A.

Pengkajian
1. Identitas
Nama : Sdr. R
Umur : 22 tahun
Jenis kemain : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/indoensia
Agama : Islam
Alamat : Jl. K U IV/34 SDR
Pendidikan : lulusan STM teknik mesin
Pekerjaan : Swasta
MRS : 8 Agustus 2001
Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001
Sumber data : klien, teman, keluarga (ayah dan ibu klien)

2. Keluhan utama
Ngomel-ngomel

Autoanamnese :
Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan labt denagn suara yang agak keras, tetapi
klien salam dalam menyebvutkan siap ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.

Heteroanamnese :
- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti bingung
dan marah-marah.
- Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi
derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (tak-tuk-tak tuk)
- KLIen juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah
menyebutkan namanya)
- Klien banyak negelamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan
- klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya dan orang lain
sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalninya dan bertirakat sehingga klien
tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kdang marah sehingga harus dibawa
ke RS.

3. Faktor predisposisi
- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
- tidak ada anggota keluargany ayng mengalmio gangguan jiwa
- kien pernah menjalani operai usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.
- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln ilmu
sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.

4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80
x/mnt, RR 20 x/mnt, temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun karena
nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram

: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: meninggal
: kien

b. Konsep diri
 Ganbaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik,(menerima dir sendiri apa
adanya).
Identitas, klien laki-laki.
Peran, kien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan bekerja keras
membantu di sawah.
Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada(mencari ilmu
untuk menjga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencpatkannya)
Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena
kegagalannya.

c. Hubungan sosial
Klien mengnanggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti
kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat kien diterima sebagai
anggota kelompok remaja karenan mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti
badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti permainan yang
sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah
kamatangan diri dan membanti orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan
intertaksi dan jengkel pada gurunya.

d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu
dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental
a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan dipasang
infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik,
gelisah, agitasi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asadan harga diri rendah.
e. Afek dan emosi.
Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek
yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari
lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang
dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan
dan ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik
menunjukkan sifat bermusuhan.

g. Persepsi
Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran.

h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan
penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif
 yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis(Pemikiran autistik). Klien tidak
menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak memadai)
i. Tingkat kesadaran
Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan
yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang
terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang malam, sehingga
tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan
oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien)
b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa,
merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB
selam 2 hari setelah MRS.

8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau
meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan
mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya dan
kadang-kadang marah.

9. Penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 10 Agustus 2001
Hb : 12,5 gr%
LED : 45 mg/L
Leukosit : 5,0 x 109 /dl
Pemeriksaan widal :
S thyphi O : negatif
S. Typhi H : negatif
S. Para A : negatif
S. Para B : negatif
Perawatan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi
kerusakan otak yang menetap.
b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan
narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek
paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri
(jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres
es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah.
Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang
mempunyai dosis efektif tinggi.
g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg

9. Dampak masalah
a. Individu
Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami
gangguan jiwa
Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan
Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah
Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah
Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan
Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan
Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan
Pola penyesuai diri, isolasi diri
Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial
Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah
b. Keluarga :
klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti
kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak
berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang
merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.
Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .

11. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

Tanggal 9 Agustus 2001 jam 08.30 wib Gangguan persepsi Kekerasan/penyiksaan
Data Subyektif : sensoris (halusinasi (mulakai diri sendiri, orang lain
- Keluarga mengatakan bahwa klien kadang dengan dan dan sekitarnya)
mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap penglihatan)
ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang
keras) .
- Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala
sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur
serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus
yang terpasang ditangan kirinya.
- Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .
 Data Obyektif :
- Klien ketika didekati perawat mengatakan bahwa di
tempat terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang
sedang berkejar-kejaran (berbunyi tak-tuk-tak-tuk)
- Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah
tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan.
- Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel,
tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah.
- Kontak klien saat bertatap muka kontakmata
kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan
namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan
tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya
dengan dituntun dan lambat

Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan sudah dua hari ini klien tidak
mau makan dan kalau mau hanya bisa
menghabiskan makan dua/tiga suaop nasi yang
disajikan. Nutrisi
Data Obyektif : intake yang kurang,
- Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan status emoosional yang
membran mukosa kering, turgor kulit cukup, dan meningkat.
kelemahan)
- Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan
tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang
masuh flesh ke 4.
- Penampilan tubuh kurus
- Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg

Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan klien kadang-kdang
berbicara sendiri dengan nada yang agak keras.
- Klien gelisah
Data Obyektif :
- Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar
berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang
tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang Interaksi sosial (isolasi sosial)
sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi sistem pendukung
yang dangkal. yang tidak adequat,
- Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya halusinasi
seperti (sdr. JS dan Sdr. S) masih belum
bersahabat dan masih salah dalam mengulang
nama yang baru saja dikenalkan
- Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk
pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi
(pemikiran tak memadai), Afek emosi yang dangkal

Data Subyektif :
- Kleluarga mengatakan sudah dua belum mandi
hanya saja diseka pada bagian yang terbuka (yang
tak tertutup baju.
- Klien kadang-kadang masih ngompol dan kadang
bilang kalau ingin kencing dengan menggunakan
penampung (urinal)

Data Obyektif :
- Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi Perawatan diri-sendiri
dan muka agak lusut.
- Celana nampak sedkit basah
 - Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga Kemauan yang
kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan menurun
kencing serta mandi dengan diseka).

Data Subyektif :
- Keluarga belum mengetahui tentang obat yang
diminumkan klien serta efek samping nya.
- Pendidikan keluarga lulusan SD
- Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja.
- Dalam makan klien merasa kurang enak untuk
menelan dengan memegang lehernya.
Data Obyektif :
- Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan,
permintaaan untuk mendapatkan informasi dan.
- Nampak mata klien merah dan sepertinya masih
mengantuk
- Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung)
- distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan Pengetahuan klien dan
punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk keluarga
dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor
otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan kurangnya informasi
bibir, torticolis dan OCC krisis)
- Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc dan
THD 2x2 mg

Diagnosa Keperawatan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat).
b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang,
status emoosional yang meningkat.
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak
adequat.
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan
kurangnya informasi.

B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada
perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam
stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit lingkungan yang penuh stimulus.
orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat
kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial : 2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan
sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.
lembuh dan hangat)
Bina hubungan saling percaya (menyapa klien
dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat
janji, empati dan menghargai.
Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab
3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15
menit) 3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena
dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan
segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada
4. Kembangkan orientasi kenyataan : dalam keadaan aman
4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai
Bantu kien untuk mengenal persepsinya
realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan
Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah,
menyokong atau membantah kondoisinya bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut
Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
an daya orientasi
5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya 5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol
halusinasi : perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang
Kajiu halusinasi klien tepat dapat mencegah cedera.
Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan
tidak melakukan pengikatan.
6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap
6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu
perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan
sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.
pada halusinasi.
7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan
program terapi Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau 7. Obat neroleptika ini dipakai untuk mengendalikan
keefektifan dan efek samping obat). psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang,
status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan
elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori 1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi
sesuai kebutuhan. yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.
 2. timbang berat badan setiap pagi sebelum 2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting
bangun untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau
kesehatan dan proses penyembuhan. akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk
kesehatan.
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi :
Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh
dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan klien.
Pemberian cairan perparenteral (IV-line)
Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit) Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam
mengintake makanan.
Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya
5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan homestasis dalam tubuh.
sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis 5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan
lainnya) pemenuhan kebutuhan secara adequat.

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang
tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak
realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang
dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1
minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas
kelompok di unit rawat inap.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik : 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan
- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.
dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat
janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial
secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan 2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang
selama aktivitas kelompok yang mungkin berguna.
mnerupakan hal yang sukar bagi klien.
3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan
orang. 3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya
4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.
program terapi (Haloperidol 2x 2 mg) 4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan
mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam
berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu
keinginan untuk melakukannya.
INTERVENSI RASIONAL
1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup 1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam
sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.
kien.
2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan 2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas
kien saat kurang mampu melakukan beberapa dalam keperawatan.
kegiatan.
3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif 3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan
untuk kemampuan mandiri. mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang
diharapkan.
4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana 4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus
melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata.
dilakukaknya.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan
dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan
mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda efek
samping obat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda-tanda vital 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat
antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi
2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat berbaring, dudujk dan berdiri.
antipsikotik 2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat
tersebut.
3. Amati klien akan adanya EPS, 3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung),
akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang,
mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor
otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan
diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan
gerakan mengunyah yang konstan).
4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak
4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi
yang berkaitandengan fungsi seksual dan impotens atau ginekomastik.
menstruasi.

C. IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)

DIAGNOS JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

 A
Tanggal 08.00 1. Memperrtahankan agar lingkungan klien
09-08-2001 pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran
a. Risiko ter- rendah, sedikit orang, dekorasi yang
hadap pe- sederhana dan tingakat kebisingan yang
nyiksaan pa- rendah)
da diri sendiri, 2. Menciptakan lingkungan psikososial :
orang lain 08.00 sikap perawat yang bersahabat, penuh - Keluarga kadang-kadang masih
dan ling- perhatian, lembuh dan hangat)
kungan ber- Membina hubungan saling percaya (menyapa
hubungan klien dengan cara memanggil nama klien
dengan be- (berkenalan), jujur , tepat janji, empati dan
respon pada menghargai.
sensori-per- Menunjukkan perawat yang bertanggung
septual (ha- jawab
lusinasi de- 3. Mengobservasi secara ketat perilaku dan
ngan dan peningkatan psikomotor klien (setiap 15 menit)
lihat). 09.00 4. Mengembangkan orientasi klien pada
kenyataan :
10.30 Membantu kien untuk mengenal persepsinya
Memberi umpan balik tentang perilaku klien
tanpa menyokong atau membantah kondisinya
Memberi kesempatan untuk mengungkapkan
persepsi dan daya orientasi (Waktu, tempat
dan orang)
5. Melindungi klien dan keluarga dari bahaya
halusinasi :
08.00
Mengkaji halusinasi klien
Melakukan tindakan pengawasan
ketat,mengupayakan dengan melakukan
10.00 pengikatan.
6. Meningkatkan peran serta keluarga pada
tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-
prinsip tindakan pada halusinasi.
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
dalam memberikan obat-obatan antipsikotik
(neroleptika) sesuai dengan program terapi
07.30 yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau
keefektifan dan efek samping obat.
Jam 12.00 wib
S
- Keluarga mengatakan bahwa klien kadang
masih mendengar suara yang membisikan
dirinya disetiap ada rangsangan (berupa
suara atau bunyian yang keras) .
memegangi klien dikala sedang gelisah dan
tidak enak duduk dan tidur serta
berkeinginan untuk melepaskan jarum infus
yang terpasang ditangan kirinya.
- Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .
O
- Klien masih nampak gelisah , berontak,
ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak
enak tidur, mata merah. Dan minta agar
talipengikatnya dibuka
- Kontak klien saat bertatap muka
kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah
mengucapkan namanya bila diajak kenalan
(berjabatan dengan tangan yang kuat)
tetapi klien bisa menjawabnya dengan
dituntun dan lambat
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan

07.00

1. Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai Jam 12.00 WIB

kebutuhan. S
2. Memberikan penjelasan kepada klien dan - Keluarga mengatakan sudah mau makan
keluarga pentingnya nutrisi yang cukup bagi dan menghabiskan makanan yang disajikan
kesehatan dan proses penyembuhan. dari rumah sakit suaop nasi yang disajikan.
4. Melakukan Kolaborasi - Klien disuapi makanannya oleh bapaknya
b. Risiko ter-
Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam kondisi kai dan tangannya diikat.
jadi peru-
bahan nutrisi 07.00 dalam porsi yang cukup sesuai dengan - Ketika ditanya klien merasa kenyang
kurang dari kebutuhan O
kebutuhan 07.30 Memantau tetesa infus Dex 5% dan tanda- - Porsi makanan yang disediakna RS
tubuh berhu- tanda pelebits. dihabiskan
bungan de- 5. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi- trpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri
ngan intake kebutuhan sehari-hari (makan,dan minum ) dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt),
08.00
yang kurang, cairan yang masuh flesh ke 4.
status emo- - Tidak nampak adanya kelemahan yang
sional yang 08.0 bermakna
meningkat. 0 - Suhu tubuh sub febris 36,5, tensi 120/ 70
mmHg
07.00 A
MaSalah teratasi
P
Diobservasi lebih lanjut

Jam 12.00 WIB :

S
- Keluarga mengatakan klien kadang-kdang
berbicara sendiri dengan nada yang agak
keras.
- Klien masih gelisah
1. Menciptakan lingkungan terapeutik : O
- Membina hubungan saling percaya - Klien masih sukar berinteraksi dengan
((menyapa klien dengan rama memanggil orang lain, komnuikasi yang tidak realistik,
nama klien, jujur , tepat janji, empati dan kontak mata kurang, berpikir tentang
menghargai). sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek
c. Kurangnya - Menunjukkan perawat yang bertanggung emosi yang dangkal.
interaksi so- jawab - Psikomotor meningkat, bentuk pikir non
sial (isolasi - Meningkatkan kontak klien dengan realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi
sosial) ber- 08.30 lingkungan sosial secara bertahap (pemikiran tak memadai)
hubungan de- 2. Memperlihatkan penguatan positif pada - Klien masih lupa dan daya ingatnya
ngan sistem klien. berkurang
penbdukung Temani klien untuk memperlihatkan dukungan A
yang tidak selama aktivitas kelompok yang mungkin Masalah belum teratasi
adequat. mnerupakan hal yang sukar bagi klien. P
10.00 3. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat Dilanjutkan
07.00 dan orang.
4. Memberikan obat anti psikotik sesuai Jam 12.00 wib
dengan program terapi (Haloperidol 2x 1 mg) S
07.30 dan memastikan - Kleluarga mengatakan untuk siang masih
belum mandi hanya sebatas diseka saja.
- Kebutuhan untuk kencing dibantu
O
- Kemauan yang menurun, penampilan
kurang rapi dan muka agak lusut.
07.30 1. Memberi dukungan pada klien untuk - Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga
melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan
dengan tingkat kemampuan kien. kencing serta mandi dengan diseka).
2. Memberi dukungan atas kemandirian klien, A
tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu Masalah belum teratasi
melakukan beberapa kegiatan. P
3. Memberikan pengakuan dan penghargaan Dilanjutkan
d. Kurangnya positif untuk kemampuan mandiri
perawatan diri 4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana
berhubugan melakukan kegiatan yang menurut kien sulit
dengan ke- untuk dilakukaknya. S:
mauan yang 07.30 - Keluarga dapat menyebutkan maksud dan
menurun tujuan dari obat yang dimnumkan
07.30 - Keluarga mengetahui bahwa keluhan yang
07.30 dirasakan klien adalah salah satu efeks
samping obat.
O
- Keluarga dapat menjawab ketika dilakukan
evaluasi terminasi sementara
- Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt dan tensi
08.00 1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi 120/80 mmHg
dan respirasi rate A
 2. Menetapkan bersama klien ketika minum Masalah teratasi
obat antipsikotik
3. Mengamat klien akan adanya EPS, distonia
akut (spame lidah, wajah, leher dan
punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat
duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan
d. Ketidak- kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot,
tahuan ke- rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan
luarga dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir,
klien tentang menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah
efek samping yang konstan).
obat anti- 07.30 4. Memberi penjelasan pada klien dan
psikotik ber-- keluarga tentang berbagai kemungkinan yang
hubungan de- 07.30 terjadi efek samping obat yang diminum
ngan terhadap gangguan fisik atau psikologisnya.
kurangnya 5. Memberi tahu salah satu contoh yang
informasi. dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh
tubuh, buat makan susah, mengantuk,
gemetar dan lainnya.

08.00