IL. Vasodilatadores e Antiarritmicos I1L- Choque cardiogénico IV-- Drogas utilizadas na inducio anestésica VII -Antibioticoterapia na Endocardite infecciosa Pagina 2281-Parada Cardiorespiratéria °* todo medicamento deverd ser feito em veias dos membros superiores seguido de 20 ml de solugdo salina e elevacio do brago. ‘Adrenalina: Dose inicial : | mg EV com intervalos de 3 min até recuperagio ou desisténcia. Aumento o fluxo coronariano. Endotraqueal = 2-2,5 mg em 10 ml de SF. Classe Lna dose de Lm, : *devido a pouca resposta dos demais vasopressores adrenérgicos, a vasopresina (no adrenérgica) tem se mostrado efetiva com aumento do fluxo cerebral e coronariano sem aumentar MVO2, isolada ou assoviada com epinefrina. Parece ser superior & epeneftina na assistolia e também poderd ser utilizada nia FV/AESP. Atropina: ‘Bradicardia com baixo débito Dose inicial :0,5.a 1,0 mg BV, intervalos de 3-5 min até atingir FC de 60 bpm ou dose maxima de 2-3 mg (cereade 0,03 a 0,04 mg/kg). Classe I. Assistolia Quando nao houver resposta ao uso de adrenalina, deve ser administrada EV na dose de I mg com intervalos de 3.a.5 min até 3 mg ou 0,04 mg/kg. Classe IIb. Dose Endotraqueal = dobrada e diluida em 10 ml de SF. Lidocaina: Quando estamos diante de taquicardia ventricular (TV) sem pulso ou fibrilagio ventricular (FV) refratéria a0 uso de adrenalina e CVE. Classe Ib, de maneira genérica classe III. Dose inicial : | 1,5 mg/kg em bolo EV pode ser repetida com intervalo de 3 min com a segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg, até dose maxima de 3 mg/kg, dose de manutengo 2.a 4 mg/min, em infusdo continua. Endotraqueal = 2 a 2,5 vezes a dose EV, dilufda em SF. vee Vide Amiodarona (antiarritmico na FV refratéria) Procainamida; Pode ser titil na TV € FV recorrente que no responda a lidocaina. A concentragao plasmatica € atingida em 15 min, infusdo répida pode piorar a hipotensio. Dose inicial : 20.430 mg/min até dose méxima de 17 mg/kg, manutengo de 1 a 4 mg/min de infusdo continua. Pacientes com disfungio de VE reduzir para 12 mg/kg. Bretilio: Indicado em TV e FV refratiria a outras formas de tratamento, nao & de primeira escolha. Classe 1b. Dose de 5 mg/kg EV répida na FV e em 10 min na TV, pode ser repetida em 5 min com dose de até 10 mg/kg. ‘Sulfato de Magnésio: ‘Tratamento de escolha nos pacientes com "Torsades de pointes". Quando baixo no plasma poderd ser a causa da refratariedade aos demais antiarritmicos. Nestes casos, classe Ia, para demais situacdes classe Ib Dose na TV é de I a 2 gr de Sulfato de Magnésio em 10 ml de SGlem 1 a2 min de infusdo BV, na FV poder ser administrada em bolo. ‘Manutengo em caso de deficiéncia documentada : 0.5 a | gr por hora.Suporte basico de vida (A,B,C) * Em PCR < Smin CVE primeiro Desfibrilar em série, sem retirar as pis do torax com pressdo de 13 kg: 200 j, 300 j e 360 j a \ Pulso (-) Pulso (+) t “ Continuar manobras(min) - sinais vitais intubar, acesso venoso - suporte ventilatério - medicamentos Fpinefrina | mg EV boloa cada 3 min. ou Vasopressina ao EY, dose tinica Desfibrilar com 360 j dentro de 30 seg > Palso (+) °©« Xilocaina e/ow Amiodarona altemnadgt com epinefrina e apds cada 30 seg, fazer EVE. ulfato magnésio - em torsade de pdintes, Continuar manobras de ressueitaga0 ‘ Desfibrilar com 360 j ASSISTOLIA. ' Suporte bisico de vida Intubagio traqueal Acesso Venoso Confirmar em mais de uma derivagao { Possiveis causas : (Sh + 11) hip6xia, hiper/hipocalemia, hipovole- mia, hidrogénio/acidose, hipotermia e ‘xicoslverose ‘Considerar MP transcutineo (classe IIb) Fpinefrina | mz EV bolo a ccada 3-5 min e/ou Vasopressina { Administrar Atropina EV Img cada 3 min até 0,04mg/kg t Considerar término da ressusci- tagio cardiopulmonar © Amiodarona 300 mg/ev em bolus Lidocaina 1,5 mg/kg Sulfato magnésio 1-2 gr/ev * cada minuto de atraso no inicio da CVE perdemos 7-10% de chance. ATIVIDADE ELETRICA SEM PULSO Suporte biisico de vida Intubagio traqueal Obtencda de acesso venoso hipoxi hipovolemia (infusdo de volume répido), hipotermia hipo/hipercalemia, hidrogénio- idose, tensiio torax - pneumotérax, trombose coronaria (IAM extenso) Considerar possiveis causas (Sh + 5t) TEPmacigo tamponamento cardiaco, t6xico-overdose * Administrar 1 mg de epinefrima EV em bolo a cada 3 min, Vasopressina pode ser benéfica Bradicardia <60 bpm, Atropina | mg EV de 3 min até 0,04 mg/kg, alternada com epinefrina *Aguardando confirmagio do Fibrin ico na AESP com suspeita de TEPe na FV com suspeita de IAM. Pain 25,Parada cardiorespirat6rina no trabalho, reanimado com sucesso: Reanimagao cardiorespiratéria em um paciente de 55 anos portador de miocardiopatia dilatada classe funcio- nal II. ECG superior - FV, realizado duas CVE 300-360), saindo em TVS sem pulso (ECG - inferior) necessi- tando de mais uma CVE. Reanimagao cardiorespiratéria em paciente de 45 anos com relato de caibras, necessitando de 02 CVE com 300 e 360 j para cardioverter FY, foi reposto eletrdlitos (K+ e Mg++). Sucesso imediiato com PA de 120/80 ‘immlHg € P= 100 bpm; evoluindo com morte por lesdo neurolégica importante pss-parada. er oF We Pégina 2261) Vias aéreas. ~ assegurar a via aérea; - Verificar 0 tubo endotraqueal quanto a posicao, indicadores de CO2 inspirado, aspiragdo do tubo e ra- iografia de torax. 2) Respiragao: ~ administrar oxigénio; - ventilar com presto positiva através de bolsa-valva-méscara ou ventilagdio mecanica; = ver oximetria de pulso, solicitar gasometria; - verificar potenciais complicagdes da ressuscitacdo, como pneumot6rax, fratura de estemno € costelas & colocagao inadequada de tubo endotraqueal 3) Circulagao: - sinais vitais: frequéncia cardfaca, ritmo, pressio arterial; ~ acesso venoso; usar solucao fisiolégica e deixar glicose somente pa hipoglicemia (solugdo glicosada interfere negativamente no prognéstico); - monitorizacao, oxfmetro de pulso e pressio arterial automética; - usar antiarritmico com infusdo continua caso ele tenha sido usado nas manobras, com sucesso, 4) Diagnéstico diferencial: ~ ver a causa que levou a parada cardfaca: IAM, arritmias primérias, distirbios eletroliticos; - diagndsticar complicagdes (fraturas, hemopneumotorax, tamponamento pericardico, trauma intra- abdominal, mau posicionamento do tubo) - solicitar radiografia de torax e revisar hist6ria com enfase ao perfodo pré-parada e as medicagdes em uso, realizar exame fisico; - solicitar ECG de 12 derivagdes, eletrélitos e bioguimica 5) Outras acaes: ~ trocar acessos venosos inadequados, passasr sonda nasogéstrica, colocar cateter de Foley e transportar ‘© paciente para unidade de tratamento intensivo. 6) Atencéo especial: - Sistema nervoso central. Restaurar € proteger a fungao cerebral otmizando oxigénacdo e perfusio, mantenha a presstio arterial discretamente elevada. - Hipotensio. Verificar volemia e fungdo ventricular. & apropriado administragdo de 250 a 500 ml de solugdo salina em bolus, a ndo ser em hipovolémicos. Se persistir com ou sem sinais de choque, usar drogas inotrpicas ou vasopressoras.. casos de documentada Resumo dos dez mandamentos da RCP 1) Tenha certeza de que a RCP € indicada e que ela esta sendo feita de maneira correta, 2) Coloque a primeira abordagem do ABCD como prioridade. Abrir a via aérea, Buscar a ventilagio, Circulagao e a Desfibrilagdo, A procura pela FV é uma das maiores prioridades. 3) Coloque como segunda maior prioridade a segunda avaliagio do ABCD. Intubagdo, ventilagao eficaz, acesso venoso, drogas e diagndstico diferencia. 4) Conheca seu desfibrilador antes da RCP, cheque-o diariamente, se no funciona pode ser a morte. 5) Procure rigorosamente por causas tratéveis e reversiveis. Pergunte a vocé: 0 que estou esquecendo? 6) Saiba ‘porque’, ‘quando’, “como”. Atencio para os medicamentos usados. Utilize-os corretamente, 7) Seja um bom chefe de equipe. Seja um bom condutor. Seja um bom membro do grupo. 8) Faga o atendimento por fases: antecipagdo, ressuscitagaio, manutengao, fale com a familia e eriticas.. 9) Determine se 0 paciente deverd ser ressuscitado, antecipadamente; e discuta tal fato com a familia 10) Pratique as situagdes mais dificeis: quando nao iniciar uma RCP, quando parar, como contar a ‘morte, discuta com seus colegas Pésina 227Atenol : ‘Smg EV em Smin, repetir em 10 min, e manter VO 50 mg de 12/12 hs. Metoprolol : ‘5 mg EV em 25 min, repetira cada 5 min at Manter 50 mg VO de 12/12 h. ingir 15 a 20 mg. Propranolol 1.43 mg EV em 2a 5 min, epetira cada 2 min até 0,1 mg/ke. Manutengio de 180 a 320 mg/dia em 3 a 4 doses, VO. im via venosa podemos usar o verapamil ¢ o diltiazen. Verapamil: ‘5 mg EV em | a 2 min, repetira cada 15 min até no maximo de 30 mg. (0.1-0,3 mgykg em criangas) Diltiazen 0,25 mg/kg em 2 min, novo bolo de 0,35 mg/kg apés 15 min se necesséirio ‘Manutencaio de $a 15 mg/h IBCA: DROGAS INICIO (hy) MEIA VIDA (h) Captopril 1 3 Enalapril 34 i Lisinopril 7 12,6 Ramipril 1.2 13-17 Cilazapril 2 9 Benazapril 05-1 10-11 Fosinopril 3 12 Quinapril 1 3 Para diminuir a PA de forma répida e segura, podendo levar a taquicardia reflexa e intoxicagao por cianeto. EV na dose de 0,1 a 3,0 microgr/kg/minNitroglicerinase Nitratos: DROGA VIA INICIO, DURACAO, Nitroglicerina SL. 308 15-30 min Nitroglicerina vo th Nitroglicerina dermica Ih ‘Nitroglicerina EV Imediato : Dinitrato isossorbida SL ‘Simin 12h Dinitrato isossorbida vo 30min 46h S-mononitrtao isossorb | VO 30min 821h Adenosina Dose de 6 a 12 mg EV em bolo rapidamente (1a 3 Seg), seguido de 20 ml de SF, com elevago do membro superior, Pode induzir : FA em WPW, desconforto no precérdio, BAV e assistolia transit6rios. Evitar em pacientes com DPOC. Amiodarona: Atague EV 15 mg/min por 10 min, | mg/min nas primeiras 6 h, pasando para 0,5 me/min nas demais 18 he dias subseqiientes. Na PCR Classe IIb (ARREST - 300 mg nas FV refratiria - sucesso em 27%). VO: 600 mg/dia por aproximadamente 01 semana - impregnago; com manutengo de 100 a 600 mg/dia. LIL- Choque cardiogénico Receptor Local de agio Efeitos Alfact vasos, miocardio vasocont,, inotr. ¢ eronotr (+ Alfa—2 ‘vasos ‘aumenta tonus de grandes vasos Beta-l racio inotr, e cronotr, (+) Beta-2 arterfolas bronquios,gtero ‘vasodilatacdo ¢ relaxamento Dopa ‘vasos renais ¢ mesentéricos vasodilatagao DROGA ALFA BI cardiaco B2 — periférico Adrenalina aH +H + ‘Noradrenalina st ers 0 Dopamina + + Dobutamina + ae + Tsoproterenol ares ar ‘Noradrenalina: choque refratério as outras aminas, 225 ml de soro + 05 amp. de noradreunalina = pacte. de 60 kg se correr 25 ml/h € igual 40,55, micg kg.Dopamina: Indicado em hipotenso com auséncia de hipovolemia, bradicardias, e apds retorno de circulaco espontinea apés, parada cardfaca, DOSE RECEPTOR AGAO 1-2mier/kg/min dopa vasodilatagao : renal,cerebral,mesent 2-10 mier/kg/min beta inotr6pico (+) >10 micr/kg/min alfa vasoconstrigio Dobutami Eteito inotr6pico (+) idéntico & dopa, porém sem causar vasoconstrigdo venosa. Indicado em caso de baixo débito, congestao pulmonar e disfungao de VE que nao tolere vasodilatadores. Dose de 2.20 micr/kg/min EV. FLUXOGRAMA NA TERAPEUTICA DO CHOQUE CARDIOGENICO ICaguda EAP Hpotensio/Choque ‘Taqui/Bradicardi Faléncia de bomba Hipovolémia ‘Taqui. radi Reposigio volémica dependente __dependente l CVE MPiatropina/adrenalina ‘Afastar componente hipovolémico PAS <70mmHg PAS 70-90 mmHg PAS>90mmHg noradrenalina dobutamina vasodilatadores venosos/ evosimedan PO2<60,$a02<90, PaO2<60,8202>90 PaO? 60-80 taquipnéia/agitacao intensa taquipnéia/ agitagdo moderada '$a02>0 depressio sensério Intubagio orotraqueal ‘Ventilagao no invasiva Mascara de 02(1)- DOPAMINA - doses elevadas aumentam a presstio na artéria pulmonar e a pré-canga do VE. 05 amp. +200 ml de soro= ideal de? 10 meg./kg/min. (2)-DOBUTAMINA - menor efeito arritmogénico, aumenta contatilidade do miocéirdio sem elevara FC e sem interferirna resisténcia pulmonar sistémica, podendo desencadear quadro de angina 200ml de soro +01 frasco, com 60migrogt/min. temos 1000 micrograma (3)- DOPAMINA + DOBUTAMINA se necessério, na dose de 10 micrograma/kg de cada (4)- NORADRENALINA - 225 ml de soro + 05 amp. de noradreanalina = pacte. de 60 kg se correr 25 ml/h é igual 80,55 micg /kg (5)- INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (ANRINONE ¢ MILRINONE) aca0 inotrépica (+) associada a vasodilatago periférica amrinona= 0.75 mg/kg bolo + manutengd0 = 5-10 meg/kg/min (6)- LEVOSIMEDAN = frasco de 5 ml com 1,5 meg/ml, ataque 6 meg/kg em 10 min manter o restante em 242 0,1 meg/kg (pacte. 60 kg: soro 500+ I fr.-86/ml/h 10min.apés 14mi/h). IV - Drogas utilizadas na inducio anestésica ialgésica e narestica, Cuidado com depressao respirat6ria, ido em dor e ansiedasde, IAM, EAP cardiogénico. Meia vida de 2h, duragao de4.a 6h, pico de 15.430 min. Dose: 13 mg EV lentaacada | a5 min, ‘Midazolan: Promove hipnose com amnésia rpida, pode diminuir a PA em média de 15.425 % , aumento da FC em 8 “%. Meia vidade 1,7 a4 h, com tempo de distribuigao em 6a 15 min. Dose : 0,2. 0.4 mg/kg EV em bolo, seguido de 0,25 a 1,5 micr/kg/min EV continua, Antidoto: Lanoxate Sml=0,5 mg, Fazer 2 mil ev inicialmente, repetir até méximo 2,0 mg, ‘Thiopental: Hipnético, Barbitirico. Meia vida de 2,5 a 8,5 min, Tempo de efeito de 5 a 12 hs. Dose : 2 mg/kg EV. * Idoso cardiopata, melhor sedagdo em caso de Diminuigao da PA, do ionotropismo, Aumentoda FC. —__agitagio écom haloperidol, inicio de 1-10 mg se necessdrio repetir a cada 10-30 min. Btomidate: Hipnstico, nao barbitirico, derivado do imidazole. Distribuigdio de 2,6.a 2,8 min., meia vida de 24,6 hs, Dose :0,3 mgikgEV Dose de ataque: 10 u IM ¢ 10 u EV. Manuteno:(glicemia x insulina) I dia: glicemia de 1/1 hcom/ w EV para glicemia > 250 mg %. *<250 mg‘% = SGI para manter veia, passar glicemia para 4/4 h com 4 u IM > 200mg %. T1dia: glicemia de 6/6 h com 4 u SC para glicemia > 200 mg%. Il dia :iniciar com NPH, dose =1/3 da dose necesséria de insulina regularnas iltimas 24h Paina 231‘V1-Tratamento da crise hipertensiva- medicamentas de uso parenteral. Medicamento Dosagem Inicio deagao Duracio Nitroprussiato de sédio ——_0,25-10 ug/Kg- IV Instantaneo 1-2 minutos Nitroglicerina 5-100meg/min -IV 2Sminutos — 3-S minutos Diazxido 50-150 mg -bolo IV 24minutos 6-12 horas, 15-30mg/min—infusdo TV Hidralazina 10-20mg—bololV 1Ominutos 3-8 horas 10-40 mg —IM 6/6 hs, 20-30 minutos, Enalaprilato* 0,625-1.25 mg -IV ISminutos 6-24 horas Fentolamina 5-15me-IV 1-2minutos 3-10 minutos Labetalol* 20-80 mg —bolo IV 5-10minutos 3-6 horas 2.mg/min—infuso lV Dosagem Inicio de acao Duragio 25-50mg 15-30 minutos, 4-6 horas Nifedipina 5-10mg, 5-15 minutos 3-5 horas, Cloniaina 0.2 mg inicialmente 30 minutos 6-8 horas 0.1 mg/hora até 0,8 mg Labetalol* 200-400 mg. 30 minutos, 8-12horas, *Proposta da" AMERICAN HEART ASSOCIATION” para o tratamento HAS no AVC: Nitroprussiato:Iniciar com 0,5 mierg/kg/min, até queda de 10.4 20°% da PA, Labetalol: 10220 mg Ev em 1 a2 min, se necessirio repetirem 20 min até atingir dose total de 150 mg ou apésa primeira dose manterem 2.a 8 mg/min, Enalapril: infusdio EVde 0,625a 1,25 mz ‘C=S6rtratar em vigéncia de outras complicagies clinicas, 1 : AVC que no sio candidatos a Tromboliticos : PAD>140mmHg A PAS>220 ou PAD 120-140 0uPAM>130mmHg BB PAS<2200uPAD<120 mmHg ic Il: Ocorréncia de hipertensdo arterial grave durante ou ap6s 60 min da infusdo do fibrinolitico: PAD> 140 mmHg A PAS >230 ou PAD 121-140 mmHg B PAS 180-230 ou PAD 105-120 mmHg. B Ill = AVCI que siio.candidatos a fibrinoliticos : PAS > 185 ou PAD > 110 mmhg B * Esta contra-indicado 0 uso de fibrinolitico PA que se mantenhaacima destes niveisVII--Antil ‘Terapéutica "American Heart Association® na EI infe ESTREPTOCOCO (Viridans/ Bovis) I- Penicilina Cristalina 20 milhdes/dia continua ou em 06 xx. = 04 semanas, 2-Gentamicina | mg/kg (méximo 80) de 08/08 h=02 semanas. (*) Quando o agente for pouco sensivel, concentrado inibitéria > 0,5 mg/m: 1-Penicilina Cristalina 20 ~ 30 milhdes de 4 a 6 semanas. 2- Gentamicina na mesma dose de 4 a6 semanas. -Esquemaalternativoa penicilinacristalina: __-Alérgicosapenicilina: Cefiriaxona 2gr/dia, 04 semanas ‘Vancomicina 30mg/kg/dia, 4sem. STAPHYLOCOCUS: 1=Estrutura valvar nonmat A= Sensiveis a Meticitina: Staficilin 02 gr. EV4/4h, ##04-06 semanas Gentamicina- 1 mg/kg8/8h. #03-05 dias BeBeiaeaicag ‘Vancomicina 30 mg/kg EV 20u4 vezes # 04-06 semanas * no maximo 02 ge/24 h I1=Em protese valvar: (ocorre em até 2% dos pacientes com protese) = Resistentes a Meticilina ; (mais comum) ‘Vancomicina -Idem # >06semanas w Rifampicina-300 mg VO8/8h. #>06 semanas w Gentamicina Idem #02 semanas ‘Sensiveisa Meticilina: Oxacilina—Idem #>06 sem. w Rifampicina—Idem #>06 sem. w Gentamicina-Idem # O2sem. 2g/dialV (04 semanas: Ampicilina + 12gldialV 04 semanas Gentamicina idem 04 semanas, Fungos: Anfotericina B com Img/kg/dia IV (06/08 semanas ‘ousem flucitosine IsOmg/kg/dia 8/8 VO 06/08 semanas Pain 233,~ Indicar UTI se hover agravamento cérdio-respirat6ro. - Dor eansiedade serao tratadas com morfina, meperidina, e se necessério ansioliticos. - Heparina EV ~iniciar 5.000 — 10.000 EV e manter 1000.2 2000 U/hora (Bomba Infu usar 7 — 10 dias, mantendo o TTPa de 60-100 Seg., com dosagem de 6/6 h até 0 ideal. * Se<60 segundos, aumentar adose inicial em 20%, no maximo 2 xx, * Se > 100 segundos, diminuir em 20 % por 2xx, ese mantiver >100, suspender a infusio, Agio: Evitara liberagdo serotonina e troboxane A2 dos trombos que embolizaram. Nii afeta a lise do trombo ja formado. Na gravida usar via subcutiinea ap6s uso EV de a7 dias, Controle Laboratoral: -TC:2-3X - TTPa de 60-100 segundos. - Dosagens seriadas de : HT, HB, plaquetas e creatinina (2,0 -2,5 diminuir em 50% a dosagem de heparina e se maior que 2.5 suspender a medlicacio. Complicagoes: - Hemorragia—Plaquetopenia — (parar infusdio) — Osteoporose — Hiperpotassemia. Contra-Indicagdo: Absoluta—Hemorragia ativa, hist6ria recente de AVC, cirurgia recente SNC (15 dias ), HAS importante no controlada. Histéria recente de cirurgia oftélmica, traumas ou cirurgia com grandes descolamentos, insuficién- cia hepitica ou renal severa e diistase hemorrigica, Antidloto: Sulfato de Protamina —Cada ml neutraliza 1000 U, fazer lento (hipotensio—anafilaxia). Emaltas doses age como antitrombsnico, aumentando orisco de hemorragia. Resistencia Heparina Pacientes que necessitem mais de 50.000 U/24 horas podem ter: - TTP curto—aumenta concentragao pré-coagulante - Resisténcia verdadeiraa heparina ~ Afastar causas como medicagio vencida e erro laboratorial ~ Pesquisar Antitrombina IIL ‘HBPM = Heparina de Baixo Peso Molecular: Fraxiparina = Usados em pacientes selecionados ou Clexame - Vantagens: -Nao liga com protefnas plasmaticas e clus, - Boa disponibilidade em baixas doses. - Monitorizagao dispensavel, por apresentar respostaestavel. - Meia vida plasmatica mais longa, - Dosagem : Enoxipari mg/kg 2x/dia SC1X-Tromboliticos (TEP): Indicagoes: para pacientes na UTI com instabilidade hemodindmica e TEP confirmado. melhores resultados com cofigulos com menos de 3 dias de evolugZo, podendo usar até com 14 dias. usar hidrocortisona no inicio para prevenir reagiio alérgica. Suspender heparina 6h antes e rei 12 hda tromb6lise ou TTPa< 80 seg. 1- Estreptoquinase ~ 250.000 u- 30min. 100.000/h em 24 horas (variando de 12-72 hs, a depender da resposta e idade do trombo). * tempo do trombo x tempo de uso skn: fresco (dispnéia recente)-30 h, intermediario-40 h, antigo-60 h 2-rTPA ~ 50 u na primeira hora, correr mais 50 u nas 6h seguintes. Complicagses: ‘Sangramento 3X mais frequente que com a heparina, AVC I%, febre 25% - erupgio - 6%. (AVC Oestudo "NINDS" mostrou que 0 uso do rt-PA, no AVI, em nomiximo 3 hs de evolugio, poder re duzir as lesdes para mfnimas ou deixd-tas ausentes em até 30 % dos pacientes. Unico liberado pelo FDA, foi ort-PA, na dose de 0,9 mg/kg até no maximo de 90 mg, 10 % da dose EV ripido.e o restante em ‘60 min, Existem poucos crtérios de inclusdo e muitos de exclusdo. Inclusio = Idade entre 18 ¢ 80 anos. Se > 80 individualizar a indicagao. = Inicio de sintomas < 3 hs. -Confirmagio tomogrifica ~ Auséncia de alteragGes tomogrificas de edema, efeito de massa, apagamento de sulcos, e hemorragia. Exclusio: ~ Todas as Cl dos tromboliticos para (IAM) — vide capftulo de Insuticiéneia Coronariana -AVCI com poucos sintomas (<4 pontos escala NIHSS) ou com melhora neurol6gica répida. -Nos iltimos 3 méses: AVC, TCE grave, cirurgiaintracraniana ou intra-espinhal. - Uso de ACO, heparina nas tltimas 48 h e uso de anti agregantes a ndo ser AAS. ~Alterages no coagulograma :atividade de protrombina > 15 seg ou INR > 1,7 ,e plaquetas < 100000. - Diividas se ¢ hemorrigico -Glicemia <50e>400 ms % - Nao deve ser dado em AVCI muito grande ou muito pequeno, NIHSS > 22 <4 respectivamente. Crise convulsiva no infcio dos sintomas. ~ Suspeita de dissecgdo de cardtidas ou vertebrais. -IAM recente (entre 24 he 21 dias), - Nos iltimos 14 dias grandes cirurgias ou traumas, -PA sistélica> 185 , PA diast6lica > 110. Obs. Estreptoquinase niio foi liberada pelo FDA, porter maior risco de hemorragia, Paina 235,‘XL-Insuficiéneia coronarian; ‘Mediadas Gerais IAM - AL AE. A.L/IAM nto Q IAM-Q 1-02 nasal 3V/min, 3h (oxfmetro pulso) + Analgesia : morfina, meperidina + sedagao leve + monitorizago na derivagao de maior supra. 12 ECG imediato; se fez estreptoquinase (EQ) repetir 1 ¢ 4 h apds EQ e de 8/8 h nas prime ras 24 h,, se ndo fez EQ, ECG de 8/8 h nas 24 h iniciais, 13 — CPK-mb de 4/4 h até 0 pico, aps pedir de 6/6 h até normalizar. Dosar troponinas. }4 —ECO ow Cintilografia nas 24 h iniciais e na véspera da alta hospitalat 5 ~ Ergometria (IAM) : 4 -7 dias sub-miiximo, 10 -14 dias sintoma limitado, VASODILATADOR CORONARIANO, H+" COM PA>90 e FC de 50 a 100 bpm, evitar no Infarto de VD com comprometimento. - Casos de maior risco: Nitroglicerina EV continua (5-10 mieg,/min, titulado para 5-10 mice) min a cada 5-10 min, até alfvio dos sintomas ou queda da PA, usar por 24/48 h) - Nitrato SL no 1AM nas primeiras 24 h de 3/3 h - (cuidado com a queda da PA) trato oral no maximo de 8/8 h para evitar resistencia, Melhor € 2 xx/dia em horérios di- ferentes. - A associagaio com betabloqueador é melhor que 0 uso isolado, - No IAM nao foi comprovado a diminuigao na sobrevida, a nao ser com IVE; porém é im- portante na methora dos sintomas. - Importante como ago anti-anginosa, nos com IVE e/ou IAM extenso. -Senecessirioassociar | -Efeitosmethoresquan- | Importante por diminuir: com nitratos. dohéestressefisicocou | - Mortalidade emocional -Reinfarte ez _|-Também indicado * Metoprolol Smg/EV em | Extensio do [AM Q —_Jnaponte miocérdica. 15min., miximo 15mg. —_|- Ruptura cardfaca a Manter— Atenol VO - FV — diminuindo o limiar E —|-Atat “guidlines” para | para que a FC tique menor |* Classe I: precoce e protongada iS todas AE, que 60 bpm. aumento da sobrevida em 40%, 2 P* mesma dose da A.L Terapia de longo prazo: “EV pior que VO “recente estud Classe Ta jéna terapia —_|Usar com cautelanos com CLL, precoce Classe I. flar preferéncia para curta aco. EAVORAVEIS: =Indicado quando esti _| «No usaros de agio curt. Diminuiadorea | ausente disfungao VE. | * Usar nos casos de C.L aos Isquemiasilenciosa, | -C.L-betabloqueadorou | betabloqueadores. rio controle da dor. * CL: BAV de 2e 3 grau, FC 3. |DESFAVoRAVEIS: = Controle dos espasmos. << 55 bpm, Ze - Diltiazen reduz.reinfarte ae 3g Nao interfere na hist64 e angina recorrente, nos | * Cardizen 60 8/8 h, até CAT, se a3 ria natural. no *q idoso ou PA baixa, 30 mg 8/8 Pe Nio diminuem ateros4 Se for user, com 10 trocar por as clerose, anlodipina, FC alta: Diltiazem "Idem aoIAM" | * Diltiazen, tem comprovada Verapamil aco nos pacientes que usaram FC baixa: outros de fibrinoliticos (FE e drea aco prolongada| de IAM melhores)ANTI- PLAQUETARIOS cicloxigena-se, diminuiaagre- gag io plaquetiria AE 1AM AAS AAS. 100-200 200mg/inicial myldia Manutengao 100-200 mg/dia inativa | Manutencio 100-200mg/dia * Importantissimo por Inibidores da GP Mb/la= siminuic, Indicagio classe Ha (reopré/ | -Reinfarto tirofiban) - Mortalidade - Os com intervengio < 8 hs- | -Oclusio Reopro. Usar ainda na esidéneia, com -Osdemais com troponina (+) | possibilidade de reperfusio. e/ou instabilidade clinica - | Inibidores da GP Hb/IN ‘Tirofiban (0,4 micrg./kg em em 48 hs com 0,1 micrg./kg) Clopidogrel 75mg =4 epe p06 - Superiorao AAS e melhor ainda quando associado a ui 80% IAM. ~ Classe Ha anter Lep/dia(I-9mes). | <12h. 30. | Semconfirmagaocientifica, GUSTO V, ASSENT-3 Clopidogrel 75 mg = ataque 4epeapés manter lep/dia ‘em paciente admitido com QUANDO USAR? EQ+AAS = Nao usar T-PA+AAS = Sim, 48h. ATC primaria = Sim ‘Tromboem VE. 8 Ataque=80 wkg Z Manter= 18 wkg/hora Acompanhamento da Heparina S (trocar frascos de 6/6 hs) VENOSA (reajuste de doses); 22 + ideal manter TTPa 60 - TTPadevers estar entre 60-100 Ze 100 Seg ( vide LAM). segundos (até atingiro ideal, ge dosi-lo de 6/6h) 5 Dosar ht, hb, plaquetas, < 60 Seg. aumentar em 20% por a cereatinina 2xx. Se mantiver, entio dose AT- a creat.>2,0-2,5 dim. 50% Mlese da dose, creat>2,5 suspen- | >50% do normal aumentar 20% der heparina. <50% dar plasma fresco. 100 Seg. diminuirem 20% por HBPM=30mgEV boloe | 2xx. Semantiver, suspender. I mgikg 12/12, SC. - Efeitos anti-aterasclerose comprovado. -Potencializagdo dos efeitos das drogas anti-anginosas, - Diminui a tolerancia aos Nitratos S ~ Realizar, se possivel, ECO nas primeiras 24 h. Iniciar com pequenas doses com aumento 2 ‘gradual (p/ex. captopril 6,25 6/6 h - aumento progressivo até a dose ideal). JAM: |-Disfungio sistélica "SAVE" -Diminui mortalidade sem isquemia "Isis 50/1000 Pagina 237‘continuagao, IECA 21CCe "TRACE" -Diminui mortalidade Isquemia. "AYRE" 80/1000 3- Em todos os casos -Diminui mortalidade 5/1000 +Se estivermos usando sem sinais de ICC/isquemia; suspender com 4-6 semanas. *Agem diminuindo a extensdo do IAM, a dilatagao ventricular e também influenciam a remodelagio do VE no LAM anterior extenso e Infero dorsal. Para todos LAM, classe Ll TROMBOLITICOS HIPOLI- PEMIANTES. SOMENTE NO 1AM Q: 1- Elevagio do ST> 2mm V1,V2e >1 mm demais derivagdes na mesma parede e/ou em BRE (boqueio de ramo esquerdo) e/ou BRD (bloqueio de ramo direito). [Nao resposta aos vasodilatadores quanto ao alivio da dore normatizagio do ECG. 3-E.Q= 1.500,000+ 100 mil de SF: 200 000 u (14 ml) EV embolo eo restante em 30 min, —cuidado com a hipotensio, Se necessério diminuira velocidade. 4-rTPA 15 mgem bolo + 0,75 mg/kg em 30 min.(dose méxima 50mg) +0,5 mg/kgem ‘60 min, (dose méxima 35 mg). Dose total de 100 mg, cada ampola = 50 mg, CONTRA INDICACOES: ABSOLUTAS RELATIVAS ~Doenga terminal -Ulcera pépticaem —_- Idade > 75 anos — caso selecionado. -Coagulopatia atividade Pungiio de vaso nfo compressfvel -AVClno fllimoano = Bidpsiadeestruturas -PA maiorou igual: 180 sistcfou -H.D.A.<3meses _nocompressiveis. 110 dias, nfo tratavel Neo intracraniano - Disseegio aguda de aorta - Grande cirurgin <4 sema ~ Trauma eraniano recente -Gravider (OBS: Entre 4 dias a 1 ano apés STK usarrTPA -Rean. cardio-pulmonar_(15mzbolo+ 5Omgem 30min. + 35mg 60min) (com trauma) * Circulation 2000, pouca respostae maior risco com idade maior 75. Usarem menor dose ¢ em caso selecionado. Estreptoquinase | anistreplase alteplase roteplase dose |S MU-30/60min }Omg-Smin. {00mg-90min 14Ux2-30min -em bolus nao sim nao sim Fe permeave 50 65 15 75 40s 90 min, = % TIMI3 2 43 54 60 Sinais de reperfusto 1 Dor diminui ou desaparece, 4 Arritmias de reperfusdo (até 4 h apes): 2-Suprast-diminui> 50%, até4h. —_dioventricular acelerado (60-100), bradi 3 - Pico de CPK-mb até 12 h. sinusal com FC <55 ou BAY, melhora do BAV, NOIAM eA indicios de diminuira formagao de trombo e melhorar a fungao endotelial LDL> 130 mg/dl na primeira dosagem de jejum no dia seguinte a internagak INTRODUZIR ESTATINAS,‘XIL-Esquemas préticos Xylocaina 2%, SCIS% corn Dopamina, 1000 Megramas Scot 200ml Dobutamina. amp. (250mg) 60 Mcgta. = 1000 Megramas, Sie 200ml a 1 amp. (50mg) 60 Megta. = 100 Megramas SC1S% ern 500ml Diempar.....0nnnnennelOAMp. Scie 500ml 36Megta/min, Potdssio (K+) - 0,1 PH = 0.6 meg. K+ - Concentragdo maxima = 40-60 meq/L, - Velocidade méxima =20 meq/H - Quantidade = 150 meq/24H Estreptoquinase ( Vide IAM) * Indicagdese C.L vide "ICO" 1.500.000 Ul em 100ML de SGle correr em média 30 min. Observarsinais de reperfusdio:clinicos, BCG enzimas, ‘Amiodarona OL amp = 150mg =3 ml primeim — =amiodarona 01 ampde 150mg +SGI40 ml segundo =amiodarona 2,5 amp (7,5 ml) + SGI.500 ml manter— =amiodarona 2,5 amp em cada 50 ml de SGI, correr 14 gtas/min = 18 h ou mais. Paina 239Formula de Gotejamento = Numero de gotas = Volume / 3x ntimero de horas (01 gota =03 microgotas) GOTEJAMENTO ( VOLUME X HORA) 33 | 26 19 [16 2 50 [4x _[33 [28 [25 58 | 46 a 66 | 53. 33 75 | 60 42 [37 83 | 67 [55 | 47 [41 5 3 [71 Te6]_133 95 [83 250! 200 | 166] 1421 125 Drogas Injet: ‘Nome Comer ‘Apresentagio Adrenalina Adrenalina Imi Atropina Atropina Lamp = 0,25 = Iml Lidocaina Xilocaina 2 % T ml = 20 mg Procainamida Procamide 5 ml -1 amp = 500 mg Bretilio Sulfato de Magi 10% © 50 %(2 Betabloqueadores Atenol Seloken 1 amp =5 mg Propranolol Bloqueadores de eanais de ede Dilacoron Lamp = 5 mg Cardizen Nitroprussiato de sédio Nipride Vamp = 50 mg Nitroglicerinas e Nitratos[Adenosina ‘Adenocard T amp = 6 mg [Amiodarona Aneoron Tamp = 150 mg foradrenalina Popamina Revivan lamp, 5 ml = 200mg Pobutamina Dobutrex 1 amp, 20 ml = 250mg jorfina Morfina fidazolan Dormonid 1 amp.3ml= 15 mg [thiopental ‘Thionembutal Frasco 0.5 ou 1,0 gr Etomidate Fraxiparina Fraxiparina Tu =0,38 ui Clexane Clexane 20, 40,60,80,100 mg Bicabornato de Sédio 8,4 % }* Férmula = Peso x BE x 0,3/2= lar a metade e reavaliar 1 ml= I meq