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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES

Captulo 54
RINITIS ALRGICA

L. Sgambatti Celis, M. Jaes Moral, M. Gil Melcn

Hospital Universitario de Salamanca

DEFINICIN
El trmino rinitis se utiliza para describir un trastorno heterogneo nasal sintomtico que cursa con
inflamacin de la mucosa nasal. Independientemente de la etiologa y del mecanismo patognico
que intervenga, dicha inflamacin da lugar a uno o ms de los siguientes sntomas: obstruccin
nasal, estornudos, rinorrea y prurito.
La W.A.O. (World Allergy Organization) ha propuesto la siguiente definicin para la rinitis
alrgica (RA): la expresin RA se debe utilizar para referirse a los cuadros que cursan con
sntomas nasales de hipersensibilidad (prurito, rinorrea, obstruccin, estornudos) mediados por el
sistema inmunitario. Como en la mayora de los casos los anticuerpos implicados son del tipo IgE
sera ms adecuada la expresin rinitis alrgica mediada por IgE.

EPIDEMIOLOGA
La RA constituye un problema de salud mundial. Es una enfermedad muy comn en todo el
mundo. La prevalencia de la alergia nasal oscila entre un 10 a un 25% de la poblacin mundial.
Su incidencia mxima se situa en adolescentes y adultos jvenes. Es rara antes de los 5 aos de
edad, despus de los 35 aos la aparicin de una rinitis polnica es muy poco frecuente, sobre todo
si la persona no cambia de ambiente. Pasados los 60 aos los sntomas tienden a mejorar
espontneamente.
La aparicin de este cuadro es multifactorial, depende de factores genticos, de la exposicin
ambiental y de la compleja interrelacin entre estos dos elementos.
En los ltimos aos se ha constatado un aumento progresivo en la prevalencia de la RA, llegando
a colocarse esta enfermedad como una de las diez principales causas para acudir al mdico de
atencin primaria. Sin embargo las cifras registradas habitualmente subestiman la incidencia real
de la enfermedad, ya que muchos pacientes no creen que sus sntomas sean debidos a una alergia y
no consultan por ello.
Su prevalencia es superior en reas urbanas que en rurales, y se asocia a un estilo de vida
occidental (es ms frecuente en paises desarrollados). La contaminacin atmosfrica aumenta la
prevalencia de polinosis. Los contaminantes atmosfricos provocan lesiones inflamatorias del
epitelio respiratorio que inducen aumento de la permeabilidad a los alergenos y una disminucin de
la capacidad de la eliminacin del tapiz mucociliar. Adems, la contaminacin tendra una accin
sobre el poder alergnico de algunas plantas, modificara la forma de los granos de polen y
estimulara la expresin de protenas capaces de comportarse como inductores de la respuesta
alrgica mediada por las IgE (inmunoglobulinas)
Captulo 54 Rinitis alrgica

IMPACTO SOCIOECONMICO DE LA RINITIS ALRGICA


Aunque la RA afecta hasta un 25% de la poblacin mundial y su prevalencia no deja de aumentar,
es habitual que los mdicos y los pacientes subestimen el impacto que ejerce.
En los pacientes que padecen esta enfermedad, adems de los sntomas caractersticos puede
aparecer una morbilidad significativa en forma de alteraciones del estado de nimo, astenia,
alteraciones cognitivas La RA afecta en menor o mayor medida a las actividades sociales,
laborales y escolares con prdida de productividad en el trabajo y escuela , siendo causa no
despreciable de absentismo laboral y escolar.
Al evaluar el impacto econmico de la RA no slo hay que tener en cuenta los costes directos en
relacin con la atencin mdica, sino tambin los indirectos, en relacin con la disminucin en la
productividad laboral.

CLASIFICACIN
Clsicamente la RA se ha subdividido en Estacional (RAE), Perenne (RAP) y Laboral (RAL) en
funcin de la exposicin a los agentes causales.

Fig. 1

Las RAE se asocian a una gran variedad de alergenos que se encuentran al aire libre siendo el
principal alergeno responsable el polen.
Las RAP se asocian sobre todo a la exposicin a alergenos en lugares cerrados (caros del polvo,
protenas animales, hongos del domicilio).
Las RAL aparecen como respuesta a la exposicin a alergenos inhalados en el lugar de trabajo
(cromo, niquel, penicilinas, cefalosporinas, formol, madera, isocianatos orgnicos, enzimas,
metacrilato de metil).
Esta clasificacin tiene una serie de inconvenientes:
- Puede que los sntomas de la RAP no estn presentes durante todo el ao.
- Los plenes y los mohos son alergenos perennes en algunas partes del mundo.
- Numerosos pacientes estn sensibilizados frente a mltiples alergenos y presentan sntomas
en diversos perodos del ao.
- Los sntomas de la RAE no siempre se circunscriben a la estacin definida de los alergenos
debido al efecto priming descrito por Conell (el umbral de sensibilizacin a plenes
disminuye a lo largo de la poca de polinizacin para un determinado paciente, la cantidad
de alrgeno necesaria para desencadenar los sntomas son cada vez menores) y al concepto
de la inflamacin mnima persistente (en la RA aunque la exposicin a alergenos es la
que desencadena la reaccin inflamatoria se ha demostrado que incluso en el caso de que
este factor sea inapreciable y no se observen sntomas existe un cierto grado de infiltracin
inflamatoria de la mucosa)
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Por ello, en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud, en el ao 2001, se public, el


que hasta el momento, es el consenso global ms actualizado sobre rinitis por el grupo de trabajo
del ARIA (Allergic rhinitis and its Impact on Asthma). Propuso un cambio importante en la
clasificacin basado en la duracin de los sntomas, gravedad y grado de afectacin en la calidad de
vida del paciente, subdividiendo a la RA segn la duracin de los sntomas en Intermitente y
Persistente, y tambin segn la gravedad de los sntomas y la afectacin de la calidad de vida del
paciente en Leve y Moderada-grave

Fig. 2

FISIOPATOLOGA DE LA RA
Los sntomas de la RA son secundarios a la aparicin de una respuesta inmunitaria (reaccin de
hipersensibilidad tipo I) frente a los alergenos, mediada por IgE especficas frente a los
distintos alergenos.
El proceso fisiopatolgico de la RA se puede subdividir en dos etapas: durante la fase inicial,
de sensibilizacin, la presentacin del alrgeno induce la formacin de anticuerpos de tipo IgE
especficos frente a ste por parte de los linfocitos B; ms tarde, en la fase clnica, aparecen los
sntomas como respuesta a las exposiciones subsiguientes.

FASE DE SENSIBILIZACIN INICIAL


En esta fase se produce una primera exposicin del antgeno (alrgeno) a clulas presentadoras
de antgenos, los linfocitos CD4 (subtipo Th2). En esta exposicin los linfocitos Th2 generan
citoquinas Th2 (por ejemplo IL4, IL 2 e IL 13) las cuales se unen a receptores de linfocitos B
y T estimulando un isotipo determinado de linfocito B que sintetiza Ig E especficas.
Las IgE producidas durante la fase de sensibilizacin o primer contacto con el alergeno se fijan
sobre receptores de los mastocitos en los tejidos y los basfilos circundantes.

FASE CLNICA
En el momento de un nuevo contacto con el alergeno ste se fija sobre las IgE especficas de
los mastocitos.
Captulo 54 Rinitis alrgica

La fase clnica se subdivide a su vez en dos etapas:

1. Precoz: la fase precoz depende en gran parte de la mediacin de los mastocitos. En los
pacientes sensibilizados previamente la reexposicin al alergeno provoca la unin cruzada de
molculas de IgE especficas ligadas a la superficie de los mastocitos adyacentes. Debido a
ello se produce la degranulacin de los mismos donde se liberan dos tipo diferentes de
compuestos: unos preformados (histamina, triptasa...) y otros de novo (cisteinil-leucotrienos
C, D y E y prostaglandina D2) que llevan a cabo mltiples acciones. La liberacin de estos
compuestos provoca por una lado la rinorrea acuosa (por estimulacin de glndulas, clulas
caliciformes, vasodilatacin e induccin de filtrado de lquido a travs de la pared vascular) y
por otro lado la congestin nasal (por dilatacin vascular y acumulacin de sangre en los
sinusoides cavernosos)

Fig. 3

2.Tarda: se produce al cabo de 4-8 horas de la exposicin aproximadamente. Aunque


clnicamente puede ser similar a la precoz, en general, la congestin nasal es ms prominente.
En esta respuesta existe atraccin de clulas inflamatorias, migracin de stas a travs del
endotelio e infiltracin de la mucosa nasal por eosinfilos (las clulas ms importantes),
basfilos, neutrfilos, macrfagos y linfocitos T activados. Estas clulas liberan numerosos
mediadores entre los que destacan los leucotrienos, las cininas y la histamina.
La infiltracin de tejidos por las clulas normalmente slo presentes en la sangre, produce la
expresin de molculas de adhesin celular como son la ICAM-1 (integrine celular adhesin
molecule 1) y la selectina E que permiten a los eosinfilos, basfilos y linfocitos T circulantes,
adherirse a las clulas endoteliales antes de atravesar el epitelio y penetrar en los tejidos
(diapedesis). Las molculas de adhesin desempean un papel fundamental en el paso
transvascular de las clulas inflamatorias e intervienen probablemente en la contencin de la
inflamacin en un lugar determinado. Adems tambin actan en los procesos de resolucin de
la inflamacin y en las fibrosis cicatriciales que siguen, a veces, a la fase aguda de la
inflamacin. La expresin de las molculas de adhesin depende de un cierto nmero de
estmulos, cuyos mediadores son las citocinas. El epitelio nasal no se comporta solamente
como una barrera sino que est tambin implicado en la produccin de la IL 6, IL8, GM-CSF y
RANTES (agente quimiotctico de los eosinfilos).
Las clulas del propio tejido, adems de las infiltrativas, tambin desempean un papel
significativo en la fisiopatologa de la RA. El epitelio puede generar diversos productos
relacionados con la atraccin y la activacin de las clulas en la mucosa nasal, de modo que
constituye un importante elemento en el proceso inflamatorio alrgico local.
Aunque en la RA es la exposicin a los alergenos la que desencadena la reaccin inflamatoria,
se ha demostrado que, incluso en el caso de que este factor sea inapreciable y no se observen
sntomas, existe un cierto grado de infiltracin inflamatoria de la mucosa (infiltracin
persistente mnima)
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CLINICA Y DIAGNSTICO DE LA RINITIS ALRGICA

El documento ARIA resume el procedimiento diagnstico de la siguiente forma: en la


mayora de los pacientes debe realizarse un estudio cuidadoso mediante historia clnica, una
exploracin y un nmero limitado de pruebas cutneas para confirmar/excluir una etiologa
alrgica y la exposicin relevante a los principales alergenos. Cuando haya discordancia entre
la historia y el prick test puedes estar indicadas nuevas investigaciones, como pruebas de
provocacin
Deberemos realizar:
a) Un diagnstico clnico por el que podamos afirmar que los sntomas que presenta el
paciente son de probable etiologa alrgica.
b) Un diagnstico patognico que demuestre que la clnica es manifestacin de la alergia
c) Un diagnstico etiolgico que permita conocer cul es el alrgeno responsable de los
sntomas.

DIAGNSTICO CLNICO

1.- Anamnesis
Se interrogar sobre la edad, descripcin del medio ambiente que rodea al enfermo y
antecedentes personales y familiares, sobre los factores desencadenantes y las enfermedades
asociadas que existan. En el 60% de los paciente con RA encontramos antecedentes de
patologa alrgica (asma, dermatitis atpica, rinitis alrgica).

2. - Sintomatologa:
Hay que valorar la gravedad de los sntomas y su duracin.

Sntomas que definen la RA:


Sndrome rintico caracterstico con estornudos en salvas, rinorrea, preferentemente
acuosa y obstruccin nasal alternante o bilateral. En la RA polnica los estornudos y la rinorrea
son ms acusados mientras que en la RA perenne destaca la obstruccin nasal.
La obstruccin nasal es habitualmente bilateral o en bscula, influenciada por el
decbito.
La rinorrea puede aparecer en episodios aislados o asociada a otros sntomas. Es
fundamentalmente acuosa.
Los estornudos aparecen preferentemente en salvas. Existe una relacin
significativa entre la intensidad de los estornudos y de la rinorrea.

Fig. 4.
Captulo 54 Rinitis alrgica

Sntomas asociados:
Prurito: nasal, palatino u ocular, con sensacin de ardor y/o picor; es ms frecuente
en las polinosis.
Alteraciones del olfato: hiposmia y/o anosmia. Se asocian a veces a hipogeusia.
Cefaleas: detectadas en un 30% de los casos, no se correlacionan con las anomalas
sinusales.

Sintomatologa ocular: es mas acusada en rinitis polnicas. Suele caracterizarse por


lacrimeo, quemosis, fotofobia...
Tos crnica o recurrente.
Asma o equivalentes asmticos (tos espasmdica, bronquitis de repeticin). Los
estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto que el asma y la rinitis suelen coexistir en
los mismos pacientes. Hasta un 80% de los asmticos presentan sntomas de rinitis, mientras
que, a la inversa, se observa clnica de asma en aproximadamente un 20-40% de las personas
afectadas por una RA. La estrecha relacin entre las porciones superior e inferior del tracto
respiratorio ha llevado al planteamiento del concepto un tracto respiratorio, una enfermedad
y, en consecuencia, a la creacin de las guas del ARIA, que contemplan a la rinitis y al asma
como diferentes manifestaciones de una nica enfermedad respiratoria.

Estacionalidad de los sntomas


Rinitis alrgica estacional:
a) De estacionalidad corta: plenes de rboles y gramneas.
b) De estacionalidad larga: polen de parietaria.
Rinitis alrgica perenne: caros, animales domsticos...

Variacin de los sntomas atendiendo a las condiciones meteorolgicas


Los das ventosos aumentan la concentracin y distribucin del polen, por tanto habr
aumento de la clnica.
Los das lluviosos, la excesiva humedad y el tiempo nuboso disminuyen la polinizacin y
consecuentemente los sntomas.

Variacin de los sntomas atendiendo a otros factores


Hay factores que pueden intensificar los sntomas de una rinoconjuntivitis alrgica como
son ambientes contaminados, humo de tabaco, olores penetrantes, iluminacin intensa, cambios
bruscos de temperatura y ambientes de aire acondicionado.

Lugar de presentacin de los sntomas


Rinitis por caros: la sintomatologa se presenta en el domicilio del enfermo.
Polinosis: la clnica empeora en lugares abiertos.
Rinitis por epitelio de animales: la sintomatologa empeora o se desencadena cuando existe
contacto con los mismos.

3.- Exploracin fsica:


Se debe realizar una exploracin otorrinolaringolgica completa al paciente que acude con
clnica de RA a la consulta, para descartar patologa asociada, incluyendo otoscopia, faringo y
laringoscopia adems de la rinoscopia que le practiquemos.
a) Inspeccin: permite el anlisis de una deformacin eventual de la pirmide nasal
(golpe en hacha, desviacin lateral, prominencia anmala, deficiencia de los
cartlagos laterales superiores o inferiores), respiracin bucal, ojeras alrgicas,
saludo alrgico junto con el pliegue alrgico nasal horizontal caracterstico, linea de
Dennie (pliegue adiccional en prpado inferior).
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Fig. 5.

b) Rinoscopia anterior:
Puede presentar diversos aspectos.
a. Cornetes: generalmente se presenta un edema simtrico de la mucosa de los
cornetes inferiores.
b. Secreciones: suelen existir secreciones fludas y habitualmente no
sobreinfectadas.
c. Mucosa nasal: de coloracin variable, desde la normalidad aparente a la
coloracin lila inespecfica, pasando por coloracin plida o rosa plido.
d. Meatos: es fundamental el examen de los mismos. Se investiga la presencia de
anomalas mucosas y secretoras (edema, plipos, supuracin) que pueden
sugerir afectacin sinusal.

4.- Exploraciones complementarias:


a) Endoscopia: la rinoscopia anterior con espculo y la rinoscopia posterior con espejo
slo permiten una visin parcial de las fosas nasales. Con el nasofibroscopio flexible y
los endoscopios rgidos puede realizarse un examen preciso de las fosas nasales y de
los meatos y ostium sinusales. Nos sirve para evidenciar la existencia de patologa
nasosinusal asociada al proceso y para descartar otras patologas que puedan causar
sntomas similares a los de la RA. Se realiza antes y despus de la pulverizacin de una
solucin vasoconstrictora y anestsica.

Fig. 6.
Captulo 54 Rinitis alrgica

b) Rinomanometra:
Pueden utilizarse dos mtodos que permiten la medida simultnea del flujo y de las
variaciones de presin que sufre la corriente area al atravesar las fosas nasales. Dichos
mtodos obedecen al comit internacional de estandarizacin de la rinomanometra.
o Rinomanometra anterior: de realizacin simple y rpida parece la ms adaptada a
las pruebas de prctica cotidiana, mide la permeabilidad nasal sucesivamente en
una fosa nasal y despus en la otra.
o Rinomanometra posterior activa: de ms difcil realizacin al tener que posicionar
una sonda bucal presenta la ventaja de permitir la medida global de las resistencias
de las fosas nasales sin introducir embudos en las narinas, que puedan modificar la
mucosa nasal.
La rinomanometra, sea cual sea la tcnica utilizada no permite ninguna cuantificacin
precisa de la obstruccin nasal, y puede ser normal fuera de los episodios de
hiperreactividad nasal.
En la rinomanometra la respuesta positiva al agente agresor se caracteriza por una
doble resistencia nasal relacionada con la presencia de manifestaciones clnicas segn
la dosis administrada.

Fig. 7.
c) Rinometra acstica:
Se trata de una tcnica reciente que permite el estudio objetivo de la geometra de
las fosas nasales por ecografa acstica. Es un mtodo rpido, reproductible, no invasivo,
que no requiere mucha cooperacin por parte del paciente, sin embargo los resultados
deben ser validados y existen varios problemas tcnicos que an no han sido resueltos.

d) Pruebas de imagen: no estn indicadas ante la sospecha de RA, salvo que se


encuentren otras alteraciones en la endoscopia nasal o se sospeche otro tipo de
patologa nasosinusal. La afectacin sinusal debe ser estudiada sistemticamente ante
signos clnicos no habituales (alteraciones del olfato, episodios frecuentes de
sobreinfeccin, cefaleas o ante anomalas endoscpicas de los meatos medios).
Entonces el TAC de los senos es actualmente el primer exmen a realizar.

Fig. 8.
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e) Exploracin de la secrecin nasal: esta tcnica de realizacin relativamente compleja


es utilizada sobre todo en investigacin. Consiste en la medida de los distintos
componentes secretores y tambin diferentes tipos de mediadores de la inflamacin
antes y despus de la aplicacin en la mucosa nasal de diferentes estmulos.

f) Exploracin de la hiperreactividad bronquial asociada: se debe realizar una


exploracin funcional respiratoria en caso de asma clnicamente evidente o signos
sugestivos en la anamnesis.

DIAGNSTICO PATOGNICO

1.- Eosinofilia en sangre perifrica: la eosinofilia sangunea en enfermos alrgicos no


suele exceder del 15-20%. No es especfica del estado de atopia.

2.- IgE total srica: elevada en pacientes atpicos. No especfica del proceso alrgico, de
inters limitado.

3.- Citologa nasal: puede ser efectuada mediante un frotis o un cepillado nasal. La mucosa
nasal normal no contiene polimorfonucleares eosinfilos. En la mucosa nasal existen clulas libres
que son en su mayora polimorfonucleares neutrfilos. En un paciente alrgico en fase de
exposicin al alrgeno, la eosinofilia mucosa y secretora resulta importante. No obstante, una
infiltracin de polimorfonucleares eosinfilos no es sinnimo de alergia, ya que existen rinitis
inflamatorias no alrgicas caracterizadas por una hipereosinofilia secretora (NARES).

4.- Determinacin de la ECP (protena catinica del eosinfilo): la ECP es liberada por
los polimorfonucleares eosinfilos durante la reaccin inflamatoria. Puede ser medida mediante
tcnicas radioinmunolgicas. Varios estudios han demostrado el aumento de la ECP en las
secreciones nasales en perodos de exposicin alrgica. La medicin asociada de los grados de ECP
y de eosinfilos en las secreciones nasales da informacin sobre la participacin de los eosinfilos
en la rinitis y tambin sobre su actividad.

DIAGNSTICO ETIOLGICO

1.- Test in vivo: pruebas cutneas (PRICK e intradermoreaccin) y test de provocacin


nasal
Pruebas cutneas: constituyen las primeras exploraciones clnicas de las rinitis
crnicas. Actualmente es el mtodo de diagnstico ms sensible y menos costoso para poner en
evidencia las sensibilizaciones del paciente.
a) PRICK-test: es la tcnica ms realizada. Consiste en realizar una puncin de la
superficie epidrmica con una lanceta impregnada en una gota del alrgeno en
cuestin. Suele realizarse con los principales neumoalergenos domsticos y
polnicos.

Fig. 9.
Captulo 54 Rinitis alrgica

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b) Intradermoreaccin: en casos de PRIK negativo e historia clnica sugerente.


Consiste en inyectar dosis entre 0,01 a 0,05 ml del antgeno en la epidermis,
midindose los resultados por la formacin de una ppula entre 10 y 20
minutos que puede medirse con un papulmetro. Este test al igual que el
anterior no permite la deteccin cuantitativa en la respuesta al antgeno
presente.

Pruebas de provocacin nasal


Test de provocacin nasal: permite reproducir in vivo en el propio rgano
de choque la supuesta reaccin alrgica. Se utiliza sobre todo en investigacin y
tambin cuando las pruebas cutneas arrojan resultados confusos (positividad con
varios alergenos o positividad sin relacin aparente con los sntomas) o cuando sea
necesario demostrar que un determinado alrgeno es el causante de los sntomas
(alergia profesional).

2.- Test in vitro: permiten conocer alergenos a los que el paciente es sensible. Indican
sensibilidad, no etiologa. Para poder sospechar etiologa debe haber una concordancia entre el
desencadenante y el cuadro clnico.

a) RAST: es el ms utilizado. Tiene como inconvenientes el coste alto y que slo


se puede investigar una lista determinada de alergenos Consiste en la deteccin de concentraciones
sricas de IgE especficas. Se utiliza en determinados casos en los que las pruebas cutneas no son
suficientes (dermografismo, dermatitis generalizada, no suspensin de antihistamnicos,
confirmacin de la significacin clnica de una prueba cutnea positiva, cuando se requiere
investigar la sensibilidad a un alrgeno raro no disponible en las prueba cutneas, como
seguimiento de inmunoterapia especfica, en pacientes muy alrgicos o si riesgo de reaccin
anafilctica).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Habr que realizar un diagnstico diferencial con otras afectaciones nasales que pueden cursar con
inflamacin (poliposis nasales, tumores benignos y malignos, granulomas, defectos ciliares,
rinorreas de lquido cefalorraqudeo) factores mecnicos que produzcan sntomas similares
(cuerpos extraos, desviaciones septales, hipertrofia adenoidea o de cornetes, atresia de coanas)
y con otro tipo de rinitis no alrgicas como pueden ser las rinitis infecciosas, rinitis eosinoflica no
alrgica (NARES), rinitis por intolerancia qumica, rinitis medicamentosas (uso prolongado de
vasoconstrictores nasales, cido acetil saliclico), rinitis hormonales, rinitis alimenticias, rinitis
vasomotoras, rinitis en relacin con otras enfermedades (hipotiroidismo, enfermedades
granulomatosas).

TRATAMIENTO

1.- MEDIDAS DE HIGIENE DE VIDA


a) Evitar la exposicin alergnica: es la base del tratamiento alrgico cuando resulta
posible.
b) Limpieza de las mucosidades: es una medida esencial de higiene de las cavidades
nasales. El sonado no debe ser brusco para no producir dao en odo medio o cavidades sinusales.
c) Lavado de fosas nasales: con una solucin fisiolgica.
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2.- TRATAMIENTOS MDICOS

a) Tratamientos locales:

Corticoesteroides: directamente aplicados en la fosa nasal, con nula repercusin


sistmica. Son actualmente la medicacin ms potente que existe para el tratamiento de la RA. El
efecto significativo de los mismos puede manifestarse ms o menos rpidamente dependiendo de
los pacientes: en general en algunas horas o das. El tratamiento debe prolongarse algunas semanas
despus de haber obtenido el efecto teraputico, pues la inflamacin puede recidivar en el
transcurso de tratamientos de corta duracin. En la RA la corticoterapia local se prescribe
actualmente de primera intencin, en general asociada a antihistamnicos. Es administrada
preventivamente antes de la temporada polnica en caso de RAE. En cuanto a la seguridad, los
corticoides intranasales se pueden usar en tratamientos largos sin atrofia de la mucosa nasal y el
riesgo de desarrollar supresin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal es muy bajo debido a las
bajas dosis requeridas.

Antihistamnicos: los locales como la azelastina o levocabastina pueden utilizarse


en el tratamiento de las RA sin efectos secundarios sistmicos. Su eficacia parece comparable a la
de los antihistamnicos por va general en cuanto a la rinitis se refiere.

Anticolinrgicos: el bromuro de ipratropio es un anticolinrgico local cuya


indicacin es el tratamiento de la rinorrea acuosa o seromucosa.

Inhibidores de la degranulacin: el cromoglicato sdico disminuye el prurito


nasal cuando se utiliza de manera profilctica en nios con RA. Se prescribe principalmente en el
nio a la vista de su excelente perfil de seguridad, al igual que en mujeres gestantes. En adultos las
cromonas no son una opcin teraputica fundamental para el tratamiento de la RA, aunque
mantienen un lugar adecuado para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica.

Vasoconstrictores: los ms utilizados son los derivados imidazlicos que


estimulan sobre todo los receptores alfa-2. El riesgo de rinitis medicamentosa hace desaconsejable
el uso de los mismos por perodos superiores a 7-10 das. Poseen un fuerte poder descongestionante
en algunos minutos pero la duracin de su accin es bastante corta. Disminuyen la obstruccin
nasal pero tienen efecto dbil sobre el prurito, la rinorrea y los estornudos.

B) Tratamientos generales

Corticosteroides: los corticoides sistmicos en tratamientos cortos slo se


conciben en casos de RA importante o para evitar una agudizacin cuando las dems teraputicas
hayan resultado ineficaces. En ningn caso sern previstos como tratamiento permanente.

Antihistamnicos: el principal modo de accin de los antihistamnicos es el


bloqueo de los receptores H1 de la histamina. De este modo, reducen eficazmente el prurito nasal,
los estornudos y la rinorrea acuosa, pero tienen pocos efectos sobre la obstruccin nasal. Estn
indicados en el tratamiento sintomtico de las RA. Su eficacia mnima sobre la obstruccin nasal
explica que sean generalmente insuficientes en los tratamientos de larga duracin y que necesiten la
asociacin de otro tratamiento.

Clasificacin de los antihistamnicos:

De primera generacin: estos frmacos, adems de unirse al receptor H1


tambin lo hacen a los receptores muscarnicos, as como a otros tipos de receptores. Tienen una
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gran capacidad para atravesar la barrera hematoenceflica debido a su alta lipofilicidad, su bajo
peso molecular, y en algunos casos a la falta del reconocimiento del frmaco por parte de las
bombas de reflujo expresadas en las superficies luminares de las clulas endoteliales. Los
principales representantes de este grupo son: clorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina y
prometacina.

De segunda generacin: la mayora altamente especficos para los


receptores de histamina y penetran muy poco en el sistema nervioso central debido a su alta
lipofobicidad, su elevado peso molecular y a que son reconocidos por las bombas de reflujo
endoteliales. Los principales representantes de este grupo son: cetirizina, loratadina, fexofenadina,
rupatadina, levocetirizina, elastina y desloratadina.

Antileucotrienos: los leucotrienos son un tipo de mediadores que ejercen un papel


importante en la respuesta inflamatoria alrgica. Su produccin se realiza a partir del metabolismo
del cido araquidnico a travs de la va de la 5-lipooxigenasa. Los antagonistas de los leucotrienos
son un grupo de frmacos cuyo efecto depende del bloqueo competitivo del receptor de
leucotrienos, o bien del bloqueo de la 5-lipooxigenasa . Un antagonista del receptor de los cystenil-
leucotrienos que desde hace aos estaba siendo usado para el tratamiento del asma bronquial, el
montelekast, ha sido recientemente aprobado por la FDA americana para el tratamiento de la RA.
As pues, este grupo tiene un buen perfil de seguridad pero hay que tener en cuenta que su efecto
aislado es inferior al de los corticoides tpicos y al de los antihistamnicos.

3.- OTROS TRATAMIENTOS

A) Curas termales:
Las curas termales: la crenoterapia en el marco de las RA puede ser considerada cuando el paciente
no est controlado con un tratamiento adecuado o cuando existe sobreinfeccin crnica (el entorno
climtico o psicolgico parece ejercer una accin predominante sobre la evolucin de la afeccin).

B) Desensibilizacin:
La desensibilizacin permanece como el nico tratamiento que puede modificar la
respuesta inmunitaria ante el alergeno. Consiste en administrar gradualmente cantidades cada vez
mayores de una vacuna del alergeno a un sujeto alrgico con el fin de mejorar los sntomas
asociados con la exposicin posterior al alergeno causal. La inmunoterapia especfica mejora los
sntomas y reduce las necesidades de medicacin de los pacientes con rinoconjuntivitis alrgica y
como consecuencia mejora su calidad de vida. La inmunoterapia debe iniciarse en un perodo
precoz de la enfermedad para reducir los riesgos de efectos secundarios y evitar el desarrollo
posterior de una enfermedad grave En el caso de RA, la eficacia de la desensibilizacin ha sido
demostrada mediante pruebas clnicas con estudios doble ciego para un nmero limitado de
alergenos, esencialmente los caros, algunos plenes u hongos. El beneficio obtenido debe ser
comparado con otras opciones teraputicas. Generalmente se propone a los pacientes con sntomas
intensos que necesitan un tratamiento medicamentoso asociado y prolongado, cuando es imposible
evitar los alergenos. La presencia de signos respiratorios tipo asmtico es un elemento
suplementario a favor de la desensibilizacin cuando la causa alrgica de los sntomas es clara.

4.-TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA RINITIS ALRGICA (ARIA).


La propuesta de tratamiento farmacolgico de la RA en el documento ARIA se escalona segn la
frecuencia e intensidad de los sntomas siguiendo la nueva clasificacin.

A) Intermitente-leve: antihistamnicos (orales o intranasales) o descongestivos intranasales


(durante menos de 10 das sin repetirse ms de dos veces al mes).
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B) Intermitente moderada/grave: antihistamnicos orales o intranasales, o antihistamnicos orales


y descongestivos, o corticoides intranasales.

C) Persistente leve: antihistamnicos orales o intranasales, o antihistamnicos orales y


descongestivos, o corticoides intranasales. El paciente se reevalua a las 2-4 semanas. Si ha
experimentado mejora se continua el tratamiento, pero la dosis de corticoides intranasales debe
reducirse. Si el paciente no mejora y estaba siendo tratado con antihistamnicos cambiar a
corticoides intranasales.

D) Persistente moderada/grave: corticoides intranasales como primera linea de tratamiento. Si


existe obstruccin nasal importante se puede aadir un corticoide general en pauta corta o
vasoconstrictores. Tras la reevaluacin a las 2-4 semanas si no ha mejorado aadir un
antihistamnico con posibilidad de asociarlo a un descongestivo. Si ha mejorado bajar un escaln
en el tratamiento (persistente leve). El tratamiento debe durar al menos tres meses.

Fig. 10.
Captulo 54 Rinitis alrgica

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PALABRAS CLAVE

Rinitis alrgica, obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, prurito, documento ARIA.


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