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ANTIBIOTERAPIA EM MEDICINA DENTRIA

Dissertao apresentada Universidade Catlica Portuguesa


Para obteno do grau de Mestre em Medicina Dentria

Por:
Johnny Alexandre Fernandes Leite

Viseu, 2014
ANTIBIOTERAPIA EM MEDICINA DENTRIA

Dissertao apresentada Universidade Catlica Portuguesa


Para obteno do grau de Mestre em Medicina Dentria

Por
Johnny Alexandre Fernandes Leite

Sob orientao de Professor Doutor Frederico Teixeira

Viseu, 2014
Aos meus pais e irmos pela dedicao, amor e carinho e por estarem sempre presentes
apesar da distncia.

Aos meus padrinhos, por me tratarem como um filho e pela fora dada.

Aos meus amigos de Viseu por todo o apoio, pela vivncia e experincia que jamais
esquecerei.

Aos meus amigos de Fafe pelo apoio e por se manterem por perto, apesar da minha
ausncia durante o perodo de formao.

III
AGRADECIMENTOS
Professor Frederico Teixeira
Por toda a ajuda e apoio manifestado na realizao deste trabalho e por toda a calma
transmitida nas fases mais difceis, obrigado.

Aos meus pais


Que mesmo distantes sempre me deram fora e apoio de forma incondicional. Por serem
um exemplo de humildade, fora e determinao, obrigado.

Fbio Lobo e Csar Pereira


Pela enorme e verdadeira amizade, por serem os meus braos direito e esquerdo deste
percurso, por tudo o que aprendi convosco, obrigado.

Mafalda, Ins, Snia, Beatriz, Marta e Rita


Pelo companheirismo, amizade, ajuda e pelos momentos vividos em todo o meu
percurso universitrio, obrigado.

Afilhados e amigos, Pedro, Bruno, Francisco, Viriato, Joo e Marco


Pela amizade genuna e transparente e, acima de tudo, por serem autnticos, obrigado.

Paulo, Diogo e Carolina


Pela amizade, pelas pessoas fantsticas que so e por todos os momentos vividos,
obrigado

Paulo Dias
No s pela amizade como pelo imprescindvel apoio na fase de tratamento estatstico
dos dados, obrigado.

Rita (Me)
Pela amizade e carinho que me deu, estando sempre disposta a ajudar-me em todos os
momentos que necessitei. Tambm a todos os funcionrios do caf Ea de Queiroz, pela
sua amizade e por me fazerem sentir to bem nesta casa, obrigado.

Aos meus padrinhos


Que me acolheram sempre que eu regressava a casa, obrigado.

Aos amigos de sempre,


Por me acompanharem em todas as fases com igual apoio e por nunca me deixarem
perder o entusiasmo. Obrigado a todos!

Aos meus primos Miguel, Pedro, Eduardo, Ctia e Liliana,


Que mostraram que a famlia est sempre presente, mesmo nas fases mais complicadas,
obrigado.

A ti,
Que apesar desta fase mais difcil, sempre estiveste presente, procurando apoiar e
ajudar da melhor forma, nunca desistindo

V
. Edgar e Elizabete,
Pela amizade, estmulo e ajuda que sempre deram.

Aos Ricardos, Vtor, Tiago, Rita, Vanessa e restante pessoal de arquitetura


Pela amizade e momentos que jamais esquecerei.

Comunidade Acadmica, Funcionrios e Professores


Pelo enorme contributo que prestaram, participando na minha formao.

Ao Professor Doutor Andr Correia e restantes membros da SPEMD


pela ajuda na distribuio do questionrio, ajudando este estudo a obter uma amostra
maior.

A todos os mdicos dentistas


que responderam ao questionrio, sem o qual o estudo no era possvel de realizar.

A todos os parceiros de praxe, caloiros doutores e doutores do Magnum


Pelas vivncias, amizades, experincias e acima de tudo lies de vida que me deram.

VI
RESUMO
INTRODUO: A prescrio de antibiticos uma prtica comum dos mdicos
dentistas, que a usam para o tratamento, bem como para a preveno de infees. No
entanto, as orientaes da comunidade cientfica para esta terapia no so muitas vezes
claras e por vezes so contraditrias ou sem suporte cientfico. Estudos fornecem
evidncias de prtica inadequada de prescrio por estes profissionais, devido a uma
srie de fatores sejam eles falta de conhecimento ou fatores sociais. OBEJTIVO:
Analisar os padres de prescrio de antibiticos pelos mdicos dentistas portugueses e
em simultneo contribuir com recomendaes e organigramas, para melhorar estas
prticas, combatendo a propagao das resistncias bacterianas, que considerado um
srio problema de sade pblica. METODOLOGIA: Foi realizada uma reviso
bibliogrfica para analisar os princpios gerais a que antibioterapia deve obedecer e
fornecer atravs da interligao de reas como a teraputica, a microbiologia oral, a
biologia celular e a bioqumica, esquemas para as principais situaes clnicas mdico-
dentrias, de uma forma mais consciente e segura. Em simultneo foi realizado um
questionrio aos mdicos dentistas portugueses, de forma a avaliar os seus padres de
prescrio, verificando se o fazem de modo correto e se seguem as orientaes dadas
pela literatura. RESULTADOS E DISCUSSO: Apesar do estudo realizado no ser
representativo da classe, demonstrou que de fato existe uma grande disparidade na
forma como o antibitico aplicado tanto a nvel da teraputica da infeo local como
na profilaxia. Calcula-se que estes resultados podero dever-se falta de conhecimentos
ou pelas controvrsias existentes na comunidade cientfica, que provam que muitas
vezes a prescrio de antibitico indicada sem evidncia cientfica que a suporte.
CONCLUSO: necessrio aprofundar o conhecimento cientfico nesta temtica,
envolvendo estudos desde a microflora normal da cavidade oral at aplicao da
teraputica antibitica mais indicada, de forma a uniformizar o modo como esta terapia
deve ser aplicada e tornar os padres de prescrio pelos mdicos dentistas mais
homogneos.

Palavras-chave: Teraputica das infees orais, Antibitico, Profilaxia antibitica,


Microbiologia Oral, Medicina Dentria, Resistncia bacteriana.

VII
Abstract
BACKGROUND: The antibiotics prescription is a common practice among
dentistry professionals. These use them for treatment and for prevention of infections.
However, the scientific board guidelines for this therapy are not clear and possess
contradictions or lack scientific background support. Studies provide evidence of an
inadequate prescription of antibiotics by dentists, due to a number of different factors in
which lack of knowledge or social factors are included. OBJECTIVE: This study aims
to analyze the antibiotic proscription patterns by Portuguese dentists and simultaneously
contribute to enhance good prescription practices, with recommendations and
organigrams, with the purpose to combat bacterial resistance, which is considered a
serious public health problem. METHODOLOGY: A bibliographic review was
performed to analyze the overall antibiotherapy principals and supply, through
interconnection of areas such as therapeutics, oral microbiology, cellular biology and
biochemistry, schemes to the main dentistry clinical situations. RESULTS AND
DISCUSSION: Despite the fact that the performed study does not represent the
professional board, it demonstrated a huge disparity in the way antibiotics are applied,
in both local infection treatment and prophylaxis. It is estimated that the obtained results
are due to lack of knowledge among dental professionals or due to the existing
controversies among scientific board. Moreover, the results demonstrate that the
antibiotics prescription is often performed without scientific background.
CONCLUSION: It is necessary to deepen the scientific knowledge about this subject,
involving studies from the normal oral microflora to the indicated antimicrobial
prescription, with the purpose to standardize the way how this therapy should be applied
and turn prescription standards homogeneous among dentists.

Key words: Oral infection therapeutics, Antibiotic, Antibiotic prophylaxis, oral


microbiology, Dentistry, Bacterial Resistance

IX
ndice Geral
INTRODUO ................................................................................................................ 1
1.ANTIBITICO .......................................................................................................... 5
1.1. Definio de Antibitico .................................................................................... 5
1.2. Classificao dos Antibiticos e os seus mecanismos de ao .......................... 6
1.3.Ciclo dos antibiticos no organismo / Farmacocintica.................................... 11
1.4. Princpios gerais a que deve obedecer a antibioterapia .................................... 15
2.MICROBIOLOGIA ................................................................................................. 19
2.1.MICROFLORA HUMANA .............................................................................. 19
2.2.MICROBIOLOGIA ORAL............................................................................... 20
3. ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA ................................................... 27
3.1. ANTIBITICOS BETALACTMICOS ........................................................ 27
3.1.1.Penicilinas naturais (11,12,16,18,26) ......................................................... 29
3.1.2. Penicilinas semi-sintticas (11,12,16,18,26) ............................................. 31
3.1.3.Inibidores de beta-lactamases (11,12,18) ................................................... 34
3.1.4. Cefalosporinas (11,12,18).......................................................................... 36
3.2. ANTIBITIOCOS NO BETALACTMICOS (1113,18,26) .................... 38
3.2.1. Macrlidos (11,12,18) ............................................................................... 39
3.2.2. Lincosamidas (11,12,18) ........................................................................... 45
3.2.3. Tetraciclinas (11,12,18) ............................................................................. 47
3.2.4. Nitroimidazis (11,12,18).......................................................................... 50
4. TERAPUTICA ANTIBITICA .......................................................................... 53
5. PROFILAXIA ANTIBITICA .............................................................................. 63
5.1. Profilaxia Antibitica da Endocardite Infeciosa (EI) ....................................... 64
5.2. Profilaxia Antibitica em pacientes com prteses articulares totais ................ 68
6. TERAPUTICA ANTIBITICA EM SITUAES ESPECIAIS ........................ 73
6.1. Criana ............................................................................................................. 73
6.2 Mulheres grvidas e Lactentes .......................................................................... 76
6.3. Idosos ............................................................................................................... 81
7.ESTUDO EXPERIMENTAL .................................................................................. 85
7.1. Objetivos .......................................................................................................... 85
7.2. Metodologia ..................................................................................................... 85
7.2.1. Seleo da amostra .................................................................................... 87

XI
7.2.2. Dados recolhidos ....................................................................................... 87
7.2.3. Anlise estatstica ...................................................................................... 88
7.3. Resultados ........................................................................................................ 89
7.3.1.Caracterizao da amostra .......................................................................... 89
7.3.2. Anlise descritiva - Profilaxia antibitica ................................................. 91
7.3.3. Anlise descritiva Teraputica antibitica .............................................. 96
7.3.4. Anlise descritiva Profilaxia antibitica vs. Instituio de ensino ....... 104
7.3.5. Anlise descritiva Teraputica antibitica vs. Instituio de ensino .... 106
7.4. Discusso........................................................................................................ 113
CONCLUSES ............................................................................................................ 123
BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 127
NDICE DE ABREVIATURAS .................................................................................. 135
NDICE DE QUADROS .............................................................................................. 137
NDICE DE TABELAS ............................................................................................... 139
NDICE DE GRFICOS ............................................................................................. 141
NDICE DE FIGURAS ................................................................................................ 143
ANEXOS ...................................................................................................................... 145

XII
INTRODUO
Antibioterapia em Medicina Dentria

INTRODUO

O ato de prescrio de antibiticos algo que deve ser realizado de forma


ponderada, consciente e com um bom suporte cientfico, isto , trata-se de um ato
mdico teraputico e, como tal, so necessrios conhecimentos que o permitam fazer.
Realiz-lo exige conscincia de que existem riscos associados e por vezes o benefcio
no supera o risco. (1)

O Mdico Dentista um profissional da rea da sade que responsvel pela


cavidade oral e estruturas adjacentes e, desta forma, deve fornecer aos seus doentes boas
condies na prestao de cuidados mdico-dentrios, indo de acordo s necessidades
do paciente. Assim, tem direito e liberdade realizao de diagnstico e teraputica. (2)

O uso de antibiticos um procedimento comum na prtica clnica do Mdico


Dentista, sendo estes necessrios numa srie de infees orais, uma vez que estas so
geralmente de origem polimicrobiana e principalmente causadas por bactrias. Estima-
se que s os Mdicos Dentistas, a nvel mundial, sejam responsveis por prescrever 7-
13% de todos os antibiticos. (3)

As situaes em que os Mdicos Dentistas optam pela prescrio de antibiticos,


distinguem-se em dois grandes grupos: o primeiro refere-se a infees localizadas e
portanto, os antibiticos so utilizados como forma de controlar a infeo e impedir que
esta alcance estruturas adjacentes; o segundo refere-se a profilaxia antibitica, em que
se pretende a preveno da infeo a nvel sistmico. (49)

Relativamente s infees da cavidade oral, a teraputica antibitica realizada de


forma emprica, pois no so realizados testes que permitam a identificao do(s)
microrganismo(s) responsvel(eis) pela infeo causada como, por exemplo, o
antibiograma. Consequentemente, os antibiticos prescritos apresentam um largo
espectro de ao, o que diminui a sua eficcia e aumenta a problemtica da resistncia
bacteriana. (3)

No que diz respeito profilaxia antibitica, existem guidelines definidas por


importantes associaes/academias, que permitem saber em que situaes e que tipo de
medicao deve ser realizada, em pacientes que necessitem de determinado
procedimento mdico-dentrio mas que apresentam patologias sistmicas. Essas
academias so essencialmente a AHA (American Heart Association), ADA (American

1
INTRODUO
Antibioterapia em Medicina Dentria

Dental Association) e AAOS (Academy of Orthopedic Surgeons). de referir, no


entanto, que estas guidelines so constantemente alvo de controvrsias. (49)

Estudos demonstram que os Mdicos Dentistas prescrevem inapropriadamente


tanto de modo teraputico como profilctico, e que uma srie de fatores no-clnicos
pode afectar a prescrio. (8)

Todo este panorama leva a problemticas como: abuso da prescrio de


antibiticos, prescrio emprica e resistncia bacteriana, o que incentiva realizao
deste trabalho. Assim, pretende-se perceber como se encontra a prtica clnica dos
Mdicos Dentistas portugueses no que diz respeito prescrio de antibiticos, tentando
constatar se esto atualizados relativamente a esta temtica e se seguem de alguma
forma os protocolos existentes, minimizando os problemas referidos. Pretende-se, em
simultneo, comparar as normativas j existentes, para que se perceba se de facto esto
corretas e contribuem para uma resoluo eficaz das patologias que surgem no
consultrio ao mdico dentista. O objectivo final ser contribuir de alguma forma, de
modo a ajudar os Mdicos Dentistas a prescrever de uma forma mais racional e
objetiva, criando organigramas para as principais situaes clnicas.

Assim sendo, este trabalho encontra-se dividido em duas partes.

Na primeira parte realizar-se- uma reviso bibliogrfica que pretende analisar os


seguintes tpicos:

- Definio de antibitico e princpios gerais a que deve obedecer a antibioterapia,


nomeadamente em Medicina Dentria;

- Microrganismos mais frequentes na cavidade oral e nas situaes infeciosas da


Medicina Dentria;

- Principais grupos de antibiticos e a sua eficcia relativamente a infees em


Medicina Dentria;

- Principais situaes clnicas e propostas de organigramas de teraputica


antibitica;

- Situaes especiais, que implicam antibioterapia preventiva ou que condicionam


a utilizao de alguns antibiticos (ex. grvidas, mulheres a amamentar, crianas e
idosos).

2
INTRODUO
Antibioterapia em Medicina Dentria

Na segunda parte, ser realizado um estudo com base num questionrio, efectuado
a uma amostra de Mdicos Dentistas portugueses, que pretende avaliar o padro de
prescrio em diversas situaes clnicas. Assim, poder fazer-se uma avaliao de
forma a perceber se a prescrio efetuada da forma mais correta, quando comparada
com a guidelines existentes.

Este trabalho tem assim como objectivo principal contribuir com recomendaes
para a adoo de corretas prticas clnicas na prescrio deste frmaco.

Para testar a qualidade de prescrio de antibiticos pelos mdicos dentistas em


Portugal, sero testadas duas hipteses:

1. Existe discrepncia entre os padres de profilaxia antibitica dos Mdicos


Dentistas e os protocolos existentes.

2. Existe discrepncia entre os padres de teraputica antibitica dos Mdicos


Dentistas e os protocolos existentes.

Ainda para que possamos perceber, se o padro de prescrio varia


consoante a idade da formao e a escola, sero testadas mais duas hipteses:

1: Os padres de prescrio em profilaxia antibitica/teraputica antibitica so


influenciados pela antiguidade da formao.

2: Os padres de prescrio em profilaxia antibitica/teraputica antibitica so


influenciados pela escola onde se formaram.

3
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

1.ANTIBITICO

1.1. Definio de Antibitico

O termo Antibitico tem origem grega e significa, literalmente, contra a vida.


Em teraputica, considera-se contra a vida de microrganismos que so patognicos para
o Homem. (10)

Ao longo da histria, foram tentadas diversas tcnicas e utilizadas diversas


substncias tendentes ao tratamento de situaes patolgicas s mais tarde consideradas
como infeciosas. Isto , levou muito tempo a que se conclusse que a origem de tais
patologias no Homem provinham da atividade de microrganismos. Mesmo depois,
houve muitas variantes de teraputica dessas mesmas patologias antes que aparecessem
os medicamentos que vieram a merecer o nome de antibiticos.

Com efeito, o incio da utilizao clnica de antibiticos e da antibioterapia


sistmica pode dizer-se que nasceu em 1935, com as sulfonamidas, descobertas por
Domagk, embora, em rigor, a descoberta do primeiro antibitico date de 1928, quando
Alexander Flemming descobriu a penicilina. S que, depois, a primeira penicilina
apenas foi introduzida no mercado, em aplicao clnica, em 1941, ou seja, 6 anos
depois do incio da utilizao clnica das sulfonamidas de Domagk. (11)

Historicamente, o termo antibitico foi considerado por Paul Erlich, quando


este sugeriu que os microrganismos, alguns pelo menos, so capazes de produzir
substncias naturais capazes de interferir ou impedir a multiplicao de outros
microrganismos e, dessa maneira, manter determinados equilbrios ecolgicos. Na
sequncia da descoberta de Flemming, tal conceito foi de tal maneira implantado que se
considerou a penicilina (e, por extenso, os outros antibiticos que em catadupa foram
depois sendo descobertos) como o produto produzido por um microrganismo, o
penicillium, capaz de interferir e/ou destruir bactrias, ou seja, inibir seletivamente
organismos especficos causadores de doenas infeciosas, com o mnimo de efeitos
txicos para o Homem ou Animal porque possveis de utilizar por via sistmica.
Atualmente, apesar de com o mesmo objetivo, a maioria dos antibiticos utilizados
clinicamente so semi-sintticos, pois so obtidos por modificao qumica das
substncias naturais produzidas pelos microrganismos. Existem, porm, antibiticos j
produzidos apenas por sntese qumica, ento denominados por sintticos. (10,1214)

5
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

Toxicidade seletiva

Sabendo que o objetivo dos antibiticos matar ou inibir a multiplicao de


microrganismos patognicos e no se destinarem a influenciar a atividade biolgica do
organismo hospedeiro, ento estes frmacos so considerados etiotrpicos. (11) Como
tal, devem apresentar uma caracterstica muito importante: atividade/toxicidade seletiva.

O conceito fundamental desta atividade/toxicidade seletiva que as drogas devem


ser txicas ou preferivelmente letais apenas para os microrganismos invasores, sem
efeitos para as clulas hospedeiras.(10)

A atividade/ toxicidade seletiva conseguida de duas formas: (10)

1. O antibitico bloqueia uma reao que vital para o microrganismo invasor,


mas no para o hospedeiro.
2. O antibitico bloqueia uma reao que vital tanto para o microrganismo como
para o hospedeiro, mas que, devido a diferenas nos processos biolgicos realizados nas
diferentes clulas (clula procariota e clula eucariota), os efeitos so exercidos
predominantemente nas clulas microbianas.

A primeira forma exemplificada por antibiticos que bloqueiam uma reao que
ocorre apenas no microrganismo, tal como a sntese da parede celular bacteriana. (10)

Na segunda forma, os frmacos alteram/bloqueiam a formao de um produto que


pode ser usado pelo hospedeiro e pelo microrganismo, mas este produto adquirido por
mecanismos diferentes nos dois organismos ou ento apresentam afinidades diferentes
ao antibitico. Nestes casos, a concentrao in vivo um fator determinante na
atividade/toxicidade seletiva.(10)

1.2. Classificao dos Antibiticos e os seus mecanismos de ao

Os antibiticos podem ser agrupados segundo sistemas de classificao diversos, de


modo a poder uniformizar e facilitar o seu conhecimento e interesse. Assim, tm sido
propostas as seguintes classificaes:(12)

- Classificao antimicrobiana;

- Classificao teraputica;

- Classificao farmacolgica.

6
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

Existe ainda um outro mtodo de classificao onde o antibitico agrupado


consoante a forma como atua, ou seja atravs do seu mecanismo de ao.

Explica-se abaixo cada um destes sistemas de classificao.(12)

Classificao antimicrobiana: Nesta classificao, os antibiticos so agrupados


de acordo com o seu espetro de ao sobre os microrganismos (Gram-positivos, Gram-
negativos, anaerbios, Pseudomonas, etc.). Da, a classificao muitas vezes utilizada de
antibiticos de pequeno ou curto espetro de ao, mdio espetro de ao e largo ou
amplo espetro de ao.

Classificao teraputica: Classifica o antibitico de acordo com a sua capacidade


de impedir a multiplicao de bactrias ou de as destruir, ou seja, com a sua capacidade
bacteriosttica ou bactericida, respetivamente.

Classificao farmacolgica: Faz a diviso dos antibiticos por classes, sendo que
cada classe dar origem a grupos ou famlias que, por sua vez, daro origem a
subgrupos. Esta diviso feita de acordo com a composio qumica, as propriedades
farmacolgicas e as caractersticas dos frmacos. No captulo 3 ser abordada esta
diviso.

Mecanismos de ao

Podem tambm classificar-se os antibiticos segundo a forma como atuam, ou


seja, segundo o seu mecanismo de ao nas bactrias. Tal classificao abrange 5
grupos:(11)

1. Inibio da sntese da parede bacteriana

2. Modificao da permeabilidade da membrana citoplasmtica

3. Alterao da sntese dos cidos nucleicos

4. Inibio da sntese proteica por ao sobre os ribossomas

5. Inibio de diversas enzimas do metabolismo citoplasmtico

Muito resumidamente, descreve-se abaixo esses mecanismos:

1. Inibio da sntese da parede bacteriana

Este mecanismo de ao pretende interferir na sntese da parede bacteriana,


danificando-a. Como tal, subentende-se que os frmacos com este potencial apenas

7
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

atuam durante a fase de crescimento das bactrias, que quando se produz novo
material da parede celular. (11,15)

Estes compostos so classificados com toxicidade seletiva mxima, pois, como se


sabe, as clulas eucariticas no possuem parede celular, no havendo, por isso,
qualquer tipo de influncia na atividade biolgica das clulas humanas. (15)

Todos os compostos com este mecanismo de ao so bactericidas. (15)

Neste grupo inclui-se a fosfomicina, a cicloserina, a bacitracina e as beta-


lactaminas. No entanto, apesar de serem vrios os antibiticos deste grupo, todos atuam
de forma diferente. Ou seja, a sntese da parede celular bacteriana realizada
basicamente em trs fases, sendo que cada antibitico mencionado atrs atua apenas
numa delas. Sucintamente, essas trs fases so: (11)

- 1: Sntese de um percursor constitudo por: UDP-cido acetilmurmico, UTP e


fosfoenolpiruvato;
- 2: Transporte de dois elementos bsicos da parede: o UDP-N-cido
acetilmurmico-pentapeptdeo e a UDP-N-acetilglicosamina;
- 3: Estabelecimento de ligaes cruzadas entre as cadeias lineares e ligaes
covalente entre os peptdeos ligados s cadeias lineares.

In vivo, para que o antibitico seja eficiente ainda necessrio que exista uma
diferena osmtica entre o meio e o microrganismo. Desse modo, havendo no interior
da clula uma hipertonicidade com ganho constante de gua e estando a parede celular
danificada pelo frmaco, ocorre lise da clula bacteriana. (15)

2. Modificao da permeabilidade da membrana citoplasmtica:

Os antibacterianos que modificam a permeabilidade da membrana citoplasmtica


atuam de vrias formas, quer seja por dificultar o transporte de ies pela membrana
celular inibindo o crescimento celular, quer seja por alterarem a permeabilidade da
membrana atravs da desorganizao da estrutura celular, isto , fazendo esta perder as
suas propriedades de barreira osmtica. (11)

Estes compostos so considerados bactericidas e, ao contrrio dos indicados no


ponto anterior, atuam tanto em bactrias em repouso como sobre bactrias em
multiplicao. (11)

8
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

No entanto, este tipo de antibiticos tm pouco interesse prtico, tendo em conta


que a sua atividade/toxicidade seletiva baixa. Ou seja, sabendo-se que as diferenas
entre a membrana celular eucariota e procariota so poucas, estes compostos podem
atuar tambm nas clulas do hospedeiro. (11,15)

Fazem parte deste grupo os ionforos, representados pela valinomicina e a


gramidicina, assim como os antibiticos polipeptdicos, representados pelas
polimixinas. (15)

Guimares e colaboradores, 2005 (11), referem ainda, aqui, um grupo de


antibiticos os inibidores de sistemas enzimticos da membrana citoplasmtica que,
apesar de afetarem tambm a membrana celular citoplasmtica, o fazem atravs da
inibio de sistemas enzimticos da membrana e, em consequncia, alterando a
produo e utilizao da energia consumida nos processos metablicos. Todavia,
aqueles autores referem que os compostos que atuam desta forma no tm interesse
prtico. Fazem parte deste grupo antibiticos como a oligomicina e, novamente, os
ionforos. (11)

3. Alteraes da sntese dos cidos nucleicos:

Neste grupo incluem-se antibacterianos que atuam sobre os cidos nucleicos,


sendo que podem atuar sobre vrias fases da sua sntese. Assim, interferem
indiretamente na expresso gentica, ou seja, na sntese proteica, na diviso e na
multiplicao celular. Como consequncia causam alteraes estruturais na clula
microbiana. (11,15)

Neste grupo incluem-se antibiticos como as quinolonas, os nitroimidazis, a


actinomicina D e as rifamicinas. (11)

4. Inibio da sntese proteica por ao sobre os ribossomas:

Os compostos deste grupo, ao contrrio dos referidos no grupo anterior, atuam


diretamente sobre os ribossomas microbianos, inibindo a sntese proteica. (11)

Em forma de contextualizao, sabe-se que as clulas eucariticas e procariticas


sintetizam as protenas atravs de um mecanismo semelhante. No entanto, existem
diferenas, nomeadamente a nvel estrutural, que permitem que os antibiticos que vo
inibir a sntese proteica possam atuar mais seletivamente sobre as bactrias. (11)
Exemplos de diferenas entre os dois tipos de clulas encontram-se na constituio dos

9
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

ribossomas e as suas subunidades, assim como no complexo de iniciao e a forma


como feita a translocao.

Um dos grupos que se tem estudado bastante e atua atravs desta forma, o dos
aminoglicosdeos, nomeadamente a estreptomicina. Estes interferem no complexo de
iniciao, ou seja, apesar de no impedirem a formao do complexo de iniciao,
tornam a sntese proteica no funcional, impedindo-a de se concretizar ou formando
protenas aberrantes e letais clula bacteriana. No entanto, sabe-se que os
aminoglicosdeos podem atuar noutros pontos da sntese proteica, o que no est bem
estudado ainda. (11,15)

Outros exemplos de compostos que interferem com a sntese proteica so as


tetraciclinas, os macrlidos, a clindamicina e os fenicis, que tambm interferem no
complexo de iniciao dos ribossomas procariotas.(11)

Ainda com o mesmo mecanismo de ao, mas com um ponto diferente de atuao
na sntese proteica, existe a espectinomicina, que atua a nvel da translocao.

Um dos pontos que necessrio reter e valorizar em todos os compostos referidos,


que a forma e os locais onde atuam ainda no so totalmente conhecidos e como tal
no existe uma homogeneidade do espetro de ao antibacteriano dos mesmos. (11)

Com exceo dos aminoglicosdeos, a maior parte dos antibiticos deste grupo
consideram-se bacteriostticos, podendo alcanar atividade bactericida em casos de alta
concentrao.(10,11)

5. Inibio de diversas enzimas do metabolismo citoplasmtico:

Neste grupo, os antibiticos denominam-se como inibidores metablicos ou


antimetabolitos. O frmaco atua como um inibidor competitivo por ser anlogo a um
substrato natural que se liga a enzimas constituintes da via metablica da bactria.
Assim, o frmaco um substrato falso que se liga a uma enzima que participa na via
metablica normal da bactria, inibindo-a e impedindo por conseguinte a metabolizao
normal. (11,15)

Estes frmacos acabam por ser tambm inibidores indiretos da sntese proteica,
pois impedem a formao de determinados compostos que participam nela. (11,15)

Neste grupo incluem-se as sulfonamidas e a trimetoprima. (11)

10
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

1.3.Ciclo dos antibiticos no organismo / Farmacocintica

Anteriormente, foram referidas as classificaes dos antibiticos assim como os


seus modos de atuao. No entanto, no menos importante, perceber como este atinge
o local infetado. ento esse o objetivo deste subcaptulo, ou seja, abordar o ciclo dos
antibiticos e portanto a sua farmacocintica. Tendo em conta se tratar de um processo
comum a todos os frmacos, ento ser abordado de forma geral.

Para que o medicamento atue, ele necessita de atingir concentraes eficazes nas
estruturas celulares onde a sua ao necessria. Esse processo denominado de
biofase. (11)

Por vezes possvel colocar o medicamento diretamente em contacto com essas


estruturas (como por exemplo pele e mucosas, facilmente acessveis), utilizando-se
aplicaes tpicas ou locais. (11) No entanto, na maioria das situaes necessrio
recorrer aplicao sistmica, o que requer em primeiro lugar que se atinja a circulao
sangunea para que, posteriormente, se possa atingir o local desejado em concentraes
eficazes. Nesta situao, o antibitico sujeito a uma srie de fases farmacocintica -,
nomeadamente, absoro, distribuio, metabolizao e eliminao. (11,12)
importante realar que estas fases ocorrem de forma simultnea e no sequencial.

A farmacocintica um processo com grande variabilidade, dependendo de


fatores como:

- Vias de administrao;

- Formulao galnica;

- Caratersticas fsico-qumicas do frmaco;

- Variabilidade interindividual.

Ou seja, determinado regime posolgico pode fazer efeito em determinado


indivduo e em outro no, podendo a causa dever-se a motivos de ordem fisiolgica,
farmacolgica e patolgica. Um exemplo dessa variabilidade a idade biolgica do
indivduo, que obriga a refletir sobre o regime teraputico a utilizar. (11,12) do
reconhecimento destes factos que se torna lcito afirmar que os medicamentos no tm
doses, quem tem doses so os doentes ou no h doenas, h doentes. Como tal, cada
doente um caso diferente que deve ser tratado de forma individual.

11
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

Absoro

Designa-se por absoro a fase que vai desde que o frmaco libertado at este
atingir a circulao sangunea, sendo que nesta fase o aspeto mais importante a
biodisponibilidade, isto , a relao entre a quantidade de frmaco que administrada e
a quantidade que atinge a corrente sangunea. (12) A nica exceo quando o frmaco
aplicado por via intravenosa (o frmaco colocado diretamente na corrente
sangunea), pois deste modo no existe absoro e a biodisponibilidade de 100%. Por
outro lado, nas situaes de aplicao tpica, em que se pretende um efeito local em
estruturas diretamente acessveis, a absoro pode ser indesejvel. (11)

A via de administrao mais utilizada em Medicina Dentria a via oral e, nesta,


a absoro uma fase relevante que, apesar de no apresentar acentuada variabilidade
intra e interindividual, tem fatores que condicionam a biodisponibilidade. Os principais
fatores que condicionam a absoro nesta situao so: (11,12)

- Dose administrada e caractersticas fsico-qumicas do antibitico;

- Ao detergente dos sais biliares;

- Tempo de esvaziamento gstrico sabendo que o pH do estmago cido,


percebe-se que o tempo que o frmaco fica retido no estmago condiciona a poro que
atinge o intestino, onde ocorre a parte mais significativa da absoro. Logo, qualquer
fator, seja ele fisiolgico, patolgico ou farmacolgico, que altere o esvaziamento
gstrico pode afetar a absoro do frmaco e por conseguinte a sua biodisponibilidade.

- Trnsito intestinal Qualquer fator que altere o trnsito intestinal, como a


diarreia ou a obstipao, afetam a biodisponibilidade, por alterao do tempo de
contacto do frmaco com a mucosa intestinal.

- A presena de alimentos Esta pode diminuir a absoro do frmaco. No


entanto, nos casos em que o frmaco irritante para a mucosa gstrica, essa situao
desejvel, pois o alimento serve como protetor da mucosa gstrica.

Distribuio

Esta fase caracteriza-se pela distribuio do frmaco pelo organismo desde que
entra na corrente sangunea. No seu percurso pela corrente sangunea, o frmaco
transportado quer ligado a protenas (maioritariamente a albumina) quer na forma livre,
sendo nesta ltima que o antibitico tem o potencial de se difundir atravs da barreira

12
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

capilar para o espao intersticial, onde atinge as concentraes teraputicas. No entanto,


deve existir um equilbrio entre as formas ligada e livre. Caso contrrio, em condies
que aumentem a forma livre (como a presena de outro frmaco que vai competir pela
mesma ligao s protenas ou numa situao de hipoalbuminemia), h um aumento do
risco de toxicidade. (11,12)

Inicialmente o frmaco surgir maioritariamente em tecidos muito irrigados, como


o crebro e os rins, e minoritariamente em tecidos pouco irrigados, com o tecido
adiposo. (11)

H vrios fatores que condicionam a sua distribuio, como as caractersticas


fsico-qumicas do antibitico (capacidade de atravessar membranas biolgicas), a
permeabilidade das barreiras biolgicas (que varia em funo do gradiente inico entre
o meio intracelular e extracelular e da diferena do potencial eltrico entre o interior e o
exterior da membrana celular), a intensidade da irrigao celular (no caso dos tecidos
menos irrigado, pode ser necessrio um aumento da dose para que se possa atingir a
concentrao inibitria mnima) e fatores fisiolgicos como a idade, o sexo e o peso
corporal (que fazem, por exemplo, variar a quantidade de gua corporal). (11,12)

No percurso de distribuio do frmaco, este vai tambm sendo metabolizado e


eliminado. O tempo necessrio para atingir metade da sua concentrao sangunea,
denomina-se de tempo de semi-vida.

Quando a concentrao sangunea do frmaco desce para nveis no eficazes,


necessrio administrar nova dose. Ao intervalo de tempo entre as concentraes mxima
e mnima eficazes d-se o nome de janela teraputica. (11)

Metabolizao

Como os frmacos so substncias estranhas ao organismo, este vai necessitar de


as eliminar. Para tal, o frmaco necessitar de sofrer alteraes, geralmente para os
tornar mais hidroflicos e propcios excreo. Ao alterar a estrutura fsico-qumica do
frmaco formam-se metabolitos. A este processo d-se o nome de metabolizao ou
biotransformao.

A formao de metabolitos torna a sua excreo mais fcil, pois torna-os com uma
maior quantidade de grupos funcionais hidroflicos, facilitando a sua eliminao renal.
(11). A eliminao biliar, porm, obedece em regra a outras condicionantes, quais sejam
por exemplo uma prvia conjugao (sulfo ou glucoroconjugao).

13
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

O processo de metabolizao influenciado por diversos fatores e sabe-se que a


variabilidade desta fase a maior responsvel pela variabilidade interindividual nas
reaes administrao de um frmaco. Os principais fatores que influenciam esta fase
so: (11,12)

-Polimorfismo gentico;
-Fatores patolgicos que envolvem o fgado, como a cirrose e a hepatite crnica.
Estas patologias podem levar a uma m biotransformao dos frmacos e consequente
risco de toxicidade por acumulao de antibitico na forma ativa no organismo.
-Induo enzimtica provocada por determinado frmaco, aumentando a atividade
das enzimas hepticas e acelerando a biotransformao dos antibiticos.

importante realar que alguns antibiticos originam metabolitos que continuam


ativos ou mesmo mais potentes, enquanto outros, denominados pro-frmacos, adquirem
a sua atividade apenas aps a biotransformao pelo efeito de primeira passagem.
(11,12)

Eliminao

A eliminao a ltima fase da farmacocintica e caracteriza-se pela expulso do


frmaco na sua forma intacta ou na forma de produtos resultantes da biotransformao.
(11)

As vias de excreo renal e excreo biliar so as mais importantes e utilizadas na


eliminao. No entanto, o frmaco pode ser expulso do organismo por outras vias, como
a pulmonar, a intestinal, a glandular (glndulas excrinas gnito-urinrias, glndulas
salivares, glndulas sudorparas, glndulas lacrimais e glndulas mamrias durante a
lactao) e atravs do pavimento da boca ou sulco gengival. (11)

A excreo pela via renal d-se por filtrao glomerular ou, mais raramente,
tambm por secreo tubular. Naquela filtrao glomerular, apenas as molculas livres
do frmaco so excretadas. O antibitico que passa do sangue para o lmen do nefrnio
pode ser reabsorvido parcialmente, entrando ento de novo na circulao sangunea.
Este processo pode ter vrias condicionantes, como a diminuio do fluxo renal por
causa local ou geral, patolgica ou induzida por frmacos. A nvel fisiolgico, refere-se
a idade. A nvel patolgico, a insuficincia renal e a insuficincia cardaca so
patologias que afetam a excreo do frmaco. Nestas situaes, necessrio ajustar as
doses. (11,12)

14
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

Muitos frmacos so tambm excretados pela via biliar, utilizando como


mecanismo principal o transporte ativo. importante realar que neste tipo de excreo
os frmacos que so eliminados pela vescula biliar podem ser parcial ou totalmente
reabsorvidos pelo intestino delgado. Este fenmeno denominado de ciclo entero-
heptico, aumentando o tempo de presena do frmaco no organismo.(11)

importante ter cuidado com os frmacos que podem ser excretados pela via
mamria, pois tm frequentemente consequncias negativas para o lactente. (11)

Tal como referido, a eliminao do frmaco pode ser feita pela cavidade oral,
atravs da saliva, sulco gengival e mucosa do pavimento da boca. Este tipo de
eliminao pode provocar desequilbrios no ecossistema bacteriano oral e
consequentemente levar ao aparecimento de infees oportunistas como a candidase.
(12)

Apesar do tempo necessrio para o antibitico ser totalmente expulso do


organismo ser indeterminado, na prtica clnica esta eliminao considera-se terminada
depois de 4 perodos de semi-vida. (11,12)

1.4. Princpios gerais a que deve obedecer a antibioterapia

Segundo Guimares et al, 2005, Dado que o ato de receitar , com o diagnstico
em que se necessariamente se baseia, a atitude mdica de maior consequncia para o
doente, intuitivo que deveria ser cuidadosamente ponderado e realizado em condies
timas para a obteno do fim em vista cura ou melhoria sintomtica, com o mnimo
de inconvenientes para o doente.. No entanto, o mesmo refere tambm que Todavia,
infelizmente, o que muitas vezes se pratica uma prescrio apressada, rotineira,
complexa sem se obter a necessria compreenso e colaborao por parte do doente..
(11)

Por conseguinte, sendo que a prescrio de antibiticos um ato que exige


responsabilidade e conhecimento por parte do mdico prescritor, este deve respeitar um
conjunto de princpios para que obtenha uma maior probabilidade de sucesso na terapia
medicamentosa.

Um dos mais importantes princpios a deciso de teraputica. Nesta, o mdico


no deveria, ao contrrio do que muitas vezes acontece, ser influenciado direta e
indiretamente, por presses externas, como o prprio paciente que habituado a ser

15
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

medicado ou pelas indstrias farmacuticas e os prprios colegas da rea da sade.


Assim, nesta deciso, o mdico deve avaliar vrios parmetros. Em primeiro lugar
necessrio avaliar se de facto a situao requer algum tipo de terapia e caso se confirme
deve ter em ateno se necessrio uma terapia medicamentosa ou de outro tipo, como
a cirrgica. Averiguando que necessrio uma teraputica medicamentosa, o prescritor
deve encontrar o medicamento que seja mais eficaz e com menores efeitos adversos
para o paciente. Nesta ltima avaliao e tal como j foi referido no captulo 1, no h
doenas, h doentes. Ou seja, o paciente tem que ser avaliado de forma individual e a
prescrio deve ser realizada consoante as suas caractersticas prprias (idade; o peso; a
presena de patologias como a insuficincia renal; a gravidez; se o paciente
imunodeprimido; etc.). (3,11,12)

Para que o mdico dentista verifique que necessrio a prescrio de antibiticos,


assim como para saber qual o antibitico ideal, deve primeiro realizar um diagnstico
eficiente. Para tal, deve passar por vrios processos:

- Anamnese: A anamnese uma parte integrante do diagnstico e como tal merece


a sua relevncia, pois nesta que o mdico dentista recolhe todos os dados do paciente,
assim como os seus antecedentes e os sintomas, para que melhor possa identificar a
patologia. (11,16)

- Observao e explorao da doena: O mdico dentista deve fazer uma boa


observao da leso, realizando para isso todos os testes necessrios e ainda exames
complementares. Aps esta anlise o mdico dentista poder perceber qual a melhor
terapia a efetuar e se de facto necessrio terapia medicamentosa ou apenas terapia
cirrgica. (11,16,17)

- Identificao dos microrganismos responsveis: Esta uma temtica controversa


em medicina dentria, pois a melhor forma de identificar os microrganismos seria
atravs de testes laboratoriais e antibiograma. No entanto, na prtica da medicina
dentria, esta anlise no a regra geral efetuada. Isto ocorre porque, em primeiro lugar,
a maioria das infees orais so de carter misto sendo ainda muito difcil identificar
todos os microrganismos presentes. Em segundo lugar, so testes caros e que podem
demorar, afetando a urgncia que requer o incio do tratamento. No entanto, apesar
desta limitao, nas situaes em que a antibioterapia indicada no est a fazer efeito
aps 48h do incio da toma do frmaco, os testes laboratoriais podero ajudar no

16
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

reajustamento ou substituio do antibitico que o mdico dentista ter que fazer. Desta
forma, a prescrio em medicina dentria ocorre de forma emprica. (11,16,18,19)

Na deciso de prescrever o antibitico, o mdico dentista deve procurar aquele


que apresente as melhores caractersticas. Um antibitico considera-se ideal, quando:
(11,16,18)

Apresenta atividade contra os microrganismos implicados no processo


infecioso;
Manifesta atividade/toxicidade seletiva;
Tem bons parmetros farmacocinticos (boa penetrao e difuso no local
da infeo);
Apresenta uma boa tolerncia pelo paciente e poucos efeitos adversos;
Evitar a seleo de estirpes bacterianas resistentes;
Provocar o menor dano possvel microflora natural;
Possa ser prescrito numa posologia que facilite o cumprimento do
tratamento pelo paciente;
Tem baixo custo.

Atualmente a prescrio realizada, por Lei, em formato eletrnico. S em alguns


casos, contemplados expressamente na Lei, continua a aceitar-se a prescrio em papel.
Num caso e noutro, fundamental que o mdico dentista no esquea de escrever qual o
regime posolgico que pretende, a durao do tratamento e, eventualmente, outras
recomendaes. Isto , no final da consulta, o mdico prescritor deve informar o doente
sobre o antibitico que lhe recomendado de uma forma simples mas eficaz, incluindo
o objetivo da medicao, a forma como deve ser tomado o antibitico, o tempo e
frequncia das tomas e as eventuais reaes adversas que podem surgir. (11)

O mdico dentista deve, tambm, alertar o doente para que este o consulte com
determinada regularidade para que seja avaliado se h evoluo na terapia antibitica, se
esta tem sido comprida corretamente ou se ser necessrio fazer reajustes teraputicos.
(11)

Na consulta inicial, o mdico dentista deve realizar a anamnese do paciente antes


de realizar uma prescrio do antibitico. Isto permitir-lhe- saber se o paciente toma
alguma medicao no momento, se j tomou algum antibitico que lhe fez alergia e
outras experincias com frmacos, realizando assim uma prescrio mais segura e

17
ANTIBITICO
Antibioterapia em Medicina Dentria

eficaz. No entanto, se o mdico dentista decide prescrever um antibitico que trouxe m


experincia ao paciente e o frmaco realmente o adequado situao, ento o mdico
dever prescrev-lo na mesma, mas explicando ao paciente a sua razo. (11)

Para ajudar os mdicos dentistas a obterem maior sucesso nas terapias


antibiticas, vrias associaes cientficas da rea da sade realizam protocolos sobre
como devem estes atuar em determinadas situaes clnicas. No entanto, necessrio
realar que estes protocolos pretendem apenas atuar como linhas de orientao e no
como padres inquestionveis, at porque muitas das vezes as diferentes orientaes ou
guidelines no so consensuais ou carecem de evidncia cientfica suficiente. Assim,
cabe aos mdicos dentistas adquirirem o conhecimento suficiente para poderem adaptar
essas linhas orientativas a cada caso clnico. (20)

Na anlise desses estudos, conclui-se um conjunto de normas pelas quais os


mdicos dentistas devem se orientar, tais como:

- Deve-se optar sempre que possvel pela monoterapia e por um antibitico que
contenha um espectro estreito. Na anamnese, se o paciente indicou a toma de
determinado antibitico recentemente, deve ser evitada a prescrio do mesmo. (3)

- Nas situaes em que se prescrevem antibiticos dose dependente como os


betalactmicos, o perodo de administrao deve ser curto. Por outro lado, os
antibiticos de concentrao dependente, como os aminoglicosdeos, devem ser
prescritos com doses altas e intervalos prolongados. (3)

- A prescrio de antibiticos deve ser adaptada a cada indivduo. Assim, por


exemplo, em pacientes com insuficincia renal ou heptica as doses devem ser ajustadas
em funo da via de excreo. (3)

18
MICROBIOLOGIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

2.MICROBIOLOGIA

2.1.MICROFLORA HUMANA

Quando a temtica em estudo so os antibiticos em medicina dentria, no faz


sentido desenvolv-la sem antes se perceber as caractersticas das comunidades
microbianas existentes no corpo humano e principalmente na cavidade oral. Esse o
objetivo deste captulo.

Estima-se que o corpo humano constitudo por 1014 clulas, sendo que apenas
10% destas so eucariotas. As restantes so organismos procariotas que compem a
microflora natural do corpo humano. Esta microflora no tem apenas a funo de
compor o organismo, realizando tambm funes biolgicas que o humano no poderia
efetuar sozinho, contribuindo direta e indiretamente para o desenvolvimento normal da
fisiologia, da nutrio e ainda protegendo-o de invases por microrganismos
patognicos. (21,22)

Os seres humanos e os seus organismos comensais evoluram juntos ao longo dos


ltimos dois milhes de anos e tornaram-se dependentes uns dos outros. Destes
microrganismos fazem parte as eubactrias, arqueobactrias e fungos, que juntos
compem o microbioma humano. (22) Tendo em conta que este trabalho, pretende
abordar apenas os conceitos relacionados com antibioterapia, ento este captulo da
microbiologia apenas incluir bactrias.

Sabe-se que diferentes superfcies corporais apresentam diferentes microfloras


residentes. Tal deve-se no s ao facto de em cada superfcie as respetivas propriedades
fsicas e biolgicas serem diferentes, como, ao mesmo tempo que na parede celular
bacteriana existem adesinas especficas para um determinado recetor de um local
especfico do hospedeiro. Isto resulta na aquisio, seleo e desenvolvimento natural
de uma microflora diversificada, mas caracterstica, em locais distintos do organismo.
No entanto, a perda ou perturbao desta microflora natural, pode levar colonizao
por outros microrganismos exgenos, que podem apresentar potencial patognico,
predispondo assim o organismo a doenas. Assim, a capacidade do hospedeiro para
reconhecer e responder aos invasores patognicos enquanto simultaneamente tolera a
microflora residente, um dos feitos mais notveis do organismo, sendo que esses
mecanismos no so ainda totalmente compreendidos. (22)

19
MICROBIOLOGIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Existem vrias perspetivas sobre as alteraes na microflora que levam doena.


Teorias dizem que as bactrias causadoras de doena esto sempre presentes num estado
patognico, no entanto as bactrias comensais, que so mais abundantes, impedem que
os microrganismos perigosos se estabeleam no local. Outras teorias referem que
determinadas alteraes ambientais ou temporais, ainda no compreendidas, estimulam
a atividade das bactrias, resultando em infeco ou doena. (22)

Nomenclatura:

A nvel da nomenclatura, Alexander props, em 1971, o seguinte:(21)

- Os microrganismos carateristicamente encontrados em determinado local, devem


ser denominados microrganismos autctones. Estes persistem em determinado local e
contribuem para o metabolismo de uma comunidade microbiana e no tm relao com
potencial doena.

- Os microrganismos que colonizam um local, que geralmente no conseguem


com sucesso, a menos que o ecossistema se encontre gravemente perturbado, so
denominados de alctonos.

Numa abordagem mais simplista, utilizam-se os termos:

- Microflora residente - para incluir qualquer microrganismo que regularmente

isolado a partir de um local.

- Agentes patognicos microrganismos com potencial de causar doena.

2.2.MICROBIOLOGIA ORAL
Quando se pensa em entrada de microrganismos para o corpo humano, a cavidade
oral surge como primeira via, sendo a interface mais importante entre o corpo e o
ambiente externo. Ela est suscetvel entrada de diversos microrganismos existentes,
nomeadamente os que tm potencial patognico, quer seja pelo ar ou pela ingesto de
alimentos. Com efeito, estudos recentes, reafirmam que a sade oral est
intrinsecamente ligada com a sade geral do corpo e vice-versa. Tendo em conta, esta
suscetibilidade, ela apresenta um dos locais biologicamente mais complexos do
organismo. (21)

20
MICROBIOLOGIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

A boca, que no diferente do resto do organismo, apresenta uma microflora


residente, com composio e caractersticas existentes, que normalmente interagem num
relacionamento harmonioso com o hospedeiro. Esta microflora diversificada, sendo
composta por uma grande variedade de vrus, micoplasmas, bactrias, leveduras e ainda,
em algumas ocasies, protozorios, que desempenham um papel ativo na manuteno
do estado saudvel da boca, contribuindo para as defesas do hospedeiro e preveno da
colonizao por microrganismos exgenos. (21,23)

Apesar de ainda no terem sido identificadas todas as espcies que colonizam a


cavidade oral, vrios autores sugeriram nmeros que se aproximassem da realidade,
variando entre as 500 e 750 espcies, no entanto, estudos mais recentes identificaram
mais de 1000 espcies, sendo que apenas 10% destas podem ser isoladas com tcnicas
convencionais. (3,12,16,18,22)

Existem inmeros fatores que impedem a identificao de bactrias, sendo que,


primeiro e acima de tudo, muitas das espcies no so cultivveis com as tecnologias de
laboratrio atuais e as semelhanas genmicas impedem a determinao do organismo.
Incluem-se ainda dificuldades no facto de existirem um nmero impressionante de
espcies em baixas concentraes. (22)

No obstante a este nmero de espcies, parece existir uma concordncia na


identificao das que so predominantes na cavidade oral de indivduos saudveis.
Assim, as bactrias mais frequentes so: (16,22,24)

Streptococcus Eubacteria
Actiomyces Lactobacterium
Veillonella Capnocytophaga
Fusobacterium Eikenella
Perphyromonas Leptotrichia
Prevotella Petostreptococcus
Treponema Staphylococcus
Neisseria Propionibacterium
Haemophilis Gamella
Corynebacterium Rothia
Granulicatella
Tabela 1: Microrganismos com maior prevalncia na cavidade oral. (16)

21
MICROBIOLOGIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Dentro do microbiota oral, a variao das condies ambientais contribuem para a


composio de espcies no biofilme presente em cada local. As variantes condicionais
incluem: temperatura, pH, potencial redox, condies atmosfricas, salinidade e
atividade da saliva. A saliva especfica para cada cavidade oral e usada pelos
biofilmes orais como um sistema de entrega de nutrientes, pptidos e hidratos de
carbono parcialmente dissolvidos. (22)

Associados a estes fatores existe ainda o quorom sensing. Este termo refere-se
ao processo de comunicao/sinalizao microbiana que mediado pela excreo de
molculas originadas pelas prprias bactrias. Ao controlar a comunicao entre as
bactrias, o QS modula as colnias em crescimento e a formao do biofilme. (22)

Assim, embora os microbiotas sejam muitas das vezes tratados como sendo
homogeneamente distribudos por todo o rgo hospedeiro, existe de facto uma grande
variedade de microbiotas e biofilmes em diferentes locais da cavidade oral, ou seja,
existem habitats distintos que abrigam uma microflora diversa, mas caracterstica, nas
diferentes superfcies orais, como os lbios, a gengiva, a mucosa jugal, o palato, a
lngua, o pavimento da boca e os dentes. As diferentes espcies encontram um ambiente
ideal em cada um destes locais. (21,22)

A tabela abaixo indica os biofilmes presentes na cavidade oral, divididos por


localizao, que so conhecidos at agora. (25)

Placa dentria Placa dentria subgengival Mucosas* Lngua


supragengival

G+ anaerbios facultativos - G+ anaerbios facultativos; - Streptococcus


(principalmente - Streptococcus oralis
salivarius
+ significado - Actinomyces spp - Streptococcus
Actinomyces spp e - Streptococcus mitis
Streptococcus) - Streptococcus. sanguis
- Veillonella

- Porphyromonas gingivalis;
- Porphyromonas endodontalis; Gneros:
G- do grupo veillonella, -Peptostreptococcus
- Prevotella melaninogenica; - Neisseria
- significado - Actinomyces spp
haemophilus e bacterides - Prevotella intermdia; - Haemophilus - Bacterides
- Prevotella loescheii; - Veillonella
- Prevotella denticola.

Tabela 2: Adaptado de (25). * Gengiva, palato, mucosa jugal e pavimento da boca.

22
MICROBIOLOGIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

A placa supragengival representada na tabela engloba vrios tipos de biofilme,


incluindo o biofilme formado na superfcie dos dentes acima das bolsas gengivais. (25)

A placa dentria forma-se principalmente em locais com proteo do atrito, como


so as zonas interproximais, sulco gengival e as fissuras dos dentes. (25)

Na placa subgengival, nomeadamente nos sulcos gengivais, o nmero total de


bactrias cultivveis relativamente pequeno, sendo o biofilme dominado por
microrganismos gram positivos, tais como actinomyces e streptococcus. D assim a
entender que o microbiota do sulco gengival uma extenso da placa supragengival.

A lngua, apresentando uma superfcie papilar, proporciona locais de


colonizao que so protegidos contra a remoo mecnica. (25)

No esquecendo os microrganismos presentes na saliva, sabe-se que estes


resultam do deslocamento dos vrios locais orais, sendo o biofilme salivar semelhante
ao da lngua. (25)

Apesar de cada corpo humano conter um microbiota personalizado que


essencial para manter a sade, ele tambm capaz de provocar doena. (24)

O microbiota oral particularmente importante para a sade, pois pode causar


tanto doenas orais como sistmicas. Os biofilmes de toda a cavidade oral formam um
ecossistema que mantm a sade em equilbrio, no entanto, determinadas mudanas
ecolgicas, permitem os agentes patognicos de se manifestarem e provocarem doena.
(21,22,24)

Talvez mais comum do que no resto do corpo, a relao comensal pode falhar e
ocorrer perturbao da microflora oral, resultando em patologias. Os fatores que
normalmente provocam esta alterao so: (21,26)

- Alteraes das propriedades biolgicas e qumicas da cavidade oral, provocadas


por fontes exgenas (ex. antibiticos ou ingesto frequente de hidratos de carbono na
dieta) ou endgenas (ex. alteraes no sistema de defesa do hospedeiro).

- A presena de microrganismos em locais a que normalmente no tm acesso (ex.


a entrada de bactrias orais na corrente sangunea, provocada pela extrao de um dente
ou outros traumas, disseminando-se para outros rgos distantes, onde podem causar
abcessos ou endocardite).

23
MICROBIOLOGIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Microflora Hospedeiro
Oral Susceptvel

Factores
Ambientais
Patologia

Fig. 1: As inter-relaes que levam doena oral.


Fatores ambientais que incluem uma dieta rica em acar e/ou terapia antibitica, enquanto que a
suscetibilidade do hospedeiro pode aumentar devido reduo do fluxo de saliva ou imunossupresso.
Adaptado de (21).

As bactrias com potencial de causar patologia, atravs das formas descritas


anteriormente, so denominadas de agentes patognicos oportunistas. As
manifestaes clnicas orais, mais comuns, resultantes destas perturbaes, so a crie e
a doena periodontal. (21)

Tem sido um desafio, determinar qual a etiologia microbiana das situaes de


crie e doena periodontal, pois estas patologias ocorrem em locais com uma microflora
residente natural pr-existente, enquanto uma rede ainda mais complexa, mas distinta,
de microrganismos, est implicada na origem destas patologias. Inmeros estudos tm
demonstrado que estas doenas so causadas por desvios na microflora residente,
quando alguns componentes menores desta, tornam-se predominantes, devido a uma
mudana nas condies do ambiente local. Sabe-se, no entanto, que estas mudanas
resultam de uma complexa interao entre fatores ambientais, a microflora residente e o
hospedeiro. (21)

Saliva Estilo de Vida

Microbiologia
da Ecologia Oral

Defesas do
Microflora
Hospedeiro

Fig. 2: As inter-relaes que influenciam a ecologia da microbiologia oral em presena de patologia e em


cavidade oral saudvel. Os microrganismos predominantes na boca podem sofrer variaes, devido a
alteraes no fluxo de saliva, estilo de vida (ex. hbito do tabaco, dieta) ou mudanas na integridade das
defesas dos hospedeiro. Essas alteraes podem predispor determinados locais da cavidade oral a doena.
Adaptado de: (21)

24
MICROBIOLOGIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

importante se perceber quais as bactrias predominantes nas mais variadas


patologias orais de modo a ser realizada uma terapia objetiva. Apesar de, como referido
anteriormente ser difcil de identificar todas as bactrias presentes em cada local e como
tal em cada patologia, vrios autores tm feito a identificao das mais predominantes
em algumas patologias dentrias comuns. A tabela abaixo indica alguns desses estudos:
(16,18,22,24,26)

Infeo Bactrias Predominantes


Crie Streptococcus mutans
Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Pulpite Peptostreptococcus micros
P. endodontalis
Prevotella intermdia
Prevotella melaninogenica
Fusobacterium nucleatum
Gengivite Campylobacter rectus
Actinomyces spp
Treponema socranskii
Prevotella intermdia
E. corrodens
Capnocytophaga spp
Streptococcus anginosus
Periodontite Porphyromonas gingivalis
Bacteroides forsythus
A.actinomycetemcomitans
Peptostreptococcus micros
Fusobacterium spp
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermedia
Prevotella nigrescens
Campylobacter spp (22)
Treponema denticola (22)
Eikenella corredens (24)
Abcesso Periapical Peptostreptococcus micros
Prevotella oralis
Prevotella melaninogenica
Streptococcus anginosus
Porphyromonas gingivalis
Pericoronarite Peptostreptococcus micros
Porphyromonas gingivalis
Fusobacterium spp
Eubacterium spp
Bifidobacterium spp
Actinomyces spp
Periimplantite Peptostreptococcus micros
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermdia
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus spp
Tabela 3: Bactrias predominantes em patologias orais. Adaptada de (16,18,22,24,26)

25
MICROBIOLOGIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Posto o atrs descrito, a composio da microflora oral minimamente bem


caracterizada, no entanto, pouco se sabe, sobre como as propriedades desta influenciam
a composio e o metabolismo dos microrganismos residentes na sade e na doena.

Desenvolver e aprofundar a definio de sade assim como compreender as


diferenas bacterianas entre sade e doena, pode dar aos mdicos a capacidade de
reconhecer e diagnosticar doenas numa fase precoce e reversvel. (24)

As comunidades microbianas so obrigadas a ter impacto na sade do humano e


uma melhor compreenso da dinmica do seu processo, pode contribuir para o nvel
seguinte nas ferramentas de diagnstico mdico. Idealmente, esta tambm deveria levar
a tratamentos mais especficos, proporcionando o potencial de manipular o microbioma
humano, otimizando a sade individual. (24)

O diagnstico microbiolgico permite encontrar uma etiologia especfica,


conhecer a etiologia do processo, assim como identificar qual a sensibilidade das
bactrias. Estes dados sero teis para decidir o tratamento. (16)

26
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

3. ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA

Os antibiticos so importantes armas quando usados no combate infeo oral,


permitindo a reduo dos perodos de doena e a diminuio da disseminao local e
sistmica da infeo. (12)

3.1. ANTIBITICOS BETALACTMICOS

Segundo a classificao farmacolgica que, como referido anteriormente, faz a


diviso atravs da composio qumica, caractersticas e propriedades farmacolgicas,
em classes, grupos e subgrupos, apresenta-se a seguinte tabela: (12)

ANTIBITICOS

Classe BETALACTMICOS

INIBIDORES DAS
Grupos PENICILINAS CARBAPENEMOS MONOBACTAMOS CEFALOSPORINAS
BETALACTAMASES

Sub- - Penicilinas naturais cido Clavulnico - Imipenem Aztreonam - Cefalosporinas de 1


Grupos gerao
- Penicilinas resistentes s Sulbactam Tazobactam - Meropenem
penicilinases - Cefalosporinas de 2
gerao
- Penicilinas de espectro
alargado - Cefalosporinas de 3
(aminopenicilinas) gerao

- Penicilinas ativas apenas - Cefalosporinas de 4


sobre bactrias gram- gerao
negativas
(amidinopenicilinas)

Tabela 4: Antibiticos betalactmicos. Adaptada de (11).

Os antibiticos betalactmicos caracterizam-se pela presena de um anel


betalactmico nas suas estruturas qumicas, assim como, por serem bactericidas,
atuando atravs da inibio da sntese da parede bacteriana. (11)

Neste grupo incluem-se, tal como referido na tabela 4, as penicilinas, os inibidores


de beta-lactamases, os carbapenemos, os monobactamos e as cefalosporinas. (11) No
entanto, os carbapenemos e os monobactamos no sero abordados pelo seu no
interesse em medicina dentria. Os carbapenemos so antibiticos que no resistem
acidez do suco gstrico, no sendo, por isso, administrados por via oral. Os
monobactamos apresentam a mesma limitao que os carbapenemos e ainda so pouco

27
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

ativos contra bactrias anaerbias e G+, predominantes em patologias da cavidade oral.


(11,12)

Todos os grupos de antibiticos betalactmicos necessitam de manter o seu anel


betalactmico ntegro, caso contrrio tornam-se inativos. Este anel pode ser aberto
atravs da ao de beta-lactamases ou cidos. (11)

Todos os grupos atrs referidos apresentam o mesmo mecanismo de ao. No


entanto, os seus espectros de ao so variveis. Esta variabilidade ocorre: (11)

- Pela diversa afinidade dos antibiticos s PBPs bacterianas (protenas


que constituem enzimas da membrana citoplasmtica das bactrias, denominadas
penicillin-binding proteins);

- Pela diferente sensibilidade de resistncia inativao pelas beta-


lactamases;

- Pelo poder de penetrao no revestimento das clulas bacterianas, de


modo a poderem atuar na membrana citoplasmtica.

Relativamente aos efeitos adversos, no grupo dos betalactmicos temos: (11,12)

- Penicilinas: O efeito mais adverso nas penicilinas a alergia que se


apresenta na sua forma mais leve como rash cutnea e na sua forma mais grave
pode conduzir a choque anafiltico. Podem surgir tambm distrbios
gastrintestinais (diarreia, vmitos, dor abdominal e nuseas). No entanto, a
frequncia destes efeitos surge consoante a dose e a forma de administrao,
apresentando menor frequncia em doses mais baixas e quando administrados
por via oral.

- Cefalosporinas: Podem apresentar, como as penicilinas,


hipersensibilidade. Pode tambm ocorrer: anemia hemoltica, distrbios
gastrintestinais (sendo o mais grave a colite pseudomembranosa),
nefrotoxicidade e superinfees.

Dentro de cada grupo e tendo em conta a temtica em desenvolvimento, pretende-


se entender apenas os antibiticos de interesse no tratamento de infees oro-faciais.

28
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

3.1.1.Penicilinas naturais (11,12,16,18,26)

As penicilinas naturais so antibiticos produzidos por fungos. Neste caso, a sua


origem atualmente provm de uma estirpe mutante do fungo Penicillium chrysogenum,
que tem a particularidade de produzir maiores quantidades de penicilina que o fungo
utilizado por Fleming, o Penicillium notatum.

As penicilinas naturais compreendem atualmente dois sub-grupos, a


benzilpenicilina ou comumente designada de penicilina G e a fenoximetilpenicilina ou
penicilina V.

Assim como todos os betalactmicos, as penicilinas naturais so bactericidas


apresentando como mecanismo de ao a inibio da sntese da parede bacteriana.

Estas penicilinas naturais so sensveis s beta-lactamases bacterianas, logo


tornam-se inativas na presena destas.

Benzilpenicilina

Este antibitico foi a primeira penicilina a ser introduzida em teraputica.

Absoro: A via oral no uma opo neste tipo de antibitico por duas razes,
sendo abordada por servir como padro para a posterior descrio da
fenoximetilpenicilina. Primeiramente, a benzilpenicilina tem a particularidade de se
hidrolisar facilmente em meio cido, logo seria destruda na presena do suco gstrico.
De igual modo, sensvel s penicilinases, logo a presena destas, produzidas pelas
bactrias intestinais, iriam inativ-la. Como tal, a via parentrica a forma de
administrao das benzilpenicilinas. A via muscular, por exemplo, obtm concentraes
baixas mas com maior perodo de atuao.

Distribuio: Circula na via sangunea com 10% ligada aos eritrcitos, 40% ligada
s protenas plasmticas e 50% na forma livre no plasma. A difuso apesar de no ser
uniforme, fcil e rpida para a generalidade dos tecidos, incluindo a gengiva e a
mucosa bucal. No entanto, penetra mal no tecido sseo. Atravessa a barreira placentria
Os sais hidrossolveis da benzilpenicilina podem ser ministrados por via intravenosa o
que permite concentraes sanguneas elevadas, mas tem semi-vida curta, no indo
alm dos 30 minutos devido rpida excreo renal.

Metabolizao: A nvel da biotransformao no organismo, a benzilpenicilina


pouco extensa, apesar de no ter significado prtico. Os metabolitos originados pela

29
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

metabolizao so os cidos penicilico e penicilnico, sendo que estes no apresentam


ao antibacteriana.

Eliminao: A excreo efetuada essencialmente pelo rim, sendo a secreo


tubular ativa responsvel por cerca de 80% da eliminao e a filtrao glomerular pelos
restantes 10%. A secreo tubular pode ser inibida por frmacos que competem pelo
mesmo transportador, como o caso do Probenecide.

Espectro de ao: O espectro de ao da benzilpenicilina pouco amplo e cada


vez mais estreito devido ao aumento de estirpes bacterianas produtoras de beta-
lactamases.
Ainda assim atua sobre:
- Cocos G+ aerbios: Estafilococos no produtores de beta-lactamases (S.aureus,
S.haemolyticus, S.epidermidis e S.hominis). No entanto, a maioria das estirpes
estafilococos que provocam infees clnicas so produtoras de beta-lactamases.
Estreptococos (a maioria sensvel).
- Cocos G- aerbios: Se no produtores de beta-lactamases, como Neisseria
meningitidis.
- Alguns bacilos G+: Bacillus anthracis ou listeria monocytogenes.
- Alguns G+ anaerbios: Peptostrptococos, eubacterium ou peptobacterium.
- Alguns G- anaerbios: Fusobacterium e Veillonella.
- As espiroquetas so muito sensveis.
- Pseudomonas, acinetobacter, acromonas, plesiomonas e as enterobactericeas
so resistentes s penicilinas naturais.

Uso teraputico: Apesar da obteno de antibiticos que substituem a


benzilpenicilina por poderem ter uso oral ou devido ao crescimento de bactrias
resistentes, a benzilpenicilina est indicada em:
- Atravs de via intravenosa, nas infees graves como septicemia, endocardite,
pericardite e pneumonia grave;
- Infees estreptoccicas: faringites, amigdalites agudas, sinusites, otites mdias
agudas, escarlatina e pneumonia estreptoccica.
- Infees pneumoccicas;
- Infees meningoccicas;
- Infees por bacterides (excepto b. fragilis). Nestas incluem-se infees
dentrias.

30
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

- Uretrite gonoccia;
- Antibitico de eleio na profilaxia da febre reumtica e no tratamento da sfilis.

Em Medicina Dentria: Geralmente substituda pelas aminopenicilinas, pelo


facto de apresentar espectro estreito (afeta mais cocos G+), fraca capacidade de penetrar
no tecido sseo e no poder ser administrada por via oral.

Forma de apresentao: comercializada sob a forma de sais sdicos ou


potssicos. Existem ainda preparaes depsito, para administrao intramuscular,
que permitem a absoro lenta da penicilina e manuteno das concentraes sricas por
perodos superiores a 24 horas.

Fenoximetilpenicilina

tambm uma penicilina natural, sendo muito semelhante benzilpenicilina. No


entanto, tem alguns aspetos que a diferenciam:
- Apresenta uma resistncia razovel aos cidos gstricos, o que permite ao
contrrio da benzilpenicilina, ser administrada por via oral.
- Utiliza-se em infees localizadas pouco importantes, por bactrias G+ que so
muito sensveis benzilpenicilina, mas para evitar o recurso via parentrica. A sua
atividade 5 a 10 vezes menor, principalmente em bactrias G-, do que a
benzilpenicilina.
- No substitui a benzilpenicilina na maioria das suas indicaes. No entanto, em
medicina dentria mais indicada pelo seu uso por via oral.
- Tendo com conta que a sua absoro baixa, deve ser administrada com o
estmago vazio.
- Apresenta uma semi-vida curta de cerca de 30 minutos.
- Distribuio e eliminao praticamente iguais s da benzilpenicilina.

3.1.2. Penicilinas semi-sintticas (11,12,16,18,26)

Neste subgrupo de penicilinas, encontram-se as penicilinas resistentes s


penicilinases ou betalactmases estafiloccias (ex. dicloxacilina e flucloxacilina), as
penicilinas de espectro alargado (aminopenicilinas, carboxipenicilinas e
ureidopenicilinas), assim como as penicilinas ativas apenas sobre bactrias gram-
negativas ou amidinopenicilinas. Apesar do subgrupo ser maior, apenas ser feita
referncia a estas.

31
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Penicilinas resistentes s betalactmases estafiloccicas

Este subgrupo constitudo pela meticilina e pelas isoxazolpenicilinas, das quais


fazem parte destas ltimas a oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina e flucloxacilina.

Em Portugal, das isoxazolpenicilinas apenas so produzidas a dicloxacilina e a


flucloxacilina. Apenas nesta ltima ser feita uma breve abordagem, pelo seu possvel
interesse em medicina dentria.

Flucloxacilina

Das isoxazolpenicilinas, a flucloxacilina o antibitico de eleio, pelo facto de


ser a que mais facilmente absorvida e com maior disponibilidade.

Absoro: um antibitico que resiste bem inativao pelo cido clordrico do


suco gstrico e como tal, a via oral uma opo de administrao. A absoro no
regular, sendo melhor efetuar a administrao nos intervalos das refeies.

Distribuio: transportada na circulao sangunea com uma grande taxa de


ligao s protenas plasmticas (cerca de 95%). Apresenta uma semi-vida de cerca de
45 minutos.

Eliminao: A via de eliminao principal a renal, sendo que a semi-vida de


eliminao relativamente curta, pois atinge concentraes plasmticas muito baixas
aps 4 horas da administrao.

Espectro de ao: O seu efeito atinge basicamente estafilococos produtores de


beta-lactamases, sendo no entanto pouco ativa contra outros microrganismos.

Uso teraputico: usada em infees provocadas por estafilococos produtores de


penicilinases, principalmente em infees da pele.

Em Medicina Dentria: o antibitico de 1 escolha no tratamento do impetigo


bolhoso e de piodermites peri-orais. Ambas as situaes so provocadas por
estafilococos presentes na microflora cutnea.

Aminopenicilinas (11,12,16,18,26)

Estas so penicilinas com o espectro alargado, quando comparadas com as


penicilinas naturais. Este subgrupo representado fundamentalmente pela ampicilina,
amoxicilina, bacampicilina e a ciclacilina.

32
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

A ampicilina foi o primognito das aminopenicilinas, no entanto, a sua m


absoro levou procura de outras solues, surgindo assim as restantes
aminopenicilinas atrs referidas.

A Amoxicilina ser a nica aminopenicilina a ser abordada, pois a nica com


interesse em medicina dentria.

Amoxicilina

A Amoxicilina veio resolver algumas das limitaes da ampicilina. Assim, apesar


de apresentar um espectro de ao igual ao desta ltima, a amoxicilina apresenta uma
biodisponibilidade por via oral muito melhor.

Este antibitico considerado o padro das aminopenicilinas, assim como o


mais generalizado em uso clnico permitindo larga experincia.

Espectro de ao:
Activa sobre a maioria dos cocos e bacilos G+: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, agalactiae, pneumoniae e
viridans, Bacillus anthracis, Corynebacterium diphteriae e Erysipelothrix
rhusiopathiae. Relativamente aos estafilococos, de realar que aqueles que so
produtores de beta-lactamases, representando a maioria das espcies detectadas
atualmente na clnica, so resistentes.
Muitas bactrias G-, desde que no sejam produtoras de beta-lactamases:
Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhaeae, Haemophilus influenzae e
parainfluenzae, Bordetella pertussis.
Algumas enterobactericeas, se no produtoras de beta-lactamases: Salmonella,
Shigella, Proteus mirabilis e a Escherichia coli.
Bactrias anaerbias G+: Clostridia, peptococcus e Peptostreptococcus.
Bactrias anaerbias G-: Fusobacterium e Bacteroides melaninogenicus.
Algumas espiroquetas: Treponema pallidum e Borrelia.
Relativamente sua atividade, a amoxicilina menos efetiva contra cocos G+, no
entanto mais efetiva contra cocos e bacilos G-.

Absoro: Pode ser administrada por via oral ou parentrica. Relativamente via
oral, resistente aos cidos do suco gstrico, permitindo uma absoro de 80 %. Por via
parentrica, atinge elevadas concentraes no organismo, mas que decrescem
rapidamente.

33
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Distribuio: Na generalidade dos tecidos h uma boa distribuio, incluindo os


oro-faciais, nomeadamente na mucosa oral, msculos, glndulas salivares, ouvido
mdio, seios perinasais e amgdalas. Apresenta uma baixa ligao s protenas
plasmticas, sendo de cerca de 17-20%. Atravessa a placenta e uma pequena parte pode
passar para o leite materno e para o lquido cefaloraquidiano.

Metabolizao: 19% a 33% da frao absorvida biotransformada, formando


cido penicilico que ativo.

Eliminao: A semi-vida de eliminao da amoxicilina varia de 0,7 a 1,4 horas. A


excreo feita quase totalmente pela via urinria, por secreo tubular ativa. H ainda
uma pequena parte que excretada pela bile. Cerca de 6-8 horas aps a administrao
da amoxicilina perdem-se os efeitos teraputicos.

Uso teraputico: usada por via oral em infees de mdia intensidade nos tratos
respiratrio, urinrio, intestinal e biliar, nas infees ginecolgicas mistas e uretrites
gonoccicas. Se as referidas infees forem graves ento ser prefervel a via
parentrica com a amoxicilina sob a forma de sal sdico. De relembrar que a
amoxicilina ser sempre ineficaz quando a bactria que causa a infeo for produtor de
beta-lactamases. tambm usada na profilaxia da endocardite.

Em Medicina Dentria: Tendo em conta as suas caractersticas favorveis, como o


amplo espectro de ao, a boa difuso oral, assim como a boa absoro intestinal, este
frmaco considerado o antibitico de 1 linha na maioria das infees orais. Nos casos
em que poder haver a presena de bactrias produtoras de beta-lactamases, a
amoxicilina associada a cido clavulnico.

3.1.3.Inibidores de beta-lactamases (11,12,18)

Os inibidores de beta-lactamases so frmacos que apresentam uma estrutura


qumica muito semelhante dos antibiticos betalactmicos, no entanto a sua atividade
antibacteriana quase nula. Essa semelhana permite que estes inibidores apresentem
afinidade com as beta-lactamases produzidas por diversas bactrias. Assim, quando so
ministrados em associao com um antibitico betalactmico, ligam-se
irreversivelmente s beta-lactamases produzidas por bactrias codificadas por
plasmdeos como Staphylococcus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhaeae,
salmonela, shigella, E.coli, e K. pneumoniae e por bactrias codificadas por
cromossomas como Legionella, Bacteroides e Moraxella, inibindo a ao destas e

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

protegendo o antibitico referido. No entanto, no inibem as beta-lactamases


cromossmicas induzveis, produzidas pelas Enterobacter, Citrobacter, Serratia e
Pseudomonas.

Metaforicamente, so considerados como os kamikase, ou seja, apresentam um


efeito suicida, destruindo-se para impedir a ao do inimigo.

Apesar dos inibidores de beta-lactamases serem diferentes em vrios aspetos,


todos so semelhantes na forma como atuam. Existem trs tipos usados atualmente em
clnica: cido clavulnico, sulbactam e tazobactam. Por ser o nico com interesse
clnico na medicina dentria, apenas se far referncia ao cido clavulnico.

cido Clavulnico

Este frmaco produzido pela bactria streptomyces clavuligerus e tal como


referido atrs, apresenta uma estrutura qumica semelhante s dos antibiticos
betalactmicos. A sua ao baseia-se tambm na inibio por ligao irreversvel das
beta-lactamases, neste caso produzidas por uma srie de microrganismo G+ e G-.

A absoro por via oral boa, mesmo quando tomado durante as refeies, sendo
resistente ao meio cido. Tambm ministrado por via parentrica. Por via oral
associado amoxicilina e por via parentrica ticarcilina.

A sua distribuio pelo organismo boa e tem uma ligao s protenas


plasmticas de 22-30%. O seu efeito de 1 passagem realiza-se no fgado e eliminado
pelo rim por filtrao glomerular. Atravessa a placenta e pode passar para o leite
materno em baixas concentraes.

Est indicado para bactrias produtoras de beta-lactamases, em associao com


antibiticos que so sensveis a estas, tal como a amoxicilina. O seu espectro de ao o
mesmo atrs referido para os inibidores de beta-lactamases em geral.

Amoxicilina + cido Clavulnico

A amoxicilina, como anteriormente referido, um antibitico sensvel s beta-


lactamases produzidas pelas bactrias. No entanto, o cido clavulnico um inibidor
das referidas enzimas. Assim, a associao dos dois frmacos permite tornar o espectro
de ao da amoxicilina mais amplo, atingindo tambm as bactrias produtoras de beta-
lactamases, exceo daquelas em que o cido clavulnico no faz efeito.

35
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

A associao amoxicilina + cido clavulnico o antibitico de 1 linha nas


infeces oro-dentrias. A sua administrao feita via oral e parentrica, embora esta
ltima no seja comum em clnica dentria. Por via oral, comercializado como forma
de apresentao, em cpsulas e comprimidos com proteo gstrica nas doses de 500mg
de amoxicilina e 125mg de cido clavulnico para administrao de 8 em 8 horas ou
875mg de amoxicilina e 125mg de cido clavulnico para administrao de 12 em 12
horas. Em caso de crianas, comercializado em suspenso oral, em diferentes doses.

importante ter em ateno que esta associao provoca efeitos adversos mais
frequentes que a administrao nica de amoxicilina.

3.1.4. Cefalosporinas (11,12,18)

As cefalosporinas so substncias semi-sintticas originadas a partir da


cefalosporina C que deriva do fungo Cephalosporum acremonium.

A sua estrutura qumica, mecanismo de ao e toxicidades so muito semelhantes


s das penicilinas. So tambm antibiticos bactericidas e com sensibilidade s beta-
lactamases. No entanto, so mais resistentes a estas enzimas do que as penicilinas.

O incio da utilizao a nvel clnico das cefalosporinas deu-se em 1962 e desde


essa data que as indstrias farmacuticas tentam melhorar o espectro de ao deste
frmaco, assim como a sua resistncia s beta-lactamases e a sua toxicidade. Desde
ento, com os desenvolvimentos realizados, quando se aumenta a atividade contra
determinado grupo de bactrias, diminui-se em relao a outros. Assim, at atualidade
foram desenvolvidas vrias cefalosporinas que foram agrupadas em geraes:

- Cefalosporinas de 1 gerao;

- Cefalosporinas de 2 gerao;

- Cefalosporinas de 3 gerao;

- Cefalosporinas de 4 gerao

De uma maneira geral, poder dizer-se que, medida que as referidas geraes se
foram desenvolvendo, houve um aumento do espectro contra os G- e uma diminuio
contra os G+.

Em Medicina Dentria, a maioria das cefalosporinas praticamente no tm


indicao primria no tratamento das infees orais, por dois principais motivos:

36
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

- A maioria no est disponvel por administrao oral (apenas parentrica);

- Apresentam elevado custo;

Posto isto, apenas se far referncia s cefalosporinas orais (seja qual for a
gerao a que pertenam) que podero ter algum interesse na prtica clnica de
medicina dentria.

Cefalosporinas Orais

As cefalosporinas orais esto presentes nas trs geraes. Apesar de, tal como foi
referido, a sua prescrio seja rara em medicina dentria pelo seu elevado custo, ela
poder ser aconselhada nos casos de infeo por Klebsiella. Este tipo de infeo
responsvel por cerca de 2% das infees orais.

Espetro de ao:

-Cefalosporinas orais de 1 gerao: Ativas contra aerbios G+ e no ativas contra


anaerbios;
-Cefalosporinas orais de 2 gerao: Maior atividade contra anaerbios G+ e G-,
mas fraca atividade contra aerbios G+.
-Cefalosporinas de 3 gerao: apresentam maior resistncia contra as beta-
lactamases (cefalosporinases) e de todas as geraes, so as que apresentam maior
atividade contra aerbios G-, mas so as menos ativas contras anaerbios e aerbios G+.

Absoro: So resistentes ao cido do suco gstrico e tm uma boa absoro


entrica. No entanto, para que no ocorram interferncias na sua absoro, devem ser
ministradas nos intervalos das refeies.

Distribuio: Baixa ligao s protenas plasmticas. Podem atravessar a placenta


e atingir os lquidos sinovial e pericrdio. Existem cefalosporinas de 3 gerao que
atingem o lquido cefaloraquidiano em concentraes eficazes.

Metabolizao: A sua metabolizao fraca e so eliminadas em concentraes


elevadas. Assim, sendo que so eliminadas por via renal, so muito eficazes em infees
urinrias.

Eliminao: Como referido so eliminadas por via renal, atravs de filtrao


glomerular e secreo tubular.

37
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Uso teraputico: O seu uso teraputico baseia-se em situaes que requerem maior
segurana relativamente s penicilinas. Por exemplo, so melhor toleradas pelas
crianas assim como podem ser ministradas em grvidas com maior segurana. Podem
ser administradas em pacientes com alergia penicilina, desde que esta no seja
imediata, pois a sua metabolizao baixa e no forma o composto peniciloil, que
normalmente o responsvel pelas alergias graves penicilina.

As cefalosporinas de 1 gerao so uma boa opo no tratamento de infees


urinrias, leses estafiloccicas no graves ou infees polimicrobianas, como celulites
ou abcessos de tecidos moles.

As cefalosporinas de 2 gerao podem ser usadas para tratar otites, sinusites ou


infees do trato respiratrio inferior.

As cefalosporinas de 3 gerao esto indicadas em situaes infeciosas causadas


por microrganismos resistentes a outros antibiticos.

Em Medicina Dentria: Pode ser usada em infees orais causadas pela


Klebsiella, como tal necessrio um estudo microbiolgico. A Cefalexina, que uma
cefalosporina de 1 gerao, apresenta a particularidade de conseguir atingir boas
concentraes no osso alveolar, pelo que poder ser usada em infees dentrias.

Sempre que o paciente apresente alergia imediata penicilina, as cefalosporinas


orais podero ser uma opo nos casos de: celulite aguda (exceto se h envolvimento de
espiroquetas) e GUNA (gengivite ulcerativa necrosante aguda).

Tal como foi referido nos seus usos teraputicos, as cefalosporinas podero ser
uma opo em casos que requerem maior segurana, como por exemplo, os pacientes
com alergia imediata penicilina.

3.2. ANTIBITIOCOS NO BETALACTMICOS (1113,18,26)


Neste grupo de antibiticos, aqueles que mais vezes se referem so: os
macrlidos, as lincosamidas, os aminoglicosdeos, as tetraciclinas, os nitroimidazis e
as quinolonas.

Realizar-se- uma breve abordagem a cada um deles.

Os aminoglicosdeos e as quinolonas no sero abordados pelo seu desinteresse


em medicina dentria. Os primeiros no apresentam boa absoro pela via oral e os

38
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

segundos tm pouca ao sobre a flora oral. Uns e outros sem atividade contra
anaerbios.

Relativamente aos efeitos adversos dos outros antibiticos no betalactmicos


atrs referidos e de uma forma resumida:

-Macrlidos: so dos antibiticos mais incuos e seguros, embora possam surgir


alguns efeitos adversos tais como a intolerncia gastrointestinal. No se devem usar
macrlidos em pacientes com insuficincia heptica, em mulheres grvidas ou a tomar
contracetivos orais, devido possibilidade de ocorrncia de hepatite colesttica. A
azitromicina um antibitico bem tolerado por crianas, adultos e idosos.

-Lincosamidas: Ser abordada apenas a clindamicina e, como tal, esta apresenta


como efeito adversos: nuseas, vmitos e diarreia, podendo ocorrer raramente colite
pseudomembranosa potencialmente fatal. Pode surgir ainda neutropenia, agranulocitose,
eosinofilia e trombocitopenia.

-Tetraciclinas: Podem provocar efeitos a nvel do sistema digestivo,


nomeadamente estomatites, glossites e lceras esofgicas. Pode surgir fototoxicidade
que afeta a pele, podendo provocar queimaduras e dermatoses com a exposio solar.
Os efeitos adversos mais especficos da cavidade oral so referidos na abordagem dos
antibiticos do grupo das tetraciclinas.

-Nitroimidazis: Os efeitos adversos que podem ocorrer com maior frequncia so


nuseas, diarreia, anorexia gosto metlico e vertigens. Raramente, mas como efeito
adverso grave pode surgir a neuropatia perifrica. Os nitroimidazis no esto indicados
em grvidas, durante a lactao e em doentes com neuropatias.

3.2.1. Macrlidos (11,12,18)

Os antibiticos deste grupo so originados naturalmente ou de forma sinttica e


caracterizam-se pela presena de um anel lactnico macroctico na sua estrutura
molecular, onde ocorre a ligao de alguns amino-acares.

Os macrlidos apresentam, como mecanismo de ao, a inibio da sntese


proteica bacteriana, mais concretamente, dificultando a transpeptidao e translocao,
no permitindo a formao de novas cadeias peptdicas pelas bactrias. A concentrao
do macrlido no local de infeo assim como o tipo de microrganismo a afetar, ditam se
o composto bacteriosttico ou bactericida.

39
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Os macrlidos so um grupo extenso, oferecendo uma grande variedade de


antibiticos; no entanto, durante muito tempo a eritromicina era quase exclusivamente o
composto que representava este grupo, afirmando-se que os restantes elementos do
grupo no ofereciam nenhuma vantagem. Como tal, vrias investigaes foram
realizadas no sentido de colmatar as limitaes da eritromicina e segundo Guimares et
al, (11) essas investigaes pretendiam:
-Melhorar a intolerncia gastrintestinal nos adultos;
-Aumentar a estabilidade em meio cido de forma a tornar a ministrao por via
oral mais facilitada;
-Aumentar a atividade contra microrganismos que eram pouco sensveis
eritromicina, tal como o Haemophilus influenzae;
-Reduzir a resistncia de algumas bactrias eritromicina;
-Diminuir as interaes farmacolgicas.
Assim, novos desenvolvimentos foram atingidos e outros macrlidos so hoje
considerados importantes em teraputica.

A diviso dos compostos constituintes dos macrlidos geralmente feita de


acordo com o nmero de tomos de carbono que possuem no anel lactnico
macroctico. No entanto, outro tipo de diviso feita, de acordo com a cronologia de
introduo em teraputica.

No realizando essa diviso e apenas mencionando alguns dos compostos que


constituem este grupo, fazem parte dos macrlidos antibiticos como: a eritromicina, a
espiramicina, a josamicina, a miocamicina, a roxitromicina, a claritromicina e a
azitromicina. Do ponto de vista clnico, quer em medicina geral quer em medicina
dentria, apenas tm interesse trs macrlidos: a eritromicina, a claritromicina e a
azitromicina. Ser feita uma breve abordagem a cada um dos referidos.

Eritromicina

Eritromicina um antibitico natural com origem no streptomyces erythraeus e


foi o primeiro macrlido. atualmente considerado um dos antibiticos com maior
segurana e com um espectro de ao razovel. ainda considerado o antibitico
padro dos macrlidos e os restantes so comparados a ele relativamente s suas
caratersticas como espectro de ao, farmacocintica, etc.

40
ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Espectro de ao:

- Muito ativa sobre alguns dos estreptococos, nomeadamente S.pneumoniae e


S.pyogenes. No entanto, os estreptococos que so resistentes s penicilinas tambm o
so aos macrlidos.
- So ativas contra algumas bactrias G-, como Neisseria gonorrhae, Neisseria
miningitidis e Legionella pneumophila, no entanto, a eritromicina no a 1 opo no
tratamento destes agentes.
- Ativa contra bacilos G+, tais como Corynebacterium diphteriae e Clostridium
tetani.
- Apresenta boa atividade sobre Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae,
riqutsias, a Chlamydia trachomatis e Mycobacterium kansasii.
- Relativamente s resistncias, Bacteroides fragilis, Streptococcus epidermidis,
Streptococcus aureus, Enterococcus faecalis, Haemophilus influenzae e Pseudomonas
aeroginosa, e outras bactrias anaerbias G- so normalmente resistentes.
- Em jeito de concluso, a eritromicina tem um espectro de ao superior ao das
cefalosporinas mas inferior aos das penicilinas.

Absoro: A eritromicina tem uma boa absoro intestinal, no entanto os cidos


gstricos inativam-na. Como tal, para uso oral ela comercializada em cpsulas
resistentes ao cido ou em sais cido-resistentes. Estes ltimos dissociam-se no intestino
e libertam a eritromicina.

H uma menor absoro com alimentos e como tal recomendado que a


ministrao seja uma hora antes ou duas horas aps as refeies.

Distribuio: A distribuio da eritromicina boa no organismo em geral, exceto


no SNC. Apresenta uma semi-vida de 2 horas. Durante o seu percurso na via sangunea,
liga-se essencialmente protena cida 1 (cerca de 80%), ligando-se muito pouco
albumina. Passa para o leite materno. Relativamente cavidade oral, a sua distribuio
muito boa, apresentando concentraes 4 a 6 vezes superior s plasmticas nas mucosas
oral, nasal e farngea.

Uma particularidade da eritromicina que os neutrfilos e alguns macrfagos


concentram ativamente este composto, o que permite concentraes elevadas no local
da infeo devido migrao leucocitria.

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Metabolizao: A taxa de metabolizao muito baixa, no sendo maior que os


10%.

Eliminao: A eliminao da eritromicina realizada basicamente pelo fgado,


sendo este responsvel por 85-95% desta. Como tal, as concentraes biliares so muito
elevadas assim como nas fezes.

No sendo eliminada por via renal, no necessita de ajustes posolgicos em


doentes com insuficincia renal, mas necessita desse ajuste em doentes com
insuficincia heptica ou obstruo biliar.

Uso teraputico: usada em infees causadas por agentes no suscetveis aos


betalactmicos.

o antibitico de 1 escolha no tratamento de infees do trato respiratrio


superior e inferior, de tecidos moles causadas por Streptococcus pyogenes, pneumonia
causada por Streptococcus pneumoniae e sfilis precoce.

uma opo em pacientes alrgicos penicilina.

Em medicina dentria no tem indicao em tratamento de infees


odontognicas causadas por anaerbios.

Claritromicina

A claritromicina ao contrrio da eritromicina um frmaco semi-sinttico,


derivado da metilao daquela. Apresenta o mesmo mecanismo de ao que a
eritromicina e os mesmos microrganismos resistentes.

Espectro de ao:

O espectro de ao da claritromicina praticamente igual ao da eritromicina, no


entanto, mais ativa contra algumas bactrias como o Haemophilus influenzae, assim
como estreptococos, estafilococos e pneumococos.

A maioria das bactrias aerbias G- so resistentes, tais como E.coli,


Pseudomonas e Salmonella.

As bactrias resistentes eritromicina so tambm resistentes claritromicina,


tais como o Streptococcus pneumoniae que resistente penicilina e o Staphylococcus
aureus que resistente meticilina.

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Relativamente s infees oro faciais, pouco ativa sobre bactria anaerbias G-,
tais como Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium e Veillonella.

Absoro: resistente ao meio cido e tem boa absoro intestinal. Ao contrrio


da eritromicina, os alimentos no interferem com a absoro, sendo a biodisponibilidade
oral de 50%.

Distribuio: Na via sangunea apresenta uma ligao de 42-70% s protenas


plasmticas e ainda com maior concentrao do que a eritromicina, penetra bem nos
tecidos a nvel geral. tambm incorporada pelos macrfagos e neutrfilos. Passa para
a placenta e para o leite materno. O seu perodo de semi-vida de 3-7 horas.

Metabolizao: A sua metabolizao ocorre no fgado, transformando-a num


metabolito que permanece ativo, tendo funo teraputica em muitas bactrias que so
atingidas pela claritromicina. Nos casos de pacientes com insuficincia heptica grave, a
claritromicina no deve ser ministrada, pois no haver biotransformao da
claritromicina no seu metabolito ativo.

Eliminao: Ao contrrio da eritromicina, a claritromicina excretada por via


renal e como tal, so necessrios ajustes na dose quando o doente apresenta
insuficincia renal.

Uso teraputico: Assim como a eritromicina, a claritromicina usada em infees


do trato respiratrio superior e inferior, tais como sinusite, bronquite aguda e
pneumonia adquirida na comunidade. Nestas patologias est comprovada a mesma
eficcia que a penicilina, a ampicilina, a amoxicilina e as cefalosporinas. A associao
de claritromicina com amoxicilina ou com o metronidazol e ainda a um inibidor da
bomba de protes usada com sucesso no tratamento contra a Helicobacter pylori.

Azitromicina

Azitromicina um composto semi-sinttico derivado da eritromicina e o mais


atual do grupo dos macrlidos, sendo por isso definido com um azlido.

Mantm o mesmo mecanismo de ao que a eritromicina.

A diferena na estrutura qumica, nomeadamente no anel macroctico que


formado por 15 tomos de carbono, confere-lhe o potencial de ser o macrlido com
maior resistncia ao meio cido, maior espectro de ao e uma ao mais prolongada
nos tecidos.

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

A azitromicina tem demonstrado uma melhor farmacocintica e tolerncia do que


os outros antibiticos do mesmo grupo, no entanto, a sua experincia clnica ainda
muito reduzida quando comparada a antibiticos como a eritromicina e a claritromicina.

Relativamente s resistncias das bactrias a este frmaco, so as mesmas que


para a eritromicina e a claritromicina.

Espectro de ao:

A azitromicina menos ativa do que a eritromicina em bactrias G+ como os


estafilococos, estreptococos e enterococos, mas mais ativa do que a eritromicina e
mesmo a claritromicina sobre os Haemophilus influenzae e estirpes de Campylobacter.

eficaz contra bactrias anaerbias G-, tais como Fusobacterium,


Peptostreptococcus e Prevotella.

muito eficaz contra Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida, Chlamydia,


Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Legionella pneumophila, Treponema
pallidum, Fusobacterium e Neisseria gonorrhaeae.

Tal como a claritromicina tem ao sobre Helicobacter pylori, contra alguns


protozorios e algumas estirpes de Plasmodium.

Absoro: Apresenta a particularidade de ser muito cmoda, uma vez que


necessita apenas de uma toma por dia e durante 3-5 dias. A sua resistncia ao meio
cido maior do que a eritromicina. No entanto, quando administrada em cpsulas, a
ingesto de alimentos ou anticidos reduz a sua biodisponibilidade e como tal,
aconselha-se a sua administrao uma a duas horas antes das refeies. Quando a sua
forma de apresentao em comprimido, esse problema inexistente. Obtm
concentraes plasmticas mximas duas horas e meia aps a sua administrao.

Distribuio: Na via sangunea liga-se s protenas plasmticas em cerca de 7-


12% menos do que a eritromicina. Isto permite uma maior taxa de frmaco no ligado e
consequentemente uma maior libertao para os tecidos. A sua distribuio pelos
tecidos rpida e a sua semi-vida plasmtica de cerca de 68 horas. A concentrao nos
tecidos ainda maior do que a eritromicina, sendo igualmente retida pelos macrfagos e
neutrfilos, mas neste caso tambm incorporada nos fibroblastos. Esta particularidade
permite que os fibroblastos sirvam como reservatrio da azitromicina, disponibilizando

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

posteriormente este composto aos macrfagos, mantendo as concentraes do frmaco


elevadas no local de infeo.

Metabolizao: A metabolizao muito baixa, no sofrendo efeito de 1


passagem.

Eliminao: A sua excreo realizada pela via biliar e, consequentemente,


intestinal. Assim eliminada pelas fezes, essencialmente na forma inalterada. Tendo em
conta que no eliminada por via renal e que no sofre metabolizao, ento no
necessita de ajustamento de dose em doentes com insuficincia rena.

Uso teraputico: Tal como a eritromicina usada em infees do trato respiratrio


superior e inferior, tais como bronquites, pneumonia adquirida na comunidade, otites e
sinusites causadas por Streptococcus pneumoniae ou Streptococcus pyogenes, assim
como infees causadas por Haemophilus influenzae como faringites e amigdalites.

Na mesma em infees de pele e tecidos moles tais como celulites e foliculites


causadas por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.

eficaz em doenas transmitidas sexualmente que so causadas por Neisseria


gonorrhae e Treponema pallidum.

Assim como todos os macrlidos referidos, est indicada na profilaxia da


endocardite bacteriana.

3.2.2. Lincosamidas (11,12,18)

Dentro deste grupo de antibitico no betalactmico, faz parte a lincomicina e a


clindamicina.

A lincomicina um antibitico natural com origem no Streptomyces lincolnensis.


Da lincomicina deriva a clindamicina por semi-sntese. A clindamicina apresenta
melhor absoro oral e maior atividade antibacteriana do que a lincomicina e por isso, o
uso clnico desta ltima no faz sentido. Como tal, apenas se far uma breve abordagem
da clindamicina.

Clindamicina

A clindamicina um antibitico com atividade bacteriosttica em baixas


concentraes mas com atividade bactericida em concentraes mais altas, que so
facilmente conseguidas no organismo humano. Ela no deve ser usada em situaes em

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

que as penicilinas ou os macrlidos sejam eficazes. No entanto, uma boa opo aos
antibiticos betalactmicos, pelo facto de ainda no ter muitas bactrias com resistncia
a ela, embora seja de esperar que essa resistncia v aumentar.

Espectro de ao:

Ativa sobre quase todas as estirpes de cocos G+, incluindo Staphylococcus aureus
e Peptostreptococcus e excluindo Enterococcus faecalis e E.faecium.

Apresenta eficcia contra a maioria dos organismos anaerbios, incluindo bacilos


G-, como Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas e estirpes de Fusobacterium excepto
F.varium, bacilos G+, como Actynomices e Propionibacterium. Ativa tambm contra
Clostridium, exceto C.difficile.

Uma das particularidades ser ativa contra Bacteroides fragilis, a mais importante
bactria anaerbia causadora de patologias humanas.

No apresenta eficcia contra a maioria dos bacilos G- aerbios, como Neisseria


meningitidis, Neisseria gonorrhae e Haemophilus influenzae.

Absoro: Tem uma tima absoro oral feita de forma rpida e at na presena
de alimentos. O pico das concentraes mximas sanguneas atinge-se aps 30-60
minutos. Apresenta uma semi-vida de 2-3 horas.

Distribuio: Na via sangunea transporta-se com uma ligao s protenas


plasmticas de 80-90%. Tem uma boa distribuio pela generalidade dos tecidos, exceto
no SNC e no globo ocular. A distribuio pelas estruturas sseas e articulares tima,
destacando a clindamicina dos outros antibiticos. Acumula-se ainda nos neutrfilos,
macrfagos alveolares a abcessos. Atravessa a placenta e aparece no leite materno.

Metabolizao: A metabolizao baixa e forma um metabolito que possui uma


atividade antimicrobiana superior da clindamicina.

Eliminao: Cerca de 90% da clindamicina excretada pela via biliar. No entanto,


de referir que tanto este composto como os seus metabolitos tm circulao entero-
heptica, o que poder alterar a flora intestinal dando vantagem ao patognico
Clostridium difcil e surgindo a colite. Sendo a via renal praticamente no utilizada,
ento no so necessrios ajustes em pacientes com insuficincia renal. No entanto, em
pacientes com insuficincia heptica, esse ajuste necessrio sob o risco de se aumentar
o tempo de semi-vida da clindamicina at 5 vezes.

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Uso teraputico: Tendo em conta a sua particularidade contra Bacteroides fragilis,


ela usada no tratamento das infees provocadas por este. Tem uma boa eficcia em
casos de bateremia, pneumonias, abcessos pulmonares e supuraes abdominais. Ela
deve ser usada no tratamento de infees que so provocadas por agentes resistentes aos
antibiticos betalactmicos e macrlidos, como o caso das situaes acima referidas.

Em Medicina Dentria: ativa sobre a maioria dos agentes patognicos


envolvidos em infees oro-dentrias e como tal, constitui uma boa alternativa aos
antibiticos betalactmicos. Est principalmente indicada em infees provocadas por
agentes anaerbios com afetao dos tecidos moles e/ou do osso. No caso de pacientes
alrgicos penicilina ou s cefalosporinas, uma boa opo, principalmente em
infees por estafilococos e na profilaxia da endocardite bacteriana.

3.2.3. Tetraciclinas (11,12,18)

As tetraciclinas formam o grupo de antibiticos com o mais amplo espectro de


ao. A primeira tetraciclina descoberta em 1948, foi a clorotetraciclina produzida pelo
Streptococcus aureofaciens. Em 1959, introduziu-se a desmetilclorotetraciclina, que era
produzida por um mutante do Str.aureofaciens. A partir daqui, todos os compostos que
constituem o grupo das tetraciclinas so produtos semi-sintticos ou sintticos.

O mecanismo de ao das tetraciclinas feito pelo bloqueio da sntese proteica da


bactria. Apresentam ao bacteriosttica. O seu espectro de ao muito amplo,
abrangendo microrganismos G+, G-, micoplasmas, clamdias, riqutsias e ainda alguns
tipos de protozorios. Pelo facto de todos os elementos terem o mesmo mecanismo de
ao, existe resistncia cruzada entre eles, com exceo da minociclina.

O espetro de ao muito semelhante entre todos os elementos do grupo, exceto a


minociclina. Os elementos apenas se diferenciam pela farmacocintica e no grau de
atividade.

Apesar do espectro de ao ser bastante amplo, a sua grande utilizao nos anos
50 levou ao surgimento de muitas resistncias o que levou a abrandar o seu uso. Alm
deste uso teraputico frequente, tambm o contacto com tetraciclinas ingeridas com a
carne de animais que receberam este antibitico, levou ao mesmo efeito. Atualmente,
assiste-se a uma recuperao da eficcia perdida.

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

De todos os elementos deste grupo, apenas se far uma breve abordagem


doxiciclina e minociclina, pelo interesse que possam ter em medicina dentria.

Doxiciclina

Espetro de ao:

Ativa contra bactrias G+ e G-, mas em concentraes diferentes, ou seja,


concentraes mais baixas para G+ e concentraes mais altas para G-. Eficaz contra
bactrias aerbias, anaerbias, espiroquetas, Rickettsia, Clamydia, Actinomyces,
Mycoplasma e alguns protozorios.

Como espcies insensveis, conhece-se Proteus, Providentia, Pseudomonas


aeruginosa e Serratia marcescens.

No se sabe definir ao certo quais as resistncias que foram adquiridas ao longo


dos anos.

Absoro: So bem absorvidas por via oral com percentagens de cerca de 95%,
sendo que os alimentos no interferem nesta absoro. No entanto, no devem ser
ministradas com a ingesto de alimentos que contenham clcio, tal como o leite ou
magnsio, alumnio e ferro, pois aumentam o pH cido e ocorrer a formao de
quelatos insolveis que no sero absorvidos.

Distribuio: Na via sangunea transportada com uma ligao de cerca de 95%


s protenas plasmticas. A sua semi-vida plasmtica de cerca de 18 horas. Assim
como todas as tetraciclinas, a doxiciclina amplamente distribuda pelos tecidos,
armazenando-se no fgado, bao, medula, osso e dentina. A sua fixao feita no osso e
nos dentes em crescimento, formando quelatos irreversveis com o clcio e tornando-se
inativas. Atravessa a placenta e aparece no leite materno, pelo que no deve ser
administrada a grvidas.

Metabolizao: A sua metabolizao realizada no fgado e depois concentrada


na bile, chegando a atingir concentraes 5 a 30 vezes mais elevadas do que no sangue.
Atravs da bile atinge o intestino onde volta a ser parcialmente reabsorvida, realizando
o ciclo entero-heptico.

Eliminao: A excreo maioritariamente realizada pela bile e em menor escala


excretada pela via renal. assim o oposto das restantes tetraciclinas que so eliminadas
maioritariamente pela via renal. Sabendo-se que a doxiciclina excretada na forma de

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

um conjugado inativo, ela a tetraciclina com menor efeito na flora intestinal. No


tendo a via renal grande importncia na excreo da doxiciclina, ento no so
necessrios ajustes nas doses de pacientes com insuficincia renal.

Uso teraputico: eficaz no tratamento de brucelose, riquetsiose, leptospirose,


peste, clera, malria, pneumonia, conjuntivites, uretrites e acne.

Em Medicina Dentria: Em primeiro lugar todas as tetraciclinas apresentam uma


caracterstica muito importante na rea de medicina dentria, sendo ela a proibio do
seu uso em crianas at aos 9 anos e em grvidas. Esta proibio deve-se ao facto da
deposio de tetraciclinas em zonas de crescimento no osso e nos dentes poder afetar o
crescimento e provocar hipoplasia do esmalte dentrio, alm de uma colorao
acastanhada nos dentes. Nos seus usos em medicina dentria incluem-se o tratamento de
periodontite refratria, periodontite juvenil quando associada a Actinobacillus
actinomycetemcomitans, GUNA, abcessos dentrios, abcessos dos tecidos moles e
como colutrio em aftas infetadas. A sua utilizao tambm feita em situaes em que
os betalactmicos sejam contraindicados e na profilaxia da endocardite bacteriana. As
tetraciclinas promovem processos de regenerao tecidular do periodonto, o que ajuda
na preveno da periodontite recorrente em pacientes com alto risco. Como tal, existem
preparados de tetraciclinas para aplicao tpica no sulco gengival, que permite uma
libertao lenta do frmaco, sem efeitos sistmicos e que mantm concentraes
teraputicas eficazes por tempo prolongado. A doxiciclina a tetraciclina de eleio em
medicina dentria, por ser aquela que menor discromia dentria provoca, assim como
apresenta a melhor penetrao nos tecidos, menos efeitos adversos e maior perodo de
semi-vida.

Minociclina

A minociclina no muito diferente das restantes tetraciclinas e a mais parecida


com a doxiciclina. Distingue-se desta ltima nos seguintes aspetos:

Espectro de ao: tambm ativa contra Neisseria miningitidis.

Distribuio: Apresenta menor ligao s protenas plasmticas, sendo de cerca de


75%, assim como tem menor perodo de semi-vida, cerca de 16 horas.

Metabolizao: mais extensa do que a doxiciclina e ocorre principalmente no


fgado.

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Eliminao: Ao contrrio da doxiciclina, a sua excreo maioritariamente renal.


Como tal, pede ajustes de dose em pacientes com insuficincia renal.

Uso teraputico: Apenas tem como acrscimo, relativamente doxiciclina, a


erradicao de meningococos em portadores crnicos.

3.2.4. Nitroimidazis (11,12,18)

Os elementos deste grupo apresentam uma estrutura qumica heterocclica e so


derivados do imidazol. Inicialmente eram usados no tratamento de infees causadas
por protozorios sendo entretanto includos em terapias antimicrobianas contra
anaerbios. Deste grupo fazem parte os compostos: metronidazol, tinidazol,
seconidazol, ornidazol e sertanidazol. O metronidazol ser o nico composto a ser
abordado, tendo em conta o seu interesse em medicina dentria.

Os nitroimidazis atuam de forma diferente em bactrias anaerbias e aerbias,


exercendo o seu efeito antibacteriano apenas nas anaerbias. De uma forma simplista,
apresentam como mecanismo de ao a inibio da replicao do ADN bacteriano assim
como a fragmentao do mesmo.

Metronidazol

O metronidazol como referido, o composto dos nitroimidazis mais usados em


medicina dentria. O seu mecanismo de ao o mesmo referido para a generalidade
dos nitroimidazis e um composto que em concentraes teciduais habituais
bactericida.

Espectro de ao: A sua atividade exclusiva para microrganismos anaerbios,


abrangendo tanto protozorios (Trichomonas vaginalis, Entamoeba hystolitica, Giardia
lamblia, Balantidium coli e Blastocystus hominis) como bactrias anaerbias
obrigatrias (Bacteroides fragilis, as Fusobacteria, os Clostridia, as Veillonella, a
grande maioria de Peptococcus, Peptostreptococcus e Eubacteria) e bactrias
anaerbias facultativas (Gardnerella vaginalis, Campylobacter spp, Treponema
pallidum assim como outras espiroquetas da cavidade oral e Helicobacter pylori).

A maioria das espcies do gnero Propionobacterium e Actynomices so


resistentes.

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ANTIBITICOS EM MEDICINA DENTRIA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Absoro: Tem uma tima absoro por via oral, atuando de forma rpida (em
cerca de 1 hora atinge as concentraes sricas mximas). Assim, pode-se afirmar que a
biodisponibilidade de metronidazol por via oral prxima de 100%. A presena de
alimentos no trato digestivo apenas interfere na velocidade e no na quantidade de
absoro do frmaco.

Distribuio: Durante o transporte na via sangunea, o metronidazol tem uma taxa


de ligao s protenas muito baixa, na ordem dos 15%. A semi-vida plasmtica de
cerca de 8 horas. Tem uma boa distribuio pelo organismo, atingindo concentraes
semelhantes s plasmticas nos tecidos e fludos orgnicos, no osso e nas cavidades de
abcesso. Atinge tambm o sistema nervoso central e a saliva. Atravessa a placenta,
atinge o leite materno e a circulao fetal.

Metabolizao: A sua metabolizao realizada no fgado e sofre processos de


oxidao e conjugao com o cido glucurnico. Desta metabolizao resultam
metabolitos ativos.

Eliminao: O metronidazol excretado essencialmente por via renal e em menor


quantidade pela blis.

Uso teraputico: utilizado em infees causadas por anaerbios, como por


exemplo as infees intraperitoniais e plvicas, septicemia bacteriana, infees da pele e
tecidos moles, tricomonase urogenital, giardase e amebase intestinal.

Em Medicina Dentria: Usado de forma isolada indicado em infees como a


GUNA, a periodontite crnica ou infees provocadas por Bacteroides fragilis que
podem surgir na sequncia de fraturas mandibulares.

No entanto, os macrlidos podem ser associados a antibiticos betalactmicos, o


que lhes permite um aumento no espectro de ao e o combate a patologias de etiologia
mista, como so as de maior frequncia nas infees oro-dentrias.

51
TERAPUTICA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

4. TERAPUTICA ANTIBITICA

A maioria dos tratamentos efetuados por mdicos dentistas so derivados de


infees na cavidade oral. Estas so geralmente de carcter polimicrobiano e so
divididas, por vrios autores, em dois grupos: (3,16,19,27)

Infees odontognicas: infees que atingem os dentes e os tecidos


periodontais, das quais as com maior prevalncia so: cries, pulpites,
abcessos periapicais, periodontite, pericoronarite, ostete e infees dos
espaos aponeurticos
Infees no odontognicas: infees que afetam as restantes zonas da
cavidade oral, nomeadamente mucosa, glndulas salivares, etc.

Das referidas infees, as odontognicas so as que ocorrem com maior


frequncia, sendo que os sintomas a elas associados, tal como a dor, so os responsveis
pela habitual ida dos pacientes clnica dentria. A ocorrncia destas verifica-se ao
longo de toda a vida na populao, sendo mais habitual as cries em pacientes mais
jovens e as doenas periodontais em pacientes mais idosos. (3,16)

No obstante ao facto destas infees atingirem a cavidade oral e a sua sade,


importante relembrar que localizao deste rgo o torna numa importante interface
entre o meio externo e o organismo humano. Como tal, vrias evidncias cientficas tm
manifestado que h uma relao entre as infees orais e determinadas patologias
sistmicas, nomeadamente cardiovasculares, pulmonares e at endcrinas como o caso
do diabetes mellitus. (16,21)

Atentando ao referido, torna-se importante evitar a ocorrncia de infees


odontognicas, atuando de forma rpida e adequada. Em primeiro lugar o diagnstico da
infeo deve ser feito de modo correto, necessitando de uma boa anamnese e recolha de
dados de antecedentes, assim como a observao e explorao da cavidade oral em
geral, para permitir reconhecer todos os sinais e sintomas da doena. O exame
radiolgico tambm um importante complemento diagnstico que permite identificar a
localizao e extenso da leso. (16)

No diagnstico da patologia dentria, os dados laboratoriais, tal como o


antibiograma so uma temtica ainda controversa no seio da medicina dentria. No

53
TERAPUTICA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

entanto, sabe-se que relevante nas infees de maior gravidade e nos casos em que
existe ausncia de resposta antibioterapia. (3,16)

No que concerne ao tratamento das infees orais, estas podem usufruir de


distintas abordagens: (16)

- Terapia cirrgica (desbridamento, drenagem, extrao, etc.);


- Terapia medicamentosa de suporte, para controlar a inflamao e a dor (anti-
inflamatrios, antipirticos, etc.);
- Terapia antibacteriana.

As abordagens teraputicas mencionadas podem ser utilizadas de forma isolada ou


ento em conjunto, complementando-se, ou seja, o tratamento antibitico em medicina
dentria no deve ser uma terapia exclusiva, pois na maioria das situaes no ser
suficiente, sendo necessrio interveno da terapia cirrgica. A cirurgia tambm poder
ser a nica terapia necessria, como por exemplo em situaes de pulpite ou alveolite
seca. (3,16,27)

Na verdade, a antibioterapia est principalmente indicada nas seguintes situaes:


(3,27)

- Quando a drenagem no pode ser efetuada adequadamente;


- Quando a infeo se espalha para o tecido mole circundante;
- Quando so evidentes sintomas sistmicos;
- Quando o indivduo apresenta riscos sticos acrescidos.

No que se refere terapia antibitica e sendo este o tema do presente trabalho


importante que haja conscincia e responsabilidade para atingir resultados eficazes e
seguros para o paciente (16), tal como foi referido anteriormente nos princpios gerais
de prescrio. necessrio a consciencializao de que em vrios tratamentos, apenas a
terapia cirrgica pode ser suficiente, evitando-se o uso abusivo de antibiticos que se
tem verificado na atualidade.

O tratamento antibitico deve ter como objetivo: (3,16)

- Evitar a continuidade e extenso local da infeo;


- Reduzir o nmero de bactrias na infeo;
- Prevenir complicaes que derivam da disseminao hematognica

54
TERAPUTICA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Estudos referem que o padro de prescrio de antibiticos no racional,


segundo os critrios de racionalizao de frmacos da OMS (Organizao Mundial de
Sade), surgindo a necessidade de se elaborarem diretrizes sobre as indicaes deste
frmaco e o seu uso racional. (3,28)

Posto isto, o objetivo primordial deste trabalho , atravs de uma reviso


bibliogrfica, perceber quais as terapias mais indicadas para determinada situao
clnica. No entanto, sabe-se que a microbiologia oral ainda no totalmente identificada
e existem vrios mecanismos de colonizao que ainda no so compreendidos. (16,21)
Assim, com uma taxonomia difcil torna-se complexo perceber qual a relao entre os
microrganismos e as patologias oro-dentrias. Como tal, a prescrio de antibiticos em
medicina dentria tem sido efetuada de forma emprica, mas os critrios de prescrio
no so uniformes. (3)

Apesar desta divergncia, na anlise bibliogrfica percebe-se que vrios autores


partilham alguns ideais nesta temtica, nomeadamente: (16,19)

- Apesar da durao do antibitico depender do frmaco selecionado, da condio


do paciente e da extenso do processo, atualmente consensual que o regime
teraputico no deve ser muito prolongado (alm dos 21 dias), sob pena de induzir a
seleo de estirpes bacterianas resistentes e alterar a microflora natural inibindo os seus
efeitos benficos ao organismo humano. (16,19,28)

- A terapia antibitica deve exceder a CIM (concentrao inibitria mnima), por


forma a prevenir a seleo de estirpes resistentes e atuar com eficcia no foco
infeccioso.

- Dentro do leque de antibiticos disponveis no tratamento de infees orais,


destacam-se amoxicilina, a associao amoxicilina + cido clavulnico, cefalosporinas,
doxiciclina, metronidazol, clindamicina e macrlidos como a eritromicina,
claritromicina e azitromicina.

- Atualmente, a opo preferida na maioria das infees oro-dentrias a


associao amoxicilina + cido clavulnico (dose de 1g e com duas tomas por dia),
devido s suas caractersticas como: amplo espectro; o nmero de bactrias resistentes
no ainda significativo; boas caractersticas farmacocinticas com efeitos secundrios
reduzidos.

55
TERAPUTICA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

- Em casos de pacientes alrgicos s penicilinas, a opo a clindamicina (150mg


a 450mg, com tomas de 6 em 6 horas), pois tambm apresenta um amplo espectro de
ao, no entanto, esta opo trs maiores efeitos adversos do que a referida no ponto
anterior.
- O metronidazol (500mg com tomas de 8 em 8 horas) tambm referenciado por
vrios autores como uma boa opo em infees provocadas por anaerbios, tais como
os abcessos periodontais e a pericoronarite.
A Direo Geral de Sade em Portugal, lanou em 2012 um conjunto de normas
sobre a prescrio de antibiticos em medicina dentria. No entanto, foram igualmente
analisados diversos estudos e documentos de consenso realizados por especialistas da
rea da teraputica, mdicos dentistas e microbiologistas. Dessa anlise surgiram as
tabelas abaixo indicadas que aglomeram um conjunto de indicaes clnicas propostas
por alguns investigadores:

Quadro 1: Teraputica recomendada para a pulpite reversvel.


Pulpite reversvel

Etiologia: Streptococcus mutans, Actinomyces spp, Lactobacillus spp

Teraputica -DGS, 2011 (3): No est indicada a prescrio de antibitico.

Quadro 2: Teraputica recomendada para a pulpite irreversvel.


Pulpite irreversvel

Etiologia: Peptostreptoccocus micros, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella


melaninogenica, Fusobacterium nucleatum

-DGS (3): No est indicada a prescrio de antibitico.


-Dar-Odeh, 2010 (19): No est indicado a prescrio de antibitico Eliminao
mecnica do tecido infectado.
-Kingon, 2009 (29): No est indicado prescrio de antibitico. Tratamento
Teraputica endodntico, pode ser complementado com analgsico.
-Rodriguez-Alonso et al, 2009 (18): No est indicado prescrio de antibitico.
Eliminao mecnica do tecido infectado, drenagem, tratamento endodntico.
-Keenan et al, 2005 (30): No est indicado a prescrio de antibitico, excepto
em caso de disseminao local ou sistmica. Tratamento endodntico.
-Martnez et al, 2004 (16): No est indicada a prescrio de antibitico, exceto
em caso de disseminao local ou sistmica: Amoxicilina 875mg/ cido
clavulnico 175mg, 8/8h. Tratamento endodntico.

56
TERAPUTICA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Quadro 3: Teraputica recomendada para o abcesso periapical.


Abcesso periapical

Etiologia: Peptostreptococcus micros, Prevotella oralis, Prevotella melaninogenica, Streptococcus


anginosus, Porphyromonas gingivalis.

-DGS (3): No est indicado prescrio de antibitico, exceto em caso de


manifestaes sistmicas como febre ou prostrao. Nessas situaes prescreve-se
como antibitico de 1 linha a amoxicilina. Se se suspeitar da presena de beta-
lactamases: Amoxicilina + cido clavulnico. Em pacientes alrgicos a
betalactmicos: Clindamicina.
-Dar-Odeh, 2010 (19): Eliminao mecnica do tecido infectado.
-Rodriguez-Alonso et al, 2009 (18): Drenagem, desbridamento e antibioterapia:
Amoxicilina 875mg/ cido clavulnico 175mg, 8/8h. Ou Clindamicina 300mg
Teraputica 8/8h. Ou Penicilina V 500mg 6/6h + Metronidazol 500-750mg 8/8h.
-Kingon, 2009 (29): Tratamento antibitico apenas se necessrio. Tratamento
endodntico ou extraco.
-Lopez-Piriz et al, 2007 (31): Drenagem cirrgica complementada com
Amoxicilina + cido Clavulnico ou Clindamicina.
-Almeida, 2005 (12): Drenagem cirrgica e se necessrio complementar com
Amoxicilina 875mg/ cido clavulnico 175mg, 8/8h
-Martnez et al, 2004 (16): Drenagem cirrgica complementada com Amoxicilina
875mg/ cido clavulnico 175mg, 8/8h.

Quadro 4: Teraputica recomendada para o abcesso periodontal.


Abcesso periodontal

Etiologia: Fusobacterium spp, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Porphyromonas


gingivalis.

-DGS (3): Indicao para antibioterapia apenas se houver manifestaes


sistmicas (mal-estar, febre ou linfadenopatias). Nestes casos o antibitico de 1
linha a amoxicilina. Em caso de alergia usar clindamicina ou azitromicina.
-Dar-Odeh, 2010 (19): Drenagem e antibioterapia.
-Lopez-Piriz et al, 2007 (31): Drenagem, desbridamento e antibioterapia:
Teraputica Amoxicilina 875mg/ cido clavulnico 175mg, 8/8h.
-Martnez et al, 2004 (16): Drenagem e desbridamento. Indicao para
antibioterapia apenas se houverem manifestaes sistmicas: Amoxicilina 875mg/
cido clavulnico 175mg, 8/8h.
-Carranza et al, 2002 (32): Drenagem e bochechos frequentes com soluo de sal
com gua morna. Antibioterapia apenas em caso de manifestaes sistmicas.

57
TERAPUTICA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Quadro 5: Teraputica recomendada para a alveolite seca.


Alveolite seca

-DGS (3): No tem indicao de prescrio de antibitico.

-Kingon, 2009 (29): No tem indicao de prescrio de antibitico.


Irrigao alveolar com antisspticos e com soluo analgsica.
Teraputica
-Almeida, 2005 (12): No tem indicao de prescrio de
antibitico. Irrigao alveolar com antissticos e com soluo
analgsica. Curetagem do osso at ocorrer sangramento e formao
de novo cogulo

Quadro 6: Teraputica recomendada para a alveolite hmida.


Alveolite hmida

Etiologia: Streptococcus e Staphylococcus

-Almeida, 2005 (12): Tem indicao de antibitico: Amoxicilina +


Teraputica
cido Clavulnico ou Azitromicina ou Clindamicina.

Quadro 7: Teraputica recomendada para a celulite da face.


Celulite da Face

-DGS (3): Tem indicao de prescrio de antibiticos. Nas


situaes em que ainda existem condies para iniciar tratamento em
ambulatrio: Amoxicilina + cido clavulnico ou Clindamicina.

-Dar-Ohed, 2010 (19): Tem indicao de prescrio de antibitico.

-Izquierdo, 2008 (33): Tem indicao de prescrio de antibitico.


Teraputica Drenagem cirrgica, tratamento endodntico ou extraco e
Amoxicilina + Metronidazol ou Amoxicilina + cido Clavulnico +
Metronidazol ou Macrlido + Metronidazol.

-Almeida, 2005 (12): Tem indicao de prescrio de antibitico.


Drenagem cirrgica e Amoxicilina + cido Clavulnico ou
Clindamicina.

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TERAPUTICA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Quadro 8: Teraputica recomendada para a Ostete/Osteomielite.


Ostete/Osteomielite

Etiologia: Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas.

-DGS (3): Tem indicao para prescrio de antibitico.

Teraputica -Almeida, 2005 (12): Tem indicao para prescrio de antibitico:


Amoxicilina + cido Clavulnico ou Amoxicilina + Clindamicina.

Quadro 9: Teraputica recomendada para as doenas periodontais necrosantes.


Gengivite/Periodontite ulcerativa necrosante

Etiologia: Essencialmente microrganismos anaerbios.

-DGS (3): Tem indicao para prescrio de antibitico.


Primeiramente necessrio eliminar a placa e clculo supra e
subgengival. Antibiticos: Metronidazol. Em substituio pode se
usar: Clindamicina ou Amoxicilina + cido Clavulnico.

-Dar-Odeh, 2010 (19): Tem indicao para prescrio de


antibitico. Drenagem.

-Rodriguez-Alonso et al, 2009 (18): Tem indicao de prescrio de


antibitico. necessrio realizar destartarizao e usar clorohexidina
tpica 0,2%. Antibitico: Amoxicilina 875mg + cido Clavulnico
125mg, 8/8h. Em substituio pode-se usar Clindamicina 300mg,
Teraputica
8/8h ou Metronidazol 500-750mg, 8/8h.

-Almeida, 2005 (12): Tem indicao de prescrio de antibitico.


Primeiramente realizar remoo de tecido necrtico e
destartarizao. Antibitico: Amoxicilina + cido Clavulnico ou
Metronidazol. No caso de PUN (Periodontite ulcerativa necrosante),
est indicado o uso de tetraciclinas.

-Martnez et al, 2004 (16): Tem indicao de prescrio de


antibitico: Amoxicilina 875mg + cido Clavulnico 125mg, 8/8h
(ou Amoxicilina 1g, 8/8h) + Metronidazol 500-750mg, 6/6h +
clorohexidina.

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TERAPUTICA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Quadro 10: Teraputica recomendada para a periodontite agressiva.

Periodontite agressiva

Etiologia: Porphyromonas, Actinomyces actinomycetemcomitans

-DGS (3): Tem indicao para prescrio de antibitico:


Primeiramente, necessria terapia cirrgica. Antibitico:
Associao Amoxicilina + Metronidazol. Em alternativa esto
indicadas as tetraciclinas.

-Rodriguez-Alonso et al, 2009 (18): Tem indicao para prescrio


de antibitico. Aps destartarizao e aplicao tpica de
clorohexidina 0,2%, prescrever: Amoxicilina 875mg + cido

Teraputica Clavulnico 125mg, 8/8h ou Clindamicina 300mg, 8/8h ou


Metronidazol 500-750mg 8/8h.

-Almeida, 2005 (12): Tem indicao de prescrio de antibitico:


Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol.

-Carranza et al, 2002 (32): Tem indicao de prescrio de


antibitico. Primeiramente realizar raspagem e alisamento radicular.
Antibitico: Tetraciclina 250mg, 6/6h durante 7 dias ou doxiciclina
100mg/dia. Realizar bochechos com clorohexidina.

Quadro 11: Teraputica recomendada para a periodontite crnica.


Periodontite crnica

Etiologia: Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,


Prevotellaintermedia, Fusobacteriumnucleatum.

-DGS (3): Tem indicao de prescrio de antibitico se for


periodontite recorrente ou refractria, mas esta deve ser usada apenas
como complemento terapia cirrgica, sendo que desta que vo
depender os resultados. Antibitico: Metronidazol + Amoxicilina.
Em alternativa est indicada a Clindamicina. No caso do agente
etiolgico ser Actinobacillus actinomycetemcomitans as tetraciclinas

Teraputica esto indicadas.

-Rodrigues-Alonso et al, 2009 (18): Tem indicao de prescrio de


antibitico no caso de periodontite refratria. Primeiramente deve ser
realizada destartarizao complementada com clorohexidina tpica
0,2%. Antibitico: Amoxicilina 875mg + cido Clavulnico 125mg,
8/8h. ou Clindamicina 300mg, 8/8h ou Metronidazol 500-750mg,
8/8h.

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TERAPUTICA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Quadro 12: Teraputica recomendada para a pericoronarite.


Pericoronarite

Etiologia: Peptostreptococcus micros, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp.

-DGS (3): Pode ter indicao de prescrio de antibitico, consoante


os sintomas. Deve ser realizada inciso, desbridaento e drenagem.
Antibitico: Amoxicilina.

-Dar-Odeh, 2010 (19): Tem indicao de prescrio de antibitico.


Necessrio realizar drenagem.

-Rodriguez-Alonso et al, 2009 (18): Tem indicao de prescrio de


antibitico. Deve ser realizada drenagem e desbridamento.
Antibitico: Amoxicilina 875mg + cido Clavulnico 125mg, 8/8h
Teraputica
ou Clindamicina 300mg, 8/8h ou Azitromicina 500mg 24/24h ou
Claritromicina 250-500mg, 12/12h.

-Almeida, 2005 (12): Tem indicao de prescrio de antibitico:


Amoxicilina + cido Clavulnico ou Azitromicina.

-Martnez et al, 2004 (16): Tem indicao de prescrio de


antibitico. necessrio realizar desbridamento, drenagem, irrigao
da rea afetada e se necessrio extrao. Antibitico: Amoxicilina
875mg + cido Clavulnico 125mg, 8/8h.

Quadro 13: Teraputica recomendada para a avulso dentria.


Avulso dentria

- Rodrigues et al, 2010 (34): Tem indicao de antibioterapia. Aps


o reimplante do dente, realizar ferulizao.

- Rodriguez et al, 2005 (35): Tem indicao de antibioterapia,


Teraputica
nomeadamente amoxicilina.

- Newman et al, 2001 (13): Tem indicao de prescrio de


antibitico. Utilizar uma penicilina.

61
PROFILAXIA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

5. PROFILAXIA ANTIBITICA

Quando so realizados determinados procedimentos cirrgicos em medicina


dentria, poder surgir a possibilidade de infeo local ou sistmica por disseminao
dos microrganismos da cavidade oral e consequente bacteriemia. daqui que surge a
necessidade de tentar evitar a infeo atravs do uso de antibiticos. Assim, a profilaxia
antibitica pretende atingir determinadas concentraes deste frmaco na circulao
sangunea, por um perodo que englobe o tempo da cirurgia e algumas horas aps o
final desta, impedindo a proliferao bacteriana desde o local cirrgico. (36)

No se pode prever que um paciente suscetvel ir de facto desenvolver infeo e


como tal, a profilaxia serve como um mtodo de preveno e aplicada quando estes
pacientes so submetidos a procedimentos que podero produzir bacteriemia. (6)

A deciso de prescrio de profilaxia antibitica vai depender do tipo de paciente


e do tipo de procedimento dentrio a realizar. (36)

Os procedimentos dentrios podem ser invasivos (ex. anestesia local


intraligamentar, curetagem, extrao dentria simples ou mltipla, implantes/re-
implantes, cirurgia periapical ou periodontal, bipsia da glndulas salivares, etc.) ou no
invasivos (aplicao de flor, selantes, ortodontia, anestesia no intraligamentar, etc.).
Nos primeiros, poder existir risco de infeo em indivduos saudveis e sempre em
indivduos com risco de infeo local ou geral. Nos segundos, no existe risco de
infeo em nenhum tipo de indivduos. (36)

Relativamente aos tipos de pacientes, estes podem ser classificados como: (36)

- Pacientes saudveis - Nestes pacientes, a deciso da profilaxia antibitica vai


depender do risco que apresenta o procedimento a ser realizado;

- Pacientes que apresentam fatores de risco para desenvolverem infees locais ou


sistmicas Estes pacientes so aqueles que apresentam de imediato uma maior
suscetibilidade a qualquer infeo devido ao seu estado de imunodepresso. Pode tratar-
se de pacientes oncolgicos; com imunodepresso congnita (ex. lpus eritematoso),
devido a medicao (ex. aps transplante), infeciosa (ex. sida), etc.

- Pacientes que apresentam fatores de risco para desenvolverem infeo focal por
ps-bacterimia - Estes so pacientes que apresentam maior probabilidade de

63
PROFILAXIA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

desenvolverem endocardite infeciosa ou infeo das prteses articulares, por motivos


que sero posteriormente descritos.

A profilaxia antibitica como mtodo de preveno parece ser uma escolha lgica,
no entanto, tem sido alvo de grande controvrsia por vrios autores e associaes
cientficas, principalmente pelo facto de no existirem provas cientficas slidas da
eficcia desta na preveno das infees e argumentando que tal mtodo responsvel
por um aumento das resistncias bacterianas aos antibiticos. No obstante a esta
discusso, ser importante avaliar cada caso individualmente, realizando o balano entre
os riscos e benefcios em cada paciente, de modo a tomar uma deciso teraputica. (37)

De seguida, sero abordados os casos de profilaxia antibitica para a endocardite


infeciosa e para pacientes com prteses articulares totais.

5.1. Profilaxia Antibitica da Endocardite Infeciosa (EI)

A EI uma patologia rara, cuja prevalncia segundo alguns autores de 5,9-7 por
cada 100.000 pessoas por ano e que apresenta um crescimento significativo nas
mulheres, mas que grave e por vezes fatal. (5,6)

A EI ocorre quando h uma predisposio do endotlio para infeo


conjuntamente com uma bacteriemia transitria. (5,38)

Relativamente sua patologia, a infeo comea por uma leso no endotlio da


vlvula cardaca onde ocorre um trombo estril. Este trombo oferece condies ideais
para a colonizao bacteriana, nomeadamente de estirpes como o Streptococcus viridan,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Enterococcus spp. Com esta
colonizao ocorre a formao de sucessivas camadas de fibrina e bactrias. (5,38)

Ao ocorrer a doena (EI) os efeitos que surgem podem ser locais (disfuno
valvular ou insuficincia cardaca congestiva), efeitos nos tecidos adjacentes
(embolizao dos fragmentos de fibrina), efeitos distncia (bacteriemia contnua) e
resposta inflamatria (libertao de citocinas que provocam febre, fadiga, etc.) (38)

H muito tempo que se pensa que a cavidade oral serve como fonte da bacteriemia
associada EI. Assim, em 1995 a AHA (American Heart Association) publicou um
conjunto de normas que pretendiam orientar os mdicos dentistas para a utilizao da
profilaxia antibitica como mtodo de preveno da EI, aps os procedimentos

64
PROFILAXIA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

cirrgicos. (5,39) No entanto, desde o lanamento dessas orientaes que muitas


autoridades e sociedades questionam a eficcia desse procedimento, sugerindo que tais
orientaes deveriam ser revistas. (5)

Os 9 documentos emitidos pela AHA at 1997, referiam a profilaxia antibitica


em medicina dentria como mtodo de preveno da EI, baseada nos seguintes ideais:
(5)

A EI uma doena rara mas grave e como tal a preveno prefervel ao


tratamento;
Determinadas condies cardacas predispem EI;
A bacteriemia com organismos conhecidos por causar EI, ocorre geralmente em
associao com procedimentos dentrios invasivos, do trato gastrointestinal
(TGI) e do trato genitourinrio (TGU). No caso dos procedimentos dentrios a
bacteriemia associada a Streptococcus viridans.
A profilaxia antibitica provou ser eficaz na preveno de EI em animais;
A profilaxia antibitica foi pensada para ser eficaz na preveno da EI em
humanos, associada a procedimentos dentrios do TGI e do TU;

A AHA sempre considerou vlidos os primeiros 4 pontos referidos acima, no


entanto, o ltimo ponto foi durante muito tempo questionado por vrias organizaes e
associaes cientficas. Muitos investigadores e profissionais da rea consideram que
no existem dados que suportem a eficcia da profilaxia antibitica contra a EI. Os
argumentos utilizados contra o ponto 5 foram: (5,6)

H uma maior probabilidade de a EI surgir da frequente exposio a


bacteriemias associadas a atividades dirias do que a procedimentos dentrios,
do TGI e do TGU;
A profilaxia antibitica apenas pode prevenir um nmero extremamente pequeno
de casos de EI associados a procedimentos dentrios, do TGI e do TGU, mesmo
se a terapia profiltica for 100% eficaz; (6)
O risco de efeitos adversos da profilaxia antibitica excede o benefcio desta;
A manuteno da sade e higiene oral reduz a incidncia de bacteriemia
associada s atividades dirias e mais importante do que a profilaxia
antibitica para reduzir o risco de EI associada a procedimentos dentrios, do
TGI e do TGU.

65
PROFILAXIA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Posto isto, vrios autores referem que de facto existe uma bacteriemia associada a
procedimentos dentrios e podero eventualmente desencadear EI, no entanto, essa
bacteriemia mais comum em atividades dirias como escovar os dentes ou usar fio
dental. Assim, tendo em conta os efeitos adversos da toma de antibiticos (ex. aumento
das estirpes resistentes) ser mais lgico avaliar o balano entre o risco e o benefcio da
profilaxia antibitica em cada paciente e optar pela soluo mais benfica. (5,6,39)

Aps a anlise destes argumentos, conjuntamente com a problemtica da


utilizao excessiva de antibiticos e consequente aumento das resistncias bacterianas
que surgiram, a AHA reconheceu as fragilidades das orientaes dadas anteriormente e
realizou novas orientaes publicadas em 2007 que reduzem substancialmente o uso de
profilaxia antibitica para a endocardite infeciosa em procedimentos dentrios.
(5,20,38,40)

A tabela seguinte mostra os pacientes considerados de risco pela AHA, j nas


atuais orientaes que tambm foram aprovadas pela ADA (American Dental
Association), aos quais pode ser administrada profilaxia antibitica em procedimentos
dentrios: (5)

Pacientes com risco de desenvolverem EI e indicados para profilaxia antibitica

Pacientes com prtese valvular cardaca;

Pacientes que tiverem EI previamente;

Pacientes com malformaes cardacas;

- Doena cardaca congnita ciantica no reparada (incompleta), incluindo shunts paliativos

- Doena cardaca congnita completamente reparada cirurgicamente, com material prottico, h


menos de 6 meses;

- Doena cardaca congnita reparada cirurgicamente mas com defeitos adjacentes ao dispositivo
prottico;

Pacientes submetidos a transplantes cardacos com valvulopatias.

Tabela 5: Guidelines da AHA para proflaxia antibitica de EI em procedimentos dentrios.

Os pacientes de risco atrs mencionados, s devem receber profilaxia antibitica


quando submetidos a procedimentos dentrios considerados invasivos. A tabela
seguinte identifica esses mesmos procedimentos, segundo as orientaes da AHA.
(5,6,39)

66
PROFILAXIA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Procedimentos dentrios que requerem profilaxia antibitica

Todos os procedimentos que envolvam:

- Manipulao do tecido gengival;

- Manipulao da regio periapical dos dentes;

- Perfurao da mucosa oral.

Tabela 6: Guidelines da AHA para procedimentos dentrios que requerem profilaxia antibitica.

Relativamente ao regime de profilaxia antibitica, a AHA recomenda o estipulado


na tabela seguinte: (5)

Dose
Paciente Agente Tempo
Adulto Criana

Pacientes no alrgicos Amoxicilina 2g 50mg/kg


penicilina

Ampicilina 2g IM / IV 50mg/kg IM / IV
Pacientes impossibilitados
ou
de medicao via oral
Cefazolina ou Ceftriaxona 1g IM / IV 50mg /kg IM / IV

Cefalexina 2g 50mg/kg Uma dose 30 a

ou 60 minutos
Pacientes alrgicos s antes do
Clindamicina 600mg 20mg/kg
penicilinas ou ampicilinas procedimento
ou

Azitromicina ou Claritromicina 500mg 15mg/kg

Pacientes alrgicos s Cefazolina ou Ceftriaxona 1g IM / IV 50mg/kg IM / IV


penicilinas ou ampicilinas
ou
e impossibilitados de
medicao via oral Clindamicina 600mg IM / IV 20mg/kg IM / IV

Tabela 7: Regimes posolgicos de profilaxia antibitica indicados pela AHA.

H um impacto das alteraes realizadas nas normas publicadas pelas


organizaes no paciente, pois se at recentemente lhes foi explicado que era necessrio
a toma de um antibitico antes dos procedimentos dentrios para evitar a EI e isso os
deixava mais descansados, agora podem no perceber a razo pela qual no efetuada a
profilaxia, deixando-os mais desconfortveis para realizar o procedimento dentrio.
(6,37) por isso importante informar os pacientes sobre as novas orientaes e os

67
PROFILAXIA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

motivos dessas alteraes, assim como reforar a importncia da higiene oral na


preveno da EI.

necessrio referir que apesar de se ter efetuado anlise s guidelines da AHA,


existem outras organizaes e comits cientficos que publicam normas e orientaes
sobre a mesma temtica. Algumas dessas organizaes so: Sociedade Britnica de
Quimioterapia Antibacteriana (BSAC) em Inglaterra, a Agence Franaise de Securit
Sanitaires des Produits de Sant em Frana, a Sociedade Europeia de Cardiologia
(SEC), etc. (36)

O Instituto Nacional para a Sade e Excelncia Clnica, no Reino Unido,


baseando-se no facto de no haver evidncia cientfica suficiente que suporte a eficcia
da profilaxia antibitica na preveno da EI, tomou medidas mais radicais, publicando a
recomendao de abandonar qualquer regime antibitico de profilaxia antibitica da EI.
(41,42)

5.2. Profilaxia Antibitica em pacientes com prteses articulares totais


As infees das prteses articulares totais provocadas pela disseminao
hematognica de bactrias podem provocar a falha da prtese ou at levar morte do
paciente. Sabendo-se que uma cavidade oral com infeo pode provocar com maior
facilidade bacteriemia do que uma cavidade oral saudvel, os pacientes que colocam
prteses articulares so alertados para a importncia de terem uma boa higiene e sade
oral no s no momento da cirurgia de implantao como em todo o perodo posterior.
Segundo alguns autores, o perodo mais crtico de infeo e falha da prtese de dois
anos aps a implantao. (43,44)

semelhana da endocardite infeciosa, sabe-se que a bacterimia causada por


atividades dirias como a escovagem dentria e o uso de fio dentrio mais provvel do
que a associada a procedimentos mdicos e dentrios. Assim, no h evidncia
cientfica suficientemente slida que suporte que a profilaxia antibitica usada para
prevenir as infees hematognicas seja necessria antes dos procedimentos dentrios
em pacientes com prteses articulares totais. (44)

Assim, qualquer paciente que tenha uma prtese articular total e apresente uma
infeo aguda na cavidade oral deve ser tratado como qualquer outro paciente, ou seja,
deve ser eliminada a causa da infeo e a profilaxia antibitica no est recomendada.

68
PROFILAXIA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

No entanto, em determinados pacientes que apresentem este tipo de prtese e ainda


algum tipo de imunossupresso, h um maior risco de surgir infeo hematognica e
nesses pacientes a AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) recomenda o
uso de profilaxia antibitica associada a procedimentos dentrios de risco elevado.
Neste tipo de profilaxia o regime utilizado emprico. (44)

Outros tipos de pacientes com prteses articulares totais podero ter de receber
profilaxia antibitica, nomeadamente pacientes com comorbilidades. A tabela abaixo
indica a guideline da AAOS mais recente sobre esses pacientes. (44)

Pacientes com prteses articulares totais h Todos


menos de 2 anos

Pacientes imunocomprometidos Com artropatias inflamatrias (como


artrite reumatoide e lpus eritematoso
sistmico)
Imunossupresso induzida por drogas ou
radiao
Pacientes com comorbilidades Histria prvia de infeo no local da
prtese
M nutrio
Hemofilia
Infeo por HIV
Diabetes insulino-dependente
Cancro
Mega prteses
Tabela 8: Pacientes com prteses articulares totais indicados para profilaxia antibitica.

Relativamente aos procedimentos dentrios considerados de alto risco, nos quais


deve ser feita profilaxia antibitica no tipo de pacientes atrs referidos, so os mesmos
que os indicados pelas guidelines da AHA em 1997 antes da atualizao, para a
profilaxia da endocardite. Esses procedimentos esto indicados na tabela abaixo: (44)

69
PROFILAXIA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

Procedimentos dentrios considerados de alto risco pela AAOS

Extraes dentrias;

Procedimentos periodontais incluindo cirurgia, raspagem e alisamento radicular, sondagem e


manuteno;

Colocao de implantes dentrios e reimplante de dentes avulsionados;

Instrumentao endodntica ou cirurgia alm do pice;

Colocao subgengival de antibitico;

Colocao inicial de bandas ortodnticas, exceto brackets;

Anestesias locais intraligamentares;

Limpeza profiltica dos dentes ou implantes, quando se prev sangramento.

Tabela 9: Procedimentos dentrios que requerem profilaxia antibitica em pacientes com prteses
articulares totais.

Relativamente ao regime da profilaxia, a AAOS recomenda o indicado na tabela abaixo,


sendo este adotado pela ADA. (44)

Pacientes Agente Tempo

Pacientes no alrgicos penicilina Amoxicilina 2g, 1h antes do procedimento

ou

Cefalexina 2g, 1h antes do procedimento

ou

Cefradina 2g, 1h antes do procedimento

Pacientes impossibilitados de Ampicilina 2g IM / IV, 1h antes do procedimento


medicao via oral
ou

Cefazolina 1g IM / IV, 1h antes do procedimento

Pacientes alrgicos penicilina Clindamicina 600mg, 1h antes do procedimento

Pacientes alrgicos s penicilinas ou Clindamicina 600mg IV, 1h antes do procedimento


ampicilina e impossibilitados de
medicao via oral

Tabela 10: Regime profiltico para pacientes com prteses articulares totais.

No obstante ao atrs referido e tal como nos casos de endocardite infeciosa, estas
linhas pretendem ser meramente orientadoras e cabe ao mdico dentista fazer o juzo de
valor quanto importncia de ser administrada profilaxia antibitica ou no em cada

70
PROFILAXIA ANTIBITICA
Antibioterapia em Medicina Dentria

paciente. Para tal, deve sempre realizar o balano entre os riscos e benefcios que trar tal
procedimento ao paciente. (44)

71
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

6. TERAPUTICA ANTIBITICA EM SITUAES


ESPECIAIS

Como foi referido no captulo 1, existem determinadas condies humanas que


requerem alteraes no regime teraputico a adotar. Neste captulo sero abordados
pacientes que requerem cuidados especiais na prescrio do antibitico, nomeadamente
crianas, grvidas, mulheres a amamentar e idosos. Outros tipos de pacientes especiais,
como os com insuficincia renal ou heptica poderiam ser abordados, no entanto, tendo
em conta a quantidade de literatura j existente para esse tipo de pacientes, resolveu-se
dar mais relevncia aos atrs referidos.

Estes cuidados devem-se ao facto de neste tipo de pacientes existirem alteraes


nos processos intervenientes na farmacocintica e farmacodinmica do medicamento,
relativamente ao paciente comum. Tais alteraes devem-se a vrios motivos, tais como
o peso, a idade, as comorbilidades, as diferenas fisiolgicas, anatmicas e cognitivas,
etc.

6.1. Criana
A criana no pode ser tratada como um adulto no que diz respeito
antibioterapia, existindo de facto um conjunto de diferenas entre eles e tambm entre
diferentes crianas. Essas diferenas centram-se basicamente nas alteraes existentes a
nvel da farmacocintica, consequentes das diferenas fisiolgicas e anatmicas da
criana. (11)

Antes de mais, necessrio compreender que a idade infantil compreende vrias


fases que se diferenciam relativamente ao comportamento do medicamento: (11)

Perodo neonatal (at 28 dias aps o nascimento);


Primeira infncia, dividida em dois perodos:
dos 28 dias at ao finaldo 1 ano;
do 1 ao 2 ano;
Segunda infncia: dos 2 aos 6 anos;
Terceira infncia: dos 6 aos 10-12 anos;
Pr-puberdade: dos 10-12 anos at aos 12-14 anos;
Puberdade: dos 12-14 anos at aos 14-16 anos;

73
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

Adolescncia: dos 14-16 anos at aos 18-20 anos.

Para cada uma destas fases necessrio ajustar a medicao.

Apresenta-se abaixo uma breve abordagem relativamente s alteraes


fisiolgicas e anatmicas da criana e os seus efeitos em cada etapa do processo da
farmacocintica: (11,12)

Absoro:

A criana pode apresentar dificuldade em deglutir formas slidas e como


tal, normalmente prescreve-se medicamentos na forma de xarope ou
suspenses;
At aos 6 anos de idade a criana apresenta um pH gstrico mais alto do
que o do adulto, assim como um tempo de esvaziamento gstrico
diferente. Estes fatores levam a uma variabilidade da absoro do frmaco;
A nvel do aparelho respiratrio, apresenta uma maior elasticidade e
ventilao pulmonar que levar a uma maior absoro dos frmacos com
absoro pulmonar;
Apresenta uma maior permeabilidade da camada crnea na pele, o que
aumenta a absoro de frmacos com ao tpica.

Distribuio:

A criana apresenta uma percentagem maior de gua corporal, o que


pressupe um maior volume de distribuio de frmacos hidrossolveis.
Como tal, as doses de frmacos por quilo de peso devem ser maiores do
que no adulto;
O volume de tecido adiposo menor na criana e como tal as doses por
quilo de peso devem ser menores para os frmacos lipossolveis;
A ligao do frmaco s protenas plasmticas tanto menor quanto
menor a idade.
Existe uma maior permeabilidade da barreira hematoenceflica o que leva
a uma maior distribuio do frmaco no SNC.

74
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

Biotransformao:

Existe alguma imaturidade da funo heptica o que leva a um atraso no


metabolismo de alguns frmacos e consequentemente podero surgir eventuais efeitos
txicos.

Eliminao:

A criana apresenta alguma imaturidade na funo renal o que pode levar a uma
diminuio da excreo de alguns frmacos.

Alm destas diferenas na farmacocintica, a criana apresenta tambm outros


fatores que levam a alteraes nas atuaes dos frmacos. A ttulo de exemplo, refere-se
condies clnicas como a desidratao, a febre e as perturbaes do equilbrio cido-
base, que so mais frequentes nestas idades. (11,12)

Relativamente aos antibiticos de largo espectro, foi referido que estes provocam
alteraes na flora intestinal e orofaringe com mais facilidade. de realar que estes
efeitos afetam com mais facilidade a criana.(11)

Em medicina dentria, a antibioterapia em crianas usada geralmente nas


seguintes situaes: (12)

Acidentes de erupo dentria;


Periostites;
Abcessos e celulites de origem dentria com evoluo rpida.

Na escolha do antibitico, a amoxicilina a 1 opo e em casos de alergia s


penicilinas a indicao deve recair sobre os macrlidos. No entanto, em casos mais
graves e com manifestaes sistmicas opta-se pela associao de amoxicilina + cido
clavulnico e em casos de alergia s penicilinas a escolha deve ser a clindamicina.
(11,45)

Relativamente s doses a adotar, quando o folheto informativo do medicamento


contiver a informao sobre a posologia, esta deve ser aceite. Nos casos em que essa
informao no estiver presente, existem determinadas frmulas que fazem a converso
das doses dos adultos para as crianas, mas estas no so consideradas 100% eficazes.
Como tal, de realar que a dose peditrica nunca deve ser superior do adulto. (46)

75
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

Abaixo refere-se alguns exemplos dos modelos de converso das referidas doses:
(11,12,46)

Superfcie corporal (aps 1 ano de idade)

superfcie corporal da criana x Dose do Adulto


Dose infantil =
superfcie corporal do adulto
Tabela 11: Clculo da dose peditrica atravs da superfcie corporal. (11)
*Sup. Corporal da criana = (peso x 4 + 7)/(peso + 90)
*Sup. Corporal do adulto = 1,73 m2

Segundo a idade (Augsberger) (aps um ano de idade)

4 x idade + 20 x dose do adulto


Dose infantil =
100

Tabela 12: Clculo da dose peditrica atravs da idade. (11)

Segundo o Peso

Peso (kg) x Dose do Adulto


Dose infantil =
70

Tabela 13: Clculo da dose peditrica atravs do peso. (12)

ainda de referir que as tetraciclinas esto contra-indicadas em crianas at aos


12 anos de idade, por provocarem alteraes na osteognese, hipoplasia de esmalte e
discromia dentria. Os macrlidos s devem ser usados em infees graves causadas
por anaerbios, devido gravidade das suas reaes adversas. (12)

H indicao para a profilaxia da endocardite bacteriana na criana com patologia


cardaca, quando submetidos a tratamento dentrios. O regime teraputico indicado :
amoxicilina: 50mg/kg (mximo 2000 mg), por via oral, 1 hora antes do procedimento.
Em caso de alergia s penicilinas: Azitromicina 15mg/kg (mximo 500 mg), por via
oral, 1 hora antes do procedimento. (11)

6.2 Mulheres grvidas e Lactentes


Tal como nas crianas, a grvida apresenta um conjunto de condies que
condicionam a teraputica antibitica. Apesar de quando se utiliza a terapia antibitica,
se pretender atingir o efeito na grvida no de descurar que este pode atingir o feto por

76
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

passagem pela placenta. No entanto, por vezes este efeito esperado tendo em conta
que necessrio a terapia tambm no feto. (11)

A maior preocupao no uso de substncias farmacolgicas em mulheres grvidas


prende-se com os efeitos adversos e teratognicos que podero causar no feto. O
conhecimento sobre como os frmacos atuam neste e os efeitos que podero ter, ainda
limitado. No entanto, existem medicamentos que so comprovadamente prejudiciais,
como o caso da talidomina que provoca focomelia. (11)

conhecido que ao administrar qualquer frmaco na mulher grvida, o feto fica


suscetvel a todos os efeitos adversos tal como o adulto. No entanto, existem outros
frmacos que tm sido bastante utilizados em mulheres grvidas e que no tm
manifestado qualquer efeito no feto. (11)

A placenta no atualmente considerada uma barreira que impea a penetrao do


frmaco, sendo comprovado que esta se comporta como qualquer outra membrana
biolgica onde quase todos os medicamentos fazem travessia, excepto algumas
substncias de elevado peso molecular. (11)

O potencial de um frmaco atravessar a placenta depende de caractersticas como:


(11,4749)

A lipossolubilidade (quanto mais lipossolvel, maior o potencial de


penetrao);
Grau de ionizao (as substncias ionizadas no so lipossolveis);
Peso molecular (quanto menor peso, mais facilmente difunde);
Ligao s protenas plasmticas;
Perfuso sangunea da placenta.
Patologias que alteram morfologicamente e funcionalmente a placenta (ex.
diabetes mellitus).

Com este conhecimento, percebe-se que o problema de administrar um frmaco


na mulher grvida no se centra no facto de este atravessar a placenta mas sim se poder
causar efeitos adversos que no feto. (11)

A teratogenia considera-se todo o tipo de alteraes morfolgicas, bioqumicas ou


comportamentais induzidas ao feto e que podem ser detetadas em qualquer fase da vida
do indivduo. Para que a teratogenia ocorra, necessrio no s que o frmaco atinja

77
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

concentraes elevadas e duradouras no feto, como tambm que este seja geneticamente
suscetvel e se encontre em determinado momento da sua evoluo. (11)

Uma forma de classificar o frmaco relativamente sua ao sobre o feto


indicada na tabela abaixo:

Grupo Critrios de incluso

A Frmacos de uso frequente e generalizado por um grande nmero de mulheres grvidas e


que no evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto

B Frmacos usados por um pequeno nmero de mulheres grvidas e que no evidenciaram


efeitos nefastos sobre o feto

C Frmacos que pelos seus efeitos farmacolgicos causaram ou so suspeitos de poder


causar efeitos deletrios sobre o feto sem serem diretamente teratognicos

D Frmacos teratognicos

Tabela 14: Classificao dos frmacos quanto s suas aes sobre o feto. Adaptada de (11)

Existem determinados frmacos que so conhecidos pelo seu potencial de causar


efeitos adversos e teratogenia ao feto. Usando a classificao da tabela anterior e
relativamente aos antibiticos (usados em medicina dentria), existem as seguintes
classificaes: (11,47)

Agente Classificao

Cefalosporinas A

Amoxicilina; Ampicilina; Amoxicilina + cido Clavulnico A

Clindamicina; Lincomicina; Espiramicina A

Tetraciclinas D

Eritromicina A

Metronidazol B

Tabela 15: Classificao de antibiticos usados em medicina dentria quanto sua ao sobre o feto.
(11,45)

78
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

Referindo-se apenas a mulher grvida e no o feto, existem determinadas


variaes em relao ao paciente comum que alteram as aes dos frmacos. Guimares
et al (11), referem sucintamente essas alteraes na seguinte tabela:

Alteraes da farmacocintica consequentes das alteraes fisiolgicas da grvida

Atraso no esvaziamento gastrointestinal;


Diminuio do peristaltismo intestinal;
Aumento do volume extracelular
Aumento do volume plasmtico;
Aumento da taxa de filtrao glomerular;
Diminuio da reabsoro tubular;
Hipoalbuminemia relativa;
Insuficincia heptica;
Patologia placentria

Tabela 16: Adaptada de (11).

A adicionar anterior tabela importante referir que h uma diminuio das


protenas plasmticas e consequente aumento da frao livre de frmacos. Existe
tambm uma insuficincia heptica relativa na mulher grvida que leva h diminuio
da biotransformao e obriga necessidade de ajustamento das doses utilizadas.
necessrio especial cuidado com as tetraciclinas pelo seu efeito hepatotxico, devendo
ser utilizadas apenas em casos excecionais e com indicao comprovada. (11,47,48)

Uma chamada de ateno para o perodo prximo ao parto. Neste perodo deve-se
evitar a mximo a administrao de frmacos pela me, pois o feto encontra-se com
atividade heptica e renal diminuda, pelo que a biotransformao e excreo do agente
teraputico aps a separao da me ser muito difcil.(11)

Relativamente lactao, necessrio ter em considerao que os frmacos


lipossolveis com baixo peso molecular e elevado grau de ionizao so excretados pelo
leite materno. Tal processo tem como consequncia a alterao da microflora natural do
lactente que poder trazer consequncias muito nocivas para criana. (11)

79
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

Uma forma de classificar os frmacos quanto s suas aes sobre o lactente


apresentada na tabela seguinte:

Grupo Critrios de incluso

I Frmacos que no passam para o leite

II Frmacos que passam para o leite, mas que no parecem ter efeitos nocivos para o lactente
(nas doses teraputicas)

III Frmacos que passam para o leite e que tm efeitos deletrios para o lactente, mesmo quando
usados em doses teraputicas

IV Frmacos sobre os quais no h informao

Tabela 17: Classificao dos frmacos quanto s suas aes sobre o lactente. Adaptada de (11).

Usando a classificao da tabela anterior e relativamente aos antibiticos (usados


em medicina dentria), existem as seguintes classificaes:

Agente Classificao

Cefalosporinas II

Amoxicilina; Ampicilina; Amoxicilina + cido Clavulnico II

Clindamicina; Lincomicina; Espiramicina III

Tetraciclinas II

Eritromicina II

Metronidazol II

Tabela 18: Classificao de antibiticos usados em medicina dentria, quanto s suas aes sobre o
lactente. (11)

Em jeito de concluso: (11,4750)

O uso de frmacos em grvidas s deve ser realizado quando for


estritamente necessrio, pesando o equilbrio entre o risco e o benefcio;
Deve-se evitar ao mximo o uso de antibiticos de perodo prximo do
parto, devido imaturidade dos rgos fgado e rim do recm-nascido;
Durante a amamentao a administrao de antibiticos me pode
prejudicar o lactente;

80
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

Os nitroimidazis so eliminados pelo leite em concentraes teraputicas,


logo quando feita a sua prescrio, recomenda-se a suspenso da
lactao;
As tetraciclinas no devem ser utilizadas por mulheres grvidas ou a
amamentar, pois atravessam a placenta, so excretadas pelo leite e
provocam alteraes sseas e dentrias.
Tambm so contra-indicados os macrlidos, a clindamicina e o
metronidazol devido ao seu potencial hepatotxico para a mulher grvida;
Os betalactmicos, nomeadamente penicilinas e cefalosporinas so a 1
escolha em mulheres grvidas.

6.3. Idosos
Ser idoso no pressupe de imediato determinadas condies fisiolgicas
associadas idade. No entanto, existem inmeras condies mais prevalentes nesta
faixa etria. Mas sendo uma populao to heterognea necessrio avaliar cada idoso
individualmente. (11)

A prescrio de antibiticos nesta faixa etria torna-se num desafio para o mdico
por vrios motivos. Primeiramente porque normalmente so indivduos que j tomam
medicamentos para as patologias mais associadas a esta idade, logo necessrio alguma
ateno para evitar as interaes medicamentosas. Depois porque existe um conjunto de
alteraes fisiolgicas mais caractersticas desta idade que alteram a forma de atuao
do frmaco, nomeadamente pelas diferenas a nvel da farmacocintica e
farmacodinmica, comparando aos pacientes comuns. (11,51,52)

A nvel das caractersticas fisiolgicas que podem estar alteradas no idoso, sabe-se
que: (11,12,51,52)

Alteraes no peso corporal, que maior inicialmente e menor


posteriormente, por perda do tecido adiposo. Isto leva a alteraes na
distribuio de frmacos lipossolveis;
Reduo da massa muscular e densidade ssea;
Reduo da gua corporal e modificao da sua distribuio, o que leva a
uma diminuio da distribuio dos frmacos hidrossolveis;

81
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

Aumento da proporo de gua extracelular e diminuio da albumina


plasmtica, levando a alteraes na distribuio dos medicamentos;
Elasticidade vascular diminui;
Fluxo sanguneo capilar torna-se mais lento;
Albumina plasmtica baixa;
Manuteno da homeostasia mais difcil e mais lenta;
As reaes de sensibilizao so mais raras;
Maior frequncia de reaes de hipotenso;
Maior instabilidade do equilbrio hidroelectroltico;
Alguns processos metablicos a nvel heptico apresentam menor
capacidade, afetando a metabolizao do frmaco o que leva a um
aumento da semi-vida na forma ativa deste e a uma possvel exacerbao
de aes adversas;
A funo renal encontra-se diminuda, afetando a excreo do frmaco;
A sintomatologia a patologias de menor intensidade de resposta;
A nvel da absoro de frmacos, no existem alteraes significativas.

Assim, aquando da prescrio de antibiticos em pacientes idosos, os princpios


de prescrio gerais mantm-se, ou seja, deve-se primeiro averiguar se realmente
necessria a toma deste medicamento e optar pelo mais recomendvel: No entanto,
preciso ter particular ateno nestes casos, para que o frmaco escolhido seja aquele que
melhor acompanhe as alteraes associadas ao envelhecimento e para que os seus
efeitos no sejam modificados por essas alteraes. (11,52)

Nesta fase, a monoterapia deve ser prefervel, assim como a toma de poucas
unidades. Isto deve-se ao facto de um indivduo idoso ser, geralmente, mais
desinteressado do que o indivduo jovem. (11,12)

Relativamente s doses, estas devem ser geralmente ajustadas para valores


menores, conforme o grau de funo renal do idoso. Pelo contrrio a azitromicina um
antibitico que pela sua lenta biotransformao e secreo intestinal no necessita de
ajustes. (12)

As penicilinas, assim como nas crianas, so tambm os antibiticos preferidos


para a rea da geriatria, pela sua segurana. No entanto, necessrio no ultrapassar as

82
PACIENTES ESPECIAIS
Antibioterapia em Medicina Dentria

doses adequadas para atingir as concentraes inibitrias mnimas eficazes e respeitar


os intervalos entre tomas. (11,12)

Na prescrio de qualquer betalactmico e tendo em conta que o indivduo idoso


geralmente polimedicado, necessrio ter em ateno que a ligao destes antibiticos
s protenas plasmticas pode libertar outros frmacos com margem de segurana
reduzida, o que consequentemente se manifesta em reaes adversas como nuseas,
vmitos, depresso, confuso mental, etc. (12,51)

As tetraciclinas no devem ser prescritas devido ao seu potencial txico. (12,51)

83
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

7.ESTUDO EXPERIMENTAL

7.1. Objetivos

Aps a reviso da literatura, que teve como objetivo analisar e compreender os


antibiticos e os seus usos em medicina dentria, assim como determinadas
problemticas associadas a este tema, pretendeu-se realizar um estudo em Portugal cuja
finalidade foi descrever os padres de prescrio de antibiticos atravs de uma amostra
de mdicos dentistas em Portugal, comparando-os com os protocolos existentes.

As hipteses que sero estudadas pretendem, em primeira instncia, perceber se


existe discrepncia entre os padres de prescrio entre os mdicos dentistas e os
protocolos existentes, relativamente profilaxia antibitica e teraputica antibitica
nas infeces locais. Posteriormente, pretende-se perceber se os padres de prescrio
antibitica destes profissionais de sade variam de acordo com a idade da formao ou
pela escola onde se formaram. Assim, estas so as hipteses em estudo:

1: Existe ou no discrepncia entre os padres de profilaxia antibitica dos


Mdicos Dentistas e os protocolos existentes.

2: Existe ou no discrepncia entre os padres de teraputica antibitica dos


Mdicos Dentistas e os protocolos existentes.

3: Os padres de prescrio em profilaxia antibitica/teraputica antibitica so


influenciados pela antiguidade da formao.

4: Os padres de prescrio em profilaxia antibitica/teraputica antibitica so


ou no influenciados pela escola onde se formaram.

Aps a realizao deste trabalho, pretende-se alertar os mdicos dentistas para


uma maior conscincia no momento da prescrio e para que esta seja feita de uma
forma consciente e racional. Para tal, pretende-se contribuir com recomendaes sobre
os vrios aspetos do antibitico e os seus usos em medicina dentria.

7.2. Metodologia

Para a realizao desse estudo, foi aplicado um questionrio (Anexo 1) que foi
distribudo eletronicamente. A escolha do mtodo de distribuio deveu-se ao facto de

85
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

que esta opo permite chegar a uma amostra de mdicos dentistas maior e com mais
facilidade.

Este questionrio foi adotado de um j existente (53), onde foram realizadas


algumas alteraes. Encontra-se dividido em 5 partes:

1 parte: Anlise demogrfica e informaes sobre o inquirido.


2 parte: Questes sobre profilaxia antibitica.
3 parte: Questes sobre teraputica antibitica da infeo local.
4 parte: Questes sobre quais os cuidados tomados pelo mdico dentista, para
evitar a resistncia bacteriana a antibiticos.
5 parte: Espao para colocar algum comentrio ou crtica sobre o questionrio
ou o estudo que estava a ser realizado.

Foi depois colocado eletronicamente atravs da ferramenta GoogleDocs. Esta


ferramenta faz parte de um pacote de aplicativos da Google e permite aos usurios
criar e editar documentos online. Outra vantagem desta ferramenta a insero
automtica dos resultados obtidos pelas respostas dos inquiridos numa folha de clculo.
Como a ferramenta compatvel com programas como o MicrosoftOffice, permite
descarregar os resultados para uma folha de clculo do Excel para que posteriormente
se possa realizar o tratamento estatstico em programas como o Statistic Package for the
Social Sciences (SPSS).

Assim, o uso desta ferramenta trouxe vantagens relativamente aos questionrios


realizados em papel, pois permitiu atingir uma amostra maior, com mais facilidade e
uma recolha de dados bastante mais rpida. No entanto, claro que este tipo de
aplicao no permite o contacto direto com o inquirido, o que impossibilita o
esclarecimento de dvidas ou o incentivo ao preenchimento do questionrio.

Para a distribuio do questionrio foram utilizadas duas vias. Em primeiro lugar,


fez-se a publicao do questionrio em pginas do facebook relacionadas com a
medicina dentria e que so consultadas por dezenas de dentistas todos os dias. As
referidas pginas foram:

Forum Nacional pela Medicina Dentria:


https://www.facebook.com/groups/166555483409069/
Forum de Casos Clnicos de Medicina Dentria:
https://www.facebook.com/groups/303203283041008/?fref=ts

86
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Forum de Medicina Dentria:


https://www.facebook.com/groups/166938096767027/?fref=ts
De seguida foi escrita uma carta ao presidente da Sociedade Portuguesa de
Estomatologia e Medicina Dentria (SPEMD), o Prof. Doutor Pedro Mesquita, com o
pedido para que ajudasse na distribuio do questionrio pelos mdicos dentistas
associados a esta sociedade. O pedido foi aceite e a distribuio por parte da SPEMD foi
realizada atravs de correio electrnico para os associados.

Relativamente populao-alvo, o objetivo desde estudo pretendia abranger o


mximo de mdicos dentistas em Portugal. Assim, foram participantes deste estudo
todos os profissionais que preencheram o questionrio que receberam ou atravs das
pginas do facebook referidas ou atravs do correio electrnico enviado pela SPEMD. O
resultado foi a participao de 141 mdicos dentistas, que preencheram o questionrio.

7.2.1. Seleo da amostra

A amostra selecionada foi constituda por todos os mdicos dentistas que responderam ao
questionrio, na totalidade de 141 inquiridos.

7.2.2. Dados recolhidos


1 Variveis Independentes: Caraterizao demogrfica, instituio de
ensino onde realizou a formao, anos de prtica clnica, habilitaes
acadmicas e especialidades.
2 Profilaxia Antibitica: Recolhemos dados que indicam se os mdicos
dentistas fazem ou no profilaxia em vrias situaes, assim como os
antibiticos prescritos.
3 Teraputica Antibitica: Recolhemos dados que indicam se os mdicos
dentistas fazem ou no prescrio nas vrias situaes apresentadas nos
questionrios, assim como quais os frmacos prescritos.
4 Resistncia a antibiticos: Recolhemos informao sobre quais os
cuidados tomados pelo mdico dentista, para evitar a resistncia bacteriana a
antibiticos.

87
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

7.2.3. Anlise estatstica

Os dados recolhidos foram trabalhados com o programa IBM SPSS v.22.0 (New
York, EUA), onde realizmos toda anlise estatstica.

Considerando os objetivos deste estudo pretendemos analisar:

Como a profilaxia antibitica discrepante face as guidelines;


Como a teraputica antibitica discrepante face aos protocolos;
Como a varivel prescrio em profilaxia antibitica influenciada pela
varivel anos de exerccio clnico, para o total da amostra (n=141);
Como a varivel prescrio em teraputica antibitica influenciada pela
varivel escola onde se formaram, para o total da amostra (n=141);

Os seguintes testes de hipteses foram aplicados nas variveis (para


rejeitar/aceitar a hiptese nula, H0):

Teste de Shapiro-Wilk
Teste Kruskal-Wallis

Teste de Shapiro-Wilk

Para este teste, todas as variveis mostraram no estarem distribudas de acordo


com a normalidade (p<0,05), logo foram aplicados testes no paramtricos.

Teste de Kruskal-Wallis

Este teste no paramtrico relaciona como a varivel escola onde se formaram


influencia a profilaxia ou a teraputica antibitica para as mais diversas situaes
clnicas. Este teste permite-nos avaliar a relao entre a forma de ensino de cada
instituio e como isso se reflete na prtica clnica de cada mdico dentista.

Aplicado profilaxia antibitica:

H0: No existe relao entre a escola onde se formaram e o tipo de profilaxia que
fazem para as diversas situaes clnicas

Aplicado teraputica antibitica:

H0: No existe relao entre a escola onde se formaram e a teraputica


antibitica que fazem para as diversas situaes clnicas

88
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

7.3. Resultados

7.3.1.Caracterizao da amostra

Grfico 1: Gnero

40% Feminino
60%
Masculino

Colaboraram no estudo 141 mdicos dentistas. A maioria dos inquiridos eram do


gnero feminino (60,0%) e os restantes 40,0% pertenciam ao gnero masculino.

Grfico 2: Escales etrios


35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
At 25 26-30 31-35 36-40 41-45
anos

A mdia de idades era de 31,0 anos (dp=7,9 anos). O mdico mais novo tinha 23
anos e o mais velho 45 anos. No grfico n 2 podemos apreciar a distribuio dos
inquiridos por escalo etrio. A maioria encontrava-se no escalo etrio at 25 anos
(32,6%). De seguida os inquiridos entre os 26 e 30 anos representavam 27,7 % da
amostra, os entre 31 e 35 anos representavam 19,1%, os entre 36 e 40 anos
representavam 7,1% e os mais velhos (41-45 anos) representavam 6,4%.

Relativamente aos anos de prtica do exerccio da medicina dentria, no foram


analisados os dados devido incoerncia das respostas dadas pelos inquiridos. Foram
encontradas vrias situaes em que era impossvel a informao, relativamente a este
fator, dada pelo inquirido ser verdadeira quando comparada com a sua idade.

89
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Grfico 3: Habilitaes Acadmicas

4%

28% Doutoramento
57% Licenciatura
11% Mestrado
Mestrado Integrado

Em termos de habilitaes acadmicas, predominavam os mdicos dentistas com


o mestrado integrado (57,0%). Seguiam-se depois os com licenciatura (28,0%) e os com
o mestrado (11,0%). Os mdicos dentistas doutorados representavam 4,0% (n=5).

Tabela 19: Instituio de Ensino


Frequncia Percentagem

Instituto Superior de Cincias da Sade - Norte (CESPU) 18 12,8

Instituto Superior de Cincias da Sade Egas Moniz 19 13,5

Universidade Catlica Portuguesa - Centro Regional das Beiras 23 16,3

Universidade de Coimbra - Faculdade de Medicina 11 7,8

Universidade de Lisboa - Faculdade de Medicina Dentria 18 12,8

Universidade do Porto - Faculdade de Medicina Dentria 30 21,3

Universidade Fernando Pessoa 15 10,6

Outra 6 4,3

Total 141 100,0

A maioria concluiu as suas habilitaes na Universidade do Porto (21,3%). Os


mdicos dentistas da Universidade Catlica Portuguesa, Centro Regional das Beiras
representavam 16,3% do total de respostas.

Grfico 4: Especialistas vs Generalistas

20%
Especialista
80% Generalista

Apenas 20,0% dos mdicos dentistas inquiridos se consideravam especialistas.

90
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Tabela 20: rea de Atividade


rea Clnica Frequncia Percentagem

Cirurgia Oral 3 6,5

Dentisteria 2 4,3

Endodontia 6 13,0

Implantologia 7 15,2

Ocluso 1 2,2

Odontopediatria 1 2,2

Ortodontia 6 13,0

Periodontologia 4 8,7

Prostodontia 5 10,9

Outra 11 23,9

Total 46 100

As reas de atividade mais representadas foram a Implantologia (15,2%), a


Endodontia (13,0%) e a Ortodontia (13,0%).

7.3.2. Anlise descritiva - Profilaxia antibitica

Para a realizao desta anlise descritiva, fizemos a comparao entre as respostas


dadas pelos inquiridos, relativamente s situaes de profilaxia referidas no questionrio
e as orientaes dadas pelas guidelines existentes nesse mesmo assunto, que foram
abordadas no captulo 6. Um resumo dessa abordagem apresentado na tabela seguinte:

Tabela 21: Padro de profilaxia recomendado.


Situao Clnica Regime Profiltico
Em pacientes saudveis os procedimentos de
Pacientes saudveis que sero sujeitos a interveno com odontoseco no tm indicao de profilaxia
odontoseco antibitica.

No recomendada a profilaxia antibitica,


Pacientes saudveis que sero sujeitos a interveno com excepto em situaes em que sejam
osteotomia necessrias osteotomias extensas ou longas
duraes nos procedimentos cirrgicos.
No tem indicao de profilaxia antibitica,
Pacientes saudveis previamente a destartarizaes quando se tratando-se de pacientes saudveis e sendo
prev hemorragia um procedimento de baixo risco.

No h evidncia cientfica que comprove a


necessidade de profilaxia antibitica e que os
Pacientes saudveis que sero sujeitos a cirurgia periodontal
benefcios superem os riscos.

91
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Atualmente, a maioria das situaes de


patologia valvular no tm indicao de
Pacientes com doena valvular cardaca, previamente a profilaxia antibitica tanto para a EI (segundo
tratamentos invasivos a AHA) como para a preveno da infeco
local, tendo em conta que no esto
geralmente associadas a imunossupresso.

Segundo a AHA, no est indicada a


Pacientes que usam pacemakers ou desfibrilhadores, previamente a realizao de profilaxia antibitica. As
tratamentos invasivos recomendaes adoptadas pela Ordem dos
Mdicos Dentistas, no recomenda tambm.
A AHA indica a realizao de profilaxia
Pacientes com cardiopatia congnita, previamente a tratamento antibitica. As recomendaes adoptadas pela
invasivos Ordem dos Mdicos Dentistas, referem o
mesmo.

Segundo a AHA, no est indicada a


realizao de profilaxia antibitica. As
Pacientes com sopro cardaco, previamente a tratamentos invasivos recomendaes adoptadas pela Ordem dos
Mdicos Dentistas, no recomenda tambm.

Pacientes em tratamento quimioterpico, sem co-morbilidades Est indicada profilaxia antibitica, por se
cardacas, previamente a tratamentos invasivos tratarem de pacientes imunodeprimidos
Est indicada a realizao de profilaxia
Pacientes diabticos insulino-dependentes, sem co-morbilidades antibitica, tratando-se de pacientes com
cardacas, previamente a tratamentos invasivos possibilidade de imunossupresso.

No est indicada a profilaxia antibitica


Pacientes hipertensos, previamente a tratamentos invasivos

Pacientes em tratamento hipocoagulante, previamente a No est indicada aprofilaxia antibitica


tratamentos invasivos
Excepto em situaes de insuficincia
Pacientes com doena heptica, previamente a tratamentos heptica com possibilidade de
invasivos imunossupresso, no est indicada a
profilaxia antibitica.

Est indicada a profilaxia antibitica, por se


Pacientes esplenectomizados, previamente a tratamentos invasivos tratarem de pacientes imunodeprimidos.

Pacientes com insuficincia renal crnica, com shunt arterio Est indicada a profilaxia antibitica, por se
venoso, previamente a tratamentos invasivos tratarem de pacientes imunodeprimidos.

Est indicada a profilaxia antibitica,


Pacientes com prteses ortopdicas h menos de 2 anos, segundo as guidelines da AAOS, adoptadas
previamente a tratamentos invasivos tambm pela ADA.

No est indicada a profilaxia antibitica,


Pacientes com prteses ortopdicas h mais de 2 anos, previamente segundo as guidelines da AAOS.
a tratamentos invasivos

A AHA, indica a realizao de profilaxia


Pacientes submetidos a transplante cardaco e com problemas antibitica. As recomendaes adoptadas pela
valvulares, previamente a tratamentos invasivos Ordem dos Mdicos Dentistas, referem o
mesmo.
Est indicada a realizao de profilaxia
Pacientes submetidos a transplante cardaco e sem problemas antibitica, por se tratarem de pacientes
valvulares, previamente a tratamentos invasivos imunodeprimidos.

A AHA, indica a realizao de profilaxia


Pacientes com histria de endocardite infecciosa, previamente a antibitica. As recomendaes adoptadas pela
tratamentos invasivos. Ordem dos Mdicos Dentistas, referem o
mesmo.

92
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Situaes onde no devem prescrever


(segundo as guidelines)

Pretendemos avaliar qual o padro de prescrio dos inquiridos, apenas nas


situaes em que no est indicada a realizao de profilaxia antibitica, considerando-
os como discrepantes ou no discrepantes em relao s orientaes referidas. O valor
estipulado para considerar como no discrepante foi de 90%, assim as situaes com
uma diferena de 10% foram consideradas discrepantes.
Tabela 22: Padro de profilaxia antibitica, quando no se deve prescrever
N % Descrio
Pacientes saudveis que sero sujeitos a intervenes com odontoseco
No fazem profilaxia 127 90,1
No discrepante
Fazem profilaxia 14 9,9
Pacientes saudveis que sero sujeitos a intervenes com osteotomia
No fazem profilaxia 70 49,6
Discrepante
Fazem profilaxia 71 50,4
Pacientes saudveis, previamente a destartarizaes quando se prev hemorragia
No fazem profilaxia 138 97,9
No discrepante
Fazem profilaxia 3 2,1
Pacientes saudveis que sero sujeitos a cirurgia periodontal
No fazem profilaxia 105 74,5
Discrepante
Fazem profilaxia 36 25,5
Pacientes com doena valvular cardaca previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 6 4,3
Discrepante
Fazem profilaxia 135 95,7
Pacientes que usam pacemakers ou desfibrilhadores previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 63 44,7
Discrepante
Fazem profilaxia 78 55,3
Pacientes com sopros cardacos previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 97 68,8
Discrepante
Fazem profilaxia 44 31,2
Pacientes hipertensos, previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 136 96,5
No discrepante
Fazem profilaxia 5 3,5
Pacientes em tratamento hipocoagulante, previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 127 90,1
No discrepante
Fazem profilaxia 14 9,9
Pacientes com doena heptica, previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 131 92,9
No discrepante
Fazem profilaxia 10 7,1
Pacientes com prteses ortopdicas h mais de 2 anos, previamente a tratamentos
invasivos
No fazem profilaxia 107 75,9
Discrepante
Fazem profilaxia 34 24,1

93
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Aps a anlise anterior, observamos que:

Existem 5 situaes em que os mdicos dentistas seguem as orientaes:

Pacientes saudveis que sero sujeitos a intervenes com odontoseco;


Pacientes saudveis, previamente a destartarizaes quando se prev
hemorragia;
Pacientes hipertensos, previamente a tratamentos invasivos;
Pacientes em tratamento hipocoagulante, previamente a tratamentos
invasivos;
Pacientes com doena heptica, previamente a tratamentos invasivos.

Existem 6 situaes em que os mdicos dentistas no seguem as orientaes:

Pacientes saudveis que sero sujeitos a intervenes com osteotomia


(Apenas 49,6% no fazem profilaxia antibitica);
Pacientes saudveis que sero sujeitos a cirurgia periodontal (74,5 % no
fazem profilaxia antibitica);
Pacientes com doena valvular cardaca previamente a tratamentos
invasivos (Apenas 4,3% no fazem profilaxia antibitica);
Pacientes que usam pacemakers ou desfibrilhadores previamente a
tratamentos invasivos (Apenas 44,7% no fazem profilaxia antibitica);
Pacientes com sopros cardacos previamente a tratamentos invasivos
(68,8% no fazem profilaxia antibitica)
Pacientes com prteses ortopdicas h mais de 2 anos, previamente a
tratamentos invasivos (75,9% no fazem profilaxia antibitica)

Situaes onde devem prescrever


(Segundo as guidelines)

Nesta anlise descritiva, fizemos a comparao entre as respostas dadas pelos


inquiridos, relativamente s situaes de profilaxia referidas no questionrio, e as
orientaes dadas pelas guidelines existentes nesse mesmo assunto. Pretendemos avaliar
qual o padro de prescrio dos inquiridos, mas agora apenas nas situaes em que est
indicada a realizao de profilaxia antibitica, considerando-os como discrepantes ou
no discrepantes em relao s orientaes referidas. O valor estipulado para considerar
como discrepante foi de 10%.

94
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Tabela 23: Padro de profilaxia antibitica, quando se deve prescrever.

N % Descrio
Pacientes com cardiopatia congnita previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 19 13,5
Discrepante
Fazem profilaxia 122 86,5
Pacientes em tratamento quimioterpico, sem co-morbilidades cardacas previamente a
tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 86 61
Discrepante
Fazem profilaxia 55 39
Pacientes diabticos insulino-dependentes, sem co-morbilidades cardacas, previamente a
tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 108 76,6
Discrepante
Fazem profilaxia 33 23,4
Pacientes esplenectomizados, previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 124 87,9
Discrepante
Fazem profilaxia 17 12,1
Pacientes com insuficincia renal crnica, com shunt arterio-venoso, previamente a tratamentos
invasivos
No fazem profilaxia 74 52,5
Discrepante
Fazem profilaxia 67 47,5
Pacientes com prteses ortopdicas h menos de 2 anos, previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 73 51,8
Discrepante
Fazem profilaxia 68 48,2
Pacientes submetidos a transplante cardaco e com problemas valvulares, previamente a
tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 7 5
No discrepante
Fazem profilaxia 134 95
Pacientes submetidos a transplante cardaco e sem problemas valvulares, previamente a
tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 41 29,1
Discrepante
Fazem profilaxia 100 70,9
Pacientes com histria de endocardite infecciosa, previamente a tratamentos invasivos
No fazem profilaxia 3 2,1
No discrepante
Fazem profilaxia 138 97,9

Com esta anlise, observamos que:

Existem apenas 2 situaes em que os mdicos dentistas seguem as orientaes:

Pacientes submetidos a transplante cardaco e com problemas valvulares,


previamente a tratamentos invasivos
Pacientes com histria de endocardite infecciosa, previamente a
tratamentos invasivos

95
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Existem 7 situaes em que os mdicos dentistas no seguem as orientaes:

Pacientes com cardiopatia congnita previamente a tratamentos invasivos


(86,5% fazem profilaxia antibitica);
Pacientes em tratamento quimioterpico, sem co-morbilidades cardacas
previamente a tratamentos invasivos (Apenas 39% fazem profilaxia
antibitica);
Pacientes diabticos insulino-dependentes, sem co-morbilidades cardacas,
previamente a tratamentos invasivos (Apenas 23,4% fazem profilaxia
antibitica);
Pacientes esplenectomizados, previamente a tratamentos invasivos
(Apenas 12,1% fazem profilaxia antibitica);
Pacientes com insuficincia renal crnica, com shunt arterio-venoso,
previamente a tratamentos invasivos (Apenas 47,5% fazem profilaxia
antibitica)
Pacientes com prteses ortopdicas h menos de 2 anos, previamente a
tratamentos invasivos (Apenas 48,2% fazem profilaxia antibitica)
Pacientes submetidos a transplante cardaco e sem problemas valvulares,
previamente a tratamentos invasivos (Apenas 70,9% fazem profilaxia
antibitica)

7.3.3. Anlise descritiva Teraputica antibitica

Com esta anlise descritiva pretendemos estabelecer uma comparao entre as


respostas dos inquiridos, relativamente s situaes clnicas que foram expostas no
questionrio, com as orientaes dadas pelos protocolos existentes. Um resumo dessas
orientaes apresentado na tabela seguinte e a fundamentao das situaes que no
foram abordadas na reviso bibliogrfica efetuada anteriormente, apresentada na
discusso dos resultados.

Tabela 24: Padro de prescrio antibitica recomendado

Situao Clnica Teraputica antibitica

Patologia Periapical crnica e assintomtica No recomendado

No recomendado
Abcesso Periapical agudo

96
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Drenagem cirrgica complementada com

Amoxicilina/cido Clavulnico
Celulite
+
Metronidazol
No recomendado
Dente endodonciado, com dor, sem edema

Tratamento endodntico em que se ultrapassa o pice No recomendado

Dor dentria sem causa observvel No recomendado

Extraco com odontoseco No recomendado

Extraco seriada (3 ou + dentes) No recomendado

Extraco de dente assintomtico com osteotomia No recomendado

Extraco de 3 molar assintomtico com prvia coronarite No recomendado

Amoxicilina + cido Clavulnico


Extraco de dente assintomtico com pericoronarite

Extraco de dente impactado No recomendado

Extraco de dente com doena periodontal activa No recomendado

Comunicao oro-antral Amoxicilina/cido Clavulnico + Metronidazol

Amoxicilina
Avulso e reimplantao de dente

(Alveolite seca)
Alveolite
No recomendado.

lceras traumticas No recomendado

Estomatite prottica No recomendado

Amoxicilina
Abcesso Periodontal

Ostete/Osteomielite
Amoxicilina + cido Clavulnico

Amoxicilina + Metronidazol
Periodontite Agressiva

Periodontite crnica avanada No recomendado

Metronidazol
Doena periodontal necrosante

97
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Cirrgia de curetagem radicular No recomendado

Gengivectomia No recomendado

Situaes onde no devem prescrever


(Segundo os protocolos estudados)

Pretendemos avaliar qual o padro de prescrio dos inquiridos, mas apenas nas
situaes em que no est indicada administrao de antibitico, considerando as
respostas como discrepantes ou no discrepantes em relao s orientaes referidas. O
valor estipulado para considerar como discrepante foi de 10%.

Tabela 25: Padro de prescrio antibitica, nas situaes onde no est indicada.

Situao clnica N % Descrio


Patologia Periapical crnica e assintomtica
No prescreve 122 86,5
Amoxicilina 3 2,1
Amoxicilina + cido Clavulnico 14 9,9 Discrepante
Claritromicina 1 0,7
Azitromicina 1 0,7
Dente endodonciado, com dor, sem edema
No prescreve 118 83,7
Amoxicilina 5 3,5
Amoxicilina + cido Clavulnico 14 9,9
Discrepante
Azitromicina 2 1,4
Clindamicina 1 0,7
Metronidazol 1 0,7
Tratamento endodntico em que se ultrapassa o pice
No prescreve 136 96,5
Amoxicilina 2 1,4
Amoxicilina + cido Clavulnico 1 0,7 No discrepante
Claritromicina 1 0,7
Azitromicina 1 0,7
Dor dentria sem causa observvel
No prescreve 135 95,7
Amoxicilina 1 0,7 No discrepante
Amoxicilina + cido Clavulnico 5 3,5
Extrao com odontoseco
No prescreve 114 80,9
Amoxicilina 7 5
Amoxicilina + cido Clavulnico 15 10,6 Discrepante
Claritromicina 2 1,4
Azitromicina 2 1,4

98
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Clindamicina 1 0,7
Extrao seriada (3 ou + dentes)
No prescreve 98 69,5
Amoxicilina 11 7,8
Amoxicilina + cido Clavulnico 22 15,6
Discrepante
Claritromicina 1 0,7
Azitromicina 7 5
Clindamicina 2 1,4
Extrao de dente assintomtico com osteotomia
No prescreve 68 48,2
Amoxicilina 24 17
Amoxicilina + cido Clavulnico 36 25,5
Claritromicina 2 1,4 Discrepante
Azitromicina 8 5,7
Eritromicina 1 0,7
Clindamicina 2 1,4
Extrao de 3 molar assintomtico com prvia pericoronarite
No prescreve 82 58,2
Amoxicilina 15 10,6
Amoxicilina + cido Clavulnico 42 29,8 Discrepante
Azitromicina 1 0,7
Clindamicina 1 0,7
Extrao de dente impactado
No prescreve 53 37,6
Amoxicilina 23 16,3
Amoxicilina + cido Clavulnico 59 41,8
Claritromicina 2 1,4 Discrepante
Azitromicina 1 0,7
Eritromicina 1 0,7
Clindamicina 2 1,4
Extrao de dente com doena periodontal ativa
No prescreve 118 83,7
Amoxicilina 1 0,7
Amoxicilina + cido Clavulnico 14 9,9
Claritromicina 1 0,7
Discrepante
Azitromicina 1 0,7
Amoxicilina + Metronidazol 4 2,8
Espiramicina 1 0,7
Clindamicina 1 0,7
Alveolite
No prescreve 61 43,3
Amoxicilina 14 9,9
Amoxicilina + cido Clavulnico 59 41,8 Discrepante
Claritromicina 1 0,7
Azitromicina 3 2,1

99
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Eritromicina 1 0,7
Amoxicilina + cido Clavulnico +
1 0,7
Metronidazol
Metronidazol 1 0,7
lceras traumticas
No prescreve 141 100 No discrepante
Estomatite prottica
No prescreve 139 98,6
No discrepante
Amoxicilina + cido Clavulnico 2 1,4
Periodontite crnica avanada
No prescreve 120 85,1
Amoxicilina 4 2,8
Amoxicilina + cido Clavulnico 4 2,8
Doxiciclina 4 2,8
Claritromicina 1 0,7 Discrepante
Amoxicilina + Metronidazol 2 1,4
Minociclina 1 0,7
Clindamicina 1 0,7
Metronidazol 4 2,8
Cirurgia de curetagem radicular
No prescreve 107 75,9
Amoxicilina 4 2,8
Amoxicilina + cido Clavulnico 21 14,9
Claritromicina 1 0,7
Amoxicilina + Metronidazol 4 2,8 Discrepante
Minociclina 1 0,7
Amoxicilina + cido Clavulnico +
1 0,7
Metronidazol
Metronidazol 2 1,4
Gengivectomia
No prescreve 137 97,2
Amoxicilina 1 0,7
No discrepante
Amoxicilina + cido Clavulnico 2 1,4
Azitromicina 1 0,7

De acordo com a anlise podemos observar que:

Existem apenas 5 situaes em que os mdicos dentistas inquiridos seguem os


protocolos existentes, no prescrevendo antibitico:
Tratamento endodntico onde se ultrapassa o pice;
Dor dentria, sem causa observvel;
lceras traumticas;
Estomatite prottica;
Gengivectomia.

100
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Existem 11 situaes em que os mdicos dentistas inquiridos no seguem as


orientaes dadas pelos protocolos existentes, prescrevendo antibitico:

Patologia periapical crnica e assintomtica (86,5% no prescrevem);


Dente endodonciado, com dor, sem edema (83,7% no prescrevem);
Extrao com odontoseco; (80,9% no prescrevem);
Extrao seriada (3 ou mais dentes) (Apenas 69,5% no prescrevem)
Extrao de dente assintomtico com osteotomia (Apenas 48,2% no
prescrevem);
Extrao de 3 molar, assintomtico, com prvia pericoronarite (Apenas
58,2% no prescrevem);
Extrao de dente impactado (Apenas 37,6% no prescrevem);
Extrao de dente com doena periodontal ativa (83,7% no prescrevem);
Alveolite (Apenas 43,3% no prescrevem);
Periodontite crnica avanada (85,1% no prescrevem);
Cirurgia de curetagem radicular (75,9% no prescrevem).

Situaes onde devem prescrever


(Segundo os protocolos estudados)

Com esta anlise descritiva pretendemos estabelecer uma comparao entre as


respostas dos inquiridos, relativamente s situaes clnicas que foram expostas no
questionrio, com as orientaes dadas pelos protocolos existentes. Pretendemos avaliar
qual o padro de prescrio dos inquiridos, mas apenas nas situaes em que est
indicada administrao de antibitico, considerando as respostas como discrepantes ou
no discrepantes em relao s orientaes referidas. No entanto, no podemos
considerar que o mdico dentista no discrepante apenas quando este prescreve nas
situaes indicadas pelas orientaes, sendo tambm necessrio avaliar se prescreve o
antibitico adequado. O valor estipulado para considerar como discrepante foi de 10%.

A tabela abaixo mostra:

Quando o mdico dentista inquirido no prescreve (sinalizado a verde);


Qual o antibitico receitado nas situaes em que prescreve;
Quais os antibiticos prescritos corretamente, segundo as orientaes
existentes (sinalizado a amarelo).

101
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Tabela 26: Padres de prescrio, nas situaes onde est indicada.

Situao clnica N % Descrio


Abcesso Periapical agudo
No prescreve 20 14,2
Amoxicilina 30 21,3
Amoxicilina + cido Clavulnico 83 58,9
Claritromicina 2 1,4
Discrepante
Azitromicina 1 0,7
Amoxicilina + Metronidazol 2 1,4
Clindamicina 2 1,4
Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol 1 0,7
Celulite
No prescreve 29 20,6
Amoxicilina 11 7,8
Amoxicilina + cido Clavulnico 77 54,6
Claritromicina 2 1,4
Amoxicilina + Metronidazol 7 5
Eritromicina 1 0,7 Discrepante
Clindamicina 3 2,1
Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol 8 5,7
Ciprofloxacina 1 0,7
Cefradina 1 0,7
Azitromicina + Amoxicilina 1 0,7
Extraco de dente assintomtico com pericoronarite
No prescreve 26 18,4
Amoxicilina 28 19,9
Amoxicilina + cido Clavulnico 81 57,4
Claritromicina 2 1,4
Discrepante
Azitromicina 1 0,7
Clindamicina 1 0,7
Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol 1 0,7
Metronidazol 1 0,7
Comunicao oro-antral
No prescreve 39 27,7
Amoxicilina 25 17,7
Amoxicilina + cido Clavulnico 62 44
Claritromicina 2 1,4
Azitromicina 6 4,3
Amoxicilina + Metronidazol 1 0,7 Discrepante
Clindamicina 1 0,7
Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol 2 1,4
Ciprofloxacina 1 0,7
Ceftriaxona 1 0,7
Amoxicilina + cido Clavulnico + Azitromicina 1 0,7

102
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Avulso e reimplantao de dente


No prescreve 62 44
Amoxicilina 19 13,5
Amoxicilina + cido Clavulnico 51 36,2
Doxiciclina 1 0,7
Claritromicina 1 0,7 Discrepante
Azitromicina 4 2,8
Amoxicilina + Metronidazol 1 0,7
Josamicina 1 0,7
Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol 1 0,7
Abcesso Periodontal
No prescreve 52 36,9
Amoxicilina 19 13,5
Amoxicilina + cido Clavulnico 38 27
Claritromicina 3 2,1
Azitromicina 3 2,1
Amoxicilina + Metronidazol 8 5,7
Discrepante
Eritromicina 1 0,7
Espiramicina 2 1,4
Minociclina 1 0,7
Clindamicina 2 1,4
Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol 2 1,4
Metronidazol 10 7,1
Ostete/Osteomielite
No prescreve 67 47,5
Amoxicilina 14 9,9
Amoxicilina + cido Clavulnico 42 29,8
Azitromicina 1 0,7
Amoxicilina + Metronidazol 1 0,7
Discrepante
Clindamicina 11 7,8
Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol 2 1,4
Ciprofloxacina 1 0,7
Amoxicilina + cido Clavulnico + Clindamicina 1 0,7
Metronidazol 1 0,7
Periodontite Agressiva
No prescreve 64 45,4
Amoxicilina 7 5
Amoxicilina + cido Clavulnico 12 8,5
Doxiciclina 6 4,3
Claritromicina 3 2,1
Discrepante
Amoxicilina + Metronidazol 18 12,8
Espiramicina 1 0,7
Minociclina 5 3,5
Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol 7 5
Tetraciclina 2 1,4

103
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Metronidazol 16 11,3
Doena periodontal necrosante
No prescreve 46 32,6
Amoxicilina 6 4,3
Amoxicilina + cido Clavulnico 26 18,4
Claritromicina 2 1,4
Azitromicina 2 1,4
Amoxicilina + Metronidazol 19 13,5
Eritromicina 2 1,4
Espiramicina 1 0,7 Discrepante
Minociclina 3 2,1
Clindamicina 2 1,4
Amoxicilina + cido Clavulnico + Metronidazol 9 6,4
Tetraciclina 2 1,4
Amoxicilina + Macrlido 1 0,7
Amoxicilina + Minociclina 1 0,7
Metronidazol 19 13,5
Observamos com esta anlise que os mdicos dentistas inquiridos so
discrepantes, relativamente aos protocolos existentes, em todas as situaes clnicas
apresentadas no questionrio. Se analisar-mos apenas se os inquiridos prescrevem,
independentemente de qual o antibitico escolhido, chegamos mesma concluso, ou
seja, so discrepantes em todas as situaes. Ou seja, em todas as situaes, mais de
10% dos inquiridos no prescrevem, quando o deveriam fazer.

7.3.4. Anlise descritiva Profilaxia antibitica vs. Instituio de ensino

Resultados do teste:

Tabela 27: Teste de Kruskal-Wallis - Instituies de ensino vs profilaxia antibitica


Teste de Kruskal-Wallis Sig.
Pacientes que usam pacemaker ou desfibrilhadores,
0,004
previamente a tratamentos invasivos
Pacientes com prteses ortopdicas h mais de 2 anos,
0,020
previamente a tratamentos invasivos

Apenas nas situaes acima referidas, o valor de sig foi menor que 0,05 (p>0,05),
sendo que em todas as outras, o valor foi superior (Anexo2).

104
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Situaes onde no devem prescrever


(Segundo as guidelines existentes)

Esta anlise descritiva pretendeu relacionar os padres de profilaxia antibitica


dos mdicos dentistas inquiridos com a instituio de ensino onde se formaram,
analisando se esta ltima influencia o comportamento destes. Aps a anlise, observou-
se que, nos 11 casos em que as guidelines indicam que no se deve realizar este tipo de
teraputica, apenas em duas situaes existiram comportamentos diferentes, sendo que
nas restantes todos apresentaram comportamentos muito semelhantes (Anexo 3)

As situaes em que houve alterao nos comportamentos dos inquiridos,


consoante a instituio de ensino, so apresentadas abaixo:

Tabela 28: Anlise da influncia da instituio de ensino, na profilaxia antibitica

Pacientes com prteses ortopdicas h mais de 2 anos, previamente a tratamentos invasivos

Instituto Universidade
Universidade Universidade Instituto
Superior de Catlica Universidade
de Lisboa - do Porto - Universidade Superior de
Cincias da Portuguesa - de Coimbra -
Outra Faculdade de Faculdade de Fernando Cincias da
Sade - Centro Faculdade de
Medicina Medicina Pessoa Sade Egas
Norte Regional das Medicina
Dentria Dentria Moniz
(CESPU) Beiras

No
fazem 17 (89,5%) 6 (100%) 20 (87%) 6 (54,5%) 14 (77,8%) 25 (83,3%) 9 (60%) 10 (52,6%)
profilaxia
Fazem
2 (10,5%) 0 3 (13%) 5 (45,5%) 4 (22,2%) 5 (16,7%) 6 (40%) 9 (47,4%)
profilaxia
Discrepante No discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante

Podemos observar que na situao pacientes com prteses ortopdicas h mais


de dois anos, previamente a tratamentos invasivos, apenas os alunos que correspondem
a outras universidades, que no as indicadas no questionrio, seguem as guidelines
existentes para a situao, no realizando profilaxia antibitica.

105
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Tabela 29: Anlise da influncia da instituio de ensino, na profilaxia antibitica

Pacientes que usam pacemakers ou desfibrilhadores previamente a tratamentos invasivos

Instituto Universidade
Universidade Universidade Instituto
Superior de Catlica Universidade de
de Lisboa - do Porto - Universidade Superior de
Cincias da Portuguesa - Coimbra -
Outra Faculdade de Faculdade de Fernando Cincias da
Sade - Centro Faculdade de
Medicina Medicina Pessoa Sade Egas
Norte Regional das Medicina
Dentria Dentria Moniz
(CESPU) Beiras

No
fazem 9 (47,4%) 4 (66,7%) 7 (30,4%) 10 (90,9%) 11 (61,1%) 12 (40%) 2 (13,3%) 8 (42,1%)
profilaxia
Fazem
10 (52,6%) 2 (33,3%) 16 (69,6%) 1 (9,1%) 7 (38,9%) 18 (60%) 13 (86,7%) 11 (57,9%)
profilaxia
Discrepante Discrepante Discrepante No discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante

A anlise permite-nos indicar que apenas os inquiridos formados na Universidade


de Coimbra seguem as guidelines existentes sobre a situao pacientes que usam
pacemakers ou desfibrilhadores, previamente a tratamentos invasivos, no realizando
profilaxia antibitica. Pelo contrrio, a quase totalidade das escolas adota at atitude
oposta.

Situaes onde devem prescrever


(Segundo as guidelines existentes)

Na anlise das situaes em que as guidelines recomendam a profilaxia


antibitica, conclumos que o comportamento dos inquiridos muito semelhante, no
sendo influenciado pelas instituies de ensino onde se formaram.

7.3.5. Anlise descritiva Teraputica antibitica vs. Instituio de ensino

Realizamos esta anlise descritiva com o intuito de relacionar os padres de


teraputica antibitica dos mdicos dentistas inquiridos, nas situaes clnicas
apresentadas no questionrio, com a instituio de ensino onde se formaram,
verificando se esta ltima influencia o comportamento destes.

Resultados do teste:

Tabela 30: Teste de Kruskal-Wallis: Instituio de ensino vs Teraputica antibitica

Teste de Kruskal-Wallis Sig.


Celulite 0,041
Dor dentria sem causa observvel 0,044
Avulso e reimplantao de dente 0,002
Periodontite crnica avanada 0,028
Gengivectomia 0,038

106
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Apenas nas situaes referidas na tabela 30, o valor de sig foi menor que 0,05
(p>0,05), sendo que em todas as outras, o valor foi superior (Anexo 4)

Situaes onde no devem prescrever


(Segundo os protocolos estudados)

Aps a anlise, observou-se que nas 16 situaes em que os protocolos referem


que no se deve realizar terapia antibitica, apenas em trs situaes existiram
comportamentos diferentes, sendo que nas restantes todos apresentaram
comportamentos muito semelhantes (Anexo 5).

As situaes em que houve alterao nos comportamentos dos inquiridos,


consoante a instituio de ensino, so apresentadas abaixo, sendo que o valor estipulado
para se considerarem estes como discrepantes foi de 10%.

Tabela 31: Anlise da influncia da instituio de ensino na terapia da gengivectomia.


Gengivectomia

Instituto Universidade
Universidade Universidade Instituto
Superior de Catlica Universidade
de Lisboa - do Porto - Universidade Superior de
Cincias da Portuguesa - de Coimbra -
Outra Faculdade de Faculdade de Fernando Cincias da
Sade - Centro Faculdade de
Medicina Medicina Pessoa Sade Egas
Norte Regional das Medicina
Dentria Dentria Moniz
(CESPU Beiras

No
prescreve 16 (84,21%) 6 (100%) 23 (100%) 11 (100%) 18 (100%) 30 (100%) 15 (100%) 18(94,74%)
Amoxicilina 1 (5,26%) 0 0 0 0 0 0 0
Amoxicilina
+ cido
Clavulnico 1 (5,26%) 0 0 0 0 0 0 1 (5,26%)

Azitromicina 1 (5,26%) 0 0 0 0 0 0 0

No No No No No No No
Discrepante
Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante

Na realizao de uma gengivectomia, segundo os protocolos, no est indicada a


administrao de antibitico. Com base nesta indicao, observamos que os inquiridos
formados na Cespu so discrepantes. Todos os outros, seguem as guidelines.

107
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Tabela 32: Anlise da influncia da instituio de ensino na terapia da PCA

Periodontite crnica avanada

Instituto Universidade
Universidade Universidade Instituto
Superior de Catlica Universidade
de Lisboa - do Porto - Universidade Superior de
Cincias da Portuguesa - de Coimbra -
Outra Faculdade de Faculdade de Fernando Cincias da
Sade - Centro Faculdade de
Medicina Medicina Pessoa Sade Egas
Norte Regional das Medicina
Dentria Dentria Moniz
(CESPU) Beiras

No prescreve 13
(68,42%) 5 (83,4%) 20 (86,97%) 10 (90,9%) 17 (94,44%) 27 (90%) 9 (60%) 19 (100%)

Amoxicilina
2 (10,53%) 0 0 0 0 1 (3,33%) 1 (6,67%) 0

Amoxicilina +
cido
Clavulnico
0 0 0 1 (9,1%) 0 0 3 (20%) 0

Doxiciclina
1 (5,26%) 0 1 (4,35%) 0 1 (5,6%) 0 1 (6,67%) 0

Claritromicina
1 (5,26%) 0 0 0 0 0 0 0

Amoxicilina +
Metronidazol
0 0 0 0 0 1 3,33%) 1 (6,67%) 0

Minociclina
1 (5,26%) 0 0 0 0 0 0 0

Clindamicina
1 (5,26%) 0 0 0 0 0 0 0

Metronidazol
0 1 (16,66%) 2 (8,7%) 0 0 1 (3,33%) 0 0

No No No No
Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante
Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante

Numa situao de periodontite crnica avanada, segundo as recomendaes


existentes, no est indicada a realizao de terapia antibitica. Com base neste
pressuposto, observamos que os inquiridos formados na CESPU, Universidade Catlica
Portuguesa e a Universidade Fernando Pessoa, so discrepantes. Todavia, Nas
Universidades de Coimbra, Porto, Lisboa e Instituto Superior de Sade Egas Moniz, as
guidelines so seguidas, nas percentagens, respectivamente de, 90,9%, 94,44%, 90% e
100%.

108
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Tabela 33: Anlise da influncia da instituio de ensino na terapia da dor dentria sem causa observvel

Dor dentria sem causa observvel

Instituto Universidade
Universidade Universidade Instituto
Superior de Catlica Universidade
de Lisboa - do Porto - Universidade Superior de
Cincias da Portuguesa - de Coimbra -
Outra Faculdade de Faculdade de Fernando Cincias da
Sade - Centro Faculdade de
Medicina Medicina Pessoa Sade Egas
Norte Regional das Medicina
Dentria Dentria Moniz
(CESPU) Beiras

No 16 17
5 (83,33%) 23 (100%) 11 (100%) 18 (100%) 30 (100%) 15 (100%)
prescreve (84,21%) (89,47%)

Amoxicilina 0 1 (16,67%) 0 0 0 0 0 0

Amoxicilina
+ cido 3 (15,79%) 0 0 0 0 0 0 2 (10,53%)
Clavulnico

No No No No No
Discrepante Discrepante Discrepante
Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante

Numa situao de dor dentria, sem causa observvel, os protocolos existentes


no recomendam a teraputica antibitica. Com base neste pressuposto, os inquiridos
formados na CESPU, Instituto Superior de Cincias da Sade Egas Moniz e em
Universidades no indicadas no questionrio, so considerados discrepantes.

Situaes onde devem prescrever


(Segundo os protocolos existentes)

Aps a anlise, observou-se que, nas 9 situaes em que os protocolos referem


que se deve realizar terapia antibitica, apenas em duas situaes existiram
comportamentos diferentes, sendo que nas restantes todos apresentaram
comportamentos muito semelhantes (Anexo 6). As situaes em que houve alterao
nos comportamentos dos inquiridos, consoante a instituio de ensino, so apresentadas
abaixo, sendo que o valor estipulado para se considerarem estes como discrepantes foi
de 10%.

Tendo em conta que estamos a avaliar situaes em que os protocolos indicam


que se deve realizar prescrio antibitica, so considerados no discrepantes os
mdicos dentistas que prescrevam e ainda receitem o antibitico indicado pelas
orientaes.

109
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Tabela 34: Anlise da influncia da instituio de ensino teraputica antibitica da celulite

Celulite

Universidade
Instituto Universidade Universidade Instituto
Catlica Universidade
Superior de de Lisboa - do Porto - Universidade Superior de
Portuguesa - de Coimbra -
Cincias da Outra Faculdade de Faculdade de Fernando Cincias da
Centro Faculdade de
Sade - Norte Medicina Medicina Pessoa Sade Egas
Regional das Medicina
(CESPU) Dentria Dentria Moniz
Beiras

No prescreve
4 (21,1%) 2 (33,33%) 2 (8,7%) 0 4 22,22%) 4 (13,33%) 6 (40%) 7 (36,84%)
Amoxicilina
3 (15,79%) 0 3 (13,04%) 1 (9,09%) 0 3 (10%) 0 1 (5,26%)
Amoxicilina +
cido 13 12 19 10
Clavulnico 8 (42,1%) 3 (50%) (56,52%) 4 (36,36%) (66,66%) (63,33%) 8 (53,33%) (52,63%)
Claritromicina
2 (10,53%) 0 0 0 0 0 0 0
Amoxicilina +
Metronidazol 0 0 3 (13,04%) 2 (18,18%) 2 (11,11%) 0 0 0
Eritromicina
1 (5,26%) 0 0 0 0 0 0 0
Clindamicina
1 0 1 (4,35%) 0 0 1 (3,33%) 0 0
Amoxicilina +
cido
Clavulnico +
Metronidazol 0 1 (16,67%) 1 (4,35%) 4 (36,36%) 0 0 1 (6,66%) 1 (5,26%)
Ciprofloxacina
0 0 0 0 0 1 (3,33%) 0 0
Cefradina
0 0 0 0 0 1 (3,33%) 0 0
Azitromicina
+ Amoxicilina 0 0 0 0 0 1 (3,33%) 0 0
Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante

Segundo a reviso bibliogrfica indicada no captulo 4, os autores indicam que


nesta situao de celulite facial, pode ser prescrito: Amoxicilina + cido Clavulnico ou
Amoxicilina+ cido Clavulnico + Metronidazol ou Amoxicilina + Metronidazol
(Quadro7). Assim, atravs desta anlise, podemos observar que todos os inquiridos so
considerados discrepantes, relativamente aos fatores prescrevem e prescrevem o
antibitico correto, excepto os formados pela Universidade de Coimbra (prescrevem
90,09%). No entanto, a diferena comportamental identificada nesta situao que,
alm dos inquiridos formados pela Universidade de Coimbra, apenas os formados pela
Universidade Catlica Portuguesa prescrevem antibitico, ainda que no seguindo as
orientaes relativamente ao frmaco a ser selecionado, numa percentagem de 91,3%.

110
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Tabela 35: Anlise da influncia da instituio de ensino na teraputica antibitica da avulso e


reimplantao do dente

Avulso e reimplantao do dente

Instituto Universidade
Universidade Universidade Instituto
Superior de Catlica Universidade
de Lisboa - do Porto - Universidade Superior de
Cincias da Portuguesa - de Coimbra -
Outra Faculdade de Faculdade de Fernando Cincias da
Sade - Centro Faculdade de
Medicina Medicina Pessoa Sade Egas
Norte Regional das Medicina
Dentria Dentria Moniz
(CESPU) Beiras

No prescreve
7 (36,84%) 5 (83,33%) 16 (69,57%) 5 (45,45%) 1 (5,56%) 15 (50%) 6 (40%) 7 (36,84%)

Amoxicilina
4 (21,05%) 0 2 (8,7%) 1 (9,09%) 3 (16,66%) 3 (10%) 2 (13,33%) 4 (21,05%)
Amoxicilina +
cido
Clavulnico 6 (31,58%) 1 (16,66%) 5 (21,74%) 4 (36,36%) 11 (61,11%) 11 (36,67%) 5 (33,33%) 8 (42,11%)

Doxiciclina
0 0 0 1 (9,09%) 0 0 0 0
Claritromicina 0 0 0 0 0 0 1 (6,67%) 0

Azitromicina
2 (10,53%) 0 0 0 1 (5,56%) 1 (3,33%) 0 0
Amoxicilina +
Metronidazol 0 0 0 0 1 (5,56%) 0 0 0

Josamicina
0 0 0 0 0 0 1 (6,67%) 0
Amoxicilina +
cido
Clavulnico +
Metronidazol 0 0 0 0 1 (5,56%) 0 0 0
Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante Discrepante

Segundo os protocolos existentes, os autores indicam que nesta situao de


avulso e reimplantao do dente, pode ser prescrito: Amoxicilina ou Amoxicilina +
cido Clavulnico. Assim, atravs desta anlise, podemos observar que todos os
inquiridos so considerados discrepantes, relativamente aos fatores prescrevem e
prescrevem o antibitico correto. No entanto, a diferena comportamental identificada
nesta situao que, considerando a amostra dos inquiridos por cada instituio de
ensino, apenas os formados pela Universidade de Lisboa prescrevem antibitico
(84,44%), ainda que no seguindo as orientaes, relativamente ao frmaco a ser
selecionado.

111
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

7.4. Discusso

Quando a teraputica antibitica uma opo vlida quer seja em medicina


dentria ou em outras reas da medicina, ela trs por vezes um conjunto de
consequncias ao nvel da sade no s do doente como de todas as pessoas. Como tal e
como j referido ao longo do trabalho, o ato de prescrever um antibitico algo que
requer muita responsabilidade e conhecimento cientfico. Ao longo da realizao deste
trabalho, percebeu-se que existem ainda limitaes que impedem que a prescrio de
antibiticos em medicina dentria seja realizada com 100% de certeza da sua eficcia,
nomeadamente ao nvel da microbiologia oral e das inter e intra-variabilidades
humanas.

Existem vrias guidelines que tentam dar orientao ao mdico dentista para uma
melhor indicao teraputica. No entanto, estas so sempre tema de grande controvrsia
por geralmente serem elaboradas por clnicos com experincia e no atravs de
evidncias cientficas. Assim, no existe um consenso geral sobre as indicaes
teraputicas a serem adoptadas e este estudo, que analisou mdicos dentistas a laborar
em Portugal, apesar de no ser representativo da classe, permitiu averiguar que de facto
existe uma grande variabilidade nos padres de prescrio de antibiticos em medicina
dentria. No entanto, esta uma problemtica mundial, como demonstram outros
estudos semelhantes realizados noutros pases. (54,55)

Relativamente aos resultados do estudo, fazemos a seguinte discusso:

1: Existe discrepncia entre os padres de profilaxia antibitica dos Mdicos


Dentistas e os protocolos existentes.

Foi demonstrado que h discrepncia entre os padres de profilaxia antibitica


dos mdicos dentistas inquiridos e os protocolos existentes.

Existiram situaes em que houve concordncia, nomeadamente:

Situaes onde a profilaxia antibitica no est indicada (tabela 33):


Pacientes saudveis que sero sujeitos a intervenes com odontoseco;
Pacientes saudveis, previamente a destartarizaes quando se prev
hemorragia;
Pacientes hipertensos, previamente a tratamentos invasivos;

113
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Pacientes em tratamento hipocoagulante, previamente a tratamentos


invasivos;
Pacientes com doena heptica, previamente a tratamentos invasivos.

Situaes onde a profilaxia antibitica indicada (tabela 34):


Pacientes submetidos a transplante cardaco e com problemas valvulares,
previamente a tratamentos invasivos;
Pacientes com histria de endocardite infecciosa, previamente a tratamentos
invasivos.

No entanto, as situaes em que houve discrepncia em comparao com os


protocolos existentes, foram mais numerosas:

Situaes onde a profilaxia antibitica no est indicada (tabela 33):


Pacientes saudveis que sero sujeitos a intervenes com osteotomia;
Pacientes saudveis que sero sujeitos a cirurgia periodontal;
Pacientes com doena valvular cardaca, previamente a tratamentos
invasivos;
Pacientes com usam pacemakers ou desfibrilhadores, previamente a
tratamentos invasivos;
Pacientes com sopros cardacos, previamente a tratamentos invasivos;
Pacientes com prteses ortopdicas h mais de 2 anos, previamente a
tratamentos invasivos.
Situaes onde a profilaxia antibitica est indicada (tabela 34):
Pacientes com cardiopatia congnita, previamente a tratamentos invasivos;
Pacientes em tratamento quimioterpico, sem co-morbilidades cardacas,
previamente a tratamentos invasivos;
Pacientes diabticos insulino-dependentes, sem co-morbilidades cardacas,
previamente a tratamentos invasivos.
Pacientes esplenectomizados, previamente a tratamentos invasivos;
Pacientes com prteses ortopdicas h menos de dois anos, previamente a
tratamentos invasivos;
Pacientes submetidos a transplante cardaco e sem problemas valvulares,
previamente a tratamentos invasivos.

114
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Numa abordagem a estes resultados, podemos concluir que:

Existe algum desconhecimento ou desinteresse pelas guidelines existentes,


ou pelo menos pelas recomendaes adoptadas pela ADA;
As recomendaes tomadas como referncia neste estudo foram as
adoptadas pela ADA e tendo em conta que a profilaxia antibitica um tema muito
controverso e com diferentes opinies por vrios orgos cientficos, os inquiridos
podero ser orientados por outras guidelines existentes;
Na profilaxia antibitica em pacientes com prteses articulares totais de
notar que os inquiridos desconhecem por completo as guidelines propostas pela AAOS
e adoptadas pela ADA, visto que o padro de discrepncia nesta temtica total. Os
inquiridos no demonstram conhecer que existem diferentes indicaes entre os
pacientes com prteses ortopdicas h menos de 2 anos e h mais de 2 anos.
Em pacientes saudveis a discrepncia apresentada demonstra que os
mdicos dentistas inquiridos fazem profilaxia antibitica antes dos procedimentos
indicados. Esta concluso vai contra aquilo que so as indicaes dadas pela ADA, onde
refere que apenas determinados pacientes de risco devem ser submetidos a essa terapia.
(5) No entanto, de referir que no existem guidelines que indiquem com rigor
cientfico se o uso de profilaxia antibitica justificado ou no, nestas situaes.
(12,36,56)

Um estudo realizado na Blgica comprovou que apesar de os mdicos dentistas


estarem informados sobre as guidelines existentes, preferem no as seguir. Poder,
eventualmente, ocorrer a mesma situao em Portugal. Esta uma hiptese que poder
ser estudada futuramente. (57)

Assim, lcito afirmar, que necessrio fazer uma abordagem mais profunda e
com maior evidncia cientfica relativamente necessidade de profilaxia antibitica e as
situaes em que so realmente necessrias, de forma a obterem-se argumentos que
permitam fixar diretrizes aceites pela comunidade cientfica em geral.

2: Existe discrepncia entre os padres de teraputica antibitica dos


Mdicos Dentistas e os protocolos existentes

O estudo desta hiptese determinou que existe discrepncia entre os padres de


teraputica antibitica dos mdicos dentistas e os protocolos existentes.

115
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Foram enumeradas apenas 5 situaes clnicas em que os mdicos dentistas atuam


da forma recomendada pelos protocolos existentes:

Tratamento endodntico em que se ultrapassa o pice;


Dor dentria sem causa observvel;
lceras traumticas;
Estomatite prottica;
Gengivectomia.

Assim, de 25 situaes clnicas apresentadas no questionrio, os mdicos dentistas


no prescrevem antibiticos segundo os protocolos existentes em 20.

Das referidas 20 situaes clnicas, houve discrepncia em situaes que os


protocolos recomendam a administrao de antibitico, indicando uma falha na terapia
aplicada, e em situaes que no recomendam esta terapia, realando o uso exagerado
destes frmacos. importante fazer a diviso em dois grupos, pelas problemticas
associadas a cada um deles.

Discrepncia nas situaes em que no indicada a administrao de antibiticos


(tabela 35):

Segundo a anlise realizada, o enunciado aplica-se nas seguintes situaes:

Patologia periapical crnica e assintomtica (prescrevem 13,5%);


Dente endodonciado, com dor, sem edema (prescrevem 16,3%);
Extrao com odontoseco (prescrevem 19,1%);
Extrao seriada (prescrevem 30,5%);
Extrao de dente assintomtico com osteotomia (prescrevem 51,8%);
Extrao de dente assintomtico, com prvia pericoronarite (prescrevem
41,8%);
Extrao de dente impactado (prescrevem 62,4%);
Extrao de dente com doena periodontal ativa (prescrevem 16,3%);
Alveolite (prescrevem 56,7%);
Periodontite crnica avanada (prescrevem 14,9%);
Cirurgia de curetagem radicular (prescrevem 24,1%).

Antes de mais necessrio realar que o padro recomendado apresenta situaes


que so muito controversas na comunidade cientfica. No entanto, o que se pretende

116
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

transmitir que perante as referidas situaes no dever haver uma posio que
indique a prescrio imediata de antibitico, sendo necessria a avaliao individual de
cada caso. Assim, os padres de prescrio podero no ser de facto discrepantes se os
inquiridos assumiram situaes mais complexas.

No entanto, so demonstradas situaes preocupantes, na medida em que


notrio o uso exagerado de antibiticos, que segundo os protocolos existentes, no
indicam a administrao deste frmaco nas situaes atrs enunciadas.

Analisando as situaes, percebe-se que na rea de cirurgia oral, principalmente


em situaes de extrao dentria que existe menos consenso quanto realizao de
administrao de antibitico. provvel que seja nesta temtica que o padro
desenhado por ns seja mais controverso, tendo em conta que foi assumida uma posio
de maior restrio deste frmaco. A fundamentao para a no recomendao nestas
situaes foi baseada no facto das evidncias cientficas quanto aos resultados da
prescrio de antibitico para evitar as complicaes ps-operatrias, em pacientes
saudveis serem limitadas e muito controversas Assim, pesando o risco-benefcio na
aplicao desta teraputica para o paciente, somente em alguns casos poder ser
evidente a sua necessidade. Alguns estudos comprovam que a administrao de
antibiticos na extrao de terceiros molares apenas reduziu a incidncia de infees
ps-operatrias em situaes que requereram grandes osteotomias. Esses estudos
indicam assim que esta teraputica vai depender do operador cirrgico, do grau de
osteotomia, da presena de infeo no momento da cirurgia (ex. pericoronarite) e por
ltimo da assepsia da cirurgia. Assim, o emprego sistemtico de antibioterapia em
pacientes saudveis torna-se injustificado cientificamente, tornando-se evidente que as
orientaes de cirurgia dento-alveolar devem ser revistas. (5861)

Ainda no campo da cirurgia oral, a situao dos inquiridos poder ser comparada
dos Belgas, onde a situao clnica em que ocorre maior frequncia de prescrio
antibitica nos abcessos periapicais assintomticos, que segundo os protocolos, no
indicada. (57)

Relativamente periodontite crnica avanada, o estudo demonstrou que 14,9%


dos inquiridos prescrevem antibitico. Esta situao mostra uma melhor posio
relativamente aos profissionais do Quaite onde, segundo Vessal G e colaboradores (62),
20% prescrevem antibitico para esta situao. Mostra tambm uma situao

117
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

semelhante dos profissionais ingleses, onde 13% prescrevem antibitico para esta
situao. (62)

Discrepncia nas situaes em que est indicada a administrao de antibiticos


(tabela 36):

Segundo a anlise realizada, o enunciado aplica-se em todas as situaes,


nomeadamente:

Abcesso periapical agudo (14,2% no prescrevem);


Celulite (20,6% no prescrevem);
Extrao de dente assintomtico, com pericoronarite (18,4%);
Comunicao oro-antral (27,7% no prescrevem);
Avulso e reimplantao do dente (44% no prescrevem);
Abcesso periodontal (36,9% no prescrevem);
Ostete/Osteomielite (47,5% no prescrevem);
Doena periodontal necrosante (32,6% no prescrevem);
Periodontite agressiva (45,4% no prescrevem).

Com estes resultados, percebemos que poder haver uma falha no tratamento das
situaes atrs referidas, na medida em que, sendo indicado pelos autores a prescrio
de antibitico, os mdicos dentistas inquiridos parecem no o efetuar.

Tal como foi referido, no tratamento dos dados, para avaliar se existia
discrepncia entre o padro de prescrio dos mdicos dentistas inquiridos e os
protocolos existentes, foi necessrio analisar se era efetuada a referida prescrio e se o
antibitico optado era o recomendado.

Assim, no caso do abcesso periapical agudo 20 inquiridos (14,2%) no


prescrevem antibitico. Relativamente ao frmaco recomendado, os autores referem a
amoxicilina + cido clavulnico ou apenas a amoxicilina como indicao (Quadro 3).
Apenas 80,2% dos inquiridos referiram esta opo. O resultado parece ser mais positivo
que no estudo realizado em Shiraz, onde apenas 70% dos mdicos dentistas prescrevem
nesta situao (62) e ainda melhor quando comparado com os mesmos profissionais da
Blgica, onde apenas 51,9% o fazem.

A celulite, sendo uma doena que consensualmente indicada para teraputica


antibitica, no s pelos cursos de gravidade que pode levar como tambm pela sua

118
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

etiologia (3), demonstrou alguma surpresa em relao disparidade dos resultados,


onde 29 (20,6%) dos inquiridos no prescrevem antibitico nestas situaes e dos 112
que prescrevem, 20 no o realizam com o antibitico indicado pelos protocolos,
perfazendo um total de 49 (34,75%) inquiridos com padro de prescrio discrepante,
nesta situao. Nesta situao, os autores recomendam amoxicilina + cido clavulnico
ou amoxicilina + metronidazol ou amoxicilina + cido clavulnico + metronidazol para
o tratamento (Quadro 7). Esta opo usada por 92 (65,3%) dos inquiridos. Nesta
situao, os mdicos dentistas participantes do estudo, encontram-se numa posio
ligeiramente inferior aos mesmos profissionais do Shiraz, onde 70% destes
profissionais, realizam terapia antibitica.

Na situao de extrao de dente com pericoronarite, 26 (18,4%) dos inquiridos


no realiza administrao de antibitico. A terapia recomendada pelos autores
amoxicilina ou no caso de suspeita de beta-lactamases amoxicilina + cido clavulnico
(Quadro 12). Esta opo seguida por 109 (77,3%) dos inquiridos. Este um valor
prximo ao dos mesmos profissionais ingleses, onde 80% prescrevem antibitico na
mesma situao. (62)

Nos casos de abcesso periodontal, o nmero de inquiridos que no prescrevem


antibitico 52 (36,9%). A opo teraputica recomendada pelos autores amoxicilina
ou amoxicilina + cido clavulnico (Quadro 4). Esta opo realizada por 57 (40,5%)
dos inquiridos. Como tal, atinge-se um valor de 32 (22,6%) dos inquiridos, que apesar
de prescreverem antibitico, no o fazem consoante as recomendaes dos autores.
Nesta situao, os profissionais ingleses e do Quaite, parecem prescrever melhor, tendo
em conta que, respectivamente, 80% e 70% destes o fazem. (62)

As situaes clnicas de ostete/osteomielite mostraram resultados inesperados, na


medida em que sendo geralmente indicada a administrao de antibitico (Quadro 8),
67 (47,5%) dos inquiridos no o fazem.

Relativamente s doenas periodontais necrosantes, como o caso da GUNA e


PUNA, h um grande consenso sobre o fato desta patologia necessitar de antibioterapia.
Relativamente aos frmacos a utilizar, os autores recomendam amoxicilina + cido
clavulnico ou metronidazol (Quadro 9). No entanto, o estudo demonstrou que 46
(32,6%) dos inquiridos no realizam antibioterapia e dos que realizam apenas 45
(31,8%) o fazem com os antibiticos recomendados.

119
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Por fim e em situao semelhante s doenas periodontais necrosantes, a


periodontite agressiva tem tambm na generalidade recomendao de antibioterapia,
sendo que os antibiticos indicados so amoxicilina + metronidazol ou amoxicilina +
cido clavulnico + metronidazol ou em opo tetraciclinas (Quadro10). No entanto, 64
(45,4%) dos inquiridos indicam que no realizam antibioterapia e dos que realizam
apenas 27 (19,2%) a faz com os antibiticos recomendados. Este resultado est muito
aqum dos analisados no Shiraz, onde 63% dos profissionais prescrevem antibitico
para GUNA. (62)

3: Os padres de prescrio em profilaxia antibitica/teraputica antibitica


so influenciados pela escola onde se formaram.

Na maioria das situaes clnicas apresentadas no questionrio, tanto para a


profilaxia antibitica como para a teraputica da infeo local, a escola de formao no
parece influenciar os padres de prescrio pelos mdicos dentistas (Anexo 2 e 4). No
entanto, existem algumas situaes em que o comportamento quanto prescrio de
antibiticos parece ter sido influenciado pela escola. Estas situaes so abaixo
discutidas.

Profilaxia antibitica:

O questionrio continha 20 situaes onde se averiguava se era necessrio a


profilaxia antibitica. Destas, segundo as guidelines, 11 no tinham indicao para essa
terapia. Assim, analisando apenas estas ltimas, percebemos que em apenas duas
situaes parece haver influncia segundo a escola de formao dos inquiridos,
nomeadamente, nas situaes de pacientes que usam pacemaker ou desfibrilhadores
previamente a tratamentos invasivos e pacientes com prteses ortopdicas h mais de
dois anos, previamente a tratamentos invasivos. A diferena de comportamento
demonstra que na primeira situao apenas os inquiridos formados por instituies no
indicadas no questionrio seguem as guidelines, enquanto na segunda situao apenas a
Universidade de Coimbra segue tambm as orientaes, no realizando profilaxia
antibitica.

Das restantes 9 situaes, que segundo as guidelines, no tm indicao para


profilaxia antibitica, no parece haver diferenas no comportamento dos inquiridos de
acordo com a escola onde se formaram (Anexo 2).

120
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

Teraputica Antibitica:

O questionrio continha 25 situaes clnicas onde se pretendia averiguar se os


inquiridos realizavam administrao antibitica. Assim, segundo os protocolos
existentes, 16 situaes no requeriam esta terapia. Destas ltimas, apenas em 3
situaes houve diferena nos padres de prescrio consoante a escola de formao
(anexo 4), nomeadamente:

1. Gengivectomia;
2. Periodontite crnica avanada;
3. Dor dentria, sem causa observvel.

Na primeira situao, todos os inquiridos mostraram seguir os protocolos


existentes, no realizando administrao de antibitico, excepto os formados pela
CESPU e por outras instituies no indicadas no questionrio (tabela 41).

Na segunda situao, apenas os inquiridos formados pela CESPU, Universidade


Catlica Portuguesa e outras instituies de ensino no identificadas no questionrio,
foram discrepantes dos protocolos existentes (tabela 42).

Na terceira situao, todos os inquiridos mostraram seguir os protocolos


existentes, no realizando administrao de antibitico, excepto os formados pela
CESPU, Instituto Superior de Cincias da Sade Egas Moniz e outras instituies de
ensino no identificadas no questionrio (tabela 43).

As restantes 9 situaes clnicas, apresentadas no questionrio, tinham indicao


de antibioterapia. Destas todos os inquiridos mostraram ser discrepantes relativamente
aos protocolos existentes, excepto numa situao de celulite onde os formados pela
Universidade de Coimbra indicaram ser os nicos que prescrevem antibitico e o fazem
de modo correto. No entanto, se avaliarmos apenas se os mdicos dentistas realizaram
ou no a antibioterapia nestes casos e no analisarmos qual o antibitico prescrito,
parece haver uma mudana no padro de prescrio consoante a instituio de
formao, nomeadamente nas situaes e celulite e avulso reimplantao do dente.

Assim, na primeira situao a anlise demonstrou que apenas os inquiridos


formados pela Universidade Catlica Portuguesa e pela Universidade de Coimbra
seguem os protocolos existentes, realizando antibioterapia (tabela 44). Na segunda
situao, apenas Lisboa segue os protocolos existentes (tabela 45).

121
ESTUDO EXPERIMENTAL
Antibioterapia em Medicina Dentria

4: Os padres de prescrio em profilaxia antibitica/teraputica antibitica


so influenciados pela antiguidade da formao

Como j foi referido, no foi possvel realizar um teste coerente com os dados que
foram recolhidos. Isto, porque na anlise dos dados foram encontradas vrias situaes
em que era impossvel a informao ser verdadeira, tendo em conta a idade do
inquirido. Por exemplo, foram encontradas situaes em que o inquirido indicava ter 26
anos de idade e 20 anos de exerccio clnico. Assim, no foi possvel retirar nenhuma
concluso quanto a esta hiptese.

122
CONCLUSES
Antibioterapia em Medicina Dentria

CONCLUSES
Na realizao deste trabalho, ficou marcada a ideia de que o ato de prescrio
antibitica se traduz numa responsabilidade acrescida ao mdico dentista pelas
problemticas associadas a este tema. Para a sua realizao primariamente necessrio
um conhecimento cientfico slido e com necessidade de atualizao constante. Depois,
necessrio avaliar vrios critrios inerentes antibioterapia e aos vrios campos em
que atua. Contudo, a prescrio antibitica uma terapia que envolve uma anlise
individual e aprofundada de cada paciente, sendo necessrio analisar os riscos e
benefcios que esta trar ao doente.

A cavidade oral, assim como o restante organismo humano , em grande parte,


constituda por vrios tipos de bactrias. Estas formam a microflora natural do ser
humano, apresentando alteraes intra e interindividuais. A microflora , no entanto,
susceptvel de sofrer alteraes prejudiciais ao seu hospedeiro, induzidas por variaes
endgenas e/ou exgenas. Estes tipos de alteraes no so ainda bem estudadas e
descritas, mas sabe-se que geralmente apresentam como consequncia o surgimento de
infeco e patologia.

As infeces da cavidade oral e principalmente as odontognicas apresentam uma


grande prevalncia, afectando a comunidade durante todo o seu percurso de vida. Como
tal, ao mdico dentista so apresentadas situaes clinicas que requerem a antibioterapia
seja por teraputica da infeco local ou por profilaxia como mtodo de preveno de
infeces distantes.

No entanto, apesar de comprovada a importncia e frequncia deste tipo de


infeces, a reviso da literatura demonstrou existir grande disparidade de critrios,
nomeadamente a nvel das recomendaes teraputicas.

A profilaxia indicada como o tema mais controverso, dividindo os


investigadores sobre se a sua utilizao ou no realmente necessria. No obstante a
esta discusso, comprovado que determinados procedimentos dentrios levam a
bacterimia, no entanto, foi tambm demonstrado que as atividades de rotina como a
escovagem dentria ou o uso de fio dental desencadeiam o mesmo processo. Em termos
de prevalncia, os procedimentos dentrios sero responsveis por um nmero de casos
muito pequeno de patologias causadas pela bacterimia como o caso da endocardite
infecciosa ou a infeo e perda das prteses articulares totais. Assim, o que parece ser

123
CONCLUSES
Antibioterapia em Medicina Dentria

mais consensual que procedimentos que no so considerados invasivos no


necessitam de profilaxia antibitica. Relativamente aos pacientes considerados de risco
e os procedimentos que podem causar infees distncia nesses mesmos pacientes, a
comunidade cientfica no consensual e no existem bases cientficas que suportem a
administrao de antibitico como mtodo profiltico. Contudo, as guidelines adoptadas
por comits cientficos identificam alguns casos em que este tipo de preveno
indicado.

Posto isto, ser uma melhor opo a valorizao da higiene oral, devendo ser dado
um maior enfse ao acesso aos cuidados de sade oral, principalmente em pacientes
com patologias cardacas subjacentes ou portadores de prteses articulares totais e
menos foco cobertura antibitica em procedimentos dentrios.

Relativamente teraputica antibitica das infeces locais na cavidade oral,


ocorre de igual forma alguma diversidade nas recomendaes das indicaes para esta
terapia. Isto poder ocorrer devido s limitaes existentes no conhecimento do
funcionamento dos complexos ecossistemas orais, nomeadamente a dificuldade na
identificao de todos os agentes responsveis pela patologia, assim como os factores
que desencadeiam a patogenicidade dos microrganismos. Posto isto, a antibioterapia em
medicina dentria geralmente emprica. Esta situao forma vrias opinies, que por
vezes falham na evidncia cientfica.

Ser por isso importante um conhecimento mais aprofundado que leve ao


estabelecimento de orientaes mais consensuais, facilitando a deciso do mdico
dentista aps avaliao do paciente.

Todos os esforos para uma boa prtica na prescrio antibitica devem ser
realizados, no sentido de combater o desequilbrio da microflora normal, o aumento de
reaes adversas e o crescente problema de resistncia dos microrganismos aos
antibiticos, que se pensa estar relacionada com o uso errado ou exagerado destes
frmacos pelos mdicos. Vivemos atualmente numa era em que algumas bactrias so
resistentes a toda a gama de antibiticos disponveis, como o caso das meticilina-
resistentes (ex. Staphylococcus aureus, o caso mais conhecido de ampla resistncia).

Aps a reviso da literatura, conclui-se que a nvel do regime teraputico, a


associao amoxicilina + cido clavulnico cobre a maioria das infeces que surgem
na cavidade oral. Nos casos de pacientes alrgicos s penicilinas, a clindamicina e os

124
CONCLUSES
Antibioterapia em Medicina Dentria

macrlidos so agentes muito eficazes. Em infees em que as bactrias anaerbias G-


so predominantes, o metronidazol ou a associao deste com a amoxicilina uma boa
opo.

O estudo realizado neste trabalho, apesar de no ser representativo da classe,


demonstrou que existe grande variabilidade nos padres de prescrio antibitica pelos
mdicos dentistas inquiridos e que, geralmente ocorre um uso exagerado desta
teraputica.

No foi concludo que a escola onde se formaram os inquiridos, influenciasse


significativamente os padres de prescrio antibitica. Isto demonstra que poder
haver uma falha no s a nvel do ensino como tambm nas atualizaes do
conhecimento cientfico.

Os inquiridos demonstraram no serem orientados pelas guidelines realizadas


pelas associaes e comits cientficos, tanto a nvel da teraputica como da profilaxia
antibitica, comprovando mais uma vez que o padro de prescrio geralmente
emprico e no homogneo, o que comporta riscos para os pacientes e para a
comunidade.

Algumas sugestes podem ser dadas para melhorar toda esta situao:

O mdico dentista deve fazer sempre uma avaliao aprofundada do paciente e


relembrar-se que a terapia cirrgica cobre geralmente a maioria das situaes
clnicas. A terapia antibitica s deve ser implementada quando estritamente
comprovada a sua necessidade, nomeadamente em locais com difcil acesso a
procedimentos cirrgicos ou infees com manifestaes sistmicas (febre,
trismos, etc.).
Deve ser dada uma maior importncia investigao cientfica nesta rea, pois o
desenvolvimento e aprofundamento da definio de sade e a compreenso das
diferenas bacterianas entre sade e doena, podem dar aos mdicos a
capacidade de serem mais objectivos na prescrio do antibitico. A
compreenso da dinmica do processo de infeco pode contribuir para o nvel
seguinte nas ferramentas de diagnstico mdico, que idealmente deve levar a
tratamentos mais especficos.
Poder ser uma alternativa vivel a valorizao de estudos que tm tentado
encontrar outras formas de tratar as infees bacterianas, tais como os

125
CONCLUSES
Antibioterapia em Medicina Dentria

probiticos e os prbiticos, cujo objetivo a manipulao da microflora natural


como mtodo de optimizao da sade individual.
Que sejam implementadas auditorias prescrio de antibiticos em Portugal,
semelhana do que j ocorre em pases como a Austrlia, onde tem surgido
resultados positivos que demonstram uma maior restrio no uso deste frmaco.
Que sejam institudos cursos de formao obrigatrios para os mdicos
prescritores, de modo a poderem estar mais atualizados sobre esta temtica e
poderem apresentar um comportamento mais padronizado.

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132
NDICE DE FIGURAS
Antibioterapia em Medicina Dentria

NDICE DE ABREVIATURAS
AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons

ADA: American Dental Association

ADN: cido Desoxirribonucleico

AHA: American Heart Association

Bactrias G-: Bactrias Gram negativas

Bactrias G+: Bactrias Gram positivas

BSAC: Sociedade Britnica de Quimioterapia Antibacteriana

CIM: Concentrao Inibitria Mnima

DGS: Direo Geral de Sade

EI: Endocardite Infecciosa

EV: Endovenosa

GUNA: Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda

IM: Intramuscular

IV: Intravenosa

LCR: Lquido Cefalorraquidiano

OMS: Organizao Mundial de Sade

PBP: Penicillin-binding protein

PUNA: Periodontite Ulcerativa Necrosante Aguda

SEC: Sociedade Europeia de Cardiologia

Sig: Significncia

SNC: Sistema Nervoso Central

SPEMD: Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentria

SPSS: Statistic Package for the Social Sciences

QS: Quorom Sensing

TGI: Trato Gastro-intestinal

TGU: Trato Gnito-urinrio

135
NDICE DE QUADROS
Antibioterapia em Medicina Dentria

NDICE DE QUADROS
Quadro 1: Teraputica recomendada para a pulpite reversvel. .................................................. 56
Quadro 2: Teraputica recomendada para a pulpite irreversvel. ................................................ 56
Quadro 3: Teraputica recomendada para o abcesso periapical. ................................................. 57
Quadro 4: Teraputica recomendada para o abcesso periodontal. .............................................. 57
Quadro 5: Teraputica recomendada para a alveolite seca. ........................................................ 58
Quadro 6: Teraputica recomendada para a alveolite hmida. ................................................... 58
Quadro 7: Teraputica recomendada para a celulite da face. ...................................................... 58
Quadro 8: Teraputica recomendada para a Ostete/Osteomielite. ............................................. 59
Quadro 9: Teraputica recomendada para as doenas periodontais necrosantes. ....................... 59
Quadro 10: Teraputica recomendada para a periodontite agressiva. ......................................... 60
Quadro 11: Teraputica recomendada para a periodontite crnica. ............................................ 60
Quadro 12: Teraputica recomendada para a pericoronarite. ...................................................... 61
Quadro 13: Teraputica recomendada para a avulso dentria. .................................................. 61

137
NDICE DE TABELAS
Antibioterapia em Medicina Dentria

NDICE DE TABELAS
Tabela 1: Microrganismos com maior prevalncia na cavidade oral. (16) ................................. 21
Tabela 2: Adaptado de (25). * Gengiva, palato, mucosa jugal e pavimento da boca. ................. 22
Tabela 3: Bactrias predominantes em patologias orais. Adaptada de (16,18,22,24,26) ............ 25
Tabela 4: Antibiticos betalactmicos. Adaptada de (11). .......................................................... 27
Tabela 5: Guidelines da AHA para proflaxia antibitica de EI em procedimentos dentrios. .... 66
Tabela 6: Guidelines da AHA para procedimentos dentrios que requerem profilaxia antibitica.
..................................................................................................................................................... 67
Tabela 7: Regimes posolgicos de profilaxia antibitica indicados pela AHA. ......................... 67
Tabela 8: Pacientes com prteses articulares totais indicados para profilaxia antibitica. ......... 69
Tabela 9: Procedimentos dentrios que requerem profilaxia antibitica em pacientes com
prteses articulares totais. ........................................................................................................... 70
Tabela 10: Regime profiltico para pacientes com prteses articulares totais. ........................... 70
Tabela 11: Clculo da dose peditrica atravs da superfcie corporal. (11) ................................ 76
Tabela 12: Clculo da dose peditrica atravs da idade. (11) ..................................................... 76
Tabela 13: Clculo da dose peditrica atravs do peso. (12) ...................................................... 76
Tabela 14: Classificao dos frmacos quanto s suas aes sobre o feto. Adaptada de (11) .... 78
Tabela 15: Classificao de antibiticos usados em medicina dentria quanto sua ao sobre o
feto. (11,45) ................................................................................................................................. 78
Tabela 16: Adaptada de (11). ...................................................................................................... 79
Tabela 17: Classificao dos frmacos quanto s suas aes sobre o lactente. Adaptada de (11).
..................................................................................................................................................... 80
Tabela 18: Classificao de antibiticos usados em medicina dentria, quanto s suas aes
sobre o lactente. (11) ................................................................................................................... 80
Tabela 19: Instituio de Ensino ................................................................................................. 90
Tabela 20: rea de Atividade...................................................................................................... 91
Tabela 21: Padro de profilaxia recomendado. ........................................................................... 91
Tabela 22: Padro de profilaxia antibitica, quando no se deve prescrever .............................. 93
Tabela 23: Padro de profilaxia antibitica, quando se deve prescrever. ................................... 95
Tabela 24: Padro de prescrio antibitica recomendado ......................................................... 96
Tabela 25: Padro de prescrio antibitica, nas situaes onde no est indicada. ................... 98
Tabela 26: Padres de prescrio, nas situaes onde est indicada. ........................................ 102
Tabela 27: Teste de Kruskal-Wallis - Instituies de ensino vs profilaxia antibitica ............. 104
Tabela 28: Anlise da influncia da instituio de ensino, na profilaxia antibitica ................ 105
Tabela 29: Anlise da influncia da instituio de ensino, na profilaxia antibitica ................ 106
Tabela 30: Teste de Kruskal-Wallis: Instituio de ensino vs Teraputica antibitica ............. 106
Tabela 31: Anlise da influncia da instituio de ensino na terapia da gengivectomia........... 107
Tabela 32: Anlise da influncia da instituio de ensino na terapia da PCA .......................... 108
Tabela 33: Anlise da influncia da instituio de ensino na terapia da dor dentria sem causa
observvel ................................................................................................................................. 109
Tabela 34: Anlise da influncia dainstituio de ensino teraputica antibitica da celulite .... 110
Tabela 35: Anlise da influncia da instituio de ensino na teraputica antibitica da avulso e
reimplantao do dente.............................................................................................................. 111

139
NDICE DE GRFICOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

NDICE DE GRFICOS
Grfico 1: Gnero ........................................................................................................................ 89
Grfico 2: Escales etrios .......................................................................................................... 89
Grfico 3: Habilitaes Acadmicas ............................................................................................ 90
Grfico 4: Especialistas vs Generalistas ....................................................................................... 90

141
NDICE DE FIGURAS
Antibioterapia em Medicina Dentria

NDICE DE FIGURAS
Fig. 1: As inter-relaes que levam doena oral. ..................................................................... 24
Fig. 2: As inter-relaes que influenciam a ecologia da microbiologia oral em presena de
patologia e em cavidade oral saudvel. Os microrganismos predominantes na boca podem sofrer
variaes, devido a alteraes no fluxo de saliva, estilo de vida (ex. hbito do tabaco, dieta) ou
mudanas na integridade das defesas dos hospedeiro. Essas alteraes podem predispor
determinados locais da cavidade oral a doena. Adaptado de: (21) ............................................ 24

143
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

ANEXOS

145
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

ANEXO 1:

Questionrio online sobre antibioterapia em Medicina Dentria.


(Aplicativos GoogleDocs)

147
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

148
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

149
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

150
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

151
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

152
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

ANEXO 2

Teste de Kruskall-Wallis: Profilaxia Antibitica vs Instituio de Ensino

153
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

ANEXO 3

Profilaxia vs Instituio de Ensino (onde no est indicada a prescrio)

154
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

ANEXO 4

Teste de Kruskall-Wallis: Teraputica Antibitica vs Instituio de


Ensino

155
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

ANEXO 5

Teraputica vs Instituio de Ensino (onde no est indicada a prescrio)

156
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

157
ANEXOS
Antibioterapia em Medicina Dentria

ANEXO 6

Teraputica vs Instituio de Ensino (onde est indicada a prescrio)

158