SOLICITUD DE CREDIRUEDAS

LUGAR Y FECHA: COD. DE OFIC.: N DE CLIENTE: PLAZO: N DE CUENTA:

NOMBRE DEL CONCESIONARIO: PERSONA CONTACTO:
DATOS DEL CONCESIONARIO
TELEFONO CONTACTO: DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO: MARCA DEL VEHICULO: MODELO:

PRECIO DEL VEHICULO: MONTO CUOTA INICIAL: MONTO A FINANCIAR: FINANCIA SEGURO: INICIAL DEL SEGURO:
SI NO
NOMBRE DEL VENDEDOR: TIPO DE DOC. DE IDENTIDAD : N DE DOC. DE IDENTIDAD: TELEFONO CONTACTO:

DATOS DE IDENTIFICACIN TIPO DE CLIENTE: TIPO DE PERSONA: TIPO DE DOC. DE IDENTIDAD: N DE DOC. DE IDENTIDAD: No. DE R.I.F.:
DEL CLIENTE
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

SEXO: ESTADO CIVIL: PROFESIN U OFICIO: ACTIVIDAD ECONOMICA: LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: PAIS DE NACIMIENTO:
F M

PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD: NACIONALIDAD: NIVEL ACADEMICO: N DE HIJOS: N DE PERSONAS A SU CARGO: POSEE TARJETAS DE CREDITO: CANT. TARJ. CRED.:
SI NO
INDIQUE CON CUAL(ES) BANCO(S) TIENE RELACIN: POSEE VIVIENDA PROPIA: TIPO DE VIVIENDA:
SI NO

CONDICION DE LA VIVIENDA: NOMBRE DEL ACREEDOR HIPOTECARIO: TELFONO CONTACTO:

TIEMPO DE RESIDENCIA: POSEE SEGURO: NOMBRE DE LA COMPAA ASEGURADORA:
SI NO
AO(S): MES(ES):
TIPO DE POLIZA DE SEGURO: PRIMA ANUAL EN Bs.: INDIQUE EL MEDIO DE REFERENCIA:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PARENTESCO: TELEFONO CONTACTO (FAMILIAR, OFICINA): TELEFONO CELULAR:
REFERENCIAS DE
FAMILIARES QUE
NO VIVAN CON PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
USTED
PARENTESCO: TELEFONO CONTACTO (FAMILIAR, OFICINA): TELEFONO CELULAR:

DATOS DEL PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
CONYUGE
TIPO DE DOC. DE IDENTIDAD: N DE DOC. DE IDENTIDAD: NACIONALIDAD: CIUDAD DE DOMICILIO: PROFESION U OFICIO:

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: CARGO: INGRESO MENSUAL: TELEFONO CONTACTO:

DIRECCIN PRINCIPAL-TIPO DE VIA: CALLE /AVENIDA: TIPO INMUEBLE: NOMBRE DEL INMUEBLE:
DATOS DE UBICACIN
N DEL INMUEBLE: PISO/NIVEL: N DE PISO: LOCAL / APARTAMENTO: N DE LOCAL: UBICACIN:

NOMBRE DEL SECTOR: PAIS: ESTADO: CIUDAD: MUNICIPIO:

PARROQUIA: ZONA POSTAL: TELEFONO HABITACION: TELEFONO CELULAR: TELEFONO CONTACTO: DIRECCIN INTERNET:

DATOS LUGAR NOMBRE DE LA EMPRESA: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA:
DE EMPLEO
CARGO U OCUPACIN: TIPO DE CONTRATO: TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA: INGRESO MENSUAL:
AO(S): MES(ES):
DIRECCION- TIPO DE VIA: CALLE /AVENIDA: TIPO INMUEBLE: NOMBRE DEL INMUEBLE: N DEL INMUEBLE:

PISO/NIVEL: N DE PISO: LOCAL / APARTAMENTO: N DE LOCAL: UBICACIN: NOMBRE DEL SECTOR: PAIS:

ESTADO: CIUDAD: MUNICIPIO: PARROQUIA: ZONA POSTAL: TELEFONO: EXTENSION: FAX:

DATOS EMPLEO NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJO ANTERIORMENTE CARGO U OCUPACIN: TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA: INGRESO MENSUAL:
(EN CASO QUE TENGA MENOS DE UN (1) AO EN LA ACTUAL):
ANTERIOR AO(S): MES(ES):
DATOS INGRESOS MENSUALES: SUELDO BS: BONIFICACIONES / COMISIONES Bs.: LIBRE EJERCICIO PROFESIONAL Bs.:
FINANCIEROS
OTROS INGRESOS (RENTAS Y ALQUILERES) BS.: TOTAL INGRESOS Bs.: ORIGEN DE LOS FONDOS:

GASTOS VIVIENDA Bs.: EDUCACION Bs.: TARJETA DE CREDITO BS: PRESTAMOS Bs.: OTROS GASTOS Bs.: TOTAL GASTOS Bs.:
MENSUALES

PC/CC-P-0058-13
B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0 ACTUALIZADO:02-07-2013
 ACTIVOS PASIVO
DEP. BCOS E INSTIT. FIN.: VEHICULOS: PTMOS. BCOS E INST. FIN.: IMPUESTOS POR PAGAR:

CTAS. Y DCTOS X COBRAR: MAQUINARIA:
BALANCE CTAS. Y DTOS. POR PAGAR: DEUDAS LP E HIPOTECAS:
PERSONAL
MERCADERIAS: TERRENOS Y EDIFICIOS:
TOTAL PASIVO: TOTAL PATRIMONIO:
ACCIO. BONOS, CEDULAS: OTROS ACTIVOS:

TOTAL ACTIVOS: INGRESOS: INGRESOS NETOS: GARANTIA OTROS BANCOS: GASTOS:

INSTITUCION FINANCIERA: TIPO DE CUENTA: N DE CODIGO CUENTA CLIENTE: COD. DE AREA Y TELEFONO:
REFERENCIA
BANCARIA INSTITUCION FINANCIERA: TIPO DE CUENTA: N DE CODIGO CUENTA CLIENTE: COD. DE AREA Y TELEFONO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

TELEFONO CONTACTO: TELEFONO CELULAR: TIEMPO DE CONOCERLO:
REFERENCIAS
PERSONALES PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

TELEFONO CONTACTO: TELEFONO CELULAR: TIEMPO DE CONOCERLO:

MOTIVO DE LA

SOLICITUD:
DATOS ASOCIADOS A PROMEDIO MENSUAL ESTIMADO EN EL CUAL MOVILIZAR LA CUENTA: PROMEDIO DEL NMERO DE TRANSACCIONES MENSUALES QUE REALIZAR EN LA CUENTA:
LA CUENTA
ESPERA RECIBIR TRANSFERENCIAS DEL EXTERIOR : SI NO ESPERA ENVIAR TRANSFERENCIAS AL EXTERIOR : SI NO
PAS DE ORIGEN: PAS DESTINO:
DATOS DEL TIPO DE CLIENTE: TIPO DE PERSONA: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
FIADOR
TIPO DE DOC. IDENTIDAD: N DE DOC. DE IDENTIDAD: SEXO: ESTADO CIVIL: PROFESIN U OFICIO:
F M
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: PAS DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: N DE HIJOS:

DIRECCIN PRINCIPAL-TIPO DE VA: CALLE /AVENIDA: TIPO INMUEBLE: NOMBRE DEL INMUEBLE: N DEL INMUEBLE: PISO/NIVEL: N DE PISO/NIVEL:

LOCAL / APARTAMENTO: N DE LOCAL/APTO: UBICACIN: NOMBRE DEL SECTOR: PAS: ESTADO:

CIUDAD: MUNICIPIO: PARROQUIA: TELFONO HABITACIN: TELFONO CONTACTO: TELFONO CELULAR:

DATOS DEL PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
CNYUGE (FIADOR)
TIPO DE DOC. IDENTIDAD: N DE DOC. DE IDENTIDAD: NACIONALIDAD: ESTADO DE DOMICILIO: CIUDAD DE DOMICILIO: PROFESIN U OFICIO:

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: CARGO: INGRESO MENSUAL: TELFONO CONTACTO:

DATOS EMPLEO NOMBRE DE LA EMPRESA: CARGO U OCUPACIN: TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA: NGRESO MENSUAL BRUTO: TELFONO CONTACTO:
DEL FIADOR AO(S): MES(ES):
(Bs.)
DATOS INGRESO MENSUAL NETO: NGRESO MENSUAL BRUTO: BONIFICACIONES / COMISIONES:
FINANCIEROS
LIBRE EJERCICIO PROFESIONAL: OTROS INGRESOS (RENTAS Y ALQUILERES) Bs.: TOTAL INGRESOS:

GASTOS VIVIENDA Bs.: EDUCACIN Bs.: TARJETA DE CREDITO Bs.: PRSTAMOS Bs.: OTROS GASTOS Bs.: TOTAL GASTOS Bs.:
MENSUALES (Bs.)
Autorizo al Banco Occidental de Descuento, Banco Universal, C.A., a cargar la cuota vencida, los intereses de financiamiento y moratorios, en caso que los hubiere, as
como los gastos de cobranza extrajudicial y/o judicial y honorarios de abogados, si fuere el caso, en cualquier cuenta, modalidad de depsito o producto del mercado
financiero que tengo o llegase a tener en esta Institucin Bancaria, inclusive en cualquier cuenta nmina que mantenga en el Banco Occidental de Descuento, Banco
Universal, C.A.
Yo(nosotros), el (los) abajo firmante(s) declaro(amos) que la informacin que he (hemos) suministrado(s) y que consta en el presente formulario es verdica, y autorizo(amos)
expresamente al BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., a consultar y corroborar toda la informacin de mi (nuestro) historial crediticio, capacidad de
pago y/o endeudamiento, para valorar mi (nuestro) riesgo crediticio global, acudiendo a la fuente de informacin adecuada. Igualmente autorizo(amos) amplia y
suficientemente al BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., sin necesidad de requerimiento previo o notificacin alguna a cargar de los haberes
depositados en mi (nuestra) cuenta(s) de cualquier naturaleza, abiertas a travs de dicha Institucin Financiera, los gastos ocasionados por trmites legales y otros conceptos
inherentes al crdito aprobado, inclusive aquellos gastos que se ocasionaren en caso que una vez aprobado el crdito desistiera(amos) del mismo.
Igualmente, declaro(amos) bajo fe de juramento que los fondos otorgados por el BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C. A., en caso de ser aprobada
esta solicitud, sern destinados para fines lcitos. Asimismo, que los fondos que entregar(mos) al BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., provienen
de fuentes legtimas en estricto apego y cumplimiento de las normas establecidas en la Ley Orgnica contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo,
publicada en Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 39.912, de fecha 30 de abril de 2012 y la Resolucin 119.10 de la Superintendencia de las Instituciones
del Sector Bancario, publicada en Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 39.388 del 17 de marzo de 2010, reimpresa en Gaceta Oficial de la Repblica
Bolivariana de Venezuela N39.494 el 24 de agosto de 2010, y cualquier otra normativa de carcter legal o sub legal que regulen lo referente a la Legitimacin de Capitales
y el Financiamiento al Terrorismo.
Asimismo, en caso de ser aprobada esta solicitud y en consecuencia, me(nos) sea otorgado el crdito al que esta hace referencia, declaro(amos) que he recibido un ejemplar
del contrato de Crediruedas del BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., que lo he(mos) ledo, analizado y entendido totalmente, cuyo contenido
conozco(cemos) y acepto(amos) en todos sus trminos y condiciones.

FIRMA(S) SOLICITANTE(S) FIRMA(S) COSOLICITANTE(S) FIRMA DEL FIADOR Y CNYUGE

FECHA DE APROBACIN: N DE CLIENTE: MONTO: PLAZO:

RESOLUCION DE CREDITO
OBSERVACIONES:

PC/CC-P-0058-13 B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0