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Documento produzido em 17.02.2013

INTERVENES PSICOSSOCIAIS NO DOMNIO


DAS PERTURBAES PSICTICAS

2013

Catarina Oliveira Lucas


Psicloga Clnica.
Mestrado em Psicologia Clnica e da Sade na Universidade da Beira Interior.
Licenciatura em Psicologia na Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro (Portugal)

Email:
catarina.lucas@live.com.pt

RESUMO

As perturbaes psicticas caracterizam-se pela presena de delrios e alucinaes, bem


como dfices em diversos nveis do funcionamento humano. Assim, ao longo deste artigo foram
explanadas as diferentes metodologias de interveno psicossociais com pacientes psicticos,
colocando maior nfase naquelas que renem maior consenso cientfico relativamente sua
eficcia. As intervenes psicossociais permitem o controlo da sintomatologia psictica, bem
como a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, no que concerne s suas vivncias do dia-a-
dia, bem como s suas relaes interpessoais, sendo que, estes resultados tornam-se mais efetivos
quando associados psicofarmacologia. Alm disto, a existncia de uma equipa interdisciplinar e
o trabalho com a famlia apresentam-se como preditores dos bons resultados.

Palavras-chave: psicose, terapias, intervenes psicossociais

INTRODUO

As intervenes psicossociais podem revelar-se eficazes no tratamento de dfices


funcionais em perturbaes psiquitricas como a psicose, parecendo existir um consenso quanto
ideia de que o tratamento deve ser encarado por estdios e que os objetivos estabelecidos
devem ser de curto prazo (Petrakis, Gonzalez, Rosenheck & Krystal, 2002).

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Deste modo, as abordagens psicolgicas para trabalhar com doentes psicticos, tm como
base um modelo de vulnerabilidade ao stress, que pressupe que os sintomas podem ter uma
origem biolgica, mas a sua ocorrncia e manuteno pode ser determinada por fatores
psicolgicos e ambientais, tais como o stress. As intervenes que visem identificar e mudar a
ocorrncia ou perceo desses fatores psicolgicos, certamente sero benficas (Feltham &
Horton, 2000).
Nesta perspetiva, o sucesso da interveno psicossocial depende bastante do
estabelecimento da relao teraputica, sendo que, esta abordagem tem como objetivos a
promoo de informao acerca da doena e do tratamento, auxiliar a adaptao nova condio
imposta pela doena, promover a adeso ao tratamento medicamentoso, reduzir os fatores de
risco, adequar as expetativas em relao ao paciente, estabelecer metas realistas para o futuro,
auxiliar o paciente a lidar com situaes de stress, adequar as atitudes dos familiares e orientar
sobre sintomas prodrmicos de recada (Neto, 2000). Alm disto, as teorias psicossociais
pretendem aumentar as habilidades sociais, a auto-suficincia, as habilidades prticas e a
comunicao interpessoal, bem como capacitar a desenvolver habilidades sociais e vocacionais
para uma vida independente (Sadock, J. & Sadock, V., 2007).

Ainda nesta perspetiva, a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Sign, 1998), aponta
outras finalidades das intervenes psicossociais, que passam pela avaliao, apoio, educao,
reforo da realidade, ajuda nos relacionamentos, tratamento de sintomas no psicticos, tais
como ansiedade e perturbaes do humor, ensinar a lidar com comportamentos difceis, ensinar a
estruturar as atividades do dia, bem como o trabalho com as famlias.
No leque das abordagens psicossociais, existem variadas tcnicas, sendo que, grande parte
delas enfatizam a escuta emptica, a resoluo dos problemas do dia-a-dia e a educao do
paciente sobre a doena. O objetivo que a relao teraputica ajude o paciente a reconhecer e a
lidar com o stress que engrandece a doena. Esta relao emptica permite um melhor tratamento
farmacolgico e psicoeducacional, com maior adeso do paciente, aumentando a capacidade
deste para lidar com o stress (Kaplan, 1995; cit. por Abreu et al., 1998).
Assim, as intervenes devem ser ponderadas, consoante a fase da doena em que o
paciente se encontra. Deste modo, na fase aguda importante que se fornea o devido suporte
famlia e ao doente, educando-os para melhor lidar com a situao. Alm disto, deve ser
implementada uma interveno cognitivo-comportamental, tendo em vista a melhoria da
qualidade de vida. Na fase de estabilizao deve ser mantido o mesmo apoio educacional, sendo
este complementado pela interveno familiar. Por fim, na fase estvel, a interveno familiar
deve ser mantida, bem como a terapia cognitivo-comportamental. Deve ainda ser implementada a
interveno precoce, tendo em vista a preveno da recada (Sign, 1998).

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Psicoterapia individual
Esta forma de terapia envolve negociaes frequentes entre os pacientes e o clnico,
centrando-se as sesses nos problemas apresentados pelos pacientes, sendo que, estes devem
aprender a separar a realidade da iluso (Nimh, s.d.). Esta tem como objetivos centrais a reduo
da vulnerabilidade e do stress, otimizar as capacidades de adaptao e do funcionamento e evitar
ao mximo a deteriorao. Neste mbito, os terapeutas utilizam uma combinao de diversas
estratgias (Emeterio et. al., 2003), sendo fundamental o estabelecimento de uma relao segura,
pois alguns autores referem que, a relao estabelecida prev o resultado da terapia. Esta relao
muitas vezes difcil, pois os pacientes psicticos so solitrios e evitam a aproximao e a
confiana, sendo desconfiados, ansiosos e hostis. Portanto, deve respeitar-se a distncia e
privacidade, demonstrando pacincia, franqueza e sensibilidade (Sadock, J. & Sadock, V., 2007).
O terapeuta, deve tambm ser ativo e controlar a expresso dos afetos na terapia, criando um
clima de compreenso, respeito e empatia com a pessoa. Deve ainda orientar e organizar a
conversa de modo a criar uma sesso devidamente coordenada, dirigindo-se pessoa de forma
clara, de modo a que esta perceba (Zanini, 2000).

No que concerne a esta construo da relao, o paciente deve ver no terapeuta uma pessoa
afetuosa, que merece confiana e que tem competncias que ir exercer com o objetivo de ajudar.
, portanto, importante que o terapeuta consiga transmitir a ideia de que no vai julgar ou rejeitar
o paciente, porm, necessrio que se faa uma abordagem que desafie as atitudes negativas
destes pacientes e que imponha limites aos comportamentos disruptivos ou destrutivos. Quando
usadas devidamente, a crtica e a firmeza transmitem a ideia que o terapeuta se preocupa com
eles e que suficientemente forte para se posicionar e persistir (Weiner, 1995).
O medo da intimidade pode levar os pacientes a rejeitar as propostas do terapeuta, podendo
ser necessrio preparar o caminho para a construo da relao, interpretando os medos e
diminuindo o seu impacto. Deste modo, mesmo que se passem meses sem a criao de uma
aliana ativa efetiva, o terapeuta no deve sentir-se desencorajado quanto aos benefcios da
psicoterapia, pois alguns psicticos podem levar vrios meses a criar uma relao satisfatria
com o terapeuta (idem.).
Aps a criao desta relao emptica, a psicoterapia tem mais hipteses de surtir o efeito
desejado, sendo que, quanto mais precocemente esta for implementada, melhores resultados
trar. sabido que a psicose tem o seu incio anos antes das suas primeiras manifestaes e, o
perodo de revelao dos primeiros sinais pode ser longo, ocorrendo durante meses ou mesmo
anos (Neto, 2000). Alguns pacientes permanecem sem cuidados profissionais, mesmo j
apresentando sintomatologia grave, pois por vezes adiado o tratamento adequado, s se
intervindo bastante tempo depois do primeiro episdio psictico. Grande parte dos profissionais

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de sade mental consideram que o indicado iniciar o tratamento o mais cedo possvel para
prevenir os danos biolgicos, psicolgicos e sociais (Monteiro, Santos & Martins, 2006).
Assim, a interveno precoce nas psicoses tem sido alvo de grande interesse, j que
comum em vrios pases o adiar do incio do tratamento. Esta surge como uma oportunidade de
preveno, pois a maioria do declnio ocupacional e social na psicose ocorre antes do tratamento
ser iniciado (Edwards & Mcgorry, 1998). Os objetivos desta interveno precoce prendem-se
com a reduo do tempo entre o incio dos sintomas psicticos e o incio do tratamento, com a
reduo das reaes adversas do indivduo experincia da psicose, assim como tambm com a
preveno das recadas e resistncia ao tratamento (Spencer et al., 2001). Alm dos aspetos
acima mencionados, segundo Bola e Mosher (2003), a interveno precoce revela-se importante
devido ao facto das taxas de recuperao sem medicao serem significativas, especialmente em
episdios psicticos iniciais. No entanto, so ainda necessrios mais estudos que consolidem a
eficcia desta interveno precoce (Chaves, 2007).

Terapia cognitivo-comportamental
Alguns autores sugerem que o momento ideal para realizar esta terapia durante a fase
aguda, quando as cognies so mais acessveis (Drury, Birchwood, Cochrane & Macmillan,
1996; cit. por Mcgoven & Turkington, 2001). Esta permite a reduo da angstia e dos dfices
em diversos domnios do funcionamento humano, resultantes da perturbao, atenuando tambm
a frequncia e a severidade dos sintomas psicticos (Morrison, 1999).

O objetivo ajudar o paciente a substituir a sua crena mal adaptativa por outras mais
exatas, ou por crenas mais adaptativas s situaes em questo e, durante o processo, aprender a
questionar e avaliar as crenas de acordo com as evidncias disponveis. O terapeuta inicia o
processo com o estabelecimento de uma relao de confiana com o paciente, caraterizada pela
colaborao mtua. Ou seja, o clnico posiciona-se como um aliado e no como um adversrio do
paciente e, em vez de educao e interpretao do contedo dos delrios, os clnicos cognitivo-
comportamentais ajudam os pacientes a explorar as evidncias para as suas crenas delirantes e a
possibilidade de explicaes alternativas. Caso o paciente resista a isto e insista na validao
teraputica das crenas delirantes, o terapeuta deve esforar-se por alcanar um ideal com qual os
dois possam concordar (Davidson et al., 1998). Assim, a diminuio dos sintomas tem-se
verificado atravs da utilizao de tcnicas como o aprimoramento das estratgias de coping,
desenvolvimento de lgica para a explicao dos sintomas, definio de objetivos realistas,
modificao de crenas delirantes e modificao de pressupostos disfuncionais (Sign, 1998).
Atravs de um estudo sobre a eficcia desta interveno com pacientes psicticos,
verificou-se que os resultados alcanados se mantiveram mesmo aps o seu trmino. Alm disto,
verificou-se que a terapia cognitivo-comportamental permitiu a diminuio dos delrios, bem

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como a diminuio da preocupao associada (Kuipers et. al, 1998). Nesta mesma perspetiva,
Wykes, Parr e Landau (1999), verificaram que, atravs desta interveno ocorreu uma reduo
das alucinaes auditivas bem como da perturbao causada pelas vozes. Verificaram-se tambm
melhorias a nvel da percepo e das estratgias de coping. Ainda nesta perspetiva, pode
mencionar-se um outro estudo envolvendo a combinao da terapia cognitivo-comportamental
com o antipsictico clozapina. Este concluiu que existem melhorias no aumento das habilidades
sociais do paciente e nas habilidades para gerir os sintomas psicticos. Alm disto, demonstrou
tambm que a terapia cognitivo-comportamental eficaz na desconstruo de crenas irracionais
(Pinto, Pia, Mennella, Giorgio & Desimone, 1999).

Tambm Mcgovern e Turkington (2001) referiram que, este tipo de interveno


demonstrou resultados favorveis no que se refere sintomatologia positiva. Porm, esta no se
foca apenas no controlo da sintomatologia positiva, procurando tambm examinar os motivos
que sustentam as crenas do paciente, sendo de singular importncia a compreenso das
percepes dos sujeitos (Rhodes & Jakes, 2004).
Esta forma de interveno deve ser limitada no tempo, estruturada e diretiva, necessitando
de uma boa relao teraputica. Assim, a estrutura desta, envolve a avaliao, o desenvolvimento
de uma lista de problemas, a socializao, a formulao de caso idiossincrtico, a interveno
focada nos sintomas, a interveno focada nos esquemas e a preveno da recada (Morrison,
1999).
Um ponto importante na abordagem cognitivo-comportamental, o pressuposto de que as
pessoas desenvolvem e mantm esquemas que permitem dar sentido s suas experincias, sendo
estes necessrios devido capacidade limitada do crebro no que concerne ao processamento da
informao, e geralmente so teis e adaptativos. Segundo este ponto de vista, a psicopatologia
resulta de distores na formao e uso de esquemas, sendo que, as distores podem ser
generalizadas atravs de uma variedade de mecanismos como as experincias perceptivas
anormais que podem resultar na produo de crenas mal adaptativas. Em contrapartida,
experincias perceptivas normais podem ser distorcidas atravs do uso rgido de esquemas
inapropriados ao contexto e contedo das experincias (Davidson et al., 1998).

Posto isto, importante referir que a eficcia da interveno cognitivo-comportamental tem


por base a utilizao de mtodos rigorosos de pesquisa, como os estudos experimentais e a
observao do comportamento, bem como a avaliao do desempenho das pessoas com psicose
(Amaro, 2005).

As estratgias a adotar neste tipo de interveno dependem das especificidades do sujeito,


podendo estas ser negociadas com o paciente (Morrison, 1999). Assim, a terapia cognitivo-
comportamental pressupe a aplicao de diferentes componentes, nomeadamente a terapia
focada nos esquemas, sendo esta realizada atravs do desenvolvimento de esquemas positivos,

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devendo estes enfraquecer as atuais crenas negativas apresentadas pelo paciente. Este tipo de
terapia procura deste modo ajudar a desenvolver no s crenas alternativas, mas tambm
evidncias que sustentem essas crenas (Padesky, 1994; cit. por Jakes & Rhodes, 2003).

Outra componente da terapia cognitivo-comportamental a modificao dos delrios, que


passa pela tentativa de enfraquecimento da crena nos delrios. Alm disto, ainda utilizada a
terapia focada na soluo dos delrios, que coloca o foco atencional nas tarefas de casa e nos
problemas actuais, com o objetivo de produzir mudanas comportamentais. Esta abordagem,
aplicada a pacientes com delrio pode significar trabalhar metas relacionadas com o ultrapassar
da iluso, assim como tambm envolve a tentativa de desenvolver estratgias de coping. Os
delrios podem mudar com a terapia focada na soluo dos delrios, que no claramente
orientada para o grau de crena na iluso, sendo que, atravs de um estudo se verificaram
melhorias que no se limitavam apenas a alteraes relativas s iluses, mas tambm nas crenas
acerca de si e dos outros, bem como melhorias a nvel do funcionamento interpessoal (Jakes &
Rhodes, 2003).
Alm destas, podem ainda referir-se outras tcnicas, designadamente a identificao de
pensamentos e sentimentos, que consiste na identificao e avaliao das emoes desagradveis.
Deste modo, so registadas as situaes problemticas, nas quais estas ocorrem, identificando-se
os pensamentos que as acompanham, devendo o paciente a clarificar a forma como reage perante
tais situaes. Outra tcnica tpica desta interveno o reforo das estratgias de coping, no
sendo esta exclusiva da terapia cognitivo-comportamental (Morrison, 1999), sendo portanto
explorada mais abaixo.
No que concerne interveno relativa aos sintomas negativos, tipicamente, a interveno
cognitivo-comportamental passa pelo aumento dos nveis de atividade, programando as
atividades a realizar, pelo treino de habilidades sociais e pela gesto da possvel ocorrncia de
determinadas situaes num ambiente mais amplo. Relativamente s alucinaes, podem ser
utilizadas tcnicas de distrao, de forma a reduzir a frequncia desta, atravs da realizao de
atividades como ver televiso ou praticar exerccio fsico. Importa ainda referir, a preveno da
recada, envolvendo esta trs componentes. A primeira refere-se interveno nos esquemas, na
qual o objetivo abordar crenas bsicas e pressuposies disfuncionais que podem atuar como
fatores de vulnerabilidade para futuros episdios agudos. Assim, as tcnicas utilizadas incluem o
ensaio histrico, a anlise de provas, a procura ou a construo de alternativas e o uso de registos
de dados positivos. A segunda componente o desenvolvimento de um projeto, que passa por
escrever um sumrio detalhado, tendo por base aquilo que o paciente aprendeu durante o
tratamento, e por fim, a ltima componente a monitorizao de prdromos, que consiste na
identificao de sintomas prdromicos ou sinais de alerta que ocorrem antes de uma recada,
projectando um mtodo individualizado de acompanhamento. Esta tcnica tem-se revelado
bastante eficaz na preveno da recada (idem.).

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Assim, um paciente psictico, necessita de avaliao e monitorizao contnua durante o


tratamento, de forma a ajudar o clnico a ter uma ideia clara acerca dos pensamentos e emoes
que contribuem para a ocorrncia dos sintomas (Haddock & Tarrier, 1999).

Terapia cognitiva
No que se refere interveno puramente cognitiva, foram encontrados resultados
significativos na reduo dos sintomas positivos e na diminuio das convices delirantes. Alm
disto, a terapia cognitiva demonstrou efeitos significativos na remisso dos sintomas e na
resoluo mais rpida do episdio psictico (Davidson et al., 1998). Esta procura colmatar os
problemas atravs da modificao do pensamento distorcido e consequente comportamento,
assumindo que este influenciado pelos pensamentos, crenas, atitudes e percepes (Mheccu,
2000).
Assim, no mbito desta interveno, pode referir-se a abordagem individual no tratamento
dos delrios e alucinaes crnicas, sendo que, esta consiste na combinao de desafios verbais
com o teste da realidade planeada. Estes desafios verbais focam-se na discusso sobre a natureza
e veracidade das crenas delirantes, tendo em vista a possibilidade de encontrar explicaes
alternativas para a experincia ilusria. O teste da realidade planeada consiste em experimentos
comportamentais nos quais os pacientes so levados, atravs de testes empricos, a demonstrar
provas da veracidade ou falsidade das crenas delirantes. Esta mesma tcnica foi utilizada com as
alucinaes auditivas persistentes, iniciando-se este processo com a identificao de crenas
sobre as vozes e os elementos utilizados para gerar e sustentar estas crenas. Estas tcnicas no
s permitem reduzir significativamente e clinicamente as crenas problemticas, como tambm
reduzem a frequncia e durao das alucinaes (Davidson et al., 1998).
Assim, independentemente da abordagem utilizada, existem estratgias de controlo de
alucinaes e delrios que podem ser ensinadas ao paciente, devendo estes ser encorajados a
concentrar-se noutro assunto que no a alucinao, tentando no pensar em nada e dizendo para
si mesmos que os seus pensamentos fazem parte da doena. A nvel comportamental, devem
encorajar-se comportamentos que passem por caminhar sozinho ou conversar com algum,
desencorajando sempre o isolamento social. A nvel sensorial, deve ser desencorajada a escuta de
msica em volume alto, substituindo isto pelo uso de auscultadores. No que se refere s
estratgias fisiolgicas, deve encorajar-se o relaxamento e desencorajar o consumo de lcool
(Abreu et al., 1998).

Deste modo, inicialmente o terapeuta no deve questionar os delrios do paciente, evitando


comentrios depreciativos (Sadock, J. & Sadock, V., 2007). Contradizer o paciente ou contrariar
sistematicamente os seus pontos de vista, so atitudes contra-indicadas ao terapeuta, no

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devendo, no entanto, colocar-se de acordo com ele, mas sim procurar uma alternativa afirmao
dele e demonstrar-lha (Cruz & Ms, 1997).
Numa fase inicial do tratamento, o terapeuta leva a cabo uma avaliao compreensiva dos
delrios do paciente, incluindo uma avaliao do grau de convico deste face a cada crena,
tendo como alvo da primeira interveno, as crenas menos fortes, para assim aumentar a
probabilidade de sucesso e tambm a confiana do paciente. Assim, duas estratgias so ento
utilizadas para enfraquecer a convico do paciente nessas crenas e apresentar explicaes
alternativas. A primeira consiste no desafio verbal, no qual o terapeuta questiona as certezas
relativas s crenas delirantes, comeando a criar a dvida, apontando e discutindo as
discrepncias no relato do sujeito. A partir desta dvida, podem ser dadas explicaes
alternativas s evidncias apresentadas, encorajando o paciente a reconsiderar as crenas
delirantes, luz de contradies hipotticas. A segunda estratgia prende-se com o teste da
realidade planeada, que tem como objetivo avaliar a fidedignidade das crenas delirantes,
quando comparadas com as alternativas. O paciente encorajado a considerar as crenas
delirantes apenas como uma hiptese possvel que deve ser testada. Este processo visa o
abandono dos delrios e aceitao de explicaes mais adaptativas (Davidson et al., 1998).

Deste modo, relativamente ao teste da realidade, os terapeutas devem corrigir a realidade do


paciente, sendo que, os sujeitos com alucinaes e delrios devem ser ajudados a reconhecer que
as impresses que tm, os medos e expetativas no tm qualquer fundamento realista. No
entanto, isto no implica que se aceitem ou desvalorizem os delrios, pois o terapeuta deve
mostrar ao paciente que as experincias por ele vivenciadas, no so reais tambm para as outras
pessoas (Weiner, 1995).

A terapia cognitiva acima mencionada pode ser implementada em associao com o treino
de habilidades sociais, e conjuntamente aparentam ter resultados animadores. A associao
destas duas formas de interveno gera uma maior independncia por parte do doente e uma
melhoria nos relacionamentos sociais. Alm disso, cria tambm estabilidade nos ganhos
teraputicos, diminui o nmero de recadas e baixa as dosagens da terapia farmacolgica (Cruz &
Ms, 1997).

Treino de habilidades sociais


No que concerne ao treino de habilidades sociais, este uma forma de terapia
comportamental, segundo a qual os comportamentos adaptativos so reforados (Kaplan et al.,
2003), tendo em vista moldar aos poucos o comportamento do paciente, atravs de aproximaes
sucessivas ao comportamento desejado. Procura alcanar melhorias nas situaes sociais,
melhorando a sua performance e diminuindo a ansiedade antecipatria. Produz melhorias
significativas em comportamentos especficos, reduz os sintomas e produz adaptao social

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(Yank, 1993; cit. por Abreu et al., 1998). Segundo Wallace (1985; cit por Revuelta, 1993), o
treino de habilidades sociais parece ser das terapias mais eficazes.
Assim, Sadock e Sadock (2007) propem um modelo de interveno relativo ao treino de
habilidades sociais. Este compreende cinco fases, sendo que a primeira diz respeito
estabilizao e avaliao, cuja meta passa por estabelecer a aliana teraputica, avaliar o
desempenho social e as habilidades de percepo. Os comportamentos alvo nesta fase so a
empatia e a comunicao verbal e no verbal. A segunda fase passa pelo desempenho social na
famlia, sendo a sua meta a expresso de sentimentos positivos face famlia e o ensino de
estratgias para lidar com a famlia. Os comportamentos alvo so os elogios, o apreo, o evitar
responder a crticas, entre outros. A fase seguinte diz respeito percepo social na famlia,
sendo a sua meta identificar, de forma adequada, o contedo, o contexto e o sentido das
mensagens. Seguidamente, numa fase posterior, trabalhar-se-o os relacionamentos extra-
familiares, tendo como meta aprimorar habilidades de socializao e habilidades vocacionais e
pr-vocacionais. Por fim, na fase de manuteno pretende-se generalizar as habilidades para
situaes novas. Ao longo das estratgias de treino de habilidades sociais, pode optar-se pelo uso
de vdeos de outras pessoas e do paciente, sendo que isto reduz as taxas de recada, medidas
atravs da necessidade de hospitalizao.
A manuteno dos resultados obtidos atravs do treino de habilidades sociais poder ser
consolidada pela utilizao de um programa adequado de terapia cognitiva que permita a
diminuio das distores do "input" informativo, provocadas pelos esquemas cognitivos
disfuncionais (Cruz & Ms, 1997).
Dentro desta perspetiva, pode tambm referir-se o modelo de Wosley, que prope alguns
passos para o treino de habilidades sociais, e estes baseiam-se na colocao de questes. Assim,
para especificar o problema interpessoal, devem ser colocadas questes relativas s habilidades
de comunicao ou emoo, s situaes sociais ou do quotidiano, s situaes sociais ou de vida
que esto a causar problemas ou ameaas, s pessoas com as quais o paciente deve melhorar o
seu relacionamento social e ao momento em que ocorre a situao ou problema. Seguidamente,
deve formular-se uma cena que simule ou recapitule as caratersticas do problema na vida real,
fazendo com que o paciente defina os seus objetivos a curto e a longo prazo para a situao.
Esses objetivos devem ser de necessidades instrumentais, como por exemplo obter algo desejado,
ou afetivas, como manter uma amizade (Abreu et al., 1998).
Deste modo, devem ser identificadas caratersticas, dfices e excessos no desempenho do
paciente. Deve ser dado reforo positivo para o que foi bem feito e incentivar-se o paciente a
demonstrar as alternativas adaptativas e a razo da escolha. O terapeuta deve dirigir a ateno do
paciente para as caratersticas comportamentais que esto a ser comentadas, por meio de
anotaes, estimulando o paciente a reviver a cena, ajudando a iniciar a ao e lembrando
comportamentos que remedeiam a situao. Deve ser dado suporte e reforo continuado ao longo

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da cena, bem como reforo emptico frente a esforos e progressos do paciente. Alm disto,
devem ser modeladas mudanas de comportamentos aos poucos, comeando pelo que o paciente
sabe fazer e sem esperar grandes mudanas de uma s vez. necessrio que haja tambm um
estmulo execuo e seguimento da soluo do problema, dando tarefas de casa que o paciente
possa fazer. impretervel que o terapeuta se assegure de que o paciente entendeu o problema, as
metas a curto e a longo prazo e o plano de ao, revisando-as sistematicamente no fim do treino.
Por fim, devem ser generalizadas as melhorias nas habilidades sociais em contextos de vida real,
aumentando a sua durabilidade atravs da prtica repetida, trabalhos de casa especficos e
funcionais, reforo positivo para aplicao de habilidades no dia-a-dia, treino no uso de auto-
instrues, auto-avaliao e auto-reforo (idem.).
A quantidade e tipo de stressores, a rede de suporte social e a capacidade pessoal de soluo
de problemas, determinam a competncia das habilidades sociais. Estes aspetos permitem ao
paciente manter-se num estado de equilbrio, sendo que nestes casos, a modificao ambiental
pretende reduzir a presena de stressores ou proteger o paciente destes, aumentando a rede social
e a capacidade para resolver problemas do dia-a-dia. Assim, o paciente pode levar uma vida
relativamente normal, aumentando a adeso ao tratamento, bem como a compreenso da sua
doena (idem.).
Apesar dos bons resultados que se podem alcanar com esta estratgia, vrias outras podem
ser utilizadas, nomeadamente o aprimoramento das estratgias de coping, sendo que esta envolve
a identificao de estratgias de coping j usadas pelos pacientes e com base nestas treinar o
paciente. Usando um modelo biopsicossocial das alucinaes e delrios, o reforo das estratgias
de coping tem como objetivo diminuir os sintomas, atravs do treino dos pacientes para lidar com
estmulos ambientais que precipitam a exacerbao de sintomas e as suas reaes cognitivas,
comportamentais e fisiolgicas. Este reforo das estratgias de coping conduzido atravs de um
processo de trs estdios, nomeadamente a avaliao dos fatores ambientais que mantm os
sintomas psicticos e suas consequncias emocionais e uma tentativa de modificar estes fatores
para reduzir os sintomas e efeitos negativos; desenvolver estratgias de coping como resposta aos
sintomas; praticar novas estratgias ao vivo e como trabalho de casa entre as sesses (Davidson
et al., 1998).
As competncias de coping so significativas para a funcionalidade e qualidade de vida dos
psicticos, pois os nveis de funcionamento psicossocial e qualidade de vida so influenciados
pela utilizao de estratgias que refletem um coping mais racional, centrado alm da resoluo
ativa de problemas, na tomada de iniciativa, na formulao de planos hipotticos de ao e ainda
na antecipao e incio da preparao da resposta antes que os agentes stressores se desenvolvam
por completo (Salgado, Rocha & Marques, 2008).
O reforo das estratgias de coping, ajuda o indivduo a identificar e utilizar estratgias
existentes e desenvolver novas estratgias para reduzir o uso de estratgias maladaptativas, como

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beber para lidar com os sintomas positivos (Feltham & Horton, 2000). Assim, existem grupos
que permitem o desenvolvimento destas estratgias, sendo que estes fornecem informao sobre
a doena e o seu tratamento, assim como estratgias para lidar com os stressores de forma mais
eficaz, bem como formas de prevenir a recada. Alguns estudos demonstram que pacientes
tratados com um programa de coping orientado, adquirem um maior conhecimento sobre a
psicose, qualidade de vida, e competncias sociais (Schaub, 1998).

Interveno em grupo
Pode tambm falar-se das intervenes em grupo, que proporcionam apoio mtuo, troca de
experincias e discusso sobre a doena, sendo o terapeuta um facilitador (Yank, 1993; cit. por
Abreu et al., 1998). Focam-se nos planos, problemas e relacionamentos, reduzindo o isolamento
social, aumentando a sensao de coeso e melhorando o teste de realidade (Sadock, J. &
Sadock, V., 2007). Este tipo de interveno, tem como principais objetivos potenciar a resoluo
de problemas, planificar objectivos, favorecer as interaces sociais, melhorar o cumprimento da
medicao e proporcionar o manuseamento dos efeitos secundrios. Na fase aguda, pode revelar-
se til para aprender formas de fazer frente aos sintomas, estabelecer relaes com outros sujeitos
e desenvolver uma aliana teraputica com a equipa de tratamento. A psicoterapia de apoio
permite reduzir a sintomatologia e novas hospitalizaes, bem como melhorar o ajustamento
social. Na fase de estabilizao procura-se orientar ou reduzir o stress e proporcionar apoio para
prevenir recadas, para deste modo potenciar a adaptao do paciente vida em comunidade e
facilitar a reduo dos sintomas e consequente remisso. Os grupos de auto-ajuda e o apoio por
parte dos pares desempenham um papel importante na recuperao aps um episdio agudo e
durante a manuteno a longo prazo (Kane, Leucht & Carpenter, 2003).
Assim, existem 3 programas que podem ajudar o paciente durante a recuperao a longo
prazo e na fase de manuteno da doena. Um deles a reabilitao psicossocial que ajuda a
melhorar as habilidades de trabalho, com o objetivo de obter e manter um emprego, outro a
reabilitao psiquitrica, que visa o ensino de competncias que permitam s pessoas definir e
atingir objetivos pessoais em relao ao trabalho, educao, socializao e condies de vida. Por
fim, refere-se ainda a reabilitao profissional, que consiste numa avaliao do trabalho e
programa de treino que usualmente parte da reabilitao profissional (idem.).

Interveno com a famlia


Ao longo de toda a interveno, o trabalho com a famlia um aspeto que nunca deve ser
descorado, pois esta fortalece o suporte social, reduz o isolamento e os sentimentos de culpa e
estigmatizao (Abreu et al., 1998). Esta interveno tem como principais objetivos a construo
de uma aliana entre os familiares, reduzir a atmosfera familiar adversa, potenciar a capacidade

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dos familiares de anteciparem e resolverem os problemas, reduzir expresses de culpa e angstia


na famlia, criar expetativas razoveis quanto ao sujeito, bem como conseguir mudanas
desejadas no comportamento dos familiares e no seu sistema de crenas. Estas intervenes
familiares devem ser prolongadas e no de curto termo, pois estas no so to eficazes (Emeterio
et. al., 2003).

O tratamento realizado com a manuteno do paciente no seu meio familiar benfico e o


envolvimento da famlia na compreenso da doena muito importante. Devido aos preconceitos
associados s doenas do foro mental, os diagnsticos normalmente so recebidos com
cepticismo e raiva, tanto pelos pacientes como tambm pela prpria famlia (Neto, 2000).

Esta forma de intervir passa pela educao dos familiares acerca da doena, promovendo a
discusso na famlia sobre uma situao que envolve o paciente. Deve ser feita uma educao da
famlia e do paciente sobre vrios aspetos da doena, assim como tambm devem ser treinadas
formas eficazes de comunicao entre os membros. Alm disto, a interveno familiar, visa a
criao de um conjunto de estratgias para a soluo dos problemas do dia-a-dia, aproveitando
estratgias j existentes na famlia com bons resultados. Pretende-se tambm reduzir as
expetativas da famlia, quando desajustadas realidade do paciente (Abreu et al., 1998).

Esta interveno com a famlia, ajuda na forma de lidar com o paciente e com os problemas
do dia-a-dia, evitando situaes problemticas. Deste modo, a famlia auxilia na reduo do
stress do paciente e na sua reintegrao na vida diria (Sadock, J. & Sadock, V., 2007).
Quando a famlia do psictico, expressa demasiado as suas emoes, pode ser um fator que
contribui para a recada, sendo necessrio o trabalho com esta, pois viver com um doente
psictico pode ser uma grande fonte de stress. Alm disto, cuidar de um portador desta patologia
pode gerar na famlia problemas psicolgicos. Assim, o suporte dado famlia previne a
ansiedade e a depresso, ajudando-a na deteo dos sinais de um surto (Feltham & Horton,
2000).
tambm necessrio trabalhar com a famlia e com o paciente os sinais de alerta para
possvel recada, estratgias para combater a desorganizao do pensamento, estratgias para
lidar com momentos de alucinao, modos de lidar com situaes stressantes, controlo da
agressividade e tcnicas de soluo de conflitos. Os sinais de alerta de recada podem passar por
comer menos, problemas com a concentrao, problemas para dormir, depresso, ver menos os
amigos, preocupaes com hospitalizaes prvias, pensamento mgico ou iluses visuais.
igualmente importante controlar situaes de stress e para isso pode ser utilizado um dirio com
anotaes sobre situaes stressantes. Nesse caderno devem constar informaes como o que
aconteceu, a cadeia de eventos que desencadeou o stress, como a famlia reagiu ao stress, o que
eles sentiram e pensaram e o que fizeram (Abreu et al., 1998).

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Tal como acima referido, a famlia possui um papel fundamental na vida destes pacientes,
incentivando-os a cumprir o tratamento, a ler sobre a perturbao e a estar o mais atualizados
possvel sobre a patologia e os seus sintomas. Possui um papel importante tambm ao ajudar na
compreenso dos sintomas apresentados, devendo estar atentos e aprender a ler sinais que
indiquem recada, bem como os sinais de suicdio. Isto deve ser prevenido, demonstrando
pessoa que esta muito importante e que a sua morte seria uma enorme perda e no um alvio.
Alm disto, no devem procurar acreditar numa recuperao demasiado rpida, devendo o
terapeuta levar a famlia a tomar conscincia de que o principal objetivo enquanto tcnico no a
cura, mas sim ajudar o paciente a evitar recadas e a manter a estabilidade. As famlias que
melhor lidam com os doentes so aquelas que aceitam a doena e as suas consequncias,
desenvolvem expetativas realistas relativamente ao doente e a si prprias, aceitando toda a ajuda
e apoio que surja. Alm disto, importante para o paciente que os familiares e o clnico tomem
decises em conjunto sobre os tratamentos e os objetivos a alcanar, sendo que, medida que
vo evoluindo no tratamento podem ter um papel cada vez mais ativo na gesto da doena (Kane
et al., 2003).

Psicoeducao
Outra interveno que tem obtido bons resultados a longo prazo na interveno com
psicticos a psicoeducao, sendo que, quanto mais precocemente esta for implementada,
melhores resultados trar (Feldmann, Hornung, Prein, Buchkremer & Arolt, 2002).

Assim, o termo psicoeducao refere-se educao sobre a patologia no contexto da terapia


da famlia, sendo hoje amplamente aceite como um padro de tratamento. Alm da interveno
familiar, dada ao paciente informao sobre a doena, j que fornecer informaes sobre a
doena e o seu tratamento, com base no modelo de vulnerabilidade ao stress, ajuda a
desmistificar a doena e desenvolve uma compreenso mais construtiva (Schaub, 1998).
necessrio transmitir uma mensagem de esperana, sem nunca colocar de parte a gravidade do
problema. Assim, tanto o paciente como as suas famlias devem ser alvo da psicoeducao. Esta
envolve gerir o stress e construir estratgias de coping, aprender a reconhecer os sinais de recada
e aprender a utilizar os recursos necessrios no futuro (Mheccu, 2000). Assim, os objetivos da
psicoeducao consistem em atingir os melhores resultados possveis com o paciente, atravs de
um trabalho colaborativo entre a famlia, o doente e os profissionais de sade. Alm disto,
pretende tambm aliviar o sofrimento dos membros da famlia, apoiando-os nos esforos que
visam a melhoria da qualidade de vida do paciente (Pereira et al., 2006).
Neste contexto, um aspeto importante a trabalhar prende-se com as tarefas do dia-a-dia, que
apesar de simples, num doente psictico podem revelar-se bastante complexas. Assim, as
intervenes variam consoante a fase da doena, sendo que, na fase aguda, as intervenes

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devem ter em vista a proviso de um ambiente de limites, de forma a que o sujeito se sinta e
esteja seguro. Deve ser observado constantemente pela equipa de interveno, tendo em ateno
se este toma a medicao, garantindo os cuidados com a higiene e alimentao, de acordo com o
seu grau de dependncia. Porm, deve ter-se especial ateno para que este no fique dependente
dos prestadores de cuidados. Quando j existe ambiente teraputico, podem ser planeadas
mudanas de comportamentos indesejados e sua substituio por novos comportamentos atravs
de prmios, auto-observao, ensaio e encenaes de situaes em que esses comportamentos
ocorram e ensaio de novas respostas e comportamentos (Abreu et al., 1998).
Na fase aguda da doena devem ser aprendidos comportamentos que se prendem com a
alimentao, higiene, vesturio, tabaco, sono, atividades, profisso, socializao, sexualidade,
medicao e servios de sade. Na alimentao deve oferecer-se e estimular-se uma dieta
balanceada, na higiene deve ser realizada uma superviso e estmulo para a higiene diria, e no
vesturio necessrio ter em ateno se a roupa est limpa e adequada ao clima. As atividades,
devem estar adequadas s capacidades do paciente e passam pela ida s compras, arrumao da
casa, entre outros. No que concerne socializao, deve estimular-se a participao em grupos
ou jogos, desde que este se sinta bem e com autonomia. Relativamente sexualidade,
necessrio esclarecer os efeitos colaterais dos medicamentos e deve incentivar-se a toma da
medicao, explicando os objetivos. Deve ainda alertar-se o paciente para a necessidade de ser
frequentemente acompanhado (idem).
Ainda nesta perspetiva, deve ser feita a monitorizao da medicao e dos sintomas, o que
pode ajudar na correta toma da medicao, bem como na identificao dos primeiros indcios de
recada. Devido aos elevado gastos na medicao, o paciente, conjuntamente com a equipa de
tratamento e a famlia devem explorar formas para obter acesso aos melhores medicamentos,
trabalhando atravs de um seguro pblico ou privado. Alm disto, certos pacientes podem
necessitar de ajuda no controlo do seu dinheiro, especialmente aqueles que se encontram numa
fase mais aguda da doena. Assim todos devem ajudar o paciente a controlar as despesas (Kane
et al., 2003).

Discusso/Concluso
Em jeito de concluso, importa referir que necessrio controlar os momentos de
agressividade, sendo que, isto pode passar por falar daquilo que o paciente foi capaz de fazer no
passado ou sobre os progressos no comportamento, descrever o comportamento inadequado e
perturbador, descrever comportamentos alternativos para situaes semelhantes, falar dos
motivos para o paciente usar o comportamento correto, descrever consequncias possveis do
comportamento inadequado, pedir ao paciente para contar e reconhecer o que aconteceu, praticar
alternativas mais adequadas para as ameaas e violncia, dar reforo ao paciente quando pratica

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os comportamentos alternativos e recompensar claramente o comportamento novo e mais


adequado. Todas as estratgias acima referidas implicam a participao activa da famlia e visam
a autonomia e promoo da responsabilidade.

Devido existncia de vrios tcnicos a trabalhar simultaneamente com o paciente,


necessrio recorrer ao manejo de caso, para que assim possa haver algum responsvel pela
correta interveno de todos os profissionais. Esta entidade garante que o paciente no falta s
consultas e que todos os esforos se direcionem para um mesmo alvo. O sucesso do programa
depende da competncia e formao desta pessoa mas, por vezes, estas pessoas acompanham
muitos pacientes, comprometendo a eficcia do programa. Alm disto, bastante til que o
paciente beneficie do tratamento comunitrio assertivo, que visa oferecer os servios de uma
equipa multidisciplinar, onde for necessrio, reduzindo assim o risco de internamento. Pode
tambm ser til a realizao da terapia vocacional, que ajuda a pessoa a integra-se num emprego
e a recuperar antigas habilidades (Sadock, J & Sadock, V., 2007).

tambm necessrio ter em conta a promoo de sistemas de apoio, sendo que os


terapeutas esto condicionados no que diz respeito criao, fora do consultrio, de um ambiente
afetuoso e de apoio. No entanto, podem fornecer dicas para favorecer um tal ambiente atravs de
um empenho prudente da famlia e da comunidade na prpria terapia. Tambm relaes de apoio
imediatas fora da famlia podem ajudar na preveno de recadas (Weiner, 1995).

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