CAPITULO 9. SERVICIO NACIONAL DE SALUD: PRIMER PROGAMA NACIONAL DE CONTROL Y PREVENCION DEL ALCOHOLISMO. 1957 La obra fundamental de Jorge Mardones como Ministro de Salud, fue la fusién de la Beneficencia Pablica, que administraba los Hospitales, con el Seguro Obrero, centrado Consultorios sectorizados geograficamente, y la Direccién de Proteccién de Ja Infancia y ‘Adolescencia, para fundar el Servicio Nacional de Salud, sectorizando. jerirquicamente Hospitales, Consultorios Periféricos y Postas Rurales, ¢ integrando la prevencibn primaria, asi como el fomento, la promocién y Ia proteccién de la salud. ‘Asesorando al Director General, se formé un sélido equipo normativo, favoreciendo Ia calidad de las prestaciones y la uniformidad de criterios técnicos. Con el sistema de médicos generales de zona, recién recibidos, que iban por algunos aiios a provincias, regresando para una beca de especializacion en la Universidad de Chile, se cubrié, pricticamente, todo el pais, con servicios que destacaron a Chile internacionalmente, en planificacién de Servicios de Salud. La Escuela de Salud Piiblica de la Universidad de Chile, hizo un aporte valioso para consolidar el modelo, formando directivos de alta calidad. En este contexto de la Salud General, se formula el primer programa en el Ambito de la Salud Mental, de Control y Prevencién del Alcoholismo Se adopté el modelo Red de Servicios en Hospital General, simplificado, en esta etapa inicial, José Horwitz fue el motor del programa, sugerido por Jellinek en 1956, ayudado por Jorge Mardones, Luis Custodio Miufioz, asesor en Salud Mental del Servicio Nacional de Salud, y el autor. Se propuso crear un Centro de tratamiento del alooholismo por cada 100.000 habitantes, prevencién secundaria, ubicado en el Servicio de Psiquiatria, o de Medicina, en ‘Hospitales Generales, con Consulta Extema, y un pequefio niimero de camas. La atencién estarfa en manos de un equipo multiprofesional, que estableceria contacto permanente con ‘Agrupaciones de Alcohélicos Recuperados, para el seguimiento y rehabilitacién social del enfermo, prevencién terciaria. ‘La prevencin primaria se realizaria en las escuelas dependientes del Ministerio de Educacién, tratando de modificar la pauta cultural masculina de ingestion excesiva. Participaron activamente en el programa médicos generales, intemistas o gastroenterdlogos, abrumados por la alta prevalencia de higado graso y cirrosis hepitica, esta iltima con la tasa de mortalidad més elevada entre 12 ciudades latinoamericanas.pa La docencia médica,-de pregrailo y postitulo, en los problemas del alcohol, fue la otra gran fuente de incorporacion de médicos generales y psiqulatras, al programa, a lo largo de pais. La formaciin de pre y postitulo de psicélogos, enfermeras y asistentes sociales, contribuyé a la implementacién de actividades multiprofesionales en el desarrollo de la intervencién, Una parte importante de estos profesionales, realizé investigaciones destacadas en prevalencia del alcoholismo, evaluacién de tratamientos y temas afines, Afios después, los equipos multiprofesionales se institucionalizaron a nivel nacional, manteniendo congresos periédicos, con aporte de publicaciones valiosas acerca de! tema. (Asociacién Nacional de Profesionales en Alcoholismo: ASNAPROA). El tema del alcoholismo, complejo y multifacético, siempre representé para el autor, un tema de desarrollo pionero, con respecto al tema general de los trastornos mentales. La postulaciOn de seis modelos psicopatolégicos basicos, en la década de 1960, con sus definiciones operacionales, fue precedida por la definici6n de aleoholismo-enfermedad y su relacién con otros tipos de bebedores. Asimismo, la primera encuesta epidemioldgica sobre prevalencia del aleobolismo, precedié a los estudios epidemiolégicos de morbilidad mental en Chile. Por ultimo, el primer programa nacional sobre control y prevencién del alcoholismo, precedi6, casi por ‘una década, al primer programa nacional de Salud Mental, iniciado en 1966.21 CAPITULO-10. SIMPOSIA SOBRE ALCOHOLISMO Y PROBLEMAS DEL ALCOHOL: NACIONAL (1957), E INTERNACIONAL (1966) Junto con enunciar el programa nacional de control y prevencién, en 1957, se realizé el primer Symposium Nacional sobre alcoholismo y problemas del alcohol, cuya publicacién constituyé un excelente material didactico para profesionales de la salud que se iniciaban en el tema. Fue difisndido, a nivel nacional, por el Servicio Nacional de Salud, aunando eriterios en asistencia, docencia ¢ investigacién. Se inicié asi, en 1957, la respuesta 4 la fundada critica de Jellinek, desde su primera visita al pais, acerca de. la realizacién, en Chile, de sobresalientes proyectos de investigacién sobre alcoholismo, junto a un déficit total de programas de control, y de educacién masiva de la poblacién general sobre el tema. Los t6picos elegidos para el Symposium, sus respectivos autores, y un breve andlisis de contenidos, ayudan a explicar el impacto de la publicacién. a) “Definicién y clasificacién del alcoholismo y los problemas del alcohol”. Jorge ‘Mardones y Anibal Varela definen a bebedores moderados, excesivos y alcohdlicos, sus formas clinicas y su evolucién ) Importancia del alccholismo y de los problemas derivados del alcohol: José Horwitz y Ricardo Honorato analizan cuatro indicadores de la magnitud del problema y destacan las encuestas directas, en la comunidad, como el método mas valioso. ©) “Los factores etiolégicos del alcoholismo” Guido Solari y Anibal Varela revisan herencia y constitucién, factores metabdlicos, psicoldgicos, sociolégicos antropolégicos. 4) “Tratamiento y prevencién del alcoholismo”. El autor evatia la mejoria a espontinea de la afeccién en 7% de los pacientes, las técnicas terapéuticas, mantencion de la abstinencia, organizacion y rendimiento de un Consultorio Externo para alcohélicos, la evaluacién de resultados del tratamiento (mejoran entre 50 y 70% de los casos tratados) y la prevenci6n primaria de la enfermedad. e) Francisco Mardones y Miguel Cervantes. definen las “bases para un programa de tratamiento y prevencion del alcoholismo” integrando funciones de fomento de la salud (alimentacién), educacién masiva, proteccién de la salud (legislacién) y reparacion de a salud (tratamiento). Agregan su propuesta para formacion de personal profesional, en el tema, Por tiltimo, Luis Custodio Mufioz plantea las “bases para un programa de educacion sobre los problemas de alcohol”, en escuelas y en Servicios de Salud, desmitificando las creencias que favorecen la ingestion de la droga2B Asi como el primer symposium se orienté a la formacién de personal, a nivel nacional, el segundo, realizado en 1966, abordé la investigacién cientifica internacional sobre alcohol y alcoholismo. Participaron eminentes investigadores de todo el mundo, convocados por el comité organizador chileno, para rendir un homenaje postumo a EM. Jellinek, fallecido en 1963. Fue publicado en castellano, editado por Jorge Mardones, serie de publicaciones biolégicas, y en inglés. (Alcohol and Alcoholism. R. Popham. Editor. University of Toronto Press. Toronot. 1970). Jellinek fallecié en su oficina de la Universidad de Stanford, Palo Alto, California, ‘trabajando como editor de la “Internacional Cyclopedia on Alcohol”. Habia solicitado, meses antes, y ya recibido, el trabajo, que solicit6 al autor, acerca de “Convepto de enfermedad en Alcoholismo”, destinado en esa publicacién, que no lego a completarse. El Symposium de homengje, consta de 50 trabajos, divididos en cuatro secciones: a) “Aspectos bioquimicos y farmacol6gicos”, con introduccién de Jorge Mardones. ) “Aspectos etiolégicos y clinicos”, con introduccién de Juan Marconi ©) “Complicaciones orginicas det alcoholismo”, con introduccién de Rail Yazigi. 4) “Aspectos epidemiolbgicos y preventivos”, con introduccién de José Horwitz. El tributo a Jellinek, inicia la obra, con siete participantes muy cercanos a él, y, al cierre, se inserta 1a lista de publicaciones del homenajeado, sobre Alcohol y alcoholismo, entre 1939 y 1967, més de noventa trabajos que analizan desde la bioguimica a la sociologia, y el contenido de los clasicos griegos y latinos acerca del tema.2 CAPITULO 11. PRIMER PROGRAMA NACIONAL DE SALUD ‘MENTAL: MODELO HOSPITAL GENERAL 1966. Las respuestas que nuestro pais ha dado al desafio de la alta prevalencia de trastomos mentales (20 y 24%), respectivamente, en los trabajos de Horwitz, 1958, y Vicente 1994), se ordenan histéricamente, en tres modelos de programas de Salud Mental. a) El Asilo-Hospital Psiquiétrico, iniciado en 1852, fundandose el tltimo de ellos, en 1968, en Putaendo, Quinta Regién. b) Red de Servicios en Hospital General, iniciado en 1952 en el Area Norte de Santiago, en pleno desarrollo. c) Programa intracomunitario, Area Sur de Santiago, entre 1968 y 1973, hoy remanente en instituciones no gubernamentales del pais. A pesar de Ia fundacién, en la Clinica Psiquiétrica Universitaria, en 1952, del modelo Hospital General, el Servicio Nacional de Salud, creado ese mismo afio, tardé 14 aiios mas en adoptarlo como politica nacional de Salud Mental, con muy escasos recursos desde 1966, y con mayor énfasis y recursos, a partir de 1990. Como hemos visto, el Programa Nacional de Alcoholismo fue una excepcién, a partir de 1957, gracias al avance previo de investigaciones basicas, clinicas’ y epidemiologicas, desde 1942, y al decidido impulso de EM. Jellinek entre Septiembre y Diciembre de 1956, Los autores del documento que formula la nueva politica de Salud Mental, José ‘Horwitz, Juan Marconi y Leonardo Maufioz, descartan el Asilo-Hospital Psiquitrico por su nula integracién a la Salud Publica, su baja eficiencia, su accién iatrogénica en pacientes crénicos, su falta de sectorizacién, nula capacidad de crecimiento y alto costo. El modelo Unidad de Salud Mental en Hospital General, implica crear una red de instituciones, dentro y fuera del Hospital, que comprende: Atencién primaria en los Consultorios Periféticos y Postas Rurales ~ Atencién secundaria en Consulta Extema adosada, Urgencias Psiquidtricas y Psiquiatria de Enlace — Atencién terciaria en Hospitalizacién Diurma, nocturna y completa — Rehabilitacion en Hogares y Talleres protegidos. Todos los servicios son atendidos por profesionales multidisciplinarios, y entregan terapias farmacolégicas y psicol6gicas de complejidad creciente. Atin no existe, en Chile, ‘una red completa de Servicios, slo cadenas parciales, que legan a cubrir, como maximo el 16% de la demanda potencial de atencién. Su desarrollo ha sido muy lento, y lo seguiré siendo, dado su alto costo y su complejidad operativa.30 La instalaciOn gradual de este modelo, se inicié, dentro del Servicio Nacional de Salud, en el Hospital Salvador, Area Oriente de Santiago, en la década de 1950, contando, actualmente con Atencién Primaria, Consulta Externa. adosada y hospitalizacién de mujeres. Se extendié al Area Sur de Santiago, en 1970, con Consulta Extemna adosada, y ateacién primaria en Consultorios Periféricos. Durante los 17 afios de dictadura no kubo ningin avance. Sélo con la restauraciOn democratica, desde 1990, se agregan, en el Area Sur, Hospitalizaciin de Urgencias Psiquiétricas e integracion de la atencién en Salud Mental, con enfermeras y psiquiatras, en los turnos del Servicio de Urgencia General del Hospital Barros Luco Trudeau, experiencia pionera en Chile. Desde hace cortos afios, se crearon servicios en las Areas Sur-Oriente, Nor- Occidente y Central de Santiago, asi como en Hospitales Generales en otras fegiones del pais. Del total de 32 eafios transcurridos desde el enunciado, en 1966, de este modelo, més de la mitad de la demora, se debié a la pardlisis del desarrollo social chileno, durante la. dictadura. El Ministerio de Salud reafirmé su compromiso con la Red de Servicios en Hospital General como politica nacional de Salud Mental, desde 1990, al suscribir la Deolaracion de Caracas, y formular, en 1991, le Declaracién de Santiago, auspiciadas por la Organizacién Mundial de Ja Salud para Latinoamérica. Se trata de un programa continental de Reestructuracida de la Atencién Psiquidtrica, congelando los Hospitales psiquiétrioos, El plan ha tenido importantes avances en numerosos paises de la Regién, evaluados recientemente. (Reunién de Evaluacion de la iniciativa para la Reestructuracién de la Atencién Psiquidtrica en América Latina, Panamé 10-14 enero, 1996. OP.S.-OMS.Ea CAPITULO 12. EL CENTRO DE INVESTIGACIONES EN SALUD MENTAL, LA REFORMA DE 1968 EN LA UNIVERSIDAD DE YELP! PROGRAMA IN’ Ke) ITARIO DE SALUD MENTAL, 1966 - 1968 ‘A mediados del afio 1966, Ignacio Matte presenté su renuncia a la Cafedra Titular de Psiquiatria de nuestra Universidad, cumpliendo luego su antiguo anhelo de trasladarse, con su familia, a Roma, culminando, en Europa, su brillante y creativa trayectoria intelectual. En Octubre del mismo afio, el autor rindié su examen para optar al titulo de Profesor Extraordinario de Psiquiatria en Ia Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Una anécdota ilustra e! clima de confrontacién de escuelas psiquidtricas, propia de esa época. La comisiin examinadora debia calificar al postulante en tres rubros, con notas de 1 a 7: Tesis de Grado, “Una Teoria Psicopatologica Estructural de'la Psicosis”, presentacién de un pacietite eximinado, en clase clinica, y una clase te6rica sobre Depresin. El Profesor ‘Agustin Tellez, antiguo Profesor Extraordinario de Psiquiatria y oponente a Ignacio Matte desde la elecciéa de 1949, calificd, con nota 1, los tres componentes del examen. Los otros dos miembros de la Comisién, los Profesores Guillermo Brinck y Rodolfo Armas Criz, representante del Decano, calificaron, los tres items del examen, con nota 7. La nota final fue el promedio de estas ins6litas evaluaciones. Mientras el Profesor Tellez argument que no entend{a la tesis sobre Psicosis, el profesor Brinck coment6 que, “por fin, alguien le salia al paso a Karl Jaspers, ese leén sentado a las puertas de la psiquiatria”. Antes de su partida, Ignacio Matte habia solicitado al Decano de la Facultad Prof Amador Neghme que facilitara al autor un local independiente para desarrollar su cétedra. Nacié asi, en 1967, el Centro de Investigaciones en Salud Mental, en el antiguo local de fisiologia, calle Zafiartu, donde iniciamos, ese mismo afio la docencia de pre y postitulo. El pequefio grupo nuclear de profesionales, trasladados por el Decano desde ia Clinica Psiquidtrica Universitaria, creci6 répidamente al sectorizarse el Centro con el Area Sur de Santiago, en 1968, Durante 1967, el Director del Hospital José Joaquin Aguirre, Dr. Miguel Solar, invitd al autor a un breve cursillo impartido por el Dr. Vicente Silva, acerca de delegacién de fanciones en programas de Salud. El Dr. Silva con antecedentes de investigador en fisiologia, y luego obstetra en la Cétedra del Area Occidente, culminaba su desarrollo como especialista en Educacién Médica. Su concepcién de la formacion de médicos, y otros profesionales de la salud, se basaba en ganar el rol profesional aprendido, inicialmente, el minimo operante de conocimientos y acciones para resolver un problema de salud, propiode la comunidad expuesta al riesgo, nivel DS de delegacién; luego, aprender el minimo operante de monitores de salud, nivel D4; seguir con el minimo operante del técnico en salud, auxiliar, de enfermeria, nivel D3 de delegacién; continuar aprendiendo el minimo: ‘operante del profesional de colaboracién, D2, y, entonces asumir el rol maduro del médico jefe de programa, D1. Todo ello paralelo a la formacién académica oficial, en un sistema de doble entrada pedagégica. ‘Ademés del aspecto docente, a pirimide de delegacién de funciones acepta y entrega a la comunidad organizada, a capacidad de reconocimiento y resolucion de problemas simples de salud, de alta prevalencia, descongestionando decisivamente los servicios oficiales de salud, 2 un costo bajo y con muy amplia cobertura, EI autor, que venia desde 1957, buscando un programa masivo de control y prevencién del alcoholismo, se inscribié en un seminatio practico, oftecido por el Dr. Silva, para elaborar, en un semestre, unidades de adiestramiento de niveles DS y D4 en alooholismo, con un esquema aplicable, a futuro, a otros desérdenes mentales de alta prevalencia 0 invalides, trastomnos emocionales, privacién sensorial en preescolares y psicosis esquizofrénica. EL mismo afio, 1967, en la Universidad Catolica de Chile, comenzé la Reforma Universitaria, extendida, désde mayo de 1968, a la Universidad de Chile. El debate interno, entre académicos, estudiantes y funcionarios, fue particularmente rico en la Facultad de Medicina, definiendo y promoviendo el compromiso de la Universidad con la Salud de la poblacién mayoritaria de Chile, obreros y campesinos. El autor presenté un modelo de formacién’intracomunitaria del estudiante de ‘medicina, con seguimiento, en salud y enfermedad, de familias contiguas a un Consultorio Periférico, desde 1° a 7° afios, en una asignatura axial, trabajo de terreno, Se reforzaria asi, el compromiso ético profundo del alumno y sus docentes, con la comunidad a servir, facilitandose, ademds, la integracion longitudinal y transversal del curriculum de pregrado. Este programa docente se aplicd, en la Poblacién Santa Elena, paradero 35 de Gran ‘Avenida, en las asignaturas de Antropologia, del ler afio, y de Sociologia, 2° atio, entre 1971 y 1973, demostrandose en Ja practica el notable compromiso de los alumnos, a pesar del periodo breve de dos afios, interrumpidos por el golpe militar. Elaboradas durante 1967, las Unidades de Adiestramiento ei Alcoholismo, de niveles DS y D4, comunidad y monitores, faltaba ponerlas a prueba en terreno. Inspirados por el espiritu de servicio de la reforma Universitaria, elegimos el Area de Salud Sur de Santiago, con un millon de babitantes, predominantemente urbana, con un 90% de poblacidn obrera y campesina, y, en esa época carente de servicios oficiales de Salud Mental, EI consultorio Santa Anselma, paradero 22.1/2 de Gran Avenida fue seleccionado ‘como punto de apoyo inicial del primer programa intracomunitario de Control y Prevencion33 el alcoholismo. Comenzé la accién el 1° de Octubre de 1968, atendiendo pacientes psiquiétricos adultos e infanto-juveniles. El balance del primer afio de atencién nos demostré que el alcoholismo y los trastornos emocionales representaban mas del 80% de la demanda en los adultos, asi como el mal rendimiento escolar, por privacién sensorial, fue la mayor demanda en nifios, planteéndose la necesidad de ampliar el programa intracomunitario a la Salud Mental en General. Entretanto, la atencién de alcoholismo, durante 1968-69, permitié mirar el efecto multiplicador del programa, mediante Ia seleccién y entrenamiento de monitores D4, aloohélicos recuperados, formados, en esta etapa de instalacién, por el equipo multiprofesional del Departamento de Psiquiatria y Salud Mental Sur. Estos monitores se integraban luego a uno de los cuatro Centros de Alcohélicos Recuperados que ya existian en el Area Sur, o fundaban ellos mismo su propio Centro, apoyados por el entonces didécono de la parroguia de la poblacién La Victoria, Sergio Naser, quien trabajaba en alcoholismo, antes de 1968. A corto plazo, impartimos un curso para técnicos, D3, solicitado por Sergio Naser y otros sacerdotes y religiosas, de parroquias del Area Sur. El nimero de monitores, D4, se multiplicéd aceleradamente, formados luego, en terreno, por: los téonicos mencionados. En los meses siguientes, los profesionales de colaboracién médica, D2, enfermeras, asistentes sociales, etc, de Santa Anselma y otros consultorios Periféricos del Area, solicitaron un curso sobre el tema. Antes de cumplirse el-primer afio del programa, médicos de atencién primaria, D1, de diversos Consultorios Periféricos, pidieron ser entrenados el programa, completéndose, desde D4, hasta Di, la pirimide de delegacién, aplicada a la educaci6n masiva del nivel DS, comunidad adulta, sobre alcohol y alcobolismo, realizada por D4, monitores, con supervisién de técnicos, D3. En los cinco afios de desarrollo del programa, 1968-73, el nimero de Centros de Alcohélicos recuperados crecié de 4 a 35, en toda el Area Sur, con un rendimiento de 65% de pacientes abstinentes en Ja Poblacién La Victoria, nuestra area de demostracién. La stensién praia relizada por profesionsles, lograbe, enol Aren Suun 319% de pacientes stinentes. En tomo al Centro de Alcohblicos Recuperados de dicha poblacién, se formaron ‘Clubes Deportivos, grupos juveniles, brigadas de trabajadores de le construccién, centrales de compras, clubes de vacaciones, etc. Se elaboraron alli las Unidades de Adiestramiento, de niveles DS, D4 y D3, para los Programas Intracomunitarios de Trastomos emocionales, en adultos, y de Privacién Sensorial en preescolares, sendas tesis de postitulo de becados del Departamento universitario (Drs. Alberto Minoletti y Alfredo Pemjean). ‘Segiin record6 al autor el padre Naser, una socidloga alemana, que vi en 1971, el programa intracomunitario en La Victoria, publicé su experiencia en su pais, con un libro ccuyo sugestivo titulo es: “EI Poder Popular”.4 . La rama femenina del Centro de Recuperados de La Victoria, esposas de aloohélicos que suftian en alta proporcién Trastomos Emocionales, solicits ayuda para su propio problema, En 1970, se formulé el Programa Intracomunitario de Trastomos Emocionales, con un rendimiento terapéutico, a nivel D4; de 79%, aplicando catarsis en grupo, conciencia de enfermedad y manipulacién ambiental, todo ello realizado por monitores, en 3 meses de tratamiento, Sélo el 21% restante, de casos mis complejos requiere terapia a niveles D3, D2.0 Di. El aifo 1971 se implementé el tercer programa, Privacién Sensorial en preescolares, actuando como monitoras, D4, las hermanas adolescentes de los nifios tratados. Se instal6, en La Victoria, un Jardin Infantil, y luego plazas infantiles, en. verano, para una mayor cobertura, Se obtuvo un aumento significative del Cuociente Intelectual de los nifios estimulados, lograndose la prevencién primaria del mal rendimiento escolar. La médula y el motor de estos Programas Intracomunitarios, es la fusion de la eficiencia de la cultura popular para abordar el Trastomo Mental (obtener: su propio ‘objetivo al menor costo), con la eficacia terapéutica de la cultura y la medicina cientificas. El desarrollo dinimico del programa se da en el nivel periférico, en terreno: Ia comunidad entrenada, DS, y los monitores D4, presionaron la pronta formacién de técnicos, D3, y luego profesionales D2, y, finalmente, D1, acelerando la cobertura masiva de casos simples, liberando asi-a los profesionales, para ocuparse de casos complejos, y de educar y supervisar al nivel inmediatamente inferior del sistema. Pueden. iniciar un programa personal entrenado, desde el nivel-D4 hasta D1, teniendo, en el primer caso, apoyo médico para las prescripciones. El concepto fundamental que guia la accién intracomunitaria, es la utilizacion del minimo operante, de conocimientos y acciones, capaz de resolver un problema de salud. En alcoholismo, la comunidad, DS, debe reconocer y orientar al tratamiento, a alcohélicos (prevencién secundaria, diagnéstico y tratamiento precoces), y hacer otro tanto con bebedores excesivos (prevencién primaria, que evita la aparicién de la dependencia fisica) La mayor demanda de atencién la absorben los monitores, D4, cuyo minimo ‘operante propio es tratar los casos simples, 70 a 80% del total, mantener la abstinencia, y organizar a su comunidad en tomo al programa. EI minimo operante de D3 es el tratamiento de casos mas complejos, educar y supervisar a D4, conectar el programa con los servicios oficiales de salud, y organizar éreas mas extensas de la comunidad para resolver su propio problema de beber anormal. El notable desarrollo de Alcohdlicos Andnimos en Estados Unidos, desde 1935, y de Centros de Aleohdlicos Recuperados en Chile, desde 1952, avala nuestro planteamiento del minimo operante, para monitores, D4.38 A pesar de lo obvio de esta propuesta, Ia atencién primaria tradicionales en el tema, sigue centrada en tratar, tanto los casos simples como Jos complejos, con un equipo multiprofesional que se satura, se frustra y emigra a corto plazo, paralizando la accién, la contimidad y el rendimiento de los programas, El rol de monitores, D4, en el programa intracommnitario de Trastomos emocionales, lo asumen pacientes mejorados del trastorno; las hermanas adolescentes de los preescolares en el: programa de Privacién Sensorial, y un familiar 6 coterapeuta entrenado, en el programa de psicosis. Este tiltimo programa fue elaborado y puesto a prueba, en el Consultorio Externo de Psiquiatria adosado al Hospital Barros Luco, entre 1976 y 1978. Se aplica a la prevencién secundaria y terciaria de la Esquizofrenia, o psicosis cognitiva escindida, combinando el enfoque psicofarmacolégico con Ja terapia conductual; seré analizado en un capitulo posterior, junto a sus bases tedricos. El programa intracomunitario ¢s la solucién nacional para abordar problemas de Salud Mental de alta prevalencia, alcoholismo, trastonos emocionales, privacién sensorial, © con grave invalidez, esquizofrenia. Con su actual estructura, u otra equivalente, seré la respuesta, a futuro, para corregir la grave patologia social que emerge de la urbanizacién acelerada: drogadiccién, violencia intrafamiliar y maltrato infantil, embarazo en adolescentes, salud mental del anciano, delincuencia infanto-juvenil, ete. ‘Aiin més alld de la salud mental, se apiica, en general al enfoque de Salud Piblica de las enfermedades ordnicas, que requieren educacién masive para su autocuidado, modificando hébitos y conductas. que provocan, o mantienen, dichas patologias, La medicina requiere, en estos casos, aplicar una ingenieria de la conducta, alejandose del paradigma etiolégico de las enfermedades infecciosas agudas, nacido en el siglo diecinueve.‘APITULO 13. PASTO! DE ALCOHOL] ¥ DROGADICCION DE LA IGLESIA CATOLICA CHILENA El Programa Intracomunitario de Salud’ Mental, conectado con los servicios oficiales de salud, se paraliz6 con el Golpe Militar de 1973. No oourrié lo mismo con el ‘grupo de técnicos, D3, sacerdotes y religiosos del Area Sur de Santiago, liderados por Sergio Naser. Después de algunos atios de,dictadura, el padre Naser reinici6 el programa, creando tun pequefio Policlinico, con su equipo multiprofesional contratado por la Iglesia Posteriormente, se construyé el amplio Policlinico Obispo Enrique Alvear, en la Poblacién José Maria Caro, extendiendo la accién, en alcoholismo, a nivel nacional, desde 1987, y ampliada a la Drogadiccién, desde 1991. Se propicia la creacién, en cada Didcesis, de consultorios a nivel Poblacién y Ia educacién a fa comunidad sobre el problema. Estos servicios son dirigidos por téenicos en Salud Mental, D3, sacerdotes, que contratan profesionales de equipo de salud, y se proyectan a la comunidad formando monitores, D4, y promoviendo la creacién de Centros de Aleoholicos Recuperados, a nivel intraconmnitario. El programa ha mantenido formacién continua, en Santiago y Regiones, de técnicos, D3, sacerdotes y religiosas, y, cada dos afios, realiza Encuentros Nacionales, para ‘uniformar criterios y evaluar las metas programadas. Editan, ademas un boletin informativo ‘bimestral, que el afio 1997 va en su mimero 36, y ha organizado caminatas anuales de adolescentes. “Por una vida sin Drogas”, apoyadas por las més altas autoridades del pats, un esfuerzo admirable de educacién comunitaria masiva, D5,en un grupo de alto riesgo, El programa es apoyado por las autoridades de salud y del Departamento de Psiquiatria y ‘Salud Mental Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Actualmente, se investiga en conjunto, la aplicaci6n del modelo intracomunitario a la Drogadicci6n, asi como en Ja docencia de pre y postitulo en psiquiatria, se incorpora la valiosa experiencia de Ja Pastoral. Las Unidades de Adiestramiento en alcohotismo, de niveles DS y D4, han sido entiquecidas, por la Pastoral, con expresiones gréficas que favorecen el aprendizaje. Una tarea pendiente es la confeccion de Unidades de Adiestramiento en Drogadiccién, uniformando ctiterios educativos y de estructura interna del programas. Las actividades de terreno, realizadas por profesionales, en este programa se han restringido, especialmente, en las grandes ciudades, por el aumento de la delincuencia, y, en general, de la creciente violencia urbana.CAPITULO 14. EL DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA Y UD ME! FACULTAD DE MI INA. INIVERSIDAD DE CHILE Una modificacién estructural, importante, de la Reforma Universitaria de 1968, fue la democratizacién de la Universidad, con el término de las Cétedras vitalicias, y la creacién de Departamentos, administrados por un Director, elegido cada tres afios, por académicos de todos los niveles, desde ayudante hasta Profesor Titular. En 1969, se constituyé un Departamento ‘inico de Psiquiatria y Salud Mental en la Facultad de Medicina, quedando las antiguas Cétedras, Clinica Psiquidtrica Universitaria del Prof Armando Roa, Servicio A de Psiquiatria del Hospital Psiquiétrico del Prof. Agustin Tellez, y Centro de Investigaciones en Salud Mental a cargo del autor, como ‘grupos de trabajo, sectorizindose este ultimo con el Area de Salud Sur de Santiago, a partir del 1° de Octubre de 1968 Su primer director fire el Dr. Leonardo Muiioz, profesor asociado del grupo Barros Luco-Trudeau. Un segundo cambio estructural de Ia Reforma, fue la creacién, en 1970, de sedes universitarias, a cargo de un vicerrector, dividiéndose la antigua Facultad de Medicina, en cuatro Facultades, geogrificamente distribuidas. En la Facultad de Medicina Sur se constituyé, por la afinidad tematica y Ia escasez de espacio el Departamento de Salud Pablica, Salud Mental y Psiquiatria, un logro histérico, durante el decanato del Prof. Luis Hervé, Durante la dictadura, se reemplaz6 el Estatuto Universitario de 1971, por el de 1981, atin vigente al escribir estas lineas (1997), consagrando la intervencién militar, y aboliendo Ja democracia intema lograda por la Reforma. Se produjo, en 1976, el traslado del personal del Departamento de Psiquiatria y Salud Mental, desde el local del Area Norte, calle Zafiartu, ex Centro de Investigaciones en Salud Mental, al local cedido por el Servicio Nacional de Salud, tercer piso del antiguo claustro, en el Hospital Barros Luco Trudeau, Area de Salud Sur. La construccién, en el mismo terreno, de un edificio adicional, en 1982, permitié la instalacion de Salud Pablica como Departamento independiente. Después de 1982, se abolieron las sedes geograficas de la Universidad de Chile, retornando a la Facultad de Medicina imica, concentrando cada -vez més las decisiones en el decanato, ubicado en el Area Norte de Santiago. La historia del Departamento de Psiquiatria y Salud mental Sur, entre 1968 y 1992, se puede leer con detalle, en una publicacién previa. (Marconi, J., Mufioz, L. Analisis8 histérico y prospective del Departamento de Psiquiatria y Salud Mental, Campus Sur, Facultad de Medicina. U. De Chile, Rev. Psiquiatria X:2, 40-44, 1993). En sintesis, 1a accion se divide en tres etapas historicas. La primera, 1968 a 1973, de integracion a la comunidad del Area Sur; la segunda, 1974 a 1980, de integracién institucional con los Servicios de Salud Mental del Area Sur, y la tercera, 1980-1990, de aislamiento progresivo, tanto de la comunidad, desde 1973, como de los Servicios. Desde 1968 a 1973, se desarroll6 plenamente el Programa Intracomunitario de Salud Mental, ya descrito anteriormente. Se destaca, en- este periodo, la estrecha fusion entre la asistencia a los pacientes y la docencia de pre y postitulo, la investigacién operativa y la extensidn, integrando, en los cuatro rubros, a profesionales, téonicos, monitores y ‘comunidad. El Departamento alcanza su méximo crecimiento, estimulado por un espiritu de pleno servicio a la comunidad mis desvalida del Area Sur, el futuro se veia abierto y casi sin limites. Entre 1973 y 1980, el hecho capital es la pérdida abrupta de la insercién comunitaria del Departamento. Se inicia alli la crisis, mantenida hasta hoy, que se agravara en la década siguiente, 1980-1990. Desgajado de sus raices comunitarias, los académicos -welcan sus energias en la creacién y consolidacién de servicios de Salud Mental de niveles secundario y terciario de atencién, en el Area Sur: 1) Consultorio Extemo adosedo al Hospital Barros Luco, iniciado en 1970, que se amplia y se instala en un edificio propio, en 1975. 2) Creacién del Servicio de Psiquiatria Infantil en el Hospital-Exequiel Gonzalez Cortes, y 3) Refuandacién, en 1976, del Hospital Sanatorio El Peral, como Hospital Psiquiétrico del Area Sur, credndose un Servicio de pacientes agudos, y la rehabilitacion regular y masiva de erénicos. ‘La tercera etapa, desde 1980 a 1990, se caracteriza por el aislamiento progresivo, no solo de las raices comunitarias del Departamento, sino de su proyeccién institucional en los Servicios de Salud Mental del Area Sur. Una excepcién, a partir de 1982, fue Ia accion del Grupo de Salud Mental del Departamento en atenci6n primaria, en aleoholismo y trastomos emocionales, en Consultorios Periféricos del Area Sur. EI andlisis comparativo de las etapas mencionadas revela que, en la primera, comunitaria, el Departamento crece, en pooos afios, aceleradamente; define un modelo original de psiquiatria social, el Programa Intracomunitario, al cual se integtan académicos, becados y alumnos de pregrado; se plantea la formacién intracomunitaria de la carrera de medicina, y se logra un crecimiento de Ja atencién masiva de pacientes en la periferia, ‘munca lograda antes, en los programas puramente institucionales; la participacién comunitaria en Salud Mental alcanza proporciones auspiciosas para el futuro. En la segunda etapa, 1973-1980, el horizonte se estrecha, persistiendo la creatividad de los académicos en lo institucional, El desarrollo se frena, pasa de maximo @ mediano, y autolimitante. Se pierde la unidad el propésitos dentro del Departamento, el cual sefragmenta en cuatro grupos: Barros Luco, Exequiel Gonzélez Cortés, Hospital El Peral, y Salud Mental. La docencia e investigacién se apagan, pierden originalidad La tercera etapa, 1980-1990, de aistamiento progresivo respecto a Jas instituciones asistenciales, anula cl desarrollo del Departamento, con la excepci6n, ya sefialada, del grupo de Salud Mental. A comienzos de 1980, se produce una atricién significativa del mimero de académicos, incluyendo autor. Se deteriora seriamente la accién asistencial, fa docencia y la investigacién, durante todo un decenio. El modelo de desarrollo de nuestro Departamento nos muestra que el comienzo de los programas intracomunitarios, en 1968, five precedido por largos afios de investigacién clinica y epidemiologia, en alcobolismo, trastornos emocionales, privacién sensorial y psicosis. Nuestro modelo plantea la adquisicién de conocimientos cientificos sobre un problema de Salud Mental, psiquidtrico o de patologia social, para luego volcar esa experiencia en la formulacién, desarrollo y evaluacién de programas de control y prevencién, en el Area Sur de Santiago y, desde alli, al resto del pais. La enumeracién de algunos temas, en desarrollo, actualmente por académicos del Departamento, nos confirma la vigencia de este enfoque: Suicidio, Maltrato Infantil, Embarazo,en-Adolescentes, violacién, drogadiccién, crisis de pareja, familia y trastorno mental, etc. Todos ellos requieren programas de control y prevencién, en nuestra Area, y en todo el pais. El modelo “investigacién-accién comunitaria”, antes y después de la larga dictadura, constituye nuestro aporte al progreso y modemizacién de la Psiquiatria y la Salud Mental, en Chile,is CAPITULO 15. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR: YECTO DEL C JE SALUD MENTAL Y ELS 10 DE PSIQUIATRIA TOS. 1970-1997 En 1970, instalado ya el nivel intracomunitario de atencién en alcoholismo, en los Centros de Alcohélicos Recupérados, y a atencién primaria, en numerosos Consultorios periféricos, fue necesario instalar, nel Hospital base del Area Sur, la atencién de nivel secundario, para pacientes mas complejos. Se inicié integrada al Policlinico’ General’ de Especialidades, del Hospital Barros Luco, como Consulta Externa Adosada, en Psiquiatria de Adultos, en Marzo de 1970. Paralelamente, se elabord, con arquitectos de la Sociedad Constructora de Establecimientos Hospitalarios. Srs. Silberman y Celedén, el Programa Arquitecténico de Ja institucién central, clave de la Red de Servicios de Salud Mental del’ Area’Sur, en torno. al Hospital General: el Centro de Salud Mental, a partir de-las tasas de prevalencia de desérdenes mentales,-y de su grado de invalidez, aplicadas a la poblacién adulta’del Area ‘Sur, se disefiaron espacios de Consulta Externa, 1.312 metros cuadrados, Hospital Diurno, 847.5 metros cuadrados; Servicios Generales, 573 mietros cuadrados; Hospital’ Completo, 1.288 metros cuadrados; Centro Diurno de Rehabilitacién,: 1.526 metros: cuadrados, Docencia y Asesoria a la Comunidad, 1.299 metros cuadrados; Investigacion, 463 metros ‘cuadrados. El total, alcanz6 a 7.309 metros cuadros, a un costo de $18.586.750 pesos, el afio 1971. El Hospital Diurno se planificé con 73 plazas de atencién; el Hospital Completo, con 79 camas, y el Centro diumo de Rehabilitacién, con 116 plazas. Este Ultimo serviria, ‘como nivel de atenci6n terciaria, para pacientes en Hogares y Talleres protegidos de toda el ‘Area Sur, atenci6n a nivel secundario, que, a su vez, reciben pacientes que no resuelve el nivel primario de Rekabilitacién, en Consultorios Periféricos, impartido por auxiliares de Enfermeria en Salud Mental. A su vez, estos ultimos tratan a pacientes que superan el minimo operante de la Rehabilitaci6n, a nivel de atencién intracomunitaria, realizada por el coterapeuta un familiar entrenado, en el hogar del paciente. Los espacios de docencia e investigacién, se programaron al Area Sur como area de demostracién, sirviendo Ja formacién de personal para otras areas de Salud, y para la investigacién operativa del programa intracomunitario, en sus vertientes tebricas, aplicando Jas Ciencias Sociales, y pricticas, planificacién, implementacién y evaluacién del programa, Juntos con asignar superficies y costo, el programa arquitecténico definis prioridades para la construceién de cada Servicio: 1° Consulta Externa, 2° Hospital Diumo,4 3° Servicios Generales, 4° Hospital Completo, 5° Centro Diumo de Rehabilitacién, 6° Docencia y Asesoria Comunitaria, y 7° Investigacién, Hasta aqui el proyecto original. Definido asi, con amplitud, el Centro de'Salud Mental para el Servicio de Salud ‘Metropolitano Sur, observemos, ahora, lo sucedido en Ia préctica, en el Hospital Barros ‘Laco, desde1970 a 1997. El afio 1975, se construyé una Hospitalizacién completa, con 20 camas, que no fue habilitada como tal, por falta de recursos, instalandose alli, a un costado de la Posta de Urgencia del Hospital, una Consulta Extema. El financiamiento provino de la Ley de Aleoholes, y por ello, se constrayé con el nombre de Servicio de Salud Mental y Alcoholismo. Solo en 1994, se construyé un edificio contiguo, disefiado como consulta Externa liberando al edificio inicial, donde se instalaron 18 camas de Hospitalizacin completa de Urgencias Psiquidtricas. Al mismo tiempo, 1995, se integraron psiquiatras y enfermeras psiquidtricas, a los tumos del Servicio de Ungencia General del Hospital Barros Luco. Taller de Rehabilitacion Hospitalizacién de Urgencias y la integracién a Jos tumos mencionados, configuran, hoy dia el Servicio de Psiquiatria del Hospital, denominacién actual de lo implementado, a partir del proyecto inicial del Centro de Salud Mental. Entretanto, la hospitalizacién completa de pacientes agudos se resolvi transitoriamente, creando, en 1976, cien camas para ese fin, en el Instituto de Reeducacién Mental del Hospital El Peral, ex Colonia de Crénicos Open Door, cerca de Puente Alto. Previamente, se gestion, con el Director del Servicio Nacional de Salud de la época, Dr. René Merino, el traspaso administrativo del Hospital El Peral al Servicio de Salud Metropolitano Sur, desde el Servicio de Salud Metropollitano Sur-Oriente, a partir del afio 1976. La escasa, o nula, asignacion de recursos a Salud Mental en el Ministerio de Salud, durante la dictadura, explica la extrema lentitud del desarrollo de la cadena de servicios de Salud Mental en muestra Area y en el pais. Desde 1990, se aprecia una mejoria relativa, tanto en el nivel ministerial, como en diversos Servicios de Salud, en Santiago, y otras regiones. La creacién de camas de hospitalizacién de urgencia ha iniciado la implementaci6n a nivel de atencién terciaria, de un Programa de Control y prevencién del Suicidio en el ‘Area Sur, debiendo ahora integrarse niveles de atencién secundaria, en los Servicios Periféricos de Atencién de Urgencia (SAPU), y consulta Externa adosada, asi como la atencién a nivel primario, en consultorios Periféricos, y la atencién intracomunitaria, centrada en la deteccién y derivacién precoz del paciente en riesgo. Asimismo, estas camas de urgencias; han sido un aporte fundamental para 1a formacién de pregrado y de los becados de Psiquiatria. Estos ultimos comparten ahora, por mitades, el 2° aio de entrenamiento, con el Servicio de Agudos del Hospital El Peral,a La meta de 79 camas de hospitalizacién completa, del proyecto inicial, aparentemente cumplida en exceso con las 188 camas actuales, sumando 100 de agudos del eral y 18 del Barros Luco, no es real, porque al refundarse El Peral, en 1976, se soctorizd ‘con toda la zona Sur de Santiago con dos Areas de Salud, cada una, actualmente, con un millén de habitantes; los Servicios de Salud Metropolitano Sur y Sur-Oriente. Aplicando la cifra inicial ellos requieren un total de 158 camas, las cuales una vez cerrado el Hospital El Peral deben estar en Hospitales Generales, persistiendo un déficit de 40 camas de agudos. El préximo paso del proyecto de 1970 seria la creacién, en el Servicio de Salud Metropolitano Sur, del Hospital diurno, propuesto a las autoridades desde 197. ‘Sin embargo, hay una porcién crucial de la red de servicios de Salud Mental, que requiere una solucién urgente, los Hogares y Talleres protegidos, para la rehabilitacion de pacientes cronicos, adecuadamente sectorizados en toda el Area Sur, Si no contamos con estos servicios, insertos en la comunidad, seguiremos repitiendo la politica medioeval del ‘Asilo, acumulando pacientes crénicos, indefinidamente, en el Hospital El Peral, donde ain constituyen la inmensa mayoria de los enfermos. La creacién paulatina de Hogares y Talleres protegidos, permitiria cerrar, paralelamente, la admisin de crénicos en El Peral, hacinados en forma creciente y sometidos a la accién iatrogénica del asilo. Esta es la inversi6n més urgente ¢ ineludible en los programas de Salud Mental, en todos los servicios de Salud del pais que mantengan y perpetien el modelo Asilar. Conciuido el proceso, sin pacientes asilados, el Hospital El Peral podria ser desmantelado, y un procedimiento similar, permitiria cerrar cl resto de los Hospitales Psiquidtricos del pais, completando la Reforma Psiquidtrica iniciada en 1991. Regresando al Hospital base del Area Sur, est en construccién, en el Barros Luco, el Centro de Diagnéstico y Tratamiento (C.D.T.) donde se incorporara la actual Consulta Externa de Psiquiatria, perfeccionada con el objeto de frenar, al maximo, las hospitalizaciones. El edificio del Hospital Trudeau sera remodelado, concentrando alli todas las camas de hospitalizacion completa, incluso las de psiquiatria, que aumentarian a 30, agregando 2 las 18 de urgencias, 12 camas de pacientes agudos, mas los espacios abiertos adecuados a las necesidades de los enfermos psiquiatricos. Finalmente, vale la pena destacar, en este capitulo, la experiencia, que se realiza por primera vez en Chile, de incorporacién de profesionales de psiquiatrfa a los turnos regulares de atencién el Servicio de Urgencias General, de! Hospital Barros Luco. Se logra asi una respuesta més apropiada a la prevencién del suicidio, las reagudizaciones psicéticas y de trastornos afectivos, y las crisis mas agudas de los trastornos emocionales. Tanto los miédicos generales de urgencia, como los psiquiatras y enfermeras psiquidtricas participants, declaran su satisfaccién por el programa, iniciado en 1995. Se cubre asi una proporcién importante de la demanda habitual de los Servicios de Urgencia Generales. La experiencia previa, en Chile, del Servicios de Urgencias Psiquiatricas, ubicado en el Hospital Psiquidtrico del Area Norte de Santiago, ha suftido una disminuciénprogresiva de la demanda de atencién, que se concentra en tres diagnésticos predominantes al ingreso; Psicosis (32%), Neurosis o Trastomos Emocionales (22%), y Trastorno de Personalidad (10%). En Ia atencién integrada al Servicio de Urgencia General del Hospital Barros Luco, los diagnésticos predominantes de ingreso a hospitalizacién fueron: Intento de Suicidio (35%), y Trastomos por abuso de Sustancias (15%).le CAP! 16. LA TEORIA PSICOPATOL: ESTRUCTURAL sICOSIS Y SU APLIt IN_EN E] HOSPITAL EL PERAL Y EN EL PROGRAMA INTEGRAL O INTRACOMUNITARIO Hemos deserito, en el Capitulo 2, la decisién vocacional del autor por la Psiquiatria, ‘a partir de una clase con un paciente esquizofiénico asilar, en la Casa de Orates, afio 1944. Lo decisivo fue el contraste entre la complejidad fascinante de la psicosis, y la indigencia de ideas y recursos para abordarla, junto a la deplorable miseria material que mostraba el ‘asilado sin esperanza, en un medio peupérrimo. El tema siguié fermentando, tanto en el trabajo como Jefe 1° de Clinica en la Cétedra de Ignacio Matte, como en la docencia de pre y postitulo en Psiquiatria. En 1961, ef autor se traslada al Centro de Psiquiatria Experimental, dentro de la misma Cétedra. Alli surgié el interés por las psicosis experimentales, tema entonces en boga, desde los estudios con mescalina y Acido disérgico, antes que se descubriera la capacidad adictiva’ de estas droges. Por otra parte, en algunas universidades norteamericanas y europeas, se planteaba la utilidad de someter, a voluntarios, entre psiquiatras y residentes en psiquiatria, a la accién experimental de estas sustancias, ayudandoles a conocer, vivencialmente, la experiencia psicética. ‘A poco andar, se planted la exigencia de definir, a nivel de clase de los trastornos mentales, y operacionalmente, la psicosis, como concepto, y los indicadores de cada una de sus especies. Durante la experiencia tinica del autor con acido lisérgico, proporcionado por Laboratorios Sandoz, aparecié una vivencia que se podia asignar al concepto general de patologia de Ia conciencia de realidad, propia de la psicosis: Ia escisién del criterio de prueba de realidad. Bajo la accién de una dosis mediana de la droga, mirando por un ventanal, en el edificio de la Clinica Psiquistrica Universitaria, observ6, a lo lejos, un grupo de personas que no lo podian ver ni oir, que, segin é1, venian comentando acerca de lo lamentable de su hospitalizacion por psicosis, al mismo tiempo, el autor sabfa, y comentaba con otro investigador, su experiencia con la sustancia inyectada. Una afirmacién patolégica, autorreferente, de realidad yuxtapuesta a una afirmacién normal de realidad, ante un mismo hecho.En un trabajo presentado luego, a las Jornadas Anuales de la Sociedad de Neurologia, Psiquiatria y Neurocirugia, el autor afirmé que sélo podia definirse como psicosis a fa esquizofrenia, donde se daba esta escisién como indicador operacional, y no eran psicosis los trastornos maniaco-depresivo, que carecian del indicador citado (Marconi, J. El concepto de psicosis y su aplicacién a la Psiquiatria Experimental. Rev. Chilena de ‘Neuropsiquiatria 1:81-87, 1962). Clasificaciones posteriores, del D.S.M. y la CLE, han separado, como Trastornos Afectivos, a la inmensa mayoria de la patologia del animo que carece de juicios deliroides. Estudiando después la literatura sobre criterios normales de afirmacién de realidad, se amplié el concepto a tres estructuras normales de conciencia de realidad: global, afectiva yy cognitiva, pudiendo cada una de ellas enfermar, dando origen a las especies de psicosis, ‘global, afectiva y cognitiva. Por su afinidad con ia estructura onirica, la psicosis global se denominé oneiriforme. La psicosis, como género, se definié como una “mutacién insélita y productiva de la estructura de la conciencia de realidad”. En grados decrecientes de compromiso de la conciencia de realidad, definimos tres especies de psicosis: 1- Mutacién de la conciencia global de realidad, o psicosis oneiriforme, con dos criterios operacionales: a) pseupercepciones escenogrificas , y b) juicios deliriosos. 2+ Mutacién de la conciencia afectiva de realidad, sus criterios, a) intensidad desusada y ausencia de modulacién del animo, y b) juicios deliroides. 3+ Mutaci6n de la estructura de la conciencia cognitiva de realidad, 0 psicosis cognitivas, las cuales se subdividen en dos subespecies, unitaria y escindida. La primera (paranoia, etc) muestra s6lo criterios. psicéticos, juicios delirantes, ante un tema dado. En la segunda (esquizoftenia, efc.), coexisten, frente a un mismo estimulo, los criterios psicdticos y el criterio normal de conciencia de realidad. Los tres criterios psicéticos de realidad, son a) pseudopercepciones fragmentarias, b) juicios delirantes, y c) mutacién de las relaciones semanticas (disgregacién). (Marconi, J., Diaz, J.P., Mourgues, C. Programa Integral de Psicosis, Acta Psiquiat. Psicél, Amér. Lat. 26:211-222, 1980). Una vez producida la nueva estructura psicética de conciencia de realidad, ella tendria tanto mayor tendencia a ser fijada mediante el aprendizaje, cuanto mAs cerca esté del polo cognitive. Esta primera deduccién de la teoria, explica la tendencia a la cronicidad de las psicosis cognitivas (paranoia, esquizofrenia). En el otro polo, las psicosis oneiriformes (estados deliriosos, psicosis reactivas), mojoran siempre espontineamente, ocupando un status intermedio, Ia psicosis. afectiva. .Las psicosis globales duran horas, o escasos dias, las afectivas duran meses, las cognitivas duran aos, ‘ono mejoran. La segunda deduccién de la teoria seria que, en las culturas agrafas, no teenologices, Ja endoculturacién o aprendizaje cultural basado en el pensamiento magico, induce un fuerte predominio, normal, de Ia estructura, de conciencia global de realidad, y, al enfermar de psicosis, los pacientes de esas culturas desarrollarian, mayoritariamente, psicosis oneiriformes, de mejor pronéstico, por tender a la mejoria espontanea.46 Esta deduccién es apoyada por un estudio comparativo de:psicosis funcionales en pacientes mapuches, y un grupo°de control chileno, en el Hospital Psiquidtrico de Santiago, con predominio, altamente significativo, 60.6% de psicosis oneiriformes en el ‘grupo mapuche versus un 16.3% en el grupo chileno. (Mutioz, L., Marconi, J. et al . Cross cultural definitions applied to the study of functional psychoses, in chilean mapuches. Brit. J. of Psychiatry 112:1205, 1966). Un trabajo anterior, de Rin y Lin en Taiwan, no encontr6 ninguna psicosis crbnica, en el estudio epidemioldgico de los aborigenes de la isla, en contraste con el grupo invasor chino que si las presentaba. El Estudio Piloto Internacional sobre Esquizofrenia de la Organizacion Mundial de la Salud, describe una mayor evolucién hacia la mejoria, un mejor pronéstico, en pacientes de pafses en desarrollo, comparados con los de paises industralizados, con su ‘caltura tecnolégica, que induce un predominio de la conciencia cognitiva de realidad, y favorece asi, el aprendizaje de la realidad psicética. Con este bagaje previo, se planted, en 1976, el desafio de aplicar la estructura de! programa intracomunitario, la teoria de la psicosis, y Ia tecnologia conducttal moderna, al rescate de los 1.200 pacientes del Hospital Colonia El Peral, ex Open Door, fundado en 1928, como asilo, agricola, de pacientes crénicos. Las visitas de evaluacién inicial fueron aterradoras: pacientes hacinados, tendidos en el piso de los pabellones, rodeados de sus propias deposiciones, semidescubiertas con aserrin, configurando un establo humano; desnutricién masiva de los enfermos, carentes de asistencia médica elemental; altisima mortalidad, exacerbada por el frio glacial en inviemo, con uno o més cadéveres, esperindonos: al-Tlegar, cada mafiana, on la caja de escalera;” altisima morbilidad psiquidtrica de los médicos, muchos de ellos asilados erénicos, al igual que sus pacientes. ‘Ausencia de atencién de enfermos agudos y de rehabilitacién efectiva de los crénicos, escasez de personal de enfermeria, auxiliares y de servicio, etc: . La respuesta fue crear, de inmediato, un Servicio de Agudos, con 30 camas iniciales, y organizar todos los crénicos, con sus familiares accesibles, como nivel D5, comunidad, para ser cuidados por monitores,.D4, entrenados entre los pacientes menos invalidados. A su vez, los monitores eran supervisados por auxiliares de enfermeria, D3, ‘écnicos en Salud Mental. En cada uo de los diez pabellones se asignaron enfermeras y asistentes sociales, entrenadas en rehabilitacién, D2, psicdlogos expertos en terapia conductual e ingenieria de la conducta, D1. Se aplicd, en cada pabellén y en los talleres, ef sistema de Economia de fichas, de Teodoro Ayllon, basado en el condicionamiento operante de Skinner. Se programa un repertorio de conductas adaptativas, con metas de complejidad reciente, por ejemplo usar el bafio, comer con cubiettos, ete.,’ cuya ejecucion por el paciente es reforzada, de inmediato, por un mimero adecuado de fichas, canjeables por refuuerzos tangibles definidos, golosinas, cigarrllos, salidas al patio, etc. (Montecinos, L. y cols. Rehabilitacién de pacientes mentales crénicos: una combinacién del esquema dedelegacién de funciones con las técnicas del condicionamiento operante. Acta Psiquiét. Psicél. Amér. Lat. 23 35-40, 1978). Una mejoria conductual amplia puede ser reforzada ascendiendo al paciente a un pabellén de enfermos.con menor invalidez, y si logra una mejoria mayor, al Servicio de,alta, que lo entrena para vivir fuera del Hospital, sea en Hogares y Talleres protegidos, Hogeres sustituto, o con su propia familia. (Diaz, JP. evaluacién de un proyecto de rehabilitacin en veinte pacientes psicéticos institucionalizados. Su reinsercién en la comunidad y seguimiento durante seis aflos ‘Impreso privadamente. Imprenta el Mercurio. Santiago. 1985). Este programa, que comienza con un nimero restringido de pacientes, al cabo de dos aiios, en 1978, alcanza casi a la mitad de la poblacin asilar. En Marzo de ese afio, se crea el Servicio de alta. De 20 pacientes entrenados con repertorio laboral, y social, salieron a casa de familiares 17, manteniéndose en su hogar y en su comunidad, 12 cenfermos, después de 6 afios de seguimiento, en la Consulta Externa del Hospital Barros Luco. El rendimiento del programa fue de un 70% de los efectivamente evacuados, mediante el programa de alta. El impacto nacional de este modelo de rehabilitacién masiva de orénicos, fue notable, iniciéndose, ¢ corto plazo, programas similares en el Hospital de Putaendo y Hospital Salvador, en la quinta Regién, y en el Hospital Psiquiatrico de Santiago; durante aflos, se realizaron jomadas nacionales de rehabilitacion de pacientes crénicos, tema que ¢s la Cenicienta de nuestra psiquiatria actual, apagado ya el recuerdo de la refundacién del Hospital El Peral, en 1976. Un segundo fruto, complementario con el anterior, de la teoria de Ia psicosis, aplicada a la esquizofrenia, se desarrolld en la Consulta Externa del Hospital Barros Luco, entre 1977 y 1979: el Programa Intracomunitatio, o Integral, de Psicosis. ‘Su objetivo es la prevencién secundaria, diagnéstico y tratamiento precoces, y terciaria, de la invalidez y 1a muerte, en pacientes esquizofrénicos, sin separarlos de sus familias y su comunidad. ‘Se postulan tres etapas evolutivas en el desarrollo de la enfermedad: 1) Fase de invasién, o de productividad aguda, en. 1a cual el balance reciproco entre la conciencia de realidad normal y psicética, se inclina hacia esta ultima, Irumpen “voces”, juicios delirantes, o disgregacién, en la vida del enfermo, con invalidez progresiva inicial. El tratamiento en esta primera fase, se basa, predominantemente, en drogas antipsicéticas 2) Fase de estado 0 consolidacién, coexistiondo la productividad aguda con el aprendizaje operante de la realidad psicética, El balance se equipara, entre realidad psicética y realidad normal, completindose la productividad aguda, que se trata con antipsicéticos y rehabilitacién, 3) Fase residual, con balance fuertemente inclinado a Ja realidad normal, con productividad’ residual, ya encapsulada, “voces” iterativas, juicios delirantes estereotipados, disgregacién empobrecida y repetitivaEn algunos pacientes, no aparece productividad residual, forma simple, con tendencia s6lo al aislamiento y la pasividad, sintomas negativos, similar al antiguo defecto esquizofrénico, que se trata predominantemente con rehabilitacion. El esquema de delegacién, define, a nivel DS, a pacientes esquizofrénicos y sus familiares, y la comunidad adyacente a Hogares y Talleres protegidos. Su minimo operante es el reconocimiento precoz de la psicosis, y nociones sobre su tratamiento. El nivel D4, monitores, lo forman familiares del hogar del paciente, entrenados como coterapeutas, quienes aplican normas de cumplimiento de la terapia psicofarmacolégica, indicada por D1, psiquiatra: ademas, reconocen el balance reciproco, ‘entre conductas psicéticas y normale, ejecutan el programa, indicado por psicélogo al paciente. EI nivel D3, técaicos en salud mental, auxiliates de enfermeria de consultorios periféticos, que entrenan y supervisan indefinidamente a D4, aprenden nociones ¢ urgencia en Psiquiatria, y conectan el programa, en su porcién intracomunitaria, con los Servicios oficiales de Salud General y Salud Mental. Profesionales de colaboracién médica, D2, y psiquiatras, D1, con dos horas semanales.en consultorios Periféricos, y psicélogos, también D1, expertos en técnicas conductuales, ejercen sus funciones tradicionales, incluyendo capacitacion y asesoria a los niveles anteriores. La experiencia piloto, del primer afio del programa integral de psicosis abarcé 36 pacientes esquizofténicos, del Consultorio Extemo de Psiquiatria, adosado al hospital Barros Luco. La asistencia fue regular en 83% de los casos. Un 36% de los pacientes habia sido hospitalizado el aio previo al programa, Versus, sélo un 8% durante el afio de la atencién integral. Un 72% de los enfermos, presentaban productividad aguda al ingreso, versus, un 6%, al finalizar el afio. La productividad residual es similar, 22%, en ambos momentos ingfeso, y corte anual. La actividad laboral, que se constatd en 47% de los pacientes al ingreso, subid a 69% al terminar el primer afio. ‘Un factor desfavorable, fue la ineficacia de un 27% de los coterapeutas familiares, requiriéndose, a futuro, mejorar la seleccién y entrenamiento.CAPITULO 17. EL PROBLEMA DE LAS DEFINICIONES EN SALUD MENTAL Un avance importante de la psiquiatria universal, en las tiltimas décadas, ha sido la definicién operacional de la nosologia, que ba ayudado a uniformar criterios, tanto en la asistencia a los pacientes, como en docencia ¢ investigacién. El DSM-IV y la CIE-10 representan la visién actual del tema, que seguira perfeccionandose, en el futuro. El autor ha sido reconocido en el “Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6* Edition, Harold Kaplan, Benjamin Sadock. Editors. Williams and Wilkins, Baltimore, 1995”, conio uno de los precursores de estos sistemas de clasificacion. En alcoholismo, las definiciones basicas de tipos de bebedores moderados, excesivos y patolégicos, se insindan desde el primer estudio de prevalencia, en 1955, perfeccionandose en “El Concepto de Alcoholismo”, en 1959, y en Definiciones basicas, en “Epidemiologia del Alcoholismo en América Latina”. Acta. Fondo para la Salud Mental. B, Aires. 1967. En psicosis, se amplia el concepto, restringido inicialmente, 1962, a la psicosis cognitiva escindida, consolidindolo a tres especies de la enfermedad de la’ conciencia de realidad, oneiriforme, afectiva y cognitiva, en 1964, 1966 y 1970, En neurosis, un trabajo de 1979, aborda el concepto y campo de los actuales trastornds emocionales. El problema general de las definiciones en Psiquiatria y Salud Mental, se plantea en tres trabajos publicados, con José Horwitz: a) Evaluacién de definiciones transculturales para estudios epidemiolégicos en Salud Mental: aspectos metodologicos. 322 pags. SNS., Universidad de Chile, Mimeografiado. 1965. b) “El problema de las definiciones en Salud Mental”. Bol. Oficina Sanit. Panamericana 60:4, 300-309, 1966 c) “Scientific theory and operational Definitions in Psychopathology, with particular reference to Alcoholism”. Quart J. of Studies on Alcohol, 1967 La linea fundamental de desarrollo de las publicaciones citadas en este capitulo, postula tres etapas sucesivas en la definicion de un trastomo mental, La fase nominative, que describe indicadores empiricos, externos acerca del trastomo; la etapa sintomética, que carece de estructura légica explicativa, en la cual se encuentran hoy, la mayoria de los trastomos mentales, y, por tiltimo, la fase de definicién patogénica, que permite la integracién de indicadores descriptivos con hipotesis explicativas, las cuales facilitan el control y prevencién de la enfermedad.30 EI concepto de alcoholismo ha evolucionado desde la definicién normativa, dipsomania (1819), y luego a la dependencia fisica de la droga (1940), concepto patogénico que hace posible el control y la prevencién. La melancolia hipocrética, nominativa, evoluciond a psicosis maniaco-depresiva, sintomética, y a Jos actuales Trastomos Afectivos, patogénioos, con base explicativa neuroquimica predominante, mejorando, con cada paso, la formulacién de programas terapéuticos y preventivos. Esta tendencia a utilizar definiciones operacionales, en la Psiquiatria y la Salud Mental de nuestros paises latinoamericanos, ha sido promovida por tres instituciones, de alcance internacional, a partir de 1960. La Organizacién Panamericana de la Salud, O.P.S., Oficina Regional de la Organizacién Mundial de la Salud, organizé, inicialmente, seminarios generales de Salud ‘Mental, en México, Argentina, etc., que rompieron el aislamiento con que actuaban los profesionales latinoamericanos. ‘Més adelante, organiz6 reuniones tematicas integrativas sobre Alcoholismo, en Costa Rica, dando origen a la monografia “Epidemiologia del Alcoholismo en América Latina”. Horwitz, J, Marconi, J, Adis, G. Editores. Acta Fondo para la Salud Mental, ‘Buenos Aires. 1967. En Chile se realizaron importantes seminarios orientados a planificar, implementar y evaluar programas de control y prevencién del alcoholismo. Y continian hasta hoy, reuniones que abarcan la docencia de pregrado (Lima) y de postitulo (Bogotd), en Psiquiatria; la reestructuracién o reforma, de la atencién psiquiétrica ¥y su seguimiento, a partir de 1990 (Declaracion de Caracas), el desarrollo de la Psiquiatria y la Salud Mental Infanto-Juvenil, etc. Paralelamente a estas acciones, se cre6; desde 1960, la Asociacién Psiquiatrica de América Latina (A P.ALL.), que ha contribuido a la ‘integracién latinoamericana, realizando, cada dos afios, congresos de la especialidad, con elevado nimero de participantes. Otro aspecto fundamental se inicia en 1964, en Buenos Aires, al ampliarse el émbito geogrifico de la Revista “Acta Psiquiétrica y Psicologica argentina” naciendo “Acta Psiquiétrica y Psicologia de América Latina”. Esta decisién hist6rica anecd6ticamente, fue tomada, por el Director de Acta, Dr. Guillermo Vidal, durante una comida, en casa del autor. Avenida El Cerro del barrio Pedro de Valdivia Norte, y ambos la comunicamos de inmediato a Ignacio Matte, quien vivia a cien metros, de distancia, en la misma calle. ‘Acta ha realizado seminarios, coloquios, publicaciones monografias, enciclopedias, un Centro de informaciones latinoamericano, en Salud Mental, ete., constituyéndose en el més eficaz, agente de la comunicacién entre los profesionales de nuestra regién, tanto asistencia, como en docencia e investigacién,‘Nacida como “Acta Psiquidtrica y Neurolgica Argentina, en 1954; es, actualmente, tun monumento a la madurez, la tolerancia y el espiritu de Servicio que han caracterizado, durante 43 afios ininterrumpidos, a su Director. Uno de los frutos ms importantes de la segunda reunién general sobre Salud Mental, de la-O-P.S. en Buenos Aires, 1963, fue esta transformaci6n de Acta en un eficiente vehiculo de integracién continental. Una experiencia del mismo orden, después de la visita a nuestra Cétedra, de ayudantes de Mauricio Goldenberg, fue la réplica en el distrito de Lamis, Buenos Aires, de Ta encuesta de prevalencia psiquidtrica en tres clases sociales (Moya, L., Horwitz, J, Marconi, J., Mufioz, L. y cols. “Estudio de prevalencia de des6rdens mentales en el Area ‘Norte de Santiago”. Acta Psiquiat. Psic6l. Amér. Lat. XV:137-148, 1969), réplica publicada ea “Epidemiologia Psiquidtrica en América Latina”. Maridtegui, J., Horwitz, J, Adis, G. Editores, Acta Fondo para la Salud Mental. B. Aires. 1971.