Evaluacin de Espacios Confinados / Formato de Permiso de Ingreso

(1) Orden de Trabajo #: Da inicio: Hora inicio: Fecha Expiracin: Hora Trmino:
(2) Espacio Confinado:
(3) Alcance del trabajo:
(4) Supervisor Responsable del Trabajo (contratista): Fecha: Firma:
Turno Da:
Turno Noche:
(5) PELIGROS POTENCIALES (Marque todos los que apliquen)
1 Atmsfera inflamable / explosiva 6 Peligros mecnicos 11 Derrumbes
2 Atmsfera txica 7 Peligros elctricos 12 Atrapamiento
3 Atmsfera irritante (corrosiva) 8 Peligros de cadas 13 Configuracin del espacio
4 Atmsfera con deficiencia de oxgeno 9 Problemas de comunicacin 14 Ruidos
5 Efectos trmicos (calor / fro) 10 Peligros de entrada / salida 15 Otros:

(6) CONTROL / ELIMINACION DEL PELIGRO (listar controles / eliminacin de cada peligro identificado anteriormente) Completado
Nota: Todos los peligros deben ser eliminados del espacio confinado para ser un Espacio Confinado de No Permiso) Fecha/Hora

(7) PROCESO / EQUIPOS REQUERIDOS PARA ENTRAR (Identificar todos los que aplican y/o que no ha

Atmsfera monitoreada al iniciar el turno Ventilacin de atmsferas peligrosas * Proteccin de Ojos / Cara
Bloqueo / Rotulado aplicado Monitoreo continuo de la atmsfera * Protec. Manos/Brazos (Indicar sec. 6)
Requiere iluminacin Limpieza de espacio antes de ingresar * Plan de rescate para trabajos caliente **
Permiso trabajo caliente / Observador fuego ** Explosin Viga de espacio confinado

Ventilacin para trabajo en caliente ** Interruptor diferencial por falla a tierra Brigada de rescate disponible para E.C.

Equipo contra incendio en trabajo en caliente ** Respiradores (Indique tipo en seccin 6)

Medio de comunicacin Ropa protectiva (Indique tipo en sec. 6)

* Requerido para Permiso Alterno **Requiero para Trabajos en Caliente en Espacios Confinados *** Ver Documentos de Gua Corporativa para calificaciones de e
(8) RESULTADOS DE EVALUACION DE ATMOSFERA DE INGRESO / PERIOD
GAS Lmites Fecha/ Fecha/ Fecha/ Fecha/ Fecha/
Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:
OXIGENO >19.5% <23.5% % % % %
LEL < 10% % % % %
CO < 35 PPM PPM PPM PPM PPM
SO2 < 4 PPM PPM PPM PPM PPM
Txicos: PPM PPM PPM PPM PPM
Txicos: PPM PPM PPM PPM PPM
Persona que certifica el Monitoreo:

Monitor
Marca / Modelo/ # serie:

He revisado los requisitos enumerados en esta Evaluacin / Permiso para el trabajo descrito en la seccin (3), determinado la
clasificacin, y las expectativas discutidas con el personal de la entrada. Esta evaluacin / permiso es solamente vlido para el
trabajo indicado. El espacio debe ser reevaluado si las condiciones cambian.

Nombre y firma del evaluador del ingreso: ______ Fecha:

_____________________

(9) Se ha instalado la ventilacin forzada continua? Si No Siempre que se realiza trabajo en caliente
 (13) Nombre del Observador Hora Inicio Vigilancia Hora Fin Vigilancia Hora Inicio Vigilancia Hora Fin Vigilancia

(14) Cuando concluya el trabajo en un Espacio Confinado que Requiere Permiso, el Evaluador de Ingreso debe consignar su firma y fecha
para cancelar el permiso.

Firma del evaluador de ingreso _____________________________Fecha de cancelacin_________________________________________