Você está na página 1de 9

Acta Pediatr. Port., 2000; N.5 4; Vol.

31: 315-23

DAMP - Perturbao da Ateno, do Controlo Motor


e da Percepo
SOFIA QUINTAS, ARMANDO FERNANDES, MIGUEL PALHA

Centro de Desenvolvimento
Servio de Pediatria
Hospital de Santa Maria Lisboa

Resumo Introduo
O DAMP um complexo sindromtico caracterizado por uma
combinao de perturbaes da ateno, do controlo motor e da
O conceito de DAMP (deficits in attention, motor
percepo. Constitui uma perturbao neurodesenvolvimental cujas control and perception) foi proposto comunidade cien-
mani-festaes clnicas so variveis em funo da idade. Com tfica, em meados da dcada de 80, pelo neuropsiquiatra
frequncia, existem associadas perturbaes da linguagem, das aqui- Gillberg C, para abranger a maioria das sndromes previa-
sies acadmicas, emocionais ou comportamentais. O prognstico mente referidas como Dfice neurolgico mnimo, mas
mais reservado do que nas situaes de dfice de ateno ou de
perturbao da coordenao motora isoladas. O conceito de DAMP sem qualquer significado etiolgico implcito. Actualmen-
tem, portanto, particular relevncia clnica. te, amplamente aceite nos pases nrdicos como um
Apresenta-se uma reviso das caractersticas e da evoluo diagnstico operacional, embora no esteja contemplado
clnica, da epidemiologia e aspectos relevantes da etiologia, das no DSM W (1, 2) .
perturbaes associadas, da abordagem teraputica e de interveno
Define-se como a combinao de um dfice de aten-
e do prognstico desta entidade clnica.
o com perturbaes da coordenao motora e/ou per-
Palavras-Chave: Perturbao da ateno, perturbao da co- cepo, em crianas sem dfice cognitivo nem paralisia
ordenao motora, perturbao da percepo. cerebral (1).
A formulao desta nova entidade nosolgica tem-se
Summary vindo a consubstanciar em vrios estudos que tm demons-
trado que a perturbao das aptides motoras e/ou da
DAMP Deficits in Attention, Motor Control percepo parte integrante de muitos casos de pertur-
and Perception bao da ateno, especificamente daqueles que apre-
sentam um pior prognstico ao fim de 10 anos de evo-
DAMP is a syndrome defined as the combination of attention
deficit and motor coordination/perception dysfunction. It is a
luo (I).
neurodevelopmental disorder whose clinicai picture varies according
with age. Children with DAMP often also show various types of
speech and language problems, learning, emotional and condut
disorders. Outcome is worse than if there is an isolated attention Caracterizao
or motor control disorder. The concept of DAMP is, therefore, a
particularly relevant one. De acordo com os critrios de diagnstico definidos
Here, we present a revision of the clinicai course, epidemiology, por Gillberg C., o dfice de ateno manifesta-se por
etiology, associated disorders, intervention and treatment and
problemas graves em, pelo menos, uma ou problemas
outcome of this clinical entity.
moderados em, pelo menos, duas das seguintes reas:
Key-Words: Attention deficit, motor control disorder, nvel de ateno, nvel de actividade, concentrao e
perception dysfunction. capacidade para se manter quieto. Em termos globais, os
comportamentos que definem o dfice de ateno so os
Correspondncia: Sofia Quintas
Rua Ary dos Santos, n. 4, 3. Esq. Frt. descritos como critrios de incluso do DSM-IV para a
1500-063 Lisboa perturbao de hiperactividade e dfice de ateno (PHDA),
Telefone: 21 760 11 53
Aceite para publicao em 07/07/2000. predominantemente com desateno e cerca de metade
Entregue para publicao em 09/03/2000. das crianas com DAMP apresenta a forma completa
316 DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo

desta perturbao (2). As crianas com dfice de ateno com mais de 9 anos). Estes foram elaborados com base
caracterizam-se, assim, por, frequentemente, no presta- numa abordagem mais recente e alargada da ateno e
rem ateno aos detalhes, cometendo erros na escola, suas perturbaes, apresentada por Levine M..
trabalho ou outras actividades por desateno; terem di- Segundo esta, os dfices de ateno so vistos no
ficuldade em manter a ateno durante as tarefas ou jo- como uma categoria diagnostica uniforme, mas antes
gos que lhes so propostos; muitas vezes, parecerem no conceptualizados como atrasos desenvolvimentais no
ouvir, mesmo quando interpeladas de forma directa; com especficos ao nvel de determinados processos regulado-
frequncia no seguirem instrues e no terminarem os res cerebrais, responsveis pela ateno e por outras fun-
trabalhos escolares, tarefas caseiras ou deveres profis- es cognitivas estreitamente correlacionadas (5). Com
sionais (cuja causa no um comportamento opositivo estes questionrios, por intermdio de um inventrio de
ou a incompreenso das instrues dadas); terem dificulda- comportamentos, possvel estabelecer qual o perfil dos
de em organizar tarefas e actividades; evitarem, no gos- processos mentais de determinada criana (controlo da
tarem ou serem relutantes em iniciar tarefas que requei- ateno, do nvel de alerta, da consistncia, do esforo
ram concentrao (como trabalhos escolares, em casa ou mental, do sono, do tempo e da satisfao; determinao
na escola); frequentemente perderem objectos importan- da relevncia, activao cognitiva, focalizao, automonito-
tes para o desempenho de tarefas ou jogos (brinquedos, rizao, entre outros), identificando aqueles que se apre-
livros, material escolar, etc.); distrarem-se facilmente com sentem como mais problemticos. Para alm dos questi-
estmulos desinteressantes e irrelevantes e esquecerem- onrios referidos, que permitem uma avaliao retrospec-
-se, no raras vezes, de executar tarefas dirias comuns. tiva da ateno, esta pode ser avaliada em tempo real e
Para que constitua um critrio definidor de perturbao/ de forma quantitativa e padronizada atravs de testes neuro-
/dfice de ateno, qualquer um destes comportamentos desenvolvimentais que incluam itens como o nvel de
deve estar presente durante mais de seis meses, com vigilncia, a impulsividade, a ateno mantida e a concen-
intensidade e/ou frequncia tais, de forma a que seja trao. Para este fim, dispomos, entre ns, do Leiter
apercebido como desadaptado e inconsistente com o International Performance Scale revised (LEITER-R)
desenvolvimento da criana. Deve, ainda, manifestar-se (teste de avaliao da cognio no-verbal), do Pediatric
em dois ou mais ambientes distintos, como a escola ou Early Elementary Examination 2 (PEEX 2) e do Pediatric
o trabalho, em casa ou no grupo de amigos, condicionando Examination of Educational Readiness at Middle Childhood
a estes nveis um comportamento significativamente 2 (PEERAMID 2) (testes destinados ao estudo das difi-
alterado. Comparativamente com as crianas com PHDA culdades de aprendizagem). Convm ter presente, no
pura, as crianas com DAMP apresentam sintomas de entanto, que o comportamento da criana em situao de
dfice de ateno numa proporo superior (3). Nem teste pode no corresponder ao seu padro habitual, uma
todas as crianas com dfice de ateno/DAMP so vez que os sintomas de desateno/hiperactividade podem
hiperactivas. Algumas so at hipoactivas e muitas flu- ser mnimos em circunstncias em que a criana esteja
tuam entre estados de hipo e hiperactividade, ou so sob controlo estricto, empenhada em actividades moti-
melhor descritas como desorganizadas nas suas activi- vantes ou num contexto de um-para-um (como numa
dades (1, 4) . consulta) (5' 6). A condio mnima para diagnosticar o
Para se estabelecer o diagnstico, convm ter em dfice de ateno que os problemas referidos sejam
conta o sistema de valores e as competncias dos adultos documentados, nomeadamente atravs de um daqueles
que fornecem as informaes acerca da criana, bem questionrios, por, pelo menos, dois observadores inde-
como o seu grau de tolerncia desateno e instabilida- pendentes (pediatra do desenvolvimento, neuropediatra,
de motora normais em certos grupos etrios. Para tentar psiclogo e pais). Assim, tenta-se ultrapassar a variabili-
obviar a estas variaes, existem alguns questionrios/ dade de opinies entre diferentes observadores (verifi-
/escalas fiveis e padronizados, teis para o diagnstico cam-se, muitas vezes, discrepncias significativas entre a
desta situao. O mais utilizado o Questionrio de opinio dos pais e dos professores) (3' 7' 8) e o facto de o
Conners, destinado a crianas entre os 6 e os 14 anos, grau de disfuno no ser sempre o mesmo em diferentes
e que compreende uma verso para os pais e outra para contextos ou no mesmo contexto em perodos diferentes.
os professores. Este pode ser complementado pelas , ainda, importante falar com a criana, particularmente
checklists de Comportamentos para crianas em idade quando se trata de um pr-adolescente ou mais velho,
pr-escolar ou escolar, que permitem rastrear um leque porque embora as crianas no sejam muitas vezes relatores
mais alargado de problemas comportamentais. Menos fiveis dos seus comportamentos de desateno, podem
conhecidos entre ns, mas com particular interesse, so transmitir os seus sentimentos e, assim, ajudar a identi-
os Questionrios do Sistema ANSER (Cambridge MA, ficar situaes de ansiedade ou depresso que possam ser
1994) (a preencher pelos pais, professores e crianas a causa dos seus comportamentos ou implicar uma alte-
DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo 317

rao teraputica, caso coexistam com aqueles (9) . O de LEITER-R ou de testes computorizados para avaliao
diagnstico destas situaes particularmente difcil abai- do tempo mdio de reaco a estmulos visuais (sendo
xo dos 4-5 anos, altura em que os comportamentos de que estes parecem ser um instrumento particularmente
desateno e hiperactividade podem corresponder ainda eficaz na deteco precoce de problemas tipo DAMP) (4).
a uma mera imaturidade comportamental adequada As crianas com perturbaes da percepo visual tm
idade ou em que a criana no foi ainda confrontada srias dificuldades em executar tarefas que exijam compe-
com muitas das actividades que requerem uma ateno tncias visuo-espaciais, como completar figuras, repro-
mantida (5, 6). duzir padres com cubos de madeira, realizar quebra-
A perturbao do controlo motor corresponde a cabeas ou reproduzir construes a partir de modelos
um desempenho nas acitividades dirias que requerem tridimensionais (reais) ou bidimensionais (desenhos ou
coordenao motora (ao nvel da motricidade grosseira fotografias). Por vezes, difcil determinar qual o tipo de
ou fina) substancialmente abaixo da mdia, em funo da problema que est a condicionar a perturbao encontra-
idade cronolgica e do nvel de desenvolvimento. Mani- da: se um problema puro da percepo visual, se um
festa-se por um atraso importante nas aquisies motoras, problema da motricidade fina, se uma disfuno da coor-
como sentar, gatinhar, andar ou andar de bicicleta, ou denao olho-mo ou uma combinao destes.
por inpcia ou falta de destreza na execuo de movi- O terceiro critrio diagnstico, de acordo com
mentos. Estes problemas expressam-se, habitualmente, Gillberg, consiste na excluso de um dfice cognitivo
por um desajeitamento global, deixando cair os objectos ou de uma paralisia cerebral que pudessem justificar
com facilidade; dificuldades no uso dos talheres, ao vestir as perturbaes encontradas.
ou atar laos; dificuldades no desenho e escrita de m As crianas com DAMP apresentam, ainda, com fre-
qualidade ou mau desempenho nos desportos, particular- quncia (65%), problemas ao nvel da fala/linguagem (2),
mente em jogos que envolvam o uso de bolas pequenas. alguns dos quais podem ser interpretados como perten-
Para que sejam considerados como realmente desviantes cendo ao grupo das perturbaes motoras (alguns proble-
da normalidade, estes problemas devem ser suficiente- mas de articulao, hipotonia da boca e variantes de
mente importantes, de forma a interferirem significativa- gaguez), outros como perturbaes da percepo auditiva
mente com o desempenho acadmico e com as activida- (alguns problemas de articulao, incapacidade de ajustar
des dirias. O diagnstico da perturbao do controlo o volume e a altura da voz s circunstncias) e ainda
motor exige um rigoroso exame neurodesenvolvimental. outros, atribuveis a uma perturbao especfica da lin-
Atravs de tarefas neuromotoras simples, como a guagem (atraso global do desenvolvimento da linguagem,
diadococinsia, bater os dedos, realizar movimentos alter- sndrome semntico-pragmtico). Um estudo recente
nantes, permanecer ou saltar sobre uma perna, andar documentou, ainda, a existncia de um dfice ao nvel da
sobre o bordo dos ps (teste de Fog) ou sobre os calca- memria de trabalho fonolgica nestas crianas (10). As
nhares, traar uma linha, cortar papel, etc., fcil iden- perturbaes na rea da linguagem constituem mesmo
tificar problemas da coordenao motora, evidenciados um dos sinais mais precoces que se podem encontrar nas
por um desempenho imaturo dessas crianas em qualquer crianas com DAMP.
uma ou vrias (incluindo todas) destas. De acordo com as reas em que se registem disfun-
Os problemas de percepo podem envolver diver- es, de entre as cinco seguintes: ateno, motricidade
sas reas: auditiva, tctil e, sobretudo, visual. Clinicamen- grosseira, motricidade fina, percepo e linguagem, assim
te, manifestam-se como dificuldades na perceo de for- se classificam os casos de DAMP em graves (quando
mas ou de espao, como imaturidades no desenho e na todas esto alteradas) ou ligeiros (quando nem em todas
escrita e/ou como problemas na aquisio de aptides de se registam problemas).
leitura automtica. As distores da imagem corporal (com
dificuldade em avaliar a localizao do corpo ou de partes Epidemiologia
do corpo no espao) constituem outra das consequncias
das vrias perturbaes da percepo. Estas podem estar De acordo com estudos efectuados nos pases nrdi-
na base de dificuldades em calcular a distncia apropriada cos, a prevalncia desta perturbao, na sua forma grave,
em relao s outras pessoas durante as vrias formas de de aproximadamente 1,2% nas crianas com 7 anos,
interaco social, traduzindo-se, por exemplo, por chocar enquanto que as variantes ligeiras ou moderadas esto
constantemente com os parceiros de jogo. Para a formu- presentes em 3-6,9% das crianas do mesmo grupo etrio
(1, 3, 8).
lao deste diagnstico necessrio administrar testes de A prevalncia das perturbaes da ateno isoladas
desenvolvimento especficos, destinados avaliao da (PHDA) sensivelmente semelhante do DAMP (2,4-
cognio no-verbal. A maioria dos testes disponveis para 4%) e a da perturbao do desenvolvimento da coorde-
este fim permite avaliar a percepo visual, como no caso nao motora (PDCM) de 1,7-6,4% (1, 8).
318 DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo

Embora no haja qualquer relao directa com o nvel tar). De acordo com estes autores, no se trataria, por-
scio-cultural ou com o quociente de inteligncia (QI), tanto, de uma funo motora anormal, mas sim de urna
ambos so discretamente inferiores nas crianas com perturbao ao nvel do controlo da mesma (12) . Na base
DAMP, comparativamente populao geral. No entanto, desta perturbao parecem estar dfices da memria vi-
as crianas com DAMP provm de todas as classes sociais sual (13) e das funes cinestsicas (14) , uma lentido e
e todas tm QI dentro da normalidade, ou at muito inexactido no processamento coordenado das informa-
elevado nalguns casos (1, 2) . es visuais e proprioceptivas (15), um dfice do controlo
Parece ser mais prevalente no sexo masculino endgeno da ateno visuo-espacial (16) e/ou uma regulao
(2-3:1), sendo esta preferncia mais evidente nos casos inconsistente e inapropriada da contraco dos msculos
graves (1, 3). No entanto, esta tendncia poder ser apenas agonistas e antagonistas (17). ainda controverso, no
a traduo de diferentes padres de desenvolvimento entanto, qual o mecanismo bsico da perturbao motora:
psicomotor entre rapazes e raparigas (1). se um mero atraso de desenvolvimento ou se uma dis-
Quase 25% de todas as crianas com dificuldades funo do sistema nervoso central (17).
escolares major aos 10 anos e quase 40% destas aos 13 Alguns estudos demonstraram a existncia de altera-
anos tm DAMP. Isto significa que a proporo de casos es cerebrais minor em crianas com DAMP ou PHDA,
de DAMP num grupo de crianas com insucesso escolar como por exemplo hipoperfuso das reas frontal, estriada
extremamente elevada e, possivelmente, a subir no in- e do ncleo caudado (18) e uma regio posterior do corpo
cio da adolescncia (4) . caloso menor do que num grupo de controlo (19). Admite-
-se que uma disfuno do circuito cortico-estriado-nigro-
tlamo-cortical e/ou um desequilbrio entre a dopamina e
Etiologia a noradrenalina possam ser responsveis pelos problemas
comportamentais e funcionais observados nas crianas
De acordo com estudos suecos, o DAMP uma com dfice de ateno (2()).
situao idioptica em 10% dos casos, maioritariamente A desateno para estmulos auditivos pode estar
de causa hereditria num tero dos casos, associada a relacionado com um deficiente processamento auditivo
leses cerebrais pr, peri ou ps-natais noutro tero e temporal, demonstrado experimentalmente em lactentes
resulta de combinaes destes dois factores em 20% dos de seis meses que mais tarde vieram a desenvolver pro-
casos (1, 2). blemas como o DAMP ou uma perturbao da aquisio
O facto de as crianas com DAMP terem frequen- da leitura (21).
temente pais que tm (ou tiveram) a mesma situao Outros estudos experimentais sugerem a existncia
apoia a existncia de um componente hereditrio na de uma disfuno do hemisfrio direito nas crianas com
etiologia do mesmo. Tambm as perturbaes da apren- DAMP. Entre estes encontram-se achados de desateno
dizagem e da linguagem so particularmente frequentes e deficiente inibio de respostas em adultos com leses
nos familiares directos das crianas com DAMP (2) . Entre do hemisfrio direito, neglect do lado esquerdo do corpo
os factores de risco pr-natais, contam-se o parto pr- em crianas com PHDA e um perfil particular de desem-
-termo, a pr-eclmpsia e os hbitos tabgicos e alco- penho em testes psicomtricos (maus resultados nas
licos durante a gravidez (2, 11). A carga hereditria parece tarefas de aritmtica, compreenso, informao e reten-
ser mais relevante nos rapazes, ao passo que a frequncia o de nmeros), que se pensa reflectirem uma disfuno
com que se encontram factores de leso cerebral su- do hemisfrio direito (').
perior entre as raparigas (2) .
Progressivamente, tm-se vindo a conhecer alguns
dos mecanismos neurodesenvolvimentais que esto sub- Evoluo Clnica
jacentes a esta situao, independentemente da sua etiologia
primria. Estes tm ajudado em muito compreenso A anlise retrospectiva das histrias clnicas de crian-
desta associao de perturbaes do desenvolvimento. as com DAMP forneceu dados importantes, que permi-
Existe, por exemplo, evidncia directa e indirecta de tem desenhar o quadro clnico desta perturbao ao longo
que o DAMP pode estar associado a uma ausncia ou da infncia.
dfice ao nvel das capacidades de automatizao, nos
domnios da motricidade e da ateno. Ou seja, estas Lactente/U infncia
crianas podem desempenhar uma determinada aco Definem-se pelo menos dois subgrupos clinicamente
motora (por exemplo, saltar sobre uma perna), mas ape- distintos de crianas com DAMP durante este perodo do
nas sob controlo cognitivo consciente (contando um, desenvolvimento: um grupo com hiperactividade e outro,
dois, trs, para no interromper a aco repetida de sal- com hipo ou normo-actividade.
DAMP - Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo 319

Os lactentes com hiperactividade apresentam, habi- ateno ter-se- tambm atenuado em grau considervel.
tualmente, problemas do sono, dificuldades na alimenta- Pelo contrrio, verifica-se nessa idade um aumento da
o, clicas frequentes, anomalias da vocalizao e um incidncia de problemas emocionais e comportamentais
elevado nvel de actividade motora desde os primeiros (80%) (I).
meses de vida. Muitas vezes comeam a andar antes As manifestaes do DAMP vo-se, assim, modifi-
dos 10 meses de idade e, a partir desse momento (ou cando ao longo da idade, comeando muitas vezes por
at antes), mexem em tudo o que esteja ao seu alcance um atraso no desenvolvimento da linguagem, seguindo-se
(comportamento exploratrio excessivo e no-orientado) os problemas da ateno, coordenao motora e fala e, na
(1, 5). idade escolar, os problemas comportamentais e as difi-
O lactente com DAMP hipo/normo-activo, pelo con- culdades de aprendizagem.
trrio, considerado pelos pais como um bom beb.
Aguns tm comportamentos repetitivos desde uma idade Pr-adolescncia e adolescncia
muito precoce. Muitos pr-adolescentes e adolescentes com DAMP
Por vezes, os pais referem uma capacidade reduzida mantm dificuldades de concentrao, sendo descritos
destas crianas de prestar ateno a estmulos auditivos pelos professores como sonhadores acordados. Tm,
(e por vezes visuais) relevantes. no entanto, capacidade de se concentrarem em activida-
des que considerem motivantes e de desenvolverem inte-
Idade pr-escolar resses especializados (5). As dificuldades na aquisio da
A partir da idade em que comeam a andar, as cri- leitura e as dificuldades escolares em geral continuam a
anas dos dois grupos tornam-se indistinguveis. Ambas ser comuns (respectivamente 39-46% e 65% 13 anos) (7).
parecem hiperactivas, ou pelo menos, desatentas. Pare- A incoordenao motora com frequncia muito menos
cem no ouvir e os pais referem que a nica forma de evidente (remite em 70% dos casos at aos 13 anos) (4).
chamar a sua ateno gritando. So frequentemente So habitualmente insaciveis, inquietos e procurando
indisciplinadas e destemidas, no sendo raros os aciden- algo melhor. Constituem um grupo em risco de desen-
tes e intoxicaes (5). Os problemas da coordenao motora volver vrios tipos de problemas psiquitricos (22,23) Alm
podem comear a manifestar-se entre os dois e os quatro disso, se uma criana com DAMP se apresentar ao
anos, mas so muitas vezes obscurecidos pela sua mdico pela primeira vez na adolescncia, muito prov-
hiperactividade e impulsividade (sem medo de nada). vel que qualquer perturbao do foro psiquitrico que
Encontra-se um atraso do desenvolvimento da lingua- apresente seja interpretada como primria e no especi-
gem em cerca de dois teros dos casos (discreto em ficamente associada ao DAMP, (uma vez que muitas
metade destes). No final do perodo pr-escolar, a recusa das manifestaes neuromotoras j no se encontram) (4).
da criana em desenhar e pintar e o chocar constante Se for este o caso, elevada a probabilidade de que
com os parceiros de jogo comeam a tornar-se motivos o tipo de interveno implementado no seja o mais ade-
de preocupao para os pais. quado.
Aos 16 anos registam um maior nmero de acidentes
Idade escolar requerendo admisso hospitalar, em comparao com
Muitas crianas com DAMP podem passar rela- adolescentes sem DAMP (22).
tivamente despercebidas durante a infncia e idade pr-
-escolar, mas o seu desempenho acadmico e o seu Adulto jovem
comportamento deterioram-se, quase invariavelmente, No incio da idade adulta, parece que muitos dos que,
durante os primeiros anos escolares, medida que o nvel no passado, tiveram DAMP acabaram por ultrapassar a
de detalhe e profundidade das matrias de estudo vai maioria ou todos os problemas graves. No entanto, pelo
aumentando (1,5). Tm dificuldades em se concentrarem, menos metade de todos os casos tem problemas persis-
em se manterem sentados, em ouvir, interagir com os tentes e graves de um ou vrios tipos. Estes podem com-
colegas de forma apropriada idade, participar em jogos preender ofensas criminais, problemas psiquitricos ma-
e actividades fsicas e em adquirir aptides de leitura e jor ou, simplesmente, uma baixa auto-estima. Uma per-
escrita automticas. Estes problemas atingem um pico de turbao da aquisio da leitura grave, pouco comum nos
intensidade aos 7-10 anos (76% dos casos tem dificulda- adultos que nunca tiveram DAMP, pode nestes estar
des de aprendizagem aos 10 anos) e esto na origem de presente em 30-50% dos casos. Muito embora as pertur-
perturbaes emocionais na criana, pais e professores. baes motoras sejam as que tm um prognstico mais
Os problemas motores comeam a dissipar-se com a favorvel, uma minoria substancial (1 em 5) continua a
idade e, aos 10 anos, persistem em apenas metade das ter problemas devidos ao desajeitamento motor na idade
crianas que os apresentavam aos 6 anos. O dfice de adulta (I).
320 DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo

Alguns dos traos anteriores tm, no entanto, o po- Nas formas graves de DAMP encontram-se caracte-
tencial de evoluir para talentos ou qualidades. A insacia- rsticas do espectro autista em, pelo menos, metade
bilidade pode adquirir no adulto a forma de ambio e as dos casos, podendo muito ocasionalmente justificar o
distractibilidade e fuga livre de ideias podem evoluir para diagnstico de Perturbao Autista. Estas podem com-
criatividade, transformando a criana e adolescente desa- pre-ender actividades estereotipadas, perturbaes da
jeitado num adulto de sucesso (5). comu-nicao, da interaco social e da capacidade de
jogo simblico. Algumas formas ligeiras de dfice na rea
da interaco social so muitas vezes particularmente evi-
Perturbaes Associadas dentes, mas as crianas com formas ligeiras de DAMP
no tm habitualmente traos autistas major. Por vezes
Para alm das perturbaes da linguagem, a que j impossvel distinguir inequivocamente entre casos de
fizemos referncia, esto descritos cinco tipos princi- DAMP e de sndrome de Asperger (').
pais de perturbaes desenvolvimentais ou psiqui- Na adolescncia, verifica-se uma elevada incidncia
tricas que ocorrem associadas ao DAMP com frequncia de perturbaes da pesonalidade (43% aos 16 anos),
significativamente superior da populao geral. So nomeadamente as que envolvem comportamentos nega-
elas a depresso, as perturbaes do comportamento, tivistas ou anti-sociais: tipo paranide, esquizotpica,
as perturbaes do espectro autista, as perturbaes esquizide, de evitamento ou obsessivo-compulsiva.
da personalidade e as perturbaes das aquisies aca- A Perturbao da Personalidade tipo estado limite a
dmicas (1, 7) . Outras, menos representadas, so a ansie- mais frequente. No est ainda determinado se esta
dade e as perturbaes/sintomas psicossomticos. comorbilidade de patologia psiquitrica devida a um
Com efeito, dois teros das crianas com DAMP apre- factor de risco em comum, a diferentes factores de risco
sentam aos sete anos de idade importantes proble- ou se uma condio conduz outra (8).
mas psiquitricos (fundamentalmente traos autistas Como j foi referido, a vasta maioria das crianas
nas formas graves e depresso nas formas ligeiras ou com DAMP enfrenta graves dificuldades na aquisio
moderadas). da leitura e da escrita e, globalmente, na manuteno
A depresso e a baixa auto-estima so comuns desde de um nvel de desempenho acadmico de acordo com o
os primeiros anos escolares e ocorrem com maior inci- seu desenvolvimento (QI) 7). Estas crianas, por seu
dncia aos 10 anos, altura em que coicidem frequente- turno, apresentaram muitas vezes atrasos de linguagem,
mente com diversas perturbaes do comportamento. A antes do desenvolvimento da sndrome DAMP completo.
depresso na criana com DAMP , muitas vezes, de Embora menos frequentemente, as crianas com DAMP
natureza reactiva, surgindo medida que aquela vai to- podem tambm desenvolver discalculia, em particular de
mando conscincia da sua diferena. Com a depresso tipo ateno-sequencial, a qual se manifesta por dificulda-
existem, muitas vezes, tambm, sentimentos de revolta e des em aprender e recordar tabuadas de multiplicao e
ressentimento, que se podem exteriorizar como proble- dominar as escalas decimais. As crianas predominan-
mas de comportamento, com o risco de serem interpre- temente com dfice de ateno apresentam ndices de
tados como anti-sociais ou psicopticos. insucesso escolar significativamente superiores aos veri-
Os problemas de comportamento encontrados no ficados nas crianas com predomnio de hiperactividade
DAMP podem ser de qualquer natureza: roubar, incendi- (3,
24). Estudos suecos sugerem, por outro lado, que possa
ar, mentir, brigar, fugir de casa e abuso de lcool ou existir uma correlao entre o aparecimento de dificulda-
drogas (1, '7). Na idade pr-escolar, so frequentes os actos des na leitura ou escrita e o desenvolvimento de pertur-
de agressividade dirigidos a outras crianas, em relao baes psiquitricas nas crianas com DAMP (23). Com
com interrupes inadvertidas de brincadeiras ou jogos. efeito, a inconsistncia do seu desempenho acadmico
Cerca de 10% das crianas com DAMP apresentam muitas vezes interpretada pelos pais e professores como
graves problemas de comportamento, logo entrada preguia, falta de empenho ou comportamento opositivo
para a escola. Esta percentagem aumenta para cerca de voluntrios, gerando conflitos familiares, sentimentos de
80% por volta dos 10 anos, mas parece reduzir-se de auto-desvalorizao, depresso, etc. (5' 6).
novo durante o perodo da adolescncia (60% aos 13 Outras alteraes pontuais encontradas nas crianas
anos) (1' 7). Os problemas comportamentais so mais fre- com DAMP compreendem, por exemplo, a roncopatia
quentes nas crianas com hiperactividade (24). Convm (31%), devida provavelmente disfuno neuromuscular
relembrar, no entanto, que, com frequncia, existe clini- (2) e algumas alteraes do sono (menor perodo de latncia

camente uma sobreposio entre os problemas de hiper- do sono, sono fragmentado, aumento da durao do sono
actividade/dfice de ateno e as perturbaes do com- no-REM e maior sensibilidade a estmulos externos du-
portamento. rante o sono) (25, 26).
DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo 321

Interveno e Tratamento to, requer a interveno de um fisioterapeuta ou, prefe-


rencialmente, de um psicomotrocista, de forma a proce-
A parte mais importante de qualquer plano de inter- der a uma estimulao integrada nas diferentes reas em
veno para uma criana com DAMP um rigoroso exame que se registem dificuldades. No foi ainda documentado
fsico, psiquitrico e neurodesenvolvimental, incluindo uma um efeito duradouro de qualquer programa de treino
avaliao neuromotora, do desempenho cognitivo global, motor.
da linguagem e das capacidades de aprendizagem. A este Nos casos em que a hiperactividade e a desateno
deve seguir-se o esclarecimento (atravs de informao sejam particularmente incapacitantes, ou seja em formas
oral e escrita) da criana, pais, irmos e (em colaborao muito graves de DAMP, dever ser instituda teraputica
com a famlia) professores acerca dos problemas que psico-estimulante, sendo a mais utilizada entre ns o
aquela apresenta e da sua possvel etiologia. Esta medida metilfenidato. Esta pode ser eficaz na melhoria da hiper-
alivia habitualmente alguns dos sentimentos de culpa que actividade, das dificuldades de concentrao, da impulsi-
so, muitas vezes, experimentados pelos pais e crianas. vidade, de alguns problemas de aprendizagem, dos sen-
Os problemas emocionais secundrios tendem a ser timentos de baixa auto-estima e dos problemas de
minimizados se a informao for facultada desta forma e interaco familiar o' 9). A resposta teraputica varivel,
est demonstrado que o prognstico ao fim de trs anos, sendo favorvel em cerca de 70% das crianas em que
no que se refere ao comportamento, insero e desempe- a dose eficaz atingida. Vinte por cento das restantes
nho escolares melhor nos casos que recebem informa- podero responder a algum dos frmacos alternativos
o acerca do diagnstico (27). (dextroanfetamina e pemoline). O metilfenidato deve ser
Outro ponto fundamental a avaliao do ambiente utilizado numa dose crescente de 0,3 a 0,8 mg/kg/dose,
em que a criana vive (escola e casa), de forma a identi- dividida em duas tomas (habitualmente de manh e ao
ficar conflitos que possam exacerbar as perturbaes de almoo). No caso de a criana ter dificuldades em fazer
base, ou que sejam causados por elas, e cuja abordagem os trabalhos de casa ou participar em actividades extra-
deve ser includa no plano global de interveno estabe- escolares que requeiram concentrao, de o seu compor-
lecido para cada caso. tamento ser problemtico em casa ou de se verificar um
Relativamente s medidas de interveno, muitas cri- efeito rebound, pode ser administrada uma terceira dose.
anas com DAMP necessitam de apoio educativo especia- Os efeitos secundrios comuns so a diminuio do ape-
lizado e individualizado, por forma a cumprirem as aqui- tite, insnias, perda de peso, irritabilidade, dor abdominal,
sies acadmicas esperadas. Uma vez que so os pro- cefaleias e sonolncia, sendo pouco frequente o apareci-
blemas ao nvel da leitura e da escrita os que se revelam mento de tiques. No parecem afectar o crescimento a
mais incapacitantes a longo prazo, os esforos devem ser longo prazo, no aumentam o risco de consumo posterior
canalizados maioritariamente no sentido de se tentar de drogas e s muito raramente foram descritas reaces
reverter os efeitos negativos neste campo. Pode-se come- psicticas aps teraputica crnica (9).
ar por recorrer, por exemplo, na idade pr-escolar, a Para que se obtenham efeitos benficos a longo pra-
exerccios de treino da conscincia fonolgica e de con- zo, a teraputica estimulante deve ser sempre acompa-
verso grafema-fonema ao nvel de slabas com duas nhada de uma interveno a nvel psicossocial. Neste
letras, os quais, em crianas com compromisso da lin- campo, esto compreendidas as tcnicas de modificao
guagem, so eficazes na preveno de problemas dislxicos comportamental, as teraputicas cognitivas ou combina-
graves. Para aquelas que apresentem j esses mesmos es de ambas. As primeiras tm por objectivo melhorar
problemas, existem alguns programas de computador ba- o auto-controlo sobre a impulsividade, o excesso de ac-
seados na leitura e soletragem. Ainda nesta rea, e ao tividade e os problemas de comportamento associados e
nvel da escola, so vrias as medidas que podem ser consistem no condicionamento dos comportamentos em
tomadas no sentido de rentabilizar a aprendizagem destas funo de recompensas ou de castigos. As tcnicas
crianas: evitar os estmulos suprfluos ou muito nume- cognitivas, por seu turno, procuram actuar sobre os
rosos e as mensagens verbais negativas e adaptar a apre- processos internos da criana, de forma a que esta apren-
sentao dos trabalhos escolares ao seu estilo cognitivo da a conhecer-se, a avaliar as situaes com que con-
(instrues estruturadas e revistas frequentemente, forne- frontada e a auto-criticar a adequao do seu comporta-
cer feed-back imediato) (9). Tambm em casa devem ser mento s mesmas. Embora no esteja demonstrado que
evitadas as fontes de distraco (5). estas tcnicas cognitivas melhorem de forma significativa
Uma vez que os problemas de coordenao motora a impulsividade, elas permitem uma melhoria da auto-
so os que tm um melhor prognstico, mesmo sem estima, favorecendo a insero da criana na sociedade
qualquer tratamento, no muito sensato centrar dema- e tendo um efeito benfico sobre a dinmica familiar 0).
siado ou recursos nesse domnio. Uma minoria, no entan- indispensvel instruir os pais e professores sobre as
322 DAMP - Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo

tcnicas utilizadas, para que intervenham como co-tera- foram, durante muito tempo, atribudas impulsividade e
peutas. distractibilidade dessas crianas. No entanto, sabe-se
Devido sua maior propenso para acidentes, deve- actualmente que o seu pior desempenho motor no
se recomendar s famlias uma maior vigilncia na rua e devido s dificuldades de concentrao.
o uso consistente de dispositivos de segurana, como A elevada frequncia com que estas perturbaes do
capacetes para andar de bicicleta (28) . desenvolvimento ocorrem associadas e a potenciao da
incidncia de dificuldades acadmicas e de perturbaes
psiquitricas posteriores quando tal se verifica, apoiam
Evoluo e Prognstico uma conceptualizao diagnstica alternativa, como o
DAMP.
As crianas que apresentam inicialmente formas de Estes mesmos dados implicam, inevitavelmente, uma
hiperactividade generalizada tm maior tendncia para modificao da abordagem clnica das perturbaes da
manter problemas de ateno/actividade aos 7 anos e as ateno e da coordenao motora, devendo proceder-se,
que apresentam problemas psiquitricos desde o incio ou por um lado, a uma avaliao objectiva do desempenho
que tm formas graves de DAMP tm pior prognstico motor e da percepo em todas as crianas com dfice
aos 13 anos, em termos comportamentais (embora o perfil de ateno e, por outro, a uma pesquisa sistemtica de
sintomtico possa variar ao longo dos anos) (7). Aos 16 sintomas ou sinais de desateno naquelas que se apre-
sentem com um quadro de descoordenao motora.
anos continuam a apresentar problemas de sade com
uma frequncia consideravelmente superior das crian-
as sem esta patologia (22, 23, 28). No obstante, muitos dos
adolescentes com DAMP encontram-se relativamente bem Bibliografia
nesta idade (22).
1. Gillberg I. Deficits in attention, motor control and perception,
O dfice de ateno melhor indicador de dificulda-
and other syndromes attributed to minimal brain disfunction. In:
des acadmicas futuras do que a hiperactividade (3). Mais Gillberg C. Clinical Child Neuropsychiatry. 1 st ed. Cambridge
do que os factores de ordem psicossocial, parecem ser University Press, 1995: 138-72.
os factores biolgicos os principais determinantes do 2. Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. Attention deficit disorder
with developmental coordination disorders. Arch Dis Child 1998;
prognstico neurolgico (4).
79: 207-2; 12.
O prognstico das crianas com PHDA ou PDCM 3. Kadesjo B, Gillberg C. Attention deficits and clumsiness in Swedish
isoladas consideravelmente mais favorvel do que o 7-year-old children. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 796-804.
daquelas que apresentam o conjunto completo de mani- 4. Gillberg I, Gillberg C, Groth J. Children with preschool minor
neurodevelopmental disorders. V: Neurodevelopmental profiles at
festaes que caracteriza o DAMP. A evoluo das PDCM age 13. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 14-24.
, no entanto, mais desfavorvel do que a verificada entre 5. Levine MD. Attention. In: Levine MD, Reed M: Developmental
as crianas com PHDA isolada (22). Por exemplo, as Variation and Learning Disorders. 2th ed. Cambridge: Educators
perturbaes psiquitricas, nomeadamente da afectivi- Publishing Service, Inc., 1998: 19-65.
6. American Psychiatric Association. Manual de Diagnstico e
dade e ansiedade, so, desde cedo, mais comuns nas Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-IV) 4.' Ed. Lisboa:
crianas com problemas da motricidade e da percepo Climepsi Editores, 1996.
(DAMP e PDCM) (23). Esta constatao levou a que se 7. Gillberg I, Gillberg C. Children with preschool minor neurodevelop-
colocasse a hiptese de que os sintomas motores-percep- mental disorders. IV: Behaviour and School achievement at age
13. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 3-13.
tuais sejam indicativos de formas mais graves de disfuno 8. Landgren M, Pettersson R, Kjellman B, Gillberg C. ADHD, DAMP
subjacente. Todos estes dados vieram questionar a con- and other neurodevelopmental/psychiatric disorders in 6-years-
vico anterior de que as crianas com disfuno neu- -old children: epidemiology and co-morbility. Dev Med Child
Neurol 1996; 38: 891-906.
rolgica mnima acabavam por ultrapassar as suas
9. Wolraich ML, Baumgaertel A. The practical aspects of diagnosing
limitaes (22). and managing children with attention deficit hiperactivity disorder.
Clin Pediatr 1997; Sep: 497-504.
10. Norrelgen F, Lacerda F, Forssberg H. Speech discrimination and
phonological working memory in children with ADHD. Dev Med
Concluso
Child Neurol 1999; 41: 335-9.
11. Gillberg C. Neuropsychiatric disorders. Curr Opin Neurol 1998;
Sessenta e cinco por cento das crianas com PDCM 11: 109-14.
tm dfice de ateno concomitante e mais de 50% das 12. 12. Lou H C, Henriksen L, Bruhn P. Focal cerebral dysfun-
crianas com PHDA tm tambm PDCM ou sinais minor ction in developmental learning disabilities. Lancet 1990; 335:
8-11.
de imaturidade perceptivo-motora (4, 24 ' "). As dificuldades 13. Dwyer C, McKenzie BE. Impairment of visual memory in children
motoras observadas nas crianas com dfice de ateno who are clumsy. Appl Physic Activ Quart 1994; 11: 179-89.
DAMP - Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo 323

14. Bairstow PJ, Laszlo JI. Kinaesthetic sensitivity to passive deficits in attention motor control and perception (DAMP) almost
movements and its relationship to motor development and motor grown up: General health at 16 years. Dev Med Child Neurol
control. Dev Med Child Neurol 1981; 23: 606-16. 1993; 35: 881-92.
15. Mon-Williams MA, Wann JP, Pascal E. Visual-proprioceptive 23. Hellgren L, Gillberg I, Bagenholm A, Gillberg C. Children with
mapping in children with developmental coordination disorder. deficits in attention, motor control and perception (DAMP)
Dev Med Child Neurol 1999; 41: 247-54. almost grown up: Psyquiatric and personality disorders at age 16
16. Wilson PH, Maruff P, Mckenzie BE. Covert orienting of visuos- years. J Child Psychol Psychiat 1994; 35: 1255-271.
patial attention in children with developmental coordination 24. Narbona J. Dficit attentionnel et hyperactivit. In: Chevrie-
disorder. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 736-45. -Muller C, Narbona J. Le Langage de L'nfant. Aspects normaux
17. Huh J, Williams H, Burke JR. Bilateral motor control in children et pathologiques. 1 st ed. Paris Masson, 1996: 327-42.
with developmental coordination disorders. Dev Med Child Neurol 25. Ramos Platon MJ, Vela Bueno A, Espinar Serra J, Kales S.
1998; 40: 474-84. Hypnopolygraphic alterations in attention deficit disorder (ADD)
18. Lou HC, Henriksen L, Bruhn P. Focal cerebral hypoperfusion in children. Int J Neurosci 1990; 53: 87-101.
children with dysplasi and/or attention deficit disorder. Arch 26. Palm L, Persson E, Bjerre I, Elmqvist D, Blennow G. Sleep and
Neurol 1984; 46: 48-52. wakefulness in preadolescent children with deficits in atten-
19. Semrud-Clikeman M, Filipek P A, Biederman J, Steingard R, tion, motor control and perception. Acta Paediatr 1992; 91:
Kennedy D, Renshaw P, Bekken K. Attention-deficit hyperactivity 618-24.
disorder: magnetic resonance imaging morphometric analysis of 27. Gillberg I C, Winnegard I, Gillberg C. Screening methods,
the coreus callosum. J Am Acad Child Adol Psyquiat 1994; 33: epidemiology and evaluation of intervention in DAMP in
875 -81. preschool children. Eur Child Adol Psychiat 1993; 2: 121-35.
20. Voeller K K S. Clinical management of attention deficit 28. DiScala C, Lescohier I, Barthel M, Li G. Injuries to children with
hyperactivity disorders. J Child Neurol 1991; 6 Suppl: S51-65. attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics 1998; 102:
21. Benasich A A, Tallal P. An operant conditioning paradigm for 1415-21.
assessing auditory temporal processing in 6- to 9-month-olf 29. Piek JP, Pitcher TM, Hav DA. Motor coordination and kinaesthesis
infants. Ann New York Acad Sci 1993; 682: 312-4. in boys with attention deficit hyperactivity disorder. Dev Med
22. Hellgren L, Gillberg C, Gillberg I, Encrskog I. Children with Child Neurol 1999; 41: 159-65.