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Rinologa

Dr. Hernando Vargas Vsquez

1. ANATOMA Y FISIOLOGA DE LAS FOSAS NASALES Y

ANEXOS

1.2. PROPORCIONES DEL ESQUELETO FACIAL

La altura de la cara se divide en tres segmentos, los cuales guar-

dan una relacin armoniosa entre s, stos son:

1. Regin de la frente, que se extiende entre la raz nasal,

NASIN, y la insercin del cabello.
2. Regin de la nariz o NASAL, entre la raz nasal y la espina
nasal del maxilar.
3. Regin de la BOCA, desde la espina nasal del maxilar al
mentn mandibular.

Las tres regiones tienen una similar altura simtrica.

En la region nasal est comprendido el estudio de la pirmide
nasal y las fosas nasales.

1.2. PIRMIDE NASAL

Tiene una forma de pirmide triangular que ocupa la regin media

de la cara y sirve de cubierta a las fosas nasales. Tiene un rol
prominente en la esttica personal.
Tiene un vrtice superior o raz nasal, que corresponde a la de-
presin subglabelar.

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 Sus paredes laterales se unen en la lnea media para constituir el
perfil del dorso nasal, la pared posterior se contina con las fosas
nasales. Los bordes laterales forman surcos ms o menos
profundos que la unen a la regin facial vecina: haca arriba el
surco palbebral, que la separa de los prpados oculares y corres-
ponde a la apfisis ascendente del maxilar. Luego se contina
hacia abajo con el surco nasogeniano, que termina en el surco de
la regin labial: surco nasolabial. Estos surcos estn unidos por
el surco perialar, que es un surco notablemente acentuado.
La base la pirmide corresponde a los orificios nasales o narinas,
que son de forma triangular con vrtice anterior, redondeado por
el lbulo nasal, con forma convexa externa; la base limita con el
labio superior.
El subtabique separa ambas narinas en derecha e izquierda. El
subtabique desciende sobre el labio superior formando el ngulo
nasolabial.

1.3. APARATO DE SOSTN

El esqueleto de la pirmide nasal es seo y cartilaginoso Desde

el punto de vista quirrgico se divide en tres partes: parte alta,
sea y fija, constituida por los huesos propios nasales y la apfi-
sis ascendente del maxilar. Parte media, mvil, que est consti-
tuida por los cartlagos laterales superiores o triangulares y una
parte inferior, tambin mvil, que corresponde a una estructura
de los cartlagos laterales o ala de la nariz.

1.4. TIPOS DE NARIZ

Se clasifican en los siguientes tipos de forma nasal:

Nariz recta.- Dorso rectilneo, ngulo nasofrontal pronunciado y

el ngulo nasolabial casi recto.
Nariz griega.- Lnea frontal y dorso nasal forman una lnea.
Nariz respingada.- Dorso cncavo, el ngulo nasofrontal y n-
gulo labial casi obtusos, narinas y narices hacia arriba.
Nariz gibosa.- Dorso con joroba ms o menos saliente.
Nariz durja.- Punta cada y ngulo nasolabial agudo.
Nariz negroide.- Dorso nasal ancho y las alas muy separadas.
Nariz puntiaguda.- Subtabique muy largo y ngulo nasolabial
obtuso.
Nariz aguilea .- Dorso nasal fino y punta en pico de guila

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 Msculos.- En total son seis pares de msculos cutneos, son
simtricos. En la infancia tienen una funcin respiratoria. Son el
msculo piramidal, el transverso , el mirtiforme, el msculo
dilatador de los orificios nasales, msculo elevador del ala nasal y
del labio superior, luego el msculo tringular de los labios. De
ellos, tres msculos poseen funcin de movilidad de la nariz:
dilatador narina, elevador comn ala nasal y labio superior y
msculo mirtiforme o constrictor.

1.5. ANATOMA DE LAS FOSAS NASALES

La fosa posee una cubierta mucosa diferenciada en el vestbulo,

en el rea respiratoria y la tercera rea sensorial olfatoria.
Las fosas nasales son dos conductos anteroposteriores estre-
chos cuya pared interna es el tabique o septum nasal. Tiene una
constitucin oseocartilaginosa: arriba es fija y est dada por la
lmina perpendicular del etmoides y abajo el hueso vmer, en
zona nasal anterior est el cartilago cuadrangular que es mvil en
la ciruga.
La pared externa o pared turbinal, anatmicamente complicada y
clnicamente es importante, tiene tres cornetes o conchas:
superior, medio e inferior. El inferior es un hueso independiente y
los otros dos son parte del cuerpo del hueso etmoides.
La mucosa del cornete inferior est ricamente vascularizada y
tiene vasos cavernosos con propiedades erctiles. Debajo de cada
cornete queda su respectivo meato: superior, medio e inferior.
En los cornetes medio e inferior se reconoce una cabeza, un
cuerpo y una cola posterior.
En el meato inferior desemboca el conducto lacrimonasal, en el
meato superior drena el seno esfenoidal en el recessus
esfenoetmoidal, as como el etmoides posterior.
En el meato medio se recibe el drenaje de los senos maxilares,
frontal y etmoidal anterior.
Aproximadamente a medio meato existe la bulla etmoidal, que es
una celda area que hace prominencia dentro del meato.

1.6. VASCULARIZACIN DE LA NARIZ

El riego arterial es tributario de ambas cartidas. La cartida ex-

terna lo hace a trves de las rama terminal de la maxilar interna:
la arteria esfenopalatina, tambin llamada la arteria de los

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 rinlogos por la importancia y la extensin de su territorio vascular.
La arteria cartida interna, a trves de la arteria oftlmica, da: la
etmoidal anterior y la etmoidal posterior. Ambas arterias irrigan la
parte anterior y superior de las fosas.

1.7. INERVACIN

La inervacin del dolor es por rama primera y segunda del

trigmino. Ramas olfatorias del primer par craneal, el ner- vio
olfatorio y luego las ramas parasimpticas del nervio petroso
superficial mayor, que hacen sinapsis en el ganglio esfenopalatino
y se distribuyen en la mucosa nasal. Las fibras simpticas que
alcanzan la nariz vienen del ganglio estrellado cervical, a trves
del plexo carotdeo; se unen y forman el nervio petroso profundo,
que junto con el nervio petroso superficial mayor constituyen el
nervio vidiano.

2. FISIOLOGA DE LAS FOSAS NASALES

Las funciones que cumple la nariz han sido revisadas ltimamen-

te con el objeto de valorar el papel que cumple en la respiracin, el
acondicionamiento del aire respirado, la fonacin y la funcin olfatoria.
Asimismo se reconoce actualmente su funcin como rgano crea-
dor de la resistencia que modifica el flujo nasal y la resistencia de las
presiones respiratorias y su repercusin en el trax y las variaciones
en la atmsfera, como su importante influencia en la etapa de
intercambio broncopulmonar gaseoso y la fisiologa circulatoria de la
respiracin.
Asimismo la fisiologia intima de la biologa tisular del organismo.
Las citadas funciones dependen de las estructuras anatmicas y de la
relacin entre ellas, as como de la fisiologa de los elementos que actan
como reguladores de la obstruccin o resistencia de su anatoma, que
actan sobre el nivel fisiolgico.

2.1. FUNCIN RESPIRATORIA

Citar la importancia de la respiracin nos sita en una etapa vital

de la vida humana, esa columna de flujo areo que transcurre por
las fosas nasales se desliza como un arco de convexidad superior,
se divide en la cabeza del cornete inferior y luego se rene en la
cola del mismo a nivel de las coanas. La inferior o corriente prin-
cipal se desliza por el meato medio durante la inspiracin.

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 En la espiracin discurre como remolinos por el meato inferior y
el piso de la fosa.

2.2. CICLO NASAL

La anatoma de la microcirculacin de los cornetes, que se com-

portan como cuerpos erctiles, que se congestionan o descon-
gestionan siguiendo un ciclo regulado por el sistema autonmico
neurovegetativo en ciclos temporales de dos a seis horas.
Los factores que influyen de manera importante en el citado ciclo
nasal son, entre otros, las condiciones atmosfricas, climticas,
la posicin corporal, edad, funciones endocrinas, medicaciones
y, en fin, las caractersticas personales particulares de la perso-
na.

2.3. CALENTAMIENTO Y HUMIDIFICACIN DEL AIRE RESPIRADO

Es el acondicionamiento del aire inspirado, para que est humedo

y caliente. Las fosas nasales muestras su extraordinaria capacidad
fisiolgica que adems es capaz de recuperar la energa calrica
y del vapor de agua durante la inspiracin y espiracin.

2.4. TRANSPORTE MUCOCILIAR Y FILTRACIN

En relacin al transporte mucociliar de toda partcula extraa, se

cumple por la accin ciliar y la accin de las secreciones mucosas.
La secrecin nasal mucosa normal est constituida por una
mezcla de secreciones procedentes de las glndulas caliciformes
y las glndulas seromucosas. Es un trasudado del plasma, es
agua condensada en base al aire inspirado y lgrimas. Su com-
posicin es: agua 95-98%, electrolitos 1-2% y mucinas 2,5-3 %.

2.5. FUNCIN PROTECTORA O DEFENSIVA

La secrecin nasal tiene mucinas, sustancias proteicas plasm-

ticas, albmina y protenas secretoras. Entre ellas destaca la IgA
secretora, la lactoferrina, lisozima y la calicrena, que son
sintetizadas en las clulas del tracto respiratorio y poseen fun-
cin protectora activa contra las bacterias y hongos.
Estas secreciones se depositan sobre la mucosa nasal, en dos
capas: una inferior de consistencia fluida en cuyo medio los cilios
se mueven con gran rapidez.

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 La segunda capa de secrecin es superficial de consistencia vis-
cosa y donde los cilios captan las partculas extraas, y con un
movimiento de traslacin las llevan a la rinofaringe.
La velocidad media del flujo del moco nasal es aproxidamente en
el promedio de 5 mm por minuto, de tal manera que en un lapso
de 10 a 15 minutos las particulas inhaladas suelen ser eliminadas
de la nariz.

2.6. RESISTENCIA NASAL

Es importante resaltar a la nariz, como rgano creador de resis-

tencias fisiolgicas durante la inspiracin, producindose una
perfusin e intercambio gaseoso alveolar.
Asimismo existe en la relacin flujo sanguneo y ventilacin respi-
ratoria.
Son importantes las zonas valvulares y el rea turbinal , que ac-
tan regulando el movimiento del aire en una direccin determi-
nada y regulando el volumen de aire circulante por minuto.

3. ENFERMEDADES AGUDAS DE LA NARIZ

La inflamacin suele ser localizada o ser total, pudiendo distin-

guirse las siguientes entidades bien estudiadas:

3.1. AFECCIONES DEL VESTBULO NASAL

La vestibulitis nasal es una frecuente inflamacin del vestbulo

nasal, como zona inicial del pasaje del flujo inspiratorio y espiratorio,
est tapizado por epitelio pavimentoso similar a la piel, para luego
progresivamente transformarse en revestimiento mucoso.

Signos y sntomas

Dolor, prurito, sensacin de calor, costras recurrentes. La sensa-

cin dolorosa se refleja en la punta nasal.
Tratamiento

Evitar manipulaciones digitales, evitar aspirar algunas sustancias

irritantes.
Lavados y limpieza con antispticos. Cremas antiinflamatorias y
cuando sea necesario alguna crema o ungento con antimi-
crobiano.

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 Cremas con vitamina A, crema de bephantene, son tiles.

3.2. FORNCULO NASAL

Esta zona tiene abundante folculos pilosos y pelos, cuya funcin

es defensiva contra partculas extraas

Sntomas y signos.- El estafilococo infecta el folculo piloso y

produce gran dolor, sensacin de calor y gran rubor de la punta
nasal. El vestbulo y las maniobras de examen son dolorosas.

Tratamiento.- Sumamente peligrosas por ser causantes de una

extensin del flemn hacia las venas de drenaje que tiene la zona
nasal, a los senos venosos cavernosos cerebrales con una gran
hipertermia, gran cefalea y hasta muerte por tromboflebitis
cerebral, si no se recibe tratamiento antibitico y cuidados
hospitalarios suficientes.
El drenaje del fornculo, siempre en paciente controlado. Evalua-
cin del estado general y descartar existencia de afecciones
generales como diabetes e inmunodeprimidos.

3.3. RINITIS CATARRAL AGUDA

Es una afeccin muy frecuente, cuya etiologa es viral respirato-

ria.

Signos y sntomas.- Luego de una fatiga o un enfriamiento se

presenta tupidez nasal, ardor nasofarngeo, rinorrea acuosa,
sensacin de alza trmica, cefalea, malestar leve general,
estornudos.
Muchos casos se complican con infecciones bacterianas de vas
areas superiores.

Tratamiento.- Sintomtico, analgsicos, vasoconstrictores por

boca tipo seudoefedrina, dieta lquida cuando hay infeccin
complicando la evolucin, se agregan antibiticos, antiinfla-
matorios y control estricto.

3.4. RINITIS ALRGICA

Esta rinitis aparece como consecuencia de la reaccin antgeno-

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 anticuerpo, siendo la mucosa de las fosas nasales el rgano de
choque. Existe una forma de rinitis alrgica estacionaria, con
agentes como el polen. Esta forma es peridica y guarda relacin
con las estaciones del ao, sobre todo la primavera y el otoo, sin
embargo en nuestro medio no es frecuente esta forma de rinitis.
La otra forma es la perenne, como su nombre lo indica da
sintomatologa todo el ao.

Etiopatogenia.- La enfermedad suele presentarse desde la

infancia o bien en la juventud; hay antecedentes familiares de
padecimientos alrgicos y de atopa. Es una reaccin de hiper-
sensibilidad mediada por por IgE. Evoluciona:

Primera exposicin.- Es el primer contacto con un alergeno, que

son sustancias proteicas que circulan en el ambiente y son
capaces de crear una reaccin con produccin de anticuerpos
especficos de tipo de las IgE, con accin del linfocito B.

Segunda exposicin.- Un nuevo contacto con el antgeno o

alergeno produce una reaccin del tipo antgeno-anticuerpo, en el
rgano de choque, en este caso la mucosa nasal.

Hay una degranulacin del mastocito y la liberacin de mediado-

res qumicos, como son la histamina, la serotonina, sustancia de
reaccin lenta de la anafilaxia, factor de agregacin plaquetaria o
el factor quimiotxico de los esinofilos.
En la rinitis alrgica los alergenos estn representados por una
larga lista de plenes de plantas, como son las gramneas, ce-
reales, caa de azcar, rboles, pltano, malezas, etc.
Igualmente, los caros, el polvo ambiental, polvo domstico, hon-
gos, escamas, plumas, pelos, caspa de animal domstico, etc.

Signos y sntomas.- La rinitis estacional presenta una

sintomatologa de crisis recurrentes y paroxsticas caracterizada
por estornudos en salvas, hidrorrea acuosa y obstruccin nasal,
acompaada de alteraciones como prdida del olfato, prurito nasal,
palatino, tico, conjuntival, lagrimeo, fotofobia.
La rinitis perenne, son crisis con leve mejora en pocas buenas
de verano y ms severas en el otoo y el invierno. La obstruccin
nasal es muy intensa y se acompaa del cortejo tpico de
estornudos y rinorrea.
En la historia clnica, tratar de identificar los agentes desen-

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 cadenantes, ayudndose de:

TEST CUTNEO (PRICK TEST)

PROVOCACIN NASAL
PRUEBAS DE IgE TOTAL SRICA
IgE SECRECIN NASAL
IgE ESPECFICA (RAST)
FROTIS SECRECIN NASAL

Tratamiento.- No es fcil y se ejecuta con un programa de

sintomticos, antialrgicos, preventivos, inmunopresores, cam-
bios clima, de trabajo.
Evitar alergeno, medidas higinico dietticas.
Cromoglicato, corticoides. Bloqueo de receptores usando
antihistamnicos.
Vasoconstrictores tipo seudoefedrina.
Inmunoterapia por desensibilizacin.
Apoyo quirrgico, criociruga, electrociruga, ciruga endoscpica
para crear buena ventilacin nasal con septoplasta, rinoplasta,
polipectoma, turbinectoma, etc.

3.5. RINITIS VASOMOTORA

Es una forma de rinitis crnica que se caracteriza por una res-

puesta exagerada de la mucosa nasal ante estmulos inespe-
cficos, que normalmente son bien tolerados.
Asimismo las respuesta reflejas fisiolgicas se presentan
desproporcionados, como una verdadera hiperreactividad de la
mucosa nasal.

Signos y sntomas.- Un estmulo del tipo estrs, irritacin fsica,

alteraciones septales como crestas, factores endocrinos,
aumentos de estrgenos: la pubertad, menstruacin, embarazo,
luna de miel, uso de anticonceptivos, hipotiroidismo, etc., producen
bloqueo de la permeabilidad nasal normal, rinorrea acuosa,
estornudos, se afecta ms la edad desde 20 a los 60 aos, ms
del sexo femenino, en edad frtil.
Crisis de obstruccin nasal unilateral o bilateral o en balanza, se
influye mucho por cambios de posicin corporal y en el decbito;
se acepta un desequilibrio neurovegetativo, igualmente suele ser
ms notable luego de comer comida muy caliente. Podra existir
una evidente correlacin con factores sicognicos adicionales.

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 Tratamiento.- Ayuda que el paciente tenga una informacin de
esta patologa y la entienda y la sepa sobrellevar, cambios de
hbitos, deporte, equilibrio squico y espiritual. Ansiolticos.

3.6. RINITIS ATRFICA

Enfermedad de etiologa desconocida, aceptndose causas liga-

das a herencia, endocrinas, rinitis infecciosa crnica y sobre todo
carencia nutricional y de nivel socioeconmico adecuado. Son
indiscutibles las causas yatrognicas de la ciruga y la radiotera-
pia.

Sntomas y signos.- Obstruccin nasal, sangrado, anosmia y

sobre todo hay cacosmia, que llega a producir rechazo familiar y
social, alterando la vida personal. Secrecin costrosa en las fosas,
adheridas, que al ser contactadas con el instrumental ocasionan
discreto sangrado. La fosa se muestra ampliada por la atrofia de
las estructuras de los cornetes.

Tratamiento.- No hay una cura exitosa, por ello hay que ayudar
con lavados, limpiezas. La ciruga busca medios que estrechen
la luz ampliada, sea por injertos seos, cartilaginosos o por la
implantacin de sustancias inertes slidas y blandas.
Aplicacin local de cremas con estrgenos, tetraciclinas y
vasodilatadores, merecen ser evaluados en la prctica y luego la
ciruga de estrechamiento de luz nasal.

3.7. RINITIS MEDICAMENTOSA

El uso no controlado o habitual de gotas descongestionantes

causa sntomas locales de obstruccin, dolorabildad, rinorrea y
cuadros severos de hipertensin arterial sintomtica por la accin
medicamentosa.

3.8. POLIPOSIS NASAL

Es la tumoracin ms frecuente en la cavidad nasal. Presente en

ambos sexos y en cualquier grupo social, son producidos por
causas mltiples, pero la alergia es causa importante, igualmen-
te las infecciones nasales, trauma, fibrosis qustica, intolerancia
a la aspirina, asma bronquial.

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 Signos y sntomas.- Hay obstruccin nasal, acompaada de
rinorrea desde acuosa hasta mucopurulenta.
Desde hiposmia hasta anosmia. Dolorabilidad facial, cefalea
gravativa, astenia, cansancio crnico. Alteraciones de gusto al
alimentarse.
Tumoraciones lisas, consistencia blanda, no sangrante, a veces
cubiertas de pus, nicas o mltiples, unilaterales o bilaterales.
Debemos remarcar la importancia del plipo nasal nico, debemos
considerar que pueden ser varias entidades: plipo coanal,
encefalocele, papiloma invertido del etmoides, angiofibroma con
escaso componente angiomatoso, carcinoma escondido y que al
obstruir es causa directa de la aparicin del plipo.

Tratamiento.- El plipo genuino requiere tratamiento

descongestionante, antihistamnicos, corticoides y antibiticos si
hay infeccin agregada. Ciruga por polipectoma, con o sin
etmoidectoma- Cadwell- Luc segn necesidad.
Toda tumoracin debe ser examinada en patologa, con una reco-
mendacin nuestra.

3.9. PAPILOMA INVERTIDO

Tumoracin usualmente unilateral. Ms en sexo masculino.

Diagnstico es por anatomopatlogo, hay malignizacin en un 10%
de casos, por ello hay que vigilar a estos pacientes.

3.10. PERFORACIN DEL SEPTUM NASAL

Frecuente en ciruga nasal del tabique, uso de cocana nasal,

granulomatosis nasal.
3.11. RINITIS CRNICA ESPECFICA

Existen un grupo de rinitis de evolucin lenta que bsicamente

causa obstruccin, rinorrea y aun secreciones sanguino-lentas.
La rinoscopa muestra ndulos, granulomas, costras que al tacto
instrumental suelen sangrar discretamente.
El diagnstico lo hace el examen anatomopatolgico y exige tra-
tamiento especfico segn la causa.
En nuestro pas hay que pensar en tuberculosis, escleroma, sfilis,
lepra y no olvidar que alguna lesin tumoral puede evolucionar as
ocasionalmente.

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