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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21082880
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Fecha 26/01/2017 12:56:33 IPS Atiende 79 - IPS SURA OLAYA - BOGOTA
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Afiliado CC - 1026283800 KAREN PAOLA MACIAS IPS Afiliado 79 - IPS SURA OLAYA
Diagnstico M796
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificacin INICIAL
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Fecha Inicio MIRCOLES 18 DE Duracin 2 - DOS Fecha Fin JUEVES 19 DE
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ENERO DE 2017 ENERO DE 2017
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Tipo Generacin TRASCRIPCION Nro. Prescripcin a Sustituir
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INFORMACIN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1016003178 DIANA CAROLINA MUOZ MUOZ
Responsable
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Registro Mdico 1016003178 - MEDICO GENERAL
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Mdico que Genera NI - 860007336 COLSUBSIDIO Especialidad
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Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitacin. El pago de esta incapacidad est sujeto a verificacin y
aprobacin de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Seor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a travs de la pgina de EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S.A. www.epssura.com.co en nuestras oficinas Regionales.
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