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Semergen. 2012;38(6):377---387

www.elsevier.es/semergen

FORMACIN CONTINUADA- ACTUALIZACIN EN MEDICINA DE FAMILIA

Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en atencin

primaria (I)
nez-Tarn a y R. Manzanera-Escart b,
C. Ib

a
Psicologa Clnica, Master en Terapia de Conducta, Valencia, Espa
na
b
GP Teacher in Clinical Methods, Faculty of Medicine, Imperial College, Londres, Reino Unido

Recibido el 5 de junio de 2011; aceptado el 19 de julio de 2011

Disponible en Internet el 14 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen Las tcnicas cognitivo-conductuales han demostrado ser de gran valor en el trata-
Cognitivo; miento de la mayora de los cuadros mentales.
Terapia; Se presentan en este manuscrito aquellas tcnicas de inspiracin cognitivo y conductual de
Asistencia primaria fcil aplicacin en las consultas de atencin primaria.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Easily implemented cognitive behaviour techniques in Primary Care (Part 1)

Cognitive;
Therapy; Abstract Cognitive behavioural therapy has shown to be very effective for treating the vast
Primary Care majority of mental health disorders. We comment on those techniques that can be easily used
in the Primary Care setting.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Introduccin. Terapia cognitivo-conductual positivamente en el tratamiento de trastornos fsicos como

en atencin primaria
Los problemas emocionales son muy comunes en AP. Las
tcnicas de la terapia cognitivo-conductual son un acerca-
miento til y eficaz para el manejo de una gran variedad de
trastornos emocionales como la depresin, los trastornos de
ansiedad, la hipocondra, los trastornos adaptativos y para
una variedad extensa de sntomas emocionales no clasifi-
cados (estrs, ira, fustracin). De la misma forma, influye
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: ricardoM@doctors.net.uk
(R. Manzanera-Escart).
la diabetes, la epilepsia, el dolor crnico, el sndrome del
intestino irritable y el insomnio1 .
Este trabajo pretende ser formativo para el profesional
de APS, dando a conocer las principales tcnicas de inspira-
cin cognitivo-conductual que se disponen en la actualidad
y sus fundamentos tericos. As mismo daremos ejemplos de
aplicabilidad a pacientes de APS.
Las consultas de APS estn masificadas y la escasa dis-
ponibilidad de tiempo por paciente limita el uso de estas
tcnicas. Sin embargo, algunas pueden ser administradas en
consultas programadas en las que el profesional dispone de
ms tiempo por paciente, o bien, pueden administrarse a
grupos (tcnicas de relajacin muscular administradas por
el mdico y/o la enfermera o auxiliares de enfermera).

1138-3593/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2011.07.019
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Las tcnicas cognitivo-conductuales se pueden utilizar en
asociacin al tratamiento farmacolgico, de hecho, la aso-
ciacin de ambos tipos de tratamiento es de indicacin en
la mayora de los cuadros psiquitricos (trastornos afecti-
vos, de ansiedad e incluso en muchas formas de psicosis
esquizofrnica).
Una limitacin clara y lgica de aplicabilidad de estas
tcnicas es la propia gravedad del trastorno abordado. En
cuadros con sintomatologa marcada (inhibicin psicomotora
marcada o gran nivel de ansiedad, etc.) la utilizacin de
estas tcnicas debera posponerse hasta que el paciente este
ms recuperado.
La terapia cognitivo-conductual parte del modelo terico
del aprendizaje, basado en los principios del condicio-
namiento clsico, operante y el aprendizaje vicario. La
modificacin de conducta fue un trmino acu nado por Skin-
ner, Solomon y Lindsley en 1950. A ello se suma que a finales
de 1970 comienza un proceso de integracin con otros proce-
dimientos de fuerte nfasis en lo cognitivo, fortalecindose
la terapia cognitiva, siendo dos de sus precursores Aaron T.
Beck y Albert Ellis.
La terapia cognitivo-conductual utiliza el mtodo cient-
fico para probar mediante la investigacin la eficacia de sus
tcnicas.
Las claves para realizar una terapia cognitivo-conductual
en AP por el mdico de familia son:
Preparar la agenda.
Focalizar en reas especficas y concretas.
Escribir informacin relevante en la historia clnica.
Empata cognitiva.
Escucha activa.
Desarrollar colaboracin y compa nerismo.
Obtener feedback de los pacientes. Ver si estn enten-
diendo lo que se les explica.
Conexin con el paciente.
Poner y revisar tareas para casa.
El modelo cognitivo-conductual ayuda a entender mejor
el problema desmenuzndolo en diferentes reas a evaluar:
Estmulos disparadores.
Pensamientos.
Emociones y sntomas fsicos.
Conducta.
Consecuencias.
Organismo y factores medioambientales.
Estas reas interaccionarn entre ellas produciendo y
manteniendo los problemas especficos en cada persona.
Esta forma de evaluar se denomina anlisis funcional y
facilitar el trabajar con mayor eficacia y en menor tiempo
los problemas fsicos y psicolgicos de los pacientes en AP.
figura 1. Anlisis funcional de la conducta.
- Estmulos disparadores del problema: son situaciones,
personas, sensaciones, o incluso recuerdos que elicitan o
desencadenan el problema.
- Por ejemplo, Juan debe dar una ponencia en un congreso,
y das antes recuerda tengo que dar una conferencia.
C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
Situacin disparadora (A)
Pensamientos Qu pienso acerca de lo que est pasando? (B)
Emociones Qu siento?
Reacciones (C)
Conductas Qu hago?
Consecuencias Cmo me encuentro despus de haber actuado as?
Organismo y factores medio-ambientales
Figura 1 Anlisis funcional de la conducta.
La evaluacin en consulta mediante el anlisis funcional genera
un trabajo ms eficaz, ya que se evala los problemas fsicos y
psicolgicos de los pacientes en AP en menos tiempo.
- Respuesta cognitiva: son los pensamientos que la persona
genera al recordar tengo que dar una conferencia. Por
ejemplo, Me quedar en blanco, no sabr que decir, mis
colegas me perdern el respeto.
- Respuesta fisiolgica: son los sntomas fsicos y emociones
que la persona tiene al tener esa respuesta cognitiva. Por
ejemplo, taquicardia, ahogo, sudor, temblor, etc., miedo
y vergenza social.
- Respuesta conductual: es la forma de actuar que tiene la
persona ante estos pensamientos y emociones, general-
mente en ansiedad son respuestas de escape y/o evitacin
hacia lo que genera el miedo, en depresin inhibicin
conductual, en hipocondra acudir al mdico, tomarse la
presin, etc. Por ejemplo, en el caso de Juan: ceder el
puesto a un compa nero de trabajo, y poner la excusa de
estar enfermo.
- Consecuencias: se dan a partir de haber realizado esa
respuesta conductual. Por ejemplo, a corto plazo Juan
obtiene alivio y tranquilidad porque no siente que tiene
que enfrentarse a su miedo, pero a medio-largo plazo no
est resolviendo el problema, sino que puede que lo est
incrementando.
- Organismo y factores medioambientales: supone conocer
a la persona al margen del problema que presenta. Estos
datos nos ayudarn a entender por qu ha llegado a tener
este problema.
Historia de aprendizaje: averiguar el origen del problema,
por qu surgi, y cmo ha evolucionado, si ha habido
remisiones parciales o completas y a qu cree que se han
debido.
Variables biolgicas: frmacos, psicofrmacos, enferme-
dades mdicas, drogas, dieta, ejercicio, horas de sue no,
alimentacin, etc.
Estilo personal: edad, sexo, profesin, estado civil, nivel
cultural, nivel de formacin, estilo cognitivo (creencias
bsicas, filosofa de vida), etc.
Habilidades propias: capacidad de autocontrol, toleran-
cia a la frustracin, relajacin, imaginacin, habilidades
sociales, asertividad, resolucin de problemas, disciplina,
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Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia primaria (I)
etc. Habilidades de las que se podr hacer uso en el tra-
tamiento.
Habilidades de afrontamiento: estrategias que utiliza el
paciente para intentar manejar su problema, por ejem-
plo, autoinstrucciones, distraccin, respiracin profunda,
etc. Evaluar si se pueden pulir para utilizarlas en el tra-
tamiento.
Sistema de refuerzos: qu es agradable, divertido para el
paciente. Es un factor relevante que se debe considerar
porque a mayor nmero de actividades reforzantes en su
vida, mejor es el estado de nimo.
Personas significativas: personas de su entorno, de con-
fianza, que podran ayudarnos en el tratamiento.
Tratamientos anteriores: mdicos, psiquitricos, psicol-
gicos, etc., y cunto xito tuvieron, qu sac de positivo
de ellos.
Expectativas hacia el tratamiento: evaluar el grado de
motivacin y colaboracin hacia el tratamiento. Dar
expectativas de xito.
El esquematizar la realidad del individuo mediante el
anlisis funcional da sentido a la informacin de los proble-
mas que presenta el paciente, que en un principio pueden
parecer muy complejos.
Esta gua o esquema ayuda al profesional sanitario a cono-
cer ms a la persona, sus sntomas, forma de actuar y vivir,
as como sus expectativas, creencias y pensamientos acerca
de su enfermedad Lo cual es de vital importancia para poder
saber elegir las estrategias apropiadas de tratamiento.
En la figura 2 se muestra el enfoque de conformacin
de los problemas emocionales segn el modelo cognitivo-
conductual.
Mientras que en la tabla 1 se muestran diversos ejemplos
del anlisis funcional para diferentes problemas emociona-
les.
Al analizar de esta manera los problemas que presen-
tan los pacientes, tambin podemos derivar las pautas que
indicaremos en el tratamiento, como se muestra en las
Vulnerabilidad
Desarrollo de creencias sobre uno mismo, los dems y el mundo.
Origen
Situaciones problemticas o estresantes.
Mantenimiento
Cognitivo
Figura 2 Modelo cognitivo-conductual para la conformacin de los problemas emocionales.
379
diferentes tcnicas cognitivo-conductuales desarrolladas a
continuacin.
Tcnicas de control fsico:
relajacin-respiracin
Las estrategias de control fsico, relajacin muscular y res-
piracin profunda potencian el control de las emociones
negativas como la ansiedad, el enfado, el dolor o la ira.
Fundamento y descripcin
La relajacin es un estado fisiolgico contrario o antagonista
a la ansiedad y a cualquier otro estado emocional negativo.
Una persona no puede estar ansiosa o enfadada y, al mismo
tiempo, relajada2 .
En estado de relajacin se producen una serie de cam-
bios en el organismo opuestos a los que se dan durante el
estado de ansiedad: el ritmo cardaco y la presin arterial
descienden, la temperatura corporal aumenta, el nivel de
tensin en los msculos se reduce, la respiracin se lentifica
y todas las funciones fisiolgicas se desaceleran.
Puede ser de gran utilidad si se usa como instrumento de
afrontamiento, para controlar y manejar la emocin nega-
tiva (ansiedad, enfado, ira, dolor, etc.) en el momento de
sentirla.
Mtodo de aplicacin. Relajacin muscular
profunda
De todos los mtodos tiles de relajacin se aconseja la
RMP por su facilidad de aprendizaje, por su accesibilidad en
momentos de alta ansiedad y por su probado valor cientfico.
Es un mtodo eficaz para controlar la tensin excesiva,
como en la ansiedad, el dolor, el enfado o la depresin, entre
otras.
La idea de la que se parte en esta tcnica es tericamente
muy simple. Una enorme proporcin de nuestro organismo
Experiencias iniciales
Formacin de creencias disfuncionales.
Incidentes crticos.
Problema psicolgico especfico del paciente
Depresin
Trastorno de Ansiedad
Trastorno Alimentario.
Trastorno del Control de los Impulsos
Etc.
Fisiolgico Motor
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380 C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart

Tabla 1 Ejemplos de anlisis funcional para diferentes problemas emocionales

Situacin Delante del ascensor Llamada de una amiga Su mujer queda con Ver un bulto en el brazo
para tomar un caf un companero de
trabajo
Pensamiento Se caer No me apetece. Me Seguro que son Igual es un tumor. Me
Morir preguntar. amantes. Me est morir de cncer
No tengo ganas de mintiendo
arreglarme
Emocin Ansiedad Depresin (tristeza, Enfado. Hipocondra.
cansancio, decaimiento) Celos Ansiedad por la salud
Conducta Ir por las escaleras Decirle que no. Comprobar su mvil. Ir a urgencias
Quedarse tirada en el Discutir con ella hospitalarias
sof
Consecuencia ACP. Alivio ACP. Alivio por decir no ACP. Desahogo, alivio ACP. Alivio por la
ALP. Mantenimiento ALP. Mantenimiento del ALP. Mantenimiento exploracin mdico y la
del problema problema, pues cada vez del problema no existencia de cncer
hay menos actividad y ALP. Mantenimiento del
entrada de positivo en su problema
vida, por tanto, se
encuentra ms
deprimida
Posibletratamiento Tcnicas para el Discusin cognitiva. Tcnicas para el Tcnicas para el control
control de la Resolucin de problemas control de la de la ansiedad.
ansiedad. ansiedad. Discusin cognitiva
Discusin cognitiva Discusin cognitiva

es msculo, si conseguimos crear relajacin en la muscula-
tura, el resto del cuerpo, incluido el SNA, se inundar de
relajacin.
El mtodo de aplicacin consiste en dividir nuestro
cuerpo en diferentes grupos musculares, provocar volunta-
riamente tensin contrayendo cada grupo, con intensidad lo
suficientemente alta como para notarla claramente pero no
llegar a sentir dolor y, a continuacin, eliminar la tensin
soltando los msculos contrados para pasar a un estado de
relajacin. Este procedimiento, el ciclo de tensar y soltar es
un instrumento para aprender a identificar y posteriormente
provocar las sensaciones de relajacin en nuestro cuerpo por
medio del contraste.
La mejor postura para practicar la relajacin es cmo-
damente sentado, con la cabeza, los brazos y las piernas
apoyados, en posicin semitumbada, en una habitacin
tranquila, con luz indirecta y, sobre todo, realizando el
entrenamiento sin prisas ni interrupciones.
A continuacin se muestra un protocolo de RMP completa
para los 16 grupos musculares2 .
16 Grupos musculares
1.er Grupo: manos y antebrazos. Aprieta simultneamente
ambos pu nos. Nota la tensin en tus antebrazos y manos.
Cntrate en esas sensaciones. Esto es tensin. Suelta las
manos, libera la tensin, cntrate en las sensaciones que
invaden tus antebrazos y cun diferentes son respecto a la
tensin.
2. Grupo: bceps. Lleva las manos a los hombros y aprieta
los bceps contra los antebrazos. Localiza la tensin en los
bceps. Cntrate en ella. Nota la tensin. Suelta los bceps,
y deja que las manos vuelvan a la posicin inicial. Nota la
diferencia de sensaciones en tus bceps.
3.er Grupo: trceps. Estira ambos brazos al frente de
forma que se queden paralelos entre ellos y con respecto
al suelo, tensa la parte posterior de los brazos, los trceps.
Nota los puntos de tensin. Fjate en ellos. Suelta los tr-
ceps, deja caer los brazos y analiza lo que notas. Nota la
diferencia.
4. Grupo: hombros-trapecio. Eleva los hombros hacia
arriba como si quisieras tocar las orejas. Mantn la tensin
y ntala en tus hombros y trapecios. Focaliza tu atencin
en lo que notas. Suelta los hombros, djalos caer. Elimina la
tensin. Presta atencin a lo que notas.
5. grupo: cuello I. Inclina la cabeza hacia delante como
si quisieras tocar con la barbilla el pecho. Hazlo lentamente.
Nota tensin en la parte de atrs del cuello. Nota la tensin.
Vuelve lentamente a la posicin de reposo. Cntrate en los
cambios que ests notando en la parte posterior del cuello.
Nota la distensin.
6. grupo: cuello II. Empuja, con la parte posterior de la
cabeza y no con la nuca, el sof hacia atrs. Nota la tensin
en la parte frontal del cuello. Cntrate en ella y mantenla.
Suelta lentamente, elimina la tensin y ve notando la dife-
rencia.
7. grupo: frente. Sube las cejas hacia arriba hasta notar
arrugas en la frente. Nota la tensin. Suelta tu frente y deja
que las cejas reposen. Nota las sensaciones diferentes a la
tensin que aparecen en tu frente.
8. grupo: ojos. Aprieta fuertemente los ojos hasta crear
arrugas en los prpados. Nota la incomodidad y la tensin.
Suelta los prpados y deja los ojos cerrados suavemente.
Nota la diferencia. Lo que sientes ahora es diferente a la
tensin.
9. grupo: labios y mejillas. Haz una sonrisa forzada
sin que se vean los dientes. Localiza los puntos de tensin
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Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia primaria (I)
alrededor de tu boca. Cntrate en esa tensin. Suelta, eli-
mina la sonrisa, y nota las sensaciones que aparecen.
10. grupo: pecho-espalda. Haz este ejercicio muy len-
tamente. Arquea el torso, de manera que tu pecho salga
hacia delante y tus hombros y codos hacia atrs. Mantn
esta postura notando la tensin en pecho y espalda. Vuelve
muy lentamente a la posicin original destensando. Y deja
que tu espalda se apoye completamente en el sof. Nota la
diferencia.
12. grupo: abdominales I. Mete la zona del estmago
hacia adentro. Nota la tensin. Suelta y deja que los mscu-
los vuelvan a su posicin original. Discrimina las sensaciones.
13. grupo: abdominales II. Saca la zona del estmago
hacia fuera hasta notar tensin. Cntrate en la tensin.
Suelta y observa los cambios que se producen. Discrimina
las nuevas sensaciones.
14. grupo: muslos. Contrae ambos muslos simultnea-
mente. Nota las sensaciones de tensin que te producen.
Sultalos y analiza la diferencia.
15. grupo: gemelos. Apunta los pies hacia la cabeza
notando la tensin de tus gemelos. Suelta. Observa las dife-
rentes sensaciones.
16. grupo: pies. Lleva tus pies hacia abajo intentando
formar una lnea recta con tus piernas. Localiza la tensin
en pies y gemelos. Suelta y s consciente de las diferencias
que notas.
-Duracin aproximada: 20 min.
Con la prctica cada vez se necesitar menos tiempo
para eliminar la tensin. Ya que se irn uniendo diferen-
tes grupos musculares y se llegar finalmente a la relajacin
mental, donde directamente produciremos relajacin en los
msculos que detectemos con tensin.
El objetivo es conseguir relajarse mentalmente en cual-
quier situacin, para ello se practicar la relajacin en
diferentes situaciones de la vida diaria.
Despus de conseguir relajarnos en situaciones cotidia-
nas se pasar a practicarla en situaciones que provoquen
emociones negativas de baja intensidad.
Ejemplo prctico. Relajacin muscular profunda
(RMP)
Si tras una pequena discusin nos sentimos un poco enfada-
dos es un buen momento para hacer relajacin, y disminuir
as la emocin negativa, aumentando nuestro bienestar y
autocontrol.
Otra situacin dada a la prctica de la relajacin podra
ser percibirnos ansiosos por tener prximamente una entre-
vista de trabajo.
Funcionar mejor si nos relajamos tan pronto como per-
cibamos signos de alteracin fsica. Usaremos, por tanto,
las sensaciones de tensin, ansiedad, dolor o enfado, como
senales para relajar el cuerpo.
Mtodo de aplicacin. Respiracin profunda
La RP es un mtodo de autocontrol potente. Produce efectos
fisiolgicamente tan beneficiosos como los que provoca la
relajacin.
El entrenamiento es muy sencillo. La postura para el
aprendizaje ser cmodamente sentado. Se inspirar suave
381
y lentamente por la nariz (3-4 s), se notar cmo se llenan
los pulmones y cmo estmago y abdominales salen hacia
fuera. Se mantiene el aire dentro (2-3 s) y espira muy len-
tamente por la boca (4-5 s) hasta eliminar completamente
el aire de los pulmones. Se repite el ciclo 5 veces, des-
cansando unos minutos, y realizando despus 5 ciclos de
inspiracin-expiracin ms.
Se practica dos veces todos los das. Un momento exce-
lente para practicar es justo despus del entrenamiento en
relajacin. De hecho, los mejores resultados se conseguirn
combinando ambos procedimientos.
La respiracin, para ser til, tiene que convertirse en
un instrumento de fcil uso. Por ello, se debe practicar en
situaciones cada vez ms reales, pasando despus, como
en la relajacin, a situaciones menos confortables que nos
producen emociones negativas.
Ejemplo prctico. Respiracin profunda (RP)
En un ataque de ansiedad, si la hiperventilacin es una parte
importante del mismo, tomaremos el aire ms lentamente
(4-5 s), lo mantendremos dentro (2-3 s) y lo iremos soltando
por la boca todo lo lento que se pueda (6-7 s). Despus
haremos una pausa (3-4 s) hasta la prxima inspiracin y
empezaremos de nuevo hasta completar el entrenamiento.
La idea es endentecer todava ms el patrn respiratorio
para recuperar el equilibrio entre O2 y CO2 .
Inoculacin del estrs y autoinstrucciones
Fundamento terico y descripcin
El estrs es un problema frecuente en nuestra sociedad.
Se produce cuando la persona percibe una demanda exce-
siva frente a sus capacidades individuales de afrontamiento
en ese momento determinado. Es decir, siente que no
es capaz de sacar adelante la situacin de forma ade-
cuada. Como resultado, en un primer momento el estrs nos
ayuda a solucionar la situacin de forma ms efectiva, ya
que el organismo reacciona para recoger ms informacin,
procesarla e interpretarla ms eficazmente, pero si esta
circunstancia se mantiene durante mucho tiempo puede
aparecer el agotamiento.
Una de las maneras ms sencillas de reconocer el pro-
blema es detectando estados emocionales negativos como
la ansiedad, la depresin y la ira, que aparecen como con-
secuencia de un perodo de estrs prolongado. La persona
que sufre estrs crnico puede notar que le cuesta concen-
trarse, que tiene olvidos frecuentes, est muy sensible a
las crticas y se siente incapaz a la hora de tomar deci-
siones. A nivel fisiolgico se produce entre otros sntomas:
elevacin de la frecuencia cardaca y de la presin arte-
rial, respiracin entrecortada y sudoracin. Habitualmente
aparecen cambios en la alimentacin, insomnio, comporta-
mientos impulsivos, tendencia al aislamiento, absentismo,
etc., por lo que cada vez se insiste ms desde diversas insti-
tuciones y organismos en la prevencin y el control de este
trastorno. Si la persona presenta los sntomas comentados
anteriormente de forma intensa y durante un tiempo prolon-
gado, se pueden llegar a producir problemas de salud ms
graves, por lo que ser aconsejable que los profesionales
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382 C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart

F. Mxima

F. Toma de Contacto

F. Final Ansiedad
Fase Previa

Figura 3 Fases del entrenamiento en inoculacin del estrs y autoinstrucciones.

Existe una divisin del entrenamiento en 4 fases cronolgicas para el manejo de las situaciones productoras de estrs.

sanitarios le ense
nen tcnicas que le ayuden a manejar el Autoinstrucciones: Yo s que puedo, voy a dar todo de
estrs de forma adecuada. m, estoy preparado para este puesto.
La inoculacin del estrs es un procedimiento dise nado En la inoculacin del estrs se parte de la idea de que
para el manejo (coping) de las situaciones productoras de la situacin estresante a la que se enfrenta la persona se
estrs (ansiedad, ira, enfado, etc.)3 . conoce con anterioridad, por ello, existe ansiedad anticipa-
Su objetivo es desarrollar o dotar a los sujetos de habili- toria. Esta tcnica surte efecto porque ayuda a actuar de
dades y destrezas que les permitan1,4 : forma eficaz y controlada.

 Disminuir o anular la tensin y la activacin fisiolgica.

Mtodo de aplicacin
 Sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un
conjunto de pensamientos positivos (autoinstrcciones)
Se realiza una divisin del entrenamiento en 4 fases crono-
que sirven para afrontar el estrs.
lgicas como se muestra en la figura 3.
 Identificar situaciones estresantes y prepararnos para
Fase previa:
afrontarlas en el futuro.

Esta tcnica se lleva a cabo en 3 pasos: Elaborar un plan general de afrontamiento.

1. Fase educativa: Eliminacin y cambio de pensamientos negativos.

Explicacin de la estrategia de tratamiento. Definir las Fase de toma de contacto:

situaciones productoras de estrs en el paciente.
Reinterpretar el estrs como algo positivo.
2. Fase de ensayo y adquisicin de habilidades. Controlar la respuesta de estrs.
Aplicar el plan.
Reafirmar la capacidad para el enfrentamiento.
Entrenamiento en relajacin y respiracin profunda.
Entrenamiento autoinstruccional mediante la creacin
de un conjunto propio de pensamientos (autoinstruccio- Fase de mxima ansiedad:
nes) de afrontamiento del estrs, los cuales se utilizarn
para contrarrestar los antiguos pensamientos automticos Introduccin de un termmetro de ansiedad. Pregun-
habituales. tarse, cunto nivel de ansiedad tengo?
Motivar: Otras veces ha sido peor.
3. Fase de implementacin. Decidir rebajar el estrs. Voy a controlarlo un poco.
Enunciar el mtodo para rebajarlo: Voy a bajarlo respi-
Utilizacin de las habilidades de relajacin y de afron- rando 3 veces profundamente.
tamiento real para ejercer presin sobre los hechos Recordar que va a pasar pronto: Tranquilo, espera un
que se consideran perturbadores, mientras se respira poco ms, va a bajar ya.
profundamente, aflojando los msculos y utilizando auto- Reforzarse: Lo estoy haciendo bien, ya llevo 10 min.
instrucciones para el afrontamiento del estrs.
Fase final:
Entrenamiento autoinstruccional: Se utiliza para modifi-
car o contrarrestar los efectos de pensamientos negativos Evaluar objetivamente el enfrentamiento.
que interfieren con la ejecucin correcta de una tarea o el Eliminar sentimientos de culpa o desesperanza.
afrontamiento de una situacin, mediante autoinstruccio- Autorreforzarse.
nes, que son pensamientos estructurados en palabras, no
imgenes.
Ejemplo: Situacin entrevista de trabajo. Ejemplo prctico
Pensamiento negativo automtico: Me pondr nervioso
y fracasar, no me cogern. 1. Fase previa. Preparndose para un estresor.
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Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia primaria (I)
Qu es lo que tienes que hacer?
Puedes hacer un plan para hacerle frente.
Piensa en lo que puedes hacer. Ms vale eso que
ponerse nervioso.
Nada de pensamientos negativos: piensa de modo
racional.
No te preocupes, preocuparte no te va a ser de ayuda.
Quiz lo que crees que es ansiedad no es sino deseo de
enfrentarte con ello.
2. Fase de toma de contacto. Haciendo frente y manejando
al estresor.
Adelante. T puedes pasar este desafo.
Poco a poco, puedes manejar la situacin.
No pienses en el miedo; piensa en lo que tienes que
hacer. Contina haciendo lo que viene al caso.
Esta ansiedad es lo que el mdico dijo que ibas a sentir.
Es una advertencia para que uses tus ejercicios.
Esta tensin puede ser un indicio para que trates de
hacerte con la situacin. Respira despacio y hondo.
3. Fase de mxima ansiedad. Manejndose con el senti-
miento de estar abrumado.
Cuando aparece el miedo, haz una pausa.
Mantn la atencin en el presente. Qu es lo que
tienes que hacer?
Califica tu miedo de 0 a 10 y mira a ver si cambia.
Debes esperar que el miedo aumente.
No intentes eliminar el miedo por completo; intenta
solo que sea soportable.
Razonando puedes eliminar el miedo.
Enseguida se pasa.
Podran ocurrir cosas peores.
Describe lo que tienes a tu alrededor. As no pensars
en preocuparte.
4. Fase final. Expresiones de autorrefuerzo:
Funcion, lo conseguir.
Espera a decirle esto al mdico..
Habas exagerado el miedo ms de lo que en realidad
era.
Tus ideas tontas. Ah est el problema. Cuando las
controlas, controlas el miedo.
Cada vez que usas este procedimiento lo haces
mejor.
Biblioterapia
Fundamento terico y descripcin
Los problemas de salud mental son muy comunes en AP,
y se estima que ms del 30% de los pacientes presentan
malestar psicolgico, y que, de ellos, ms del 80% presen-
tan trastornos psiquitricos leves tipo ansiedad, depresin,
trastornos adaptativos o trastornos del control de impulsos,
sntomas subclnicos o rasgos caractersticos de personali-
dad. Los recursos de que dispone la AP para atender a este
porcentaje tan elevado de personas consisten en el apoyo
psicolgico que proporciona el mdico de familia, la instau-
racin de un tratamiento farmacolgico o la combinacin
de ambos. La conclusin es que nuestro pas, a pesar de
estar desarrollado, no dispone de medios econmicos sufi-
cientes para que estos pacientes puedan ser atendidos por
especialistas de psicologa clnica y de psiquiatra.
383
Partiendo de esta situacin actual, habra que paliar
estas deficiencias en el abordaje de los trastornos mentales
mediante la promocin de alternativas eficaces que, con una
mnima inversin de tiempo por parte del profesional sani-
tario, pudieran ayudar a un gran nmero de pacientes. Una
de estas tcnicas con una relacin coste/beneficio mxima
es la biblioterapia.
La biblioterapia ha sido definida por algunos autores
como el uso de la literatura para ayudar a la gente a afron-
tar sus problemas emocionales, enfermedades mentales o
cambios en sus vidas.
El objetivo general de la biblioterapia es promover
un cambio de conducta, cognitivo y/o emocional en una
direccin normativa y bien establecida. Esto implica la con-
secucin de diferentes metas, entre las que destacamos las
siguientes:
1. Ayudar a la gente a entenderse y conocerse mejor.
2. Contribuir a que se den cuenta de que no son los ni-
cos que tienen un determinado problema, lo que har
disminuir su miedo a lo desconocido y el sentimiento de
soledad.
3. Ayudarles a aprender estrategias para afrontar sus pro-
blemas y as disminuir sus frustraciones y conflictos.
4. Promover la independencia y la autoayuda, con lo que
se consigue desarrollar un autoconcepto ms positivo de
uno mismo.
En cuanto al uso de esta herramienta teraputica, es
importante destacar que la biblioterapia puede emplearse
con una supervisin mnima por parte del mdico de fami-
lia. Aunque, previamente, el profesional debe entender bien
el problema del paciente y sus necesidades, saber en qu
consiste la clnica concreta que presenta, conocer bien sus
habilidades lectoras y su capacidad de comprensin, as
como su disposicin para el cambio. Resulta clave que el
profesional sea capaz de motivar al paciente a realizar una
lectura activa, y para conseguirlo es fundamental que haya
ledo los materiales que va a recomendar, que tenga un buen
conocimiento de los mismos y que sepa para que problem-
ticas estn indicados.
Mtodo de aplicacin
La biblioterapia promueve el cambio a nivel intelectual,
emocional, conductual, psicosocial e interpersonal y, para
que todo esto sea posible, es necesario que se pongan en
marcha una serie de dinmicas internas a lo largo del proceso
teraputico.
Ventajas del uso de la biblioterapia4 :
1. Tiempo de administracin mnimo, lo que permite que un
nmero mucho mayor de pacientes pueda beneficiarse de
esta estrategia teraputica.
2. La formacin necesaria que el profesional ha de propor-
cionar es mnima, lo que permitira formar al personal
de enfermera con poco coste en tiempo y esfuerzo.
3. Algunos pacientes rechazan con frecuencia la medicacin
y prefieren otras alternativas no farmacolgicas, como la
biblioterapia.
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384 C. Ib
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4. El hecho de que enfermedades ms leves pudieran ser Autoestima

tratadas en AP disminuirn la estigmatizacin que pro-
voca en ciertas personas, por el hecho de sentirse
pacientes de salud mental.
5. Podra utilizarse la biblioterapia como un primer filtro
eficaz para que las derivaciones a atencin especializada
se reservaran a enfermedades ms graves.
6. La biblioterapia es un tratamiento menos intrusivo que
la terapia tradicional psicolgica, ya que se focaliza en
el problema concreto.
7. Es una herramienta de uso fcil para el paciente, que
promueve la autoayuda y el crecimiento personal.
8. Si se lograra tratar las enfermedades ms leves en AP,
se conseguira reducir en parte los altos costes direc-
tos e indirectos que provocan los problemas afectivos
(depresin, ansiedad, etc.) en la sociedad.
A pesar del gran nmero de ventajas que presenta el
uso de la biblioterapia, es conveniente conocer tambin sus
limitaciones para saber manejarlas:
1. Escasez de material bibliogrfico para determinados pro-
blemas.
2. Riesgo de encontrarnos con pacientes con pocas capaci-
dades o poco inters por la lectura.
3. En caso de enfermedad psiquitrica grave no existe evi-
dencia que avale la eficacia de esta terapia.
Ejemplo prctico. Libros recomendados
Depresin
Copeland ME. Venza la depresin. Un manual prctico
para ayudarle a convivir con la depresin y la mana depre-
siva. Barcelona: Robin Book; 1993.
Burns D. Sentirse bien. Barcelona: Paids; 1994.
Sevill J, Pastor C. Tratamiento psicolgico de la depre-
sin. 4st ed. Valencia: Publicaciones del Centro de Terapia
de Conducta; 1996.
Adams C. Vivir positivamente. El optimismo en accin
para combatir con eficacia la melancola y la depresin.
Barcelona: Robin Book; 2003.
Branden N. Cmo mejorar su autoestima. Barcelona: Pai-
ds; 1987.
Auger L. Ayudarse a s mismo, una psicoterapia mediante
la razn. Santander: Sal Terrae; 1990.
McKay M, Fanning P. Autoestima-evaluacin y mejora.
Barcelona: Martnez Roca, Biblioteca de Psicologa, Psi-
quiatra y Salud, Serie Prctica; 1991.
Bonet JV. S amigo de ti mismo. Santander: Sal Terrae;
1994.
Habilidades sociales
Girodo M. Cmo vencer la tmidez. Barcelona: Grijalbo;
1980.
Gaugelin F. Saber comunicarse. Bilbao: Ediciones Mensa-
jero; 1982.
Vallejo Njera JA. Aprender a hablar en pblico hoy. Bar-
celona: Planeta; 1990.
Roca E. Cmo mejorar tus habilidades sociales. Valencia:
ACDE; 2002.
Pastor C, Sevill J. Tratamiento psicolgico de la fobia
social. 2nd ed. Valencia: Publicaciones del Centro de Tera-
pia de Conducta; 2003.
Asertividad
Fernstenheim H, Baer J. No digas s cuando quieras decir
no. Barcelona: Grijalbo; 1976.
Castayner O. La asertividad: expresin de una sana auto-
estima. Bilbao: DDB; 1996.
Obsesiones
Foa GB, Wilson R. Venza sus obsesiones. Barcelona: Robin
Book; 1992.
Sevill J, Pastor C. Tratamiento psicolgico del trastorno
obsesivo-compulsivo. 2nd ed. Valencia: Publicaciones del
Centro de Terapia de Conducta; 2004.

Fobias y ansiedad Conflictos de pareja

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trol emocional. Barcelona: Martnez Roca, Biblioteca de rica; 1990.
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Cautela JR, Groden J. Tcnicas de relajacin. Barce- & Jans; 1986.
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y Salud, Serie Prctica; 1985.
Meichenbaum D, Jaremko M. Prevencin y reduccin del
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Fensterheim H, Baer J. Viva sin temores: cmo domi- Costa M, Lpez E. Cmo vencer la pereza sexual. Madrid:
nar sus miedos, fobias y ansiedades. Barcelona: Grijalbo; Temas de Hoy; 1999.
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Alteraciones del sue
no
Pastor C, Sevill J. Tratamiento psicolgico del pnico-
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Terapia de Conducta; 2003. solucin. Barcelona: Plaza & Jans; 1997.
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Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia primaria (I)
Ejemplo prctico de terapia
cognitivo-conductual en la consulta del
mdico de atencin primaria. Sndrome
ansioso-depresivo
Primera visita
MF: Hola Sonia, cmo ha ido la semana?
Paciente: Bueno, la verdad es que veo que sigo igual,
estoy triste, decada, no tengo ganas de hacer nada, y por
otra parte, con cualquier cosita de nada me pongo nerviosa
o incluso me enfado. No me encuentro bien, la verdad.
MF: Te noto en la cara y en el aspecto todo lo que me
cuentas. Me gustara ayudarte y no solo con el frmaco que
te recet el ltimo da, sino tambin mediante estrategias
teraputicas que te ayuden a su vez a encontrarte mejor.
Paciente: Bueno, si es para sentirme mejor, lo que usted
me diga.
MF: Lo que necesitar por tu parte, Sonia, ser esfuerzo,
yo voy a orientarte y ensenarte una serie de tcnicas, pocas,
no te preocupes, pero t tendrs que ponerlas en marcha da
a da para hacer hbitos nuevos en tu vida que te ayuden a
pensar, sentir y actuar de forma ms eficaz en las situacio-
nes, es decir, que te generen mayor bienestar, superando
as este nerviosismo y tristeza que tienes ahora, te parece
bien?
Paciente: S, aunque me encuentre as, me considero una
persona bastante disciplinada, ya lo sabe.
MF: Muy bien, sabiendo ya el propsito que tiene apren-
der estas estrategias, solo nos llevar una sesin por semana
durante 5 o 6 semanas seguidas (agenda), no quiero que se
nos alargue mucho, aunque luego nos veamos ms distancia-
damente.
Paciente: Entonces, tengo que venir todas las semanas?
MF: S, vendrs una vez por semana para que nos veamos
durante unos 15 min. Yo te habr mandado alguna tarea,
revisaremos cmo ha ido la semana, te explicar alguna
estrategia y te dir como ponerla en marcha para la semana
siguiente.
Paciente: Bueno, vendr a las visitas que me diga, y har
lo que me pida, pero no s si lo entender todo.
MF: Seguro que s. Por ejemplo, la tarea para la prxima
visita va a ser una parte hacer una lista de cosas que te
gustara cambiar, es decir, qu crees que vamos a poder
conseguir con la terapia, y por otro lado, hars otra lista
con los efectos desagradables en tu organismo, que crees
que son debidos al medicamento o a cualquier otra caso.
Son dos listas sencillas, breves, que nos ayudarn a conocer
tus propsitos, y adems con este ejercicio empezaremos
la terapia porque empezars a enfrentarte a ser consciente
de tus problemas y a observar tu organismo (cuerpo), te
parece bien?
Paciente: S, entonces no tienen que ser largas?
MF: Como t consideres, pero lo breve dos veces
bueno, quiero decir escribe pocas palabras y si quieres
despus me lo explicas.
Segunda sesin
MF: Buenos das, Sonia, qu tal todo? cmo te encuentras?
385
Paciente: Bueno, sigo con el bajn, as triste y nerviosa,
pero he hecho las listas y aunque me han costado, luego me
he sentido bien por hacerlas.
MF: As me gusta. Ens namelas.
Lista de efectos secundarios de la medicacin
Las nuseas del principio se me han ido.
Ahora noto un poquito de estrenimiento.
Vale muy bien explicado, sinttico y claro. Como comen-
tamos el proceso del medicamento te provocar una serie
de cambios en tu cuerpo, el primero seran las nuseas, que
como ves ya no tienes. El estre nimiento a veces tambin
se asocia a este frmaco, lo que haremos ser estar activa,
beber mucha agua y tomar fibra, para regular el cuerpo.
Lista cosas que me gustara cambiar
La tristeza y nerviosismo que tengo.
Las relaciones sociales.
Que cambie de forma de ser mi jefe.
Bueno, en esta lista hay ms cosas que comentar. La
tristeza y el nerviosismo mejorarn con el frmaco y las
estrategias que vamos a ir aprendiendo, es, por tanto, un
buen propsito. Al igual que las relaciones sociales, pues si
te acuerdas ya lo comentamos en alguna visita, no es bueno
para nosotros ser sumisos a los dems, ni lo contrario, es
decir, ser agresivos, no nos ayuda a que tengamos buenos
amigos, porque no transmitimos confianza ni cercana. Lo
ms apropiado para relacionarse es ser asertivo, nos hace
sentirnos ms nosotros mismos, porque expresamos lo que
pensamos y sentimos, siempre siendo amables con el otro,
es decir, respetndolo. Recurdalo.
El ltimo cambio no es un propsito real, ya que no pode-
mos cambiar a tu jefe si l no se lo propone. Yo creo que
cuando t te vayas encontrando mejor tambin lo vers a l
y a tu trabajo de diferente forma.
Hoy te explicar una estrategia muy sencilla y con mucha
importancia para nuestro estado de nimo. Cuanto ms me
muevo, activo estoy, y hago cosas que me resultan agrada-
bles, adems de estar distrado, mejor me encuentro, ms
contento estoy y, por tanto, ms feliz. Me he explicado
bien?
Paciente: S, quieres decir que no tengo que quedarme
en el silln o tirada en la cama, sino salir, y hacer cosas que
me gustan, pero es que ahora no tengo ganas de nada.
MF: Lo s, por eso comenzaremos poco a poco. Si te
parece podemos empezar por dos actividades fciles como
son: andar, por ejemplo, comenzar ma nana por 10 min, e
ir subiendo el tiempo a 12-16. . . cada da, disfrutando del
paseo que despus cada vez lo hars con menos esfuerzo y
lo disfrutars ms, ya vers.
La otra actividad puede ser salir a comprar, ya s que
lo haces, al menos una vez a la semana, y seguramente en
un solo sitio. Lo que vamos a hacer es que te dividas la com-
pra entre diferentes supermercados. Ya que la compra es
algo imprescindible que hay que hacer pero al dividirla hace
que ests ms activa y que sin querer te relaciones con ms
gente. Te parece bien empezar por estas actividades?
Paciente: S, bien. Parecen fciles.
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MF: Para que veamos cmo evolucionas quiero que me MF: Por ahora solo quiero que hasta la prxima cita
apuntes en este registro lo que te indico, es decir, cmo rellenes este registro, ahora que lo has comprendido. Las
te sientes o piensas antes, durante y despus de hacer las estrategias que te he dado y la que estamos aprendiendo
actividades que hemos pactado? ahora nos ayudan, como hemos visto, a que te encuentres
Preactividad Durante la actividad Post-actividad mejor. Pongamos un ejemplo de algo que ya has conseguido:
Por ejemplo, antes de salir a andar (No me apetece),
Situacin Qu pienso? Qu siento? Qu hago?
durante la actividad (Est bien moverse, y ms por mejo-
rar mi estre
nimiento y estar ms contenta), despus de la Me llama Uff.. no me Desgana, La llamo y
actividad (Me siento bien por haber salido a andar). una amiga apetece. Ahora decai- le digo que
Paciente: S, s, lo entiendo. para tomar tener que miento, no puedo,
algo ducharme, tristeza pongo
Tercera sesin arreglarme. excusas y
Adems seguro me quedo
que me pregunta en el silln
MF: Hola Sonia, te veo la cara ms animada.
cmo estoy. No
Paciente: S, me voy encontrando mejor, la verdad es que
tengo ganas de
me he sentido bien, por haber estado saliendo a andar y a
hablar
comprar. Ya ves que tontera, pero como ahora le veo un
sentido, intento estar lo menos posible en el silln, incluso Esta secuencia es similar. A corto plazo te sientes bien
cocino, me ducho, o leo algo, ya de otra forma. Aun as tengo al decir que no, esta es la trampa de la depresin, pero
mis bajones. a largo plazo mantienes el problema emocional de sentirte
MF: Muy bien, me alegro de lo que me cuentas. Sin triste y decada. Una de las soluciones a este problema es
mucho esfuerzo ya hemos hecho progresos. Hoy voy a expli- aumentar el nmero de actividades agradables, esforzn-
carte cmo vamos a valorar (analizar, explorar, examinar) donos en hacerlas, porque aumentar nuestro estado de
las situaciones a partir de ahora, y tu estado de nimo. Esta nimo, como estamos comprobando. Adems esta nueva
va a ser la clave que siempre tendrs en tu cabeza a partir estrategia, cognitiva, tambin nos ayudar a cambiar ese
de ahora. (Muestra el registro.) tipo de pensamientos negativos que tenemos respecto a nos-
Situacin Qu pienso? Qu siento? Qu hago? otros, los dems, el mundo y el futuro que tanto malestar
Puede parecer al principio un poco raro, pero nuestra nos generan.
vida, la tuya, la ma, y la de los dems, siempre sigue est Si te das cuenta la clave son los pensamientos, determi-
secuencia en todo momento. Te voy a poner un ejemplo. nan cmo nos sentimos y actuamos.
Paciente: S, porque no lo entiendo bien. Paciente: S, me doy cuenta. Pero entonces yo tengo que
MF: Imagina que Juan tiene miedo, pavor, a los ascen- apuntar todas las situaciones que viva, eso lo veo muy difcil.
sores, y junto con un compa nero va a una reunin de un MF: No, solamente aquellas en las que tengas malestar,
dcimo piso. Cuando llegan al edificio, claro, su compa nero sea por tristeza, desgana o por nerviosismo.
se pone delante de la puerta del ascensor y Juan piensa: Paciente: Vale, vale.
se parar, me asfixiar, se caer, me morir. . ., esto MF: Pues nos vemos la semana prxima.
son pensamientos que le generan sensaciones de miedo y
ansiedad, que a su vez le hacen tomar la decisin de decir Cuarta sesin
a su compa nero que l ir a la reunin por la escalera.
MF: Hola Sonia, cmo ha ido todo?
Situacin Qu pienso? Qu siento? Qu hago? Paciente: Bien, estoy ms animada, y he hecho el
Delante de Se parar Miedo y Escaleras registro.
la puerta ansiedad
Situacin Qu pienso? Qu siento? Qu hago?
del ascensor (taquicar-
dia, sudor, En la cafetera. Qu Vergenza Respiro
ahogo, del trabajo. Viene vergenza, Nerviosismo hondo y le
temblor, Julio y me ahora qu hablo, le digo
mareo) pregunta si se digo? No voy que s, y nos
Me asfixiar puede sentar a saber de ponemos a
Se caer conmigo qu hablar. hablar del
Me morir Intentar tiempo, del
ser asertiva trabajo
Paciente: S, tiene mucho sentido. Yo a veces he tenido como me
esa sensacin. dice el
MF: Pero aunque Juan en ese momento sienta alivio al mdico.
subir por la escalera, porque cree haber resuelto su pro- Con mi jefe, Soy lo peor Mal Me voy al
blema, da tras da al no subir a los ascensores le generar despus de una Triste servicio, y me
ms miedo y, por tanto, estar manteniendo su problema reunin. Me pongo a llorar
emocional en vez de solucionarlo. Me entiendes, me he levanta la voz por
explicado bien? no encontrar una
Paciente: S, s, lo entiendo muy bien, y para mis pro- carpeta
blemas tambin sabr la solucin?
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Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia primaria (I)
MF: Lo has escrito muy bien, cmo termin la situacin
con Julio?
Paciente: Bien, al principio hablaba l ms que yo,
pero cuando ya estbamos charlando un rato, le contes-
taba diciendo lo que pensaba, siendo amable, y me fue
muy bien. Luego hemos vuelto a tomar otros das caf jun-
tos.
MF: Como me alegro, as como ha mejorado tu rela-
cin social con Julio, conocer a una persona, mantener una
conversacin, puedes relacionarte con los dems, con auto-
control, calma, siendo clara. Respecto a la situacin de tu
jefe, cuntame eso de la carpeta.
Paciente: Pues, yo se la dej a primera hora sobre su
mesa auxiliar, donde siempre.
MF: Si es as, por qu pensaste soy lo peor?, tenas
razones-pruebas para saber a ciencia cierta que el hecho de
que l no encontrara la carpeta supone que t como persona,
en tu totalidad, eres lo peor?
Paciente: Hombre no, ms que nada porque siempre suelo
dejarle los documentos en esa mesita.
MF: Y si no tienes pruebas que demuestren que t como
persona eres lo peor en todos los aspectos y mbitos de tu
vida, y menos a partir de esa pequenez, en la que t habas
seguido la pauta de trabajo que realizas siempre, tendremos
que desechar esta idea de tu cabeza, no es as?
Paciente: Bueno, mirndolo desde ese punto de vista, s.
MF: Cuntas veces cuando has tenido problemas con tu
jefe en el trabajo has pensado algo as de ti, en vez de, por
ejemplo, haber sido asertiva con l?
Paciente: Si te digo miles me quedo corta, con l soy
bastante sumisa, y por eso creo que me machaca y acobarda,
adems de no valorarme lo bastante.
MF: Qu conclusin crees que podemos sacar?
Paciente: Creo que si no me dejara invadir tanto por l,
sino que haciendo como hago mi trabajo me sintiera ms
fuerte, y con la cabeza erguida le contestara con las ideas
387
claras, amablemente, sin faltarle al respecto, igual me con-
siderara ms valiosa.
MF: Podramos decir que la relacin dominante-sumisa
que tienes con tu jefe es porque te provoca ansiedad y
miedo, puede que porque lo consideres muy listo y capa-
citado, porque es un gru nn y mala persona, o porque no
quieres cometer un error, y que te pille y te despida.
Paciente: Creo que es lo primero y un poco mezclado con
lo ltimo, pensando as de m porque l es muy inteligente
y sabe ms que nadie sobre toda la gestin de la empresa,
por eso aunque yo s que hago bien mi trabajo, no quiero
decir nada de lo que pienso porque seguro que l tiene la
razn, y no quiero molestarlo y que me despida.
MF: Si es tan inteligente como dices sabr valorar tu opi-
nin y contestar asertivamente en funcin de cmo valore
lo que le comentes, no siendo dominante y agresivo.
Paciente: No, si agresivo no es, aunque s, la verdad es
que creo que voy a probar.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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1st ed. Bloxham: Scion Publishing Ltd; 2006.
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agorafobia. 6th ed. Valencia: Publicaciones del Centro de Terapia
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cin de problemas en atencin primaria. 1st ed. Barcelona: Ars
Medica; 2006.