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GRECIA Y Alcmen de Crotona. Salud= armona entre los contrarios. Crasia vs discrasia (conflicto)
ROMA Empdocles. Sugiri la teora humoral. Sangre (corazn) Flema (cerebro) Amarilla (hgado) Negra
(bazo)
Hipcrates. T.mentales como una enfermedad.
Galeno. Tipos de temperamento.
Platon. Existencia de dos ppos; espritu y materia.
Aristteles. Dos facetas del alma; racional e irracional.
Aspclepiades. Distingui ilusiones-alucinaciones. Enfermedades agudas-crnicas.
Areteo. Personalidades premrbidas.
MEDICINA Willis. Segn Cullen el primero en afirmar el origen nervioso de algunas enfermedades.
Cullen. Da el calificativo de enfermedades nerviosas o neurosis.
Philippe Pinel. Trabajo prctico sobre la alienacin. Nosographie Philosophique; cualquier lesin
estructural excluye la neurosis. Tipos de neurosis; sentidos, funciones cerebrales, rganos
locomocin, nutricin y afrodisiacas.
Brown. Estudia la irritabilidad de Glisson y la sensibilidad de Van Haller. Enfermedad; desviacin por
defecto o exceso (astnica o estnica).
Drner. Locos pobres.
Wilhelm Griesinger. Diferencia entre etiologa (predisposicin hereditaria) y patogenia (casusa
efecto).
PSICOLOGA,
Gall. Cerebro como rgano de la mente. Facultades mentales innatas y dependan de la estructura
FISIOLGIA,
del cerebro.
BIOLOGA Y
Flourens, Magendie y Mueller. Mtodo experimental en investigacin del Sist.nervioso.
EVOLUCIONISMO
Bain. Psicologa como estudio de la conciencia (acciones observables del yo).
Broca, Fristch e Hitzig. Evidencia de la localizacin de funciones.
Wundt. Primer laboratorio experimental en Leipzig 1879. Principios de psicologa fisiolgica. Estudio
de la sensacin, fenmenos sensoriales accesibles a la experiencia consciente inmediata.
Titchener. Estructuralista. Controversia con Wundt.
James y Dewey. Funcionalismo americano. Ppos de psicologa (James) Identifica la mente con la
conciencia. Finalidad de la conducta con su utilidad adaptativa. Observacin objetiva.
Sechenov. Actividad psicolgica= reflejos.
Brentano. Psicologa del acto (Escuela de Wrzburgo) Precedente cognitiva actual.
Charcot. (La Salpetriere) Diferencias con la hipnosis escuela Nancy (Bernheim y Liebault)
Perspectiva hegeliana del conocimiento. Tres niveles de trabajo; el terico (conceptos y materiales) experimental y el tcnico.
Criterios en psicopatologa
Criterio estadstico. Psicopatologa; todo lo que se desva de la normalidad. Diferencias de naturaleza cuantitativa, de
grado. Anormalidad = psicopatologa.
Criterios sociales e interpersonales. H.S.Sullivan lo denomin consensual (normalidad social). Existen en nuestras
mentes. Adaptacin; criterio de presencia o no de psicopatologa.
Criterios subjetivos o intrapsquicos. El propio individuo dictamina su estado. Kurth Schneider; alguednico, sufrimiento
personal. No tiene en cuenta el contexto ni los efectos del comportamiento anormal.
Criterios biolgicos. Psicopatologa como expresin de las alteraciones en el modo normal de funcionamiento.
Patgenos externos; dis. Elementos constituyentes; a.
Modelos en psicopatologa
Aplicacin de los ppos del aprendizaje. Dos conceptos; objetivismo y condicionamiento. Rechazo
del concepto de enfermedad. Aproximacin dimensional o cuantitativa (no categorial). Relevancia
Modelo factores ambientales.
conductual
- Watson y Rayner; importancia del C.pavlaviano en la gnesis y mantenimiento de la neurosis.
- Pavlov. Segundo sistema de seales; condicionamiento semntico. Condicionamiento sin
contacto directo con el EI (E-E en lugar de E-R)
Muestra de sujetos;
Sujetos normales
Sujeto clnico; ha sido diagnosticado y se le ha asignado un cuadro psicopatolgico especfico.
Anlogo clnico/ subclnico; puntuaciones elevadas en una variable determinada, no diagnosticado.
Nivel anlogo Bsqueda de explicaciones etiolgicas. Control de las variables. Asignacin al azar. Sujetos normales.
experimental Creacin en el laboratorio de una situacin experimental equivalente (anloga) a un fenmeno natural.
Permite establecer un control y manipulacin de las variables.
Validez externa limitada. Son bsicamente estudios de grupo. ( Ejem; Diseo Solomon)
Nivel clnico Fines descriptivos de cuadros clnicos o relaciones entre variables. Sujetos clnicos o subclinicos.
(Cuasi Pacientes que han sido diagnosticados de algn trastorno psicopatolgico.
experimental)
Diseos correlacionales
Descripcin y clasificacin de la conducta. Establecer relaciones de covariacin que se
producen entre dos o ms variables (correlaciones) tal y como se dan en la poblacin.
No manipulacin de las variables independientes. Los sujetos no se asignan aleatoriamente.
Se centran en variables del organismo.
Problema de la tercera variable; el hecho de que dos factores covarien no significa que uno
sea causa del otro.
Uso de estrategias multivariadas. El anlisis de regresin mltiple es anlogo al anlisis de la
varianza.
Estudios de casos
Estudio intensivo del sujeto, basndose en la historia clnica del mismo. Narracin de su
evolucin. No permite establecer relaciones ni generalizaciones.
Pueden ser tiles para construir hiptesis de causalidad, no lo son para confirmarlas.
Diseos de muestreo de caso control. Casos; comparten algn diagnostico. Tipos; evaluacin
transversal (transeccional) retrospectiva, seguimiento retrospectivo y seguimiento prospectivo.
Diseos de consanguneos (genticos) . Casos + controles + cohorte de familiares de los casos. Tipos;
estudios familiares, estudios de gemelos (indicadores de heredabilidad) y adopcin (base biolgica).
Tema 4. Las clasificaciones diagnsticas; DSM y CIE-10
Ione Esquer Terrazas
TIPOS DE CLASIFICACIN
Filtica; la esencia viene dada por el concepto de las especies. En relaciones filognicas. Esencialista.
Fentica; apariencia de los objetos. Basada en relaciones fenotpicas del organismo. Taxonoma numrica.
Millon. Clasificacin psicopatolgica, atributos; sustantivos (acordes con un marco terico) longitudinales (etolioga y
progresin) y concurrentes (en un momento dado).
Vertical/ jerrquica; categoras en rboles diagnsticos en los que las de rango inferior estn subsumidas en las de
rango superior. (Ejem; t.afectivos en DSM-IV)
Horizontal/ multiaxial; ordenar las diferentes clases de atributos en series de categoras paralelas (DSM-IV).
Circumpleja; ordenamiento de rasgos de personalidad.
Procedimientos multiaxiales
Aspectos ms habituales; fenomenologa y factores etiolgicos. Se ha sugerido tb; mecanismos de defensa o modos de
afrontamiento.
CLASIFICACIONES PSICOPATOLGICAS
FIABILIDAD Y VALIDEZ
Fiabilidad
Fiabilidad interjueces. Equivalente de la fiabilidad mediante formas paralelas o alternativas. Estadstico kappa; evaluar
el grado de conconrdancia interdiagnosticadores. Afectado por; el mtodo, los datos y la situacin.
Fiabilidad temporal. Consistencia de las medidas en diferentes momentos, equivalente al test- restest.
Consistencia interna. Consistencia inter-item o fiabilidad de las dos mitades en psicometra.
Validez
Validez de contenido. Determinar si cubre una muestra representativa del dominio a medir.
Validez de criterio. Comparar las puntuaciones de un test con la ejecucin del sujeto en un determinado criterio.
Validez de constructo. Grado en que un sistema de valoracin puede afirmarse que mide un constructo terico.
Skinner. Evaluacin de las clasificaciones; formulacin terica, validacin interna y validacin externa. Posibilidad de
falsacin emprica.
Tema 4. Las clasificaciones diagnsticas; DSM y CIE-10
Ione Esquer Terrazas
DSM
DSM- I Las categoras diagnsticas se organizaron en torno al concepto de reaccin de Adolf Meyer.
Trastornos mentales como reacciones a los problemas de la vida.
Corriente Neo- krapeliniana. Publicacin de los Criterios Feighner, prototipo de un sistema taxonmico
basado en definiciones precisas de las categoras diagnsticas ms frecuentes 16 alteraciones.
I. Sndromes clnicos
II. Trastornos de personalidad (Retraso mental) Mecanismos de defensa y caractersticas
desadaptativas
III. Alteraciones mdicas generales
DSM- IV IV. Problemas psicosociales y ambientales
V. Valoracin global de funcionamiento. Escala de la evaluacin de la actividad global (EEAG).
Se incorporo por primera vez un captulo especfico para las enfermedades mentales (captulo V)
CIE -6 Organizado en tres secciones; psicosis, desrdenes psiconeurticos y trastorno del carcter.
Se incorpor un glosario para definir cada una de las principales categoras clnicas
CIE -8
En el capitulo V se clasifican los t.mentales y del comportamiento , y los trastornos del desarrollo
psicolgico (letra F) 10 agrupaciones centrales.
Se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis.
Sistema multiaxial para completar informacin de cada paciente. Tres ejes;
CIE -10
I. Diagnsticos clnicos
II. Discapacidades
III. Factores contextuales
Introduccin
Exploracin de la conciencia
Hipervigilia
Perturbaciones de la conciencia
Letargia
Del sensorio Obnubilacin
Estupor
Globales (difusos) Delirium
Confusin
Del conocimiento Circunscritos Despersonalizacin/ Desrealizacin
Spectrum de las agnosias
Estados crepusculares
Estados de restriccin y Automatismos impulsiones
de disociacin Disociacin
Se entiende por sensorio en nivel de altera y de atencin normal junto a la capacidad para reaccionar apropiadamente y de
forma psicolgicamente comprensible a estmulos internos y externos.
Hipervigilia. Exaltacin de los sistemas neurobiolgicos que controlan la atencin y la alerta. Se le llama tambin ampliacin
de la conciencia. Vivencia de claridad de conciencia. No tiene por que ir acompaada de un mayor rendimiento, ni siquiera de
una mejora real de la atencin. La hipervigilancia puede ir acompaada de distorsiones de la atencin; como la distrabilidad.
Letariga, somnolencia o sopor. Consiste en la dificultad para mantener la altera y atencin, a pesar de que el sujeto realiza un
esfuerzo sostenido. Pueden existir una distorsin de la evocacin mnsica y ligera desorientacin temporoespacial.
Obnubilacin. No resulta sencillo extraer al paciente de su estado. Si se consigue con estimulacin repetitiva, el paciente suele
estar confuso y desorientado. Distraibilidad permanente, distorsin de las percepciones auditivas y visuales. Confusin y
desorietancin temporo-espacial constantes. El sntoma psicopatolgico preponderante es la confusin, mientras que el
neurolgico es el retardo, en el despertar y mantener la vigilancia y atencin.
Estupor. Solo son capaces de alcanzar un ligero estado de alerta mediante estmulos potentes. Espontneamente son
incapaces de emitir alguna conducta intencional. Los contenidos de la conciencia son inexplorables, siendo el signo ms
llamativo la inmovilidad. Este estado es el antecedente inmediato del coma.
Estupor psiquitrico; En tres patologas; melancola, esquizofrenia con sntomas catatnicos y en la histeria. La
reactividad sensorial y los reflejos estn conservados, y los EEF son normales. Si se les da amital sdico (barbitrico); el
estupor de origen psiquitrico desaparece, pero el orgnico no.
Estupor orgnico; en el estupor orgnico los estmulos a los que se somete el paciente suelen dar respuestas anmalas.
Tema 5. Psicopatologa de la orientacin y de la conciencia
Ione Esquer Terrazas
Coma y muerte cerebral. Muerte cerebral; el cerebro deja de responder a la estimulacin (como profundo) no aparecen
reflejos (pulpiocorneal, audoocular y oculoenceflico) apnea y un EEG plano durante 30 minutos. Un signo de recuperacin es
la aparicin de patrones EEG de sueo-vigilia.
Estadio astnico-aptico
Antecede a la mayora de cuadros txico-confusionales u orgnico-cerebrales, especialmente en ancianos.
Sintomatologa; fatigabilidad-astenia-apata, labilidad afectiva-irritabilidad, fluctuaciones de la atencin, concentracin
y memoria, sensibilidad a la luz y al sonido e insominio.
Alto riesgo para el delirium; ancianos mayores de 60 aos, pacientes con patologa cerebral preexistente, pacientes con
adiccin o consumo crnico de drogas o frmacos teraputicos, pacientes en UCI y pacientes poscontusionales.
Estadio confusional
Representa un cuadro de transmisin entre el estado astnico-aptico y la eclosin del delirium. Geschwind, sntomas;
Paramnesia; descrita por Pick. Distorsin ms que una prdida de memoria. Las respuestas incorrectas
acostumbran relacionarse con aspectos familiares tales como la casa, el hospital, etc.
Propagacin del error; consiste en la tendencia a que la paramnesia se extienda, a medida que avanza el
interrogatorio.
Jerga ocupacional; son capaces de identificar el lugar de su trabajo, pero que utilizan una jerga incomprensible
para describirlo. Diferencia con la confabulacin; en esta se da un lenguaje comprensible en la jerga no.
Inatencin a estmulos ambientales
Disgrafia; disolucin de la capacidad de escritura.
Desinhibicin de la conducta; acostumbra suceder en pacientes con alteracin del lbulo temporal.
Delirum. Despus de un periodo variable, aptico o confuso, determinados pacientes pueden sufrir una sbita
desintegracin de la conciencia caracterizada por delirios caticos, alucinaciones y agitacin psicomotriz. La duracin
del delirium es breve, 1-2 semanas. Nios y ancianos ms susceptibles. Son habituales los sntomas prodrmicos.
Aleteo (flappng); movimiento de hiperextensin de las manos. Descrito en encefalopata heptica, pero tb en delirium.
Alteraciones circunscritas. Alteraciones de algunas de las propiedades de la conciencia. Rara vez acontecen aisladas.
Despersonalizacin-desrealizacin
Mayer-Gross adopt el trmino de desrealizacin de Mapother, definido como la vivencia de cambio en el ambiente
externo y deja el de despersonalizacin para la vivencia de cambio del yo.
La despersonalizacin se relaciona con la crisis de angustia o de pnico.
Roth. Sndrome de despersonalizacin fobio-ansioso; prdida de espontaneidad del movimiento y experiencia de
conducta automtica.
Ackner; es un fenmeno subjetivo, sentimiento de extraeza o irrealidad, experiencia displacentera, acompaada de
otras alteraciones de las funciones mentales y preservacin del insight.
Sndromes
Caractersticas No psictico (neurtico) Psictico Orgnico
Sentimiento de cambio real o de vivencia nueva + + +
Sentimiento de extraeza + + +
Experiencia displacentera + + +
Alteraciones de otras funciones mentales - + -
Preservacin de insight + - +
Conducta automtica - + +
Conducta fbica + - +
Anosognosia; extrema indiferencia hacia la parte del cuerpo daada (Babinski). Se presenta en sujetos
hemipljicos que ignoran la zona contralateral del cuerpo a la lesin cortical. Se dan lesiones en el lbulo
parietal. Autotopagnosia; menoscabo en el reconocimiento y localizacin de las partes del cuerpo.
Asterognosia; fracaso para reconocer los objetos por el tacto, sin el uso de la visin. Lesin cuerpo calloso.
o Sndrome de Charcot-Willbrand; agnosia visual y prdida de la capacidad para revisualizar imgenes.
Oclusin de la arteria cerebral posterior.
o Sndrome de Anton; el paciente niega su ceguera y visualmente confabula afirmando que ve.
o Sndrome de Gertsman; acalculia, agnosia digital, desorientacin izquierda-derecha. Lesin focal del
hemisferio cerebral dominante en la regin de la circunvolucin angular.
Tema 5. Psicopatologa de la orientacin y de la conciencia
Ione Esquer Terrazas
Prosopagnosia; incapacidad para reconocer caras familiares. Lesiones bilaterales del sistema visual central de la
regin occipito-temporo-medial. No parece exclusiva de facies humanas, sino de aquellos estmulos visuales que
deberan evocar asociaciones o atributos en un determinado contexto.
Miembro fantasma; experiencia perceptiva del miembro amputado. NO se experimenta el fenmeno con
miembros ausentes de forma congnita. Los enfermos que pierden gradualmente los dedos por lepra no
experimentan este fenmeno.
La restriccin de la conciencia denota; una ruptura de la continuidad del flujo normal de ideas y una conducta aparentemente
normal. Disociacin entre los elementos cognoscitivos/perceptivos y los comportamentales, adoptando la conducta una
modalidad automtica. Fish prefiere el trmino de restriccin al de disociacin.
Los elementos psicopatolgicos son; descenso del nivel de alerta, desorientacin temporoespacial, conducta automtica,
amnesia poscritica, ausencia de delirium y reactividad sensorial parcialmente conservada.
Estados crepusculares
Se describieron en pacientes epilpticos como un estado de ausencia de duracin variable, entre unos 5 das y varios das. El
paciente est confuso, perseverativo y lento, con expresin de perplejidad en su rostro. No est somnoliento.
Automatismos. Actividad motora involuntaria, cierto grado de coordinacin, acompaada siempre por disminucin o
enturbiamiento de la conciencia. Acostumbra a ser la misma actividad previa al ataque que adopta un carcter
autnomo. Memoria y orientacin alterada.
Impulsiones. Conducta impulsiva carente de sustrato cognoscitivo. La conducta deviene involuntaria sin base ideatoria.
La impulsin es el elemento psicopatolgico cardinal en la fuga por episodio crepuscular ictal.
Disociacin hipntica
La conciencia parece disociarse; acta en funcin de un estmulo nico y el sujeto permanece impasible a otros estmulos del
ambiente. Hilgard, la persona hipnotizada; no planifica actividades, sigue las instrucciones del hipnotizador, acepta las
distorsiones de la realidad que este le sugiere y no es capaz de recordar lo ocurrido.
Fenmenos de reduplicacin
La caracterstica general es la identificacin incorrecta y reduplicacin de lugares, peronas, etc. Se da una disfuncin del
lbulo frontal derecho y parietal y temporal derechos.
Tema 5. Psicopatologa de la orientacin y de la conciencia
Ione Esquer Terrazas
Psicopatologa de la conciencia
Positivos Hipervigilancia. Elevacin nivel conciencia. Grado mximo; hiperfrenia. (Mana y alucingenos)
En t.ansiedad; distrabilidad.
Psicopatologa de la atencin
DEFINICIN Y TEORAS
Broadbent Perception and communication.
Modelos de filtro. Caracterstica; selectividad. Atencin; forma de cuello de botella. Tareas de escucha dicotmica ; seguimiento
y amplitud dividida.
Modelos de recursos limitados. Caracterstica; concentracin para atender. Tareas de atencin dividida. Analoga de hombre
orquesta; hacer varias cosas a la vez. Paradigma experimental de doble tarea.
Scharfetter. Atencin; orientacin de la consciencia hacia algo que se experimenta. Problemas como variaciones cuantitativas.
Jimenez y lopez. Conciencia luz que ilumina la escena, atencin foco que hace resaltar los objetos. Problema; los estmulos
no pueden superar el umbral o el sujeto no puede mantener la atencin sobre algunos estimulos.
Pseudoprosexia Falta atencin hacia entorno, no hacia los allegados (Simulacin, histeria)
Ausencia mental. (Profesor despistado) Concentracin sobre algo concreto que lleva a
desatender al resto de los estmulos. No responde al feedback respecto a los cambios en la
rutina. Fenmeno de umbral (umbral bajo E.distractores)
Laguna temporal. (Conducir hasta casa) No se registran los marcadores del paso de tiempo.
Relacionado con los procesos automticos.
... seleccin Habilidad o capacidad para separar los estmulos relevantes de los irrelevantes.
Afinar en. Seuigr una fuente de informacin cuando hay otras muchas que compiten. Dos
caras; seleccin y exclusin. Esfuerzo ms consciente que en la ausencia mental.
Distraibilidad: episodios maniacos, esquizofrenia (problemas en afinar en. Ms obvio para la
modalidad auditiva)
Atencin selectiva.
... activacin Focalizacin de la atencin y el grado de la misma. Ante el estrs; la tencin se extrema y se
restringe, la amenaza demanda toda la atencin y abandonamos otras seales.
Visin tnel. Estrechamiento selectivo. Abandonar los ndices de informacin perifrica a favor
de la informacin central.
Tema 6. Psicopatologa de la atencin
Ione Esquer Terrazas
... vigilancia Habilidad o capacidad para separar los estmulos relevantes de los irrelevantes. Son tareas en las
que el sujeto debe detectar y/o identificar un estmulo de aparicin infrecuente.
Test de ejecucin continua; defectuoso en esquizofrnicos. Errores de comisin.
... expectativas Gracias a la experiencia previa, el sujeto anticipa, se prepara o adopta sesgos.
Investigacin de Byrne. Depresivos neurticos, ms falsos positivos. Depresivos psicticos; nivel ejecucin peor.
Sprock, Braff . Tareas de enmascaramiento. Sujetos deprimidos; no difieren en cuanto al tiempo de exposicin necesario
para identificar correctamente un estimulo. Si se enmascara los sujetos depresivos necesitan ms tiempo.
Atencin focalizada; se aplica cuando el s mismo es el objeto al que se atiende. Consecuencias; autoestima disminuida,
afecto negativo intensificado, autoinformes adecuados y retirada de tareas tras fracaso.
Duval y Wicklund. Teora de la autoconciencia; cuando el individuo focaliza su atencin sobre si mismo, se produce un
incremento en la consciencia de aquellos aspectos del si mismo que son ms notables y sobresalientes.
Pyszczynski y Greenberg. Atencin focalizada y su relacin con la depresin.
Ansiedad. (Hipervigilancia)
Existen diferencias en cuanto al contenido , capacidad, distraibilidad y selectividad de la atencin entre individuos ansiosos y
no ansiosos; sesgos preatencionales que favorecen el procesamiento de estmulos relacionados con la amenaza, aumentando
la distraibilidad y reduciendo la capacidad de la memoria de trabajo. Sesgos preatencionales hacia estmulos amenazantes y
exhiben mayor selectividad atencional que los no ansiosos.
Psicopatologa de la percepcin
Distorsiones perceptivas. Un estmulo que existe fuera es percibido de manera diferente a la que cabra esperar. Anomala no
en los rganos de los sentidos, sino en la construccin del individuo.
Engaos perceptivos. Convive con el resto de percepciones normales, no se fundamente en estmulos existentes fuera del
individuo y se mantiene a pesar de que el E.que lo produjo ya no se encuentra fsicamente.Aberraciones perceptivas o
errores perceptivos. Lo comn con las distorsiones; la persona tiene una experiencia perceptiva.
Depresin; todo me sabe igual, incapacidad para sentir. Hiperacusia; todos los
sonidos demasiado altos (tb en ansiedad, migraas y alcohol).
Esquizofrenia; hiperestesias visuales.
Histerias de conversin o disociativas; algesias (falta respuesta dolor)
Percepcin de la Cambios en la percepcin del color de los objetos y nitidez de las imgenes.
cualidad
Depresin y esquizofrenia; todo lo que como esta amargo, todo lo ve negro.
ENGAOS PERCEPTIVOS
Alucinaciones y pseudopercepciones (imgenes anmalas)
-ALUCINACIN-
Postura perceptualista. Alucinaciones imgenes intensas; trastorno de la imaginacin. Fenmeno ms sensorial que
perceptivo. Caractersticas; corporeidad (tienen cualidades objetivas) y espacialidad (espacio objetivo exterior).
Red; atributo esencial la conviccin de realidad. Alucinacin como t.de juicio y creencia. Se percibe algo y se percibe
como real.
Perspectiva cognitiva. Slade y Bentall. Ocurre en ausencia de un E. apropiado, toda la fuerza de una percepcin real y
no es susceptible de ser controlada.
Tema 7. Psicopatologa de la percepcin
Ione Esquer Terrazas
Segn su complejidad
Complejidad vs simplicidad; alucinaciones elementales (ruidos, luces, resplandores) hasta la percepcin de objetos o cosas
concretas (voces, personas, animales) calificndose como alucinaciones complejas.
Cuanto menos formadas estn las alucinaciones ms probable que se deban a causas neurolgicas y no a t.mentales.
A.Auditivas Las ms frecuentes, y dentro de estas, las verbales. No manifiestan preocupacin acerca de su
incapacidad para describir de que sexo son las voces que oye o el lugar donde provienen.
Acoasmas; ruidos, pitidos, cuchicheos, murmullos.
Fonemas; palabras con significado.
Eco de pensamiento. El paciente oye sus propios pensamiento expresados en voz alta. Eco de
lectura oye repetido lo que esta leyendo.
Alucinaciones imperativas. Voces que dan rdenes. Depresin mayor, psicosis exgenas y en
estados orgnicos.
Alucinaciones en segunda persona. Voces que le hablan Vas a morir. Tpicas en depresin.
Alucinaciones en tercera persona. Voces que hablan de l. Es homosexual .Tpicas en
esquizofrenia. Se rebela ante las voces (el depresivo no).
A.Visuales Ms caractersticas en estaos orgnicos agudos con prdida de conciencia. Tambin x alucingenos
Fotposias o fotomas; destellos, llamas, crculos luminosos.
Liliputienses (tamao reducido) o gigantismo (gulliverianas). No confundir con distorsiones, que
se da en todo el campo visual.
Autoscopia. Consiste en verse a s mismo cono un doble reflejado en un cristal. Imagen del
espejo fantasma.
Autoscopia negativa. El paciente no se ve a s mismo cuando se refleja su imagen en un espejo.
A.Olfativas Pueden darse en la depresin , en esquizofrenia, en la epilepsia y en otros estados orgnicos como las
lesiones en el uncus del lbulo temporal.
Lo ms comn; que aparezcan conjuntamente con las alucinaciones gustativas.
A.Gustativas Perciben gustos desagradables. Pueden darse en diversos trastornos (histeria, alcoholismo crnico,
epilepsia lbulo temporal, episodios maniacos) si bien son ms tpicas de la esquizofrenia, depresiones
graves y estados delirantes crnicos.
A.tctiles o Los pacientes se sienten tocados, pellizcados, manoseados, etc o pueden sentir calambres, o que se les
hpticas est quemando. Se dividen en activas (que ha tocado un objeto que no existe) o pasiva (que alguien le
agarra o le toca).
Trmicas; de calor o fro.
Hdricas; percepcin de fluidos.
Parestesias; sensacin de hormigueo. Incluida la estimulacin genital.
Formicacin (delirios dermatozoicos, zoopaticos, enterozoicos) Sensacin de que pequeos
animales o insectos reptan por debajo o encima de la piel.
A.Cenestsica Del propio cuerpo. Procedentes del interior de su propio cuerpo; rganos internos, miembros distales.
Estar petrificado, vacio. Presente en esquizofrenia. Alteracin de la conciencia del Yo en su vertiente
somtico o yo corporal
A.Cinestsicas Percepciones de movimiento de ciertas partes del cuerpo que realmente no se estn moviendo. Se
pueden presentar en la esquizofrenia. Mayor frecuencia en pacientes con trastornos neurolgicos,
como la enfermedad de Parkinson.
Tema 7. Psicopatologa de la percepcin
Ione Esquer Terrazas
Pseudoalucinacin Reconocimiento de subjetividad (espacio subjetivo interno , como las imgenes) tienen los mismos
elementos sensoriales de las alucinaciones (viveza, frescura) y no dependen de la voluntad.
Modalidad visual y auditiva.
Ligadas a situaciones en las que se produce una disminucin de la claridad de conciencia. Ausencia
conviccin de realidad.
Alucinacin Un estimulo causa/desencadena la alucinacin, pero este estmulo es percibido al mismo tiempo que la
funcional alucinacin y en la misma modalidad sensorial. En funcin de estmulos externos (voz de Dios- campana)
Alucinacin refleja Hamilton. Variedad mrbida de sinestesia. Una imagen basada en una modalidad sensorial especifica se
asocia con una imagen alucinatoria basada en otra modalidad sensorial diferente.
Alucinacin El sujeto no percibe algo que no existe. Reed, contrasugestin hipntica; el sujeto dice que no lleva ropa
negativa encima. O que no ve a alguien, pero no intenta caminar tras ella, la evita.
Alucinacin Alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual. (Or voces en Madrid estando en Valencia)
extracampina
Calidad del informe verbal. Cuanto ms vaga es la experiencia, su naturaleza es menos convincente.
90% de los que sufren alucinaciones sufre delirios.
Solo un 35% de pacientes con delirios sufre alucinaciones.
En el 20% de pacientes las alucinaciones son mezcla de distintas modalidades sensoriales
Cuanto ms crnica sea la enfermedad, menos perturbadoras suelen ser las alucinaciones para el paciente
Cuanto menos formadas estn, ms probabilidad de que se deba a causas, bioqumicas, neurolgicas o fisiolgicas.
Los distintos trastornos tienen diferentes probabilidades de presentar uno o ms de los diversos tipos de alucinaciones
Esquizofrenia.
Ludwig, 75% paciente primer ingreso alucinaciones en ms de una modalidad. Episodios agudos; alucinaciones auditivas
acusadoras e imperativas. En remisin; contenido ms positivo.
Kurt Schneider. Sntomas con valor diagnstico de primer rango; el paciente oye comentarios sobre sus propias acciones,
voces hablan sobre el paciente en tercera persona y el paciente oye sus pensamiento en voz alta.
Si las alucinaciones son visuales se diferencian de las que se presentan en las psicosis orgnicas en dos
aspectos; estn acompaadas de alucinaciones en otra modalidad y se dan continuamente (en las psicosis
orgnicas, mayor frecuencia durante la noche).
Deficiencias sensoriales.
Las alucinaciones que se asocian a dficit sensoriales se conocen como; liberadas o emitidas.
Sordera; alucinaciones despus de varios aos de haber padecido una sordera progresiva.
Ceguera; alucinaciones en la ceguera progresiva y en la prdida visual por dao del quiasma ptico;
o Sndrome de Charles Bonnet; trastorno alucinatorio que se da en ancianos con patologa orgnica
central o perifrica, cuya caracterstica definitoria es la presencia de alucinaciones liliputienses.
Variaciones fisiolgicas.
Una temperatura corporal anormal, tanto baja como alta, produce alucinaciones. Deprivacin (o exceso) de alimento y
bebida. La hiperventilacin tambin puede provocarlas.
Tema 7. Psicopatologa de la percepcin
Ione Esquer Terrazas
Lesiones focales del cerebro. Para que se produzcan alucinaciones ha de estar intacto el cortex temporal.
o Lesiones en el lbulo temporal; fenmeno del doble, alucinaciones negativas, olfativas, auditivas o
visuales.
o Lesiones en los lbulos occipitales; alucinaciones visuales.
o Hipocampo; distorsiones liliputienses, cambio imagen corporal y olores desagradables.
Complicaciones quirrgicas.
Quetamina (visuales) miembro fantasma (alucinaciones cinestsicas) y dolor fantasma (sentir dolor en miembro
extirpado).
Modalidad sensorial
Auditiva Visual Tctil Gustativa Olfativa Mixta
Trastorno
Auras epilpticas (L.temporal) ++ ++ + + + +
Delirium ++ ++ ++ 0 0 ++
Alucinosis alcohlica ++ + + 0 0 0
Tumor cerebral ++ ++ 0 0 + +
Trastorno paranoide ++ + 0 0 0 0
Esquizofrenia ++ ++ + + + ++
Mana ++ + + 0 0 +
Depresin mayor ++ + 0 0 + +
Drogas 0 ++ + 0 0 +
Histeria (Tr.Conversin) ++ ++ + 0 0
(++; frecuente) (+ ; ocasional) (0;raro)
Grupo de Hebb. Alucinaciones como respuesta normal ante ausencia y/o disminucin drstica de estimulacin ambiental.
Bentall. Las alteraciones perceptivas se deben a factores como variables de personalidad, expectativas y sobre todo la
sugestin de los sujetos ms que a la situacin en s.
Slade y Bentall. La estimulacin escasa o poco estructurada, y de baja intensidad aumenta la probabilidad de que
aparezcan alucinaciones.
Sustancias psicoactivas. Drogas psicoticomimticas; LSD ,Mescalina y cannabis. Producen alteraciones similares a los
estados psicticos. Solo el cannabis produce sndrome de intoxicacin. LSD; las alucinaciones no tienen juicio de realidad
y no tiene percepciones normales.
Sugestin. Las alucinaciones que se inducen por hipnosis se clasifican en positiva o negativa.
Imgenes mentales.
SSegal y Nathan. Personas ms imaginativas; ms capacidad de discriminar sobre lo que son imgenes y lo que no.
Seitz y Molholm. Sensaciones que se producen en una modalidad sensorial no preferida, pueden ser representadas
mentalmente de forma errnea.
Johnson y Raye. Supervisin de realidad; habilidad para diferenciar entre memorias de pensamientos y memorias de
hechos.
Teoras dinmicas. Alucinacin como representacin de deseos inconsciente, luchas y esperanzas del individuo.
Teoras de las representaciones mentales en imgenes. Horowitz. Las alucinaciones son imgenes mentales que el sujeto
atribuye equivocadamente a fuentes externas. Los sujetos que tienen una predisposicin a alucinar tienen un
desequilibrio entre los sistemas a favro del sistema de las imgenes.
Teora dficit en la habilidad metacognitiva de discriminacin de la realidad. Slade y Bentall. Deficiencia en la capacidad
para distinguir cuando un hecho es real y cuando es producto de su imaginacin. Atribuyen equivocadamente a fuentes
externas el origen de sus propios eventos mentales. 5 factores que favorecen la aparicin de alucinaciones;
Arousal inducido por estrs. Inicio de alucinaciones; aumento en el nivel basal de arousal.
Factores predisponentes. Diferencias individuales ; dficit habilidades lingsticas para describir sus propias
experiencias mentales.
Estimulacin ambiental. Las alucinaciones podan suprimirse con niveles altos de ruidos blancos. Niveles
moderados, incrementan la aparicin de alucinaciones.
Papel del refuerzo. Tanto la reduccin como el incremento de la ansiedad tienen como consecuencia un
efecto de persistencia de las alucinaciones.
Expectativas. Si son demasiado concretas le llevarn a experimentar un estmulo ambiguo como real o como
imaginario.
Estimulacin baja, constante y de mediana intensidad ; predisposicin para padecer alucinaciones.
Son subjetivas y autnomas. Se dan en el espacio negro de los ojos cerrados (fenmeno de Mlle o
Imgenes alucinoides imgenes de la fiebre) o en el espacio fsico externo a causa de intoxicaciones.
No se les otorga juicio de realidad.
Henry Ey . Clasificacin
Con/sin Espacio Juicio
objeto interno/externo realidad si/no
Sin Externo Si Alucinacin
Sin Interno Si Pseudoalucinacin
Sin Externo No Alucinosis
Con Externo Si o No Ilusin
Psicopatologa de la memoria
Memoria a corto plazo
Duracin limitada, 7 tems, unos 20 segundos. Ej; H.M dao LT e hipocampo. Sufria amnesia anterograda, pero su memoria a
corto plazo estaba intacta.
Baddeley. Termino memoria operativa. Compuesto por; ejecutivo central (sistema control atencional, selecciona
las estrategias) bucle fonolgico (informacin basada en el habla) y agenda visoespacial (creacin y manipulacin
de imgenes visuales).
Amnesia retrgrada
Es la amnesia postraumtica y la terapia electroconvulsiva (TEC); amnesia retrgrada y un grado de amnesia anterograda
variable. Se pierde lo ms reciente antes que los recuerdos antiguos (estos llegan a perderse tambin cuanto ms grave haya
sido la lesin). Se recuperan antes los recuerdos ms antiguos que los ms recientes.
Los recuerdos estn disponibles,pero son inaccesibles.
La TEC: suele remitir tras 6 meses. La prdida hacia atrs parece alcanzar entre uno y cuatro aos.
Sndrome amnsico
Dficit global y permanente de memoria sin que haya otros deterioros intelectuales. Amnesia anterograda, acompaada o no de
amnesia retrgrada. La memoria operativa funciona con normalidad (es capaz de mantener una conversacin, vive en el presente)
Dao en la memoria permanente, no la operativa.
DSM-III; deterioro MCP (no recuerda nombre de 3 objetos) y MLP (no recuerda el pasado).
DSM-IV; Tr.amnsico debido a enfermedad mdica (transitoria; AGT o Crnico, ms de 1 mes), inducido por sustancias y no
especificado.
Sndrome de Korsakoff.
Fase aguda de confusin mental y desorientacin. En las etapas crnicas; apticos, carente de espontaneidad e
incapacidad de reconocer caras familiares. Se da confabulacin.
Inicio tras episodio agudo de la enfermedad de Wercnike; ataxia, oftalmplegia, nistagmus y polineuropata. Confusin.
Tratamiento con Tiramina en fase aguada.
Funciones intelectuales relativamente intactas (en demencia alcoholica; dao en funciones intelectuales)
Desorientacin espacial y sobre todo temporal.
Pacientes dienceflicos ; consumo de alcohol daa el diencefalo y atrofia el lbulo frontal.
Lbulo temporal medio/ Amnesia bitemporales. Caso HM, anoxias, encefalitis herptica y tumores. Afecta a ; amgdala,
hipocampo y unucs, pero no toda ningn estructura dienceflica.
HM; Amnesia anterograda y retograda de 3 aos. Afectacin memoria declarativa, tanto episdica como semntica.
Amnesia global transitoria (AGT). Fisher y Adams. Conservacin memoria inmediata y semntica. Alterada la reciente,
episdica y anterograda. Paciente NO bien orientado (dao hipocampo). Origen desconocido
Amnesia retrgrada
Perdida recuerdos autobiogrficos (episdicos) o sucesos pblicos (semnticos). En amnesia lbulo temporal; la severidad de
la amnesia retrograda correlaciona con la de la antergrada. En el sndrome amnsico; dficit selectivo en la memoria
episdica.
Amnesia antergrada
Caracterstica ms acusada del sndrome amnsico; incapacidad para aprender o retener hechos nuevos.
Shimamura. Amnesia de fuente; memoria semntica tb daada. Incapacidad para recordar dnde y cundo se aprendi
una informacin determinada.
Priming (facilitacin); influencia de material previamente presentado sobre el nuevo material. La adquisicin de destrezas
y habilidades no est daada.
Es capaz de aprender nuevas destrezas perceptivo-motoras y cognitiva y da muestras incidentales de estas, pero no
puede recordar intencionalmente esa informacin.
Tema 8. Psicopatologa de la memoria
Ione Esquer Terrazas
Modelo de coherencia de Hirst. La experiencia del mundo es como una pelcula continua, que se forma en la
memoria operativa. Si no se consigue una buena representacin, el recuerdo luego se vera deteriorado.
Hiptesis del dficit de memoria de contexto (CMDH) Mayer. El dficit no se produce en la fase de codificacin,
sino en etapas de consolidacin o retencin, bien en la reucperacin.
Conciencia autonoetica de Tulving. Relacin entre conciencia y memoria. Notica (memoria semntica)
anotica (memoria episdica) y autonotica (la daada en la amnesia).
Amnesias y demencias
Declive gradual en la funcin intelectual .Los problemas de memoria son el primer sntoma. Los problemas iniciales tienen
mucho que ver con el recuerdo de acontecimientos cotidianos o memoria episdica. Cuando la enfermedad progresa; afecta
a la memoria semntica, no recuerdan el nombre de las cosas.
La enfermedad de Alzheimer
Placas seniles y tangles o nudos neurofibrilares, especialmente en las zonas del hipocampo y parieto- temporal del cerebro.
Sntomas ms llamativos en memoria, pero tambin alteraciones funcionamiento intelectual, emocional y afectivo
(Frecuentes sntomas de depresin) . A medida que avanza se dan tr; afsicos, aprxicos y agnsicos y sntomas
extrapiramidales.
Amnesia retrgrada.
Deterioro severo recuerdo de memorias recientes y comienzo vida adulta. infancia intacta. (En Korsakoff infancia
daada tambin) Problema en recuperacin debido al dao del lbulo frontal.
Prdidas semnticas; primero se pierde el subordinado (clavel) el supraordenado (vegetal) se conserva mejor (Esto
no ocurre en otras demencias como Huntington).
Amnesia antergrada.
Memoria de trabajo ; dficit en el ejecutivo central (en el sndrome amnsico no) Deterioro en hacer dos tareas
concurrentes.
Diferencias entre Alzheimer y subcorticales ; capacidad de codificar semnticamente la informacin preservada en
subcorticales, memoria de reconocimiento menos daada en subcorticales, tasa de olvido tras presentacin
mayores en Alzheimer y amnesia retrograda graduada temporalmente en Alzheimer, pero igual de severa a lo largo
de tiempo en subcorticales.
Demencias subcorticales
Afectacin ganglios basales. Afectacin de la memoria procedimental. Preservada memoria semntica. Afectacin motrica.
Amnesia retrograda no graduada temporalmente. Memoria de reconocimiento menos afectada. Tasas de olvido normales (en
Alzheimer no) Ms problemas de recuperacin que de almacenamiento.
Memoria y emocin
Memoria dependiente del estado; lo que se experimente en un determinado estado de nimo tender a ser
recordado ms fcilmente cuando se reinstaura ese estado de nimo (independiente de la valencia)
Congruencia con el estado de nimo; el material acorde en valencia afectiva con el propio estado de nimo se
aprende y recuerda mejor que los estmulo con una valencia afectiva diferente.
Efecto de simetra; recordar igual proporcin de material positiva y negativo. (Depresin)
Efecto de asimetra; mayor tendencia a recordar el material positivo (poblacin general)
Tema 8. Psicopatologa de la memoria
Ione Esquer Terrazas
Amnesias funcionales
Charcot o Freud. Amnesias funcionales; en cuya etiologa no exista ninguna patologa cerebral demostrable, sino que los factores
emocionales jugaban un papel primordial. Daada la memoria episodica explicita; retrograda.
(Eje I) Presencia de dos o ms personalidades en un mismo individuo. Cada una gobierna el individuo en
un momento dado, no juntas.
Personalidad Cada vez se concibe ms como una forma disociativa del tr.estrs postraumtico. Hay un estado
mltiple alterado de consciencia. Una vez pasado por ese momento, hay amnesia para este periodo, pudindose
hablar por tanto de episodios disociativos.
Bower. El estado disociativo podra resolverse si se pudiera restaurar el mismo estado nimo que le dio origen.
La amnesia psicgena es un de los sntomas ms frecuentes en vctimas de algn delito , y de los que lo cometen. Aunque hay
datos que van tanto a favor como en contra de un mejor recuerdo de la informacin emocional negativa.
Grupo de Christianson; cuanto ms intensa es la emocin, mejor y ms rico es el recuerdo de los detalles centrales ,
pero no de los perifricos. Se da un priming emocional; los recursos atencionales se centran en los detalles ms
crticos. Informacin neutra o con bajo poder activacin emocional; se procesan a travs de la repeticin.
Anomalas en el recuerdo
Conozco la cara, Al conocer a una persona, a no ser que tenga un nombre muy poco comn, normalmente
pero no el nos fijamos en sus caractersticas fsicas.
nombre
Sensacin de Es el caso ms general del fenmeno de la punta de la lengua.
conocer
Se produce cuando las conexiones entre los nodos lxicos y fonolgicos se debilitan por un
Punta de la uso infrecuente de palabras. Las palabras que nos vienen a la mente siempre tienen alguna
lengua relacin con la palabra buscada.
(Conducir siempre por el mismo camino) Fallo real ; n haber registrado una serie de
Laguna temporal acontecimientos que funcionan normalmente como marcadores temporales. Sucede con
hechos muy automticos.
Verificacin de Aquellas conductas que llevan a confirmar que determinadas acciones o tareas han sido
tareas realmente llevadas a cabo. Suele reflejar memoria ausente o atenuada. Dudas con la
Checking ordenacin temporal del evento. Obsesivos; memoria imaginativa visual
Esto yo ya lo he visto aun sabiendas de que es la primera vez que lo vemos. Es muy
frecuente en la despersonalizacin. Correlato con lesiones en el lbulo temporal y en
epilepsias.
Janet; primero en identificar la experiencia. Anomala de la percepcin.
Un recuerdo no es experimentado como tal, sino que por el contrario se cree que es una
produccin original, vivida por primera vez; es decir, se da un fallo en el reconocimiento y la
Criptoamnesia sensacin de familiaridad est ausente.
Depresin
Ejecucin por debajo de lo normal, especialmente en el paradigma de recuerdo libre. El mal funcionamiento es ms con el
estado que con el rasgo de depresin. Aunque hay un desfase entre las quejas de los deprimidos acerca de su mala
memoria y ejecucin real. Los depresivos tienen un criterio muy estricto acerca de la validez de sus respuestas.
Si se usa una tarea distractora; mejores resultados de los deprimidos , porque la tarea interferira con sus preocupaciones
depresivas.
Depresin; los procesos controlados ,lejos de amortiguar los sesgos que han introducido los procesos
automticos, se encargan de elaborar dicha informacin, con lo cual el humor depresivo acaba perpetundose y
dan lugar a sesgos de un mejor recuerdo para la informacin con la valencia negativa. Sesgo tanto en el
aprendizaje como en el recuerdo a travs del efecto de congruencia. Procesos controlados deteriorados.
Ansiedad
Estado de ansiedad; amplitud de dgitos puede verse deteriorada por la induccin de estrs (estado) pero sin embargo, no
hay diferencias en esta tarea entre sujetos con alto o bajo estado de ansiedad. Ms dficit atencional que de memoria.
Ansiedad; pese a darse un sesgo en el procesamiento automtico del material amenazante, se evita una mayor
elaboracin de esta informacin, con lo que existe un peor recuerdo a nivel explicito para este tipo de
informacin.
Esquizofrenia
Problemas para filtrar y seleccionar la informacin irrelevante de la que no lo es, por lo que se produce una sobrecarga de la
informacin.
Memoria icnica; requieren una exposicin ms larga del estmulo para detectarlo y discriminarlo de otros.
MCP; mayor olvida y ms susceptibilidad de interferencia.
MLP; dimensiones semnticas intactas. Pero hay un anlisis deficitario de la informacin entrante.
Tareas de recuerdo; ejecucin ms pobre. Mejora si se les induce a organizar el material .
No manifiestan espontneamente el efecto asimtrico del material positivo
Tema 8. Psicopatologa de la memoria
Ione Esquer Terrazas
Las lesiones bilaterales del hipocampo producen una grave alteracin de la capacidad de registro de la memoria para los
hechos cotidianos (memoria episdica) pero sin embargo, no alteran la memoria inmediata (capacidad de repetir dgitos) ni la
memoria operativa (ej; capacidad de realizar clculos mentales complejos.
Las lesiones pre-frontales dorso-laterales producen alteraciones en la memoria operativa pero no alteraciones en el registro
de los hechos cotidianos.
Tradicionalmente se ha considerado que el hipocampo era bsico para la adquisicin de nueva informacin pero que no era
imprescindible para la evocacin de informacin muy consolidada. Modelo multiple trace theory; el hipocampo es imprescindible
para la evocacin de memoria episdica en todas las circunstancias a lo largo de la vida y solamente la memoria semntica acaba
siendo con el tiempo independiente del hipocampo.
El hipocampo es una estructura imprescindible para la codificacin semntica y de los episodios de da a da. La memoria
declarativa inicialmente depende del hipocampo y con posterioridad est ampliamente registrada en el neocrtex. La informacin
declarativa consolidada acaba siendo independiente del hipocampo.
Memoria declarativa (memoria explicita); se refiere a la capacidad para la recoleccin consciente de datos y eventos.
Memoria no declarativa (memoria implcita); coleccin heterognea de capacidad no conscientes que incluye el
aprendizaje de habilidades y hbitos, el efecto priming y algunas formas de condicionamiento clsico
Las amnesias
Trastorno de la funcin cognitiva en el que la memoria est afectada de una forma proporcionalmente mucho ms importante que
otros componentes de la conducta o de la funcin intelectual.
Amnesia antergrada; o afectacin de la capacidad de adquirir nueva informacin de cualquier modalidad sensorial.
Amnesia retrgrada; o afectacin de la capacidad de evocar informacin y sucesos bien establecidos antes del inicio de la
enfermedad.
Sndrome amnsico; puede acompaarase de apata, falta de iniciativa, espontaneidad (sintomatologa del lbulo frontal).
No obstante, la inteligencia, capacidades prxicas, gnsicas, el lenguaje y la abstraccin estn preservados.
Las estructuras ms implicadas en la memoria son la formacin hipocmpica (hipocampo, circunvolucin parahipocmpica y
dentada) y el diencfao (especficamente la porcin dorso-medial del tlamo).
Sndrome de Korsakoff
Combinacin de abuso crnico de alcohol y dficit de vitamina (tiamina B1). Fase aguda de Wernicke. En Korsakoff; memoria
inmediata (repeticin de dgitos) y la memoria remota estn relativamente intactas, aunque si se presenta alguna
interferencia o distractores el resultado se altera. Tienen amnesia retrgrada para los hechos pblicos y personales que
presenta un gradiente temporal. Discrepancia de 20-30 puntos en las escalas de inteligencia global y memoria del Wechsler.
Disminuciones en claves, cubos y rompecabezas respecto a vocabulario. Alta sensibilidad a la interferencia proactiva. Ejemplo
de amnesia dienceflica.
Las fuerzas de aceleracin-desaceleracin; producen una degeneracin de la sustancia blanca. Duracin de la amnesia;
relacionada con la gravedad del traumatismo craneoenceflico. Amnesia retrograda; no acostumbra a abarcar ms all de los
30 minutos antes del accidente (no se recupera nunca, los eventos no pasan de la MCP a la MLP).
Patologa vascular
Puede observarse amnesia por ruptura (hemorragia) u oclusin (infartos isqumicos) de determinadas arterias. Los pacientes
con este tipo de amnesia pueden aprender estmulos de forma ocasional (nombre de una persona) pero no integran de forma
adecuada los componentes aislados (son incapaces de asociar el nombre con la cara). Fabulacin muy extensa cuando est
presente y solo en fases avanzadas los pacientes pueden ser conscientes de esta.
Patologa tumoral
Si el frnix no se daa, la intervencin de los quistes coloides no implica necesariamente prdida de memoria. En los
pacientes tras cuya intervencin se han detectado alteraciones de memoria, la exploracin con resonancia magntica muestra
una lesin de esta estructura.
Enfermedades infecciosas
El herpes encefaltico produce una amplia afectacin neuropatolgica de diversas estructuras relacionadas con la memoria;
amgdala, hipocampo y cerebro basal anterior. Inicialmente los pacientes presentan confusin y luego grave amnesia. Pueden
sufrir crisis epilpticas y pasan por un estadio de coma. Mayor extensin de la afectacin de la memoria retrgrada o remota
que la observada por lesiones estrictamente hipocmpicas.
Envejecimiento
Clara evidencia concordante en la existencia de un declive de memoria asociado a la edad. No todas las modalidades se
afectan por igual. Factores como las perdidas sensoriales y motoras y el enlentecimiento de la velocidad de procesamiento de
la informacin pueden contribuir a un bajo rendimiento en memoria. Las quejas ms frecuentes son la dificultad en evocar
datos concretos (forgetfulness). El individuo es consciente del dficit y muestra preocupacin (en la demencia no se da esto y
se olvidan hechos importantes e irrelevantes). La capacidad de fijar nueva informacin es una de las funciones de la memoria
ms afectadas.
Afectacin de la memoria asociada a la edad (AMAE); afectacin de la memoria poco grave.
Deterioro cognitivo leve. Petersen. Identificar sujetos que podan progresar a demencia (tipo EA).
Prdida volumtrica del hipocampo asociada a la edad que explica parte de la disminucin de la capacidad de aprendizaje y
que se relacionan con factores genticos.
Prdida de sustancia gris que se correlacionan con el rendimiento en memoria.
Procesos degenerativos
La prdida de memoria en la EA; uno de los sntomas iniciales y constituye un elemento necesario para el diagnstico. Grave
afectacin de la memoria semntica, adems de la episdica y autobiogrfica. A diferencia de la amnesia clsica, en la EA, se
da prdida de recuerdos recientes y de la informacin plenamente consolidar como el lenguaje, la capacidad de reconocer
objetos comunes, etc.
Se da una desaferentizacin del hipocampo de los inputs corticales. Existe una afectacin del cerebro basal anterior que
contribuye a la amnesia. Degeneracin de los ncleos basales de Meynert y ncleos colinrgicos que proporcionan acetilcolina
al hipocampo y el crtex (esto explica la dificultad de evocacin de informacin muy consolidada).
Demencia subcortical. Tres patologas ms frecuentes; enfermedad de Parkinson (EP), enfermedad de Huntington
(EH) y la parlisis supranuclear progresiva (PSP).
EH; mejora del dficit de la memoria por reconocimiento. Muy afectados en la evocacin espontnea.
EH; se benefician de la ayuda de historias verbales para asociar escenas (los pacientes con EA o Korsakoff no).
Epilepsia
En los pacientes con epilepsia temporal, la anatoma patolgica muestra una degeneracin o esclerosis de CA1. Los trastornos
de memoria tienen diversas causas; interrupcin directa del proceso de codificacin por la actividad epileptiforme o
interrupcin de la consolidacin. Las descargas intercrticas detectables mediante registro EEG no son objetivables
externamente, pero se acompaan de afectacin cognitiva transitoria que puede impedir el aprendizaje normal.
Paciente candidatos a la ciruga; jvenes entre 20 y 30 aos. La lobectoma temporal incluye; la amgdala, el hipocampo, parte
de la circunvolucin parahipocmpica y la porcin anterior del lbulo temporal. No implica ningn riesgo de decremento en
el coeficiente de inteligencia, pero las funciones de memorizacin pueden empeorar tras la intervencin. Puede ser evitado
utilizan el test de Wada o test del amital sdico.
Traumatismo craneoenceflico
Reversible la mayora de los casos. Si la amnesia postraumtica es superior a una semana; 50% presenta dificultades despus.
Tareas sensibles a los efectos del TCE; capacidad de aprender listas de palabras y retener figuras geomtricas y sus relaciones
espaciales. Se mantiene intacta; memoria inmediata, medida como evocacin de dgitos directos.
Tema 8. Psicopatologa de la memoria
Ione Esquer Terrazas
Aprendizaje y memoria
Aprendizaje; proceso de adquisicin de nueva informacin.
Memoria; persistencia del aprendizaje en un estado que puede ser puesto de manifiesto en un tiempo posterior.
Codificacin y evocacin
Codificacin; proceso por el cual la informacin fsica se convierte en una representacin mental almacenada.
Evocacin; proceso por el que la informacin previamente almacenada se puede rescatar de la conciencia.
Psicopatologa de la afectividad
ASPECTOS CONCEPTUALES
Afectividad o vida emocional. Conjunto de expectativas que definen y delimitan la vida emocional del individuo. Constituida
por diferentes elementos como los sentimientos, las emociones, los deseos, etc.
Emocin. Estado de respuesta afectiva interna acompaada de sntomas somticos (generalmente vegetativos) que se
producen de forma sbita como respuesta a una vivencia y que tienden a mantener o a abolir el acontecimiento
desencadenante. Emocin como vertiente somtica de manifestacin de los sentimientos. Elementos necesarios para
delimitar una emocin; componentes afectivos, somaticoperceptivos y cognitivos.
Sentimientos. Constituyen la experiencia subjetiva de la emocin, presentan una mayor duracin y no se acompaan del
mismo amplio abanico de sntomas vegetativos.
Afectos. Sentimiento subjetivo que acompaa a una idea o una representacin mental. DSM; patrn de comportamientos
observables que constituyen la expresin de sentimientos (emocin) experimentados subjetivamente. El afecto puede o no
ser congruente con el humor.
Trastornos del afecto ms relevantes;
Afecto aplanado; ausencia o casi ausencia de cualquier signo e expresin afectiva.
Afecto embotado; reduccin significativa de la intensidad de la expresin emocional.
Afecto lbil; variabilidad anormal en el afecto con cambios repetidos, bruscos y rpidos de la expresin afectiva.
Afecto restringido; reduccin de la gama e intensidad de la expresin emocional.
Afecto inapropiado; discordancia entre expresin afectiva y el contenido del habla o ideas del paciente.
Humor. Estado emocional basal del sujeto. Tono afectivo sobre todo como lo experimente interiormente el individuo.
Equivalente a estado de nimo. Puede ser espontnea o presentarse precedida de estmulos concretos.
ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD
Tristeza patolgica. Constituye el sntoma nuclear de la depresin. Representa el descenso del estado de nimo.
Afliccin normal; estimulo desencadenante, proporcin E-reaccin, duracin ajustada al E, sin sntomas fsicos.
Tristeza patolgica; desencadenante posible, desproporcin E-R, duracin desproporcionada, muchos sntomas.
Alegra patolgica. No es adecuada a la realidad, resulta desproporcionada y se acompaa de un bienestar patolgico que
engloba a otras funciones. Su intensidad puede llevar al consumo de alcohol y es lbil. Tpico en mana donde se da una
coexistencia de dos sentimientos antagnicos; euforia e irritabilidad.
Anhedonia. Disminucin o la desaparicin de la capacidad para obtener placer en circunstancias que con anterioridad si lo
procuraban. Sntomas depresivos por excelencia. En formas leves puede presentarse como problemas para mantener la
concentracin y el inters.
Ansiedad y angustia. La ansiedad puede ser considerada como estado o como rasgo. Triple sistema de respuesta.
Ansiedad neurtica; sntomas ansiosos ante un peligro psquico inconsciente.
Ansiedad psictica; temor primitivo y angustioso. Se centra en el miedo de la propia identidad.
Disforia. Sensacin de malestar que predomina en algunos cuadros afectivos. Es un humor displacentero.
Inadecuacin afectiva o paratimia. Cuando las emociones del sujeto no se corresponden de un modo natural con el
contenido de sus vivencias. Se da en pacientes esquizofrnicos y en trastornos orgnicos-cerebrales.
Labilidad emocional. Consiste en rpidos cambios en cuanto al estado emocional y en general independientes de
estmulos causales externos. Se da en sndromes afectivos, en pacientes con enfermedades orgnicas y en sujetos
infantiles e inmaduros.
Tema 9. Psicopatologa de la afectividad
Ione Esquer Terrazas
Ambivalencia o ambitimia. Coexistencia de sentimientos positivos y negativos con respecto a un mismo objeto.
Incontinencia afectiva. Falta de control afecto, existiendo estados afectivos o emociones que surgen de modo
exageradamente rpido, que alcanzan una intensidad excesiva y que no pueden ser dominados.
Neotimia. Sentimientos de nueva aparicin. Tambin incluyen ciertos estados crepusculares, as como reacciones
explosivas de furor y el estupor emocional que se da bajo emociones muy intensas.
Alexitimia. Incapacidad para percibir sentimientos o expresar e identificar los propios. 4 caractersticas; incapacidad para
identificar sentimientos, incapacidad para expresar sentimientos, vida fantstica empobrecida y pensamiento operativo
(tendencia a realizar descripciones detallistas repletas de datos superfluos pero ausentes de contenido emocional o
personal).
Rigidez afectiva. Es la prdida de la capacidad de modulacin afectiva. El paciente tiene sentimientos y emociones fijas y
persistentes que no se modulan o varan segn las circunstancias externas.
Frialdad o indiferencia afectiva. Consiste en la carencia o prdida de la capacidad de presentar respuestas afectivas o
flexibilidad y modulacin de las emociones, as como en la indiferencia emocional.
Apata. Ausencia o prdida del sentimiento de las emociones y del inters. Se refiere fundamentalmente a la falta de
motivacin.
Abulia. Impotencia para hacer obrar la voluntad, tomar una decisin o cumplir un acto deseado y reconocido necesario.
Aprosodia. Se refiere a trastornos del lenguaje afectivo, es decir, prosodia y modulacin emocional.
Sndrome depresivo. Disminucin global del estado de nimo. Tristeza sntoma nuclear. Depresin endgena o
melanclica; vacio o sentimiento de falta de sentimiento con intensa disminucin de todos los sentimientos vitales.
Sndrome manaco. Exaltacin de las funciones vitales caracterizad por un estado de nimo hipertmico o aumentado. No
siempre es alegre o eufrico, tambin puede ser expansivo o irritable. Los trastornos de pensamiento son ms frecuentes
en los pacientes manacos que en los esquizofrnicos. El paciente presenta una importa distorsin del insight.
Sndrome o estado mixto. Cuando se cumplen concurrentemente caractersticas clnicas diagnsticas tanto para un
episodio manaco como para un episodio depresivo mayor.
Psicopatologa de la AFECTIVIDAD
Bleuler. Trastorno de las asociaciones; ausencia de relaciones entre ideas caracterstica esencial del pensamiento
esquizofrnico. Se debe a la condensacin, desplazamiento y uso inadecuado de smbolos. Distingue entre pensamiento
dirigido (inteligente) y el pensamiento no dirigido (Autista)
Schneider. Pensamiento esquizofrnico; descarrilamiento o prdida de ilacin, sustitucin, omisin, fusin, retirada o bloqueo
y el simplismo.
Cameron. Asndesis o falta de conexiones caracterstica bsica. Cuatro elementos; interpenetracin, fragmentacin,
sobreinclusin y uso de metonimias (aproximaciones imprecisas al tema).
Fish. Tr.formales del pensamiento; tr.razonamiento. Tr.del contenido; tr.de las creencias.
Nancy Andreasen. No se puede inferir que un lenguaje normal refleje un pensamiento normal. En psiquiatra tr.de
pensamiento o tr.formal del pensamiento era sinnimo de habla desorganizada.
Ludwing. Comunicacin normal; conexiones orientadas hacia una meta, lnea del pensamiento, contenido significativo, fluye
Singer y Wynne. Describen el desorden el pensamiento transaccional utilizando un conjunto de categoras de desviacin
comunicacional. Quien escucha es incapaz de construir una imagen visual coherente con lo que dice el otro. Categoras;
problemas de compromiso , problemas de referencias, anomalas en el lenguaje, disrupciones, contradicciones y secuencias
arbitrarias.
Mikiowitze. Desviacin comunicacional en el TAT: lenguaje deformado, malas percepciones, veleidad ansioso (TR corto),
problemas de clausura, sobre intelectualizacin defectuosa y fracaso al integrar problemas.
TEORAS
Las personas con trastornos formales del pensamiento muestran desempeos peores en tareas comunicativas que otros
sujetos. Manacos y esquizofrnicos, usaban nmero mayor de referencias poco claras, menos cohesin efectiva en el
discurso y menos referencias que otros sujetos.
No llevan dificultades especiales en tareas comunicativas de comprensin.
Grice. Principio cooperativo y Wilson y Sperber con su axioma de la pertinencia; carcter cooperativo de la
comunicacin y la necesidad de los interlocutores de hacer inferencias acerca de los conocimiento de los otros.
Reglas; mxima de cantidad (tanta informacin. como sea requerida) calidad (que sea verdica) de relacin
(relevante) y modo (Que sea claro)
Rochester. Esquizofrnicos ; fallan en la comunicacin porque cometen un error al tener en cuenta las
necesidades del oyente.
Sullivan. Hiptesis del auditor fantstico. Todo discurso implica para el hablante la puesta a prueba de la utilidad
informativa potencial de sus mensajes a travs del contraste de los mensajes planificados y todava no emitidos
con un oyente imaginario o interlocutor imaginario que representa las necesidades informativas del
interlocutor real.
Harvey. La falta de habilidades para discriminar el origen de la informacin en la MCP podra llevar a que los
planes discursivos no ejecutados se tomen por discursos efectivamente producidos, dando lugar a que los
pacientes con trastornos formales del pensamiento hablen de informacin no disponible para el oyente.
McGrath. Alteraciones en las vas nerviosas que unen las regiones corticales y subcorticales proyectndose en el crtex
prefrontal.
Las investigaciones sobre desviaciones comunicacionales, que comienzan al hilo de la constatacin de que los padres de
personas diagnosticadas de esquizofrenia se comunican de forma poco clara, discontinua, amorfa y fragmentada.
Se refiere a la actualidad sin entrar en explicaciones causales.
Wynne. El nivel de desviacin comunicacional paterno correlacionaba con la gravedad y la forma del trastorno
psictico de los hijos.
Singer y Wynne. La desviacin comunicacional de los padres est relacionada con los trastornos del pensamiento
de los hijos que en el futuro van a padecer una esquizofrenia, y que la relacin se debe a una paulatina
internalizacin o apropiacin de los estilos trastornados de comunicacin de los padres por parte del nio.
Doane, Goldstein , Neuchterlein. El nivel inicial de desviacin comunicacional de los padres era el mejor
predictor individual de que los hijos desarrollasen en el futuro un trastorno perteneciente al espectro de la
esquizofrenia.
Tema 11. Psicopatologa del contenido del pensamiento; los delirios
EL PROBLEMA DE LA DEFINICIN
Jaspers. Conceptualizacin sistemtica de los delirios (Escuela de Heidelberg) Los delirios son juicios falsos, se mantienen con
gran conviccin, no son influenciables y su contenido es imposible.
Bleuler. Los delirios; eran secundarios y derivaban de los sntomas fundamentales (tr.formal del pensamiento).
Oltmanns (Mullen tb). Caractersticas de los delirios; se consideran increbles, la creencia no es compartida, se mantiene con
conviccin firme, la persona esta preocupada, tiene referencias personales, es fuente de malestar subjetivo y no dice que
lleva a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse (en comparacin con los pacientes con ideas obsesivas.
Jaspers. Delirios primarios; fenmeno primario, carcter original, inderivable y surge automticamente. Delirio
secundario; surge comprensiblemente de otros procesos del paciente. (Distincin delirante y deliroide )
Reed. Delirios primarios; ser inquietantemente consciente de que se ha produjo un cambio en el mundo.
Segn la forma
Intuicin delirante De repente nos viene a la cabeza el significado de algunas siglas ( EAD ; eres asesino de dios)
Percepcin delirante Interpretacin delirante de un percepto o una percepcin. (Nios con pelota, es una bomba)
Atmsfera delirante Experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un mundo sutil pero inquietante
Recuerdos delirantes Reconstruccin delirante de un recuerdo real
Segn su contenido
Sentimientos, impulsos y pensamiento o actos son vividos como si no fuesen propios y
estuviesen impuestos por alguna fuerza externa.
Reed. Experiencias de pasividad (si el paciente no especifica la fuerza exterior que le manipula) o
Delirio de ser controlado delirios de pasividad (si el paciente da una explicacin delirante y determina su naturaleza).
Planteamientos clsicos
Planteamientos actuales
AFASIAS en adultos
Broca. Afemia; alteraciones del lenguaje consistentes en prdida del habla producida por lesiones en el lbulo frontal izquierdo.
Armand Trousseau. Propuso que el trmino fuera Afasias ; A privativa , fasia- habla.
Afasias; trastornos del lenguaje que han sobrevenido como consecuencia de una lesin cerebral. Carcter focal y no generalizado
o difuso de las lesiones cerebrales que originan afasia; por el contrario existe descuerdo sobre la descripcin de la naturaleza de la
afasia.
Clasificacin
El modelo neurolgico clsico origino la taxonoma atribuida a Wernicke- Lichtheim, cuya vigencia en la actualidad puede
encontrarse en Goodglass y Kaplan. Los trminos que han guiado esta clasificacin han sido;
Articulacin.
Son incapaces de articular sonidos del habla. Dislalia; etiologa perifrica y disartria; etiologa central neuromuscular.
Fluidez verbal.
Distincin entre afasias fluidas (no reduccin en la tasa normal de emisin verbal) y afasias no fluidas (fluidez verbal
baja).
Encontrar palabras.
Anomia; dificultad de encontrar palabras.
Agramatismo.
Afecta a la sintaxis ms que al vocabulario. Secuencias cortas, 2-3 palabras. (Tpico en Broca)
Parafasia
Produccin no intencional de slabas, palabras o frases durante el habla. Literal o fonmica (sustitucin de slabas) y
verbal (guante por zapato). Los circunloquios; obviar un bloqueo cuando trata de encontrar la palabra apropiada.
Repeticin.
Puede ser por defectos en la produccin o en la comprensin.
Compresnin auditiva.
Cortex auditivo primario no daado, pero se ignora el significado de las palabras; sordera para las palabras.
Luria. Entenda por facto la funcin de alguan estructura cerebral. Cuando resultaba daado el factor, haba 2 clases de
sntomas; primarios (alteracin funcin propia del sector) o secundarios (o efecto sistmico de dicha lesin).
Bateria Luria DNA (diagnstico neuropsicolgico adultos) Dos subtests;
Habla receptiva; reconocimiento palabras aisladas y repeticin de secuencias de palabras.
Habla expresiva; produccin del habla mediante repeticin de palabras, secuencias de palabras y frases.
DISFASIAS infantiles
La disfasia evolutiva es un trastorno especfico del lenguaje que afecta tanto a la expresin como a la comprensin. Se da en
nios con inteligencia normal, que no han adquirido aun el lenguaje y que no presentan ningn tipo de alteracin sensorial,
neurolgica, emocional ni deprivacin ambiental.
El 3-8% de los nios preescolares. Ms frecuente en nios zurdos y ambidextros. Mayor proporcin de nios (2:1 5:1)
Nota de codificacin; si hay dficit sensorial se codificaran en el Eje III.
Dficit psicolingsticos;
Desarrollo fonolgico ms lento. No desviados, sino retrasados en esta capacidad. Se dan omisiones de slabas,
reduplicaciones, asimilaciones, etc.
La capacidad para imitar secuencias fonolgicas correlacionaba con su capacidad de imitacin sintctica.
Desarrollo semntico; patrn similiar pero con considerable retraso.
Son retrasados en sus habilidades comunicativas, pero no deficientes.
La secuenciacin temporal auditiva es un problema corriente en esta poblacin de nios.
Disfasia expresiva. Defectos del habla predominantemente expresivos. Tienen menos problemas emocionales y de
conducta que los nios con disfasia receptiva. Tambin tienen ms deseos de comunicarse.
Disfasia receptiva. Defecto en la recepcin del habla. No confundir con sordera, no es una prdida auditiva general sino
una prdida de la capacidad de discriminar sonidos del habla y atribuirles significado.
DSM-IV;
Tr del lenguaje expresivo. Deficiencia del desarrollo del lenguaje expresivo.
Tr. Mixto del lenguaje receptivo expresivo. Alteracin tanto del desarrollo del lenguaje receptivo como expresivo.
Expresin no verbal alterada.
Prdida del lenguaje ya adquirido, ya sea por lesin cerebral o por prdida progresiva concomitante a la aparicin de un tr.
Compulsivo. Edad de 3 aos lmite inferior. Si la lesin es entre los 3-10 aos; el hemisferio intacto puede asumir las funciones
del lenguaje. A partir de los 7 aos; es muy probable que aparezca algn dficit duradero.
Las disfasias originadas por lesin en el hemisferio derecho suponen un porcentaje ms elevado en nios que en adultos.
A diferencia de en la evolutiva, se da igual en ambos sexos.
Puede aparecer en relacin con cierto tipo de crisis epilpticas.
(Sndrome de Landau- Kleffner)
TRASTORNO FONOLGICO; el DSM-IV-TR lo incluye dentro de los trastorno de comunicacin y lo define como; incapacidad de usar
los sonidos del habla esperados evolutivamente. Las deficiencias interfieren en el rendimiento acadmico o laboral. Si hay un
retraso mental, dficit sensorial, etc las deficiencias exceden a lo esperado.
A partir de los 4 aos se puede intervenir. Las dificultades pueden provocar; conductas como timidez, ansiedad hablar pblico.
CIE-10; Trastorno especfico de la pronunciacin = trastorno fonolgico
Disartria. Dificultad de articulacin y expresin del habla, debida tr.del tono y del movimiento de los msculos que
controlan la articulacin y que son consecuencias de lesiones del SN (central y perifrico) Es el tr.del habla ms frecuente.
Es tpico lenguaje que se da en la ingesta de alcohol.
Se dan;
Sustitucin. Reemplazar Un sonido consonante correcto por otro incorrecto. Quiero por quiedo.
Omisin. Un sonido puede omitirse o desaparecer por completo de una palabra. Patilla por zapatilla.
Insercin. Un sonido que no corresponde a una palabra puede insertarse o agregarse. Gusar por usar.
Distorsin. Sonidos distorsionados, aproximados o indefinidos. Rotacismo ( R) sigmantismo (S) Lambdacismo (L)
gammacismo (G) deltacismo (D). Ms comun r por l.
Hiptesis explicativas;
Dos teoras; debido a deficiencia motora o como un problema de discriminacin auditiva.
T fonolgica; los nios no aprenden sonidos, sino rasgos lingsticos, el aprendizaje fonolgico es universal, la mayora
de tr.de la articulacin son tr.lingsticos motivados por errores fonolgicos y todos los nios pasan por estadios con
errores.
Tema 12. Psicopatologa del lenguaje
El retraso simple del habla a fin de cuentas es un retraso del habla, mientras que la disfasia evolutiva es un retraso de todo el
lenguaje. Los nios disfsicos adems tienen ms dificultad comunicativa que los nios con retraso simple del lenguaje.
Retraso simple del lenguaje. Trastorno del lenguaje de tipo evolutivo con desfase cronolgico. Afecta a ms de un mdulo
del lenguaje siendo la fonologa y la sintaxis loas ms afectados. Tienen una gramtica primitiva y en la semntica hay un
retraso lxico.
Retraso simple del habla. Ausencia de presentacin de la misma en la edad usual, sin causa patolgica manifiesta. 3 aos
edad lmite. Estos nios; presentan un nivel intelectual acorde con la edad, su comprensin del lenguaje suele ser acorde
tambin y pueden expresarse correctamente mediante gestos.
TARTAMUDEZ Disfemia
Incide en la fluidez de la secuencia lingstica y en el ritmo y tiempo de habla. No es una alteracin de la competencia lingstica,
sino de la actuacin lingstica del individuo. Trastorno esencialmente prosdico. Alteracin del acento y entonacin.
DSM-IV; alteracin de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla. Interfiere el rendimiento acadmico o
laboral o la comunicacin social.
CIE-10; espasmofemia.
Van Riper. Distingue entre; tartamudez primaria, transicional y secundaria.
Johnson. Tres dimensiones alteradas; lingstica (falta fluidez del habla), social (reacciones de los oyentes) y cognitiva
(actitudes, creencias y expectativas).
Stournaras. Tartamudez en funcin de 4 componentes;
Verbal-motor; las interrupciones en la fluidez del habla pueden acompaarse de otras actividades motoras de los
rganos del habla y otras partes del cuerpo (balbismos).
Emocional; condicin de excitacin y tensin a emociones negativas. Acompaadas de reacciones fisiolgicas.
Cognitivo; autoestima disminuida.
Comunicativo; el tartamudeo solo se manifiesta en presencia de un interlocutor.
Efecto de consistencia; tendencia del tartamudo a tartajear siempre que ha de repetir la lectura de un mismo texto.
Efecto de adaptacin; la frecuencia del tartamudeo puede disminuir al repetir la lectura de un texto conocido.
Clasificacin
Disfemia evolutiva; inicio 3-5 aos con remisin a los pocos meses.
Disfemia benigna; inicio sobre los 7 aos y dura 2-3 aos.
Disfemia persistente; cuadro disfmico que empieza ente los 3 y 8 aos y se cronifica.
TAQUIFEMIA (farfulleo); alteracin del habla que se caracteriza por la rapidez excesiva de la palabra, la omisin de slabas o
sonidos y la articulacin imprecisa de los fonemas. (Disartira; tr.articulacin producto de una lesin) Hacer diagnstico
diferencial.
Logloconia; repeticin espasmdica de silabas.
Parilalia; repeticin involuntaria de la ltima palabra de la frase.
Modelos explicativos
Johnson. Teoras conductuales. Patrn de habla del tartamudeo seria aprendido. Origen en la ansiedad experimentada
por el nio cuando en el periodo de aprendizaje sus padres le recriminan (2-4 aos).
Efecto Lee: feedback auditivo demorada. Aplicado a sujetos normofluentes provoca alteraciones en la fluidez del habla.
Trastorno del lenguaje expresivo. Suelen iniciar el habla tardamente. Caracterstica ms frecuentemente asociada; trastorno
fonolgico. EEG puede se anormal. Tipo evolutivo ms frecuente en hombre. Suele identificarse hacia los 3 aos de edad.
CIE; 2 desviaciones estndar por debajo del nivel esperado, y 1 DT por debajo del CI no verbal.
Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Para DSM no se observa el tr.lenguaje receptivo (para CIE si).
Sindrome de Landau-Kleffner; (o afasia epilptica adquirida) tr.mixto expresivo-receptivo adquirido. 3-9 aos (se detecta
antes de los 4 aos). Se acompaa de convulsiones. CIE; 2DT del CI y 1DT CI no verbal. No debido a dao neurolgico.
Trastorno fonolgico.(antes tr.del desarrollo de la articulacin). Ms en hombres. recuperacin espontanea.
Tartamudeo. No durante; lectura oral, cantando, hablando con animales u objetos inanimados. Asociado a tr.fonolgico y
tr.lenguaje expresivo. Ms en hombres. Inicio 2-7aos. Factor gentico existente. CIE; mnimo 3 meses.
Tema 12. Psicopatologa del lenguaje
La dominancia hemisfrica en el bilingismo. En los bilinges tempranos se da una implicacin hemisfrica bilateral para
ambas lenguas. En los bilinges tardios las dos lenguas mostraban dominancia hemisfrica izquierda.
La dominancia hemisfrica en la tartamudez. Los datos aportados apoyan la idea de que los tartamudos como grupo son
ms propensos que los normales a procesar el material lingstico con el hemisferio derecho.
Retraso mental.Carroll. Constituyen ms un retraso que una alteracin del desarrollo del lenguaje. El nivel de
desarrollo del lenguaje est relacionado con el grado de deficiencia mental.
Parlisis cerebral. Retraso del lenguaje y alteraciones del habla.
Ceguera y sordera.
En los nios ciegos el comienzo del lenguaje suele retrasarse y su desarrollo suele ser ms lento. Ecolalia frecuente y
persistente.
La sordera total o parcial cuando ocurre desde el nacimiento suele ocasionar serios retrasos en el lenguaje.
Aislamiento social. Grave retraso del lenguaje , tanto ms grave cuanto ms temprana sea su carencia. Leneberg;
entre los 3-10 aos sigue siendo buena la posibilidad de adquisicin de lenguaje primario.
Autismo infantil
Rutter.Dficit lingstico y cognitivo juega un rol central en el desarrollo evolutivo del nio autista y constituye la
esencia del trastorno. Propone cierta continuidad entre el autismo y la disfasia receptiva.
Belinchon. El nivel de lenguaje del nio autista est estrechamente relacionado con su nivel general de desarrollo. 50%
de los nios muestran mutismo total. Lenguaje retrasado y alterado.
Lenguaje autista; mutismo, literalidad, ecolalia demorada, inversin pronomial, lenguaje metafrico, neologismos,
imperativos, alteraciones del tono ,etc.
Carroll. El lenguaje de los autistas es similar al de los deficientes mentales severos.
Baroch-Cohen. Alteracin fundamental del nio autista; falta de capacidad metarrepresentacional bsica que permite
atribuir a otras personas estados mentales diferentes de lospropios. Carecen de una teora de la mente.
Dficit de tipo pragmtico; habla como monlogo, ms egocntrica que socializada, violan los postulados
conversacionales y tienen pocos gestos y expresiones faciales. Uso del lenguaje ms de forma instrumental que
comunicacional.
Esquizofrenia
Esquizoafasia; patrn de habla desviada en esquizofrnicos de tipo desorganizado. Relacin con lenguaje en pacientes
Wernicke. Criterio A; habla desorganizada y alogia (pobreza del lenguaje y pobreza del contenido del lenguaje).
Con sntomas positivos; gestos inadecuados. Con sntomas negativos; inhibicin y apata, poco expresivos.
Los esquizofrnicos son capaces de comprender el lenguaje con normalidad pero presentan dficits en la produccin.
Depresin y mana
Depresin; salvo casos excepcionales no existen tr. en la comprensin ni en la produccin verbal. Discurso vago,
abstracto y personalizado. Inhibicin y tristeza en los gestos.
Mana; habla alterada (logorrea) que da lugar a un discurso abigarrado, donde se pierde el hilo, cambia de tema
(tpica fuga de ideas). Discurso coloread y concreto. Continua excitacin y euforia de los manacos.
JUNQUE Y BARROSO. EL LENGUAJE Y SUS ALTERACIONES; AFASIAS, ALEXIAS, AGRAFIAS Y APROSODIAS (Notas)
Afasias
Prdida o alteracin del lenguaje como consecuencia de algn tipo de dao cerebral adquirido.
Afasia de Broca
Habla No fluida, escasa, telegrfica (dficit de agramatismo) Disartria.
Comprensin auditiva Relativamente preservada. Dificultades en componentes gramaticales.
Denominacin Alterada, mejora con claves.
Repeticin Alterada.
Lectura Alterada la lectura en voz alta, comprensin similar a la oral
Escritura Alterada. Agrafia motora y afsica
Lesin Frontal inferior izq, extensin hacia la nsula y sustancia blanca.
rea Broca (44); 3 circunvolucin frontal izquierda.
Otros Parlisis motora derecha de gravedad variable y apraxia ideomotora.
Afasia de Wernicke
Habla Fluida, parafsica, paragramtica. Bien articulada. Error en el contenido del output verbal.
Pragmatismo; abundancia palabras funcionales, pocas de contenido (sustantivos y verbos).
Comprensin auditiva Alterada
Denominacin Alterada, errores parafsicos
Repeticin Alterada
Lectura Alteradas la lectura en voz alta y la comprensin. Gravedad similar a la comprensin oral
Escritura Alterada. Similar al contenido del habla
Lesin Temporal superior posterior izquierda.
rea de Wernicke (22); primera circunvolucin superior temporal izquierda.
Otros Sordera verbal pura. No tiene ninguna dificultad en comprender el lenguaje escrito, pero tiene
un problema importante en la comprensin del lenguaje hablado.
Afasia de Conduccin
Habla Fluida, parafasias frecuentes. Posible disprosodia por pausas.
Comprensin auditiva Relativamente preservada.
Denominacin Alterada, gravedad variable.
Repeticin Alterada
Lectura Alterada la lectura en voz alta. La comprensin puede estar preservada.
Escritura Alterada. Posibles paragrafias
Lesin Crtex supramarginal izquierdo o crtex temporal auditivo e insula.
Lesin del fascculo arqueado.
Afasia Global
Habla No fluida, escasa. Estereotipias. Posible mutismo en fase aguda.
Comprensin auditiva Alterada
Denominacin Alterada
Repeticin Alterada
Lectura Alterada la lectura en voz alta. La comprensin puede estar preservada.
Escritura Alterada.
Lesin Con hemiplejia; lesin extensa perisilviana izquierda.
Sin hemiplejia; doble lesin frontal y tmporo parietal.
Otros Combina rasgos de afasia de Broca y de Wernicke
Afasias transcorticales
A diferencia de las afasias anteriores, en las transcorticales se producen tras lesiones que preservan las reas perisilvianas.
El dficit subyacente no es la destruccin de las reas cruciales del sistema neural del lenguaje, sino su aislamiento.
La preservacin de las reas perisivianas permite que estos pacientes conserven la repeticin.
Afasia motora transcortical (AMTC)
Habla No fluida, escasa , esforzada
Comprensin auditiva Relativamente preservada
Denominacin Alteracin de gravedad variable
Repeticin Relativamente normal
Lectura Relativamente normal
Escritura Alterada
Lesin Frontal, rodeando el oprculo, preservando Broca. Ocasionalmente; lesin sustancia blanca.
Tema 12. Psicopatologa del lenguaje
Afasia anmica
Habla Fluida, pausas por dificultades de word-finding (encontrar palabras) A veces habla vaca,
circunloquios.
Comprensin auditiva Relativamente normal (excepto en la modalidad de anomia semntica)
Denominacin Alterada
Repeticin Relativamente normal
Lectura Alterada
Escritura Alterada
Lesin Anomia de seleccin de palabras; infero-temporal y temporo-parietal. Posible distincin por
categoras de palabras.
Anomia semntica; lesin en giro angular y temporal medio o incluida en afasias posteriores.
No puede evocar el nombre pero tampoco sealar el objeto cuando se lo nombran.
Afasia subcorticales
Ganglios basales Lesiones isqumicas. Comprensin auditiva afecta y son frecuentes las parafasias semnticas.
Algunos presentan habla fluida, otros no. Presencia hemiplejia habitual. Buena recuperacin.
Puede permanecer una alteracin del naming.
Tlamo Infartos isqumicos. Graves alteraciones atencionales. Falta de activacin, fatigabilidad,
fluctuaciones del nivel de conciencia.
Alexias y Agrafias
Alexia; alteraciones de la lectura que aparecen como consecuencia de una lesin cerebral en sujetos que ya haban
adquirido la lectura (Dislexia adquirida).
Dislexia; alteraciones que aparecen a lo largo del proceso de adquisicin de la lectura ( Dislexia de desarrollo)
Agrafia; prdida de la capacidad para producir lenguaje escrito debido a lesin cerebral.
Alexia sin agrafia (alexia pura, Alexia con agrafia (alexia Alexia anterior (alexia
posterior o preangular) central, alexia angular) sintctica) Benson
Lectura Alteracin grave inicial Alteracin global Alterada la lectura de letras
Lectura letra a letra aisladas y pseudopalabras
Alterada conversin grafema-
fonema
Escritura Preservada Alterada Alterada
Escritura a la copia Lenta, muy fiel al modelo Lenta, muy fiel al modelo
Deletreo Preservado Alterado Alterado
Lenguaje oral Preservado Posible afasia fluida Afasia no fluida
Alteraciones sensoriales Frecuentemente, Variable. Posible alteracin Ausente generalmente
hemianopsia derecha del campo visual derecho
Alteraciones motoras Ausentes Posible paresia leve Hempiplejia
Apraxia Ausente Ocasional Frecuente
Sndrome de Gerstman Ausente Frecuente Ausente
Lesin Desconexin intrahemisfrica
e interhemisfrica
Tipos Esplenio-occipital / occiptial /
subangular / hemilexia
Tema 12. Psicopatologa del lenguaje
Alexias perifricas
Casos en los que la alexia est causada por la alteracin de los mecanismos iniciales del proceso lector. Tipos; letra a letra,
atencional y por neglect (conlleva ignorar el hemiespacio contralateral a la lesin).
Alexias centrales
Casos en los que hay una alteracin de los propios mecanismos lingsticos
Alexia profunda. Marshall y Newcombe. Produccin de paralexias semnticas; sustituciones de una palabra por
otra relacionada semnticamente (fruta por manzana). Alteracin en la lectura de pseudopalabras. Incapacidad
para realizar la transformacin grafema-fonema.
Alexia fonolgica. Trastorno relativamente leve en el que la lectura de palabras est intacta o prcticamente
intacta. El dficit ms llamativo; lectura de pseudopalabras. Dificultad para utilizar la ruta fonolgica y una lectura
basada en la ruta lxica.
Alexia superficial. Mejor lectura de palabras regulares (que siguen las reglas de correspondencia grafema-fonema)
que de palabras irregulares; las paralexias suelen consistir en errores de regularizacin (pronunciar la palabra como
se esperara de la aplicacin de las reglas) y tiende a ir acompaada de afasia de tipo fluente.
Agrafias
En la mayora de los pacientes afsicos el deterioro de la escritura tiene caractersticas similares al deterioro de la expresin
oral. Tanto la afemia como la sordera pura para las palabras no presentan agrafia.
Agrafia pura. Alteracin de la expresin escrita en ausencia de otros trastornos del lenguaje, prxicos o visoespaciales.
Agrafia pattica o motora. Debida a lesiones de los tractos corticoespinales o de los nervios perifricos. Son alteraciones
motoras, al margen de la afectacin directa del aparato mecnico de las manos y que producen agrafia.
Agrafias visuoespaciales. Producto de lesiones derechas en la conjuncin temporo-parieto-occipital. Se caracterizan por una
inatencin izquierda, con la escritura confinada de forma progresiva al lado derecho de la pgina y una desviacin de las
lneas. Es la capacidad de orientar y secuencias los rasgos grficos.
Aprosodias
Los aspectos del lenguaje como la meloda, la dinmica de la entonacin, las pausas, la acentuacin o nfasis, etc, suelen
englobarse dentro del trmino prosodia (Monrad-Krohn).
Hiperprosodia. Uso excesivo de la prosodia. Se puede ver en pacientes con afasia de Broca.
Disprosodia. Tambin llamada prosodia atxica. Consiste en un cambio en la calidad de la voz. Puede dar lugar a la aparicin
de un acento extranjero.
Aprosodia. Limitacin en la capacidad para modular la entonacin. Excepto en este ltimo, los trastornos descritos se
observan tras lesiones izquierdas.
Prosodia afectiva o emocional. Es la que aporta el tono afectivo y contenido emocional al lenguaje.
Tema 13. Trastornos del sueo
Ione Esquer Terrazas
Hildergard Von Bingen. El hombre tiene dos condiciones; la vigilia y el sueo. De esta manera el cuerpo se nutre mediante el
alimento y el descanso.
Griesinger. El sueo como fenmeno activo y no como estado pasivo como se haba considerado hasta entonces.
Hans Berger. Sienta las bases del registro de la actividad electroencefalogrfica (EEG).
Dement y Kleitman. Fases I, II, III, IV y sueo MOR.
Rechtschaffen y Kales . Normas de registro polisomnogrfico.
Buela- Casal.Sueo determinado por 4 dimensiones; tiempo circadiano u horas del da en el que est localizado, factores
intrnsecos al organismo, conductas desarrolladas que facilitan o inhiben el sueo y el ambiente en el que el sujeto duerme.
Caballo. Sujetos buenos dormidores, malos dormidores, matutinos y vespertinos;
Sueo no eficiente; perturbaciones en el sueo de ondas lentas durante la fase IV.
Sujetos matutinos; tendencia a levantarse y acostarse temprano. TR ms cotos a primera hora de la maana.
Sujetos vespertinos; tienden a levantarse y acostarse tarde. Adormecimiento mucho ms lento.
Disomnias. Tr. de iniciacin y mantenimiento del sueo, tr. de somnolencia excesiva y tr.del sueo relacionados con el
ritmo circadiano.
Parasomnias. Tr. del despertar, tr. de la asociacin sueo-vigilia y alteraciones asociadas al sueo MOR.
Tr. asociados con alteraciones mdicas o psiquiatras.
Otros trastornos del sueo.
Insomnio
Reduccin de la capacidad de dormir como consecuencia de factores psicolgicos, biolgicos y/o ambientales.
Definicin operativa del insomnio; latencia de sueo >30min, tiempo total de vigilias nocturnas >30min, tiempo total de
sueo por noche <6h 30min, somnolencia diurna. 3 veces por semana y duracin superior a 1 mes; CIE10. 1 mes; DSM.
Trastorno del sueo ms frecuente en la poblacin.
Ms frecuente en mujeres.
20% en la tercera edad.
Insomnio transitorio. Modificacin de las condiciones ambientales, turnos de trabajo nocturnos, vuelos transcontinentales.
Factores psicolgicos en el 80% del insomnio transitorio.
Insomnio crnico. Relacionado con problemas mdicos, psiquitricos o conductuales. El dolor es una de las causas mdicas
ms frecuentes.
Sujetos depresivos. Latencia normal, frecuentes despertares. Menos fases 3 y 4 (SOL) Menor latencia al REM. Mayor
duracin REM. Adultos depresivos; ms insomnio. Nios depresivos; ms hipersomnia.
Hipomaniacos. Elevada latencia de sueo y un notable decremento del tiempo total del sueo.
Psicosis. En fase agua grandes dificultades para iniciar y mantener el sueo. Menos sueo REM. Menor latencia REM.
Barbitricos, antihistamnicos, benzodiacepinas. Despertares nocturnos acompaados de una dificultad para conciliar
de nuevo el sueo.
Benzodiacepinas. Disminucin o supresin de las ondas lentas. Aumento fase II e incremento de la latencia al sueo
MOR. Supresin del tratamiento; insomnio de rebote.
Consumo prolongado de alcohol; disminucin de sueo MOR y frecuentes interrupciones del sueo.
Supresin del consumo de alcohol; incremento latencia del sueo, reduccin fases III y IV, e incremento sueo MOR.
Anorexia; despertar precoz.
Trastorno de angustia; despertares paroxsticos al entrar en fases 3 y 4 del sueo.
Alteracin de la respiracin caracterizada por una interrupcin repetitiva y de duracin de ms de 10 segundos de flujo
areo. Ms duraderas en el sueo MOR.
Ms en hombres. Mximum entre los 40 y 69 aos.
Tres tipos; obstructiva (vas respiratorias superiores), central (cese flujo nasobucal, tpico de pacientes con otro tipo de
patologa cerebral grave) y mixta (empieza como central y termina como obstructiva).
ndice de apneas superior a 10 significa que el paciente presenta SAOS. Relacin entre los cambios en las fases y estados
del sueo y el patrn de la respiracin.
El despertar produce una liberacin de las vas areas superiores. Fase de sueo apnea- respiracin.
Sntomas diurnos; excesiva somnolencia diurna, irritabilidad y depresin.
Sntomas nocturnos; roncar.
Factores agravantes del sndrome; ganancia de peso corporal.
Tema 13. Trastornos del sueo
Ione Esquer Terrazas
Narcolepsia
Ttrada narcolptica; somnolencia diurna excesiva, cataplexia, parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas. (Slo un
10% presenta la ttrada completa)
o El sntoma ms acusado; la somnolencia. Periodos cortos de sueo diurno que se pueden prevenir mediante un
esfuerzo voluntario. Duracin entre 10 y 15 minutos.
o Cataplexia; repentina disminucin o prdida del tono muscular. El paciente est despierto. Desencadenado por
emociones fuertes.
o Parlisis del sueo; al despertarse o al quedarse dormido. Sensacin de no poder ningn msculo. Terminan con un
movimiento vigoroso de los ojos tras ser tocado.
Suele comenzar en la adolescencia con la aparicin de hipersomnolencia. Se mantiene durante toda la vida.
Sueo MOR latencia inferior a 20minutos. El sueo de estos pacientes se inicio en la fase MOR. (MOR en los primeros
10minutos; sntomas de narcolepsia). Incremento fases III y IV.
Existencia de un componente gentico.
Sndrome de Pickwick
Obesidad, somnolencia, hipoventilacin y eritrocitosis. Capacidad pulmonar disminuida y ventilacin desigual. Sndrome
muy raro.
Descrito por Schenck, Bundlie y Mahowald. Presentan movimientos vigorosos o violentos durante el sueo MOR, que
suelen representar escenificaciones de los ensueos propios de esta frase (normalmente debera de presentar atona
muscular en el MOR).
Disociacin entre la actividad electromiogrfica (EMG) del mentn y los movimientos corporales.
Ms frecuente en varones.
Pesadillas.
Episodios de sueo con ansiedad durante el sueo MOR. No tiene por qu producirse activacin autonmica. Reaccin
motora brusca que puede provocar el despertar. Ms frecuentes si el nio est preocupado. 2 mitad de la noche.
Terrores nocturnos.
Primer tercio de la noche, fases III y IV. Manifestaciones de ansiedad intensa. No suele recordar lo ocurrido. Suelen
iniciarse en la edad preescolar. Tensin emocional y fatiga; incrementan la aparicin del trastorno. Posible retraso
madurativa sistema nervioso. ATC y neurolpticos antes de acostarse; incrementan los episodios.
Sonambulismo.
Durante el SOL. Vestirse, salir de casa, hablar, etc. Desde un minuto a una hora. 15% un episodio en la vida. Podra tener
base hereditaria. Comorbilidad con sonambulismo y somniloquio. Muchos episodios de sonambulismo estn precedidos
de terrores nocturnos. Disociacin entre el comportamiento motor y la conciencia.
Somniloquio.
Habla o emisin de sonidos con significado psicolgico durante el sueo, sin concepcin crtica subjetiva durante el
episodio. Ms elaborado en el MOR.
Jactatio cpitis nocturna.
Balanceo rtmico de la cabeza y en algunos casos de todo el cuerpo, antes de dormirse o en las fases I y II. Especialmente
entre los 8 y 24 meses. Incidencia similar en ambos sexos.
Bruxismo.
Contracciones forzadas de las mandbulas y friccin de las superficies dentarias, lo cual provoca un ruido y puede dar
lugar al desgaste de los dientes. Quejas; dolor de mandibular a la maana.
25-40%. Mayor latencia al sueo, mayor tiempo de vigilias nocturnas, reduccin porcentajes del SOL, menor tiempo total de
sueo. Se puede dar mioclonus nocturno (fases I y II. Problema del sueo. Descargas musculares bilaterales, no conscientes) y
sndrome de piernas inquietas (en la vigilia).
Tema 13. Trastornos del sueo
Ione Esquer Terrazas
CLASIFICACIN DSM-IV
Disomnias Insomnio primario Al menos 1 mes. Somnolencia durante el da. Aumento
Trastornos estadio 1. Disminucin estadios 3 y 4. Aumento tensin
primarios del muscular. Aumento cantidad EEG ondas alfa. Ms en
Trastornos inicio o mujeres.
primarios mantenimiento Hipersomnia primaria 8-12 horas de sueo. Somnolencia diurna. Siestas largas.
del sueo o de Recidivante; durante 3 das, varias veces al ao, 2 aos.
somnolencia Borrachera del sueo al levantarse. Latencia al sueo
excesiva, con corta.
problemas de Narcolepsia Ataques diariamente durante al menos 3 meses.
cantidad, Intrusiones de elementos tpicos del REM. Episodios de
calidad y sueo de 10-20min. 40% pacientes con narcolepsia;
horario del trastorno mental actual o pasado. Aumento fase 1.
sueo. Aumento sueo REM y ms movimientos oculares.
La hiperactividad; signo de somnolencia en nios.
Patron HLA; factor gentico relacionado con narcolepsia.
Trastorno del sueo Somnolencia excesiva. Insomnio. Siestas no reparadoras.
relacionado con la 10-15 apneas, de 10 segundos. Alteracin EEG.
respiracin Hipertensin sistmica leve con tensin diastlica
elevada. Ms en hombres.
Respiracin Cheyne-Stokes; ciclos de apnea,
hiperventilacin y nueva apnea.
Trastorno del ritmo o Tipo sueo retrasado; ciclo no acorde con las
circadiano (antes demandas sociales
trastorno del ritmo o Jet lag; hacia el este, sueo ms adelantado. Ms
sueo-vigilia) problemas.
o Tipo cambios de turno de trabajo
o Tipo no especificado; patrn de sueo avanzado
(Nota; ciegos, tambin alteracin ciclo sueo-vigilia)
Disomnia no Sndrome de piernas inquietas / Mioclonus nocturno
especificada (cuando esta apunto de dormirse)
Parasomnias Pesadillas (antes REM; 2 mitad de la noche. Pesadillas muy frecuentes;
Acontecimient trastorno por sueos mayor tasa de trastorno. Sin son pesadillas por TEPT; en
os o conductas angustiosos) la fase 2. Inicio 3-6aos.
anormales Terrores nocturnos 1 tercio de la noche, fases NoRem, 3 y 4. Comorbilidad
asociadas al con sonambulismo. TEPT y TAG; ms probabilidad.
sueo y sus Aumento de ondas theta o alfa durante episodio.
fases Sonambulismo 1 tercio de la noche, fases NoRem, 3 y 4. EEG lento.
Amnesia episodio. Hombres; edad adulta, violentos.
Mujeres; infancia. Comer durante el episodio.
Parasomnia no Trastorno de comportamiento del sueo REM
especificada Parlisis del sueo (si se da x narcolepsia no se
diagnostica)
Relacionados Alteraciones del sueo debidas a un trastorno mental diagnosticable que es de suficiente gravedad como
con otro para merecer atencin clnica independiente.
trastorno CIE-10; no existe esta categora.
mental Insomnia relacionado con otro trastorno mental
Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental.
Debidos a Alteraciones del sueo como consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica
enfermedad sobre el sistema sueo-vigilia. No incluye la narcolepsia ni la apnea.
mdica ICSD; tipo neurolgico o mdico.
Especificar; tipo insominio, tipo hipersomnia, tipo parasomnia o tipo mixto.
Inducidos x Alteraciones del sueo como consecuencia del consumo o del abandono de una sustancia en particular
sustancias (frmacos incluidos). Especificar; de inicio durante la intoxicacin (casi siempre este) o durante la
abstinencia. CIE 10; no incluye criterios diagnsticos.
Alcohol Anfetaminas Cafena Cocana Opiaceos Sedantes
Intoxicacin Aumento Insomnio. Insomnio. Insomnio Aumento Somnolencia.
somnolencia. Disminucin Disminucin somnolencia. Disminucin
Aumento del REM. SOL. Aumento Disminucin vigilia.
fases 3 y 4. Disminucin latencia al REM. Disminucin
Dsiminucin del SOL. sueo. REM. Ms
REM husos.
Abstinencia Aumento Hipersomnia. No hay Hipersomnia Hipersomnia Insomnio.
REM. Sueos Aumento REM abstinencia Ansiedad y
muy vividos y SOL (rebote) ataxia o
temblor
Tema 13. Trastornos del sueo
Ione Esquer Terrazas
CLASIFICACIN CIE-10
En Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos
(junto a trastornos de la conducta alimentaria y disfuncin no orgnica)
Trastornos no Insomnio no 3 veces por semana durante 1 mes.
orgnicos del orgnico
sueo
Hipersomnio no Ms de un mes.
orgnico
Trastorno no Todos los das durante un mes. Incluye; inversin del ritmo circadiano
orgnico del ciclo psicgena, inversin del sueo psicgena e inversin nictarmeral psicgena.
sueo-vigilia
Sonambulismo Fases 3 y 4. Hay amnesia del episodio. Diferencia con epilepsia; rara vez a la
noche.
Terrores Episodios de 1 a 10 minutos. Primer tercio de la noche.
nocturnos
Pesadillas Incluye; trastorno de ansiedad del sueo.
Otros trastornos no orgnicos del sueo
Trastorno no orgnico del sueo de origen sin especificacin
NOTAS;
Captulo VI. Enfermedades del sistema nervioso o enfermedades neurolgicas; narcolepsia, Kleine Levin, catapleja,
triritmo del sueo, apnea del sueo y mioclonios nocturnos.
Tema 14. Trastornos sexuales
Ione Esquer Terrazas
Trastornos sexuales
IDENTIDAD SEXUAL
El cromosoma Y determina en un primer momento que las gnadas se conviertan en testculos o en ovarios, y posteriormente es
el andrgeno fetal el que regula la diferenciacin sexual, de modo que en su ausencia todos los embriones desarrollaran genitales
femeninos. Los andrgenos actan tambin a nivel cerebral, sobre el hipotlamo.
La identidad sexual est formada por; la identidad de gnero, el rol o papel sexual y la eleccin de objeto sexual u orientacin
sexual.
En el momento mismo de nacimiento se asigna un sexo al recin nacido. La identidad de gnero es la que regula toda la conducta
del nio y posteriormente del adulto.
McGuire, Carlisle y Young. Las primas experiencias sexuales aceptan a las preferencias sexuales u orientacin sexual.
Cualquier estmulo que preceda de forma regular a la masturbacin, se convierte en excitante desde un punto de vista
sexual. Las desviaciones sexuales son ms comunes en hombres porque estos se masturban ms (92% frente al 62%).
Masters y Johnson Respuesta sexual humana. Dos procesos fisiolgicos fundamentales; la vasodilatacin o flujo de sangre de los
vasos sanguneos y la miotona o contraccin de los msculos. 4 fases;
a) Fase de excitacin. Inicio cambios fisiolgicos. Lubricacin vaginal en las mujeres y comienza la ereccin en los hombres.
b) Fase de e meseta o mantenimiento. La estimulacin sexual se mantiene, se produce un incremento importante de la tensin
sexual, con elevados niveles de miotona y vasocongestin.
c) Fase orgsmico. Descarga explosiva de tensin neuromuscular, que se produce de forma involuntaria y repentina cuando la
estimulacin alcanza su mxima intensidad. Controlado por la rama simptica del sistema nervioso central.
d) Fase de resolucin. Prdida progresiva de la tensin sexual y la vuelta gradual del organismo a la fase de excitacin. Hombres;
periodo refractario. Las mujeres no tienen este periodo. Ms mujeres que no llegan al orgasmo que hombres.
Kaplan, aade la fase del deseo; es necesario que la persona tenga un cierto inters.
DSM-IV;
Trastornos de la identidad sexual; disociacin entre el sexo anatmico y la propia identidad sexual.
Parafilias; desviaciones sexuales. Intensas y repetidas fantasas sexuales, impulsos o conductas que se caracterizan por
intensas y repetidas fantasas sexuales, impulsos o conductas sexuales, que generalmente implican objetos no
humanos, sufrimiento o humillacin propia o del compaero, o nios o personas que no consienten, y persisten al
menos 6 meses.
Disfunciones sexuales; alteraciones que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual.
Trastornos sexuales no especificados.
DSM-III (1980); elimina la homosexualidad egodistnica. El DSM-III-R elimina incluso el trmino homosexualidad
egodistnica.
Para que una actividad sea considera como una parafilia ha de ser casi exclusiva. La mayora de los violadores pueden
excitarse con actividades diferentes a la violacin. Solo un 10% presentan sadismo sexual.
CIE-10; Trastornos identidad sexual, trastornos inclinacin sexual y disfunciones sexuales. Aade tambin; tr. psicolgicos y
del comportamiento del desarrollo y orientacin sexuales.
DISFUNCIONES SEXUALES
Principal modificacin introducida por el DSM-IV respecto al DSM-III-R; es la inclusin de grupos diagnsticos propios parar las
disfunciones debidas a condiciones mdicas generales y para aquellas otras inducidas por sus sustancias.
Hay que especificar si es psicgena o psicgena y biolgica / si ha producido durante toda la vida o si se ha adquirido / si es
generalizada o situacional.
Se especifica que el trastorno ha de ser recurrente y persistente.
Especificar si es general o selectivo. Y si es primario o secundario (suele ser secundario, debido a ciertas experiencias).
Son capaces de de responder a estmulos de la pareja y experimentar excitacin y orgasmo. Toleran el contacto corporal
para mantener la pareja. Puede deberse al aburrimiento.
Algunas parejas lo entienden como un rechazo personal. Importancia de los factores psicolgicos.
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer. Fallo parcial o completo en obtener o mantener la respuesta de
tumefaccin y lubricacin.
Trastorno de la ereccin en el hombre. Fallo parcial o total en obtener o mantener la ereccin hasta el final de la actividad
sexual, o falta de sensaciones subjetivas de excitacin sexual y placer durante la actividad sexual.
La impotencia.
Problema ms comn entre los hombres que buscan asistencia, 7-10%. La mayora de los hombres han tenido alguna
vez este problema, pero para que se considere impotencia tiene que darse en el 25% de las veces.
La impotencia secundaria es la ms frecuente. Parcial (cierta ereccin) vs total. Frecuente con nuevas parejas.
Causas orgnicas; deficiencias hormonales, factores de tipo vascular, antidepresivos, barbitricos o tranquilizantes.
Causas psicolgicas; ansiedad y preocupacin obsesiva por lograr una ereccin adecuada.
Otra causa; que el hombre adopte el papel de espectador, dedicndose a autoobservarse en lugar de implicarse en
disfrutar de la situacin.
La ereccin depende de la activacin del sistema nervioso para simptico, mientras que la ansiedad supone la
activacin de la rama simptica.
La impotencia tiene importantes consecuencias en la propia valoracin que el hombre hace de s mismo; reacciones
depresivas, y prdida de autoestima.
Eyaculacin precoz
El trastorno sexual ms frecuente en los hombres (30%). Falta de control voluntario de la eyaculacin (Kaplan). Se da
reduccin en el tiempo y la calidad sexual del disfrute sexual en la persona que lo presenta. Etiologa; conducta aprendida
en situaciones de alta ansiedad o con urgencia de tiempo.
Dispareunia
Tr. tpico de la mujer, aunque puede darse en el hombre (en ese caso sera dolor en la eyaculacin). Afecta a un 12% de
las mujeres. El dolor puede implicar ardor, quemadura, contraccin o dolor cortante. No debe de hacerse un diagnstico
de dispareunia cuando el dolor se debe a la falta de lubricacin vaginal (tr. de excitacin) o consecuencia de vaginismo.
Para ser considerado un tr. el problemas ha de presentarse de forma crnica.
Causas orgnicas; deformaciones, determinas cremas. Aspectos psicolgicos; educacin sexual inadecuada, mala
informacin, ansiedad y miedos asociados.
Vaginismo
(Puede darse aun con lubricacin adecuada incluso con orgasmo) Aparicin durante el coito, de unos espasmos reflejo
que supone la concentracin de los msculos de entrada a la vagina con el consiguiente cierre de la apertura vaginal. No
suele causar dolor.
Frecuencia con disapareunia en 2-4% de los casos. En la mayora de los casos se debe a causas psicolgicas.
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
Las causas de estas disfunciones son orgnicas tan slo en un 5-10% de los casos.
Masters y Johnson. Las disfunciones sexuales tienen como causas prximas e inmediatas la adopcin del rol de espectador y el
miedo acerca de la actuacin o el rendimiento en la relacin sexual.
Causas psicolgicas;
Factores predisponentes; educacin moral y restrictiva, relaciones deterioradas entre los padres, experiencias sexuales
traumticas durante la infancia e inseguridad en el rol psicosexual.
Factores precipitantes; parto, problemas relacin de pareja, infidelidad, disfuncin en la pareja, expectativas poco
razonables, edad, depresin y experiencias sexuales traumticas.
actores de mantenimiento; ansiedad ante la interaccin sexual, anticipacin del fallo, sentimientos de culpabilidad,
falta de atraccin, comunicacin pobre, miedo a la intimidad, deterioro autoimagen y escaso tiempo.
Tres aspectos o factores que estn presentes en la mayora de las disfunciones; ansiedad asociada, falta de habilidades y
conocimiento y adopcin del rol de espectador. Resaltar la importancia de una inadecuada educacin sexual (mitos).
La ansiedad afecta de manera diferente a los sujetos con o sin una disfuncin sexual.
David H.Barlow. 4 factores que diferencia a los sujetos con y sin disfuncin sexual;
La presentacin distractores neutros disminuye la activacin sexual de los sujetos sin disfuncin, pero no la de los
disfuncionales
Los sujetos con disfuncin se distraan de las claves erticas de la situacin con distractores que suponan una demanda
de rendimiento sexual
Los sujetos disfuncionales presentan respuestas afectivas negativas en contextos sexuales (sin disfuncin; positiva)
Control que ejercen sobre su activacin sexual subestimado por los sujetos con disfuncin.
PARAFILIAS
Desviaciones sexuales, trastorno de inclinacin sexual; serie de comportamientos sexuales caracterizados por la excitacin del
sujeto ante objetos y situaciones que no forman parte de los patrones sexuales normativos. (Dificultad de que es normativo). En la
mayor parte de los casos los comportamientos no provocan malestar subjetivo.
Ofensas sexuales; consideradas legalmente como delitos. Comportamientos coercitivos que transgreden la libertad de otro.
DSM-III-R y el DSM-IV; no distinguen entre parafilias y ofensas sexuales. Para diagnosticar una parafilia ha de cumplir que; dure 6
meses con intensas necesidades recurrentes y fantasas sexuales, y que el individuo haya actuado de acuerdo con estas
necesidades o se encuentre perturbado por ellas.
Criterios de gravedad; leve (individuo marcadamente afectado pero no ha actuado) moderada (en alguna ocasin ha actuado) y
grave (ha actuado repetidamente).
Epidemiologia
Las personas que lo tienen, tienden a ocultarlo. Al menos un tercio de las agresiones sexuales nunca son contadas a nadie.
Afectan ms a hombres (menos el masoquismo). Podra deberse a que tienen mayor impulso sexual y ms agresividad.
Etiologa
Factores biolgicos; no existe evidencia emprica. Hiptesis; niveles anormales de andrgenos o alteracin del LT.
Factores psicolgicos;
Condicionamiento clsico. Una respuesta genital fcilmente condicionable en el hombre (la ereccin) frente a la
ausencia de esta respuesta en la mujer puede explicar por qu estas conductas se dan ms en hombres.
Tema 14. Trastornos sexuales
Ione Esquer Terrazas
Teora de la terminacin conductual de McConaghy. El sujeto ante determinadas claves estimulares asociadas a
conductas habituales experimenta una intensa activacin general que le compele a no detenerse en la realizacin de
la conducta y completarla, ya que de esta forma desaparece la activacin y el malestar subjetivo asociado. Estos
comportamientos tienen un gran poder adictivo.
Trastornos del cortejo. Mientras en los sujetos normales las diferentes conductas de cortejo que realizan las personas
del sexo opuesto dan informacin sobre el tipo de excitacin que debe de experimentarse, esto no sucede en los
sujetos con parafilias.
Descripcin clnica
Obtencin de excitacin a travs de la exposicin de los genitales a una persona, en un lugar pblico
y sin que exista intento de realizar una actividad sexual posterior.
Casi exclusiva en hombres. La ms comn de las desviaciones y la que ms problemas tiene con la
Exhibicionismo justicia. Comienza en la adolescencia.
Inicio; asociacin a un episodio de exposicin accidental.
Comorbilidad; voyeurismo y paidofilia.
Contemplacin de personas desnudas o realizando alguna activacin sexual de forma oculta, y sin
consentimiento. Marcado carcter compulsivo. Intensa activacin autonmica.
Voyeurismo Ms en hombres heterosexuales.
Morbilidad entre exhibicionismo y voyeurismo (3/4 tb conductas exhibicionistas)
Comienzo en la adolescencia, en ocasiones carcter pasajero.
Obtencin de placer de forma preferente o exclusiva a travs del frotamiento de los rganos
genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin el consentimiento de esta. No es el
Frotteurismo preludio de una actividad sexual posterior.
Acompaado de masturbacin ante el recuerdo de este tipo de situaciones.
Carcter pasajero. Mayor frecuencia entre los 15 y los 20.
Presencia de fantasas y conductas que implican la actividad sexual entre un adulto y un nio.
Necesario que el sujeto tenga 16 aos al menos, y que sea 5 aos mayor que los nios. No implica
violencia fsica. 1/3; son incestuosos.
Heterosexual Pocas victimas. Sujeto conocido. Misma vctima. Nios 8 aos. Atrados tb por
Paidofilia mujeres adultas. Sujetos casados. Clase social baja, alcohol.
Carcter ms crnico y menos reactivo. Muchas vctimas. Sujeto
Homosexual desconocido. No ms de una relacin por vctima. No atrados por adultos de
sexo opuesto. Solteros. Personas acomodadas en un empleo estable, pero
rehyen las relaciones sociales.
Sadismo Necesidad de infligir dao a otra persona para excitarse. Posible relacin con
tr. antisocial.
Sadismo y masoquismo Necesidad de ser humillado, atacado, para obtener placer. Si se infligen dao
Masoquismo a s mismos; sadomasoquismo. Ms comn en mujeres. (Erofeieva; primer
modelo experimental)
Son los menos frecuentes y los menos estudiados entre los trastornos sexuales. Se caracteriza por; incongruencia entre el sexo
anatmico del individuo y su propia identidad de gnero.
DSM-IV;
Trastorno de la identidad sexual en nios. Se manifiesta antes de la pubertad y s caracteriza por un profundo malestar en
relacin con el sexo anatmico y el deseo de pertenece al otro sexo.
Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos. El sentimiento de inadecuacin respecto al propio sexo va a
acompaado de una preocupacin por deshacerse de los caracteres sexuales propios.
Incluye la especificacin de la orientacin sexual del individuo; con atraccin sexual por varones, con atraccin sexual por mujeres,
con atraccin sexual por ambos sexos o sin atraccin sexual por ninguno.
Nios bastante femeninos, y nias ms masculinas. Ambos sexos se identifican con modelos de rol del
Tr. de la identidad sexo contrario.
de gnero en la Es ms frecuente en nios. Inicio anterior a los 6 aos.
infancia Altamente determinado por los juicios y estereotipos sociales.
CLASIFICACIN DSM-IV
CLASIFICACIN CIE-10
ALCOHOLISMO
INTRODUCCIN
Abuso. Consumo reiterado de alcohol de forma excesiva pero que nunca llegan a mostrar sndrome de abstinencia.
CIE-10. Patrn de bebida que ha causa dao psicolgico o fsico. No presente ningn criterio de dependencia.
DSM-IV. (Un sntoma 12 meses) Patrn desadaptativo de uso. No est presente ningn criterio concurrente de
dependencia.
Problema de temporalidad; no sabemos si un individuo que abusa del alcohol se convertir en dependiente. Pero si es cierto que
para desarrollar la dependencia del alcohol es necesario abusar de l.
Keller. El alcoholismo es una enfermedad crnica que se manifiesta por el hbito de beber repetidamente.
Jellinek. Cualquier uso de bebidas alcohlicas que cause dao al individuo, a la sociedad o ambos.
Si el alcoholismo fuera una enfermedad, un alcohlico siempre sera alcohlico. Si fuera un sndrome el individuo podra aprender
otros patrones de conductas alternativos.
Desarrollo de tolerancia
Consecuencia de la adaptacin de los organismos a la presentacin continuada de la droga. Dosis repetidas de alcohol, produce
menos efecto.
Curso evolutivo
Jellinek. Curso en cuatro fases, cada una de ellas caracterizada por la presencia de un marcador o indicador que indicara el
comienzo de la fase. Se inicia en la adolescencia y progresa lentamente. Verdadero problemas hacia el final de los 20 aos.
Fase prealcohlica. Avanza de consumo social a consumo para aplacar tensiones. Bebida en las fiestas, cada vez ms.
Alcoholismo temprano. Episodios cortos de amnesia. Empiezan sntomas de abstinencia. Sentimientos culpa. Defensivo.
Fase crucial. Aparece la prdida de control. Se ha convertido en adicto. Fenmeno tolerancia reducida. La vida empieza
a desintegrarse. Cambios estado de nimo. Resulta imposible dejarlo. Puede darse delirium tremens.
Fase crnica. Derrota total ante el alcohol. Beber cualquier cosa que tenga alcohol. Desnutricin y dficits vitaminas.
Tema 15. Abuso y dependencia de sustancias
Ione Esquer Terrazas
Patrones de uso. Jellinek. Propuso cinco patrones o tipos bsicos del beber excesivo. Dependencia fsica solo gamma y delta.
Alfa. (Forma indisciplinara) Dependencia psicolgica del alcohol. Padecen otra patologa psiquitrica.
Beta. (Complicaciones orgnica) Hbito de beber en exceso pero sin dependencia. Puede pasar a gamma o delta.
Gamma. (Tolerancia tisular) Beber hasta la embriaguez, durante semanas, das hasta la intoxicacin. Dependencia y
sndrome de abstinencia. (Licores)
Delta. (Incapacidad de abstenerse) Volumen consumo de alcohol elevado durante el da. Tolerancia funcional y
neuroadaptacin evidentes. Dependencia fsica. (Vinos diarios) Sndrome de abstinencia.
psilon. (Dipsomana) Borracheras cortas y luego abstinencia. Bebedor de fin de semana.
Agudos
Intoxicacin alcohlica. Consumo reciente de cantidades excesivas de alcohol. A dosis bajas; desinhibicin. Aumento
niveles; sedacin y prdida de conciencia. Signos intoxicacin; lenguaje incorrecto, balbuceante, incoordinacin,
marcha inestable, nistagmus y deterioro de memoria.
Alucinosis aguda. Episodio con sntomas psicticos que se produce tras fuerte intoxicacin. No hay desorientacin ni
prdida de consciencia. Alucinaciones auditivas de contenido amenazante. A veces ideas delirantes.
Amnesias parciales (Blackout). Amnesia total o parcial para lo ocurrido mientras el individuo esta ebrio. Afecta a
procesos implicados de consolidacin de la informacin. Tres formas; amnesia dependiente del estado, amnesia
fragmentaria (islotes) y amnesia en bloque (comienzo y final bien definidos).
Trastornos del sueo. Espigas ondas lentas, actividad theta y delta y silenciamiento del patrn electroencefalogrfico.
Consumo repetido de alcohol; suprime el MOR. Con sndrome de abstinencia; ms MOR.
Embriaguez patolgica (CIE-10); beber poco y emborracharse mucho (no debido a lesin o a la tolerancia reducida).
Alteraciones de la personalidad.
Disfuncin sexual.
Crnicos
Alteraciones cognitivas. 50-70% de alcohlicos presentan alteraciones cognitivas. Tb tienen; tr. razonamiento complejo,
memoria y atencin. CI; en la media poblacin, pero en pruebas de manipulacin peor rendimiento. MLP intacta.
Deterioros ms grandes en tareas visoespaciales. Dao frontal.
Encefalopata de Wernicke. Alcohlicos crnicos con una nutricin deficiente. Lesiones; cuerpos mamilares, tlamo
dorsolateral, etc. Desorientados y con falta de atencin. Nistagmus, ataxia y oftalmologa. Dficit B (tiamina).
Alteraciones de la personalidad. Accidentes domsticos, absentismo laboral, conduccin temeraria, conducta agresiva.
Disfuncin sexual. Atrofia en las gnadas de ambos sexos. Feminizacin del hombre alcohlico (cirrosis heptica).
Trastornos asociados
Esquizofrenia. Prevalencia de alcoholismo; 3-63%. Puede desarrollar sntomas psicticos, aun sin desarrollar esquizofrenia.
Tr. del estado de nimo. Depresin parece ser una consecuencia y no una causa de la bebida. Tr. bipolar; problemas alcohol.
Tr. de ansiedad. Datos contradictorios.
Celopata. Celos como excusa para consumir. La celopata se considera el resultado tanto de los efectos de la sustancia
como de las reacciones del sujeto ante las dificultades sexuales que el alcohol ocasiona.
Tema 15. Abuso y dependencia de sustancias
Ione Esquer Terrazas
DROGODEPENDENCIAS
INTRODUCCIN
Droga; toda sustancia que introducida en el organismo vivo, puede modificar una o ms funciones de este. El tabaco es la
droga que ms mata, el alcohol le sigue a la zaga en mortalidad (pero esta produce mayores problemas sociales, laborales y
econmicos)
Cannabis. Planta de la que se pueden fumar sus hojas (marihuana) o fumar su resina (hachs, este es ms potente). Es la
droga ilegal ms consumida. Opio; planta de la alegra / alcohol; elixir de los dioses / marihuana; el dulce de las palomas.
Opiceos. Todos derivados del opio / Morfina; principal alcaloide el opio. Alivio del dolor
Herona. Heinrich Dresser. Para curar los morfinmanos.
Metadona. Sustitutivo de la herona en muchos tratamientos.
Coca. Cocana o el subproducto --> Crack, ms barato pero ms daos.
LSD. Hofmann y Stoll. Alucingeno.
Inhalantes o sustancias voltiles. Pegamentos, pinturas. Drogas de los pobres.
Nuevas drogas de diseo. Metanfetaminas y derivadas de la misma. MDMA o xtasis; droga del amor.
Tabaco. Gran mortalidad debido a los alquitranes. Nicotina a dosis bajas; estimulante, a dosis altas; bloquea.
Cafena. Estimulantes menores, quitan sueo, aumentan el estado de alerta. Nombre genrico; Xantinas.
Epidemiologa
Sustancias psicoactivas ms consumidas durante los ltimos 12 meses; alcohol 76% y tabaco 47%. Entre las ilegales; cannabis,
cocana y xtasis. Consumo ms elevado en hombres, sobre todo en las sustancias ilegales. En secundaria; ha aumento el
consumo.
Un 35% de la poblacin espaola de entre 15 y 64 aos fuman diariamente. Tendencia aumenta, sobre todo en mujeres.
Alcohol; droga legal ms consumida.
Cannabis; droga ilegal ms consumida. Edad media ms temprana cada vez.
xtasis; cierto descenso.
Cocana; segunda droga ilegal ms consumida. Aumento en estudiantes de 14-18 aos.
LSD; consumo ha descendido.
Consumo de hipnosedantes sin receta mdica ha aumento en los ltimos aos.
El riesgo percibido ante distintas conductas de consumo de drogas ha disminuido, sobre todo el alcohol, el cannabis y los
hipnosedantes.
Ha aumentado la disponibilidad percibida de cannabis y cocana.
Uso. Consumo de una sustancia que no acarrea consecuencias negativas en el individuo. Consumos espordicos.
Abuso. Uso continuado a pesar de las consecuencias negativas que ello acarrea para el individuo.
Dependencia. Uso excesivo de la sustancia que produce consecuencias negativas significativas a lo largo del tiempo.
Dependencia fsica. Aparicin de tr. fsicos cuando se interrumpe la administracin.
Dependencia psicolgica. Situacin en la que existe un sentimiento de satisfaccin y que exige la
administracin regular.
Potencial adictivo. Propensin que tiene sta para producir dependencia.
Adiccin y conducta adictiva. Lo que hace que una implicacin no sea adictiva es el hecho de ser capaz de controlarla e
introducirla y acomodarla en el resto de la propia vida.
Tema 15. Abuso y dependencia de sustancias
Ione Esquer Terrazas
Va de administracin
Mayor poder de adiccin por vas que producen efectos inmediatos. Va pulmonar; la que ms rpido llega al cerebro.
Tolerancia
Tolerancia cruzada. Fenmeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no slo a esa droga, sino tambin a otra
del mismo tipo o a veces de otro conexo (Herona- morfina) (Alcohol- barbitricos).
Dependencia cruzada. Capacidad de una droga para suprimir el sndrome de abstinencia producido por otra. (Metadona
suprime el sndrome de la herona) (Tranquilizantes suprimen la abstinencia alcohlica).
Sndrome de abstinencia
Conjunto de sntomas y signos que apareen en una persona dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja
bruscamente de consumirla. Los sntomas que se dan en la abstinencia suelen ser contrarios a los que se dan en la
intoxicacin.
Intoxicacin.
CIE-10. Intoxicacin aguda; estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psictropas o de alcohol
que producen alteraciones del nivel de conciencia, cognicin y percepcin, estado afectivo, etc.
Politoxicomania.
Uso, abuso y dependencia de distintas sustancias. DSM-IV-TR; propone que sea al menos tres sustancias (no nicotina o
cafena) durante 12 meses. No hay predominio de ninguna de las 3.
Trastorno dual.
Coexistencia de patologa psquica y de algn tipo de dependencia. La teora de la automedicacin se ha utilizado para explicar
en ocasiones los trastornos duales.
Dependencia. Tres sntomas durante 12 meses. Tolerancia y abstinencia. Codificacin del curso de la dependencia. Especificar
si con dependencia fisiolgica o sin dependencia fisiolgica.
Modelo moral y modelo biolgico. Persona vctima de fuerzas que estn fuera de su control. nico objetivo; la abstinencia.
Adiccin basada en procesos fisiolgicos.
Hiptesis de la automedicacin
Los pacientes que desarrollan trastornos por abuso de drogas, una gran parte lo hacer porque sufre trastorno endgenos con
sustrato biolgico, que le aboca al consumo de sustancias psicoactivas como forma de autotratamiento.
Casas. Tres tipos de adictos a la luz de esta hiptesis.
Pacientes sin trastornos psquicos y con nivel socioeconmico y cultural medio- alto.
Pacientes sin patologa psquica pero con precario nivel socioeconmico.
Pacientes con trastornos psquicos concomitantes.
Condicionamiento clsico.
Wikler. Sndrome de abstinencia condicionada. Los episodios de abstinencia (RI) se habran apareado con estmulos
ambientales (EC). Esto implica que la presencia de estos puede provocar una RC de abstinencia.
Respuesta condicionada compensatoria. Si la respuesta condicionada que elicita la estimulacin ambiental es de
signo opuesto al efecto de la droga (EI) se produce una RC compensatoria. Tolerancia condicionada. Incrementa el
deseo de consumir.
Respuestas condicionadas similares. Dependientes de herona manifiestan sntomas antes solucin salina. Tpica de
cocana. Efecto placebo.
Condicionamiento operante
La droga es un potente reforzador. Tanto reforzador positivo como reforzador negativo.
Los determinantes principales de la conducta de consumo son los significados funcionales unidos a la conducta de
consumo en combinacin con la eficacia esperada de conductas alternativas.
Los hbitos de consumo se desarrollan.
La recuperacin depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas.
El modelo social
Stanton Pele. No es la sustancia la que produce la adiccin, sino el modo como la persona interpreta esa experiencia y
como responde. Las drogas se convierten en muletillas para afrontar situaciones. Permite desconectar. La adiccin
suele empezar para escapar del dolor.
Especial atencin al alcohol al que une a la masculinidad y al poder.
El factor clave para que una conducta no sea adictiva; que sea capaz de controlarla y acomodarla en su vida.
La adiccin seria un problema de la persona y no de la droga consumida.
Tr. Estado de
Dependencia
Disfunciones
Delirium por
Delirium por
Tr.del sueo
Intoxicacin
intoxicacin
Abstinencia
abstinencia
Trastornos
Trastornos
amnsicos
Demencia
psicticos
ansiedad
sexuales
Abuso
nimo
Tr. de
Alcohol X X X X I A P P I/A I/A I/A I I/A
Alucingenos X X X I I* I I
Anfetaminas X X X X I I I/A I I I/A
Cafena X I I
Cannabis X X X I I I
Cocana X X X X I I I/A I/A I I/A
Fenciclidina X X X I I I I
Inhalantes X X X I P I I I
Nicotina X X
Opiceos X X X X I I I I I/A
Sedantes, hipnticos X X X X I A P P I/A I/A A I I/A
o ansiolticos
DSM-IV-TR; Tr. por uso de sustancias psicoactivas (efectos conductuales desadaptativos asociados al uso regular de tales
sustancias) y tr.mentales orgnicos inducidos por sustancias psicoactivas (efectos directos agudo o crnicos de tales
sustancias sobre el SNC).
Vida media 30-120min. Fuerte poder adictivo; como herona y cocana. No se da abuso ni intoxicacin.
CIE-10; necesario el craving (en DSM no) no disminucin de la frecuencia cardaca (en el DSM si).
Nicotina
Sndrome de abstinencia; estado de nimo disfrico o depresivo, irritabilidad, ira, ansiedad,
inquietud, aumento apetito. Disminucin ritmo cardaco.
(Xantinas )Sus propiedades estimulantes permiten elevar el humor. No se da ni abuso ni dependencia.
La CIE-10; no incluye un apartado aparte. Lo sita con las anfetaminas en Otros estimulantes.
Cafena
Intoxicacin a partir de 2-3 tazas al da. Contracciones musculares, agitacin psicomotriz, habla y
pensamiento confusos y arritmia cardaca.
Suele consumirse con alcohol o cocana. Produce; relajacin, bienestar, euforia y elevacin actividad
sexual. A continuacin siguen los sntomas negativos; letargo, anhedonia, y problemas atencin. No hay
Cannabis sndrome de abstinencia. Dosis altas; efectos similares a los alucingenos. Sndrome amotivacional.
(THC)
Dependencia; creencia de que no produce pero si lo produce cuando el consumo es casi diario.
Intoxicacin por Cannabis ,con alteraciones perceptivas; juicio de realidad intacto.
Tema 15. Abuso y dependencia de sustancias
Ione Esquer Terrazas
(Speedball; cocana Sndrome de abstinencia; depresin, irritabilidad, anhedonia, falta energa y aislamiento social.
+ herona) Gawin y Keber .Sntomas depresivos. Patrn trifsico; crash (disforia, 9h- 4dias) abstinencia (1-
10semanas) y duracin indefinida. Craving; deseo o deseo intenso.
Producen cambios en la percepcin, el pensamiento y el estado de nimo, sin producir confusin mental,
prdida de la memoria (malos viajes) o desorientacin en el espacio y el tiempo. Tb dificultad para
Alucingenos enfocar objetos visin borrosa, despersonalizacin. La primera experiencia suele ser aversiva.
(LSD, mescalina, No presenta abstinencia (no aparece sndrome de abstinencia en el DSM-IV)
peyote, NMDA;
xtasis) Trastorno perceptivo persistente por alucingenos (Flashbacks); volver a revivir lo que se
experiment durante la intoxicacin. Juicio de realidad intacto.
Anfetaminas o Efectos; elevacin estado de nimo, disminucin de fatiga y apetito. Luego surge la depresin y la fatiga.
simpaticomimticos Tb la ideacin paranoide. Efectos similares de la cocana pero las anfetaminas no tienen actividad
(speed/ pastillas anestsica local y su potencial para inducir enfermedades mdicas es menor.
para adelgazar /ice)
Sndrome de abstinencia; cuando la dosis es alta dura muchos das.
Especificar si Intoxicacin por anfetamina, con alteraciones perceptivas; juicio de realidad intacto.
Fenciclidina (PCP) Estado mental similares al de los alucingenos. Principales efectos; distorsin de las imgenes, cambios
Quetamina en el estado de nimo, alucinaciones, desorientacin, mareo, taquicardia, sudoracin. No abstinencia.
(Polvo de ngel) CIE-10; no lo recoge en apartado aparte.
Inhalantes Duracin efectos corta. Efectos psicoactivos iniciales similares al alcohol. Rush; euforia rpida. No
abstinencia. Efecto similar a los alucingenos.
Sedantes, Benzodiacepinas. El caso ms frecuente es de dependencia tras tratamiento. Receptores de las
hipnticos o benzodiacepinas; GABA. La intoxicacin puede producir deterioro de la memoria que se presentan como
ansiolticos amnesia antergrada muy parecida a los fallos de memoria de los alcohlicos (blackouts).
DSM-IV
11 sustancias. El deterioro cognoscitivo o del estado de nimo son los sntomas ms frecuentes asociados a las sustancias
txicas. Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos;
Dependencia. Patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, abstinencia y a una
ingestin compulsiva. Toda clase de sustancias a excepcin de la cafena. No est incluida como criterio;
craving. 3 o ms sntomas durante 12 meses. Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones ni necesarias ni
suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias.
Especificar si;
o Con dependencia fisiolgica; sntomas de tolerancia o abstinencia. Ms grave.
o Sin dependencia fisiolgica; ni tolerancia ni abstinencia. Patrn compulsivo s.
Curso;
o Remisin total temprana; si no se cumplen criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12 meses.
o Remisin parcial temprana; si se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o ms criterios de
dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la dependencia).
o Remisin total sostenida; si no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en
ningn momento durante un periodo de 12 meses o ms.
o Remisin parcial sostenida; si no se cumplen todos los criterios para la dependencia o abuso en
ningn momento durante un periodo de 12 meses o ms.
o Remisin parcial sostenida; si no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante 12
meses o ms, pero se cumplen uno o ms criterios de dependencia o abuso.
o En teraputica con agonistas. No hay criterios durante 1 mes.
o En entorno controlado; sin criterios durante un mes.
Tema 15. Abuso y dependencia de sustancias
Ione Esquer Terrazas
Abuso. No aplicable ni a la nicotina ni a la cafena. El abuso de sustancias es ms probable en sujetos que han
comenzado a consumir recientemente.
Intoxicacin.
Los cambios ms frecuentes; alteracin percepcin, vigilancia, atencin, pensamiento,capacidad de juicio,
y el comportamiento psicomotor e interpersonal. Los sntomas difieren segn su consumo sea inmediato o
agudo o sostenido o crnico.
Los sntomas pueden persistir cuando la sustancia no se haya en el organismo. Esto puede ser debido a la
presencia continua de bajas concentraciones o al efecto ataque y retirada (hit and run); la recuperacin
dura ms tiempo que el empleado para la eliminacin de la sustancia.
Abstinencia
Va asociada con frecuencia, aunque no siempre, a la dependencia de sustancias.
Las vas de administracin que producen una absorcin ms rpida y eficiente en el torrente sanguneo
(va intravenosa, fumar o inhalar) tienden a provocar una intoxicacin ms intensa y dependencia.
Si llega antes al cerebro; mayor probabilidad de toxicidad.
Accin corta; mayor potencial de creacin de dependencia o abuso.
El 10% de los sujetos con dependencia de sustancias se suicida.
Hay pruebas de que las diferencias entre los sujetos en cuanto a las dosis que se requieren para producir
intoxicacin alcohlica estn determinadas genticamente.
Los hijos de individuos con dependencia de alcohol (pero no trastorno antisocial de la personalidad) no
presentan una predisposicin a desarrollar dependencia de sustancias; solamente tienen un mayor riesgo
de desarrollar dependencia de alcohol.
Trastornos mentales inducidos por sustancias incluidos en otras secciones del manual
Delirium/ demencia persistente/ trastorno amnsico / trastorno psictico/ trastorno del estado de nimo/
trastorno de ansiedad /trastorno sexual / trastorno del sueo inducidos por sustancias y trastorno
perceptivo persistente por alucingenos.
Los sntomas que duran ms de 4 semanas despus de terminar la intoxicacin o ala abstinencia deben
considerarse manifestaciones de un trastorno mental independiente no inducido por sustancias o de un
trastorno persistente inducido por sustancias.
CIE-10
Los 7 criterios del DSM-IV los condensa en cinco criterios y aade un sexto que hace referencia al comportamiento de anhelo
(craving) por la sustancia. La CIE-10, requieren una duracin mnima de los sntomas de 1 mes o bien una repeticin de los
episodios durante un periodo de 12 meses.
Tema 16. Trastornos de la conducta alimentaria
Ione Esquer Terrazas
Anorexia nerviosa
Bruch. 3 caractersticas esenciales de la anorexia nerviosa; distorsin imagen corporal, percepcin distorsionada de los estmulos
propioceptivos y un seguimiento general de ineficacia personal.
Epidemiologa. 95% pacientes son mujeres. Edad de inicio entre los 13 y los 18 aos (DSM; inicio 13-18 aos, mejor pronstico).
Prevalencia <1%, ms en pases desarrollados.
Caractersticas clnicas
Caracterstica esencial; rechazo a mantener el peso por encima del valor mnimo normal para su edad y talla (criterio A.
2
DSM; inferior al 85%. CIE; IMC<17,5KG/M ); un deseo de perder peso (criterio B) y terror ante la gordura. Habitual que se
inicie a raz de recibir alguna crtica sobre que est gordita.
Otra caracterstica es la distorsin de la imagen corporal (criterio C). En muchas adolescentes se retrasa su desarrollo sexual
y en adultos disminuye su inters por el sexo (conflicto). Las que ya tenan la regla; amenorrea (criterio D)
CIE; requiere que la prdida de peso resulta autoinducida. En hombres; prdida inters sexual.
DSM; diagnstico e anorexia preferencia sobre bulimia. CIE; excluye anorexia si se han dado atracones regulares.
Comorbilidad
Fase inicial; estado ansioso- irritable. Luego disforia. En el 10% de los casos podra darse una depresin mayor (tb supresin
dexametasona como en la depresin). Se considera que el tr.afectivo pueda predisponer y/o concurrir con la AN.
Sntomas obsesivos en el 25% de las anorxicas. 10% de personas con TOC, han tenido historia previa de AN.
Hudson, Pope, Jonas y Yurgelun- Todd.
42% anorxicas tipo bulmico y 37% del tipo restrictivo; criterios tr.lmite de personalidad.
Anorxicas tipo restrictivo; 33% personalidad por evitacin y 10% personalidad por dependencia.
Anorxicas tipo bulmico; tr. lmite 39% y personalidad histrinica 13%.
Complicaciones fsicas. Hipotermia, bradicardia, hipotensin, edema, lanugo, estreimiento. Irreversibles; osteoporosis, cifosis
Diagnstico diferencial. La caractersticas diferencial entre un tr.alimentario y otro que cursa con signos semejantes, radica en
la idea sobrevalorada de adelgazar que slo se da en los tr.alimentario.
Bulimia nerviosa
Bus- limos; hambre desmesurada. Necesidad imperiosa, irrefrenable, de ingerir grandes cantidades de comidas (contenido
calrico). Varios nombres; sndrome delgado-gordo, bulimarexia, o sndrome del caso diettico.
3 caractersticas esenciales; prdida subjetiva del control de ingesta y los episodios bulmicos, conductas destinadas al control del
peso corporal, y una preocupacin extrema por la figura y peso corporales.
Epidemiologa. Ms en mujeres (95%) Inicio sobre los 18-25 aos. Tb en individuos con obesidad moderada y mrbida.
Caractersticas clnicas
Preocupacin imagen corporal, prdida control sobre comportamiento alimentario.
Episodios de atracn; binge eating. El atracn suele terminar por dolor abdominal y/o grandes sentimientos de culpabilidad.
Pueden ser grandes cantidades de comida, o haber comido algn tipo de alimento prohibido (aunque sea en poca cantidad.
En menos de 2h). 2 veces a la semana durante 3 meses (DSM). Se precipitan por estados disfricos. Sensacin falta control.
Conductas encaminadas a la evitacin del incremento de peso; vmitos, laxantes, diurticos, etc.
DSM. Criterio A; atracones y mtodos compensatorios para evitar ganancia de peso. 2 veces por semana durante 3 meses.
Atracn; una gran cantidad de comida y sensacin de prdida de control.
Tema 16. Trastornos de la conducta alimentaria
Ione Esquer Terrazas
Comorbilidad. Frecuente ansiedad, depresin (que desaparece con la normalizacin del comer) irritabilidad e ideacin suicida.
Complicaciones fsicas. Prdida de potasio, hipertrofia de las glndulas partida a consecuencia de desequilibrio electroltico,
hipocalemia, infecciones urinarias, arritmias cardacas, crisis epilpticas y alargo plazo dao renal. Callosidad en el dorso de la
mano (signo de Russell; roce de los incisivos al vomitar).
Evolucin y pronstico. 40%; sintomticas crnicamente. 40-60%; recaen en el seguimiento. No mucha mortalidad. Aquellos
casos que procedan de una AN tenan un peor pronstico.
Diagnstico diferencial. Kleine-Levin y Klver-Buc; en los que se pueden ingerir sustancias no nutritivas.
Etiopatogenia. Dos factores relevantes; predisposicin a engordar (y hacer dietas) e historia de trastornos afectivos. Otro factor;
susceptibilidad a padecer trastorno afectivo, ya que los parientes en primer grado suelen tener un diagnstico en este sentido, o
con dependencia y abuso de sustancias.
Obesidad
Excesiva acumulacin de tejido adiposo en el conjunto corporal, un contenido graso mayor del 35% en las mujeres y 30% en
hombres. IMC= Kg/m2. Ms de 30; obesidad. Menos de 16; anorexia (CIE; IMC<17,5) IMC <14 ingreso hospitalario (25%).
En DSM; no aparece como trastorno. En CIE; incluida como una enfermedad mdica. Hiperplsica (infancia) Hipertrfica (adultez)
Epidemiologa. Pases occidentales; 30-50%. Ms frecuente en mujeres, porque tienen mayor proporcin de tejido adiposo.
Tipos. Carmen y Martnez Valls. Obesidad secundaria (tr. endocrinos, genticos) o simple (por cebamiento, ms del 99%).
Implicaciones psicolgicas.
No clasificada en DSM. En la CIE; hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas. Baja autoestima y pobre autoconcepto. Presin
ms fuerte por adelgazar cuando el sobrepeso es ligero. La sintomatologa psicolgica es resultad y no la causa de su condicin
obesa.
Causas y teoras
Importancia de la herencia.
Teora del punto crtico (set point theory). Nisbett. El peso corporal est regulado a un nivel determinado. La obesidad
presentara a aquel caso en el que esta regulacin tendra un nivel ms elevado, un punto crtico ms elevado debido a l
mayor nmero de adipocitos y a una tasa metablica basal ms baja.
Hiptesis de la externalidad. Schacter y Roding. Patrn de ingesta excesiva con los indicios extornos de comida, agravado por los
indicios internos de hambres y saciedad.
Hiptesis de la activacin emocional. Importancia de los factores emocionales como desencadenantes del comer.
Teora de la restriccin. Herman y Polivy. Obesos; dietas ms frecuentes. La dieta que tiene xito en hacer perder peso, puede
tambin crear un estado crnico de hambre. Relacin causal entre hacer dieta y los episodios de atracones.
Modelo tridimensional de los tr.alimentarios. Schuldnt y Johnson. Dimensiones; peso corporal, control conductual y la
intensidad de la preocupacin.
Atracn nocturno. Stunkard. Lo observo en obesos.
Rumiante. Fairburn. Regurgita la comida en su boca, la re-mastica y la vuelve a tragar.
Catadura o tasting. Masticar el alimento y escupirlo sin tragarlo, y puede llegar a ser habitual entre las bulmicas.
Tema 17. Trastornos del control de los impulsos
Ione Esquer Terrazas
La caracterstica esencial de los trastornos del control de los impulsos es la dificultad para resistir un impulso, una motivacin o
una tentacin de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los dems. En la mayora de los trastornos de esta
seccin, el individuo percibe una sensacin de tensin o activacin interior antes de cometer e acto y luego experimenta placer,
gratificacin o liberacin en el momento de llevarlo a cabo. Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreprcohes o
culpa.
Juego patolgico
Gambling. Se arriesga algo a cambio de la posibilidad de conseguir una ganancia. Play. Juego que slo persigue el entretenimiento.
DESCRIPCIN CLNICA
Conceptualizacin
Lesieur. Jugador patolgico; fracasa en su intento de resistir el impulso. Muy pocas veces se gana, las prdidas aumentan
y se sigue jugando para recuperar. Caza; juega para hacer frente a las prdidas ocasionadas por el juego.
Custer. Tres fases;
Fase de ganancias. Juega todava poco. Comienza a dar gran importancia a las ganancias y minimizar prdidas.
Fase de prdidas. Va aumentando progresivamente la frecuencia y cantidad de dinero invertido en el juego, lo que
incrementa las prdidas. Comienza el deterioro. Promete que no va a jugar ms.
Fase de desesperacin. Recae en su conducta, pero trata de ocultarlo. Empeora con el consumo de alcohol.
Clasificacin diagnstica
DSM-III. Aparece por primera vez. Fracaso crnico de resistir los impulsos a jugar, y que latera los intereses personales.
DSMI-III-R. Elimina el tr.antisocial de la personalidad como criterio de exclusin.
DSM-IV. No realizarlo si se puede explicar por la existencia de un episodio maniaco. Al menos 5 sntomas.
CIE-10. Tres o ms episodios de juego sobre un perodo de al menos un ao, continuacin a pesar del malestar,
incapacidad de controlar las urgencias a jugar y preocupacin mental con el juego.
Como un trastorno de control de impulsos. Donde lo encuadra el DSM-IV. Fracaso en resistir el impulso, sensacin
creciente de tensin antes de llevarla a cabo y experiencia de placer al realizarlo.
Como una conducta compulsiva. La diferencia fundamental con TOC; para los obsesivos la conducta sera egodistnica,
mientras que para los jugadores patolgicos sera egosintnica.
Epidemiologa
Dentro de los jugadores; el n de jugadores patolgicos es muy alto. El 50% de los jugadores patolgicos entre 17 y 34 aos.
Caractersticas demogrficas
Predominio de hombres, aunque las diferencias entre sexos no son tan marcadas como se crea (mujeres 1/3, juego para
escapar de la realidad). Los menores de 30 aos constituyen el 30-40%. Los ms jvenes juegan en compaa, y los ms
mayores solos.
Suele iniciarse en la adolescencia. En los hombres antes, y en las mujeres ms tarde.
Jugadores de casino; personas de clase alta. Maquinas recreativas; clase social media-baja. Afecta a gente de todos los niveles.
Estado civil; mayor nmero de personas casadas entre los que se solicita tratamiento. En la poblacin general; el matrimonio
acta como protector.
Personales
Consumo de drogas. Bastante frecuente que la persona consuma alcohol. Similar con el tabaco. El jugador no se da
cuenta de la cantidad que est consumiendo. Alcohol; papel importante en las recadas porque afecta al control.
Otras conductas adictivas. Comer, actividad sexual e incluso, el fervor compulsivo de ir a alcohlicos annimos.
Tr.afectivos. Depresin en el 76%, en ocasiones intento suicidio. Incidencia ms elevada en los que tb consumen
alcohol. Mayor depresin en el caso de las mujeres.
Estrs postraumtico. 23% de los jugadores haba vivido acontecimientos vitales estresantes. 16% moderados.
Ansiedad. Pasajera, producto de las presiones financieras o legales.
Tr.psicosomticos. Dolores de cabeza, problemas estomacales, alteraciones ciclo sueo-vigilia, etc.
Trastornos de personalidad. Principalmente el trastorno antisocial de la personalidad.
Tema 17. Trastornos del control de los impulsos
Ione Esquer Terrazas
Historia de sntomas de falta de atencin e hiperactividad puede constituir un factor de riesgo para la aparicin
posterior de este trastorno.
Familiares. Son los ms afectados. Con frecuencia son un modo de obtener recursos. Alta tasa de tr.psicosomticos y
depresivos en mujeres de jugadores, as como dificultades de comunicacin y relaciones sexuales insatisfactorias.
Si es el hijo adolescente el que juega; la madre suele estar ms implicada, ocultando las conductas intentando protegerlo.
Tipos de jugadores
Bergler. 6 tipos; clsico, hombre pasivo-femenino, pseudosuperior defensivo, jugador motivado por una culpa
inconsciente, el jugador impasible y la mujer jugadora.
Moran. 5 tipos; neurtico (juego como solucin al problema) psicoptico (conducta ms del trastorno) impulsivo,
subcultural y psictico (asociado a tr. psicolgico primario).
Custer. Dependiendo de las motivaciones que llevan a jugar; profesionales o delincuentes, tiempo libre, social serio, alivio
y escape, y jugador explosivo.
Jugadores annimos; jugador serio, jugador dependiente y jugador compulsivo.
Gonzlez. Jugador; social, profesional y patolgico.
Bentall. Continuo jugador jugador patolgico. Jugador problema; aun no ha perdido el control.
Factores predisponentes
Factores personales
Puntan alto en neuroticismo y psicoticismo. Tambin en bsqueda de sensaciones.
Modelo de Brown. Activacin o excitacin inherente al juego como reforzantes (sobre todo para quienes no toleran
un nivel de activacin bajo) Son programas de reforzamiento intermitente.
Teora de Jacobs. Basada en una activacin psicofisiolgica anormal.
Sesgos como pensamiento mgico y tendencia a fantasear; mayor probabilidad de crear adiccin al juego.
La simple exposicin al juego parece ser uno de los factores predisponentes del mismo.
Factores familiares
DSM incluye; disciplina familiar inadecuada, exposicin al juego durante la adolescencia, importancia del dinero en la
familia, falta de hincapi en el ahorro y en las mujeres tener un marido ausente o con dependencia alcohlica.
Factores socioambientales.
Gran oferta de juegos del azar disponibles y la gran difusin de estos en los medios de comunicacin.
Factores mantenedores
Modelo moral. Percibe el juego como una falta de voluntad o un dficit moral.
Modelos psicoanalticos. El juego es la expresin de una neurosis subyacente, relacionada con una regresin a fases
pregenitales.
Modelos operantes. Persistencia en funcin de tasas de refuerzo irregular. Programas intermitentes de razn variable.
Modelo de Blaszczynski. Deficiencias en endorfinas b, pueden predisponer a responder positivamente en actividades que
aumentan el arousal. Las estrategias de afrontamiento inadecuadas podran dar lugar a ansiedad.
Modelo de Brown. En la fase de induccin suelen predominar las variables socioculturales. La adopcin de la conducta de
juego depender de los patrones de refuerzo conductual. Fase de promocin del juego; factores sociales e institucionales.
Modelo de McCormick y Ramirez.
Modelo de 5 factores que pueden dar lugar al juego patolgico; una predisposicin biolgica, fracaso en la socializacin,
vivencias estresantes, determinadas variables de personalidad y situaciones de estrs diario.
Tema 17. Trastornos del control de los impulsos
Ione Esquer Terrazas
Aparicin de episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que da lugar a violencia o destruccin de la
propiedad (criterio A).
El grado de agresividad expresada durante el episodio es desproporcionado con respecto a la provocacin o a la intensidad del
estresante psicosocial precipitante (criterio B).
El diagnstico se establece slo despus de que hayan sido descartados otros trastornos mentales que cursan con episodios de
comportamiento agresivo (criterio C).
La persona puede describir los episodios agresivos como raptos o ataques en los que el comportamiento explosivo va precedido
por una sensacin de tensin o activacin interior y va seguida inmediatamente de una sensacin de liberacin. Posteriormente,
el individuo puede sentirse consternado.
Los episodios pueden asociarse a sntomas de tipo afectivo durante los impulsos y actos agresivos, que se siguen rpidamente
de un estado de nimo deprimido y de fatiga tras los actos.
Las personas pueden describir sus impulsos agresivos como extremadamente molestos.
Entre los episodios explosivos pueden observarse signos de impulsividad o agresividad generalizada. Frecuentes episodios
subumbrales durante los cuales presentan impulsos agresivos que pueden llegar a controlar o que derivan en conductas
destructivas menos agresivas.
Pueden presentar rasgos narcisistas, obsesivos, paranoides o esquizoides.
Posible alteracin en el metabolismo de la serotonina.
CIE-10; este trastorno est integrado en la categora de otros trastornos de los hbitos y los impulsos.
Amok. Un episodio de comportamiento violento y descontrolado que la persona no recuerda. Se presenta como un episodio
nico ms que como un patrn de comportamiento agresivo y a menudo est asociado a rasgos disociativos prominentes.
Ms frecuente en hombres.
Cleptomana
Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto, aun cuando no sea necesario para el uso personal o
por su valor econmico (criterio A). Los objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para el individuo.
El individuo experimenta una sensacin de tensin creciente antes del robo (criterio B)
Seguida de bienestar, gratificacin o liberacin cuando lo lleva a cabo (criterio C).
El robo no se comete para expresar clera, o por venganza, ni aparece como consecuencia de una idea delirante (criterio D).
No se explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco o un trastorno antisocial (criterio E).
No planifican los robos ni toman las medidas adecuadas para evitar las posibilidades de arresto. El robo se comete sin la
colaboracin de otras personas.
Experimentan el impulso de robar como egodistnico y son conscientes de que se trata de un acto equivocado y sin sentido.
Las compras compulsivas, los trastornos del estado de nimo (trastorno depresivo mayor) los trastornos de ansiedad, los
trastornos de conducta alimentaria (bulimia nerviosa) y los trastornos de personalidad pueden estar asociados con cleptomana.
Los familiares de primer grado pueden presentar porcentajes ms elevados de trastorno obsesivo-compulsivo.
Piromana
Tricotilomana
Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente que da lugar a una prdida del pelo (criterio A). Sitios ms frecuentes;
cabeza, cejas y pestaas. Aparece en momentos de relajacin o de tensin.
Sensacin de tensin creciente antes del arrancamiento (criterio B) Bienestar o gratificacin cuando se produce (criterio C).
El examen de la raz del pelo, retorcimiento o sujecin de la trenza entre los dientes y la tricofagia tambin pueden darse.
No se produce en presencia de otras personas (excepto miembros muy prximos de la familia).
Pueden tener trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad (TOC) consumos sustancias, trastornos de la conducta
alimentaria, trastornos de la personalidad o retraso mental.
Ambos sexos igualmente afectados en la infancia. En los adultos es mucho ms frecuente en mujeres.
Tema 18. Trastornos psicomotores y de la mmica
Ione Esquer Terrazas
Psicomotricidad; refleja la actuacin del hombre en interaccin con experiencias afectivas y cognicin.
La relacin entre la psicomotricidad y la psicopatologa incluye dos dimensiones fundamentales; la expresividad
(comunicabilidad) y la estructuralidad (determinacin estructural nerviosa del movimiento).
La evaluacin de las alteraciones psicomotoras deber recoger datos sobre tres aspectos; expresin facial, caractersticas del habla
y la motrica general
TRASTORNOS PSICOMOTORES
Agitacin Psicomotora
Sndrome psicomotor ms frecuente. Sntomas; hiperactividad (ms comn), inhibicin verbal, estado ansioso, potencial
agresivo y fuga de ideas.
Inquietud psicomotora; forma leve de presentacin, conserva cierto grado de control sobre s mismo.
Inhibicin psicomotora o retardo; sndrome contrario. Sobre todo en trastornos depresivos.
Reactivas. Como consecuencias de situaciones de tensin extrema, factores txicos o intoxicacin por drogas.
En trastornos orgnicos-cerebrales. Cuadros confuso-onricos (delirium tremens) crisis convulsivas en epilepsia o
como consecuencia de accidentes vasculares.
Psicticas. Catatonia, mana y estados demenciales.
Estupor
Es un sndrome de inhibicin o retardo psicomotor. Estado de conciencia en el que predomina una ausencia (acinesia) o
reduccin (hipocinesia) de las respuestas. El individuo permanece indiferentes, ausencia de las funciones de relacin.
Temblores
Movimientos musculares oscilatorios, en torno a un punto fijo del cuerpo, en forma de sacudidas involuntarias, rtmicas y
rpidas. Se manifiestan en la cabeza, cara, lengua y extremidades.
Reposo. Movimientos de corto recorrido con oscilaciones finas y rpidas de las extremidades distales de los dedos.
Suelen desaparecer con control voluntario. Frecuenten en Parkinson. Intoxicacin alcohlica.
Posturales. Sacudidas que aparecen al iniciar o efectuar algn movimiento. Existen dos tipos; de accin rpida y
lenta. Delirium tremens.
Intencionales. Sacudidas que aparecen durante los movimientos voluntarios. Son de mayor amplitud y menor
frecuencia que los posturales. Origen a nivel del cerebelo. Ansiedad.
Convulsiones
Movimientos musculares en forma de contracciones violentas e incontrolables de la musculatura voluntaria que se
manifiestan en uno o varios grupos musculares.
Convulsiones de gran mal. Prdida de conciencia, alteraciones fisiolgicas, mordeduras en la lengua, traumatismos
por cada y gritos o estertores. En ocasiones las precede un aura (seal de aviso) Consta de tres fases; tnica (cada
y prdida de consciencia), convulsiva y de recuperacin.
Crisis histricas; no existe patrn tpico, EEG normal, duracin mayor, no cuando el individuo est solo,
raramente mordedura en la lengua y convulsiones anrquicas.
Crisis psicomotoras o crisis parciales. A diferencia del gran mal el individuo puede no perder la conciencia.
Pequeo mal. No se presentan convulsiones, sino que su manifestacin principal es la ausencia.
Tics
Movimientos musculares locales, rpidos y espasmdicos, que se manifiestan de forma involuntaria, aislada, inesperada,
repetitiva, frecuente, sin propsito y a intervalos irregulares. DSM; sbito, rpido, recurrente, no rtmico y estereotipado.
Alrededor de los 7 aos. Ms en hombres. Tienden a manifestarse sin acompaarse de otra sintomatologa.
Diferencia entre tics psicolgicos y orgnicos. Los primeros; desaparecen durante el sueo, son reproducibles a voluntad del
individuo, pueden inhibirse voluntariamente, no existe modificacin de los reflejos y su etiologa no es orgnica.
Corea de Huntington. Movimientos irregulares e intensos, con rigidez muscular, dificultad para mantener el
equilibrio, chasquidos de los labios y temblores involuntarios. 35-45 aos. Heredado por gen dominante.
Sndrome de Gilles de la Tourette. Tics mltiples en cara, cuello y ojos, acompaados de ruidos extraos vocales.
Espasmos
Contracciones musculares, involuntarias, exageradas y persistentes que se pueden localizar tanto en la musculatura
voluntaria como en las fibras musculares de los rganos internos.
Tema 18. Trastornos psicomotores y de la mmica
Ione Esquer Terrazas
Catatona
A menudo los pacientes catatnicos salen del estado estuporoso (inmovilidad motora) para entrar en un estado de
agitacin (raptus). Los diversos sntomas son;
Catalepsia. Actitud inmvil con la musculatura rgida que perite colocar a un individuo en posicin forzada, incmoda.
Flexibilidad crea; que cuando es acompaada de rigidez muscular se conoce como catalepsia rgida.
Negativismo. Actitud de oposicin ante cualquier movimiento que se le ordena al individuo.
Estupor. Actitud de permanece ajeno o distante al entorno.
Estereotipias. Repeticin continuada e innecesaria de movimientos concretos.
Ecosntomas u obediencia automtica. Repeticin automtica de movimientos (ecopraxia) las palabras (ecolalia) o
gesto (ecomimia) producidos por el interlocutor.
Estereotipias. Repeticin continuada e innecesaria de movimientos o gestos, que a diferencia de los tics son organizados y
complejos. Se asemejan a los rituales realizados por los pacientes obsesivos. Pueden ser simples o complejos.
Apraxias. Dificultad para llevar a cabo actividades prepositivas que exijan secuenciar y coordinar ordenadamente una serie
de movimientos. En nios suele denominarse dispraxia evolutiva.
Corea. Movimiento no estereotipado, simple, fortuito, irregular que carece de componente premonitorio y aumenta cuando
la persona esta distrada.
Movimientos distnicos. Movimientos giratorios lentos, prolongados, que se intercalan con estados persistentes de tesnin
muscular.
Moviminetos atetsicos. Movimientos de torsin lentos, irregulares, ms frecuentes en los dedos de las manos y los pies.
Movimientos mioclnicos. Contracciones musculares breves, simples, semejantes a descargars.
Movimientos hemibalticos. Movimiento de las extremidades intermitentes, burdos , de gran amplitud y unilaterales.
Sincinesia. Movimiento involuntario que aparece exclusivamente con un acto voluntario especifico (abrir un ojo, y sacar la
lengua).
TRASTORNOS DE LA MMICA
Hipermimias. Expresin exagerada o exaltada de la mmica. Pueden ser generalizadas (todos) o polarizadas (solo un estado
afectivo).
Hipomimias. Hipomimias y amimias; oscilan desde la escasez de movimiento hasta la inmovilidad completa. En demencias y
retraso mental profundo.
Dismimias. Contradiccin entre la expresin facial y gestual y los contenidos psicoafectivos.
Paramimias o mmicas discordantes. Discordancia entre la expresin verbal y la facial. Esquizofrenia.
Mimias reflejas o ficticias. Reproducen al instante guios o movimientos de la boca. Retraso mental, histeria y
simuladores.
Tema 19. El estrs y los trastornos adaptativos
Ione Esquer Terrazas
La respuesta del estrs est constituida por un mecanismo tripartito que se denomina sndrome general de adaptacin.
o Reaccin de alarma; fase de choque (reaccin inicial e inmediata al agente nocivo) y fase de contrachoque
(reaccin de rebote).
o Etapa de resistencia; adaptacin del organismo al estresor junto con la consecuente mejora y desaparicin de los
sntomas.
o Etapa de agotamiento; si el estresor es suficientemente severo. Fase donde aparecen las enfermedades.
El estrs se localiza fuera del individuo, siendo el strain (efecto producido por el estrs) el aspecto correspondiente a la
persona. La gente posee tambin unos ciertos lmites de tolerancia al estrs. Por encima de tales lmites el estrs empieza a
hacerse intolerable.
Enfoque psicosocial del estrs o enfoque de los sucesos vitales. T.H.Holmes. Principales responsables del desarrollo de esta
orientacin del estrs.
Lazarus y Folkman. Relevancia de los factores psicolgicos (bsicamente cognitivos) que median entre los estmulos
(estresores o estresantes) y las respuesta de estrs. Aproximacin mediacional cognitiva, se focaliza en el concepto cognitivo
de evaluacin.
Evaluacin primaria. Demanda externa o interna; amenaza, dao- prdida, desafo y beneficio.
Evaluacin secundaria. Valoracin de los propios recursos para afrontar la situacin.
Reevaluacin. Implica los procesos de feedback.
Sucesos vitales
T.H.Holmes, enfoque de los sucesos vitales y Wolff y Meyer, enfermedad como proceso biopsicosocial.
Sucesos vitales. Eventos sociales que requieren algn tipo de cambio respecto al habitual ajuste del individuo. A mayor
cambio, mayor probabilidad de enfermar. Primer mtodo escalado para cuantificar el estrs psicosocial (impacto
psicosomtico potencial). Experiencias objetivas que alteran las actividades usuales del individuo.
Tema 19. El estrs y los trastornos adaptativos
Ione Esquer Terrazas
Sucesos vitales mltiples. Holmes, el estrs real del individuo en la vida real obedece a mltiples sucesos. Inventario de
experiencia reciente; primer instrumento psicomtrico desarrollado por el grupo de Holmes. Publican tambin la Escala
de estimacin del reajuste social.
Sucesos vitales y salud. Cuantificacin del estrs a travs de la medida de los sucesos vitales. UCV; unidades de cambio
vital. 300 o ms; 80% probabilidad de enfermar.
Role Strain; los sucesos vitales ms que generar un cambio en el organismo, producen un cambio en los patrones en curso
de la vida. Role strain; tensin presin o estrs de rol.
2) Evaluacin cognitiva
La relevancia de la valoracin o evaluacin cognitiva del estmulo potencialmente estresante fue definitivamente incorporada por
Lazarus. El control percibido reduce las respuestas de estrs. La ganancia de informacin asociada al control se traduce en un
incremento de la predictibilidad del estresor y anticipacin del evento aversivo.
Afrontamiento o coping; esfuerzos tanto cognitivos como conductuales para hacer frente al estrs, es decir para manejar tanto las
demandas externas o internas (como el estado emocional desagradable).
Pasivo; el sujeto no puede hacer nada para controlar el estresor. Incremento presin sangunea diastlica, pero no en la
frecuencia cardiaca o presin sistlica.
Activo; elevacin de la tasa cardaca y de la presin sistlica. Puede provocar cardiopata coronaria e hipertensin esencial.
Estilos de afrontamiento
Puntuaciones en informes de ansiedad (AA) y deseabilidad social (DS) Weinberger, Schwartz y Davidson.
Represor. Alta puntuacin en DS y baja en AA.
No defensivo / no ansioso. Baja puntuacin en DS y AA.
No defensivo/ ansioso. Baja puntuacin en DS y alta en AA.
Defensividad ansiosa. Alta puntuacin en DS y alta en AA.
Lazarus. Esfuerzos cognitivo y conductuales para manejar las demandas que son evaluadas como algo que excede los recursos.
El afrontamiento debe separarse de los resultados
El afrontamiento depende del contexto
Unas estrategias de afrontamiento son ms estables o consistentes
Dos funciones principales; focalizado en el problema y focalizado en la emocin. Ansiedad y depresin (emocin)
El afrontamiento depende de la evaluacin respecto a que pueda o no hacerse algo para cambiar la situacin.
Tema 19. El estrs y los trastornos adaptativos
Ione Esquer Terrazas
Trestad. 3 dimensiones. Pasivo (soluciones dirigidas a la emocin) escape (salirse del campo) y constructivo.
Lazarus, Endler y Parker. Centrado en la tarea, emocin y evitacin.
Rogers. Cuando el individuo est menos implicado sentimentalmente con el evento, el afrontamiento suele ser ms
efectivo.
Moos, Cronkite, Billings y Finney. Dos dimensiones diferentes; el mtodo y la focalizacin. Mtodo; Activo-cognitivo, activo-
conductual y evitacin. Focalizacin; evaluacin, problema y emocin.
4) Respuesta de estrs
Respuestas fisiolgicas
Seyle. Establecidas por el. Activacin de los sistemas neuroendocrinos hipotlamo- hipfiso- corticosuprarrenal y mdulo-
suprarrenal, as como la activacin del sistema nervioso autnomo simptico.
Liberacin de hormonas suprarrenales, tiroideas, hormonas del crecimiento y hormonas hipofisarias. Frenando la secrecin
hormonal; sexuales e insulina. Involucin del timo. Hgados y pncreas; involucin. Catabolismo proteico.
Respuestas psicolgicas
La principal respuesta es de tipo emocional. Sensacin subjetiva de malestar; distress. Frecuente el miedo, que cuando se
cronifica predomina la experiencia de estado de nimo depresivo.
5) Apoyo social
Elementos primarios; direccin (sea aportado o recibido) disposicin (cantidad y calidad) descripcin/ evaluacin, contenido
(emocional, instrumental, informativo o valorativo) y redes sociales (amigos, vecinos).
Ms importante el apoyo social percibido que el real.
Discusin sobre si tiene un efecto amortiguador (buffering) o un efecto directo (direct). La primera tiene ms apoyo.
Hiptesis moderadora (estrs y apoyo social poca correlacin) e hiptesis supresora (relacin aditiva estrs y apoyo social).
El aparente beneficio del apoyo social puede en gran parte ser secundario a la ausencia de los efectos deteriorantes de las
relaciones conflictivas e inseguras.
Potenciadoras de salud;
Resiliencia de Garmezy. Capacidad de los sujetos para sobreponerse a perodos de dolor emocional y traumas.
Optimismo de Scheier y Carver. Tendencia a experimentar expectativas de resultados positivos.
Sentido del humor de Overholser.
Autoestima de DeLongis.
Facilitadoras de enfermedad
Hostilidad de Dembroski y Costa, Matthews. Alta hostilidad; tienden a experimentar ira y elevada reactividad
cardiovascular.
Antagonismo de Costa. Corresponde a un factor de personalidad del grupo big five.
Tema 19. El estrs y los trastornos adaptativos
Ione Esquer Terrazas
Alexitimia de Sifneos. Discapacidad para describir verbalmente la experiencia emocional. 4 dimensiones; dificultad
para identificar emociones, dificultad para comunicar emociones, reduccin de ensueos y fantasas, y pensamiento
orientado externamente. Correlacin positiva con tipos 1 y 5.
Estilo represor de Jensen. Suelen presentar inhibicin de la competencia inmunolgica asociada al estrs.
Neuroticismo. Tienden a valorar situaciones estresantes de forma ms amenazante y a emitir mayor grado de
respuestas fisiolgicas y emocionales. Afrontamiento focalizado en la emocin.
Tipo 1. Predisposicin al cncer. Elevado grado de dependencia conformista e inhibicin para establecer intimidad.
Reaccionar con sentimientos de desesperanza, indefensin y tendencias a idealizar. Hipoestimulacin.
Tipo 2. Predisposicin a la cardiopata coronaria (CC). Excitacin general, ira, agresividad e irritacin crnicas. Fracaso
establecer relaciones emocionales estables. Hiperexcitacin.
Tipo 3. Histrico. Alternan tipos 1 y 2. Se ha propuesto como protector tanto del cncer como de la cardiopata coronaria.
Predomina la ambivalencia.
Tipo 4. Saludable protector de salud. Marcado grado de autonoma en su comportamiento. Afrontan el estrs de forma
apropiada y realista.
Tipo 5. Racional antiemocional. Emitir reacciones emocionales y antiemocionales. Suprimir o negar emociones negativas.
Terapia de innovacin creativa. Para ser aplicado a los individuos propensos al cncer (tipo 1) y la CC (tipo 2).
Innovacin; el sujeto debe desarrollar nuevos tipos de conductas y creativa; llevar esas nuevas conductas de forma creativa.
Tambin denominado entrenamiento en autonoma.
Todos los tipos (menos el 5) correlacionan de forma positiva (el tipo 4 de forma negativa) con neuroticismo.
Afrontamiento focalizado en tarea; tipos 4 y 5.
Afrontamiento focalizado en la emocin; tipos 1, 2, 3 y 6.
Frankenhaeuser. Ha demostrado una relacin diferencial entre el tipo de afrontamiento/ emocin y las respuestas
hormonales;
Esfuerzo y distress. Elevacin conjunta en la secrecin de catecolaminas y cortisol. Estado tpico de estrs diario.
Esfuerzo sin distress. Estado sin malestar emocional, caracterizado por un afrontamiento activo y exitoso, alta implicacin
en la tarea y un grado alto de control personal. Alta secrecin de catecolaminas y posible descenso de cortisol.
Distress sin esfuerzo. Implica sentimientos de indefensin, prdida de control y prdida de la esperanza (Indefensin
aprendida). Secrecin incrementada de cortisol, si bien las catecolaminas pueden estar tambin ligeramente elevadas.
Estrs y conductas relacionadas con la salud. El vivir bajo situaciones estresantes suele asociarse a una reduccin de
conductas de salud y a un incremento de conductas nocivas para sta.
Respuesta psicolgica a uno o varios estresantes identificables que comportan la aparicin de sntomas emocionales o de
comportamiento clnicamente significativos. Deben presentarse durante los 3 meses (90 das) siguientes al inicio del
estresante.
No usarse si cumple criterios para trastorno del eje I. Si diagnosticarse si aun teniendo un trastorno del eje I o II , no se explica
por estos. Especificar en el je IV la naturaleza del estresante.
No se aplica cuando los sntomas representan una reaccin al duelo. Si excede a la reaccin esperable o es ms prolongada si.
Sntomas no ms de 6 meses. Pueden persistir ms de 6 meses si aparecen en respuesta a un estresante crnico (divorcio)
El estresante puede ser un acontecimiento simple o deberse a factores mltiples.
Especificar tipo; con estado de nimo depresivo/ con ansiedad /mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo / con
trastorno de comportamiento /con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento/ no especificado.
Especificar si; agudo (menos de 6 meses) o crnico (ms de 6 meses).
CIE-10. Requiere que los sntomas se inicien dentro del primer mes. Distingue entre reaccin depresiva breve (no ms de 1
mes) y la reaccin depresiva prolongada (superior a 6 meses pero no ms de 2 aos).
Tema 20. Trastornos de ansiedad I. Concepto, clasificacin y sndromes clnicos
Ione Esquer Terrazas
COMPONENTES DE LA ANSIEDAD
Neurosis y ansiedad
Neurosis; Trmino por Cullen. Trastornos producidos por alteracin de sistema nervioso. Freud; ansiedad en trminos de
una t de seal de peligro. Dos grandes tipos; ansiedad sentida (neurosis fbicas y de ansiedad) e inferidas (obsesivo -
compulsivas e histeria).
La neurosis a diferencia de la psicosis; permanece intacto el sentido de realidad, no existe violacin de las normas sociales,
sntomas reconocibles por el paciente como inaceptables, y principal alteracin son los sntomas de malestar/sufrimiento.
Roth. Sndrome neurtico general; un continuo unitario en cuyos polos opuestos se sitan la ansiedad y la depresin.
La herencia Freudiana
DSM-I, trmino de reaccin, influencia de Adolf Meyer. Primeras ediciones de DSM, la neurosis como malestar emocional
Neurastenia (DSM-II); trastorno en el que predominan los sntomas de debilidad crnica, fatigabilidad y agotamiento.
Cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III son ms de tipo aclaratorio que cambios estructurales consistentes. TAG
mejoran los criterios diagnsticos. La agorafobia con ataques de pnico es subsumida por el trastorno de pnico.
En el DSM-IV; la fobia simple pasa a llamarse fobia especfica. 4 tipos especficos; animal, ambiental, sangre-
inyecciones- daos y situacional
Diferenciacin de los tipos agudo y crnico del trastorno de estrs postraumtico.
DSM-IV; aade tr.de estrs agudo, tr.ansiedad por condicin mdica general y tr.ansiedad incluido por sustancias.
DSM-III-R. Tr.ansiedad en la infancia o adolescencia; tr. ansiedad separacin, tr. hiperansiedad (ahora TAG) y tr. de
evitacin (fobia social).
DSM-IV; solo mantiene el tr. de ansiedad de separacin.
CIE-10: TOC y TEP no son considerados como trastornos de ansiedad (por el DSM si) TOC; categora aparte. TEP;
reacciones al estrs intenso y trastornos de adaptacin.
Concepto e implicaciones
Comorbilidad; co-ocurrencia, se emplea para designar la similaridad o solapamiento de los sntomas que se produce entre
varios trastornos. Comn entre ansiedad y depresin. Tb con tr. somatoformes.
Se usa cuando un paciente rene los criterios para ms de un trastorno.
Frecuencia de comorbilidad
nicamente el 33,8% de todos los casos de ansiedad recibe el diagnstico de un solo trastorno de ansiedad. Entre el 30-80%
recibe otro diagnstico.
Fobia especifica; el trastorno de ansiedad ms concurrente como diagnstico secundario (sobre todo de fbica
social, agorafobia y depresin mayor)
Fobia especfica trastorno que como diagnstico principal menos diagnstico secundarios asociados tiene.
TAG; menor grado de frecuencia como sndrome comrbido con otros trastornos de ansiedad.
TAG; es uno de los trastornos con el que concurren ms diagnsticos secundarios.
Depresin; trastorno que parece darse frecuentemente asociado a algn trastorno de ansiedad.
Ansiedad y depresin pocas veces se dan como entidades puras.
ANSIEDAD Y DEPRESIN
DSM-IV; no incluye una categora especfica mixta ansiedad- depresin. CIE-10; define un trastorno mixto de ansiedad depresin
Katon y Roy-Byrne. Indican de forma clara que existe un subgrupo de personas con sntomas subclnicos mixtos de
ansiedad- depresin.
Clark y Watson. Modelo tripartito de ansiedad depresin. Afecto negativo y positivo como dimensiones de la afectividad
independientes. Tres elementos;
Afecto negativo (distress afectivo general, no especfico) Comn en la ansiedad depresin. Indefensin.
Hiperactivacin fisiolgica. Especfico de la ansiedad. Incertidumbre.
Anhedonia (disminucin del afecto positivo) Especfico de la depresin. Desesperanza.
En la infancia
Comorbilidad Relacin con
TAS (ansiedad separacin) TAE y depresin Pnico y agorafobia
TAE (ansiedad excesiva) TAS y depresin TAG
TPE (por evitacin) TAE Fobia social
En adultos
Sensibilidad a la ansiedad; trastorno de pnico.
Trastorno de ansiedad de separacin; riesgo de agorafobia, trastorno de angustia y fobia especfica.
Trastorno de pnico
Trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de pnico. A partir del DSM-III-R; trastorno de pnico con
agorafobia y el trastorno de pnico sin agorafobia. La agorafobia puede darse independientemente del pnico.
Ataque de pnico/ crisis de angustia; experiencia de aparicin brusca (sbita) de intenso miedo acompaado de sntomas
fisiolgicos. Pico a los 10 minutos. Sntomas; palpitaciones, sudoracin, nauseas, vrtigo, miedo a perder el control,
parestesias (entumecimiento y hormigueo). (Freud lo defini de manera similar). Ataque de pnico; no diagnstico en s.
Crisis sintomticas limitadas; si se cumplen 4 de los 13 sntomas Sin son crisis completas, mayor morbilidad.
CIE-10; sntoma adicional sequedad de boca. Al menos; palpitaciones, sudoracin, temblor o sequedad boca. Al menos 4 crisis
en 4 semanas.
El primer ataque suele ocurrir en contextos de alta tensin emocional asociados aniveles elevados de ansiedad. Fenmeno
comn en todos los trastornos de ansiedad. Tambin comn entre la poblacin no clnica. Pero los pacientes con tr.de pnico,
suelen experimentar ms ataques de tipo inesperado, en los no clnicos se da en situaciones de tipo social/ evaluativa.
Adems los pacientes con tr.de pnico informan de ms cogniciones catastrofistas. Hipertiroidismo=ansiedad.
Distribucin bimodal; inicio en la adolescencia y otro pico en la edad adulta.
Tema 20. Trastornos de ansiedad I. Concepto, clasificacin y sndromes clnicos
Ione Esquer Terrazas
Cada vez se asume ms que solo es primera ataque de pnico es autnticamente espontneo y sorpresivo (inesperado)
Barlow. Pnico categorizado segn sea sealado y esperado.
DSM-IV-TR. Tres tipos;
Inesperado (no sealado, espontneo). No asociado a una seal. Ocurre espontneamente. Ataque de pnico.
Limitado situacionalmente. Asociado a una seal. Suele suceder tras la aparicin de la seal. Fobia especfica y social.
Predispuesto situacionalmente. Asociado a seales, pero puede ocurrir sin asociarse a la seal. No inmediatamente
despus de la seal. Pnico con agorafobia. (DSM posiblemente en TAG y TEPT tambin).
Trastorno de pnico / Trastorno de angustia. Que existan ataques de pnico inesperados y que al menos un ataque haya
estado seguido durante al menos 1 mes de; quejas de tener nuevos ataques, preocupacin sobre las consecuencias y un
cambio significativo de la conducta relacionada con los ataques. Al menos 2 crisis de angustia inesperadas. Especificar con o
sin agorafobia.
Asociado en un 10-65% en depresin (1/3 antecedente, 2/3 consecuencia) Fobia social y TAG 15-30%. Fobia especfica 2-
20%.TOC 10%. TEPT 2-10%.
Klein y Klein. Consideran que el ataque de pnico asociado a estmulos especficos, es diferente del pnico espontneo o
cuasi espontneo (predispuesto situacionalmente)
Rapee, Sanderson, McCauley y Di Nardo. Tr. de pnico ms sntomas fsicos que los de ansiedad (ms sntomas cognitivos)
En nios y adolescentes; ms sntomas fsicos, menos cognitivos.
Trastorno de pnico sin agorafobia. Criterios de trastorno de pnico pero sin que exista agorafobia. 2:1 mujeres.
Trastorno de pnico con agorafobia. Criterios para el trastorno de pnico y este se complica con la agorafobia. 3:1 mujeres
Trastornos fbicos
Suele ir acompaado de niveles relativamente elevados de ansiedad y depresin. DSM-IV-TR; establece que el paciente
debe evitar las situaciones fbicas, o las soporta con excesiva ansiedad o necesita la compaa de otros.
Las fobias especficas son los trastornos de ansiedad ms comunes entre todos los trastornos de ansiedad en la poblacin
general, el trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad ms frecuente en los contextos clnicos.
Los pacientes con agorafobia sin pnico consultan menos a un profesional. Por eso en consulta la mayora de los que
tienen agorafobia tienen pnico tambin.
DSM; agorafobia solo no es un diagnstico. Hay que especificar si el trastorno aparece con o sin agorafobia.
CIE-10; temor o evitacin de al menos 2 situaciones de; aglomeraciones, lugares pblicos, viajar solo o ausentarse de
casa. Presencia simultnea de al menos 2 sntomas de ansiedad en al menos una ocasin.
FOBIA ESPECFICA
El miedo est claramente delimitado por un objeto o situacin. Tambin puede producirse ataques de pnico, limitado
situacionalmente o predispuesto situacionalmente. Generalmente provocan menor grado de incapacitacin.
DSM-IV-TR; miedo excesivo, respuesta de inmediata ansiedad, conciencia subjetiva del problema, evitacin,
malestar, si son menos de 18 aos al menos 6 meses. Nios; no tienen porque reconocer la irracionalidad.
Tipos; animal, ambiental, inyecciones, dao, situacional y otros.
Mujeres 2:1. Pero edad ms temprana en hombres.
Fobia sangre-inyecciones dao. Patrn difsico; incremento de presin sangunea y tasa cardiaca, para pasar a un
rpido descenso que eventualmente conduce al desmayo. Incidencia familiar alta.
FOBIA SOCIAL
Miedo generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o la evaluacin y escrutinio de los
ms. Teme sufrir, ponerse nervioso o ser humillado. En la infancia surge entre iguales, no con adultos. Suelen acompaarse de
baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las crticas.
Inicio habitual en la adolescencia.
En el DSM debe de especificarse si la fobia social es o no de tipo generalizado. En menos de 18 aos, al menos 6 meses.
Tema 20. Trastornos de ansiedad I. Concepto, clasificacin y sndromes clnicos
Ione Esquer Terrazas
Heimberg, Holt, Schneider, Spitzwer y Liebowitz. Comer y beber en pblico se agrupan aparte. Tres dimensiones;
Centro de atencin; ser observado por otros y hablar en pblico.
Interaccin social; situaciones de interaccin con desconocidos y fiestas.
Interaccin asertiva; expresin de desacuerdo o desagrado.
Beidel y Turner. Miedo a hablar en pblico; experimentado por el 90% de los nios con fobia social.
Borkovec. Poseer excesiva preocupacin no controlable. Elaboracin del Penn state worry questionnaire (PSWQ)
DSM-IV. Ansiedad y preocupacin excesiva, al menos 6 meses y dificultades en la persona para controlar las
preocupaciones. 3 o ms sntomas (en nios solo 1) Tensin muscular, temblores. Nios; preocupaciones sobre el
rendimiento en el mbito escolar.
Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Sintomatologa
central; elevada ansiedad, ataques de pnico, obsesiones o compulsiones. Ambos tr. se diagnostican en base a su etiologa.
Debido a condicin mdica, especificar si; con asiedad generaliza, con crisis de angustia o con sntomas obsesivo-compulsivos.
Sustancia; especificar si de inicio durante la intoxicacin o abstinencia.
CIE; trastorno de ansiedad orgnico y nada para el trastorno de sustancias.
Trastorno mixto ansioso depresivo. (En DSM) No cumple todos los criterios ni para un trastorno de ansiedad ni para uno
depresivo.
Presencia de ansiedad excesiva e inapropiada para la edad, asociada a la separacin del hogar o a las personas ligadas
afectivamente al nio. Manifestaciones cognitivas (preocupaciones, malestar) psicosomtico (pesadillas, sntomas fsicos) y
conductuales (resistencia, rechazo y evitacin a circunstancias que suponen separacin.
Inicio antes de los 18 aos. Inicio temprano; antes de los 6 aos (CIE; solo de inicio temprano). Mximo riesgo 6-11 aos.
Duracin mnima de 4 semanas.
El TAS precede, o es un primer facto de riesgo, del trastorno de pnico y de la agorafobia.
El trastorno ms frecuente en la poblacin. Ms frecuente en mujeres. Fobias sociales y especficas, inicio ms temprano.
Pnico y agorafobia aparecen ms tardamente. Mayor parte aparecen entre los 6 y 21 aos.
Los ms frecuentes son; fobias especficas y fobias sociales. Miedos ms frecuentes en infancia.
En la poblacin general; ms frecuente fobia especfica. Poblacin clnica ms frecuente; trastorno pnico con agorafobia.
El segundo trastorno ms frecuente; el TAG. El que menos; pnico sin agorafobia.
No hay diferencias de sexo entre el TOC y la fobia social.
Fobias, pnico TAG; personas separadas, viudas y divorciadas. No relacin entre TOC y estatus marital.
Pnico, fobias y TOC; ms elevadas en personas con bajo estatus educativo
Raza negra ms vulnerable que la blanca a los trastornos fbicos, pero no a otro tipo de alteraciones de ansiedad.
ng
Trastornos de ansiedad II. Teoras de la ansiedad
Cullen. Trmino neurosis; empleado con un sentido de enfermedad del sistema nervioso.
Freud. Que se identifiquen definitivamente como trastornos producidos bsicamente por causas psicolgicas.
TEORAS DE APRENDIZAJE
Aprendizaje del miedo en el pequeo Albert. Cualquier estmulo (equipotencialidad) inicialmente neutro puede adquirir la
propiedad de elicitar miedo. Tres caractersticas; repeticin asociacin EC y EI, intensidad del EI elevadas y otros estmulos
similares a los EC pueden elicitar reacciones de miedo.
Crticas;
No parece que el principio de equipotencialidad sea compatible con la propiedad selectiva de las fobias.
No es necesario que la situacin de la situacin de condicionamiento sea traumtica
No explica la no extincin de respuesta condicionada de miedo en ausencia de reforzamiento
Dos fases. Una primera mediante un condicionamiento pavloviano (clsico) para establecer la respuesta condicionada de
miedo. Esta respuesta, una vez constituida como tal, adquiere propiedades de impulso (drive). En la segunda fase, la conducta
de evitacin queda reforzada negativamente (condicionamiento operante).
Aunque el miedo puede extinguirse, las respuestas de evitacin son altamente resistentes a la extincin. No slo puede darse
evitacin sin miedo, tambin miedo sin evitacin.
Paradoja neurtica (Mowrer). Existe proteccin contra la extincin de las RC clsicas (miedo) debido a la propia conducta
de evitacin del sujeto; las respuestas de evitacin impiden que el individuo sea expuesto a presentaciones sucesivas del
EC (que podran llevar a su desaparicin).
Solomon y Wynne. Porque se da resistencia a la extincin y porque hay disociacin (asincrona) entre las respuestas
clsicas y operantes. Nueva versin del modelo bifactorial basndose en dos principios;
Ppo de conservacin de la ansiedad. Latencias cortas de las repuestas de evitacin previenen que se produzcan
reacciones autnomas de ansiedad al EC, con lo cual se conservan y no se extinguen.
Ppo de irreversibilidad parcial. En los casos de reacciones muy intensas de miedo, las respuestas condicionadas
clsicamente son difciles de extinguir completamente.
Rescola y Solomon. Consideran el miedo como un estado central del organismo. El miedo consiste en un estado
central ms que una manifestacin perifrica; las manifestaciones perifricas del miedo slo ocasionalmente
aparecen asociadas a la evitacin.
TEORA DE LA PREPARACIN
Marks. Concepto de prepotencia; la prepotencia conduce selectivamente las asociaciones a travs de ciertas vas nerviosas.
Por su valor evolutivo elicita en el organismo respuestas elevadas de atencin y activacin.
Seligman. Concepto de preparacin. Primado biolgicamente para ser asociado a determinadas R.organismo preparado
filogenticamente.
Predisposicin; o vulnerabilidad individual. Hace referencia a factores ontogneticos y a diferencias individuales.
Concepto de preparacin
El organismo est preparado filogenticamente para asociar ciertos estmulos con relativa facilidad y otros con relativa
dificultad. Por ejemplo; la aversin al sabor es muy fcil de condicionar. La fuera asociativa diferencial debe poseer
indudables ventajas adaptativas. El organismo puede estar preparado , no preparado o contrapreparado.
Tema 21. Trastornos de ansiedad II. Teoras de la ansiedad
Ione Esquer Terrazas
Preparacin y fobias
Las fobias poseen las cuatro propiedades siguientes;
Selectividad. Las fobias no son arbitrarias.
Fcil adquisicin.
Resistencia a la extincin.
Irracionalidad. Desproporcin entre el peligro real del estmulo y sus respuestas de ansiedad.
No son fcilmente modificables por argumentos lgicos.
Ohman. Sistemas conductuales correspondientes a distintos tipos de fobia puede poseer origines evolutivos diferentes.
Belongingness; asociacin particular entre un EC y un EI. (Ej; si ambos son en la misma modalidad sensorial).
Miedos no comunicativos; alturas, espacios cerrados. Agorafobia; estmulos interoceptivos papel esencial.
Miedos comunicativos; animales, sociales.
Miedos interespecificos; animales. Sistema de defensa. Respuesta de evitacin/escape.
Miedos intraespecficos; sociales. Sistema dominancia-sumisin. Procesamiento ms reflexivo.
Klein. El ataque de pnico refleja la activacin de un sistema de alarma para responder al peligro de asfixia y estimular
el escapa rpido de situaciones potencialmente mortales.
Estudios experimentales
El ms claro resultado de estas series de investigaciones fue la superior resistencia a la extincin de las respuestas autnomas
condicionadas a estmulos potencialmente fbicos, en comparacin con las respuestas condicionadas a estmulos neutrales.
La ansiedad se adquiere y se mantiene de acuerdo con los principios del condicionamiento pavloviano tipo B (Grant)
Tipo A. La motivacin es manipulada externamente, y las RC y RI son diferentes (RC= salivacin, RI = ingestin comida)
Condicionamiento apetitivo.
Tipo B. La motivacin es generada por el propio paradigma de condicionamiento y posee menor dependencia del estado
motivacional del organismo. RC e RC son similares. Tanto el EI como el EC poseen propiedades de drive.
La mera presentacin de EC puede producir incremento de la RC , en lugar de extincin. Para que exista resistencia a la
extincin o incremento (incubacin) de la RC, sta debe actuar como agente reforzador (de la conexin ECRC) Si la RC es
suficientemente fuerte y la duracin del EC es corta. Respuesta nociva; no asocia EI con RI. Sino conjunto EI-RI produce EC.
Punto crtico que determina la fuerza crtica de la respuesta y la duracin crtica del tiempo de exposicin del EC presentado
solo, para que, a partir de dicho punto, la fuerza de la respuesta se incremento o disminuya tras la aplicacin de un
determinado tiempo de exposicin del EC.
Efecto Napalkov; demostraba un incremento paradjico (incubacin) de una respuesta autnoma (presin sangunea)
inducido por la presentacin repetida de un EC solo.
Restablecimiento del miedo. Rescola y Heth. Postula que durante el condicionamiento clsico de la ansiedad se
establecen representaciones mnsicas de eventos como el EC y el EI, formndose asociaciones entres ambos estmulos.
Revaluacin de Davey. Los factores que influyen sobre la evaluacin del EI pueden reducir o incrementar el valor de ste,
afectando a la fuerza de la RC independientemente de los cambios que se produzcan en la fuerza asociativa EC-EI. Se
puede producir incubacin cuando el valor del EI es sobrevalorado (inflated) La tendencia a la inflacin depende de; la
predisposicin para procesar los aspectos negativos y la tendencia a discriminar y sobrestimar la intensidad de las propias
reacciones de ansiedad.
Expectativas de resultado. Seligman y Johnston. Un estado del organismo que controla la eleccin de respuestas sobre la
base de los resultados esperados.
Expectativa de autoeficacia. Bandura. Percepcin de la propia capacidad para llevar a cabo acciones especficas de forma
exitosa.
Distingue entre expectativas de ansiedad y expectativas de peligro. Sensibilidad de ansiedad; asociado al ataque de pnico.
Expectativa de peligro. Expectativa sobre un peligro/dao del medio fsico externo (Es probable que el avin se caiga)
Expectativa de ansiedad. Expectativa sobre la posibilidad de experimentar ansiedad o estrs (Se que volar es seguro,
pero puedo tener un ataque de pnico durante el vuelo).
Expectativa de evaluacin social. Expectativa de reaccionar de tal forma que lleva a una evaluacin negativa (No ser
capaz de dominar mi miedo a volar).
Sensibilidad al dao. Sensibilidad al dao fsico personal (No puedo soportar ser lastimado).
Sensibilidad a la ansiedad. Sensibilidad a experimentar ansiedad (Puedo tener un ataque al corazn si experimento
pnico).
Sensibilidad a la evaluacin social. Sensibilidad a la evaluacin negativa (siento vergenza cuando fallo en algo).
Sensibilidad a la ansiedad.
Miedo a las sensaciones de ansiedad. Pacientes con pnico; niveles de sensibilidad de ansiedad mayores.
Sensibilidad al asco.
Implican componentes de contaminacin y enfermedad. Relacionado con fobias de animales y sangre-inyeccin.
Predisposicin a experimentar sntomas del TOC.
El EC mediante su asociacin con el EI elicita una representacin cognitiva del EI. Esta representacin es valorada siendo el
resultado de esta valoracin el que determina la fuerza y la forma de la RC. Integra en su estructura terica el concepto
cognitivo de expectativa de resultado.
De acuerdo con este modelo, entre el EC y la RC se interponen una serie de factores mediadores y moduladores.
Mathews y McLeod. El conocimiento de la relacin entre la cognicin y la emocin requiere que consideremos la
interrelacin entre los procesos automticos y estratgicos. Es posible que los factores cognitivos implicados en la emocin
puedan ser automticos en un sentido, pero no en otro.
Zajonc. Procesamiento en paralelo entre el afecto y la cognicin.
Lang , procesamiento bioinformacional de imgenes y afectos y Beck, esquema. Bower, red asociativa.
Lang asume que toda la informacin, incluidas las imgenes mentales, es codificada en el cerebro de forma abstracta y
uniforme. Propone que las imgenes emocionales son conceptuadas como estructuras preposicionales y no como
representaciones sensoriales.
Sugiri que la informacin sobre la ansiedad (y otras emociones) es almacenada en la memoria a largo plazo en redes
asociativas (redes emocionales) consistentes en elementos ligados de forma lgica; redes proposicionales.
La memoria emocional contiene tres tipos de informacin; sobre estmulos externos, sobre las respuestas y proposiciones
semnticas.
Script; texto base para una imagen emocional.
Las unidades de anlisis en la teora bioinformacional son las proposiciones. Lang sugiere que para la respuesta emocional del
miedo existe un prototipo de imagen del miedo codificado en la memoria a largo plazo.
Las redes de la memoria asociativa que median en las fobias especficas estn altamente organizadas
En la fobia social y la agorafobia, no existe un programa tan coherente para escape- evitacin.
Sugiere dimensiones bsicas de conducta como valencia (placer-displacer) activacin (arousal- reposo) y potencia
(dominancia- sumisin) Adems introducen la distincin entre respuestas estratgicas (valencia y activacin) y tcticas
(dominancia- sumisin).
La teora ha enfatizado la importancia de la terapia de la ansiedad basada en la respuesta (activacin de la red asociativa o
prototipo) Una teora as orientada, bebe promover la sincrona entres los tres sistemas de respuesta.
Tema 21. Trastornos de ansiedad II. Teoras de la ansiedad
Ione Esquer Terrazas
Beck. Tanto depresin como ansiedad estn asociadas a un sesgo congruente con el estado de nimo. La diferencia entre
ambos es explicada en trminos de contenido de los sesgos de procesamiento. Los individuos con trastornos de ansiedad
poseen un sesgo sistemtico para procesar selectivamente la informacin relevante al peligro personal. Los esquemas
estn organizados en constelaciones os subsistemas (modos- modes)
Bower. Teora de la red asociativa. Defiende que las emociones estn representadas en unidades o nodos, en forma de
red asociativa (red semntica). La activacin de un nodo emocional facilita la accesibilidad al material congruente con el
estado de nimo, y en consecuencia lleva a un sesgo al procesamiento de la informacin congruente con tal estado de
nimo. Hiptesis de congruencia del estado de nimo (si estoy triste, recuerdo cosas tristes) y dependencia del estado de
nimo (recuerdo mejor si reinstauro el estado de nimo con el que aprend).
Depresin. Sesgos cognitivos en tareas de memoria explicita. No sesgos en los procesos atencionales. Los sesgos aparecen
en etapas posteriores (por ejemplo memoria) Sesgos de elaboracin.
Ansiedad. Sesgo atencional congruente, pero no sesgos en tareas de memoria explicita. Sesgos en las primeras etapas. Se
asocia a sesgos de integracin.
La prueba de stroop. Los pacientes con ansiedad deben exhibir mayor interferencia (mayores latencia) congruente con los
estmulos relevantes, ya que la significacin de la palabra tarea automticamente la atencin del sujeto, a pesar de las
instrucciones que se le dan de no atender al significado.
Deteccin de puntos (dot-probe). Individuos con algn trastorno de ansiedad deben presentar latencias inferiores que
otros individuos cuando el punto se localiza en la zona de palabras emocionalmente congruentes.
Existe un sesgo atencional en los pacientes ansiosos hacia las seales de amenaza. Este sesgo esta determinado en gran
parte, por mecanismos que operan a nivel no consciente, no intencional y automtico (nivel preatencional).
Efecto primming. El efecto de imprimacin sobre la memoria implcita es un fenmeno automtico de integracin. La
ansiedad se asocia a un sesgos congruente (con la emocin) en memoria implcita (efecto priming) mientras que la
depresin se relaciona con un sesgo congruente en memoria explicita.
Los individuos con elevado rasgo de ansiedad pueden tener tendencia diferencial a interpretar los estmulos como
amenazantes.
El sesgo interpretativo y el alto rasgo de ansiedad, pueden llevar a incrementar la atencin de forma selectiva hacia las
seales de amenaza.
El sesgo atencional incrementa directamente la activacin de los componentes del sistema nervioso autnomo.
Este sesgo puede facilita y/o generar condicionamiento pavloviano.
Los factores hereditarios podran desempear un papel importante en los trastornos de ansiedad. Gemelos
monocigticos 34% y gemelos dicigticos 17%.
El desarrollo del trastorno de ansiedad generalizada no muestra evidencia de estar influenciado por factores genticos.
En los trastornos de ansiedad parece existir un importante componente de transmisin familiar de tipo hereditario.
Fobia especfica tambin poca determinacin gentica.
Aspectos psicofisiolgicos
Fobia especfica. No presentan evidencia de alteracin psicofisiolgica. Pero si se asocian a fuertes respuestas
autnomas.
Fobia sangre-heridas. Respuesta cardiovascular bifsica.
Fobias sociales. Si son circunscritas; reacciones fisiolgicas como en la fobia especfica. Si es generalizada; suele cursar
con niveles elevados de activacin simptica.
TAG. Sus respuestas simpticas antes situaciones estresantes son similares a los sujetos normales. Pero presentan una
disfuncin en respuestas correspondientes al sistema somtico (Tensin muscular, fatiga, etc)
Trastorno pnico (con o sin agorafobia). Fuertes reacciones simpticas. Juegan un papel importante las manifestaciones
relacionadas con la hiperventilacin.
Respuestas neuroendocrinas.
El sistema neuroendocrino se relaciona tanto como el estrs como con la ansiedad. Estrecha relacin con las
catecolamnas (bsicamente adrenalina). Incremento activacin del eje hipotlamo- hipfiso- suprarrenal.
No supresin con dexametasona en pacientes con diagnstico de TAG.
Aspectos neurobiolgicos.
La ansiedad se relaciona con una actividad noradrenrgica incrementada, debido a la existencia de hiperactividad
del locus ceruleus.
Posible alteracin del sistema GABA.
El balance de la neurotransmisin serotoninrgica contribuye a ambos trastornos; ansiedad y depresin.
Gray. Ansiedad se genera a partir de la estimulacin del sistema de inhibicin conductual.
LeDoux. Tanto los animales como el ser humano necesitan disponer de un mecanismo de respuesta rpida ante
lo peligroso. La va tlamo- amgdala permite que las respuestas emocionales se inicien en la amgdala permite
que las respuestas emocionales se inicien en la amgdala antes de ser conscientes del estmulo que nos hace
reaccionar o de que identifiquemos las sensaciones experimentadas.
Barlow. Una alarma es una reaccin generalmente intensa de miedo de tipo primigenio, que implica respuestas potenciales de
evitacin/escape. Diferencias alarmas en exteroceptivas e interoceptivas.
Las alarmas exteroceptvias pueden convertirse en alarmas aprendidas por accin de alguno de los tres modos de
adquisicin del miedo (experiencias directas, vicarias o transmisin de informacin).
Otra va posible en la gnesis de los trastornos de ansiedad es a partir del estrs psicosocial mediado por alarmas
interoceptivas.
Una va de adquisicin de las fobias y del TAG que no requiere la presencia de alarmas, pero s un elevado nivel de
vulnerabilidad psicolgica. La vulnerabilidad se relaciona con la aprensin ansiosa (vulnerabilidad para el TAG).
Tema 22. Trastornos de ansiedad III. El estrs postraumtico
Ione Esquer Terrazas
NTRODUCCIN y CONCEPTO
25% de todas las victimas desarrolla estrs postraumtico .En caso de mujeres agredidas sexualmente asciende a 50-60%.
El TEP aparece por primera vez descrito nosolgicamente en el DSM-III.
Conocido tambin como; sndrome del trauma de la violacin (Burgess y Holmstrom) neurosis de guerra (Grinker y Spiegel)
sndrome de supervivencia (Kijak y Funtowicz) y sndrome de los campos de concentracin (Krystal y Niederland).
DSM-IV-TR;
La persona ha sufrido o ha sido testigo de una agresin fsica o amenaza para la vida de uno mismo o de otras personas, y
ha reaccionado con miedo, horror o indefensin (A). nfasis en la reaccin de la persona, no en el tipo de acontecimiento
traumtico.
El acontecimiento traumtico se reexperimenta en forma de imagines y recuerdos constantes (Flashbacks). Al menos 1.
Evitacin persistente de los estmulos asociados con el trauma y falta general de respuesta. (Anestesia
psquica/emocional; cierto embotamiento afectivo). Al menos 3 sntomas.
Sntomas persistentes de hiperactivacin. Al menos 2 sntomas.
Ms de un mes de sntomas
CIE-10
Naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrfica.
El aumento de activacin no es indispensable. Si hay incapacidad de recordar aspectos importantes del trauma.
No duracin mnima de los sntomas.
Modelos de condicionamiento
El acontecimiento amenazante funciona como una situacin de condicionamiento clsico en la que las vivencias
experimentadas por la vctima (dolor, falta de control) funcionan como estmulos incondicionados que producen una
respuesta incondicionada que producen una respuesta incondicionada de ansiedad y de terror.
Tema 22. Trastornos de ansiedad III. El estrs postraumtico
Ione Esquer Terrazas
A travs de un proceso de condicionamiento por contigidad temporal o fsica, los estmulos condicionados en esa situacin
(oscuridad, ruidos) llegan a elicitar respuestas de ansiedad.
El proceso de generalizacin de estmulos y de condicionamiento de orden superior explica la generalizacin de las respuestas
de ansiedad a otros estmulos nuevos.
Respuesta de alarma; ocurre cuando una persona se enfrenta a un estmulo desagradable intenso, inesperado e incontrolable.
Explica por qu algunas vctimas se muestran paralizadas, pasivas y culpables tras un suceso traumtico. Los sntomas
depresivos se desarrollan cuando los sujetos estn expuestos a situaciones aversivas que perciben como incontrolables y en
las que su conducta no tiene consecuencias efectivas.
Paralelismo entre la indefensin aprendida y la experiencia de victimizacin;
Ambos estn precipitados por acontecimientos aversivos e incontrolables
Ambos permiten el desarrollo de creencias generalizadas de la incontrolabilidad del futuro
Ambos incluyen una creencia generalizada acerca de la inefectividad de las respuestas futuras.
Las vctimas que llevan a cabo atribuciones internas, estables y globales se sienten peor que las que desarrollan atribuciones
externas, inestables y especficas.
Los esquemas cognitivos; pueden llevar a una vctima a percibirse a s misma, el entorno y al futuro como negativos y a
desarrollar pensamiento irracionales relacionados con lo ocurrido. Tambin se pueden producir cambios positivos, como
mostrar un gran aprecio por la vida.
Trata de dar cuenta de las estructuras cognitivas del miedo y dar explicacin a los sntomas de reexperimentacin.
El TEP surge a partir de sucesos aversivos impredecibles/ incontrolables que no han sido procesados emocionalmente de
forma adecuada y que interfieren en la integracin cognitiva y emocional de otras experiencias y conductas.
Las estructuras cognitivas del miedo patolgico se distinguen de las del miedo normal en que contienen elementos errneos.
Estas estructuras reflejan la existencia de una amenaza percibida (no tiene que coincidir con una amenaza real).
La tendencia a escapar de los estmulos sensibiliza a los sujetos. La evitacin sistemtica impide la habituacin.
Las vctimas de agresiones sexuales tienen mayor probabilidad de desarrollar un TEP cuando los estmulos y las respuestas
seguros antes de la agresin dejan de serlo. La modificacin de las reglas de seguridad permite la integracin de una gran
variedad de estmulos en la estructura de miedo, que junto con la perversidad del estmulo, la intensidad de las respuestas
fisiolgicas y conductuales y el bajo umbral de activacin, contribuyen a perturbar el funcionamiento cotidiano.
Vulnerabilidad psicolgico a las agresiones sexuales; dficit de asertividad y haber sido objeto de abusos durante la infancia.
Se puede predecir la gravedad del problema a lo largo plazo a partir de la intensidad inicial del trastornos.
Mujeres casadas y mayores tienen peor pronstico.
Los trastornos psicolgicos previos y los problemas graves de salud, tienden a ensombrecer la recuperacin.
Grado de violencia, lesiones fsicas y presencia de armas; no influye en las reacciones de las vctimas a corto plazo, pero las
vctimas de agresiones especialmente crueles experimentan mayores problemas de ajuste a largo plazo.
La experimentacin de sucesos estresantes en los ltimos pueden agravar las reacciones psicolgicas experimentadas.
NTRODUCCIN y CONCEPTO
Esquirol, verdadero pionero en este campo. Primer informe de caso sobre esta problemtica. Lo llama monomana.
Obra de Janet; las obsesiones y la psicastenia.
Cercana de las psicosis y el TOC; obsesiones en trmino de locura, lo absurdas y carentes de sentido de las
percepciones obsesivas, su gnesis (sbita e incomprensible) y la capacidad invasiva y destructiva del trastorno.
Lejana de las psicosis y el TOC; conciencia de enfermedad (aunque relativa, esta siempre presenten en el TOC),
carencia de intencionalidad exterior (autorreferencia) en el TOC, ausencia de deterioro y el hecho de que el obsesivo
luche contra sus ideas (mientras que el esquizofrnico se identifica con ellas).
Westphal; cualidad compulsiva de la experiencia, reconocimiento de la misma como absurda o irrelevante y que la experiencia
sea resistida por la persona (esto ya no se considera como criterio).
CLASIFICACIN
CIE
CIE-9.
Dentro de los trastorno neurticos. Definicin; experiencia de compulsin subjetiva. Experiencia como ajena la
personalidad, pero proveniente de dentro de s mismo.
CIE-10.
Tambin dentro de los tr.neurticos. Presencia de pensamiento obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Aade;
gravedad, rituales no proporcionan placer, el paciente lo reconoce como carente de sentido, larga evolucin y que
coexisten pensamientos obsesivos y actos compulsivos. Especificar si; con predominio de obsesiones, compulsiones o
mixto. 2 semanas como mnimo. Especifica si; con predominio de pensamientos obsesivos, con predominio de conductas
compulsivas o con mezcla de ambos.
Distingue entre obsesiones y compulsiones en funcin de si se trata de pensamiento, ideas (obsesiones) o actos
(compulsiones) En DSM; segn si producen ansiedad o la previene.
DSM
DSM-III. TOC dentro de tr.por ansiedad. Las compulsiones se resisten, por lo menos inicialmente.
DSM-III-R.
Aspectos diferenciales; acenta la gravedad, obsesiones como sin sentido, compulsiones como respuesta a la obsesin y
la persona puede abandonarse totalmente a ellas (no tener deseos de resistirse).
DSM-IV y DSM-IV-TR.
Las obsesiones no deben de ser preocupaciones excesivas acerca de problemas reales. Las obsesiones se experimentan
como intrusivas. Diferencias; no se indica que la larga duracin lleve al abandono de resistirse, compulsiones como
conductas repetitivas o acciones mentales, si est presente un tr. eje I no debe circunscribirse al mismo y especificar si es
del Tipo Pobre Insight (con conciencia o no d enfermedad).
Puede haber obsesiones sin compulsiones.
Provoca malestar o prdida de tiempo (ms de 1h al da). El individuo reconoce que son exageradas o irracionales (en
nios no).
Obsesin; no voluntaria, sino como algo que invade su conciencia (egodistnicas). Se resiste a ella. No
contempla la obsesin como algo externo, lo reconoce como propio de su pensamiento.
Compulsiones; conductas (o acciones mentales) repetitivas e intencionales que se efectan como respuesta a
una obsesin de manera estereotipada y con determinadas reglas. No siempre la conexin es lgica. Reconoce
la irracionalidad y no obtiene placer.
Foa, Steketee y Ozarow. Obsesiones como eventos que generan ansiedad. Para aliviar la ansiedad se ejecutan una serie de
conductas; compulsiones. Las obsesiones elicitan ansiedad. Obsesiones- compulsiones pueden estar relacionadas o no.
Obsesiones; acontecimientos cognitivos. Compulsiones; conductas manifiestas.
La clasificacin de Marks
Lentitud sin rituales visibles. Ms frecuente entre hombres. Difcil de tratar. Muchas veces el paciente parece
ensimismado. La lentitud es selectiva.
Obsesiones. Son pensamientos o rumiaciones repetitivos y estereotipados que irrumpen en la conciencia del paciente en
contra de su voluntad.
Clasificacin del TOC segn; los indicios o seales que evocan la ansiedad (seales externas o sin seal) y en el tipo de
actividad (motora o cognitiva). Dan lugar a 8 tipos (solo 6 se han observado en la prctica clnica).
Miedo a posibles consecuencias desastrosas y las seales externas asociadas son prerrequisitos necesarios de las obsesiones.
El tipo de ritual que se trata no tiene importancia. Es ms til diferenciar si son encubiertas o manifiestas.
La clasificacin de Rachman
Prevalencia y curso
Prevalencia vital 2.5%. La edad de inicio se sita en la adolescencia o al inicio de la vida adulta, pero tambin se han
identificado casos de nios de 5 y 6 aos. En mujeres y hombres igual. Pero en hombres comienza antes.
En nios; asociado a una infeccin estreptocoica (con ms alteraciones neurolgicas). En nios; ms en nios que en nias.
Tema 23. Trastornos de ansiedad IV. El trastorno obsesivo-compulsivo
Ione Esquer Terrazas
Se han obtenido mejoras teraputicas de la misma magnitud o mayores que las logradas con la clorimipramina, por medio de
tratamientos psicolgicos.
Modelos biolgicos. McKeon, McGuffin y Robinson. La sintomatologa esencial de las obsesiones se debe al defecto de
inhibicin neuronal de los sistemas dominantes frontales, lo cual conduce a la incapacidad de inhibir la representacin mental
verbal e ideacional no deseada y su correspondiente secuencia motora.
Orientaciones cognitivas
Modelo de Carr. Sintomatologa del TOC producto de 2 factores; valoraciones irreales o no fundamentadas sobre
posibles amenazas y una serie de evaluaciones equivocadas acerca de su posibilidad de hacerles frente.
Modelo de McFall y Wollersheim. Pensamientos errneos o patrones de pensamiento irracional. Estos patrones dan
lugar a una evaluacin errnea de la amenaza, y esto provoca ansiedad.
Plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estmulo que puede provocar un tipo particular de
pensamiento automtico. Las intrusiones se producen frecuentemente en la poblacin normal, solo se convertirn en
un problema, si dan lugar a una serie de pensamientos automticos negativos. La perturbacin surgira a partir de los
pensamientos automticos acerca de la intrusin, y no de la intrusin en si misma (no por las obsesiones en s).
Beck, las intrusiones puede activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamiento automticos negativos.
Siempre habr un elemento de responsabilidad o culpa que interactuar con el contenido del pensamiento intrusivo.
Trastornos somatoformes
Introduccin; aproximacin histrica y conceptual
Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la distribucin anatmica del sistema
Dolor somatoforme nervioso, o bien no puede ser explicado a partir de una patologa orgnica.
Tr. disociativos Cambios en la conciencia, memoria y personalidad, que sugieran problemas neurolgicos.
Presencia de sntomas fsicos (dolor, ceguera) en los que no es posible identificar una patologa o
Tr. somatoformes disfuncin orgnica aparente, aunque es evidente su vinculacin con factores psicolgicos. Ms
frecuente en mujeres.
Tr. psicosomticos Existe un daos en el sistema fisiolgico correspondiente
Tr. de conversin, desorden por somatizacin y tr. de dolor somatoforme; implican una alteracin del funcionamiento fsico.
La hipocondra y la dismorfofobia; implican preocupacin
CLASIFICACIN
DSM- IV-TR
Trastornos somatoformes; presencia de sntomas fsico s que sugieren una condicin mdica general sntomas fsicos y que
no son explicados completamente por la presencia de una enfermedad fsica general. Los sntomas no son intencionados.
Trastorno somatoforme indiferenciado. No renen los criterios completos para el tr. de somatizacin. Duracin de al
menos 6 meses. Categora residual. Neurastenia; (DSM) si los sntomas del tr.somatoforme duran ms de 6 meses.
Hipocondra
Creencia de tener una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de las sensaciones fsicas que se
consideran pruebas de enfermedad somtica. (La fobia seria el miedo a padecer). Duracin de 6 meses al menos.
Especificar si con pobre insight. No es un temor delirante. No enfermedad fsica real.
No tienen mejores hbitos de salud. Doctor shopping. Las enfermedades graves, sobre todo en infancia y los
antecedentes de alguna enfermedad en miembros de la familia; se asocian a la aparicin de hipocondra.
Trastorno de conversin
(DSM-III; se considera un sntoma de conversin) Uno o ms sntomas que afectan a la funcin motora voluntaria y
que sugieren una condicin neurolgica. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al inicio o
exacerbacin. No se produce intencionalmente. Tras el examen no se haya dao fsico. No se limita a dolor o
disfuncin sexual. Especificar; con sntoma motor, con sntoma sensorial, crisis y convulsiones y sintomatologa mixta.
No aparecen nicamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin.
Cloninger que se restrinja la etiqueta de trastorno de conversin solamente para los sntomas neurolgicos.
Otros autores; han sugerido que el fenmeno de conversin debera ser considerada como sntoma no como
sndrome.
International association for the study of pain. 5 ejes; localizacin anatmica, rganos afectados,
caractersticas temporales del dolor y patrn del dolor, valoracin intensidad y etiologa.
Diagnstico diferencial
CIE-10
2 grupos; tr.somatomorfos y tr. disociativos (de conversin). El rasgo principal de los tr.somatomorfos es la presentacin de
sntomas somticos acompaados de demandas de exploraciones clnicas.
CIE; tr. conversin y tr. disociativo ambos unidos bajo los tr.disociativos. DSM; se mantienen separados.
Trastorno de somatizacin
Sntomas somticos mltiples y variables para los que no se ha encontrado una explicacin somtica. 6 sntomas de una
lista de 14; 6 gastrointestinales, 2 cardiovasculares, 3 genitourinales y 3 relacionados con la piel o propio dolor.
Sntomas por l menos de dos grupos. Negativa persistente a aceptar las explicaciones. Deterioro. No incluye un inicio
previo a una edad determinada ni requisito de un nmero mnimo de sntomas fsicos. Para el CIE-10; al menos 2 aos.
Trastorno somatomorfo indiferenciado. No se cumplen las pautas diagnsticas para el trastorno anterior.
Trastorno hipocondraco
Creencia persistente en la presencia de una enfermedad orgnica importante que se oculta tras los sntomas a pesar de
que las exploraciones no la hayan detectado. Conviccin de estar padeciendo como mximo 2 enfermedades mdicas
importantes. Exige que al menos una sea correcta y nombrada por el sujeto.
Incluye; neurosis hipocondraca, nosofobia, dismorfofobia (no delirante) y trastorno corporal dismrfico.
No incluye el criterio de que no sea delirante. Tampoco una duracin mnima de 6 mees. Ni especificar insight.
Disfuncin vegetativa somatomorfa. Sntomas persistentes y desagradables derivados de una hiperactividad del sistema
nervioso vegetativos. Se clasifican segn el rgano o sistema que el paciente considera como origen; corazn, tracto
gastrointestinal, sistema respiratorio, sistema urogenital y otros.
Trastorno de dolor somatomorfo persistente. Presencia de un dolor intenso y persistente que no puede ser explicado
completamente apelando a un proceso fisiolgico. Incluye; psicalgia, lumbalgia psicgena, cefalea psicgena y dolor
somatomorfo psicgeno. Al menos 6 meses.
Otros trastornos somatomorfos. Globo histrico; sensacin de tener un nudo en la garganta que produce disfagia.
Otros; tortcolis psicgena, purito psicgeno, dismenorrea psicgena y rechinar de dientes.
Hipocondra
Galeno; forma abdominal de melancola. Sobrevivi fue la idea de enfermedad imaginada o miedo a la enfermedad (nosofobia)
Investigacin reciente; hipocondra como un rasgo ms centrado en la lnea de los desrdenes de personalidad.
Grupo de Kirmayer; hipocondra se relacionara con niveles elevados de neuroticismo y afecto negativo.
Perspectiva psicodinmica.
Barsky y Klerman. Hipocondra;canal alternativo para desviar hacia los dems los impulsos sexuales/agresivos.
Perspectiva psicosocial
Barsky y cols. Han considerado que la hipocondra puede ser entendida como un estilo somtico amplificador. Amplifican
sensaciones somticas y viscerales, es decir, tienden a experimentar tales sensaciones como ms intensas y nocivas.
Tema 24. Trastornos somatoformes
Ione Esquer Terrazas
Tiene tres elementos; hipervigilancia corporal, tendencia a seleccionar y centrarse en ciertas sensaciones relativamente
infrecuentes y propensin a valorar las sensaciones somticas.
Kellner. Ciertas experiencias tempranas predisponen a la persona a atender a los sntomas somticos y ciertos eventos
actan como factores precipitantes. Lo que comienza siendo una reaccin inocua puede desembocar en una neurosis
hipocondraca. Adems la ansiedad puede llegar a estar condicionada a la percepcin de sensaciones somticas.
Informaron que algunos de los familiares convivientes referan con frecuencia preocupaciones por la salud.
Warwick y Salkovskis. El proceso por el cual llega a iniciarse la hipocondra son las experiencias previas relativas a la
enfermedad (propia o de otros) y errores mdicos que conducen a la formacin de creencia o supuestos disfuncionales.
Tales creencias provocan que el sujeto atienda selectivamente a la informacin que es coherente con estas. Todo ello
origina la aparicin de pensamiento automticos negativos. La existencia de un estmulo desencadenante que el sujeto
identifica como amenaza conduce a que ste experimento miedo.
Trastorno de conversin
Aparece entrelazado con el tr. de somatizacin, ya que ambos se originaron en el concepto de histeria y comparten un tipo de
personalidad histrinica (aunque este ms asociado al tr. de somatizacin).
Se caracterizan por una prdida o alteracin real del funcionamiento motor o sensorial que lleva a pensar en un trastorno o
enfermedad somtica. Relacin temporal entre un evento estresante y el comienzo de los sntomas de conversin. Se admite que
dichos desrdenes son el resultado de algn conflicto o tipo de trauma psicolgico. No existe evidencia fsica y los sntomas no son
fingidos.
Los ms frecuentes son; ceguera, sordera, parlisis, afona y la prdida de sensibilidad (anestesia)
Los sntomas fluctan con el estrs mientras en la enfermedad fsica los sntomas tienen gran consistencia.
Ms en mujeres, en poblaciones rurales y en el lado izquierdo del cuerpo. Luego pueden presentar tr.de somatizacin. Hombres;
en trastorno antisocial.
Explicacin psicodinmica. Freud. El sntoma histrico podra desarrollarse para expresar un deseo o impulso prohibido.
Ganancia primaria; mantener fuera de la conciencia un conflicto. Ganancia secundaria evitando una actividad que es nociva.
Explicacin neuropsicolgica. Papel predominante del hemisferio derecho. Pero hay evidencia en contra;
La vinculacin entre lateralizacin y conversin no est probada.
Anestesia de guante. Contradice el conocimiento sobre el funcionamiento neurolgico. Informan de falta de
sensibilidad desde la punta de las manos hasta la mueca. En un verdadero dao fsico comenzara a medio brazo.
Belle indifference. Los pacientes se muestran indiferentes y despreocupados antes sus sntomas. No se considera un
elemento definitorio del trastorno de conversin.
Trastorno de somatizacin
Trastornos disociativos
DELIMITACIONES CONCEPTUALES
El concepto de disociacin
Prince. Autor de un estudio clsico sobre personalidad mltiple, el de Miss Beauchamp.
Disociacin; separacin estructurada de los procesos mentales (emociones, identidad) que normalmente estn integrados.
Descrito por primera vez por Pierre Janet. Bajo ciertas circunstancias podra ocurrir que uno o ms automatismos se
dividieran del resto, funcionando fuera de la consciencia e independientemente del control voluntaria (desagregation).
El concepto de histeria
Las categoras de trastornos disociativos, junto con los trastornos somatoformes solan denominarse; histeria.
Kihlstrom. Se puede hablar de histeria como; histeria de Janet (histeria de conversin), histeria de Breuer y Freud
(enfermedad mental funcional) histeria de sndrome de Briquet y de la personalidad histrica.
Eliot Slater. Sugiri que el diagnstico de histeria se abandonara y que se usara la palabra slo en su forma adjetival, para
describir ciertos tipos de personalidad y sntomas. (46 pacientes, solo 7 mantenan diagnstico de histeria ahora mismo)
Red. 113 pacientes diagnosticados como histricos. 60% evidencia de trastorno afectivos y solo 13% cuadro consistente
con histeria. Es decir, la histeria existe pero es mucho menos comn de lo que se crea.
Deteriorada la integracin normal de la emocin, sensacin, movimiento y/o pensamiento. No supone una desintegracin de
estas funciones, como en la esquizofrenia. Se presentan estresores psicolgicos traumticos precedentes al comienzo del
trastorno.
DSM-IV-TR; existencia de un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo, con
incapacidad para recordar el propio pasado. Confusin sobre la identidad. No exclusivamente durante trastorno
disociativo de la identidad. Producen malestar clnico.
Sndrome de huida; pibloktoq entre navito del rtico / grisi siknis entre los miskitos de Honduras y
Nicaragua/ brujera del frenes de los navajos / algunas formas de amok en el oeste del Pacfico.
CIE-10; no se deteriora el mantenimiento del cuidado bsico de s mismo. Exige la presencia de amnesia durante el
episodio de fuga. Pero no requiere la presencia de incapacidad de recordar el pasado durante la fuga o de
confusin sobre la identidad personal.
Fisher. Tres tipos de fuga; amnesia para la propia historia personal acompaada de un cambio de identidad y un
nuevo domicilio, amnesia acompaada por la prdida (pero no cambio) de identidad personal y regresin a un
periodo anterior pero sin cambio de identidad.
Kopelman. Predisponentes para la fuga; estado de nimo deprimido, intentos suicidios, alcohol, epilepsia y
tendencia a mentir.
Tema 25. Trastornos disociativos
Ione Esquer Terrazas
Pratt. El suicidio nunca ha ocurrido durante la fuga, puede darse una vez que el sujeto ha vuelto en s. La fuga
puede ser un sustituto del suicidio en los cuadros depresivos.
Fuga epilptica y la poriomana (vagar a causa de una epilepsia). Inicio precedido por un aura y su duracin es solo de
unos minutos. Se comportan como estuviesen intoxicados, sin rumbo, con conductas estereotipadas y violentas.
Frenes; ms en hombres. Persona como en trance, a menudo puede llegar a matar. No recuerda el episodio.
DSM-IV-TR; presencia de dos o ms identidades distintas. Por lo menos, dos de estas identidades o estados de
personalidad toman el control de la conducta. Incapacidad para recordar informacin personal importante. Es el
nico trastorno de personalidad que es diagnosticado como enfermedad mental (Eje I).
Amnesia simtrica; las personalidades ms pasivas tienen recuerdos ms limitados que las ms hostiles.
Ellenbernger. Tres categoras; personalidades mltiples sucesivas, personalidades simultaneas y agrupaciones de
personalidades.
Prince. Coconciencia; una personalidad puede seguir funcionando pensando, sintiendo, aunque sea la otra la que
controle la vida mental, en ese momento.
Despersonalizacin
Descrito por Kirshaber, introducido por Dugas y Moultier. El individuo siento como si fuera irreal. Se suele acompaar de
desrealizacin (trmino usado por Mapother). La despersonalizacin como un sntoma ocurre tambin en tr. por angustia,
depresin y esquizofrenia. Concurrencia con sntomas de deja vu y jamais u. Ms en mujeres.
DSM-IV-TR; experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado, o como si uno fuera observador
externo del cuerpo y propios procesos mentales. Permanece intacto el sentido de realidad. Deterioro.
CIE-10; incluye experiencias de desrealizacin (percepcin alterada del s mismo) como de despersonalizacin
(percepcin alterada del entorno); sndrome despersonalizacin-desrealizacin en otros tr.neurticos.
Tyrer; argumenta que este trastorno es un estado de percepcin alterada casi en una forma pura.
Trastorno de conversin (histeria de conversin).DSM-IV-TR; en el grupo de los trastornos somatoformes. CIE-10; es una
de las categoras centrales del tr.disociativo.Son sntomas que afectan a una funcin motora que da lugar a pensar en una
condicin mdica general. Se da belle indifference.
Estupor disociativo. CIE; disminucin profunda o ausencia de motilidad voluntaria que no tiene etiologa orgnica.
De la melancola a la depresin
En sus formas menos graves; funciones filogenticas adaptativas como recabar cuidado, modo de comunicacin, etc.
Hipcrates; trmino genrico de melancola.
Kraepelin; diferenci la demencia precoz de la enfermedad maniacodepresiva (incluira depresin mayor, distimia o tr.bipolar)
CONCEPTOS GENERALES
La depresin es el diagnstico clnico que se emplea con ms frecuencia. La depresin como sntoma est presente en la mayor
partes de los cuadros psicopatolgicos, sin que por ello constituya un sndrome (conjunto covariante de sntomas relacionado).
Tanto las depresiones subclnicas como las clnicas comparten muchos factores sintomatolgicos etiolgicos.
Para otros autores la depresin normal difiere cualitativamente de la depresin patolgica.
Dicotomas descriptivas
Endgena- reactiva. Moebius. Depresiones biolgicas (endgenas) y depresin psicosociales (reactivas); esta distincin
etiolgica no tiene ningn apoyo sustancial. Estos dos tipos difieren entre s por sus sntomas, no por su etiologa.
Endgenas (melanclicas hoy en da); mayor sintomatologa vegetativa y sntomas graves. Patrn especifico sntomas.
Psictica- neurtica. Psictica; ms grave, endgena. Neurtica; ligeras, secundarias a otro trastorno. Desde DSM-III en
adelante se usara en depresin psictica para referirse que existen delirio o alucinaciones.
Primaria- secundaria. Primario; aisladamente, sin la presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo.
Secundario; pacientes con un tr. mdico o psiquitrico preexistente.
Unipolar- bipolar. Leonard. Episodio de mana sin episodio depresivo; bipolar. No hay diferencias resaltables entre el
estado depresivo de un paciente bipolar y el de un unipolar.
Epidemiologa
Porcentaje sobre tr. estado de nimo 90% 10%
Edad media 35 aos 20 aos
Mujeres / hombres 2/1 1/1
Historial natural
Nmero medio episodios vitales 4-5 8-9
Duracin media 8 meses 4 meses
Porcentaje recadas 75% 90%
Cronicidad media 10-15% 25%
Fracaso matrimonial Menos frecuente Ms frecuente
Episodios posparto Menos comn Ms comn
Riesgo de suicidio Menor Mayor
Litio Sin efecto agudo Antimaniaco (eutimizante)
Trastornos depresivos
Sntomas depresivos
Sntomas anmicos.
Tristeza; sntoma anmico por excelencia. Irritabilidad, sensacin de vaco, incluso negar sentimientos de tristeza,
disminucin de emociones positivas y de la capacidad de disfrute con las cosas de la vida (anhedonia).
Sntomas motivacionales y conductuales. Estado general de inhibicin. Apata y falta de motivacin. Levantarse por las
maanas casi imposible, abandona los estudios, etc. Forma ms grave; retardo psicomotor.
Sntomas cognitivos.
La memoria, atencin y capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente. Pensamiento circular y
rumiativo. El contenido de las cogniciones de una persona depresiva est tambin alterado (elemento etiolgico)
Sntomas fsicos
70-80% problemas de sueo. Fatiga, prdida de apetito, disminucin sexual y deseo sexual. 5% un episodio grave. Los que
acuden a un profesional son los que presentan una sintomatologa ms vegetativa y somtica.
Insomnio; sobre todo insomnio medio e insomnio tardo.
Alteraciones del EEG del sueo (40-60% pacientes); latencia sueo prolongada, ms despertares y despertar precoz,
reduccin movimientos oculares en 3 y 4, disminucin latencia al REM y aumento actividad REM y duracin.
Alteraciones; NA, DO, acetilcolina y GABA. Alteraciones; hormona liberadora de corticotropina, aumento secrecin de
glucocorticoides, niveles bajos de hormona del crecimiento, hormona estimuladora del tiroides y respuesta de prolactina.
Aumento flujo sanguneo en las regiones lmbicas y paralimbicas, y un descenso en el crtex prefrontal lateral.
No supresin con dexametasona.
Sntomas interpersonales. Deterioro de las relaciones con los dems. Sufren rechazo de las personas que le rodean.
Distimia
Estados depresivos muy prolongados, que sin llegar a cumplir todos los criterios de episodio depresivo mayor, si tienen
mucho de los sntomas. Es ms un tr.afectivo de naturaleza subsindrmica (pero no estado de depresin
subsindrmica). Estado de nimo depresivo y tres sntomas ms.
Al menos 2 aos (1 en nios). No ms de 2 meses sin sntomas. En esos 2 aos no se ha dado un episodio depresivo
mayor. Nunca episodio manaco o hipomanaco.
Especificar; de inicio temprano (<21 aos), de inicio tardo (>21 aos) o con sntomas atpicos. En nios; mayor
prevalencia de la distimia que del trastorno depresivo mayor.
Depresin doble; periodos en los que la distimia se agrava y llega a satisfacer los criterios de episodio depresivo mayor.
Curso
Depresin mayor. La mayor parte se recuperan en 1 o 2 aos. Un 15% tiene curso crnico (las que han tardado mucho en
buscar tratamiento). Los primeros episodios suelen tener una duracin menor.
Factores que incrementan la probabilidad de recurrencia o recadas ; historia de episodios manacos o hipomanacos,
antecedentes de cronicidad previa, mayor gravedad episodio inicial, mala respuesta al tratamiento agudo, comienzo
tardo del primer episodio, mayor edad actual, pocas semanas transcurridas desde el ltimo episodio, presencia de
estresores psicosociales crnicos y presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.
Sensibilizacin y Kindling; cantidades cada vez ms pequeas de estresores pueden disparar reacciones de una intensidad
comparable. Cada recada o cada nueva aparicin de un episodio, implica un progresivo agravamiento y empeoramiento.
Curso Caractersticas
Respuesta al tratamiento Reduccin de ms de un 50% de la gravedad de sntomas respecto a la lnea base
Remisin parcial Sntomas menores pero an presentes. No se cumplen criterios diagnsticos. Menos de
2 meses desde el ltimo episodio. (DSM; solo remisin parcial y remisin total).
Remisin total Cese de sntomas significativos durante los ltimos 2 meses. No se cumplen criterios.
Recuperacin Remisin mantenida ms de 6 meses. Retorno funcionamiento normal. No criterios.
Recada Reaparicin de sintomatologa depresiva durante el periodo de remisin.
Recurrencia Aparicin de sntomas de un nuevo episodio.
Cronicidad Criterios diagnstico plenos mantenidos durante ms de 2 aos seguidos.
Distimia
Los datos de recuperacin son peores que los de la depresin. Aunque los pacientes con depresin doble se recuperan
antes del episodio depresivo que los pacientes que slo presentan episodios depresivos mayores, las recadas son ms
rpidas que en estos ltimos.
Epidemiologa
Distimia. Un 3% de la poblacin. Ms frecuente en los grupos de mayor edad. Edad media de inicio; 35 aos.
Evaluacin de la depresin
La frecuente falta de inters y motivacin tambin puede extenderse a la entrevista. Pueden teir negativamente la informacin
que proporcionan. Entrevista con fines diagnsticos; ser ms o menos estructurada. Explorar; preguntar cul es el peor y el
mejor momento del da, aumento o disminucin de peso en un mes del 5% sobre el peso habitual y criterio para el insomnio
inicial; tardar 30min en quedarse dormidos. Entre 60-80% de los suicidios que se comenten se dan en pacientes diagnosticados
de depresin. Tener depresin incrementa el riesgo del suicido unas 30 veces.
Diagnstico diferencial
Tr.bipolar Explorar si ha habido episodios de mana o hipomana para descartar el tr. bipolar.
Tr. de ansiedad La ansiedad coexiste con la depresin. Pero en los tr.ansiedad la ansiedad comienza en
edades ms tempranas de la vida y no suele haber tanta anhedonia.
Reacciones duelo Considerar un tr.depresivo si la reaccin depresiva sigue 2 meses despus de la prdida.
Tr.de adaptacin Diagnosticar este si se considera evidente que est directamente causada por un
estresor identificable (ej ser despedido del trabajo).
Tr.del sueo Los pacientes depresivos no suelen sentirse somnolientos durante el da.
Tr.esquizofrnicos En las depresiones psicticas los delirios y alucinaciones suele ser congruentes con el
estado de nimo.
Esquizoafectivos 2 semanas de sntomas psicticos en ausencia de sintomatologa afectiva (P-PA-P) En la
depresin seria ( A-AP-A).
Quejas somticas/ Hipocondra La atencin se centra en la propia preocupacin somtica.
Demencia y pseudodemencia En las pseudodemencias (en las demencias no) el rendimiento flucta dependiendo del
estado de nimo. Son depresiones que se acompaan de dao en las capacidades
intelectuales.
Un 30% de pacientes con Alzheimer cumple criterios diagnsticos de depresin.
Tr.sexuales Si se acompaa de anergia, anhedonia, es probable que se trata de un tr.depresivo.
Complicaciones
La complicacin ms grave es el suicidio (llegan al 15%). El abuso de alcohol y derogas es otra tpica complicacin. Bajo un
estado de depresin un paciente puede tomar decisiones precipitadas. La depresin unipolar es la causa principal de aos
vividos con discapacidad a nivel mundial.
Tema 26. Trastornos del estado de nimo I. Sndromes clnicos
Ione Esquer Terrazas
Trastornos bipolares
Sntomas de la mana
Aunque hay casos en los que un estado de alegra desbordante inunda al paciente, en la mayora se mezclan estados de
irascibilidad a veces explosiva y furiosa, junto a una frentica actividad. La caractersticas principal; es la expansividad anmica y
cognitiva. El pensamiento; apresurado, atropellado, las ideas se arremolinan. La sexualidad y el nivel de energa aumenta.
Tambin comparten sntomas con la depresin; problemas sueo, trastornos del apetito o ingesta, etc.
Problemas conceptuales sobre la propia definicin de los tr. bipolares en la infancia.
Sntomas anmicos. Irascibles, suspicaces, hiperactividad general. Hostilidad, conductas destructivas y paranoides.
Sntomas motivacionales y conductuales. Apenas duermen, muchos planes, proyectos gigantescos, hablar sin parar
(logorrea) pensamientos se agolpan (fuga de ideas) y reglan todos sus ahorros o su familia a otros (prodigalidad).
Sntomas cognitivos. Extraordinaria aceleracin, el habla puede llegar a ser incoherente. Autoestima hipertrofiada.
Sntomas fsicos. Hiperactivacin general, problemas de sueo y apetito. Hipotiroidismo; depresin. Hipertiroidismo;
ansiedad.
Sntomas interpersonales. Gran resistencia a que se les contradiga. Pueden ser procaces verbal o sexualmente. Las
relaciones interpersonales estn muy afectadas. Especialmente en hipomana son personas muy seductoras.
Episodio manaco.
Estado de nimo anormal, elevado, expansivo o irritable durante al menos 1 semana. Acompaad de otros 3 sntomas
(4 si el estado es irritable). Inicio primer episodio; sobre los 30 aos. No episodio mixto. No debido a efectos de una
sustancia (por un tratamiento somtico antidepresivo) ni a enfermedad mdica.
CIE-10; 2 sntomas adicionales; impulsos sexuales acusados y prdida de las inhibiciones sociales normales.
Episodio hipomanaco.
Al menos 4 das con 3 sntomas. No suficientemente grave para ocasionar deterioro. CIE; no exige que el cambio del
estado de nimo sea observable por los dems. No requiere hospitalizacin.
Episodio mixto.
Sntomas de episodio manaco y depresivo, casa cada da durante 1 semana. Ms frecuentes en sujetos jvenes y en
mayores de 60 aos con trastorno bipolar y pueden ser ms frecuentes en hombres. CIE; 2 semanas.
Trastorno bipolar I.
Uno o ms episodios manacos o episodios mixtos de al menos una semana (o cualquier duracin ha necesitado
hospitalizacin). El estado de nimo actual puede ser; manaco, depresivo, hipomanaco o mixto. Es frecuente que tambin
hayan presentado uno o ms episodios depresivos mayores. Especificar si; primer episodio o un trastorno recidivante.
CIE; no diferencia entre bipolar tipo I y tipo II. Si en criterios provisionales.
Recidiva; indicada por un cambio en la polaridad del episodio o por un intervalo entre los episodios de al menos 2 meses sin
sntomas manacos.
Especificar; curso longitudinal, con patrn estacional o con ciclos rpidos (cuatro o ms episodios afectivos en 1 ao).
Ciclotimia.
Patrn semejante a los trastornos bipolares pero con una sintomatologa menos grave y ms continuada a lo largo del tiempo.
2 aos (1 para nios) de periodos con sntomas hipomanacos y estado de nimo deprimido o prdida de placer. No ms de 2
meses sin sntomas. Nunca se han cumplido criterios de episodio depresivo mayor ni de episodio hipomaniaco. En los 2
primeros aos tambin episodio manaco. Periodos de 2-6 das con depresin y euforia.
Curso
Trastornos bipolares. Curso ms recurrente que los tr.depresiovs. 25% crnicos. La mayora nunca estn absolutamente libre
de sntomas entre episodios. Los sntomas subsindrmicos suelen ser ms depresivos que manacos. Los episodios mixtos son
lo de recuperacin ms lenta. Buscan ms ayuda por los episodios manacos.
Ciclotimia. Edad normal de comienzo; adolescencia o principio vida adulta. Curso crnico y uno de cada tres desarrollar en
algn momento un trastorno mayor (sea depresivo o bipolar).
Epidemiologa
Padecidos en hombres y mujeres en la misma proporcin. Edad de comienzo 20-25 aos. Cuando ms precoz, peor
funcionamiento psicosocial. Hombres; primer episodio manaco. Mujeres; primer episodio depresivo.
Mujeres; 30% primer episodio manaco o depresivo es tras el parto o durante el embarazo.
Primer episodio es despus de los 40 aos; valorar que los sntomas se deban a enfermedad mdica o consumo de sustancias.
Tema 26. Trastornos del estado de nimo I. Sndromes clnicos
Ione Esquer Terrazas
Evaluacin de la mana
Con el fin de medir los cambios y fluctuaciones se ha propuesto un mtodo sencillo para que tanto el paciente como para sus
familiares evalen diariamente el estado de nimo, sueo y actividad. Consiste en sealar a diario, en una lnea de 1000
milmetros la intensidad de los sntomas. Permite optimizar la medicacin y establecer el pronstico.
Diagnstico diferencial
Trastornos bipolares. Con la esquizofrenia; en este caso se observan raramente estados de euforia, el habla suele ser menos
coherente y hay conductas ms extravagantes. Con esquizoafectivo; el diagnstico es ms complicado.
Ciclotimia. Se puede confundir con algunos trastornos de personalidad; histrinica, limite y antisocial. Un elemento que suele
ayudar a diferenciarlos es la presencia de factores bifsicos.
Complicaciones
Las complicaciones laborales, familiares y sociales pueden ser enorme. Riesgo de suicidio es del 10% en casos graves. El 59% de
los pacientes con TB han tenido al menos un intento de suicidio.
El funcionamiento es peor cuanto mayor es el nmero de sntomas depresivos subsindrmicos, ms abuso de alcohol, mayor
ansiedad, sntomas psicticos y nivel socioeconmico ms bajo. Problemas de ansiedad y alcohol frecuentes.
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin para el episodio depresivo mayor, para el episdico manaco o para el
episodio hipomanaco.
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos (que pueden ser congruentes con el estado de
nimo o no) en remisin parcia (hay algunos sntomas de episodio depresivo pero ya no se cumplen criterios o no hay
sntomas pero es menor de 2 meses) o en remisin total (remisin total; al menos 2 meses sin sntomas significativos de
depresin).
Especificacin de cronicidad para el episodio depresivo mayor.
Crnico; los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han cumplido de forma continua durante al menos los
2 ltimos aos.
Especificacin de sntomas catatnicos.
Por lo menos 2 sntomas; inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo, peculiaridades del
movimiento voluntario y ecolalia o ecopraxia.
Especificacin de sntomas melanclicos.
Presencia de al menos 1; prdida de placer y falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros. Tres o ms; una
cualidad distintiva del estado de nimo depresivo, la depresin es peor por la maana, despertar precoz (2horas antes),
enlentecimiento o agitacin psicomotores, anorexia o prdida de peso, y culpabilidad excesiva. Se asocian con mayor
frecuencia a; no supresin con desametaxona, concentraciones altas de cortisol, alteracin EGG del sueo, test de
provocacin con tiramina anormal y asimetra anormal en escucha dicotmica.
Especificacin de sntomas atpicos;
Reactividad del estado de nimo (mejora en situaciones reales o positivas) Dos o ms; aumento de peso o apetito,
hipersomnia, abatimiento (sensacin de pesadez de brazos o piernas, cansancio) y patrn de larga duracin de sensibilidad
al rechazo interpersonal. 2-3 veces ms frecuente en mujeres.
Especificacin de inicio en el postparto.
Se inicia en las 4 semanas despus del alumbramiento. Con o sin sntomas psicticos. Baby blues; episodios afectivos
posparto de los baby blues, son transitorios. Leve depresin postparto.
Teoras psicolgicas
Karl Abraham. Primero en articular una teora psicodinmica de la depresin. Fuerte relacin entre depresin y obsesin y que
el comienzo estaba asociado al sufrimiento de un desengao amoroso. Depresin como exacerbacin constitucional y
heredada del erotismo oral.
Freud. Diferenci las reacciones depresivas normales (melancola; disminucin de la autoestima) de aquellas reacciones
depresivas por la prdida de un ser querido (duelo). Ira interiorizada como esquema interpretativo bsico de la depresin.
Teoras psicodinmicas recientes. Las personas depresivas seran aquellas que, desde pequeas y debido a la prdida de un
objeto amado por separacin, muerte o rechazo, se han vuelto muy sensibles a la prdida (ditesis).
Ferster. Principal caractersticas de la depresin es la reducida frecuencia de conductas reforzadas positivamente que sirven
para controlar el medio. Se produce un exceso de conductas de evitacin o escape ante estmulos positivos. Muchas de las
conductas depresivas permiten al individuo evitar estmulos aversivos que podra llevar una reduccin de refuerzos positivos.
4 procesos;
Cambios inesperados, sbitos y rpidos en el medio.
Programas de refuerzo de gran coste.
Surgimiento de espirales patolgicas.
Repertorios de observacin limitados.
Lewinsohm. La depresin es una respuesta a la prdida o falta de refuerzos positivos contingentes a la conducta. La baja
autoestima y la desesperanza, seran las consecuencias lgicas de la reduccin en el nivel de actividad. Se debe a; un ambiente
que no proporciona reforzamiento suficiente, falta e habilidades sociales para obtener reforzamiento e incapacidad para
disfrutar de los reforzadores disponibles. A corto plazo se mantiene por el refuerzo positivo de las personas de su entorno.
Costello. Prdida general de la efectividad de los reforzadores. Esta prdida se debe a; cambios bioqumicos y a la prdida de
uno o varios de los estmulos condicionados o estmulo discriminativos de una conducta conductual.
Teora de Beck
En los trastornos depresivos existe una distorsin o sesgo sistemtico en el procesamiento de la informacin.
La triada cognitiva negativa (es la causa suficiente prxima); visin negativa del yo, del mundo y del futuro. Este tipo de
procesamiento distorsionado o sesgado es una parte intrnseca del sndrome depresivo y funciona como factor de
mantenimiento de la depresin.
Etiologa tendra que ver con la interaccin de tres factores; presencia de actitudes o creencias disfuncionales, una alta
valoracin subjetiva de la importancia de esas experiencias y la ocurrencia de un estresor especfico (etiologa distal)
Esquemas; para explicar cmo las actitudes o creencias disfuncionales estn representadas mentalmente. Los esquemas
disfuncionales depresgenos (ditesis cognitiva) y los normales se diferencian tanto en su estructura y en el contenido de
la informacin. La activacin de estos esquemas seria el responsable del procesamiento distorsionado. Los considera
como ditesis cognitiva.
Una vez activados, los esquemas depresgenos orientan y canalizan el procesamiento de la informacin actuando como
filtros. La actuacin de tales esquemas queda reflejada en ciertos errores sistemticos en forma de procesar la
informacin. Estas cogniciones tienen correlatos directamente observables; pensamientos o imgenes voluntarias y
pensamientos automticos.
Se pueden ver en la depresin la aparicin de crculos viciosos o espirales cognitivas depresivas.
Tema 27. Trastornos del estado de nimo II. Teoras
Ione Esquer Terrazas
Generalizacin selectiva Extraer una conclusin o elaborar una regla general a partir de uno o varios hechos
aislados y aplicarlo tanto a situaciones relacionadas como a no
Personalizacin Tendencia y facilidad para atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar esa
conexin.
Pensamiento absolutista y Tendencia a clasificar todas las experiencias en una o dos categoras opuestas,
dicotmico seleccionando las del extremo negativo para describirse a s mismo.
Razonamiento emocional Suponer que las emociones negativas que sentimos reflejan la realidad
Externalizacin propia vala Minimizar nuestro papel en cosas que nos confieren valor
Teasdale asume que el inicio de los sntomas depresivos resulta de la activacin del nodo de la depresin tras la
ocurrencia de un suceso estresante. Esta activacin se propaga a los nodos o constructos cognitivos asociados, que
reactiva el nodo depresivo otra vez originando un crculo vicioso.
La probabilidad de que este ciclo se establezca depende de que tras la activacin inicial de los nodos, se d una
interpretacin de acontecimientos como altamente aversivos e incontrolables.
Estas interpretaciones depresgenas estn a su vez en funcin de diferencias individuales en la disponibilidad (resultado
de las experiencias vividas) o de accesibilidad (haberlas vivido repetidamente).
La clave de la depresin son los constructos cognitivos activados una vez que el individuo est deprimido. Una vez
deprimido la activacin de nodos cognitivos relacionados con evaluaciones globales negativos de uno mismo o la
interpretacin de la experiencia como algo aversivo e incontrolable, determinan que el estad de la depresin empeore.
Beck considera que es necesario que se produzca un acontecimiento estresante, Teasdale no.
Kindling (sensibilizacin); la reactivacin continua de los nodos, producir interconexiones densas que hacen que se
activen ms fcilmente.
Estudios con animales y choques inescapables, y le dio nombre de desamparo o indefensin aprendida. Lo aplico a la
conducta humana y postul que la prdida percibida de control del ambiente o expectativa de incontrolabilidad (es decir,
el aprendizaje por parte del individuo de que existe una independencia entre sus respuesta y las consecuencias
ambientales) es causa suficiente de la aparicin de una reaccin depresiva. Estrs; no es un factor fundamental. No es un
modelo de ditesis-estrs.
4 problemas de la teora previa; no explica la baja autoestima de la depresin, no da cuenta del hecho de que los
depresivos a menudo se autoinculpan por sus fallos, la cronicidad y tampoco el estado de nimo deprimido con sntoma
de la depresin.
Para estos autores, al experimentar una situacin incontrolable, si la explicacin de esta falta de control se atribuye a
factores internos , se produce un descenso de la autoestima.
Atribuir la falta de control a factores estables conducir a una expectativa de incontrolabilidad en situaciones futuras.
La atribucin de la falta de control a factores globales provocara expectativa de incontrolabilidad en otras situaciones.
Tema 27. Trastornos del estado de nimo II. Teoras
Ione Esquer Terrazas
Factor motivacional; la depresin solamente ocurrir en aquellos casos en los que la expectativa de incontrolabilidad ser
refera a la prdida de control de un suceso altamente deseable o a la ocurrencia de un hecho altamente aversivo.
Estilo atribucional depresgeno; presente en las personas proclives a la depresin, sera un factor de vulnerabilidad
cognitiva.
Depresin por desesperanza. La causa suficiente y prxima para que aparezca este tipo de depresin es la desesperanza;
la expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como muy importante, unida a sentimientos de
indefensin sobre la posibilidad de cambiar la probabilidad de ocurrencia de ese suceso (=desesperanza).
No se habla de sucesos incontrolables, sino de sucesos vitales negativos. Cuando los sucesos vitales negativos se
atribuyen a factores estables y globales y se ven como importantes, la probabilidad de desarrollo de los sntomas
depresivas es mayor.
La informacin situacional que sugiere que un suceso negativo es bajo en consenso (le pasa a poca gente lo que me est
pasando) alto en consistencia (me pasa lo mismo a menudo) y bajo en distintividad (no slo me pasa en esa circunstancia
sino en muchas otras) favorece una explicacin atribucional conducente a la desesperanza.
Hiptesis de vulnerabilidad especfica; hay una interaccin entre las reas de contenido de los estilos atribucionales
depresgenos de las personas y la ocurrencia de distintos tipo de sucesos negativos.
Se cuestiona lo que es crucial en la teora de Beck, es decir, que los deprimidos se caracterizan por mostrar distorsiones
cognitivas que, adems tienen un papel causal en la propia depresin. Los procesos atribucionales negativos son procesos
sesgados pero no necesariamente distorsionados. Adems en la teora de Beck, la desesperanza no es un elemento causal
tan central.
.
Teora sobre los factores que explican su curso. Aquellas personas que presentan respuestas rumiativas sufrirn durante
ms tiempo y con mayor intensidad los sntomas depresivos. 2 estilos; rumiativos y distraccin.
Respuestas rumiativas a la depresin; conductas y pensamientos que focalizan la atencin de una persona en sus
sntomas depresivos y en las implicaciones de estos sntomas.
Las personas tan slo piensan o hablando sobre lo tristes y desmotivadas que estn, pero no hacen nada para aliviar sus
sntomas (estilos de respuesta ante la depresin).
Las rumiaciones intensifican los efectos del estado de nimo deprimido sobre las cogniciones. La actividad rumiativa
reduce la generacin de soluciones efectivas a los problemas, interfieren la puesta en marcha de conductas
instrumentales (como salir con los amigos).
Las rumiaciones aumentas las atribuciones negativas y globales. Se aprende durante la infancia, a partir de la conducta de
los padres y de otras figuras relevantes en la vida de los nios. Sera una doble va (los nios modelan los estilos de
respuesta de los padres tambin).
Rehm parte de que la depresin es consecuencia de la prdida de una fuente de de reforzamiento externa. Es un modelo
de ditesis- estrs; un dficit en el repertorio de conductas de autocontrol (factor vulnerabilidad) interacta con la
prdida o ausencia de reforzadores externos (factores de estrs).
Se concreta en cualquier combinacin de las siguientes condiciones; dficit en las conductas de autoobservacin, dficit
en las conducta de autoevaluacin y dficit en las conductas de autorreforzamiento.
Los factores ambientales son los responsables primarios de la depresin, aunque habra factores cognitivos que
mediaran; especialmente el aumento de autoconciencia.
Tema 27. Trastornos del estado de nimo II. Teoras
Ione Esquer Terrazas
La cadena de acontecimientos que conduce a la aparicin de un episodio depresivo empieza con la aparicin de un
episodio depresivo empieza con la aparicin de un suceso antecedente. Se asume que estos acontecimientos inician el
proceso depresgeno en tanto en cuanto interrumpen importantes patrones adaptativos de conducta.
Dicha interrupcin conduce a un desequilibrio negativo en la calidad de las interacciones de la persona con el ambiente.
Todo este lleva a un estado elevado de autoconciencia. El incremente en autoconciencia y la intensificacin de las
emociones negativas destruyen las autopercepciones que sirven al individuo para proteger y ensalzar su autoestima y en
general su concepto de s mismo.
Caractersticas de vulnerabilidad; ser mujer, tener 20-40 aos historia previa de depresin, tener pocas habilidades de
afrontamiento, tener una sensibilidad elevada a los sucesos aversivos, ser pobre, mostrar alta tendencia a la
autoconciencia, tener baja autoestima, tener bajo umbral para la activacin de autoesquemas depresgenos, mostrar
dependencia interpersonal y tener nios menores de 7 aos.
Caractersticas protectoras; autopercibirse como competente social, experimentar alta frecuencia de sucesos positivos
y disponer de una persona ntima a la que poder confiarse.
James Coyne. La depresin es una respuesta a la ruptura de las relaciones interpersonales de las cuales los individuos solan
obtener apoyo social, y que la respuesta de las personas significativas de su entorno sirve para mantener o exacerbar los
sntomas depresivos.
Los depresivos se vuelven a las personas de su ambiente en busca de apoyo social, pero que las demandas persistentes de
apoyo emitidas por los depresivos gradualmente llegan a ser aversivas para los m miembros de su entorno social. Cuando la
persona deprimida se da cuenta de estas reacciones negativas en los otros, emite un mayor nmero de conductas
sintomticas.
Ian Gotlib. Asume que el inicio de la depresin es resultado de la aparicin de un estresor que debido a factores de
vulnerabilidad (experiencias familiares adversas durante la infancia) es interpretado por en el individuo como un
acontecimiento que reduce su vala personal sin que haya ninguna posibilidad de conseguir otras fuentes de gratificacin y de
validacin de la propia autovala.
Una vez que la depresin se ha iniciado, dos factores ms convergen e mantener o exacerbar la depresin; un factor
interpersonal y un sesgo cognitivo.
Freud. Concibi las fases manacas de los trastornos bipolares dentro de un contexto energtico.
Bertram Lewin. Mana en trminos de procesos regresivos y de defensa.
Beck. Ha extendido su teora cognitiva de la depresin para abarcar estado incluyendo la mana. Los manacos presentaran
actitudes disfuncionales, procesamiento sesgado o distorsionado, errores cognitivos e imgenes y pensamientos tanto
automticos como voluntarios. Triada cognitiva positiva.
Psicobiologa de la depresin
Gonzalez de Rivera. Consideran una serie de factores depresgenos encadenados en un mecanismo de retroalimentacin
positiva que, una vez establecido, tiene a automantenerse.
Crculo vicioso de la depresin; una situacin crnica de estrs puede acabar agotando los mecanismos de
neurotransmisin cerebral, con el consiguiente dficit de catecolaminas y/o serotonina, lo que conduce a un estado
depresivo , el desnimo, la indefensin y la desesperanza, propios de la depresin, llevan a un estado de desinters e
inhibicin generalizada, con la consiguiente inferioridad competitiva y aumento del riesgo de situaciones de prdida, tanto
de personas queridas como de oportunidades, refuerzos y gratificaciones.
NEUROANATOMA DE LA EFECTIVIDAD
Corteza cerebral
Lbulo frontal; donde se determina el material que debe ser almacenado en la memoria, se prev el desarrollo de
sucesos futuros y programan pautas de accin. Lesiones corticales en el hemisferio izquierdo, sobre todo en las reas
temporales y prefrontales, se asocian con gran frecuencia a depresin.
Sistema lmbico
Se almacenan las pautas innatas de comportamiento, especialmente las relacionadas con el establecimiento de lazos
afectivos y la delimitacin del propio espacio vital. Descrito inicialmente por Broca.
Olds y Milner.Fascculo prosenceflico mediano; base neurolgica de la recompensa.
Stein. Neurotransmisores ms implicados en la fisiologa del placer; catecolaminas (principalmente noradrenalina).
Tambin tienen mucho que hacer en las respuestas de habituacin.
NEUROQUMICA DE LA DEPRESIN
La sinapsis
Autorreceptores; al ser estimulados, inhiben la sntesis del neurotransmisor, y disminuyen su liberacin en la sinapsis.
Enzimas; actan sobre el neurotransmisor, produciendo su degradacin y eliminacin.
La misma neurona puede funcionar con distintos tipos de neurotrasmisores, de manera secuencial o simultnea.
Neurotransmisores
Indolaminas. Serotonina (principal indolamina) Dficit de serotonina han sido asociados con la regulacin de
numerosos sistemas neurobiolgicos, incluyendo el sueo, el apetito, la actividad sexual, los ritmos circadianos y la
funcin neuroendocrina.
Acetilcolina. Importante neurotrasmisor en el sistema lmbico. En los estados depresivos parece existir un predominio
relativo de la actividad colinrgica frente a la noradrenrgica. En los estados manacos la relacin es inversa.
Neuropptidos
Los neuropptidos son sustancias de naturaleza peptdica producidas en el sistema nervioso. Pueden agruparse en tres
familias principales; hormonas hipotalmicas hormonas hipofisarias y opiceos endgenos.
ENDOCRINOLOGA DE LA DEPRESIN
La cadena de control endocrino de este sistema empieza con la horma hipotalmica liberadora de la corticotropina (CRH) que
estimula la produccin de horma corticotropa hipofisaria (ACTH). En la depresin, al estar reducida la actividad
catecolaminrgica , aumenta la actividad de CRH y consecuentemente la secrecin de ACTH.
La respuesta de ACTH a la administracin de CRH en los depresivos es perezosa y lenta, porque ya est respondiendo al
mximo nivel.
En esto se diferencia la depresin de la enfermedad de Cushing , trastorno endocrino con hipersecrecin de cortisol y
frecuente asociacin de sntomas depresivos, en la cual la respuesta del ACTH a la inyeccin de CRH est aumentada.
La excesiva secrecin de cortisol mantenida durante las 24 horas del da, con prdida de las caractersticas
fluctuaciones circadianas.
Secrecin anormalmente elevada durante el sueo, con desaparicin de la inhibicin de secrecin caracterstica de
las primeras horas de sueo, y picos nocturnos de hipersecrecin sin relacin con la fase REM del sueo.
La anormalidad del test de supresin de dexametasona en la depresin indica una disfuncin biolgica, con
desinhibicin del eje hipotlamo- hipfiso- adrenal.
Eje tiroideo. Los enfermos con hipotiroidismo son propensos a estados depresivos. Hipertiroideos muestran hiperactividad
que se asemejan a los estados psicticos de tipo manaco.
Hormona del crecimiento. La secrecin de hormona del crecimiento (GH) en 24 horas en el sujeto normal muestra un pico
nocturno despus del adormecimiento y antes de la aparicin de la primera fase del sueo REM. En los pacientes deprimidos
se ha detectado una hipersecrecin diurna de la GH.
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
Trastornos psicosomticos
SOBRE EL CONCEPTO DE PSICOSOMTICO
Trmino psicosomtico utilizado por primera vez por Heinroth en 1818. Estudios sobre el insomnio.Psicosomtico; los factores
psicolgicos juegan un papel esencial en la causacin de la enfermedad. (Somatoformes; no existen condicin mdica general)
Felix Deutsch. Trmino de medicina psicosomtica. Mente y cuerpo relacionados.
Asken. Psicologa mdica; estudio de los factores psicolgicos relacionados con cualquier de los aspectos de la salud fsica, la
enfermedad y su tratamiento a nivel del individuo, el grupo y los sistemas.
Dunbar. Libro Emotions and bodily changes.
A.Meyer. La mente y cuerpo no son entidades separadas, dos formas de hablar del mismo fenmeno. Orientacin holista.
Alexander. Este autor refiri siete tipos de trastornos psicosomticos; asma bronquial, lcera y colitis, hipertensin esencial,
artritis reumatoide, neurodermatitis e hipertiroidismo.
TEORAS PSICOSOMTICAS
PERSPECTIVAS ACTUALES
Watson y Pennebaker. Afecto negativo; persona predispuesta al distress. Rasgo semejante al neuroticismo
Schwartz. Teora de la disregulacin. Etapas; demandas ambientales, procesamiento de la informacin del sistema nervioso
central, rgano perifrico y feedback negativo. Al no responder apropiadamente al feedback negativo el cerebro fracasa en
mantener una regulacin estable del rgano en cuestin y se establece la disregulacin.
Ader y Cohen. La actividad inmunolgica humoral y celular puede ser modificada mediante procesos de condicionamiento clsico.
EL SISTEMA INMUNE
Funcin ppal; identificar y eliminar las sustancias extraas (antgenos; virus, bacterias, hongos).
Las clulas especializadas que se originan en la mdula sea. Van madurando en el timo, rganos linfticos perifricos, bazo y
ganglios basales.
Leucocitos (clulas sistema inmune) Tres tipos; granulocitos, monocitos / macrfagos y linfocitos.
Linfocitos B. Inmunidad humoral. Todos los anticuerpos son inmunoglobulinas (Ig) Presentes en la superficie de clulas B.
IgG; la ms abundante.
Linfocitos T. Inmunidad celular. Tipos; T colaboradoras, T asesinas (T-Killer) y T supresoras.
Las clulas asesinas naturales. (Natural Killer, NK) Son capaces de de destruir antgenos sin ayuda del resto del sistema inmune.
Inmunocompetencia. Refleja el grado en que el sistema inmune es activo y efectivo para evitar el desarrollo de enfermedades.
CANCER
Resultado de un crecimiento desordenado e incontrolable del organismo. Las clulas de un cncer se dividen y crecen de forma
aleatoria, espontnea e incontrolada debido a un error en el mecanismo que inhibe la reproduccin.
Tumor; carece de funcin fisiolgica, 4 tipos; carcinomas (ms frecuente), sarcomas, linfomas y leucemia.
2 causa de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares.
Estrs y cncer
El estrs puede acelerar el comienzo del cncer de origen viral. Los diferentes tipos de estresores pueden tener
diferentes efectos. Sklar y Anisman; un estresor agudo tiene efecto inmunosupresivos y se asocia al desarrollo del
cncer. El estresor crnico exhibe caractersticas opuestas e induce efectos inoculativos.
El cncer podra relacionarse a factores que facilitan el desarrollo de reacciones de indefensin y desesperanza,
ausencia de control y en general formas pasivas de afrontamiento.
Eysenck y Grossarth- Maticek. Tipo 1 Predisposicin al cncer y tipo 5 racional- antiemocional. Sujetos predispuestos
al cncer. La capacidad predictiva de este tipo se incrementa notablemente cuando se asocia a la presencia de estrs
psicosocial.
Tasa de infeccin por el VIH en adictos a las drogas; 50-70%. En los homosexuales 30-60%.
La causa del sida se asocia un tipo de retrovirus denominado virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Parece reflejarse en un
descenso de la proporcin de linfocitos T, actividad disminuida NK y de los macrfagos.
Las variables de carcter psicosocial, especialmente los factores estresantes; pueden reactivar la seropositividad.
Un incremento en la vulnerabilidad del organismo; puede desempear un papel importante en la transicin de un estado
latente del virus a una manifestacin clara.
La habilidad el virus para replicarse vienen potenciada por la presencia de hormonas corticoides (cortisol) cuya secrecin puede
ser propiciada por el estrs.
La alergia se entiende como una reaccin desproporcionada del sistema de defensa del organismo ante sustancias
aparentemente inocuas. La mayor tendencia a adquirir los trastornos alrgicos est determinada por el componente
hereditario. Existe evidencia de una asociacin entre el estrs y el brote o exacerbacin de reacciones alrgicas en personas
predispuestas.
T.H.Holmes. Relacin de la rinitis alrgica con el estrs reciente. Problemas de piel se asocian a los factores psicolgicos,
particularmente a los de tipo emocional. La piel tiene muchos puntos comunes con el sistema nervioso; conexiones con el
sistema nervioso para simptico.
ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad crnica de tipo autoinmune que se manifiesta mediante una inflamacin de las articulaciones.
La mayor parte de los casos ocurren entre los 20 y 50 aos, siendo la mujer ms vulnerable.
El comienzo y la agravacin de la enfermedad reumtica estn influenciados por acontecimientos estresantes.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Trastornos cardiovasculares
Cardiopata isqumica; responsable del infarto de miocardio (dficit de aporte sanguneo al msculo cardaco).
Isquemia; disminucin del aporte sanguneo
La causa directa de la cardiopata isqumica es la arterosclerosis (engrosamiento y prdida de elasticidad de las paredes
arteriales).
Ateroma; clulas grasas causantes del engrosamiento. Si se desprende; trombosis.
La angina de pecho se atribuye en general a estados de isquemia miocrdica transitorios. Angina de pecho ms
relacionada con el estrs que el infarto.
Estrs psicosocial
T.H.Holmes. Estudio de los sucesos vitales. Efecto negativo sobre el estrs psicosocial. Individuo con infarto de
miocardio; exceso de sucesos vitales durante semanas anteriores a este.
Rosegren, Tibblin y Wihelmsen. Sujetos que informan de estrs tb practican conductas menos saludables. Predictor de
la enfermedad coronaria; el estrs psicosocial.
Modelo de R.A.Karasek. Las ocupaciones con alta demanda y baja control (controladores areos, telefonistas,
camareros) mayor riesgo de enfermedad coronaria.
Escala de hostilidad (Ho) Cook y Medley. Relacionada con aspectos de hostilidad experimentada.
Entrevista del tipo A ,Dembroski y Costa. Potencial de hostilidad (Ph) Expresin de la hostilidad.
Inventario de hostilidad, Buss y Durkee. Mide hostilidad experimentada y hostilidad expresiva.
Variable antagonismo (Big five) Aspectos del neuroticismo que reflejan sentimientos de enfado o enojo.
Mecanismos psicofisiolgicos
El eje hipotlamo- hipfiso- mdulo suprarrenal como principal nexo que vinculan las variables psicolgicas a los trastornos
cardiovasculares. Hostilidad; contribuira a travs de su asociacin con elevada reactividad cardiovascular.
Trastornos gastrointestinales
Selye .Activacin simptica que inerva el estmago y la consecuente lcera pptica como un indicador fundamental del estrs.
LCERA PPTICA
Erosin de la mucosa del estomago y duodeno, causada por la accin de cidos gstricos y pepsina.
Whitehead y Schuster;
Aparicin anterior de la lcera gstrica y mayor frecuencia en hombres que en las mujeres en el caso de la lcera duodenal.
La lcera duodenal tiene una prevalencia mayor en personas con la sangre tipo O y que no segregan AB en saliva (esto no
sucede en los sujetos con lcera gstrica).
Los pacientes con lcera duodenal muestran ms cambios significativos en su vida (ms sucesos vitales).
De los ms comunes. Trastorno funcional de la motilidad del tracto intestinal. Dolor abdominal y alteraciones en la defecacin.
Elevadas puntuaciones en; histeria, hipocondriasis, depresin o neuroticismo.
Drossman. Al menos 3 meses; dolor abdominal que mejora con la defecacin o se asocia a cambios en la frecuencia o
consistencia de las deposiciones. Alteracin al menos un 25% de las veces.
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
Colitis ulcerosa. Grave inflamacin de la mucosa o submucosa del intestino grueso. Complicacin lleva a; cncer de colon.
La enfermedad de Crohn. Proceso inflamatorio necrosante que afecta a la mucosa y luego a la pared del intestino. Si es ms
grave; prdida peso, anemia y sntomas de malnutricin
Las personas ansiosas tienen una respiracin corta y rpida. Individuos deprimidos; larga, profunda y fatigosa.
Asma bronquial; trastorno obstructivo reversible de las vas areas. Dificultades respiratorias debido al edema bronquial,
secreciones y broncoconstriccin.
Asma como fenmeno de hipersensibilidad o hiperactividad de la mucosa respiratoria. 3 conceptos; limitacin del flujo areo,
reversibilidad e hiperreactivdad bronquial inespecfica.
Si presentan sintomatologa ansiosa; mayor frecuencia de hospitalizaciones.
Estilos afrontamiento; preocupacin, rumiaciones, respuestas emocionales intensas ante un ataque y estilos restrictivos de vida.
Suele tener evolucin benigna. El problema vendra si se presentan adems; ansiedad y depresin.
Diabetes mellitus
Alteracin del metabolismo de la glucosa originada a partir de una actividad insulnica deficiente; porque las clulas del pncreas
secretan insuficientes niveles o porque la insulina no se utiliza de forma efectiva.
Los niveles de la glucosa en sangre son susceptibles de ser modificados por mecanismos de CC.
Tipo 1. Nios y adolescentes. Falta insulina endgena. Necesidad insulina exgena. Nunca control por dieta y ejercicio.
Tipo 2. Edad adulta. Exige insulina endgena. No necesidad de insulina exgena. Control por dieta y ejercicio.
Estrs puede incrementar directamente los niveles de glucosa en sangre al liberar ciertas hormonas (adrenalina, noradrenalina y
acetilcolina) o como factor de agravamiento.
Barglow, Berndt , Burns y Hatcher. Mecanismos para llegar a un buen control glucmico.
La Greca. Modelo. Tres niveles; informacin sobre la enfermedad, rgimen de adherencia y estrategias de afrontamiento.
Dolor crnico
Crnico; dolor que persiste durante 6 meses o ms (<6 meses, agudo) y es resistente a la terapia mdica. No se consigue
identificar tal dao. Carente de significacin positiva en trminos adaptativos. Tambin pueden considerarse crnicos; dolor
premenstrual y cefalea (son cclicos).
Posibles orgenes; gentico o congnito, traumtico, quirrgico, por quemadura, por infeccin, por parsitos, inflamatorio, por
reaccin inmunitaria, cncer, txico, metablico, por radiacin, degenerativo, disfuncional y psicgeno.
Dolor psicgeno. Inexistencia de causa orgnica que justifique las quejas. Origen y mantenimiento psquico del dolor.
(Podra formar parte de t.somatoformes)
Dolor disfuncional. Presencia de desajuste psicofisiolgico que podra explicar su origen y/o mantenimiento. (Incluido tb
en t.somatoformes)
Las mujeres; sufren ms este problema y mayor estrs emocional asociado al dolor y un umbral ms bajo de R. al dolor inducido
experimentalmente.
Las personas que padecen dolor crnico desarrollan conductas de evitacin (social, laboral).
Los estados emocionales; exacerbar el dolor.
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
Modelos tericos
Las aferencias nociceptivas quedaran moduladas por un mecanismo situado en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la
mdula, que a modo de puerta, dejara pasar o impedira el paso de dichas aferencias a centros nerviosos superiores a
travs de las clulas transmisoras (T) de la mdula.
El comportamiento de la puerta est influenciado por las fibras F y fibras G.
El mecanismo de la puerta est tb influenciado por impulsos descendentes de centros superiores (crtex y formacin
reticular) por lo que determinados aspectos psicolgicos pueden modular la percepcin del dolor.
Rudy y Kerns. Depresin y dolor; relacionadas por el decremento de autocontrol y por las interferencias del dolor en la vida.
Tema 29. Trastornos psicticos I. La esquizofrenia
Ione Esquer Terrazas
Influencia de la investigacin
Instrumentos diagnstico estandarizado; Present state examination (PSE) programa adjunto automatizado (CATEGO) y de
los criterios Feighner el Research diagnostic criteria (RDC) de Spitzer, Endicott y Robins (esquizofrenia entre 2 semanas, y 2
aos)
Kurt Schneider. Sntomas patognomnicos de la esquizofrenia; delirios y alucinaciones que Bleuler considero accesorios.
Sntomas de primer rango; pensamiento sonoro, voces que discuten (alucinaciones auditivas), experiencias pasividad
somtica, influencia imposicin y robo de pensamiento, transmisin de pensamiento, percepciones delirante.
Segundo rango; perplejidad, ideas delirantes sbitas, cambios depresivos, sentimientos de empobrecimiento
emocional, etc.
DSM-IV
DSM-III; poca importancia a la presencia de sntomas negativos o dficit. Seguan siendo fenomenolgicos y en ellos
estn presentes tanto Bleuler y Schneider.
DSM-IV-TR;
2 o ms sntomas durante un mes (si las ideas delirantes son extraas o son voces que conversan; solo 1
criterio ms). (Menos de 1 mes si los sntomas se han tratado con xito).
Disfuncin sociolaboral. Duracin al menos 6 meses, y un mes completo de sntomas. Normalmente
anosognosia.
Exclusin de los tr.esquizoafectivos y del estado de nimo, sustancias y enfermedad mdica.
Si se tiene tb tr. generalizado de desarrollo; solo se diagnostica esquizofrenia si las ideas delirantes duran ms
de un mes.
Especificar; episdico con sntomas residuales interepisdicos (con sntomas negativos asociados), sin
sntomas residuales, continua, nico con remisin parcial (con sntomas negativos asociados), nico en
remisin total, otro y menos de 1 ao desde inicio de los sntomas.
10% riesgo de suicidio. 80-90% presentan dependencia de nicotina. Porcentajes elevados del TOC y TAG.
Factores de mejor pronstico; buen ajuste premrbido, inicio agudo, edad ms avanzada de inicio, ausencia
anosognosia, sexo femenino, acontecimientos precipitantes, alteraciones del estado de nimo asociadas,
tratamiento con medicacin antipsictica poco despus del inicio de la enfermedad, buen cumplimiento del
tratamiento, duracin breve fase activa, buen funcionamiento entre episodios, sntomas residuales mnimos,
ausencia anormalidades cerebrales estructurales, historia familiar de tr.del estado de nimo y no tener historia
familiar de esquizofrenia.
Mujeres Hombres
Inicio 25 aos en adelante Entre 18 y 25 aos
Tipo Bimodal; pico en edad avanzada Unimodal
Ajuste premrbido Mejor ajuste Peor ajuste
Sntomas Sntomas afectivos, ideas delirantes, paranoides Sntomas negativos
y alucinaciones
Pronstico Mejor pronstico Peor pronstico
Otros Tasa patologa alta en familia Incidencia un poco mayor en hombres
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Kraepelin. Dentro de dementia praecox; paranoide, catatnico y hebefrnico.
Bleuler. Mantiene los tres tipos de Kraepelin y aade la simple.
Tsuang y Winokur. Distincin paranoide y no paranoide.
Langfeldt. Esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia procesual.
Neale y Crowmweil. Dimensin aguda o crnica.
Tema 29. Trastornos psicticos I. La esquizofrenia
Ione Esquer Terrazas
Tipologa de Crow
Dilatacin ventricular correlacionaba significativamente con la presencia dficit cognitivos y de sntomas negativos. Volumen
dopaminrgico no aumentado; lo que estaba aumentado era el nmero de receptores dopaminrgicos D2. Admite la
existencia de casos mixtos.
Tipo I; sintomatologa positiva, ajuste premoribido mejor, mejor respuesta al tratamiento con neurolpticos,
funcionamiento intelectual sin dao y sin proceso patolgico/ neuroqumico subyacente (Tipo paranoide)
Tipo II; sintomatologa negativa, peor ajuste premorbido, peor pronstico, alteraciones cognitivas y con dao cerebral
como proceso patolgico subyacente.
Primer instrumento para el estudio de sntomas positivos y negativos; la escala de Krawiecka o escala de Manchester.
Otros; Escala de evaluacin de sntomas negativos (SANS) de Andreasen. Escala de evaluacin de sntomas positivos (SAPS) de
Andreasen y Olsen. Escala de sndromes positivo y negativo (PANSS) de Kay, Fiszbein y Opler.
Sntomas positivos
Alucinaciones
Alucinaciones auditivas. Voces, ruidos y otros sonidos. Son las ms comunes y dentro de estas, las ms comunes;
voces que hablan al paciente o le llaman de diversas maneras. Suelen ser voces desagradables y negativas.
Voces que comentan. Schneider las considera patognomnicas. Son voces que comentan el comportamiento o el
pensamiento del paciente.
Alucinaciones cenestsicas. Sensaciones corporales de tipo peculiar.
Alucinaciones olfatorias. El paciente percibe olores desacostumbrados que tpicamente son desagradables.
Alucinaciones visuales. Ve formas o personas que en realidad no estn presentes.
Ideas delirantes
Delirio de persecucin. Cree que constantemente se est conspirando contra ellos o que son perseguidos. El ms
comn en esquizofrenia.
Delirio de culpa o pecado. Creencia de que ha cometido algn pecado terrible o que ha hecho algo
imperdonable. A veces el delirio tiene un matiz religioso.
Delirio de grandeza. Creencia de que tiene poderes o habilidades especiales.
Delirio religioso. El paciente est preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa.
Delirio somtico. Creencia de que de alguna manera su cuerpo est enfermo, es anormal o ha cambiado.
Ideas y delirio de referencia. Creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin importancia,
se refieren a l o tienen una significacin especial para l.
Delirio de control. Sensacin subjetiva de que sus pensamientos o acciones estn controlados por una fuerza
exterior. El requisito bsico de este tipo de delirio es una sensacin subjetiva intensa de estar bajo control.
Deliro de Cotard (nihilista); relacionado con la hipocondra, la sufrir putrefaccin de los rganos. No existir.
Delirio celotpico; o de Otelo. Celos infundados sobre la pareja.
Tema 29. Trastornos psicticos I. La esquizofrenia
Ione Esquer Terrazas
Lectura de pensamiento (irradiacin) El paciente cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos. No
interviene la percepcin.
Difusin del pensamiento. Creencia de que su pensamiento se difunde, de manera que tanto l como los dems
pueden escucharlo. Esta daada la percepcin.
Insercin del pensamiento. Cree que hay pensamientos que no son suyos y han sido introducidos en su mente.
Robo del pensamiento. Cree que le han quitado pensamientos de la mente.
Comportamiento extravagante
Vestido y apariencia. Vestido de una manera inusual o hace cosas que le hacen parece extravagante.
Comportamiento social y sexual. Hace cosas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales. Caminar hablando
solo por la calle, contar cosas a gente desconocida.
Comportamiento agresivo y agitado. Comportarse de una manera agresiva y agitada, carcter impredecible.
Conducta repetitiva. Actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez.
Trastornos formales del pensamiento de tipo positivo (discurso fluido, contenido pobre)
Descarrilamiento (asociaciones laxas). Patrn de habla en el que la idea se sale del cuerpo, pasando de una a
otro, aunque de forma lateral u oblicua, o a otra sin relacin. En ocasiones hay una vaga conexin entre ideas y
en otra esta conexin no ser aparente.
Tangencialidad. Contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial o irrelevante. Puede estar relacionada a
la pregunta de alguna manera distante.
Incoherencia (esquizoafasia) Patrn de discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. Eleccin de
palabras hecha al azar. A veces se eliminan las palabras de enlace. Se acompaa de descarrilamiento.
Ilogicalidad. Se llega a una conclusin sin seguir una secuencia lgica. Inferencias falsamente inducidas.
Circunstancialidad. Patrn de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final. Muchos
detalles tediosos y en ocasiones hace anotaciones marginales.
Presin del habla. Aumento en la cantidad de habla espontnea. Habla con rapidez y es difcilmente
interrumpible. El habla tiende a ser enftica y de alta intensidad. Mayor de 150 palabras por minuto.
Distraibilidad. El paciente deja de hablar en medio de una frase o idea, y cambia de tema en respuesta a un
estmulo cercano, como un objeto sobre el escritorio, la ropa del entrevistador, etc.
Asociaciones fonticas. Patrn de habla en que la eleccin de palabras parece estar determinada por los sonidos
y no por sus relaciones de significado.
Sntomas negativos
(3incluidos definicin de esquizofrenia; aplanamiento afectivo, alogia y abulia. Los otros sntomas son asociados)
Anhedonia- insociabilidad
Intereses o actividades recreativos. Tiene pocos o carece de actividades, intereses o hobbies.
Actividad e inters sexual. Refieren que subjetivamente sienten un mnimo de impulso sexual.
Capacidad para sentir intimidad y proximidad. El paciente puede mostrar incapacidad para crear relaciones
prximas e ntimas apropiadas para su edad, sexo y estado familiar.
Relaciones con amigos y semejantes. Las relaciones son restringidas.
Atencin. El paciente manifiesta problemas para mantener su atencin, o slo es capaz de concentrarla
espordicamente y errticamente.
Trastornos no psicticos.
Kendler y Gruenberg. Los parientes biolgicos de adoptados con esquizofrenia tenan un riesgo ms alto de trastorno de tipo
esquizoide que los parientes de adoptados sin esquizofrenia. Relacin con tr. personalidad esquizotipico y esquizoide; en el
CIE el trastorno esquizotipico se encuentra dentro de las esquizofrenias, no dentro de los trastornos de personalidad.
Trastornos psicticos
Esquizofrenia; mejor pronstico si tienen historia familiar de trastornos afectivos. Buen pronstico; inicio agudo-
Esquizoafectivos; mayor proporcin de esquizofrenia en sus familias que los esquizofrnicos. Si presentan mana; ms
relacionados con el tr.afectivo que si tienen depresin. Buena respuesta a litio+ antipsicticos. Mejor respuesta al tratamiento
Trastorno Folie a Deux. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relacin estrecha
psictico con otra persona que ya tiene una idea delirante establecida (contenido similar). Si la relacin se
compartido interrumpe, las creencias del otro pueden disminuir incluso desaparecer.
CIE-10; trastorno delirante inducido.
Por sustancias o No se incluyen las alucinaciones cuando el sujeto es consciente de que son provocadas por una
enfermedad sustancia o una enfermedad mdica. Especificar si con ideas delirantes o con alucinaciones.
Tema 30. Trastornos psicticos II. Teoras de la esquizofrenia
Ione Esquer Terrazas
MODELOS EXPLICATIVOS
CONTINUIDAD O DISCONTINUIDAD?
En muchos pacientes se dan signos y sntomas prodrmicos de recada esquizofrnica. Importancia resaltada ya por Huber.
Parece probable que ciertas conductas y experiencias tpicas de la esquizofrenia sean continuas con la normalidad, pero sigue
siendo posible que otras experiencias indiquen un cambio a un estado cualitativamente distinto.
EL MODELO DE VULNERABILIDAD-ESTRS
Zubing y Spring. La vulnerabilidad se considera como el resultado tanto de factores genticos como de propensin adquirida
y los estresores ambientales precipitan los episodios psicticos. Los factores potenciales de vulnerabilidad; dficit en el
procesamiento de la informacin, anomalas de la reactividad autonmica, competencia social y limitaciones de
afrontamiento. Los estresores concretos pueden tomar la forma de acontecimientos vitales discretos.
Brown, Monck, Carstaris y Wing. Los pacientes de familias con emocin expresada (EE) presentaban unas tasas de recadas
muy elevadas. La EE elevada implica una marcada sobreimplicacin emocional, comentarios crticos o por hostilidad.
Singer y Wyne. (CD) Comunicacin desviada; mensajes ambiguos, vagos.
Bateson. Doble vnculo; o doble constreimiento. Situacin comunicativa en la que se reciben dos mensajes contradictorios.
PROBLEMAS METODOLGICOS
Los efectos de la medicacin antipsictica, el estadio del trastorno (fase premrbida, prodrmica, aguda y crnica del
trastorno se manifiestan de forma diferente) grupos control (resulta necesario un grupo de control psiquitrico) y la
heterogeneidad de la esquizofrenia.
Kraepelin. Sobre el pensamiento esquizofrnico observ que los pacientes pierden del modo ms impresionante la facultad
de ordenar lgicamente el curso de su pensamiento. Eficiencia mental disminuida.
Bleuler. nico defecto psicolgico; ruptura de los procesos asociativos. Sntomas primarios; consecuencia directa de la
enfermedad orgnica. Sntomas secundarios; reflejan los procesos psquicos normales o intentos de adaptacin a la
alteracin primaria.
McGhie y Chapman. Sugirieron que los informes indicaban que el trastorno primario de la esquizofrenia era una
disminucin de las funciones selectivas inhibitorias de la atencin.
Cutting, Matusek y Conrad. Primero en indicar que el primer estadio de la esquizofrenia podra explicarse en trminos de la
ruptura de la percepcin Gestalt.
Aunque los esquizofrnicos efectivamente ejecuten peor una serie de tareas atencionales, la naturaleza del deterioro y su
especificidad continen estando poco claros.
Broadbent. Filtrado; mecanismo que acta sobre la base de las caractersticas fsicas del input sensorial. Pigeon-holing;
acta como un sesgo hacia ciertas categoras de respuesta en detrimento de otras, y puede considerarse como una manera
de aprovechar la redundancia y pautacin del input sensorial para reducir las demandas del PI.
Schneider y Shiffin. Se ha sugerido que los esquizofrnicos muestran un dficit en el procesamiento controlado, pero un
procesamiento automtico adecuado o incluso superior.
Frith. El defecto cognitivo bsico asociado a la esquizofrenia es la consciencia de los procesos automticos, que
normalmente se llevan a cabo por debajo del nivel de conciencia.
Knight. Ruptura de la percepcin Gestalt. Muestran un fallo en la organizacin perceptiva. Amplitud de aprehensin; a
medida que las presentaciones se volvan ms complejas la ejecucin se deterioraba, en esquizofrnicos no (ej; triangulo)
Los esquizofrnicos muestran una ejecucin cada vez peor a medida que aumenta el nmero de alternativas de respuesta lo
que implica una alteracin en los procesos involucrados en la seleccin y produccin de respuesta.
Los esquizofrnicos no consiguen establecer sesgos de respuesta apropiados y por ello no aprovechan la redundancia temporal
y espacial para reducir las demandas del procesamiento de la informacin
Patterson. En la esquizofrenia hay un fallo en la automaticidad con la que las experiencias previas pueden ser recreadas en
paralelo con el input estimular actual.
Frith Defecto cognitivo bsico; consciencia de los procesos automticos que normalmente se llevan a cabo a nivel
inconsciente
Venables Fracaso del procesamiento automtico en esquizofrenia de manera que la actividad debe proceder a nivel de
procesamiento secuencial conscientemente controlado
Cutting Se concentran en el detalle , a expensas del tema
Knight Deficiencia en la formacin del esquema perceptual, en automaticidad o estadio holstico del procesamientO
Maher Fracaso en la focalizacin de la atencin para responder a la redundancia estimular
Hemsley Los esquizofrnicos son menos capaces de utilizar la redundancia para reducir las demandas
Magaro No mantienen una organizacin conceptual fuerte ni una estrategia de procesamiento serial
Tema 30. Trastornos psicticos II. Teoras de la esquizofrenia
Ione Esquer Terrazas
Lubow, Weiner y Feldon. Inhibicin latente (IL) Los esquizofrnicos no consiguen utilizar la redundancia y pautas del input
sensorial para reducir las demandas de procesamiento de informacin. Ruptura de la IL en la esquizofrenia aguda.
Pacientes crnicos; normalidad debido a medicacin.
La aparente normalizacin de la IL tras la medicacin puede que refleje no el funcionamiento genuinamente normal, sino la
eliminacin del efecto de facilitacin dejando como predominante una cierta ruptura en el procesamiento de relacin entre
estmulos.
Es importante sealar que la IL no representa simplemente una forma de habituacin. La IL se rompe por un cambio en el
contexto mientras que la habituacin no. La alteracin clave podra ser el fracaso en relacionar las asociaciones especficas
con el contexto en el que se dan.
El grupo de preexposicin muestras menos aprendizaje que los controles; este es el efecto de bloqueo. En esquizofrenia no se
da el bloqueo (Kamin). Ejemplo de los 2 boligrafos para entender el bloqueo.
Las personas "normales" aprendemos las regularidades del ambiente e ignoramos esos estmulos (p.ej ignoras el rbol q hay
delante de tu casa xq los ves todos los das, pero te llamara la atencin si algn da apareciera pintado de rojo)
Tipper. Paradigma de preparacin (priming) negativo. Los sujetos normales muestran un aumento en el tiempo de reaccin
(TR) cuando se les pide que respondan a un objetivo que previamente han sido ignorados activamente como distractor.
Ausencia de priming negativo en un grupo de esquizofrenia.
Braff. Inhibicin prepulsin. Reduccin de la IPP en muchos pacientes esquizofrnicos. La IPP aislara al individuo de ser
inundado por los estmulos. Tambin reducido en gente con riesgos.
Huber. Han descrito cmo la autoexperiencia e alteraciones del pensamiento, la percepcin, la accin y las sensaciones
corporales pueden transformarse en sntomas esquizofrnicos. Papel crucial que tienen las experiencias perceptivas
anormales en la formacin de delirios.
Entre los rasgos ms destacados del pensamiento delirante est la perspectiva anormal de la relacin entre
acontecimientos. La propuesta de que los esquizofrnicos fracasan al utilizar el conocimiento ambiental y muestran
alteraciones en el juicio de covariacin, representa una modificacin de la propuesta de Maher, sobre que los delirios son
explicaciones a experiencias perspectivas anormales.
Bentall y Slade. Mantienen que las alucinaciones son el resultado de un dficit en la habilidad metacognitiva de poner a
prueba la realidad.
Pigeon-holing; es un mecanismo el cual las expectativas influyen sobre la percepcin, y un defecto en ste podra dar lugar a
categorizaciones altamente improbables sobre la base de una evidencia mnima.
Strauss. Procesos reguladores conscientes e inconscientes; se consideraba que lo esquizofrnicos estaban en un estado de
sobrecarga de informacin, sntomas como la pobreza del habla , la retirada social y el enlentecimiento representaban
estrategias adaptativas aprendidas con el tiempo para minimizar los efectos del deterioro cognitivo.
Se observan sntomas de ansiedad y depresin precediendo, durante y subsiguientes al episodio psictico. La evaluacin y
tratamiento de la depresin puede ser crucial para la evolucin.
Garety y Hemsley. Tarea de razonamiento probabilstico; sujetos delirantes requieren menos informacin antes de llegar a
una conclusin. Sujetos delirantes cambiaran drsticamente su estimacin de probabilidad tras un tem de informacin
desconfirmatoria (mayor influencia de estmulos inmediatos ambientales que de aprendizaje nuevo).
Frith. Alucinaciones, dos vas de accin; intencin estimular e intencin deseada. Existe un monitor encargado de detectar
el desemparejamiento entre intencin y accin y mantener la distincin entre intencin estimular y deseada. Es la conexin
entre intencin deseada y el monitor lo que est interrumpido en la esquizofrenia.
Varios estudios relacionan la patologa del sistema lmbico a los sntomas esquizofrnicos.
Los estudios sobre imgenes de resonancia nuclear magntica (MRI); presencia de anomalas de las estructuras lmbicas en
el lbulo temporal medio.
Gray. Papel crucial que juega el hipocampo en la comparacin de estmulos reales y esperados. Adems vinculacin de
hiperactividad dopaminrgica con los sntomas positivos de la esquizofrenia.
Tema 30. Trastornos psicticos II. Teoras de la esquizofrenia
Ione Esquer Terrazas
HIPTESIS PSICOBIOLGICAS
GENTICA Y ESQUIZOFRENIA
Epidemiologa gentica
Esquizofrenia como enfermedad familiar. 1% poblacin general. 48% gemelos monocigticos y 17% gemelos dicigticos. Hijos
de un progenitor esquizofrnico 10-15%. Hijos de padre y madre esquizofrnicos 46%.
Estudios de gemelos; parten de la hiptesis de que la concordancia gentica para la esquizofrenia es mayor entre los
qumelos monocigticos que en los dicigticos.
Estudios de adopcin; estudiar por separado los factores ambientales y las influencias de la herencia.
Marcadores genticos
El sistema HLA; asociado a enfermedades que presentan en su origen mecanismos de tipo autoinmune, como la diabetes
mellitus o la esclerosis mltiple.
Asociacin entre esquizofrenia paranoide y el antgeno HLA A9 y entre el subtipo hebefrnico y el antgeno A1.
Existencia de un gen o genes defectuosos en esta rea del cromosoma 5, que predispone a algunos tipos de esquizofrenia.
Penetrancia reducida para la esquizofrenia, es decir, un individuo puede tener un alto riesgo gentico para la esquizofrenia
y no manifestarla nunca.
Son muchos los casos en los que aparecen sntomas como los esquizofrnicos causados por condiciones metablicas,
neurolgicas o por el efecto de determinadas drogas.
Varios genes probablemente determinan el riesgo para formas de esquizofrenia que son clnicamente indistinguibles.
Modelos polignicos.
Han de considerarse los trastornos del espectro esquizofrnico.
Aproximadamente el 60% de los esquizofrnicos carecen de historia familiar del trastorno.
NEUROQUMICA Y ESQUIZOFRENIA
Neurotransmisores
Dopamina
Hiptesis de la dopamina; sugiere que una hiperactividad de las neuronas dopaminrgicas (mesolmbicas,
mesocorticales o nigroestriadas) puede estar presente en la esquizofrenia. Incremento DA; delirios y alucinaciones.
Neurolpticos eficaces; bloquean los receptores dopamnicos (D2) Agonistas dopaminrgicos como las anfetaminas y
sustancias afines; exacerban los sntomas psicticos.
Noradrenalina
Interaccin entre los sistemas de DA y NA en el SNC. La asociacin entre las determinaciones de NA en el liquido
encefalorraqudeo (LCR) y pacientes esquizofrnicos.
Serotonina
Drogras antipsicticas atpicas; tienen un potente efecto inhibidor del receptor 5-HT2 de la serotonina.
GABA
Neurotransmisor inhibidor ms abundante en el cerebro. Hiptesis de partida; disminucin de las concentraciones de
GABA conduciran a una desinhibicin del SNC. El GABA actuaria ms como modulador de la actividad dopaminrgica,
ms que como potenciador o supresor de las acciones de la dopamina.
Pptidos
CCK (trabajos de Hokfelt) Parece que esta coexiste con la DA. La CCK funciona con las caractersticas de un
neurotransmisor o neuromodulador. Niveles basales reducidos de CCK en el LCR de pacientes esquizofrnicos.
Somatostatina. Altas concentraciones en regiones subcorticales y crtex. Estimula la liberacin de DA del estriado.
Tema 30. Trastornos psicticos II. Teoras de la esquizofrenia
Ione Esquer Terrazas
NEURODESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA
Hiptesis del neurodesarrollo; muchos de los factores que se han asociado al riesgo de padecer esquizofrenia inciden en los
procesos tempranos del neurodesarrollo. Hallazgos; complicaciones perinatales en pacientes con esquizofrenia, elevada
frecuencia de signos neurolgicos menores en poblacin de riesgo, anomalas estructurales y metablicas, presencia habitual de
signos premrbidos en variables relacionadas con el rendimiento cognitivo.
Esquizofrenia y neurovirus
El agente causante de la esquizofrenia sea algn tipo de virus es una hiptesis que est apoyada por una serie de evidencias,
algunas indirectas. Variacin estacional en los nacimientos concuerdan con la incidencia estacional de muchos agentes
infecciosos (ltimos meses del invierno y primavera).
Sistema inmunitario
Elevacin del nmero de leucocitos, especialmente durante las fases agudas de la enfermedad. Actividad deficitaria de
subtipos funcionales de linfocitos; actividad de las clulas NK (natural killers) porcentajes elevados de clulas B y porcentaje
disminuidos de clulas T.
ALTERACIONES CEREBRALES
Alteraciones estructurales
Presencia de dilatacin ventricular; pacientes esquizofrnicos crnicos y en pacientes con un primer episodio esquizofrnico.
Relacin con la sintomatologa negativa y presencia de dficit cognitivos.
Alteraciones anatmicas y tisulares en varias estructuras como los ganglios basales, lbulo frontal, cuerpo calloso y tlamo.
Atrofia cerebral, atrofia cortical (dilatacin de surcos) y asimetra hemisfrica invertida (reduccin de sustancia gris en ambos
lbulos temporales y del lbulo frontal izquierdo).
Alteraciones funcionales
Tcnica de flujo sanguneo; cuando una zona del cerebro se activa, requiere mayor consumo de energa. Hipofrontalidad en
esquizofrnicos.
Weinberger. Incremento flujo sanguneo cerebral en el cortex prefrontal dorsolateral durante la realizacin del test de
clasificacin de tarjetas de Wisconsin.
Se ha relacionado el dficit neuropsicolgico con una disfuncin fronto-temporal izquierda.
Lbulo prefrontal. Menor capacidad de los pacientes esquizofrnicos para generar estrategias de codificacin profunda
de la informacin relacionada con la activacin del lbulo frontal. La disminucin de la actividad metablica frontal est
asociada con la duracin de la enfermedad y con los sntomas negativos. Estructuralmente est intacto, pero presenta
dao funcional.
Lbulos temporales. Se relaciona patrones anormales con sntomas determinados; presencia de sntomas positivos,
asimetras en lbulo temporal en pacientes con alucinaciones, relacin entre la severidad de la sintomatologa e
incremento de la actividad metablica en el lbulo temporal izquierdo. Estructuralmente estn daados.
Estructuras subcorticales. Mayor densidad de los receptores D2 en los ganglios basales (caudado y putamen).
Disfunciones en el sistema lmbico.
Alteraciones electrofisiolgicas
Grupos esquizofrnicos; actividad alfa desorganizada, menor actividad y pico en frecuencias ms bajas. Ms ritmos delta y
theta. Mayor porcentaje de actividad beta rpida. Mayor nmero de alteraciones del EEG en el hemisferio izquierdo.
Alteraciones neuropsicolgicas
Batera Halstead- Reitan, Batera neuropsicolgica Luria-Nebraska, Batera Luria-DNA y Wisconsin Card Sorting (estudio de las
funciones del lbulo frontal).
Muchos de los pacientes esquizofrnicos demuestran un dficit neuropsicolgico tan severo y con una pauta ejecutiva
similar a la de los pacientes con sndromes cerebrales.
Correlacin entre la severidad de los dficits y la presencia de alteraciones estructurales.
En general el dficit de los esquizofrnicos es difuso.
MODELOS EXPLICATIVOS
Trastornos de la personalidad
Eysenck. Personalidad como aquella parcela del funcionamiento personal que es resistente al cambio.
B.Royce. Personalidad se entiende como todo aquello que identifica al ser humano individual a lo largo del ciclo vital.
DSM-IV-TR
Pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo Tr. de personalidad cuando los rasgos
de personalidad son inflexibles y desadaptativos, y causan malestar. Al menos 2 reas; cognoscitiva, afectiva, de la actividad
interpersonal o del control de impulsos. Inicio en la adolescencia o edad adulta.
Se recogen en el eje II. Se propone que se hagan diagnsticos politticos para los tr. de personalidad (realizar diagnsticos
utilizando diferentes combinaciones siempre y que tengan la mitad + 1 sntomas de cada trastorno) 3 ncleos;
A. Individuos raros y excntricos; paranoide, esquizoide y esquizotpico. (Nota; si se cumplen los criterios antes del inicio
de una esquizofrenia, aadir premrbido Tr.esquizoide de la personalidad premrbido)
B. Personalidades errticas, emocionales y teatrales; histrinico, antisocial, narcisista y lmite. Son dramticos, emotivos
e inestables.
C. Individuos temerosos con marcada ansiedad; dependiente, obsesivo- compulsivo, pasivo- agresivo y tr. por evitacin.
DSM-IV-TR CIE-10
(4o+)Desconfianza intrusiva y sospecha de los otros de Sensibilidad a contratiempos,
manera que sus motivos son interpretados como malvolos. incapacidad para perdonar agravios,
Paranoide Sospecha, preocupacin, percibe significaciones ocultas, suspicacia, celos patolgicos y
guarda rencor, etc. No aparece en el curso de esquizofrenia. preocupaciones por conspiraciones.
(4o+) Pauta generalizada de indiferencia hacia las relaciones Patrn generalizado de separacin
sociales y marco restringido de experiencia y expresin de expresin de emociones en
Esquizoide emocional (al menos 4 sntomas). No desea relaciones situaciones interpersonales.
personales, actividades solitarias, carece de amistades, etc.
(5o+) Pauta generalizada de dficit en relaciones Se encuentra dentro del apartado
interpersonales y distorsiones cognitivas o perceptuales as general de esquizofrenia.
Esquizotpico como conductas excntricas y que se presentan al menos en 5 Ocasionalmente evoluciona hacia
de los siguientes contextos; ideas referencia, creencias una esquizofrenia.
inusuales, experiencias perceptuales poco comunes, etc.
Antisocial (DSM) (3o+)Patrn intrusivo de desprecio y violacin de los derechos Llama la atencin debido a la gran
Disocial (CIE) de los dems. No aceptan normas sociales, falsedad, disparidad entre las normas sociales
impulsividad, agresividad, etc. Al menos 18 aos y antes de los aceptadas y su comportamiento.
15 pruebas de tr. disocial (en la CIE no). (H)
(5o+) Pauta general de inestabilidad en las relaciones Pauta de inestabilidad en el estado
Tr.Lmite (DSM) personales, imagen personal y afectos, y una impulsividad de nimo, relaciones interpersonales,
marcada. Esfuerzos para evitar un abandono real o objetivos y preferencias internos
Tr.inestabilidad imaginario, patrn inestable de relaciones interpersonales, tr. alterados (incluidos sexuales) y la
emocional (CIE) identidad, impulsividad, conducta suicida, sentimientos de autoimagen.
vaco, clera e ideacin paranoide. (M)
(5o+) Pauta de emocionalidad y de bsqueda de atencin Egocentrismo, indulgencia para s
Histrinico exageradas. Estn incmodos si no son el centro de atencin, mismo, anhelo de ser apreciado,
conducta provocativa o sexualmente seductora, estilo del expresin exagerada, afectividad
habla impresionista, teatralidad ,etc. Son sugestionables. lbil, sugestionables, etc.
Tema 31. Trastornos de la personalidad
Ione Esquer Terrazas
(5o+) Pauta generalizada de grandiosidad, necesidad de ser Clasificado en Otros tr. especficos
Narcisista admirado, falta de empata, preocupacin con fantasas de de personalidad
grandiosidad, explotador a nivel interpersonal, etc. (H)
Tr. por evitacin (4o+) Patrn general de inhibicin social, sentimientos de Malestar en el contexto social, miedo
(DSM) inadecuacin e hipersensibilidad a una valoracin negativa a una evaluacin negativa y tmidez.
Tr. ansioso (CIE) por parte de los dems. Evita actividades que conllevan Restriccin del estilo de vida,
contacto personal, muestra preocupacin por ser rechazado, evitacin actividades sociales o
se ve como socialmente inepto, etc. laborales, etc.
Tr. por (5o+) Necesidad profunda y generalizada de que cuiden de Pauta de conducta dependiente y
dependencia el/ella, lo que lleva a una conducta de sumisin, quejas y sumisa que puede presentar, la
(DSM) miedo de separacin. Dificultad para tomar decisiones percepcin de s mismo como intil,
Tr. dependiente cotidianas, los dems toman las decisiones por l, dificultad incompetente y falto de resistencia.
(CIE) para expresar desacuerdo, dificultad para empezar cualquier
proyecto, etc.
Obsesivo- Preocupacin por el orden, perfeccionismo y control mental e Falta de decisin, dudas,
compulsivo interpersonal a costa de la flexibilidad, apertura y eficiencia. precauciones excesivas, rectitud y
(DSM) Preocupacin por los detalles, perfeccionismo, devoto al escrupulosidad, rigidez, insistencia
Anancstico (CIE) trabajo, incapaz de descartar objetos inservibles, etc. (H) poco razonable e irrupcin no
deseable de pensamientos
impulsivos.
Tr. personalidad Personalidad narcisista, excntrica,
sin especificar inestable, inmadura, pasivo-agresiva,
psiconeurtica, excntrico,
inmaduro.
Criterios investigacin Patrn generalizado de cogniciones y conductas depresivas. Estado de
tr.depresivo de la desanimo, tristeza, critico, negativista, tiende a sentirse culpable, etc.
personalidad
Otros Actitudes negativas y resistencia pasiva a las demandas de una
Criterios investigacin realizacin adecuada. Se queja de ser mal comprendido por los dems,
pasivo- agresivo malhumorado, crtica de manera no razonable, alternancia entre
desafo y pedir perdn.
Tr. inestabilidad emocional Marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en
de la personalidad de tipo cuenta las consecuencias, junto a nimo inestable y caprichoso. Sin
impulsivo (CIE) planificacin, con arrebatos de ir. 2 tipos; impulsivo o lmite (ver antes)
Millon
La personalidad se compone de caractersticas o pautas de afrontamiento al medio aprendidas que son formas complejas y
estables de manejarse en el entorno y que conllevan conductas instrumentales mediante las cuales los individuos logran refuerzos
y evitan castigos. Organiza los tr. de personalidad segn; la naturaleza del refuerzo (positivo o negativo) fuente del refuerzo (uno
mismo o los dems) y por las conductas instrumentales para conseguir los refuerzos (pasivas o activas).
Millon y Everly. Clasificaciones segn; la conducta observable, la conducta interpersonal, el estilo cognitivo, cmo muestra las
emociones, cul es la percepcin de s mismo y cules son los mecanismos de defensa primarios que utiliza.
Estas 11 alteraciones comparten tres caractersticas; una gran inflexibilidad que limita las oportunidades para aprender nuevas
conductas, acciones que fomentan crculos viciosos y gran fragilidad emocional ante situaciones de estrs.
Evaluacin
Efecto Halo; formarse una primera impresin del cliente y a partir de ah dirigir la entrevista.
Error fundamental de atribucin; considerar los rasgos de personalidad los nicos determinantes de la conducta sin
considerar circunstancias ambientales.
Distorsin de la informacin; aportada por el propio paciente.
Personality Assessment Schedule (PAS) de Tyrer y Alexander. 13 trastornos; socipata, pasivo-dependiente, esquizoide,
explosivo, agresivo- sensitivo, histrinico, astnico, ansioso, paranoide, hipocondraco, distmico y evitador.
Tema 31. Trastornos de la personalidad
Ione Esquer Terrazas
Meehl. Mostraba cmo las predicciones realizadas utilizando procedimientos clnicos de analizar la informacin eran
peores, o en todo caso similares, a las realizadas utilizando procedimientos estadsticos.
Widiger. Transformar el sistema categorial en dimensional. Propone un continuo desde lo nada prototpico porque no se
presente ningn rasgos del trastorno hasta lo prototpico total.
Costa y McCrae. Proponen remplazar el sistema categorial del DSM-III-R utilizando el cuestionario NEO-PI. El factor que
parece tener un patrn ms estable a nivel de poblacin normal y psiquitrica es neuroticismo.
Un anlisis genrico
Millon. Existen determinantes biognicos y psicognicos que covaran en funcin del tiempo y las circunstancias.
Eysenck. Fuerte determinacin biolgica para el nivel de activacin cortical y por ello responsable al menos de la
extroversin biolgica.
Tr. perso Mixto con; evitacin e histrinico. Tr. estado nimo, ansiedad, Predispone haber
dependencia Eje I; ansiedad, somatoformes, facticios adaptativos. tenido una
y afectivos enfermedad mdica.
De los ms frecuentes.
Mixto con; dependiente y paranoide.
Obsesivo- Eje I obsesivo-compulsivo, fbicos,
compulsivo somatoformes, psicosomticos y
afectivos.
Tr. peso Eje I; ansiedad, psicosomticos, Tr. depresivos
depresivo somatoformes y afectivos.
Pasivo- Tr. perso; limite, paranoide,
agresivo dependiente.
La contrastacin empiricoestructural
La teora de H.J.Eysenck
Tres dimensiones temperamentales; neuroticismo, introversin y psicoticismo. Neuroticismo el rasgo ms comn de los
trastornos de personalidad.
Eysenck interpreta el factor de apertura propuesto por el modelo de los cinco grandes como el polo negativo a
psicoticismo.
En la actualidad es el modelo de personalidad con mayor volumen de resultados experimentales, con estudios de campo
y de laboratorio, estudios transculturales y aplicaciones en todo el mundo.
Se ha ocupado ms en el estudio de la psicopatologa convencional y en los ltimos aos ha presentado una apertura a la
psicologa de la salud.
LA PSICOPATA
Brigante y Chase. Patrn de sntomas similares; incapacidad de identificarse con otros, ausencia conflicto, ansiedad, culpa e
inseguridad, inadecuado funcionamiento del supery, baja fuerza del yo y desviaciones conductuales.
Incapacidad para aprovechar las enseanzas de la experiencia pasada, la irresponsabilidad, incapacidad para establecer
relaciones interpersonales y falta de control de impulsos.
La investigacin de Hare
5 factores, aunque el factor I es el principal determinantes del diagnstico;
I. Incapacidad para desarrollar relaciones afectivas con otros, falta de empata, sensibilidad e indiferencia.
II. Estilo de vida inestable con ausencia de planes a largos plazos.
III. Incapacidad de aceptar la responsabilidad de su conducta antisocial.
IV. Ausencia de psicopatologa
V. Presencia de controles conductuales dbiles e inestables.
Tema 31. Trastornos de la personalidad
Ione Esquer Terrazas
Psychopathy Checklist (PCL) dos factores. Primer factor; egocentrismo, insensibilidad y la falta de remordimiento.
Segundo factor; estilo de vida crnicamente inestable y antisocial.
Modelo de los tres factores de Cooke y Michie. Arrogante, manipulacin interpersonal / experiencia afectiva deficiente
/ impulsividad, conducta irresponsable.
Modelo de los cuatro factores de Hare y Neuman. Interpersonal / Afectivo / Estilo de vida inestable / Antisocial. La
mayora de estudios apoyan este modelo.
Propone una aproximacin dimensional de los trastornos de personalidad. Dos factores como base de los sujetos antisociales;
Beligerancia. Impulsividad, agresin y hostilidad.
Retirada social. Timidez, introversin, ansiedad y depresin.
4 grupos de delincuentes a travs del anlisis de clusters; psicpatas primarios (alto beligerancia, bajo en retirada social),
psicpatas secundarios (alto en beligerancia, alto en retirada social) controlados (bajo en beligerancia, bajo en retirada social)
e inhibidos (bajo en beligerancia, alto en retirada social).
Explicaciones bioqumicas
Disminucin de la actividad del sistema serotoninrgico. La baja actividad de la IMAO (inhibidor de la serotonina) tambin
est asociada a mayores probabilidades de psicopata.
Teoras psicofisiolgicas
Teoras psicosociales
Teora de Gough. A partir de experiencias del contexto familiar, los psicpatas desarrollan una disfuncin de la habilidad
de toma de roles y una incapacidad para juzgar la propia conducta.
McCord. El rechazo parental y el castigo inconsistente parecen estar implicados en el desorden psicoptico.
Trasler. Los factores psicosociales pueden ser integrados dentro de las teoras del aprendizaje de evitacin.
Tema 31. Trastornos de la personalidad
Ione Esquer Terrazas
Caractersticas de personalidad
Bsqueda de sensaciones.
Estrecha asociacin entre la bsqueda de sensaciones y la psicopata. Fundamentalmente las dimensiones de
desinhibicin y susceptibilidad al aburrimiento, mantienen correlaciones significativas con medidas de psicopata.
Desarrollo moral.
Blasi. Usan modos evolutivamente inferiores de razonamiento moral. Los delincuentes parecen estar en una etapa
preconvencional de razonamiento moral.
Conducta antisocial
El comportamiento antisocial ha sido frecuentemente considerado como una de sus caractersticas esenciales. Tambin se ha
asociado con la existencia de alcohol y drogas.
Tema 32. Psicopatologa de la vejez
Ione Esquer Terrazas
Psicopatologa de la vejez
Las demencias no son una consecuencia natural del envejecimiento. Su elevada prevalencia en personas mayores de 65 aos
(afecta al 10%) A los 80 aos la proporcin sube a un 30-50%. EA pura; 35% de todos los casos.
La enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia vascular (DV) suponen el 40,5% de las causas de consulta ambulatoria en
personas mayores de 65 aos de edad.EA causa ms frecuente de demencia. Cuerpos de Lewy ; segunda causa ms frecuente.
Recordar; tr.amnsico, delirium y demencia son debidas a enfermedad orgnica. Especificar la enfermedad en eje III.
CONCEPTO DE DEMENCIA
Generalidades
Sndrome de de carcter orgnico y etiologa mltiple, que da lugar a dficit cognitivos, motores y sociales muy diversos y que
tambin implica cambios en la personalidad del sujeto y origina desadaptacin social. Se clasifica como; mnima, ligera,
moderada y severa. Criterio A; deterioro de la memoria el sntoma ms precoz y prominente. Si hay alucinaciones son
visuales. Si hay retraso mental; diagnostico solo si excede.
CIE; al menos 6 meses.
Demencia y vejez
Demencia no es sinnimo de envejecimiento. El 10% de las personas mayores de 65 aos padece demencia.
El llamado dficit de memoria ligado a la edad y del deterioro cognitivo cognitivo ligero, verdadera antesala de la demencia
degenerativa primaria.
Ajuriaguerra. Distinguir entre senescencia (vejez normal) y senilidad (vejez patolgica).
CLASIFICACIN
Clasificacin etiolgica
Degenerativos; procesos en los que se producen una prdida de neuronas sin una causa inflamatoria o vascular.
Primario; causa reside en la propia neurona.
Demencias secundarias; aquellas en las que se establece un diagnstico de causalidad. Pueden subdividirse en reversibles
y las irreversibles.
Clasificacin neuroanatmica
Demencia cortical; enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy, y la enfermedad de Pick (frontal genuina)
En el EA es caracterstico la presencia del llamado sndrome afaso-apracto-agnscio.
Demencia subcortical; caracterstico de algunos sndromes extrapiramidales (ej; parkinson) en los que predominan las
lesiones en tlamo, ganglios basales y tronco cerebral. Lentificacin muy marcada de la ideacin y procesamiento de la
informacin.
Mixta; demencia por infartos mltiples (demencia vascular) enfermedades txico-metablicas e infecciones por virus.
Clasificacin clnica
Demencia mnima; dficit mnsicos a corto plazo y ligeros dficit de orientacin.
Demencia leve; dficit adquisicin de nueva informacin, dficit orientacin temporal y espacial y ligeras alteraciones
lingsticas.
Demencia moderada; incapacidad para retener y recordar nueva informacin. Disminucin de los ndices de orientas,
lenguaje coherente e incapacidad para rendir en su vida diaria.
Demencia severa; prdida muy importante de los proceso mnsicos, cuadros confabulatorios.
Tema 32. Psicopatologa de la vejez
Ione Esquer Terrazas
La enfermedad de Alzheimer
Diagnstico de la EA. Es la nica demencia degenerativa que debuta con una afeccin de las regiones temporomesiales.
Abundancia de placas seniles, la degeneracin neurofibrilar y granulovacuolar y la acumulacin creciente de lipofuscina.
Hiptesis sobre el origen de la EA. El haberse constatado varios casos de transmisin gentica en una misma familia. Pero
esto solo explicara el 5% de los casos.
Demencia vascular
Estado demencial secundario a lesiones cerebrales de origen vascular. Se producen repetidos infartos cerebrales que
destruyen pequeas zonas del mismo. Constituye solo el 15% de todas las demencias.
Se da un dficit cognitivo amplio, y los sntomas dependen del rea cerebral que est lesionada. Su curso es fluctuante o
remitente. Inicio ms precoz que la EA. Ms frecuente hombres. Poner en el Eje III tambin.
DSM-IV-TR. Especificar si con; delirum, ideas delirantes, estado de nimo depresivo y no complicada (sin ningn sntomas de
los mencionados). Tambin se especifica si; con o sin alteracin del comportamiento.
Demencia frontotemporal
Enfermedad de Pick; prototipo de demencia frontotemporal. Se da una demencia cortical degenerativa de comienzo
focal con aceptacin frontal y/o temporal y la ausencia de lesiones neuropatolgicas tipo Alzheimer. Se inicia con cambios
de personalidad, deterioro de habilidades sociales, embotamiento emocional, desinhibicin de comportamiento y
anomalas llamativas del lenguaje. Pueden hacerse patentes reflejos primitivos (chupeteo). Cuando progresa; apata y
agitacin intensa. Entre los 50-60 aos.
No tiene una etiologa claramente conocida. Alteraciones de la protena TAU.
Alzheimer Subcorticlaes
Reconocimiento Alterado Preservado
Memoria semntica Alterada (nivel subordinado) Preservada
Facilitacin Alterada Preservada
Memoria procedimental Preservada Alterada
Memoria antergrada Alterada con gran tasa de olvido Ms preservada. Problemas de recuperacin
Memoria retrgrada Gradiente Gradiente plano (ms alteracin)
Corticales Subcorticales
Lenguaje Afasia Normal
Memoria Amnesia Forgetful
Cognicin Muy afectada Afectada
Personalidad Inapropiada o normal Apata
Humor Normal Depresin
Mini mental state examination (MMSE) de Folstein y McHugh. Informacin sobre la orientacin temporoespacial, memoria
inmediata y recuerdo, atencin, clculo lenguaje, y capacidad visoconstructiva.
Escala de la Demencia de Blessed y la Escala de isquemia de Hachinski.
Test de dibujo del reloj. Prueba de deteccin (screening) sencilla, rpida y de fcil aplicacin.
Actividades de la vida diaria (AVD); actividades que la persona realiza cada da y que le permiten vivir de manera autnoma.
Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD); habilidades esenciales para el autocuidado e independencia.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD); destrezas y comportamientos necesarios para sobrevivir en la comunidad.
Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD); destrezas superiores.
Diagnstico diferencial
Delirium
La persona con un cuadro confusional agudo (delirium) manifiesta una disminucin del nivel de conciencia. Puede estar
mermada su habilidad para focalizar o mantener la atencin. El curso puede oscilar desde unas horas hasta los das.
Tema 32. Psicopatologa de la vejez
Ione Esquer Terrazas
Hoch y Zubin. Psicopatologa de la vejez. Entender que esta es una etapa de la vida peculiar. El envejecimiento psicolgico
conlleva cambios en los procesos sensoriales y perceptivos y en las capacidades cognitivas. El envejecimiento comporta
especiales riesgos.
(Prevalencia de los tr. psicoaptolgicos; delirium en ancianos hospitalizados 25%, sntomas depresivos 20%, demencia 10%,
insomnio 10%, ansiedad 5%, depresin mayor 1-3% y distimia 2%).
LA DEPRESIN EN LA VEJEZ
La severidad del deterioro cognitivo es ms acentuada en las depresiones psicticas, en los pacientes con rasgos melanclicos
y cuando existe ansiedad asociada. Mayores probabilidades de codificacin.
Factores de riesgo; gnero femenino, prdida de roles, duelo por la prdida de un ser querido, ancianos sin pareja, soledad,
cambios de residencia, antecedentes de episodios depresivos, enfermedades crnicas, y presencia de discapacidad secundaria
a una prdida de visin o de audicin.
Pronstico menos favorable; presencia de sntomas ansiosos, existencia de pesimismo y desesperanza, deterioro cognoscitivo
de tipo amnsico, edad primer episodio (tardo) y nmero de episodios previos.
Tema 32. Psicopatologa de la vejez
Ione Esquer Terrazas
Prevalencia
En mayores de ms de 65 aos 1,4% en mujeres y 0,4% en hombres. Depresin mayor en ancianos 1-6%, distimia entre 2%
(aun asi; mayor prevalencia de distimia que depresin), trastornos adaptativos 30% y el sndrome ansioso-depresivo 13%.
Etiologa
La depresin de inicio tardo es un cuadro clnico heterogneo, que se solapa con otras enfermedades cerebrovasculares y
neurolgicas cuando aparece por primera vez. El 24% de los pacientes con patologa cerebral vascular, especialmente lesiones
hemisfricas izquierdas frontales, sufren depresin.
Elevada prevalencia e incidencia de demencias, incremento de los ventrculos laterales del cerebro, ms hiperintensidades en
la sustancia blanca y mayor grado de discapacidad.
El perfil neuropsicolgico de los ancianos con depresin se asocian especialmente, a una hipocaptacin prefrontal y frontal.
Davis-Berman. Existencia de una fuerte relacin entre autoeficacia fsica y social con depresin.
Holahan y Holahan. Relacin existente entre eventos de vida y distrs psicolgico en el caso de los hombres, y una mayor
asociacin entre estrs cotidiano y distrs y sntomas fsicos en las mujeres.
DEMENCIA Y DEPRESIN
Posibilidad de enmascarar la depresin. La depresin se encuentra estrechamente vinculada con el deterioro cognitivo en las
personas mayores. Uno de los sndromes ms frecuente en e la enfermedad de Alzheimer (EA) es la depresin (entre 0-68%).
Los sntomas vegetativos (prdida de peso, alteraciones sueo, apata y labilidad emocional) se asocian especialmente a
la demencia.
Los sntomas cognitivos se relacionan principalmente con la depresin.
Pseudodemencia depresiva
Depresin puede ir acompaada de perturbaciones en funcionamiento cognitivo; trastorno cognitivo asociado con depresin.
En la depresin no hay problemas graves de memoria. Y en los dementes se da anosoagnosia (falta de conciencia).
Adems en la depresin el patrn neuropsicolgico se asemeja ms a una disfuncin subcortical, ms que a un sndrome
afaso-apraxo- agnsico. Adems se da una respuesta favorable a la medicacin antidepresiva.
La pseudodemencia podra definirse como un sndrome reversible con problemas cognitivos objetivos y subjetivos causados
por trastornos no orgnicos; dando lugar a la pseudodemencia tipo I (sin problemas cognitivos detectados) y tipo II (con
dficit cognitivos detectados).
Heun, Kockler y Ptok. Un gran porcentaje de los individuos que experimentan un primer episodio de depresin en la vejez,
desarrollaran un sndrome demencial en un periodo entre los 3 y 8 aos. Entre un 20-25% de los casos evoluciona a una
demencia.
Depresin Demencia
Comienzo del trastorno Usualmente especfica Determinada slo dentro de unos lmites
Duracin Corta Usualmente larga duracin
Cuadro clnico Desarrollo rpido de los sntomas Desarrollo lento de los sntomas
Historia Es comn la existencia de problemas No es comn problemas anteriores
Quejas Quejas frecuentes y detalladas Poco frecuentes
Esfuerzos Mnimo esfuerzo en tareas Existe esfuerzo por ejecutar tareas
Afecto Cambio generales con sensacin de malestar Habitual ausencia de preocupacin
Habilidades sociales Notable prdida Intactas en estados iniciales
Disfunciones nocturnas No es comn A menudo acentuadas
Atencin y concentracin A menudo intacta Usualmente defectuosa
Prdida de memoria Ocurre igual para hechos recientes y remotos Prdida ms severa hechos recientes
Ejecucin Muy variable Consistentemente baja
Tema 32. Psicopatologa de la vejez
Ione Esquer Terrazas
Parece que los pacientes son ms vulnerables a diferentes tipos de depresin en funcin del grado de deterioro cognitivo.
Distimia ms prevalente en estadios iniciales y la depresin mayor se inicia antes del deterioro cognitivo y su duracin es
mayor. Ms depresin en la primera etapa.
Los sntomas depresivos parece que no empeoran el deterioro cognitivo, sin embargo la presencia de depresin si ha sido
asociada a mayor discapacidad.
La depresin podra tener una base neuroanatmica concreta en la EA, asociada con diferentes manifestaciones conductuales
y cognitivas, sin que existe relacin alguna con la base neuropatolgica de la EA.
La depresin en la EA requiere la presencia de tres o ms sntomas. Se aaden los sntomas de irritabilidad o aislamiento
social. Prdida de afecto positivo.
Suicidio en el anciano
Sendbueheler y Goldstein. En las personas mayores de 65 aos se produce el 25% de todos los suicidios. Es el grupo de riesgo
mayor junto a los adolescentes. Pacientes ancianos con depresin mayor; 15% cometen suicidio. El 80% de los pacientes que
sufren depresin mayor experimentan ideacin suicida. Suicidio 13 veces mayor en ancianos. Mayor riesgo de suicidio
consumado en hombres.
Los trastornos de ansiedad son relativamente menos frecuentes en los ancianos que entre los sujetos ms jvenes.
Prevalencia entre el 12 o 20%. Los ms prevalentes son los tr. fbicos (4,8%) agorafobia, tr. obsesivo- compulsivo (0,8%) y el
tr. de pnico (0,15%).
Generalmente el trastorno suele ser crnico con remisiones y recadas de diversos grados, intercaladas desde la edad adulta.
Los ancianos se centran ms en sntomas fsicos que en el estado de ansiedad.
Causas orgnicas de ansiedad; hipertiroidismo o hipotiroidismo, insuficiencia cardaca, asma, migraas, tumores
cerebrales, antigolinrgicos, benzodiacepinas, etc.
El insomnio puede ser el origen de alteraciones fsicas y psquicas, adems de empeorar procesos subyacentes. Las personas
de edad avanzada tienen un sueo discontinuo, que parece ms fragmentado, con un aumento del nmero de despertares
nocturnos, disminucin del sueo profundo (fase IV) lo que provoca que perciban el sueo como de baja calidad, pasen ms
tiempo en la cama y exista mayor somnolencia diurnas.
Las mujeres se muestran ms insatisfechas.
30-40% de pacientes ancianos evaluados presentan apnea del sueo.
Mayor consumo de frmacos 70%. Entre los ancianos existe un policonsumo de frmacos.
Problemas relacionados con abuso/ dependencia a otras drogas y mal uso de los medicamentos
Las personas de edad avanzada suelen negarlo y los cuidadores habitualmente no lo reconocen.
2% de estos pacientes tenan resultados positivos en la prueba de orina para cocana
La incidencia del mal uso y dependencia a medicamentos.
Los diferentes estudios indican que los hombres ancianos tienden al uso indebido de sustancias psicoactivas ms que
las mujeres, con excepcin de las drogas psicotrpicas.
Tema 33. Trastornos generalizados del desarrollo
Ione Esquer Terrazas
EL AUTISMO INFANTIL
Introduccin
Leo Kanner. Describi el autismo infantil. Aunque fuese Bleuler el primero que utilizo el trmino autismo. Lo describe
como sndrome comportamental que se manifiesta por una alteracin del lenguaje, de las relaciones sociales y los
procesos cognitivos, y la alteracin del contacto socioafectivo.
Rutter y Lockyer. Alteracin de las relaciones sociales, alteracin de la adquisicin y desarrollo del lenguaje, y presencia
de conductas rituales y compulsivas.
El concepto de autismo
Sndrome de Kanner; para referirse al autismo infantil. Kanner lo defini como; una innata alteracin autista del contacto
afectivo. Lo patognomnico del trastorno es la incapacidad para relacionarse normalmente con la gente. Especial
relevancia; a los dficit interpersonales, problemas lingsticos y cognitivos (pero en segundo lugar).
Rutter. Plantea un origen orgnico cerebral. Autismo como un sndrome conductual. Hincapi en las alteraciones
lingsticas como sntoma primario.
DSM-IV-TR; considera el autismo como un trastorno generalizado del desarrollo (eje I).
Ausencia casi absoluta de reciprocidad social y respuesta emocional. Ausencia de contacto con los dems y carencia de
vnculo con los padres. Preocupacin por preservar la invariabilidad del medio. Preocupaciones ritualistas.
Wing y Gould. Tres patrones; aislado (evita la interaccin) pasivo (soporta pasivamente la relacin social, pero no la
busca) y activo pero extravagante.
Comunicacin intencional, activa y espontnea muy perturbada o limitada en los nios autistas. Los nios autista que
llegan a hablar lo hacen de forma caracterstica. 20-68% no desarrolla el habla.
Inversin pronominal; el nio se refiere a s mismo utilizando t o el.
Ecolalia. Repeticin de palabras o frases dichas por los dems. Despus de un tiempo de demora; ecolalia demorada.
Hasta los 3-4 aos se considera normal.
Alterado el lenguaje receptivo. El lenguaje expresivo no verbal (gestual) de los autistas tambin se encuentra alterado.
Lenguaje retrasado y alterado. (Retraso mental; lenguaje retrasado no alterado).
Alteraciones motoras
Patrones de conducta restrictivos y estereotipados. Comportamiento repetitivo, persistente y reiterado, sin otra funcin
aparentemente que proveer al nio de retroalimentacin sensorial o cinestsica.
Ncleo central; estimulacin visual y auditiva.
La conducta autolesiva implica cualquier comportamiento mediante el cual una persona produce dao fsico a su propio
cuerpo.
Lenguaje no verbal tambin daado.
Alteraciones cognitivas
Capacidad intelectual
Un 60% de los nios autistas presentan un CI por debajo de 50. Un 20% entre 50 y 70 y un 20% de 70 o ms.
Obtienen mejores resultados en habilidades manipulativas o visoespaciales, y memoria automtica (capacidad no
verbal mejor que la verbal). Rendimiento inferior en tareas que requieren procesamiento secuencial.
Islotes de actividad; capacidades intelectuales que con frecuencia permanecen extraordinariamente intactas y en
algunos casos son superiores en los autistas.
Ceguera mental (Baron Cohen) Incapacidad para atribuir estados mentales en los dems.
Atencin y sensopercepcin
Respuesta anormal ante la estimulacin sensorial. No es un problema perceptivo, sino ms bien de sus procesos
atencionales.
Proceso auditivo alterado.
Criterios diagnsticos
El criterio diferencial del autismo con respecto a los otros tr. generalizados del desarrollo es la desviacin ms que el retraso
en el desarrollo de los procesos cognitivos.
Tema 33. Trastornos generalizados del desarrollo
Ione Esquer Terrazas
DSM-IV-TR; alteracin cualitativa de la interaccin social (al menos 2 carac) alteracin cualitativa de la comunicacin (al
menos 1 carac) y patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos y estereotipados (al menos 1 carac).
Retraso anormal en por lo menos una de las siguiente reas, que aparece antes de los 3 aos de edad; interaccin social,
lenguaje o juego simblico o imaginario.
CIE-10; Al menos en una de la siguientes reas ha habido un retraso o un patrn anormal de funcionamiento; lenguaje
receptivo y/o expresivo, en el desarrollo de vnculos sociales delictivos y/o en la interaccin social recproca y en el juego
funcional y/o simblico.
Alteracin cualitativa en la interaccin social recproca. Alteraciones cualitativas de la comunicacin. Patrones
restringidos, repetitivos y estereotipados.
Epidemiologa
4,5 por 10.000 nios.
Diagnstico diferencial
Esquizofrenia infantil. Inicio ms tardo (despus de los 5 aos) con presencia de historia familiar de psicosis.
Disfasia evolutiva. Disfsicos comparten con los autistas diversa sintomatologa relacionada con la adquisicin del
lenguaje. Dficit del autista ms grave.
Retraso mental. Los nios con retraso mental conservan su capacidad de interaccin social y de comunicacin. El
desarrollo fsico es normal en autista, pero se ve afectado en nios con retraso mental.
Privacin ambiental. Cuando se les sita en un ambiente estimulante comienzan a recuperar las habilidades
aparentemente perdidas.
Sndrome de Rett. Exclusivo del sexo femenino. Trastorno de deterioro progresivo asociado a una ausencia de expresin
facial y de contacto interpersonal, con movimientos estereotipados, ataxia, y prdida del uso intencional de las manos.
Desarrollo normal 6-8 meses. Microcefalia adquirida. Contacto ocular presente. Bruxismo. Movimientos coreiformes y
distonias.
Sndrome de Asperger. No tienen afectado el lenguaje.
Trastorno desintegrativo infantil. Regresin profunda tras 3 o 4 aos de un aparente desarrollo normal.
TDAH. No se acepta un diagnstico de TDAH con hiperactividad si hay un trastorno autista.
Etiologa
Presencia de una alteracin gentica en el 10-20% de los casos. Actualmente se considera un sndrome conductual
con un origen claramente biolgico.
Lubs; sndrome X-frgil. Hiptesis gentica que ms inters ha suscitado.
Virus de la rubeola; parece ser el proceso infeccioso que ms se ha detectado en casos de autismo. Los nios autistas
presentan un sistema inmunolgico alterado.
La enfermedad metablica que ha tenido mayor confirmacin es la fenilcetonura. Friedman.
Existencia de hiperserotoninemia detectada en algo ms del 25% de los casos de autismo.
Hiptesis psicolgicas
Tinbergen y Tinbergen. Estado bsico motivacional de activacin que se explicaba en funcin de las pautas de crianza de
los padres.
Planteada por Kanner y replanteada por Hobson. La alteracin en la comunicacin que sufren los nios autistas es
primariamente afectiva. Empata no inferencial; capacidad el nio para comprender las emociones es algo ms que la
cognicin, esos estados mentales pueden ser percibidos directamente a partir del lenguaje no verbal gestual.
Mundy. Hiptesis cognitivo-afectivo. Regulacin activacin (aspecto afectivo) y aspectos cognitivos
Leslie, Frith y Baron-Cohen. Dficit cognitivo especfico; capacidad metarrepresentacional. Es la responsable de que
los nios puedan desarrollar el juego simulado y de que puedan atribuir estados mentales con contenido a otros.
Uta Frith. T coherencia central. Falta de coherencia central para el procesamiento de la informacin.
Mundy, Sigman, Ungerer y Sherman. Las dificultades comunicativas y sociales de los nios autistas tienen su origen e
un dficit afectivo primario, que se halla estrechamente relacionado a un dficit cognitivo, tambin primario. Estos
dos dficits son los que causan las dificultades en la apreciacin de los estados mentales (Teora de la mente,
Premack y Woodruff).
Tema 33. Trastornos generalizados del desarrollo
Ione Esquer Terrazas
TRASTORNO DE RETT
Solo en mujeres. Funcionamiento normal y antes de los 4 aos; el crecimiento craneal se desacelera. Perdida habilidades
manuales. Alteracin grave del lenguaje. Retraso mental grave o profundo (codificar en el eje II). Alteraciones EEG y trastornos
convulsivos.
Difiere del tr.desintegrativo infantil y del tr.de Apserger; en su proporcin sexual caracterstica, su inicio y su patrn de dficit.
Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 aos posteriores al nacimiento, manifestado por la
presencia de comunicacin verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo.
Prdida significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 aos de edad) de por los menos 2; lenguaje
expresivo o receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control intestinal o vesical, juego y habilidades
motoras.
Anormalidades en por lo menos 2; alteracin cualitativa de la interaccin social, de la comunicacin y patrones de
comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados.
Llamado tambin; Sndrome de Heller, dementia infantilis o psicoso desintegrativa. . Desarrollo normal en los primeros 2 aos.
Perdida de las habilidades adquiridas (antes de los 10 aos) Retraso mental grave. Habitual periodo prodrmico. Ms en
varones. Posible mutacin MECP2. Si hay retraso mental codificar en eje II. Alteraciones EEG y trastornos compulsivos.
TRASTORNO DE ASPERGER
Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada por al menos 2 reas; alteracin de comportamientos no verbales
(contacto ocular, expresin fcil) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de la tendencia espontnea
a compartir disfrutes y ausencia de reciprocidad social o emocional.
Patrones de comportamientos, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados. Al menos 1; preocupacin por
uno o ms patrones de inters estereotipados, adhesin inflexible a rutinas o rituales, manierismos motores estereotipados y
repetitivos y preocupacin persistente por partes de objetos.
No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo.
No hay retraso del desarrollo cognoscitivo ni el desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad.
Dudosa validez nosolgica. Alteracin cualitativa de la interaccin social y patrones e interese repetitivos. No retraso mental (si
hay es ligero). Ms en varones. Se inicia ms tarde que el autismo. Frecuentes sntomas de hiperactividad e inatencin.
Incluyendo autismo atpico. Casos que no cumplen los criterios de trastorno autista por una edad de inicio posterior, una
sintomatologa atpica o una sintomatologa subliminal, o por todos estos hechos a la vez.
No cumplen criterios de un tr.generalizado del desarrollo, esquizofrenia, tr.esquizotpico o tr. de la personalidad por evitacin.
ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Kraepelin y Bleuler; la diferencian de la de los adultos. Aunque actualmente tienen los mismos criterios.
1 mes de sntomas durante 6 meses. No tienen los mismos subtipos que los adultos.
Si se inicia antes de los 13 aos; es insidiosa y tienen sntomas no psicticos antes que los psicticos.
Si aparece en la adolescencia se parece ms a ala de los adultos.
Tratamiento; la clozapina.
Retraso mental
CIE-10. Presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las
funciones concretas de cada poca del desarrollo. Se atribuye una importancia considerable a la inteligencia.
Aade; otro retraso mental y retraso mental sin especificacin. Leve 50-69, moderado 35-49, grave 20-34 y profundo <20.
DSMIV-TR. Capacidad intelectual significativamente por debajo de la media respecto al promedio general (CI de 70 o
menos). Puede ser 75 si hay dficit significativo. Dficit o deterioros concurrentes de la conducta adaptativa actual (Al
menos 2; comunicacin, cuidado de s mismo,etc). Inicio antes de los 18 aos. Tb retraso mental sin especificacin. En
funcin del grado de gravedad, se emplea como criterio el CI;
Leve/ Ligero; 50/55- 70. Educable. 85% de las personas afectadas. Oligofrenico.
Moderado/Medio 35-49. Adiestrable. 10% poblacin. Ms supervisin. Improbable que progresen ms all de un
segundo nivel en materias escolares. Imbecil.
Grave; 20-34. Lenguaje comunicativo escaso. 3-4%. Tareas simples. Se adaptan bien a la vida en comunidad. Grave.
Profundo; menos de 20. La mayora; presentan una enfermedad neurolgica identificada. 1-2%. Idiocia.
Manual sobre la definicin, clasificacin y sistema de apoyo; se apalea a categoras de funcionamiento social y a
elaboraciones en las que se apela al tratamiento y a tipos de ambientes o apoyos.
El retraso mental se refiere a un estado de funcionamiento concreto que empieza en la infancia y en el que coexisten
limitaciones en inteligencia con limitaciones en habilidades adaptativas.
Conceptualizacin general del trastorno mental, 3 elementos; capacidades, ambientes y apoyos.
Propuesta de la AAMR.
Cuatro ejes; funcionamiento intelectual y las habilidades adaptativas, consideraciones psicolgicas/emocionales, aspectos
comprometidos con la etiologa y el estado fsico y consideraciones ambientales.
Cuatro tipos de apoyo; intermitente, limitado, extensivo e impregnante o intrusivo. No son directamente comparables
con los grados de gravedad del DMS-IV. Se rechazan los tipos de ligero, moderado, grave y profundo.
Etiologa, 4 tipos de factores; biomdicos, sociales, comportamentales y educativos. Tres criterios; capacidad intelectual
significativamente inferior al promedio, limitaciones de las habilidades adaptativas e inicio anterior a los 18 aos de edad.
CAUSAS
Mutaciones autosomas; Le Jeune (Maullido Gato 5p) Patau (13) Edwards (18) Down (21. Fallo separacin cromosmica. La
prrimera causa hereditaria del retraso mental es el sindrome X fragil. La segunda es el Sindrome de Down. La primera causa
congnita del retraso mental es el sindrome de Down .
Cromosoma X. Sndrome X frgil; brazo X. Varones; cara larga, testculos grandes. 2 causa tras el sndrome de Down. Madres;
1/3 tienen CI <85. Alta tasa de TDAH y de fobia social.
Cromosomas sexuales. Turner (45 XO. Mujeres baja estatura. Ni testculos, ni ovarios) Klinefetter (47 XXY. Ambos sexos,
pechos y testculos).
Alteraciones metabolismo. Fenilcetonuria (FCU. Dificulta mielinizacin SNC. No tirosina) Galactosemia, Sndrome Tay-Sachs
(desintegracin del cerebro. Muerte a los 6 aos) Sndrome Lesch- Nyhan (automutilaciones en varones).
CUESTIONES EPIDEMIOLGICAS
El problema de la incidencia
Apelacin a 70 como valor de CI; desde este nivel hacia abajo se encuentra el 2,5% de la poblacin.
Retraso mental profundo; deteccin temprana (antes de los 6 aos). El grave, la mayor probabilidad de deteccin es posterior.
Para los retrasos mentales medios y ligeros, la probabilidad de deteccin es mxima durante la escolarizacin obligatoria.
PANORAMA DE TRATAMIENTOS
La idea de continuidad de servicios. Necesidad por ofrecer un entramado de servicios y apoyo dentro del mundo social.
Tratamientos farmacolgicos. El tratamiento farmacolgico ha fracasado.
Los entrenamientos en inteligencia. Head Start; programa dirigido al fomento de inteligencia en nios que vivan en reas
socialmente muy deprivadas.
Tema 35. Trastornos del aprendizaje
Ione Esquer Terrazas
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Son resultado de condiciones, trastornos, limitaciones o deficiencias orgnicas, problemas emocionales o privacin cultural.
Son perturbaciones en adquisiciones que no son especficamente humanas (deficiencias sensoriales, psquicas, etc).
El potencial sensorial, intelectual, motor y social est alterado.
El lenguaje hablado, escrito y numrico estn secundariamente perturbados.
Primarias Secundarias
Disfunciones cerebrales Alteraciones biolgicas
Del lenguaje hablado Del SNC; lesiones cerebrales, parlisis cerebral,
Disfasia epilepsia, deficiencia mental y autismo infantil.
Dislalia Sistemas sensoriales; deficiencias auditivas
Del lenguaje escrito (hipoacusia) y deficiencia visual (ambliopa)
Dislexia (auditiva o visual) Alteraciones psicopatolgicas
Disortografa Depresin infantil, ansiedad, tr. de conducta e
Disgrafia hiperactividad.
Del lenguaje numrico Factores ecolgicos y socioeconmicos
Discalculia Desnutricin, privacin cultural y dispedagogia.
El DSM-IV-TR; especifica que los tres trastornos tambin puede ser consecuencia de una enfermedad mdica o un dficit
sensorial (aunque en este caso exceden los esperable por ese trastorno), por lo cual hay que tener en cuenta la distincin entre
dificultades primarias y secundarias.
Trastornos de la lectura
Aproximacin conceptual
Dislexia evolutiva;
Trastorno que se manifiesta por la dificultad de aprender a leer, a pesar de la instruccin convencional, de la buena
inteligencia y de las diferencias socioculturales, depende de dficit cognitivos bsicos que frecuentemente son de origen
constitucional. Se han excluido; deficiencias, sensoriales, lesiones neurolgicas, problemas emocionales y falta de motivacin.
Ms en nios. No se diagnostica antes de los 7 aos. Dos tipos; dislexia perceptiva y dislexia lingstica. Disfuncin temporo-
occipital del hemisferio izquierdo. Cognitiva. PT; programa de actividades de reeducacin del aprendizaje de lectura.
Dficit en el procesamiento de la informacin fonmica como denominadores comunes de la dislexia. Conciencia fonolgica;
ausente en dislxicos. Podemos decir que un dficit en la fonologa representa el correlato ms robusto y especfico de la
discapacidad lectora.
Tema 35. Trastornos del aprendizaje
Ione Esquer Terrazas
La perspectiva neuropsicolgica
Mixta
El efecto de la edad
La lectura en sus primeras etapas depende ms de factores de tipo perceptivo que lingstico (papel hemisferio
derecho).
Aunque existan tipos diferentes no siempre tienen que mantenerse en el mismo tipo y pueden variar con la edad.
Bakker. Distingue entre dislxicos P (dficit perceptivo) y tipo L (dficit lingstico). Clusters diferenciados; tr. global
del lenguaje, dificultades de denominacin, tr. mitxo, tr. perceptivo- motor y retraso de lectura.
Influencia del idioma .Ni la lengua, ni el sistema de escritura o cdigo, ni el mtodo de aprendizaje sean ajenos al
subtipo de dislexia evolutiva.
La huella fisiolgica.
Actividad elctrica cerebral anormal en el hemisferio izquierdo de los sujetos del grupo dislxico, sobre todo en la
regin temporo-parieto-central posterior, pero tambin de manera especial en el rea motor y suplementaria del
lbulo frontal.
Estudio de Regehr; heredabilidad del subtipo audio-lingstico, consecuencia de la asimetra cerebral invertida.
La perspectiva cognitiva (Relacionado con un dficit en las capacidades del procesamiento fonolgico)
Dislexia evolutiva fonolgica. Dificultad de leer palabras sin sentido (no palabras) y en cambio no hay problemas
para leer palabras regulares. La va indirecta (no lxica) es la que est alterada. Fase ortogrfica.
Dislexia evolutiva superficial. Leen mejor palabras regulares y palabras sin sentido que palabras irregulares
debido sobre todo a la dificultad de asociacin grafema- fonema. Fase alfabtica.
Dislexia evolutiva profunda. Dificultad de leer palabras sin sentido (no palabras) y una incapacidad manifiesta de
asociar a las letras su sonido correspondiente. Va alterada; la lxica. Paralexias semnticas. Fase logogrfica.
Es mejor referirse a sistemas funcionales. Cualquier rea especfica del cerebro puede formar parte de ms de un sistema
funcional. Los sistemas funcionales propician la sustitucin de la funcin ms que su restitucin en el proceso de recuperacin
funcional a una lesin.
Luria considera el procesamiento de informacin en trminos de sntesis sucesivas y sntesis simultneas.
Modelo de Luria-Das.
La dificultad lectora tiene en el procesamiento secuencial su factor crtico. Desde esta perspectiva, los nios dislxicos
evolutivos podran clasificarse unos como deficientes en procesamiento secuencial (o sucesivo) de informacin, otros
en procesamiento simultneo (u holstico) y un tercer grupo que sera deficiente en ambos de procesamiento.
Tipos;
Secuencial 1 (35%) Presentar de forma predominante dficit motores, auditivos, lingsticos, mnsicos y ligeros
dficits visoperceptivos.
No secuencial (40%) Presentar ligeros dficit motores, lingsticos y mnsicos.
Secuencial 2 (20%) Dficit auditivos, lingsticos, mnsicos y no constatan dficit perceptivos y motores.
Modelo de Aaron.
Explica los subtipos de dislexia mediante una hiptesis de desequilibrio en el procesamiento de los hemisferios
cerebrales. El aprendizaje de la lectura implica dos etapas; descodificacin y comprensin, y que la etapa de
descodificacin tiene dos componentes; el procesamiento simultneo y el procesamiento secuencial.
Capacidad arimtica que se sita sustancialmente por debajo de la esperada. (CIE; 2DT) Acalculia. Discalculia.
Sndrome de Gerstman; lesin lbulo temporal izquierdo. Agrafia, acalculia. Alterada la capacidad viso espacial y viso perceptiva.
Habilidad para la escritura que se sita por debajo de la esperada (CIE; 2DT) Si hay dficit sensorial, lo excede. CIE; no trastorno de
la expresin escrita. Si incluye el trastorno especfico del deletreo. Nios D4; dislxicos, disortograficos, disgraficos y discalculicos.
T.especifico de la ortografa; dficit especfico sin antecedentes en t. de la lectura.
Disortografia; alteraciones que se deben a problemas de la ortografa. Dificultad para estructurar gramticamente el lenguaje
escrito.
Disgrafia; problemas en el trazo o grafa. Realizacin motora. Siempre asociado a otro trastorno del aprendizaje; asociado al
T. de lectura.
Tema 36. Trastornos por dficit de atencin con hiperactividad y del comportamiento perturbador
Ione Esquer Terrazas
El sndrome de hiperactividad
Un nio con hiperactividad; sntoma que presenta el nio por su excesiva inquietud o movilidad inapropiada. Sndrome de
hiperactividad; la hiperactividad no es siempre el indicador principal.
Sndrome de hiperactividad; conjunto de sntomas de intranquilidad motora, de impulsividad, de reducida capacidad
atencional, de dificultades especficas de aprendizaje y de inestabilidad emocional (tb llamado sndrome hipercintico).
Disfuncin cerebral mnima (DCM) Alude al mismo conjunto de sntomas que el sndrome de hiperactividad. Supone un
funcionamiento anormal del cerebro. EEG con excesivas ondas lentas (onda theta). Esto apoya la hiptesis de un retraso
madurativo del sistema nervioso central.
El sndrome de inmadurez
Denckla y Heilman. Sndrome de inmadurez; cuadro clnico ms frecuente de nios con hiperactividad. Tales nios actan
como si tuvieran menor edad, son muy distrados e impulsivos. Los 3 rasgos principales; inatencin, dificultad de
aprendizaje y comportamiento inadecuado. Baja puntuacin en el WISC en; dgitos, claves y aritmtica.
Rudel. Sndrome caracterizado por deficiencias madurativas en atencin sostenida, en control de impulsos, en
concentracin y planificacin, as como en respuesta a la disciplina.
EL DFICIT DE ATENCIN
DSM-III-R. Se elimin la distincin entre trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. En su lugar se trata el
trastorno como un constructo unitario denominado; trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
14 sntomas; unos se refieren a inatencin, otros a conducta impulsiva y otros a sobreactividad.
6 meses de evolucin. Comienzo antes de los 7 aos.
DSM-IV y DSM-IV-TR. TDAH hay varios tipos: predominio de inatencin (tipo 1) con predominio hiperactividad-
impulsividad (tipo 2) y tipo combinado (tipo 3). Los sntomas se presentan en 2 o ms ambientes.
CIE-10. Combinacin de comportamiento hiperactivo junto con falta de atencin, pero excluyendo como caracterstica
primaria la impulsividad, a la que considera rasgo asociado. Denomina al tr; Trastorno de la actividad y la atencin (dentro
de trastornos hipercinticos). Requiere al menos 6 sntomas de inatencin, tres de hiperactividad y uno de impulsividad.
Hiperactividad y arousal
Las reas del crtex que aparecen ms importantes para la atencin son las reas de asociacin, secundarias y terciarias
(mal funcionamiento en hiperactivos).
Arousal comportamental; para significar lo mismo que nivel de actividad.
Arousal cortical; activacin de las neuronas corticales a travs del sistema activador reticular (SAR) del cerebro.
Posner y Rothbart.
Funcin de alerta; regin frontal, cortex parietal posterior y el tlamo.
Funcin de orientacin; interaccin de una red cerebral con los sistemas sensoriales.
Control ejecutivo; crtex prefrontal, circunvolucin cingular anterior y los ganglios basales. Tareas tipo stroop; activa
las reas del crtex cingular anterior y del crtex prefrontal lateral.
Frmacos estimulantes; producen en algunos hiperactivos un descenso de su nivel de actividad, es que, por paradjico
que parezca, estn reduciendo tanto el arousal conductual como el fisiolgico. Nios hiperactivos; infraactivacin del SAR
y actividad tnica cortical ms lenta.
McMahon. Hiperactividad como disfuncin de arousal. Sugiere que la hiperactividad proviene de infraactivacin ms bien
que de sobreactivacin. La excesiva y aparentemente desorganizada actividad motora observada clnicamente se asocia
con baja excitacin del SAR.
Rosenthal y Allen. Dficit en la capacidad para modular el arousal en respuesta a las demandas del ambiente.
Luria. Funcin reguladora del lenguaje infantil sobre la motricidad en desarrollo. Desarrollo de la funcin reguladora del
lenguaje entre los 4 aos y medio y los 5 aos y medio. A partir de estas edades, el nio regula su comportamiento mediante
reglas verbales que formula en su interior. Importancia de los lbulos frontales (Shue y Douglas; Test de respuestas en
conflicto para medir esta disfuncin).
TRASTORNO DISOCIAL
Se violan los derechos bsicos y normas. 3 criterios durante 12 meses y 1 durante 6 meses. 4 reas; agresin a
personas/animales, destruccin de la propiedad, fraudulencia o robo y violaciones graves de norma.
Puede diagnosticarse en individuos mayores de 18 aos, pero slo si no cumplen los criterios de tr.antisocial de la personalidad.
Codificar en funcin de la edad de inicio;
Tipo de inicio infantil. Al menos una caracterstica se inicia antes de los 10 aos. Moffit; si se inicia antes de los 10 aos,
comportamiento antisocial persistente a lo largo del ciclo vital. Ms en hombres. Sufren TDAH.
Tipo de inicio adolescente. Ausencia de cualquier caracterstica antes de los 10 aos. Moffit; el ms habitual.
Comportamiento antisocial limitado a la adolescencia.
De inicio no especificado. No se sabe la edad de inicio.
Especificar la gravedad; leve, moderado o grave.
Ms en varones. Inicio; 5-6aos. Inicio +temprano; comportamiento ms grave y persistente.
20-60% de presencia en nios con TDAH. 90% en nios con trastorno de conducta.
Asociado al suicidio consumado.
Factores de riesgo; neuroticismo, extraversin, bsqueda sensaciones, autoestima baja, psicopatologa de los padres, familias
desestructuradas, abuso fsico o sexual , ausencia de supervisin, etc.
Patrn de comportamiento negativista , hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes 4 o ms; se
encoleriza, discute con adultos, desafia a los adultos, molesta deliberadamente, acusa a otros de sus errores, es susceptible, es
colrico y rencoroso. Casi invariablemente en el ambiente familiar.
No se cumplen criterios de trastorno disocial ni trastorno antisocial.
CIE-10; t.disocial negativista desafiante dentro de t.disociales.
DSM; suele ponerse de manifiesto antes de los 8 aos. 2-15% de la poblacin infantil.
Para CIE-10, por debajo de 9-10 aos.
OTROS DATOS
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Pueden clasificarse los individuos en tres categoras basndose en la presencia predominante de dficit de; atencin,
hiperactividad- impulsividad o una combinacin de los dos. Los sntomas estn presentes antes de los 7 aos de edad. Las
alteraciones estn presentes en dos o ms ambientes. Prueba clara de un deterioro.
SUBTIPOS
MANIFESTACIONES PRINCIPALES
Dficit de atencin
Pasan de una actividad a otra rpidamente. La atencin puede fijarse y mantenerse cuando el nio est interesado o
motivado de alguna manera. La falta de atencin parece ser un problema fundamental en situaciones montonas, aburridas
o rutinarias.
La investigacin no apoya firmemente un dficit en la atencin selectiva.
Errores tpicos de TDAH; no reaccionar ante estmulos dianas y reaccionar ante los estmulos que no son diana.
Problemas de actividad
Tanto un exceso de actividad como una actividad inoportuna. No paran de moverse, son inquietos, nerviosos e incapaces de
estar sentados sin moverse. Son frecuentes los pequeos accidentes, como carseles la bebida, o golpearse con las cosas.
Movimiento excesivamente enrgico, pero carente de objetivos y desorganizado.
Tema 36. Trastornos por dficit de atencin con hiperactividad y del comportamiento perturbador
Ione Esquer Terrazas
Especificidad situacional; clases de lectura, matemticas en el colegio y juego del fin de semana y durmiendo. Exceso de
actividad motora en situaciones sedentarias o muy estructuradas.
Impulsividad
Deficiencia en la inhibicin de la conducta, manifestada como actuar sin pensar. El nio parece incapaz de refrenarse, de
controlar su conducta y de demorar la gratificacin (Matching familiar figures text MFFT)
Rendimiento ligeramente menor en los test de inteligencia general. El fracaso escolar es mucho ms notable que la deficiencia
de inteligencia. Se ha hallado frecuentemente comorbilidad entre el TDAH y los trastornos de aprendizaje.
Existencia de mal comportamiento y de problemas sociales. Los nios son molestos, intratables, difciles, perturbadores,
desobedientes y antipticos.
Estos nios tienen un gran efecto social. Son habladores y socialmente activos. Algunas interacciones son prosociales, ya que
el TDAH no est relacionado con un comportamiento prosocial disminuido. Sin embargo la gran actividad social puede
aumentar el riesgo de sufrir experiencias interpersonales negativas.
Los nios con TDAH tienen a ser ms ruidosos, rpidos y enrgicos.
Muchos nios y adolescentes son muy agresivos, tanto fsicamente como verbalmente. Esto les hace parecer antipticos.
Los problemas sociales de los nios con TDAH estn relacionados con la forma en que otras personas los juzgan e interactan
con ellos.
El 65% de los nios con TDAH cumplen criterios para el diagnstico negativista desafiante.
El 20-30% pueden cumplir criterios de trastorno disocial.
El 50% de los individuos con trastorno de la Tourette, tienen TDAH. Pero no al revs.
Existen algunas pruebas que ponen en evidencia que la hiperactividad y la impulsividad en el TDAH pronostican un trastorno
disocial.
PREVALENCIA
Del 3 al 5% en poblaciones en edad escolar. Es posible que las nias estn diagnosticadas a la baja, ya que los adultos son ms
tolerantes con la hiperactividad en las nias.
ETIOLOGA
Funcionamiento biolgico
Se asumi que exista algn tipo de disfuncin cerebral mnima indetectable.
Los nios con TDAH tienen menores niveles de flujo sanguneo, de consumo de glucosa y de actividad
electroencefalogrfica en los lbulos frontales y sistema lmbico.
Activacin por debajo de lo normal; SARA infraactivado. Menos dopamina en LCR.
Muestran anomalas en las respuestas electrofisiolgicas. EEG anormal. Retraso en la maduracin del sistema nervioso.
Gentica. Los padres y hermanos de los nios con TDAH a menudo tienen ms trastornos psicopatolgicos, incluyendo
hiperactividad de lo que podra esperarse. Parece probable que la transmisin gentica tenga algn papel en el TDAH.
La dieta. Un escaso nmero de estudios correlacionales muestran un vnculo entre el consumo de azcar y las conductas
que caracterizan el TDHA.
El plomo ambiental. Los niveles de plomo en el esmalte dental de nios con edades entre los 6 y 8 aos correlacionaban con
la fatal de atencin a los 12 o 13 aos.
Tema 36. Trastornos por dficit de atencin con hiperactividad y del comportamiento perturbador
Ione Esquer Terrazas
Factores psicosociales
Las variables familiares estn involucradas sin que importe la edad de los hijos. Debe destacarse que el sentido direccional
de la causalidad entre variables familiares y el comportamiento del nio no est claro.
El estilo de crianza controlador e intrusivo asociado al TDHA puede provocar o agravar el comportamiento del nio.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
El algunos nios que sern diagnosticados con TDAH se hacen evidentes muy prontos los sntomas. Entre el 50 y el 80% de los
nios sigue mostrando problemas en la adolescencia. Un 50-65% presentar tambin problemas en la edad adulta. Aunque no
todos los nios con TDHA sufren desadaptacin en los aos posteriores.
EVALUACIN
Entrevistas. Los padres son la principal fuente de informacin. Tambin debera entrevistarse al sujeto (la forma de hacerlo
depender de la edad y la capacidad del nio o adolescente).
Escalas de calificacin de conductas
Child behavior checklist / Teacher report form / Youth self report
Escalas de Conners. Puntuaciones en 5 factores; impulsividad- hiperactividad, problemas de aprendizaje (Atencin)
problemas de conducta, problemas psicosomticos y ansiedad.
Werry-Weiss-Peters activity rating scale. Valora a los padres a lo largo de diferentes situaciones.
Observaciones directas. Pueden ser extremadamente tiles.
Otros procedimientos. Test estndar de inteligencia y las pruebas de logro escolar. Evaluacin mdica.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico
Bradley. Primer ejemplo de tratamiento en nios; frmacos estimulantes. Los estimulantes utilizados ms habitualmente
son el metilfenidato (Ritaln) la dextroanfetamina (Dexedrina) y la pemolina (Cylert). Los frmacos estimulantes tambin
reducen las conductas agresivas, de desobediencia y desafiantes.
Efectos biolgicos secundarios adversos; los ms comunes son el insomnio y la anorexia. Una cuestin que preocupa es la
detencin del crecimiento.
Modificacin de conducta
Existen algunas pruebas de que el reforzamiento positivo por s mismo no es suficiente.
Conseguir la autorregulacin en el nio podra parece un objetivo natural del tratamiento del TDAH, ya que el dficit de
autoncontrol se considera que es central en este trastorno.
La autoobservacin supone que los sujetos aprendan a observar y registrar sus propios comportamientos. Esto suele ir
seguido del autorreforzamiento de la conducta deseada.
La autoinstruccin, supone formar a los nios para que se hagan afirmaciones a s mismos con el fin de ayudarles a que se
centren y guiar su conducta durante una tarea.
Tema 37. Trastornos de ansiedad, depresin y de la vinculacin en la infancia
Ione Esquer Terrazas
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE INTERIORIZACIN
En lugar de separar los trastornos de ansiedad y depresin, se ha designado una nica subcategora denominada trastorno de
ansiedad-depresin, que puede situarse dentro de un sndrome de interiorizacin ms amplio en las taxonomas empricas
(Achenbach).
Al 37% de los nios a quienes se les diagnostic un trastorno de ansiedad, tambin se les diagnostic un trastorno depresivo.
Un 16% de los nios diagnosticados de un trastorno de ansiedad, tambin se les diagnostic un dficit de atencin. Adems
un 36% cumpla criterios para uno de los trastornos de comportamiento perturbador.
La ansiedad o miedo se define como un complejo patrn de tres tipos de reacciones ante la percepcin de una amenaza;
respuestas motoras, respuestas fisiolgicas y respuestas subjetivas.
El enfoque emprico
Achenbach. Describe un sndrome ansioso- depresivo.
MIEDOS Y FOBIAS
Las nias muestran un nmero de miedos mayor que los nios. Es muy frecuente que tanto el nmero de miedos como la
intensidad de los miedos que experimentan el nio disminuyan con la edad.
Miedo a los extraos (6-9 meses) miedo seres imaginarios (segundo ao de vida) miedo a la oscuridad (cuatro aos) y miedos
sociales o el miedo al fracaso (en nios ms mayores).
Lo normal es que los miedos leves propios del periodo evolutivo, desaparezcan rpidamente.
Fobias especficas
Miedo exagerado y constante, excesivo o irracional a un objeto o situacin especfica. En el caso de los nios dicha ansiedad
puede expresarse mediante llanto, rabietas, inmovilizacin o negativa a separarse de sus padres. Es necesario que el
individuo reconozca que su miedo es excesivo o irracional, aunque en nios puede estar ausente.
Debe trata de evitar la situacin. El miedo interfiere o provoca una angustia exagerada.
DSM-IV-TR. Fobias en cinco grupos; animal, ambiental, sangre-inyecciones-lesin, situacional y de otro tipo.
Rachman. Tres vas ambientales diferentes mediante las cuales podran adquirirse fobias; experiencia directa
(condicionamiento) experiencia indirecta (exposicin indirecta) y transmisin de informacin. En nios y adolescentes; ms
importancia de las experiencias indirectas.
Tema 37. Trastornos de ansiedad, depresin y de la vinculacin en la infancia
Ione Esquer Terrazas
Miedos evolutivos
Edad Objetos y situaciones temidas
0-6 meses Prdida sbita de apoyo, ruidos fuertes, estmulos intensos
7-12 meses Personas extraas, objetos que surgen sbita e inesperadamente
1 ao Separacin de los padres, retrete, heridas, personas extraas
2 aos Mltiples situaciones; ruidos fuertes, oscuridad, separacin de los padres, objetos grandes, cambios.
3-4 aos Mscaras, oscuridad, animales, separacin de los padres, ruidos inesperados.
5-6 aos Animales, separacin de los padres, oscuridad, gente mal, seres sobrenaturales, dormir solos, lesiones
7-8 aos Seres sobrenaturales, oscuridad, permanecer solos, dao fsico ridculo, miedo sobre noticias de televisin
9-12 aos Exmenes, rendimientos acadmico, accidentes o enfermedades, imagen fsica. Oscuridad,tormentas.
12-18 aos Relaciones interpersonales (rechaz compaeros) aspecto fsico y prdida de autoestima.
Tratamiento
Desensibilizacin sistemtica; Jerarqua de las situaciones que causan miedo, y se pide al nio que visualice las escenas
de miedo en un orden ascendente. Visualizacin del estmulo se empareja con la relajacin.
Modelado; el nio observa cmo otra persona interacta adaptativamente con la situacin que le produce miedo. La
observacin de un modelo que se parezca al nio. Parece dar mejores resultados; el modelo participante.
Estrategias de autogestin cognitiva; Kanfer. El autocontrol del miedo a la oscuridad es uno de los primeros ejemplos
que muestran eficacia.
Fobias sociales
La fobia social es un miedo exagerado y constante a actuar de un modo humillante o desconcertante en situaciones o
actividades sociales. En los nios debe demostrarse que stos tienen capacidad de entablar relaciones sociales adecuadas
para su edad con personas que conozcan. En el nio esto puede expresarse mediante llanto, rabietas u horror a verse
envuelto en situaciones sociales con gente que no conoce.
Para los nios entre ocho y doce aos de edad los miedos sociales ms frecuentes estn relacionados con situaciones en las
que hay que hablar en pblico.
Las interacciones con iguales son las situaciones que ocurriran con ms frecuencia.
Los encuentros sociales que producen tensin van acompaados de una serie de sntomas somticos. No est claro si los
nios experimentan las cogniciones negativas propias de los adultos.
Tres factores; evaluaciones negativas de sus iguales, evitacin social y angustia entre situaciones nuevas.
Fobia escolar; describir a aquellos nios que manifestaban ansiedad por tener que ir al colegio. Presentan ansiedad grave,
sntomas somticos tales como mareo, dolor de estmago.
En muchos casos la fobia escolar pareca estar relacionada con el miedo a separarse de la madre y del hogar.
Clasificacin
Fobia escolar
No todos los nios que rechazan el colegio manifiestan ansiedad por separacin.
Los nios que hacen novillos suele faltar al colegio de modo intermitente. El nio que rechaza el colegio falta al mismo
durante largos perodos de tiempo continuados. Los nios que hacen novillos a menudo son malos estudiantes.
Prevalencia
El trastorno de ansiedad por separacin es uno de los trastornos de ansiedad ms frecuente en el nio.
Etiologa
La conceptualizacin ms recuente del rechazo escolar en los nios se atribuye al problema de la ansiedad por separacin.
El inicio de este trastorno a menudo se produce despus de algn tipo de experiencia vital estresante.
No hay en la actualidad ninguna prueba que apoye la existencia de un vnculo directo entre un apego temprano poco
seguro y el desarrollo d3e un trastorno de ansiedad por separacin.
Tratamiento
Importancia de hacer que el nio vuelva al colegio. Las estrategias eficaces adoptan un enfoque activo del problema.
La mayora de los profesionales sugiere que el pronstico es bastante bueno cuando el inicio del rechazo es repentino.
Las intervenciones engloban a toda la familia.
Tema 37. Trastornos de ansiedad, depresin y de la vinculacin en la infancia
Ione Esquer Terrazas
EL NIO HIPERANSIOSO
Descripcin y diagnstico
Definicin y diagnstico
Crisis de angustia. Periodo de miedo intenso o terror que tiene un inicio repentino y llega a su punto rpidamente.
Trastorno de angustia; el nio o adolescente debe experimentar crisis de angustia inesperadas y recurrentes.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Obsesiones; pensamiento no deseados, recurrentes e intrusivos. Compulsiones; conductas estereotipadas y recurrentes que
el nio tiene necesidad de elaborar. El hecho de que se d cuenta de la irracionalidad no es necesario en caso de los nios.
Prevalencia
Benjamin. Compulsiones leves; bastante frecuentes entre los nios de 8,9 y 10 aos.
El contenido especfico de los rituales del trastorno obsesivo- compulsivo por lo general no se parece a estos rituales
evolutivos normales.
Etiologa
Mayo prevalencia de TOC en nios con un pariente de primer grado con un comportamiento obsesivo- compulsivo. Se
daran anomalas en los ganglios basales. Asociado tambin al sndrome de la tourette.
Tratamiento
Mayor existo a la exposicin con prevencin de respuesta.
Tema 37. Trastornos de ansiedad, depresin y de la vinculacin en la infancia
Ione Esquer Terrazas
DEPRESIN
Spitz.
Depresin anaclitica; privacin parcial del objeto primario. 6-8 meses.
Si dura ms; marasmo o sndrome hospitalario.
Bowlby. Relacin madre-hijo proceso separacin; astnica y reactiva, depresiva y autodestructiva.
Evaluacin.
DICA-IV / EDNA IV de Ezpeleta / CDI de Kovacs / CDS de Lang y Tisher / EED de Barrio / Reynolds child depression scale /Escala areas
de conductas problemticas; adaptacin social, rendimiento escolar, atencin y ansiedad.
Tratamiento.
Trastorno depresivo mayor. Alrededor de un 2%. 5 o + sntomas durante 2 semanas. 1 de los sntomas; estado de nimo
depresivo (irritable) o perdida inters. DSM; prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (en nios hay
que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables).
Si los padres tienen depresin; nios mayor riesgo de padecer un trastorno psicolgico.
Trastorno distmico; Estado animo crnicamente deprimido. 2 aos (nios 1) No+ de 2 meses sin sntomas. Ningn episodio
depresivo mayor. Inicio temprano si <21. Ms incidencia que el trastorno depresivo mayor , del 4-7%.
Tema 38. Otros trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia; motores, de la conducta alimentaria y de
la eliminacin.
Ione Esquer Terrazas
Otros trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia; motores, de la conducta alimentaria y de la eliminacin
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
Comer poco, ingestin selectiva, comer mucho, y hbitos extraos. Quejas de los padres consistentes en que el nio rechaza
determinados alimentos o que se niega a seguir una dieta variada. Suele estar acompaado de otros problemas de
comportamiento tales como rabietas, escupir y apretar la boca.
DSM-IV; trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez (pica, trastorno de rumiacin y tr. de la
ingestin alimentaria de la infancia o la niez).
Rumiacin
Mericismo; regurgitacin voluntaria y repetida de alimentos o lquidos sin que exista una causa orgnica (Al menos 1 mes,
criterio A). Edad de inicio; entre los 3 y 12 meses.
El nio no muestra malestar, sino ms bien un placer derivado de tal actividad. Con ms frecuencia en nios pequeos y en
las personas con retraso mental. Tasas de mortalidad hasta de un 25%. Puede haber prdida de peso.
Etiologa; en nios pequeos rumiacin como una alteracin entre la madre y el hijo. Ms probable si la madre no
proporciona estimulacin y la atencin adecuada.
Tratamiento; procedimientos de saciacin y procedimientos aversivos.
Pica
Comer habitualmente sustancias que suelen considerarse no comestibles. Nios; pintura, yeso. Ms edad; animales, arena.
No hay aversin hacia los amientos. Al menos un 1 (criterio A). Es muy habitual entre nios de dos y tres aos de edad. Alta
entre las personas con retraso mental. CIE; si coexiste con otro tr.mental (que no sea retraso mental) no se diagnostica.
Etiologa y tratamiento; pica como intento de satisfacer dficit nutricionales. Se ha sugerido tambin la falta de
atencin, supervisin y estimulacin adecuada por parte de los padres.
Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad para
aumentar de peso. Al menos 1 mes. El inicio es anterior a los 6 aos de edad. Igual de frecuente en nios y nias.
Obesidad
20% de nios y adolescentes. La prevalencia aumenta con la edad. Aumenta riesgo de padecer enfermedades coronarias.
Las interacciones sociales del nio obeso pueden estar afectadas de forma adversa por evaluaciones negativas.
Etiologa; entre las influencias biolgicas se encuentran los factores genticos y los efectos metablicos. Los individuos
obesos tienen un peso de referencia alto. Influencia de factores psicosociales; ingestin e inactividad. Algunas personas
aprenden a utilizar la comida para superar estados de nimo negativos. Influencia cultural importante.
Anorexia nerviosa. Peso corporal muy por debajo de los niveles normales. Miedo a ganar peso. Alteracin de la
percepcin corporal. La compulsiva/purgativa (atracones y purgas) o restrictiva (ayuno y/o ejercicio).
Bulimia. Peso corporal no est por debajo de lo normal. Purgarse a travs de vmitos o empleo de laxantes. Atracones
dos veces por semana durante tres meses. Purgativa o no purgativa.
Marchi y Cohen. Factor de riesgo de la anorexia; presencia de pica en la niez y remilgos a la hora de comer y
problemas digestivos. Adems se relaciona con una mayor insatisfaccin con el propio peso y una baja conciencia
interoceptiva. Factor proteccin bulimia; forma de comer remirada.
Bruch. Anorexia como centro de gran parte de la atencin y del control familiar. Intento desesperado de la nia de
expresar una identidad individual.
Resulta difcil determinar si un patrn que se observa en la familia tras el inicio de un trastorno sea causa o un
efecto del mismo.
Mayor incidencia de problemas de peso, enfermedades fsicas, trastornos afectivos y alcoholismo en las familias.
Muestran relaciones familiares interdependientes y controladoras, junto con disputas entre los padres.
Tema 38. Otros trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia; motores, de la conducta alimentaria y de
la eliminacin.
Ione Esquer Terrazas
Las madres de las nias con alteraciones en la conducta alimentaria vean a sus hijas menos atractivas y era ms
probable que pensaran que sus hijas deberan perder ms peso. Son ms intrusivas tanto en las comidas como en
el juego, expresaban ms emociones negativas hacia sus bebs durante las horas de la comida.
Los miembros de la familia no poseen identidades diferenciadas.
Son superprotectoras y presentan un alto grado de comunicacin de preocupaciones. Familias rgidas.
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN
Para el nio, satisfacer al padre, tener una sensacin de dominio, y dejar de ser un beb pueden contribuir a la importancia de
lograr el control de esfnteres. Adquisicin; continencia fecal nocturna, continencia fecal diurna, continencia urinaria diurna y
continencia urinaria nocturna.
Enuresis
Alrededor del 50% de los nios de dos aos de edad muestran continencia urinaria diurna. El 90% tienen continencia a los 4
aos. La continencia nocturna se alcanza ms lentamente; 70% a los 3 aos y 90% a los 8 aos.
Enuresis; evacuacin repetida de orina durante el da o la noche. No se diagnostica antes de los 5 aos. 2 veces por semana
durante 3 meses (o bien hay deterior social, acadmico, etc). CIE; 2 veces al mes en nios menores de 7 aos y una vez al
mes si tiene ms de 7 aos.
Causas; problemas emocionales ms consecuencia de la misma que su causa. Se ha sugerido que las anomalas en el
sueo contribuyen al desarrollo de la enuresis. La historia familiar revela la existencia de parientes con el mismo
problema (75% de las veces). Al menos una parte tienen una predisposicin orgnica. El dogma central de las teoras
conductuales; resultado de no haber aprendido a controlar la miccin refleja. Asociacin encopresis, sonambulismo y
terrores nocturnos.
Tratamiento;
El clorhidrato de imipramina (tofranil) un ATC, es el ms empleado.
Mowrer y Mowrer. Alarma urinaria o sistema de timbre y almohadilla. Cuando la sabana absorbe la orina se cierra
un circuito elctrico que activa una alamar, la cual suena hasta que se apague manualmente. Se instruye a los
padres para que despierten al nio cuando suene la alarma.
La tensin de la vejiga llena (EC) se empareja con la alarma (EI) que despierta al sujeto (RC) inhibiendo la miccin.
Dos modificaciones que reducen las recadas; el procedimiento de alarma intermitente (suena solamente un
porcentaje de veces) y el sobreaprendizaje (aumenta la cantidad de lquido antes de acostarse)
Encopresis
Emisin de heces en la ropa o en otros lugares inaceptables. Al menos 1 vez al mes durante 3 meses. 4 aos de edad como
mnimo. Suele ser involuntaria pero puede se intencionada. Diferencia entre primaria y secundaria si ha presentado periodo
previo de incontinencia. Ms frecuente en hombres. CIE; al menos 6 meses.
Causas; Posible distensin del colon. Perspectivas mdicas; hincapi en un enfoque neuroevolutivo. Perspectiva
conductual; hincapi en fracaso del aprendizaje del control de esfnteres.
Nio recin nacido medio; 16 horas al da. Primera infancia; ms sueo MOR.
Disomnias
Problemas para conciliar o mantener el sueo o un sueo excesivo. Factores que afectan; entorno, desarrollo cognitivo del
nio. Enfoques conductuales; uso de la relajacin y tcnicas de control del estmulo.
Parasomnias
Trastorno de la activacin, de una activacin parcial o de las transiciones entre las fases del sueo.
Sonambulismo.
Los nios se sientan en la cama y abren los ojos, pero parecen como ciegos. Episodios que duran desde unos segundos
a 30min o ms. Se produce entre la primera y la tercera hora del sueo. En fases que no implican MOR. Patrn EEG
caracterstico que precede al episodio. Inmadurez del sistema nervioso central como importante en este trastorno
Tema 38. Otros trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia; motores, de la conducta alimentaria y de
la eliminacin.
Ione Esquer Terrazas
Terrores nocturnos.
Reacciones de miedo que se producen en la noche. Se dan en el SOL. Pueden producirse movimientos motores
repetitivos. Primer tercio de la noche. Activacin psicolgica intensa. No se recuerda el episodio.
Pesadillas; durante el MOR. Mitad y ltima parte de la noche. Ligeros movimientos, activacin moderada.
RETRASO MENTAL
Puntuacin entre 70 y 75 o menor en un test de inteligencia general como el Stanford-Binet o el Wechsler. El criterio de edad;
antes de los 18 aos. Los individuos que se hallan dentro del intervalo de retraso mental en los tests de inteligencia pero que
funcionan adecuadamente en casa, en el colegio o en el trabajo no se consideran retrasados.
Modelo de retraso mental de la AAMR. El funcionamiento est relacionado con las aptitudes que interactan con los entornos
en los que viven. 3 factores; aptitudes (inteligencia y habilidades adaptativas) entornos (hogar, colegio y comunidad local) y
funcionamiento.
Las escalas de Binet. Creador de los primeros test de inteligencia. Funcin; detectar a nios que necesitaban recibir una
educacin especial. Se les asignaba a los nios una edad mental (EM), la edad cronolgica (EC) que corresponda a los
nios cuyo rendimiento igualaban. Vea la inteligencia como algo maleable. Se entenda mejor un rendimiento atpico
mediante su comparacin con el rendimiento medio (EM-EC).
Escala de Stanford-Binet; modifico las primeras escalas de Binet. Terman; Cociente intelectual (CI) = EM / EC X 100.
Goddard y Terman. Los test normalizados median inteligencia heredada. Eugenesia; mejora la especie humana a
travs del control de la herencia.
Las escalas de Wechsler. Las Escalas de Wechsler permiten calcular tres CI de desviacin; un CI verbal, un CI de
rendimiento y un CI total. El rendimiento medio es = 100.
EC; edad cronolgica.
EM; edad mental. Puntuacin de edad que corresponde a la edad cronolgica de los nios a cuyo rendimiento
iguala el sujeto. En el nio medio, EM=EC.
CI (cociente); proporcin entre la edad mental y la edad cronolgica multiplicada por cien. CI= EM/EC X 1
CI (desviacin); puntuacin estndar obtenida a partir de procedimientos estadsticos que refleja el sentido y el
grado en que el rendimiento de un sujeto se desva de la puntuacin media del grupo de edad.
Bayley Scales of Infant Development- II; entre 1 a 42 meses. El rendimiento en este test suele denominarse cociente de
desarrollo (CD) Mayor nfasis en el funcionamiento sensoriomotor.
Los test normalizados de desarrollo no pueden servir de base para predecir el rendimiento intelectual posterior.
Validez; las correlaciones con logros no escolares son relativamente bajas. El rendimiento en CI puede que no refleje
adecuadamente el mundo cotidiano.
Estabilidad; en general, el CI de los discapacitados mentales es ms estable que el de aquellas personas con
puntuaciones medias y superiores, y, a menores puntuaciones, mayor es la estabilidad.
AAMR; incluy por primera vez el criterio de la existencia de dficit en el funcionamiento adaptativo para el diagnstico de
retraso mental. El comportamiento adaptativo se concibe de manera evolutiva. Afecta varias reas de funcionamiento. Se deben
tener en cuenta la cultura. Los juicios sobre el comportamiento adaptativo se realizan mejor con respecto a las situaciones
especficas a medida que vara la adaptabilidad.
Doll; primero en tomar en serio la tarea de evaluar el comportamiento adaptativo. La competencia social, se cuantifica
sumando el rendimiento en ocho reas. Se calcula una edad social (ES) y un cociente social (CS).
5 factores; autosuficiencia personal, autosuficiencia comunidad, responsabilidad personal y social, ajuste social y personal
Tema 38. Otros trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia; motores, de la conducta alimentaria y de
la eliminacin.
Ione Esquer Terrazas
Capacidad aprendizaje. Educable (retraso leve) adiestrable (retraso moderado a grave) asistencial (retraso mental profundo)
Nivel de apoyo requerido. Intermitente, limitado, permanente o generalizado.
Leve; CI entre 70 y 50-55. Porcentaje; 85%. Suelen desarrollar habilidades sociales. Dficit sensoriales mnimos.
Moderado; CI entre 50-55 y 35-40. Porcentaje; 10%. Con apoyo pueden ocuparse de su cuidado personal.
Grave; CI entre 35-40 y 20-25. Porcentaje; 3-4%. Capacidad limitada. Necesitan supervisin.
Profunda; CI por debajo de 20-25. Porcentaje; 1-2%. La mayora tiene una enfermedad neurolgica.
PREVALENCIA
Cuando se usa el CI como criterio; 2-3%. Un CI de 70 o menor se encuentra a dos o ms desviaciones tpicas por debajo de la
media, y supone alrededor del 2,27% de todas las puntuaciones.
Mayor nmero de casos entre la edad escolar y adolescencia. Cuando los nios entran en el colegio se produce un cambio
espectacular. En ese momento se detecta hasta el retraso leve.
La epidemiologa del retraso mental sugiere con toda claridad que los diferentes entornos varan en su sensibilidad hacia el
retraso.
ETIOLOGA
Causas orgnicas
Las causas orgnicas son el 25% de los casos de retraso mental. Esta asociacin se da especialmente con los niveles ms
graves.
Anomalas cromosmicas.
Aberraciones en el nmero y la estructura de los cromosomas. El trastorno gentico ms habitual que causa retraso
mental es el sndrome de Down (trisoma en el par 21) La aparicin del sndrome de Down aumenta con la edad de la
madre. Se relaciona con la no disyuncin de los pares de cromosomas durante la meiosis. Pliegue epicntico en el
rabillo de los ojos y el achinamiento de los mismos. Aplanamiento de la cara, lengua gruesa y agrietada. Bajo tono
muscular. Su esperanza de vida est por debajo de la normal. Atenuada capacidad de exploracin del entorno. Apego
inseguro. Las madres utilizaban mayor cantidad de estimulacin fsica que la palabra.
Factores postnatales.
Malnutricin, recurrencia de enfermedades, encefalitis. Algunas alteraciones metablicas asociadas con el retraso
mental; fenilcetonuria (herencia recesiva) enfermedad urinaria del sirope de arce (hr) enfermedad de Hartnup (hr)
enfermedad de Neyman-Pick (hr) enfermedad de Schilder (herencia ligada al sexo) y galactosemia (hls).
Influencias polignicas
Las influencias polignicas provienen de genes mltiples cuyos efectos se combinan para producir variaciones en la
inteligencia en las poblaciones normales. El 50% de la variacin en inteligencia en las poblaciones se debe a la transmisin
gentica de mltiples genes.
APRENDIZAJE Y COGNICIN
La teora piagetiana
Inhelder. En el retraso profundo el desarrollo slo llegaba hasta el estadio sensoriomotor, en el retraso moderado slo
hasta el periodo preoperacional y en el retraso leve no ms all de las operaciones concretas.
Progresan a travs de la misma secuencia que los nios no retrasados, si bien lo hace de forma ms lenta y al final no llegan
tan lejos.
Procesamiento de la informacin
Habilidades interpersonales
Muestran dficit en las relaciones que son cruciales para las relaciones sociales; habilidades motoras (expresin facial,
contacto corporal) conductas verbales (hacer preguntas) conductas afectivas (responder empticamente) y habilidades
sociales cognitivas (asumir papeles y conocer las indicaciones y normas sociales).
Problemas de comportamiento
Los trastornos de comportamiento se producen en todos los niveles, si bien la prevalencia aumenta a medida que
disminuye la inteligencia. En el RM grave aparecen las conductas autolesivas y las estereotipias.
Sndrome del X frgil; altas tasas de dficit de atencin e hiperactividad.
Cuando se les comunica a los padres por primera vez la afeccin de su hijo suelen experimentar un sobresalto y negarlo.
Una vez se ha aceptado el diagnstico se pasa a la segunda fase; existencia de tristeza crnica, culpa, decepcin e ira.
La tercera fase se caracterizada por la reorganizacin emocional, el ajuste y la posterior aceptacin.
Muchos hermanos son ms atentos y bondadosos con los nios discapacitados.
Las madres se afectan ms por el comportamiento del nio, mientras que los padres se afectan por variables externas al nio
(desempleo o la tensin econmica).
El concepto de normalizacin; divulgado por primera vez en Escandinavia, se convirti en un maco para abordar el tratamiento
de las personas con deficiencia mental.
Tratamiento
Medicacin. Las medicinas psicotrpicas pueden aliviar los numerosos problemas de comportamiento.
Psicoterapia individual, grupal y familiar. Reducir los problemas psicolgicos y de comportamiento. Sesiones cortas y
frecuentes.
Modificacin de conducta. Entrenamiento en habilidades y autocontrol.
Educacin
Suelen expresarse diversas opiniones con respecto a la eficacia de la inclusin en ambientes normales.
A pesar de los resultados hallados que apoyan la integracin de los discapacitados en centros de educacin normal, existe
una cantidad considerable de estudios que no apoya esta idea de forma clara.
Hawaii Transition Project; se trata de un proyecto de varios aos de duracin que prepara a los adolescentes para sumir
papeles tras la enseanza secundaria. Solo un escaso nmero de programas estn diseados para promover activa y
sistemticamente una vida adulta productiva.
Tema 38. Otros trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia; motores, de la conducta alimentaria y de
la eliminacin.
Ione Esquer Terrazas
AUTISMO Y ESQUIZOFRENIA
AUTISMO
Kanner; la alteracin fundamental era la incapacidad de relacionarse con personas y situaciones. Aplico el trmino autista; que
significa absorcin en s mismo o actividad mental subjetiva.
Clasificacin
En 1980 el DSM-III reconoci por primera vez este trastorno dentro de la categora trastornos generalizados del
desarrollo.
DSM-IV; Deterioro cualitativo de la interaccin social (al menos dos sntomas) deterioro cualitativo en la comunicacin
(al menos un sntoma) y patrones de comportamiento intereses y actividad restrictivos (al menos un sntoma). Retraso
que aparece antes de los 3 aos en; interaccin social, lenguaje o juego simblico.
Prevalencia
Lotter. 4,5 por cada mil nios. Los varones muestran ndices mayores que las nias. Autismo en las nias asociado a
puntuaciones ms bajas en el CI y a un curso del trastorno menos favorable.
Interaccin social
El nivel de habilidades sociales que muestran los nios con autismo est por debajo del que se espera segn su
inteligencia. No son capaces de seguir visualmente a las personas, evitan las miradas y se resisten cuando se les sujeta.
El apego temprano hacia los padres esta alterado.
Comunicacin
Tanto la comunicacin verbal como la no verbal estn afectadas. Los nios autistas emplean menos seales no
verbales.
Alteracin en el establecimiento de contacto ocular, y ausencia de sonrisa social. Deficiencias en articular la
atencin.
Los nios con autismo tienen un problema especial para comprender los estmulos socioemocionales no verbales.
Alrededor de la mitad no desarrolla un habla prctica.
Ecolalia demorada; consiste en que el sujeto repite lo que otro ha dicho
Inversin pronominal; el nio puede referirse a otras personas como yo y a s mismo como a l, ella o ellos.
La alteracin ms notoria del lenguaje en el autismo tiene que ver con su uso pragmtico y social.
Obsesiones y estereotipias
Fascinaciones obsesivas, estereotipias y resistencia al cambio. El nio puede estar obsesionado con objetos especficos.
Pueden tener una preocupacin por conceptos como el color, los nmeros. Los juegos suelen ser rgidos. Los cambios
en el entorno pueden producirle reacciones de gran malestar.
Percepcin y movimiento
Dficit en la percepcin. Movimiento anormal. Los sentidos estn intactos. El procesamiento auditivo parece estar
especialmente deteriorado. Hipersensibilidad como infrasensibilidad a la estimulacin.
Kanner. Propuso un fracaso bsico afectivo-social que daba como resultado el deterioro de las relaciones sociales con
los dems.
Baron-Cohen. Son los dficits cognitivos los que subyacen al autismo.
Hobson. Dficit se debe a una alteracin innata ms bsica de las relaciones interpersonales que est presenten en la
infancia.
Afecciones mdicas.
Cromosoma X frgil, esclerosis tuberosa y fenilcetonuria. Los casos de autismo en los que existe un retraso mental
profundo estn ms estrechamente vinculados a afecciones mdicas.
Funcionamiento del sistema nervioso. Hallazgos anormales en el EEG. Un tercio de los casos de autismo con retraso
mental tienen niveles de serotonina en la sangre ms altos de lo normal.
Herencia. Los estudios familiares sobre autismo nos hablan acerca del grado hasta el que el autismo fluye por las
familias.
Factores prenatales, perinatales y postnatales. El autismo no est asociado siempre a un factor de este tipo.
Evolucin y pronstico
Se detecta hacia los 3 aos. En un mnimo porcentaje de casos, en la adolescencia se produce un grave deterioro. En la
juventud adulta algunos casos de autismo presentan mejoras sociales y comportamiento.
Evaluacin
Intervencin conductual
Cambiar conductas especficas, ensear conductas deseables y reducir las conductas no deseables. Las tcnicas;
reforzamiento, castigo, extincin, moldeado, debilitamiento y generalizacin.
En primer lugar, se recompensa al nio con comida por cualquier tipo de expresin verbal. Una debilidad de
este enfoque es que los nios no emplean el lenguaje que han adquirido cuando dejan el entorno de
aprendizaje. Pueden responder al comentario de una persona, pero ser incapaces de iniciar una conversacin.
El comportamiento autolesivo est asociado al sndrome de Lesch-Nyhan y a infecciones del odo medio. O
quiz pueda subyacer una necesidad atpica de estimulacin sensorial.
Las conductas autolesivas pueden concebirse como conductas operantes que responden a consecuencias
ambientales. Negar la atencin puede reducirlo.
Hay que reforzar otras conductas que sean incompatibles con la conducta autolesiva.
Acomodacin.
Lord y Rutter. La acomodacin no tiene xito sin apoyos adicionales.
Rosemary Corssley. Cre que la tcnica de la comunicacin facilitada.
ESQUIZOFRENIA
Kanner. Defiende la existencia de un sndrome diferente e autismo y se diferencian varios trastornos del desarrollo de la
esquizofrenia.
Prevalencia
La prevalencia est relacionada con la edad. Extremadamente baja antes de los 5-6 aos de edad. Durante los primeros
aos vida este trastorno se produce con ms frecuencia en los varones que en las mujeres, si bien esta diferencia entre
sexos parece desaparecer en la pubertad.
Evolucin y pronstico
Las que tienen en su inicio antes de los 13 aos de edad tienden a ser insidiosas, producindose sntomas no psicticos
antes de que aparezcan los sntomas psicticos. La forma en que comienza la esquizofrenia en la adolescencia est menos
clara. Se dan ms alucinaciones visuales.
Causas de la esquizofrenia
Factores relacionados con el sistema nervioso. Habitual dilatacin ventricular. Anomalas en otras reas cerebrales
como las prefrontales o las lmbicas. Anomalas en el EEG. rea prefrontal poca actividad. Exceso dopamina en la
esquizofrenia.
Factores genticos. Los padres de nios con esquizofrenia presentan unos ndices ms altos de esquizofrenia (10%).
Complicaciones durante el embarazo y el parto. Ligadas a algunos de los casos.
Factores sociales y psicolgicos. Inters renovado por la familia, recalcando el modelo interactivo de desarrollo.
Comunicar anormal, definida como una comunicacin vaga, sin centrarse en nada y distorsionada.
Un alto nivel de hostilidad, de crtica y de exceso de compromiso emocional tambin se ha asociado con la
esquizofrenia.
Padres con un alto nivel de expresin emocional.
El modelo ditesis- estrs. Tanto los factores biolgicos como los ambientales estn implicados en la etiologa de la
esquizofrenia, y ninguno de estos grupos de factores explica bien el trastorno.
Evaluacin
Schedule for affective disorders and schizophrenia for school age children (Kiddie- SADS)
Ansiedad excesiva e inapropiada concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con las que est
vinculado. Al menos 3; malestar cuando se anticipa la separacin, preocupacin por la posible prdida de las figuras
vinculadas, resistencia a estar en casa solo, ir a la escuela, quejas repetidas de sntomas somticas cuando se da la separacin.
Por lo menos 4 semanas. Antes de los 18 aos. Inicio temprano; si es antes de los 6 aos. CIE; exige inicio antes de los 6 aos.
Mutismo selectivo
Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especificas a pesar de hacerlo en otras. Dura al menos 1 mes (no el
primer mes en la escuela). No se debe a una falta de conocimiento del lenguaje. Suele iniciarse antes de los 5 aos de edad.
Algo ms frecuente en mujeres. Se asocia a; timidez excesiva, aislamiento, rasgos compulsivos, negativismo, pataletas o
comportamiento controlador o negativismo.
Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente alteradas. Se inicia antes de los 5 aos. Se manifiesta por;
incapacidad para iniciar interacciones sociales o vnculos difusos, sociabilidad indiscriminada. Se da una crianza patognica y
esta causa el trastorno. Dos tipos (para el CIE en vez de dos subtipos son dos trastornos independientes);
Tipo inhibido. Incapacidad para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado.
Tipo desinhibido. Sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin.
Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo y no funcional (sacudir las manos, balacear el cuerpo,
automorderse). Automorderse; ms en mujeres. Cabezazos; ms en hombres. . Si hay retraso mental, es de gravedad
suficiente. No se explica mejor por una compulsin, un tic, o una estereotipia que forma parte de un trastorno generalizado
del desarrollo o una traccin del cabello. Persiste durante 4 semanas. CIE; no si coexiste otro trastorno (que no sea retraso
mental)
Especificar si; con comportamiento autolesivo.
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
LA PSICOLOGA DE LA SALUD
Medicina psicosomtica. Investigar dentro del mbito mdico, las relaciones entre las variables psicosociales y las alteraciones
psicofisiolgicas. Inicial vinculacin con la teora psicoanaltica.
Diferencias entre medicina psicosomtica y psicologa de la salud; nfasis de la primera en la enfermedad y en el
tratamiento frente al inters de la segunda en la salud y prevencin.
Psicologa mdica. Trmino acuado por Asken. Estudio de los factores psicolgicos relacionados con cualquier de los
aspectos de la salud fsica, la enfermedad y su tratamiento a nivel del individuo, el grupo y los sistemas.
Medicina conductual .Apareci por primera vez en Biofeedback; behavioral medicine de Birk.
Preocupacin principal fueron las conductas de salud y enfermedad, las contingencias que las mantienen y los cambios
necesarios que habra que operar en las mismas para modificar dichas conductas.
Diferencias entre psicologa de la salud y medicina conductual; este ltimo pone acento en su naturaleza
interdisciplinaria, frente a la psicologa de la salud que es una rama de la psicologa (unidisciplinar).
La medicina conductual; tratamiento y rehabilitacin. Psicologa de la salud; promocin de la salud.
Hbitos saludables
El contexto social. Gil y Ballester. Dos mejores predictores del consumo y abuso del alcohol en los jvenes; que los padre
inicien a los nios con motivos de fiestas y la asuncin del grupo de iguales que el alcohol facilita la diversin.
La percepcin del sntoma. En el momento que aparecen algunos sntomas inesperados muchas personas cambian sus
conductas. Pero es solo transitorio.
Los estados emocionales. Ansiedad, aburrimiento; desencadenantes de fumar. Personas estresadas; comen ms.
Las creencias sobre la salud. Vulnerabilidad; futuro optimista y poco realista.
Aproximaciones tericas
El enfoque conductual
Utilizacin de los ppos de aprendizaje para modificar los hbitos de salud de las personas.
Ciertos patrones de conductas pueden tener su origen en los monlogos internos sobre los hbitos de salud.
Recadas, Marlatt. Que la persona considere la posibilidad de eleccin entre las conductas posible y desarrollar
habilidades de afrontamiento.
El efecto suelo de las dietas. Se refiere al continuo incremento de la restriccin calrica que se requiere en la dieta para
seguir perdiendo peso. Una dieta que produce un decremento rpido de peso, ira seguido de una recuperacin de dicho
peso mayor.
El efecto techo de la sobrealimentacin. Una sobrealimentacin continua y progresiva deja de servir para ganar peso.
El concepto de setpoint o punto de ajuste del peso. Keesey. Al perder peso rpidamente el metabolismo se desacelera
para reducir la necesidad calrica y reduce la actividad fsica.
La facilidad para ganar peso. La mayor parte del gasto de energa; gasto basal (necesario para mantener las funciones
fisiolgicas fundamentales). Gasto energtico total = gasto en reposo + actividad fsica + efecto termognico alimentos.
2
El sistema de medida y el grado de obesidad. ndice de masa corporal = peso en kg / altura en m .
Normal (18-25) sobrepeso grado I, sobrepeso grado II, obesidad grado I, obesidad grado II y obesidad mrbida (>40).
Distribucin de la grasa en el cuerpo. Acumular grasa en el abdomen; mayor propensin a enfermedades (cncer de
mama, lpidos desajustados) que si se acumula en glteo y caderas. Son los hombres los que ms acumulan en el
abdomen.
Las fluctuaciones de peso. Los cambios cclicos en el peso inducidos por dietas son mucho ms perjudiciales para la salud
que un sobrepeso moderado estable.
Las dietas
Disparidad entre imagen real e ideal; mayor en mujeres. Patrn saludable; no restringir ningn alimento y primar hidratos de
carbono complejos. Tpica dieta; hipocalrica (reduccin en el consumo total de caloras).
Mantenimiento de la prdida de peso. Al retirar las dietas, se retoman los hbitos alimentarios. Se recupera el peso y la
tasa metablica.
Efecto de las dietas yo-yo. O cambio cclico de peso. Fracasan con las dietas y realizan sistemticamente nuevos intentos
de perder peso. Mayor fluctuacin; mayor mortalidad.
Frmacos y ciruga. Forma radical. Atracones y sobrepeso. Relacin entre ellos.
EJERCICIO FSICO
Ejercicio aerbico. Incremento consumo de oxgeno a lo largo de un periodo amplio de tiempo. Beneficio cardiorrespiratorio.
Tener en cuenta tres parmetros; intensidad, frecuencia y duracin.
Ejercicio anaerbico. Implica estallidos cortos e intensos de energa, pero no un incremento en el consumo de oxigeno.
Ejemplo; squash.
Sistema cardiovascular. Trabajo de Paffenbarger, Wing y Hyde. Baja actividad; 64% probabilidades de sufrir ataque
cardiaco. Si se practicaba algn deporte y se fumaba; el riesgo disminua. La reduccin de la mortalidad se encuentra
asociada ms a la actividad fsica reciente que a la actividad fsica pasada. Los efectos no perduran a largo plazo; el
ejercicio debe de ser mantenido. Tambin efecto preventivo en el caso del accidente cerebrovascular.
Cncer. Actividad fsica; reduce probabilidades de sufrir algunos tipos de cncer como el cncer de colon y el cncer de
prstata. Efecto ms acusado en mujeres. El riesgo de muerte por cncer de pulmn; menor en hombres activos. Stoll. El
cncer de mama en el mundo occidental aumenta en paralelo con alteraciones ligadas al sndrome de resistencia a la
insulina.
Ansiedad. Inactividad fsica; causa especfica de malestar emocional. 12% casos de ansiedad y depresin se explican por el
sedentarismo. El ejercicio produce; facilitacin de la transmisin neuronal de NA, 5HT y DA. Adems de liberacin de
sustancias similares a la morfina. Ansioso durante el da; hacer ejercicio a la maana. Ansioso a la noche; ejercicio a
media tarde. El ejercicio acutico en agua caliente; incrementa los ndices fisiolgicos y los estados psicolgicos de
relajacin.
Depresin. Eficacia del ejercicio (aerbico y anaerbico) en el alivio de los sntomas depresivos. Por qu ayuda; sensacin
de control, estado conciencia relajado, distraccin, exposicin a sntomas fsicos similares al estrs e incremento del
potencial del reforzamiento social.
Control de peso. El ejercicio fsico; proporciona importantes beneficios en el control de peso. Relacin muy fuerte entre
senderismo y obesidad. Si bien el ejercicio per se no es suficiente para perder peso, resulta fundamental para prevenir su
ganancia. Sita el set point en la bscula unos kilos ms abajo.
Adiccin al ejercicio. El abandono del ejercicio fsico provoca en algunas personas una especie de sndrome de
abstinencia; ansiedad, sentimientos de culpa, irritabilidad, etc.
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
Euforia del corredor. Se suele describir como una sensacin de euforia en virtud de la cual el corredor siente que ha
traspasado las barreras del tiempo y del espacio.
Incremento de la morbi-mortalidad asociada al ejercicio fsico. Incremento de riesgo mortal durante la prctica deportiva.
Muerte sbita. Sntomas cardacos que suelen aparecer dentro de la primera hora de participacin en una prctica
deportiva.
Cncer de testculos. Relacin entre el ejercicio fsico extenuante y el cncer de testculos.
TABACO
Sectores de la poblacin con niveles de estudio ms bajo; los que muestran niveles ms altos de consumo de tabaco. 2 tipos
bsicos de sustancias en el tabaco;
Nicotina. Fundamental en la creacin y mantenimiento de la adiccin. Dependencia mayor que la cocana. Fuerza de
adiccin del tabaco, al alcohol y la herona es similar. La nicotina acta sobre el SNC, provoca descarga de catecolaminas y
beta-endorfinas.
Alquitrn. Enorme potencial cancergeno. Benzopireno; provoca mutaciones en el gen p53 (gen supresor de tumores).
Enfermedades cardiovasculares.
1/5 de las muertes por enfermedades cardiovasculares (ECV) atribuibles al tabaco. Fumar supone someter a todo el sistema
cardiovascular a una presin elevada.
Cncer.
Tipos; labio, cavidad oral, faringe, esfago, pncreas, laringe, trquea, vejiga y rin. Ppal; cncer de pulmn (80% debido a
tabaco). El riesgo que supone en conjunto el tabaco, la hipertensin y el colesterol con respecto a padecer ECV es el mismo
que el tabaco por si solo introduce respecto a padecer cncer de pulmn.
Envejecimiento de la piel.
Consumo de cigarrillos; arrugas, y envejecimiento prematuro de la piel.
Impotencia.
Tabaco; efecto daino sobre las arterias ms pequeas, por lo que tambin entorpece o dificulta la ereccin.
Otros efectos.
Enfermedades respiratorias; bronquitis crnica y enfisema. lceras, y mayor probabilidad de contraer resfriados y menor
densidad de masa sea.
El fumador pasivo.
Fumadores pasivos; personas que se ven obligadas a inhalar directamente el humo del tabaco presente en su ambiente
cotidiano. Cncer de pulmn; tendencia de incremento del riesgo para los fumadores pasivos. Incremento de riesgo de las
enfermedades del corazn en los fumadores pasivos. Cierta relacin entre la trombosis cerebral y la exposicin al humo
ambiental. Mayor incidencia de problemas respiratorios como la bronquitis y la pulmona.
Los beneficios del abandono del tabaco.
Los fumadores que consumen menos de un paquete diario de cigarrillos y que abandonan el tabaco al menos durante 16 aos
tenan la misma tasa de mortalidad que aquellos que nunca haban fumado. En general, abandonar el tabaco reduce el riesgo
de padecer una enfermedad cardiovascular al mismo nivel que el de los no fumadores. No es as respecto al cncer de
pulmn. Terapia cognitivo-conductual; eficacia 30% / Parche de nicotina; 11% / Ausencia de tratamiento; 4%.
Prevencin del tabaquismo.
Iniciarse en el consumo de tabaco, generalmente a travs de un proceso de aprendizajes social, resulta mucho ms fcil que
abandonarlo. Consumo de 15 cigarrillos; transforma a los iniciados en el tabaquismo en dependientes.
ESTRS
El sistema nervioso autnomo. SN. Simptico; activa al organismo ante las situaciones de estrs. SN. Parasimptico; que
lo inhibe. Las glndulas suprarrenales; liberan adrenalina y noradrenalina.
El sistema hipotalmico- hipofisario- suprarrenal. Va ms lenta, de efectos ms duraderos. Glucocorticoides; segregados
por la glndula suprarrenal. Ante una situacin estresantes;
Hipotlamo; segrega factor liberador de corticotropina (CRF)
CRF; activa la pituitaria que libera corticotropina (ACTH).
ACTH; llega a las glndulas suprarrenales que liberan glucocorticoides.
Estrs y enfermedad
Estrs y sistema cardiovascular. Incremento de la frecuencia cardaca y constriccin de las arterias (aumento presin).
Estrs; facilita la aparicin de placas terosclerticas.
Estrs y sistema gastrointestinal. lceras; el estrs reduce la secrecin de los cidos gstricos, de manera que cuando se
vuelve al estado normal el estomago esta poco protegido. Periodos transitorios de estrs; mayor probabilidad que estrs
largo y prolongado. Relacin con el sndrome del intestino irritable.
Estrs y sistema endocrino. Estrs y diabetes tipo II (no insulino- dependiente); el problema no reside en que haya poca
insulina, sino que las clulas no responden a ella. Las hormonas de la R. al estrs; disminuyen la glucosa y cido grasos y la
secrecin de insulina.
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
Estrs y sistema inmunitario. Activacin de la rama simptica de forma intensa y continuada; suprime la accin inmune.
La elevacin de glucocorticoides detiene la formacin de nuevos linfocitos en el timo.
Estrs y sexualidad
El cerebro libera LHRH (estrs; encefalinas y endorfina disminuyen la LHRH).
La pituitaria libera LH y FSH (estrs; la prolactina disminuye la sensibilidad a la LHRH).
LH estimula testculos (testosterona)/ ovarios (sntesis estrgenos) y FSH activa produccin de esperma/ liberacin de
los vulos en los ovarios (glucocorticoides bloquean la respuesta a la LH).
Ereccin; activacin parasimptica, que luego sigue a activacin simptica.
Impredecibilidad de los acontecimientos. La incapacidad para predecirlos hace que los eventos estresantes lo sean ms.
La incrontolabilidad de los acontecimientos. Si adems de ser impredecibles son incontrolables, resultan ms estresantes.
CEFALEAS
Caracterizacin
Las mujeres son las que padecen con mayor frecuencia este problema y tambin los ataques ms incapacitantes y de mayor
severidad.10-16% de los hombres y un 20-26% de las mujeres.
Prevalencia hasta la pubertad; a partir de este momento se hace hasta 2,5 veces ms frecuente en la mujer.
10% de los casos de cefaleas tiene una etiologa orgnica.
90% seria de naturaleza funcional.
El uso continuado de medicamentos para aliviar el dolor puede provocar una dependencia y cronificacin del dolor de cabeza.
4 grandes categoras; cefaleas de tipo tensional, migraa, dolor de cabeza e racimos y dolores de cabeza diversos.
Desaparecen los trminos de migraa clsica y comn siendo sustituidos por el de migraa con o sin la presencia de aura.
Desaparece tambin la denominacin de cefalea vascular.
Cefalea tensional. 80% de los casos de dolor son de este tipo. Se llama tb; cefalea psicomiognica, cefalea idioptica o
cefalea psicgena. Dolor opresivo/tirante, localizacin bilateral y que no empeora con la actividad fsica rutinaria. Puede
presentarse con fotoboia o fonofobia.
Migraas. Dos tipos de migraa; en funcin de la presencia o ausencia de aura. Aura; no se siento dolor pero si un estado
de desasosiego. La causa del dolor se situara en la liberacin de los agentes bioqumicos bradikinina y neurokinina, que
son tambin los causantes de la inflamacin.
Cefalea por sobreabuso de medicacin. Dolor de cabeza de rebote. Aquellos cuadros de cefalea, bien migraosa o
tensional, que se agravan por el uso indebido de frmacos paliativos. El dolor de cabeza de tipo tensional se asocia en
menor medida con el sobreabuso de la medicacin. Cefalea tensional; abuso de ergotamina, analgsicos o opiceos.
Migraa; triptanes.
Mecanismos explicativos
Haynes, Gannon, Bank , Shelton y Goodwin. Los cambios en el flujo de sangre ceflico extracraneal en respuesta a
situaciones estresantes explicaran tanto el dolor como los sntomas asociados a la migraa y a la cefalea tensional.
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
Hiptesis de la convergencia del dolor de cabeza. La cefalea tensional y la migraa; comparten mecanismos explicativos.
Personas aquejadas de cabeza escalaran desde la cefalea tensional a la migraa. Cefalea por sobreabuso de medicacin;
implicacin de la 5HT
PLACEBO
Introduccin y definicin
Alrededor de un 40% de los frmacos que se dispensan no tienen contrastada su eficacia en ensayos clnicos.
El efecto placebo (EP); es consustancial a cualquier tipo de procedimiento teraputico.
Una de las principales aplicaciones del placebo ha sido habitualmente al dolor.
Liberman. Efecto placebo; cualquier procedimiento mdico que tiene un efecto sobre el paciente debido a su intencin
teraputica y no a causa de su naturaleza especfica, sea sta qumica o fsica.
Doble- ciego; en el cual ni el clnico ni el paciente conocen si estn administrando o tomando la sustancia eficaz o el
preparado placebo.
En muchos de estos estudios se suelen encontrar que los pacientes del grupo placebo tambin mejoran en una amplia
gama de problemas.
Mecanismos explicativos
La explicacin de este fenmeno puede encontrarse en los cambios conductuales y las respuestas psicofisiolgicas
condicionadas que pueden observarse tras la administracin del placebo.
Una persona que se somete a un tratamiento placebo, se despreocupa de aquello que le est produciendo el malestar.
Las recomendaciones verbales que acompaan a los productos placebo son fundamentales para operar los cambios
sealados en la conducta de los pacientes.
En definitiva, a travs del lenguaje se pueden operar cambios en el comportamiento de las personas, siempre y cuando
las sugerencias verbales describan comportamientos conocidos y posibles para esas personas y tengan el tono emocional
adecuado para provocar dichos comportamientos.
El placebo provoca una R. condicionada psicofisiolgica en virtud de la cual se incrementa la produccin de endorfinas y
encefalinas (opiceos endgenos).
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
HIPERTENSIN ESENCIAL
Caracterizacin
La presin arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias.
Momento de mxima presin; presin arterial sistlica. Momento mnimo de presin; presin arterial diastlica.
Mtodo esfigmogrfico, desarrollado por Marey. Medida de la presin sistlica.
Presin normal; 120/80mm Hg. Hipertensin; Pas 160 mm Hg y si Pad 95 mm Hg.
Complicaciones de la hipertensin arterial; corazn (insuficiencia cardaca. Angina, infarto), cerebro (hemorragia. Crisis
isqumicas) rin (insuficiencia. Enfermedad vascular) ojos (hemorragias) y arterias (aneurisma).
95% de los casos no tienen causa conocida; hipertensin esencial.
5% de los casos factores etiolgicos conocidos; hipertensin secundaria.
Factores de riesgo
Obesidad. Estrecha relacin con elevacin de la presin arterial. Reducir 4-5kg; suficiente para reducir PA.
Consumo de sal. Ingesta de sodio correlaciona estrechamente con la elevacin de la PA.
Alcohol. Consumo pequeas cantidades (hombres 30ml , mujer 15ml) efectos beneficiosos. Cantidades importantes se
asocian a un incremento de la PA.
Sedentarismo. Recomendacin de ejercicio fsico 30-45min tres das a la semana.
Variables psicolgicas. Algunos estudios hablan de relacin con; ansiedad rasgo, tipo A, ira rasgo u hostilidad.
Estrs. Relacin entre situaciones estresantes y elevacin de la presin arterial. Ruido; forma de estrs que se relaciona
con alta PA. La HTA es una alteracin con etiologa pluricausal donde uno o varios factores de riesgo estn presentes para
provocar una elevacin de la presin arterial.
Hipertensin de bata blanca (HBB) o hipertensin clnica aislada; elevacin artefactual de la presin arterial provocada por la
presencia del personal sanitario y/o del mdico.
Caracterizacin de la hipertensin de bata blanca. Elevacin incluso cuando no lleva bata blanca. El estatus social
atribuido influye.
Implicaciones clnicas. La HBB parece ser responsable de una sobrestimacin de la presin arterial y consecuentemente
de una sobremedicacin. Hipertensin resistente al tratamiento; sospecha de HBB.
Caracterizacin
Es el trastorno digestivo funcional (ausencia de afectacin orgnica) ms frecuente y de mayor transcendencia. De curso
crnico y recidivante.
Dolor o malestar abdominal aliviado por la defecacin y/o asociado con un cambio en la frecuencia o consistencia de las
heces.
Costos personales y sociales; absentismo laboral, consumo de frmacos, ocupacin de las consultas, elevados costos en
pruebas clnicas, etc.
Afecta predominantemente a adultos jvenes con edades comprendidas entre los 20 y los 50 aos. Mayor en mujeres.
Los individuos que ms consultan por sus problemas digestivos son quienes ms alteraciones emocionales refieren.
Sintomatologa
Etiologa
Los pacientes con SII se ven expuestos a un mayor nmero de condiciones relevantes para elicitar tales respuestas.
Los pacientes con SII experimentaran sus funciones colnicas normales como anormales.
Los pacientes con SII tendran un patrn, gentico o aprendido, distintivo y anormal de motilidad colnica.
En el SII la regulacin serotoninergica estra alterada (5HT; regulador del peristaltismo intestinal y de la transmisin
sensorial).
Latimer. Ha propuesto un modelo conductual que explica el SII como una conducta aprendida que se inscribira dentro de un
patrn de conducta neurtica.
Errores sobre la anormalidad del trnsito intestinal, o sobre la adecuacin social de la sintomatologa del SII antes una
situacin de estrs, estn en la base de la adquisicin y mantenimiento de todas las conductas de enfermedad exhibidas por
estos pacientes.
ASMA BRONQUIAL
Caracterizacin
Enfermedad crnica de origen desconocido que cursa con ataques respiratorios intermitentes cuyas caractersticas
definitorias seran;
Dificultades respiratorias como consecuencia del estrechamiento de los bronquios y el incremento en la produccin de
mucosa.
Episodios de tos, disnea (dificultad de respirar) y sibilancias (ruidos en el pecho)
Suele aparecer en la infancia (1/3 son menores de 17 aos). Ms frecuente en nios. Puede mejorar o remitir en la
adolescencia.
Sntomas ataque asmtico; tirantez en el pecho, necesidad de aire e incapacidad para respirar.
Cuanto mayor es el esfuerzo por respirar, ms dificultades tiene para conseguirlo, lo cual puede hacerle sentir asustado y le
lleva a hacer ms esfuerzos.
Desencadenantes; sobrecarga fsica, clima, emociones positivas o negativas, llorar, rer, toser, animales, etc.
Medicacin
Broncodilatadores. Relajar la musculatura lisa para aliviar la tos, pitidos y disnea. Mejor en crisis.
Antiinflamatorios. Disminuir la inflamacin de los bronquios .Tratamiento base.
Variables cognitivas
Informacin correcta y un apropiado estado de alerta, elementos importantes.
Pacientes que estn alerta sobre sus sntomas (no preocupacin excesiva) evitan el pnico.
Pacientes que comprenden adecuadamente el tratamiento, es menos probable que se sientan indefensos.
Variables emocionales
Weiss. 4 patrones de relacin emocin- ataque asmtico.
a) Emocin- asma. Emocin fuerte desencadena la sintomatologa.
b) Emocin-conducta- asma. La emocin elicita una conducta que propicia la crisis.
c) Emocin- conducta- E.fisiolgico asma. La emocin y la conducta provocan una reaccin asmtica porque exponen
al paciente a un E.fisiolgico nocivo.
d) Asma reaccin emocional. El paciente que sufre un ataque responde ante el mismo de un modo que lo agrava.
Variables conductuales. Conductas que pueden llevar al ataque; ejercicio fsico arduo, pintura, madera o fumar.
Evaluacin
Entrevista. Obtener informacin sobre las condiciones que desencadenan y agravan las crisis asmticas, las estrategias de
afrontamiento , las reacciones de los otros y el impacto del asma en el estilo de vida.
Listado de problemas conductuales en el asma. Listado de problemas conductuales en el asma de Creer, Wigal, Tobin,
Kotses, Snyder y Winder; signos tempranos, la conducta del paciente y otros, efectos del asma en el desarrollo.
Encuesta de actitud sobre el asma. Encuesta de actitud sobre el asma de Creer. Dos escalas, una para padres y una para
nios.
El autorregisto. Registro diario; cuando, que fue lo que los desencaden, su duracin y grado de severidad.
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
Problemas de adhesin
Falta de adhesin; dificultades para tomar la medicacin, modificar hbitos nocivos, abandono del tratamiento o
incumplimiento de las revisiones.
El seguimiento de las prescripciones no es meramente un asunto voluntarista; requiere, adems de una actuacin eficaz,
un control ambiental y beneficios contingentes al cumplimiento.
Determinante del grado de adhesin; el valor por debajo del cual no es posible que se alcancen los resultados
teraputicos esperados.
La medida ms frecuente es el autoinforme. Otra estrategia; la autoobservacin y registro de las condiciones de
tratamiento. Tambin se puede usar marcadores bioqumicos.
Concepto y teoras
Haynes.
Compliance (cumplimiento) Medida en que el comportamiento de la persona coincide con las instrucciones mdicas que
se le han proporcionado.
Adherence (adherencia) Compromiso de colaboracin activa e intencionada del paciente.
Modelos biomdicos.
Existe una serie de condiciones de la persona y de la enfermedad que permitiran predecir el no cumplimiento.
Modelos conductuales
Modelos de comunicacin. Cmo mejorar los procesos de recepcin, comprensin y retencin de mensajes.
Modelos cognitivos
Basados en el modelo de aprendizaje social (Bandura) y modelos cognitivos de decisin.
T de la autoeficacia (Bandura). Conviccin de la persona de ser capaz de realizar con xito la conducta.
Modelo de creencia de salud. Una persona no llevar un comportamiento de salud sin motivacin, informacin
para su salud, que se vea vulnerable, que vea la enfermedad como amenazante, que este convencida de la eficacia
de la intervencin y vea pocas dificultades en marcha de la conducta de salud.
T de la accin razonada. Ajzen y Fishbein. Las personas antes de decidir llevar a cabo una accin consideran las
implicaciones de sus actuaciones.
T de la accin social. Ewart. La clave es el proceso de autorregulacin. El cambio de hbitos no se inicia si no se ve
capaz y si dicha accin es compatible con sus proyectos.
Factores asociados
Variables de la enfermedad. Si los sntomas tienen inicio agudo, son reconocibles, modestos y se alivian con tratamiento;
mayor adhesin.
Variables del tratamiento. Cuanto ms complejo, interfiriente, duradero y menos supervisado; menor adhesin.
Variables de la relacin mdico- paciente. Actitud emptica; mejor adhesin. Saber ms no mejora el cumplimiento.
Variables del paciente. Expectativas del paciente (sobre todo la autoeficacia).
Problemas de adhesin
Los diabticos tienen 25 veces mayor probabilidad de sufrir ceguera, 20 veces gangrena, 17 veces nefropatas o 12 veces
cardiopatas.
La diabetes mellitus es una enfermedad endocrina y metablica que se caracteriza por una deficiencia en la secrecin o en
la accin de la insulina.
La insulina; hormona producida en el pncreas. Su accin; aumentar la captacin de la glucosa en msculos y tejido
adiposo. En ausencia de la insulina la glucosa no se elimina en la orina y se acumula en la sangre.
Este proceso provoca un estado similar a la desnutricin que puede terminar en coma.
Tipo I insulino dependiente (DID) Diabetes juvenil. Necesita aporte diario de insulina porque no secretan insulina.
Tipo II- no insulino dependiente (DNID). Conservar la capacidad de producir insulina, pero presentan resistencia celular
a los efectos de la misma. Despus de los 30 aos. Se asocia a obesidad.
Favorecer la identificacin y descripcin de; las habilidades conductuales para el manejo de las condiciones bsicas implicadas
en el metabolismo de la glucemia y de las condiciones ambientales y del propio paciente que facilitaran la incorporacin de
las nuevas pautas en su vida cotidiana.
Medicacin hipoglucemiante
Insulina. Banting y Best. Insulinas pueden clasificarse en funcin de su rapidez. La inyeccin es el procedimiento
natural. Tb percusin contina con bombas de insulina. 80% cometen errores en adminstrala.
Antidiabticos orales. Para DNID ; sulfonilureas (produccin de insulina en pncreas) y biguanidinas (absorcin de
glucosa por el intestino).
Dieta. Evitar excesivos carbohidratos (no eliminarse por completo) Que aprenda el ndice glicmico de alimentos.
Estados metablicos descompensados. Hipoglucemia; ingerir carbohidratos de absorcin rpida (2 terrones de azcar).
Estrs. Mutuo efecto descompensador diabetes- estrs. Infracciones; precedidas de tensin o conflictos. Estrs agudo;
desestabilizacin de la diabetes. Hormonas que incrementan la glucemia; crecimiento, prolactina y betaendorfina.
Tema 28. Trastornos psicosomticos
Ione Esquer Terrazas
ALCOHOL
Los efectos salutferos del consumo moderado de alcohol; capacidad para regular el colesterol a travs del incremento de la
HDL, efectos sobre la presin arterial, potencialidad para inhibir la accin de la helicobacter pylore en la lcera de estmago o
papel beneficioso en la prevencin del Alzheimer.
Otros efectos
Los bebedores ligeros son los que presentan menos sntomas recientes de un afecto deprimido.
El consumo moderado se asocia con una mayor densidad mineral de los huesos.
Es el hgado el que en mayor medida sufre sus consecuencias. La cirrosis; es la acumulacin de tejido fibroso en este rgano.
Crisis respiratoria; el abuso crnico de alcohol factor decisivo.
Cncer de hgado, esfago y laringe; el consumo excesivo de alcohol est implicado.
Incremento funcionamiento cardaco anormal e hipertensin.
Sndrome de alcohol fetal. Nios cuyas madres beben excesivamente durante el embarazo; alteraciones SNC y retraso
mental. Consumo ligero de alcohol; deterioro cognitivo.