7.
Gastrointestinal
F. MARCOTEGUI
M. . ZABALZA
M. J. GOZALO
El tema de las enfermedades gastrointestinales que
interesa a este captulo, es tan amplio y complejo que ha-
ce imposible el que pueda abordarse en toda su exten-
sin, con las limitaciones de espacio que se derivan de
la propia naturaleza, estructura y carcter previstos en
la obra.
Por otra parte, la teraputica farmacolgica es
una pieza fundamental en este campo, como en
muchos otros, dentro de los esquemas de trata-
miento de tales procesos patolgicos. Si se acepta,
como parece lgico, que los Servicios Farmacuti-
cos han de entender especficamente de esta ma-
teria, cabe destacar el importante papel sanitario
que debe jugar el Farmacutico en general y la Far-
macia de Hospital en particular, como colabora-
dores en primera lnea de los clnicos responsables
de esta especialidad mdica, con el fin de alcanzar el
objetivo siempre inexcusable, de un uso lo ms ra-
cional y seguro posible de los medicamentos que
hayan de utilizarse en cada caso.
Teniendo en cuenta como punto de referen-
cia, el contenido del correspondiente captulo de la
2 Edicin, nicamente se comentan en ste, co-
mo complemento, aquellos avances ocurridos des-
de su publicacin, que en virtud del estado actual
de conocimientos pueden considerarse ms signi-
ficativos, con relacin a las entidades patolgicas de
mayor relieve y su tratamiento farmacolgico. Ob-
viamente este comentario no afecta a lo referente
a pncreas, hgado y vas biliares por habese inclu-
do por primera vez en esta edicin, no figurando
por tanto en las precedentes.
1 BASES FISIOLGICAS
1.1. Tubo digestivo
En esencia, la funcin principal del tubo di-
gestivo consiste en proporcionar al organismo vi-
vo el adecuado suministro de material (agua, elec-
trolitos, nutrientes) que necesita para asegurar su
propio mantenimento como tal, de forma que ello
le permita obtener la energa y materia que, por su
carcter dinmico, requiere para llevar a cabo los
procesos vitales, as como los de reposicin es-
tructural, crecimiento y reproduccin.
930 FARMACIA HOSPITALARIA
Para cumplir con este cometido, en el aparato di-
gestivo se producen, de manera esquemtica, los si-
guientes hechos fisiolgicos fundamentales:
a) Movimiento del material a travs del tracto gas-
trointestinal, desde un extremo a otro y en sen-
tido distal. La funcin motora que lo regula es de
una importancia capital para el conjunto del
sistema, ya que supone en la prctica, el factor
bsico que condiciona la correcta operatividad
de los otros.
b) Secrecin de los jugos digestivos.
c) Digestin enzimtica.
d) Absorcin o paso a travs de la barrera intestinal, de
las substancias digeridas, agua y electrolitos.
Todas estas actividades se desarrollan en las diferen-
tes partes especializadas del tubo digestivo, de las que se
describen los hechos ms relevantes:
a) Boca: recepciona el alimento y mediante la mastica-
cin produce una primera trituracin o fragmentacin
mecnica del mismo.
b) Esfago: estructura cilndrica de 24 a 26 cm de lon-
gitud que contiene 2 esfnteres (superior e inferior) si-
tuados en cada extremo, capaces de controlar el
desarrollo de su funcin principal, como es la de fa-
cilitar el trnsito del material deglutido en la direc-
cin correcta hacia el estmago, previniendo tam-
bin en todo caso, el reflujo en sentido inverso o
retrgrado, desde este ltimo. A este respecto hay
que sealar que aun en condiciones normales fisio-
lgicas existe un cierto paso del contenido gstrico al
esfago, que no genera ningn problema patolgico,
por producirse en episodios de poca frecuencia, con
un corto tiempo de contacto del material con la mu-
cosa esofgica.
c) Estmago: con la misin esencial de recibir y retener
los alimentos para iniciar y mantener el proceso de la
primera digestin, mediante la accin de la secrecin
gstrica de naturaleza clorhidropptica, evacuando
finalmente el quimo hacia el duodeno, en la propor-
cin y momento adecuados al buen funcionamien-
to integral del aparato digestivo. En relacin con la se-
crecin cida, conviene destacar el papel primordial
hoy perfectamente demostrado de la llamada bom-
ba de protones, tal y como se refleja en la Figura 1,
con la intervencin de la enzima ATPasa H+/K+ de-
pendiente. Representa un paso final obligado para
la formacin de la secrecin cida, independiente-
mente del tipo de va, receptor o mediador activa-
do.
e) Intestino delgado: constitudo en forma de tubo, de
4 a 7 metros de longitud, y plegado en diversas asas
intestinales o meandros, con objeto de poder que-
dar alojado en el reducido volumen o espacio dis-
ponible. Se extiende desde el ploro hasta la vlvula
ileo-cecal y en l se distinguen tres partes bien dife-
rentes : duodeno, yeyuno e leon. Acoge 2 funcio-
nes de la mxima importancia para el aparato que
nos ocupa, como son en primer lugar la de la absor-
cin de los nutrientes, etc. Y en segundo la de la
mezcla y progresin distal de la masa contenida en su
luz. La primera se produce de una manera muy efi-
ciente gracias a las microvellosidades del enterocito
que en nmero de 200.000/mm2 suponen en con-
junto una superficie til de intercambio entre la luz y
el medio interno (absorcin) de 300 m2. Por lo que
respecta a la motilidad conviene referirse a los mo-
vimientos de mezcla del contenido con las enzimas
y jugos digestivos y a los de propulsin o peristlticos.
Por su importancia en la patologa y teraputica, se
destacan tambin en esta porcin otras 2 funciones
capitales. Tal es el caso de la endocrina, o de secrecin
de gran variedad de pptidos y hormonas, y sobre
todo de la de produccin de todo tipo de clulas del
sistema inmunitario que adems de mecanismo de
defensa frente a la invasin por microorganismos,
Figura 1. Secrecin gstrica cida
Receptor de gastrina
Receptor Clula
de histamina parietal* CLH
Receptor de acetilcolina
* Bomba de protones ATPasa H+/K+ dependiente

estn dedicadas a generar anticuerpos tipo IgA, ca-
paces de bloquear a diversos antgenos alimentarios
e impedir as su absorcin sistmica.
f) Intestino grueso: en esta porcin se continan y
completan las dos funciones principales del tramo
anterior, es decir la motora y la absortiva/secretora,
si bien en este ltimo caso conviene mencionar por
su especificidad a este nivel, los procesos de absorcin,
por difusin pasiva e intervencin de la flora bacte-
riana propia, del amonaco formado a partir de la
urea y de los cidos grasos de cadena corta (propi-
nico y butrico) generados a partir de ciertos azcares
presentes all y que son una fuente de energa pri-
mordial para la propia clula colnica o colonocito.
Constituyen lo que actualmente se conoce como fi-
bra soluble, nutriente de aporte esencial para la inte-
gridad estructural y funcional de la mencionada clula
intestinal.
Finalmente se hace referencia como ltima por-
cin de este tramo al recto, en el que por su gran dis-
tensibilidad adaptativa (aumento considerable de vo-
lumen sin modificar la presin) se ejerce una misin
de reservorio y regulacin de la expulsin controlada de
la materia fecal.
Por otra parte, el funcionalismo correcto de cuan-
to se refiere, exige la integridad anatmica y estructural
de este tubo digestivo. A este respecto conviene recor-
dar aqu las principales capas en las que genricamen-
te se constituye, del interior al exterior, es decir, hacia la
luz intestinal, dejando al margen caractersticas parti-
culares de cada una de las partes que lo componen: se-
rosa, muscular, con dos capas bien diferenciadas, in-
terna (msculo longitudinal) y externa (msculo
circular), entre las que se asienta el plexo mientrico o
de Auerbach, submucosa, que contiene el plexo ner-
vioso submucoso o de Meissner, y mucosa. Las capas
submucosa y mucosa albergan a su vez, las glndulas de
secrecin. Los plexos mencionados ejercen un papel
esencial, el primero de ellos (Meissner) como sistema
sensor y el otro (Auerbach) como sistema efector, tan-
to de la funcin motora como secretora.
1.2. Pncreas
El pncreas es una glndula situada detrs del es-
tmago, que posee una funcin doble: endocrina (par-
ticipa en la regulacin de la glucemia secretando insu-
lina y glucagn a travs de los islotes de Langerhans)
GASTROINTESTINAL 931
y exocrina (por medio de la secrecin de enzimas di-
gestivas y bicarbonato de los cinos y conductos pan-
creticos). En este captulo interesa el papel del pn-
creas en el proceso digestivo, y por tanto su funcin
exocrina.
El jugo pancretico se secreta principalmente en
respuesta a la presencia del quimo en el duodeno y es-
t compuesto por dos tipos de secrecin, una enzim-
tica, capaz de digerir los tres grandes grupos de ali-
mentos (hidratos de carbono, protenas y lpidos) y
otra constituida por bicarbonato, que neutraliza la aci-
dez del quimo vaciado por el estmago.
Las enzimas proteolticas ms importantes son
tripsina, quimiotripsina y carboxipeptidasa, y de me-
nor relevancia elastasas y nucleasas. Estas enzimas son
capaces de degradar las protenas hasta pptidos de ca-
dena corta y aminocidos.
La enzima glucoltica es la amilasa pancretica y su
funcin es escindir los polisacridos hasta disacridos.
Las enzimas lipolticas son la lipasa pancretica, la
estearasa del colesterol y la fosfolipasa.
Las enzimas proteolticas al sintetizarse en las clulas
pancreticas se encuentran en forma de precursores
(tripsingeno, quimiotripsingeno y procarboxipepti-
dasa), que se activan al secretarse hacia la luz del tubo di-
gestivo. El tripsingeno se activa transformndose en
tripsina a travs de la enterocinasa, una enzima secretada
por la mucosa intestinal cuando el quimo entra en con-
tacto con ella, y sta a su vez activa al resto de enzimas
proteolticas.
Las clulas pancreticas secretan un inhibidor de
tripsina que impide su activacin tanto dentro de
las clulas secretoras como en los cinos y con-
ductos. No obstante, si el pncreas sufre una lesin
o se bloquean los conductos, las secreciones pan-
creticas se renen en las zonas lesionadas del pn-
creas, pudiendo superarse el efecto inhibidor de la
tripsina, con la consiguiente activacin de todas las
enzimas proteolticas, originando una pancreatitis
aguda por autodigestin.
En la secrecin pancretica intervienen cuatro
estmulos fisiolgicos fundamentales: acetilcolina,
gastrina, colecistocinina y secretina. Esta ltima
induce la formacin de grandes cantidades de bi-
carbonato, mientras que las dems van encamina-
das a estimular las clulas secretoras de enzimas
pancreticas (cinos)(1).
932 FARMACIA HOSPITALARIA
1.3. Hgado y vas biliares
El hgado es un rgano multifuncional situado de-
bajo del hemidiafragma derecho, dividido en dos l-
bulos (izquierdo y derecho) y envuelto por una cpsu-
la densa de tejido conjuntivo. Su unidad funcional
bsica es el lobulillo heptico, el cual est estructurado
alrededor de una vena central que drena hacia las venas
hepticas y stas a su vez en la vena cava inferior. En la
confluencia de varios lobulillos se encuentran los es-
pacios porta, que contienen pequeas ramas de la por-
ta y de la arteria heptica y un conductillo biliar. El lo-
bulillo contiene hepatocitos, clulas Kupffer (que
pertenecen al sistema monocito-macrfago), capilares
biliares, sinusoides y espacios de Disse (a travs de los
cuales se produce el intercambio entre la sangre y los he-
patocitos).
El hgado est perfundido por medio de la arteria
heptica y de la vena porta, de donde recibe sangre ve-
nosa del tracto gastrointestinal, permitindole actuar
sobre los productos recin absorbidos en el intestino. Es
un rgano con mltiples funciones, que podran agru-
parse de la siguiente manera:
a) Funciones metablicas: interviene en el metabolismo
de los hidratos de carbono, lpidos y protenas; al-
macena vitaminas, acta como depsito de metales
como el hierro, cinc y cobre y presenta una funcin
detoxificante (facilita la eliminacin de frmacos y
txicos).
b) Funciones del sistema vascular heptico : el hgado
recibe alrededor de 1.400-1.600 ml de sangre por
minuto procedente de la vena porta (75%) y de la
arteria heptica (25%). Al ser un rgano dilatable,
puede almacenar grandes cantidades de sangre en
sus vasos sanguneos. Normalmente posee unos
450 ml de sangre, pero puede llegar incluso a 2.000
ml, actuando como reservorio de sangre cuando
exista en exceso y aportndola al organismo cuando
disminuye el volumen sanguneo.
El hgado realiza una funcin de limpieza de sangre
a travs de las clulas Kupffer, que fagocitan ele-
mentos extraos a medida que pasa la sangre a tra-
vs de los sinusoides hepticos.
c) Funciones secretoras. Funcin biliar: la secrecin bi-
liar desempea un papel importante en la digestin
y absorcin de las grasas, adems de servir para la
excrecin de diferentes productos de desecho de la
sangre, sobre todo la bilirrubina (producto final de la
degradacin de la hemoglobina) y el exceso de co-
lesterol sintetizado por las clulas hepticas. Esta
funcin la desarrollaremos con ms detalle a conti-
nuacin, en la seccin de vas biliares(1-2).
Las vas biliares estn formadas por un conducto
heptico, que continua hacia otro conducto llamado
coldoco y por la vescula biliar, que se comunica me-
diante el conducto cstico con el canal principal. En la
desembocadura del coldoco en el duodeno, denomi-
nada ampolla de Vater, se encuentra el esfnter de Od-
di. Es frecuente que el conducto pancretico tenga la
misma desembocadura que el coldoco.
La funcin de las vas biliares es conducir la bilis
desde el hgado hasta el duodeno.
La vescula biliar sirve de reservorio para almacenar
bilis (capacidad entre 20 y 60 ml) y verterla al intestino
cuando el organismo la requiera, es decir, durante el
proceso digestivo; siendo el principal estmulo para su
vaciado la secrecin de colecistocinina por la mucosa in-
testinal cuando sta entra en contacto con el quimo ri-
co en grasa.
La bilis est constituida por sales biliares, bilirrubi-
na, colesterol, fosfolpidos (fundamentalmente leciti-
na), electrolitos y agua. El colesterol es prcticamente in-
soluble en agua, pero las sales biliares y la lecitina de la
bilis se combinan fsicamente con l para formar micelas
microscpicas que son solubles. Cuando se concentra
la bilis en la vescula, se concentran simultneamente
el colesterol, las sales biliares y la lecitina, por lo que se
mantiene la solubilidad del colesterol, pero en algunas
situaciones anormales el colesterol puede precipitar
formando clculos, como veremos ms adelante en la
fisiopatologa de las vas biliares.
Los cidos biliares pueden ser primarios o secun-
darios. Los primarios (cido clico y quenodesoxicli-
co) se sintetizan en los hepatocitos a partir del coles-
terol, sufren un proceso de conjugacin con glicina y
taurina y se excretan a la bilis en forma de sales. Estas sa-
les biliares poseen una accin detergente que permite
desintegrar los glbulos de grasa hasta un tamao mi-
nsculo y adems ayudan a la absorcin de cidos gra-
sos, colesterol y otros lpidos, formando complejos de-
nominados micelas. En ausencia de sales biliares, se
pierden por las heces el 40% de los lpidos.
Tras desarrollar su funcin, una parte de las sales bi-
liares, por degradacin bacteriana en el colon se trans-
forman en cidos biliares secundarios (cido desoxi-
clico y litoclico). Los cidos biliares se reabsorben

por un proceso de transporte activo a travs de la mu-
cosa intestinal en el leon distal (el litoclico lo hace m-
nimamente), sufriendo numerosas veces un proceso
de circulacin enteroheptica hasta que finalmente son
eliminados(1-2).
2 FISIOPATOLOGA
2.1. Tubo digestivo
Se comentan a continuacin los hechos fisiopato-
lgicos ms destacables y de actualidad, en relacin con
los grandes cuadros clnicos que afectan al tubo diges-
tivo.
a) Reflujo gastroesofgico: si bien su etiopatogenia
puede considerarse de naturaleza multifactorial, parece
ser que el factor principal se concreta en la incom-
petencia del esfnter inferior del esfago, en el senti-
do de mantener una presin del mismo en reposo
anormalmente baja (< 12 mm Hg, valor normal de re-
ferencia). Conviene recordar que es precisamente es-
ta estructura y la presin que ejerce en contra la que
constituye la barrera natural antireflujo. Como con-
secuencia de todo ello el poder agresivo mayor de lo
normal, en cantidad y frecuencia, de la secrecin y
contenido gstricos puede conducir a la gnesis de
la patologa del reflujo (esofagitis, erosiones, etc.).
Por lo que respecta a la tesis anterior que imputaba el
problema a la existencia de una hernia diafragmtica
o de hiato, hasta el punto de considerar ambos tr-
minos intercambiables, actualmente se cree que
aqulla no representa un factor determinante, acep-
tando en todo caso que pueda ejercer una accin fa-
vorecedora(3). Obviamente pueden existir otros fac-
tores que finalmente alteren el gradiente de presin y
faciliten el reflujo, como puede ser el caso entre
otros, de la obesidad constitucional o el de la pre-
sencia de ciertos alimentos que reducen tal presin
(grasas, chocolate, menta, etc.), aunque en esencia el
mecanismo fisiopatolgico sigue siendo el mismo.
b) Ulcera pptica: en esta apartado puede significarse
que, desde la edicin anterior, se ha producido un
avance sustancial. Aun teniendo por vlida la teora fi-
siopatolgica del desequilibrio de Alquist(4), entre
factores agresivos y defensivos, hoy parece clara-
mente establecido que, dejando al margen la pato-
loga ulcerosa inducida por frmacos AINE, o la co-
GASTROINTESTINAL 933
existente dentro de un sndrome de Zollinger-Elli-
son, en el desajuste de estos ltimos (defensivos) in-
terviene decisivamente la infeccin por Helicobacter
pylori, de modo que ya no se concibe el control y la
curacin definitiva de una lcera pptica, si no es
mediante el correspondiente tratamiento antimicro-
biano, capaz de erradicar al microroganismo que se
refiere. De acuerdo con datos de la bibliografa(5-7),
excludos los procesos ulcerosos antes citados, el 80-
95 % de los casos de lcera duodenal y el 80 % de los
de lcera gstrica se asocian definitivamente con la
existencia del Helicobacter pylori. Se han documen-
tado varios efectos de este germen que supone una al-
teracin del concpeto defensivo de barrera-muco-
sa (reaccin inflamatoria que cambia su
arquitectura, desintegracin del moco por accin de
proteasas especficas, disminucin de la secrecin
duodenal de bicarbonato, etc.).
c) Dispepsia funcional y sndrome del intestino irritable:
etimolgicamente, para definir el trmino de dis-
pepsia habra que referirse a la existencia de molestias
por mala o difcil (dis) digestin (pepsia o pepto). Por
tanto, se incluiran aquellos procesos de malestar ab-
dominal, con sintomatologa muy diversa e impreci-
sa de origen funcional, es decir, una vez eliminadas
otras mltiples causas orgnicas o estructurales que
pudiesen justificarlas (reflujo, lcera, trastornos pan-
creticos o hepticos, enfermedades metablicas,
etc.). En tal concepto podra admitirse tambin el de
sndrome de intestino irritable (o ms especfica-
mente, de colon irritable) en el que se refiere un do-
lor abdominal anodino, acompaado de otros snto-
mas, sin que se identifique tampoco un origen
orgnico definido.
Desde el punto de vista fisiopatolgico cabe sea-
lar que su conocimiento es poco claro y ms bien
escaso, pudiendo intervenir mltiples factores, aun-
que parece, sobre todo por lo que respecta al sn-
drome del Intestino o Colon Irritable, que se con-
solida cada vez ms la hiptesis de la existencia de
una hipersensibilidad individual del intestino (con
percepcin aumentada y dolorosa), ante sensacio-
nes o estmulos de plenitud o distensin, a lo largo del
aparato digestivo. En esta lnea de pensamiento
pierde valor la importancia que se conceda ante-
riormente a los factores psicosociales o de trastornos
afectivos, aunque no pueda desestimarse del todo la
interrelacin entre ambos hechos, como expresin fi-
nal de carcter piscosomtico.
934 FARMACIA HOSPITALARIA
d) Naseas y vmitos: se comentan brevemente dos
situaciones de naseas y vmitos que interesan
particularmente a los Servicios Farmacuticos en
el medio hospitalario, dada la importancia fisiopa-
tolgica que adquiere el mecanismo de su pro-
duccin, a travs de la va neurotransmisora sero-
toninrgica (receptores 5-HT3), y la notable
repercusin que ello supone en la estrategia de su
prevencin o tratamiento farmacolgicos. La
mesis inducida por los frmacos antineoplsicos
depende en su severidad e incidencia de ciertas
variables, entre las que destaca el propio potencial
emetgeno de la molcula o molculas que com-
ponen el rgimen quimioterpico, y se relaciona
en su etiopatogenia con la accin excitadora de la
zona quimiorreceptora gatillo (ZQG) de tales
principios activos o de sus metabolitos, mediada
por el sistema transmisor comentado de seroto-
nina (Figura 2).
Otro tanto puede sealarse con relacin a las na-
seas y vmitos que ocurren tras la ciruga, como
hecho patolgico principal del periodo postopera-
torio, que afecta al 25-30% de los casos. Por diver-
sos mecanismos las acciones de la propia ciruga,
anestesia, etc., inciden por la va serotoninrgica ya
mencionada, tanto sobre el tracto gastrointestinal
como sobre la ZQG, provocando la situacin
emtica que se comenta. Ms adelante, en el apar-
tado correspondiente, se discutir el valor terapu-
Figura 2. Principales mecanismos de activacin del vmito.
(+) Fauces
D2
H1
M Centro vmito
5-HT3
ZQG
(D2, M, 5-HT3) D2, H1
M, 5-HT3
5-HT3
Gastrointestinal
(5-HT3)
tico para estas circunstancias patolgicas de los fr-
macos antagonistas serotoninrgicos de tipo 5-
HT3, como substancias de reciente incorporacin
a la teraputica, con un excelente perfil de seguridad
y eficacia a estos fines.
e) Alteraciones intestinales. Diarrea y estreimiento:
por lo que se refiere a la fisiopatologa de la diarrea,
se recogen seguidamente los principales mecanis-
mos de su produccin que conviene conocer, inde-
pendientemente de las mltiples causas etiolgicas
que pueden quedar representadas en cada uno de
ellos:
Alteracin en la absorcin intestinal, de forma
que solutos retenidos en la luz generen un efecto
osmtico de arrastre. En este grupo habra que
incluir todo el grupo de los cuadros diarreicos re-
lacionados con los sndromes de malabsorcin
(enfermedad celaca y de disacaridasas, sndrome
de intestino corto, yatrogenia postgastrectoma,
otras causas de esteatorrea, etc.).
Incremento neto de los procesos de secrecin
intestinal, por agresin de carcter inflamatorio
sobre el epitelio de la mucosa (diarrea secretora,
con eliminacin en exceso de agua y electroli-
tos). Se agrupan en este apartado los procesos
exudativos y secretores de las enfermedades in-
flamatorias crnicas del intestino, comentadas
en el apartado siguiente, y sobre todo la diarrea
aguda de origen infeccioso, como causa princi-
(+) Centros superiores del cerebro
D = Receptor
dopaminrgico
H1
M = Receptor
M
muscarnico
5-HT = Receptor
serotoninrgico
H = Receptor
Laberinto histamnico

pal de morbilidad y aun mortalidad en el tercer
mundo o en pases en vas de desarrollo, a travs
de su complicacin ms grave y directa, como es
la deshidratacin.
Trastornos de naturaleza motora, que incluye el
resto de sndromes diarreicos, una vez elimi-
nados los anteriores, y que suele originarse ms
comnmente por aumento en el peristaltismo
propulsor, como en el sndrome del intestino
irritable, pero tambin por disminucin de s-
te que al permitir un sobrecrecimento micro-
biano, conduce a una situacin de malabsor-
cin con esteatorrea y diarrea.
Con respecto al estreimiento conviene recordar
que el hecho patolgico ms significativo lo repre-
senta el estreimiento crnico idioptico, es decir,
de causa desconocida, descartados los cuadros de
estreimiento que son sntoma de una enfermedad
orgnica gastrointestinal, o incluso secundarios a
enfermedad sistmica metablica o endocrina. En
este caso la fisiopatologa hace referencia, o bien a
un trastorno en la motilidad colnica, tanto de hi-
pomotilidad por reduccin de los movimientos
propulsivos, como de hipermotilidad con incre-
mento de los no propulsivos o segmentarios, o bien
a un cuadro de obstruccin mecnica o funcional
de la parte distal de salida colon-recto.
f) Enfermedades inflamatorias crnicas del intestino: co-
mo avance ms significativo en los ltimos tiempos,
aunque sigue siendo cierto que la fisiopatologa pre-
cisa de tales enfermedades no ha sido todava des-
entraada, se destaca que parece afianzarse cada vez
con mayor evidencia, el origen inmunolgico de
ellas, no slo de la Colitis Ulcerosa, sino tambin y
ms recientemente de la propia Enfermedad de
Crohn. Hoy est bien documentado(8) que por ejem-
plo en las crisis agudas de Colitis Ulcerosa hay un au-
mento significativo en la produccin por parte de la
mucosa afectada, de diversos elementos inmunol-
gicos (clulas T, macrfagos, molculas de IgG, etc.).
De igual modo se constata que en la enfermedad ac-
tiva de Crohn existe una importante participacin de
neutrfilos, clulas T, macrfagos, etc., pero particu-
larmente citocinas proinflamatorias como interleu-
cinas y sobre todo el factor de necrosis tumoral alfa
(FNTa) que se considera clave para iniciar y perpetuar
el proceso patolgico de inflamacin de la mucosa in-
testinal(9). Tanto es as que hoy constituye una diana
GASTROINTESTINAL 935
prioritaria en las estrategias teraputicas en fase de
investigacin.
2.2. Pncreas
La glndula pancretica puede sufrir un proceso
inflamatorio que se manifiesta de forma aguda o crnica,
dando lugar a dos patologas bien definidas y diferen-
ciadas: Pancreatitis aguda y Pancreatitis crnica(10).
a) Pancreatitis aguda: la pancreatitis aguda es una pa-
tologa relativamente comn que se define como
una inflamacin aguda del pncreas, que puede afec-
tar adems a tejidos circundantes y rganos a dis-
tancia. Esta inflamacin se produce como conse-
cuencia de una liberacin in situ de las enzimas
pancreticas en su forma activa dando lugar a la au-
todigestin del tejido pancretico, necrosis glandu-
lar y posibilidad de lesin de los rganos ms cerca-
nos (colon, estmago, duodeno y vasos
esplnicos)(10,11).
En los casos ms severos, las proteasas activadas ac-
tan en todo el organismo, produciendo alteracio-
nes hemodinmicas, metablicas, insuficiencia re-
nal, distress respiratorio y fracaso multiorgnico(12).
El mecanismo de liberacin patolgica de estas en-
zimas no es bien conocido, pero se acepta que los
factores que intervienen son la hipertensin ductal
por la implantacin de clculos en la ampolla de Va-
ter y/o el reflujo al conducto pancretico de bilis y del
contenido duodenal(2).
En Espaa se estima una incidencia de pancreatitis
aguda de 383 casos por milln de habitantes/ao
en personas de ambos sexos, sobre todo entre la
cuarta y sexta dcada de la vida. La mortalidad supone
del 13 al 15% de los casos, pero cuando es necro-
hemorrgica o surgen complicaciones puede llegar al
50-70%(10).
b) Pancreatitis crnica: es una inflamacin permanen-
te de la glndula pancretica que se traduce en un
deterioro progresivo e irreversible de la estructura
anatmica y de sus funciones exocrina y endocrina.
Suele afectar ms a varones entre la tercera y la cuar-
ta dcada de la vida y la principal causa de esta en-
fermedad es la ingesta de alcohol (70-80% de los ca-
sos) aunque tambin pueden estar implicados otros
factores(10,12).
El alcohol podra actuar como un txico celu-
lar capaz de producir una acumulacin de gotas
936 FARMACIA HOSPITALARIA
de grasa en el interior de las clulas acinares y
de activar las enzimas intracelulares; adems al-
tera la regulacin de la secrecin pancretica
provocando un aumento y precipitacin de las
protenas pancreticas, enlentecimiento del flu-
jo de la secrecin y formacin de tapones en el
interior de los conductillos pancreticos(10,12).
El pronstico es incierto porque influyen muchas
circunstancias y rara vez es causa directa de muerte,
sino que esta suele deberse a los efectos nocivos del
alcohol sobre otras vsceras(10).
2.3. Hgado y vas biliares
a) Hepatitis vrica: la hepatitis es una enfermedad in-
fecciosa del hgado, causada por distintos virus y ca-
racterizada por necrosis hepatocelular e inflamacin.
Los virus implicados en este proceso son funda-
mentalmente los virus de la hepatitis A, B, C, D y E,
aunque tambin puede producirse con mucha menor
frecuencia por otros como el Virus de Epstein-Barr,
Citomegalovirus, Virus Herpes Simple y Virus Va-
ricela Zster(13).
El cuadro clnico y las lesiones histolgicas son se-
mejantes pero existen diferencias en el mecanismo de
transmisin, periodo de incubacin y evolucin de la
infeccin. Los virus de la hepatitis B, C y D pueden
cronificar(13).
El virus de la hepatitis A (VHA) se transmite por
va fecal-oral, por contacto persona-persona o por
contaminacin del agua o alimentos con materias
fecales que contienen el virus. El periodo de incu-
bacin es de 4 semanas y la respuesta serolgica de las
personas infectadas es el desarrollo precoz de in-
munoglobulinas Ig M e Ig G contra el virus, que
persisten entre 3 y 12 meses tras la curacin y con-
fieren inmunidad permanente frente al virus. No se
han visto casos de cronificacin de la infeccin por
VHA(12).
El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite por va
parenteral y sexual siendo el periodo de incubacin
aproximadamente 2 meses. Los recin nacidos de
madres con infeccin activa por este virus se infec-
tan en ms del 90% de los casos si no son protegidos
adecuadamente en el momento del nacimiento. Las
personas ms expuestas al VHB son drogadictos
por va parenteral, personal sanitario, pacientes he-
modializados, personas con vida sexual promiscua
(prostitutas, homosexuales masculinos) y los que
conviven con una persona infectada. Tras la infeccin
aparecen en sangre HBsAg, HBeAg, DNA del
VHB, actividad DNA polimerasa adems de anti-
cuerpos Ig M e Ig G anti HBc. La infeccin puede se-
guir un curso favorable y evolucionar hacia la cura-
cin, desapareciendo entonces HBeAg y el DNA
del VHB y permaneciendo Ig M anti HBc durante 3-
12 meses y Ig G anti HBc durante toda la vida, o
puede dar lugar a una infeccin persistente en el 5%
de los pacientes inmunocompetentes, proporcin
que aumenta en pacientes con inmunodeficiencia
(ancianos, VIH positivos), en los cuales se sigue de-
tectando HBsAg, HBeAg y DNA junto con signos
clnicos de la enfermedad. Cuando slo aparece
HBsAg indica estado de portador sano del virus (el
virus permanece pero sin replicarse). La patogenia de
la hepatitis B se cree que tiene relacin con el ata-
que mediado por linfocitos T citotxicos contra los
hepatocitos en cuyo interior se replica el virus y en cu-
ya membrana se expresan los antgenos vricos(12,13).
El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite sobre
todo por va parenteral, a partir de transfusiones de
sangre o hemoderivados contaminados y uso de je-
ringuillas contaminadas, aunque desde 1990 la pro-
porcin de contagio a travs de sangre ha disminui-
do notablemente debido a los controles cada vez
ms rigurosos que se realizan sobre los donantes.
Tambin se han encontrado casos de transmisin
nosocomial, sexual (excepcionalmente) y vertical
(menos del 5% de madres infectadas transmiten el vi-
rus a sus hijos). Al adquirir la infeccin, los pacientes
presentan anticuerpos contra las diferentes prote-
nas del virus. La presencia de infeccin activa viene
dada por la determinacin del RNA de VHC en
suero. Una caracterstica importante de este virus es
que ms del 75% de las infecciones evolucionan ha-
cia la cronicidad(12,13).
El virus de la hepatitis D (VHD) se transmite de la
misma manera que el VHB, y presenta una caracte-
rstica muy peculiar, para poder replicarse y producir
infeccin necesita al VHB, con lo cual puede ocu-
rrir que la infeccin se realice al mismo tiempo por
los dos virus (coinfeccin) o que el VHD infecte a
una persona que previamente presentaba una infec-
cin por VHB (sobreinfeccin). Los marcadores se-
rolgicos del VHD son anticuerpos Ig M e Ig G
contra el virus. Habitualmente la infeccin evolu-
ciona hacia la curacin, aunque existen casos de he-
patitis fulminante(12,13).

El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite al igual
que el VHA por va fecal-oral y se ha visto en epi-
demias transmitido por el agua en pases subdesa-
rrollados(12,13).
El pronstico de las hepatitis vricas agudas suele
ser bueno en la mayora de los casos(12,13).
b) Cirrosis heptica: la cirrosis heptica es una enfer-
medad crnica e irreversible del hgado que se ca-
racteriza anatomopatolgicamente por fibrosis y
formacin de ndulos de regeneracin que dan lu-
gar a una desestructuracin de los vasos sangune-
os y lobulillos hepticos. La destruccin de los he-
patocitos suele exceder a la renovacin, y el hgado
se va reduciendo de tamao, adquiere un aspecto
nodular y se endurece. En estados avanzados, la
desestructuracin heptica alcanza tal nivel que in-
terfiere con la funcin hepatobiliar y la circulacin
sangunea dentro y desde el hgado(12,14).
La cirrosis heptica se manifiesta, fundamental-
mente entre los 40 y 60 aos y ms frecuentemen-
te en el sexo masculino, en dos fases. En una pri-
mera etapa se habla de cirrosis heptica
compensada, caracterizada por la ausencia de sn-
tomas y complicaciones. La mediana de supervi-
vencia de los pacientes en esta fase de la enfermedad
es superior a 10 aos. No obstante, una vez que se
manifiestan sntomas (ascitis, hemorragia digestiva,
encefalopata heptica), se alcanza la segunda
etapa llamada cirrosis heptica descompensada,
donde la probabilidad de supervivencia 3 aos des-
pus de la descompensacin es del 30%. Llegado
este punto, los pacientes mueren fundamentalmen-
te por insuficiencia heptica, hemorragia digestiva,
infecciones, sndrome hepatorrenal y cncer primi-
tivo de hgado, siendo la nica solucin curativa el
trasplante heptico(12,14).
c) Litiasis biliar: podemos definir la litiasis biliar o co-
lelitiasis como la presencia de clculos en el interior
de la vescula biliar. Estos clculos pueden ser de
dos tipos: clculos de colesterol y clculos pigmen-
tarios(2,12,15).
1) Clculos biliares de colesterol: son los ms fre-
cuentes (80% del total) y su principal compo-
nente es el colesterol, adems de calcio, pigmen-
to y glucoprotenas.
La patognesis de estos clculos depende de las al-
teraciones de la funcin heptica y biliar, que dan
lugar a una excrecin excesiva de colesterol en la
GASTROINTESTINAL 937
bilis. Como hemos visto en la fisiologa de las v-
as biliares, la bilis est formada fundamental-
mente por sales biliares, fosfolpidos (lecitina) y co-
lesterol. La solubilizacin del colesterol en la bilis
se produce gracias a su interaccin fsica con las
sales biliares y la lecitina a una concentracin de-
terminada. Si esta bilis se secreta sobresaturada
de colesterol, puede precipitar y dar lugar a cl-
culos. Los factores que pueden dar lugar a una
bilis rica en colesterol son:
- Aumento de la secrecin de colesterol (ocurre
en la obesidad, embarazo y ayuno).
- Disminucin de la secrecin de cidos bilia-
res (es tpico de los indios norteamericanos y
est asociado a enfermedad distal del intesti-
no delgado).
- Hipomotilidad de la vescula biliar, que da lugar
a un vaciado incompleto de la misma con la
consiguiente acumulacin de arenilla o clculos
en formacin (ocurre en el ayuno prolongado,
nutricin parenteral prolongada, ciruga abdo-
minal, duracin de estancia en UCI, sida, emba-
razo y utilizacin de determinados medicamen-
tos como somatostatina).
- Hipersecrecin de gel de mucina. Se ha visto
que las prostaglandinas regulan la secrecin de es-
te gel y que los frmacos AINE disminuyen la ta-
sa de recurrencia de clculos biliares tras el tra-
tamiento de disolucin con un preparado de
sales biliares.
2) Clculos pigmentarios: este tipo de clculos se
originan por una anomala en el metabolismo de
la bilirrubina y constituyen el 20% de las litiasis
biliares.
Existen dos tipos de clculos pigmentarios:
- Clculos pigmentarios negros: se forman en
condiciones de esterilidad y estn constituidos
por bilirrubinato clcico, carbonato, fosfato, pal-
mitato y pequeas cantidades de colesterol.
- Clculos pigmenarios marrones u ocres: se for-
man en presencia de infeccin secundaria a la
stasis biliar y estn formados por sales clcicas
de lpidos degradados por bacterias y pequeas
cantidades de bilirrubina y colesterol.
Los mecanismos fisiopatolgicos que parecen es-
tar implicados en la formacin de un exceso de pig-
938 FARMACIA HOSPITALARIA
mento insoluble en la bilis son fundamentalmente el
aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre
(en enfermedades hemolticas), la deficiencia de facto-
res solubilizadores de la bilirrubina libre (en cirrosis
existe dficit de sales biliares) y la desconjugacin de la
bilirrubina de la bilis (ocasionado por bacterias impli-
cadas en infecciones de las vas biliares).
La prevalencia de los clculos biliares vara mucho
entre los diferentes grupos tnicos, situndose en tor-
no al 12% en los pases occidentales. En cuanto al sexo,
la litiasis biliar es ms frecuente en mujeres y su preva-
lencia aumenta con la edad(12).
3 PRINCIPALES PATOLOGAS
3.1. Tubo digestivo proximal
3.1.1. Reflujo gastroesofgico
Se define la enfermedad por reflujo gastroesofgi-
co (RGE) como toda situacin patolgica en la que el
contenido del estmago/primera porcin del duodeno
vuelve retrogradamente al esfago, por encima de lo
que en cantidad y frecuencia se considera normal, pu-
diendo provocar una sintomatologa especfica, por ac-
cin de irritacin e inflamacin de la mucosa afectada
(esofagitis). Hay que tener en cuenta que el reflujo se
produce en cierta medida de manera fisiolgica, en la
poblacin general, especialmente en el periodo pos-
tprandial, pero en estas condiciones normales no pro-
voca alteracin alguna.
El sntoma principal y en muchos casos nico,
consecuencia de la agresin, es el de la sensacin de
quemazn o ardor a lo largo de todo el trayecto esof-
gico, que puede llegar hasta la faringe y generalmente ce-
de bien espontneamente, con medidas posturales
sencillas, o bien con la administracin de frmacos an-
ticidos.
En otros casos se presentan alteraciones pato-
lgicas severas y rebeldes a su control, llegando in-
cluso a surgir complicaciones graves y urgentes co-
mo son las erosiones, lceras, perforaciones,
hemorragias y aun un verdadero sndrome por as-
piracin. Al igual que sucede en la lcera pptica, la
aparicin de lesiones en el reflujo depende en esen-
cia de que se rompa el equilibrio entre factores
agresivos (el propio contenido que refluye) y de-
fensivos (resistencia de la mucosa esofgica).
3.1.2. Dispepsia y gastroparesia
La dispepsia entendida como el dolor epigstri-
co o en abdomen superior, recurrente o crnico,
una vez excludas el sntoma puro de ardor o pato-
logas orgnicas como la lcera pptica, constituye un
cuadro comn y frecuente, con una prevalencia en
la sociedad occidental desarrollada prxima al
25%(16). Muchas veces se hace difcil el distinguirla, si
es que ello es necesario, de una situacin clnica es-
pecfica de gastroparesia (stasis gstrico sin que se
objetive o exista una obstruccin aparente), hasta
el punto de que hay autores que proponen ambos,
como trminos sinnimos y superponibles, es decir,
dispepsia funcional y gastroparesia.
Considerando por tanto estos procesos como
un todo, puede imputarse su origen a muy diver-
sas causas (Tabla 1), con un hecho fisiopatolgico
comn de base que, como se ver en la seccin co-
rrespondiente a la teraputica, justifica el inters
actual y auge adquirido para su tratamiento y con-
trol por los frmacos etiquetados o conocidos co-
mo gastrocinticos, o mejor, procinticos. Se trata
de considerar estos trastornos como una altera-
cin en la motilidad del aparato digestivo, que se
traduce directamente en un retraso en el vaciado
gstrico, con relacin a lo que es normal.
3.1.3. lcera pptica
A este respecto, dando por bien asentado todo lo
recogido en la edicin anterior respecto a la fisiopato-
loga y presentacin clnica de la lcera pptica, con-
viene comentar en este apartado las aportaciones de
progreso y de evidencia cientfica ocurrridas desde en-
tonces.
Por lo que se refiere a la lcera pptica propia-
mente dicha lo ms relevante es la relacin ya indiscu-
tible entre enfermedad ulcerosa e infeccin o coloni-
zacin por Helicobacter pylori. Tal y como se indic en
apartados precedentes, hoy se acepta que, excludas
las causadas por los frmacos AINE o las de la En-
fermedad de Zollinger-Ellison, el 80-95% de los ca-
sos de lcera duodenal y el 80% de los de la gstrica se
asocian a la presencia del mencionado microorganis-
mo(5-7), de tal forma que el estndar de oro de una bue-
na prctica clnica a nivel diagnstico, exige actual-
mente la comprobacin de su existencia en todos los
potenciales pacientes ulcerosos.

Como demostracin ms clara de lo que antecede
se mencionan los datos bibliogrficos aportados en un
informe reciente de la Asociacin Americana de Far-
macuticos del Sistema de Salud (ASHP)(17), con res-
pecto al principal problema de la lcera pptica, el de su
recurrencia una vez curada. As, se recogen los si-
guientes ndices al respecto, segn la estrategia tera-
putica seguida en cada caso:
Tabla 1. Causas principales de Gastroparesia
Postciruga :
- Vagotoma y piloroplastia
- Reseccin gstrica distal (con o sin vagotoma)
Tratornos de la motilidad intestinal :
- Miopatas y neuropatas intestinales
- Distrofia muscular progresiva
- Amiloidosis
- Colagenosis (escleroderma, dermatomiositis,
LED)
- Sndromes paraneoplsicos
- Dismotilidad por irradiacin
Trastornos en la inervacin intestinal :
- Infecciones ( Clostridium, Herpes,
Epstein-Barr)
- Enfermedades degenerativas (Guillain-Barr)
Alteraciones SNC:
- Lesiones espinales
- Lesiones intracraneales
- Alteraciones psquicas
Trastornos Endocrino-Metablicos :
- Diabetes mellitus
- Hipotiroidismo
- Hipoparatiroidismo
Causas iatrognicas (frmacos) :
- Agonistas adrenrgicos
- Agonistas dopaminrgicos D2
- Antagonistas colinrgicos
- Antidepresivos tricclicos.
Otras causas :
- Embarazo
- Origen desconocido (idioptico)
GASTROINTESTINAL 939
% recurrencia lcera duodenal tratada con una tanda
de frmacos antihistamnicos H2 (antiH2) = 85-
95% por ao.
% recurrencia lcera duodenal tratada como caso
anterior + terapia mantenimiento a largo plazo con los
mismos frmacos antiH2 = 30% por ao.
% recurrencia lcera duodenal tras tratamiento com-
pleto + erradicacin de Helicobacter pylori = 6% en
los 12 meses siguientes.
Todo lo que antecede ha cambiado drsticamente el
planteamiento teraputico de esta patologa, ya que tal y
como se discutir en apartados posteriores, el objeto
esencial en el presente es garantizar no slo la cicatri-
zacin o curacin de la lcera, lo que en principio es re-
lativamente fcil, sino tambin y ms importante y
complicado, obtener la erradicacin del microorganismo
que se menciona. Incluso se sostiene en la literatura(18) que
en todo paciente en el que se compruebe la existencia del
Helicobacter, debe ser sometido a tratamiento antiul-
ceroso, aun en ausencia propiamente de tal lcera pp-
tica.
Otro problema diferente dentro de esta seccin lo
constituye la prevencin de la lcera de estrs, entendi-
da como aquella forma de gastritis erosiva o hemorr-
gica que puede ocurrir ante circunstancias que suponen
una agresin o estrs para la integridad del individuo,
como situaciones de ciruga, traumatismo, sepsis, que-
maduras, fallo multiorgnico, etc. Si bien se han baraja-
do mltiples factores etiopatognicos al respecto, slo
dos han sido identificados como situaciones significati-
vas de riesgo(19). Tal es el caso de la presencia de un fallo
respiratorio con ventilacin mecnica y de la concu-
rrencia de alguna coagulopata o trastorno en el siste-
ma de coagulacin.
Finalmente conviene puntualizar que en el conjun-
to de resultados tanto de diversos ensayos clnicos rea-
lizados como de meta-anlisis llevados a cabo se concluye
que al menos en circunstancias de riesgo como las se-
aladas, la profilaxis de la lcera resulta eficaz, con sig-
nificacin estadstica.
3.1.4. Naseas y vmitos
Actualmente y por lo que respecta a las dos situa-
ciones clnicas de naseas y vmitos que interesan par-
ticularmente a este captulo (naseas del postoperato-
rio y por quimioterapia antineoplsica), el elemento
esencial para la discusin se centra, tal y como se reco-
940 FARMACIA HOSPITALARIA
ge en la Figura 2, en la importancia mxima de la va ac-
tivadora de la transmisin del reflejo del vmito ligada
al receptor serotoninrgico tipo 5-HT3, localizado tan-
to a nivel gstrico, como en la ZQG (regin quimio-
sensible del rea postrema). Como consecuencia prc-
tica de este hecho, hacen su aparicin para la
prevencin y tratamiento los frmacos antagonistas 5-
HT3, que sitan hoy en da el punto de referencia para
la teraputica farmacolgica.
En el caso de las naseas y vmitos por antineo-
plsicos se hace obligado conocer adems los siguien-
tes aspectos clnicos, de especial inters prctico. Por
un lado conviene sealar que aunque pueden interve-
nir otros factores, su incidencia y gravedad dependen
muy directamente del potencial emetgeno de los qui-
mioterpicos, individualmente o en las asociaciones
correspondientes, junto con la duracin de su accin far-
macolgica. A modo de orientacin se presenta en la Ta-
bla 2 el esquema porpuesto por Hesketh(20) sobre este
particular. Y por otro, resulta bsico para el buen con-
trol de la iatrogenia que se comenta, tener en cuenta
los tipos de vmitos y sus caractersticas en el tiempo,
inducidos por estas substancias, tal y como se especifi-
can a continuacin :
mesis temprana: de inicio en las primeras 4 horas
desde la administracin de la quimioterapia, con un
presumible efecto mximo o pico entre las 4 y las
10 horas, y una regresin o desaparicin entre las
12 y las 24 horas de tal administracin.
mesis retrasada o tarda: suele aparecer transcurri-
das ms all de las 24 horas postadministracin, pu-
diendo incluso acontecer varios das despus.
mesis anticipatoria o psicgena: se presenta antes de
la administracin del agente inductor, como reaccin
de base psicgena, por una experiencia nauseosa de
tratamientos anteriores.
Cada uno de estos tipos clnicos exige una actitud
o estrategia teraputica diferente; de ah la importan-
cia de conocer estos detalles con la mxima exactitud o
precisin.
Por su parte, los principales factores de riesgo a co-
nocer y controlar respecto a las naseas y vmitos pos-
toperatorios, guardan relacin bsicamente con carac-
tersticas del propio paciente (edad, peso, sexo,
predisposicin individual, historia previa de cinetosis),
del proceso anestsico (tipo de premedicacin, uso o no
de anticolinrgicos como Atropina o Escopolamina,
gases o vapores anestsicos ulilizados y duracin de la
anestesia) o de la ciruga practicada (que por s misma
representa un riesgo muy diferente de una a otra). Co-
mo es lgico, todo ello condiciona tambin que la ac-
titud teraputica o profilctica sea distinta, segn las
condiciones de cada caso particular.
3.2. Tracto intermedio.
Sndromes de malabsorcin
Desde el punto de vista patolgico los princi-
pales sndromes de malabsorcin que luego se de-
tallan, implican en esencia una significativa prdida
de peso, por un trastorno diarreico importante y de
difcil control, adems obviamente de la malabsor-
cin y dficit que conllevan de algunos nutrientes
como grasas, azcares, protenas, vitaminas, etc. Se
mencionan por su mayor transcendencia y repercu-
sin los siguientes:
Insuficiencia exocrina del pncreas: se evidencia cl-
nicamente slo tras alcanzarse una reduccin en la ac-
tividad de las enzimas pancreticas (lipasas y prote-
asas) del 90% o superior.
Trastornos biliares con colestasis: conducen en casos
severos a una drstica disminucin en la concentra-
cin luminal de sales biliares.
Sndrome de intestino corto: se manifiesta bsica-
mente con esteatorrea y diarrea, por malabsorcin de
cidos biliares y grasas, junto con deshidratacin y
trastornos electrolticos (hipocalcemia, hipomagne-
semia).
Malabsorcin en casos de sida: de reciente implica-
cin patolgica, se relaciona o puede ocurrir por la so-
breinfeccin oportunista por Micobacterium avium
y Criptosporidium.
Dficit de disacaridasas: como defecto primario se
genera, por diferentes causas, entre ellas las infec-
ciones anteriores del sida, una declinacin muy sig-
nificativa en las concentraciones de lactasa, lo cual
se acompaa de una importante diarrea osmtica.
Enfermedad celaca: caso especial de malabsorcin,
de base gentica, en el que el hecho bsico, adems
de poder existir secundariamente un dficit de lactasa,
consiste en una respuesta anormal inmunolgica a la
gliadina (componente protenico presente en el glu-
ten de diversos cereales), lo que genera una atrofia de
los villi de la mucosa intestinal, con malabsorcin,
diarrea y predisposicin a ciertos tipos de cncer
 GASTROINTESTINAL 941

Tabla 2. Potencial emetgeno de los antineoplicos

Nivel Frecuencia mesis (%) Frmaco Antineoplsico

5 > 90 Carmustina > 250 mg/m2

Cisplatino > = 50 mg/m2
Ciclofosfamida > 1,5 g/m2
Dacarbazina
Mecloretamina

4 60-90 Carboplatino
Carmustina < = 250 mg/m2
Cisplatino < 50 mg/m2
Ciclofosfamida 0,75 - 1,5 g/m2
Citarabina > 1 g/m2
Doxorrubicina > 60 mg/m2
Metotrexato > 1 g/m2
Procarbazina oral

3 30-60 Ciclofosfamida < = 0,75 g/m2 y oral

Doxorrubicina 20 60 mg/m2
Epirrubicina < = 90 mg/m2
Idarrubicina
Ifosfamida
Metotrexato 0,25 1 g/m2
Mitoxantrona < 15 mg/m2

2 10-30 Docetaxel
Etopsido
5-FU < 1 g/m2
Metotrexato 50 250 mg/m2
Mitomicina
Paclitaxel

1 < 10 Fludarabina
Hidroxiurea
Metotrexato < 50 mg/m2
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina

gastrointestinal (carcinomas de orofaringe, esfago, lud o de morbi-mortalidad que representa, particular-

linfomas en intestino delgado, etc.).
3.3. Tubo digestivo distal
3.3.1. Diarrea
De los mltiples cuadros o tipos de diarrea que po-
dran comentarse se ha elegido aqu el de la diarrea agu-
da de origen infeccioso, por el notable problema de sa-
mente en el tercer mundo o en los pases en vas de de-
sarrollo. Como concepto, se establece el criterio de una
frecuencia de paso de heces de al menos 3 veces en 24
horas, que se acompaa como mnimo de 1 sntoma
propio de afectacin entrica (naseas, vmitos, males-
tar y calambres abdominales, fiebre, tenesmo, sangre o
moco en las heces, etc.). El principal problema a preve-
nir o tratar es el de la deshidratacin, que se erige as en
el objetivo diana para esta afeccin.
942 FARMACIA HOSPITALARIA
Con referencia particular ya a la diarrea del viajero
se ha estimado en la literatura(21), una frecuencia de
afectacin prxima al 40 % de los viajeros internacio-
nales a las zonas tropicales o subtropicales, lo que vie-
ne a significar una masa permanente de unos 6,4 mi-
llones de personas afectadas. El factor etiolgico
principal lo constituye el mismo destino, siendo glo-
balmente los grmenes responsables, en primer lugar el
Escherichia coli enterotxico, seguido de otros micro-
organismos como Shigella, Salmonella, C. jejuni o ro-
tavirus, y finalmente parsitos como Giardia, Ciclos-
porum o Criptosporidium, aunque estos ltimos
producen ms frecuentemente cuadros de diarrea per-
sistente con tendencia a la cronicidad. En cualquier ca-
so conviene tener en cuenta que hasta en un 50% de las
ocasiones no se logra indentificar el agente causal, lo
que aumenta el valor de una accin teraputica emprica
bien planteada.
Finalmente, como ya se ha referido y se discutir
en la seccin de tratamiento, el objetivo prioritario y
de mayor impacto para la salud pblica es el del control
de la deshidratacin que esta patologa conlleva. A es-
te respecto se hace necesario recordar a modo de
prueba que segn se cita en la bibliografa(22), las muer-
tes ocasionadas al ao por la diarrea se cifran en unos
2 a 4 millones de nios.
3.3.2. Estreimiento
La definicin de estreimiento como condicin pa-
tolgica siempres es difcil, ya que se trata de determinar
cundo una situacin concreta se aleja significativa-
mente de un hbito normal, que puede variar de unos in-
dividuos a otros, considerando slo el factor frecuen-
cia, desde un paso de heces de 3 veces al da, hasta otro
de 3 veces por semana. Por tal razn, se han sugerido
muy diversos criterios a la hora de establecer el con-
cepto ms correcto de estreimiento. En nuestro caso
nos han parecido acertadas las sugerencias de Bena-
ges(23) y Drossman et al.(24), en las que se pone el nfasis
no slo en la frecuencia de emisin o produccin de
heces, sino tambin en la dificultad de la defecacin
propiamente dicha. As, se refiere que existe un estre-
imiento como entidad patolgica, cuando se evidencia
tal dificultad en ms del 25 % de las ocasiones o se pro-
duce un paso de heces inferior a 2-3 veces a la semana.
En estos parmetros se seala que la prevalencia de es-
ta alteracin llega a aproximarse al 2% de la poblacin ge-
neral, lo que establece la verdadera dimensin de la
cuestin.
Desde el punto de vista de la educacin, formacin
e informacin sanitarias, interesa aqu destacar particu-
larmente el problema que suscita el estreimiento cr-
nico idioptico, sin causa orgnica aparente, dejando
aparte etiologas concretas de estreimiento acompa-
ante a multitud de enfermedades sistmicas (metab-
licas, endocrinas, neurolgicas, etc.) o secundarias a me-
dicamentos. Esta forma crnica que se comenta surge
muchas veces por mantener un hbito o estilo de vida
poco saludable, con esquemas de alimentacin des-
acertados, sedentarismo, obesidad, etc., e induce por
desinformacin o desconocimiento al abuso de ciertos
frmacos laxantes capaces de provocar a su vez otros
efectos nocivos aadidos, como se discutir ms ade-
lante en la seccin correspondiente. En este sentido, la
atencin farmacutica tiene un importante papel que
cumplir para corregir estas prcticas equivocadas y me-
jorar el estado de salud o la calidad de vida relacionada
con la salud de la sociedad en general.
Para concluir se aade que al tratarse adems de
una situacin crnica, el estreimiento al que se alude
puede desenbocar en complicaciones severas que re-
quieren intervencin sanitaria concreta (cuadros de
pseudoobstruccin u obstruccin intestinal, con for-
macin de hernias por aumento de la presin intraba-
dominal, consolidacin de fecalomas con impactacin
fecal, ulceraciones de la mucosa, etc.) e incluso infec-
ciones importantes de orina en el sexo femenino.
3.3.3. Sndrome del colon irritable
Se incluye aqu la patologa de dolor abdominal
inespecfico, de carcter crnico-recurrente, acom-
paada de alteraciones en los hbitos intestinales
(tanto en el sentido de aparicin de diarrea como
de estreimiento) y distensin, todo ello en ausen-
cia de cualquier alteracin estructural u orgnica
que lo justifique. En ocasiones asocia tambin
otros sntomas extraintestinales como nicturia, fatiga,
dolor de espalda, e incluso trastornos psquicos co-
mo depresin o ansiedad. Esta entidad nosolgica
resulta especialmente interesante porque segn se
cita(25), es la condicin ms comn que demanda
una consulta en gastroenterologa en el medio de la
Atencin Primaria, afectando al 15-20% de la po-
blacin en un momento dado, y viene a significar
el 50% del total de las de la Atencin Especializada.
Por todo ello se hace necesario conocerla lo ms

profundamente posible, con objeto de plantear su
correcto tratamiento y solucionar as un importan-
te problema de preocupacin por la salud en esta
especialidad mdica. Sobre este particular es asi-
mismo esencial recordar el mecanismo fisiopatol-
gico que actualmente se acepta, de una hipersensi-
bilidad visceral, con aumento de respuesta ante la
distensin intestinal y agravada en algn caso por
la concurrencia de una infeccin gastrointestinal o
por factores emocionales (estrs neurovegetativo), as
como el alto nivel de eficacia por efecto placebo
(30-40% segn unos autores, e incluso hasta 70%
segn otros).
3.3.4. Enfermedades inflamatorias
crnicas del intestino
Como es bien conocido, bajo este concepto se
agrupan los trastornos inflamatorios crnicos del trac-
to gastrointestinal que comprenden bsicamente las
entidades Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn.
Ambas presentan muchas veces hechos clnicos y pa-
tolgicos similares que dificultan su diagnstico dife-
rencial de manera precisa, aunque desde un punto de
vista acadmico y formal existen entre ellas diferencias
evidentes de sobra conocidas y que no es necesario de-
tallar aqu. La expresin clnica ms usual de estas en-
fermedadeas lo es en forma crnica recurrente, con
periodos intermitentes y alternantes de remisin (sin
sintomatologa) y de recada (en forma de brotes agu-
dos de patologa inflamatoria, con todo el cortejo de
sntomas perfectamente descritos en la literatura, co-
mo diarrea con moco, pus o sangre, dolor abdominal,
ulceraciones, abscesos, malabsorcin, etc.).
Como nico dato esencial que supone un cierto
avance o progreso en el conocimiento de estas enfer-
medades, desde la edicin anterior, se resalta el hecho de
que cada vez se afianza ms la teora etiolgica de ca-
rcter inmunolgico, segn lo demuestra que en las cri-
sis agudas hay claramente un incremento de produc-
cin por la mucosa afectada de clulas y elementos de
este sistema (linfocitos T, macrfagos, neutrfilos, ci-
tocinas, interleucinas, etc.). De este modo, se com-
prende y justifica el enorme inters en la investigacin
de estos extremos, ya que si se confirman o consoli-
dan estas hiptesis, la estrategia teraputica se dirigir en
mayor medida a frenar o corregir la activacin de los
mecanismos inmunolgico-inflamatorios, responsa-
bles de los episodios agudos de enfermedad.
GASTROINTESTINAL 943
3.4 rganos relacionados
3.4.1. Pancreatitis
a) Pancreatitis aguda: los pacientes con pancreatitis
aguda manifiestan como sntoma ms caracterstico
un dolor abdominal intenso, continuo, en el epigas-
trio o mesogastrio, que puede irradiar a espalda y
que se puede prolongar durante horas. El dolor pue-
de acompaarse de nuseas, vmitos, distensin ab-
dominal y con menor frecuencia fiebre y shock(10).
La etiologa ms frecuente es la litiasis biliar (30-
75%) seguida del alcoholismo (15%), alteraciones
estructurales del duodeno, vas biliares y pancreticas,
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
(CPRE) (1-3%), ciruga de estmago y vas biliares,
trasplante renal, traumatismo abdominal o infeccio-
nes por virus y parsitos. Algunos frmacos tam-
bin pueden desencadenar una pancreatitis aguda
como las sulfonamidas, Azatioprina, Mercaptopu-
rina, Acido Valproico y Pentamidina(10,12).
El diagnstico se realiza basndose tanto en la cl-
nica como en alteraciones bioqumicas porque no
existe ninguna prueba que realmente lo confirme.
Las alteraciones bioqumicas incluyen la elevacin
en suero y orina de los niveles de amilasa, elevacin
de los niveles sricos de lipasa, bilirrubina, hiperglu-
cemia, hipertrigliceridemia e hipocalcemia(10,12).
La radiografa simple, ecografa, TAC y CPRE pue-
den ayudar a identificar la causa.
El curso clnico puede ser benigno o poner en peli-
gro la vida (en una pancreatitis grave fallecen el 40%
de los pacientes), por eso es importante que el diag-
nstico sea precoz y seleccionar la estrategia tera-
putica ms adecuada(26,27).
La gravedad puede determinarse por signos pro-
nsticos iniciales, siendo los ms utilizados los cri-
terios de Ranson (Tabla 3), y criterios de gravedad
que incluyen la presencia de fallo multiorgnico,
complicaciones locales (necrosis, pseudoquiste, abs-
ceso) o ambos a la vez(10,12).
b) Pancreatitis crnica: la clnica de la pancreatitis cr-
nica es muy variada. En un 10-20% de los pacien-
tes el dolor es leve o inexistente pero con frecuencia
el paciente manifiesta un dolor epigstrico muy in-
tenso que puede persistir durante meses sin alivio o
recurrir en intervalos cortos pero frecuentes. El do-
lor puede acompaarse de nuseas y vmitos. Con el
paso del tiempo llega a aparecer una insuficiencia
944 FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 3. Criterios de Ranson para establecer la gravedad de la pancreatitis aguda(10, 12, 26, 27).
Al ingreso
Edad > 55 aos
Recuento de leucocitos > 16.000/mm 3
Glucosa en plasma > 200 mg/dl
Lactato deshidrogenasa srica >350 U/l
Aspartato aminotransferasa srica > 250 U/l
< 3 signos positivos indica mortalidad prcticamente nula.
3-5 signos positivos indican mortalidad 10-20%
> 6 signos positivos indican mortalidad > 50%
exocrina que se manifiesta en forma de esteatorrea in-
tensa e incluso insuficiencia endocrina (diabetes me-
llitus).
La causa ms importante de pancreatitis crnica es el
alcohol (70%), seguida de causa idioptica (20%) y el
resto se debe a diversas causas entre las cuales estn
las hiperlipemias, o causas hereditarias (10).
El diagnstico se realiza fundamentalmente por tc-
nicas de imagen: radiografa simple, ultrasonidos,
TAC o CPRE. La amilasa y lipasa estn elevadas al
principio, pero se normalizan conforme progresa la
enfermedad.
3.4.2. Hepatitis vrica
a) Hepatitis aguda: el cuadro clnico de la hepatitis
aguda es muy variado y comn a todos los virus
causantes de hepatitis, diferencindose 4 periodos:
Periodo de incubacin: comprende desde que se
produce la infeccin hasta que aparecen los pri-
meros sntomas. Cuanto mayor es el inculo
menos dura este periodo.
Periodo prodrmico: desde que aparecen los
primeros sntomas hasta que se manifiesta la ic-
tericia. Generalmente dura 3-5 das aunque pue-
de no estar presente o alargarse durante sema-
nas. Los sntomas son cansancio, inapetencia,
intolerancia a la grasa, prdida de la capacidad
olfatoria, nuseas, vmitos, dolor en el hipo-
condrio derecho, sensacin de distensin abdo-
minal, diarrea y cefalea. El VHA suele ocasionar
fiebre.
Durante las primeras 48 horas
Disminucin del hematocrito >10%
Aumento del nitrgeno ureico plasmtico > 5 mg/dl
Calcio srico < 8 mg/dl
PO2 < 60 mmHg
Dficit de bases >4 meq/l
Secuestro de lquidos > 6 l
Periodo de estado: persisten la astenia y laxitud y
aparece ictericia. Dura de 2 a 6 semanas.
Periodo de convalecencia: se inicia con la desapa-
ricin de la ictericia y el paciente permanece toda-
va astnico hasta su completa recuperacin.
Las alteraciones bioqumicas suelen ser elevacin de
la bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina y
gammaglutamiltransferasa.
El diagnstico se realiza basndose en criterios cl-
nicos y para conocer la causa exacta es necesario de-
terminar los marcadores serolgicos de infeccin de
los virus: Ig M anti-VHA, HbsAg, Ig M anti-HBc, an-
ti-VHC y anti-HD.
A veces una hepatitis aguda puede complicarse
y dar lugar a una hepatitis fulminante; esto es
debido a una necrosis masiva del parnquima
heptico. La incidencia de la hepatitis fulmi-
nante es de 2 casos por cada 1.000 hepatitis ic-
tricas, sobre todo por VHB. La mortalidad es
superior al 70%. No se han observado casos de
hepatitis fulminante por VHC(13).
b) Hepatitis crnica: se puede definir la hepatitis crnica
como una enfermedad del hgado de ms de 6 me-
ses de duracin, caracterizada por inflamacin, ne-
crosis celular e incluso fibrosis y con niveles elevados
de transaminasas hepticas.
La hepatitis crnica pueden causarla los VHB,
VHC o VHD, siendo la ms frecuente la origina-
da por el VHC.
La mayora de los pacientes permanecen prctica-
mente asintomticos y la enfermedad se identifica
al explorar al paciente por otro motivo, siendo la ele-

vacin de transaminasas el dato que suele revelar
una enfermedad heptica.
La hepatitis crnica puede evolucionar hacia cirrosis
en algunos casos; en la infeccin crnica por VHB
sobreviene en menos de la mitad de los pacientes,
en la infeccin por VHD es ms comn y en el caso
de la hepatitis crnica C un tercio de los pacientes
llegan a desarrollar cirrosis heptica que a su vez
puede conducir, con el tiempo, a un cncer primiti-
vo de hgado(28).
3.4.3. Cirrosis heptica
Los pacientes con cirrosis heptica manifiestan de-
terminados signos cutneos que no son patognomni-
cos de la enfermedad pero que orientan hacia el diag-
nstico. Estos signos son la presencia de araas
vasculares, telangiectasias, eritema palmar, signos un-
gueales (fragilidad, incurvacin en vidrio de reloj, estria-
cin longitudinal y opacidad blanquecina), acropaquia, hi-
pertrofia parotdea y contractura palmar de Dupuytren.
La causa ms importante de cirrosis es el alcoholis-
mo durante un periodo de tiempo medio de 10 aos
(40%), seguida de la cronificacin de hepatitis vrica C
(40%) o B (10%). Otras causas menos frecuentes son la
cirrosis por enfermedad autoinmune, enfermedades
metablicas como la hemocromatosis, enfermedad de
Wilson, o fibrosis qustica, enfermedades biliares, obs-
truccin del drenaje venoso heptico o hepatotoxicidad
por medicamentos.
En las fases iniciales de la enfermedad los pacientes
manifiestan hepatoesplenomegalia, pero a lo largo de su
evolucin el tamao del hgado tiende a disminuir hasta
hacerse no palpable. El bazo suele estar aumentado de-
bido a la presencia de hipertensin portal.
Otras manifestaciones que pueden aparecer en pa-
cientes cirrticos son alteraciones endocrinas (impoten-
cia, ginecomastia en varones, trastornos del ciclo mens-
trual en mujeres y diabetes), ictericia, alteraciones
cardiovasculares (aumento del gasto cardiaco, disminu-
cin de las resistencias perifricas y disminucin de la
tensin arterial sobre todo en pacientes con ascitis), astenia
y anorexia moderadas y manifestaciones hemorrgicas
(por plaquetopenia y disminucin de la sntesis de factores
de coagulacin).
Las complicaciones ms frecuentes de la cirrosis
son la ascitis, hemorragia digestiva, encefalopata heptica
e infecciones bacterianas y su aparicin es signo de mal
pronstico.
GASTROINTESTINAL 945
Las pruebas bioqumicas muestran elevacin de la
bilirrubina en cirrosis descompensada, las transamina-
sas y la fosfatasa alcalina pueden estar normales o ele-
vadas, la gammaglutamiltransferasa aumenta en pa-
cientes alcohlicos o con colestasis, se observa
hipergammaglobulinemia policlonal debido a la esti-
mulacin de los linfocitos por antgenos de origen in-
testinal que no son eliminados por las clulas Kupffer
hepticas, aparecen trastornos de la coagulacin porque
no se sintetizan los factores en el hgado y anemia por
prdidas en hemorragias del tubo digestivo, dficit de
cido flico, toxicidad del alcohol en la mdula sea o
hemlisis por hiperesplenismo.
Otras exploraciones que ayudan al diagnstico son
la ecografa abdominal, que permite observar el tama-
o del hgado y el bazo, la presencia de ascitis y el sistema
venoso portal, la fibrogastroscopia que muestra la pre-
sencia de varices esofgicas o gastropata de la hiper-
tensin portal y la biopsia heptica, nica tcnica que
confirma de manera definitiva el diagnstico de cirro-
sis heptica pero que no debe realizarse en todos los
pacientes(12,28).
3.4.4. Litiasis biliar
El principal sntoma en pacientes con litiasis biliar
es el clico biliar, caracterizado por un dolor continuo,
en el epigastrio o cuadrante abdominal superior dere-
cho que radia hacia la espalda y no se alivia con la pos-
tura. Los intervalos de los ataques son impredecibles.
Los pacientes tambin pueden manifestar signos menos
definidos como intolerancia a las comidas grasas, ae-
rofagia, flatulencia, hinchazn abdominal postprandial,
nuseas, vmitos y pirosis o permanecer asintomti-
cos.
Se han identificado diversos factores de riesgo pa-
ra la aparicin de clculos (Tabla 4).
Las complicaciones ms importantes son cole-
cistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis biliar y co-
langitis.
La mejor prueba diagnstica es la ecografa.
4 TERAPUTICA FARMACOLGICA
Y UTILIZACIN CLNICA
Como ya se viene reiterando en varias ocasio-
nes, dada lgicamente la extensin limitada que
tiene que tener el captulo, se van a considerar y
946 FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 4. Factores de riesgo para la aparicin de clculos(12).
Clculos de colesterol Clculos de pigmento negros
Mujeres Hemlisis crnica
Edad avanzada Cirrosis
Indios norteamericanos Reseccin ileal
Embarazo
Medicamentos: estrgenos,
clofibrato, gembribrozilo
octretida
Hipertrigliceridemia
Obesidad
Reduccin brusca de peso
Estasis de la vescula biliar
(NPT, DM)
comentar en este apartado, fundamentalmente
aquellos aspectos del tratamiento farmacolgico
de las diversas patologas o de la utilizacin clnica
de los frmacos que se citen, que supongan una
novedad significativa o una aportacin de progre-
so, con relacin a lo ya recogido o expresado a es-
tos fines en la edicin anterior del libro. Quiere
expresarse que se aportarn exclusivamente los
datos que a nuestro criterio, se han incorporado o
lo harn en el prximo futuro al estado ms actual
de conocimientos sobre la materia de que se tra-
te.
4.1. Tubo digestivo proximal
4.1.1. Reflujo gastroesofgico
En el tratamiento de esta patologa los principales
objetivos son aliviar el dolor, promover la curacin de la
lcera o erosin, si la hubiera, y prevenir o evitar tanto las
complicaciones como las recadas. Clsicamente, ade-
ms de recomendar hbitos saludables que eliminen
ciertos factores precipitantes del reflujo (medicamen-
tos, tabaco, alcohol, etc.), se han venido utilizando fr-
macos neutralizantes o inhibidores de la secrecin gs-
trica agresiva (anticidos, antihistamnicos H2,
inhibidores de la bomba de protones) o protectores de
la mucosa como sucralfato. De los primeros, teniendo en
cuenta su gran potencia antisecretora se han mostrado
eficaces los antiH2 y los inhibidores de la bomba de
protones, tanto para aliviar el dolor o sensacin de ardor
Clculos de pigmento marrones
Obstruccin e infeccin biliar
como para promover la recuperacin o curacin del
proceso patolgico, siendo tanto ms eficaces cuanto
ms potente resulte su accin frenadora de la secrecin.
Los anticidos han demostrado slo aliviar el dolor y
pueden resultar de inters en casos leves, especialmen-
te en mujeres embarazadas por su total inocuidad para
el feto, o como coadyuvantes de los otros, en situaciones
de mayor severidad. Por el contrario, los ensayos clnicos
con Sucralfato le asignan un papel modesto en esta en-
fermedad.
De manera concordante con el fundamento fisio-
patolgico que se sostiene actualmente, de que el he-
cho capital radica en la reduccin de la presin del esfnter
esofgico, se ha generado un gran inters entre los cl-
nicos, en la utilizacin de los frmacos procinticos, cu-
yos datos farmacoteraputicos principales se resumen en
la Tabla 5 y se comentan con mayor detalle en la sec-
cin posterior. Estas substancias en teora seran las ide-
ales para el tratamiento del RGE, ya que sus efectos far-
macolgicos (aumento de la presin del esfnter
esofgico, aceleracin del trnsito o vaciado gastroin-
testinal e incremento por tanto del aclaramiento esof-
gico), van encaminados a corregir el defecto fisiopato-
lgico que se le supone a la enfermedad. A pesar de
ello, la realidad es que hasta el momento las acciones
beneficiosas han sido ms bien modestas, e incluso no
se ha conseguido con su uso la curacin o regeneracin
del paciente. Permanecen todava por tanto en fase de in-
vestigacin, como alternativa de reserva ante fracasos
o dificultades de los anteriormente citados.

Tabla 5. Principales frmacos procinticos. Caractersticas diferenciales.
Tipo de frmaco Frmaco Accin farmacolgica
Agonistas colinrgicos Betanecol PSM intestinal
Antagonistas Dopamina Metoclopramida
Domperidona
Benzamidas sustituidas Cisaprida
y cinitaprida
Agonistas motilina Eritromicina
4.1.2. Dispepsia y gastroparesia
Ambos procesos con gran frecuencia se presentan
asociados, si es que como sostiene muchos autores, no
conforman una sola entidad patolgica. En cualquier
supuesto y por lo que respecta a su tratamiento, con-
viene recordar que se trata de alteraciones autolimita-
das y que, por tanto, slo lo requieren unos pocos casos.
Se ha constatado tambin que hasta un 60% de los pa-
cientes mejoran exclusivamente con un placebo, lo que
no debe resultar extrao si se acepta la intervencin en
su origen, de ciertos factores psicosociales.
El grupo de frmacos ms utilizado hoy en da en su
teraputica, considerando el componente de alteracin
de la motilidad que implican, es el de los procinticos, cu-
yas principales caractersticas y diferencias se recogen
en la Tabla 5. Comparativamente, todos parecen pre-
sentar un nivel de eficacia similar o comparable, pu-
diendo existir comportamientos algo distintos en el
perfil de tolerancia o de induccin de reacciones adver-
sas, lo que a veces condiciona usos clnicos concretos
y especficos para cada uno de ellos.
Anecdticamente puesto que tal hecho se halla en es-
te momento en fase de comprobacin experimental, se
comenta que estos frmacos procinticos se estn in-
vestigando como medio de aumentar la respuesta a
GASTROINTESTINAL 947
Observaciones
Uso limitado a largo plazo
(accin procintica) (efectos adversos colinrgicos)
Bloqueo D2 (accin Accin antidopaminrgica
antiemtica) y (+) perifrica y central. Uso limitado
5-HT4 plexo mientrico por efectos centrales (discinesias
(accin procintica) y extrapiramidales)
Bloqueo D2 perifr. Sin efectos adversos centrales.
(acc. antiemtica) Dbil procintico
(+) 5-HT4 plexo Efecto procintico muy potente
mientrico y
dbil accin D2
(Cinitaprida)
(+) motilidad entre En fase de investigacin
las comidas
otros medicamentos (por ejemplo, Furosemida en dia-
betes mellitus), debido a que pueden bien facilitar su
absorcin oral, o bien prevenir su degradacin gstri-
ca.
4.1.3. lcera pptica
Desde el reconocimiento de que en esta patologa
la presencia del grmen Helicobacter pylori es bsica y
fundamental, su tratamiento ha cambiado drstica-
mente, pasando de considerar a la terapia antisecreto-
ra como la piedra angular (situacin anterior) a la ac-
tual que sita el foco de atencin en el tratamiento
antimicrobiano erradicador de este microorganismo.
Con respecto a los medicamentos antisecretores pare-
ce que recopilando los datos ms recientes de la litera-
tura se van asentando algunos principios importantes.
No cabe ninguna duda que los inhibidores de la bom-
ba de protones, al presentar mayor potencia antisecre-
tora y por ende mayor eficacia, se han consolidado co-
mo los frmacos de primera eleccin en todas las
enfermedades que se relacionan con la secrecin cida,
especialmente para los casos ms rebeldes o resistentes,
como suelen ser la enfermedad por RGE y el sndrome
de Zollinger-Ellison. No en vano han sido considera-
dos(29) como uno de los avances ms importantes acae-
948 FARMACIA HOSPITALARIA

cidos en la gastroenterologa en los ltimos tiempos.
En un anlisis comparado entre ellos cabe establecer
de un modo genrico que salvo en algunos detalles
concretos (menores interacciones con otros frmacos a
nivel del metabolismo en el citocromo P450 para Pan-
toprazol que para Lansoprazol u Omeprazol), no exis-
ten diferencias farmacolgicas clinicamente significati-
vas entre ellos, pudiendo resultar el factor ms dispar el
del costo de adquisicin. Por otra parte, considerando es-
te alto nivel de eficacia, se constata tambin la tendencia
a utilizarlos de forma abusiva o poco racional, para ca-
sos menos severos o situaciones clnicas ms banales,
lo que proporciona una oportunidad de actuacin po-
sitiva para la funcin de la Atencin Farmacutica. Segn
un estudio realizado en Australia(30), slo en un 37% de
los casos cabe considerar su utilizacin en inidicacio-
nes correctas, definidas como tal en los protocolos de la
Australian Schedule of Pharmaceutical Benefits.
En cuanto a los otros antisecretores, es decir, fr-
macos anticidos y antihistamnicos H2, conviene se-
alar tambin que a dosis de los primeros con capacidad
neutralizante de cido suficiente, el nivel de eficacia an-
tiulcerosa entre ambos tipos de medicamentos es su-
perponible, tanto en grado o nivel de cicatrizacin como
en velocidad de curacin, lo que claramente ha reduci-
do a prcticamente cero el papel de estos ltimos, sobre
todo si se considera el costo y disponibilidad de aqullos,
especialmente en los pases del tercer mundo o en vas
de desarrollo. As, los anticidos mantienen un cierto
lugar supletorio o adyuvante de los inhibidores de la
bomba de protones y probablemente los antiH2 se
conviertan, desde ahora, en una familia de molculas
ya agotada para la teraputica.
En otro orden de comentarios, en relacin al trata-
miento erradicador del H. pylori se sostiene que de
acuerdo con la bibliografa y para obtener el nivel de
eficacia deseado, el estndar de oro recoge la utilizacin
de una asociacin de 3 4 frmacos, en los que nece-
sariamente deben integrarse al menos un antibitico
(Amoxicilina, Claritromicina, Metronidazol o Tetraci-
clina) y un inhibidor de la bomba de protones (Ome-
prazol o Lansoprazol). A modo de referencia se pre-
sentan en la Tabla 6 una serie de regmenes de
tratamiento recomendados por la ASHP con los res-
pectivos % de erradicacin que se alcanzan con cada
uno de ellos.
Para terminar con este apartado, se menciona el in-
ters futuro en obtener pautas de inmunizacin por va
oral, que a la manera de vacuna puedan utilizarse con
carcter definitivo en la prevencin y tratamiento de la

Tabla 6. Recomendaciones de la ASHP sobre tratamiento erradicador de Helicobacter pylori.

Rgimen Teraputico % Erradicacin

1. Subsalicilato bismuto 525 mg q.i.d. + Metronidazol 250 mg q.i.d. + Tetraciclina 500 mg q.i.d.
(14 das) + AntiH2 a dosis de tratamiento de lcera (28 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 a 82

2. Claritromicina 500 mg b.i.d.+Amoxicilina 1 g b.i.d.+ Lansoprazol 30 mg b.i.d. (10-14 das) . . . . . . . . . 84 a 92

3. Claritromicina 500 mg b.i.d. + Amoxicilina 1 g b.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. (10 das) . . . . . . . . . . . 78 a 90

4. Subsalicilato bismuto 525 mg q.i.d. + Metronidazol 500 mg t.i.d. 250 mg q.i.d. + Tetraciclina
500 mg q.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. o Lansoprazol 30 mg b.i.d. (14 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97,6

5. Claritromicina 500 mg b.i.d. + Amoxicilina 1 g b.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. (14 das) . . . . . . . . . . 92

6. Claritromicina 500 mg b.i.d. + Metronidazol 500 mg b.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. o

Lansoprazol 30 mg b.i.d. (14 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 a 91

q.i.d. = cuatro veces al da.

t.i.d. = tres veces al da.
b.i.d. = dos veces al da.

infeccin por este microorganismo. En esta lnea cabe
citar el ensayo clnico en fase I de Lee et al.(31) que pre-
tende aplicar en la infancia, para prevenir la primoin-
feccin, un preparado antignico recombinante basa-
do en la ureasa del H. pylori, con la idea de generar
anticuerpos tipo IgA o IgG, que garanticen una pro-
teccin frente a la colonizacin por el mencionado gr-
men.
4.1.4. Naseas y vmitos
Tal y como se seal en secciones precedentes, el
foco de atencin en esta apartado, por su gran nivel de
eficacia y tolerancia, radica en los relativamente recien-
tes frmacos de accin inhibidora sobre los receptores
serotoninrgicos 5-HT3. Representan el mximo en
trminos de utilidad teraputica, especialmente en los
vmitos por antineoplsicos de carcter agudo y tem-
prano, as como en las naseas y vmitos postquirrgi-
cos o del periodo perioperatorio. No resultan tan efi-
caces ni mucho menos en la mesis retrasada o tarda
por quimioterapia, pero es que esta cuestin contina
siendo el principal caballo de batalla de la farmacologa
antiemtica que se discute.
Por rebasar los fines de este captulo, como fuente de
revisin de la farmacologa y teraputica de los antie-
mticos en general y de los inhibidores 5-HT3 en par-
Tabla 7. Caractersticas comporativas de los frmacos inhibidores 5-HT3.
Frmaco Dosis I.V. t1/2 (h)
Ondansetron 0,15 mg/kg
Granisetron 0,04 mg/kg 9-11,6
Tropisetron 10 mg
Dolasetron5 0,3-3 mg/kg
(1)
precio en ptas. en enero-2000.
(2)
8 mg va I.V.
(3)
3 mg va I.V.
(4)
5 mg va I.V.
(5)
valores referidos a su principal metabolito activo.
(6)
valores estandarizados a 70 Kg de peso corporal.
t1/2 = vida media de eliminacin.
Cl = aclaramiento.
Vd = volumen de distribucin.
GASTROINTESTINAL 949
ticular, se sugiere el excelente trabajo de nuestros com-
paeros(32). De estos ltimos frmacos, se resumen tam-
bin en la Tabla 7, entresacada de la misma fuente bi-
bligrfica, las diferencias ms relevantes entre ellos,
mayoritariamente de ndole farmacocintica, que no
precisan de ningn comentario adicional. En suma,
puede indicarse que en este anlisis comparativo, sal-
vando algunas caractersticas farmacolgicas puntuales,
todos los medicamentos del grupo deben considerarse
similares a las dosis equivalentes, sobre todo por lo que
a eficacia clnica se refiere. Realmente resulta difcil de-
mostrar diferencias significativas entre ellos, siendo qui-
zs el elemento ms desigual, como tantas otras veces, el
costo de adquisicin, tal y como se aprecia en la Tabla a
la que se hace referencia.
4.2. Tracto gastrointestinal.
Sndromes de malabsorcin
En la teraputica de los sndromes de malabsor-
cin, dejando aparte la accin correctora del dficit
primario si es posible, la opcin de tratamiento farma-
colgico, una vez atendida la diarrea (que ser discuti-
da ms adelante), y corregidas o reemplazados los de-
fectos enzimticos y nutricionales generados, es ms
bien escasa o reducida y mucho menor si de aportar
avances o progresos ocurridos en los ltimos aos se
Cl (l/min) Vd (l) Costo (PVL)(1)
3,9 0,398 160 1.391(2)
0,24-0,43 154-228 4.271(3)
7,3 0,96 554 2.422(4)
7-9 0,42(6) 109(6)
950 FARMACIA HOSPITALARIA
trata. Por ello se mencionan a continuacin los princi-
pales medicamentos clsicamente utilizados en cada
caso particular:
Insuficiencia exocrina del pncreas = aporte de ex-
tractos enzimticos de pncreas.
Trastornos biliares = Metronidazol oral 200 mg/3
veces al da/2-4 semanas, con objeto de reducir el
sobrecrecimento bacteriano que suele acompaarse,
y resinas secuestrantes de cidos biliares (que oca-
sionan malestar al alcanzar el colon).
Dficit de disacaridasas y malabsorcin por sida =
aplicacin de dietas especiales libres de lactosa y con
bajo en aporte de grasas.
Enfermedad celaca = alimentos exentos de gluten,
adems de corticoides orales (Prednisona 30
mg/da) en casos rebeldes o refractarios.
4.3. Tubo digestivo distal
4.3.1. Diarrea
En el tratamiento de esta afeccin ya se refiri an-
teriormente que lo prioritario por la morbi-mortalidad
que supone es la prevencin y control de la posible
deshidratacin, al margen de que pueda y deba abor-
darse tambin el propiamente etiolgico, si se conoce e
indentifica su causa. Por tanto la discusin que sigue
se centra nicamente en las soluciones de rehidrata-
cin oral (SRO), basadas en esencia en el conocimien-
to de que existe un mecanismo intestinal acoplado de
absorcin de glucosa y Na+ y sus opciones de mejora
o progreso. La revisin realizada en los ltimos aos
de los resultados obtenidos con la SRO propuesta por
la OMS en mltiples ensayos clnicos, ha probado co-
mo cierta la antigua sugerencia de Lifshitz y Wapnir(33)
de que se obtiene la mxima eficacia en promover la
absorcin de agua cuando se utiliza una solucin lige-
ramente hipoosmolar (220 a 250 miliosmoles/litro),
con una relacin glucosa/sodio de 2/1 (Na+ = 50-60
mmol/l). Esto ha supuesto modificar la SRO original,
reduciendo la cantidad de glucosa aportada desde 270
mmol/l hasta los 110-135 mmol/l propugnados ac-
tualmente.
De otra parte, se estn investigando como aporta-
cin para el prximo futuro las denominadas superSRO,
que aaden otros ingredientes beneficiosos. En esta l-
nea se ensaya el valor teraputico de incorporar cierta
cantidad de nitrgeno (en forma de glutamina o alani-
na), con objeto de promover al tiempo, la reparacin ce-
lular lesionada (parece ser que puede estimularse as la
proliferacin celular reparadora a nivel de las criptas), as
como fibra soluble (polvo de arroz, almidn de tapio-
ca, maz, etc.) favorecedora de la disposicin (a travs de
la fermentacin bacteriana) de cidos grasos de cadena
corta (butrico y palmtico), considerados hoy nutrien-
tes esenciales para el colonocito. Se pretende adems
proporcionar un mecanismo adicional de absorcin de
agua y sal, teniendo en cuenta que a este nivel no fun-
ciona ya el acoplamiento glucosa-sodio. Se discute asi-
mismo la conveniencia o necesidad de aadir zinc ele-
mental (20 mg/da), en el supuesto de constatar su
carencia obviamente., sobre la tesis de que en muchos
cuadros de esta naturaleza se genera un dficit de este
oligoelemento, como consecuencia de varios factores,
entre ellos la reduccin en la actividad de disacaridasas
que suele producirse. Sobre estos extremos existen ya
estudios preliminares con resultados esperanzadores.
Finalmente, como ideas novedosas asociadas al
tratamiento con superSRO, se propone la reintroduc-
cin de la alimentacin oral de forma precoz, aunque
bien definida y controlada claro est, y la utilizacin
complementaria de probiticos (bacterias orales como
Lactobacillus caseii o Sacharomyces boulardii), ya que
se han publicado diversos ensayos que parecen de-
mostrar un efecto positivo en disminuir la severidad y
duracin del proceso diarreico.
En otra direccin se comenta para terminar, la es-
peranza de futuro depositada frente a la diarrea infec-
ciosa aguda, en las vacunas antibacterianas de preven-
cin. As existe un ensayo clnico en marcha por varios
equipos(34,35), que trata de valorar la eficacia de un pre-
parado profilctico de clulas muertas de E. Coli en-
terotxico, conjugado con fracciones protenicas de la
toxina del clera.
4.3.2. Estreimiento
Interesa aqu comentar expresamente la proble-
mtica que plantea el estreimiento crnico habitual.
En principio se parte como punto de referencia que
sigue siendo vlido, de todo lo recogido en la edicin an-
terior, respecto al abuso crnico de laxantes (especial-
mente de tipo irritante-estimulante directo o catrtico)
y los efectos nocivos que esta mala prctica conlleva
(colon catrtico como mecanismo de dependencia y
melanosis coli). Estas y otras complicaciones aadidas
que pueden producirse a largo plazo (trastornos elec-

trolticos, obstruccin intestinal, etc.), desequilibran
claramente en su contra la relacin beneficio/riesgo,
de forma que no se justifica bajo ningn concepto tal
uso indiscriminado. Cada vez se ratifica ms esta reali-
dad, lo que refuerza las recomendaciones teraputicas
destinadas a mantener unos esquemas higinico-die-
tticos correctos (ejercicio fsico, aporte suficiente y
adecuado de fibra soluble e insoluble, educacin para
conservar un hbito regular y metdico de la defecacin)
y a recurrir incluso si se considera necesario a la psico-
terapia o autopsicoterapia, dado que esta patologa lle-
va implcitos a veces, ciertos patrones concretos que
afectan a la personalidad.
Como hecho ms novedoso a resaltar y que trata de
minimizar en parte estos problemas se comenta el que
se viene ensayando el uso teraputico de los frmacos
procinticos, con el objetivo de, mejorando el propio es-
treimiento, reducir el consumo de laxantes(36). En
concreto se ha utilizado a tales fines Cisaprida a dosis de
10 mg/3 veces al da 20 mg/2 veces al da.
4.3.3. Sndrome del colon irritable
Dejando al margen el hecho de la elevada respues-
ta al placebo de este sndrome, lo que hace innecesario
el tratamiento farmacolgico en muchos pacientes, la
teraputica ya clsica, cuando se precisa, ha cambiado o
evolucionado ciertamente poco. En este sentido sigue
universalmente extendido el empleo de fibra para el es-
treimiento, o de medicamentos antidiarreicos (Lope-
ramida, Difenoxilato) para los despeamientos diarrei-
cos, como tratamiento puramente sintomtico,
asociado a un control del componente neurovegetativo
que se relaciona con la afeccin, mediante la aplicacin
de frmacos ansiolticos o antidepresivos o incluso de
una terapia conductual (autopsicoterapia para modifi-
car el mal aprendizaje de base). Ms modernamente se
han ensayado para el estreimiento las substancias pro-
cinticas, con el objetivo de normalizar el trnsito in-
testinal, aunque los resultados no han evidenciado su
valor o beneficio al respecto.
Unicamente se aade que lo ms novedoso, todava
en fase de experimentacin y sin resultados definitivos,
en concordancia con la nueva hiptesis fisiopatolgica
que se mantiene, estriba en la investigacin de nuevas
molculas capaces en teora (por mecanismos no bien
conocidos an) de corregir la hipersensibilidad visceral
que se plantea en el sndrome, por disminucin del sis-
tema nociceptivo o de percepcin, en el que estn im-
GASTROINTESTINAL 951
plicados diversos neurotransmisores (substancia P, cal-
citonina, serotonina, etc.). As por ejemplo, se estn en-
sayando medicamentos como Fedotozina (agonista
opioide del receptor ), Granisetron (antagonista 5-
HT3) o Somatostatina y anlogos (Octretida). Se re-
quieren ms estudios para poder valorar el beneficio
que estas estrategias teraputicas vayan a significar en
el futuro.
4.3.4. Enfermedades inflamatorias
crnicas del intestino
Ya se mencion anteriormente que cada vez se re-
fuerza ms la hiptesis fisiopatolgica de una reaccin
inmunolgico-inflamatoria, tanto para la colitis ulcero-
sa como para la enfermedad de Crohn. Consecuente-
mente, en relacin con el tratamiento farmacolgico de
estas enfermedades, cabe situar los nuevos avances que
se producen, justo en este campo de la inmunologa, tal
y como se discute en los prrafos siguientes, para cada en-
tidad. Por lo dems, la teraputica sigue sustentndose en
las medidas ya tradicionales, comentadas y revisadas en
el captulo de la edicin precedente, es decir, Salazopirina
y Mesalazina en todas sus formas y presentaciones
(orales y rectales), como tratamiento tanto de casos sua-
ves a moderados de enfermedad activa, como de terapia
de mantenimiento en las fases de remisin, y corticoides
tpicos y sistmicos para el control de los brotes agudos
esencialmente, quedando en ltima reserva los inmu-
nosupresores (Azatioprina/Mercaptopurina, Ciclos-
porina oral o Metotrexato) para el tratamiento alterna-
tivo de los casos rebeldes o refractarios, o para aportar
en regmenes combinados un efecto ahorrador de cor-
ticosteroides.
4.3.4.1. Colitis ulcerosa
Actualmente estn en marcha diversos estudios en
la lnea de probar nuevas alternativas teraputicas, to-
mando como objetivo el influir positivamente sobre la
reaccin inmunolgica causal. As cabe enumerar las
siguientes estrategias en fase de investigacin:
Frmacos inhibidores selectivos de 5-lipooxige-
nasa (Zileuton). Se ha mostrado algo eficaz en co-
litis ulcerosa distal activa. Su accin vendra justi-
ficada por la inhibicin en la sntesis de
leucotrienos que genera, a favor por tanto de fre-
nar el proceso inflamatorio.
952 FARMACIA HOSPITALARIA
cidos grasos de cadena corta (butrico, palmtico).
Se consideran nutrientes esenciales para las clulas
epiteliales del colon, facilitando por ello su regene-
racin. Se han documentado, administrados local-
mente (enemas), algunos efectos beneficiosos.
Nicotina en forma de parches transdrmicos o ene-
mas. Su uso potencial deriva de la evidencia dispo-
nible que relaciona el no tener hbito de fumar, o
incluso el haberlo abandonado, con una mayor inci-
dencia de colitis ulcerosa. Su valor teraputico que-
da por confirmar y definir.
Molculas captadoras o eliminadoras de radicales li-
bres (Superxidodismutasa, Alopurinol, Dimetil-
sulfxido). En teora tales radicales juegan un papel
crtico en la agresin celular, por lo que su eliminacin
resultara beneficiosa. Se han obtenido resultados
prometedores pero todava insuficientes para ex-
traer una conclusin vlida.
Finalmente, mencin especial merece Ciclosporina
administrada en infusin I.V. continua, a la dosis de 4
mg/kg/da, que en con la misma idea de controlar la re-
accin inmunolgica se ha confirmado(37) como una al-
ternativa eficaz en casos de colitis ulcerosa severa re-
fractaria a corticoides i.v.
4.3.4.2. Enfermedad de Crohn
Teniendo en cuenta que hasta un 15-40% de pa-
cientes con esta enfermedad(38) presentan un cuadro
clnico complicado y refractario que exige el empleo
de inmunosupresores, cualquier medida teraputica
que haga una aportacin en este campo resulta del m-
ximo inters. Por ello, se investigan recientemente al-
gunos frmacos capaces de neutralizar o antagonizar al
FNTa, en la hiptesis de que la intervencin de ste
es decisiva en la instauracin y perpetuacin del pro-
ceso patolgico. As se ensayan actualmente substancias
como Pentoxifilina y sobre todo Infliximab, anticuerpo
monoclonal anti FNT que presenta por tanto un
efecto bloqueador directo del mencionado factor. Una
vez ms los resultados preliminares obtenidos con es-
te ltimo son muy prometedores pero todava escasos
para formular una conclusin acertada al respecto. En
cualquier caso siempre hay que mantener una postura
de prudencia con estas molculas, a la espera de cono-
cer mejor las condiciones de utilizacin (dosis, fre-
cuencia, duracin, etc.) y los posibles efectos secunda-
rios o su seguridad a largo plazo. Como prueba
evidente de lo que antecede baste recordar la reciente
nota informativa emitida por la Agencia Espaola del
Medicamento con respecto a esta substancia (Agosto-
01), en la que se advierte del riesgo de empeoramiento
de una insuficiencia cardiaca congestiva ya existente, al
instaurar un tratamiento con este anticuerpo, con con-
secuencias de aumento en la mortalidad o frecuencia de
hospitalizacin.
4.4. rganos relacionados
4.4.1. Pancreatitis
a) Tratamiento de la pancreatitis aguda: no existe un
tratamiento especfico para la pancreatitis; el objeti-
vo de la terapia es corregir o eliminar cualquier posible
causa de la enfermedad, reducir la liberacin enzi-
mtica por la glndula, corregir las alteraciones hi-
droelectrolticas y mantener la funcin cardiopul-
monar hasta que la inflamacin pancretica remita.
Para ello se utilizan medidas farmacolgicas y no
farmacolgicas(11,26):
Medidas generales no farmacolgicas: en primer
lugar, es importante, si es posible, determinar la
causa y eliminarla o tratarla, adems de evitar la
estimulacin pancretica(26). Debe guardarse dieta
absoluta con administracin de flidos intrave-
nosos y si la pancreatitis es grave, es necesaria una
sonda de aspiracin nasogstrica porque normal-
mente existe adinamia. Si se espera que el ayuno
vaya a ser prolongado la alimentacin puede rea-
lizarse por sonda nasoyeyunal o nutricin paren-
teral(27).
La pancreatitis aguda se asocia al desplazamiento
de flido y protenas plasmticas del comparti-
mento intravascular a otros compartimentos, as
como a prdidas por vmitos y secuestro intesti-
nal por el leo, por este motivo es importante
mantener el volumen intravascular y corregir las
anormalidades sricas de electrolitos, adems de
monitorizar las constantes vitales, hemoglobina,
volumen sanguneo y creatinina srica, para de-
tectar cualquier complicacin lo antes posible e
iniciar el tratamiento ms oportuno(11,26).
El tratamiento quirrgico est indicado clara-
mente en ciruga urgente por duda diagnstica
justificada, en caso de etiologa biliar o complica-
ciones como necrosis, pseudoquiste o fstulas(10,27).

Teraputica farmacolgica: el dolor asociado a
pancreatitis es de carcter severo y es necesario
utilizar analgsicos potentes. En general, los anal-
gsicos opiceos pueden incrementar la presin
del rbol biliar causando espasmo en el esfnter de
Oddi, que tericamente puede exacerbar el dolor.
Por eso no est indicado el uso de Morfina. Los
analgsicos de eleccin son Meperidina o Penta-
zocina que no poseen este efecto tan marcado, o
medicamentos AINE(26).
Los inhibidores de la secrecin gstrica pueden
evitar el estmulo de la glndula y prevenir lcera de
estrs; pueden utilizarse antihistamnicos H2 (Ra-
nitidina) e inhibidores de la bomba de protones
(Omeprazol).
El empleo de antibiticos se reserva en casos en los
que aparece fiebre elevada, signos spticos, pan-
creatitis aguda severa o evidencia de necrosis. En
esos casos se puede utilizar Imipenem, Cefuroxi-
ma o Piperacilina junto con Metronidazol por-
que alcanzan elevadas concentraciones en el tejido
y jugo pancretico(10).
Se han realizado ensayos con inhibidores de pro-
teasa como Procana, Gabexate mesilato y ED-
TA basndose en la evidencia que existe de que la
pancreatitis aguda es una enfermedad autodigestiva,
pero han fracasado. Tambin se han ensayado tra-
tamientos con inhibidores de la secrecin pancre-
tica (anticolinrgicos, Glucagn, Somatostatina,
Octretida) pero no han demostrado beneficios
sobre la evolucin o mortalidad excepto en el ca-
so de complicacin con fstula o ascitis, donde So-
matostatina y Octretida s lo han hecho(27).
Recientemente se ha ensayado el uso de Lexipafant
un potente antagonista del factor de agregacin
plaquetar (PAF) en el tratamiento de las pancrea-
titis agudas necrotizantes basndose en que el
PAF es un amplificador de la actividad de los me-
diadores en la respuesta inflamatoria sistmica en
la pancreatitis, pero se ha visto que por s solo no
es suficiente para aminorar esta respuesta infla-
matoria sistmica(39).
b) Tratamiento de la pancreatitis crnica: el tratamien-
to de la pancreatitis crnica va encaminado funda-
mentalmente al alivio del dolor y tratamiento de la in-
suficiencia pancretica asociada(11).
Es importante la abstinencia total si la pancreatitis es
de etiologa alcohlica.
GASTROINTESTINAL 953
Para el tratamiento del dolor se utilizan los mismos
analgsicos que en la pancreatitis aguda, frmacos
AINE, Meperidina y Pentazocina.
El tratamiento con suplementos de enzimas pan-
creticas tiene una doble funcin, por un lado sir-
ven para restituir la insuficiencia pancretica que da
origen a la esteatorrea y por otro lado, algunos en-
sayos clnicos han demostrado que el uso de esta te-
rapia alivia el dolor, por inhibicin de la secrecin
pancretica (mecanismo feed-back negativo). Para
evitar la inactivacin de estas enzimas por la acidez
gstrica, se puede asociar al tratamiento un antago-
nista H2 (Ranitidina).
La ciruga est indicada en algunos pacientes como
los que presentan pseudoquiste o dilatacin excesi-
va del conducto pancretico(11).
4.4.2. Hepatitis vrica
a) Tratamiento de la hepatitis vrica aguda: no existe
ningn tratamiento especfico de la hepatitis vrica
aguda, aunque se recomiendan medidas generales
como el reposo en cama durante el periodo de m-
xima astenia, el establecimiento de una dieta equili-
brada, de unas 3000 caloras y mantener la abstinen-
cia alcohlica por lo menos 6 meses tras la curacin
clnica de la enfermedad(12,13).
Se ha visto que los glucocorticoides tienen la pro-
piedad de disminuir la bilirrubina y las transaminasas
hepticas, promueven la recuperacin del apetito y la
desaparicin de la astenia, pero no estn justifica-
dos en el tratamiento de la hepatitis vrica porque
favorecen la aparicin de recidivas en el momento de
interrumpir su administracin y presentan riesgos
potenciales de complicacin (lcera gastroduode-
nal, hemorragia digestiva o diabetes)(13).
Las medidas ms eficaces son las preventivas, esta-
blecindose 3 tipos de medidas:
Medidas higinicas encaminadas a evitar el conta-
gio de personas sanas: entre stas se encuentran
la utilizacin de medidas sanitarias de control de su-
ministro de agua, manipulacin de alimentos con
la mxima higiene, esterilizacin del material qui-
rrgico no desechable y evitar contacto ntimo
con personas que padecen la enfermedad. La he-
patitis postransfusional actualmente posee un
riesgo mnimo de transmisin gracias a los rigu-
rosos mtodos de seleccin de donantes.
954 FARMACIA HOSPITALARIA
Inmunizacin activa: vacunacin = en la actualidad
existe vacuna contra VHB y VHA. La vacuna contra
VHA est indicada en viajeros a zonas endmicas,
varones homosexuales, hemoflicos, drogadictos,
personal de guardera infantil y trabajadores en con-
tacto con agua residual no depurada. Los anticuerpos
se detectan tras 14 a 21 das de la inoculacin inicial
de la vacuna por va intramuscular y es necesario re-
petir una dosis recuerdo a los 6-12 meses. De este
modo la proteccin persiste durante 5 aos. La va-
cuna VHB se encuentra dentro del calendario ofi-
cial de vacunacin de los pases desarrollados, aunque
tambin se aplica a los grupos de riesgo no vacuna-
dos y consiste en 3 inyecciones intramusculares a los
0, 1 y 6 meses. Si el paciente es inmunodeprimido, es
necesario administrar dosis doble(40).
Inmunizacin pasiva: administracin de inmuno-
globulina = para el VHA se utiliza inmunoglobulina
inespecfica dentro de las 2 semanas postexposi-
cin. La inmunizacin pasiva para VHB est indi-
cada para prevenir la transmisin vertical (se evita la
infeccin de los hijos de madres HBsAg positivo
mediante la administracin de 0,5 ml de inmuno-
globulina especfica en el momento del nacimiento y
a continuacin la primera dosis de la vacuna), ino-
culacin accidental del personal sanitario, contacto se-
xual con infectado y trasplante heptico por hepa-
topata crnica VHB(40).
b) Tratamiento de la hepatitis crnica B: el objetivo
del tratamiento es detener la replicacin viral, sien-
do el interfern-2b (IFN-2b) el frmaco de
eleccin para el tratamiento de las hepatitis crni-
cas(11). El IFN es una sustancia producida por mu-
chas clulas en respuesta a las infecciones vricas y
posee propiedades antivricas e inmunoestimulan-
tes. Se ha visto que la tasa de respuesta es del 35-
40% de los pacientes tratados(11) aunque existen
grupos de pacientes como los VIH positivos, que
apenas responden. La dosis ptima es 5 MU/da o
10 MU tres veces por semana durante un mnimo de
4 meses. ste frmaco no es muy bien tolerado
porque presenta determinados efectos indeseables,
que incluyen un sndrome pseudogripal (fiebre, es-
calofros, dolor de cabeza, fatiga, artralgias y mialgias)
y otros efectos adversos que pueden obligar a inte-
rrumpir el tratamiento como depresin, insomnio,
cambios de humor, granulocitopenia y tromboci-
topenia(41).
El sndrome pseudogripal se presenta sobre todo
durante la primera semana de tratamiento y los sn-
tomas pueden aliviarse con analgsicos antitrmicos
como Ibuprofeno y Paracetamol.
Actualmente se ha ensayado el uso de frmacos an-
tivirales en tratamientos combinados con IFN-2b
para el tratamiento de la hepatitis crnica B y el que
ms beneficios ha demostrado ha sido lamivudina(42).
El tratamiento combinado ha confirmado mejoras
en la histologa del hgado, adems de disminuir el
DNA viral, HbeAg y los niveles de transaminasas. La
dosis ptima es de 100 mg/da o 150 mg cada 12
horas en pacientes VIH positivo junto con las dosis
habituales de IFN-2b. La tolerancia a Lamivudina
es excelente, siendo el nico efecto no deseado ob-
servado un aumento de alanina-aminotransferasa,
que se resuelve espontneamente. Con el tratamien-
to combinado se consigue reducir la actividad ne-
croinflamatoria del hgado y la progresin de fibrosis
en pacientes con hepatitis crnica B as como supri-
mir la replicacin viral en pacientes que reciben un
trasplante heptico y en VIH positivos(42).
Otros frmacos antivirales ensayados incluyen Gan-
ciclovir y Famciclovir, pero no se han obtenido re-
sultados tan beneficiosos como con Lamivudina
asociada a IFN-2b(42).
c) Tratamiento de la hepatitis crnica C: el tratamiento
se basa en la administracin de IFN-a2b a una dosis
de 3 MU tres veces por semana, consiguindose la
normalizacin de las transaminasas y desaparicin de
RNA vrico del suero en el 50% de los casos trata-
dos, aunque desafortunadamente la mitad de los pa-
cientes que responden recidivan al suspender el tra-
tamiento(11,41).
Los pacientes con cirrosis apenas responden al tra-
tamiento con IFN-2b y tienen ms riesgo de trom-
bocitopenia o leucopenia secundaria al tratamiento.
Si se realiza tratamiento combinado de IFN-2b a
las mismas dosis, con Ribavirina (1.000-1.200
mg/da) aumenta la eficacia teraputica pese a que
la Ribavirina por s sola no es eficaz(41). El mecanismo
por el cual la Ribavirina aumenta la eficacia del IFN-
2b frente al VHC es desconocido. Este tratamien-
to consigue la resolucin de la enfermedad en el
60% de los pacientes que respondieron pero recaye-
ron tras un tratamiento con slo IFN-2b y en el
40% de los pacientes que nunca fueron tratados. La
duracin ptima del tratamiento es de 6 a 18 meses,
siempre y cuando se observe respuesta en los 3-4

primeros meses. Si no responden, se suspende el tra-
tamiento. Los efectos adversos ms importantes de
Ribavirina incluyen la anemia hemoltica, exantema
cutneo y teratogenicidad(41,43).
Ultimamente se ha comercializado el IFN-2b pe-
gilado, que es comparable en cuanto a su actividad
farmacolgica y seguridad con el tradicional, pero
con la ventaja de administrarse una vez por semana en
lugar de tres(44).
d) Tratamiento de la hepatitis crnica D: se han realiza-
do tratamientos con IFN a altas dosis durante 2-3
aos pero los resultados son muy insatisfactorios. La
respuesta es del orden del 30% y al suspender el tra-
tamiento el 85% recidiva(43).
4.4.3. Cirrosis heptica
El tratamiento de la cirrosis heptica est basado
fundamentalmente en medidas generales como el se-
guimiento de una dieta adecuada, abstinencia alcohli-
ca y realizar revisiones frecuentes para detectar precoz-
mente posibles signos de fallo hepatocelular(11).
Si la cirrosis es descompensada el aspecto ms im-
portante del tratamiento es la abstinencia alcohlica, re-
comendndose adems una dieta lo ms nutritiva po-
sible e hiperproteica(11).
Si el tiempo de protrombina est elevado es nece-
sario un suplemento de vitamina K.
En las ltimas fases de la enfermedad est indicado
el trasplante heptico, siempre que el pronstico sea pe-
or que los riesgos de la intervencin.
Ahora se desarrolla el tratamiento bsico de las
principales complicaciones de la cirrosis heptica (en-
cefalopata heptica, ascitis y varices esofgicas).
El tratamiento farmacolgico de la encefalopata
heptica se basa en la utilizacin de Lactulosa o Neo-
micina oral. Lactulosa acta acidificando el contenido del
colon y reduciendo la absorcin de amonio y otros t-
xicos. Los efectos secundarios son diarrea y deshidra-
tacin, que pueden atenuarse ajustando bien la dosis.
Neomicina acta por reduccin del nmero de bacterias
intestinales productoras de ureasa y el principal efecto ad-
verso es la sordera pero generalmente no produce efec-
tos secundarios porque apenas se absorbe.
El tratamiento de la ascitis consiste en la restriccin
de sodio de la dieta y el uso de diurticos. Al principio
se recomienda comenzar con Espironolactona 50-
100 mg/da, porque adems de diurtico es un anta-
gonista especfico del hiperaldosteronismo existente.
GASTROINTESTINAL 955
Si no es suficiente, puede utilizarse adems diurticos
de asa como Furosemida a una dosis media de 160
mg/da. Un efecto secundario de Espironolactona es
la ginecomastia, que puede evitarse sustituyndola
por Amiloride. Si la ascitis es resistente, se recurre a la
paracentesis asociada a expansores plasmticos(11).
El tratamiento farmacolgico de las varices
esofgicas consiste en el uso de frmacos que dis-
minuyen la presin y flujo sanguneo en los vasos
implicados; para ello se utilizan vasoconstrictores
esplcnicos (Vasopresina, Somatostatina) que dis-
minuyen el flujo colateral y frmacos que dismi-
nuyen la resistencia vascular intraheptica y por-
tal-colateral (Nitroglicerina) o la combinacin de
ambos. Vasopresina puede dar lugar a complica-
ciones derivadas de su efecto vasoconstrictor sis-
tmico, como isquemia miocrdica e infarto, arrit-
mias, isquemia mesentrica y accidente
cerebrovascular, por eso no se recomienda en mo-
noterapia y se prefiere asociarla a Nitroglicerina
porque esta ltima potencia la reduccin de la hi-
pertensin portal al mismo tiempo que atena los
efectos sistmicos de la vasopresina. Somatostati-
na causa vasoconstriccin selectiva esplcnica y se
utiliza un bolus de 250 mg seguido de una infu-
sin continua de 250 mg/h durante 2 a 5 das(11).
El tratamiento preventivo del sangrado de varices
esofgicas consiste en el uso de -bloqueantes como
Propranolol, que debe utilizarse a la mxima dosis to-
lerada(11).
4.4.4. Litiasis biliar
El tratamiento ptimo para los clculos sintomti-
cos es la ciruga, actualmente mediante colecistectoma
laparoscpica, pero en determinados pacientes con
clculos de colesterol puro, puede efectuarse un trata-
miento farmacolgico orientado a la disolucin de los
clculos(12).
La fase aguda del clico se trata con analgsicos y es-
pasmolticos.
El tratamiento farmacolgico de la litiasis bi-
liar se basa en reducir la relacin colesterol/sales
biliares hasta el punto de que la bilis no est saturada
de colesterol. De este modo, los clculos se van di-
solviendo lentamente (el tiempo que tarda est en
funcin del tamao inicial) hasta que pueden ex-
pulsarse por los conductos biliares. La forma tra-
dicional de tratamiento es la administracin de ci-
956 FARMACIA HOSPITALARIA
dos biliares (cido quenodesoxiclico y ursodeso-
xiclico), aunque la introduccin en la teraputica
de los inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril CoA
reductasa proporciona otro mecanismo para redu-
cir la concentracin biliar de colesterol. Se est ex-
perimentando con tratamientos combinados(43).
Respecto a los cidos biliares, se prefiere usar la te-
rapia con cido ursodesoxiclico (10-13 mg/kg/ da)
porque el Acido Quenodesoxiclico presenta mayores
reacciones adversas como diarrea, elevacin de trans-
aminasas e hipercolesterolemia(43). La duracin del tra-
tamiento depende del tamao del clculo, si el clculo es
menor de 5 mm, con un ao de tratamiento suele ser su-
ficiente y si el tamao es mayor, es mejor fragmentarlo
antes con litotricia. El problema es que el porcentaje de
recurrencia al finalizar el tratamiento es elevado(12).
Se han estudiado otros tratamientos, como la utili-
zacin de Metronidazol por su capacidad de reducir la
cantidad de cido desoxiclico biliar al suprimir el me-
tabolismo bacteriano del cido clico, y Lactulosa o
Lactitol, por producir una acidificacin del colon, que re-
duce la solubilidad del cido clico impidiendo su re-
absorcin, y un aumento del trnsito intestinal, que re-
duce el tiempo necesario para la reabsorcin(43).
5 RECAPITULACIN. CONCEPTOS
Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
1) La enfermedad por RGE se relaciona muy estre-
chamente con la existencia de una presin anor-
malmente baja del esfnter inferior. Los frmacos
procinticos, mejorando esta alteracin, constitu-
yen una buena opcin teraputica para su prevencin
y control.
2) La curacin definitiva de la lcera pptica, evitando
las recurrencias, exige la erradicacin de la infeccin
o colonizacin por el Helicobacter pylori, por lo
que el estndar de oro de su terapia farmacolgica re-
quiere una combinacin de 3 4 medicamentos,
con la presencia de al menos 1 antimicrobiano y 1 in-
hibidor de la bomba de protones.
3) Dada la superioridad actualmente demostrada co-
mo frmacos antisecretores, de los inhibidores de
la bomba de protones y la utilidad clnica todava
real de los anticidos, a dosis con suficiente capaci-
dad neutralizante de cido, pueden darse ya por
agotadas para la teraputica a las substancias anti-
histamnicas H2.
4) Los frmacos antagonistas 5-HT3, por su alto nivel
de eficacia y buen perfil de tolerancia, se han cons-
titudo como primer valor entre los antiemticos
para las nuseas y vmitos por antineoplsicos o
postquirrgicas. Dentro de ellos, la diferencia ms
significativa y casi exclusiva puede ser el costo de
adquisicin.
5) El estado ms actual de conocimientos sobre diarrea
y deshidratacin aconsejan reformular la SRO ori-
ginal de la O.M.S., en el sentido de reducir la os-
molaridad total, disminuyendo la cantidad de glucosa
a 110-135 mmol/l y manteniendo una proporcin
glucosa/sodio de 2/1, lo que se traduce en un
aporte de Na+ de 50 a 60 mmol/l.
6) Actualmente se considera que el Sndrome del
Colon Irritable se produce por una sensibili-
dad individual aumentada y por tanto de res-
puesta exagerada, ante la distensin intestinal.
Este concepto abre potencialmente una nue-
va estrategia de tratamiento que se encuentra en
vas de exploracin, utilizando frmacos capa-
ces de amortiguar o normalizar tal exceso en
el sistema nociceptor.
7) La patologa de las Enfermedades Crnicas del In-
testino parece relacionarse ms claramente con una
anormalidad de respuesta inmunolgico-inflama-
toria, en la que interviene significativamente el
FNTa. Se plantea as una nueva lnea de trata-
miento, an en fase experimental.
8) La pancreatitis aguda es una inflamacin aguda del
pncreas que puede poner en peligro la vida del pa-
ciente si no se detectan precozmente los signos de
gravedad. El objetivo de la terapia es corregir o eli-
minar cualquier posible causa de enfermedad, re-
ducir la liberacin enzimtica por la glndula y
mantener la funcin cardiopulmonar hasta que la
inflamacin pancretica remita.
9) Las actuaciones ms eficaces para el tratamiento de
la hepatitis vrica aguda son las preventivas que in-
cluyen medidas higinicas e inmunizacin activa
(vacunacin) y pasiva (administracin de inmuno-
globulinas).
10) La importancia del tratamiento de las hepatitis
crnicas viene dada por el riesgo de estos pa-
cientes a desarrollar a largo plazo una cirrosis
heptica o carcinoma primitivo de hgado. Los
ltimos hallazgos indican que el tratamiento
con mejores resultados de la hepatitis crnica C
es el IFN-2b asociado a Ribavirina, mientras

que la hepatitis crnica B est tratndose con
bastante xito con IFN-2b asociado a Lami-
vudina.
11) La cirrosis heptica es una enfermedad irrever-
sible del hgado causada mayoritariamente por el
alcoholismo. No posee tratamiento curativo, pe-
ro es importante realizar un seguimiento de la
enfermedad para detectar con la mayor rapidez
la presencia de complicaciones que pueden po-
ner en peligro la vida del paciente, como la en-
cefalopata heptica, ascitis y sangrado de varices
esofgicas, e instaurar el tratamiento ms opor-
tuno para cada caso.
12) El tratamiento ptimo y definitivo para los clculos
biliares sintomticos es la ciruga laparoscpica, y s-
lo en determinados pacientes con clculos no sin-
tomticos de colesterol puro se considera indica-
do el tratamiento farmacolgico con cidos
biliares.
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