MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS

PADA Ny. I UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU DI BPM BIDAN ST.

HARNIATI KOTA KENDARI

27 SEPTEMBER 2016

Tanggal masuk : 27 September 2016, jam 9.30

Tanggal Pengkajian : 27 September 2016
Nama Pengkaji : Suci Aulia Triastin

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata Istri / Suami

Nama : Ny. I / Tn. M

Umur : 20 Tahun / 20 Tahun
Agama : Islam / Islam
Suku : Bugis / Muna
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Security
Alamat :Jl. RE. Martadinata RW. 01/RT. 03

2. Alasan Kunjungan : Untuk memeriksa kehamilannya.

3. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang di sertai pengeluaran
Lendir & Darah.
4. Riwayat Menstruasi.

Menarche : 15 Tahun
Siklus : Teratur, 28 - 30 Hari.
Lama : 4 7 Hari
Banyak : 3x ganti pembalut / hari
Keluhan : Tidak Ada

5. Riwayat kehamilan persalinan & nifas yang lalu : Tidak Ada

6. Riwayat kehamilan sekarang.

1. G1 P1 A0
 2. Hari pertama haid terakhir ( HPHT ) : 22-11-2015
3. Hari perkiraan lahir ( HPL ) : 29-9-2016
4. Umur kelahiran : 40 Minggu
5. Kunjungan ANC : 2x , di posyandu
6. Obat yang di komsumsi selama hamil : Tablet Fe, B .com
7. Gerakan janin di rasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
8. Imunisasi TT : TT 1 , pada kehamilan 20 minggu
TT 2 , pada kehamilan 28 minggu
9. kecemasan : Tidak ada
10. Tanda- tanda bahaya : Tidak ada
11. Tanda-tanda persalinan : Tidak ada

7. Riwayat penyakit yang rendah di derita sekarang / yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti Hepatitis, Malaria,
dan penyakit yang tidak menular seperti Jantung, Hepertensi, Ginjal, Diabetes, Asma
dll.
8. Riwayat penyakit keluarga.
Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit hipertensi,
diabetes, asma dll.
Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu atau suami.

9. Riwayat KB.

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

10. Riwayat sosial, ekonomi, & psikologi.

1. Status pernikahan : Nikah

2. Lama nikah : 2 bulan, menikah pada umur 20 tahun.

3. kehamilan ini direncanakan.

4. perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Senang

5. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

6. Tempat & petugas yang di inginkan untuk membantu persalinan : Puskesmas,

Bidan.

11. Activity Daily Living.

a. Pola makan dan minum

 Sebelum hamil
1) Frekuensi makan : 2-3 x/hari
2) Frekuensi minum : 5-6 gelas/hari
3) Pantang makan : tidak ada pantangan makanan
Selama hamil
1) Frekuensi makan : 3-4 x/hari
2) Frekuensi minum : 7-8 gelas/hari

3) Pantang makan : tidak ada pantangan makanan

b. Pola Istirahat

Sebelum hamil

a) Istirahat / tidur siang 1 jam

b) Istirahat / tidur malam 8jam

Selama hamil

Tidak ada perubahan pada pola istirahat/ tidur

c. Pola Eliminasi

1. Kebiasaan BAK
Sebelum hamil
- Frekuensi BAK : 3-4 x/hari
- Bau / Warna : khas amoniak / kuning
- Masalah : tidak ada masalah
Selama hamil
- Frekuensi BAK : 6-7 x/hari
- Bau / Warna : khas amoniak / kuning
- Masalah : tidak ada masalah
2. Kebiasaan BAB
Sebelum hamil
- Frekuensi BAB : 1 x/hari
- Warna / Konsistensi : kekuningan / lunak
- Masalah : tidak ada masalah
Selama hamil
Tidak ada perubahan pada pola BAB

d. Personal Hyglene

Sebelum hamil
1) Mandi 2 x sehari menggunakan sabun mandi
2) Keramas 3 kali dalam seminggu menggunakan shampoo
 3) Gigi disikat / dibersihkan pada saat mandi dengan menggunakan pasta
4) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
5) Genetalia dan anus dibersihkan pada saat mandi dan setiap kali kotor
6) Pakaian diganti setiap kali basah, kotor dan setelah mandi
7) Pakaian dalam diganti setiap kali basah/ lembab
Selam hamil
Tidak ada perubahan selama hamil

e. Aktivitas

Pekerjaan sehari hari : IRT

Keluhan : Cepat lelah

f. Kebiasaan hidup

Merokok : Tidak

Minum minuman keras : Tidak

Obat terlarang : Tidak

Minum jamu : Tidak

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

1. Keadaan umum ibu : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Berat badan

Sebelum hamil : 51 kg

Selama hamil : 59 kg

4. Tinggi badan : 155 cm

5. LILA : 24,5 cm
 6. Tanda-tanda vital

TD : 120 / 60 mmHg
Nadi : 88x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,8oc
2 Pemeriksaan khusus
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : Rambut tampak lurus, panjang, hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan.
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah tampak tenang, tidak ada Cloasma gravidarum,
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, Sclera tidak ikterus,
penglihatan normal/ jelas
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada
epitaksis, dan tidak ada pengeluaran secret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bibir terlihat lembab, tidak ada sariawan, terdapat 1 gigi yang tanggal,
tidak ada caries gigi, dan tidak ada masalah ketika mengunyah
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurnah, bersih
tidak ada serume, dan pendengaran baik.
g. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan pelebaran vena jugularis
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu tampak menonjol, tampak
hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada pengeluaran
ekskresi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
i. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra, dan
tidak terdapat striae

Palpasi : Tonus otot tegang

Leopold I : TFU 3 jari bawah px. Ip : 92 cm.

Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba memanjang datar, ada tahanan
dan keras ( punggung), Bagian kanan teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian terendah janin teraba I bagian bulat, keras,
melenting ( kepala )
 Leopold IV : Kepala belum masuk PAP ( konvergen )

Tafsiran berat janin : TFU x Ip , 30 x 92 : 2760 gram

Auskultasi : DJJ(+),141 x/menit,terdengar jelas,kuat dan teratur

j. Genitalia

Pemeriksaan dalam

jam : 09.45 wita Oleh : Bidan

Dinding vagina : Elastis

Portio : Tebal
Pembukaan serviks : 1 cm
Ketuban : (+)
Presentasi fetus : kepala
Posisi : Ubun-ubun kecil
Penurunan bagian terendah : Hodge I
Konsistensi :
Molase : (-)
Kesan panggul : Normal
Pelepasan lendir

Bekas luka / jahitan perineum : Tidak ada

k. Eksremitas
Ekstremitas atas
inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kuku dan telapak tangan tidak
pucat
palpasi : Tidak ada oedema
Eksremitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kuku merah muda, tidak ada
varises
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan.
.

3 Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

II. DIAGNOSA MASALAH AKTUAL.

Diagnosa kebidanan :G1 P0 A0 , Umur kehamilan 40 minggu,intra uterin,janin tunggal,janin
hidup,punggung kiri presentasi kepala,kepala belum masuk
PAP,keadaan ibu baik,keadaan janin baik,kala 1 fase laten

1. G1 P0 A0

Dasar

DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran.

DO : Terdapat linea nigra & striae gravidarum.

Analisa & interpretasi.

Ibu hamil yang pertama kali, tonus otot perut tampak tegang karena belum terjadi
perengangan sebelumnya. Munculnya garis tersebut disebabkan ooooolooeh perubahan
hormon selama kehamilan yang meningkatkan produksi melanin. Sedangkan timbulnya
striae disebabkan ooleh peningkatan hormon cortison yang dihasilkan oleh kelenjar anak
ginjal.

2. Umur kehamilan 39 minggu 2 hari

Dasar

DS : Ibu mengatakan hari pertaman haid terakhirnya 22-12-2015.

DO : Tanggal kunjungan 27-09-2016.

Analisa & interpretasi.

Untuk mengetahui umur kehamilan yaitu dengan melakukan palpasi Leopold I, dan
digunakan rumus sebagai berikut,

HPHT : 22-12-2015

Tanggal datang : 27-09-2016

12 =1 minggu 2 hari

1 = 4 minggu 3 hari

2 = 4 minggu 1 hari

3 =4 minggu 3 hari

4 = 4 minggu 2 hari
 5 = 4 minggu 3 hari

6 = 4 minggu 2 hari

7 = 4 minggu 3 hari

8 = 4 minggu 3 hari

9 = 3 minggu 6 hari

36 minggu 23 hari

36 minggu + 4 minggu

= 40 minggu

3.Iintra uterin

Dasar

DS : Ibu tidak pernah merasakan nyeri hebat selama kehamilan.

DO : Pembesaran perut sesuai umur perut kehamilan, tidak ada nyeri tekan pada daerah
bagian bawah.

Analisa & interpretasi

Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan & tidak ada nyeri tekan merupakan
indicator bahwa janin berada di dalam cavum uteri, sedangkan kehamilan ektopik dapat
ditandai dengan adanya nyeri tekan khususnya pada abdomen di bagian bawah. ( synopsis
obstetric, 2007 ).

4. Janin tunggal

Dasar

DS : Ibu mengatakan tidak ada riwayat kembar

DO : Palpasi abdomen.

Leopold I : TFU 3 jari bawah px. o 1 bagian bulat,lunak,tidak melinting ( bokong ).

Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba memanjang datar, ada tahan serta keras
( punggung ).

Leopold III : bagian terendah janin teraba 1 bagian bulat,keras,melenting ( kepala).

 Leopold IV :kedua tangan tidak bertemu ( overgen ) kepal sudah masuk PAP.

Analisa & interpretasi

Pada palpasi abdomen teraba 2 bagian besar janin,bokong & kepala menunjukan janin
tunggal (obstetric, 2006 ).

5. janin hidup

Dasar

DS : Ibu mengatakan janinya bergerak kuat dan sering.

DO : Auskultasi

DJJ : (+)

Frekuensi : 141 x/menit

Irama : teratur, terdengar jelas dan kuat.

Analisa & interpretasi

DJJ terdengar kuat jelas dan teratur serta dalam batas normal ( 120-160 x/menit)
menunjukan bahwa janin hidup. ( obstetric, 2007 )

6. Punggung kiri

DS : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat dan sering di sisi kana perut ibu.

DO : Palpasi kepala II : pada bagian kiri ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan
dan keras. Bagian kana teraba bagian terkecil janin.

Analisa & interpretasi

Pada pemeriksaan Leopold II menunjukan bahwa punggung janin berada di bawah kiri
perut ibu (obstetric, 2007).

7. persentasi kepala

Dasar

DS : -

DO : Leopold I : TFU 3 jari bawah px, pada fundas teraba bulat, lunak dan tidak melenting
yaitu bokong.
 Leopold II : pada bagian terendah teraba bulat,keras,melenting dan bundar yaitu
kepala.

Analisa & interpretasi

Saat Leopold I teraba bulat,lunak & tidak melenting menunjukan bahwa itu bokong, apabila
teraba keras,melenting,bundar menunjukan bahwa itu kepala dan menjadi indikator
diagnose presentasi kepala ( obstetric & ginekologi, 2007).

8. Kepala belum masuk PAP

Dasar

DS : -

DO : Saat Leopold IV teraba bagian terendah janin belum masuk PAP ( konvergen )

Analisa & interpretasi

Pada palpasi Leopold IV kedua tangan bertemu yang menandakan janin yang belum
masuk PAP.

9. Keadaan umu ibu baik

Dasar

DS : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular & penyakit keturunan
selama hamil.

DO : Keadaan umum ibu : Baik

Kesadaran : Composmeutis

Tanda tanda vital

Tekanan darah : 120/60 mmHg

Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8oc

Analisa & interpretasi

Keadaan umum ibu baik dan keadaan umum ibu dalam batas normal :

Tekanan darah : 90-130 mmHg (sistolik) & 70-90 mmHg (diastolik)

Nadi : 60 100 x/menit

 Suhu : 36,5oc 37,5oc

Pernafasan : 16 24 x/menit

Merupakan indikator bahwa keadaan umum ibu baik. ( Handbook Healt, Hal. 20 ).

10. Keadaan janin baik

DS : ibu mengatakan gerakan janin kuat

DO : DJJ : 141 x/menit

Irama : Terdengar jelas,kuat & teratur

Analisa & interpretasi

Gerakan janin kuat dan DJJ yang teratur,jelas dengan frekuensi 141 x/menit, normalnya
120 160 x/menit menandakan bahwa keadaan janin baik ( Handbook Healt, Hal. 21 ).

11. Inpartu kala I fase laten

Dasar

DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang dan adanya pengeluaran lendir dan
darah.

DO : hasil VT pembukaan 1 cm, portio tebal, ketuban utuh, presentasi kepala, posisi ubun-
ubun kecil, penurunan bagian terendah Hodgo 1, molase tidak ada, kesan panggul
normal.

Analisa & interpretasi

Tanda-tanda adanya persalinan yaitu :

Sakit pada perut / panggul tembus belakang.

Keluarnya lendir bercampur darah.
Adanya kontraksi yang berkesinambungan.
Pelepasan lendir bercampur darah.

Indikator pinggul normal : promontorium tidak teraba, linea termindis teraba

sebagian, dinding panggul teraba datar, spina ischiadika kiri dan kanan tidak
teraba, os sacrum concave, Arcus pubis teraba segitiga sudut tumpul, Otot-otot
panggul teraba tidak kaku (elastis) ( FAT, 201 Ginekologi)
 Kala I terbagi menjadi fase laten dari pembukaan 1-3 dan fase aktif dari
pembukaan 4 - 10 cm, lamanya kala I untuk primi 12 jam dan untuk multi 8 jam,
pada primi pembukaan 1 cm lamanya 1 jam, padda multi pembukaan 2 cm selama
1 jam.

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjukan terjadinya masalah potensial.

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada indikasi untuk dilakukan tindakan segera.

V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan

1. Agar ibu dan janinya dalam keadaan baik & normal.

2. Agar ibu dapat mengerti penjelasan yang diberikan.
3. Agar ibu segera mendapatkan pelayanan.
4. Mencegah terjadinya komplikasi persalinan.

B. Kriteria keberhasilan

1. Ibu dapat beradaptasi dengan keluhannya.

2. Ibu dan janinnya baik di tandai dengan TFU & DJJ dalam batas normal yaitu :
a) Tekanan darah : 90 130 mmHg ( sistolik) 70 80 mmHg ( diastolic )
b) Nadi : 60 100 x/menit
c) Suhu : 36,5oc 37,5oc
d) Pernafasan : 16 24 x/menit
e) DJJ : 120 160 x/menit
3. Ibu mengerti dengan semua penjelasan diberikan.

C. Rencana asuhan

1. Jelaskan hassil pemeriksaan pada ibu & keadaan umum ibu & janin baik.
Rasional : penjelasan & penyampaian hasil pemeriksaan kepada ibu sangat
penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya menuju
proses persalinannya & kondisi janinnya.
2. Anjurkan ibu untuk makan dan minum.
Rasional : Agar pada saat proses persalinan ibu mempunyai tenaga saat
mengedan.
3. Anjurkan ibu untuk berjalan-jalan.
Rasional : Agar mempercepat proses penurunan kepala bayi.
4. Anjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri.
 Rasional : Ibu hamil yang tidur miring ke kiri akan membantu aliran darah ke bayi
karena pembuluh darah utama ibu tidak terhalang oleh rahim yang berat.
5. Anjurkan ibu tarik nafas melalui hidung jika sedang merasa sakit / kontraksi.
Rasional : Agar rasa nyeri saat kontraksi berkurang, memaksimalkan pasokan
oksigen untuk ibu dan bayinya serta merelaksasi otot-otot & pikiran, membantu
juga jalannya persalinan yang lebih muda.
6. Anjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap.
Rasional : Dengan mengedannya ibu sebelum pembukaan lengkap mulut rahim
bisa mengalami pembengkakan yang bisa menghambat proses
pembukaan yang berujung pada persalinan lama.
7. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Rasional : Agar tidak menghalangi proses penurunan kepala.
8. Jelaskan pada pasien tentang persiapan persalinan.
Rasional : Agar ibu bisa mempersiapkan fisik dan mentalnya untuk persalinan.

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 27 september 2016, jam 09.45 wita

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keadaan ibu dan janin baik.
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya.
2. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran yang di berikan oleh bidan.
3. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan.
Hasil : Ibu mengikuti anjuran bidan.
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri.
Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan.
5. Menganjurkan ibu untuk tarik nafas melalui hidung pada saat kontraksi.
Hasil : Ibu mengikuti anjuran bidan.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap.
Hasil : Ibu mengikuti anjuran bidan.
7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Hasil : Ibu mengikuti anjuran bidan.
8. Menjelaskan pada pasien tentang persalinan.
Hasil : Ibu mengerti apa yang telah disampaikan oleh bidan.

VII. EVALUASI

Tanggal 27 september 2016. Jam : 10.00 wita.

1. Keadaan ibu dan janin baik di tandai dengan tanda-tanda vital dan DJJ dengan bats
normal.
Tekanan darah : 120 / 60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,8oc
Pernafasan : 20 x/menit
 DJJ : 141 x/menit, teratur, terdengar jelas dan kuat
2. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran yang diberikan.
3. Ibu mengerti tentang penjelasan yang di berikan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KENDARI

( SOAP )

Identitas istri & suami

Nama : Ny I / Tn M
Umur : 20 tahun / 20 tahun
Suku : Bugis / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Security
Alamat : Jl. RE Martadinata Rw. 01 / RT. 03
 DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya dan tidak pernah mengalami keguguran.
2. Ibu mengatakan HPHT : 22-12-2015
3. Ibu mengatakan sudah merasakan pengerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu.
4. Ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali yaitu umur kehamilan
20 minggu & 28 minggu.

DATA OBYEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu : Baik
2. Kesadaran ibu : Compocmentis
3. Berat badan
Sebelum hamil : 51 kg
Selama hamil : 59 kg
4. Tinggi badan : 155 cm
5. LILA : 24,5 cm
6. Tanda-tanda vital
TD : 120 / 60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8oc
7. Tafsiran persalinan : 29-9-2016
8. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik.
9. Muka dan kaki tidak ordema.
10. Pemeriksaan Leopold.
Leopold I : TFU 3 jari bawah px. Pada fundus teraba bulat, lunak ( bokong ).
Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba memanjang, seperti papa
nada tahanan dan keras (punggung).
Leopold III : Bagian terendah janin teraba I bagian bulat, keras, melenting
( kepala).
Lepold IV : Kepala sudah masuk PAP ( Divergen ).

ASSASMENT ( A )

G1 P0 A0, Umur kehamilan 40 minggu, intra uterin, janin tunggal, janin hidup, punggung
kiri, presentasi kepala, kepala belum masuk PAP, keadaan ibu baik, keadaan janin baik,
kala I fase laten.

PLANNING ( P )
Tanggal 27 September 2016
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan DJJ.
TD : 120 / 60 mmHg
N : 88 x/menit
 S : 36,8oc
P : 20 x/menit
DJJ : 141 x/menit , teratur, jelas, dan kuat.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan & keadaan ibu dan janin baik.
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya.
3. Mengajarkan ibu untuk berjalan-jalan.
Hasil ibu mengikuti anjuran bidan.
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri.
Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan.
5. Menganjurkan ibu tarik nafas melalui hidung pada saat kontraksi.
Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak mengendan sebelum pembukaan lengkap.
Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan.
7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan.
8. Menjelaskan pada ibu persiapan persalinan.
Hasil : ibu mengerti apa yang telah di sampaikan bidan.