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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.

CONHECENDO A CADERNETA DA CRIANA:

A caderneta da criana dividida em orientaes gerais para os pais (primeira parte) e a segunda parte para
uso dos profissionais de sade, para acompanhamento dessas crianas. um importante instrumento para
acompanhamento do desenvolvimento e crescimento da criana.

Identificao sair da maternidade com ela preenchida.

*O cuidado que a me tem com a criana refletido no cuidado que ela tem
com a caderneta dessa criana.

Sobre o prnatal:

*Informaes so preenchidas atravs do carto de pr-natal da me e


sobre o parto.

OBS: As sorologias atravs do CID-10: HIV Z21, Sfilis A53, Hepatite viral crnica (B ou C) B18 e Toxoplasmose
B58.
Dados do beb:

Escrever peso do nascimento, idade gestacional (se nasceu a termo), APGAR (para
avaliar o desenvolvimento neurolgico Ex: criana com 1 ano e no controla o
tronco avaliar o APGAR = 3/5 pensar em sofrimento fetal levando a atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor), tipo sanguneo da me e do beb (beb ictrico
pensar em incompatibilidade do sistema ABO ou Rh).

*Colocar no grfico (peso x IG) para saber se esse beb nasceu AIG, PIG ou GIG.

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Triagem neonatal: Fazer antes da alta para o beb (exceto o pezinho):


- Manobra de Ortolani** para avaliar luxao congnita no quadril.
Se positivo faz manobra de Barlow para reduo da luxao.
- Teste do Reflexo vermelho** para diagnosticar catarata congnita
- Teste do pezinho (feito do 3 ao 7 dia de vida): fenilcetonria, hipotireoidismo congnito, anemia falciforme e
toxoplasmose (pelo SUS).
- Triagem auditiva (teste da orelinha): emisses otoacsticas ou PLATE (potencial evocado auditivo de tronco
enceflico).
- Teste do coraozinho para avaliar cardiopatia congnita: com oxmetro de pulso colocado no dimdio D para
avaliar SpO2 em 24h de vida (afastar doena cardaca grave)
**Testes feitos ainda na sala de parto.

Dados da alta:
Avaliar quanto tempo ficou no hospital e o peso, avaliar se teve perda de peso entre o nascimento e a alta.

Instrumento de vigilncia do desenvolvimento das crianas:


Avalia os marcos do desenvolvimento relacionados s faixas etrias (0-12m e 12m 3 anos). O permetro
ceflico deve ser avaliado at 2 anos (1 ano e 6 meses), esperando que haja fechamento completo das fontanelas.
OBS: Fechamento precoce sugere hipotireoidismo congnito e fontanelas aumentadas sugere hipertenso craniana.
OBS: At 2 anos a criana deve ter 20 dentes.

Acompanhamento da criana com Down:


OBS: Existe uma portaria para acompanhamento de sndrome de Down

Crianas com a Sndrome de Down so mais


predispostas a terem doena celaca (diarria,
dor abdominal, constipao pesquisado aps
iniciado a mamada), hipotireoidismo (o teste
do pezinho pode ser normal e a doena se
desenvolver depois), cardiopatias congnitas
(fazer ecocardiograma assim que nasce),
leucemias (mais tendncias a leucose, por isso
hemograma deve ser feito pelo menos
1x/ano).

Sinais de perigo: (colorao das fezes) ALERTA AMARELO (vigilncia para atresia de vias biliares extra-
heptica malformao das vias biliares) Perguntar a cor do coc e como ele (caractersticas)

OBS: Fezes claras (aclica ou hipoclicas)


pensar em atresia de vias biliares!!
Investigar, pois condio grave!!!

*Melhor prognstico quando diagnosticado e tratado precocemente atravs da


cirurgia de Kasai paliativa (porta-enterostomia) pelo menos at a 8 semana de
vida, preservando o fgado e permitindo o desenvolvimento da criana para
futuro transplante de fgado (definitivo).

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Ao atendimento com pediatra avaliar:


- Crescimento e desenvolvimento:
Importncia para avaliar, por exemplo, um atraso neurolgio para tratar e minimizar os danos.
Todo processo de crescimento proveniente de disfunes do nosso cdigo gentico, mas as influncias do meio
ambiente tambm vo alterar esse indivduo, seja de forma positiva ou de forma negativa.
Crescimento: o aumento da massa corporal. Desenvolvimento fsico do corpo, o quantitativo. Posso avaliar com
o peso e a altura da criana, com o tempo.
Desenvolvimento: o desenvolvimento neurolgico. Capacidade de realizar tarefas que com o tempo vo ficando
mais complexas. No pode ser medida. A avaliao subjetiva.

Fatores que influenciam no crescimento e desenvolvimento:


o Fatores intrnsecos:
Genticos: por exemplo se os pais tem baixa estatura o filho vai ter baixa estatura. Isto importante
porque precisa corrigir o grfico deste criana, no vai esperar que ele chegue ao percentil 50 que
mais ou menos de 1,70.
Neuroendcrinos: se tem algum problema hormonal isto reflete no desenvolvimento.
o Fatores extrnsecos: engloba nutrio e atividade fsica. O ambiente influencia como por exemplo se so
crianas submetidas a maus tratos no se desenvolve direito. J no que diz respeito a nutrio, se essa
criana no tem o suporte nutricional adequado nos primeiros anos de vida no h desenvolvimento
adequado. Neste caso temos muita ateno para o ferro (substrato para desenvolvimento cerebral), porque
crianas pequenas tem baixa ingesta de ferro ento temos que fazer suplementao profiltica (feita entre 6
e 24 meses) evitar anemia ferropriva nos primeiros 2 anos de vida.

OBS: Quando a gente mede o permetro ceflico, diretamente estou vendo o desenvolvimento cerebral. Cresce
exponencialmente nos primeiros 2 anos de vida. Por isso o metabolismo cerebral importante. A grande fonte para
o crebro crescer bem o ferro e por isso tem que se preocupar em evitar a anemia ferropriva nos primeiros anos
de vida. E da a importncia de se fazer a preveno com sulfato ferroso, nos primeiros 6 meses de vida.

OBS: Na criana pequena a cabea tem grande expresso na rea corporal, por isso que algumas mes acham que a
febre s na cabea, porque a maior rea de superfcie corporal. Devido a isso orienta-se que em caso de febre
sejam usadas compressas frias na cabea para trocar calor.
At o quarto ano de vida o crescimento do crebro muito grande e o tecidos linfoides esto em amadurecimento.

O Crescimento Geral Somtico o crescimento do corpo como um todo,


tecido muscular e sseo, rgos internos, rim e bao. Este tipo de
crescimento pode ser representado pela curva de peso e estatura, com dois
perodos de maior velocidade (0 a 2 anos e puberdade).
O Crescimento Neural corresponde ao crescimento do crebro, cerebelo e
permetro ceflico. Caracteriza-se por uma intensa velocidade nos 2
primeiros anos de vida (desenvolvimento cerebral).
O Crescimento Genital (reprodutivo) refere-se ao crescimento dos
testculos, ovrios, vesculas seminais, prstata, tero e anexos. Ocorre um
crescimento acelerado dentro das transformaes fsicas que correspondem
puberdade.
O Crescimento Linfide o crescimento do timo, gnglios linfticos,
amgdalas, adenides. o nico tipo de crescimento que apresenta um
processo de involuo enquanto as demais estruturas ainda esto em fase de
crescimento franco (pico entre 8 e 12 anos).

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1) Fases de crescimento:

Lembrando
ltimo trimestre de gestao: importante a alimentao nos 3 ltimos meses de gestao, em que o beb est em
desenvolvimento e crescimento.
o 0-2 anos- lactente
(1 FASE DA VIDA - promover excelente alimentao para permitir um bom desenvolvimento).
OBS: O RN cresce 25cm no primeiro ano e 12cm no segundo ano de vida. Crescimento rpido.

o 2-5 anos- pr escolar


OBS: Crescimento de 6-7 cm por ano e vai ter ganho de peso.

o 5 anos ou mais- escolar

Fase 1 (crescimento intra uterino)


Na fase intrauterina principalmente no terceiro trimestre a fase da engorda tanto que os prematuros tem que ter
uma nutrio diferenciada hipercalrica.

Fase 2 (nascimento aos 2 anos)


A nutrio fundamental para chegar ao xito nesta fase.
O lactente comea a desacelerar gradativamente o crescimento mas ainda sim cresce muito rpido, no primeiro ano
de vida o menino cresce 25 cm e at o segundo ano cresce em mdia 12 cm.

Fase 3 (2 anos a puberdade)


O crescimento mais lento e constante (em mdia 6-7 cm ao ano). Esta expectativa de 6 cm ao ano no todo ms
por isso no deve ser uma preocupao se em um ms a criana no cresceu, porque no ano ela pode crescer os 6
cm. Na puberdade uma outra acelerao, mudana do corpo, alterao hormonal, instituio de gordura.

Fase 4 (adolescncia)
Nesta fase o metabolismo diminui e dependendo da alimentao pode haver grande ganho de gordura.

2) Avaliao do comprimento: crescimento linear


O comprimento at 2 anos avalia com a prancha de madeira onde precisa de 2 examinadores um segurando a
cabea (extremidade fixa da rgua) e outro esticando a perna encostando a calcanhar na prancha. Aps 2 anos avalia
a altura em p (estatura).

3) Grficos da caderneta:
o Peso x idade
At 2 anos afere na balana mecnica e depois na plataforma.
O bebe no primeiro trimestre ganha em mdia 700 g por ms, no segundo 600g, depois 500g,
depois 400g. O pr escolar ganha 2 quilos por ano e escolar 3 quilos por ano.
Acima do percentil 90 j sobrepeso. Percentil 5 desnutrio boderline e abaixo de 3
desnutrio propriamente dita.
o Altura x idade
De acordo com a faixa etria, no primeiro semestre tem que ter ganho 15 cm e no segundo 10 cm.
Na adolescncia meninas crescem de 8,3 cm ao ano e meninos 9,5 cm ao ano em mdia.
Se a criana est abaixo da estatura de percentil 3 chamamos de nanismo moderado. Abaixo do
percentil 0,1 chamamos de nanismo grave. AVALIAR O ALVO GENTICO.

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o Permetro ceflico x idade


O permetro ceflico avalia o desenvolvimento feita a partir da aferio que vai da regio frontal a
proeminncia occipital, faz a aferio at 2 anos.
o IMC x idade

Alvo gentico da estatura:

MENINOS
(Altura do pai + Altura da me + 13)/2 = percentil 50 (+8,5 = percentil 97 ou Z +2) e (-8,5 = percentil 3 ou Z -2)

MENINAS
(Altura do pai + Altura da me - 13)/2 = percentil 50 (+8,5 = percentil 97 ou Z +2) e (-8,5 = percentil 3 ou Z -2)

Percentil do peso:
o Acima do percentil 97 (Z +2) sobrepeso.
o Entre os percentis 10 e 3 o risco nutricional (curva mais importante).
o Entre o percentil 0,1 e 3 (Z entre -2/-3) baixo peso
o Abaixo de 0,1 o peso muito baixo (Z < -3).

Os valores vem da OMS que pegou valores considerados normais e fez uma mdia o que deu os grficos.
Abaixo temos um dos exemplos para meninas. Vale lembrar que os grficos so diferentes para meninas e meninos.

Ento observamos os percentis (p) na qual por exemplo o percentil 50 (p50) indica que 50% das pessoas no
mundo tem aquele IMC/peso/altura. Imaginemos uma populao de 5 anos de idade, todos de p, ordenados em
fila, de acordo com a ordem crescente de suas alturas. Caminhando ao longo dessa fila, chegamos a um ponto entre
duas crianas o qual divide a populao em duas metades, uma para trs e outra para frente do observador: a
estatura corresponde a esse ponto o percentil 50. Se continuarmos a caminhar ao longo da fila chegamos a outro
ponto em relao ao qual 75% das crianas esto para trs e 25% esto na frente: esse ponto o percentil 75. O
normal numerar os percentis de acordo com a porcentagem de indivduos existentes abaixo dos mesmos ou seja, o
valor que divide uma populao em 90% abaixo e 10% acima o percentil 90.Essas curvas fornecem informaes
estatsticas.
Os percentis so determinados pela curva de Gauss na qual o meio indica o p50.Demonstrado abaixo.

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EX: Digamos que a me esqueceu a caderneta e naquele dia a criana tinha um peso de percentil 25, no se pode
afirmar se ele est magro ou gordo. Tem que avaliar a evoluo da curva.
A primeira coisa que se altera na fase aguda o peso, j a estatura reflete um desvio de prejuzo crnico. Por
exemplo se h desnutrio ou desidratao recente a curva do peso vai cair e as curvas permetro ceflico e estatura
no se alteram. Mas se for uma desnutrio arrastada os 3 parmetros vo se alterar.

4) Desenvolvimento:

Temos padres de desenvolvimentos, mas se aplicam para bebes atermos. Se voc tem um bebe prematuro,
tem que corrigir a idade gestacional dele por exemplo se h um bebe que nasceu com 32 semanas no pode cobrar
determinadas atitudes de um bebe que nasceu atermo. A idade atermo 40 semanas.
A partir das 40 semanas de vida extra-uterina, a criana cresce no sentido cfalo-caudal, proximal para distal,
global para especifico.

Desenvolvimento da postura
o Primeiramente em posio fetal
o Nascimento at 3 meses comea a ter controle da regio cervical, se colocar o bebe de bruos ele levanta a
cabea. Tomar cuidado quando ele ainda no tem esta capacidade porque ele pode ter refluxo ento tem
que elevar a cabeceira como medida anti-refluxo.
o 3 6 meses - controle do tronco
o 6 9 meses - controle da cintura plvica, ele consegue rodar e sentar sozinho
o 9 12 meses - controle das pernas j engatinha
o 12 14 meses - comea a andar

Resumindo

o At 2 meses: controle da cabea


Reconhece a voz da me e se acalma com ela
Olha o rosto das pessoas que esto prximas
Responde sorriso com sorriso (sorriso social)
Se assusta com rudos inesperados e altos
Presta ateno quando ouve sons
o 2 - 4 meses: controle da cintura escapular
Levanta o tronco (quando colocado de bruos levanta a cabea e os membros)
Segue com os olhos pessoas e objetos perto deles
Descobre as mos e leva as mos a boca

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o 4 - 6 meses: controle de tronco


Senta com apoio
Agarra brinquedos
Quando escuta algum barulho vira a cabea para ver de onde vem
Vira e rola sozinho perigo de queda na hora da troca de fralda nos trocadores
o 6 - 9 meses: controle de cintura plvica
Senta sem apoio
Precisa de espao no cho
Comea a se arrastar e engatinhar
Passa objetos de uma mo para a outra
Repete sons (mama, papa)
Pode estranhar pessoas desconhecidas
o 9 - 12 meses:
Fica em p, apoiando nos mveis ou em algumas pessoas
Aponta com o dedo o que quer
Bate palminha
Pode estar falando algumas palavras
o 12 - 18 meses: anda sem apoio
Compreende bem o que diz
Fala poucas palavras
Quer comer sozinho
Gosta de escutar pequenas histrias
Msica e dana
Comea a fazer birra
o 18 meses - 2 anos:
Demonstra ter vontade prpria (testa o limite)
Fala muito no
Sobe em cadeiras e sofs
Comea a controlar esfncteres ( a poca para tirar a fralda a partir dos 2 anos)
o 2 - 3 anos:
Sobe e desce escadas
Pergunta o nome das coisas
Gosta de brincar com outras crianas
o 3 - 6 anos:
Se veste sozinho
Fase do porque
Comea a questionar
o 6 - 10 anos:
Tem que estar na escola (ECA)
Tem interesse por grupos de amigos e atividades independente da famlia.

Alimentao:
Alimentao infantil adequada vai compreender a prtica do aleitamento materno e introduo em tempo
oportuno dos alimentos apropriados, que complementam o leite materno.

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O leite materno exclusivo at o 6 ms de vida, para prevenir a desnutrio, a partir da faz a alimentao
complementar, pois o leite materno j no oferece mais a quantidade calrica suficiente para demanda da criana.
Aleitamento materno exclusivo quando o beb s recebe leite materno.
Predominante quando alm do leite materno, j est dando 1 alimento complementar como suco de fruta
e papinha. Ex. 1 fruta ao dia e o resto do dia leite.
Aleitamento materno misto quando recebe leite materno e inclusive outro alimento qualquer e outro leite
(leite no humano ou leite de vaca).
OBS: CI absoluta para aleitamento materno: HIV e HTLV.

Alimentao complementar:
Na alimentao complementar a criana deve comer o mesmo alimento em torno de 8 a 9 vezes at decidir
se gosta ou no.
O beb est apto a comer pedao com 9 meses.

Resumindo
At os 6 meses: Leite materno exclusivo.
6 meses a 2 anos: Alimentao complementar + Leite materno (se me estiver apta)
6 ms: Papa (amassada NO LIQUIDIFICAR) de fruta, cereal, primeira papa salgada e ovo
7 ms: Papa com mais consistncia (almoo)
9 a 11 meses: Passar para a consistncia da comida da famlia importante para fonao.
1 ano: J come de tudo.

Alimentos por cores:


Branco: Razes Tubrculos (batata, batata baroa, inhame) Como geralmente coloca arroz ou macarro orientar a
colocar 1 tubrculo e os outros legumes para no ficar to calrico.
Ovo leva-se em considerao a gema e a clara.
Carne suna bem cozida ( uma boa opo para crianas com alergia alimentar).
OBS IMPORTANTE: No se deve acrescentar acar, nem sal ou leite nas papas at 10 ms de vida.

Quanto menor o beb maior o prazer de aceitao do paladar doce, porque remete o paladar do leite
materno. Com o passar do tempo o leite materno vai aumentando a concentrao de sdio preparando para
aceitao da comida. No incio o leite materno tem muita lactose, ou seja, ele doce, inciando a alimentao com
papa doce (de fruta).
Deve-se evitar alimentos industrializados. As papinhas industrializadas podem, porque so embaladas a
vcuo, mas devem ser consumidas depois que abrir a embalagem caso o contrrio deve ser jogada fora.

OBS: A mamadeira do beb deve ser feita com gua fervida 70 graus, pelo risco de infeco pela bactria sakazakii.
No pode usar mel abaixo de 1 ano, pelo risco de contaminao pelo Clostridium botulinum.
O ovo deve ser sempre bem cozido pelo risco de Salmonelose.

Os 10 passos para a alimentao saudvel:


1. Dar essencialmente o leite materno at os 6 meses de idade, S LEITE MATERNO.
2. A partir de 6 meses oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos mantendo o leite materno at os 2
anos de idade ou mais.
3. Quando tirar o leite? A me que vai decidir.
4. A partir do 6 ms dar alimentos complementares: cereais, carnes, frutas, legumes, 3 vezes ao dia se a
criana receber leite materno e tem que ter 5 refeies se no tiver mais o leite materno (geralmente 3
mamadeiras, na manh, lanche e antes de dormir e almoo e jantar)

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5. A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrio, respeitando sempre a vontade da
criana (instituir a flexibilidade de horrios).
6. A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio, comer de colher. Comea a consistncia
pastosa e gradativamente vai aumentando a consistncia, at chegar a alimentao da famlia.
7. Evitar acar, caf, enlatados, refrigerantes, principalmente bala antes do almoo ( a hipoglicemia que faz a
criana sentir fome e aceitar o alimento).
8. Cuidado com a higiene, preparo e manuseio dos alimentos.
9. Garantir armazenamento e conservao dos alimentos adequadamente.
10. Estimular a criana a sair do leite dando alimentao segmentar, respeitando a aceitao.

CADERNETA DO ADOLESCENTE: (crescimento e desenvolvimento na adolescncia)

Na caderneta do adolescente tem informaes gerais (para o adolescente), como dicas de alimentao saudvel
e dicas de sade geral, direitos e deveres (educao, sade, emprego), direito privacidade (pode ir ao mdico sem
um responsvel, tem direito ao sigilo mdico exceto em situaes que causem risco de vida para esse adolescente
como comportamento agressivo, suicida, droga que pode leva-lo morte, gravidez de risco e aborto).
Calendrio das imunizaes do adolescente, j estar com o calendrio completo da criana (devemos analisar
se est correto e completo).
As informaes sobre mudanas no corpo, at a entrada na puberdade meninas e meninos crescem iguais (a
diferena nos genitais), porm na puberdade vo ocorrer mudanas no padro de crescimento entre meninas e
meninos. O padro de crescimento est relacionado a fatores extrnsecos e intrnsecos. O crescimento est
relacionado ao perfil familiar, doenas vo interferir no crescimento do sistema endcrino, alm da dieta e ambiente
(questo social).
*Crescimento estatura e peso (podem ser mensurado)
*Desenvolvimento adquirir habilidades, refinar as funes (no podem ser mensurado) 1 marco que diferencia
o homem do macaco a aposio do polegar. Existem marcos importantes, biopsicossociais, que determinam o
desenvolvimento do indivduo.

Crescimento estatural: (3 fases importantes)


0-2 anos: 1 estiro. Primeiro momento que o indivduo cresce mais rapidamente
3-10 anos* (antes de entrar na adolescncia): crescimento de velocidade estvel. O crescimento
nessa fase de 5-6cm por ano (meninos e meninas crescem na mesma velocidade nessa fase).
10-19 anos (adolescncia): momento do 2 estiro de crescimento (momento que merece ateno).
OBS: A sociedade brasileira de pediatria define o adolescente at 20 anos incompletos. O estatuto da criana e do
adolescente fala que de 12-18 anos.

4 tipos de crescimento:
Geral ou somtico
Neural (maior at 4 anos)
Linfide (pico de crescimento entre 8 12 anos)
Genital (coincide com maior crescimento na adolescncia)
*No ocorrem ao mesmo tempo, nem na mesma velocidade.

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Puberdade e adolescncia:
Puberdade: alteraes biolgicas (marco biolgico dentro da adolescncia) que possibilita o completo crescimento,
desenvolvimento e maturao do indivduo, assegurando a capacidade de reproduo. Pode ocorrer antes do
perodo (puberdade precoce), sendo portanto patolgico.
Adolescncia: marco biopsquico-cultural, passagem da infncia para idade adulta.

Modificaes neuroendcrinas: reativao do sistema hipotlamo-hipfise-gnadas (principais hormnios


envolvidos: GH, gonadotrofinas FSH e LH e hormnio estimulante da suprarrenal ACTH).
Em determinado momento da vida do indivduo, a partir de um estmulo, reativa esse eixo HHG, aumentando
sua atividade. O hormnio do crescimento (GH), gonadotrofinas e ACTH estimulam a produo de andrgenos,
responsveis por caractersticas sexuais secundrias. No fgado, o GH estimula a produo de insulina smile,
responsvel pelo crescimento do esqueleto. Na adrenal, o ACTH estimula a produo de andrgenos, responsvel
pelo tamanho da genitlia, presena de pelos. O LH atua nos testculos estimulando a espermatognese e
estimulao das clulas de Leyding responsvel pelo crescimento de pelos, pnis e escroto. Nas mulheres, o LH
estimula o folculo de Graaf responsvel pelo crescimento das mamas, mamilos, tamanho do tero e vagina, e o
corpo lteo responsvel pela produo de progesterona que vai agir no endomtrio tornando-o secretor.

Puberdade: caractersticas sexuais secundrias


Surge um padro de crescimento diferenciado entre meninas e meninos.
O 1 marco do desenvolvimento da menina (maturao sexual - telarca) geralmente o boto mamrio
(queixa de dor nas mamas), geralmente unilateral e em torno de 6 meses passa a ser bilateral.
No menino, o 1 marco o aumento do tamanho do testculo.
A preocupao com as alteraes na puberdade (precoce ou tardia) podem estar associadas a
alteraes no eixo HHG, devendo ser investigado a presena de tumores que estejam atrapalhando o eixo
(TU ovariano, testculo, TU selar), podendo ser tambm constitucional (avaliado primeiro). A puberdade
tardia tambm est relacionada com algumas sndromes genticas, como a sndrome de Turner.

As caractersticas da puberdade so:


Estiro de crescimento pondero-estatural (cresce e ganha peso)
Modificaes na composio corporal (distribuio de gordura e desenvolvimento musculoesqueltico)
Desenvolvimento do sistema cardiorrespiratrio (principalmente no sexo masculino, com
desenvolvimento de fora e resistncia)
Desenvolvimento do aparelho reprodutor*

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Acompanhamento (vigilncia do crescimento):


Estatura: marco importante de sade (colocar no grfico estatura x idade). A velocidade de crescimento feita
quando h pelo menos 2 medidas em um intervalo de 4 meses marcadas (a velocidade do crescimento uma
informao importante sobre o crescimento estatural). A diferena entra as duas medidas X3 dando o
resultado da velocidade de crescimento.

OBS: velocidade de crescimento menor ou maior que 4,5 por ano tem que ser investigado. Lembrando que entre 3-
10 anos tem velocidade de crescimento de 5-6cm por ano (acima de 10 anos esse crescimento > 6cm por ano 2
estiro). Alguns indivduos vo ter uma estatura menor, porm est relacionada ao padro familiar.
Quando tem alguma alterao que necessite de investigao da estatura pode ser feito atravs da avaliao
da idade ssea* (Rx de punho E, definindo a idade ssea do indivduo. Idade ssea em um desvio padro de -2/+2
considerar como normal (ex: 12 anos com idade ssea de 10 anos = normal), curva da velocidade de crescimento*
(mnimo 2 medidas em 4 meses para fazer a projeo para 1 ano. Faz a mdia entre esses valores x 3 4 meses 1/3
do ano. Ex: hoje 150 daqui a 4 meses 153 -> 153-150 = 3 x 3 = 9cm -> velocidade de crescimento em 1 ano, estaria
dentro do esperado) e clculo do alvo gentico.

OBS: Clculo do alvo gentico:


Meninas: (estatura do pai 13 + estatura da me) 9
2
Meninos: (estatura da me + 13 + estatura do pai) 9
2

Proporo corporal: na adolescncia, o que cresce primeiro so mos e ps, gerando uma dismetria fisiolgica
(mos -> ante brao -> brao e ps -> perna) onde os membros crescem primeiro em relao ao tronco e esses
indivduos perdem sua percepo espacial se tornando estabanados.
No crescimento do tronco, devemos estar atentos ao crescimento da coluna, avaliando possveis desvios
posturais (cifose e escoliose).
A proporo desejada entre segmento superior e inferior de 0,9-1. O diferente disso pode ser alterao ssea
importante (displasia ssea, condroplasia, malformaes).
Ex: indivduos longilneos e desproporcionais
Sndrome de Marfan ou marfanides.

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Avaliao nutricional / crescimento ponderal: Calcular o IMC e jogar no grfico relacionando IMC.
IMC = peso
altura
*A obesidade est relacionada a risco cardiovascular
aumentado.
*A magreza acentuada est relacionada a desnutrio e
anorexia nervosa* (escore < -3).

OBS: o ndice peso x altura a relao do peso real e ideal correspondente ao P50

Avaliao da maturao sexual: como se d essa puberdade. Avaliado atravs das escalas dos estgios de
Tanner.
Meninas: aspecto de pelos e aspecto das mamas.

Telarca

*incio da puberdade: M2 e P2. Em M3 tem a PVC (pico da velocidade de crescimento). Em M4 a menarca. Entre
M2 e M4 dura em torno de 2 anos 2 anos e meio. A maioria das meninas para em M4, passando para M5 na
gestao.

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Meninos: implantao dos pelos e aspecto da genitlia.

P1: ausncia de pelos

P2: pelos lisos


nas bases
do pnis

P3: se estende sobre a snfise pubiana

P4: pelo
Aspecto
adulto

P5: pelos se estendem face medial da coxa

*Incio da puberdade em G2 (aumento do testculo). Em G3 ocorre o estiro de crescimento. Em G4 a 1


semenarca (ejaculao voluntria).

Vigilncia do crescimento:

Pico de velocidade de crescimento (PVC): ao atingir a PVC ocorre desacelerao do crescimento.


Meninas (M3): 8-9 cm por ano (PVC entre 11-12 anos) estiro comea em M2, mas cresce mais em M3
Meninos (G4): 10 cm por ano (PVC entre 13-14 anos)
Desacelerao do crescimento: NO para de crescer!! Vai alcanar a estatura final do adulto.
Cresce 6-7cm/ano
Meninas: entre 15-16 anos (para o crescimento)
Meninos: 17-18 anos (para o crescimento)

MENINAS: telarca pubarca estiro menarca


MENINOS: aumento da genitlia pubarca estiro semenarca

*a puberdade dura geralmente entorno de 4 anos e o final do crescimento se d quando ocorre o fechamento das
epfises de crescimento dos ossos.

Variaes puberais:
Idade do incio dos eventos (variam de indivduo, mas deve estar dentro da normalidade)
Durao dos eventos
Sequncia dos eventos (pode ser telarca ou pubarca 1)
Magnitude dos eventos
Trmino da puberdade corresponde a parada do crescimento estatural.

*Se depois do fechamento das epfises, com a parada do crescimento, um indivduo torna a crescer isso pode ser um
TU.
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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

OBS: Na puberdade devemos, como mdicos, trabalhar a questo da sexualidade e proteo com camisinha. Falar
das DSTs e risco de gravidez indesejada (educao sexual).

Situaes que merecem ser investigadas:


Parada do crescimento ou velocidade menor que 4cm ao ano
Peso ou altura abaixo ou acima dos percentis 3 e 97
Menina com baixa estatura, sem etiologia, pensar em Sndrome de Turner
Nenhum ganho ou ganho exagerado de peso em 6 meses
Meninos sem sinais puberais aos 14 anos (puberdade tardia)
Meninas sem sinais de caractersticas sexuais aos 13 anos ou sem menstruao aos 16 anos
(puberdade tardia).

Adolescncia:
Existem as polticas pblicas voltadas para essa populao (30% da populao brasileira) como emprego e sade.
Essa etapa marca as transformaes corporais e as adaptaes ao meio (biopsicossociais), formando um sujeito
com vivncias prprias, melhor adaptado possvel.
Pode ser dividida tem 3 etapas:
Adolescncia precoce (10-14 anos): reconhecimento das modificaes corporais. No gosta muito
dessas transformaes (momento em que no gosta de tomar banho)
Adolescncia intermediria (15-17 anos): melhora da imagem, culto ao corpo, condutas
estereotipadas (se identifica com grupos de iguais). Busca da identidade e satisfao sexual ->
MOMENTO DE MUITA ATENO principalmente com alcoolismo e drogas.
Adolescncia tardia (17-20 anos): valores e comportamento adulto. Tem projeto de vida e futuro.
Tem compreenso do papel da famlia e que tem papel importante em sua vida.

Caractersticas da adolescncia:
Transformao corporal
Busca da identidade
Pensamento abstrato
Tendncia grupal
Experimentao
Sexualidade
Capacidade reprodutiva
OBS: Para que ocorra essa transformao de uma forma mais tranquila e ter uma identidade adulta mais equilibrada,
essas mudanas devem fazer esse adolescente vivenciar as 3 perdas ou lutos (perda do corpo da infncia, perda da
identidade infantil e perda dos pais da infncia as pessoas so as mesmas mas o comportamento diferente).

Principais problemas e agravos da sade do adolescente:


Sexualidade: DST e gravidez precoce
Outros agravos: infeces respiratrias asma na adolescncia grave, ortopdicos, dermatolgicos
acne, bucais.
Dificuldades: motoras, visuais e auditivas podendo comprometer o aprendizado
Distrbios psicossociais***: alcoolismo, drogadio, distrbios do aprendizado, distrbios
psicolgicos (ansiedade e depresso podendo levar ao suicdio as meninas tentam mais e os
meninos morrem mais), transtornos alimentares (bulimia, anorexia e obesidade), violncia e
agressividade excessiva.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

ATENO AO RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTO: Manual de reanimao neonatal SBP, 2013.

CONCEITOS E DEFINIES:

Recm-nascido: 0 a 28d (foco na maternidade so essas crianas, podendo chegar a 90d ou mais quando
permanecem internados por exemplo em UTI).
Nascimento: feto completamente expulso ou extrado do organismo materno.
Nascido vivo: evidncia de vida ao nascer.
Natimorto: feto morto ao nascer (feto morto = maior que 500g sem evidncia de vida aps o nascimento).
Aborto: feto < 500g ou <20sem NO VIVEL A REANIMAO!!!

MORTALIDADE FETAL NASCIMENTO MORTALIDADE INFANTIL

perinatal NEONATAL PS NEONATAL


PRECOCE INTERMEDIRIA TARDIA PRECOCE TARDIA < 365d
<20sem ou < 28sem ou > 28sem < 7d < 28d
< 500 g < 1000g
28sem 7d

OBS: RN no perodo neonatal precoce apresenta alguma intercorrncia, reporta ao perodo perinatal (28 semanas
7 dias) pensar na me como a hiptese diagnstica da intercorrncia do beb (EX: me com disria sendo tratada
para ITU).
O RN no perodo neonatal tardio apresentando alguma intercorrncia, pensar em infeco hospitalar,
sndromes genticas.

CLASSIFICAES:

Peso ao nascimento:
RN de baixo peso: <2.500g
RN de muito baixo peso: <1.500g
RN extremo baixo peso: <1.000g

IG ao nascimento:
Pr termo: < 36sem e 6d Pr maturo tardio: entre 34sem at 35sem e 6d (20% a mais tero asma)
A termo: entre 37sem e 41sem e 6d
Ps termo: 42sem

Crescimento intra-uterino (curva de Alexander): estado nutricional associado a IG e peso ao nascimento

GIG (grande para IG) acima percentil 90

AIG (adequado para IG) entre percentil 10 e 90

PIG (pequeno para IG) abaixo percentil 10

Me com DM e bb nasce com 39sem (a termo) e 4.200g -> GIG faz hipoglicemia
(tem que dosar glicemia perifrica tende a normalizar at 2h)

Me hipertensa crnica e bb nasce com 37sem (a termo) e 1.800g (baixo peso) ->
PIG (bb com privao intra tero) faz mais hipoglicemia, dist crescimento.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

AVALIAO DA IG PELO EXAME FSICO Capurro somtico: para RN > 34 semanas de IG

*O Ballard avalia a maturidade neuromuscular e fsica e o Capurro somtico e neurolgico.

REANIMAO DO RN NA SALA DE PARTO:

Um RN que nasce com morte aparente o pediatra ou neonatologista da sala de parto tem apenas 30seg para
iniciar a reanimao e ventilao desse beb (1 em cada 10 precisam de assistncia ventilatria, 1 em cada 100
precisa de IOT e 1 em cada 1000 precisa de toda assistncia de reanimao).
A IG e o peso ao nascer so diretamente proporcionais a necessidade de reanimao (p. ex: < 28sem).

PASSOS DA ASSITNCIA:
Antecipao: consulta peditrica pr-natal (esclarece dvidas, primeiro contato com pediatra e conselhos),
anamnese materna* (intercorrncias clnicas, gestacional, avaliar o peri, intra e ps parto e iniciar o preparo
da assistncia (testar todo material antes do parto e de fcil acesso > aquecimento, aspirao, medicao e
suporte ventilatrio) perguntar na SP: gestao a termo?

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Aquecimento:
Manter a sala de parto em 26 para no atrapalhar o aquecimento do bero (o bb intra tero no precisa se
preocupar com a temperatura e perde rpido calor, gua e eletrlitos para o ambiente, sendo ento colocado em
baixo de uma fonte de calor bero aquecido unidade de calor radiante).
*RN de alto risco: manter preparada, previamente aquecida, uma incubadora para transporte adequado.
**Prematuros: devemos usar touca e saco plstico.
Aspirao:
Verificar a presso do aspirador (entre 10cmH2O ou 100mmHg) e seu funcionamento entrar com circuito
fechado.
Ventilao:
Primeiro com balo e mscara adequados, laringoscpio e TOT e ventiladores.
Medicaes:
Expansores de volume e preparao de drogas previamente Vias de administrao podem ser EV ou pelo coto
umbilical (1 artria e 2 veias) atravs da veia (introduz um cateter pela veia e quando refluir pode ser administrada a
medicao)

OBS: Manter o estetoscpio j posicionado no ouvido previamente, avaliar a FC em 6 (x10).

Recepo do RN:
*Levar o RN ao bero aquecido posicionado em discreto cfalo-declive,
*Avaliar a FC (6 x 10) normal > 100bpm
*Avaliar a cor da pele (o bb demora 5 para chegar a SpO2 de 90% -> no precisa de O2 suplementar) -> aguarda de
1 a 3 para parar o batimento do cordo umbilical, clampear e coloca no colo da me SE NO HOUVER
INTERCORRENCIA.
*Avaliao do APGAR no primeiro, 5 e 10 minuto. Se APGAR <3 aps 20 fala a favor de doena e morte.

FC

Aspirao

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

OBS: A tabela de APGAR no parmetro para usar na reanimao neonatal, um resultado. BB reanimado aps
morte aparente, nos primeiros 30 o APGAR avaliado no primeiro, 5 e 10 minuto de vida, independentemente de
estar ou no sendo reanimado.

o O RN:
Lembrando que o beb produz lquido at 34sem de gestao, comeando a retirada gradual de lquido do pulmo
at o nascimento, mantendo os alvolos abertos pela presena do surfactante. No trabalho de parto normal e pela
passagem no canal de parto, ocorre a compresso do trax e o restante desse lquido (10%) retirado. O que no
ocorre na cesariana.

REANIMAO NA SALA DE PARTO:


ABC da reanimao: (1 respirao)
Via area prvia
Manter padro de respirao
Instituir medidas circulatrias
OBS: A falncia ocorre atravs do pulmo, que imaturo e os alvolos no esto distendidos (seja por lquido ou
imaturidade), devendo ser priorizado a parte ventilatria e SE NECESSRIO a parte circulatria. A exceo quando
esse beb tem uma cardiopatia congnita, devendo priorizar a circulao.

AVALIAO IMEDIATA APS O NASCIMENTO:


Gestao a termo, respirando ou chorando, bom tnus muscular e ausncia de mecnio?

SIM o IDEAL algum NO s respostas


Recepcionar o beb em campo aquecido Prover calor (UCR unidade de calor radiante),
Posicionar o RN junto me, prximo ao nvel da placenta Posicionar a cabea em leve extenso de pescoo
Aguardar o clampeamento do cordo para liberar as VA, SE necessrio aspirar boca-nariz
Avaliao contnua (padro respiratrio e FC) no colo da me Secar e desprezar campos midos
Retirar do colo da mo para secar e segue em observao. Reposicionar a cabea e avaliar FC e padro resp.
*Estimular aleitamento na 1h de vida. MECNIO: + visualizao direta com
laringoscpio, IOT e aspirao com tubo de
aspirao de mecnio (evitar broncoaspirao e PNM
qumica) avaliar padro resp. e FC.
Apnia ou respirao irregular ou FC < 100:
Ventilar com balo e mscara (bolsa de ventilao
com presso positiva bolsa de VPP) com oxignio adequado
> 34sem VPP em ar ambiente
< 34sem VPP em 40% de FiO2 se oxmetro
disponvel, caso contrrio fazer 100%).

SE <1500g ou no atermo: colocar o beb embrulhado em saco plstico para proteger contra perda de
temperatura e proteger a pele. Se precisar de acesso ao cordo umbilical, corta o saco na regio. Alm de
colocar uma touca plstica com gorro por cima para evitar perda de calor pela fontanela, alm de manter o
RN sob a fonte de calor (lembra de ter preparada e aquecida uma incubadora de transporte).

LEMBRAR:
Colocar o sensor do oxmetro de pulso no dimidio direito do RN, na palma da mo.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

*Ventilar com VPP: Mo em C, empurrar contra a face do RN, no pode tocar com o dedo no rebordo da
mscara.

FLUXOGRAMA DA VPP:

30seg de VPP

FC > 100 FC < 100


+ OU IOT
Respirao regular Respirao irregular +
+ OU Ventilao com balo
SpO2 adequada SpO2 inadequada

SE
SE

INTERROMPE VPP VERIFICAR E CORRIGIR A TCNICA


POR MAIS 30seg + O2 SUPLEMENTAR

OBS: FC < 60bpm indicado massagem cardaca!!! NUNCA massagear sem o beb estar intubado.

o INDICAES DE IOT: insucesso da VPP, necessidade de uso do surfactante, necessidade de massagem


cardaca e hrnia diafragmtica (diagnosticada pelo US fetal -> contra indicao de ventilao com balo e
mscara).
Tcnica:
Uso de laringoscpio de lmina reta: n 0 para prematuro e n 1 para a termo
TOT: (fixar em: peso + 6)
2,5cm = RN at 1000g
3,0cm = RN entre 1001g e 2000g
3,5cm = RN entre 2001g e 3000g
4,0cm = Maiores de 3000g

o MASSAGEM CARDACA (FC < 60):


Realizar compresso com o polegar (2 polegares abraando o trax) no tero inferior do esterno (na regio
mediana), comprimindo 1,5cm do trax.
1 ventila, 1 massageia e outro checa a FC pelo pulso central (carotdeo)
**Na checagem da FC deve ser interrompido a massagem, mantendo a
relao de 3:1 com a ventilao (compresso : ventilao).
O ciclo de massagem de 60seg.

OBS: fazer massagem cardaca com 2 dedos (indicador e mdio) SOMENTE quando houver necessidade de abrir o
campo para outra pessoa ter acesso ao cordo umbilical.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL:

A ictercia a expresso clnica da hiperbilirrubinemia, causando impregnao cutnea da bilirrubina. comum


em 98% dos RN, apresentando nveis de bilirrubina total >1mg/dl nos primeiros dias de vida. Torna-se visvel a
impregnao na pele quando a BT > 5mg/dl.

RELEMBRANDO:

*Mecanismos de ictercia do RN: A respirao na vida intra-uterina placentria e a hemoglobina a hemoglobina


fetal, com caractersticas de alta avidez pelo O2, sendo necessria pelo ambiente hipxico que o feto vive. Ao
nascimento, essa hemoglobina em excesso passa a ser degradada e como seu produto h formao de grande
quantidade de bilirrubina causando a ictercia (aumento da produo). A bilirrubina excretada em sua grande parte
atravs das fezes (colorao das fezes), logo aps o nascimento como a criana ainda no se alimentou, a enzima
responsvel pela degradao da hemoglobina levando a produo de bilirrubina e que sero responsveis pela
eliminao de bilirrubina pelas fezes (diminuio da conjugao heptica pela glicoruniltransferase) ainda no esto
ativas, tendo uma circulao enterro-heptica da bilirrubina aumentada (diminuio da excreo).

A hiperbilirrubinemia pode ser dividida em fisiolgica ou patolgica:


Fisiolgica: comum hiperbilirrubinemia >1mg/dl durante a primeira semana de vida (adaptao neonatal ao
metabolismo da bilirrubina). Geralmente assintomtico.
Ictercia fisiolgica tem incio com mais de 24h de vida (tempo que comea a degradar a bilirrubina e esta vai
se acumulando sem ser excretada) e tem evoluo de at 2 semanas, porm com um pico de incidncia no 5
dia de vida (BT em torno de 5mg/dl) declinando at normalizao em 2 semanas.

OBS: Valores acima de 13mg/dl ocorre impregnao da bilirrubina no SNC causando encefalopatia bilirrubnica,
causando retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e hipertonia, com sequela para toda a vida. O limite
aceitvel de bilirrubina total at 13mg/dl (ictercia fisiolgica) independente do dia de vida, devendo ser seguida a
investigao da causa e acompanhamento da bilirrubina.

Clnica: geralmente as fezes desse beb esto coradas, urina normal, clinicamente estvel sem nenhuma
patologia associada, o nascimento a termo (entre 37 e 41 semanas e 6d) e sem histria familiar de ictercia
patolgica. DIAGNSTICO DE EXCLUSO descartar incompatibilidade sangunea (avaliar tipagem sangunea do
beb e da me), sepse neonatal e colestase.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Patolgica: quando a bilirrubina total >5mg/dl. Pode surgir a qualquer momento (< 24h de vida), como no
nascimento. Sintomtico.
H predomnio de bilirrubina conjugada (ou direta).

Clnica: ictercia visvel, fezes aclicas, mais prolongada, podendo durar quase 1 ms em bebs pr termos.
Causas: incompatibilidade AB0 (gerando hemlise nos primeiros dias de vida desse beb pela presena de
anticorpos maternos circulantes, aumentando a produo de bilirrubina alm do aumento fisiolgico),
cefalohematoma ou bossa serosanguinolenta (reabsoro do sangue acumulado no extravascular causando
degradao importante de Hb e aumento de bilirrubina), ligadura tardia do cordo umbilical (aumenta a passagem
de hemoglobina pro beb reduzindo a anemia no final do 6 ms de vida, porm uma vez que tem mais Hb tem mais
degradao), sepse neonatal, sfilis, atresia de vias biliares, erros inato do metabolismo.

Ictercia colesttica: deve ser diagnosticada precocemente para intervir precocemente pelo risco de
complicaes irreversveis. Ocorre predomnio da frao direta (conjugada - >1,5mg/dl ou 10% da bilirrubina
total). Evoluo lenta. So causas de ictercia colesttica:
Atresia de vias biliares (extra-heptica): fazer drenagem de emergncia das vias biliares (ainda
no primeiro ms de vida) para evitar leso heptica irreversvel e necessidade de transplante de
fgado. Porm, a maioria dos casos esse diagnstico feito aps 1 ms de vida, de forma tardia.
Hepatite* (intra-heptica) + comum: ocorre quando a me teve hepatite durante a gestao ou
uso de drogas.

OBS: todo beb diagnosticado ainda na maternidade com ictercia deve ser feita uma dosagem de bilirrubina (total e
fraes) antes da alta, para melhor acompanhamento na puericultura dessa criana. Ex: BT = 10,5mg/dl e BD =
0,2mg/dl -> observar sem intervir precocemente; BT = 8mg/dl e BD = 3,1mg/dl -> se preocupa porque a BD > 1,5!!!

Diagnstico:

Diagnstico clnico:
Se no houver como dosar a bilirrubina, pode ser estimado o valor de bilirrubina atravs das zonas de Kramer
(lembrando que a impregnao de bilirrubina ocorre crnio-caudal).

Zona 1 (cabea e pescoo):


BT em torno de 5mg/dl
Zona 2 (tronco at umbigo):
BT entre 5 e 12 mg/dl
Zona 3 (hipogstrio at raiz da coxas): ATENO!!!
BT entre 10 e 16 mg/dl
Zona 4 (joelhos at tornozelos / cotovelos at punhos): PREOCUPAO!!!
BT entre 10 e 18 mg/dl
Zona 5 (mos e ps): PREOCUPAO!!!
BT maior que 15 mg/dl

***Devendo, com esse dado, iniciar o acompanhamento da dosagem de bilirrubina a partir da zona 3 de Kramer.

Diagnstico laboratorial: Faz o diagnstico da hiperbilirrubinemia (dosagem de BT e fraes)


Para seguimento da hiperbilirrubinemia com predomnio da frao indireta podem ser usados os mtodos
transcutneo e o bilirrubinmetro. Para avaliar a frao direta, obrigatoriamente deve ser feita a dosagem
laboratorial.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

OBS: a frao indireta aumenta de um dia para o outro pela hemlise que ocorre, porm a direta no aumenta
to rpido.

Tratamento:

Quando a bilirrubina no tem nveis prximos ao nvel txico de impregnao do SNC: BANHO DE SOL
Orientar a me (no momento da alta do beb) que deve ser feito o banho de sol dirio por 15 minutos, antes das 9h
da manh ou aps 16h e com o beb s com fralda (a bilirrubina fotossensvel) -> conduta expectante.
Risco de impregnao no SNC (teraputica mais agressiva) BT > 13: FOTOTERAPIA.
O beb colocado sob um aparelho com foco de luz, aumentando a incidncia de luz, degradando a bilirrubina
exposta na pele do beb.
Cuidados: manter o beb somente e de preferncia n (fralda), com protetor ocular, sob o foco luminoso (maior
contato da pele com o foco de radincia), cuidado com a temperatura para evitar a hipertermia e desidratao
aumentar a hidratao desse beb com amamentao e at complementao da amamentao (atravs da ordenha
do leite e ofertado depois), evitar hipotermia, qualidade da luz (o comprimento de luz que degrada de maneira mais
eficaz a bilirrubina a luz azul alta radincia, seguida da branca e amarela) e monitorizar a bilirrubina em 24h de
fototerapia. O TRATAMENTO EFICAZ VAI DEPENDER DA REA EXPOSTA LUZ e da radincia!!

OBS: O tempo de fototerapia vai depender dos nveis da monitorizao da bilirrubina. Se uma ictercia que no
traga risco de imediato ao beb, este colocado por 24h em fototerapia e repete a bilirrubina aps 24h. Se no
baixou a bilirrubina, aumenta a incidncia de fototerapia. Bebs sob risco de encefalopatia bilirrubnica a
monitorizao da bilirrubina deve ser a cada 4-8h.

Como saber quando colocar o beb na fototerapia: BT > 13 ou atravs do grfico (nomograma) que avalia os
riscos de hiperbilirrubinemia (encefalopatia bilirrubnica) e valores para se colocar o beb na fototerapia (tempo de
nascimento associado avaliao do risco* X valor de bilirrubina srica)
Ex: beb em 48h de vida, atermo, com bilirrubina srica = 16mg/dl -> colocar em foto (acima da linha pontilhada)
*Baixo risco: a termo, sem incompatibilidade sangunea, saudvel e sem risco de hiperbilirrubinemia.
*Risco intermedirio: entre 35 e 37 sem de IG em bom estado OU > 38 sem, com fator de risco (sfilis congnita ou
incompatibilidade sangunea)
*Alto risco: entre 35 e 37 sem de IG e com fatores de risco (sfilis congnita ou incompatibilidade sangunea)

OBS: Para entrar em foto o beb tem que estar acima das curvas do grfico. Se no tiver o grfico usa como limite
BT = 13 para indicar fototerapia.

SUSPENDER FOTOTERAPIA
QUANDO BT < 10

RESUMO: Beb ictrico -> dosar bilirrubina srica -> jogar no grfico para saber se h necessidade de tratar
(acima da curva faz foto, abaixo faz a conduta expectante com banho de sol).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Beb com incompatibilidade Rh com a me -> hemlise significativa (Ac maternos na circulao sangunea
do beb destruindo as hemcias) com aumento abrupto de bilirrubina podendo causar impregnao do SNC
(BT > 25mg/dl): EXSANGUNEOTRANSFUSO. Atravs de cateterizao da veia umbilical do beb, realizando
a troca de 2 volemias do beb em parcelas de 3 a 5ml por vez. Colocar esse beb em foto de alta radincia
at que se consiga preparar a exsanguneotransfuso.
** Hoje indicado a imunoglobulina hiperimune para tentar conter esses Ac contra as hemcias do beb.
Riscos: hipoglicemia, hipotenso, infeco. um procedimento de exceo.

OBS: O beb tem uma volemia total de 80ml/kg.

Complicaes da ictercia:
Kernicterus (neurotoxicidade): A evoluo para neurotoxicidade se d em torno de 2 a 3 semanas, com
sinais precoces da impregnao.
Inicialmente: letargia, dificuldade de suco, choro alto e estridente e hipotonia;
Tardiamente: irritabilidade, hipertermia, opisttono, convulses e retardo do desenvolvimento
neuropsiquicomotor.

OBS: Beb com ictercia aps alta hospitalar -> avaliar no resumo de alta hospitalar de houve dosagem de BT (se no
tiver frao direta aumentada pode ficar mais tranquila, provavelmente no de causa colesttica), mas deve ser
observado o nvel de BT desse beb (ou por dosagem laboratorial ou atravs das zonas de Kramer) pelo risco de
impregnao belirrubnica no SNC certeza pela dosagem srica.

IMPORTANTE: A mamada no seio ajuda a diminuir a ictercia, devendo ser orientado a me amamentar seu beb nas
primeiras horas de vida. O beb que mama pouco tem a circulao enterro-heptica diminuda, tendo uma
degradao de bilirrubina diminuda, orientando a complementao da dieta (idealmente por ordenha do leite
materno ou por frmulas de complementao).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO RN:

Doenas de maior prevalncia no perodo neonatal (entre 0 a 28d) -> doenas que acometem os primeiros 28d
do RN deve ser valorizado o nascimento e a histria gestacional da me, construindo atravs da anamnese e exame
fsico, a hiptese diagnstica.
So doenas que levam maior necessidade de internao em UTI pelos RN, sendo inversamente proporcional
IG do beb (quanto mais pr-maturo for essa criana, menor a sua maturidade pulmonar e maior chance de
desenvolver a doena).

RELEMBRANDO: a termo 37 sem de IG; pr-termo 36 sem e 6d; pr-termo extremo 34 sem (hoje: 30 sem).

Fisiopatologia e desenvolvimento fetal:

A partir da 4 semana de IG acontece o incio da formao da rvore respiratria (Diferenciao a partir do


tubo digestivo, dando origem a laringe e traqueia, que subdivide-se em brnquios fontes direito e esquerdo)
Por volta de 16 semanas h diferenciao de brnquios e bronquolos, porm ainda sem capacidade em
efetivar trocas gasosas. Alm do incio de formao do diafragma, membrana pleural e vasos linfticos.
Na 20 semana podemos ter clulas mais especializadas (pneumcitos tipo II), porm ainda sem sntese de
surfactante. Neste perodo surgem os bronquolos intra-acinares. Formao da estrutura bsica das trocas
gasosas e o desenvolvimento dos capilares. (O surfactante mantm a tenso intra-alveolar, diminuindo a
tenso superficial alveolar, prevenindo o colapso alveolar ao final de cada expirao, mantendo assim uma
presso positiva intratorcica ao final da expirao. So formados por apoprotenas lipdios e protenas.)

O surfactante sintetizado a partir da 20 semana gestacional pelas clulas epiteliais tipo II. Sua produo
aumenta progressivamente durante a gestao, atingindo o pico por volta da 35 semana. O RN pr-termo com
idade gestacional inferior a 35 semanas apresenta, portanto, decincia da quantidade total de surfactante
pulmonar. Tal decincia resulta em aumento da tenso supercial e da fora de retrao elstica, levando
instabilidade alveolar com formao de atelectasias progressivas, com diminuio na complacncia pulmonar e na
CRF. As atelectasias diminuem a relao ventilao/perfuso, aumentando o shunt intrapulmonar e levando
hipoxemia, hipercapnia e acidose, que, por sua vez, provocam vasoconstrio e hipoperfuso pulmonar, aumento da
presso nas artrias pulmonares e, consequentemente, shunt extrapulmonar por meio do canal arterial e forame
oval, com agravamento da hipoxemia e acidose iniciais, estabelecendo-se assim um crculo vicioso. (Manual MS
ateno sade do RN 2014 V.3)
Com 30 semanas evidenciam-se estruturas alveolares.
Na 34 semana j acontece sntese de surfactante qualitativa e quantitativamente significativas
A partir da 37 semana inicia a evoluo de estruturas saculares para alveolares

OBS: Se a criana faz um quadro respiratrio, no necessariamente tem doena respiratria, so diagnsticos
diferenciais: cardiopatia congnita (levando a hipxia), hrnia diafragmtica (doena mecnica e hipoplasia
pulmonar).

Diagnstico:

Feito a partir de uma boa anamnese, exame fsico e os exames complementares.


Anamnese:
o Histria gestacional*: alguma intercorrncia, fez pr-natal, doena sistmica como HAS a diminuio do fluxo
gerando estresse, liberam corticoide e a criana, mesmo pr-matura de 35 sem, no faz um quadro to grave de
doena respiratria por ter alguma maturidade pulmonar pela hipertenso materna; bolsa rota >24h risco
maior de infeco
o Antecedentes obsttricos
o Idade gestacional
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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

o Histria do parto
o Avaliao do nascimento

Exame fsico: cianose, dispneia (tiragem subcostal, tiragem subesternal e batimento de asa de nariz* e
gemncia*) e taquipnia. O RN usa muito a musculatura abdominal e a retrao subesternal pode ser o
primeiro sinal de desconforto respiratrio.
o Padro respiratrio: frequncia (N = 40-60irpm) O RN usa a musculatura abdominal para respirar.
Taquipnia: em repouso a FR se mantm persistentemente >60irpm (resposta fisiolgica ao aumento do CO2) e
Apnia: pausa respiratria > 20seg ou entre 10 e 15seg com bradicardia, cianose ou queda de SatO2.
o Trabalho respiratrio: Gemncia: resulta do fechamento parcial da glote durante a expirao para manter a
capacidade residual funcional e evitar colapso alveolar; Retraes/Tiragem: acontecem quando os pulmes
esto duros (com baixa complacncia), com obstruo das vias areas superiores ou alteraes estruturais do
trax e Batimento de asa de nariz: como a respirao do RN exclusivamente abdominal, qualquer dificuldade
na respirao faz com que haja dilatao das narinas durante a inspirao.
o Cor: Cianose central: envolve mucosa oral (difcil diagnstico em crianas pardas j tem cianose perioral).
Ocorre durante hipoxemia grave. Acrocianose: sinal benigno e comum no perodo neonatal.
OBS: Hoje dispomos do teste do coraozinho para avaliar a saturao de oxignio com o saturmetro (cianose
expresso de baixa SpO2 -> hipxia)

EXEMPLO DE CASO CLNICO:


RN com cianose perioral e de extremidades, taquipnia (FR = 70), tiragem intercostal, BAN e gemncia.

Exames complementares: Rx de trax (imagem para o DD)!!! Para avaliar a troca: GSA (pH, pO2, pCO2,
HCO3, BE, SatO2, lactato) -> Em pessoas e no RN com doena respiratria espera-se encontrar a GSA com acidose
MISTA.

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO (ou doena de membrana hialina):

Doena relacionada a ausncia ou diminuio do surfactante, relacionada a prematuridade. Necessariamente o


RN tem que ser pr-termo e 34sem.
Mais comum em RN de me que no conseguiram fazer uso de corticoide at 24h antes do parto (para ajudar
na maturao pulmonar do seu RN).

Fisiopatologia:
A diminuio ou ausncia de surfactante vai gerar um aumento da tenso superficial alveolar e da retrao
elstica, causando atelectasias progressivas com reduo da complacncia pulmonar e da capacidade residual
funcional. Em consequncia h diminuio da relao V/Q, aumento do shunt intrapulmonar, hipoxemia,
hipercapnia e acidose.

Quadro clnico:
o Esforo respiratrio logo aps o nascimento em poucas horas (em RN pr-termo de me que no teve
acesso ao corticoide antes do nascimento) -> as vezes esses RN precisam ser ventilados na sala de parto e
intubados sendo encaminhados para UTIn
o Intensificao das primeiras 24 horas -> se tinha alguma sntese intratero de surfactante, aps o
nascimento esse surfactante consumido no dando tempo do beb fazer nova sntese.
o Pico do agravamento com 48 horas
o Melhora gradativa aps 72 horas de vida
o Desconforto respiratrio importante
o Crises de apneias
o Deteriorao do estado hemodinmico e metablico -> acidose e comprometimento da perfuso levam a
falncia miocrdica.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Exames complementares:
o GSA: hipoxemia e acidose mista
o Rx trax: infiltrado retculo-granular difuso (aspecto de vidro modo), presena de broncogramas areos
aumento do lquido pulmonar e piora do aspecto radiolgico aps 6 horas de vida.
Aspecto radiolgico
pior (mais grave).
Beb nasce em
O normal seria o franca falncia
pulmo encontrar- resp. Geralmente
se preto. Na SDR o <30sem e <1000g.
pulmo Fazer: GSA seriada,
branco!!! Sonda NG hidratao venosa,
nutrio parenteral
Cateter com aminocidos
umbilical* precoce

CUIDADO com manuseio do cateter! Fazer sempre a higienizao das mos e usar 3x lcool 70% no manuseio para
evitar contaminao e infeco pelo cateter.

Tratamento:
o Uso precoce de surfactante pulmonar substncia oleosa (feito atravs do tubo orotraqueal calculado em
relao ao peso: 4ml/kg, geralmente feito em 2 etapas, ventilando entre as doses para no causar muito
desconforto pelo afogamento)
o Estabilizao metablica e cardiovascular
o Nutrio adequada (lembrar que so bebs de <1000g, devemos garantir sua nutrio, geralmente
parenteral precoce)
o Suporte ventilatrio (ventilao no invasiva atravs do CPAP com pronga nasal mantendo uma PEEP e
FiO2 ou ciclado quando colocado a FR, ou ventilao invasiva, dependendo do quadro de gravidade do beb)

CONDUTA:
IOT -> Surfactante pulmonar -> se possvel extubar e colocar em CPAP por pronga nasal. Para evitar as
complicaes do TOT.

OBS: principais complicaes em UTIN relacionadas ao TOT: obstruo do tubo* (causa parada cardiorrespiratria),
ventilao seletiva (basta 0,5cm) e PNTx hipertensivo pela ventilao seletiva.
Complicaes do uso do surfactante (uso deve ser sempre criterioso): PNTx (pela mudana da dinmica
ventilatria, os alvolos mais abertos comeam a ser mais ventilados podendo causar o PNTx) e hemorragia
pulmonar. -> FICAR DO LADO OTIMIZANDO A VENTILAO (com diminuio da presso 15-20cmH2O com PEEP de
6cmH2O).

RESUMO DA SDR: beb prematuro < 34sem com comprometimento do surfactante pulmonar, causando
quadro clnico de desconforto respiratrio nas primeiras horas de vida, com necessidade de surfactante pulmonar
e suporte ventilatrio. Rx com padro de vidro modo e GSA com acidose (mista por conta da hipxia, com
reteno de CO2 e diminuio do HCO3 como compensao)

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN:

um quadro mais leve. RN tem taquipnia, dispneia importante e acidose.


A doena est relacionada a algum grau de maturidade pulmonar, acometendo prematuros tardios (ou
borderline 37 38 sem) que nasceram por cesariana eletiva sem passar pelo trabalho de parto, apresentando
desconforto respiratrio ao nascer.

Fisiopatologia:
Pulmo fetal tem lquido em seu interior desde o perodo canalicular (entre a 17 e 26 sem de IG), secretado
pelo epitlio respiratrio, esse lquido exerce presso de distenso em vias areas porm no nascimento cessa a
secreo de lquido pulmonar e ocorre a substituio por ar e inicia-se a reabsoro deste lquido antes do
nascimento.
A sada desse lquido do pulmo est relacionada a maturidade pulmonar, trabalho de parto normal (10%) e
absoro do restante desse lquido pelos vasos linfticos e capilares (nas primeiras horas de vida). O beb nasce
normalmente com um pouco de lquido nos pulmes.

Quadro clnico:
o Taquipnia
o Desconforto respiratrio inicia-se nas primeiras horas aps o nascimento (padro respiratrio com
taquipnia, pode ter gemncia e tiragem intercostal)
o Melhora aps 24 a 48 horas de vida (o esforo que o beb faz pra mamar intenso, se deixa-lo com a me
pode agravar esse quadro de esforo respiratrio

Exames complementares:
o Rx de trax: podem ser achados congesto peri-hilar radiada e simtrica, espessamento de cisuras
interlobares, hiperinsuflao pulmonar, discreta cardiomegalia e derrame pleural.
o GSA

Rx inespecfico. O Pulmo aerado,


com congesto perihilar (D + congesto).

OBS: O Rx fundamental, no precisando fazer depois o controle radiogrfico, mas pode ajudar no diagnstico de
uma hrnia diafragmtica, cardiopatia congnita e complicaes (agravo e evoluo no est sendo adequada).

Tratamento e prognstico:
A evoluo benigna, com quadro autolimitado.
o Deve ser dado suporte com aumento da oferta de O2 (atravs da tenda ou hood)
o Nutrio por sonda ou at hidratao venosa para evitar a hipoglicemia que pode ser severa, acometendo o
SNC desse beb.

OBS: Erros frequentes: O Hood NO vai interferir na mecnica pulmonar e na taquipnia desse beb S aumenta a
oferta de oxignio e comum a no melhora da SpO2 mesmo com oferta adequada pelo Hood pelo escape do O2
(no est com sua base totalmente ocluda).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

SNDROME DA ASPIRAO DE MECNIO (SAM):

Quadro dramtico!!! O mecnio so as fezes do perodo neonatal, sendo mais espessa e mais escura, ocorrendo
a transio com a alimentao desse beb.
Ocorre em RN a termo e ps termo que sofreram asfixia perinatal (sofrimento fetal intratero) fazendo a
peristalse e liberando mecnio no lquido amnitico (normalmente claro e com grumos. Se claro e sem grumo ->
beb prematuro; Se tinto em mecnio ou mecnio espesso -> sofrimento intratero). Pode ocorrer por HAS,
eclampsia, gestose, patologias da criana.
A SAM ocorre quando esse beb aspira o mecnio, fazendo uma pneumonite qumica e mecnica grave,
necessitando de ventilao com presso positiva mnima necessria e capaz de permitir troca gasosa adequada,
mantendo o pH em nveis aceitveis, sem hipxia e reteno de CO2 importantes, evitando a presso positiva
excessiva que causaria PNTx*.

Fisiopatologia:
O mecnio espesso leva a obstruo de grandes vias areas quadro de sufocao, j as partculas menores
levam a obstruo de vias areas distais gerando atelectasias.
Padro valvular (ar entra e no sai), fazendo hiperinsuflao com aumento da capacidade residual funcional,
podendo causar baro/volutrauma.
O mecnio faz ao inflamatria: pneumonite qumica e necrose celular, maior predisposio a infeco
secundria (no precisa fazer ATB nas primeiras 24h do beb, mas se essa criana ficar em VM com uma substncia
dentro do alvolo que no fisiolgica tem maior chance de fazer PNM secundria)
Ocorre liberao de substncias vasoativas levando a constrio do leito vascular e hipertenso pulmonar e
alterao da funo do surfactante (com inativao na superfcie alveolar pelo processo inflamatrio), aumentando a
hipxia.

Quadro clnico:
o Incio precoce e progressivo (nenm nasce com presena do lquido tinto e espesso, assistncia feita na
sala de parto, j sendo intubada na sala para aspirao do mecnio da traqueia e suporte ventilatrio)
o Cianose grave
o Desconforto respiratrio importante
o Ausculta pulmonar varivel (dependendo da presena de atelectasias, pneumonite ou pneumotrax*)
o Sinais de hipertenso pulmonar:
Hipxia grave
Necessidade aumentada de FiO2
Labilidade
Quedas frequentes de SatO2
o Evoluo quando no tem quadro agravado costuma ocorrer em 1 semana.

OBS: O PNTx faz alterao respiratria, mas a criana comea a bradicardizar pelo aumento da presso intratorcica
e diminuio do retorno venoso levando ao quadro de choque e PCR.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Exames complementares:
o GSA: acidose respiratria, reteno de CO2 e hipxia
o Rx trax: reas de atelectasia alternando com reas de hiperinsuflao, aspecto granular grosseiro,
consolidaes lobares ou multilobares, enfisema intersticial, pneumotrax e pneumomediastino.

SAM: quadro mais grave. Pulmo todo


SAM: hiperinsulflao base pulmo D e E.
branco.

SAM: hiperinsulflao pulmo D


empurrando o mediastino contralateral. SAM: pneumotrax D (complicao mais
comum) TEM que ter habilidade pra
drenar esse trax.

Tratamento:
o Suporte ventilatrio necessidade de sedao para melhor ventilao.
o Mnimo manuseio (muitas vezes precisa de sedao para uma melhor ventilao)
o Suporte hemodinmico
o Restrio hdrica (quando necessrio)
o Fisioterapia ventilatria
o Surfactante exgeno
o Antibitico (infeco secundria pneumonite qumica)
o Tratamento de Hipertenso arterial pulmonar (xido ntrico* / Milrinona* / Sildenafil) vasodilatador
pulmonar.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

PNEUMONIA NEONATAL:

Processo inflamatrio pulmonar de origem qumica ou infecciosa. Quando infecciosa: pode ser bacteriana*,
viral ou fngica. Quanto menor o beb mais frgil ele est e maior a necessidade do cuidado.
OBS: Beb nasce com desconforto respiratrio e ao Rx tem padro de pneumonia.

Classificao:
Precoce (<72h de vida) predomnio de gram negativos e estrepto beta hemoltico*
o Secundrias a infeces maternas (bolsa rota >24h, quadro sptico, ITU, aspirao de LA
infectado corioamnionite)
o Associado a trabalho de parto prematuro, asfixia, insuficincia respiratria grave ao
nascimento
Tardia (>72h de vida) micro-organismos maternos + gram positivos (S. aureus)
o Quadro respiratrio idntico a SDR ou TTRN

Quadro clnico:
Inespecfico. No esperar a trade clssica de infeco em RN (como a febre).
Sinais sutis de infeco:
o Desconforto respiratrio
o Hipoativo e letargia ou muito irritado (normal: postura em flexo de MMSS e MMII e ativo)

Exames complementares:
o Rastreio infeccioso (aps 24h de vida e pareamento com 48h antes de 24h no tem expresso clnica):
hemograma completo, prova de funo inflamatria (PCR), hemocultura* (2 amostras), puno lombar*,
urinocultura* (com cateterismo ou puno suprapbica) + EAS
o Rx de trax
o GSA

Rx pior. Parece
SAM, porm
tem que avaliar
Rx com se teve mecnio
condensao e se tem
lobo inferior D alterao dos
exames de
rastreio
infeccioso.

Tratamento:
Suporte ventilatrio, hemodinmico e metablico e antibiticoterapia.

1. Criana nasceu pr-termo, 33 sem, evoluiu com desconforto respiratrio e gemncia. O que esperar do Rx
e suposio diagnstica? Rx com padro de vidro modo e SMH.
2. Criana nasceu banhada em mecnio, pediatra no estava na sala de parto, evoluiu com desconforto
respiratrio grave necessitando de IOT e UTIN. Qual diagnstico? SAM

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

DISTRBIOS METABLICOS EM NEONATOLOGIA:

Conhecimentos prvios para entender melhor os distrbios metablicos:

Classificaes:
De acordo com o peso ao nascimento:
Macrossmico: PN > 4.000g
Baixo peso: PN < 2.500g
Muito baixo peso. PN < 1.500g
Extremo baixo peso. PN < 1.000g
De acordo com a IG (definida pela data da DUM* ou USG obsttrica de 1 trimestre ou pelo exame
fsico do RN):
At 36 semanas e 6 dias: pr-termo
Entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias: a termo
Aps 42 semanas: ps termo
Relao entre IG e peso (curva de Alexander):
GIG: Grande para a idade gestacional (acima do percentil 90)
PIG: Pequeno para a idade gestacional (abaixo do percentil 10)
AIG: Adequado para a idade gestacional (entre o percentil 10 e 90)

Ex 1: beb com 2800g pode ser AIG quando considerado que ele tem 38 sem de IG, se 42sem seria PIG.
EX 2: Me fumante (causa vasoconstrico placentria, levando hipoxemia, estimulando a produo de
eritropoietina, levando maior chance desse beb nascer com policitemia) pode ter beb PIG, com 2300g e 37sem
IG, devemos ter olhar diferencial para o beb -> por isso importante colher a histria materna e gestacional antes
do nascimento.

GIG

AIG

PIG

Grupos de RN que comumente apresentam distrbios metablicos:


Prematuros (IG < 37sem)
Baixo peso (< 2500g) Tem baixa reserva de glicognio heptico
PIGs

OBS: Lembrando que quando o beb nasce e corta o cordo umbilical, para de ir glicose para esse beb, precisando
de reserva para se manter.
Associao com intercorrncias hematolgicas como a policitemia (PIGs) Tem aumento da demanda de
glicose (a policitemia o aumento de hemcias quando h muita eritropoietina. A principal intercorrncia que leva
ao aumento de eritropoietina a hipxia causada por algum sofrimento fetal)

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

GIGs e macrossmicos (> 4000g) So hiperinsulinmicos (reserva adequada, mas com grande consumo de
Filhos de mes diabticas glicose, fazendo hipoglicemia.

O que acontece na gestao:


A glicose o maior substrato para o metabolismo fetal (a gravidez um estado hiperglicemiante, para suprir as
necessidades do feto, passando livremente atravs de difuso facilitada pela placenta para o feto, assim como o
clcio e o magnsio).
A Insulina comea a ser produzida na 11 semana de IG e no tem relao com a concentrao de glicose no
feto. Insulina e IGF1 so os principais hormnios relacionados ao crescimento fetal. (IGF1 produzido no fgado a
partir do hormnio de crescimento)
O Glicognio, assim como o Clcio e o Magnsio so acumulados a partir da metade da gestao e mais
rapidamente a partir da 36 semana (o prematuro fator de risco para hipoglicemia pois nesse perodo no tem
reserva, tendo mais chance tambm de fazer hipocalcemia).

Nascimento:
Com o nascimento, a partir do clampeamento do cordo umbilical, ocorrem mudanas cardiovasculares
(mudana da circulao fetal, fechamento do canal arterial e do foram oval), respiratrias (incio da respirao
pulmonar) e metablicas (cessa o suprimento de glicose e clcio maternos), significativas e abruptas.
A glicemia do RN se mantm graas ao equilbrio entre a reserva do glicognio e os hormnios regulatrios
(insulina e glucagon).
OBS: O RN GIG macrossmico, filho de me diabtica tem insulina alta, com a hipoglicemia o organismo faz
taquicardia e sudorese (efeitos dos hormnios contrarreguladores: adrenalina, glucagon, cortisol). O beb
hiperinsulinmico continua fazendo hipoglicemia.
A parada do fornecimento de clcio e a alta taxa de calcitonina e a baixa concentrao de PTH leva a
hipocalcemia fisiolgica (O beb dentro da barriga da me precisa crescer, com isso a calcitonia leva o clcio do
sangue para o osso, o PTH retira o clcio do osso, mantendo os nveis de clcio srico normais. Com a cessao do
fornecimento de clcio, a calcitonina ainda est elevada e o PTH ainda baixo, fisiologicamente esse beb faz
hipocalcemia. Se for prematuro essa hipocalcemia mais acentuada.
OBS: Em RN filhos de me diabticas (principalmente mal controlada) a hipocalcemia explicada. A hiperglicemia
leva a glicosria e diurese osmtica eliminando magnsio o magnsio cofator do PTH, fazendo tambm a
hipocalcemia.
Os nveis de clcio se elevam e ficam em nveis satisfatrios entre 2 e 5 dias de vida. O metabolismo do
magnsio est ligado ao do clcio (se h nveis elevados de clcio no tbulo distal leva ao aumento da excreo do
magnsio).
OBS: A hipomagnesemia leva a hipocalcemia por diversos mecanismos: diminuio da produo do PTH, diminuio
da absoro de clcio (independente da vit D) e diminuio da troca interinica do clcio pelo magnsio no osso. Em
situaes que ocorra a diminuio do magnsio haver alteraes dos nveis de clcio (como em RN de mes
diabticas).

HIPOGLICEMIA NEONATAL: (intercorrncia mais comum)

Definida como: glicemia capilar < 45 mg/dl ou glicemia srica < 40 mg/dl independente da idade gestacional.
Mesmo considerando 45 uma glicemia normal, no quer dizer que podemos garantir que o beb no ter sequelas a
longo prazo, principalmente se tiver fatores de risco (PIG, prematuro, filho de me DM, macrossmico).
As concentraes sricas de glicose so mantidas constantes atravs do equilbrio entre produo heptica
(reserva de glicognio) e consumo tecidual. Os nveis de produo e utilizao em RN foram calculados como sendo
de 4 a 6mg/kg/min para RNs a termo e de 3 a 5 mg/kg/min em prematuros (o beb precisa de 4 a 6mg/kg/min ou de
3 a 5mg/Kg/min de glicose para manter o seu metabolismo celular e tecidual normal).

OBS: Na USP considera-se hipoglicemia <60mg/dl, independente de risco e glicemia normal seria entre 60 e 90mg/dl.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Necessidades mnimas de glicose

O peso cerebral maior proporcionalmente. No Beb a termo


o crebro pesa entre e 1/3 em prematuro do peso corporal
total, necessitando com isso de maior quantidade de glicose
para manter o metabolismo cerebral.
Fatores de risco:
o Diminuio dos estoques de glicose: prematuros e PIG
o Aumento da insulina circulante: GIG, Diabetes Materno, Sndrome de Beckwith-Wiedemann (defeito da
brao curto do cromossoma 11 levando a macrossomia, macroglossia, defeitos de linha mdia abdominal) e
Hiperplasia de clulas Beta (neisidioblastose)
o Distrbios endcrinos
o Defeitos hereditrios do metabolismo: Galactosemia (elevao srica da galactose devido a desordem
enzimtica) e Doena do xarope de bordo (organismo no metaboliza certos aminocidos leucina, isoleucina
e valina)
o Iatrogenia: Parada brusca da infuso de glicose, Hipotermia, Acesso venoso no funcionante e Ps
exsanguineotransfuso.
o Outras causas: Infeco, Hiperviscosidade e Anomalias de SNC.

Quadro clnico:
Pode fazer hipoglicemia e ser assintomtico (mesmo assintomtico pode deixar sequelas). Os sintomas quando
surgem geralmente ocorrem nas primeiras 24 a 72h de vida.
Principais sintomas:
o Agitao
o Palidez
o Apatia
o Recusa alimentar
o Respirao irregular
o Apnia com bradicardia
o Hipotermia
o Cianose
o Tremores
o Convulses (pior prognstico. Pode deixar sequelas.)

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Manejo clnico: identificar precocemente os RN de risco e monitorizao contnua da glicemia (1, 2, 4, 6, 12,
18 e 24 horas de vida) e CHECAR se foi realmente feita, estimular o aleitamento na 1 hora de vida em
TODOS os RN.
CLNICA GLICEMIA CONDUTA
Assintomtico Entre 25 e 45mg/dl Aleitamento (seio materno)
Repetir glicemia em 30 minutos
Sintomtico < 45mg/dl Flush de glicose a 10%
Ou fator de risco Hidratao venosa
independente da glicemia Repetir glicemia em 30 minutos
Assintomtico < 25mg/dl Flush de glicose a 10%
Hidratao venosa
Repetir glicemia em 30 minutos
*Fator de risco: macrossomia, prematuridade, me DM, HAS, fumante e infeco.

OBS: flush de glicose 10% (a glicose 10% significa que tem 10g de glicose em 100ml ou 100mg/ml). Calculado
200mg/kg (beb de 2000g -> fazer 400mg; Na concentrao de 10% j sei que tenho 100mg/ml de glicose, fazendo
ento 4ml) em bolus, mantenho com hidratao venosa.
Como fazer: Na hidratao iniciar com uma taxa de infuso de glicose de 4 a 6mg/kg/min
- Aumentar a TIG conforme necessidade verificada no controle glicmico
- Aps estabilizao da glicemia, reduzir a TIG lentamente (1mg/kg/min a cada hora)

Beb a termo, AIG mas filho de me diabtica -> dosar glicemia para controle.
Beb de me fumante (fumou a gestao toda), pletrico (policitemia) -> dosar glicemia e acompanhar.

HIPERGLICEMIA NEONATAL:

Definida como glicemia plasmtica maior que 150 mg/dl com glicosria positiva, ou maior que 180mg/dl
isolada.
A incidncia maior em RN de muito baixo peso (<1500g), sendo 18 vezes mais frequente em RN com peso
<1000g So RN com baixa reserva de glicose, que esto em UTIN fazendo infuso de glicose e hidratao
venosa, ofertando mais do que a necessidade do beb (a principal causa iatrogenia* e est relacionada com a
concentrao de glicose infundida)
Outras causas: DM Neonatal Transitria, Sepse, Estresse (Ps-Operatrio), NPT e uso de corticoide.

Quadro clnico:
Na maioria dos casos esses bebs so assintomticos e evoluem com:
o Poliria, com glicosria;
o Desidratao;
o Cetose
o Hemorragia cerebral (RN de extremo baixo peso, com glicemia acima e 250mg/dl e glicosria) ->
intercorrncia mais temida!!!

Diagnstico:
Glicemia plasmtica: Superior a 150mg/dl

Tratamento:
Reduo gradual da taxa de infuso de glicose (TIG), com controle glicmico.
Em Hiperglicemia grave (glicemia > 300mg/dl): Infuso de doses baixas de insulina regular e iniciar, logo que
possvel, a nutrio enteral, pois ajudar na funo pancretica e na secreo da insulina.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

OBS: A reduo gradual da glicemia para evitar leso cerebral (o sangue hiperosmolar em relao clula
neuronal, com maior tendncia a retirar liquido intracelular para o sangue na tentativa de proteo do tecido
neuronal. Porm, h infuso de lquido para dentro do neurnio ou causar hemorragia e dano neuronal
permanente).

HIPOCALCEMIA: ocorre mais em RN de mes diabticas.

Definida por nveis plasmticos de clcio total inferiores a 8mg/dL.

Diagnstico:
o Dosagem de clcio srico (total ou ionizado)
o Eletrocardiograma com prolongamento do intervalo Q-T
Q-T
Quadro clnico:
Geralmente so assintomticos. Porm os principais sintomas so:
o Distenso abdominal, recusa alimentar ou vmitos
o Tremores de extremidades, hiperatividade neuromuscular, hiperreflexia
o Apnia
o Convulses generalizadas ou focais

Tratamento: Gluconato de clcio 10%


1. Hipocalcemia sintomtica com apnia ou convulso: infuso rpida e manuteno
Infundir Gluconato de Clcio 10% - Correr em 10 minutos (Dose de ataque) + Manuteno em 24h
2. Hipocalcemia assintomtica ou sintomtica (sem apnia e convulso): infuso contnua por 24-48h
Infundir Gluconato de Clcio 10% por 48 horas. Posteriormente reduzir a oferta para metade (IV ou VO) por
24 horas.

HIPERCALCEMIA: (muito raro)

Definida por clcio total > 11 mg/dl.

OBS: Ocorre mais em bebs que fazem suplementao de clcio e Vitamina D (dose errada).

Diagnstico:
o Dosagem de clcio srico (total ou ionizado)
o Eletrocardiograma com estreitamento do intervalo Q-T

Quadro clnico:
Geralmente assintomtico. Podendo ter: Hipotonia*, Letargia, Perda de peso ou ganho insuficiente
Constipao, vmitos, convulses, poliria, desidratao

Tratamento:
o Diminuir a ingesta de clcio e vitamina D
o Resolver e tratar a desidratao
o Prednisona: inibe a reabsoro de clcio nos ossos, intestino e nos rins

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

HIPOMAGNESEMIA: (evento raro)

Definida por magnsio total < 1,5 mg/dl

Quadro clnico: sintomas semelhantes hipocalcemia.


Geralmente os sintomas aparecem quando o nvel srico do Mg inferior a 1,2mg/dl. So eles:
o Hiperexcitabilidade neuromuscular, hipertonia muscular
o Convulses tnicas, focais ou generalizadas
o Cianose e apnia

Tratamento:
o Sulfato de magnsio a 10%, Infundir lentamente
o Monitorizar Presso arterial e ECG
o Associar infuso de clcio

HIPERMAGNESEMIA:

Definida por nvel plasmtico de magnsio superior a 2,8mg/dL.


Em quais RN se preocupar: Uso de sulfato de magnsio em gestante hipertensa com pr-eclmpsia,
administrao neonatal de magnsio e falncia cortico-adrenal primria.

Quadro clnico:
o Paralisia Muscular, hipoventilao, diminuio do tnus
o Letargia, Hiporreflexia
o Reteno urinria
o Depresso do Sistema Nervoso Central e respiratria
o Arritmia, hipotenso

Tratamento:
o Hidratao adequada
o Furosemida (acelera a excreo de magnsio)
o Casos graves: Exsanguineotransfuso
o Casos refratrios: dilise peritonial

RESUMO:
*A hipoglicemia a intercorrncia metablica mais comum (70-80% dos casos) -> SABER MUITO BEM!!!
O que cai na residncia: hipoglicemia, hipocalcemia, sfilis congnita (TODAS AS PROVAS), HIV,
hiperbilirrubinemia neonatal, doenas respiratrias e assistncia ao RN na sala de parto.
*Medicamento usado em neo que pode causar surdez: aminoglicosdeos.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

INFECES CONGNITAS DO PERODO NEONATAL:

Infeces congnitas (concepo ao parto) so adquiridas na vida intrauterina, aps infeco materna
(hematognica transplacentria - transmisso vertical).

Infeces perinatais so adquiridas desde o nascimento at o final do perodo neonatal (3-4sem).

A infeco congnita tem maior gravidade quando ocorre no 1 trimestre (por atrapalhar alguma fase do
desenvolvimento embrionrio, a infeco nessa fase de formao fetal apresenta-se com maiores complicaes e
maior gravidade), porm a transmisso mais comum no 3 trimestre, pelo aumento da permeabilidade de barreira
placentria.
O rastreamento feito durante o pr-natal, com sorologias no 1 (incio do pr-natal), 2 (final do 2 - incio do
3 com 28 semanas de IG) e 3 trimestre (final do 3 trimestre, 1 ms antes do parto), alm de exames de imagem
para avaliao de m formaes fetais que podem ou no estar associadas ao diagnstico fechado pela sorologia
materna (USG morfolgico, Eco fetal). Se alguma sorologia + TEM que acompanhar o feto com exame de imagem.
OBS: Solicita-se sorologias em 3 momentos para no 1 momento faz o diagnstico e inicia o tratamento. Se no 1
trimestre for negativo e no segundo positivo, ocorreu a infeco no perodo.

Sorologias:

T = Toxoplasmose (IgM e IgG)


O = Outros
R = Rubola (IgM e IgG)
C = Citomegalovrus (IgM e IgG)
H = HIV (pode ser representado por Herpes/Hepatites B e C) anti-HIV, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV e IgM e IgG anti
varicela zoster vrus, parvovrus e HTLV
S = Sfilis (VDRL)

**Pelo SUS: toxoplasmose, hepatite B (HBsAg), HIV e sfilis.

TOXOPLASMOSE (Toxoplasma gondii):

Doena transmitida por fezes de gato (cuidado principalmente na higiene da areia onde o gato defeca), gua
contaminada (evitar beber gua sem ser engarrafada e mineral), carne crua, alimentos crus e que no foram bem
higienizados.

Clnica:
Em adultos, a infeco aguda geralmente assintomtica, podendo apresentar:
o linfadenopatia cervical
o febre baixa inespecficos (se mulher: avaliar o risco para contaminao por toxo e avaliar
o astenia possvel gestao).

Tratamento na gestao:
Se tiver comprometimento fetal pela USG morfolgico ex: hidrocefalia toxo congnita com
comprometimento fetal = tratamento do feto = sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico.
Se no houver alteraes no morfolgico = fazer profilaxia para evitar transmisso vertical com espiramicina
at o momento do parto.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

TOXOPLASMOSE CONGNITA: clnica associada crescimento intrauterino restrito e prematuridade, quando


gestante no foi diagnosticada ou tratada e a maioria dos RN so assintomticos ao nascimento.
DEVE ser solicitado no pr-natal (geralmente pelo SUS vemos solicitado apenas HIV e VDRL).
O diagnstico de toxoplasmose gestacional feito pela sorologia (IgM e IgG + = soroconverso), devendo ser
feito o USG morfolgico*.

EXEMPLO: 1 trimestre: IgM e IgG - = preocupao; 2 trimestre: IgM e IgG + = toxoplasmose gestacional
soroconverso durante a gestao -> TRATAR. Se j no 1 trimestre der IgM e IgG + tem que fazer o teste de avidez
de IgG se tiver menos de 12 semanas de gestao (baixa avidez = infeco recente pelo toxoplasma - TRATAR; alta
avidez = infeco h mais de 12 semanas).

Diagnstico:
Trade clssica da toxoplasmose congnita (quando sintomticos): hidrocefalia (USG transfontanela),
calcificaes cerebrais e corioretinite (fundoscopia) sorologia materna positiva.
Quando RN assintomtico: solicitar sorologia do beb* (se IgG + pode ser passagem de anticorpos
maternos pela barreira placentria estando no beb, porm, IgM + o anticorpo do beb. Se IgG do
RN for 4x superior s concentraes maternas fala a favor da infeco congnita. Solicitar sorologia
materna para comparao com a do RN. Realizar tambm: USG transfontanela*, fundo de olho* e
hemograma completo (anemia e plaquetopenia).
Outras alteraes encontradas: Hepatoesplenomegalia, estrabismo, linfadenopatia, LCR alterado,
Ictercia de padro colesttico, convulses, anemia e erupes cutneas.

Investigao complementar:
Lquor (bioqumica e celularidade) alteraes pelo comprometimento do toxoplasma no SNC
TC de crnio sem contraste se diagnstico no US transfontanela deixar dvidas
Funo heptica se hepatomegalia
Complementao do teste da orelhinha com audiometria teste da orelhinha alterado ou duvidoso
fazer a audiometria
Descartar outras infeces congnitas toda infeco congnita caminha lado-a-lado

Tratamento do RN (quando comprovada a infeco congnita IgG 4x maior que a materna, IgM +,
corioretinite e hidrocefalia): sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico por 12 meses.
Em caso de alterao liqurica ou corioretinite associar corticoide (prednisona) por 12 meses.

RUBOLA (vrus da famlia togavrus): A rubola durante a gestao no h preveno.

Doena transmitida por contato direto com fmites e transplacentria.

Clnica:
Febre baixa, mal estar, astenia, leso mculo-papular eritematosa.

Diagnstico:
Sorologia IgM e IgG para rubola.

*Se IgG negativo antes de engravidar: Vacinar e prevenir contra gestao indesejada (pode causar rubola vacinal e
transmitir para o beb).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

RUBOLA CONGNITA:

Diagnstico: Presena de anticorpos IgM especficos associado a sintomas clnicos


Clnica: catarata, microcefalia, cardiopatia congnita (PCA*, CIA e CIV) CLSSICOS!
Tratamento: NO H!!!

CITOMEGALOVRUS (famlia do Herpes vrus):

Diagnstico (citomegalovirose): sorologia IgM e IgG


Clnica: sintomas inespecficos de virose.

Preveno: cuidados gerais (lavar as mos aps contato com secrees, no compartilhar talheres e
utenslios pessoais, evitar contato com pessoas portadoras de doenas febris agudas, evitar lugares
fechados, usar preservativo e reduzir nmero de parceiros sexuais).

CITOMEGALOVIROSE CONGNITA:
A infeco pelo CMV durante a gestao pode causar citomegalovirose congnita. No h medidas de
preveno do CMV durante a gestao, no h medidas de tratamento do CMV durante a gestao para prevenir
que o feto seja infectado (transmisso vertical).

Sinais e sintomas do beb: maioria assintomtico ao nascimento. Quando h alteraes, podem


estar presentes: aborto, CIUR, prematuridade, ictercia colesttica, calcificao periventricular*,
microcefalia, petquias e surdez.

Diagnstico: soroconverso durante a gestao (1 amostra de IgM negativa com a 2 positiva). Ao


nascimento do beb fazer a sorologia desse RN (IgM + = citomegalovirose congnita; IgG + = compara
com sorologia materna pode solicitar avidez para saber se a contaminao foi recente ou tardia).
o Pesquisa de DNA viral (PCR) na urina ou saliva do beb nas primeiras 3 semanas de vida (fecha
o diagnstico) beb contaminado e est contaminando o meio -> COLOCAR EM
ISOLAMENTO.
o Continuar investigao quando a infeco for confirmada com: fundo de olho (ao nascer, 1 ano
e 5 anos), teste da orelhinha e BERA sequencial, TC de crnio, bilirrubina, transaminases e
lquor.

Tratamento (infeco congnita confirmada, corioretinite, envolvimento do SNC, sintomtico e perda


auditiva): ganciclovir por 6 semanas (problema: causar neutropenia no beb monitorizao contnua
durante toda internao).

SFILIS (Treponema pallidum):


Doena sexualmente transmissvel. Pode ser transmitida por sangue ou vertical (transmisso vertical ocorre
quando me apresenta infeco ativa em qualquer estgio). de notificao compulsria!!!

IMPORTANTE:
Das doenas infecciosas que acometem as gestantes, a sfilis apresenta a maior taxa de transmisso vertical.

Clnica:
Sfilis primria: leso genital, nica, indolor, bordos regulares (cancro duro)
Sfilis secundria: leses cutneo mucosas e sintomas sistmicos (leso sexual 4 semanas antes)

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

*Sfilis terciria: estgio latente tempo indeterminado para iniciar os sintomas ( 10 anos) com
quadros neurolgico e cardaco (No lembra de ter tido a leso, assintomtica, mas a sorologia +) comum
diagnstico no pr-natal nessa fase!!!
Sfilis indeterminada

Diagnstico:
VDRL (teste no treponmico) nos 3 trimestres de gestao.

Tratamento:
Penicilina G benzatina dose nica IM (se primria: 2,4 milhes de UI; secundria: 4,8 milhes UI 2,4 + repete
2,4 em 1 semana; terciria: 2,4 milhes UI dose nica por 3 semanas)
OBS: Se no tiver a penicilina G benzatina para o tratamento, faz com eritromicina MAS O TRATAMENTO
CONSIDERADO COMO INADEQUADO (risco maior de falha no tratamento)

Para ter certeza que o tratamento foi adequado:


tem que ter sido feito com penicilina benzatina, certeza que tomou as 3 doses (ou o mdico aplica ou pede pra
quem aplicar checar as doses), tratar o parceiro simultaneamente, controle de cura com sorologia 1 ms aps o
tratamento (diminuio dos ttulos).

SFILIS CONGNITA:
O beb s ser contaminado se a gestante no for tratada ou no fizer o tratamento adequadamente. A
contaminao acontece quando nasce.

Clnica: A maioria dos bebs so assintomticos ao nascimento. Podem apresentar:


prematuridade, abortamento, CIUR, hepatoesplenomegalia, anemia, hidropsia, adenomegalia
generalizada e meningoencefalite. Sinais clssicos: exantema mculo-papular, pnfigo
palmoplantar, rinite serossanguinolenta, leses sseas (periostite ou osteocondrite causam
extrema dor quando esse beb se move ficando muito irritado e choroso, mantendo-se duro
restringindo os movimentos e extenso do membro a criana chora Pseudoparalisia de
Parrot) e pneumonia alba (ndice de 100% de bitos).

CIUR,
Flictemas com descamao laminar. Periostite em Hepatoesplenomegalia hepatoesplenomegalia
Rx de ossos longos. fazer hepatimetria e e ppulas erosivas
percutir traube disseminadas.

OBS: Sfilis congnita tardia (aparecem aps 2 anos de vida) diagnstico ser feito na puericultura. A criana no
anda, membros so atrofiados, cognitivo ruim (tbia em sabre evoluo da periostite, dente de Hutchinson). Fazer:
sorologia VDRL.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

RESUMO DO QUADRO ACIMA:


SFILIS GESTACIONAL INADEQUADAMENTE TRATADA OU NO TRATADA
Colher do beb:
VDRL, hemograma, Rx ossos longos e lquor (puno lombar)
Exames normais alterao do lquor + VDRL (= comprometimento neurolgico)
(VDRL negativo)
Para garantir, fazer Penicilina cristalina IV 50.000 UI/Kg/dose por 10 dias (atravessa BHE).
penicilina benzatina IM dose nica SE lquor normal (outros exames alterados):
50.000 UI/Kg e acompanhar* com Penicilina procana IM 50.000 UI/Kg dose nica diria por 10 dias
VDRL OU Penicilina cristalina IV 50.000 UI/Kg/dose por 10 dias
*SE houver impossibilidade de acompanhar esse beb deve ser tratado com penicilina procana IM 50.000
UI/Kg/dose por 10 dias.

OBS: O risco de tratar todos os bebs com penicilina cristalina (j que por via IV) pode ocorrer flebite, perda do
acesso, difcil puno, dificultando o tratamento.

Se h diagnstico de sfilis gestacional e a me foi adequadamente tratada e o beb assintomtico, ao


nascimento deve ser colhido o VDRL do beb, se negativo faz 1 dose de benzatina e alta. Se VDRL positivo = Rx ossos
longos, puno lombar, hemograma -> se tudo normal faz penicilina cristalina ou procana; se lquor alterado faz
cristalina.
Se beb nascer sintomtico = Rx ossos longos, hemograma e puno lombar e VDRL -> se lquor alterado faz
cristalina, se normal faz cristalina ou procana.

Seguimento: No resumo de alta deve constar o VDRL desse beb


Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimensais do 6 ao 12 ms.
Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade. Suspender o seguimento com dois exames
consecutivos de VDRL negativos (comparar titulao com a da alta hospitalar -> se em queda, acompanhar)
Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado na maternidade, deve ser realizada uma reavaliao liqurica
a cada 6 meses at a normalizao (se vier alterado novamente, reinterna, reinvestiga e retrata)
Realizar exame confirmatrio para sfilis aps os 18 meses de idade (FTA-abs)

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a sfilis congnita ou o no tratamento adequado no
perodo neonatal, deve-se iniciar a investigao e tratamento conforme esquemas preconizados
Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o
paciente e tratar
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por dois anos

HIV (exposio vertical ao HIV):


A gestante deve realizar as sorologias (anti-HIV) para deteco do HIV no incio do pr-natal, com 28 semanas
de idade gestacional e na admisso na maternidade.

OBS LEI: Nenhum RN deve ter alta da maternidade sem a testagem sorolgica anti-HIV de sua me (teste rpido
anti-HIV). Preferencialmente o exame deve ter sido feito nos ltimos 3 meses anteriores ao parto, caso no se tenha
feito obrigatrio a testagem na admisso da maternidade.

EX: Se uma me j tem sorologia anti-HIV colhida 15 dias antes da chegada na maternidade, no precisaria repetir,
mas repete!!!

Gestante HIV positivo: CUIDADOS NO PR PARTO


O tipo de parto mais indicado para evitar a infeco do RN depende, principalmente, do estado de sade da me:
Gestante soropositiva com carga viral > 1000 cpias/ml ou desconhecida aps 34 semanas de
gestao, indica-se a cesariana eletiva (realizada antes do incio do trabalho de parto, sem
rompimento da bolsa).
Gestante acompanha regularmente no pr-natal, tem carga viral indetectvel, CD4 alto, chega na
maternidade j em perodo expulsivo, o beb pode nascer de parto vaginal, mas no deve.
Gestante sem pr-natal ou que no aderiram ao tratamento que chega maternidade em trabalho
de parto, a escolha do tipo de parto deve levar em considerao a fase e o tempo previsto para os
procedimentos de cada um, assim como a probabilidade de complicaes
A gestante deve receber esquema com Zidovudina (AZT) injetvel (periparto e evitar procedimentos agressivos
como a episiotomia e passagem de frceps, qualquer situao que possa gerar mais sangramento e exponha mais
esse beb).

HIV transmisso vertical:

Cuidados com o RN: atermo, lquido amnitico claro com grumos, vigoroso, bom tnus muscular e nasce
chorando. Clampeamento imediato do cordo umbilical.

Banho precoce (ainda em sala de parto) - limpeza com compressas macias retirando todo sangue e
secrees visveis no RN
Iniciar o xarope de AZT precocemente, preferencialmente ainda na sala de parto, nas primeiras 4 horas
aps o nascimento (No h evidncias de eficcia da profilaxia aps 48 horas do parto), mantido por 4
semanas, 28 dias, depois do parto profilaxia do RN.
Acrescentar Nevirapina ao esquema quando a me no fez uso de ARV durante o pr-natal ou no tm
carga viral menor que 1.000 cpias/ml documentada no ltimo trimestre de gestao. O incio deve ser o
mais precoce possvel (primeiras 48 horas de vida). Fazer em 3 doses: ao nascimento, 2 dose com 48h de
vida e 3 dose 96h aps a segunda dose profilaxia do RN.
Evitar aspirao (apenas em situaes essenciais e com cuidado)
Recomenda-se a no amamentao (colocar em pronturio e informar a me) e a substituio do leite
materno por leite humano ordenhado de banco de leite (outra mulher) ou frmula infantil (aleitamento
cruzado PROIBIDO).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

OBS: Aps concludo as 4 semanas do AZT inicia-se a profilaxia contra o Pneumocystis jiroveci com sulfametoxazol-
trimetoprim 3x por semana (a partir de 4 semanas de idade), at que tenha 2 cargas virais indetectveis sendo que a
2 aps 4 meses de vida (dosar em 1 ms de vida a carga viral desse beb e repetir a cada 2 meses, se 2 cargas
virais positivas o beb TEM a infeco pelo HIV. Se 1 carga viral indetectvel, repete com 4 meses de vida e se a
2 for indetectvel, esse beb NO tem a infeco). Deve ser mantida, quando a criana estiver infectada, at 1 ano
de idade. Orientar a contagem de LT CD4 aps 1 ano.

*At 18 meses no adianta solicitar sorologia anti-HIV pois pode ter anticorpos maternos circulando na criana.

DESNUTRIO:

Pela OMS, a desnutrio a m nutrio calrico-proteica. Estado crnico de carncia calrico-proteica em que
o organismo interrompe sua evoluo normal com prejuzos bioqumicos, funcionais e anatmicos. mais grave em
crianas menores de 5 anos e lactentes (0-2 anos).

A desnutrio uma doena multifatorial, associada ao:


Desmame precoce e inadequado (primeiro e mais importante fator para desnutrio dos lactentes),
Situao socioeconmica (menor qualidade e quantidade com crianas tendendo mais a desnutrio, hoje
no mais visto apenas em situaes scioeconmicas mais baixas, pelo excesso de fast foods e padres
culturais, com alimentao de m qualidade -> crianas mais gordinhas mas com carncias nutricionais,
desnutridos funcionais),
Fatores psicolgicos e privao materna (crianas que sofrem privao de afeto, principalmente materno,
tendem a anorexia e desnutrio),
Nutrio materna (importante desde a concepo, onde o feto precisa de uma boa nutrio materna para o
seu desenvolvimento. J visto a desnutrio com o crescimento intrauterino retardado CIUR, alm de
condies na gestao que diminuem a nutrio fetal, como o tabagismo e quando o beb nasce, uma me
mal nutrida vai nutrir mal esse beb) e
Infeces (so fatores complicantes da desnutrio. Criana mal nutrida com diarreia, piora a absoro,
perde lquidos e nutrientes pela diarreia piorando a desnutrio, e quanto mais desnutrido mais infeces
respiratrias e diarreia, prejudicando mais a alimentao, contribuindo para esse ciclo).

Fisiopatologia da desnutrio grave:

Tubo digestivo: achatamento e atrofia das vilosidades intestinais (com falta de PTN o organismo vai
consumindo todas as protenas, inclusive as clulas de membrana, diminuindo todas as enzimas digestivas,
causando m digesto, m absoro A lactase a 1 enzima a ser perdida por estar na borda da vilosidade
intestinal, fazendo intolerncia leite de vaca) SEMPRE que tem uma criana com diarreia a primeira
orientao suspender o leite, pelo achatamento das vilosidades e a ausncia de lactase.
Fgado: esteatose com leso do hepatcito, alterao da funo heptica e sntese de PTN e gliconeognese
(a desnutrio proteico-calrica gera uma hipoproteinemia, pela baixa das PTN inclusive as transportadores
de triglicerdeos, o pouco de triglicerdeos ingerido pela criana vai para o fgado e no consegue sair desse
fgado pela ausncia da PTN transportadora. A ausncia de substrato para sntese de PTN gera
hipoproteinemia, edema e hipoglicemia)
Msculos: reduo e perda de massa magra (msculos), gerando magreza acentuada, movimentos dbeis de
membros e tronco (ausncia de msculos de sustentao) e alteraes miocrdicas importantes (corao
tambm msculo)
Sistema imunolgico: atrofia de timo, amgdalas e linfonodos com depresso da imunidade (o desnutrido
um potencial imunodeprimido, tornando-se mais susceptvel infeces subclnicas e sepse) SEMPRE
paciente desnutrido, mesmo sem clnica ou achado de exame fsico para infeco TEM que ser rastreado (faz
infeco subclnica, PNM sem condensao por no ter linfcitos e cl de defesa suficientes).
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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Metabolismo: metabolismo basal e bomba de sdio/potssio alteradas, influenciando a hipoglicemia,


hipotermia / hipertermia e distrbios eletroltico.
Sistema circulatrio: funo cardaca e renal alteradas com dbito cardaco (bomba cardaca alterada) e
volume circulatrio reduzidos, diminuindo o fluxo renal CUIDADO no tratamento, se for hidratar essa
criana cuidado para no sobrecarregar o rim e a bomba cardaca levando a insuficincia cardaca.
Sistema endcrino: criana desnutrida vive em estado crnico de jejum. No jejum ficam aumentados o
glucagon, cortisol e GH (com isso a criana no cresce muito, por no ter substrato e no tem o GH ativo,
que o IGF1 fator de crescimento insulnico 1) e baixa de insulina (insulina hormnio anablico)
Rins: reduo da TFG pela baixa de volume, causando diminuio da excreo de sdio e fosfato, gerando
risco de hipernatremia (pouco volume com sdio concentrado) ATENO na hidratao para no fazer
hipernatremia (a hidratao feita com SF, que contm sdio) desidratao hipernatrmica.

A desnutrio grave acomete todos os rgos da criana, tornando-se crnica e levando a bito, caso no seja
tratada adequadamente. Pode comear precocemente na vida intra-uterina (baixo peso ao nascer) e
frequentemente cedo na infncia, em decorrncia da interrupo precoce do aleitamento materno exclusivo e da
alimentao complementar inadequada nos primeiros 2 anos de vida, associada, muitas vezes, privao alimentar
ao longo da vida e ocorrncia de repetidos episdios de doenas infecciosas (diarreias e respiratrias). Isso gera a
desnutrio primria. Outros fatores de risco na gnese da desnutrio incluem problemas familiares relacionados
com a situao scio-econmica, precrio conhecimento das mes sobre os cuidados com a criana pequena
(alimentao, higiene e cuidados com a sade de modo geral) e o fraco vnculo me e filho.
*No Brasil, o controle da diarreia aguda ( a principal causa de descompensao e bito nas crianas desnutridas)
foi decisiva no tratamento e controle das crianas desnutridas.

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL:

Anamnese completa (principalmente para no tratar uma gastroenterite em criana com diarreia e no
tratar a sua desnutrio) contexto da famlia, histria alimentar (evoluo da criana e quando inciaram os
problemas)
Exame fsico: avaliao dos sistemas e antropometria* - peso, estatura (estadimetro horizontal em criana
at 2 anos e estadimetro vertical da parede em crianas >2anos) e permetro ceflico (proeminncia
occipital, passando pela glabela ajuda a avaliar o crescimento do crebro).

Grfico permetro ceflico (caderneta da criana MS): at 2 anos

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Grfico peso x idade (caderneta da criana MS):

Excesso de peso grave

Excesso de peso

adequado

Magreza

Desnutrio grave

Percentil 50 (ou DP 0 = metade da populao est nesse peso ou menos para essa idade)
Percentil 3 (-2) e 97 (+2) (DP -2 a +2 = adequado)

Grfico peso x altura (recomendao da OMS para avaliar a desnutrio):

Outras manifestaes clnicas para avaliar no exame fsico da criana desnutrida:


Indicadores antropomtricos: falncia do crescimento - Insuficiente ganho ponderal, insuficiente ganho
estatural. (1 a criana perde peso para depois perder estatura)
Apatia / letargia / irritabilidade
Hipotrofia muscular
Alterao de pele (sensvel, pela carncia de zinco, mais sensvel a leses) e cabelos (despigmentao do
cabelo)
Escassez de subcutneo (principalmente quando h deficincia calrica associada proteica)
Edema
Hepatomegalia
Infeces repetidas

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

CLASSIFICAO:

Etiologia:
Primria ingesta deficiente de alimentos (carncia alimentar)
Secundria causa orgnica (doenas que levam desnutrio como as DII com sndrome disabsortiva,
cardiopatias e pneumopatias) AFASTAR D ORGNICA sempre!!!

Tipo clnico:
Marasmo
Kwashiorkor
Formas mistas 99%

Durao:
Aguda
Crnica
Pregressa

Intensidade:
Leve
Moderada
Grave

MARASMO (forma de desnutrio primria grave):

Os pacientes tem deficincia global de nutrientes, tanto PTN quanto caloria. A relao protena/caloria na dieta
normal, porm muito reduzidas.
Instalao insidiosa adaptao do organismo
Mais comum no 1 ano de vida desmame precoce e inadequado, desde os primeiros meses
Agravamento por infeces oportunistas

Clnica:
Dficit de peso e crescimento
Atrofia muscular
Emagrecimento importante
Perda de tecido celular subcutneo bola gordurosa de Bichat (ltima a ser perdida)
Pele enrugada ndegas e coxas (aspecto de cala larga)
Anemia e diarreia
Abdome globoso (pelo aumento do fgado)
Apetite preservado
Atividade e interesse preservados (o organismo adaptado)

KWASHIORKOR: (desnutrio primria grave)

A ingesto calrica adequada, porm tem deficiente ingesto de protenas.


Instalao mais rpida (organismo no tem tempo de se adaptar)
Mais comum nos 2 e 3 anos de vida

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Clnica:
Dficit ponderal e de crescimento
Hipotrofia muscular principalmente de membros superiores e inferiores (a falta da PTN leva ao consumo das
PTN primeiro dos MMSS e II e posteriormente a do tronco)
Edema ascendente (a carncia de PTN faz o desequilbrio)
Apatia / Hipoatividade / Desinteresse
Anorexia
Presena de tecido subcutneo
Dermatose em reas de atrito
Alterao capilar sinal da bandeira
Anemia
Hipoalbuminemia
Hepatomegalia / esteatose

OBS: Mais comum as formas mistas, o acesso ao alimento est mais fcil e mais barato. Mais comum hoje as
carncias vitamnicas especficas, que tambm entram como desnutrio.

CLASSIFICAO DE GOMEZ:
Primeira classificao usada em relao peso x idade (hoje no mais usada pois sabe-se a importncia da relao
do peso com a altura).
Peso / idade % Graus de desnutrio
91 a 100% de adequao Normal
76 a 90% de adequao ( 10 a 24% de dficit em Leve ou 1 grau
relao ao p50)
61 a 75% de adequao ( 25 a 39% de dficit em Moderada ou 2 grau
relao ao p50)
Adequao inferior a 60% (> 40% de dficit em relao Grave ou 3 grau
ao p50)

CLASSIFICAO DE WATERLOW:
Classificao mais adequada por usar a relao peso, idade e estatura.

NORMAL (eutrfico) DESNUTRIO AGUDA


Estatura / Idade > 95% (Emagrecido)
Peso / Altura > 90% Estatura / Idade > 95%
Peso / Altura <90%
DESNUTRIO PREGRESSA DESNUTRIO CRNICA
(Falta de crescimento) Estatura / Idade < 95%
Estatura / Idade < 95% Peso / Altura < 90%
Peso / Altura > 90%

*95% de adequao est relacionada ao peso ideal (P50) = peso da criana/peso ideal colocar no grfico o peso da
criana; mesma coisa feito no grfico de peso x altura (altura ideal o P50).
OBS: estatura x idade criana de 2 anos tem que ter 85cm (P50) = 100%. (ver no grfico)

NORMAL LEVE MODERADA GRAVE


PESO / ALTURA 90-110 80-89 70-79 < 70
ALTURA / IDADE 95-105 90-94 85-89 <85
*se peso/altura der um valor melhor que altura/idade (ou vice versa) a classificao sempre a gravidade do pior.
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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

OBS: Avaliar uma baixa estatura com o clculo do alvo gentico:


MENINOS: (Altura do pai + Altura da me + 13)/2 = percentil 50 (+8,5=percentil 90) e (-8,5=percentil 3)
MENINAS: (Altura do pai + Altura da me - 13)/2 = percentil 50 (+8,5=percentil 90) e (-8,5=percentil 3)

CLASSIFICAO DE MC LAREN:
Classifica, em pontuao, segundo a presena de achados clnicos e laboratoriais como edema, alteraes de
pele, edema associado a alteraes de pele, alterao de cabelo, hepatomegalia e valores de albumina srica
(quanto menor a albumina maior a pontuao), facilitando a diferenciao entre marasmo e Kwashiorkor.

CLASSIFICAO PELA OMS:

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

EXAMES TEIS PARA O TRATAMENTO:

Hemograma anemia ou processo infeccioso (pode ser que no apresente leucocitose no hemograma por
ser um potencial imunossuprimido)
Anemia grave = Hb < 6 g/dl
Anemia muito grave = Hb < 4 g/dl
OBS: indicao de hemotransfuso = anemia com repercusses hemodinmicas, mesmo com hemoglobina = 6.
Glicemia: hipoglicemia < 54 mg/dl
EAS e EPF
Culturas Hemo / Urino / Copro / Swab nasal e retal (antes do inicio de antibiticos) afastar infeco
subclnica
Esfregao sanguneo em reas endmicas de malria
Radiografia de trax (Pneumonia pode no ter condensao, Tuberculose e Ingurgitamento vascular e
aumento da rea cardaca ICC)
PPD suspeita de BK pode ser falso negativo
Anti HIV (grande causa de desnutrio, pp por fazer quadros de diarreia crnica)
LCR

TRATAMENTO da desnutrio grave: (internao tende a hipoglicemia, hipotermia e desidratao)


OBS: desnutrio leve tratamento ambulatorial com apoio da nutrio. Orientar a dieta, reposio de vitaminas.

1 fase Estabilizao (1 a 7 dias)


Prevenir e tratar condies que levem a risco de morte
Hipoglicemia (criana acordada aceitando dieta oral, oferecer glicose oral e reavaliar a cada
30 minutos depois da ingesta), se inconsciente ou dificuldade de deglutio fazer soro
glicosado 10% EV.

Hipotermia (Temperatura axilar < 350 ou Temperatura retal < 35,50) Tcnica Canguru
(para crianas pequenas, colocada no colo da me, sem roupa, permitindo a passagem da
temperatura do corpo da me para o beb), agasalhar a criana inclusive a cabea, cobrir

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

com cobertor previamente aquecido, colocar aquecedor ou lmpada prximo a criana e


trocar com frequncia fraldas, roupas e lenis molhados.
Desidratao - Hidratao (TRO X HV)
Soluo de reidratao oral: oferecer 70 a 100 ml/kg em 12h
(5 ml/kg a cada 30 min nas primeiras 2h e 6 a 10ml/kg/h nas outras 4 a 10h)

Cloreto de potssio, magnsio, zinco, cobre, SEM ferro.

OBS: No interromper a amamentao e iniciar o preparado alimentar inicial 2 a 3h aps a reidratao alternar
TRO e dieta.

Hidratao venosa: criana inconsciente e incapaz de ingerir o soro oral


Soluo 1:1 (SF 0,9% / SG 10%) 50ml/Kg/h em 2h para desnutrio grave, se no
ocorrer repetir at a criana urinar. Depois manter a fase de manuteno da hidratao com, at
10Kg: 100ml/h e de 10-20Kg: 1000ml + 50ml a cada Kg >10Kg e >20Kg: 1500ml + 20ml a cada Kg
>20Kg; por 24h.
Corrigir deficincias nutricionais especficas
Sem ferro (se tiver infeco bacteriana, o ferro vai alimentar as bactrias)
Controle metablico - eletroltico
Tratar infeco (ATB s depois das culturas)
Incio de alimentao: preparo inicial 80 a 100 Kcal/kg/dia, 1 a 1,5 g de protena/kg/dia, 280 mmol/l,
lactose 13 g/l (baixo teor), inicialmente de 2/2h espaando para 4/4h. Receber primeiro o preparado
alimentar e depois o leite materno.

2 fase Reabilitao (2 a 6 semanas) e de ganho de peso acelerado


Alimentao intensiva crescimento rpido (>10g/Kg/d) com 100 Kcal/100ml, 2,9 g de protena/100ml.
Receber primeiro o preparado alimentar e depois o leite materno, transio gradual, manter o volume do
preparado inicial nas primeiras 48h, aumentar 10ml a cada refeio at que a criana deixe sobras em
geral quando atinge 200ml/kg/dia do preparado de crescimento rpido.
Corrigir as deficincias (micronutrientes como ferro)
Estmulo emocional e fsico
Orientao da me ou cuidador para cuidados em casa
Preparao para alta

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

3 fase Acompanhamento (monitoramento)


Encaminhar aps alta para acompanhamento ambulatorial em centro de recuperao nutricional / ateno
bsica

SNDROME DE REALIMENTAO:

uma manifestao clnica complexa, com alteraes clnicas e metablicas, que ocorrem em reabilitao
nutricional agressiva em pacientes desnutridos.
Ocorrem alteraes hidroeletrolticas (hipofosfatemia marco da doena, hipocalemia e hipomagnesemia),
alm de alteraes na glicose, sdio e balano hdrico, associado a alteraes cardiovasculares, pulmonar,
neurolgica e hematolgica e gastrointestinal, que ocorrem em consequncia nutrio agressiva, seja oral, enteral
e at parenteral.
Pacientes sob risco so aqueles que sofreram alguma privao alimentar longa ou aguda associada ou no a
algum estresse. Principalmente crianas com perda maior de 80% do peso corporal ideal.

Fisiopatologia da fome:
Durante a fome, o organismo tenta compensar a falta de energia atravs de mudanas no metabolismo e
regulao hormonal, entrando num estado de catabolismo (a partir do metabolismo do carboidrato em gordura e
catabolismo da protena gerando glicose e cetonas para prover energia)
CATABOLISMO DA PTN perda de massa muscular:
Corao Atrofia do miocrdio: baixa contratilidade e DC
Pulmes
Intestino atrofia gastrointestinal causa m absoro
Fgado diminuio da sntese de PTN
Rins

Ocorre perda intracelular de eletrlitos, como potssio, magnsio e fosfato como consequncia a alterao
do metabolismo. Diminuio da secreo de insulina e diminuio do metabolismo basal em 20-25% na tentativa de
conservar energia. Em consequncia, ocorre bradicardia, hipotermia e hipotenso, diminuio do hormnio de
crescimento e tireoidiano.

Fisiopatologia da sndrome de realimentao:


Quando a nutrio reintroduzida a pacientes que estiveram sob privao alimentar por longos perodos o
anabolismo recomea instantaneamente. (metabolismo do carboidrato para PTN e catabolismo de gordura e a
glicose torna a ser o principal substrato de energia)
Essa carga aumentada de glicose, que corresponde ao aumento da insulina, leva a absoro celular de glicose,
potssio, magnsio e fsforo. Com isso ir causar hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. A insulina
tambm exibe efeito natriurtico sobre os rins causando reteno de sdio e lquido, com expanso do volume
extracelular.
Rpida correo da desnutrio pode causar mudana nos fluidos e sobrecarga intravascular de volume podendo
precipitar falncia cardaca congestiva em desnutridos com atrofia miocrdica.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Manifestaes clnicas:
Esto diretamente relacionadas s alteraes hormonais e eletrolticas, que ocorrem pelo rpido aumento da
taxa metablica basal.
Sinais e sintomas de hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hiperglicemia, sobrecarga de volume ou
deficincia de tiamina.
Hipofosfatemia*(alterao de maior prevalncia): durante a fase de jejum, o catabolismo resulta na
depleo intracelular de fosfato. Com a rpida introduo do carboidrato ocorre inibio do metabolismo de
gordura e favorece o metabolismo da glicose, causando um aumento da insulina, promovendo absoro
celular de glicose e fosfato, alm de gua. A combinao da depleo total do estoque de fsforo durante o
catabolismo e aumento do influxo celular de fsforo durante a realimentao anablica, conduz a grave
hipofosfatemia extracelular. Adicionalmente, quando a glicose se torna o principal substrato energtico,
uma alta demanda de intermedirios da fosforilao da glicose so necessrios, porm a baixa taxa de
fsforo est diretamente relacionada a diminuio desses fatores. Fosfato est relacionado a funo
neuromuscular; hipofosfatemia leva a contratilidade muscular prejudicada, parestesia, cimbras e
convulses, diminuio da funo ventilatria e comprometimento respiratrio, rabdomilise, hemlise e
trombocitopenia (hipofosfatemia grave), alterao mental com confuso e coma podem estar presentes.
Hipocalemia (potssio): Com a realimentao, o crescente de secreo de insulina leva a um aumento de
captao de potssio pela clula, levando hipocalemia. arritmia e parada cardaca.
Hipomagnesemia: o magnsio afeta os potenciais de membrana, alm de ser importante para integridade do
DNA, RNA e ribossomos, alm de ser cofator para enzimas envolvidas na produo do ATP e fosforilao
oxidativa. Manifestaes como fraqueza, tremor, tetania, convulses a alterao do estado mental, com
arritmia cardaca e sintomas gastrointestinais como nuseas, vmito e diarreia podem ser encontrados.
Reteno de sdio: o aumento de carboidratos leva ao aumento de secreo de insulina que causa
diminuio da excreo renal de sdio e gua, desenvolvendo sobrecarga de volume, causando edema
pulmonar e falncia cardaca congestiva. Alm do nvel baixo de albumina que contribui para o edema.
Deficincia de tiamina (vitamina B1): importante cofator para enzimas necessrias ao metabolismo do
carboidrato. Baixos nveis de tiamina resultam em acidose ltica. Causam neuropatia perifrica, exausto,
degenerao neurolgica, alm de encefalopatia de Wernicke (ataxia, confuso e hipotermia, anormalidade
ocular e coma) ou sndrome de Korsakoff.
Hiperglicemia: altos nveis de glicose promovem diurese osmtica, desidratao, hipotenso, acidose
metablica e cetoacidose, alm de esteatose, hipercapnia e falncia respiratria.

Tratamento:
A principal terapia da sndrome de realimentao a preveno, em pacientes susceptveis, antes da
realimentao deve ser corrigido as desordens eletrolticas e restaurar cuidadosamente o volume circulatrio.
Iniciar gradativamente o aporte calrico e glicdico, corrigindo as desordens hidroeletrolticas, realizando
reposio de tiamina e monitorar nveis sricos, principalmente, fsforo, potssio e magnsio, repondo-os se
necessrio.
A admisso de calorias aumentada entre 10-15% por dia por 4-7d at que a meta de calorias seja
alcanada.
Sdio e lquido devem ser restritos durante o perodo de realimentao, para prevenir a sobrecarga hdrica.
Alta ingesta de PTN magra poupa massa muscular e ajuda na restaurao.
A medida de eletrlitos deve ser feita at estabilidade ser alcanada. Dosagens de albumina e prealbumina
devem ser feitas semanalmente. recomendada suplementao com multivitaminas e tiamina.
importante o monitoramento cardaco do paciente na fase inicial de suporte nutricional. A entrada e sada
de fluidos deve ser acompanhada e medida cuidadosamente para evitar sobrecarga e potenciais sequelas para o
sistema cardiorrespiratrio. Checar diariamente o peso ( a meta de ganho de peso no deve ultrapassar 1kg por
semana).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Reposies:
Fosfato: 0.08-0.24mmol/Kg (mx 1.5 por dia)
Magnsio: 25-50mg/Kg por dose
Potssio: 0.3-0.5mEq/Kg/dose

OBS: Caso haja aparecimento de sinais e sintomas de sndrome de realimentao, a terapia nutricional deve ser
interrompida imediatamente.

IMPORTANTE: Anormalidades eletrolticas acontecem nos primeiros dias, complicaes cardacas na primeira
semana e alterao mental depois disso. Por isso, importante saber e entender sobre a sndrome da realimentao
e ter planos de cuidado, gerando segurana e reabilitao nutricional efetiva.

IMUNIZAES:

Lembrando que no Brasil, os postos de sade fazem as vacinaes bsicas dos calendrios da criana,
adolescente, adulto e idoso. Os centros de referncia para imunobiolgicos especiais (CRIE) para pacientes que
precisam de vacinais especficas, como doentes crnicos. (EX: DM precisa fazer a vacina pneumo 23)

BCG
Aplicao intradrmica em crianas com mais de 2Kg (crianas muito prematuras a pele gelatinosa, dificultando
assim a aplicao ID. Se a vacina for para o subcutneo tem risco de efeitos adversos). Prioridade BCG para
menores de 5 anos (podendo chegar at 15 anos devendo fazer PPD antes).
Quando a vacina feita no subcutneo (aplicao errada) pode aparecer adenomegalia. No precisa fazer isoniazida,
apenas se o gnglio fistulizar.
Evoluo da vacina:
Ndulo (pela injeo do lquido ID)

hiperemiado com formao de pstula (sada de secreo que no pode ser ocluda)

Formao de crosta lcera (quando a crosta cai) cicatriz (MARCA DA VACINA)

PROVA: Se aps 6 meses da vacina essa cicatriz no aparecer TEM QUE REVACINAR (sem fazer PPD).
**A vacina previne contra doenas graves (meningite tuberculosa e TB miliar)
indicada para preveno de formas gravas: meningite por BK e tuberculose miliar.

Contraindicao BCG: imunodeficincia congnita ou adquirida.

OBS: Em crianas expostas ao HIV a vacina NO CONTRAINDICADA. A transmisso perinatal, quando feita a
profilaxia, a transmisso muito baixa, no justificando no fazer a vacina.

HEPATITE B
Feita em 4 doses para o beb (quando a criana nasce nas primeiras 12h de vida para bloquear a transmisso
perinatal eficaz em 80% dos casos; e depois faz junto com a pentavalente: 2, 4 e 6 meses). Fora do perodo
neonatal a vacina feita em 3 doses (0, 1 e 6 meses) e est liberada para qualquer idade.
administrada por via IM. Os eventos adversos so locais e de mal estar.

Os problemas dessa vacina: prpura trombocitopnica ps vacinal (vacinas de hepatite B e trplice viral) e reao
anafiltica comum a todas as vacinas. Ex: paciente que teve prpura e est curado pode ser vacinado.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

LEMBRAR (j foi questo de prova):


Quando tem que otimizar a vacinao evitar intervalos longos, para evitar esquecimento.
Ex: quando toma a 1 dose e volta 1 ano depois para tomar a 2, deve ser agendado a 3 dose com um
intervalo mais curto, respeitando o intervalo mnimo de 2 meses. mais de 6 meses entre a 1 e a 2
pode ser feito em 2 meses a 3.

PROFILAXIA DA HEPATITE B PERINATAL (me HBsAg+)


Vacinao nas primeiras 12h + imunoglobulina anti-hepatite B (JUNTOS)
**A imunoglobulina pode ser feita em at 7 dias, mas a vacina TEM QUE SER FEITA nas primeiras 12h.

*Outras indicaes de uso da imunoglobulina anti-hepatite B:

Vtima de violncia sexual e comunicante de caso agudo: at 14 dias para fazer a imunoglobulina. NO
deixar de vacinar em qualquer prazo, s se houver contraindicao formal. ORIENTAR VACINA +
IMUNOGLOBULINA
Exposio sangunea: at 7 dias
Imunodeprimido (mesmo tendo soroconvertido aps vacina): aps exposio de risco (resposta do sistema
imunolgico mais lento, devendo fazer a IG mesmo se soroconvertido)

OBS: profissional que fez a vacina para hepatite B, soroconverteu (anti-HBs 10) e sofreu acidente com material
biolgico de paciente sabidamente HBsAg+ NO FAZ NADA.

TRPLICE BACTERIANA (DTPw): difteria, ttano e coqueluche feita at 6 anos.


uma das vacinas mais reatognicas. As crianas apresentam febre, choro ou irritabilidade.

*O w mais reatognica (mais febre, pode dar convulso febril e episdio hipotnico hiporresponsivo criana
fica toda mole, como se estivesse morta, no responde, no interage, olhar pode estar parado no horizonte, PALIDEZ
e/ou CIANOSE. A criana volta como se nada tivesse acontecido e sem nenhuma interveno), mas altamente
eficaz. Nesses casos, a vacina deve ser trocada por uma menos reatognica, a DTPa.

OBS: A DTPa est indicada em crianas com comorbidades (cardiopatas, pneumopatas crnicos, encefalopatia
crnica, risco de descompensao na vigncia de febre) e em crianas que tiveram reaes com a DTPw.

A dT (feita acima de 7 anos) vacina feita na populao adulta.

***A gestante tem que vacinar at 20 dias antes do parto com esquema completo com a dTpa (basta uma dose em
cada gestao). a mesma vacina que o profissional da sade teria que tomar.
OBS: Se a gestante no tem nenhum esquema vacinal, a 1 dose feita com dTpa, fazendo as outras 2 doses com a
dT. Se foram feitas 3 doses da dT, deve ser feito 1 dose de dTpa. Se foi feito 2 doses com dT fazer 1 dose de dTpa.

DT (infantil) ou dT (adulto)
Infantil: at 6 anos e 11 meses
Adulto, adolescente e criana: > 7 anos
Reforo deve ser feito a cada 10 anos

Hib
Muito pouco reatognica. Aplicada IM. Pode ser aplicada at <19 anos.
Aps 1 ano de vida: aplicar apenas 1 dose (criana que atrasou a vacinao, aps 1 ano deve ser feita apenas 1 dose
de Hib pentavalente e completa com as outras separadas).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

VOP e VIP
*VOP uma vacina viva (plio oral), que replica no intestino e vai para o ambiente podendo dar paralisia flcida em
quem tomou a vacina, como tambm em pessoas que esto em convvio com a criana (basta aspirar) paralisia
flcida irreversvel, provocada por vrus vacinal.

Atualmente: 2 primeiras doses com VIP (onde tem mais eventos adversos com a VOP), 3 dose de VOP + 2 reforos
com VOP (em abril de 2016 ser retirada a VOP na 3 dose vai ser passada para VIP).
Contraindicao: pacientes com imunodeficincia e seus contactantes (no podem tomar VOP pela eliminao da
VOP) -> vo receber sempre a VIP.

Rotavrus
TEM QUE DECORAR!!! No pode ser feita fora do prazo pelo risco de invaginao intestinal.
DOSE IDADE IDADE MNIMA IDADE MXIMA
1 dose 2 meses 1 ms e 15 dias 3 meses e 15 dias
2 dose 4 meses 3 meses e 15 dias 7 meses e 29 dias

Contraindicao: imunodeficincia primria e secundria (crianas expostas ao HIV devem ser vacinadas), doenas
crnicas intestinais e malformaes.

Pneumoccica: 3 doses + 1 reforo pra criana


Diferenas entre vacina polissacardica e conjugada (pneumococo):

*No calendrio da criana a pneumo 10 conjugada (10 sorotipos) melhor que a pneumo 23 polissacardica (23
sorotipos).
O polissacardeo no um bom imungeno, se a criana for <2 anos no confere nenhuma resposta. Acima
de 2 anos, o reconhecimento do polissacardeo pelo linfcito B, no gerando clula de memria. Portanto, a
pneumo 23 no imuniza <2 anos, no faz clulas de memria e a qualidade de anticorpos formados a maioria
IgM (no bom para opsonizao da bactria capsulada, como o pneumococo).
A maior carga da doena pneumoccica est nos extremos da vida, a vacina polissacardica no responde
bem em idoso pela senescncia do sistema imunolgico e no responde na criana < 2 anos.
A vacina conjugada um polissacardeo acoplado a uma protena carreadora (melhor antgeno), formando
um complexo que reconhecido pelo sistema imune a partir de 6 semanas de vida. Fazendo uma resposta mais
eficaz, por ser reconhecida por clulas apresentadoras de antgeno, formando clulas de memria. A resposta por
IgG.

*A pneumo 13 conjugada a melhor de todas por ter sorotipos referentes resistncia antibitica e est no
particular. (liberada para adultos >50 anos e at 17 anos)
OBS: doses subsequentes de vacina polissacardica no tem funo.

Padro ouro: vacinar com a pneumo 10, fazendo memria imunolgica, depois vacinar com a 23. No idoso a 1
com a pneumo 13 e depois com a 23.

O esplenectomizado no deve receber a vacina pneumo 23 a cada 5 anos, pois h um risco aumentado de
hiporresponsividade, com risco terico de responder pior a doena.

A importncia da pneumo 13 que todos os sorotipos como o 6A (no tem na 23) esto ligados a
resistncia bacteriana aos antibiticos, por pegar todos os penumococos resistentes.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Febre amarela:
Administrado por via SC, com reforo a cada 10 anos.
Risco de visceralizao e morte, principalmente na 1 dose, paciente imunocomprometido, idoso (fazer s em
situaes excepcionais).
Indicao: moradores de reas endmicas para febre amarela (vacina aos 9 meses) ou pessoas que vo viajar para
rea endmica.

PROVA: viajantes devem tomar vacina 10 dias antes da viagem (resposta s aps 10 dias).
Nutriz amamentando beb <6 meses de idade, evitar a vacinao (se no for possvel) deve
suspender a amamentao por no mnimo 15 dias (ideal por 30 dias) para no passar o vrus pelo leite
materno e causar morte por visceralizao no beb.

A OMS est preconizando a vacina de febre amarela em dose nica. Porm, ao longo dos anos perde a
proteo, alm de 5% dos casos h falha vacinal.
**No Brasil, preconizado 2 doses na vida. Menores de 5 anos respondem mal vacina (quem tomou a 1 dose aos
9 meses vai tomar a 2 dose aos 4 anos). Acima de 5 anos faz 2 doses com intervalo de 10 anos.

OBS: todas as vacinas com vrus vivo so subcutneas (febre amarela e varicela).

TRPLICE VIRAL (caxumba, rubola e sarampo)


1 dose com 12 meses de idade.
2 dose feita com a TETRA VIRAL (caxumba, rubola, sarampo e varicela) com 1 ano e 3 meses de idade.
OBS: No Brasil, ser feita apenas 1 dose de varicela. Do ponto de vista individual est errado e do ponto de vista de
sade pblica quer diminuir a circulao do vrus e disseminao. 1 dose de varicela no confere imunidade total.

PROVA: Bloqueio do surto de varicela


Isolamento do paciente com varicela, buscar contactantes que no tiveram varicela e bloquear o surto.
Bloqueio: VACINA (at 120h aps a exposio) 9 meses de idade e imunocompetentes.
IMUNOGLOBULINA (at 96h aps a exposio) gestante, imunocomprometidos e < 9 meses.

HPV
Vacina quadrivalente, cobrindo os sorotipos 6, 11 (verruga), 16 e 18 (CA). Preveno contra o CA de colo de tero.
Hoje a vacina feita entre 9 e 11 anos (maior eficcia nessa faixa etria e deve ser feita antes da iniciao sexual), a
partir de 2016 ser feita apenas em meninas de 9 anos.
Hoje feita em 3 doses (0, 6 meses e 5 anos) em menores de 15 anos a vacina com 2 ou 3 doses tem o mesmo
resultado, podendo ser passado para 2 doses.
Vacina pouco reatognica.
Problema: dor local intensa.

LEMBRAR: usar preservativo e vacinar para hepatite B e HPV (doenas sexualmente transmissveis).

OBS: O vrus sincicial respiratrio causa a bronquiolite. A imunizao para esse vrus feita com o palivizumabe
(anticorpo monoclonal evita a ligao do vrus com a clula respiratria e a formao do sinccio) tem uma meia
vida de 1 ms, devendo com isso ser feita uma dose por ms durante a sazonalidade do VSR.

*Vacina contra a influenza feita em campanha e devem ser vacinados os profissionais de sade e grupos de risco
com doena crnica.
*DTP + Hib + Hepatite B = PENTAVALENTE
**Estado do Rio: pneumo com 3, 5 e 7 meses / meningo 3 e 5 meses
***Hepatite A: 12 meses (em dose nica no d anticorpos sustentados para o resto da vida) tem que fazer a 2
dose.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

*Caderneta da criana de 2015.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)

muito comum a ITU na pediatria.


A etiologia mais comum a E. coli (90%).

ITU a invaso e multiplicao bacteriana em qualquer seguimento do aparelho urinrio, excluindo as DST e
doenas vaginais. No homem, se houver alguma alterao na prstata ou epiddimo CONSIDERADO ITU.

Maior frequncia no sexo feminino (exceto 1 ms de vida mais frequente no sexo masculino porque os meninos
podem ter malformao congnita, vlvula de uretra posterior, predispondo ITU de repetio). Entre 3-4 anos de
idade muito comum a infeco urinria.

Vias de contaminao urinria:


Ascendente*: bactrias migram para o meato uretral atravs do intestino. (MAIS COMUM)
Hematognica: outro stio de infeco primria, que por via hematognica se dissemina, fazendo ITU. Muito
comum no RN, que pode se contaminar na hora do parto fazendo uma ITU e sepse com muita rapidez
imaturidade do sistema imunolgico e superfcie corprea muito pequena facilitando a circulao da
bactria que atinge stios diferentes mais rpido (estreptococo no canal de parto cavidade vaginal).

OBS: A ITU na criana pode ser representada por uma malformao congnita facilitando a ascenso bacteriana
** A ITU pode representar um risco de leso renal permanente, levando a cicatrizao fibrose perda de
funo (8-40% das vezes que tem diagnstico de pielonefrite na criana) risco alto, pois a criana pode ter vrios
episdios de ITU. Identificar e tratar precocemente a infeco para evitar a fibrose.

Conceitos:
ITU alta: acomete rins
ITU baixa: bexiga, uretra, prstata, epiddimo e ureteres
ITU aguda: infeco que iniciou at 7 dias de evoluo.
ITU recorrente: 3 episdios em 1 ano OU 2 episdios em 6 meses.
OBS: 1 episdio h 1 ano e outro agora episdios isolados (no ITU recorrente).
ITU persistente: urocultura positiva = falha teraputica
Ex: urocultura positiva -> tratado -> nova urocultura positiva -> continua positiva aps o tratamento)
Recada ou recidiva: urocultura positiva no controle de cura
Ex: fez o tratamento -> urocultura negativa. Em um dos controles de cura, tem 1 exame positivo = dose no foi
adequada, tratamento no foi feito no tempo recomendado, no foi feito de forma correta pela me.
Reinfeco: novo quadro de ITU com novo patgeno (patgeno diferente)

OBS: controle de cura: terminou ATB solicitar urinocultura em 48h, 1 semana 10 dias repetir, + 1 semanas 10 dias
repetir (3 urinoculturas negativas = CURA). Se dentro do controle de cura 1 positivar = RECAIDA.

Agentes etiolgicos:
E. coli*
Proteus sp (mais comum em meninos quando tem associao com malformaes, fimose, clculo)
Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus sp (manipulao das vias excretoras germes da pele sem
higiene/assepsia adequada)
Klebsiella e Streptococcus do grupo B (mais frequente em adolescentes Stretococcus do grupo B causa
de prematuridade e bito neonatal, alm de contaminar o RN na hora do parto)
*Nas adolescentes sexualmente ativas no grvidas, pensar em staphylococcus saprophyticus, principalmente
associado hbitos de higiene inadequados, aumentando as chances de ITU.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Quando suspeitar de ITU:


Menor de 2 meses TEM sintomas inespecficos (febre, vmito, diarreia, irritabilidade, no quer mamar
pensar tambm em ITU): risco de SEPSE em 24-48h.
Entre 2 meses e 2 anos TEM sintomas inespecficos (febre, vmito, diarreia, irritabilidade e ATRASO NO
CRESCIMENTO) me relata perodos de febre que passam, no quer comer direito. Avaliar curva de
crescimento: Peso , no ganhou altura, curva fica uma reta -> possvel ITU.
Maiores de 2 anos (j tem controle esfincteriano e tem queixas urinrias mais especficas): disria,
polaciria, reteno, urgncia, incontinncia e enurese (urina na cama) e sintomas sistmicos de
pielonefrite - anorexia, prostrao, febre, vmitos, dor abdominal e nos flancos.

RESUMINDO:
Criana sempre que tiver febre associada com: histria anterior de ITU, Tax >39C, febre h mais de 24h, febre
sem origem aparente ou estado geral comprometido.

*criana mesmo com cistite pode ter febre.

Anamnese: (INVESTIGAR)
Idade: Recm-nascidos tem risco maior de apresentar bacteremia do que as crianas de 1 a 3
meses de idade que, por sua vez, tem risco maior do que as crianas de 3 a 36 meses. Entre 3 a 36
meses de idade, as taxas de bacteremia oculta so comparveis. Acima de trs anos de idade, a
importncia da bacteremia menor.
Hbito miccional: Frequncia, periodicidade, colorao (normal amarelo mbar) e volume das
mices e perdas involuntrias de urina (enurese noturna e/ou diurna) das crianas com controle
esfincteriano total ou parcial, troca de fralda (n de fraldas que esto sendo gastas se diminuiu
com higiene adequada a mdia de 8 fraldas em 24h)
Sintomas urinrios: Como disria, polaciria, tenesmo, urgncia, reteno, incontinncia.
Presena de febre: O risco de infeco severa aumenta proporcionalmente com a temperatura,
principalmente acima de 39C (principalmente quando associada a outros dados da anamnese.
Quanto mais alta a febre mais grave o quadro).
Presena de outros sintomas: como cefaleia (pode ser devida a HAS), prostrao, anorexia, vmitos,
dor abdominal e crescimento deficiente.
Presena de leucorria (vulvovaginite) ou presena de fimose com balanopostite.
Hbito intestinal / verminose (prurido anal). Aceitao de alimentos e de lquidos. Medicamentos,
como antibiticos, que j usou ou est usando. Doenas anteriores, principalmente outros episdios
de ITU e como foram caracterizados e tratados. PERGUNTAR como feita a higiene aps ida ao
banheiro como essa menina se limpa (diarreia favorece ITU, pela limpeza inadequada e
manipulao, levando bactria para o meato uretral. IDEAL lavar e enxugar. Orientar a me a
higiene correta, principalmente nas meninas papel tem que ser passado de frente para trs)

Exame fsico: (o que mais chama a ateno na ITU)


Dados vitais (importante medir presso arterial, temperatura axilar, FC, FR, diurese)
Dados antropomtricos e seus respectivos percentis (alterao no crescimento pesar e medir)
Palpao e percusso das lojas renais, sinal de Giordano
Exame dos genitais: malformaes, fimose (balanopostite) / vulvovaginite (leucorria), sinquia dos
lbios (m higiene e uso de talco) e olhar a calcinha/cueca das crianas para avaliar presena de
secreo.
Exame da coluna vertebral, particularmente a lombo-sacra (mielomeningocele causa bexiga
neurognica no elimina totalmente a urina, causando maior propenso ITU, espinha bfida
mesma poca em que fecha o tubo neural se forma as vias urinrias associao de malformaes
congnitas).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Diagnstico laboratorial:
EAS (NO DIAGNOSTICO DE ITU): Triagem Inicial, Valor Preditivo Negativo, Elementos sugestivos de ITU:
Piria: S=54% e leucocitrias estreis Quando tem alterao no EAS confirma com urinocultura.
Teste da fita diagnstica (nitrito) tem S=81% (se tem nitrito +, em 81% dos casos ITU) No EAS.
Bacterioscopia de urina (gram): se no GRAM j consegue observar presena de cocos gram +, bastonetes
gram em muita quantidade (pode pensar em ITU)
*Exame normal mais fiel para dizer que no ITU (VPN).
**Avaliar no EAS: celularidade, colorao, glicose, pH, aspecto, presena de hemcias, leuccitos e cilindros, nitrito.

OBS: EAS sugestivo - aspecto turvo, pH alcalino, densidade diminuda, piria > 5 Leuc/cp, aglomerado de picitos,
hemceas > 5/cp e cilindros leucocitrios (pielonefrite).
*Hemcia sozinha, pensar em dengue e litase.

EXAME DIAGNSTICO DE ITU URINOCULTURA!!!

MELHOR MTODO PARA COLHER URINA EM CRIANA: Qualquer um dos 4, TEM QUE SABER TODOS e os
cortes. colocar a urina no gelo para resfriar logo aps terminar de coletar, para levar ao laboratrio.
OBS: Como solicitar: Urinocultura com antibiograma e contagem de colnias.
Puno suprapbica*: mtodo ideal por ter menor chance de contaminao, porm invasivo, s feito em
ambiente hospitalar (criana <2 anos padro ouro).

Usar seringa de 10ml (suficiente)


Palpar a snfise pubiana e introduzir a agulha
perpendicular com a pele (90)
Se tiver 1 colnia j ITU (urina da bexiga estril)

Sondagem vesical: fazer assepsia adequada do local e das mos para evitar contaminao na manipulao
do cateter. Aceitvel para ITU: entre 1.000 e 50.000 colnias.

Saco coletor (crianas menores): lavar as mos, higienizar a genitlia da criana e regio ao redor (onde o
saco vai ficar colado), secar bem para grudar o saco, abrir o saco coletor (estril), colar na genitlia.
Problema: s pode ficar colado na genitlia por 20 minutos, se no tiver urinado tem que trocar o saco
coletor e fazer nova higiene da regio. S aceitvel como positivo para ITU se: crescer mais de 100.000
colnias.

Jato mdio (crianas maiores que controlam o esfncter, com colaborao da criana e de um responsvel):
orientar a coleta correta para evitar contaminao, lavar as mos e a genitlia, desprezar o jato inicial e
colher o jato mdio. Aceitvel para ITU: >100.000 colnias.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Outros exames que podem ser solicitados:


Hemograma (leucocitose com desvio para E, anemia)
Hemocultura (suspeita de sepse por infeco urinria. Melhor horrio para colher a hemocultura durante
o calafrio ou febre sinal de bacteremia bactria circulando) - Pelo menos 3 amostras.
Prova de funo renal (saber como o rim est, j que a infeco urinria pode atingir o rim) uria,
creatinina, Na, K.
Gasometria venosa (ITU grave ou na acidose tubular renal) acidose metablica

Exames de imagem: identificar anormalidades anatmicas que predisponham infeco.


US* (fazer em TODAS as crianas com URC + com ITU): 1 nica (no faz seriado) vez para procurar
hidronefrose, abscesso renal, cicatriz de pielonefrite, anatomia, refluxo vesico-ureteral. No consegue
avaliar funo e excreo. Bom exame por no precisar de sedao, invasivo, no causa dor.
OBS: Cultura positiva + sinais de ITU + US com aumento do rim = PIELONEFRITE.
Cintilografia renal com DMSA (indicado para diagnstico confirmado. Feito 6-12 meses aps o diagnstico.
Avalia reas onde o contraste no captado, significando m perfuso e cicatriz*- se perdeu parnquima.
Avalia prognstico da pielonefrite pela leso do parnquima renal) -
Cintilografia renal com DTPA (indicado s para crianas <2 anos com caso de ITU confirmado para avaliar
funo renal, filtrao. Pode ser por estenose, clculo. CI em RN e crianas com insuficincia renal).
Uretrocistografia miccional (fazer em quem tiver US com alteraes no endotlio ou hidronefrose S PODE
SER FEITO quando tiver CURA da infeco): avalia refluxo vesico-ureteral, vlvula de uretra posterior e
malformaes anatmicas de vias urinrias.
Urografia excretora: indicada para diagnstico confirmado em crianas <2 anos. Feita 1x no incio do
tratamento (no precisa acompanhar). Avalia funo e morfologia renal (deformidade do contorno renal,
adelgaamento da cortical, caliectasias e ureteres hipotnicos).

TRATAMENTO: pensar no germe mais comum -> E.coli


Iniciar ATB emprico cobrindo E.coli, depois que sair o resultado da urinocultura ajusta a medicao se necessrio.
Infeco urinria com sintomatologia baixa e sem febre ou sem comprometimento do estado geral:
TRATAMENTO AMBULATORIAL com sulfametoxazol + trimetropim (boa penetrao, barato e boa resposta),
cefalexina, nitrofurantona, amox+clavulanato (costuma dar muita diarreia) 50mg/kg/24h divididos em 2
tomadas VO por 10 dias.
OBS: se no tiver resposta clnica nas primeiras 48-72h alterar o tratamento.
*1 urinocultura de controle de cura solicitada 2 dias aps o trmino do tratamento, seguida por mais 2, com
intervalo de 7-10 dias entre cada uma.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Infeco urinria com sinais de pielonefrite aguda:


TRATAMENTO HOSPITALAR com antibitico venosa para evitar a cicatriz.
Hidratao venosa e ATB - Aminoglicosdeo (amicacina ou gentamicina) associado a ampicilina ou
cefalosporina de primeira gerao ou cefalosporina de 3 gerao cefotaxime/ ceftazidime/ ceftriaxone EV
por 10-14d dias.

OBS: ciprofloxacina no muito usado em pediatria por existirem estudos, feitos em aves, que mostram alterao
nas metfises dos ossos. No sendo portanto a primeira opo (explicar a me o risco benefcio quando usar).

Quimioprofilaxia: feito em crianas que precisam ser mantidas sem infeco com exame de imagem
alterado, at corrigir cirurgicamente, preparo para uretrocistografia miccional. Manter dose de ATB mnima
que iniba o crescimento bacteriano. TEM que fazer urinocultura semanal, se houver crescimento
bacteriano deve ser feito ATB em dose teraputica.

ANEMIAS

Reduo na concentrao de hemoglobina e no nmero de hemcias circulantes.


Crianas de 6m 6 anos: Hb < 11g/dl
Crianas entre 6 e 14 anos: Hb < 12g/dl
*Estado de deficincia de hemoglobina no sangue circulante para o transporte do oxignio requerido para a
atividade normal de um indivduo, causando uma inadequada oxigenao tecidual resultante de uma deficincia na
captao, transporte, distribuio e/ou liberao de oxignio.

Anemia na infncia provoca distrbio no aprendizado da linguagem, distrbios psicolgicos, comportamentais e


debilita as defesas imunolgicas contra infeces.

LEMBRAR:
O sangue produzido na medula ssea dos ossos longos e formado por elementos figurados (plaquetas
megacarioctico; leucocitrio e eritrocitrio). Os reticulcitos so formas jovens dos eritrcitos.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Os eritrcitos tem funo de carrear oxignio para as clulas, fazendo a renovao celular. Os leuccitos tem
funo de defesa. As plaquetas tem funo de coagulao e inflamao.

HEMCIAS
So produzidas na medula ssea dos ossos longos (maturao = 7 dias, vida mdia de 120 dias).
Em determinados tipos de anemia (doena crnica ou doenas mais srias), a medula vai lanando formas
jovens (reticulcitos).
So clulas arredondadas produzidas na medula ssea. Mas durante a vida embrionria, as hemcias so
produzidas no fgado. Na criana, numa anemia mais grave, estes rgos primitivos sero acionados. No exame fsico
pode encontrar hepatomegalia. O bao tem dupla funo (reticulo-endotelial com captao e destruio das
hemcias; e armazenamento de clulas vermelhas).
Tem forma oval plana com depresso central e grande flexibilidade que permite atravessar capilares, e
dispensar oxignio para os tecidos.
Hemoglobina = Um complexo molecular formada por 4 globinas que contm um o grupo heme em cada,
cujas molculas de ferro se ligam temporariamente ao oxignio (depois este vai oxigenar os tecidos). As formas da
hemoglobina determinam a talassemia e anemia falciforme.

TIPOS DE HEMOGLOBINAS:
*Hemoglobina A = Hemoglobina do adulto ou normal, formada por 2 globinas alfa e 2 globinas beta.
*Hemoglobina A2 = < 2,5% aps nascimento, formada por 2 globinas alfa e 2 globinas delta.
*Hemoglobina F (fetal) presente ao nascimento e at 6 meses, formada por 2 globinas alfa e 2 globinas gama. Depois
vai sendo substituda; s fica 1% na vida adulta.

Formas anmalas:
*Hemoglobina S, anmala, substituio de glutmico por valina na posio 6 da cadeia beta.
*Hemoglobina C, anmala, substituio de glutmico por lisina na posio 6 da cadeia beta

MORFOLOGIA DE SANGUE PERIFRICO:


*Poiquilocitose (em forma de poiquilcitos determinado tipo de anemia) / Anisocitose (forma alterada)
Tamanho da clula: VGM ou VCM (volume corpuscular mdio) micro, normo ou macrocitose
Colorao da clula: CHCM (concentrao da hemoglobina corpuscular mdia) hipo ou normocrmica

Anemia mais incidente no Brasil: Ferropriva. (falta de ingesta ou diminuio da ingesta de ferro)
Anemia a reduo da concentrao de hemoglobina e do nmero de hemcias circulantes, levando diminuio
do transporte de oxignio, prejudicando a oxigenao tecidual Resulta em deficincia de captao, transporte e
liberao de oxignio.
Clnica da anemia (tem menos oxignio na clula): Cansado, aptico, alterao do apetite. Perverso do apetite
(pica), geofagia (terra), pagofagia (gelo).

Grupos mais vulnerveis: Lactentes (pela anemia fisiolgica ou pela questo do desmame precoce), pr-escolares
(pico de crescimento), adolescentes, mulheres e gestantes.
*MS: Problema se sade pblica Criao de estratgias para eliminar a deficincia de ferro (maior causa de
anemia). Fortificao dos alimentos com ferro e cido flico.
*Brasil (RDC n 344, 13/12/2002): Fortificao das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico.

anemia ou no? A fisiolgica no vai tratar, apenas prevenir. Classificar, fazer triagem diagnstica e traar a
conduta teraputica.
Na anemia, h diminuio de toda a parte eritrocitria (hematcrito, hemoglobina e volume total das hemcias).
A hemcia tem um ciclo vital. O fator que estimula a produo de hemcias a eritropoietina (EPO - rim). A criana
com doena renal crnica tem alterao na produo de EPO. Em altitudes elevadas h aumento do hematcrito
(maior presso de oxignio).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Fatores que podem alteram a produo de hemcias:


*Doenas renais: deficincia na produo de EPO
*Altitude: dissociao da curva da hemoglobina para direita
*Idade e sexo: mulheres e crianas so mais vulnerveis

Triagem diagnstica: Histria clnica (80-90% dos diagnsticos so feitos atravs de anamnese e exame
fsico) Diagnstico presuntivo. O laboratrio s serve para confirmar a suspeita diagnstica.
Saber a faixa etria, se faz uso de alimentos lcteos - dificultam a absoro de ferro, uso de medicaes (algumas
medicaes depletam o volume circulante de hemcias como os antimalricos) - Metotrexato consome o cido
flico anemia megaloblstica.
OBS: folhas verdes, carne vermelha, jaca*, carne seca, feijo branco e midos tem maior quantidade de ferro.

Exame fsico Menor circulao de hematcrito e hemoglobina = Menos oxignio Criana aptica, mucosas plidas
descoradas (escleras/mucosas e freio da lngua), perfuso lentificada. Avaliar hepatoesplenomegalia. Fronte olmpica
e alteraes sseas.

ROTEIRO DIAGNSTICO DAS ANEMIAS

ABORDAGEM INICIAL (PROVA):


*Anamnese e exame fsico (detalhados): Aguda ou crnica? Hemlise ou no? (Avaliar urina: colria > sinal de
hemlise)
*Laboratrio: Hemograma + RETICULCITOS (para ver indiretamente como est o funcionamento da medula); Hb,
HCT, VCM, CHCM, HCM, RDW (ndice de anisocitose variao do tamanho da hemcia); Esfregao do sangue
perifrico (morfologia).

DIAGNSTICO CLNICO:
As manifestaes clnicas so decorrentes da reduo da capacidade de transporte de O2 no sangue e menor
oxigenao dos tecidos (hipxia):
*Irritabilidade
*Cefaleia
*Debilidade fsica
*Dispneia aos esforos
*Depresso imunolgica
*Palidez
*Tontura
*Astenia
*Falta de interesse e ateno
*Perverso do apetite e anorexia

PRIMEIRA ETAPA: CONFIRMAO DA ANEMIA


*Palidez X Anemia
*Comprovao laboratorial da anemia: hemograma completo

Valores normais:
Ao nascer: Ht em torno de 45%, porque recebeu sangue da me (Ht vai diminuindo conforme a
criana cresce);
6 meses a 6 anos: Hb 11g/100 mL, Ht 33%;
6 anos a 14 anos: Hb 12g/100 mL, Ht 35%;
Adolescentes: Meninas Hb 11-12 g/100mL e Meninos Hb 13 g/100mL

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Classificao:

1. Fisiopatolgica:

Falta de produo ou alteraes na produo:


*Falta de tecido eritropoitico (pouca estimulao)
*Invaso de medula ssea por elementos malignos
*Deficincia de elementos essenciais formao do eritrcito: Ferro, folato, vitamina B12, B6 e C (quem no tem
ingesta adequada est em risco de ter anemia)
Destruio em excesso dos eritrcitos (hemlise):
*Agresso ao eritrcito (infeces parasitrias toxinas; causas imunolgicas; excesso de captao -
hiperesplenismo)
*Defeitos na formao do eritrcito (defeito na membrana; enzimtico; da hemoglobina)
Perdas hemorrgicas (agudas ou crnicas)

2. Morfolgica (tamanho da hemcia):

*Anemias microcticas e hipocrmicas (VCM <80) deficincia de ferro, talassemia.


*Anemias macrocticas (VCM>100) aplstica, deficincia de folato e vitamina B12, infiltrao da MO.
*Anemias normocticas normocrmicas (VCM =80) doena crnica, anemia hemoltica, perda aguda de sangue.

*VCM:
o Limite inferior: 70 + idade (anos)
o Limite superior: 84 + 0,6 por ano

SEGUNDA ETAPA: CLASSIFICAO DA ANEMIA


Avaliar o tipo de anemia:
*Contagem dos glbulos vermelhos e anlise do esfregao
*Determinao dos ndices hematimtricos (HCT, VCM, RDW)
*Contagem de reticulcitos
*Mielograma (reservado para outros tipos de anemia, quando h uma suspeita quando comeou a tratar e no
melhorou)
*Outras provas (especialmente em anemias hemolticas)

TERCEIRA ETAPA: INVESTIGAO DE DEFICINCIAS


*Deficincia de ferro (a mais comum)
*Deficincia de folato e vitamina B12 (por causas secundrias: parasitose, alergia alimentar, alteraes do TGI)

TODA ANEMIA PATOLGICA? No.

ANEMIA FISIOLGICA DO LACTENTE (quando a criana por volta de 12 semanas dobra o peso do
nascimento nadir; a reserva cai e o que ela produz ainda pouco. Se a criana estiver mamando, observa e
no faz nada, por volta de 5-6 meses complementa com ferro at 2 anos para evitar a anemia fisiolgica
dosagem preventiva de 1 mg/Kg (a dosagem de TTO seria de 3-5 mg/Kg de sulfato ferroso).
*Diminuio da Hb Fetal
*Desvio para esquerda da curva de dissociao
*Diminuio da hipoxemia tecidual
*Diminuio da EPO
*Diminuio da hemoglobina
*Nadir com 10 a 12 semanas

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

ALTERAES FISIOLGICAS:
*Anemia durante processo infeccioso
*Eritroblastos, VCM e reticulcitos nos RN
*Variao dos ndices hematimtricos conforme a idade

Reticulcitos: Nmero absoluto mdio 0,5-2,0%.


<0,5% = Insuficiente produo da medula.
>2% = Alta produo.

Anemias Carenciais: Conduta Diagnstica e Teraputica

ANEMIA FERROPRIVA:
a mais frequente. Atinge quase metade das crianas at 5 anos de anos (aumento da necessidade, excesso de
peso, m absoro do TGI, dieta deficiente).
*Dieta pobre em ferro
*Crescimento rpido
*Perdas sanguneas
*Perinatal
*Ps-natal: Parasitoses, varizes esofagianas, alergia alimentar, pulmonares, urinrias e lcera pptica
*M absoro: Diarreia crnica

Espectro da deficincia de ferro:


1 estgio: Depleo das reservas de ferro (diminuio das reservas)
Diminuio da ferritina srica, saturao de transferrina e concentrao de hemoglobina normais.

2 estgio: Deficincia de ferro sem anemia


Falta de ferro com mudanas bioqumicas reduo na saturao de transferrina; concentrao de hemoglobina
normal.
3 estgio: Anemia ferropriva
Reduo na sntese de hemoglobina, com menor concentrao e volume corpuscular mdio da hemcia
(hipocrmicas e microcticas), aumento da protoporfirina eritrocitria livre.
Fisiopatologia: Depleo dos estoques de ferro (ferritina srica que o estoque de ferro no corpo) > Deficincia
de ferro sem anemia (saturao de transferrina protena que carreia; protoporfirina eritrocitria sinal que d
a ordem para captar mais ferro; hemoglobina) > Anemia por deficincia de ferro (VCM anemia confirmada).

ROTEIRO DIAGNSTICO
*Anamnese
*Exame Fsico
*Hemograma Completo
*Exames Adicionais

ANAMNESE
*Idade: 2 primeiros anos e adolescncia
*Prematuridade
*Histria alimentar pobre em ferro
*Perdas sanguneas evidentes
*Ferro medicamentoso profiltico/teraputico
*Alergia alimentar

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Quadro clnico: Instalao gradual. Pode ter como alterao queilite angular, lngua maior (glossite). Em
adolescentes e adultos jovens podem ter diminuio da libido. Queda do rendimento intelectual.
Palidez, Irritabilidade, Anorexia e perverso do paladar, Esplenomegalia, Ateno, alerta e aprendizado prejudicados
e sinais de descompensao hemodinmica nos casos graves

QUADRO LABORATORIAL
*Hemograma completo
*Queda de todos os ndices eritrocitrios
*Contagem de reticulcitos: Normal ou elevado
*Contagem de leuccitos: Normal
*Contagem de plaquetas: Aumentada
*Hematoscopia: Anisocitose, hipocromia, poiquilcitos* e raramente eritroblastos (Hemcias menores e com o
centro mais descorado) microctica e hipocrmica

SOLICITAO LABORATORIAL
*Ferritina srica
*Ferro srico
*ndice de saturao de transferrina
*Capacidade total de ligao de transferrina
*Protoporfirina eritrocitria livre
*Mielograma com colorao para ferro (aumento da srie eritroide com diminuio dos grnulos de ferro)

Prova teraputica: Administra sulfato ferroso (aumenta hemoglobina em 1 semana e deve normalizar em 6
semanas) se no normalizar em 6 semanas tem que investigar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (outras formas em si de anemia que podem estar associadas)


*Talassemia e Hemoglobinopatias
*Anemia Sideroblstica
*Intoxicao Plmbica
*Atransferrinemia
*Deficincia de Cobre
*Infeces Crnicas

**Hemograma mostrando anemia microctica hipocrmica -> Teste teraputico + Exames adicionais (se no
melhorar aps 6 semanas).

TRATAMENTO
*Via Oral
*Dose: 3 a 5 mg/Kg/dia de ferro elementar sob a forma de sulfato ferroso
*Durao: 3-5 meses na teoria (na prtica faz o dobro do tempo necessrio em que atingiu o valor para a faixa
etria, com o objetivo de fazer estoque)
*Cuidados na administrao (1 hora antes ou aps as refeies)
*Acompanhamento nutricional
*Deficincias mltiplas associadas Pesquisar cido flico
Dividir em 2-3 tomadas (o mximo que conseguir). Ideal ingerir com frutas ctricas para garantir melhor absoro,
longe das refeies (1 hora antes ou aps, para no prejudicar a absoro).

Absoro de ferro diettico:


*Ferro heme: Estrutura do anel porfirina da hemoglobina e mioglobina carnes e produtos base de sangue.
Complexo ferro-porfirina, no sofre influncia dos componentes dietticos. Taxa de absoro 15-35%.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

*Ferro no heme: Alimentos de origem vegetal, ovos, alimentos fortificados e representa a metade do contedo de
ferro das carnes. Taxa de absoro: 2-20%.

**O que aumenta a absoro: cido ascrbico, protenas animais e cistena, leite humano, estados fisiolgicos
(gestao, crescimento), vitamina A e -caroteno.
**O que diminui a absoro: Fitatos (aveia, germe de trigo, lentilha), tanino (caf 25%, ch 50%, chocolate),
polifenis (espinafre, berinjela, lentilha), clcio 60%, protenas do ovo, leguminosas, motilidade intestinal
aumentada.

PROFILAXIA:
*Prematuros: Aps 2 ms de vida 2 mg/Kg/dia de sulfato ferroso (iniciar mais precoce at 2 anos de idade)
*Lactentes a termo: Aps desmame ou 6 ms 1 mg/Kg/dia; frmulas infantis suplementadas
*Escolha de alimentos ricos em ferro (carne vermelha, folhas verdes)
*Durao: At 2 anos de idade
Se a criana foi desmamada e est fazendo frmula infantil que j tem complementao com ferro, s vezes no
precisa fazer preveno.

Pontos de corte para anemia (WHO, 2001; MS, 2006).

**Nos casos mais graves h diminuio de Hb e oxignio H aumento da FC (bate mais para mandar mais sangue).
Pode at levar a um quadro de ICC. TTO Transfuso com concentrado de hemcias 10-20 mL/Kg. Indicaes: Casos
severos (descompensao hemodinmica), correo rpida, infeces, hemoglobina < 4 mg/dL.

*Laboratorial: Microcitose na moderada; poiquilcitos na severa.


**Poiquilcitos = Quadro de anemia ferropriva.

Outras anemias:
*Hemoltica
*Aplstica (comprometimento da medula): Transtorno das clulas precursoras (congnita ou adquirida)
*Doena crnica (renais principalmente, reumatolgicas anemia normocrmica normoctica)

Pirmide alimentar: Teve uma mudana.


Deveramos comer mais cereais, frutas e carne vermelha. Comer menos gordura, fritura, doces.
A criana tem que brincar e beber gua.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

ANEMIA MEGALOBLSTICA

Caso clnico:
Criana, 10 anos, masculino, negro, natural e procedente da Bahia, admitida em unidade hospitalar com febre
associada palidez cutneo-mucosa, sangramento gengival e tosse produtiva.
Exame fsico: Estado geral comprometido, plida, apresentando sangramento gengival. Petquias em membros,
estertores crepitantes em hemitrax esquerdo sem outros achados.
**Criana com anemia clinicamente e comprometimento do estado geral (na avaliao inicial).
Hb 3,6; HTC 12% (nesta criana esperaria 36-37%), VCM 109 (aumentado), HCM 33, RDW normal.
Anemia macroctica e hipocrmica.

Exemplo: Se Leuccitos 3.800; Plaquetas 30.000 -> Pode pensar em megaloblstica, aplasia de medula ssea, leucose
(investigar condies de destruio atravs da enzima desidrogenase lctica).
*Megaloblstica: Ferritina e folato diminudos. Medula ssea com alteraes megaloblastoides nos trs setores
hematopoiticos. Diagnstico: Anemia megaloblstica.
TTO: Reposio do cido flico + Investigao se h distrbio congnito ou se h doena celaca (e consequente no
absoro de cido flico e da vitamina B12 corretamente).

Outras carncias:
*Deficincia de vitamina B12
*Deficincia de cido flico
*Deficincia de vitamina E

DEFICINCIA DE VITAMINA B12


*Raro na infncia (no muito comum na faixa etria peditrica, diferente nos adultos)
*Fontes: Carnes, leite, vsceras, ovos
*Etiologia: Anemia Perniciosa; Vegetarianos restritos; Deficincia de transcobalamina; Gastrites, gastrectomias;
Enterites regionais, Sprue tropical
OBS: A vitamina B12 importante para a maturao/ produo em nvel de medula ssea; resulta em clulas
aumentadas (megaloblastos); aumento do VCM e da CHCM.
*Crianas com alergias alimentares, doenas intestinais Importante complementar vitamina B12.

DEFICINCIA DE FOLATO
*Fontes: vegetais, frutas ctricas, vsceras
*Etiologia: Deficincia nutricional primria; Dieta rica em leite de cabra; Aumento das necessidades: gravidez,
hemlise, terapia anticonvulsivante, lcool; Quimioterapia
H aumento da necessidade de folato em pacientes que usam anticonvulsivantes (carbamazepina).

DIAGNSTICO
Mielograma (na prtica raro fazer):
*Maturao eritroide megaloblstica
*Srie mieloide megaloblstica
*Eritroblastos com dissociao ncleo citoplasmtica
*Diseritropoiese

TRATAMENTO (at comear a ter melhora em termos de valores eritrocitrios)


Vitamina B12: 0,2 mcg/Kg/dia por 2 a 5 dias; *Manuteno com 100 mcg/ms
Folato: 100 mcg/dia at completo turn over eritrocitrio ou cido flico 5 a 10 mg/dia
*Orientao alimentar: dieta rica em cido flico e vitamina C.
***Repetir exames em 6 semanas - 2 meses.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

RESUMO:
*anemia microctica e hipocrmica: FERROPRIVA -> teste teraputico -> exames adicionais se aps 6
semanas no tem melhora.

ANEMIA APLSTICA:
Nmero de hemcias muito baixo, leucopenia e trombocitopenia (pancitopenia).
Quase destruio da medula.
*Geralmente aplasia ou hipoplasia da MO
*Anemia + Prpura + Pancitopenia
*Infeces frequentes, leses ulcero-necrticas, boca, garganta, incio insidioso
*Ausncia de hepatoesplenomegalia
*Anemia normoctica normocrmica, reticulocitopenia, plaquetopenia
Conduta: Mielograma (puno + bipsia) = Reduo ou ausncia de clulas hematopoiticas.
Na suspeita de anemia aplstica, sempre fazer mielograma, para ver como est a matriz.

Anemia aplstica adquirida:


*Radiao ionizante, drogas, vrus* (Epstein-Barr - Mononucleose)
*Tratamento: Corticoide + Ciclosporina + Eritropoietina e considerar transplante de MO.

Anemia de Fanconi = Familiar autossmica recessiva ( um tipo de anemia aplstica autossmica recessiva)
No tem matriz, no tem oxignio -> Crescimento sseo anormal
*Anomalias mltiplas esqueleto, ausncia de rdio, baixa estatura, microgenitalismo, manchas caf com leite,
retardo mental, facies de passarinho, anomalias do esfago, intestino, rins, nus imperfurado
*Pancitopenia na fase escolar, MO hipoplsica ou aplsica
*Tratamento = Andrgeno oximetalona (Hemogenin) com ou sem corticoide, transfuses, transplante MO

CLASSIFICAO

Congnitas
*Hemoglobinopatias (doena falciforme, Talassemias, Talassemias, Hemoglobinopatia C)
*Defeitos de membranas (esferocitose, eliptocitose, estomatocitose)
*Defeitos enzimticos (glicose 6 fosfato desidrogenase, piruvatoquinase)

Adquiridas
*Imunolgicas (Isoimunes e Autoimunes) Eritroblastose fetal, por exemplo.
*No imunolgicas

ANEMIA HEMOLTICA
Anemia causada por reduo da sobrevida mdia das hemcias apesar do aumento compensatrio da
eritropoiese na medula ssea -> Jogando clulas jovens na periferia.

Classificao:
congnitas
Hemoglobinopatias
As hemoglobinapatias mais comuns so:
- Doena Falciforme. (muito importante!!!)
- -Talassemias.
- -Talassemias.
- Hemoglobinopatia C.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Caso clnico: criana 6 anos, parda, edema de mos e ps ao dia. Refere edema de mos e ps iniciados em 24h
associado a dor e dificuldade de deambular, nega febre e trauma. (microcirculao est comprometida) ANEMIA
FALCIFORME. Exame fsico: palidez cutneo-mucosa, fscies de dor, hipofonese de bulhas AC, FC, roncos em
bases pulmonares (infarto pulmonar), bao palpvel 2cm, calor, rubor e edema nos ps e mos.
Laboratrio: Hb 9, Htc 30%, RDW 12,5, VCM 80, lmina com presena de trepancitos*. Leucocitose
Daignstico: anemia falciforme (anemia normocrmica normoctica com reticulcitos aumentados)

OBS: Teste do pezinho (Triagem Neonatal - HPLC):


Faz um furinho na face lateral do p do beb (face externa do retro-p), encosta o papel filtro no
sangue e manda para anlise.
Deve ser feito 72h aps o nascimento.
No Servio Pblico feita a pesquisa de anemia falciforme, hipotireoidismo congnito,
fenilcetonria e tripsina imunoreativa (fibrose cstica). Hemoglobina SS. Pode ter apenas traos falcmicos.

Anemia falciforme
uma hemoglobinopatia autossmica recessiva - SS
Alterao estrutural: troca do cido glutmico por valina na posio 6 da cadeia . Ento a hemcia adquiri a forma
de foice (favorece fenmenos trombticos).
Polimerizao altera a forma da hemcia produzindo fenmenos vaso oclusivos.
Anemia normoctica normocrmica, VCM 80, reticulocitose. Hemcia em foice (ou trepancitos).
Predominante em descendentes negros.

Sinais e sintomas:
Fenmenos dolorosos (devido aos fenmenos trombticos/ vaso-oclusivos).
Ictercia (colelitase).
Esplenomegalia <7 anos (aps um tempo ir ocorrer o auto-esplenismo)
Sndrome mo-p (at 3-4 anos).
Priapismo (ereo > 30 minutos).
Imunodeficincia (para resposta humoral).
AVE.
Osteomielite (salmonela, pneumococo e H. influenzae germes encapsulados).
Crises de sequestro (queda do hematcrito + esplenomegalia + reticulocitose + choque).
Sndrome torcica aguda: febre, dor, tosse e dispneia.

Criana parda/ negra abrindo quadro de AVC ou colelitase -> Pensar em anemia falciforme
Previne desde o nascimento a partir de 7 dias de vida com o teste do Pezinho (triagem neonatal) -> V a presena da
hemoglobina anmala e inicia o TTO.

Diagnstico: Eletroforese de hemoglobina.

Tratamento:
Crises dolorosas: inicialmente com hidratao e dipirona. Podendo usar codena +
acetominofeno, ou at morfina.
Infeco bacteriana (pneumococo): penicilina cristalina/ Vacinao para preveno.
Sequestro: hidratao transfuso 10 ml/Kg concentrado de hemcias.
AVE: exsangineo transfuso parcial, manter regime de hiper-hidratao para manter HB S<50 %
(para evitar fenmenos vaso-oclusivos)
Priaprismo: Hidratar, analgsicos, compressas quentes, transfuso. Se no regredir em 12 hs faz
esvaziamento de corpos cavernosos.
Esplenectomia dependendo do sequestro esplnico.
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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Suporte preventivo:
Imunizaes (o calendrio bsico de vacinao contempla todas estas vacinas; antes tinha que encaminhar
a criana ao centro de imunobiolgicos): meningococo, Haemophilus influenzae, pneumococos, influenza.

Penicilina benzatina 21/21 dias De 6 meses at 5 anos. (para erradicar pneumococo grande causador
de pneumonia com derrame pleural)
Reposio de cido flico 5mg/dia (para melhorar a maturao da hemcia).
Hidroxiureia para manter nveis Hb fetal alto. (usado se a criana tiver com um grau elevado de hemlise)
usado quando a criana no melhora, para contrabalancear com a hemoglobina S

Investigao:
Exames para fazer diagnstico diferencial com outras anemias hereditrias:
- Eletroforese de hemoglobina (anemia falciforme).
- Curva de fragilidade osmtica.
- Pesquisa de Deficincia de G6PD.
- Coombs direto.
- Estudo imunohematolgico.
- Funo renal.
- Sorologias especficas.

Talassemia
uma anemia hereditria microctica (VCM < 75) e hipocrmica, RDW < 13.
Descendentes mediterrneos (espanhis e italianos)
Hemoglobina anmala, Hb A2 e Hb F, levando a eritropoiese ineficaz com hemlise e anemias em graus
variados (major, minor, intermediria).

Talassemia minor
Talassemia .
Heterozigoto.
Anemia hipocrmica microctica.
Crescimento normal.
Bao aumentado ou normal.
Se RDW for normal, HbA2 normal ou diminudo e/ou HbF aumentado trao talassmico.

-Talassemia major (Anemia de Cooley) forma mais grave!!!


Microctica hipocrmica.
Hb A2 aumentada e Hb F>90 %, a forma mais grave.
Tem incio aos 6 meses, anemia hemoltica progressiva, casos no tratados hipertrofia o tecido
eritropotico em locais medulares e extramedulaes, alteraes ossos crnio e da face, pele castanho esverdeada
(hemossiderose + ictercia), dficit ponderal. Alteraes fsicas da criana: Mandbula/ maxila mais projetada, pele
com colorao esverdeada, falange aumentada.

Tratamento:
Transfuses (Hb>10g/dl) a cada 4-5 semanas.
Desferoxamina SC por 8-12 horas 5 a 6 noites/semana (quelante ferro) complexo com ferro excretado
na urina (funo evitar ou hemossiderose).
Transfuso de concentrado e hiperesplenismo indicao de esplenectomia.
Vacinas: hepatite B, pneumococo, H. influenza B.
Transplante de medula ssea curativo*
Esplenectomia.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

I.b - Defeitos de membranas


Os defeitos de membranas mais comuns so:
- Esferocitose. (pode ter indicao de esplenectomia)
- Eliptocitose. (das 3 a mais comum na pediatria)
- Estomatocitose.

I.c - Defeitos enzimticos


Os defeitos de enzimticos mais comuns so:
- Glicose-6fosfatodesidrogenase.
- Piruvatoquinase.

I.c.1 - Dficit G6PD (Glicose-6-fosfatodeidrogenase) Mais comum!!!


Pode prevenir no teste do Pezinho ampliado (no em nvel pblico; o pblico s contempla 4
doenas: hipotireoidismo, anemia falciforme, fenilcetonria e fibrose cstica)
Enzima importante na formao para captar mais ferro e favorecer estabilizao da hemcia.
um defeito enzimtico, hereditrio recessivo ligado ao cromossomo X (mais comum em
meninos).
Surtos hemlise aps ingesto de certas drogas*:
tipo A (negros) em 24 a 36h.
tipo mediterrneo (caucasianos) em 3 a 24h ou infeco.
Durao de hemlise auto limitada (tipo A), no mediterrneo pode ser fatal.
Queda e Hb e Hcto, hemoglobinria, reticulocitose, poiquilocitose, corpsculo de Heinz (Hb
precipitada).

* Drogas que causam a crise hemoltica nesses indivduos: AAS, antimlaricos, sulfonamidas, naftalina, anilina,
Vitamina K, azul de metileno, cloranfenicol, Fava (mediterrneo), inseticidas, cido nalidxico, SMX+TMP, benzeno e
fenacetina.

Tratamento:
Suporte.
Transfuso (em casos de hemlise acentuada).

6.5.d.II - Classificao adquiridas


II.a - Imunolgicas:
II.a.1 - Isoimunes: Doena Hemoltica do recm-nascido.
Transfuso sangunea incompatvel.

II.a.2 - Autoimunes: Idioptica.


Secundria: Infeces, p. ex. Mycoplasma.
Drogas, p. ex. Cefalosporina, Penicilina.
Doenas hematolgicas, p. ex. Leucemia.
Doenas autoimunes, p. ex. LES.
II.b - No imunolgicas.
II.b.1 - Idioptica.

II.b.2 Secundria*: Infeco, p. ex. sepse.


Doenas hematolgicas.
Drogas, p. ex. vitamina K, chumbo.
Microangiopatia, SHU (sndrome hemoltico Urmica), leses
orovalvulares.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

***Quando suspeitar de anemia hemoltica?


Em casos de:
- Anemia , litase biliar ou esplenectomia na famlia.
- Ictercia patolgica ao nascimento (criana ictrica com < 48h de vida pensar em
incompatibilidade ABO ou fator Rh).
- Anemia, ictercia ou colria recorrente.
- Transfuso prvia.
- Anemia refratria ao tratamento com ferro.
- Anemia aps o uso de drogas.

Investigao:
- Anamnese.
- Exame fsico (palidez, ictercia, alteraes sseas, esplenomegalia).
- Hemograma completo.
- Exames adicionais.

Quadro clnico:
Sinais de anemia (palidez).
Ictercia.
Colria.
Esplenomegalia.
Deformidades sseas (fronte olmpica, unhas alteradas).

Tipo de VCM Hg (g/dL) Ferro srico Ferritina Transferrina Saturao


anemia transferrina
Deficincia de Diminudo Diminuda Diminudo Diminuda Aumentada Diminuda
ferro
Doena Normal ou Diminuda Diminudo Normal ou Normal ou Diminuda
crnica Diminudo Aumentada Diminuda
Talassemia Diminudo Diminuda Normal Normal Normal Normal
-menor

RESUMO

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Caso clnico:
Escolar de 7 anos, quadro de infeco viral, utilizao de analgsico prescrito no pronto-socorro, apresenta exame
de urina com hemoglobinria -> Pensar em ITU, medicamento fazendo lise ou anemia hemoltica.
HPP: J apresentou episdios semelhantes.
Alimenta-se adequadamente, pratica esporte.

1) Diante do exposto qual o Diagnstico: Anemia hemoltica


2) Quais exames para confirmar? Eletroforese de hemoglobina, hemograma.
3) Hematoscopia com corpsculo de Heinz (caracterstico de anemia hemoltica)
4) Deveria incluir na anamnese: Se outras crianas tiveram isso. Se fez rastreamento neonatal completo
particular. Histrico familiar.

*Nas anemias que so por deficincia de membrana, pode ter microesferocitose hereditria -> Anemia hemoltica
que leva diminuio da sobrevida. Clnica varivel, o doente pode ser assintomtico. Anemia hemoltica intensa +
clculo biliar + esplenomegalia. Presena de esfercitos no sangue perifrico, histria familiar de anemia ou
Esplenectomia, teste de fragilidade osmtica confirma o diagnstico.
TTO: cido flico profiltico; Esplenectomia nos pacientes. Preveno com vacinao contra Haemophilus e
pneumococo antes de qualquer procedimento e penicilina profiltica aps.

*Deficincia de G6PD:
Exames que confirmariam o diagnstico: Dosagem de G6PD, Hematoscopia (corpsculo de Heinz).
TTO: Suporte clnico, evitar drogas que causam hemlise, educao dos pais.
Outros exames: Investigar anemias hemolticas.

RESUMO DE ANEMIA:
VALORES (NORMAL E LIMITE INFERIOR DO NORMAL) PARA HB, HT E VCM
Hb (g/dl) Ht (%) VCM
IDADE MDIA LIM. INF. MDIA LIM. INF. MDIA LIM. INF.
0,5 A 1,9 ANOS 12,5 11,0 37 33 77 70
2 A 4 ANOS 12,5 11,0 38 34 79 73
5 A 7 ANOS 13,0 11,5 39 35 81 75
8 A 11 ANOS 13,5 12,0 40 36 83 76
12 A 14 ANOS
FEM. 13,5 12,0 41 36 85 78
MASC. 14,0 12,5 43 37 84 77
15 A 17 ANOS
FEM. 14,0 12,0 41 36 87 79
MASC. 15,0 13,0 46 38 86 78
18 A 49 ANOS
FEM. 14,0 12,0 42 37 90 80
MASC. 16,0 14,0 47 40 90 80
* Fonte: Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood, 5th ed, 1998, W.B. Saunders Company
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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Avaliao laboratorial: hemograma completo + reticulcitos (formas jovens da hemcia)


Reticulcitos aumentados: solicitar coombs indireto, dosagem de G6PD, eletroforese de hemoglobina,
bilirrubina indireta, dosagem de folato e vitamina B12.

Classificao segundo o VCM (citose)


Microctica (VCM < 70): ferropriva* (RDW alto > 14,5%), talassemia e inflamao crnica
Normoctica (VCM entre 72-79): anemia hemoltica, perda aguda de sangue e doena crnica
(principalmente renal)
Macroctica (VCM > 85): deficincia de folato, deficincia de vitamina B12 (RDW alto > 14,5%),
anemia aplstica.

Anemia hemoltica: reticulcitos, LDH e bilirrubina indireta.


Anemia ferropriva (no tem substrato TUDO diminudo): ferro srico, ferritina (quantidade de ferro
armazenada no macrfago ou entercito) , saturao de transferrina (protena carreadora do ferro) e
TIBIC Prova teraputica com sulfato ferroso (normalizando a hemoglobina em 6 semanas), iniciar
tratamento com suplementao com sulfato ferroso orientando a ingesta associada suco de frutas ctricas
para melhor absoro do ferro (1h antes ou aps a alimentao). Profilaxia para crianas acima de 6 meses
com sulfato ferroso at 2 anos).
Talassemia: TIBIC - eletroforese de hemoglobina
Anemia megaloblstica: reticulcitos , VCM e neutrfilos hipersegmentado dosagem de vitamina B12
e cido flico (substratos para formao do DNA). Se folato e B12 normais faz aspirado de MO.

TUBERCULOSE

Introduo:
uma doena infecciosa, que acomete qualquer local do corpo.
O controle da tuberculose (TB) continua sendo um desafio em sade pblica.
A TB acompanha a histria da humanidade, mas apesar de ser antiga ainda no passado. De acordo com
a OMS um tero da populao mundial est infectada pelo M. tuberculosis, sendo que destes, cerca de 8 milhes
desenvolvero a doena e 2 milhes evoluiro para o bito a cada ano.
Em 2003, o combate TB foi includo entre as prioridades do MS.
Levando em considerao todas as faixas etrias (0-80 anos) a criana o grupo mais vulnervel a TB.
**A TB uma doena prevenvel com BCG e profilaxia para TB com isonizida. Mesmo a cobertura vacinal com a BCG
de quase 90%, ainda temos um nmero muito alto de pacientes com TB, visto que a vacina tem um grau de
proteo. Mesmo assim, controverso essa preveno da TB com a BCG por existirem muitas cepas do
Mycobacterium e a vacina feita com o Mycobacterium bovis atenuado.

Epidemiologia:
Muito relacionada com a pobreza, casas escuras, mal ventiladas, muitas pessoas morando juntas, faz com
que aumente muito a transmisso.
A primeira grande queda na incidncia da TB, foi quando houve a melhora das condies de saneamento.

No mundo:
A tuberculose TB causa ainda atualmente milhares de mortes no mundo.
Estima-se que 11% da incidncia mundial de TB seja em crianas.
Em geral, os piores ndices so encontrados nos pases subdesenvolvidos (Ex: frica do Sul, Camboja,
Moambique, ndia) e nos em desenvolvimento (Brasil).
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), 22 pases concentram 80-90% dos casos de TB no
mundo.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

No Brasil:
O Brasil um dos 22 pases onde a carga da doena permanece elevada. Atualmente o pas est na 18
posio do ranking com uma mdia de 48,2 casos por 100 mil habitantes.
O Estado do Rio de Janeiro tem mdia de 73,27 por 100 mil. A distribuio do nmero de casos no Rio
desigual, por exemplo, na Rocinha encontramos ndices extremamente altos. Os ndices na Rocinha chegam a ser
equivalente aos ndices africanos (300 casos por 100mil habitantes) proporcionalmente falando.
A reduo da incidncia de TB no Brasil dificultada pela associao dos seguintes fatores:
- Nmero de casos assintomticos.
- Casos sintomticos que demoram a chegar s unidades de sade.
- Deficiente adeso ao tratamento por parte dos pacientes visto sua longa durao.

Etiologia:
Agente etiolgico da TB o Mycobacterium tuberculosis:
- Intracelular.
- Aerbio.
- Induz resposta granulomatosa. (observamos no histopatolgico)
Eventualmente o M. bovis tambm pode levar ao desenvolvimento de TB. Atualmente o nmero de casos
por M. bovis reduzido devido ao tratamento do leite e do controle sanitrio sobre o gado vacum.
Se o gado tiver contaminado com M. bovis a criana pode se infectar ao consumir o leite in natura.
Outros agentes muito menos comuns:
- M. avium (comum no paciente HIV +).
- M. microti (quase no tem o Brasil).
- M. africanum (quase no tem o Brasil).

Transmisso:
Ocorrer pela inalao de gotculas (de Pflge) contaminadas com o bacilo eliminadas pela tosse de um
doente ou, raramente, pelo espirro, fala ou beijo.
Acredita-se que cada gotcula tenha 4-5 bacilos.
A estimativa que um indivduo bacilfero seja capaz de infectar 12 pessoas.
Normalmente, as crianas so paucibacilar, ou seja, tem poucos bacilos e por isso no costumam transmitir
a infeco.
OBS: a transmisso ocorre em pessoas que convivem no mesmo ambiente de um infectado, pouco arejado. O nosso
organismo vai responder fazendo o granuloma para tentar combater o Mycobacterium.

Eventos aps penetrao do bacilo por via inalatria:


Alveolite inespecfica TUBERCULOMA (granuloma) disseminao para gnglios satlites complexo primrio
de Ranke.

OBS: O pulmo a via mais comum de entrada (a no ser a via digestiva leite contaminado, no pasteurizado). O
foco primria vai para os gnglios (linfangite) evoluindo para cura na maioria das vezes. FORMA PRIMRIA:
aumento dos gnglios + foco pulmonar.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Nas crianas o risco de progresso muito maior que no adulto, desenvolvem a doena 2 anos aps terem sido
expostas. A TB primria a forma mais comum nas crianas. Seja por reinfeco ou reativao do foco primrio.

Fatores de risco para TB:


Contato dentro de casa com paciente bacilfero
Idade < 5 anos
Infeco pelo HIV (linfcito T diminudo, justamente quem vai combater o Mycobacterium)
Desnutrio

Infeco x doena
A infeco pelo bacilo M. tuberculosis no indica doena mas um processo que pode culminar na TB
doena. Ou seja, o indivduo pode estar infectado pelo M. tuberculosis e no desenvolver a TB.
Em mdia 1/3 da populao est infectada pelo M. tuberculosis. Desses 30-33% de infectados cerca de 90-
95% das pessoas o prprio organismo iro debelar a infeco. J os outros 5-10% iro desenvolver a doena em
menos de 2 anos (em adultos!!!)
O encerramento da primoinfeco, porm, no significa que no haja mais bacilos viveis no organismo,
estes podem permanecer latentes por longos anos e voltarem a apresentar atividade microbiana, podendo gerar
as formas ps-primria e extrapulmonar.
O infectado quem tem o teste tuberculnico positivo sem sinais da doena.
O doente tem o teste tuberculnico positivo e clnica para tuberculose.

Infeco latente:
Perodo entre a penetrao do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doena.
Diagnstico: positividade do teste tuberculnico associado excluso da TB doena.

Progresso: infeco doena


O risco de progresso aumenta quando a infeco primria ocorre antes dos 10 anos, principalmente na
faixa etria de 0-4 anos.
Uma vez estabelecida a infeco, a probabilidade de esta progredir para a doena depende:
- Imunidade celular.
- Nutrio.
- Gentica.
- Cepa que est causando a infeco.
A criana infectada poder desenvolver a TB j no 1 ano aps a infeco primria.
Em indivduos muito jovens (< 5 anos de idade), desnutridos, infectados pelo HIV e contato com algum
indivduo bacilfero, a probabilidade de progresso aumenta em relao ao geral da populao.

Tuberculose forma ps-primrias (adulto) REATIVAO DA TB


Essa forma se desenvolve aps 5 anos ou mais da ocorrncia da primoinfeco.
A reativao da TB pode ocorrer por 2 formas:
Reativao endgena:
Adoece vrios anos aps a infeco devido a associao da presena de:
- M. tuberculosis latente (em estado de inatividade metablica).
- Baixa defesa imunolgica (condies favorveis multiplicao do bacilo).
Reativao exgena:
Contato com nova fonte de infeco recebendo outra carga de bacilos, desenvolvendo assim uma nova
infeco. mais comum.
Clnica mais rica, com sinais e sintomas respiratrios observados.
frequente o achado de tosse produtiva, escarro sanguinolento e dispneia. Geralmente fazem as formas
extrapulmonares (pleurite, pericardite ADA +, LDH elevado, lquido amarelo citrino, meningite tuberculosa).

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Formas comuns na criana: (evoluo do complexo primrio)


Complexo primrio pulmonar*
Atelectasia importante (progresso do complexo de Ghon com compresso da rvore pulmonar) TB
intratorcica
Broncopneumonia (gnglio acometido que se abre para o pulmo)
PNM lobar extensa
TB miliar

Patogenia:
O foco de Ghon na maioria dos casos localizado logo abaixo da pleura e bem externo ao pulmo.
Foco de Ghon + migrao para gnglios satlites = Complexo primrio.

Manifestaes clnicas:
As manifestaes clnicas da TB pulmonar podem ser variadas:
TB primria: febre, na maioria dos casos, moderada ou baixa, persistente por 2 semanas ou mais e
frequentemente vespertina, choro, irritabilidade, inapetncia e emagrecimento (sintomas gerais).
Sintomas pulmonares mais comuns em crianas maiores so: tosse por mais de 21 dias, dispneia,
hemoptise e dor torcica*.
Reativao exgena (quadro clnico mais exuberante): tosse produtiva, escarro sanguinolento e
dispneia; mal de Pott, linfadenomegalia, meningoenceflica, pleurite ou pericardite (derrame
pleural amarelo citrino, LDH , mais linfcitos e ADA +).
Frequentemente o caso de pneumonia que no vm apresentando melhora com uso de
antimicrobianos para germes comuns transforma-se em suspeita de TB.
As manifestaes clnicas da TB extra-pulmonar sero de acordo com o stio:
- Eritema nodoso (TB cutnea).
- Conjuntivite flictnular (TB oftlmica).
- Dores articulares que no desaparecem (TB osteoarticular).

Diagnstico:
O diagnstico precoce e acurado da TB visa o incio do tratamento que previne a transmisso do
Mycobacterium tuberculosis.
**Na infncia, o diagnstico da doena TB se realiza, com frequncia, baseando-se na prova tuberculnica (PT), na
suspeita clnica (anamnese), Rx de trax compatvel e na presena de um adulto com capacidade de contgio em seu
entorno.

Diagnstico sugestivo: teste tuberculnico positivo + sinais fsicos sugestivos/sintomas crnicos e


Rx trax suspeito.
RECOMENDAO PARA DIAGNSTICO DE TB:
Histria clnica, exame fsico, teste tuberculnico, confirmao bacteriolgica quando possvel e
teste anti HIV.

Ateno: Todo paciente diagnosticado com TB deve ser submetido ao teste Anti-HIV, pois estas doenas esto muito
associadas.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Prova tuberculnica: (Reao de Mantoux)


A prova tuberculnica (PT) consiste na inoculao intradrmica de um derivado proteico do M. tuberculosis
para medir a resposta imune celular a estes antgenos. A leitura feita com uma rgua no sentido transversal (S a
endurao e no a hiperemia)
utilizada para o diagnstico de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB).
Na criana tambm muito importante como mtodo coadjuvante para o diagnstico da TB doena.
A prova tuberculnica pode ser interpretada como sugestiva de infeco por M. tuberculosis quando
(PPD reator):
10mm, para aqueles indivduos vacinados com a BCG h menos de 2 anos.
5mm para aqueles indivduos vacinados com a BCG h mais de 2 anos, crianas que no foram vacinadas com
BCG ou crianas com qualquer condio imunossupressora.

Confirmao bacteriolgica:
Lavado gstrico* (maior sensibilidade que o lavado broncoalveolar)
Feito em crianas menores de 7 anos.
A criana comumente deglute o bacilo, ficando este presente no estmago. Aps a coleta do material,
envi-lo para cultura.
Criana em jejum desde a vspera do exame, com sonda nasogstrica passada de vspera. Iremos aspirar o
contedo gstrico, em seguida injetar 30-40ml de soro pela sonda e aspira novamente. O contedo deve ser
colocado em um vidro escuro e enviado para ser feita a cultura e BAAR do contedo aspirado (o resultado da cultura
em meio de Lowenstein-Jensen s sai em 4-8 semanas).
*Teste molecular: o mais moderno o GeneXpert MTB/RIF. Avalia se a TB resistente a rifampicina, pelo aumento
da resistncia vir aumentando.

OBS: No indicado fazer broncoscopia s para coletar material!!! Devemos fazer o lavado gstrico, mas se por
acaso o paciente tiver alguma indicao para broncoscopia podemos aproveitar a oportunidade.

Baciloscopia direta do escarro


um mtodo simples e seguro.
Na pesquisa do bacilo lcool-cido-resistente BAAR pelo mtodo de Ziehl-Nielsen o iremos observar a
presena do bacilo. Em crianas a sensibilidade muito pequena (a no ser que a criana seja >10 anos)
A pesquisa de BAAR no escarro s pode ser solicitada em crianas a partir dos 10 anos,
aproximadamente, e em adolescentes, pois estes j so capazes de expectorar, permitindo o exame.

Exame de escarro induzido


Pode ser feito em criana. Tcnica com nebulizao com SF 3% (irritante das vias areas), produzindo o
escarro induzido.

Exame radiolgico:
A TB pulmonar pode cursar com qualquer padro radiolgico.
Os achados radiogrficos mais sugestivos da TB pulmonar em crianas so:
- Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume).
- Pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associadas a
adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo.
- Infiltrado nodular difuso (padro miliar).

Diagnstico em criana: fazer pelo sistema de pontuao preconizado pelo MS com base em dados clnicos,
radiolgicos, epidemiolgicos, PPD e nutricional (> 30 pontos pode ser tratada pois o diagnstico muito provvel).
Deve ser tentado fazer a bacterioscopia.

*Sempre tentar fazer a confirmao bacteriolgica: < 7 anos: lavado gstrico ou > 10 anos: baciloscopia direta.

81
RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Manual do MS recomendaes para controle de TB, 2011.

*ADA exame feito quando h suspeita de TB em serosas (lquor, lquido pleural, peritoneal) - Maior sensibilidade
em serosas

QUESTO DE PROVA!!!
Sempre que tiver uma forma miliar vai significar que o M. tuberculosis caiu na corrente sangunea e se
espalhou pelo corpo todo. Nessa situao obrigatrio pesquisar meningite e fazer um puno lombar.

OBS: Tambm pode estar presente ou no na radiografia pulmonar:


- rea de hipotransparncia no lobo mdio (Sndrome do lobo mdio).
- Hiperinsuflao obstrutiva ou enfisema (pulmo adjacente hiperinsuflado).
- Consolidao lobar com calcificaes.
- Atelectasia (devido a compresso provocada pelos gnglios).
- Derrame pleural, geralmente, unilateral, com volume que varia de pequeno a moderado.
- Derrame pericrdico.
- Broncopneumonia tuberculosa.
- Cavitaes (nas formas ps-primrias de TB).

Tratamento:
A dosagem das drogas feita da seguinte forma:
- At 20Kg: calcula a dose por Kg de peso separada para cada droga.
- > 20Kg: utiliza o mesmo parmetro que o adulto.

82
RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

OBS: paciente com BAAR positivo no 2 ms de tratamento realizar cultura e teste de sensibilidade, pela
possibilidade de TB resistente.

TB Pulmonar:
O esquema utilizado o RIPE (>10 anos): 6 meses!!! 2 meses RIPE + 4 meses com RI.
- Rifampicina: 10mg/Kg/dia
- Isoniazida: 10mg/Kg/dia
- Pirazinamida: 35mg/Kg/dia
- Etambutol: 25mg/Kg/dia
OBS: Crianas < 10 anos: RIP RIP nos primeiros 2 meses + RI nos 4 meses restantes.

Meningoencefalite:
Corticide VO (prednisona 1-2mg/Kg/dia por 4 semanas) + RIPE por 9 meses. (RIPE por 2 meses + RI por 7
meses)

***Mycobacterium resistente (em crescimento, as pessoas no esto fazendo o tratamento completo)


Faz 18 meses de tratamento com drogas pesadas e mesmo assim pode no ficar curado.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Preveno
A preveno da tuberculose feita atravs:
- Vacinao BCG: a BCG no impede que a criana tenha tuberculose pulmonar, mas previne as
formas graves da doena.
- Tratamento da infeco latente.
- Controle de conctantes ( essencial para se alcanar o controle da doena na infncia).

Criana em contato com indivduo com TB:


Teste tuberculnico + Radiografia de trax
Rx normal COM PPD reator Rx normal e PPD NO reator

REPETE PPD aps 8 semanas


Quimioprofilaxia ISONIAZIDA por 6 meses Se viragem do PPD (10mm do 1 para o 2) = QMP
(quimioprofilaxia, dose com 10mg/kg/dia
a dose mxima no pode passar de 300mg)
**infeco latente (est infectada)

DIARRIA e TRO
A maior causa de morte em crianas com diarreia a desidratao em crianas < 5 anos, principalmente em
< 2 anos. Se for ofertado hidratao oral, com glicose, essa hidratao absorvida e pode salvar vidas.

Conceitos:
Diarreia: perda de fezes lquidas 3x/dia
Diarreia aguda: durao da diarreia por 14 dias
Diarreia persistente: durao da diarreia por >14 dias (rotavrus, norovrus, astrovrus, e. coli
enteroagregativa, giardia e criptosporidium) crianas < 6 meses, condies socioeconmicas
desfavorvel, desmame precoce, pases subdesenvolvidos, imunodeficientes* morte por
DESNUTRIO e INFECO por m absoro. HIV fator de risco para diarreia persistente.

Agentes etiolgicos:
Campylobacter jejuni* (+ comum)
Salmonella
Shigella
E. coli
Vibrio cholerae
Vrus (rotavrus* - vacina com 2 e 4m, norovrus*, adenovrus) a vacina contra rotavrus vem
diminuindo a incidncia de diarreia por esse vrus, aumentando a incidncia do norovrus.

Mecanismo da diarreia aguda bacteriana:


Aderncia da bactria ao epitlio intestinal (evento inicial)
Mecanismos patognicos

Produo Ruptura do Citotoxicidade Penetrao Infeco


de enterotoxinas bordo em escova da mucosa generalizada

E. coli enteropatognica Clostridium Campylobacter Salmonella


Vibrio cholerae E.coli hemorrgica Salmonella no typhi
E. coli enterotoxignica E. coli enteroinvasora
Yersinia
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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

OBS: O Clostridium est muito relacionado a diarreia causada por antibiticos (colite importante).
O vibrio cholerae e a E. coli enterotoxignica causam diarreia por absoro de gua e eletrlitos para o tubo
intestinal, pela produo de enterotoxinas.
O rotavrus e o norovrus causam leso de clula epitelial, leso de bordo em escova, e a mucosa no mais
reabsorve gua, eletrlitos e nutrientes, provocado diarreia e desidratao.

Criana de 3 anos com vmito e diarreia - como pensar se viral ou bacteriana?


A diarreia bacteriana tem fezes com sangue abundante, febre alta > 40 (comum na shigella), dor abdominal
importante (colite), crise convulsiva e torpor - envolvimento do SNC (Salmonella e Shigella).
A diarreia viral tem sintomas respiratrios (tosse, secreo), vmito e diarreia, febre moderada (< 40).

Fatores de risco:
Fatores ligados ao ambiente:
gua contaminada
Condies sanitrias inadequadas
M higiene pessoal e domstica
Preparao e armazenamento inadequado dos alimentos
Pratica inadequada de desmame (desmame precoce das crianas)
Fatores ligados ao hospedeiro:
Desnutrio
Deficincia imunolgica
Reduo da acidez gstrica
Diminuio da motilidade intestinal
OBS: Em condies de higiene precria e falta de saneamento bsico, predispe a diarreia aguda infecciosa
bacteriana (criana/adulto se alimenta, toma gua contaminada e se infecta).

Diagnstico:
Clnico!!! O bacteriano tem que investigar.
Ex: diarreia associada secreo nasal -> pensar em viral: tratar e aguardar
Diarreia com muita clica, prostrao, muito sangue nas fezes, febre > 40C -> investigar: cultura de fezes
(coprocultura) e parasitolgico de fezes (hemograma: >100 bastes e PCR pode pensar em bacteriana, mas no
caracteriza seguramente que bacteriana).
**Imunodeficincia: ALERTA evoluo do quadro.

Classificao da desidratao: (1 coisa a fazer quando tem uma criana com diarreia)

LEVE (1 GRAU) MODERADA (2 GRAU) GRAVE (3 GRAU)


ESTADO GERAL Irritado e com sede Muita sede Comatosa, no chora
BOCA Seca e lngua seca seca Lbios cianticos
OLHOS Normais Fundos Muito fundos
LGRIMAS Presente Ausente Ausente
FONTANELA Normal Deprimida Muito deprimida
PELE Quente e seca Extremidades frias Pele fria
PULSOS Normais Fino Muito fino
ENCHIMENTO CAPILAR Normal (at 3 seg) Lentificado (3-10seg) Muito lentificado (>10seg)
PERDA DE PESO 2.5-5% 5-10% >10%
DFICIT ESTIMADO 25-50ml 50-100ml >100ml
TRATAMENTO PLANO A PLANO B PLANO C
*Plano A: fazer em crianas com diarreia SEM desidratao.
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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

Manejo clnico:

PLANO A: (desidratao leve)


Recomendar o aumento da ingesto de lquidos preparados no domiclio: soro caseiro (200ml de
gua fervida ou filtrada + 1 medida rasa de sal e 2 medidas rasas de acar), chs, sucos.
Oferecer depois de cada evacuao :
- crianas at 12 meses 50 a 100 ml (1/4 meio copo)
- crianas acima de 12 meses 100 a 200 ml (1/2 1 copo)
Manter alimentao habitual, em especial o leite materno, aumentando a frequncia das
mamadas.
Suplementao com zinco por 10 14 dias
Ensinar famlia a reconhecer os sinais de desidratao e perigo (sangue nas fezes, persistncia da
diarreia, febre alta, recusa do alimento, vmito).

PLANO B: (desidratao moderada)


O tratamento de escolha a reidratao oral (SRO): 50 a 100 ml/Kg no perodo de 4 a 6 horas.
Os lactentes amamentados no seio devero continuar recebendo leite materno e SRO. Os demais,
com outro tipo de alimentao, somente a soluo reidratante.
Se o paciente vomitar: volume e frequncia da administrao.
Evitar uso de anti-trmicos (a desidratao d febre hidratao melhora a febre)
Esta fase termina quando desaparecem os sinais de desidratao (2 mices com urina clara).
Iniciar a alimentao e administrar SRO aps cada evacuao (aps desaparecer sinais de
desidratao) PLANO A.
Suplemento com zinco por 10 14 dias.
OBS: Indicao de gastrclise (hidratao por SNG): perda de peso aps as primeiras duas horas de TRO adequada,
vmitos persistentes (4 ou mais vezes em 1 hora) aps o incio da TRO, distenso abdominal acentuada com
peristalse presente e dificuldade de ingesto do SRO. 20 a 30 ml/kg/hora AVALIAR O PESO (perda de peso indica
necessidade de hidratao venosa)

PLANO C: (desidratao grave) = INTERNAO + HIDRATAO VENOSA


FASE DE EXPANSO (para todos): hidratao rpida!!! SF 0,9% 100ml/Kg
<12m = 30 ml/kg (1h) + 70 ml/kg (5h) (total: 6h) Ex: 8Kg =240ml em 1h + 560ml em 5h
>12m a 5a = 30 ml/kg (30 min) + 70 ml/kg (2h 30m) (total: 3h) Ex: 12Kg = 360ml em 30min + 840ml em 2h
e 30min
*Reavaliar a cada 1-2 horas
**Repetir se pulso fino ou no detectvel
Fase de expanso termina quando desaparecem os sinais clnicos de desidratao e a criana apresenta 2
mices com urina clara.

FASE DE MANUTENO: SG 5% + eletrlitos Feita em 4 etapas com 6h cada uma (total de 24h).
Regra de Holliday-Segar:
AT 10Kg 100ml/Kg/dia
10-20Kg 1000ml + 50ml/Kg/dia (50ml para cada Kg acima de 10Kg)
Ex: 12Kg = 1000ml + 50ml + 50ml = 1100ml/dia
>20Kg 1500ml + 20ml/Kg/dia (20ml para cada Kg acima de 20Kg)
Ex: 22Kg = 1500ml + 20ml + 20ml = 1540ml/dia
Ex: criana 12Kg manuteno com SG 5% 1100ml/24h (275ml/6h cada etapa)

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

+ REPOSIO DE ELETRLITOS:
NaCl 20% Na = 3,0mEq/100ml/dia (LEMBRANDO: cada ml da ampola tem 3,4mEq)
KCl 10% K = 2,0mEq/100ml/dia (LEMBRANDO: cada ml da ampola tem 1,3mEq)
Ex (1100ml/24h): NaCl = 3 x 11 = 33mEq/24h (1ml = 3,4 -> 33/3,4 = 9,7ml NaCl20%/24h)
KCl = 2 x 11 = 22mEq/24h (1ml = 1,3 -> 22/1,3 = 16,9ml KCl 10%/24h)

+ REPOSIO DAS PERDAS: (diarreia e vmito) Feito na 1 etapa da manuteno e reavaliar para outras
etapas conforme o volume das perdas)
Diarreia leve a moderada: 30 a 60ml de soro 1:1 (SG 5% + SF 0,9%) para cada 100ml da etapa
Ex: criana 12Kg -> 1100ml/dia (1 etapa = 275ml) 2,75ml x 50ml = 138ml na 1 etapa.

OBS: colocar na prescrio a forma de infuso (bomba infusora o volume dividido pelo n de horas = ml/hora)
Ex: 413ml (em 6 horas = 1 etapa manuteno + reposio das perdas) -> BIC: 69ml/h

Soluo de reidratao oral (SRO): glicose, sdio, cloro, potssio e citrato diludo em

*Soluo padro usada em casos de clera.


** Soluo com osmolaridade reduzida ser usada na maioria dos casos de desidratao

Suplementao com zinco (diarreia aguda e persistente) melhorar a funo imune, funo intestinal e o processo
de recuperao epitelial durante a diarria. (10-20 mg/dia - 10 a 14 dias)
Crianas 6 meses: 10 mg (zinco elementar)
Crianas > 6 meses: 20 mg (zinco elementar)
OBS: Sulfato de zinco 10%: 1 gota = 5 mg de zinco (1,15 mg de zinco elementar).

OBS: O uso de antibitico est reservado para casos de disenteria e clera grave:
Ciprofloxacina (5 dias) em >2m/sem desnutrio grave/sem sinais de septicemia
15 mg/kg/dose VO 2 vezes/dia (mximo 500 mg/dose).
Ceftriaxone (5 dias) em <2m/desnutrio grave/sinais de septicemia
100 mg/kg/dia - IM 1x/dia
Azitromicina (pega Campylobacter)

Preveno:
Aleitamento materno
Desmame adequado
Imunizao
Saneamento bsico
Lavagem das mos

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

CASO 1: Lactente, 4 meses de idade atendido no setor de emergncia com histria de diarreia lquida 8x/dia, fezes
com muco SEM sangue, associados a vmito 4-5 episdios dirios e febre com temperatura aferida de 38 a 39. O
quadro clnico teve incio h mais ou menos 3 dias.
Exame fsico: 6Kg, ativo, atento e corado, fontanela anterior plana, olhos com brilho, saliva fluida, turgor e
elasticidades cutnea preservada, ritmo respiratrio regular, ausculta sem alterao, FR 28irpm. Ritmo cardaco
regular em 2T, BNF sem sopro, FC 104bpm, pulsos amplos. Abdome levemente distendido, porm depressivo,
peristalse presente. Fgado 2cm do rebordo costal D, ponta de bao. Genitlia masculina: testculos tpicos, regio
perianal hiperemiada.
A) Diagnstico: Diarreia aguda sem desidratao (criana tem fator de risco para diarreia persistente - < 6m)
B) Provveis agentes etiolgicos: rotavrus, E. coli enteropatognica, norovrus e astrovrus.
C) Tratamento: Plano A orientar preparo de soro caseiro (200ml de gua filtrada ou fervida com 1 medida asa
de sal e 2 medidas rasas de acar) oferecidos de 50-100ml (<12 m) aps cada evacuao, manter leite
materno, suplementao com zinco por 10-14 dias e ensinar a reconhecer os sinais de desidratao e perigo
(sangue nas fezes, persistncia da diarreia, febre alta, recusa de alimento e persistncia de vmito).

CASO 2: Lactente, 8 meses de idade, com diarreia h 7 dias associada vmito. Nos primeiros 3 dias de evoluo
teve febre de no mximo 38C. H 4 dias recebeu atendimento mdico com orientao para fazer ampicilina (no
pega bactrias de intestino), loperamida (antidiarreico) e dieta com suco de senoura cozida, banana e ma. Me
informa que h mais ou menos 2 dias houve piora do quadro de diarreia, passando a evacuar cerca de 10x/dia,
lquida, esverdeada com raias de sangue. Alm disso, o lactente tem vomitado vrias vezes ao dia, sendo 4
episdios nas ltimas 12h. Atualmente se encontra sem febre e urinando menos que o habitual.
Exame fpisico: peso 6,8Kg, temperatura 36,9C, irritado ao manuseio, nuca livre sem sinais de irritao menngea,
fontanela anterior algo deprimida, turgor e elasticidade cutnea diminuidos. Ritmo respiratrio regular, ausculta
sem alteraes, FR 28irpm. RCR, 2T, BNF sem sopro, FC 140bpm, pulsos perifricos presentes, abdome com
distenso leve, fgado 3cm do rebordo costal D, bao no palpvel. Peristalse universalmente aumentada. Genitlia
masculina: testculos tpicos, regiao perianal hiperemiada associada a presena de fissuras.
A) Diagnstico: diarreia aguda com desidratao moderada.
B) Provveis agentes etiolgicos: Salmonella, Shigella, Campylobacter* e E. coli enterohemorragica (disenteria
com sangue).
C) Fatores de risco para diarreia persistente: alerta pelo sangramento nas fezes
D) Tratamento: Plano B soro de reidratao oral oferecido em 680ml (100ml/Kg) num perodo de 4 a 6h, se
estiver recebendo outro tipo de alimentao que no seja o leite materno deve ser suspenso e s manter o
aleitamento materno, suplementao com zinco por 14 dias e azitromicina (pega campylobacter).

CASO 3: RN, com 18 dias de vida, aleitamento materno exclusivo, foi atendido no ambulatrio com histria de estar
apresentando h 6 dias fezes lquidas, esverdeadas e aproximadamente 10 evacuaes por dia. No h relato de
vmito ou febre. Peso ao nascimento: 3.850g com 50cm.
Exame fsico: 4Kg, estatura 51cm, ativo, reativo, fontanela anterior 3cm plana, suco presente, choro forte, saliva
fluida, turgor e elasticidade cutnea normais. Aparelho respiratrio, cardiovascular e gastrointestinal sem alteraes.
A) Diagnstico: No tem diarreia. Criana no est perdendo peso, est ativa, mamando e no tem sinal para
diarreia. Est sendo relatado reflexo gastro-clico normal dessa idade que fazer 10 evacuaes (lquida)
por dia.

CASO 4: Escolar, 09 anos levado a emergncia com diarreia com fezes lquida iniciada h 24h. Nas ltimas 12h
apresentou fezes lquida com sangue e vmito 6x. No apresentou febre e est sem urinar h 4h. Refere que a irm
apresenta quadro clnico semelhante. Me refere ter viajado para Fortaleza e ter entrado em contato com pessoas
com sintomatologia semelhante.
Exame fsico: peso 28Kg, irritabilidade e sonolncia, olhos muito fundos, choro sem lgrimas, saliva muito espessa e
turgor e elasticidade cutnea reduzida. Pulsos perifricos reduzidos, PA 70x40mmHg, FC 120 bpm, enchimento
capilar reduzido, FR 28irpm, taquipneico (sinal de acidose), MVUA sem RA. Peristalse universalmente aumentada.
A) Diagnstico: diarreia aguda com desidratao grave.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

B) Agente etiolgico: E. coli enterotoxignica ou vibrio cholerae (liberao de toxinas levando ao choque)
C) Tratamento: PLANO C internao, hidratao venosa, solicitar eletrlitos (repor)
Fase de expanso com SF 0,9% (100ml/Kg) em 3h - >12m:
30ml/Kg em 30 minutos = 840ml + 70ml/Kg em 2h30min = 1960ml.
Reavaliar a cada hora (passar para fase de manuteno quando houver melhora dos sinais clnicos e 2
mices claras)
Fase de manuteno com SG 5% + eletrlitos feita em 4 etapas de 6h cada.
>20Kg: 1500ml + 20ml/Kg/dia = 1500 + 160 = 1660ml/dia, com 415ml/6h.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Infeces respiratrias 4-8 vezes no ano normal, em crianas < 5 anos, 2% evoluem para PNM. Muitas
crianas morrem por PNM em casa e o agravamento da doena ocorre em 48-72h.

PNM em crianas < 2 meses:


TODA INFECO EM <2 meses GRAVE (ITU, PNM, meningite) clnica diferente da criana mais velha.

Agentes etiolgicos (PNM na infncia):


Streptococcus do grupo B
Bacilos entricos gram -

Sinais de perigo: internao


FR 60irpm e/ou ENCAMINHAR IMEDIATAMENTE PARA O HOSPITAL (urgentemente)
Tiragem subcostal DOENA MUITO GRAVE ou PNM GRAVE
(diafragma faz movimento paradoxal durante a respirao na insp tem a retrao)
Febre alta (sinal de doena grave) a criana pequena pode fazer sepse e morrer em menos de 24h
Recusa do seio materno* (desconfiar, porque a criana <2 meses no tem falta de apetite)
Sibilncia
Estridor em repouso
Alterao do sensrio (pode alterar quando h infeco do SNC, distrbio metablico taquipnia
pode levar acidose mista) geralmente a criana <2 meses j acompanha com o olho. Sinal de
alterao do sensrio: hipotonia generalizada, criana no interage, no suga o seio materno.
Palidez intensa
Cianose

TRATAMENTO NO PSF: solicitar AMBULNCIA para o transporte dessa criana, enquanto aguarda a ambulncia:
ofertar oxignio, pegar veia para fazer hidratao venosa, 1 dose de ATB EV (maioria das hemoculturas so
negativas) penicilina ou ampicilina + gentamicina EV (se na cultura vier outro germe, troca o ATB para adequar o
tratamento).

*FR tem que ser contada em 1 minuto. Considerar aumentada: 2-11 meses: 50 irpm e 1 a 4 anos: 40 irpm

Diagnstico diferencial: cardiopatia congnita, distrbio metablico e engasgo com amamentao.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

PNM em crianas > 2 meses 5 anos:

Agentes etiolgicos:
Pneumococco*- incidncia grande de DP (pois pneumococo muito mais prevalente que o S.
aureus) inicia quadro com febre, coriza, tosse que evolui em 24-48h com dispneia, tiragem e/ou
FR (Vacina com 2, 4 e 6 meses e reforo com 12 meses).
Haemophylus influenzae (Vacina com 2, 4 e 6m na Pentavalente)
S. aureus mais da metade das crianas com PNM estafiloccica tem derrame pleural. Inicia quadro
agudo com gravidade: toxmica e dispneia. INTERNAO e ATB oxacilina + ceftriaxona ou cefalotina
EV por no mnimo 21 dias. Rx tem DP e pneumatocele, com evoluo rpida e bilateral.
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae > 5 anos
OBS: Aps 5 anos, o pneumococo ainda predomina, porm tem o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia
pneumoniae.

Sinais de perigo: Hospitalizao


Tiragem subcostal ENCAMINHAR IMEDIATAMENTE PARA O HOSPITAL (urgentemente)
Estridor em repouso DOENA MUITO GRAVE ou PNM GRAVE
Recusa de lquidos e alimento
Convulso
Alterao do sensrio
Vomita tudo (desidratada)
Comorbidades (anemia falciforme, cardiopatia congnita)
Problemas sociais graves e com o cuidador

*Criana > 2 meses com sibilncia, tiragem e FR aumentada -> tratar 1 a sibilncia (beta 2 adrenrgico de curta
durao) -> se no melhorar da tiragem pode ser PNM: encaminhar para o hospital!!

TRATAMENTO NO PSF: solicitar AMBULNCIA para o transporte dessa criana, enquanto aguarda a ambulncia:
ofertar oxignio, pegar veia para fazer hidratao venosa, 1 dose de ATB (maioria das hemoculturas so negativas)
amoxicilina (se na cultura vier outro germe, troca o ATB para adequar o tratamento).

OBS: criana internada tem que fazer TODAS as culturas: hemocultura, urinocultura, swab retal e nasal.

TRATAMENTO DA PNM:
> 2 m at 5 anos SEM sinal de gravidade:
TRATAMENTO AMBULATORIAL: amoxicilina VO 7 dias e orientar a me sobre sinais de gravidade
(febre persistente e alta, recusa de lquido, barriga comear a entrar tiragem subcostal)
Reavaliar essa criana em 48h (pode ter sinais de perigo aps 48h e a me no perceber).
Se no tiver melhora clnica em 48-72h: fazer Rx de trax e trocar o ATB para amoxicilina
com clavulanato VO 7 dias (tratar Haemophylus resistente a amoxicilina).

OBS: Se tiver derrame pleural pequeno e laminar no Rx, prolonga o ATB - amoxacilina por 10-14 dias (no precisa
trocar o ATB, s prolonga o tempo do tratamento) se DP aumentar, tem que internar e avaliar drenagem de trax.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

> 2m at 5 anos COM sinais de gravidade


INTERNAO, Rx de trax, colher hemocultura em 2 amostras e fazer ATB penicilina cristalina EV
Reavaliar em 48-72h (avaliao da febre, alimentao, piora da dispneia)
Se melhora: aguardar 48h sem febre e troca ATB venoso pelo oral
Se persistirem febre, dispneia e prostrao (pensar em Haemophylus): novo Rx de
trax (Se tiver DP = drenar e manter o mesmo ATB). Sem DP: iniciar cefuroxime ou
amoxicilina com clavulanato EV 7 dias - TEMPO TOTAL DE ATB 10-14d

OBS: PNM tratada adequadamente sem melhora, com imagem radiolgica mantida por 2 semanas ->
TUBERCULOSE iniciar esquema RIPE.

OBS: fatores associados com morte por gravidade da PNM: desnutrio, idade < 5 anos, comorbidades e doena
grave* (crise vaso-oclusiva, sequestro heptico, leucemia, cetoacidose diabtica, renal crnico).

PNM atpica:

Agentes etiolgicos:
Chlamydia trachomatis (infeco materna) RN at 2m de idade
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae Crianas maiores de 2 anos

Quadro clnico:
Tosse prolongada e irritativa
Arrastado*
Ausncia de resposta ao tratamento da PAC
Persistncia de sibilncia em asmtico (que no melhora com corticoide) principalmente escolar e >5
anos
Histria de contato na famlia com mesmo quadro clnico*
Rx com infiltrado pulmonar, pode mimetizar uma TB miliar.

Tratamento:
Macroldeo (azitromicina) VO 5d.

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RESUMOS DE PEDIATRIA Mariana S 2015.2

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