Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
No. Register : 05 76 92
Tanggal MRS : 10 april 2011 pukul 05.10 wita
Tanggal Lahir : 10 april 2011 pukul 08.40 wita
Tanggal Pengkajian : 11 april 2011 pukul 14.00 wita
Nama pengkaji : ASMAUL HUSNA
B. Identitas Orangtua
Nama : Ny M / Tn S
Umur : 46 th / 26 th
Suku : Makassar / makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : jln.labu II lorong II
B. Riwayat Kehamilan
1
A. Ibu mengatakan HPHT tanggal 1 Juli 2010 dan tidak pernah
mengalami keguguran sebelumnya (GIIPIA0)
B. HTP tanggal 08 - 04 - 2011
C. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 2x
D. Ibu mengatakan tidak pernah menderita DM, asma, hipertensi
ataupun penyakit menular selama hamil
E. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kelainan yang berhubungan
dengan organ genitalia
F. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT sebanyak 2x
G. Ibu mengatakan mengkonsumsi tablet Fe selama hamil
H. Ibu mengatakan merasa mual dan muntah pada awal kehamilan
I. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat
selama hamil
2
- Kala III : Plasenta lahir lengkap pukul 08.50 wita dengan
kotiledon, selaput amnion, dan korion lengkap dengan insersi tali
pusat marginal
- Kala IV : Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat,
perdarahan 100 cc, keadaan umum ibu baik, TD : 110/70
mmHg, N : 80x/i, P : 20x/I, S : 36C
3
D. Istirahat dan tidur
- Bayi lebih banyak tidur
- Bayi bangun bila pakaian basah atau lapar
G. Penampilan Umum
A. Bayi tampak sehat
B. Respon terhadap rangsangan baik
C. Tangisan kuat
H. Pemeriksaan Fisik
A. TTV
S : 36,8 C (Normal : 36,5 C - 37,2C)
N : 135x/I (Normal : 120 - 160 x/i)
P : 40 x/I (Normal : 30 - 60 x/i)
B. BB : 3200 gram (Normal : 2500 - 4000 gram)
PB : 48 cm (Normal : 45 - 53 cm)
C. Kepala
- Rambut hitam, tipis dan halus
- Fontanella anterior belum menutup
- Fontanella posterior belum menutup
- Sutura belum menyatu dan belum berhubungan
- Tidak ada caput
- Ukuran lingkar kepala 34 cm (Normal : 33 - 35 cm)
4
D. Mata
- Simetris kiri dan kanan
- Mata bersih dan tidak ada secret
- Konjungtiva tampak merah muda
- Sclera tidak ikterus
E. Hidung
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak ada secret
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
F. Telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Lekuk telinga tampak normal
- Tidak ada sekret
G. Mulut dan bibir
- Mulut dan bibir tampak bersih dan tampak tidak pucat
- Pallatum terbentuk dengan baik
- Tidak ada bercak putih pada mukosa mulut, pallatum dan mulut
- Refleks isap dan menelan baik
H. Wajah
- Wajah tidak pucat
- Tidak ada massa dan benjolan
I. Leher
- Tidak ada massa dan benjolan
- Tidak ada nyeri tekan
J. Dada dan Perut
- Dada tampak simetris dan perut tidak buncit
- Putting susu terbentuk
- Gerakan dada seirama dengan napas bayi
- Tali pusat terbungkus kain kasa, belum puput dan tampak masih
basah
- Tampak pembuluh darah pada tali pusat yang terpotong
5
- Lingkar dada 33 cm (Normal 30 - 33 cm)
- Lingkar perut 32 cm (Normal 28 - 30 cm)
K. Bahu, Lengan, dan Tangan
- Pergerakan aktif
- Jari-jari lengkap dan normal
- Lila 13 cm (Normal 10 - 11 cm)
L. Punggung dan Bokong
- Tidak ada benjolan pada tulang punggung
- Tidak ada lipatan kulit pada bokong
M. Genitalia dan Anus
- Alat genitalia tampak normal, skrotum, penis dan testis terbentuk
- Tampak adanya lubang anus
N. Tungkai dan Kaki
- Simetris kiri dan kanan
- Pergerakan aktif
- Jari-jari lengkap
O. Kulit
- Tampak kemerah-merahan
- Lanugo sedikit
- Ada verniks kaseosa
P. System syaraf
- Refleks moro ada
- Refleks menggenggam ada
- Refleks rooting ada
- Refleks menghisap ada
- Refleks menelan ada
6
LANGKAH II IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Bayi Cukup Bulan / Sesuai Masa Kehamilan / Spontan,
Keadaan bayi baik
7
ditandai dengan daya isap bayi yang kuat saat menyusui ( Ilmu
Kebidanan )
8
karena bayi baru lahir sangat rentan terkena infeksi. Hal ini disebabkan
karena zat-zat kekebalannya belum terbentuk dengan sempurna.
(Ilmu Kebidanan Dr. Hanifa Winkjosastro 1996, hal. 252)
Diagnosa aktual
1. Bayi lahir cukup bulan
2. Keadaan bayi baik
Diagnosa potensial
1. Potensial kehilangan suhu tubuh
2. Potensial infeksi tali pusat
3. Potensial terjadinya gangguan pemenuhan nutrisi pada bayi
9
Tujuan
1. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intra uterin ke
ekstra uterin
2. Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan baik
3. Tidak terjadi infeksi pada tali pusat
Kriteria
1. Bayi tidak mengalami hipotermi
2. TTV dalam batas normal
3. Berat badan bertambah, bayi tidak menangis ke bali karena lapar,
produksi ASI lancar dan bayi puas menyusu
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat seperti merah, panas, bengkak,
nyeri dan bau serta tali pusat pada waktunya
Intervensi
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang keadaan bayinya
Rasional : dengan mengetahui keadaan bayinya, ibu dan keluarga
dapat
diajak bekerjasama dalam melakukan perawatan pada bayi
serta
tindakan-tindakan yang memerlukan persetujuan ibu dan
keluarga
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada air
mengalir dengan sabun
Rasional : cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
pada bayi
karena dapat mengurangi atau mencegah terjadinya infeksi
karena
cuci tangan dengan sabun pada air mengalir dapat
membunuh 80% mikroorganisme
10
3. Ukur TTV dan keadaan umum bayi tiap hari
Rasional : bayi yang sehat tampak kemerah-merahan, aktif, tonus otot
baik,
menangis kuat, menyusu atau minum baik serta TTV dalam
batas
normal sehingga jika ada perubahan abnormal pada TTV dan
keadaan bayi menandakan bayi mengalami gangguan dan
sebagai
indikator untuk menentukan tindakan selanjutnya pada bayi
4. Rawat tali pusat setiap hari dengan kasa steril
Rasional : dengan merawat tali pusat dengan kain kasa steril, maka
akan
mencegah terjadinya infeksi karena dapat menghambat
pertumbuhan mikroorganisme
5. Ajarkan pada ibu cara merawat tali pusat
Rasional : agar ibu dapat melakukan perawatan tali pusat sendiri ketika
pulang
ke rumah sehingga kebersihan tali pusat tetap terjaga dan
terhindar dari infeksi
6. Anjurkan pada ibu untuk mengganti popok dan pakaian bayi setiap kali
basah
Rasional : popok dan pakaian basah akan menimbulkan suasan yang
tidak
nyaman bagi bayi serta dapat menimbulkan iritasi pada kulit
bayi yang sangat peka
7. Pertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus bayi menggunakan
kain atau selimut kering yang bersih dan hangat
Rasional : bayi yang berumur 1 hari belum dapat mengatur temperature
tubuhnya secara memadai dan dapat dengan cepat
kedingin jika kehilangan panas melalui evaporasi, konduksi, konveksi,
dan radiasi
11
8. Jelaskan pada ibu cara kehilangan panas tubuh bayi melalui evaporasi,
konduksi, konveksi dan radiasi
Rasional : dengan mengetahui cara kehilangan panas tubuh bayi, maka
ibu akan berusaha mencegah dan menghindari keadaan yang dapat
menyebabkan bayinya mengalami hipothermi
9. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan hanya
memberikan ASI saja pada bayinya sampai usia 6 bulan
Rasional : ASI adalah makanan yang paling cocok bagi bayi karena
mengandung gizi yang tinggi dan zat antibody yang penting
dalam pertahanan tubuh bayi dan ASI juga sesuai dengan system
pencernaan bayi. Pemberian ASI sesering mungkin dapat meningkatkan
ikatan kasih sayang antara ibu dan bayi, nutrisi dapat terpenuhi serta
juga dapat merangsang pengeluaran ASI
10. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Rasional : makanan ibu yang bergizi dapat meningkatkan produksi ASI
dan untuk membantu proses penyembuhan alat-alat reproduksi
11. Anjurkan kepada ibu untuk menidurkan bayinya pada posisi agak
ekstensi dan miring
Rasional : kepala yang ekstensi lebih melonggarkan jalan napas dan
posisi Bayi miring untuk mencegah terjadinya respirasi lendir dan atau
12. Mandikan bayi setiap pagi dengan menggunakan air hangat
Rasional : membersihkan badan bayi dengan menggunakan sabun dan
air hangat menghilangkan sisa darah dan air ketuban serta dapat
memperlancar peredaran darah bayi
13. Anjurkan pada ibu untuk selalu membawa bayinya ke posyandu untuk
imunisasi secara rutin
Rasional : imunisasi sangat penting untuk memberikan kekebalan pada
bayi agar terhindar dari penyakit seperti TBC, Campak, penyakit polio,
hepaitits, batuk 100 hari, radang tenggorokan, dlll
12
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 11 april 2011 pukul 14.30 wita
13
Hasil : Ibu mengerti dan telah menidurkan bayinya dalam posisi yang
agak ekstensi dan miring
8) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Hasil : Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
9) Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
10) Memandikan bayi setiap pagi dengan menggunakan air hangat
Hasil : Bayi sudah dimandikan
11) Mengganti popok bayi dan menganjurkan ibu untuk selalu
menggantinya tiap kali basah agar bayi merasa nyaman dan untuk
menghindari iritasi yang mungkin terjadi jika popok tidak diganti pada
saat basah
Hasil : Ibu mengerti dan melaksanakan anjuranyang diberikan
12) Menganjurkan ibu untuk rajin membawa bayinya ke Posyandu untuk
imunisasi secara rutin agar bayi mempunyai kekabalan terhadap
penyakit.
Hasil : Ibu bersedia
14
8) Tonus otot bayi baik
9) Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan setiap anjuran yang diberikan
15
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA
BAYI NY R DENGAN BCB/SMK/SPONTAN/PBK
DI RSIA SITI FATIMAH MAKASSAR
TANGGAL 11 APRIL
No. Register : 05 76 92
Tanggal MRS : 10 april 2011 jam 05 :10
Tanggal Lahir : 10 april 2011 pukul 08.40 wita
Tanggal Pengkajian : 11 april 2011 pukul 14.00 wita
Nama pengkaji : RIKA ANRIANI
16
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 01 juli 2010
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 11 april 2011
3. Ibu mengatakan anaknya lahir cukup bulan
4. Ibu mengatakan bayinya dapat menghisap dengan baik
5. Ibu mengatakan ASI nya belum terlalu lancer
ASSESMENT (A)
Diagnosa / masalah actual : BCB/SMK/Spontan/PBK
Diagnosa /masalah potensial : terjadinya infeksi tali pusat
: terjadinya hipotermi
: terjadinya gangguan nutrisi
17
PLANNING (P)
Tanggal 11 april 2011 jam 14 : 35
1) Memberitahu ibu dan keluarganya tentang keadaan bayinya
Hasil : Ibu dan keluarganya mengerti tentang keadaan bayinya bahwa
bayinya dalam keadaan sehat
2) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan / perawatan
pada bayi
Hasil : Tangan sudah dicuci dengan sabun dan air mengalir
3) Mengobservasi keadaan umum dan TTV bayi
Hasil : - Keadaan bayi baik, tampak kemerah - merahan, aktif, tonus otot
baik, dan menangis kuat
- TTV dalam batas normal
TD :tidak diidentifikasi
N :135 x / i
S : 36,8 C
P : 40 x / i
4) Menimbang BB bayi
Hasil : 3200 gram
5) Memandikan bayi dan merawat tali pusat dengan menggunakan kain
kasa steril
Hasil : Bayi telah dimandikan dan tali pusat telah tebungkus dengan
kanin kasa
6) Menjaga dan mempertahankan suhu tubuh bayi
a) Membungkus bayi dengan menggunakan selimut kering dan hangat
b) Membungkus kepala bayi dengan kain yang kering dan hangat
c) Meletakkan bayi pada tempat yang aman dan hangat
Hasil : bayi telah dipakaikan baju, topi, dan selimut
7) Menganjurkan ibu untuk menidurkan bayinya pada posisi yang agak
ekstensi dan miring
Hasil : Ibu mengerti dan telah menidurkan bayinya dalam posisi yang
agak ekstensi dan miring
18
8) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Hasil : Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
9) Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
10) Memandikan bayi setiap pagi dengan menggunakan air hangat
Hasil : Bayi sudah dimandikan
11) Mengganti popok bayi dan menganjurkan ibu untuk selalu
menggantinya tiap kali basah agar bayi merasa nyaman dan untuk
menghindari iritasi yang mungkin terjadi jika popok tidak diganti pada
saat basah
Hasil : Ibu mengerti dan melaksanakan anjuranyang diberikan
12) Menganjurkan ibu untuk rajin membawa bayinya ke Posyandu untuk
imunisasi secara rutin agar bayi mempunyai kekabalan terhadap
penyakit.
Hasil : Ibu bersedia
19