Lampiran.

1 : Keputusan Direktur RSKM II Tentang

Kebijakan
Rencana Pemulangan Pasien
No : 031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015
Tanggal : 19 Juni 2015

1. PENDAHULUAN

1.1.Pengertian

1.1.1. Rencana pemulangan pasien (discharge planning) adalah proses

penyusunan suatu rencana asuhan yang betujuan memelihara dan
meningkatkan taraf kesehatan pasien pasca dirawat di rumah sakit
sehingga pasien dapat mandiri semaksimal mungkin dengan
mempertimbangkan kelanjutan pelayanan medis dan pelayanan
penunjang

1.1.2. Tim discharge planners adalah tim yang beranggotakan DPJP, PPJP, tim
PKRS, Ka Unit, yang bertugas untuk merencanakan proses pemulangan
pasien dengan pendekatan multidisiplin, melakukan identifikasi
kebutuhan perawatan pasien pasca dirawat di rumah sakit, dan
melakukan verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah
pasien pulang dari rumah sakit.

1.2.Tujuan

1.2.1. Menyiapkan kepulangan pasien dan keluarga secara fisik, psikologis,

dan social

1.2.2. Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga

1.2.3. Meningkatkan perawatan berkelanjutan pada pasien

1.2.4. Membantu rujukan pasien pada pelayanan kesehatan lainnya sesuai

dengan kebutuhan pasien

1.2.5. Membantu pasien dan keluarga memiliki pengetahuan dan

keterampilan serta sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan
status kesehatan pasien

1.3.Ruang Lingkup

Kebijakan Rencana Pemulangan Pasien/ Discharge Planning berlaku untuk

semua pasien RS Karya Medika II Tambun,

1.4.Kewajiban dan Tanggung Jawab

1.4.1. Direktur RS bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme /

protokol yang dijelaskan dalam kebijakan ini dan dokumen yang terkait

RS KARYA MEDIKA II TAMBUN

Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
 tersedia untuk implementasi, monitoring dan revisi kebijakan ini secara
keseluruhan serta dapat diakses dan dimengerti oleh semua staf terkait.

1.4.2. Wakil Direktur RS yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini
bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua Ka.
Instalasi/Ka.Departemen/ Ka.Bidang :

Menyebarkan Kebijakan ini di wilayah yang menjadi tanggung jawab

mereka.
Mengimplementasikan kebijakan ini di dalam wilayah yang menjadi
tanggung jawab mereka.
Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumberdaya yang tepat untuk
terpenuhinya kebijakan ini.
Memastikan bahwa semua staf di bawah pengawasan mereka
mengetahuinya kebijakan ini dan mengikuti pelatihan untuk kebijakan
ini.

1.4.3. Kepala Instalasi / Kepaia Ruang/ Wadir

1.4.3.1. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur

Pemulangan Pasien danmenerapkannya.

1.4.3.2. Menyelidiki semua insidens gangguan pada rencana

pemulangan pasien dan memastikan terlaksananya suatu
tidakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut.

1.4.4. Seluruh staf Rumah Sakit

1.4.4.1. Memahami dan menerapkan prosedur Pemulangan Pasien

1.4.4.2. Memastikan proses Pemulangan Pasien yang benar

1.4.4.3. Melaporkan kejadian yang tidak sesuai dengan panduan

sebagai upaya mengeliminir faktor-faktor yang tidak memberikan
nilai bagi pasien

1.4.5. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1.4.5.1. Memantau dan memastikan panduan Pemulangan Pasien

dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi.

1.4.5.2. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan

Pemulangan Pasien

1.5.Klasifikasi

1.5.1. Tipe Pemulangan Pasien

RS KARYA MEDIKA II TAMBUN

Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
 1.5.1.1. Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan

1.5.1.1.1. Pasien telah selesai menjalani program perawatan

dan hasil kesepakatan yang diinginkan telah tercapai

1.5.1.1.2. Dalam suatu kondisi tertentu pasien dapat izin

meninggalkan ruang perawatan RS sementara dalam
suatu batas waktu tertentu yang ditetapkan oleh DPJP
untuk kembali lagi menjalani masa pengobatan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan DPJP dan Rumah
Sakit Karya Medika II Tambun

1.5.1.2. Atas Permintaan Pasien/ Menolak Nasehat Medis

1.5.1.2.1. Pasien memilih untuk mengakhiri program

perawatan dikarenakan suatu alasan tertentu. Staf Rumah
Sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien perlu
menjelaskan resiko berkenaan dengan pengobatan yang
tidak adekuat yang dapat berakibat resiko medis tertentu
tak terbatas pada cacat permanen atau kematian.

1.5.1.2.2. Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka

untuk mengurangi resiko, staf rumah sakit memberitahukan
dokter tersebut

1.5.1.2.3. Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan

bagaimana cara pasien dapat masuk kembali ke dalam
program pengobatan, misalnya memberikan nomer telpon
rumah sakit, nomer telpon IGD, atau ambulance yang dapat
diakses atau dihubungi pihak pasien dan keluarga

1.6.Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan Pasien

1.6.1. Tanda-tanda vital stabil

1.6.2. Hemodinamik stabil

1.6.3. Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi

1.6.4. Nyeri dapat terkontrol dengan baik

1.6.5. Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat

1.6.6. Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia

1.6.7. Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi

1.6.8. Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi
RS KARYA MEDIKA II TAMBUN
Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
 1.6.9. Selesai pengobatan

1.7.Kriteria Pemulangan Pasien yang Membutuhkan Dukungan Kompleks

Pasien yang berusia 65 tahun

Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung

Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, empisema,

demensia, alzeimer, AIDS, atau penyakit yang berpotensi mengancam
nyawa lainnya

Pasien yang berasal dari panti jompo

Tunawisma

Dirawat kembali dalam 30 hari

Percobaan bunuh diri

Pasien tidak dikenal/ tidak ada identitas

Korban dari kasus criminal

Trauma multiple

Tidak bekerja/ tidak ada asuransi

2. TATA LAKSANA

2.1.Rencana pemulangan pasien melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli

nutrisi, farmasi, organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta
wali dan keluarga pasien

2.2.Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah

Dokter Penanggung Jawan (DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh
DPJP

2.3.Rumah Sakit mengidentifikasi organisasi dan praktisi kesehatan di

lingkungan tempat tinggal pasien dan membangun kerja sama yang baik
dengan memberikan informasi klinis yang lengkap termasuk untuk instruksi
tindak lanjut.

2.4.Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD)

ditetapkan sedini mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien di
admisi) untuk mengantisipasi gangguan dan hambatan saat proses
pemulangan dan dievaluasi Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien tersebut
setiap hari
RS KARYA MEDIKA II TAMBUN
Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
 2.5.Perkiraan waktu pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam
medik

2.6.Jam pemulangan pasien dilakukan antara pukul 07.00 s/d 20.00 WIB

2.7.Perencanaan pulang pasien meliputi:

edukasi pasien tentang kondisi klinis nya,

1) kondisi klinis seperti apa yang memerlukan perhatian dan bagaimana

cara mengatasinya

2) Bantuan untuk melakukan aktivitas

3) Latihan gerak/exercise

4) Pemberian obat; Jenis obat yang diminum, jumlah obat, cara

pemberian, dan petunjuk khusus lainnya

5) Cara menggunakan alat bantu (seperti cruck, tripod, atau walker)

6) Pemantauan diet

7) Pemberian minum per NGT

8) Perawatan bayi, perawatan payudara

9) Perawatab luka; Keterampilan khusus seperti ganti verband dan

medikasi lainnya

10) Mengerti bagaimana cara menghubungi dokter atau rumah sakit

atau fasilitas layanan kesehatan terdekat bila memerlukan bantuan

11) Untuk anggota keluarga ; mengerti hal-hal apa saja yang dapat
membantu pasien

12) Mengetahui jadwal kapan waktu untuk kontrol kembali

Petugas RS Karya Medika II sebaiknya melakukan komunikasi dengan

dokter keluarga atau tim layanan primer atau layanan homecare
mengenai rencana pemulangan pasien

2.8.Sesaat setelah pasien diterima

a. Lakukan pengkajian awal untuk menentukan kompleksitas kebutuhan

pasien saat akan dipulangkan

RS KARYA MEDIKA II TAMBUN

Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
 b. Susun rencana asuhan pasien, termasuk perkiraan lamanya dirawat
(Length of Stay/ LOS ) dan perkiraan hari pulang (Estimate Discharge
Date / EDD)

c. Komunikasikan sesegera mungkin kepada pasien dan keluarga rencana

tempat yang akan dituju pasien setelah dipulangkan dari RS

d. Berikan edukasi tentang kondisi klinis, rencana asuhan pasien, dan

rencana pemulangan sesuai dengan yang diperlukan

2.9.2 Hari menjelang Proses Kepulangan

a. Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit

b. Konfirmasi kebutuhan pasien akan transport dan mobilitas

c. Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan keluarga

d. Identifikasi organisasi fasyankes atau praktisi kesehatan di luar rumah

sakit yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan di dekat
tempat tinggal pasien dan jalin komunikasi dengan pihak tersebut

2.10. 1 Hari Menjelang Proses Kapulangan

a. Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transport dan mobilitas pasien saat pulang

b. Nilai kondisi klinis pasien

c. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama obat,
jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/ peralatan
kesehatan untuk dirumah

2.11. Hari H Proses Kepulangan

a. Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai kriteria pemulangan

pasien

b. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama
obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/
peralatan kesehatan untuk dirumah

c. Melengkapi dokumen ringkasan klinis/ resume medis pasien pulang,

kelengkapan administrasi

d. Rencana kontrol

e. Alat transportasi yang digunakan

RS KARYA MEDIKA II TAMBUN

Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
 f. Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada praktisi
kesehatan yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan

g. Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi

meliputi point yang disebutkan diatas dengan metode teach-back
(sebutkan kembali)

2.12. Post Discharge

a. Follow up (jika diperlukan) dengan via telpon (atau home visite sesuai
kebutuhan)

b. Pastikan terjadi komunikasi yang efektif antara pelaksana perawatan

primer, sekunder, dan organisasi sosial lainnya untuk menjamin bahwa
setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan
adekuat

2.13. Resume pasien pulang

2.13.1. Resume pasien pulang harus lengkap sebelum pasien pulang

dan dimasukkan dalam rekam medis pasien

2.13.2. Pasien akan diberikan salinan ringkasan/ resume pelayanan

pada waktu pulang dan dapat ditujukan kepada layanan kesehatan
yang dirujuk

2.13.3. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP atau dokter Jaga atas
persetujuan dan pendelegasian DPJP

2.13.4. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis,

dan penyakit penyerta

2.13.5. Resume pelayanan pasien pulang berisi kelainan fisik dan hal
lain yang penting ditemukan

2.13.6. Resume pelayanan pasien pulang berisi prosedur diagnosis dan

pengobatan yang telah dilakukan

2.13.7. Resume pelayanan pasien pulang berisi pemberian medika

mentosa termasuk pemberian obat waktu pulang

2.13.8. Resume pelayanan pasien pulang berisi keadaan/ status pasien

pada saat pulang

2.13.9. Resume pelayanan pasien pulang berisi instruksi untuk tindak

lanjut/ perintah waktu pulang, pelayanan penunjang, termasuk
didalamnya berkaitan dengan informasi kapan pasien harus kembali
untuk pelayanan selanjutnya, kapan dan bagaimana pasien dapat
RS KARYA MEDIKA II TAMBUN
Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
 mendapatkan pelayanan pada situasi yang mendesak, dan nomor
telepon RS untuk kondisi darurat atau jika muncul masalah-masalah
medis pada pasien yang membutuhkan pelayanan tertentu.

2.13.10. Staf RS Karya Medika II Tambun harus memastikan bahwa

instruksi tindak lanjut dimengerti dan dipahami oleh pasien dan
keluarga

2.14. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan secara pro aktif dalam menetapkan
perkiraan waktu pulang. Seluruh proses tahapan Rencana Pemulangan
Pasien di informasikan kepada pasien dan keluarga

3. REVISI DAN AUDIT

a) kebijakan akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun

b) Rencana audit akan disusun dengan bantuan tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan akan dilaksanakan dalamwaktu 6 bulan setelah
implementasi kebijakan.
c) Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan proses pemulangan
pasien akan dipantau dan dilakukan analisis dan revisi kebijakan sesuai
dengan alur PDCA

Lampiran 2.
Formulir Resume Medis RS Karya Medika II Tambun

RS KARYA MEDIKA II TAMBUN

Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
 RS KARYA MEDIKA II TAMBUN
Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
Lampiran 3.
RS KARYA MEDIKA II TAMBUN
Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015
Assessmen Rencana Pemulangan Pasien pada Form Assessmen Awal
Pasien

RS KARYA MEDIKA II TAMBUN

Nomor Surat Keputusan Direktur : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi::
031/01.SK/DIR-RSKMII/VI/2015 Ditinjau Kembali Pada: 21 Juni 2018 22 Juni 2015