Manual CTO - Adenda Actualizacion 2010

MANUAL CTO DE MEDICINA
ADENDA Actualizacin 2010

MIR
Estimada/o alumna/o:
Como viene siendo habitual en todas las convocatorias del examen MIR, el Ma-
nual CTO Medicina es el texto de referencia y el que ms y mejor respuesta da a
todas las preguntas del examen. Este ao, en la convocatoria 2009-10, el Manual
CTO, 7 Edicin contest a ms del 93% de todas las preguntas del examen MIR,
por lo que creemos sigue siendo la referencia fundamental para la preparacin
del examen. No obstante, todos los profesionales que nos dedicamos a vuestra
preparacin en CTO Medicina, queremos que tengis la mejor y mayor forma-
cin, por lo que este ao hemos querido entregaros de nuevo la Adenda al Ma-
nual CTO, 7 Edicin, preparada por los profesores, en la que encontraris temas
que han sido recientemente actualizados o material complementario al ya exis-
tente en el Manual, en aquellas asignaturas que as lo requieren.
Creemos que este material es un buen complemento para conseguir una actua-
lizacin completa en todas las asignaturas que se encuentran desarrolladas en
el Manual CTO 7, Edicin para conseguir el xito en el examen MIR. A la vez
seguimos trabajando en la nueva edicin del Manual CTO Medicina (8 edicin),
que con esta y otras nuevas actualizaciones, continuar siendo referencia en la
preparacin MIR.
Un cordial saludo,
Pilar Daz Aguilar

Directora GRUPO CTO
CTO Medicina C/Nez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www.grupocto.es
1
la repolarizacin secundarias (inversin de la onda T y
CARDIOLOGA

descenso del ST, especialmente en derivaciones I, aVL,
V5-V6), aunque los diferentes ndices de medida existen-
tes muestran en general escasa sensibilidad aunque alta
TEMA 1 especificidad (Sokolov-Lyons, Cornell...).
FISIOLOGA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR TEMA 4
FRMACOS EN CARDIOLOGA
1.2. Excitabilidad cardiaca
4.1. Antianginosos
La corriente If que aparece en la fase 4 del potencial
de accin de las clulas del sistema de conduccin car- 4. Otros tratamientos antianginosos
diaco permite la entrada de varios iones positivos, no
slo sodio, sino tambin potasio. La ivabradina ya es un frmaco disponible que ha
demostrado producir una reduccin en la frecuencia
1.6. Presin arterial de descarga del ndulo sinusal similar a la de los beta-
bloqueantes tanto en reposo como durante el ejercicio
Errata por lo que mejora los sntomas anginosos. Tambin se
demostrado la seguridad de su empleo en pacientes con
Fisiologa del eje renina-angiotensina-aldosterona. angina estable y fraccin de eyeccin deprimida asociado
a betabloqueantes, sin incrementar significativamente
Potasio. El aumento de potasio estimula directamente el riesgo de insuficiencia cardiaca.
la liberacin de renina y viceversa.
4.2. Frmacos en la insuficiencia cardiaca
TEMA 2 El nesiritide es el pptido natriurtico tipo B humano
SEMIOLOGA CARDACA recombinante y puede ser til por va intravenosa para
producir vasodilatacin y mejorar la disnea en pacientes
con insuficiencia cardiaca aguda.
2.2. Pulso arterial
Los antagonistas de la vasopresina como el tolvaptan
Errata pueden ser tiles para el alivio sintomtico de la insuficien-
cia cardiaca aguda (diminucin de disnea y edemas) pero
Tabla 4 no han demostrado mejorar el pronstico a largo plazo.
Parvus et tardus. En lugar de insuficiencia artica
debera aparecer estenosis artica.
4.3. Antiarrtmicos. Grupo III
TEMA 3 Recientemente se ha desarrollado un nuevo frma-

co denominado dronedarona, de estructura qumica y
MTODOS DIAGNSTICOS efectos farmacolgicos similares a la amiodarona, con
EN CARDIOLOGA la ventaja de no poseer yodo en la molcula por lo que
no produce alteraciones de la funcin tiroidea. Como la
3.1. Electrocardiograma amiodarona, adems de sus propiedades antiarrtmicas
posee un potente efecto frenador del nodo AV.
Principales anomalas electrocardiogrficas
Su empleo ha demostrado eficacia en la disminucin
Complejo QRS. de la recurrencia de fibrilacin auricular tras cardiover-
sin y muy recientemente tambin una reduccin del
El crecimiento ventricular derecho importante suele endpoint combinado de muerte por cualquier causa
producir una onda R dominante en precordiales derechas u hospitalizacin de causa cardiovascular a expensas
(V1-V2) con alteraciones de la repolarizacin secundarias fundamentalmente de una reduccin de los episodios
en esas derivaciones (inversin de la onda T y descenso de fibrilacin auricular que precisan ingreso hospitalario,
del ST). con un bajo riesgo de efectos secundarios generalmente
leves (cutneos y digestivos) y pasajeros al suspender el
El crecimiento del ventrculo izquierdo origina un frmaco.
incremento en los voltajes del QRS con alteraciones de
3
TEMA 5 la onda A (relacin E/A < 1) al depender ms el llenado
de la contribucin auricular.
INSUFICIENCIA CARDIACA
En situaciones de fallo diastlico ms grave pueden
5.1. Concepto aparecer otros patrones en los que la E vuelve a ser ma-
yor que la A, siendo a veces preciso realizar maniobras
adicionales (Valsalva, estudio con Doppler tisular)
La definicin clnica ms actual del sndrome de insu-
para distinguirlos del patrn normal. Son los llamados
ficiencia cardiaca consiste en que los pacientes muestran
patrn pseudonormal (moderada alteracin diastlica)
las siguientes caractersticas: sntomas de IC (disnea en
y patrn restrictivo (grave alteracin diastlica).
reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, hinchazn
de tobillos), signos de IC (taquicardia, taquipnea, esterto-
res pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin 5.7. Tratamiento
yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia) y
evidencia objetiva de una alteracin cardiaca estructural En los pacientes con insuficiencia cardiaca se reco-
o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer miendan las siguientes medidas teraputicas:
sonido, soplos cardiacos, anomalas electrocardiogrficas,
concentraciones elevadas de pptidos natriurticos). Instruir al paciente para que tome parte activa en su
tratamiento e insistir en la importancia del cumpli-
En la actualidad, aparte de la clasificacin funcional miento teraputico.
de la insuficiencia cardiaca (NYHA), se utiliza la siguiente Restriccin de la ingesta de sal. Restriccin de la
clasificacin de la AHA/ACC segn la alteracin funcional ingesta de lquidos a <1,5-2 litros/da en pacientes
subyacente: graves o con hiponatremia.
Limitar el consumo de alcohol a 10-20g/da (absoluta
Estadio A: con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. si miocardiopata enlica).
Anomala estructural o funcional no identificada; sin En obesos (IMC >30) debe recomendarse la prdida de
signos ni sntomas. peso, pero no debe recomendarse de forma general
Estadio B: enfermedad cardiaca estructural desarrolla- a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas
da claramente en relacin con insuficiencia cardiaca, son problemas frecuentes.
pero sin signos ni sntomas. Debe recomendarse dejar de fumar. La vacunacin
Estadio C:insuficiencia cardiaca sintomtica asociada antigripal y contra el neumococo se considerarn en
a enfermedad estructural subyacente. ausencia de contraindicaciones.
Estadio D: enfermedad cardiaca estructural avanzada Se recomienda una actividad fsica moderada adap-
y sntomas acusados de insuficiencia cardiaca en tada a la situacin funcional, diaria y regular en todos
reposo a pesar de tratamiento mdico mximo. los pacientes.
Se debe investigar y tratar la apnea/hipopnea del
sueo si est presente.
5.6. Insuficiencia cardiaca:
Se deben investigar y tratar los problemas depresivos
pruebas complementarias asociados.
Deben evitarse salvo circunstancias especiales los
Apartado 3 antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la
COX-2, los corticoides, los antiarrtmicos de clase I, los
En el ecocardiograma se deben investigar anomalas calcioantagonistas verapamil, diltiacem o nifedipino,
estructurales cardiacas globales o segmentarias respon- los antidepresivos tricclicos y las sales de litio.
sables de la insuficiencia cardiaca, as como determinar
la funcin sistlica global mediante la estimacin de la Punto 4
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI).
La indicacin aceptada en la actualidad para implantar
La funcin diastlica puede ser investigada median- un DAI como prevencin primaria de la muerte sbita
te diversas tcnicas de ecocardiografa-Doppler, siendo arrtmica en pacientes con insuficiencia cardiaca por
la ms habitual el anlisis del flujo de llenado mitral, que fallo sistlico es la presencia de una FEVI <35% y clase
en condiciones fisiolgicas muestra una primera onda funcional II III de la NYHA a pesar de tratamiento mdico
coincidente con el llenado ventricular rpido y diastasis ptimo. En clase funcional I puede estar indicado si la
(onda E) y una segunda onda telediastlica coincidente FEVI es menor del 30% pero slo si la etiologa del fallo
con la contraccin auricular (onda A), por tanto ausente ventricular es isqumica.
en la fibrilacin auricular. En individuos sanos la onda E
es mayor que la A por lo que la relacin E/A es mayor de 1. La indicacin general aceptada en la actualidad para
Al deteriorarse la funcin diastlica (patrn de altera- el implante de un resincronizador en pacientes con insu-
cin de la relajacin) disminuye la onda E y aumenta ficiencia cardiaca por fallo sistlico es la presencia de una
4
FEVI<35%, clase funcional avanzada (III IV de la NYHA) Un inhibidor directo de la trombina por va oral,

a pesar de tratamiento mdico ptimo y complejo QRS ximelagatrn, si bien mostr resultados prometedores
ancho (> 120 ms). hubo de ser suspendido por riesgo excesivo de hepa-
totoxicidad.
No obstante, recientemente se ha publicado un gran
ensayo clnico comparando el implante de un DAI simple Por fin, recientemente un gran ensayo clnico ha
frente a un DAI-resincronizador en pacientes con FEVI < demostrado la no inferioridad de otro nuevo frmaco
30%, QRS >130 ms y buena clase funcional (clase II de inhibidor directo de la trombina por va oral: dabigatrn
la NYHA para la etiologa no isqumica y clase I o II de frente a warfarina en pacientes con fibrilacin auricular
la NYHA para la isqumica) con resultado positivo favo- y factores de riesgo emblico seguidos durante 2 aos.
rable al DAI-resincronizador para prevenir los episodios Aunque el diseo del estudio fue de no inferioridad, todo
de insuficiencia cardiaca, mejorando adems la fraccin apunta a que este frmaco podra ser incluso algo ms
de eyeccin en esos pacientes, especialmente cuando el eficaz que la warfarina en la prevencin de ictus sin un
QRS es muy ancho (>150 ms). incremento significativo en la tasa de sangrado. La prin-
cipal ventaja es que dabigatrn se toma dos veces al da
TEMA 8 por va oral en dosis fija sin necesidad de controles de
INR y que son escasas sus interacciones farmacolgicas.
TAQUIARRITMIAS Su efecto secundario ms frecuente es la dispepsia. Da-
bigatrn ya se emplea en la prevencin de la enfermedad
8.4. Fibrilacin auricular tromboemblica venosa en pacientes sometidos a ciruga
ortopdica de miembros inferiores.
II profilaxis de nuevos episodios.
Penltimo apartado TEMA 10.
CARDIOPATA ISQUMICA.
No obstante, recientemente un ensayo clnico a gran
escala ha demostrado la falta de eficacia de un ARAII ANGINA DE PECHO
frente a placebo para ese propsito.
10.2. Angina inestable
III Profilaxis de la tromboembolia
Tratamiento. Punto 4
Tras el intervencionismo coronario percutneo (co-
locacin de stents) la doble antiagregacin (aspirina La anticoagulacin est indicada en todos los pa-
y clopidogrel) es ms eficaz que la aspirina sola o que cientes con sndrome coronario agudo sin ascenso del
los anticoagulantes orales para prevenir episodios de segmento ST.
trombosis del stent. Por eso se ha investigado si en la
fibrilacin aricular esta medida puede ser til. En la actualidad se pueden emplear la heparina no
fraccionada intravenosa, la enoxaparina (heparina de
En un gran estudio se demostr claramente que la bajo peso molecular) subcutnea, un inhibidor del factor
anticoagulacin oral es preferible a la doble antiagre- X activado subcutneo (fondaparinux) especialmente en
gacin en la fibrilacin auricular. Slo en pacientes que pacientes con alto riesgo de sangrado como los ancia-
tienen contraindicacin absoluta para la anticoagulacin nos, o un inhibidor directo de la trombina (bivalirudina)
oral crnica la asociacin de aspirina y clopidogrel es ms especialmente si se opta por un procedimiento invasivo
eficaz que la aspirina sola en la prevencin del riesgo de precoz (coronariografa).
ictus, si bien la asociacin tiene ms riesgo de hemorragia
y no demostr efecto sobre la supervivencia. Si se opta por una estrategia invasiva precoz se
puede suspender la anticoagulacin a las 24 horas de la
Diversas molculas se han investigado en los ltimos angioplastia, y si se maneja de forma conservadora suele
aos y se siguen desarrollando para intentar minimizar mantenerse hasta el alta hospitalaria.
los problemas del empleo de anticoagulantes orales
clsicos inhibidores de la vitamina K (dicumarnicos), Punto 3
principalmente derivados de la dificultad para conseguir
unos niveles de INR estables en el tiempo (se estima La aspirina debe iniciarse a dosis de 160-325 mg en
que al menos el 30-40% del tiempo los pacientes tienen todos los pacientes (salvo alergia) seguido de 75-100 mg
valores por encima o por debajo del rango teraputi- diarios de por vida. Debe aadirse clopidogrel en todos
co marcado), la interaccin con mltiples frmacos y los pacientes con dosis de carga (300 mg o 600 mg si se
alimentos y de la necesidad de frecuentes controles va a realizar angioplastia urgente) manteniendo luego
sanguneos para el ajuste de dosis, que puede mermar 75 mg/da durante 12 meses. Si se va a realizar ciruga
la calidad de vida. de revascularizacin (bypass) se recomienda suspender
5
clopidogrel 5 das antes si es posible para evitar un ex- Lesin cerebral estructural conocida (neoplasias,
ceso de riesgo de sangrado. Es recomendable evitar el traumatismo)
empleo de AINE y de inhibidores de la COX2 de forma Traumatismo grave, ciruga mayor o dao craneoen-
concomitante con aspirina o clopidogrel. ceflico en las tres semanas previas.
Hemorragia digestiva en el ltimo mes.
En pacientes de riesgo intermedio o alto se reco- Punciones no comprimibles (lumbar, biopsia heptica)
mienda asociar un inhibidor de la glucoprotena IIb/IIIa
(siempre asociado a anticoagulantes) como tirofiban o Frmacos con eficacia probada
eptifibatide intravenoso, que se mantendr durante y
las horas siguientes a la angioplastia. Si se realiza angio- 2. Clopidogrel. Existe suficiente evidencia en la actua-
plastia y el paciente no reciba ningn inhibidor de la lidad para recomendarlo en todos los pacientes con
glucoprotena IIb/IIIa se recomienda emplear abciximab. infarto agudo de miocardio asociado a la aspirina,
La bivalirudina (anticoagulante) puede emplearse como especialmente si se van a someter a angioplastia, si
alternativa a los inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa. bien la dosis inicial vara segn el contexto (300-600
mg en la angioplastia primaria, 300 mg en la fibrinolisis
Punto 5 en menores de 75 aos o 75 mg en la fibrinolisis en
ancianos o en pacientes que no se someten a terapia
Todos los pacientes deben recibir una estatina inde- de reperfusin urgente). No hay un acuerdo claro de la
pendientemente del nivel de colesterol, con un objetivo duracin del tratamiento pero se suelen recomendar
de LDL<100mg/dl. 12 meses.
3. Heparinas. Durante la angioplastia primaria debe em-
Punto 6 plearse heparina no fraccionada o bivalirudina (este
frmaco no se recomienda junto a trombolisis), que
En la actualidad se recomienda la ergometra a todos pueden suspenderse al finalizar el procedimiento.
los pacientes en las primeras 4-8 semanas tras el alta para Si el paciente se somete a trombolisis se recomienda
valorar la presencia de isquemia. enoxaparina, heparina no fraccionada o fondaparinux
(este frmaco no se recomienda en la angioplastia
TEMA 11 primaria).
4. Anti IIb/IIIa. Abciximab es el de eleccin en este
INFARTO DE MIOCARDIO contexto, pues s parece aumentar la supervivencia
NO COMPLICADO a corto plazo.
Otras medidas: los AINE y los inhibidores de la COX2
estn contraindicados durante la fase aguda.
11.5. Tratamiento de la fase aguda del IAM
no complicado 11.6. Estratificacin del riesgo y tratamiento
despus de la fase aguda del infarto
Trombolisis
Se recomienda la vacunacin antigripal en los pa-
Junto con alteplase (tPA), reteplase (rtPA) o tenec-
cientes con antecedente de IAM.
teplase (TNK) es obligatorio emplear anticoagulacin
conjunta con enoxaparina o heparina no fraccionada
para prevenir la reoclusin de la arteria responsable del TEMA 17.
infarto. Con la estreptokinasa la evidencia a favor del ESTENOSIS ARTICA
empleo concomitante con anticoagulantes (heparina no
fraccionada, enoxaparina o fondaparinux) es ms dbil
aunque muchos autores la recomiendan. 17.5. Ecografa
A todos los pacientes en los que se empleen trombolti- En la actualidad se considera una estenosis artica
cos debe administrarse adems aspirina si no la recibieron como severa cuando el rea valvular es menos de 1cm2
previamente junto con clopidogrel (empleando dosis de o de 0,6 cm2/m2 de superficie corporal. Con una funcin
carga de 300-600mg si son menores de 75 aos). sistlica conservada eso se corresponde con un gradiente
medio transartico de ms de 50 mmHg.
Tabla 43
En presencia de disfuncin sistlica (FEVI < 40%) el
Contraindicaciones absolutas. gradiente suele ser menor aunque la estenosis sea seve-
Hemorragia activa (excluda menstruacin). ra. En esos casos la ecografa de estrs con dobutamina
Antecedente de sangrado intracraneal. permite desenmascarar la severidad as como estudiar
Ictus isqumico en los seis meses previos. la reserva contrctil (que se relaciona con la mejora de
la FEVI tras la ciruga).
6
17.6. Tratamiento de la estenosis artica TEMA 22

MIOCARDIOPATAS
El tratamiento quirrgico est indicado en presen-
cia de estenosis artica severa que se acompaa de
cualquier sntoma (angina, sncope o disnea) o bien
22.1. Concepto
en pacientes asintomticos que muestran sntomas
con el esfuerzo, disfuncin sistlica (FEVI < 50%), Recientemente las principales sociedades cardiol-
hipotensin durante la ergometra. Tambin se indica gicas han actualizado la clasificacin de las cardiomio-
en los que tienen estenosis artica moderada o severa patas que han dejado de ser slo tres, de forma que
y se van a someter a ciruga sobre la aorta, coronarias actualmente se diferencian los siguientes tipos:
u otra vlvula. Parece razonable indicar la ciruga en
asintomticos con funcin sistlica normal si se de- Cardiomiopata hipertrfica (definida por la presencia
muestra una calcificacin intensa de la vlvula y una de un aumento en el grosor de la pared ventricular en
rpida progresin de la severidad de la estenosis en ausencia de situaciones de trabajo anormales como
ecografas seriadas. HTA o valvulopatas suficiente para provocar dicha
anormalidad).
Cardiomiopata dilatada. (definida por la presencia
TEMA 18 de dilatacin y disfuncin del ventrculo izquierdo
INSUFICIENCIA ARTICA en ausencia de situaciones de trabajo anormales
-como HTA o valvulopatas- o enfermedad coronaria
18.6. Tratamiento suficientes para causar el deterioro global sistlico
observado. No es necesaria la afectacin del ven-
Punto 1 trculo derecho para el diagnstico).
Cardiomiopata restrictiva (definida como la presencia
En la actualidad se considera que el empleo de va- de una fisiologa restrictiva en el llenado ventricular
sodilatadores no retrasa la necesidad de ciruga, por lo con pequeos aumentos de volumen se producen
que estn indicados slo en presencia de hipertensin grandes aumentos de presin intraventricular, por un
arterial, disfuncin sistlica o contraindicacin para la incremento en la rigidez de la pared ventricular en
ciruga. ausencia de dilatacin o engrosamiento parietal
anmalos de los ventrculos).
La dilatacin significativa acompaante de la aorta Cardiomiopata arritmognica del ventrculo derecho
ascendente (> 45 mm en el sndrome de Marfan, > 50 (que incluye la displasia de ventrculo derecho).
mm en la vlvula artica bicspide, > 55 mm en el res- Cardiomiopatas no clasificables, en las que se inclu-
to de pacientes) justifica la ciruga combinada aun en yen 2 tipos:
ausencia de sntomas, disfuncin sistlica o dilatacin
ventricular grave. - Familiar/gentico: cardiomiopata espon-
giforme (miocardio no compactado), en la
que existe un defecto en la maduracin de
TEMA 21 los sinusoides de la pared miocrdica del
CIRUGA DE LA ENDOCARDITIS ventrculo izquierdo de manera que esta es
muy trabeculada con aspecto esponjoso. Los
Y PRTESIS VALVULARES pacientes pueden evolucionar hacia formas
dilatadas, y pueden debutar con episodios
21.4. Complicaciones de las prtesis emblicos o arrtmicos.
valvulares - No familiar/no gentico: cardiomiopata
Takotsubo (disquinesia obalonizacinapical
transitoria), inicialmente descrita en Japn,
Punto 1. Endocarditis que suele afectar a mujeres posmenopusicas
tras una situacin estresante o una hemorra-
No existe unanimidad en la definicin temporal de gia intracraneal y que suele producir dolor
cundo considerar una endocarditis protsica precoz anginosos y cambios elctricos similares a los
o tarda. Clsicamente se consideran los dos meses de un IAM apical en ausencia de enfermedad
tras la ciruga aunque para otros autores el corte se coronaria, relacionado con un aumento de la
establece al ao. En cualquier caso los microorganis- actividad simptica y que suele regresar en
mos ms frecuentes siguen siendo los estafilococos en unos das-semanas.
la precoz (hasta el 50% si se consideran los primeros
12 meses) y los estreptococos y enterococos en la Canalopatas (consideradas un tipo de cardiomiopata
tarda. independiente en alguna de estas clasificaciones).
7
Dentro de cada tipo se pueden distinguir las de Naxos, recesiva-, desmoplakina -enfermedad de Carvajal,
origen familiar/gentico (por mutaciones identificadas recesiva-), receptor cardiaco de la ryanodina (RyR2),
o no) de las no familiares/no genticas, pudiendo ser factor de crecimiento TGF3.
estas ltimas idiopticas o bien adquiridas-secundarias
a diversos trastornos. TEMA 24.
Los genes implicados en los diversos tipos de car- MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
diomiopatas presentan cierto grado de solapamiento,
es decir, sus mutaciones pueden dar lugar a diferentes 24.2. Etiologa
cardiomiopatas definidas segn se ha descrito previa-
mente. No obstante, y a modo de resumen, las mutacio- Familiar/gentica: mutaciones que afectan a los
nes de los genes que codifican protenas sarcomricas genes de protenas sarcomricas (cadena pesada de
suelen producir cardiomiopata hipertrfica las de los betamiosina, troponinas que generalmente producen
que codifican protenas citoesquelticas cardiomiopata hipertrofia septal asimtrica), sndromes especficos
dilatada; las de los que codifican protenas de los discos (ataxia de Friedreich, Noonan, LEOPARD, Beckwith-
intercalares, cardiomiopata arritmognica del ventrcu- Wiedemann, Swyer), enfermedades de depsito de
lo derecho; y las de los que originan enfermedades de glucgeno (Pompe), enfermedades de depsito
depsito, cardiomiopata restrictiva. lisosomal (Anderson-Fabry, Hurler), defectos del
metabolismo de cidos grasos (deficiencia de carnitina,
Tradicionalmente se excluyen como causantes de deficiencia de fosforilasa B kinasa), citopatas mitocon-
cardiomiopatas secundarias a la enfermedad coronaria driales, amioloidosis familiar
las valvulopatas, las cardiopatas congnitas y la car-
diopata hipertensiva, al tener estas cuatro situaciones Adquirida: obesidad, hijo de madre diabtica, sobre-
unas caractersticas especficas en cuanto al diagnstico, entrenamiento atltico, amiloidosis AL (prealbmina).
pronstico y tratamiento, que hacen recomendable
considerarlas entidades independientes.
TEMA 25.
TEMA 23. MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA
MIOCARDIOPAGA DILATADA
25.1. Introduccin
23.1. Introduccin Se marcan en cursiva las causas ms relevantes de
miocardiopata restrictiva en cada apartado.
Dilatada
Familiar/gentica: amiloidosis familiar (transtiretina,
Familiar/gentica: mutaciones que afectan a los apolipoprotena), mutaciones que afectan a los genes de
genes de protenas citoesquelticas (desmina, distrofina protenas sarcomricas, desminopatas, pseudoxantoma
-Duchenne-Becker-), sarcomricas o de las banzas Z, elstico, hemocromatosis, Anderson-Fabry, algunas en-
de la membrana nuclear (lamina A/C), de los discos fermedades de depsito de glucgeno.
intercalares y algunas citopatas mitocondriales.
Adquirida: amiloidosis AL (prealbmina), escleroder-
Adquirida: miocarditis (infecciosa: virus coxackie B, mia, sndrome carcinoide, dao posradiacin, fibrosis
Chagas, txica, autoinmune), alcohol (cardiomiopata endomiocrdica (idioptica, hipereosinofilia de Loeffler,
enlica), taquicardiomiopata, enfermedad de Kawasaki, frmacos: serotonina, ergotamnicos, metisergida, agen-
enfermedad de Churg-Strauss, embarazo (cardiomiopata tes mercuriales, busulfan), ocasionalmente las antracicli-
periparto), txicos y frmacos (antraciclinas, ciclofosfa- nas, metstasis, linfoma cardiaco.
mida), endocrinopatas (mixedema), vricas (VIH), dficit
nutricionales (carnitina, tiamina: beriberi, selenio: Ke- TEMA 30.
shan, hipofosfatemia e hipocalcemia).
HIPERTENSIN ARTERIAL
La miocardiopata arritmognica de ventrculo dere-
cho (displasia de ventrculo derecho) no se considera ya 30.1. Introduccin
una forma de miocardiopata dilatada, si bien en ocasiones
puede afectar al ventrculo izquierdo facilitando su dilata- Existen otras clasificaciones de la HTA (OMS, ESC,
cin y disfuncin sistlica. Se considera que es siempre de SEC) aparte de la del JNC-VII que muestra la tabla 61,
origen familiar/gentico por mutaciones que afectan a los en las que se consideran cifras ptimas de presin arterial
genes de protenas de los discos intercalares (plakofilina a valores <120/80 mmHg, normal hasta 130/85 mmHg,
2-autosmica dominante-, plakoglobina -enfermedad de normal-alta hasta 140/90 mmHg, HTA grado I hasta
8
160/100 mmHg, HTA grado II hasta 180/110 mmHg y Se denomina hipertensin resistente o refractaria a

HTA grado III por encima de 180/110 mmHg. La principal la que no consigue reducir las cifras a niveles deseados
diferencia es que la llamada prehipertensin engloba a pesar de cambios del estilo de vida y al menos tres
las categoras normal y normal-alta, que para muchos frmacos (incluido un diurtico). Puede suponer hasta
autores deben diferenciarse en cuanto a la probabilidad el 15% de los pacientes y las causas principales son
de evolucin a HTA y de complicaciones cardiovasculares, el inadecuado cumplimiento de medidas higinico-
que es mayor cuanto ms cerca de 140/90 mmHg nos dietticas, el empleo de sustancias hipertensoras
encontremos. (regaliz, AINE, esteroides, cocana), apnea del sueo,
causa secundaria no sospechada, lesin irreversible
La HTA sistlica aislada, propia del anciano se carac- de rganos diana o sobrecarga de volumen (ingesta
teriza por cifras >140 mmHg de sistlica y <90 mmHg de sodio, dosis insuficiente de diurticos, insuficiencia
de diastlica y tambin se correlaciona con la morbi- renal progresiva o hiperaldosteronismo). En estos casos
mortalidad. conviene descartar la hipertensin de bata blanca, la
pseudohipertensin o el empleo de un manguito ms
En la actualidad la HTA considerada como factor ais- pequeo del apropiado.
lado tiene relativa poca importancia de cara a predecir
el riesgo cardiovascular total, dada la frecuente coexis- 30.3. Tratamiento de la HTA
tencia de otros factores de riesgo (antecedente familiar
de enfermedad cardiovascular prematura, diabetes o En la actualidad para decidir si iniciar tratamiento
prueba anormal de tolerancia oral a la glucosa, dislipemia, farmacolgico no slo hay que fijarse en las cifras de PA,
sndrome metablico, tabaco, obesidad central) que sino en el riesgo cardiovascular global, de manera que
multiplican exponencialmente dicho riesgo, as como la en pacientes de riesgo vascular muy alto se recomienda
presencia o ausencia de lesin vascular documentada iniciar los frmacos incluso con valores de PA por de-
(clnicamente silente o establecida) en rganos diana. bajo de 140/90 mmHg (por ejemplo, en diabticos por
Por eso las recomendaciones de cara a las intervenciones encima de 130/85 mmHg, o en pacientes con enferme-
teraputicas (cundo iniciar o no tratamiento farmaco- dad cardiovascular o renal establecida por encima de
lgico) no slo deben basarse en las cifras de presin 120/80 mmHg).
arterial sino que deben considerarse los dems factores
mencionados para cada paciente. El objetivo teraputico de la HTA es disminuir la mor-
bimortalidad cardiovascular a largo plazo, y para ello se
La determinacin de la presin arterial ambulatoria debe actuar sobre los factores de riesgo coexistentes
con dispositivos automticos (MAPA) que realizan ml- e intentar alcanzar unas cifras de PA por debajo de los
tiples medidas a lo largo del da puede ser de utilidad niveles objetivo. En general el objetivo es mantener la
en determinados pacientes, por ejemplo para valorar PA<140/90 mmHg, siendo <130/80 mmHg para pacientes
el grado de control de las cifras de PA en los momen- de muy alto riesgo (diabticos, disfuncin renal, protei-
tos valle de accin de los frmacos empleados, para nuria, ictus o infarto de miocardio previo).
el diagnstico en pacientes con efecto HTA de bata
blancao placebo, o para la deteccin de pacientes non-
Punto 1. Medidas generales
dippers en los que la curva de cada de la PA durante
el sueo est amortiguada y que parecen presentar un
La mera reduccin del consumo de sal a menos de
mayor riesgo. No obstante conviene conocer que los
5g/da disminuye de promedio 5 mmHg la PA.
valores de PA media obtenidos con este mtodo son
inferiores a los obtenidos en consulta, por lo que el
En pacientes hipertensos hay que tener precaucin
diagnstico de HTA no se realiza con cifras superiores
con el empleo de AINE, pues producen retencin de sodio
a 140/90 mmHg sino con valores por encima de 125-
y pueden desencadenar fallo prerrenal especialmente
130/80 mmHg, 130-135/85 mmHg diurnos y 120/70
en pacientes que reciben tratamiento farmacolgico.
mmHg nocturnos
La automedida de presin arterial en el domicilio Punto 2. Tratamiento farmacolgico

(AMPA) con aparatos automticos correctamente ca-
librados tambin es de utilidad en ciertos pacientes, En las ltimas recomendaciones se han incluido los
pues aporta el beneficio de evitar el efecto bata blanca antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII) como
y permite conocer la evolucin de las cifras de PA tras, frmacos de primera lnea en el tratamiento de la HTA,
por ejemplo, modificar el tratamiento farmacolgico. junto a los cuatro grupos que ya existan: betabloquean-
En este contexto tambin las cifras de PA normales tes, tiacidas, calcioantagonistas e IECA).
son menores que las determinadas en la consulta, de
forma que valores por encima de 130-135/85 mmHg se En esas ltimas recomendaciones y dado que la
corresponden con valores superiores a 140/90 mmHg mayora de los pacientes no consiguen el control de
en la consulta. cifras de PA con un solo frmaco se permite elegir entre
9
iniciar un frmaco en monoterapia o la asociacin de 2 Cifras mayores a 170/110 mmHg son una urgencia
frmacos a dosis bajas. que requiere hospitalizacin, emplendose nitroprusiato
o labetalol i.v., metildopa o nifedipino orales, habindose
Aliskiren es un nuevo frmaco que acta inhibiendo abandonado la hidralacina por presentar mayor riesgo
la renina en su punto de activacin y que ha demostrado perinatal que otros frmacos. Si hay edema pulmonar la
reducir eficazmente las cifras de PA solo o asociado a una nitroglicerina es de eleccin.
tiacida y podra poseer propiedades antiproteinricas.
Aspectos prcticos en el tratamiento de la HTA
Datos recientes avalan adems que los betablo-

queantes solos o en combinacin con tiacidas no deben
emplearse como primera lnea en pacientes con sndrome
metablico o alto riesgo de desarrollar diabetes, salvo que
estn indicados por otro motivo (insuficiencia cardiaca,
infarto de miocardio) No obstante con carvedilol este
riesgo no est tan establecido.
En pacientes de raza negra los calcioantagonistas y
los diurticos parecen ejercer ms proteccin que los
otros tres grupos de primera lnea.
En la hipertensin sistlica aislada son de eleccin

los calcioantagonistas o las tiacidas, aunque pueden
emplearse el resto de frmacos de primera lnea, evitando
descensos demasiado bruscos de la PA, y con objetivos
similares al resto de hipertensos.
En la hipertrofia ventricular izquierda y en el sndrome

metablico son de eleccin los IECA, ARA II o calcioan-
tagonistas.
En pacientes con antecedentes de ictus son vlidos

a priori cualquiera de los frmacos. Existen datos de que
las cifras de PA elevadas se relacionan con el deterioro
cognitivo y tal vez el tratamiento farmacolgico confiera
proteccin frente a este hecho.
Respecto al embarazo conviene recordar que en el

segundo trimestre las cifras de PA disminuyen unos 10-
15 mmHg, volviendo a los valores basales en el tercer
trimestre. Para el diagnstico de HTA durante el embarazo
se emplea el punto de corte >140/90 mmHg, si bien la
determinacin de MAPA puede ser ms precisa.
Se recomiendan medidas higinico-dietticas inclu-

yendo supervisin estricta y limitacin del ejercicio fsico
(no se recomienda la restriccin de sodio en el embarazo,
ni la prdida de peso, ni los suplementos dietticos).
Se recomienda en presencia de hipertensin ges-

tacional con o sin proteinuria el empleo de frmacos
a partir de cifras de 140/90 mmHg. Se recomienda el
empleo de alfametildopa, labetalol o menos frecuen-
temente calcioantagonistas (pueden retrasar el parto)
o betabloqueantes (especialmente metoprolol, con
escaso riesgo de crecimiento intrauterino retardado).
Estn contraindicados los IECA y ARAII por sus efectos
teratgenos.
10
4. Dermatitis alrgica de contacto por dimetilfumarato:
DERMATOLOGA

sndrome del silln y de los zapatos chinos.
5. ETS ms frecuente: HPV (condilomas acuminados)
6. Causa ms frecuente de Sweet: idioptica.
1. Retirada del efalizumab: Se trata de un anticuerpo 7. Causa ms frecuente imptigo contagioso: S. aureus
monoclonal humanizado que acta inhibiendo los 8. Dermatoscopia.
LT ( anti Cd 11), usado fundamentalmente en psoriasis
extensas o rebeldes al tratamiento. La FDA seala que La dermatoscopia es una tcnica diagnstica no in-
ante la posible relacin con tres casos de encefalitis vasiva de examen in vivo en dermatologa, que permite
vrica se debe proceder a NO iniciar nuevos tratamien- visualizar estructuras cutneas no visibles para el ojo
tos e iniciar la retirada de los ya establecidos. desnudo. Se puede considerar un paso intermedio entre
2. Propranolol en hemangiomas: los hemangiomas son la dermatologa clnica y la dermatopatologa, y gracias a
tumores normalmente benignos que en un elevado su utilizacin se puede aumentar la sensibilidad y espe-
porcentaje requieren tratamiento. El tratamiento cificidad diagnstica en los tumores cutneos, de ayuda
clsico de los mismos es con corticoides sistmicos, fundamentalmente en el diagnstico de melanoma. El
sin embargo hay numerosos estudios en la actualidad mtodo diagnstico se realiza en dos etapas:
que hablan de la eficacia del propranolol, sealndose
en algunos estudios que la eficacia supera a la de los Primera etapa: diferenciar si es una lesin melanoctica
corticoides, por lo que para algunos autores se tratara o no melanoctica.
incluso el tratamiento de primera eleccin en esta - Criterios de lesin melanoctica: retculo pigmenta-
patologa. do (pseudorretculo (cara), patrn paralelo, retculo
3. Novedad para el tratamiento de queratosis actnicas, invertido) proyecciones, extensiones ramificadas,
carcinoma basocelular superficial y nodular y carcino- puntos, glbulos, manchas de pigmento, reas
ma espinocelular in situ (enfermedad de bowen): te- sin estructura, velo azul blanco, estructuras de
rapia fotodinmica ( TFD) con metil-aminolevulinato. regresin, estructuras vasculares.
En qu consiste la TFD? Segunda etapa: diferenciar entre lesin melanoctica
benigna y melanoma:
Es un tratamiento que consiste en la aplicacin de una - Criterios de malignidad: retculo atpico, velo
crema de metil-aminolevulinato, seguido de la exposicin azul-blanco, vasos atpicos, proyecciones irregu-
a una luz roja, el principio activo es absorbido por las lares, puntos y glbulos irregulares, manchas de
clulas tumorales induciendo acumulacin de porfirinas pigmento irregulares, estructuras de regresin
fotoactivas dejando a las clulas sensibles a la luz, cuando (pigmentacin pseudo-cicatricial, reas azul gris).
se expone a la luz roja en presencia de oxgeno , la reac-
cin fotodinmica, promueve la formacin de oxgeno
citotxico y la destruccin de las clulas tumorales.
Tratamiento Indicaciones Ventajas Inconvenientes
- CBC superficial - Eficacia y seguridad a largo plazo - Reaccin local: eritema,

Imiquimod - QA - No cicatriz ulceracin, costra
- Verrugas genitales - Mnimo ndice de recurrencias - Coste
- CBC superficial y - Resultado cosmtico - Coste

nodular - Capacidad selectiva - Tiempo
TFD (m-ALA) - QA - Dolor en rea tratada
- Enf. De Bowen - Baja capacidad de
penetracin
11
DIGESTIVO TEMA 10
LCERA PPTICA Y POR AINE
TEMA 8 lceras
INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI
La estratificacin en grupos de bajo y alto riesgo es
fundamental en la HDA, ya que nos permite adecuar la
Helicobacter pylori estrategia teraputica no escatimando recursos para
aquellos pacientes de alto riesgo de resangrado (y por
Actualmente no se acepta la erradicacin universal tanto de mortalidad) y evitar gastos innecesarios en
a pesar de la relacin del H. pylori con la presencia de aquellos pacientes de bajo riesgo.
cncer gstrico. En general, existe una serie de casos en
los que est indicado o recomendado (ver manual). Sin Para estimar el riesgo se utilizan variables clnicas
embargo, en un paciente con dispepsia se recomienda el como la edad, la presencia de enfermedades asociadas,
test and treat. Es decir: se realiza test aliento y si resulta el estado hemodinmico del paciente y la recidiva precoz,
positivo, se comienza tratamiento, mejorando con esto y la endoscopa que no da informacin detallada del
la tasa de pacientes asintomticos al ao. tipo de lesin, la localizacin (lceras de curva menor
alta y cara posterior de bulbo tienen mayor riesgo de
Pautas tratamiento resangrado), el tamao de la lesin (lceras mayores de
2 cm tienen peor pronstico) y los signos de hemorragia
1 lnea tratamiento activa o reciente (clasificacin de Forrest).
IBP/12 h + amoxicilina 1g/12 h + claritromicina 500 mg/12

CLASIFICACIN DE FORREST
h x 7 -14 dias
Hallazgo Resangrado
Clasificacin
Si alergia a B-lactmicos (x 7-14 das): endoscpico
Sin signos Hemorragia Hemorragia
Hemorragia
Ia 55%
IBP/12 h + metronidazol 500 mg/da + claritromicina en chorro
activa
500 mg/12 h Hemorragia

Ib 50%
en babeo
2 lnea tratamiento
IIa Vaso visible 43%
reciente
IBP/12 h + Bismuto 525 mg/ 6 h + Tetraciclina 500 mg/6 Cogulo

h + Metronidazol 500 mg/6 h x 14 das IIb 22%
adherido
IIc Mancha plana 7%
IBP/12 h + Levofloxacino 250 mg/12 h + Amoxicilina 1
sangrado
g/12 h x 10-14 das

2%
III Base de fibrina
De la pauta de 1 lnea, se ha evidenciado que es
eficaz el tratamiento con 7 das y que el prolongar el
tratamiento mejora muy discretamente la erradicacin,
por lo que est indicada la pauta de una semana por su Riesgo bajo: no necesario el ayuno ni la SNG, trata-
mayor simplicidad, mejor cumplimentacin y menor miento cicatrizador va oral y considerar alta hospitala-
nmero de efectos secundarios. ria en < 24 h.
De la pauta de 2 lnea, la pauta cudruple ha sido Riesgo intermedio/alto: monitorizacin constantes

hasta ahora ms la utilizada, comenzado a tener uso la vitales, ayuno 24 h y aconsejable SNG postendoscopia,
terapia OLA (omeprazol, levofloxacino, amoxicilina) alta hospitalaria tras 72 h.
durante diez das por su elevada tasa de erradicacin.
Aunque est siendo utilizada en muchos estudios para Tratamiento antisecretor
suplantar la cudruple terapia, hasta ahora los estudios
la recomiendan cuando hayan fallado dos tratamientos El tratamiento se realiza con frmacos antisecretores.
previos. Los IBP logran mayores tasas de cicatrizacin ulcerosas
(cercanas al 100 %) que los antagonistas de los receptores
H2; por ello, siempre que sea posible se recomienda el
uso de los primeros. La duracin del tratamiento ser de
cuatro semanas sea cual fuere el frmaco seleccionado.
En caso de lcera gstrica se recomienda prolongar el
12
tratamiento hasta completar las 6-8 semanas. Las tasas de 1. Orgnica: cuando existe una lesin subyacente que

cicatrizacin ulcerosa con cualquiera de estos frmacos justifique dichos sntomas (lcera, gastritis, tumor).
se sitan por encima del 75%. 2. Funcional: cuando, tras el estudio adecuado no se
encuentra causa que explique dichos sntomas. Los
Tratamiento antisecretor mantenido sntomas deben durar al menos 12 semanas durante
los ltimos 12 meses.
El tratamiento con estos frmacos no evita la reci-
diva ulcerosa, por lo que est indicado instaurar tras el Dado que las manifestaciones clnicas son muy ca-
tratamiento de la fase aguda un tratamiento de man- ractersticas, el algoritmo diagnstico en una dispepsia
tenimiento en aquellos casos de: no estudiada sera:
1. Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa hasta 1. Si < 45 aos y slo sntomas de dispepsia: iniciamos
confirmar erradicacin H. pylori. tratamiento farmacolgico emprico con antisecreto-
2. Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa y no res con IBP durante cuatro semanas. Si se mantiene
se logra erradicar H. pylori. tras este periodo, valorar si pueda ser tipo funcional,
3. Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa en cambiando a antiH2 , u orgnica refractaria, doblan-
pacientes H. pylori negativos. do las dosis de IBP durante otras cuatro semanas. Si
no desaparece o de manera intercurrente aparece
Estos factores de riesgo de recurrencia son las lceras clnica de prdida peso, anorexia o astenia, hacer
refractarias, el tabaquismo, el tratamiento continuado con endoscopia.
AINE, las lceras gigantes, la necesidad de anticoagulantes 2. Si > 45 aos y/o hay sntomas de prdida peso, ano-
o enfermedad de base asociada. rexia y astenia o sntomas nuevos (disfagia, pirosis..)
se realiza endoscopia.
Este tratamiento de mantenimiento suele prolon-
garse durante al menos un ao y ser indefinido en los Los frmacos antisecretores (IBP y antiH2) son los
estados de hipersecrecin gstrica. Para este tratamiento frmacos de eleccin para la dispepsia. Si es orgnica, hay
de mantenimiento se recomiendan los IBP por su mayor mayor evidencia de uso con IBP. Si es funcional, no hay
eficacia antisecretora evidencia de uso entre ambos, aunque s parece tener
importancia el uso de procinticos. Otros tratamientos
lcera duodenal y gstrica refractarias aadidos como el tratamiento erradicador de H. pylori,
el tratamiento psicolgico y con antidepresivos en la
Se consideran lceras refractarias aquellas que no han dispepsia funcional, no ha evidenciado beneficio en los
cicatrizado tras 8-12 semanas de tratamiento apropiado distintos estudios realizados, aunque se suele indicar.
(la cifra de 12 semanas se considera ms apropiada, espe-
cialmente para las lceras gstricas). Cuando se hubiese De entrada, el 40% de los pacientes con dispepsia pre-
empleado terapia antisecretora clsica: se recomienda sentan causa orgnica subyacente, sobre todo asociada a
el empleo de omeprazol a dosis de 40 mg/24 h durante consumo de AINE y AAS. Si se asocia otro sntoma como
seis semanas ms para la lcera duodenal y durante ocho la dificultad para la deglucin, se aade el diagnstico
semanas ms para la lcera gstrica. Si fracasa el trata- diferencial de disfagia. Y si se aade prdida de peso, se
miento mdico, deber hacerse tratamiento quirrgico. aade el diagnstico diferencial de neoplasia subyacente.
En toda disfagia es opcional el diagnstico de H. pylori,
En estos casos, debe descartarse: persistencia o que podra ser la causa de dicha dispepsia ya que siem-
inexistencia de diagnstico inicial (falso negativo) de la pre que est presente produce, al menos, una gastritis.
infeccin por H. pylori, consumo de AINE, incumplimiento
o cumplimiento inadecuado del tratamiento prescrito (es- 27.3. Cncer colorrectal
pecialmente el tratamiento erradicador de H. pylori), lce-
ras con importante componente de fibrosis que dificulta
la angiognesis y la cicatrizacin, lceras gigantes, lceras Las indicaciones del screening del cncer colorectal
de carcter neoplsico, consumo de tabaco, sndromes son:
de hipersecrecin gstrica (especialmente gastrinoma)
y mala respuesta a los frmacos antisecretores. Poblacin sin antecedentes: inicio a los 50 aos-
Revisiones cada 10 aos.
10.7. Dispepsia Familiares en primer grado con paciente con cncer
menor de 60 aos o dos familiares en primer grado
Se denomina con este nombre al conjunto de sntomas con cncer en mayores de 60 aos o plipos adeno-
del tracto digestivo superior: dolor, ardor o malestar en matosos en menores de 60: inicio a los 40 o 10 aos
el epigastrio, distensin en abdomen superior, saciedad antes del familiar ms joven afecto. Revisiones cada
precoz y nuseas. Hay dos tipos de dispepsia: 3-5 aos.
13
Familiares en primer grado con paciente con cncer intravenosa. Existen preparados para uso tpico
mayor de 60 aos o plipos adenomatosos a partir en afectaciones distales aisladas. Actualmente
de 60 aos: inicio a los 40. Revisiones cada 10 aos. existen nuevos preparados como el dipropionato
de beclometasona o la budesonida, disponibles
en preparados para tratamiento oral o tpico, que
TEMA 16 parecen tener menos efectos secundarios. Una vez
ENFERMEDAD conseguida la remisin, el empleo de corticoides
no garantiza evitar recadas o un mejor pronstico
INFLAMATORIA INTESTINAL y adems producen multitud de efectos deletreo
como osteoporosis, hipertensin, cataratas, etc. Por
Fertilidad y embarazo ello deben evitarse como mantenimiento por tanto
en aquellos pacientes que son corticodependientes
Generalmente no hay una disminucin de la fertilidad (aquellos que tienen su 2 brote antes de seis meses
salvo en algunos casos de enfermad de Crohn ileal (que o el 3 antes de un ao) deben utilizar como man-
disminuye ligeramente). tenimiento un inmunosupresor tipo azatioprina/6-
mercaptopurina.
Entre un 30 y un 50% de las pacientes tienen un 4) Inmunosupresores. Se utilizan la mercaptopurina, la
brote durante el embarazo. Se pueden utilizar esteroi- azatioprina y el metotrexate en pacientes con brotes
des y sulfasalazina. No se recomienda utilizar durante refractarios o en el tratamiento de mantenimiento
el embarazo el metronidazol, ciclosporina ni biolgicos. cuando fracasan los aminosalicilatos. La principal
La azatioprina en estudios recientes no ha demostrado desventaja de los dos primeros es que tardan en hacer
teratogenicidad en humanos. efecto con una media de 2-3 meses para alcanzar
el efecto pleno. La ciclosporina se utiliza por va
El metrotexate est prohibido durante el embarazo intravenosa en brotes severos corticodependientes
por su capacidad de producir abortos y teratogenicidad. (pacientes que tras 7-10 das de tratamiento corti-
coideo intravenosos a 1 mg/kg/da no responden)
Tratamiento por su rapidez de accin.
5) Terapias biolgicas. El infliximab es un anticuerpo
El tratamiento de los brotes de Enfermedad Infla- monoclonal anti TNF- muy til en la enfermedad de
matoria Intestinal es escalonado de tal manera que los Crohn con patrn inflamatorio o fistuloso refractario
medicamentos que se utilizan son: a inmunosupresores. En colitis ulcerosa tambin ha
demostrado ser til en pacientes corticorrefractarios.
1) Sulfasalazina y aminosalicilatos (mesalamina, ol- Se administra en infusin intravenosa generalmente
salazina y balsalacida). Estos frmacos son tiles a las 0-2-6 semanas y luego cada ocho semanas de
para el tratamiento de los brotes de colitis ulcerosa, mantenimiento. Consigue en ocasiones la curacin
colitis e ileocolitis de Crohn. Existen preparados en de la mucosa, disminuir las hospitalizaciones y
supositorios o enemas para el tratamiento de las la necesidad de ciruga. En ocasiones es preciso
formas distales como en las rectosigmoiditis y proc- aumentar las dosis o disminuir el intervalo entre
titis. Sirven para el tratamiento de mantenimiento dosis porque el frmaco puede perder efecto por la
de la colitis ulcerosa, una vez ha remitido el brote aparicin de anticuerpos anti-infliximab al ser una
agudo. Al menos en dos situaciones son tiles para sustancia biolgica por lo tanto con potencial de
el tratamiento de mantenimiento del Crohn: en pa- inmunogenicidad. Parte de eso es debido al origen
cientes en los que han sido tiles en el brote y para murino de parte de su molcula (en un 20%).
prevenir las recidivas postoperatorias. La eficacia de
la sulfasalazina y de los aminosalicilatos es la misma, Otro biolgico utilizado es el Adalimumab que surge
pero estos ltimos, al no llevar sulfapiridina, tienen con el propsito de superar esa desventaja del In-
menos efectos secundarios. fliximab siendo un anticuerpo 100% humanizado sin
2) Antibiticos. Se utiliza sobre todo el metronidazol. parte murina. Ha demostrado hasta hoy su eficacia en
En la colitis ulcerosa, se utilizan en las formas severas los brotes inflamatorios de Crohn y en la enfermedad
con el fin de mejorar el pronstico en caso de perfo- perianal. Se administra cada 15 das subcutneo.
racin. En la enfermedad de Crohn, el metronidazol
es til cuando hay afectacin de colon, y sobre todo Actualmente se estn ensayando otros anti- TNFy
cuando hay afectacin perianal. Actualmente se otras terapias biolgicas que acten a otros niveles
estn utilizando tambin otros antibiticos, como de la cascada inflamatoria.
el ciprofloxacino indicado especialmente en los
casos con afectacin clica y como alternativa al Con los biolgicos debe tenerse presente la ne-
metronidazol en la enfermedad perianal. cesidad de descartar infeccin por hepatitis B y
3) Corticoides. En las formas leves-moderadas se uti- de tuberculosis latente con mantoux, booster y
lizan por va oral, y en las formas severas, por va radiografa de trax. En caso de detectarse AgHBs
14
positivo deber iniciarse tratamiento con antivira-

les y de mantoux positivo con isoniacida antes de
iniciar tratamiento con un biolgico.
En los siguientes esquemas se resumen el algoritmo

general de tratamiento en cada una de estas 2 patologas:
COLITIS ULCEROSA
BROTE LEVE BROTE BROTE GRAVE

MODERADO
Corticoide I.V.
5-ASA Corticoide 1 mg/Kg/da
7-10d
CICLOSPORINA
Colitis distal: Tratamiento tpico I.V.
Colitis extensa: Tratamiento oral (Luego AZA oral)
o
Infliximab
Ciruga
Proctocolectomia total con reservorio
ileoanal
Tratamiento de la colitis ulcerosa.
Tratamiento de la enfermedad de Crohn.
15
Tratamiento quirrgico sivamente, segn respuesta, el uso de antibiticos como
el metronidazol, en caso de no respuesta inmunosupre-
En la colitis ulcerosa, la escisin de colon y recto sores y por ltimo biolgicos. Si el tratamiento mdico
es curativa, puesto que quita todo posible asiento de fracasa, en algunos casos puede requerir la realizacin
enfermedad. de una colostoma o amputacin abdominoperineal.
Est indicada la ciruga urgente cuando haya perfo- Los abscesos abdominales se intentan drenar de
racin o las complicaciones no respondan al tratamiento forma percutnea, en un intento de ser conservador. En
mdico: megacolon txico que no cede con antibiticos ocasiones es necesario hacer un abordaje quirrgico.
+ corticoides i.v., hemorragia intratable o brote incontro-
lable. En estos casos se realiza una colectoma total con
ileostoma, dejando un mun rectal cerrado. TEMA 32
Est indicada la ciruga programada cuando haya HEPATITIS
complicaciones del tratamiento mdico, retraso del cre-
cimiento en los nios, complicaciones extraintestinales Infeccin por VHB
de difcil control (excepto colangitis y espondilitis), fallo
del tratamiento mdico o aparicin de displasia o cncer. El tratamiento de la infeccin crnica por VHB: las
hepatitis en fase replicativa se tratan con el objetivo de
Cuando se va a realizar una ciruga programada, conseguir la inhibicin de la replicacin viral, lo que se
para asegurar que la ciruga es curativa, se debe quitar demuestra cuando se negativizan el DNA y el Ag HBe. El
todo posible asiento de enfermedad. La ciruga radical interfern alfa consigue una respuesta de seroconversin
consiste en quitar el colon y el recto, en cuyo caso hay en el 40% de los casos de los pacientes con cepa salvaje
que construir un reservorio ileal que haga las funciones (MIR 98-99, 51), habindose demostrado una mejora
del recto y hacer anastomosis entre dicho reservorio en la supervivencia y disminucin del riesgo de hepa-
y el ano (proctocolectoma restauradora). Una posible tocarcinoma. Esta seroconversin puede acompaarse
complicacin posterior es la inflamacin del reservorio de una leve hepatitis aguda. Responden mejor el sexo
(pouchitis). Suele aparecer al menos al mes tras la ciruga femenino, los pacientes jvenes, los inmunocompeten-
y puede cursar con sntomas semejantes a la enfermedad tes, los que tienen baja carga viral, y los que tienen las
inflamatoria intestinal (diarrea, tenesmo, rectorragia, etc). transaminasas ms elevadas. El uso de interfern alfa
Se trata con antibiticos y de forma semejante a un brote pegilado parece ser til y aumentar la tasa de respuesta
con corticoides, inmunosupresores o biolgicos. en los ltimos estudios.
En la enfermedad de Crohn se necesita ciruga con Los pacientes con mutante precore presentan altas
mucha ms frecuencia; aproximadamente el 70% de tasas de resistencia y reactivacin tras el tratamiento con
los pacientes con enfermedad de Crohn precisan algn interfern. En estos casos segn los ltimos consensos
tipo de ciruga a lo largo de su vida y es frecuente que de tratamiento, debe emplearse entecavir o tenofovir
requieran ciruga en ms de una ocasin. Estara indicada va oral por ser eficaces y tener escasos efectos adversos.
ciruga del Crohn en la obstruccin intestinal recurrente Tambin est indicada en infeccin VIH concomitante,
(intentar estenoplastia mejor que reseccin, si es posible), hepatopata descompensada y puede emplearse en
fstulas enteroentricas complicadas o enterocutneas, algunos casos de fracaso o intolerancia al interfern.
hemorragia intratable, enfermedad refractaria al trata- Hay pacientes tratados con lamividina y adefovir (pauta
miento mdico o aparicin de cncer. previa) que en caso de desarrollar resistencias deber
valorarse el cambio a estas nuevas pautas.
En el Crohn, la ciruga no va a ser curativa, como
ocurra con la colitis ulcerosa. Por ello, hay que ser con- Historia natural
servador en la indicacin y en la intervencin porque,
de lo contrario, las resecciones generosas repetidas La infeccin por el VHB es dinmica con fases repli-
llevan indefectiblemente a un sndrome de intestino cativas y no replicativas basadas en la interaccin entre
corto. Se han desarrollado tcnicas conservadoras que el virus y el husped.
se emplean para intentar evitar la reseccin; es el caso
de las estenoplastias (o estricturoplastias), que se utilizan 1) La primera fase se caracteriza por la existencia de
para estenosis cortas. INMUNOTOLERANCIA. En el adulto sano, este periodo
dura unas cuatro semanas. En contraste, en la infeccin
La enfermedad perianal compleja de la Enfermedad adquirida en el periodo neonatal, en el cual esta fase
de Crohn requiere de un drenaje adecuado de la sepsis se prolonga durante aos o dcadas. La presencia de
perianal existente (drenaje de abscesos que en ocasio- HbsAg, HbeAg y altos niveles de DNA VHB son las
nes son ocultos y canalizacin con sedales laxos de las caractersticas de la fase inmunotolerante. Durante
fstulas). El tratamiento mdico asociado incluye progre-
16
esta fase no suele haber sntomas, las transaminasas IgG anti-HBc: indica infeccin pasada o presente

suelen ser normales o levemente aumentadas al igual (contacto previo con el VHB).
que la lesin histolgica lo que implica ausencia de HbeAg: antgeno e del VHB. Su presencia si persiste
respuesta inmune contra los hepatocitos infectados. ms all de la fase aguda es sugestivo de cronicidad
2) En la 2 fase hay una respuesta inmunolgica (IN- con capacidad replicativa del VHB.
MUNOACTIVA O HEPATITIS B CRNICA E POSITIVA), Anti-Hbe: anticuerpo frente al antgeno e del VHB.
con liberacin de citoquinas, lisis celular directa, y Marcador de seroconversin y disminucin de la
desarrollo de fenmenos inflamatorios, y a nivel cl- infectividad en portadores.
nico se relaciona con una disminucin del DNA VHB y
aumento de los niveles de transaminasas y actividad Ac Ac Ag Ac Ag Ac DNA
histolgica. La duracin de esta fase es variable entre HBc HBc HBs HBs HBe HBe
meses y aos. Persiste la secrecin de HbeAg pero Ig M Ig G
disminuyen los niveles sricos de DNA viral conforme
declina el nmero de hepatocitos infectados. HEPATITIS
3) La 3 fase viene determinada por la capacidad del AGUDA
+ - + - + - +
sistema inmunolgico del paciente de lograr una
respuesta que elimine las clulas infectadas, desapa-
rece la secrecin de HbeAg, inicindose la formacin HEPATITIS
de anti-Hbe. La tercera fase de baja replicacin AGUDA EN
PERIODO
+ - - - - - +
viral ocurre despus de la conversin de HbeAg al
anticuerpo correspondiente. Esta fase es precedi- VENTANA
da por una marcada disminucin del DNA VHB, a
niveles no detectables por hibridacin, seguida de HEPATITIS B
normalizacin de las transaminasas y resolucin de CRNICA - + + - + - +
la necroinflamacin. En muchos pacientes el DNA REPLICATIVA
VHB es detectable mediante tcnicas de PCR. Esta
fase es tambin denominada como de PORTADOR
INACTIVO de HbsAg, y puede durar largo tiempo. MUTANTE
PRE-CORE
- + + - - + +
Algunos pacientes pueden llegar espontneamente
a negativizar el HbsAg, aparecer positividad al anti-
HBs, y el DNA VHB hacerse indetectable por todos
los mtodos. En cambio algunos pacientes pueden PORTADOR
desarrollar otra fase con positividad del anticuerpo y INACTIVO DE - + + - - + =
LA HEPATITIS B
negatividad del HbeAg, y presencia de ADN elevado
en suero, debido a la aparicin de mutaciones en la
regin core y pre-core, fase denominada DE REAC-
HEPATITIS B
TIVACIN O DE HEPATITIS B CRNICA E NEGATIVA
CURADA
- + - - -
(fase 4). Esta fase puede cursar con una actividad ms
o menos mantenida o mediante brotes de actividad
necroinflamatoria. - - - + - - -
VACUNACIN
Los pacientes que llegan a ser HbsAg negativos y
desarrollan Anti-Hbs son diagnosticados DE HEPATITIS
B RESUELTA. Es muy infrecuente en la hepatitis B crnica. Tratamiento actual
Diagnstico Las fases descritas en el curso de la infeccin por

el VHB tienen una clara implicacin teraputica. Los
Marcadores serolgicos de la infeccin por VHB: tratamientos, de los que disponemos actualmente, han
demostrado su eficacia en las fases de hepatitis crnica
HbsAg: antgeno de superficie del VHB. Su persistencia HbeAg positiva y negativa, pero no demuestran beneficio
ms all de 6 meses indica cronificacin de la infeccin. cuando son administrados bien en fase de inmunotole-
Indica presencia actual del virus. rancia o en un portador inactivo del VHB.
Anti-HBs: anticuerpos frente al antgeno de superficie
del VHB. Indican infeccin pasada con desarrollo de Existen actualmente en Espaa aprobados para el uso
inmunidad. en el tratamiento de la hepatitis crnica B, 6 frmacos:
HbcAg: antgeno core del VHB. Slo detectable en los Interfern pegilado alfa 2a (IFNpg), lamivudina (LMV),
hepatocitos. adefovir dipivoxil (ADV), entecavir (ETV), telbivudina
Anti-HBc: anticuerpos frente al antgeno core del VHB. (LdT) y tenofovir (TDV). Los dos ltimos frmacos han
IgM anti-HBc: indica infeccin aguda o reactivacin. sido aprobados para su uso en el ao 2008 en Espaa.
17
PECULIARIDADES DE CADA FRMACO Tenofovir
Interfern pegilado El Tenofovir disoproxil fumarato es un anlogo de
nucletido con actividad contra VHB y HIV. La informacin
Los factores predictivos de respuesta ms impor- inicial de su actividad frente al VHB proviene de su uso en
tantes son: pacientes coinfectados con el VIH, y generalmente de su
aplicacin en pacientes con resistencia a la LMV dentro
1. Una concentracin srica elevada de transaminasas. de la pauta antirretroviral.
2. Niveles sricos bajos de ADN viral.
3. Una actividad inflamatoria significativa en la biopsia SITUACIONES PECULIARES
heptica previos al tratamiento.
Cirrosis heptica
La introduccin del interfern pegilado en el arsenal
teraputico ha desplazado al interfern estndar en cuan- El tratamiento con IFN, estndar o pegilado, no ha
to que ha demostrado obtener mejores resultados, y de sido recomendado en pacientes con cirrosis heptica por
cara al paciente la administracin es ms cmoda (una el riesgo de descompensacin, an cuando en cirrosis
vez por semana frente a tres veces por semana) lo cual compensadas con funcin heptica estable podra ser
puede redundar en adherencia al tratamiento antiviral. una opcin. Debido a esta situacin la LMV ha sido el
La combinacin de interfern pegilado y LMV no ofrece tratamiento de eleccin, especialmente en pacientes
ningn beneficio clnicos sobre la monoterapia con IFN pg. candidatos a trasplante.
Lamivudina La aparicin del ADV ha cambiado la situacin dada

su menor tasa de resistencias y su actividad frente a
Anlogo de nuclesido. las cepas resistentes a LMV, si bien hay que tener en
consideracin que presenta mayor riesgo, aunque bajo,
Ag HBE +: aunque la prolongacin del tratamiento de nefrotoxicidad en este tipo de pacientes, y en los
se acompaa de un aumento de la respuesta, se ha trasplantados hepticos.
evidenciado la aparicin de resistencias al tratamiento
antiviral, detectndose hasta en el 57% de los pacientes El ETV en pacientes con cirrosis compensada es seguro
a tres aos en algn momento durante el tratamiento. y eficaz. No existe actualmente informacin publicada
La aparicin de la cepa mutante YMDD resistente a la sobre TDV y LdT, aunque no son esperables unos resul-
LMV se asociaba a una menor probabilidad de serocon- tados diferentes de lo observado con ETV. En las guas
versin y prdida progresiva del beneficio teraputico clnicas ms actuales se recomienda para pacientes con
obtenido. cirrosis los frmacos ms potentes y con mayor barrera
gentica, TDV y ETV, para evitar el desarrollo de resistencia
Ag HBE -: a pesar de una alta tasa de respuesta durante y/o descompensacin por reactivacin/persistencia de
tratamiento, no ha conseguido respuestas sostenidas la actividad vrica.
significativas (10-15%). Por tanto, el tratamiento en estos
pacientes se aconseja como indefinido para mantener Pacientes VIH
la respuesta.
Se debe introducir dentro de la terapia antirretroviral
Adefovir Dipixoxilo de alta eficacia (TARGA) dos frmacos que tengan accin
sobre ambos virus, siendo las terapias de eleccin TDV
Anlogo de los nucletidos. El frmaco tiene riesgo ms emtricitabina o ms LMV.
de producir nefrotoxicidad a dosis altas.
En aquellos pacientes que no tuvieran indicacin de
Entecavir tratamiento frente al HIV, pero s para el VHB (entecavir o
IFN), habr que utilizar frmacos antivirales que tengan
El ETV es un anlogo de nuclesido que produce accin exclusiva frente al VHB y as evitar seleccin de
una inhibicin selectiva de la replicacin del VHB. En los resistencias que comprometan un posible futuro trata-
estudios clnicos previos a los ensayos clnicos de registro miento TARGA frente al HIV.
se determin que produca una significativa disminucin
del ADN del VHB. Coinfeccin por el VHD
Telbivudina IFN, estndar o pegilado, es el nico frmaco que

se ha mostrado efectivo en suprimir la replicacin del
La LdT es un anlogo de nuclesido con perfil de VHD. Los tratamientos con anlogos de ncleosidos y
seguridad similar a la lamivudina. nucletidos no han demostrado actividad frente a VHD.
18
PAUTAS DE TRATAMIENTO

Hbe Ag ADN VHB ALT Recomendacin
Observar.
+ > 20.000 UI/ml 2 x LSN
Baja eficacia tratamientos actuales.
Tratamiento primera lnea: IFN-peg, TDV, ETV y LdT

Objetivo: Seroconversin HbeAg
+ > 20.000 UI/ml > 2 x LSN Duracin: IFN-peg 48 semanas; TDV, ETV y LdT: hasta
conseguir segn seroconversin, y si ocurre 6-12 me-
ses como periodo de consolidacin
Tratamiento primera lnea: IFN-peg, TDV, ETV y LdT

Objetivo: ADN VHB indetectable por PCR y normali-
- > 2.000 UI/ml > 2 x LSN zacin transaminasas
Duracin: IFN-peg: 48 semanas; TDV, ETV y LdT:
indefinido.
- > 2.000 UI/ml < 2 x LSN Considerar segn resultado biopsia heptica
- < 2.000 UI/ml Normales No precisa de tratamiento
Infeccin por VHC Previa al tratamiento: dentro de los 12 meses an-

teriores.
Diagnstico de la infeccin crnica por el VHC
Posterior al tratamiento: la realizacin de una biopsia
El diagnstico de la infeccin crnica por el VHC se heptica tras terminar el tratamiento aporta una valora-
basa en la determinacin de los anticuerpos contra el cin completa de la respuesta del paciente. Esta segunda
VHC mediante tcnica de ELISA (3 generacin) y su biopsia no es imprescindible y debieran haber pasado al
posterior confirmacin con la determinacin del ARN menos 12 meses desde el fin del tratamiento para poder
del VCH srico por tcnica de Reaccin en Cadena de la valorar la respuesta a nivel histolgico.
Polimerasa (PCR), en al menos 2 ocasiones separada por
al menos 6 meses. Mecanismos de transmisin
La determinacin de indetectabilidad, mediante PCR, Transmisin parenteral

del ARN del VHC srico, en al menos dos ocasiones, en
pacientes con serologa positiva, descarta la existencia Se debe informar al paciente que esta es la va predo-
de una infeccin activa. minante de transmisin, y que debe guardar unas estrictas
normas de uso personal de su material de higiene y aseo.
Diagnstico histolgico de la infeccin crnica por
el VCH Transmisin materno-fetal
Biopsia heptica: la obtencin de una muestra de La infeccin del neonato por va vertical es inferior
tejido heptico previo al tratamiento se debe realizar al 5%, siendo los factores relacionados la carga viral de
en cuanto que informa del pronstico y probabilidad de la madre y la coinfeccin por el VIH.
respuesta al tratamiento antiviral, a la vez que tambin
puede ayudar a descartar otras enfermedades. Su realiza- Relaciones sexuales
cin es muy recomendable, e incluso obligatoria (segn
la ficha tcnica aprobada para los frmacos implicados Transmisin menor al 3% (debe tenerse en cuenta el
en el tratamiento antiviral), dada la cantidad de informa- nmero de parejas, antecedentes de enfermedad sexual,
cin que aporta y su valor en determinar la necesidad conducta homosexual, larga convivencia, elevada carga
de tratamiento antiviral. Dicha biopsia se recomienda: viral y presencia de HIV). En situacin de parejas hetero-
19
sexuales estables la transmisin es prcticamente nula, si
no existe otra va probable de contagio. Por tanto, no se
recomienda la utilizacin de mtodos de barrera.
Vacunaciones
Se aconseja vacunacin frente a los virus de la hepatitis

A y B: Se debe determinar, en pacientes nunca vacunados,
la situacin inmunolgica para estos virus y si no existe
evidencia serolgica de contacto previo su vacunacin.
Una hepatitis aguda por estos virus en un paciente afecto
de una hepatitis crnica por VHC incrementa el riesgo de
una hepatitis aguda grave.
Interpretacin de la serologa VHC
Ac VHC RNA VHC Interpretacin
+ + Infeccin aguda o crnica por VHC (depender del contexto clnico)
+ - Resolucin o falso positivo del test de screening
- + Infeccin aguda muy precoz (no ha dado tiempo a la sntesis de anticuerpos).
- - Ausencia de infeccin
20
Hepatitis C crnica
Genotipos 1 y 4

Peg-IFN + Ribavirina
48 semanas
Determinacin de la CV del RNA

Del VHC a las 12 semanas del
inicio del tratamiento
No descenso de la carga viral

Si negativo: respuesta Descenso de la carga viral de AL de al menos 2log (100
viral precoz completa menos 2 log (100 veces): veces): ausencia de
respuesta viral precoz parcial respuesta viral precoz
Determinacin Del RNA en la Suspensin del tratamiento

Completar el
semana 24
tratamiento hasta la
semana 48
RNA - RNA +
Determinacin Del RNA en la 6

meses trs El fin Del
tratamiento
RNA - : respuesta RNA +: ausencia de respuesta

virolgica sostenida virolgica sostenida. Ausencia
= Curacin de respuesta al tratamiento
Hepatitis C crnica
Genotipos 2 y 3
Peg-IFN + Ribavirina 24
semanas
Determinacin del RNA en la

6 meses trs el fin del
tratamiento
RNA +: ausencia de
RNA - : respuesta virolgica respuesta virolgica
sostenida = Curacin sostenida. Ausencia de
respuesta al tratamiento
21
ENDOCRINOLOGA SNDROME DE CUSHING
La elevacin del cortisol libre urinario cuatro veces
HIPERPROLACTINEMIA Y EMBARAZO por encima del lmite superior de la normalidad, es
diagnstico del sndrome de Cushing.
Las cifras de prolactina durante la gestacin no son
tiles para valorar el crecimiento de los prolactinomas, INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
por lo que una cifra de la prolactina superior a 400 no es
indicacin de reintroducir la bromocriptina. Para valorar La prueba de despistaje de eleccin para el sndrome
el posible crecimiento de un microprolactinoma durante de Cushing en el incidentaloma suprarrenal es el test
la gestacin es suficiente con interrogar a la paciente por de supresin con 1 mg de dexametasona. No se debe
la existencia de alteraciones visuales y cefalea, mientras emplear el cortisol libre urinario de 24 horas.
que en los macroprolactinomas, adems de lo anterior
se solicita campimetra de forma trimestral. Existe una modificacin en cuanto a la indicacin
de ciruga en el manejo del incidentaloma suprarrenal.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Aquellos tumores que presentan un tamao inferior a
4 cm, se vigilan mediante la realizacin de TAC abdominal
DE GRAVES Y GESTACIN de forma peridica, mientras que aquellos superiores
o iguales a 4 cm, deben ser remitidos a ciruga, para la
En los ltimos meses se ha observado la relacin entre realizacin de suprarrenalectoma unilateral.
la administracin de propiltiouracilo y la existencia de fallo
heptico fulminante. Como an no se ha descartado con
seguridad la asociacin entre la administracin de meti-
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
mazol con la existencia de aplasia cutis y atresia coanal
en el feto, las recomendaciones actuales sugieren que El manejo diagnstico y teraputico del hiperaldos-
se administre propiltiouracilo en el primer trimestre de teronismo primario, se refleja en el siguiente esquema:
la gestacin, y posteriormente, si se precisa, se sustituya (Williams Tratado de Endocrinologa. 11 edicin-2009)
por metimazol. En pacientes con debut de enfermedad
de Graves en la infancia o edad adulta, el antitiroideo de En general, los pacientes con aldosteronoma tienen
eleccin es el metimazol. hipertensin ms grave, hipopotasemia ms frecuente,
concentraciones de aldosterona ms elevadas (> 25 ng/
dl) y son ms jvenes (< 50 aos) que los pacientes con
MANEJO DEL NDULO TIROIDEO hiperaldosteronismo idioptico.
Segn el consenso publicado por la American Thyroid
Se debe sealar, que en un reciente consenso, se
Association (ATA) en 2009, el nuevo algoritmo de eva-
considera obligatorio la realizacin de un cateterismo de
luacin del paciente con patologa nodular tiroidea en
las venas suprarrenales antes de la ciruga, para distinguir
funcin del resultado de la PAAF, es el siguiente: (Thyroid
entre la existencia de adenoma o hiperplasia suprarrenal
2010; 19: 1167-1214-Modificado).
productora de aldosterona. Se considera la existencia de
adenoma secretor de aldosterona si el gradiente entre
ambas venas suprarrenales es superior a 2, o superior
a 4 en caso de estimulacin simultnea con ACTH. De
todas formas, esta tcnica es difcil de realizar y no est
disponible en todos los hospitales.
22
estos casos el riesgo es continuo, de tal manera que el

riesgo ser bajo en el lmite bajo y ser muy alto cuando
el valor est en el lmite alto.
1. Glucosa plasmtica en ayunas entre 100-125 mg/dl

2. Glucosa plasmtica a las 2 horas de una sobrecarga
oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl
3. HbA1c entre 5,7 y 6,4%
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DIABE-

TES TIPO 2 (Diabetes Care 2009; 32: 193-203)
A principios de 2009, se revis el tratamiento esca-

lonado de la diabetes mellitus tipo 2. En primer lugar,
debemos destacar el tratamiento con metformina si no
existe contraindicacin como primer paso teraputico,
junto a las medidas en los estilos de vida. Si el paciente
presenta mal control glucmico (HbA1c 7%), el actual
algoritmo diferencia entre las terapias que cuenta con
un mayor soporte cientfico y las que cuentan con un
DIAGNSTICO DE DIABETES menor soporte cientfico, ajustando el tratamiento a las
(Diabetes Care 2010; 33: S11-S61) condiciones individuales de cada paciente como puede
verse en la figura adjunta.
Durante dcadas, el diagnstico de diabetes se ha

basado en el uso de la glucemia plasmtica en ayunas y
tras sobrecarga oral de glucosa. La American Diabetes As-
sociation (ADA) no recomendaba el uso de la HbA1c para
el diagnstico de diabetes debido a la falta de estandariza-
cin en su determinacin, sin embargo, la determinacin
de HbA1c realizada siguiendo el mtodo de laboratorio
del estudio DCCT permite suficiente estandarizacin para
que sta pueda ser utilizada como prueba de diagnstico.
1. HbA1c 6,5%. La determinacin debe realizarse

utilizando un mtodo de laboratorio estandarizado
segn DCCT.*
2. Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dl. Se consi-
dera en ayunas a la determinacin realizada tras un
ayuno de al menos 8 horas.* NUEVOS TRATAMIENTOS FARMACOL-
3. Glucosa plasmtica 200 mg/dl a las 2 horas de una
sobrecarga oral de glucosa. Esta prueba debe rea- GICOS EN DIABETESTIPO 2. HORMONAS
lizarse siguiendo las recomendaciones de la OMS, INCRETINAS E INCRETIN-MIMTICOS
utilizando 75 g de glucosa disuelta en agua.*
4. Pacientes con sntomas clsicos de hiperglucemia o
crisis hiperglucmica y una determinacin de glucosa Hormonas incretinas:
plasmtica 200 mg/dl. 1. Son hormonas intestinales segregadas en res-
*En ausencia de hiperglucemia inequvoca, los crite- puesta a la ingesta de nutrientes que aumentan
rios 1-3 deberan ser confirmados repitiendo una de las la secrecin de insulina y reducen la secrecin
pruebas de diagnstico. de glucagn tras la ingesta. El efecto incretina es
responsable de aproximadamente el 60% de la
liberacin total de insulina despus de una comida.
CATEGORAS CON INCREMENTO DEL Se han identificado dos incretinas principales respon-
RIESGO DE DIABETES sables del efecto incretina:
1. Pptido 1 similar al glucagn (GLP-1.)
(Diabetes Care 2010; 33: S11-S61) 2. Polipptido insulinotrpico glucodependiente
(GIP).
Las siguientes pruebas constituyen una situacin de Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen una
riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular. En disminucin de la secrecin de GLP-1 endgena y el
23
tratamiento con GLP-1 mejora su control glucmico
tos y Productos Sanitarios (febrero del 2010) junto a
al incrementar la secrecin de insulina y reducir la de insulina, con la excepcin de:
glucagn de una manera dependiente de la glucosa 1. Rosiglitazona: en ficha tcnica se especifica que en
del medio. los ensayos clnicos se ha observado una incidencia
El GLP-1 se inactiva rpidamente por la DPP-IV (dipep- mayor de insuficiencia cardiaca cuando se utiliza
tidil peptidasa tipo 4), por lo que se han desarrollado rosiglitazona en combinacin con insulina. Slo
dos lneas de frmacos basados en el efecto incretina: en circunstancias excepcionales y bajo un control
1. Frmacos incretin-mimticos: actualmente se haya estricto se puede tratar con insulina a pacientes
comercializado exenatide (frmaco agonista de que ya estn tomando rosiglitazona.
GLP-1), el cual es resistente a la degradacin por 2. Exenatide y vildagliptina: en ficha tcnica se recoge
la DPP-IV y, por tanto, tiene mayor vida media. que no deben ser utilizados como un sustituto de
Exenatide se administra de manera s.c. dos veces la insulina en los pacientes con diabetes mellitus
al da y entre sus principales ventajas se encuentra tipo 2 que la requieran, pero no existe contrain-
la asociacin con prdida de peso significativa y dicacin absoluta descrita.
un menor riesgo de hipoglucemia que con otros
tratamientos. Actualmente estn pendientes de
comercializacin otros frmacos basados en este
INSULINA
mismo mecanismo (liraglutide-anlogo de GLP-1).
La insulina inhalada fue retirada por problemas en
Sus efectos secundarios ms habituales son las
su comercializacin.
naseas, vmitos y dolor abdominal.
2. Frmacos inhibidores de la DPP-IV: se encuentran
comercializados sitagliptina y vildagliptina. Estos ANTIAGREGACIN EN LA DIABETES
frmacos no fueron incluidos en el algoritmo MELLITUS (Diabetes Care 2010; 33:
teraputico de la ADA por tener datos clnicos
limitados. Se administran v.o. y entre sus prin- S11-S61)
cipales ventajas se encuentran el bajo riesgo de
hipoglucemias y la presencia de un efecto neutro Debe valorarse el tratamiento con dosis bajas de AAS
en el peso. (75-162 mg/da) como prevencin primaria en aquellos
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con un riesgo car-
OBJETIVOS DE CONTROL GLUCMICO diovascular aumentado (mayor del 10% a 10 aos). Esto
incluira a la mayora de varones > 50 aos de edad y a la
EN ADULTOS*(Diabetes Care 2010; 33: mayora de las mujeres > 60 aos de edad que presenten
S11-S61) otro factor de riesgo cardiovascular aadido (anteceden-
tes de cardiopata isqumica precoz, hipertensin arterial,
fumadores, dislipemia o microalbuminuria).
HbA1c: <7%.
Glucemia plasmtica en sangre capilar: 70-130 mg/
El uso de AAS en dosis bajas (75-162 mg/da) est
dl.
claramente indicado como estrategia de prevencin
Pico de glucemia postprandial en sangre capilar: <180
secundaria en pacientes con diabetes mellitus tipo 1
mg/dl.
tipo 2 que presenten enfermedad cardiovascular.
La HbA1c constituye el objetivo prioritario de control
glucmico.
Los objetivos deben ser individualizados en funcin CRITERIOS QUIRRGICOS DEL HIPER-
de: PARATIROIDISMO PRIMARIO
- Duracin de la diabetes.
- Expectativa de vida. Los criterios quirrgicos actuales del hiperparatiroidismo
- Comorbilidades asociadas. primario, establecidos por el Third International Workshop
- Complicaciones microvasculares o macrovascu- (2008) son los siguientes:
lares establecidas. Edad inferior a 50 aos.
- Hipoglucemias inadvertidas. Edad superior a 50 aos si cumple alguno de los
- Consideraciones individuales del pacientes. siguientes:
*En nios, los objetivos son menos estrictos. - Calcio srico superior a 11.5 mg/dL (1mg/dL por
encima del lmite superior de la normalidad).
ANTIDIABTICOS ORALES - Aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min.
- Densitometra con T-score < - 2.5.
- Nefrolitiasis.
Todos los frmacos indicados en la diabetes tipo 2
- Historia de hipercalcemia potencialmente letal,
pueden asociarse actualmente segn ficha tcnica
enfermedad neuromuscular grave o fracturas.
publicada por la Agencia Espaola de Medicamen-
24
Como se observa ha sido modificada la forma de

valorar la funcin renal, y ha desaparecido como criterio
quirrgico la calciuria superior a 400 mg/da
TRATAMIENTO DE LA
HIPERCALCEMIA AGUDA
Son de primera eleccin los bifosfonatos IV, como

se comenta en el captulo del manual correspondiente,
siendo de todos ellos el de primera eleccin en cido
zoledrnico IV, dado que es el ms eficaz de todos los
bifosfonatos disponibles para esta indicacin en la actuali-
dad. El cido zoledrnico proporciona normalizacin ms
rpida y efectiva del calcio srico y respuesta de mayor
duracin, motivo por el cual es considerado (en la dosis
recomendada de 4 mg IV en monodosis) el nuevo trata-
miento estndar para la hipercalcemia aguda tumoral.
OBESIDAD
En la actualidad, nicamente el orlistat se encuentra

comercializado como tratamiento farmacolgico de la
obesidad. Tanto el rimonabant como la sibutramina han
sido retirados, por sus efectos secundarios, consistentes
en un aumento de riesgo cardiovascular y cuadros de-
presivos graves, respectivamente.
DISLIPEMIAS
Recientemente ha sido comercializada en Espaa la

rosuvastatina, que dentro de este grupo farmacolgico
es el que produce un mayor descenso en las cifras de
LDL-colesterol.
25
ESTADSTICA ESTUDIOS DE NO INFERIORIDAD
Y EPIDEMIOLOGA Habitualmente los ensayos clnicos se realizan con
el fin de demostrar la superioridad de un frmaco con
ANLISIS DE SUPERVIVENCIA respecto a otro. Sin embargo puede ser til demostrar
que dos frmacos son al menos igualmente eficaces,
En ocasiones, para saber si por ejemplo un frmaco con lo cual podremos usar por ejemplo el ms barato.
es mejor que otro necesitamos conocer la idea dinmica Se denomina equivalente teraputico a un frmaco
de cmo fallecen los pacientes incluidos en uno u otro diferente en su estructura qumica del original, pero del
grupo de tratamiento a lo largo del tiempo. Es decir, no que se espera un efecto teraputico y un perfil de efectos
slo importa si fallecen o no, si no el tiempo en el que adversos similares cuando se administra a un paciente.
se produce el evento. Esta idea es extrapolable a otras (MIR 09-10;188 v.1)
situaciones como por ejemplo, tiempo hasta que se
produce la curacin, tiempo hasta que desaparecen los La equivalencia teraputica se define a partir de los
sntomas (MIR 07-07, 196). Uno de los anlisis estads- estudios de no-inferioridad. En estos estudios es impor-
ticos ms frecuentemente empleados es el de Kaplan- tante tener en cuenta dos aspectos:
Meier. La caracterstica distintiva del anlisis con este
mtodo es que la proporcin acumulada que sobrevive 1. Valor delta. Es la mxima diferencia clnica que se
se calcula para el tiempo de supervivencia individual de acepta para definir dos tratamientos como equiva-
cada paciente. Para saber si hay diferencias en el tiempo lentes, que es diferente para cada tipo de frmaco
en el que se produce el evento para los dos grupos de analizado. Habitualmente se considera un 25 - 50% de
tratamiento hay que usar test especficos para tal fin las diferencias detectadas en estudios de superioridad
como son el test de Breslow o el Logrank. previos.
2. Anlisis de las variables. El anlisis que suele realizarse
es por protocolo. Este anlisis permite aumentar las
SESGO DE CLASIFICACIN diferencias entre los tratamientos, lo que dificulta po-
NO DIFERENCIAL der concluir que dos tratamientos son equivalentes,
manteniendo la posicin ms cauta en la interpreta-
Hace que medida de asociacin tienda a 1 (MIR 07- cin de los resultados.
07, pregunta 201) (MIR 08-09, preg 204, v. 4) (MIR 03-04, 139)
ESTUDIOS DE BIOEQUIVALENCIA FASES DEL ENSAYO CLNICO

Los estudios de Fase I constituyen el primer paso en
Los estudios de bioequivalencia son ensayos clnicos,
la investigacin de una sustancia o medicamento en el
en los que su objetivo es la demostracin de la similitud
hombre y se limitan al terrero experimental y/o a sus
en biodisponibilidad de dos formulaciones de un mismo
efectos farmacocinticos y farmacodinmicos. Los efectos
principio activo a partir de la comparacin de sus carac-
que se analiza es la toxicidad. Su objetivo fundamental
tersticas farmacocinticas.. En la mayora de los casos,
es obtener la mxima informacin mediante la mnima
el diseo de los estudios de bioequivalencia es el de un
exposicin. Suelen ser EC abiertos, no aleatorizados y
ensayo clnico cruzado y con asignacin aleatoria de
muchas veces no comparativos.
dos secuencias de tratamiento. Con el fin de reducir la
variabilidad de la muestra se suelen elegir para participar
La Fase II suele realizarse en pacientes que padecen
en el estudio voluntarios sanos (no persiguen por tanto
la enfermedad o entidad clnica de inters, estables, con
comparar la eficacia de dos formas de tratamiento (MIR
pocos o ningn frmaco asociado y con nmero limitado
07-08, preg 213)), dependiendo el tamao de la muestra
de pacientes. Su principal objetivo ser conocer la dosis
de la variabilidad interindividual (diferente farmacocin-
que consigue el mejor perfil riesgo/beneficio y la eficacia
tica para cada sujeto) que se haya observado en estudios
piloto. Generalmente estos EC son controlados y con asig-
piloto previos. La demostracin de bioequivalencia
nacin aleatoria del tratamiento. Algunas clasificaciones
se obtiene mediante la comparacin de los perfiles
distinguen a su vez una fase IIa (estudios piloto realizados
farmacocinticos de los frmacos estudiados. Para ello,
en pocos pacientes, con criterios de inclusin/exclusin
despus de la administracin de cada formulacin es
ms estrictos) y una fase IIb (que evala la eficacia y la
necesario saber qu cantidad del frmaco existe en el
seguridad en un mayor nmero de pacientes y representa
organismo y cmo va cambiando a lo largo del tiempo.
una demostracin ms rigurosa de la eficacia del nuevo
El procedimiento ms habitual consiste en la obtencin
compuesto). (MIR 09-10, 185, versin1).
de sucesivas de muestras de sangre. Es mucho menos
frecuente que sea necesaria la determinacin del frmaco
Los EC de Fase III estn destinados a evaluar la se-
en orina u otras muestras biolgicas.
guridad y eficacia del tratamiento experimental inten-
26
del estudio es confirmar la eficacia o no del tratamiento

tando reproducir las condiciones de uso habituales y
considerando las alternativas teraputicas disponibles en un nico paciente.
en la indicacin estudiada. Lo ideal es comparar frente
al mejor tratamiento, a la mejor alternativa existente. Como en este caso hay un nico paciente, no pode-
Se realizan en un mayor grupo de pacientes (varias mos compararlo con otros, por lo que aqu se comparan
decenas a miles), seleccionados con unos criterios de perodos de tratamiento para el mismo paciente. Por
inclusin/exclusin ms laxos, que normalmente se ejemplo, el paciente Luis Garca recibe durante un tiempo
encuentran polimedicados y nos permitan hacer una el tratamiento A y luego el B. Es decir, en un ensayo n:1,
extrapolacin de los resultados al resto de la poblacin la unidad experimental es el periodo de tratamiento y
(validez externa). Podemos a su vez distinguir las fases no el paciente. Comparamos la eficacia en el seor Luis
IIIa y b. La Fase IIIa incluye EC que se llevan a cabo una del tratamiento A frente al tratamiento B. Por supuesto,
vez determinada la eficacia teraputica, pero antes de la secuencia de tratamientos puede hacerse al azar y con
ser enviada a las Autoridades Reguladoras la solicitud tcnicas de enmascaramiento.
de aplicacin del nuevo compuesto, y constituyen la
evidencia de efectividad teraputica que se exige para El ensayo clnico n 1 es muy til para:
la tramitacin del expediente del nuevo compuesto. Con
frecuencia son considerados como pivotal trials. La Fase 1. Evaluar el tratamiento sintomtico en enfermedades
IIIb incluye estudios que se realizan una vez aceptada la en las que no se haya encontrado una intervencin
tramitacin y antes de la aprobacin y comercializacin eficaz en ensayos convencionales, como por ejemplo
del nuevo compuesto. en enfermedades raras.
2. En aquellas situaciones en las que haya una gran varia-
La Fase IV constituye la ampliacin de conocimiento bilidad interindividual en la respuesta al tratamiento,
sobre la eficacia del frmaco durante su uso prolongado como por ejemplo tratamiento con dicumarnicos.
una vez obtenida la aprobacin para la comercializacin, 3. Tratamiento sintomtico de enfermedades con im-
adems de las reacciones adversas que ocurren con el portante componente subjetivo, como por ejemplo
uso del tratamiento a largo plazo, la informacin sobre migraas, dolores articulares en la artrosis, fibromial-
datos comparativos, las interacciones medicamentosas, gia
la accin del frmaco en poblaciones especiales: nios,
ancianos, gestantes, renales o hepatpatas, eficacia en Es necesario que la condicin estudiada sea crnica,
nuevas indicaciones con sntomas repetidos pero reversibles y con respuesta
al tratamiento evaluable por el paciente (por ejemplo,
Ensayo clnico de tamao nico cefalea tensional). Se evala por tanto un tratamiento
sintomtico y no curativo.
El ensayo clnico de n:1 consiste en modificar el tra-
Por las caractersticas del estudio es evidente que las
tamiento de una enfermedad de un paciente a lo largo
conclusiones obtenidas no son generalizables a todos los
de una serie determinada de perodos de tiempo. El fin
pacientes con la misma enfermedad o sntoma.
FRMACO Etidronato Alendronato Risedronato Ibandronato Zoledronato Pamidronato

VA DE Oral Oral Oral Oral IV IV
ADMON.
Diaria Diario o Diario o Mensual Variable Variable

FRECUENCIA (pero dar de for- semanal semanal
DE ADMON. ma intermitente/
cclica)
OP, Paget OP OP, Paget OP OP, Paget, Me- Paget, Mts
(poco usado tstasis seas, seas, Hi-
INDICACIONES
por ser el ms Hipercalcemia percalcemia
antiguo) tumoral tumoral
Osteomalacia *1, *3 *1, *3 *1, *3 *1, *2 *1, *2

(en admn.
EFECTOS de forma
SECUNDARIOS continuada)
Molestias GI
27
La deteccin de HPV-AR es til en:
GINECOLOGA Prevencin secundaria en combinacin con la citolo-
ga o como prueba nica para la deteccin de lesiones
Y OBSTETRICA precancerosas del cncer de cuello.
Seleccin de las mujeres con citologas que presentan
TEMA 8 alteraciones menores que requieren reevaluacin
para diagnstico y eventual tratamiento.
8.6. INFECCIONES VIRALES Prueba de seguimiento en la mujeres tratadas por SIL
de alto grado, para as poder predecir las posibilidades
INFECCIN POR PAPILOMAVIRUS (HPV) de curacin o recidiva.
Se trata de un Papoviridae, que es un DNA-virus, del CLNICA

cual se reconocen ms de 150 tipos virales. El contagio
por HPV se produce a travs de microtraumatismos a Podemos encontrar varios tipos de infeccin y de
travs del coito con una persona infectada, a travs del lesiones:
canal del parto, o por medio de fmites, con un periodo
de incubacin de 2-3 meses de promedio (oscilando Infeccin latente: DNA viral positivo sin ningn tipo
de 1 a 8 meses); constituye la infeccin de transmisin de lesin cito-histolgica.
sexual ms comn (ITS), siendo la prevalencia de un Infeccin subclnica: lesiones colposcpicas aceto-
10,4% de media en mujeres asintomticas, con cifras ms blancas (leucoplasias) y displasia.
altas (22%) en mujeres jvenes (20 aos); en varones la Infeccin clnica: verrugas o condilomas genitales
prevalencia es menor, con cifras mximas en la cuarta son las lesiones ms frecuentes del aparato genital
dcada de la vida. 9 meses despus de la respuesta externo. Consisten en lesiones exofticas vulvares
inmunitaria puede producirse bien una remisin o bien y perianales pruriginosas de consistencia blanda y
una infeccin persistente. Se estima que slo un 1% de de coloracin griscea o rosada. Los genotipos ms
los portadores de HPV tiene infeccin clnica. Por tanto, frecuentemente implicados son HPV-6 y HPV-11.
grficamente podemos decir que la infeccin clnica es
la punta visible de un iceberg.
DIAGNSTICO
Los factores favorecedores de dicha infeccin son
la promiscuidad sexual, la inmunosupresin (tanto por De visu se observan las tpicas lesiones cerebriformes
quimioterapia como por HIV), corticoides, gestacin y (condilomas). En la citologa encontramos coilocitos
tabaco. Los distintos tipos virales se dividen en 2 grupos, (clula epitelial con ncleo engrosado, hipercromtico y
de bajo riesgo oncolgico (los ms frecuentes los tipos 6 halo o vacuolizacin perinuclear). Con la colposcopia se
y 11), y de alto riesgo oncolgico (los ms frecuente los observan zonas de leucoplasia, tras la aplicacin de cido
tipos 16 y 18, que aparecen en el 70% de los carcinomas de actico, que debemos biopsiar. El estudio virolgico se
crvix). Se ha demostrado que en el 99,7% de los tumores puede realizar en cortes tisulares (PCR o hibridacin in
de crvix hay ADN de HPV (la infeccin por HPV es causa situ) o sobre extensiones citolgicas (PCR, hibridacin
necesaria, pero no suficiente para el cncer de crvix). En in situ o captura de hbridos).
las lesiones invasoras, el ADN viral est frecuentemente
integrado en los cromosomas de las clulas neoplsicas, TRATAMIENTO
a diferencia de las lesiones intraepiteliales de bajo grado
(cambios por HPV y displasia leve), en las que se encuentra El tratamiento de los condilomas depende de la lo-
a menudo de forma epismica extracromosmico (MIR calizacin y extensin, siendo su objetivo casi siempre
08-09, 243). esttico ya que la infeccin permanecer latente.
TABLA. Clasificacin epidemiolgica de los tipos de HPV a) Tratamiento mdico:

cido tricloroactico: a concentraciones del 85%,
una aplicacin semanal. Remisiones del 30%. Es el
GRUPO TIPOS DE HPV
tratamiento mdico de eleccin en embarazadas.
Podofilotoxina al 0,5%. Tres aplicaciones semana-
16, 18, 31, 33, 35, 39,
Tipos de alto riesgo les durante seis semanas. Remisiones del 70%.
45, 51, 52, 56, 58, 59,
oncolgico (HPV-AR) Imiquimod al 5%, tres aplicaciones semanales un
68, 73, 82 mximo de 16 semanas. Remisiones del 60-70%.
5-fluoracilo.
Tipos de bajo riesgo 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,
b) Tratamiento quirrgico: extirpacin quirrgica, elec-
oncolgico (HPV-BR) 61, 70, 72, 81
trodiatermia, crioterapia, lser de CO2.
28
TEMA 11.

El tratamiento de las displasias se desarrolla en el
subtema 12.4.
CNCER DE VULVA
PROFILAXIS
11.6. Estadificacin
Actualmente hay comercializadas dos vacunas (bi- Ver tabla 4, estadificacin del cncer de vulva.
valente y tetravalente) para prevenir la infeccin por
HPV, compuestas por partculas similares al virus (VLP,
virus-like-particle), producidas mediante clonacin del Tumor confinado a la vulva
gen principal de la cpside viral (L1) de los distintos tipos
de HPV; por lo tanto, estas vacunas no son infecciosas ni
Lesiones 2cm, confinadas a la vulva o
oncognicas, dado que no poseen ADN. La vacuna biva-
Estadio I
IA perin, con invasin estroma <1mm, sin
lente confiere proteccin frente a los tipos 16 y 18, por
metstasis ganglionares
tanto est destinada a reducir las displasias y cnceres de
crvix producidos por estos tipos, no protegera frente a
condilomas. La vacuna tetravalente confiere proteccin Lesiones > 2cm o con invasin estroma >
frente a los tipos 6, 11, 16 y 18, por tanto protege frente IB 1mm, confinadas a la vulva o perin, sin
a condilomas, displasias y cnceres de crvix de dichos metstasis ganglionares
tipos; la administracin de ambas es intramuscular. La
administracin de la vacuna se inicia a los 14 aos en Es-
Estadio II
paa (antes del inicio de las relaciones sexuales, siendo el Tumor de cualquier tamao con afectacin de
rango 9-14 aos el ms recomendable), aunque se puede 1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina o ano, sin
vacunar a mujeres de mayor edad. La vacuna se puede metstasis ganglionares
administrar a mujeres con citologa anormal o PCR-HPV
positiva o condilomas, a sabiendas que la efectividad Tumor de cualquier tamao con afectacin de
no est demostrada (y slo protegera frente a los otros 1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina o ano, con
tipos de HPV). La vacunacin en varones est todava metstasis ganglionares
en estudio, sugiriendo una menor trasmisin a mujeres
y disminucin del carcinoma anogenital.
(1) 1 metstasis ganglionar (5mm)
Las diferencias entre ambas vacunas, adems de que IIIA (2) 1-2 metstasis ganglionares (<5mm)
Estadio III
una de ellas contiene dos tipos ms, reside en el adyuvan-

te, siendo el causante de que tengan inmunogenicidades (1) 2 o ms metstasis ganglionares
diferentes, y produzcan diferentes niveles de anticuerpos (5mm)
una y otra. Esto hace que las vacunas sigan en estudio, as IIIB
(2) 3 o ms metstasis ganglionares
sabremos si en un futuro se necesitarn dosis de recuerdo (<5mm)
cada cierto nmero de aos. Las mujeres vacunadas con
la vacuna bivalente presentan una proteccin cruzada
contra los tipos 45 y 31. Con ganglios positivos con extensin
IIIC
extracapsular
Las vacunas han demostrado ser seguras, inmun-
genas y muy eficaces para la prevencin de la infeccin,
del CIN 2/3 y el adenocarcinoma in situ producidos por Tumor invade 2/3 superiores vagina o 2/3 supe-
los tipos virales includos en la vacuna; tambin seran riores uretra o estructuras distantes
eficaces para la prevencin de verrugas genitales y otras
lesiones genitales externas como el VaIN y el VIN (MIR 07-
(1) Tumor invade uretra superior y/o mu-
Estadio IV
08, 219). La reduccin del impacto del cncer de crvix en

cosa vaginal, mucosa vesical, mucosa
la poblacin vacunada, no se ver hasta dentro de 25-30
IVA rectal o est fijo a pelvis sea
aos, debido al periodo de incubacin tan largo de esta
(2) Ganglios inguino-femorales fijos o
patologa. No obstante, no puede detenerse el cribado
ulcerados
de lesiones precancerosas al introducir esta vacuna, dado
que no protege frente a todos los tipos de HPV aunque
s podra cambiar las estrategias de screening del cncer Cualquier metstasis a distancia, incluyen-
de crvix, siendo la prueba clave la deteccin de HPV, en IVB
do ganglios linfticos plvicos
lugar de la citologa cervicovaginal hasta ahora, quedando
relegada esta ltima a pacientes con HPV+.
29
TEMA13. 13.8. Tratamiento
CARCINOMA INVASOR DE CUELLO En estadios precoces se considera de eleccin el
tratamiento quirrgico aunque la radioterapia es una
13. 6. Estadificacin alternativa vlida ya que se ha mostrado igualmente
efectiva para el tratamiento del cncer de crvix. El
La estadificacin del cncer de crvix es prequirrgica tratamiento quirrgico ofrece ventajas tales como la
(MIR 95-96, 224). Ver tabla de estadificacin. conservacin de la funcin ovrica y mantiene una va-
gina ms funcional adems de facilitar el conocimiento
de los factores pronsticos anatomopatolgicos. Existen
Tumor confinado al tero
diferentes opciones quirrgicas en funcin del estadio
clnico y los factores pronsticos: conizacin, histerec-
Carcinoma microscpico con tamao
toma simple o histerectoma radical.
menor de 7mm superficial y 5 mm inva-
sin estroma
La radioterapia es til en los estadios iniciales tratados
IA con ciruga que demuestren factores pronsticos histol-
IA1 Invasin estroma <3mm
gicos desfavorables y en estadios localmente avanzados
concomitantemente con la quimioterapia con finalidad
Estadio I
Invasin estromal>3mm pero radical mejorando las tasas de supervivencia. Se puede

IA2
<5mm administrar radioterapia externa o braquiterapia (radio-
terapia local intravaginal) (MIR 09-10, 164).
Lesiones clnicamente visibles limitadas
al cuello uterino o lesiones microscpicas El tratamiento detallado por estadios sera:
mayores que IA (MIR 00-01F, 181)
IB Estadio IA1: histerectoma total simple, con o sin doble
IB1 Lesin visible clnicamente <4cm anexectoma, segn la edad de la paciente. Si existen
deseos gensicos es posible la conizacin, siempre
IB2 Lesin visible clnicamente >4cm que los mrgenes de la pieza estn libres y se realice
un adecuado seguimiento (MIR 03-04, 106).
Tumor sobrepasa el cuello uterino pero no Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectoma radical ms lin-
alcanza pared plvica o 1/3 inferior de vagina fadenectoma plvica.
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: radioterapia y quimiote-
No invasin parametrios rapia concomitante.
Estadio II
IIA IIA1 Lesin clnicamente visible <4cm
IIA2 Lesin clnicamente visible >4cm
IIB Invasin parametrios
Tumor afecta pared plvica y/o 1/3 inferior

vagina y/o produce hidronefrosis o anulacin
funcional de un rin
Estadio III
Extensin 1/3 inferior vagina sin afectar

IIIA
pared plvica
Extensin pared plvica y/o hidronefrosis

IIIB
o anulacin funcional de un rin
Tumor se extiende fuera pelvis o afecta mucosa

vesical o rectal
Estadio IV
IVA Extensin a rganos adyacentes
IVB Extensin a rganos a distancia
30
TEMA 16.

La hormonoterapia en el de endometrio se utiliza en
la enfermedad avanzada y metastsica y en el tratamiento
CNCER DE ENDOMETRIO de las recidivas no rescatables con otros tratamientos.
Los frmacos ms frecuentemente utilizados son los
16.5. Estadificacin gestgenos a altas dosis, como el acetato de medroxi-
progesterona o el acetato de megestrol.
Tumor confinado al cuerpo uterino La quimioterapia en el cncer de endometrio es poco
eficaz y por ello su uso queda reservado fundamental-
Estadio I
Sin invasin del miometrio o <50% (MIR mente a enfermedad metastsica.

IA 06-07, 179)
El tratamiento detallado por estadios sera:
IB Invasin 50% miometrio
Estadio IA G1: histerectoma total con doble anexec-
Estadio II
toma.
Tumor invade el estroma cervical pero no se Estadio IA (G2-G3)-IB: histerectoma total con doble
extiende ms all del tero (MIR 01-02, 168) anexectoma y linfadenectoma plvica con radiote-
rapia.
Estadio II: histerectoma radical y radioterapia (MIR
Extensin local y/o regional del tumor 99-00F, 184).
Estadio III: si es posible tratamiento quirrgico y como
IIIA Tumor afecta a la serosa uterina y/o anejos alternativa radioterapia externa y braquiterapia.
Estadio IV: radioterapia, quimioterapia y/o hormono-
IIIB Extensin a la vagina y/o parametrios terapia.
Estadio III
Metstasis ganglios plvicos y/o para-

articos
TEMA 27.
PARTO PRETRMINO
IIIC IIIC1 Ganglios plvicos positivos
Se desconocen los mecanismos que desencadenan
Ganglios para-articos positivos el parto. La oxitocina provoca el parto, tanto la materna
IIIC2 con o sin ganglios plvicos po- como la fetal. Tambin parecen activarlo las hormonas
sitivos suprarrenales materno-fetales y el tono simptico.
Tumor afecta vejiga y/o mucosa rectal y/o me- La adecuada hidratacin, el reposo y la progesterona
tstasis a distancia actan como uteroinhibidores. Se desconoce qu factor
rompe definitivamente el equilibrio, aunque el reflejo de
Estadio IV
Ferguson (aumento de la contractilidad tras el estmulo

IVA Invasin vejiga y/o mucosa rectal
cervical) puede tener algn papel (MIR 96-97, 239).
Metstasis a distancia incluyendo me- Se entiende por parto prematuro aquel que tiene
tstasis intra-abdominales y/o ganglios lugar antes de las 37 semanas cumplidas de gestacin
IVB
inguinales y por amenaza de parto prematuro (APP) la aparicin
de dinmica uterina regular antes de las 37 semanas de
gestacin, acompaada de modificaciones cervicales.
16.8. Tratamiento
La tasa de parto pretrmino actualmente oscila entre
8-10% de todas las gestaciones correspondiendo la mayo-
El tratamiento quirrgico es el tratamiento funda-
ra a una prematuridad leve (32-36 semanas de gestacin.
mental en el cncer de endometrio. Se puede realizar
por va laparoscpica o laparotmica. Ambos abordajes
deben incluir: lavado peritoneal, exploracin de la cavidad 27.1. Etiologa
abdominal, histerectoma total y anexectoma bilateral
y linfadenectoma plvica. Podemos clasificar los partos pretrmino segn su
origen en:
La radioterapia se puede utilizar como tratamiento
adyuvante a la ciruga o como alternativa en aquellos Pretrmino espontneo o idioptico (50%). Se trata
en los que no es factible el tratamiento quirrgico. Se de un cuadro de etiologa compleja, con mltiples
puede administrar radioterapia externa y braquiterapia. factores que interactan entre s dificultando su
identificacin y su prevencin. Son factores de riesgo:
31
edades extremas, bajo nivel socioeconmico, consu-
las membranas fetales que se detecta de manera
mo de tabaco, alcohol o cocana, dficit nutricional, fisiolgica en crvix y vagina hasta la semana 20
infeccin urinaria, cervical o del lquido amnitico, (probablemente sirve como anclaje de la interfase
gestacin mltiple, polihidramnios, miomas, etc. placenta y corioamnios con la decidua). La principal
Pretrmino asociado a rotura prematura de membra- utilidad de la determinacin de fibronectina fetal en
nas (RPM) (25%). el diagnstico de APP, es intentar identificar a aque-
Pretrmino por intervencin mdica o yatrognico llas pacientes con resultado negativo. Dado el alto
(25%), debido a patologa materna o fetal (preclamp- valor predictivo negativo del test, estas gestantes
sia, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento con fibronectina negativa, tienen un reducido riesgo
fetal, enfermedades maternas) que aconsejan la de tener parto pretrmino (inferior al 1% en las dos
terminacin del embarazo antes de su trmino. semanas siguientes) (MIR 06-07, 176).
La interleuquina 6 en moco cervical aparece slo en
27.2. Diagnstico un tercio de las amenazas de parto pretrmino (MIR
01-02, 167).
Es importante identificar precozmente a las pacientes IGFBP-1 es una protena secretada por las clulas
con una APP. Basaremos el diagnstico en: deciduales maternas. Su deteccin en las secreciones
vaginales de mujeres con sintomatologa de APP a
Antecedentes personales de parto pretrmino. partir de las 20 semanas de gestacin se ha asociado
Prdida prematura del tapn mucoso (moco cervi- a un incremento del riesgo de parto prematuro.
cal), con prdida de las funciones antimicrobianas y
antiproteolticas que ste tiene. 27.3 Conducta obsttrica
Contracciones uterinas: se consideran necesarias 4
en 20-30 minutos o bien 8 en 60 minutos, dolorosas, El tratamiento de la amenaza de parto prematuro se
palpables y de al menos 30 segundos de duracin. basa en la eliminacin de las contracciones (tocolisis) y
Es importante distinguirlas de las contracciones fi- la aceleracin de la madurez pulmonar fetal mediante
siolgicas (Braxton-Hicks) que aparecen en el tercer corticoterapia.
trimestre de la gestacin. Estas suelen ser espordi-
cas, irregulares, menos de 3 por hora y de aparicin El tratamiento tocoltico estar indicado en pacientes
generalmente durante la tarde o primeras horas de con APP a partir de las 24 semanas hasta las 34 semanas.
la noche. A partir de esta edad gestacional dado que el feto ser
Modificaciones cervicales. El mtodo ms utilizado pulmonarmente maduro no se instaurar tratamiento
para la valoracin del cuello sigue siendo el tacto tocoltico y se dejar evolucionar el parto. Si se produce
vaginal (test Bishop). Sin embargo este mtodo es rotura prematura de membranas aadiremos profilaxis
subjetivo y presenta variaciones importantes in- antibitica. Existen mltiples pautas pero una de las ms
terobservador y suele infraestimar la longitud real utilizadas es la combinacin de ampicilina y eritromicina
del cervix. Es por ello que utilizaremos la ecografa (MIR 09-10, 154).
transvaginal y fibronectina fetal como tcnicas de
apoyo a la valoracin clnica. Ante una gestante que refiera dinmica uterina sub-
jetiva debemos realizar una anamnesis dirigida y explo-
Valoracin ecogrfica del crvix racin ginecolgica y registro cardiotocogrfico externo.
En funcin de los hallazgos nos podemos encontrar con
La medicin de la longitud cervical mediante ecografa varias situaciones:
transvaginal es una tcnica fcil, no invasiva, reproducible
y de bajo coste. Dinmica inexistente y crvix sin modificar: la paciente
podr ser dada de alta indicando reposo domiciliario
Un crvix con una longitud >30 mm tiene alto valor sin necesidad de ninguna otra actuacin teraputica
predictivo negativo, lo que ayuda a evitar muchos tra- (MIR 05-06, 168).
tamientos que podran ser innecesarios dado que estas Dinmica y crvix sin modificar: en estos casos es
pacientes tienen un riesgo bajo de desarrollar un parto razonable mantener a la paciente en observacin en
pretrmino. reposo 1-2 horas. Pasado ese tiempo reevaluaremos
a la gestante y la persistencia o no de la dinmica.
La presencia del fenmeno del embudo o insinua- Es en estas pacientes donde la determinacin de la
cin de las membranas en el canal cervical se considera fibronectina puede ayudarnos a tomar la actitud ms
anormal. adecuada.
Dinmica y cervix modificado: ingreso hospitalario,
Marcadores bioqumicos hidratacin, reposo absoluto, instaurar tocolisis,
descartar coriomanionitis. Corticoterapia para ma-
La fibronectina es una glicoprotena formada por duracin pulmonar fetal (MIR 05-06, 168).
32
27.4. Tocolisis
Conjunto de mtodos empleados para frenar o hacer

desaparecer la dinmica uterina.
Hidratacin, sedacin y reposo absoluto hospitalario.

En cama, en posicin decbito lateral izquierdo. No
hay evidencia cientfica sobre el nivel de eficacia de
estas medidas.
Antagonistas de la oxitocina: atosiban. Acta como
inhibidor competitivo de la oxitocina, inhibiendo su
accin contractora uterina. Hoy en da es considerado
el frmaco de eleccin. No se han descrito contrain-
dicaciones salvo una posible alergia al frmaco. Sus
efectos secundarios son nuseas y cefalea.
Betamimticos. Durante mucho tiempo han sido el
tratamiento de eleccin en la APP (MIR 99-00, 33)
pero al disponer del atosiban, de eficacia similar y
con menos efectos secundarios, han pasado a una
segunda lnea de tratamiento. Se emplea ritodrine
(beta-2-agonista). Puede producir por estimulacin
beta-1: taquicardia, temblor, descompensacin gluc-
mica. Esta contraindicado en caso de placenta previa
con hemorragia grave y en el abruptio. Tambin est
contraindicado en caso de diabticas, cardipatas, hi-
pertensas graves e hipertiroideas. Tendremos especial
precaucin con el uso junto a corticoides, ya que la
taquicardia baja el gasto cardaco y favorece el edema
de pulmn. El corticoide aumenta la permeabilidad
vascular y tambin favorecera el edema de pulmn.
Antagonistas del calcio (nifedipino). Ejercen su accin
tocoltica al inhibir la entrada de calcio extracelular
y dificultar as la contraccin. El efecto secundario
ms frecuente es el rubor facial transitorio y puede
producir hipotensin. Est contraindicado en casos
de insuficiencia renal o cardiaca y no se recomienda
en pacientes digitalizadas.
Antiprostaglandnicos (indometacina). Inhibe a la
protaglandin-sintetasa por lo que consiguen reducir
la dinmica uterina. Entre sus efectos secundarios
encontramos vmitos, hemorragia digestiva y hemo-
rragia postparto. Puede inducir un cierre prematuro
del ductus arterioso por lo que no se recomienda
usarlos a partir de las 32 semanas. Estn tambin
contraindicados en gestantes con rotura prematura
de membranas.
33
ENFERMEDADES TEMA 10. ENFERMEDADES
DE TRANSMISIN SEXUAL
INFECCIOSAS
En los ltimos aos se ha descrito, cada vez con mayor
TEMA 4.6 frecuencia, gonococo resistente a las quinolonas. Cada
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS vez son ms las directrices que recomiendan no emplear
este grupo de antibiticos para tratar la infeccin por
gonococo.
Se realizar profilaxis en:
Portadores de prtesis valvulares.
Episodio previo de endocarditis infecciosa. TEMA 16.
Cardiopatas congnitas cianosantes no corregidas INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNO-
o con correccin paliativa.
Durante los 6 primeros meses tras el cierre de cual-
DEFICIENCIA HUMANA
quier cardipata congnita con material protsico, o
durante toda la vida en caso de que persista defecto Tratamiento de la infeccin por VIH
residual cercano al material protsico implantado.
Valvulopata en corazn transplantado. Familias de frmacos antirretrovirales
A las personas con estas situaciones se les adminis- Los frmacos actualmente disponibles se pueden
trar profilaxis si van a ser sometidas a procedimientos agrupar en 7 familias:
teraputicos que implican sangrado por la mucosa oral 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de
(con exclusin de traumatismos menores). los nuclesidos:
- AZT Zidovudina.
- ddI Didanosina.
TEMA 5. 5. - d4T Estavudina.
- 3TC Lamivudina.
NEUMONAS - FTC Emtricitabina.
- ABC Abacavir.
Los casos de hepatotoxicidad descritos con el cetlido Abacavir puede producir reacciones alrgicas que
telitromicina desaconsejan su uso como tratamiento de oscilan entre los cuadros benignos de exantema
primera eleccin, por lo que slo se utilizar si no existieran cutneo pruriginoso y el shock anafilctico. Se ha
otras alternativas. Tambin se han descrito algunos casos demostrado que existe una alteracin gentica que es
de hepatitis txica asociados a moxifloxacino. la que predispone al desarrollo de reacciones alrgicas
graves a Abacavir: HLA*B5701. En la actualidad se re-
TEMA 6. comienda realizar un estudio gentico para descartar
la presencia de este tipo de HLA antes de administrar
TUBERCULOSIS Abacavir a un paciente. Si se demuestra la presencia
de este HLA se debe emplear un frmaco alternativo.
Si bien no se conoce con exactitud el riesgo de resis- 2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos
tencia primaria a la isoniacida en las diversas comunidades de los nuclesidos:
autnomas, ante el riesgo de que sta sea elevada, se - Nevirapina.
recomienda actualmente aadir etambutol a la pauta - Efavirenz.
clsica de tratamiento. - Etravirina.
3. Inhibidores de la proteasa:
Por lo tanto la enfermedad tuberculosa se tratar - Saquinavir.
con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol - Nelfinavir.
durante dos meses, para despus continuar con isonia- - Indinavir.
cida y rifampicina cuatro meses ms. No obstante, si en - Ritonavir.
el cultivo la cepa aislada fuera sensible a la isoniacida se - Lopinavir.
podra retirar el etambutol y continuar el tratamiento - Fosamprenavir.
con tres frmacos segn la pauta clsica. - Darunavir.
- Atazanavir.
En la slico-tuberculosis puede ser recomendable - Tripanavir.
alargar el tratamiento a nueve meses. 4. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de
los nucletidos (no de los nuclesidos).
- Tenofovir.
5. Inhibidores de la fusin (impiden la fusin de la pro-
34
tena gp41 de la envoltura del virus con la membrana Dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de

de la clula que se pretenda infectar). los nuclesidos (o de los nucletidos) y un inhibidor
- Enfuvirtide. de la proteasa.
6. Antagonistas del correceptor CCR5 (impiden la unin Dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de
de la protena gp120 de la envoltura del virus al co- los nuclesidos (o de los nucletidos) y un inhibidor
rreceptor de tipo CCR5 de la membrana de la clula de la integrasa.
que se pretenda infectar); su uso exige DEMOSTRAR Segn las recomendaciones ms recientemente
previamente que el virus tiene tropismo por el co- publicadas en Estados Unidos las combinaciones que
rreceptor CCR5, y NO estara indicado en cepas con se consideran de eleccin son:
tropismo CXCR4 o mixto.
- Maraviroc. Emtricitabina + tenofovir + efavirenz.
7. Inhibidores de la integrasa. En el citoplasma de la Emtricitabina + tenofovir + raltegravir.
clula infectada el ARN del VIH pasa a ADN mediante Emtricitabina + tenofovir +inhibidor de la proteasa.
la accin de la transcriptasa inversa. El ADN formado
entra en el ncleo de la clula y mediante otro en- Los inhibidores de la proteasa de primera eleccin
zima, la integrasa, se integra en el ADN celular. Los son:
frmacos inhibidores de la integrasa impide la accin - Darunavir potenciado con ritonavir.
de este enzima. - Atazanavir potenciado con ritonavir.
- Raltegravir.
La combinacin de emtricitabina + tenofovir + efa-
Indicaciones de tratamiento antirretroviral virenz presenta la ventaja de que estos tres frmacos
se pueden administrar en una sola dosis diaria y que
Actualmente se consideran 6 situaciones en las que existe un preparado comercial que incluye los tres en
est indicado el realizar tratamiento antirretroviral con una sola pastilla.
triple terapia:
1. Mujer embarazada infectada por VIH. TEMA 17.

2. Exposicin accidental al VIH.
- Por va sangunea (por ejemplo personal sani- ENFERMEDADES POR HONGOS
tario).
- Por va sexual (por ejemplo en caso de agresin Actualmente se considera que el tratamiento de
sexual con penetracin). eleccin de las infecciones por Aspergillus es voriconazol,
3. Sujetos que presenten o hayan presentado enferme- con preferencia sobre anfotericina B.
dades oportunistas del Grupo C de la clasificacin
clnica de la infeccin por VIH, es decir definitorias
de SIDA (las recomendaciones espaolas GESIDA
tambin incluyen en esta definicin al Grupo B).
GRIPE PANDMICA
4. Sujetos con linfocitos T CD-4 totales por microlitro
inferiores a 350. Recientemente se han publicado En el ao 2009 la Organizacin Mundial de la Salud
estudios que sugieren que podra ser ms beneficioso declar una pandemia por una nueva variante del virus
iniciar el tratamiento por debajo de 500. de la gripe, cuya denominacin tcnica es A/Califor-
5. Sujetos con nefropata inducida por la infeccin nia/7/2009 (H1N1)v. Se trata de una nueva variante del
por VIH. virus de la gripe de tipo A que se produjo por la recom-
6. Sujetos coinfectados por Virus de la Hepatitis B que binacin de secuencias genticas de virus de la gripe
requieran de tratamiento para este virus. La explica- de origen aviario, porcino y humano. Las cepas de virus
cin es que varios de los frmacos que son activos de la gripe que hasta ese momento producan la Gripe
frente a VHB tambin tienen actividad frente a VIH. estacional eran de tipo A variantes H3N2 y H1N1 y de
Si se emplean en monoterapia para tratar la infec- tipo B, de modo que la denominacin de la nueva variante
cin por VHB, el VIH puede desarrollar resistencias del ao 2009 como gripe A o incluso gripe H1N1 es
a los mismos. incorrecta, ya que uno de los tipos de gripe estacional
hasta entonces circulante tambin era de tipo A y H1N1.
La triple terapia se basa en la asociacin de tres fr-
macos activos frente al VIH. La triple terapia se realiza La pandemia del ao 2009 se caracteriz por afectar
mediante la combinacin de: con ms frecuencia a sujetos jvenes en vez de a ancia-
nos. Los factores de riesgo ms importantes fueron las
Dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Un grupo
de los nuclesidos (o de los nucletidos) y un inhi- de especial riesgo fue el de las mujeres embarazadas.
bidor de la transcriptasa inversa no anlogo de los El cuadro clnico era similar al producido por la
nuclesidos. gripe estacional. Para el diagnstico de confirmacin
35
microbiolgico se consider que la prueba de eleccin
era la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Se
recomend tratamiento con frmacos inhibidores de la
neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) para los sujetos
de alto riesgo, con la intencin de disminuir el riesgo de
complicacin en forma de neumona.
Desde el mes de noviembre de 2009 se dispuso de

una vacuna especfica frente a la cepa productora de la
gripe pandmica. Esta vacuna demostr producir una
buena respuesta inmunolgica y un perfil de seguridad
similar al de la vacuna hasta entonces disponible para la
gripe estacional. Se recomend la vacunacin para los
sujetos de alto riesgo y para el personal sanitario y de
servicios sociales (policas, bomberos, etc).
36
En lactantes con sntomas (colitis sanguinolenta) y

PEDIATRA alimentados con lactancia materna se indica a la madre
dieta exenta en lcteos (Pregunta MIR 2010)
DIAGNSTICO ENFERMEDAD CELACA
El diagnstico de sospecha se establece mediante DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRA

la clnica y analtica (serologa positiva compatible) y al
menos una biopsia, que es imprescindible. Sntomas de alarma en el dolor abdominal crnico
en pediatra que indican la realizacin de pruebas com-
Los anticuerpos antiendomisio y antitransglutami- plementarias (endoscopia, analtica) segn sospecha
nasa positivos se relacionan ms estrechamente con clnica:
la presencia de dao en la mucosa intestinal que los
antigliadina. Estos anticuerpos disminuyen al excluir el Prdida involuntaria de peso.
gluten de la dieta. Las transgresiones mnimas pueden Deceleramiento en el crecimiento lineal.
ser detectadas mediante una elevacin aislada de los Sangrado digestivo asociado.
antigliadina. Vmitos significativos.
Diarrea crnica severa.
En 1970 la ESPGHAN establece unos criterios diag- Fiebre inexplicada.
nsticos por los cuales el diagnstico exige la realizacin Dolor persistente en epigastrio o en fosa ilaca derecha.
de al menos tres biopsias intestinales: la primera sin Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal.
excluir el gluten (demuestra atrofia), la segunda tras
exclusin (recuperacin de la mucosa) y una tercera
tras prueba de provocacin (demuestra atrofia). Segn FE DE ERRATAS Manual de Pediatra CTO
los criterios de la ESPGHAN de 1989 la 2 y LA TERCERA 7Edicin:
BIOPSIA se hacen cuando:
1. Pgina 1295: aspecto esencial 8: debera decir: la
1) El diagnstico se hizo en un menor de 2 aos.
persistencia del conducto ONFALOMESENTRICO a
2) Cuando la respuesta a la exclusin no ha sido conclu-
nivel umbilical da lugar a una fstula que exuda una
yente.
sustancia de pH alcalino.
3) Cuando se retir el gluten sin realizacin de una 1
biopsia.
2. Pgina 1318: aspecto esencial 33: debera decir: La
compensacin de un trastorno metablico se hace
En la actualidad estos criterios estn en revisin.
con el pulmn. Si el paciente tiene una acidosis me-
tablica, hiperventilar para compensarla, por lo que
el CO2 disminuir. De forma inversa, si el nio tiene
REACCIONES ADVERSAS A LAS una alcalosis metablica, el paciente hipoventilar,
PROTENAS DE LECHE DE VACA (PLV) por lo que el CO2 AUMENTAR.
3. Pgina 1328: Figura 31: clasificacin de Ladd de la

APLV IPLV fstula traqueoesofgica: hay una errata en el dibujo:
la 4 es la 5 y viceversa (tal y como pone en el texto).
Patogenia Mediado IgE No IgE Las frecuencias sin embargo son correctas: 1: atresia
sin fstula 8%, la 2 fistula proximal y atresia distal <1%,
Digestivos la 3 atresia proximal y fstula distal 87%, la 4 doble
Sntomas Digestivos
y alrgicos fstula <1% y la 5 fstula sin atresia 4%.
Clnico. 4. Pgina 1307: casos clnicos representativos: la res-

Provocacin. puesta correcta de la pregunta 53 es la 2 (pone la 5).
Dx
InmunoCAP
5. Pgina 1313: casos clnicos representativos: la pre-
Prick
gunta 120 trata sobre una anemia ferropnica (causa
ms frecuente de anemia en la infancia) y la respuesta
HIDROLIZADOS DE PLV.
correcta es la 5 (pone la 1).
Tto
AntiH1.
Adrenalina sc.
37
2. Anlisis, recuperacin y dfusin de la informacin
PLANIFICACIN Y GESTIN
clnica.
3. Control de calidad y acciones de formacin conti-
CONJUNTO MINIMO BSICO nuada.
4. Asesora sobre la informacin clnica producida.
DE DATOS (CMBD)
La fuente de informacin contenida en el CMBD es la
Es el ncleo de informacin mnima y comn que Historia Clnica, y el documento bsico para la correcta
se extrae de cada alta hospitalaria. Se inici en EE.UU. y indizacin es el Informe de alta, cuyos requisitos estn
consta de 11 variables: especificados en la Orden Ministerial de 6 de septiembre
de 1984, la cual regula su obligatoriedad y contenido.
1. Identificacin personal.
2. Fecha de nacimiento. La Codificacin se realiza con la Clasificacin Inter-
3. Raza y etnia. nacional de Enfermedades, 9 Revisin, Modificacin
4. Residencia. Clnica (CIE 9 MC).
5. Identificacin del hospital.
6. Fechas de ingreso y de alta.
7. Identificacin del mdico: mdico y quirrgico.
GRUPOS RELACIONADOS
8. Diagnsticos. POR EL DIAGNSTICO (GRD)
9. Procedimientos y sus fechas.
10. Disposicin del paciente. Fueron creados como soporte de la Health Care
11. Financiador. Financing Administration (HCFA).
En Europa se estableci el Conjunto Mnimo Bsico El motivo por el que se crearon los GRD fue la crea-
de Datos al alta hospitalaria para la Comunidad Europea cin de una estructura vlida para analizar la calidad de
y fueron: la asistencia mdica y la utilizacin de los servicios en el
entorno hospitalario.
1. Identificacin del hospital.
2. Numero de historia del paciente. Los GDR han evolucionado como unidad bsica de
3. Sexo. pago y de monitorizacin de la actividad clnica en el
4. Edad. sistema de financiacin hospitalaria de Medicare. Antes
5. Estado civil. se usaban otros mecanismos para explicar las diferencias
6. Lugar de residencia. de costes observadas entre los hospitales (acreditacin
7. Mes y ao de ingreso. docente, nmero de camas, etc), esto sin embargo no
8. Duracin de la estancia. explicaba las diferencias. Los hospitales lo justificaban
9. Estado al alta. por la mayor complejidad de sus pacientes, pero no
10. Diagnstico principal. haba forma de medirlas. Los GRD proporciona el primer
11. Otros diagnsticos. sistema operativo para definir y medir la complejidad del
12. Procediemientos quirrgicos y obstetricos. CASE-Mix de un hospital.
13. Otros procedimientos significativos.
Los GRD son hasta la fecha el sistema de medicin
En Espaa las distintas comuniddes autnomas han de la producin hospitalaria ms potente, extendido y
elaborado CMBD ampliados con ms datos de los mnimos validado, y est sometido a continuas revsiones.
recomendados por la Unin Europea.
Cada GRD incluye un peso relativo que representa
SISTEMA DE CODIFICACIN el coste previsible de este tipo de pacientes respecto al
coste medio de todos los pacientes de hospitalizacin
DE PACIENTES de agudos.
La codificacin clnica es la encargada de recuperar Cada GRD tiene un peso relativo que es el coste pre-
y unificar los datos clnico-administrativos relativos al visible respecto al coste medio de todos los pacientes
CMBD. En general la codificacin clnica de las altas hos- hospitalizados.
pitalarias se realiza de forma centralizada en unidades de
codificacin. Funciones: Aplicaciones de los GRD:
1. Indizacin, calsificacin y codificacin de la infor- 1. Mejora de la calidad clnico-asistencial.

macin clinica que se genera durante el proceso 2. Un mejor control de la relacin coste-efectividad de
asistencial. la actividd asistencial mediante la implantacin de
pago por proceso del episodio asistencial.
38
Aplicaciones directas:
1. Gestin de la actividad clnico-asistencial.

2. Financiacin de hospitales.
3. Investigacin clnico-epidemiolgica.
CASE MIX
El Case Mix se refiere a la composicin de casos o

diversidad de tipos de pacientes que son tratados y
diagnsticados en el hospital.
Es la combinacin de proporciones de grupos de pa-

cientes particulares clasificados por enfermedad, mtodo
de pago, etc, que se dan en una organiacin sanitaria.
Atributos que definen la complejidad o Case Mix de

un hospital:
1. Gravedad.
2. Pronstico.
3. Tratamiento.
4. Necesidad.
5. Intensidad.
39
REUMATOLOGA TEMA 6
ARTRITIS REUMATOIDE
TEMA 4
6.7. Tratamiento
4.1.
Actualmente se emplean poco los inmunosupreso-
res en el manejo de la artritis reumatoide. Sin embargo
Punto 3 tratamiento de la gota intercrtica
estn en alza las terapias biolgicas dirigidas a suprimir
o modular la actividad de las interleukinas y clulas
Pese a que los tratamientos recomendados para
implicadas en la artritis reumatoide.
bajar los niveles de cido rico en sangre en el paciente
hipoexcretor son los mencionados en el manual (pro-
As se disponen actualmente de tratamientos:
benecid, sulfinpirazona, benzobromarona), en Espaa
actualmente slo est comercializada la benzobromarona
Anti TNF-Alfa: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANER-
como frmaco uricosrico.
CEPT.
Anti IL-1: ANAKINRA.
Sin embargo, en el momento actual, la benzobro-
Anti IL-6: TOCILIZUMAB.
marona, debido a casos de hepatoxicidad, ha quedado
Anti Linfocito B CD20: RITUXIMAB.
restringida a casos de pacientes con alergia al alopurinol
Modulador de Linfocitos T: ABATACEPT.
o que no respondan al mismo en caso de: gota severa,
hiperuricemia en pacientes con insuficiencia renal y
Tratamiento de la osteoporosis
aclaramiento de creatinina por encima de 20 ml/hora e
hiperuricemia en pacientes con trasplante renal.
BIFOSFONATOS
Por tanto actualmente y, a efectos prcticos en Es-
paa, no existe duda sobre qu tratamiento utilizar ya Actualmente los frmacos de uso ms extendido en
que se indica de entrada alopurinol en cualquier caso. el tratamiento de la osteoporosis tanto primaria como
secundaria (por corticoides u otras enfermedades)
son los bifosfonatos. Estn disponibles en el mercado
Punto 5 nefropata por cido rico
frmacos de administracin diaria, semanal, mensual
e incluso anual.
Actualmente para el tratamiento y profilaxis del
sndrome de lisis tumoral est indicada la rasburicasa.
En la tabla siguiente se exponen los usados ms
habitualmente.
TEMA 5
LUPUS Nota:
*1: En general son efectos secundarios comunes a todos
los bifosfonatos la aparicin de mialgias y dolor seo.
5.5. Tambien puede aparecer tericamente con todos
osteonecrosis del maxilar si bien se ha descrito esta
Punto 3 manifestaciones graves ltima particularmente con los utilizados en el tra-
tamiento de pacientes oncolgicos.
NEFRITIS LPICA Como efecto raro est descrita la aparicin de uveitis
Con todos los bifosfonatos, y especialmente con los
El tratamiento de la induccin de la remisin de la intravenosos, debe corregirse la hipocalcemia pre-
glomerulonefritis lpica proliferativa difusa debe realizar- viamente al tratamiento
se con ciclofosfamida y corticoides o con micofenolato *2: Los bifosfonatos de administracin iv pueden producir
y corticoides. con frecuencia sndrome pseudogripal
*3: Los que se administran por va oral tienden a producir
El mantenimiento de la remisin puede realizarse con mas problemas digestivos (esofagitis, gastritis)
azatioprina o micofenolato
40
VA DE FRECUENCIA
FRMACO INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
ADMON. DE ADMON.
Etidronato Oral Diaria (pero dar de forma OP, Paget Osteomalacia (en admn.
intermitente/cclica) (poco usado por ser el de forma continuada)
ms antiguo) Molestias GI
Alendronato Oral Diario o semanal OP *1, *3
Risedronato Oral Diario o semanal OP, Paget *1, *3
Ibandronato Oral Mensual OP *1, *3
Zoledronato IV Variable OP, Paget, Metastasis *1, *2
oseas, Hipercalcemia
tumoral
Pamidronato IV Variable Paget, Mts seas, Hiper- *1, *2
calcemia tumoral.
En la Tabla 63 (Formas del Sndrome de Sjogren) parte

de los datos estn cambiados de un lado al otro. La tabla
correcta es as:
SJGREN 1 SJGREN por VIH

Epidemiologa Mujer, edad media Varn joven
Auto-anticuerpos Anti-Ro y Anti-La No
Infiltracin CD4 CD8
HLA DR3 DR5
VIH Negativo Positivo
41

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Pilar Daz Aguilar

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TEMA 3 Recientemente se ha desarrollado un nuevo frma-

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La automedida de presin arterial en el domicilio Punto 2. Tratamiento farmacolgico

Aspectos prcticos en el tratamiento de la HTA

Datos recientes avalan adems que los betablo-

En la hipertensin sistlica aislada son de eleccin

En la hipertrofia ventricular izquierda y en el sndrome

En pacientes con antecedentes de ictus son vlidos

Respecto al embarazo conviene recordar que en el

Se recomiendan medidas higinico-dietticas inclu-

Se recomienda en presencia de hipertensin ges-

ADENDA Actualizacin 2010

Tratamiento Indicaciones Ventajas Inconvenientes

- CBC superficial - Eficacia y seguridad a largo plazo - Reaccin local: eritema,

- CBC superficial y - Resultado cosmtico - Coste

IBP/12 h + amoxicilina 1g/12 h + claritromicina 500 mg/12

500 mg/12 h Hemorragia

IBP/12 h + Bismuto 525 mg/ 6 h + Tetraciclina 500 mg/6 Cogulo

g/12 h x 10-14 das

De la pauta de 2 lnea, la pauta cudruple ha sido Riesgo intermedio/alto: monitorizacin constantes

ADENDA Actualizacin 2010

ADENDA Actualizacin 2010

En los siguientes esquemas se resumen el algoritmo

BROTE LEVE BROTE BROTE GRAVE

Tratamiento de la colitis ulcerosa.

Tratamiento de la enfermedad de Crohn.

ADENDA Actualizacin 2010

Diagnstico Las fases descritas en el curso de la infeccin por

Lamivudina La aparicin del ADV ha cambiado la situacin dada

Telbivudina IFN, estndar o pegilado, es el nico frmaco que

ADENDA Actualizacin 2010

Tratamiento primera lnea: IFN-peg, TDV, ETV y LdT

Tratamiento primera lnea: IFN-peg, TDV, ETV y LdT

- < 2.000 UI/ml Normales No precisa de tratamiento

Infeccin por VHC Previa al tratamiento: dentro de los 12 meses an-

La determinacin de indetectabilidad, mediante PCR, Transmisin parenteral

Se aconseja vacunacin frente a los virus de la hepatitis

Interpretacin de la serologa VHC

Ac VHC RNA VHC Interpretacin

+ + Infeccin aguda o crnica por VHC (depender del contexto clnico)

+ - Resolucin o falso positivo del test de screening

- + Infeccin aguda muy precoz (no ha dado tiempo a la sntesis de anticuerpos).

ADENDA Actualizacin 2010

Determinacin de la CV del RNA

No descenso de la carga viral

Determinacin Del RNA en la Suspensin del tratamiento

Determinacin Del RNA en la 6

RNA - : respuesta RNA +: ausencia de respuesta

Determinacin del RNA en la

ADENDA Actualizacin 2010

1. Glucosa plasmtica en ayunas entre 100-125 mg/dl

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DIABE-

A principios de 2009, se revis el tratamiento esca-

Durante dcadas, el diagnstico de diabetes se ha

1. HbA1c 6,5%. La determinacin debe realizarse

ADENDA Actualizacin 2010

Son de primera eleccin los bifosfonatos IV, como

En la actualidad, nicamente el orlistat se encuentra

Osteomalacia 1, 3 1, 3 1, 3 1, 2 1, 2