A DEL

BL I C PE

ACTIVIDAD
PU R
E

U
R
M in is t e r io Edad: 2 a 14 aos
PER
d e S a lu d
PREVENTIVA 008 Seguro Integral de Salud
PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
Sexo: Ambos
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA Tope: CDIGO
210 16 N 50024902 INIC. PRIM. SEC. SECCIN
* 1 alTURNO
Dia
DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD * 4 al Mes
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN * 12 al ao
005842 C.M.I. PIEDRA LIZA
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIN
CDIGO DE LA OFERTA N HOJA DE
DE LA IPRESS
X FLEXIBLE
INTRAMURAL
X AMBULATORIA

X CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ITINERANTE EXTRAMURAL
X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD OTROS

2 46589276 210 2 46589276 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RUIZ PATIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA LOURDES
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X

PARTO / FECHA DE
PARTO
589635 MESTIZA
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 5 0 4 2 0 1 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN

HOSPITALIZACIN
FECHA DE ATENCIN HORA
CD. CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL FECHA DIA MES AO
UPS PRESTA. (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 9 0 5 2 0 1 6 15 40 220000 008 DE ALTA
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIN
DIRECTA X N Autorizacin
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS

PESO (Kg) 25 TALLA (cm) 120 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

ENFER. CONGENITA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardo de CONSEJERIA
/ SECUELA AL SALUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) INTEGRAL NOR.
NACER MENTAL HVB PENTAVAL ____________
N FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
CONTROL GRUPO DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N) RIESGO HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CASA MAT.

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ANTIPARASITARIAS P D R Z29.8 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

70683010 MELISSA LOZADA RODRIGUEZ 16220
RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO 1
FIRMA
ASEGURADO

FIRMA Y SELLO DEL APODERADO x

APODERADO:
PROFESIONAL NOMBRES Y APELLIDOS
JESUS CASTRO RAMIREZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: 75356465

Huella Digital del Asegurado o
 FORMATO DE ATENCIN N
TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o
500mg Brucella
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82565 CREATININA

100 mg/5 Ml
00259 ALBENDAZOL SUS 1 1 1 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
x 20 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 2 2 1 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 EXAMEN DIRECTO PARA
HONGOS(KOH)
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 87207 GOTA GRUESA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE
(CUALITAT.)
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80076 PERFIL HEPATICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 80061 PERFIL LIPIDICO
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 86140 PROTEINA C REACTIVA
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR,
600000 UI 10 mg ART)
RECUENTO DE LEUCO ( REACCION
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 04514 LORATADINA TAB 85048
INF.)
100mg/5ml
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 1 1 1 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
x 30ml
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 1 1 1 81099 SEDIMENTO URINARIO

01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 87177c TEST DE GRAHAM
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 84478 TRIGLICERIDOS
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76872 anexos)
ECOGRAFIA PROSTATICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76775 ECOGRAFIA RENAL
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 05211 OXACILINA AMP 1g 73030 RX HOMBRO (2 placas)
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 71100 RX PARRILLA COSTAL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 73070 RX CODO (2 placas)
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 72100 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 70250 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73120 (2placas)
RX MANO (2 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73100 RX MUECA ( 2 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72170 RX PELVIS (1 placa)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73590 RX PIERNA (2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 70220 RX SENOS PARANASALES (3
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 70160 placas)
RX HUESOS NASALES
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL 73520 RX CADERA COXOFEMORAL
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL 73620 (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x1L CODIGOPROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS IND EJE Dx
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 90471 ADMINISTRACION DE
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 94664 INMUNIZACION
AEROSOLTERAPIA (sesiones de
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 97010 emergencia)
APLICACIN DE AGENTES FISICOS
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg D1351 APLICACIN DE SELLANTES
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99209 ATENCION EN NUTRICION
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 59400 ATENCION OBSTETRICA DE
RUTINA
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G 91001 COLOCACION DE SONDA
NASOGASTRICA
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15779 CEPILLO NIO UND 69210 LAVADO DE OIDOS
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIO,90g UND 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION
FAMILIAR
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 22675 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,90g UND 13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 UND 08068 DIU COBRE UND 15852 QUEMADURA c/anest
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND 10554 CLAMP UMBILICAL UND TJ001 DESTARTRAJE
DILATACION Y LEGRADO, dx y /o
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 15287 BRAZALETE DE IDEN .NIO (CELESTE) UND 58120 terapeutico
10993 ESPECULO DESCARTABLE MEDIANO UND 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIA (ROSADO) UND 58300 INSERCION O REMOCION DE DIU
25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND 99411 ESTIMULACION TEMPRANA
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS) LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 96100 EVALUACION PSICOLOGICA
82465 COLESTEROL (total) 82565 CREATININA 99255 EXAMEN BUCAL
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 82947 GLUCOSA BASAL 69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAO
(CAE)
82947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 65205 EXTRAC. CPO EXTRAO
85031 HEMOGRAMA COMPLETO 80076 PERFIL HEPATICO 41708 Conjuntival
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS
84478 TRIGLICERIDOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) D7180 DENTALES
( impactada, 3ra molar)
84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit. 97782 FISIOTERAPIA
ODONTOESTOMATOLOGICA
LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
INSERCION DE CAPSULAS
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 11975 ANTICONCEPTIVAS
IMPLANTABLES
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ 90780 INFUSION INTRAVENOSA
82947 GLUCOSA BASAL 15779 CEPILLO NIO UND 90784 INYECCION INTRAVENOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 99255 EXAMEN BUCAL 90782 INYECCION SC O IM
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO. 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIO,90g UND 59160 LEGRADO POSR PARTO
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 94640 NEBULIZACION con presion post
OBSERVACIONES Intemit
59409 PARTO VAGINAL solamente
OD:__________ OI:__________ BO:__________ D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS

D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR

COMPLT.
D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR
PARCIAL
D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR
D5211 COMPLETA
PROTE. MAXILAR PARCIAL BASE

FIRMA DEL PERSONAL DE 90806

92015
ACRILICO
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA
VISIN
FARMACIA 12002
12001
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS
>=2.6 -10 SIMPLE
SUTURA cm DE HERIDAs <
99173 =2.5 cm
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
HUELLA DIGITAL
88141 TOMA PAPANICOLAOU
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado TX RESTAURADOR ( silicato, otros
41720 materiales)