Simpsio: EMERGNCIAS PEDITRICAS

Captulo I

Reconhecimento das situaes de

emer gncia: a
emergncia: valiao peditrica
av
Systematic approach to the seriously ill or injured child:
pediatric assessment
Alessandra Kimie Matsuno

RESUMO
Este texto apresenta uma reviso da avaliao peditrica nas situaes de emergncia. A avaliao
peditrica sistemtica permite o reconhecimento eficiente e rpido de sinais de insuficincia respirat-
ria e/ou choque. O reconhecimento e o tratamento precoce dos pacientes nestas situaes so funda-
mentais preveno da insuficincia cardiopulmonar e da parada cardaca em crianas.

Palavras-chave: Emergncias. Avaliao Peditrica. Sinais Clnicos. Insuficincia Respiratria.

Choque.

Introduo mente dos sinais de desconforto respiratrio, insufici-

A abordagem sistemtica das crianas grave-
mente enfermas a maneira mais rpida e eficiente
de conduzir estes pacientes. Atualmente, esta abor-
dagem feita de forma padronizada em todos os pro-
gramas de treinamento de suporte de vida. Em lac-
tentes e crianas, a maioria das paradas cardacas
resulta de insuficincia respiratria e/ou choque. Por
outro lado, o colapso sbito devido a arritmias ou ou-
tras causas cardacas menos comum.1 Quando a
parada cardaca ocorre, a evoluo ruim se compa-
rada com a parada respiratria apenas, cuja sobrevi-
da em torno de 70%, enquanto que em situaes de
parada cardaca dentro do hospital a sobrevida de
aproximadamente 27%, e fora do hospital, 5 - 12%.1
O objetivo da abordagem padronizada permitir o re-
conhecimento das situaes de emergncia, principal-
ncia respiratria e choque, para poder intervir preco-
cemente, impedindo que estas situaes progridam para
insuficincia cardiopulmonar e parada cardaca.1,2,3
Avaliao peditrica
O modelo "avaliar, categorizar, decidir e agir"
a abordagem sistemtica escolhida para o reconheci-
mento e o tratamento das crianas gravemente enfer-
mas ou vtimas de trauma. A avaliao inicial repetida
permite que se determine o melhor tratamento ou in-
terveno em qualquer ponto cronolgico. Com base
na informao obtida na avaliao, possvel tambm
categorizar as condies clnicas da criana por tipo e
gravidade e decidir o tratamento mais adequado. Este
processo de avaliar-classificar-decidir-agir constante
e repetitivo, devendo-se sempre reavaliar o paciente

Professora Colaboradora do Departamento de Puericultura e Correspondncia:

Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Univer- Avenida dos Bandeirantes 3900
sidade de So Paulo 14049-900 - Ribeiro Preto - SP.
matsuno@fmrp.usp.br

Artigo recebido em 11/04/2012

Aprovado para publicao em 20/06/2012

Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 158-67

Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 158-67
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durante a ao e aps cada procedimento.2 Por exem-
plo, aps oferecer oxignio, deve-se reavaliar se o
paciente est respirando mais facilmente e se a cor e
a condio mental esto melhorando. A avaliao
peditrica consiste em quatro partes: 1) Avaliao ge-
ral; 2) avaliao primria; 3) avaliao secundria; e
4) avaliao terciria.
Avaliao geral
Consiste em uma avaliao inicial visual e au-
ditiva, realizada nos primeiros segundos de contato com
o paciente.4 Deve-se avaliar simultaneamente a apa-
rncia, o trabalho respiratrio e a circulao. Na apa-
rncia, avaliam-se o tnus muscular, a interao do
paciente com o ambiente, a consolabilidade, o olhar e
a fala ou o choro. Na avaliao do esforo respirat-
rio, observa-se se h aumento do trabalho respiratrio
(batimento de asas do nariz, uso da musculatura aces-
sria com retraes), diminuio ou ausncia do tra-
balho respiratrio (apneia, bradpneia), prestando-se
ateno a sons anormais, como sibilos, gemidos e es-
tridor audveis sem o uso de estetoscpio. Na circula-
o, deve-se observar principalmente a colorao da
pele (palidez, pele marmrea) e a presena de san-
gramentos. Com base nas informaes da avaliao
inicial, pode-se determinar se a condio do paciente
indica ou no perigo de morte.5,6
Avaliao primria
Ao contrrio da avaliao geral, que visual e
auditiva, a avaliao primria prtica e segue a se-
guinte abordagem:2
A) Abertura das vias areas
B) Breathing ou boa respirao
C) Circulao
D) Disfuno
E) Exposio
Durante cada passo da avaliao primria,
deve-se procurar detectar qualquer anormalidade que
indique perigo de morte. Se houver alguma, esta deve
ser tratada antes de se concluir o resto da avaliao.
A) Abertura das vias areas
Pela avaliao da movimentao do trax e do
abdome, dos sons respiratrios e da movimentao do
ar pelo nariz e pela boca, pode-se determinar se as
vias areas esto livres, sustentveis ou passveis de
manuteno com manobras simples, ou no sustent-
veis, ou seja, que no podem ser mantidas sem inter-
Matsuno AK. Reconhecimento das Situaes
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venes avanadas. As manobras simples de susten-
tao das vias areas incluem:1,2
Posicionamento confortvel e adequado da crian-
a, visando melhorar a permeabilidade das vias a-
reas.
Uso de manobras para abrir as vias areas, como a
inclinao da cabea com elevao do queixo, quan-
do no houver suspeita de leso de coluna. Haven-
do suspeita de leso de coluna, a manobra ser a
elevao da mandbula, sem a extenso do pesco-
o; se esta manobra no for suficiente para abrir as
vias areas, deve-se tentar a inclinao da cabea
com elevao do queixo, mesmo se houver leso
da coluna, j que a prioridade a abertura das vias
areas.
Aspirao do nariz e da orofaringe.
Realizao de tcnica de alvio de obstruo das
vias areas por corpo estranho, em pacientes cons-
cientes.
Uso de cnula nasofarngea ou orofarngea.
As intervenes avanadas de suporte das vias
areas so:
Intubao traqueal.
Uso de mscara larngea.
Uso de presso positiva contnua de vias areas
(CPAP).
Remoo de corpo estranho por laringoscopia dire-
ta.
Cricotireoidotomia.
B) Breathing ou boa respirao
Na avaliao da respirao, observam-se a fre-
quncia respiratria, o esforo respiratrio, o volume
corrente, os sons pulmonares e das vias areas, alm
da oximetria de pulso.2
Frequncia respiratria
A Tabela 1 mostra a frequncia respiratria
normal de acordo com a idade. Frequncia respirat-
ria maior que 60 por minuto considerada anormal
em qualquer idade.1,2
A avaliao da frequncia respiratria deve ser
feita antes da manipulao da criana, pois a ansieda-
de e a agitao podem alterar a linha de base da fre-
quncia respiratria. Ressalta-se que quaisquer con-
dies que aumentem a demanda metablica, como
dor e febre, podem aumentar a frequncia respirat-
ria. preciso contar a frequncia respiratria por pelo
menos 30 segundos, pois durante o sono dos lacten-
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Tabela 1 grave e perigoso, podendo sinalizar parada respirat-

Valores da frequncia respiratria normal em incur-
ses respiratrias por minuto (ipm) de acordo com a
idade.
Frequncia
Idade Respiratria (ipm)
Recm-nascido 30 60
Lactente (< 1 ano) 25 35
Crianas pequenas (1 3 anos) 20 30
Pr-escolares (4 5 anos) 20 25
Escolares (6 10 anos) 18 20
Adolescentes (> 10 anos) 12 16
tes, podem ocorrer pausas respiratrias de 10 a 15
segundos. Alm disso, deve-se contar a frequncia
respiratria vrias vezes, medida que se avalia e
reavalia o paciente; para isso, pode tambm ser usado
um monitor cardiorrespiratrio.2,7
A taquipneia acompanhada de esforo respira-
trio aumentado , em geral, o primeiro sinal de alte-
rao respiratria nos lactentes. A taquipneia sem es-
foro respiratrio ou "taquipneia silenciosa" geralmente
resultado de condies no pulmonares ou da res-
posta fisiolgica ao estresse, como febre alta, dor, aci-
dose metablica leve associada desidratao ou
sepse (sem pneumonia).8
A bradipneia geralmente acompanhada de ir-
regularidade da respirao e suas causas incluem fa-
diga, leso do sistema nervoso central, hipotermia ou
uso de medicaes que deprimem a respirao. Em
crianas gravemente doentes, constitui sinal clnico
ria iminente.8
A apneia a cessao do fluxo de ar inspirado
por 20 segundos; se durar menos, mas for acompa-
nhada de bradicardia, cianose ou palidez, tambm ser
considerada apneia. Dependendo da movimentao
da musculatura inspiratria, pode ser dividida em trs
tipos:
Apneia central: Ausncia da atividade muscular
inspiratria, ou seja, no h esforo nem tentativa
de respirao. Geralmente, ocorre quando h anor-
malidade ou depresso do sistema nervoso central
ou da medula espinhal.
Apneia obstrutiva: Presena de atividade da mus-
culatura inspiratria, mas sem fluxo de ar. A passa-
gem do fluxo bloqueada por obstruo de vias
areas superiores, como nos lactentes com grande
quantidade de secreo em vias areas.
Apneia mista: Central e obstrutiva.
Alteraes do esforo respiratrio
Batimento de asas do nariz: Alargamento das na-
rinas em cada movimento inspiratrio visando ma-
ximizar a entrada de fluxo de ar durante a respira-
o, comumente observado em lactentes e crian-
as pequenas.2,8
Retraes torcicas: As retraes associadas a
estridor ou roncos inspiratrios sugerem obstruo
das vias areas superiores. As retraes acompa-
nhadas de sibilos expiratrios sugerem obstruo
acentuada de vias areas inferiores. As retraes
acompanhadas de gemido expiratrio ou de aumen-
to do trabalho da respirao sugerem doena do
tecido pulmonar (Tabela 2).2,9

Tabela 2
Tipo e caractersticas da retrao torcica de acordo com o grau de dificuldade respiratria.
Grau de dificuldade respiratria Tipo de retrao torcica Caractersticas da retrao
Leve a moderado Subcostal Retrao do abdome, imediatamente abaixo do
gradeado costal.
Subesternal Retrao do abdome, abaixo do esterno.
Intercostal Retrao entre as costelas.

Grave (pode incluir os mesmos Supraclavicular Retrao do pescoo acima da clavcula.

tipos do grau leve a moderado)
Supraesternal Retrao do trax acima do esterno.
Esternal Retrao do esterno em direo poro
anterior da coluna vertebral.

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Balano da cabea e respirao abdominal: So
dois sinais clnicos de alerta, que indicam aumento
do risco de deteriorao do paciente. O balano da
cabea ocorre quando o paciente usa os msculos do
pescoo para ajudar na respirao. A criana eleva
o queixo e estende o pescoo durante a inspirao,
e durante a expirao, o queixo vai para frente. A
respirao abdominal se caracteriza por retrao do
trax enquanto o abdome se expande durante a ins-
pirao, e na expirao ocorre o inverso, ou seja, o
trax se expande e o abdome se retrai. Este tipo de
respirao caracterstico de lactentes e crianas
com patologia neuromuscular, com ventilao inefi-
ciente que pode evoluir rapidamente para fadiga.10
Volume corrente
O volume corrente normal de 6 a 8 mL/kg de
peso. A avaliao clnica do volume corrente inclui a
observao da expansibilidade torcica e a ausculta
da movimentao distal do ar. A expanso torcica
diminuda ou assimtrica pode ser causada por esfor-
o respiratrio inadequado, obstruo de vias areas,
pneumotrax, hemotrax, derrame pleural, aspirao
de corpo estranho e afeces do parnquima pulmo-
nar. Quanto ausculta da movimentao de ar, as reas
abaixo das axilas so as melhores para a avaliao da
entrada de ar distal. Normalmente, os sons inspiratrios
devem ser ouvidos distalmente como sons suaves e
tranquilos que ocorrem simultaneamente com o es-
foro inspiratrio, enquanto os sons expiratrios so
geralmente curtos e discretos, ou mesmo ausentes.7
A ventilao minuto o volume de ar que se
movimenta para dentro e para fora dos pulmes a cada
minuto (Equao 1).
Ventilao Minuto = Frequncia respiratria x Volume corrente (Equao 1)
Baseado nesta frmula pode-se inferir que a
hipoventilao, ou seja, um volume minuto baixo, pode
ocorrer devido a frequncia respiratria baixa ou vo-
lume corrente pequeno (observado no exame fsico
pela expanso torcica inadequada, respirao super-
ficial, murmrio vesicular diminudo ou alterado) ou
frequncia respiratria muito rpida, com volumes
correntes muito pequenos.7
Sons respiratrios e pulmonares anormais
Estridor: Som spero, alto e de aparecimento mais
comum durante a inspirao, que sinaliza obstruo
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das vias areas superiores. Pode ser indicativo de
obstruo crtica das vias areas que requer inter-
veno imediata. As causas de estridor so obstru-
o das vias areas por corpo estranho, infeco,
anomalias congnitas das vias areas (laringomal-
cia), edema de vias areas superiores secundrio a
reaes alrgicas ou trauma.9
Gemido expiratrio: Som curto e grave durante a
expirao que ocorre medida que a criana expira
contra a glote parcialmente fechada. Constitui sinal
de acometimento grave do tecido pulmonar, com
colapso de vias areas de pequeno calibre e alvo-
los, e reflete a tentativa da criana de aumentar a
capacidade residual funcional pelo fechamento par-
cial da glote na expirao. As condies que podem
causar este som incluem pneumonia, contuso pul-
monar, edema pulmonar, sndrome do desconforto
respiratrio agudo e doena da membrana hialina.2,8
Gargarejo: Som rude durante a inspirao e a ex-
pirao, resultante de obstruo das vias areas
superiores por secrees, vmitos ou sangue.1,8
Sibilo: Assobio agudo ouvido mais frequentemente
durante a expirao, que indica obstruo das vias
areas inferiores (intratorcicas). As causas mais
comuns so asma e bronquiolite. O aparecimento
de sibilos durante a inspirao sugere obstruo de
vias areas superiores.1,7
Estertores ou crepitaes: Estalidos agudos ou-
vidos na inspirao, que podem ser midos ou se-
cos. Os midos indicam acmulo de fluido alveolar,
como na pneumonia, e os estertores secos, descri-
tos como o som produzido quando se esfregam fios
de cabelo perto do ouvido, so mais comuns na
atelectasia e nas doenas pulmonares intersticiais.2,7
Oximetria de pulso
Constitui mtodo no
invasivo, que monitora a por-
centagem de hemoglobina saturada de oxignio. Pode
detectar hipoxemia em crianas, antes mesmo que ela
se torne clinicamente aparente (com cianose e bradi-
cardia). Ressalta-se que a oximetria deve ser inter-
pretada levando-se em conta a frequncia respirat-
ria, o esforo respiratrio e o nvel de conscincia do
paciente, j que a criana pode estar com insuficin-
cia respiratria, mas com saturao de O2 adequada.
Considera-se oxigenao adequada quando a satura-
o de O2 igual ou superior a 94% em ar ambiente.
Quando estiver abaixo deste valor, deve-se oferecer
oxignio ao paciente. Caso a saturao persista abai-
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xo de 90%, mesmo com oferta de O2 por meio de Ritmo cardaco

mscara no reinalante a 100%, uma interveno adi- Deve-se analisar e detectar padres anormais
cional deve ser feita.2 de ritmo cardaco pela monitorizao cardaca.
Outra situao que deve ser considerada cui-
dadosamente a disparidade entre a frequncia de Presso arterial
pulso mostrada no oxmetro e aquela avaliada pela A hipotenso arterial definida pelos limites de
palpao e pela monitorizao cardaca. Caso isto presso arterial sistlica especificados na Tabela 4.
ocorra ou a onda de pulso na oximetria esteja irregu- importante salientar que estes limites de presso arte-
lar ou ausente, deve-se verificar se h sinais de m rial se aproximam do percentil 5 da presso arterial
perfuso da pele. Em casos de intoxicao por mon- sistlica normal para a idade.1,2
xido de carbono ou metahemoglobinemia, a oximetria A medida correta da presso arterial em crian-
de pulso no detectar a saturao de oxignio de as requer a utilizao de esfigmomanmetro com
maneira precisa. No primeiro caso, ela detectar uma manguito de tamanho apropriado. A parte interna de
saturao falsamente elevada, pois o oxmetro de pul- borracha, no a parte externa de tecido, deve cobrir
so reflete a saturao de O2 da hemoglobina normal, pelo menos 2/3 do comprimento do brao e envolver
no a porcentagem de hemoglobina ligada ao monxi- 80% a 100% de sua circunferncia, com ou sem
do de carbono. Em pacientes com metahemoglobine- superposio. O uso de manguito muito pequeno re-
mia, se a porcentagem de metahemoglobina for supe- sultar em valores falsamente elevados de presso
rior a 5%, a leitura permanecer em 85%.11 arterial.
C) Circulao
A funo cardiovascular deve ser avaliada pela
Tabela 3
temperatura e cor da pele, frequncia e ritmo carda-
Valores de frequncia cardaca normal em batimen-
co, presso arterial, pulsos, tempo de enchimento ca-
tos por minuto (bpm) de acordo com a idade (mdia
pilar e perfuso de rgos-alvo.
2 desvios-padro).
Temperatura e cor da pele Frequncia cardaca (bpm)
A temperatura e a cor da pele devem ser se- Idade (mdia 2 desvios-padro)
melhantes no tronco e nas extremidades. Quando h Recm-nascido 140 50
deteriorao da perfuso cutnea, as mos e os ps
so geralmente os primeiros locais afetados, tornan- 1 6 meses 130 50
do-se frios, plidos ou mosqueados; isto vai se esten- 6 12 meses 115 40
dendo para o tronco e depois para todo o corpo, con-
1 2 anos 110 40
forme a gravidade do quadro. Recomenda-se estar
atento temperatura do ambiente, pois se estiver frio, 2 6 anos 105 35
pode haver vasoconstrico perifrica, que tambm 6 10 anos 95 30
pode causar palidez e mosqueamento da pele.12
> 10 anos 85 30
Frequncia cardaca
A Tabela 3 mostra a frequncia cardaca nor-
mal de acordo com a idade.2 Tabela 4
A frequncia cardaca deve ser verificada pela Definio de hipotenso arterial por idade e limites de
avaliao do pulso e da ausculta e pela monitorizao presso arterial sistlica (mm Hg).
cardaca. A taquicardia uma resposta inespecfica e
pode estar associada a vrias condies de estresse, Presso arterial
como febre, dor e ansiedade. A bradicardia pode ser Idade sistlica (mm Hg)
uma condio normal em pacientes atletas, mas pode Recm-nascidos a termo (0-28 dias) < 60
representar perigo iminente de parada cardaca. Caso Lactentes (1-12 meses) < 70
o paciente apresente bradicardia com sinais de m
perfuso tecidual, deve-se iniciar interveno com Crianas 1-10 anos < 70 + (2 x idade em anos)
abordagem das vias areas e ventilao adequada.2 > 10 anos < 90

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Pulsos
A palpao dos pulsos d informaes sobre a
perfuso sistmica. Devem-se avaliar os pulsos cen-
trais (femoral, axilar e carotdeo) e perifricos (radial,
pedioso e tibial posterior). O pulso carotdeo tecni-
camente mais difcil de palpar nas crianas abaixo de
1 ano, pois elas apresentam pescoos mais curtos e
grossos. Quando ocorre diminuio do dbito carda-
co, a perfuso sistmica cai de maneira gradativa, ini-
ciando-se com a reduo dos pulsos perifricos at
atingir os pulsos centrais; portanto, o enfraquecimen-
to dos pulsos centrais um sinal preocupante e pode
indicar parada cardaca iminente. Grande diferencial
de pulso, com pulso perifrico mais fraco que o cen-
tral, que se mantm ainda forte, pode tambm ser si-
nal de vasoconstrico perifrica, devendo-se verifi-
car se a temperatura ambiente est fria.
A variao da amplitude de pulso de um bati-
mento para outro pode ocorrer em crianas com arrit-
mias; se esta variao ocorrer durante o ciclo respira-
trio (pulso paradoxal) pode ser um sinal de asma gra-
ve ou tamponamento cardaco. A diminuio da ampli-
tude de pulso no paciente intubado, concomitante
respirao com presso positiva, pode sinalizar hipo-
volemia.13
Tempo de enchimento capilar
Para a avaliao do tempo de enchimento ca-
pilar, eleva-se o membro superior do paciente leve-
mente acima do nvel do corao, e aplica-se uma pres-
so firme falange distal do dedo indicador do paci-
ente durante 5 segundos, contando-se o tempo at que
a reperfuso do dedo seja completa. O tempo de en-
chimento capilar considerado normal quando menor
ou igual a 2 segundos. O prolongamento do tempo de
enchimento capilar acima de 2 segundos indicativo
de m perfuso tecidual. As causas de aumento do
tempo de enchimento capilar incluem desidratao,
choque e hipotermia. Ressalta-se que a baixa tempe-
ratura do ambiente tambm pode prolongar o tempo
de enchimento capilar.2,12
Perfuso de rgos-alvo
- CREBRO
A perfuso cerebral importante indicativo da
circulao sistmica. O exame neurolgico inclui a
avaliao do nvel de conscincia, do tnus muscular
e dos reflexos pupilares. A perda da conscincia, con-
vulses generalizadas, dilatao pupilar e perda do
tnus muscular so sinais de hipxia cerebral sbita e
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grave. Quando a hipxia cerebral se desenvolve de
maneira mais gradual, os sinais podem ser sutis e s
percebidos quando se avalia o paciente repetidamen-
te. Estes sinais incluem a alterao do nvel de cons-
cincia, confuso mental, irritabilidade, letargia e agi-
tao. Alm da hipxia, alguns medicamentos, condi-
es metablicas e o aumento da presso intracrania-
na podem produzir sinais e sintomas neurolgicos.1,2
- PELE
A cor da pele tambm pode refletir a perfuso
perifrica ou mesmo a funo circulatria. A palidez,
o mosqueamento e a cianose da pele podem indicar
fornecimento insuficiente de oxignio para os tecidos.
A palidez o branqueamento da pele, cujas
causas incluem: reduo do fornecimento de sangue
para a pele (frio, estresse, choque hipovolmico), ane-
mia ou reduo da pigmentao da pele. A palidez
mais provvel de ser clinicamente significativa quan-
do associada palidez da mucosa (lbios, lngua,
mucosa da boca ou mucosa ocular) e palidez das
extremidades (palmas das mos e solas dos ps). Em
crianas com pele mais escura ou espessa, a palidez
difcil de ser detectada.
O mosqueamento a pele manchada com des-
colorao irregular ou em placas, com aspecto salpi-
cado. Pode ocorrer em casos de hipoxemia, hipovole-
mia ou choque, em consequncia de vasocontrico
intensa, que ocasiona fornecimento irregular de san-
gue oxigenado, levando cianose em algumas reas.
Pode tambm ser decorrente de variao na quanti-
dade de melanina na pele.
A cianose a colorao azulada da pele e das
mucosas; pode ser perifrica ou central. A cianose
perifrica afeta mos e ps, e pode ser observada em
situaes de choque, insuficincia cardaca congestiva,
doena vascular perifrica ou em condies que cau-
sam distenso venosa. A cianose central acomete as
mucosas e a face e geralmente se associa a compro-
metimento cardiorrespiratrio. Ressalta-se que a cia-
nose s evidente quando h aumento do contedo
de desoxihemoglobina acima de 5 g/dL. Assim, em
uma criana com hemoglobina de 16 g/dL a cianose
aparecer quando houver saturao de oxignio de
70%, ou seja, 30% da hemoglobina ou 4,8 g/dL esto
dessaturados. Por outro lado, se a concentrao de
hemoglobina for 8 g/dL, necessria saturao de
oxignio arterial muito baixa (por volta de 40%) para
produzir cianose. Desta forma, a cianose pode estar
presente com graus mais leves de hipoxemia na crian-
a com policitemia, e pode no estar aparente, apesar
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de hipoxemia significativa, na criana anmica. O de- D) Disfuno

senvolvimento de cianose central geralmente indica
necessidade de interveno de emergncia, como ad-
ministrao de oxignio e suporte da ventilao.1,2, 11
- PERFUSO RENAL
O dbito urinrio adequado geralmente indica
perfuso renal apropriada. A diurese considerada
normal quando acima de 0,5 a 1 mL/kg/h em recm-
nascidos e lactentes e acima de 12 mL/m2/h ou 300
mL/m2/dia, em crianas mais velhas. Deve-se tomar
cuidado na interpretao do dbito urinrio imediata-
mente aps a colocao de sonda vesical, pois este
representa a quantidade de urina armazenada anteri-
ormente na bexiga e no o estado atual.1,2
Consiste na anlise rpida dos componentes
principais do sistema nervoso central: o crtex cere-
bral e o tronco enceflico. Esta avaliao deve ser
feita ao final da avaliao primria e repetida durante
a avaliao secundria, monitorando as alteraes da
condio neurolgica da criana. Para a avaliao do
nvel de conscincia, pode-se utilizar a escala de res-
posta peditrica (AVDN) (Tabela 5)2 ou a escala de
coma de Glasgow (Tabela 6).14
O exame das pupilas til para avaliar a fun-
o do tronco enceflico. Deve-se avaliar o dimetro
pupilar (em mm), se h igualdade no tamanho das pu-
pilas e se elas reagem luz com constrio, verifican-
do a magnitude e a rapidez desta resposta. O acrnimo

Tabela 5
Escala de Resposta Peditrica (AVDN).
A Alerta A criana est acordada, ativa e responde adequadamente aos pais e aos estmulos externos.
Esta resposta adequada deve respeitar a idade e as condies prvias da criana.
V Voz A criana responde somente quando os pais ou o examinador chamam seu nome ou falam alto.
D Dor A criana s responde aos estmulos dolorosos, como aperto no leito ungueal.
N No responsivo A criana no responde a qualquer estmulo.

Tabela 6
Escala de Coma de Glasgow modificada para crianas.
ABERTURA OCULAR ESCORE
Espontnea 4
Ao comando verbal 3
dor 2
Nenhuma 1
MELHOR RESPOSTAVERBAL
0 23 meses 2 5 anos > 5 anos
Sorri, balbucia Palavras apropriadas Orientado, conversa 5
Choro apropriado Palavras inapropriadas Confuso 4
Choro inapropriado Choro, gritos Palavras inapropriadas 3
Gemidos Gemidos Sons incompreensveis 2
Nenhuma Nenhuma Nenhuma 1
MELHOR RESPOSTA MOTORA
< 1 ano > 1 ano
Obedece ao comando 6
Localiza a dor Localiza a dor 5
Flexo normal Flexo normal 4
Flexo anormal Flexo anormal 3
Extenso Extenso 2
Nenhuma Nenhuma 1
Legenda: A pontuao mxima para crianas abaixo de 1 ano de 14, pois elas no so normalmente capazes de obedecer ao
comando.

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PERRL (Pupilas de tamanho Equivalente, Redondas
e Reativas Luz) descreve as caractersticas pupilares
normais. Se as pupilas no contrarem em resposta
aos estmulos luminosos diretos, deve-se suspeitar de
leso no tronco. A diferena no tamanho das pupilas
ou na resposta ao estmulo luminoso pode ocorrer de-
vido a trauma ocular ou em condies que aumentam
a presso intracraniana.2
E) Exposio
o componente final da avaliao primria e
consiste em despir a criana para facilitar o exame
fsico dirigido. Caso se detecte hipotermia significati-
va, procede-se ao aquecimento do paciente. Durante
a exposio, deve-se estar atento s evidncias de
trauma, como sangramentos e queimaduras ou mar-
cas incomuns sugestivas de maus-tratos. Ao movimen-
tar a criana com suspeita de leso de coluna, deve-
se tomar cuidado com a coluna cervical.1,2
As condies potencialmente fatais que po-
dem ser detectadas na avaliao primria esto na
Tabela 7.
Avaliao secundria
Consiste na realizao de histria e exame fsi-
co dirigidos. Recomenda-se o uso da regra mnemnica
SAMPLE para identificar aspectos importantes da his-
tria da criana, conforme mostrado na Tabela 8.
Depois da obteno da histria, realiza-se o exame
fsico mais detalhado.2

Tabela 7
Condies potencialmente fatais que podem ser detectadas na avaliao primria.
A. Abertura de vias areas Obstruo total ou grave de vias areas.
B. Boa Respirao Apneia, desconforto respiratrio significativo, bradipneia.
C. Circulao Sem pulsos detectveis, perfuso inadequada, hipotenso arterial, bradicardia.
D. Disfunes Ausncia de resposta, diminuio do nvel de conscincia.
E. Exposio Hipotermia significativa, sangramentos significativos, petquias/ prpuras sugesti-
vas de choque sptico, distenso abdominal compatvel com abdome agudo.

Tabela 8
Componentes da histria dirigida.
Sinais e sintomas Dificuldade para respirar
Alterao do nvel de conscincia
Agitao, ansiedade
Febre
Reduo da ingesto por via oral
Diarreia, vmitos
Sangramentos
Fadiga
Tempo de evoluo dos sintomas
Alergias Medicaes, alimentos, ltex
Medicaes Uso de medicaes
ltima dose e horrio das medicaes
Passado mdico Condies de nascimento e antecedentes mrbidos
Cirurgias anteriores
Imunizao
Lquido e ltima refeio Horrio e natureza do ltimo slido ou lquido ingerido
Eventos Eventos que levaram doena ou leso atual
Perigos no local
Tratamento durante o intervalo desde o incio da doena ou da leso at o momento
Tempo estimado de chegada

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Matsuno AK. Reconhecimento das Situaes
de Emergncia: Avaliao Peditrica
Avaliao terciria
Consiste nos exames auxiliares que visam iden-
tificar a presena e a gravidade das anormalidades
respiratrias e circulatrias. O termo tercirio no sig-
nifica que esses exames sero colhidos em terceiro
lugar; o momento de realizar os exames ser ditado
pela condio clnica do paciente. Por exemplo, a de-
terminao rpida da glicemia pode ocorrer no incio
da avaliao.2
Avaliao das anormalidades respiratrias
Exames complementares
Gasometria arterial: Capaz de detectar hipoxe-
mia, hipercapnia e distrbios do equilbrio cido-base.
A gasometria do sangue arterial pode ser usada nas
situaes de emergncia para confirmar a impres-
so clnica ou avaliar a resposta terapia, mas ela
no necessria para identificar a insuficincia res-
piratria.
Concentrao de hemoglobina no sangue: Aju-
da a determinar a adequao da capacidade de
transporte de oxignio, pois o oxignio ligado he-
moglobina o componente mais significativo do con-
tedo total de oxignio no sangue.
Radiografia de trax: Ajuda no diagnstico de obs-
truo de vias areas, doena do tecido pulmonar,
barotrauma e doenas pleurais, sendo til tambm
para verificar a posio do tubo traqueal.
Taxa de pico de fluxo expiratrio (peak flow):
Taxa mxima de fluxo gerado durante uma expira-
o forada. Na presena de obstruo de vias
areas (p. ex., asma), os valores de peak flow so
reduzidos, podendo-se usar medidas seriadas de
peak flow comparativamente para avaliar a res-
posta terapia. Este teste, entretanto, pode ser fei-
to apenas naquelas crianas que estejam alertas e
que consigam cooperar seguindo as instrues de
fornecer um esforo expiratrio mximo.
Monitorizao
Oximetria de pulso: Fornece estimativa no inva-
siva da saturao arterial de oxihemoglobina (SaO2).
Monitora a adequao da oxigenao do sangue e a
resposta ao tratamento. Ressalta-se que a oxime-
tria de pulso monitora somente a saturao de oxihe-
moglobina; ela no avalia o contedo de oxignio do
sangue, o fornecimento de oxignio para os tecidos
e a eficcia da ventilao (eliminao de CO2).
Monitorizao do CO2 expirado: Pode ser feita
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Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 158-67
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por mtodos qualitativos e quantitativos. A avalia-
o qualitativa detecta somente a presena de CO2,
sendo mais utilizada para confirmar a intubao tra-
queal (crianas acima de 2 kg). A avaliao quanti-
tativa feita de maneira contnua pela capnografia,
que serve para estimar o valor da PaCO2 em pa-
cientes com dbito cardaco adequado e sem obs-
truo de vias areas inferiores.2
Avaliao das anormalidades circulatrias
Exames complementares
Gasometria arterial: Os valores da gasometria no
so confiveis para indicar a gravidade da hipxia
tecidual, hipercapnia ou acidose, mas servem como
medidas de seguimento para verificar se houve pio-
ra ou melhora da oxigenao tecidual.
Saturao venosa central de oxignio (SvcO2):
Deve ser avaliada preferencialmente em sangue
colhido da veia cava superior. Em condies nor-
mais, a saturao venosa central de oxignio em
torno de 70%-75%. Assumindo-se que a saturao
arterial normal de oxignio seja de 100%, deve ha-
ver uma diferena entre a saturao arterial e ve-
nosa central de O2 (extrao de O2) de 25% a 30%.
Se o fluxo sanguneo para os tecidos for baixo, mais
oxignio ser extrado pelas clulas e, portanto, a
SvcO2 ser baixa.
Lactato arterial: Reflete o equilbrio entre a pro-
duo e o metabolismo de lactato. Em pacientes gra-
vemente doentes, o aumento das concentraes de
lactato em sangue arterial pode estar relacionado
com hipxia tecidual e metabolismo anaerbico.
Constitui bom indicador de prognstico e deve ser
avaliado sequencialmente para verificar a resposta
teraputica. Nem sempre o aumento das concen-
traes de lactato representa isquemia tecidual, mas
pode estar associado a alteraes metablicas (p.
ex., doenas mitocondriais e insuficincia heptica).
Concentrao de hemoglobina: Indica a capaci-
dade de transporte de oxignio pelo sangue.
Radiografia de trax: til para avaliar o tamanho
do corao e a presena de edema pulmonar. A di-
minuio da rea cardaca sugere pr-carga reduzi-
da, e o aumento da rea cardaca pode ocorrer em
pacientes com insuficincia cardaca e derrame
pericrdico.
Ecocardiografia: Avalia o tamanho das cmaras
cardacas, espessura da parede, contratilidade car-
daca, configurao e movimentao das valvas,
Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 158-67 Matsuno AK. Reconhecimento das Situaes
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espao pericrdico, presses ventriculares estima-
das, posio do septo interventricular, anomalias con-
gnitas.
Monitorizao
Monitorizao invasiva da presso arterial: Per-
mite avaliao contnua da presso sistlica e
diastlica. O padro das ondas arteriais pode for-
necer informaes sobre a resistncia vascular sis-
tmica e comprometimento do dbito cardaco.
Monitorizao da presso venosa central: Pode
fornecer informaes teis para guiar a terapia com
fluido e drogas vasoativas. Deve-se prestar aten-
o na trade de presso arterial baixa, presso ve-
nosa central alta e taquicardia, que compatvel
com contratilidade miocrdica inadequada, choque
obstrutivo (causado por pneumotrax hipertensivo
ou tamponamento cardaco) ou obstruo do fluxo
arterial pulmonar (hipertenso pulmonar grave ou
embolia pulmonar).2

ABSTRACT
This paper presents a review of the pediatric assessment in emergency situations. Systematic pediatric
assessment is a quick and efficient way to recognize signs of respiratory failure and/or shock. Early
recognition and treatment in a timely manner are essential to the prevention of cardiopulmonary insuffi-
ciency and cardiac arrest in children.

Keywords: Emergencies. Pediatric Assessment. Clinical Signs. Respiratory Failure. Shock.

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