WILLIAM F.

BYNUM
Medicina y Sociedad [en el siglo XIX]*

La medicina es una ciencia social, y la poltica no es sino la medicina a una escala ms amplia.1
As se expresaba Rudolf Virchow en 1848, ao en que la revolucin sacuda a Europa. No es
coincidencia que fuera tambin el ao de una epidemia de clera, pues clera y revuelta social se
acompaaron con frecuencia durante el siglo XIX.2 Virchow no fue el nico en notar que la
presencia de la enfermedad epidmica remita directamente a los equilibrios sociales.
Durante ese siglo, el clera fue slo uno de los catalizadores de la reforma social y mdica,
pero su retorno regular sensibilizaba a la opinin pblica frente a algunos problemas esenciales,
particularmente el de la relacin entre la enfermedad y la indigencia, el del papel del Estado en la
lucha contra las enfermedades peligrosas y el de la legitimidad de las pretensiones mdicas por
ganar la confianza pblica.

La Medicina en una sociedad en plena transformacin

A lo largo del siglo XIX, la sociedad occidental sufri una transformacin radical. En la poca de
la Revolucin francesa, Europa era esencialmente rural. Se necesitaban tres das para ir de Londres
a Pars, y ms an si las rutas estaban empantanadas y la mar agitada. La agricultura representaba
an la ocupacin principal y, aunque la revolucin industrial se implant slidamente en Gran
Bretaa, su impacto mas all de la Mancha y del ocano Atlntico segua siendo muy modesto. La
mortalidad sufra fuertes fluctuaciones y, en 1817, Europa entera conoci todava una crisis de
subsistencia.3 Sin embargo, slo de manera muy basta se puede estimar las tasas anuales de
mortalidad en los diferentes pases, pues apenas se comenzaba a hacer censos y todava no se
haba generalizado el registro civil sistemtico de los nacimientos y de las muertes. Estaba en
pleno desarrollo el crecimiento de la poblacin caracterstico del periodo moderno4, incluso si el
Essay on the Principle of Population de Thomas Robert Malthus (1798) haba contestado la vieja
idea segn la cual una poblacin numerosa representara para un pas una indiscutible ventaja
social y poltica.
En esa poca, los mdicos se encontraban en una situacin ambigua. La divisin jerrquica
de las clases mdicas en mdicos, cirujanos, parteras, ensalmadores y farmaceutas reflejaba las
estructuras ms formalizadas de la sociedad en general, incluso si la Revolucin francesa se haba
cumplido siguiendo la divisa libertad, igualdad, fraternidad y si, en Estados Unidos, democracia
no era una palabra gruesa. Individualmente, algunos mdicos y, menos frecuentemente, algunos
cirujanos y farmaceutas conquistaron posiciones respetables y socialmente influyentes. La muerte
del joven Bichat en 1802 fue ampliamente lamentada y mdicos como Johann Peter Frank,
Christoph Hufeland y William Herberden tenan acceso a los crculos ms selectos. Al mismo
tiempo, los que triunfaban lo deban a menudo a una forma de padrinazgo o de nepotismo; incluso
la carrera de Laennec dependi de cambios polticos.5 A pesar del trabajo honorable de algunas
organizaciones profesionales tales como las Academias y los Colegios Reales, los mdicos tenan
dificultades, en particular, fuera de las grandes ciudades, para establecerse y hacer respetar las

* Tomado de: Mirko Grmek (dir.), Histoire de la pense mdicale en Occident, vol. 3, Du romantisme la science moderne, Paris,
Seuil, 1999, pp. 295-317.
1. Virchow, edicin Rather, 1985, t. I., p. 33.
2. Ver Evans, R. (1992).
3. Post (1977).
4. Ver McKeown (1976).
5.Ver Ackerknecht (1967), p. 90.
normas de competencia y de comportamiento profesionales, y las gentes escogan generalmente su
mdico fundndose en recomendaciones informales o en la reputacin que l tuviera localmente.
La medicina del Antiguo Rgimen ha sido presentada como dominada por el paciente6 y, por otra
parte, las fronteras entre conocimiento profano y conocimiento mdico eran borrosas7. En
numerosos lugares la prctica mdica estaba dominada por una mentalidad de mercader, los
doctores en medicina hacan fcilmente referencia a sus negocios y los charlatanes les
disputaban la clientela a estos regulares8. Incluso en Francia, donde la actividad de los
charlatanes estaba ms controlada que en otros lugares9, la Revolucin haba tenido que contar, as
fuera por poco tiempo, con el adagio cada cual es su propio mdico. En las grandes moradas
seoriales inglesas, se haca ingresar a los prcticos por la entrada reservada a los proveedores y la
stira y la caricatura ridiculizaban abundantemente la pompa y la altivez de los doctores.
El cambio de la sociedad acarre tambin un cambio en las estructuras y en las
instituciones mdicas. La industrializacin transform el entorno y el paisaje humano, acelerando
el crecimiento de las ciudades y creando nuevas relaciones entre los trabajadores y sus patrones.
Los barcos de vapor hicieron su aparicin durante la primera dcada del siglo XIX y el
advenimiento de la va frrea en los aos 1830 redujo la duracin de los viajes a un nivel casi
increble. El telgrafo apareci ms milagroso todava: el peridico de la maana poda reportar
noticias de la vspera que acababan de llegar del extremo del mundo. Los nuevos mtodos de
impresin bajaron el precio de los libros y de las revistas y generaron un vasto pblico de nuevos
lectores. La iluminacin elctrica y el agua corriente disponible permanentemente mejoraron el
confort.
As, de mil y una maneras, la ciencia y la tecnologa se introdujeron en el siglo para
producir nuestro mundo moderno10. Sea mirndolo como el siglo de la burguesa, o como el de las
profesiones o como el de las masas trabajadoras, no hay duda de que el aspecto fsico y social de
Europa y de sus colonias pasadas y presentes cambi hasta volverse irreconocible. Lo mismo
ocurri con sus mdicos. Al igual que otros grupos profesionales, los mdicos en 1900 haban
adquirido una identidad colectiva ms precisa. La formacin que haban recibido era muy diferente
de la de las generaciones precedentes, ahora tenan nuevas responsabilidades pblicas y, casi por
todas partes, reflejaban colectivamente el surgimiento del Estado-nacin moderno. Sus hroes,
personalidades de nivel internacional como Virchow, Charcot, Koch y Lister, eran en parte
creados por los nuevos medios de comunicacin de masa y en parte por las nuevas conquistas y
promesas de una medicina y de una ciruga fundadas sobre la aplicacin de la ciencia y de la
tcnica. La superpoblacin general de la profesin mdica llevaba a una fuerte competencia
interna y a una gran disparidad de ingresos. Sin embargo, la mejor manera de hacerse escuchar por
los poderes pblicos era afirmar su propia competencia; en todo caso, el sitio de la medicina en el
cuerpo social estaba ms seguro y ms claramente definido que en el siglo anterior.

Monopolio y profesin mdica liberal

Los grupos profesionales modernos presentan dos caractersticas principales: un saber esotrico y
un cdigo deontolgico. El saber les da el derecho a la autonoma y a una reglamentacin interna
los profanos, privados del conocimiento necesario, no son competentes para juzgarlos. Las
reglas deontolgicas de los mdicos, al imponerles un comportamiento desinteresado, deban

6. Jewson (1976), p. 225-244.

7. Porter, R. (1985).
8. Porter, R. (1989); Faure (1993).
9. Goubert (editor) (1982); Ramsey (1988).
10. Ver Basalla (1988).
2
permitir que la sociedad sacara ventaja de sus actividades profesionales. Al tener como objetivo el
inters del paciente, merecen la confianza de la sociedad. La profesin mdica se distingue de
todas las otras por su singular beneficencia, anotaba Sir William Osler11. He ah una de las
versiones retenidas por la historia. Otra podra inspirarse en la ocurrencia de Bernard Shaw, segn
la cual todas las profesiones son conspiraciones contra los profanos y, en realidad, lo que les
interesa es el poder. Las protestas de desinters son, de hecho, puramente retricas y los
profesionales tienen ante todo como objetivo el poder y las retribuciones de los miembros de su
comunidad12. En todo caso, una profesin puede buscar un monopolio, sea bajo la tutela del
Estado, sea natural en el sentido en que el pblico advertido reconoce la utilidad de un
profesional calificado.
El control riguroso de la profesin iba en contra de la sensibilidad liberal del siglo XIX,
sensibilidad que prefera mil veces la libertad y el individualismo a la reglamentacin y al
centralismo. Como lo resume Matthew Ramsey:
En una palabra, donde floreca el liberalismo del laissez-faire, el monopolio de
derecho era generalmente dbil e inexistente; donde el liberalismo dominante estaba a
favor de una reforma centralizadora, el monopolio slo era cuestionado dbilmente;
por el contrario, donde el liberalismo haba fracasado, los monopolios profesionales
prosperaban de la mejor manera.13
La situacin de la profesin mdica en Europa y en Amrica del Norte, en el siglo XIX,
ilustra de manera instructiva la generalizacin de Ramsey. Tradicionalmente, la reglamentacin
del personal mdico y el control de las normas se encontraban bajo la jurisdiccin de un colegio o
de una academia. En muchos Estados germnicos del Antiguo Rgimen, las profesiones
teraputicas, obstetricia y farmacia incluidas, estaban, al igual que otros oficios, rigurosamente
reglamentadas. En Gran Bretaa, donde La riqueza de las naciones de Adam Smith (1776) haba
aportado la doctrina clsica del liberalismo econmico, las corporaciones haban perdido mucho
de su poder y la libertad profesional se haba vuelto la norma. El Royal College of Physicians y la
Company of Surgeons (que se convertir en 1800 en el Royal College of Surgeons) controlaban el
ejercicio de la medicina y de la ciruga en Londres, de la misma manera lo hacan instituciones
anlogas en Edimburgo, en Glasgow y en Dubln. Por fuera de las grandes ciudades, el mercado
mdico era libre, siguiendo ms o menos los lugares e, incluso en las regiones controladas por las
jurisdicciones colegiales, la costosa denuncia de los irregulares y de los charlatanes slo se
practicaba ocasionalmente. En Estados Unidos, en las dcadas que siguieron a las guerras de
Independencia, un sistema rudimentario de autorizaciones para los mdicos se desarroll
progresivamente en el mbito de los Estados o localmente.
Es en la Francia del siglo XIX donde la profesin mdica goza de la mejor proteccin. La
ley de Ventse del ao XI (10 de marzo de 1803) prev en su primer artculo que nadie podr
abrazar la profesin de mdico, de cirujano o de oficial de salud sin haber sido examinado y
recibido como ser prescrito en la presente ley14. Un monopolio se estableci entonces, pero
atribuido a dos rdenes de mdicos: aquellos dotados de un diploma de doctor en medicina o en
ciruga, librado por una de las tres escuelas que sobrevivieron a la Revolucin (Pars, Montpellier
y Estrasburgo, convertidas en facultades desde 1808) y los oficiales de salud, quienes eran
graduados por un jurado departamental. stos ltimos haban seguido una preparacin ms
sumaria, esencialmente prctica; estaban destinados a las zonas rurales y no podan hacer
operaciones de gran ciruga. Aunque es cierto que este sistema cre una medicina a dos

11. Osler. Chauvinisme in Medicine, Aequanimitas, 1904.

12. Los anlisis sociolgicos modernos se inspiran en la obra de Talcott Parsons. Ver, por ejemplo, Freidson (1970).
13. Ramsey (1984), p. 225-305. Ver tambin Ramsey (1981).
14. Lonard (1978b), t. I, p. 254-302.
3
velocidades, exclua al mismo tiempo a los charlatanes y daba testimonio de la voluntad de abrir a
todos una medicina oficial15. La manera como los oficiales de salud obtenan su diploma fue
criticada fuertemente por doctores, pero la ley de Ventse sigui en vigor hasta 1892.
Napolen export la ley de Ventse y la hostilidad hacia las corporaciones a todos los
lugares a donde los ejrcitos franceses llevaron sus banderas. En las regiones anexadas de la
Renania, la profesin mdica estaba desde haca tiempo protegida por el Estado y numerosos
mdicos eran, de hecho, funcionarios. Si un tal ordenamiento aseguraba ciertas ventajas
econmicas, presentaba tambin inconvenientes, como el deber de ejercer en los lugares en los que
el Estado as lo ordenaba, o el Kurierzwang, a saber, la obligacin de socorrer a toda persona que
tuviera necesidad. Voces liberales alemanas, como las de Alexander von Humbolt y, a partir de
1848, la de Rudolf Virchow, se elevaron para criticar las obligaciones del orden antiguo, alegando
que la reforma social y la instruccin obligatoria volveran a las gentes modestas capaces de
escoger sus mdicos con sabidura y que, en todo caso, la libertad de escogencia de los cuidados
(Kurierfreiheit) era tan fundamental para los mdicos como para los pacientes. La
Gewerbeordnung (ordenanza sobre los oficios) prusiana de 1869, extendida a todo el Reich en
1871, abri finalmente el libre mercado de la medicina. Permiti una multiplicacin rpida de todo
tipo de prcticos irregulares (Heilpraktiker), quienes con frecuencia constituyeron sus propias
asociaciones profesionales. En 1879, en Berln, haba treinta y cuatro mdicos regulares por un
emprico de tiempo completo; en 1903, la relacin era ya de 3 profesionales por un emprico.16
La mayora de los observadores interpretaron la Gewerbeordnung como un golpe contra el
proteccionismo medieval, reconociendo al mismo tiempo que, en el dominio de la salud pblica y
de los cuidados mdicos, un total laissez-faire poda ser perjudicial para el bienestar de la
poblacin. Prcticamente, el Estado continu protegiendo a los profesionales regulares al imponer
ciertos lmites a los irregulares, a los cuales les estaba prohibido tratar enfermedades venreas y
cncer, practicar inyecciones y hacer uso de narcticos. El sistema liberal alemn lleg a su
trmino con el nazismo, no por consideracin para con la medicina cientfica, sino ms bien
porque daba la prioridad a la preservacin de la salud colectiva sobre la libertad individual.
El sistema alemn de los aos 1870 se pareca mucho al que se instal en Gran Bretaa
despus del Mdical Act de 1858. Esta ley, promulgada despus de ms de 20 aos de discusiones
en el parlamento y diversos proyectos de ley abortados, fue otro triunfo del liberalismo.
Consagraba el sistema eclctico de la formacin y de las autorizaciones que se haba desarrollado
progresivamente en las universidades, las escuelas de medicina hospitalarias y las corporaciones
mdicas, pero no logr limitar el ejercicio irregular de la medicina. Esta ley garantizaba tambin a
la profesin una buena autonoma, gracias a la creacin del General Medical Council, al cual le era
acordado el poder de juzgar las faltas profesionales y las conductas deshonrosas (como el uso de
la publicidad o la colaboracin con los irregulares), y un papel de consejero en la elaboracin de
los programas de enseanza y de los exmenes17. Todos los mdicos diplomados estaban inscritos
en un Medical Register y slo los mdicos inscritos podan ocupar puestos oficiales como los de
vacunador, inspector de salud (medical officer of health), superintendente de asilo o inspector
mdico delegado a la asistencia de los pobres.
En Estados Unidos, las primeras leyes sobre las autorizaciones se revelaron ineficaces y, a
mediados del siglo, grupos de mdicos paralelos, como los homepatas y los eclcticos, competan
contra la hegemona profesional de los mdicos regulares. Naci un gran nmero de escuelas
privadas de todo tipo, llegando a la devaluacin del diploma de doctor.18 Despus de la guerra

15. Lonard (1981): Faure (1993).

16. Ramsey (1984), p. 272.
17. Berlant (1975); Peterson (1978); y Bynum (1994).
18 Ver Rothstein (1972).
4
de Secesin (1861-1865), fueron adoptadas nuevas reglamentaciones en la mayor parte de los
Estados y, aunque algunas de esas leyes reconocieran a los prcticos no ortodoxos, los mdicos
regulares fueron sus principales beneficiarios. La fundacin en 1876 de la universidad Johns
Hopkins introdujo deliberadamente el modelo alemn en la instruccin superior americana y, en el
momento en que se abra la Johns Hopkins Mdical School, en 1889, las escuelas mdicas de las
otras universidades haban comenzado ya a hacer ms difciles las condiciones de admisin y a
promover una enseanza cientfica ms sistemtica. A pesar de esto, cuando en 1910 Abraham
Flexner entrega su clebre informe sobre la formacin mdica en Estados Unidos y en Canad, la
mayora de las escuelas fracas en el test talon or, establecido por Flexner sobre el modelo de
las mejores facultades de medicina de Alemania19.
Con excepcin de Francia, donde el Estado continu protegiendo la profesin mdica
(proteccin que iba a la par con la reglamentacin de numerosos oficios), se observa en Estados
Unidos y en numerosos pases europeos una evolucin similar. A los ideales liberales les
repugnaba ver los monopolios mdicos encasillados por leyes, incluso si, oficialmente, el Estado
asignaba a los mdicos regulares tareas como la de controlar las iniciativas de salud pblica, la de
hacer frente a las situaciones sanitarias peligrosas, la de atender a los militares, la de tratar las
enfermedades venreas y la de proveer personal a los departamentos sanitarios gubernamentales y
a los hospitales. Mltiples factores entraban en consideracin. A mediados del siglo, se
constituyeron asociaciones mdicas en numerosos lugares: la Provincial Medical and Surgical
Association, en 1832 (que se convertir ms tarde en la British Medical Association); la American
Medical Association, en 1874; la Berliner medicinische Gesellschaft, en 1860. Muchas de estas
asociaciones se atribuan toda una serie de objetivos educativos, profesionales y polticos y tendan
a convertirse en los voceros de la profesin. El desarrollo de la ciencia y la tecnologa en el campo
mdico modific la formacin de los mdicos, el diagnstico y el tratamiento (sobre todo
quirrgico), someti la medicina a la ideologa del progreso y distingui los prcticos regulares
de lo que llamamos hoy la medicina alternativa. En Gran Bretaa, la actividad creciente de los
grupos anti-viviseccionistas tuvo sin duda alguna como consecuencia la de estrechar los lazos
entre los mdicos20. El programa gubernamental de seguridad mdica favoreca a los mdicos
regulares, al mismo tiempo que beneficiaba el presupuesto para el control y la prevencin de las
enfermedades. As, aunque la escogencia del paciente prevaleci casi por todas partes, la medicina
se encontr reforzada, ms unida y potente de lo que haba estado a comienzos del siglo XIX.

El papel de la ciencia

La representacin tradicional del desarrollo de la profesin mdica moderna considera como

evidente el papel de la ciencia biomdica en este proceso.21 La medicina progres por haberse
vuelto ms cientfica. As, los historiadores aceptaron a ciegas las afirmaciones de los
protagonistas mismos: El futuro pertenece a la ciencia. La ciencia controlar cada vez ms los
destinos de las naciones. Los tiene ya en su seno y sobre su balanza.22 Scientia est potentia, deca
gustoso Virchow, citando a Francis Bacon.23
Sin embargo, ms recientemente, los historiadores han vuelto a cuestionar la idea segn la
cual la medicina se habra vuelto potente simplemente por haberse vuelto ms cientfica. Thomas
McKeown sostiene que el aumento de la longevidad media en el siglo XIX y a comienzos del siglo

19. Bonner (1995).

20. Ver French (1975); y Rupke (editor) (1987).
21. Ver por ejemplo Shryock (1947), reedicin 1979; y Castiglioni (1948).
22. Osler, prefacio a R. Vallry-Radot, The life of Pasteur, Londres, 1901.
23. Virchow (1847).
5
XX se debe ms a factores sociales, econmicos y sobre todo nutricionales que a la medicina
curativa e incluso preventiva.24 Otros, reconociendo el aporte fundamental de la ciencia a la
medicina terica, subrayan que la ciencia no tuvo concretamente una gran incidencia en los
tratamientos ni, sobre todo, en las curaciones.25 Christopher Lawrence describi cmo, en el
debate muy conocido en el siglo XIX sobre el lugar de la medicina entre la ciencia y el arte, la
elite de los mdicos continu considerndose ms bien del lado del arte, subrayando el carcter
nico de cada individuo y de su enfermedad, insistiendo sobre el hecho de que la medicina se
fundaba sobre un conocimiento no transmisible, que solamente se poda aprender por
experiencia.26
Los textos del final del siglo XIX sobre el problema de la ciencia en la medicina,
muestran la complejidad de este debate. Hay que considerar el anlisis que hizo John Harvey
Warner del abanico de las significaciones del trmino ciencia para los mdicos de la poca.
Mostr, entre otras cosas, cmo los clnicos en la cabecera del enfermo desarrollaron sus propios
procedimientos cientficos y hasta qu punto sera histricamente reductor considerar como
ciencia solamente a la prctica de laboratorio27, pues eso implicara, de hecho, ignorar los
importantes cambios que intervinieron en la prctica hospitalaria, la cual fue promovida
ampliamente por los mdicos franceses, quienes, durante la primera mitad del siglo XIX,
convirtieron a Pars en una verdadera meca de la medicina28. Esta medicina era definida por sus
representantes como cientfica porque se apoyaba sobre los nuevos mtodos de diagnstico fsico,
sobre un concepto de enfermedad que pona ms el acento sobre la lesin que sobre el sntoma y
sobre autopsias sistemticas que permitan establecer las correlaciones entre lesiones y sntomas.
Elisha Bartlett, uno de los productos americanos de la escuela francesa, puso en evidencia la
filosofa baconiana subyacente en este enfoque (An Essay on the Philosophie of Mdical Science,
1844). Segn Bartlett, la medicina habra podido volverse cientfica solamente a partir de la
recoleccin paciente y sistemtica de los datos sobre la enfermedad, sobre sus manifestaciones y
sobre su tratamiento, seguida de generalizaciones inductivas fundadas sobre esos datos29.
Tambin en los pases de lengua alemana se elevaron voces que clamaban por una prctica
clnica ms cientfica, entre las cuales se destacan la de Johann Lucas Schnlein y las de algunos
de sus discpulos, como Nikolaus Friedreich, Carl Wunderlich y el mismo Virchow.30 Se olvida a
veces que Virchow permaneci activamente comprometido en la investigacin clnica y que la
medicina clnica se desarrollar en las universidades alemanas paralelamente a las disciplinas
mdicas cientficas ms especializadas y, a fin de cuentas, ms influyentes. La historia de los
casos (Kasuistik) fue el signo distintivo del enfoque histrico-naturalista, su xito era debido
particularmente a la multiplicacin de las revistas mdicas en donde eran reportados y discutidos
diagnsticos y tratamientos de casos particulares. Al lado del diagnstico en la cabecera del
enfermo, los clnicos alemanes utilizaban el examen microscpico y qumico de los tejidos y los
lquidos del cuerpo, sobre todo de la sangre y de la orina y, siguiendo a Wunderlich, utilizaron el
termmetro para diferenciar las fiebres.31
Esta evolucin de la Klinik, a mediados del siglo XIX, forma parte del movimiento general
de la medicina hacia la ciencia y la tecnologa y modific singularmente la actitud general respecto
a la enfermedad y al tratamiento mdico. La mayor parte de las innovaciones se hicieron en los

24. McKeown (1979).

25. Shortt (1983), p. 51-68.
26. Lawrence (1985), p. 503-520.
27. Warner, in Smith & Wear (eds.) (1991); y los artculos, entre ellos el de Warner, in Cuningham & Williams (eds.) (1992).
28. Ver Ackerknecht (1967).
29. Ackerknecht (1950), p. 42-60.
30. Ver Blecker (1981).
31. Wunderlich (1868); ver Bonner (1995).
6
grandes hospitales y es all sobre todo donde se cumple el paso de una medicina dominada por los
pacientes a una medicina dominada por los profesionales. El traductor escocs de Laennec, John
Forbes, dudaba de que el estetoscopio se convirtiera algn da en objeto de uso corriente por fuera
del medio autoritario de los hospitales y de las casernas32; y el mdico preferido de la reina
Victoria, Sir James Reid, jams vio a su paciente en la cama, antes de su enfermedad terminal.33
Forbes, claro, se equivocaba respecto al estetoscopio, pero no cuando afirmaba que los asuntos de
clase, de ingresos y de calidad podan influenciar la rivalidad entre los mdicos, en cuanto a la
aplicacin del diagnstico fsico.34 Dicho esto, al estar la medicina cada vez ms identificada con
el hospital y con la formacin mdica, cada vez ms fundada sobre la prctica hospitalaria, las
competencias y las tcnicas que eran enseadas all pasaron progresivamente al exterior de esas
instituciones.
Sera reductor pretender que Armand Trousseau en Pars, Richard Bright en Londres y
Joseph Skoda en Viena no hicieron investigacin, bajo el pretexto de que consagraron lo esencial
de sus vidas profesionales al hospital. Pero ms o menos a partir de 1830, la investigacin fue cada
vez ms asociada a una actividad ms especfica, la ciencia experimental35, de la cual Claude
Bernard fue uno de los adeptos ms fecundos y, desde el punto de vista filosfico, uno de los
defensores ms profundos. Su Introduction ltude de la mdecine exprimentale (1865) fue
tanto ms relevante cuanto que Bernard era fruto del sistema hospitalario parisino y era capaz de
oponerse con conocimiento de causa al enfoque pasivo, histrico-naturalista, de los clnicos que
continuaban observando la enfermedad tal como ella se presentaba a sus ojos, sin aprovechar las
posibilidades experimentales dadas a los cientficos de laboratorio. El hospital slo era un puente
para la adquisicin del saber mdico; pues los mecanismos precisos de la enfermedad o los lugares
de accin de los remedios slo podan ser determinados en el laboratorio. El determinismo era la
estrella polar de Bernard: nada sucede sin una causa precisa. En la experiencia clnica, las
condiciones son inevitablemente variables, mientras que en la experimentacin cientfica, se puede
llegar a dominar ciertos parmetros e interpretar los hechos con ms certidumbre36.
Con Louis Pasteur y Robert Koch, Bernard hizo parte de un grupo de cientficos que,
durante el siglo XIX, se convirtieron en figuras verdaderamente emblemticas. Otros captulos de
este volumen exponen en detalle los principales aportes de la microscopa, la fisiologa, la
qumica, la bacteriologa y otras ciencias a la medicina. Nos contentaremos aqu con examinar el
proceso por el cual los cientficos comenzaron a crear su propio territorio, separado e influyente,
dentro de la medicina.
El verdadero santuario de la medicina cientfica, escriba Claude Bernard, es el laboratorio.
Sus propios laboratorios eran pequeos, sorprendentemente modestos con respecto al xito de su
actividad experimental. Es cierto que su periodo ms creativo, de 1845 a 1860, se sita
precisamente antes de la emergencia del imperio cientfico en el segundo Imperio Francs37. En el
apoyo oficial aportado a la ciencia experimental, los franceses estuvieron atrasados con respecto a
los alemanes, cuyas universidades, desde los aos 1820, comenzaron a favorecer sistemticamente
la Wissenschaft, ciencia en el sentido ms amplio.38 As, los xitos de Justus von Liebig, en la
Universidad de Giessen, despus en la de Munich, tuvieron un gran alcance en el dominio mdico;
misma situacin en cuanto a la efervescencia intelectual que reinaba en la Universidad de Berln,

32. Forbes in Laennec, A Treatise on the Diseases of the Chest (1821), trad. Ingl. de J. Forbes, New York, 1962, p. XIX.
33. Reid (1987).
34. Reiser (1978); y Porter, in Bynum & Porter (ed.) (1993b).
35. Ver Ben David (1971).
36. Ver Olmsted & Olmsted (1952); Di Giandomenico (1968) y (1982); Grmek (1973) y (1997b); y Holmes F. L. (1974).
37. Paul, H. W. (1985).
38. Ben David (1971).
7
recientemente fundada (1809), en donde Johannes Mller inspir a toda una generacin de jvenes
mdicos, quines se consagraron a la investigacin.39 El modo de organizacin dominante en las
universidades alemanas fue el del instituto, con un profesor que, ayudado por un equipo, diriga los
estudios y las investigaciones de los estudiantes40. Temas de investigacin eran propuestos a los
estudiantes en el marco de una estrategia general elaborada por el profesor. Los institutos ms en
boga, como el instituto de Bioqumica de Liebig, el de patologa de Virchow en Berln y el
instituto de fisiologa de Carl Ludwig en Leipzig, atraan estudiantes de todos los pases. La
financiacin de los institutos deba ser negociada con los administradores de la universidad y con
los representantes gubernamentales de la instruccin pblica; pero los profesores brillantes eran
muy solicitados y podan con frecuencia mejorar su presupuesto y sus equipos de laboratorio
acudiendo a una universidad rival. Con el tiempo, las ciencias mdicas anatoma, fisiologa,
bioqumica, patologa, farmacologa e higiene (que en el origen comprenda tambin la
bacteriologa) obtuvieron un reconocimiento institucional en las universidades alemanas41. En
1871, en la poca de la unificacin alemana, el sistema alemn de enseanza y de investigacin era
admirado en todo el mundo.
En Francia, despus de la humillacin de la guerra franco-prusiana de 1870-1871, slo se
admiraba a regaadientes todo lo que vena de Alemania. Por otra parte, la enseanza superior
francesa se apoyaba sobre una slida tradicin autctona y, en el dominio de las ciencias mdicas,
Francia posea un tesoro en la persona de Luois Pasteur: en efecto, el instituto que llevara su
nombre dio nacimiento, por todas partes en donde se ejerca la influencia francesa, a una serie de
institutos semejantes42. El instituto Pasteur original, abierto solemnemente en Pars en 1888, fue
esencialmente el producto de la filantropa internacional, a la cual se aadieron algunos subsidios
municipales. Ganaba tambin dinero gracias al perfeccionamiento y a la produccin de vacunas y
de otros productos biolgicos entre los cuales el ms clebre fue el tratamiento de Pasteur contra la
rabia, matrimonio ejemplar entre ciencia y prctica43.
Los avances en el dominio de la microbiologa y en el de lo que muy pronto se llamar la
inmunologa, introducirn en medicina toda una serie de posibilidades preventivas y teraputicas,
y los institutos de investigacin biomdica ms innovadores de los aos 1880 se consagrarn a esta
disciplina. Sus xitos estaban asociados en Alemania a los nombres de Robert Koch, Emile von
Behring y Paul Ehrlich44; en Gran Bretaa, el instituto Lister de medicina preventiva portaba
primero (1898) el nombre de Edward Jenner, pionero de la vacunacin45; en Estados Unidos, el
dinero de John Rockefeller fue invertido, entre otros, en el instituto de investigacin que lleva su
nombre en Nueva York (1901)46. Ni el instituto Pasteur, ni el de Lister, ni el de Rockefeller
estaban directamente afiliados a universidades, pero la filantropa cientfica ayudaba a promover
la enseanza y la investigacin de las ciencias mdicas en numerosas universidades y escuelas de
medicina. Las relaciones entre ideales cientficos y explotacin comercial eran con frecuencia
delicadas; von Behring se mostr particularmente avisado (y suspicaz) en el plano comercial, lo
que para mucha gente iba en contra de las nobles aspiraciones declaradas de la ciencia biomdica,
totalmente consagrada al bienestar de la humanidad en el mundo entero47. Sin embargo, al final

39. Ver Hagner & Wahrig-Schmidt (ed.) (1992).

40. McClelland (1980).
41. Ver Eulner (1970).
42. Koprowsky & Plotkin (ed.) (1985); Salomon-Bayet (1986); Dubos (1988); Morange (ed.) (1991); Petitjean, Jami & Moulin (ed.)
(1992).
43. Rosset (ed.) (1985); Thodorids (1986); Geison (1995); Moulin (ed.) (1996).
44. Ver Brock (1988); Weindling, in Pickstone (ed.) (1992); y Liebenau (1990).
45. Chick, Hume & MacFarlane (1971).
46. Corner (1964).
47. Lema de la fundacin Rockefeller.
8
del siglo el potencial econmico de las vacunas, de los sueros y de los nuevos productos
farmacuticos fue claramente percibido, dando a la vieja expresin salud por vender una
significacin nueva y ofreciendo posibilidades de trabajo a personas haban recibido una
formacin cientfica. Los intercambios entre la universidad y los sectores comerciales seguan
siendo difciles y las sociedades cientficas especializadas, cada vez mas numerosas, a partir de los
aos 1850, estaban dominadas por los universitarios48. Sea lo que sea, al final del siglo XIX, la
ciencia biomdica estaba inextricablemente ligada a la medicina practica como a la economa de la
medicina.

La prevencin de las enfermedades.

Hacia 1900, los servicios de salud pblica en los pases occidentales estn fuertemente
influenciados por los progresos recientes de la bacteriologa, que insiste en la especificidad de las
enfermedades causadas por microbios y profundiza cada da ms su conocimiento de los modos de
transmisin. Sin embargo, el movimiento moderno de salud pblica haba comenzado ms
temprano en el siglo, fundado sobre otras nociones de las causas de las enfermedades epidmicas e
inspirndose ms en las respuestas reformista a las consecuencias sociales de la industrializacin y
de la urbanizacin que en el simple deseo de aplicar lo mejor posible los conocimientos mdicos49.
Esto se ve claramente en Gran Bretaa y Estados Unidos, donde los actores del movimiento de
salud pblica son reclutados en un amplio abanico de profesiones liberales y otros grupos de la
clase media: abogados, eclesisticos, profesores y dueos de propiedad raz, as como mdicos. Al
final del siglo, la mayora de esos voluntarios haban dimitido y el trabajo concreto de salud
pblica se encontraba en manos de las profesiones mdicas.
Las recomendaciones a los individuos para preservar su salud y evitar enfermedades
tienen, bajo el nombre de higiene, una larga historia. La preocupacin por la salud pblica, sobre
todo por el control y prevencin de las epidemias remonta a la Antigedad, pero hacia 1820
aparecen nuevos aspectos. Las nuevas condiciones sociales fueron decisivas: las fbricas
empleaban a los obreros (comprendidos mujeres y nios) en nmero creciente; las metrpolis y las
pequeas ciudades en rpida expansin presentaban problemas de entorno cualitativamente
diferentes a los de las regiones rurales; la conciencia de clase se haca cada vez ms viva y creca
el abismo separador entre ricos y pobres. Por razones laicas y religiosas a la vez, fueron sobre todo
reformadores de la clase media quienes buscaron y propusieron remedios a los numerosos
problemas creados por las nuevas situaciones sociales, demogrficas y econmicas. La emergencia
de la estadstica en la primera mitad del siglo XIX, provee a los militantes un conjunto de
herramientas potentes para estudiar objetivamente toda una serie de fenmenos sociales50. La
amenaza del clera para Europa, en los aos 1820, y su dramtico impacto en los aos 1830,
aportaron la prueba preocupante de que la era de las pestilencias todava no haba sido superada.
En Gran Bretaa, la figura clave del primer movimiento de salud pblica fue Edwin
Chadwick, un jurista que, habiendo sido el ltimo secretario de Jeremy Bentham, haba hecho suya
la ambicin de reformar la sociedad siguiendo los principios del utilitarismo51. Para Bentham, el
bienestar era la felicidad, l consideraba que la sociedad deba estar organizada de manera que
pudiera asegurar la mas grande felicidad al mas grande numero de personas. Despus de la muerte
de Bentham, en 1832, ao de la primera Reform Bill en Gran Bretaa y ao tambin de los
estragos del clera en Europa, Chadwick se convirti en el secretario de la Poor Law Commission,

48. Ver Eulner (1970) y Ben David (1971).

49. Ver Rosen (1993).
50. Porter (1986).
51. Ver Finer (1952).
9
encargada de reformar el sistema de asistencia pblica que funcionaba an en la poca, basado en
las leyes de 1597 y de 1601. La New Poor Law de 1834 que result de esta reforma, estableci
directivas uniformes para todo el pas sobre el modo de asistencia a los pobres; la ley se fundaba
sobre la idea de que al acordarle a los pobres subsidios inferiores al salario mnimo, los individuos
se sentiran animados a ponerse a trabajar. Pero, al mismo tiempo, Chadwick y sus colegas
reconocan que la dependencia social poda ser causada por la enfermedad o por un accidente; es
por eso que cada hospicio fue dotado de una enfermera situada bajo el control de un funcionario
de salud.52
En 1834, Chadwick se convirti en el secretario del New Poor Law Board, y fue as
plenamente comprometido en el establecimiento de la ley. Cada vez ms golpeado por la
importancia de la enfermedad en los procesos de empobrecimiento, efectu personalmente varias
encuestas y encarg otras para analizar en trminos cuantitativos las relaciones entre pobreza,
enfermedad y muerte prematura. A partir de 1837, cuando fue instituido el registro civil de los
nacimientos y de las muertes, William Farr se convirti en su aliado fiel y suministr anlisis
anuales de las tendencias nacionales y regionales de las causas de muerte.53 Chadwick expuso sus
ideas personales en su Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great
Britain (1842).54 En ese reporte, no solamente prueba con ejemplos las correlaciones entre, por un
lado, la pobreza y, por otro, la enfermedad y la muerte (en Bethnal Green, suburbio pobre de
Londres, los miembros de la pequea burguesa moran a la edad promedio de 45 aos, mientras
que en la clase obrera, la esperanza de vida era de 16 aos), sino que tambin muestra el inters
social y econmico que habra en combatir ese despilfarro humano, esta enfermedad de la
suciedad. Chadwick era un ardiente partidario de la teora de los miasmas, que atribua las
enfermedades epidmicas a las condiciones de vida insalubres y al hacinamiento en que vivan y
trabajaban los pobres. Sus soluciones eran inmediatas y simples: aportar el agua limpia a las casas
y evacuar las aguas usadas y los excrementos por canalizaciones que no permitan ninguna
infiltracin en el terreno. En una preocupacin de eficacia burocrtica, sugiri igualmente que las
heces ricas en guano fueran recogidas y tratadas y que los abonos resultantes de esta operacin
fueran vendidos a los campesinos (los beneficios de este negocio estaran destinados a cubrir parte
de los gastos de mejoramiento del sistema sanitario). Chadwick crea que bastaba con instalar el
agua corriente y los cuartos de bao en las casas de los obreros para reducir a la mitad la
incidencia de las enfermedades llamadas de la suciedad y para aumentar la productividad. De
esta manera, ricos y pobres se beneficiaran igualmente.
Revueltas sociales y malas cosechas caracterizaron los aos 1840 (conocidos como los
sombros aos 40 del hambre) y un grupo de presin que se hacia llamar Health of Towns
Association luchaba por la reforma, blandiendo el estandarte de alarmantes estadsticas sociales.
En 1848, el ao de la segunda epidemia del clera, el Parlamento cre una comisin nacional de
salud que contaba a Chadwick entre sus miembros. Los poderes de esta comisin eran
esencialmente consultivos, pero en las zonas en las que las tazas de mortalidad superaban el 23%,
esta comisin pudo obtener que fueran nombrados inspectores de salud; as naci el sistema de
administracin sanitaria que cubrira todo el pas.
En 1854, Chadwick se jubil y fue reemplazado, en una comisin restituida, por John
Simon quien, desde 1848, asuma con xito el puesto de inspector de salud pblica de Londres.
Simon lograba desempear esta funcin muy bien gracias a su ascendiente personal y a su
conviccin liberal de que se puede conducir a los hombres de buena voluntad a trabajar en bien del

52. Hodgkinson (1967).

53. Ver Eyler (1979).
54. Chadwick (1842), nueva edicin 1965.
10
inters general.55 Polticamente ms hbil que Chadwick, Simon, durante su participacin en el
gobierno, asegur el desarrollo de lo que se convertira, en los aos 1870, en el sistema de
administracin sanitaria ms completo del mundo. Cirujano y patlogo, Simon era consciente de la
complejidad de la enfermedad en los individuos como en las poblaciones. Mientras que Chadwick
permaneci hasta su muerte, en 1890, siendo un adepto de la teora de los miasmas, Simon admiti
las nuevas enseanzas de la teora de los grmenes. La escritura refinada de Simon contrastaba con
el estilo pesado y burocrtico de Chadwick. Al mismo tiempo, Simon estaba convencido de la
necesidad de una legislacin coercitiva para realizar un cambio eficaz en el plano sanitario. El
desarrollo progresivo de la vacunacin obligatoria contra la viruela fue un buen ejemplo. Simon
haba estudiado la difusin europea de la viruela en los aos 1850 y, al confrontar las diferentes
estadsticas, haba demostrado que la nica manera de protegerse eficazmente contra la
enfermedad era adoptar una poltica generalizada de vacunacin obligatoria de los nios;56 como
consecuencia de esto, la vacunacin en Gran Bretaa dej de ser facultativa y gratuita y se volvi
obligatoria.57 Los padres que no hacan vacunar a sus hijos podan ser perseguidos por la justicia.
Simon se convirti en el apstol de la obligacin de la vacunacin, por razones pragmticas: era la
nica manera de proteger a la comunidad entera; pero la vacunacin obligatoria chocaba con los
dogmas tradicionales del liberalismo y del laissez-faire, y provoc el nacimiento de un
movimiento anti-vacunacin58. Las leyes sobre la vacunacin fueron suavizadas en 1907 (cuando
la viruela ya no era percibida como una amenaza seria), con la introduccin de una clusula sobre
la objecin de conciencia.
Si la vacunacin ofrece el ejemplo ms diciente de las tensiones entre la libertad de
escogencia individual y el bien colectivo, no es sin embargo el nico: al final del mandato de
Simon exista toda una serie de leyes sociales que planteaban problemas anlogos, como las
concernientes al trabajo de los nios, a los oficios peligrosos, a la evacuacin de las aguas usadas,
al aprovisionamiento del agua corriente, a la recoleccin de los desechos, a la comida
descompuesta y a los alojamientos insalubres. El Public Health Act de 1875 reforz las leyes
existentes y estableci el marco del servicio de salud pblica britnico, que permanecera vigente
hasta el final de la Primera Guerra Mundial. Bajo la influencia de la teora de los grmenes, Simon
dio a la organizacin de la salud pblica una orientacin mas mdica que aqulla, mas ecolgica y
tecnolgica, adoptada por Chadwick. Las brillantes investigaciones epidemiolgicas de John
Snow, durante las epidemias de 1848 y de 1854 haban mostrado que el clera no era simplemente
una enfermedad de la suciedad, entre otras, sino una afeccin especfica que se propagaba a
travs del agua contaminada por los excrementos59. A partir de 1867, fue instalada una red de
hospitales pblicos para las enfermedades infecciosas60 y la ley de 1889 convirti en obligatoria la
declaracin por los mdicos de las principales enfermedades infecciosas61.
En Francia, a comienzos del siglo XIX, el movimiento de salud pblica se restringa de
hecho a un pequeo grupo de mdicos. En las escuelas de medicina reorganizadas por la
Revolucin, la higiene como disciplina fue legitimada por la creacin de ctedras de enseanza y
Napolen apareci como defensor entusiasta de la vacunacin, pero sin volverla todava
obligatoria. Mucho antes de la llegada del clera, la fiebre amarilla en Cdiz y en Barcelona haba
conducido a reforzar los controles preventivos en las fronteras nacionales62. Las investigaciones

55. Ver Lambert (1963).

56. Simon (1857).
57. Lambert (1962).
58. Ver Porter D. & Porter R. (1988), p. 231-252.
59. Snow (1855), nueva edicin 1936; ver Pelling (1978).
60. Ayers (1969).
61. Ver Hardy (1993).
62. Delaporte (1989).
11
llevadas a cabo por Louis Ren Villerm, a partir del final de los aos 1810, sobre las relaciones
entre pobreza, superpoblacin y enfermedad aportaron una apreciacin cuantitativa de las
desigualdades sociales.63 Villerm public, dos aos antes de la aparicin de la obra principal de
Chadwick, un estudio muy documentado sobre las condiciones de salud de los trabajadores
textiles, que seguir siendo un clsico en la materia.64 Pero, si los diagnsticos sociales de
Villerm se muestran slidos y sorprendentes, sus soluciones lo eran menos: partidario del
liberalismo, se contentaba con animar a los empleadores para que ofrecieran a los trabajadores
mejores salarios y condiciones de trabajo decentes, a cambio de lo cual los asalariados deban
permanecer sobrios, ser honestos y ahorrativos. Condenaba el trabajo de los nios, que tenan en
su opinin una necesidad de proteccin por parte del Estado. Desafortunadamente, la legislacin
de 1840 concerniente al trabajo infantil fue ms bien dbil y el control fue confiado a voluntarios
no remunerados.65 Varias comisiones centrales y municipales, entre las cuales el concejo de
salubridad de Pars (1802), muy activo, y la comisin sanitaria central de 1820, aseguraban la
administracin de la salud pblica, sobre todo en periodos de epidemia, a pesar de los
impedimentos debidos a la inestabilidad poltica y a los cambios ideolgicos. Los mdicos de
barrio aportaban una asistencia mdica a los pobres y aseguraban otros servicios de salud
pblica.66 En 1849 fue creada la Asistencia Pblica, encargada de la direccin de los hospitales de
Pars.
Aunque Chadwick se haya inspirado en el modelo francs de administracin centralizada,
Gran Bretaa, en 1870, estaba claramente ms avanzada que Francia en el dominio de la medicina
social. De todas maneras el prestigio de Pasteur y de su movimiento fue una ayuda preciosa para la
salud pblica francesa y el comit consultivo de higiene pblica encontr entonces un nuevo
esplendor. Henri Monod, administrador de profesin, fue nombrado director de la asistencia
pblica y, con la colaboracin de varios de los discpulos de Pasteur, entre los cuales se cuenta
Charles Chamberland, logr hacer valer sus exigencias en los crculos gubernamentales. La
Sociedad francesa de Higiene y la Sociedad de medicina pblica y de higiene profesional, as
como grupos de presin privados, propusieron diversas reformas, en particular en el plano de la
seguridad perinatal y del bienestar de los nios.67 La vacunacin obligatoria contra la viruela fue
tardamente introducida en las fuerzas armadas francesas, en 1876 (una epidemia devastadora se
haba producido durante la guerra franco-prusiana) y, a partir de 1887, se comenz a exigir a los
nios el certificado de vacunacin para entrar a la escuela pblica. Hbilmente defendida por
Monod, una ley de salud pblica fue votada en 1893. Esta reconoca en principio el derecho para
todo ciudadano francs enfermo y privado de recursos de recibir una asistencia mdica. Otros
asuntos de salud pblica, como la declaracin obligatoria de ciertas enfermedades infecciosas,
fueron regulados por la ley de 1902.
En los pases de lengua alemana, el concepto de polica mdica, inspirado en la poca de
la Ilustracin, encuentra su plena expresin en el voluminoso System einer vollstndigen
medicinischen Polizey de Johann Peter Frank, quien examinaba ah prcticamente todos los
aspectos de la existencia humana, desde la cuna hasta la tumba.68 Es cierto que Frank no describa
la realidad social de su poca, sino ms bien una situacin ideal, lo que no impidi a su obra tener
una gran influencia, tanto sobre las profesiones de salud como en los dirigentes polticos. Por otra
parte, los lazos entre la profesin mdica y la alta administracin en los pases germnicos de

63. Ver Coleman (1982).

64. Villerm (1840).
65. Ramsey, in Porter D. (ed.) (1994).
66. Lonard (1981); Weiner (1993); Faure (1993).
67. Klaus (1993); Faure (1993).
68. Frank (1779-1827); una til seleccin de textos de Frank fue reunida y presentada por Erna Lesky, Baltimore, 1976.
12
comienzos del siglo XIX, aseguraban a las tesis de medicina social un eco favorable. A pesar de
una larga tradicin de compromiso por parte de los mdicos con la administracin y a pesar de la
profusin de leyes promulgadas durante la epidemia de clera de los aos 1830, la mayora de los
historiadores sita el origen del movimiento alemn moderno de salud pblica en una fecha
ligeramente posterior. En 1847, le fue atribuida a Max von Pettenkofer, joven mdico convertido
en qumico, una ctedra de qumica en la universidad de Munich. Sus cursos y su trabajo
experimental se orientaron progresivamente hacia la bsqueda de las causas de las enfermedades y
las posibilidades de prevencin aunque, en 1865, su ctedra de qumica fue transformada en una
ctedra de higiene, que fue la primera de esta disciplina en pas germnico. En 1878, la
Universidad de Munich cre para l un instituto de higiene. Pettenkofer era fundamentalmente un
experimentador que consagr su tiempo y su ingeniosidad a la investigacin de las diversas
condiciones favorecedoras o impedidoras de la difusin de las enfermedades contagiosas.
Sostena, contra Koch, que el bacilo del clera era una causa necesaria pero no suficiente de la
enfermedad y, para dar ms fuerza a su argumentacin, bebi un vaso conteniendo bacilos, sin
sufrir por tanto graves consecuencias (afortunadamente para l, sufra de una hiperacidez gstrica
que neutraliz el germen). Su enfoque de la prevencin permaneci sobre todo ecolgico, es decir,
no limitado a la accin directa contra los microbios. En Munich, jug un papel capital en el
mejoramiento espectacular de la salud pblica69.
A excepcin de un breve perodo pasado en Wrzburg, la carrera de Virchow se desarroll
en Berln70. Partiendo de su anlisis de las causas de la tifoidea en Haute-Silsie, en 1848, sostena
radicalmente (pero siempre dentro de un espritu liberal) que slo una reorientacin social
fundamental poda prevenir tales epidemias: instruccin pblica, democracia, cooperativa de
trabajadores e impuestos proporcionales. La poltica era para l la medicina a gran escala;
particip en la revolucin de 1848 y public la revista Die medicinische Reform. Incluso si su
radicalismo juvenil se suaviz un poco con la edad, nunca abandon su liberalismo fundamental ni
su compromiso con la reforma sanitaria. Como miembro del concejo municipal de Berln y
tambin del Reichstag, puso en prctica sus convicciones concernientes a las dimensiones polticas
de la salud y de la medicina. Las canalizaciones berlinesas fueron realizadas bajo su ojo vigilante.
En Hamburgo, la epidemia de clera de 1892 oblig a medidas del mismo orden71. La unificacin
de Alemania facilit la centralizacin del servicio de salud pblica: una Oficina sanitaria del Reich
fue creada en 1873, aunque hubo que esperar varios aos para que funcionaria eficazmente71. La
vacunacin obligatoria fue introducida en 1874 para las poblaciones civiles, consecuencia de la
constatacin de que la armada prusiana, vacunada en los aos 1870-1871, haba escapado a la
viruela.
En cuanto a Estados Unidos, con su poder poltico dividido entre gobierno federal,
autoridades estatales y administraciones locales, el servicio de salud pblica fue mucho ms
fragmentado. Entre los Estados ms emprendedores, se puede citar Massachusetts y New York
el servicio sanitario de la ciudad de New York teniendo en cuanto a l una historia particular73.
El informe clsico de Lemuel Shattuck sobre Massachussets, en 1850, estaba redactado en un
espritu estadstico a la antigua, sin embargo con una visin ms amplia que la de la obra de
Chadwick74. Shattuck peda la creacin de una comisin sanitaria dotada de amplios poderes

69. Wieninger (1987).

70. Ackerknecht (1953b).
71. Ver Evans, R. (1987).
72. Weindling, in Porter, D. (ed.) (1994). Este volumen trata tambin sobre la salud pblica en Suecia y en Rusia, as como en
algunos pases no europeos.
73. Rosenkrantz (1972); et Duffy (1990).
74. Ver Cassedy (1984).
13
respecto a los hospitales, a las fbricas, a las vacunaciones, a los sistemas de irrigacin y a las
prcticas funerarias. De hecho, pasaron ms de veinte aos de gesticulaciones antes de la creacin
de tal comisin en Massachussets y, hay ms, con poderes restringidos con respecto a los que
preconizaba Shattuck.
La guerra de secesin (1861-1865) demostr de manera dramtica el papel de los
trastornos sociales y de las privaciones en la difusin de las enfermedades epidmicas y una vez
terminada, con el proceso de industrializacin en plena emergencia, la mayora de Estados
comenzaron a crear comisiones sanitarias. El gobierno federal era favorable a la cuarentena porque
tema a justo ttulo la propagacin de la fiebre amarilla y del clera. Las resistencias opuestas por
los gobiernos de los Estados y por las administraciones locales a la intervencin federal fueron
vencidas a finales de los aos setenta, cuando una epidemia de fiebre amarilla proveniente de la
ciudad portuaria de New Orleans, hizo estragos en todo el valle del Mississippi. El National Board
of Health que naciera de este evento, solamente tuvo una breve existencia, pero una institucin
ms antigua, el Marine Hospital Service, fue encargada de organizar la cuarentena y, poco antes de
que estallara la Segunda Guerra Mundial, se convirti en el United States Public Health Service75.
La carrera de Charles Chapin, encargado de la enseanza de la salud pblica en la Harvard School
of Public Health y autor de Municipal Sanitation in the United States (1901), ilustra bien el papel
estimulante de la bacteriologa en ese dominio76.
La gran oleada de inmigracin proveniente sobre todo de Europa oriental y de Asia en las
dcadas que precedieron a la Primera Guerra Mundial, aument el inters por el asunto de la
difusin de las enfermedades importadas y estimul la adopcin de una vigilancia acrecentada y
del examen fsico de los inmigrantes77. La prueba de que la tuberculosis poda transmitirse por la
leche de las vacas infectadas movi a inspeccionar el ganado y a pasteurizar la leche78. El caso de
Typhoid Mary, una cocinera irlandesa llamada Mary Mallon quien, aunque no mostraba ningn
signo de enfermedad, contamin a un gran nmero de personas, puso en evidencia el dilema entre
libertad individual y la salud de la comunidad79. El hecho de que esta mujer fuera pobre, irlandesa
y soltera facilit, es cierto, para las autoridades de salud pblica, la decisin de encarcelarla, pero
no se puede decir que los problemas ticos estuvieran resueltos de esta manera. La obligacin de
declarar la enfermedad ilustraba bien la tensin para el mdico, entre su responsabilidad hacia el
paciente y su responsabilidad hacia la comunidad en su conjunto.
Karl Marx defini como mejor el pas que tuviera el ms pequeo nmero de
enfermedades, de leyes y de crmenes. El desarrollo de la salud pblica moderna sugiere por el
contrario que enfermedades y leyes pueden estar en relacin inversamente proporcional. En ms
de una ocasin, se ha podido constatar que las enfermedades acechan en contextos en los que las
relaciones humanas no estn reguladas. Las legislaciones permisivas se han mostrado ineficaces
para regular los problemas de alojamiento, agua corriente, aguas usadas, alimentacin
descompuesta, polucin, empleo, educacin y aquellos ligados a una multitud de factores que los
higienistas del siglo XIX pusieron en relacin estadsticamente con la enfermedad y la muerte
prematura. El solo hecho de disponer de una vacuna no ha erradicado la viruela; la demostracin
de que el clera era trasmitido por el agua contaminada no produjo agua limpia; saber que la
superpoblacin y los alojamientos por debajo de una cierta norma podan matar no convenci, al
menos a los propietarios, de que repararan los apartamentos que alquilaban, o a los empleadores de
que deban aumentar los salarios de sus obreros. Es solamente cuando las leyes comenzaron a

75. Schmeckebier (1923).

76. Winslow (1944).
77. Kraut (1994).
78. Rothman (1994).
79. Ver Walzer Leavitt (1996).
14
imponerse en ese dominio que la situacin cambi y eso fue de manera lenta y progresiva, sin
trastorno espectacular. La mortalidad comenz a disminuir a final del siglo. Los encargados de las
encuestas en el siglo XIX demostraron bien que la pobreza est en correlacin estrecha con la
enfermedad y la muerte, pero la medicina en tanto institucin social nunca afront con
determinacin el problema fundamental de la desigualdad econmica.

La retribucin del mdico

La formacin mdica no est hecha para ofrecer a individuos una solucin para ganar su vida,
sino para hacer posible la salvaguarda de la salud de las gentes80. De esta manera Virchow
hablaba a sus estudiantes, incluso si la mayor parte de ellos probablemente no lo escucharon. En la
historia, la mayor parte de los mdicos han considerado que su objetivo era ayudar eficazmente a
los enfermos en el contexto de una transaccin honorarios contra servicio prestado. Si hay cierto
idealismo en el hecho de aportar una ayuda, esto ni impide que el ejercicio de la medicina sea en
realidad un oficio que debe permitir al doctor ganarse la vida. Por cada mdico que se consagraba
a la salud pblica, a la investigacin mdica o a la enseanza de tiempo completo, haba cien que
se sumergan en la prctica corriente. A lo largo del siglo XIX, esta prctica se modific, nuevas
formas de remuneracin aparecieron y las antiguas formas cambiaron de carcter.
Existe principalmente cuatro formas de relacin econmica entre mdico y paciente: 1. los
honorarios como retribucin de las prestaciones; 2. la caridad; 3. el pago por intermedio de
asociaciones mutuas o por seguros privados; 4. el pago asegurado por el gobierno local gracias a
los impuestos o a las cotizaciones de previsin social. Tradicionalmente, la mayor parte de las
visitas mdicas estaban reguladas por honorarios. Los mdicos que se ocupaban de los ricos se
convertan con frecuencia en ricos ellos mismos. Al mismo tiempo, muchos mdicos aceptaban
consagrar un poco de su tiempo a la caridad, ocupndose gratuitamente de los pobres, o incluso
trabajando en un hospital o en un dispensario. En el siglo XIX, los mdicos y los cirujanos ms
ilustres aceptaban gustosos ejercer en los hospitales, incluso si sus honorarios all eran muy
modestos; de hecho, encontraban en ello un cierto prestigio, posibilidades de enseanza y
ocasiones para la investigacin clnica, como tambin oportunidades para consultas privadas.
Hasta cuando se introdujera, al final del siglo XIX, camas pagadas por los pacientes ms ricos, los
hospitales estuvieron exclusivamente reservados a los indigentes, mientras que las personas
acomodadas eran atendidas casi siempre en sus casas, incluso si los mdicos hacan venir a veces a
sus pacientes a su propio domicilio o a instituciones de atencin privada. Ocasionalmente, las
intervenciones quirrgicas se desarrollaban incluso en albergues81.
En Gran Bretaa, la asepsia, la presencia de enfermeras competentes y otras ventajas de la
asistencia mdica moderna llevaron finalmente todas las clases sociales al hospital. En Europa
continental las distinciones de clase no fueron tan ntidas en la medida en que, desde muy
temprano, muchos hospitales aceptaron enfermos pagando82. Incluso en Estados Unidos, la mayor
parte de los hospitales, comprendidos los que fueron fundados bajo el modelo del voluntariado
britnico, tenan camas pagando (muy poco numerosas, es cierto, hasta el final del siglo XIX).
Como sea, la caridad jug un papel preponderante en todos los pases y la mayor parte de los
pacientes de los hospitales eran pobres83.

80. Virchow, Address to Medical Students at the Pathological Institute, Berln, in M. B. Strauss (d.), Familiar Medical Quotations,
Boston, 1968, p. 474.
81. Ver Snow, ed., Ellis (1994).
82. Ver por ejemplo Cavallo (1995), sobre la situacin en Turin.
83. Jones, Charity before c. 1850, in Bynum et Porter (d.) (1993a).
15
 Sin embargo, la caridad nunca fue suficiente, y lo fue mucho menos porque estaba limitada
a ciertos grupos. Si bien en un marco restringido, la asistencia mutua ya exista en la figura de las
corporaciones medievales; durante los siglos XVII y XVIII fueron consideradas soluciones ms
amplias y vieron su nacimiento compaas de seguros, dispuestas a asegurar no solamente las
propiedades y los barcos, sino tambin la vida84.
En el siglo XIX, el nmero de mutuales creci considerablemente, sobre todo en el
contexto laboral. Algunos patrones contribuyeron personalmente: Josiah Wedgwood, por ejemplo,
aport su apoyo a la creacin de una seguridad social modelo para los trabajadores de su fbrica de
cermica. La Sociedad filantrpica de Pars anim a los trabajadores para que crearan cajas
mutuales. El movimiento sindical que comenzaba, se dio particularmente como misin la de
aportar ayuda en los momentos de adversidad; en ese sentido, tambin se mostr muy til. En
Gran Bretaa se crearon clubes cuyo nico objetivo era el de asegurar la atencin mdica a sus
miembros mediante el pago de un salario a un mdico.
Eran numerosos los mdicos que no vean con buenos ojos estos avances85. Les parecan
modestos los salarios que se les ofreca y se sentan profesionalmente humillados y socialmente
rebajados al rango de obreros. De todas maneras, en el curso de la segunda mitad del siglo XIX, la
prctica del contrato se expandi en Gran Bretaa, Francia, Alemania y en otros lugares de
Europa; en Estados Unidos, su impacto sigui siendo modesto86.
Estas prcticas contractuales facilitaron la instalacin del cuarto tipo de relacin
econmica entre paciente y mdico, a saber, la seguridad social administrada por el Estado. Ya
hemos evocado cmo el Estado haba comenzado a ofrecer una serie de servicios mdicos y de
asistencia para los indigentes, particularmente para los Poor Laws o la asistencia pblica. Foucault
subray que el Estado se interesaba de esta manera ms en el orden pblico que en el alivio de los
sufrimientos. Despus de l, varios historiadores han estudiado los procesos por los cuales, como
consecuencia de lo que l llamaba el gran confinamiento87, la categora polimorfa de los
desfavorecidos (mendigos, vagabundos, hurfanos, viudas ancianos y locos) se fue poco a poco
diferenciando con la creacin de una serie de instituciones ms especializadas que reemplazaron
los hospitales generales y sus equivalentes.
El prototipo de sistema de seguridad social nacional es el que Bismarck hizo aprobar por el
Reichstag en 1883. All haba habido precedentes en la industria, en el sector minero, por ejemplo,
donde las leyes prusianas haban impuesto una seguridad obligatoria de los trabajadores contra las
enfermedades y los accidentes. La ley de 1883, de seguro contra la enfermedad, as como las que
aseguraban contra accidentes (1884) y las que regulaban las pensiones de vejez (1889), fueron
imaginadas por Bismarck para asegurarse la fidelidad de los trabajadores, cada vez ms expuestos
a las seducciones de las ideas socialistas. El Partido socialdemcrata de los trabajadores y sus
adherentes desplazaban decididamente al canciller de hierro, tanto ms cuanto que la legislacin
anti-socialista de la poca no haba logrado impedirles el acceso al Reichstag. La ley volvi
obligatorio el seguro contra la enfermedad en varias ramas de la industria y este seguro se extendi
poco a poco a muchos sectores profesionales. Prevea las prestaciones hospitalarias y las de los
mdicos, as como una suma compensatoria en caso de enfermedad prolongada. En la medida de
lo posible, se utilizaron las estructuras administrativas de las sociedades de seguros mutuos ya
existentes. A veces, los mdicos reciban su pago de honorarios por la visita, pero lo ms frecuente
es que fueran remunerados en proporcin al nmero de inscritos confiados a sus cuidados. El

84. Sand (1948).

85. Ver Loudon (1986).
86. Para la Gran Bretaa, ver Digby (1994); para el caso de Francia, ver Cariage (1965); Ramsey, in Porter, D. (d.) (1994); para
Alemania, ver Huerkamp (1985); para Estados Unidos, ver Rosen (1983).
87. Foucault (1963).
16
Estado haba promulgado las leyes pero no contribua directamente en los gastos de estos seguros,
cuyo financiamiento provena de las contribuciones de los trabajadores y empleadores.
Bismarck haba hecho pasar estas leyes sin consultar a la profesin mdica. En un
comienzo, no hubo protestas, a la vez porque los mdicos no tenan un rgano representativo
potente y porque esta legislacin concerna sobre todo a las industrias que tenan ya slidas
tradiciones de auxilio mutuo. Pero cuando este sistema comenz a extenderse, los mdicos se
vieron cada vez ms implicados en l y se vio aparecer entre ellos una insatisfaccin que concerna
al sistema de pago de acuerdo al nmero de asegurados, respecto a los honorarios y a las
condiciones de trabajo. Para defender su causa y para la proteccin de sus intereses econmicos,
Gustav Hartmann fund en 1900 la Asociacin de mdicos alemanes, conocida bajo el nombre de
Leipziger Verband. Se estima que en ese momento, 80% de las prestaciones mdicas estaba
todava regulado por honorarios, pero la tendencia se orientaba inexorablemente hacia otros
sistemas88.
La mutualidad tuvo en Francia, en el siglo XIX, una historia muy movida. El estatuto
jurdico de las sociedades de auxilio mutuo se vio afectado por el cdigo napolenico que prohiba
las asociaciones de ms de veinte personas, lo que los llev a la clandestinidad. Sin embargo, en
1846, haba al menos 260 asociaciones de auxilio mutuo solamente en Pars, pero seguan en el
estadio embrionario. Durante los graves acontecimientos sociales acaecidos entre 1846 y 1848, se
quiso darles un papel ms relevante, pero desde el punto de vista poltico ms bien que mdico.
Esas sociedades solamente sern legalizadas por el decreto de marzo de 1852. Se procedi
entonces al primer censo oficial que hizo el inventario, en el conjunto de Francia, de un poco
menos de 2500 sociedades con ms o menos 200.000 adherentes89. Una nueva etapa fue
franqueada bajo la Tercera Repblica, cuando el derecho de huelga y el apogeo del sindicalismo
separaron ms ntidamente el radicalismo poltico de la actividad mutualista. Despus de veinte
aos de debates se vot en julio de 1893, la ley sobre la asistencia mdica. A comienzos del siglo
XX (poca en la que se debata ampliamente asuntos de jubilaciones, seguros contra accidentes y
atencin mdica para los indigentes, aunque en un contexto de desconfianza difusa con respecto a
todo lo que vena de Alemania, incluido el programa de Bismarck), se admiti que la seguridad
mutual era una solucin inevitable frente a los problemas mdico-sociales. Las sociedades de
auxilio mutuo conocieron entonces un crecimiento importante, pero solamente incluyeron hasta el
final de la gran guerra a una minora de la poblacin90.
Los britnicos miraban el sistema alemn con un vivo inters, pero la prensa mdica
britnica le haca eco sobre todo a las crecientes reservas de los mdicos alemanes mismos. Una
comisin real sesion entre 1905 y 1909 para examinar el funcionamiento de los Poor Laws; y,
aunque la mayora de los miembros de la comisin recomend el mantenimiento de los Poor laws,
un clebre informe de la minora, redactado por Beatrice Webb y otros disidentes, pidieron un
sistema de asistencia social ms universal, no limitado a los pobres91. Beatrice y su marido, Sidney
Webb, hicieron campaa en favor de un servicio nacional de cuidados mdicos92. Las leyes
sociales promulgadas por el gobierno liberal entre 1905 y 1911, en particular el National Health
Insurance Act (1911), estuvieron influenciadas por el modelo alemn, pero se distinguan
particularmente en el hecho de que el Estado, los trabajadores y los empleadores contribuan
juntos para cubrir los gastos.

88. Leichter (1979); Koehler & Zacher (d.) (1982).

89. Faure (1993), p. 121
90. Faure (1993); Faure & Dessertine (1994).
91. Brand (1965).
92. Beatrice & Sidney Webb, The State and the Doctor, Londres, 1910.
17
 En Estados Unidos, las prcticas contractuales y los programas de seguridad se
desarrollaron progresivamente a lo largo de la segunda mitad del siglo XIX y la experiencia
alemana fue mirada con inters por unos y con inquietud por otros. La American Medical
Association coquete durante cierto tiempo con esas ideas y, en la vspera de la Primera Guerra
Mundial, se debata vivamente la necesidad de un programa nacional de seguridad en salud. Sin
embargo, esta asociacin tom entonces una posicin firme contra toda legislacin que impusiera
un seguro de salud (posicin facilitada por el hecho de que el modelo alemn vena ahora de un
pas enemigo). La seguridad social americana y su embrionario Estado providencia fueron en
gran parte el producto de la crisis econmica mundial de los aos 1930.
Los anlisis de Giovanni Berlinguer, de Franco Della Peruta y de Giorgo Cosmacini
muestran bien la influencia de los ejemplos francs y alemn en la situacin italiana, pero tambin
la originalidad del desarrollo de los programas de medicina social en Italia, sobre todo despus de
la unificacin del pas y de la reforma sanitaria de 1888, inaugurada por la ley Crispi-Pagliani93.
Estas diversas experiencias nacionales ponen en evidencia algunos temas generales. En
primer lugar, los asuntos de salud no pueden separarse de los dems aspectos de la vida social,
como el desempleo, los accidentes de trabajo o la dependencia econmica de los viejos. En
segundo lugar, los sistemas de seguridad social estuvieron histricamente ligados a la vida y a las
luchas en el mundo industrial, particularmente al sindicalismo y a otras formas de mutualidades
frente a las cuales los gobiernos permanecan ambivalentes. La generalizacin de la seguridad
social es un fenmeno del siglo XX. Excepcin hecha de algunos individuos aislados, los mdicos
en su conjunto ms bien resistieron contra este movimiento. A lo largo del siglo XIX, persisti
entre los mdicos la conviccin segn la cual la mejor atencin mdica puede ser asegurada por
una prctica privada pagada directamente por el enfermo; esta idea tiene vigencia todava hoy,
aunque el aumento del costo de los cuidados y la ideologa reinante imponen cada vez ms el pago
por tercero como norma.

La dimensin internacional

Las primeras tentativas sistemticas de control internacional de las enfermedades comenzaron con
la primera conferencia sanitaria reunida en Pars en 1851. No fue un azar si tambin ese mismo
ao fue el de la primera Exposicin universal en Londres y el de la primera reunin internacional
sobre la estadstica mdica en Bruselas94. Hasta finales del siglo XIX, las conferencias sanitarias
internacionales estuvieron consagradas casi exclusivamente al control del clera. En los aos
1870, la apertura del canal de Suez introdujo un factor epidemiolgico nuevo. Se admita
generalmente que el clera epidmico provena de la India (opinin no compartida por los
britnicos para quienes la India era todava una colonia) y que la infeccin era transportada por los
barcos que atravesaban el canal. De las dos potencias que controlaban entonces ese territorio
egipcio, los franceses eran partidarios de las medidas estrictas de cuarentena y los britnicos se
oponan a ellas. Incluso el descubrimiento del bacilo del clera (Koch, 1884) no permiti una
rpida regulacin de los problemas cientficos ligados a la lucha contra esta enfermedad; en cuanto
a la disputa poltica, ella desbordar el siglo XIX y alcanzar el siglo XX. Esto no sorprende en
nada a nuestra generacin, que debe afrontar los problemas del SIDA y de la encefalopata
espongiforme bovina. Las conferencias sanitarias fueron la punta de lanza del internacionalismo
mdico oficial; su resultado ms importante fue la firma por los pases participantes de

93 Ver Berlinguer (1973) y (1991); Della Peruta (d.) (1984); Cosmacini (1987).
94 Howard-Jones (1975).
18
convenciones sanitarias comunes. Hacia el final del siglo XIX, despus de diez sesiones (hubo una
que dur ms de siete meses), se haba progresado muy poco.
Se vio por otra parte afirmarse el humanitarismo internacional: Henri Dunant fund la
Cruz Roja internacional en 1863, despus de haber asistido a las atrocidades de la batalla de
Solferino; al ao siguiente, doce naciones firmaban la primera convencin de Ginebra,
estableciendo la neutralidad de quienes se ocupaban de los heridos de guerra.
Paralelamente, la colaboracin internacional se manifestaba bajo la forma de congresos
mdicos, cada vez ms frecuentes y regulares a partir de los aos 1850. Este movimiento
internacional comenz lentamente y los primeros congresos fueron modestos, acogiendo pocos
delegados que venan del extranjero. Pars y Bruselas reivindicaban el honor del mayor nmero de
reuniones inaugurales. Fue en Pars donde comenzaron, en 1867, los congresos generales de
medicina, que se convirtieron en manifestaciones particularmente importantes (as, el sptimo, que
se desarroll en Londres en 1881, atrajo ms de tres mil participantes que provenan de setenta
pases95). En cada congreso, incluso en los que trataban sobre temas clnicos, la ciencia tena el
ms alto sitio. Y la lista siempre ms rica de dominios abordados testimonia del desarrollo de las
especialidades: la higiene (1852), la oftalmologa (1857), la otologa (1876), la tuberculosis
(1888), la dermatologa (1889), la fisiologa (1889), la psicologa (1890), etc.
El abandono del latn como lengua comn de los cientficos occidentales, hizo necesaria la
traduccin de las obras y de los artculos mdicos a lenguas nacionales. La difusin del saber fue
ayudada por la aparicin y la extraordinaria expansin de las revistas especializadas. Esta
multiplicacin de los medios de informacin y las transformaciones profundas que caracterizan a
las ciencias en el siglo XIX volvan til, incluso indispensable, el recurso a los diccionarios
mdicos. El Dictionnaire de mdecine, de chirurgie, etc., editado en 1814 por Pierre Hubert
Nysten aumentado y vuelto a publicar por mile Littr y Charles Robin, ofreca al lector francs
las definiciones de trminos en este dominio. Para pasar de una lengua a otra, la principal
referencia era el Natoinal Medical Dictionary, publicado bajo la direccin de John Shaw Billings,
quin despus de la entrada en ingls, daba los equivalentes francs, italiano, alemn y latn96. Este
mismo Billings haba contribuido tambin a la elaboracin del Index Medicus, herramienta
bibliogrfica de alcance internacional97. Se hicieron esfuerzos considerables para llegar a
clasificaciones estandarizadas sobre e internacionalmente reconocidas de las enfermedades. Es
cierto que en un comienzo estas clasificaciones fueron tiles, incluso necesarias, para las
estadsticas, pero despus del abandono de los sistemas nosolgicos, se volvieron conceptualmente
insatisfactorias. Paralelamente a esta corriente internacionalista de unificacin se desarroll, en
este perodo de expansin colonial, un espritu de competitividad nacionalista. Cuando Alemania,
Francia y Estados Unidos comenzaron a rivalizar con la produccin industrial britnica, el orgullo
nacional y la preocupacin de los intereses polticos y econmicos inflamaron las tensiones
personales y colectivas. La antipata muy conocida entre Pasteur y Koch no fue simplemente la
expresin de una idiosincrasia entre dos fuertes personalidades que estaban inventando una
disciplina nueva y potente, fue tambin el fruto de una desconfianza recproca entre un francs y
un alemn. Las impresionantes realizaciones de lo que se llama medicina tropical ofrecieron
nuevas posibilidades a las naciones que buscaban volver los pases tropicales ms seguros para los
colonos blancos. Al final del siglo XIX, el descubrimiento del papel de los mosquitos en la
trasmisin del paludismo y de la fiebre amarilla excit particularmente los espritus, dirigi al
ingls Ronald Ross contra el italiano Giovanni Grassi, ambos se disputaban la primaca en la

95 Bynum (1994).
96 Billings (d.) (1890).
97 Thornton (1966); Chapman (1994).
19
materia. Los premios Nbel creados en 1901, fueron cosmoplitas en cuanto a sus destinatarios,
pero exacerbaron a veces los celos personales y nacionales.
Durante el siglo XIX, la vida individual en occidente conoci profundos cambios. En tres
generaciones, la actitud respecto al dolor cambi radicalmente, lo mismo que la confianza en la
duracin, la calidad de la supervivencia y las exigencias con respecto a la ayuda mdica. Este
proceso ha sido descrito de diversos modos como una medicalizacin de la vida o como el
nacimiento del Estado teraputico. No hace mucho tiempo, los historiadores presentaban an esos
desarrollos en trminos resueltamente positivos. Hoy, algunos se muestran ms matizados. De lo
que no queda duda es de que, por un lado, las instituciones mdicas son creaciones sociales,
explicables solamente dentro de un marco sociocultural y que, por otro lado, los progresos de la
tecnologa que caracterizan a la sociedad moderna occidental han contribuido ampliamente a la
creacin de la medicina contempornea.

Traducido del francs por Jorge Mrquez V.

Medelln, 28 de julio de 2002

20