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TERMO DE AUTORIZAO PARA MENORES DE 18 ANOS

EM CONSULTAS PSICOLGICAS ONLINE

Eu, _________________________________________________________________
portador (a) do RG n __________________________ responsvel legal por:
________________________________________________________ nascido (a) na
data , ____/____/______, estou ciente e autorizo a sua participao nas consultas
psicolgicas Online. Para tanto me responsabilizo em tomar todas as providencias
necessrias para que no dia e horrio agendado ocorra consulta e devo justificar
sua ausncia caso isso ocorra.

Tambm autorizo a coleta de informaes nos atendimentos realizados para fins


de tratamento psicolgico. Os dados sero sempre preservados conforme as
normas do cdigo de tica do Psiclogo.

Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questes
apresentadas neste termo.

Jundia, _____ de ________________de 20____.

Assinatura dos responsveis

Assinatura:_________________________________

Nome Legvel do(a) responsvel legal:_____________________________________

Assinatura :________________________________

Nome Legvel do(a) responsvel legal:_____________________________________

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