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Eu, _________________________________________________________________
portador (a) do RG n __________________________ responsvel legal por:
________________________________________________________ nascido (a) na
data , ____/____/______, estou ciente e autorizo a sua participao nas consultas
psicolgicas Online. Para tanto me responsabilizo em tomar todas as providencias
necessrias para que no dia e horrio agendado ocorra consulta e devo justificar
sua ausncia caso isso ocorra.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questes
apresentadas neste termo.
Assinatura:_________________________________
Assinatura :________________________________