Manual

de Exames
Edio 2013/2014
ndicE
Manual de Exames

ndice

Apresentao da assessoria cientfica

6 Diferencial para o laboratrio de anlises clnicas

10 Vacina

14 Imagem

18 Coleta de secrees

30 Fase pr-analtica

42 Intervalo de referncia no laboratrio clnico

46 Resultados crticos

54 Algoritmos diagnsticos

96 Patologia clnica

306 Drogas teraputicas

316 Drogas de abuso

320 Toxicologia

338 Biologia molecular em doenas infecciosas

Gentica humana
348 Exames moleculares | Citogentica

372 Triagem neonatal (Teste do pezinho)

382 Lquido seminal

398 Tabelas, grficos

Apresentao
da Assessoria
Cientfica
Diferencial para o laboratrio de anlises clnicas
 Guia de Exames

Coordenao Equipe de Bioqumicos Equipe de Mdicos

William Pedrosa Ana Carla Santos Fabiano Brito Reumatologia e Autoimunidade
Endocrinologia ana.santos@hermespardini.com.br fabiano.brito@hermespardini.com.br
william.pedrosa@hermespardini.com.br Christiane Fonseca Flvia Pieroni Endocrinologia
christiane.paula@hermespardini.com.br flavia.pieroni@hermespardini.com.br
Flavia Favretto Guenael Freire Infectologia
flavia.favretto@hermespardini.com.br guenael.souza@hermespardini.com.br
Lilian Oliveira Lilian Soares Patologia Clnica
lilian.oliviera@hermespardini.com.br lilian.soares@hermespardini.com.br
Nbia Rodrigues Marcelo Gonalves Patologia Clnica e Hematologia
nubia.rodrigues@hermespardini.com.br marcelo.goncalves@hermespardini.com.br
Marilene Lucinda Clnica Mdica e Toxicologia
marilene.silva@hermespardini.com.br
Rodrigo Arantes Gentica Mdica e Pediatria
rodrigo.arantes@hermespardini.com.br
Guia de Exames

O Hermes Pardini oferece o apoio de sua Assessoria Cientfica,

composta por bioqumicos e mdicos especialistas em diferentes
reas, como clnica mdica, infectologia, endocrinologia, reumatologia,
patologia clnica, gentica mdica, pediatria. A Assessoria Cientfica
oferece empresa e seus clientes assistncia especializada,
compartilhando conhecimento atualizado e subsdios cientficos.

O contato com a Assessoria pode ser realizado por telefone ou

e-mail e destina-se exclusivamente a mdicos, bioqumicos e
biomdicos de Belo Horizonte e dos laboratrios conveniados de
todo o pas. Os assessores auxiliam na correlao clnico-laboratorial,
na discusso de casos clnicos e no esclarecimento de dvidas sobre
resultados de exames, suas indicaes e possveis interferncias.

Suas atividades internas englobam o suporte ao Ncleo Tcnico

Operacional, participao nas validaes clnicas, pesquisa de novos
testes baseada na literatura cientfica atual e em solicitaes mdicas
ou de nossos parceiros. Ainda responsvel por divulgar e informar
mdicos e laboratrios conveniados temas de interesse clnico-
laboratorial por meio de palestras e material cientfico atualizado
para revistas e Portal do Hermes Pardini.

Assim, participa ativamente na obteno de melhorias, sendo

um importante instrumento para atualizao, desenvolvimento e
aprimoramento da empresa e um intermedirio diferenciado no
relacionamento com o cliente.
vacina
 Manual de Exames

vacina
O servio de vacinao um dos mais importantes do Hermes Pardini por ser
uma das medidas mais eficazes de preveno a doenas, alm de possuir uma
variedade especfica para diversos grupos (recm-nascidos, crianas, jovens,
adultos e idosos).

Para oferecer um servio de vacinao de qualidade, o Hermes Pardini conta

com uma equipe qualificada, composta por mdicos, enfermeiros e bioqumicos,
alm de utilizar modernas cmaras frias para armazenamento das vacinas,
garantindo a estabilidade da temperatura. Outro benefcio o arquivamento do
seu histrico vacinal em pronturio eletrnico, mais seguro.

Os calendrios Vacinais da Sociedade Brasileira de Imunizaes SBIm

resultam de recomendaes que buscam a proteo individual e a preveno
de doenas infecciosas na populao. Os elencos de vacinas so apresentados,
ainda, de acordo com as caractersticas especiais de cada faixa etria ou grupo.

8
 Manual de Exames

Idade Vacinas
Ao nascer BCG + Hepatite B
Hepatite B + DTPa + Hemfilos B + Poliomielite inativada
2 meses
(HEXA) + Pneumo13 Conjugada + Rotavrus
3 meses Meningoccica C conjugada
DTPa + Hemfilos B + Poliomielite inativada (PENTA)+
4 meses
Pneumo13 Conjugada + Rotavrus
5 meses Meningoccica C conjugada
Hepatite B+ DTPa + Hemfilos B + Poliomielite inativada
6 meses
(HEXA)1 + Pneumo13 Conjugada + Rotavirus2 + Gripe
7 meses Gripe
9 meses Febre Amarela
12 meses Hepatite A + Trplice Viral + Varicela
DTPa + Hemfilos B + Poliomielite inativada (PENTA)+
15 meses
Pneumo13 Conjugada
18 meses Hepatite A + Meningoccica C conjugada
2 a 4 anos Trplice Viral + Varicela3
4 a 6 anos DTPa ou dTpa + Poliomielite4 + Meningoccica C conjugada
10 anos Febre Amarela + HPV (3 doses)
11 anos Meningoccica Conjugada Quadrivalente A,C,W135 e Y
15 anos dTpa-R (Trplice Bacteriana Acelular Adulto)

Observaes:
1) Crianas menores de 5 anos de idade devem receber a vacina oral contra a
Poliomielite nos Dias Nacionais de Vacinao aps terem recebido duas doses da
vacina inativada.

2) A vacina Rotavrus pentavalente MSD possui o esquema de aplicao de 3 doses.

3) Pode ser aplicada na forma combinada Vacina Qudrupla Viral. Em crianas

vacinadas pela primeira vez aps 2 anos de idade devem ser aplicadas duas doses com
intervalo de 3 meses.

4) Reforo recomendado somente para crianas que at os 4 anos de idade no

receberam uma 5 dose desta vacina ou plio por via oral.

9
imagem
 Manual de Exames

imagem
H mais de 15 anos, o Hermes Pardini oferece o servio de Diagnstico por
Imagem que garante qualidade em auxlio ao diagnstico para mdicos e
pacientes.

O Hermes Pardini possui unidades dedicadas ao diagnstico por imagem,

alm de uma equipe mdica experiente e um radiologista especializado
disposio dos mdicos para discusso dos laudos.

O servio de imagem composto pelos seguintes exames:

Ressonncia magntica
Tomografia computadorizada
PET/CT
Densitometria ssea
Mamografia
Radiografia digitais
Ultrassonografia
Duplex scan
Ecocardiograma
Imaginologia dental
Teste ergomtrico
Holter 24 horas
MAPA
Eletrocardiograma
Alm destes servios, a empresa possui um centro de terapia
radionucldica, com apartamentos confortveis, para o tratamento
de neoplasias com total segurana. Para o diagnstico de doenas
osteometablicas, o Hermes Pardini conta com um banco de dados
com mais de 200 mil anlises de mensurao ssea, que permite

11
 Manual de Exames

preciso no diagnstico da osteoporose e na monitorao do seu

tratamento.

Alguns diferenciais do servio de diagnstico por imagem:

Concentrao da maioria das modalidades do servio.
Central de atendimento ao cliente com profissionais especializados
para atender de forma gil e precisa.
Presena do servio em uma unidade hospitalar que facilita o
relacionamento com mdicos prescritores e oferece maior suporte e
assistncia aos seus pacientes.
nico servio de imagem em Minas Gerais que realiza exames de
PET-CT, tecnologia de ponta para diagnstico de doenas graves em
sua fase inicial.
Equipamentos de ltima gerao.
Profissionais altamente qualificados e especializados.
Assessoria Cientfica com radiologistas dedicados.
Selo de qualidade em Mamografia, expedida pelo Colgio Brasileiro
de Radiologia.
Facilidades de pagamento, que pode ser realizado em 10 parcelas
no carto de crdito.
Atendimento em horrios estendidos.

12
Coleta
de secrees
 Manual de Exames

ORIENTAES PARA COLETA DE SECREES

1. Importncia da coleta

Pacientes portadores de DST (doena sexualmente transmissvel) podem ser

assintomticos, isto significa que o mdico contar apenas com o resultado
do exame para definir o tratamento. Uma coleta incorreta pode gerar um
resultado falso-negativo e o mdico poder deixar de tratar um paciente
que perpetuar a infeco, alm de poder desenvolver sequelas graves no
futuro como infertilidades, doenas inflamatrias plvicas, doenas cervicais
malignas, etc.

Estamos lidando com organismos microscpicos, muitas vezes assintomticos,

portanto ausncia de secreo visvel no corresponde, necessariamente, a
ausncia do agente.

2. Preparo do paciente

Explicar de forma clara e segura como ser processada a coleta. Nos casos em
que o paciente estiver fazendo uso de antibiticos ou antifngicos, verificar
se o mdico esta ciente. Se o mdico no estiver ciente o paciente dever ser
orientado a voltar para a coleta 7 a 15 dias aps o trmino do tratamento ou
conforme orientao mdica. O ideal que a coleta seja realizada antes de
qualquer medicao.

2.1) Preparo conforme regio anatmica da coleta

Sempre checar o preparo do cliente conforme a regio anatmica em

que ser realizada a coleta:

Uretra
Colher preferencialmente pela manh, sem urinar, ou estar sem
urinar h pelo menos 4 horas.
No estar usando desinfetantes ou medicaes tpicas (caso
estiver aguardar 48 horas aps o trmino);

14
 Manual de Exames

Vulva
Colher preferencialmente pela manh, sem urinar, ou estar sem
urinar h pelo menos 4 horas.
No estar usando desinfetantes ou medicaes tpicas (caso
estiver aguardar 48 horas aps o trmino);
No realizar higiene/banho no dia da coleta (aguardar 8 horas
para coleta de HPV);
No dever manter relao sexual nas ltimas 24h ou 72h para
coletas de HPV;

Vagina/fundo de saco vaginal/colo uterino/canal endocervical

A paciente no dever ter feito ducha vaginal (se tiver feito
aguardar 24h ou 72h para coletas de HPV);
No estar usando desinfetantes ou medicaes tpicas (caso
estiver aguardar 48 horas aps o trmino);
No dever manter relao sexual nas ltimas 24h ou 72h para
coletas de HPV;
No deve ter feito exame ginecolgico com o uso de iodo ou
cido actico nas ltimas 24h ou 72h para coletas de HPV;
No estar menstruada (caso estiver aguardar 48 horas aps o
trmino da menstruao).

Regio peniana
No estar usando desinfetantes ou medicaes tpicas (caso
estiver aguardar 48 horas aps o trmino);
No dever manter relao sexual nas ltimas 24h ou 72h para
coletas de HPV;
No realizar peniscopia.

3. Anatomia dos orgo feminino e masculino

importante conhecer os termos que definem a anatomia do rgo

feminino e masculino:
15
 Manual de Exames

3.1 Anatomia do orgo feminino

Hmen: uma membrana fina presente na entrada da vagina.
Intrito vaginal: entrada do canal vaginal.
Meato uretral: entrada do canal uretral.
Perneo: fica entre a vulva e o nus.
Vagina: um tubo muscular com aproximadamente 12 cm e
elstico.
Vulva: a parte externa da regio genital feminina, que se com-
pe de:
- Grandes Lbios, pregas mais externas recobertas de pelos;
- Pequenos Lbios, pregas mucosas que cobrem a abertura do
Vestbulo;
- Clitris, pequeno corpo ertil situado na juno dos Pequenos
Lbios e que corresponde ao pnis do homem.
Fundo de saco vaginal: a juno das paredes da vagina e o colo
uterino.
Crvice uterina: parte do colo do tero.
tero: rgo muscular oco, em forma de pra invertida que
emerge em direo a vagina.
Perianal: prximo ao nus.

3.2 Anatomia do orgo masculino

Meato uretral: buraco, orifcio uretral, entrada da uretra.
Fossa navicular: canal, fossa que se forma depois de atravessar o
meato uretral.
Escroto, regio escrotal, bolsa testiscular: bolsa, saco que car-
rega os testculos fora do corpo.
Glande: cabea do pnis.
Inguinal: regio da virilha.
Perineal: entre o escroto e o nus.
16
 Manual de Exames

Perianal: prximo ao nus.

Prepcio: pele que recobre a cabea do pnis

4. Coleta

Preparar antes da coleta todo o material necessrio. Certifique-se de que

tudo o que precisar estar disponvel, evite interrupo da coleta.
Identifique todo o material, especificando o local da coleta.
Utilize foco de luz para adequada visualizao do local da coleta.
Tenha sempre a preocupao de evitar ou minimizar a contaminao externa.

Registrar o uso de medicaes orais ou tpicas, resultado de exames

anteriores, caractersticas das leses, as dificuldades durante a coleta, como
por exemplo, leses de difcil acesso, presena de infeco secundria,
material ausente ou escasso etc.

4.1 Ordem anatmica dos locais de coleta feminina

A coleta deve ser realizada de acordo com a ordem anatmica:
Uretra
Vagina/fundo de saco vaginal
Colo uterino/canal endocervical
Importante: A coleta de clamdia e gonococo em mulheres
adultas com vida sexual ativa deve ser feita no canal endocervical.
As amostras para Neisseria e Chlamydia devem ser colhidas por
ltimo e o material no deve conter secreo, uma vez que pode
contaminar o meio de transporte.
necessria a presena de clulas no material coletado, pois estes
microrganismos so intracelulares (Chlamydia) e tm afinidade
pelas paredes das clulas (Gonococos). A ausncia de clulas torna
o material inadequado para processamento, o que leva a liberao
de resultados falso-negativos.
Os outros agentes so colhidos sempre no local especificado pelo
mdico.
17
 Manual de Exames

4.2 Coleta ginecolgica

Posicionar o cliente na cadeira ou mesa ginecolgica de maneira que

fique confortvel.

Utilizao do espculo

Ateno: Este procedimento somente deve ser realizado pelo profis-

sional treinado e capacitado para tal.
1 passo: Sempre certificar-se que a paciente no virgem e que
no est grvida.
2 passo: Nunca introduzir o espculo com a bexiga cheia, solici-
tar que a paciente esvazie a bexiga. Se houver coleta uretral realizar
antes de esvaziar a bexiga.

Utilizar os dedos indicadores e mdios e expor o intrito vaginal,

introduzir delicadamente o espculo (previamente umedecido com
soro fisiolgico). O espculo dever estar fechado com as valvas em
posio vertical. Quando j introduzido, o mesmo deve ser rodado,
de modo que suas valvas fiquem em posio horizontal. Em seguida
abrir as valvas e acertar a posio do espculo para expor o fundo
de saco vaginal e colo uterino.

Certificar que todos os exames foram colhidos, fechar o espculo

(nunca retir-lo aberto) e retire-o lenta e cuidadosamente evitando
que o colo uterino fique preso pelo espculo.

4.3 Ordem anatmica dos locais de coleta masculina

A coleta deve ser realizada de acordo com a ordem anatmica:

Uretra
Regio peniana

4.4 Coleta no canal endocervical

Introduzir espculo;
Fazer assepsia rigorosa com gaze e soro fisiolgico.

18
 Manual de Exames

Introduzir o swab no canal endocervical, e descam-lo fazendo

movimentos giratrios e suaves.
Pacientes histerectomizadas, colher em fundo de saco vaginal.

4.5 Coleta no fundo de saco vaginal e colo uterino

Introduzir espculo;

Retirar excesso de secreo utilizando uma gaze estril.

Utilizando o swab, colher material do fundo do saco vaginal ou colo

uterino conforme solicitao mdica.

4.6 Coleta na regio uretral

Realizar assepssia local com gaze estril umedecida em soro

fisiolgico 0,9% retirando excesso de secreo, se houver.

Para coleta de material uretral em mulheres introduzir o swab cerca de 1

a 2 cm, e em homens cerca de 2 a 3 cm atravs de movimento giratrio.

Para coleta uretral masculina, necessrio primeiramente retrair o

prepcio.

Aps a coleta de secreo uretral, solicite ao cliente que esvazie a

bexiga.

4.7 Coleta na regio peniana ou vulvar

Na coleta de material da pele ou mucosa, essa deve ser umedecida

com soro fisiolgico, raspada (com lmina de bisturi lado no
cortante) preferencialmente nas reas consideradas suspeitas.
A amostra dever ser colocada dentro dos meios especficos.

4.8 Coleta na regio anal

Para coleta de material anal introduzir o swab cerca de 2 a 3 cm,

promovendo movimentos giratrios contra a mucosa. Caso ocorra
contaminao por material fecal deve-se desprezar o swab e realizar
nova coleta.
19
 Manual de Exames

4.9 Sequncia para coleta dos materiais

Iniciar a coleta pelos micro-organismos presente nas secrees, deix-

ando por ltimo os micro-organismos intracelulares ou com afinidade
pela parede celular. Seguir ordem abaixo:
1. Exame direto a fresco (Cndida e Trichomonas)
2. Gram e cultura bacteriolgicas
3. Mycoplasma, Ureaplasma, Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
4. Chlamydia trachomatis

5. Secreo de orofaringe

As diferentes localizaes anatmicas da boca, da faringe e do nariz so

colonizadas por vrias bactrias, que predominam em locais diferentes.

necessrio que a coleta seja feita do local mais apropriado e que o material
colhido no misture com os locais prximos.

Preparo para a coleta

No escovar os dentes 1 hora antes da realizao da coleta.

No usar anti-sptico bucal no dia da coleta.

Permanecer em jejum pelo menos por 2 horas antes da coleta.

Coleta

Solicitar ao paciente que abra a boca intensamente.

Usar iluminao adequada, utilizar o abaixador de lngua e introduzir o swab

de modo a atingir a rea de coleta sem tocar as outras partes da boca.

Pressionar o swab na rea mais suspeita (pontos com pus, edemaciados,

avermelhados), rod-lo no ponto de coleta com vigor.

Retirar o swab com o material colhido, sem toc-lo em outras partes da

boca e introduzir nos meios especficos.

20
 Manual de Exames

6. Secreo conjuntival

Desprezar a secreo superficial purulenta, e com swab colher o material da

parte interna da plpebra inferior.

A coleta deve ser realizada do olho especificado pelo mdico. Quando no

pedido mdico no vier especificado colher separadamente de ambos
os olhos afetados e identificar os swabs (olho direito e olho esquerdo) ou
apenas do olho que estiver afetado.

Jamais coleta secreo acumulada no canto do olho

7. Secreo de feridas, furnculos e abscessos

Antes da coleta, lavar a regio com salina estril e havendo crosta

recobrindo a leso, esta deve ser removida utilizando gaze estril embebida
com salina estril ou soro fisiolgico.

O material colhido de acordo com as caractersticas das leses, por meio

de swabs, alas bacteriolgicas ou bisturi (lado no cortante).

A primeira poro de uma secreo, se abundante deve ser desprezada.

Nunca espremer um abscesso ou furnculo. A coleta destes materiais

procedimento mdico. Somente quando os furnculos esto drenando
espontaneamente, podemos realizar a coleta.

21
 Manual de Exames

Referncias Bibliogrficas:
Montagner, C. Prevalncia de casos de Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
nas secrees endocervicais e urinas de primeiro jato em um laboratrio de anlises
clnicas em Brusque-SC. Brusque, 2006. 83-88f. Trabalho de concluso do curso
(Especializao) Universidade Catlica do Paran, Brusque 2006.

Neves, D. P. Parasitologia Humana. 11. ed. So Paulo: Atheneu, 2005. 285-288 p.

Beraldo, C. at al. Prevalncia da colonizao vaginal e anorretal por estreptococo

do grupo B em gestantes do terceiro trimestre. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia, Londrina, v.26, n.7, p. 543-549, 2004. Disponvel em <http://www.scielo.br.
Acesso em: 10 nov. 2009.

Seadi, C.F. at al. Diagnstico laboratorial da infeco pela Chlamydia trachomatis:

vantagens e desvantagens das tcnicas. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina
Laboratorial, Rio de Janeiro, v.38, n.2, p. 125-133, 2002. Disponvel em <http://www.
scielo.br. Acesso em: 10 nov. 2009.

Ferreira, A. W.. Diagnstico Laboratorial das principais doenas infeciosas e auto imunes.
2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 171-174 p.

Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST.

4 ed. Braslia: 2006. 138 p.
Manual de coletas Microbiolgicas: Procedimentos tcnicos, transporte e
armazenamento, Regina M. B.... [et al.]; prefcio Reiche Edna Maria Vissoci
Londrina: Ed. UEL, 1999.
Ministrio da Sade http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS9C6A000BPTBRIE.
htm
Atlas de Doenas Sexualmente Transmissveis - Segunda Edio Stephen A Morse
Adele A Moreland King K Holme.
Netter Atlas de Anatomia Humana
Manual de coleta de secrees 20007/2008. Grupo de Secreo Instituto Hermes
Pardini

Sites:
www.gineco.com.br / www.dst.com.br / www.aids.gov.br

Material produzido pelos Bioqumicos do Grupo de secreo do Instituto Hermes Pardini.

Editado e revisado por: Christiane Fonseca Caetano de Paula.
Bioqumica da Assessoria Cientfica do Instituto Hermes Pardini.
Janeiro/2012.

22
Fase
pr-analtica
 Manual de Exames

Fase Pr-Analtica
A importncia da fase pr-analtica no laboratrio clnico

As condutas que dizem respeito fase pr-analtica no laboratrio de anlises

clnicas esto dentre as mais importantes para garantir a confiabilidade
dos resultados. As aes executadas nesta fase, ainda que imperceptveis,
repercutem em todas as demais fases do processo. A fase pr-analtica no
deve ser negligenciada ou equivocadamente assumida como de menor
importncia. Um erro que pode comprometer gravemente a qualidade nos
resultados obtidos.

Ainda comum o falso conceito de que na fase analtica que se concentram

todos os procedimentos necessrios produo de resultados confiveis. Talvez
pelo fato de ser essa a fase em que um laboratrio clnico seja reconhecido
como tal. Nesse sentido, os laboratrios realizam importantes investimentos
em equipamentos, treinamentos de pessoal, controle de qualidade, softwares
sofisticados, reagentes de fabricantes renomados, etc. Obviamente, so todos
itens de extrema importncia, mas sem uma adequada dedicao aos eventos
que compem a fase pr-analtica, corre-se o risco de que sejam produzidos
resultados que no correspondam realidade do paciente.

Assim, necessrio que a fase pr-analtica apresente medidas que garantam a

sua correta execuo, permitindo que as falhas sejam detectadas e prontamente
corrigidas. Alm disso, importante ressaltar que a fase analtica somente
poder ter uma correta avaliao quanto sua exatido e preciso quando
parte-se do pressuposto de que a fase pr-analtica est adequada, permitindo
que os esforos para garantir uma correta fase analtica no sejam em vo.

So diversos os processos pr-analticos que devem ser adequadamente

observados antes da anlise das amostras. Estes se iniciam com a consulta
mdica, com uma orientao em linguagem clara quanto aos procedimentos
a serem assumidos pelo paciente tais como dieta, jejum desejvel, uso de me-
dicamentos, horrio da coleta, atividade fsica, ingesto de lquidos, tabagismo,
material a ser coletado, etc. Alm disso, desejvel um pedido mdico que seja
legvel e objetivo quanto ao que se pede. Espera-se a fiel adeso do paciente a
essas orientaes.

24
 Manual de Exames

Em seguida, tm-se incio as atividades a serem implementadas pelo

laboratrio clnico. Esta deve incluir um cadastro adequado e com a precisa
identificao do paciente. Quando houver algum procedimento de preparo
prvio, este deve ser orientado de maneira clara e objetiva, devendo seu fiel
cumprimento ser conferido no ato do recebimento da amostra. necessrio
replicar as orientaes mdicas, acrescentando-se aquelas que ainda no
tenham sido repassadas pelo mdico, em especial as orientaes especficas
de cada exame, tais como uso de conservantes, momento da coleta, dieta, etc.

Antes de se iniciar os procedimentos de coleta, devem-se colocar

disposio todos os materiais a serem utilizados. Ateno especial deve
ser dada ao nmero de exames a ser coletado, de forma a se organizar
a sequncia correta em que os tubos de coleta sero utilizados. A no
observncia desse procedimento causa frequente de resultados indevidos.
O uso do anticoagulante ideal para a obteno da amostra de extrema
importncia, haja vista que um equvoco pode inviabilizar a execuo do
exame. Os procedimentos ligados venopuno, tais como garroteamento
e a homogeneizao do sangue recm coletado, tambm so importantes
e devem ser minimamente traumticos, de forma a evitar hemlise, estase
prolongada e modificao na constituio primria da amostra do paciente.
Amostras de urina necessitam de uma conferncia quanto ao volume obtido,
dando-se especial ateno aos volumes muito pequenos ou muito elevados.

A identificao das amostras coletadas e a sua inspeo prvia so indis-

pensveis para que se garanta a autenticidade das amostras. A identificao
incorreta das amostras inadmissvel e a conscientizao quanto sua
gravidade deve ser enfatizada junto equipe de trabalho.

Uma vez obedecidos todos os procedimentos que determinam as boas

prticas de um laboratrio clnico, as amostras recm coletadas podero ser
encaminhadas para processamento. A centrifugao, quando necessria,
deve ser realizada obedecendo-se fielmente s instrues de cada exame.
necessrio que haja a adequada retrao do cogulo para as amostras de
soro, atentando-se para o perodo mximo que a amostra pode aguardar at
que seja centrifugada, assim como a velocidade e tempo de rotao ideais.

Anlises toxicolgicas exigem fiel cumprimento de medidas que garantam a

inviolabilidade da amostra, ao passo que as coletas para dosagem de metais
25
 Manual de Exames

devem ser realizadas em frascos especiais e manipuladas sem risco de contami-

nao da amostra por elementos do ambiente.

essencial garantir que as amostras sejam mantidas durante todas as fases do

processo sob a temperatura adequada, de acordo com a definio prvia de
cada exame. Os equipamentos do laboratrio, como freezers e refrigeradores
devem ser permanentemente inspecionados para garantir a conservao nas
faixas ideais de temperatura. Amostras submetidas a temperaturas fora da
faixa considerada ideal, ainda que transitoriamente, podem comprometer a
qualidade dos resultados e esto dentre as principais fontes de erro. A distri-
buio e transporte das amostras, especialmente aquelas que tendem a ser
naturalmente mais prolongadas, tais como as amostras encaminhadas para
laboratrios de apoio, tambm devem ser realizadas dentro das condies
adequadas de armazenamento.

Percebe-se diante do exposto acima, que as condutas assumidas na fase

pr-analtica so determinantes para se garantir a autenticidade da amostra e
preservar suas caractersticas naturais, podendo assim ser encaminhada para
anlise com o fim de produzir um resultado confivel e que atenda s expec-
tativas do mdico. Nesse sentido, toda avaliao de resultados que no seja
coerente com o status clnico atual do paciente no deve ter sua investigao
restrita apenas fase analtica.

Por fim, a fase pr-analtica merece ateno especial do laboratrio clnico,

que deve proporcionar treinamentos constantes a sua equipe e promover a
colaborao ativa do paciente. Ambos so agentes cuja participao determi-
nante para o sucesso da fase pr-analtica.

Principais fatores pr-analticos que podem influenciar os

resultados

Na fase pr-analtica importante que a amostra seja inspecionada

previamente no sentido de se detectar alteraes que possam vir a interferir
nos resultados. Da mesma forma, no momento da liberao do resultado,
importante que haja compatibilidade entre este e as informaes prestadas
pelo paciente ou descritas no pedido mdico. Naturalmente, muitos exames
exigem avaliaes especficas. A seguir, ser feita uma breve descrio de
alguns dos interferentes mais comuns:

26
 Manual de Exames

Jejum alimentar e dieta

A necessidade de jejum mnimo definida baseada na literatura

bibliogrfica e normas vigentes e estabelecida para a maioria dos
exames laboratoriais, variando de acordo com as recomendaes de
cada exame. Por outro, as coletas de sangue devem ser evitadas aps
perodo muito prolongado de restrio alimentar superior a 16
horas. J em outros casos, como os exames de glicose e insulina, por
exemplo, o jejum mximo permitido de 14 horas.

Em situaes especiais, bem como para a populao peditrica, o

jejum mnimo e o mximo devem ser avaliados de maneira pontual.

O paciente deve seguir a dieta alimentar e hdrica habitual para

coleta de exames de sangue, fezes e urina, exceto quando para
realizao de algum exame exigida dieta especfica, como o caso
da serotonina, catecolaminas, gordura fecal e pesquisa de mioglobina
urinria, por exemplo.

Horrio de coleta

A concentrao de vrios elementos varia em funo do horrio da coleta,

devendo-se atentar para as orientaes especificas de cada exame.

De forma geral, a coleta deve ser realizada em estado basal, pela

manh, pois a maioria dos testes foi padronizada para realizao
nestas condies.

As variaes circadianas so importantes e podem ser principalmente

dirias, ocorrendo, por exemplo, nas concentraes dos exames ferro,
cortisol, ACTH, etc.

As alteraes hormonais tpicas do ciclo menstrual tambm podem

ser acompanhadas de variaes em outras substncias. Por exemplo,
a concentrao de aldosterona mais elevada na fase pr-ovulatria
do que na fase folicular. O horrio da administrao de medicamentos
tambm deve ser considerado na determinao de nveis teraputicos
para monitorizao.

27
 Manual de Exames

Medicamentos

O uso de medicamentos pode causar variaes nos resultados de

exames laboratoriais. No entanto sua suspenso ou alterao de
esquema de dose deve ser orientada apenas pelo mdico assistente.
Caso no haja suspenso do medicamento, este deve ser relatado no ato
do atendimento.

Para os exames de monitoramento teraputico, faz-se necessrio seguir

as orientaes para cada exame em especfico. A recomendao para a
maioria dos exames colher imediatamente antes da prxima adminis-
trao do medicamento.

A coleta de sangue, urina e fezes no deve ser realizada aps a adminis-

trao endovenosa ou oral de meios de contraste. Sugere-se coletar o
material antes da administrao ou aguardar 72 horas para realizao
dos exames.

As interferncias causadas por medicamentos ou drogas so

decorrentes dos efeitos fisiolgicos destes e de seus metablitos.
Estas interferncias tambm podem ocorrer em funo de alguma
propriedade fsica ou qumica do medicamento ou droga que incida
sobre o ensaio.

Atividade Fsica

A atividade fsica pode influenciar os resultados de acordo com a

intensidade com que esta praticada. As necessidades energticas
necessrias execuo da atividade, a perda de lquidos e a
mobilizao destes pelos diversos compartimentos corporais, alm das
alteraes fisiolgicas inerentes a um esforo fsico excessivo, so os
principais responsveis pelas alteraes. Imediatamente aps exerccio
intenso ocorre elevaes de lactato, amnia, creatinoquinase, aldolase,
TGO, TGP, fsforo, fosfatase cida, creatinina, cido rico, haptoglobina,
transferrina, catecolaminas e contagem de leuccitos. Um decrscimo
pode ser observado na dosagem de albumina, ferro e sdio.

28
 Manual de Exames

Tabagismo

O tabagismo pode influenciar diretamente vrios elementos. Os

mais amplamente conhecidos so o aumento da concentrao de
hemoglobina, o aumento do nmero de hemcias e do volume
corpuscular mdio, Cortisol e Antgeno Carcinoembrionrio (CEA). J
o colesterol HDL apresenta reduo em sua concentrao. Em exames
como a dosagem de Carboxihemoglobina, a informao a respeito de
o paciente ser ou no um tabagista indispensvel para a avaliao
dos resultados.

Ordem de coleta

Para evitar a contaminao de amostras por metais ou anticoagulan-

tes presentes nos tubos, sugere-se a seguinte ordem de coleta:
Frasco de hemocultura/tubo para coleta de metais
pesados
Tubo com citrato
Tubo de soro
Tubo com heparina
Tubo com EDTA
Tubo com fluoreto de sdio

O frasco de hemocultura e o tubo para coleta de metais pesados

sempre devem ser colhidos em primeiro lugar. Quando houver as
duas solicitaes em um mesmo pedido, realizar as duas coletas,
em locais diferentes.

Postura

A postura do paciente pode influenciar diretamente os resultados,

pois um paciente na posio ereta durante determinado perodo
possui um menor volume intravascular em relao ao paciente
deitado. Assim, os elementos no filtrveis e de maior peso molecular
tendem a aumentar sua concentrao. O equilbrio dos lquidos

29
 Manual de Exames

corporais aps um perodo prolongado em determinada posio pode

levar de 10 a 30 minutos.

Tipo de coleta (venosa, arterial, capilar)

O sangue o lquido corporal mais frequentemente usado nas dosagens

analticas. Trs procedimentos gerais so usados para se obter a amostra
biolgica: venopuno, puno arterial e puno capilar. A escolha
da tcnica a ser empregada e o local de coleta depende do exame
solicitado, e em situaes especiais, da condio do paciente.

A venopuno mais empregada laboratorialmente pela facilidade do

acesso ao local de coleta. Os valores de referncia para os exames so
validados de acordo com a tcnica empregada. Por exemplo, os valores de
referncia dos exames de Triagem Neonatal so padronizados para a coleta
capilar, no havendo correlao com amostras de sangue de outra origem.

Garroteamento

O garroteamento utilizado para facilitar o acesso venoso. Portanto o

mesmo deve ser afrouxado assim que o colhedor visualizar o sangue
fluindo no primeiro tubo de coleta ou seringa.

Em condies especiais em que o acesso venoso difcil, o garrote

poder permanecer comprimindo o brao do paciente. Neste caso,
observar se no h restrio quanto ao garroteamento prolongado para
o exame solicitado.

Homogeneizao das amostras

A homogeneizao deve ocorrer imediatamente aps a coleta e

indicada para os tubos com anticoagulante e ativador do cogulo. Esta
deve ser realizada por inverso lenta de 5 a 8 vezes. Aps a homogenei-
zao, manter os tubos colhidos sempre na posio vertical.

Cogulo e Fibrina

A presena de cogulo muitas vezes decorre da homogeneizao

inadequada das amostras colhidas com anticoagulante, ou em funo

30
 Manual de Exames

da quantidade insuficiente deste. A presena de fibrina consequn-

cia de um insuficiente tempo de retrao do cogulo, cujo prazo ideal
varia de um mnimo de 30 minutos a um tempo mximo de 2 horas. O
tempo ideal para que haja a retrao de cogulo varia de acordo com
a presena ou no de ativadores de coagulao e gel separador.

Hemlise

A hemlise provocada, na maior parte das vezes, pelo rompimento

das hemcias durante o procedimento de coleta, homogeneizao
vigorosa, contato de hemcias com gelo, contato com lcool, etc.
Confere uma cor avermelhada amostra em medida proporcional ao
volume de hemcias rompidas.

Uma hemlise discreta pode ter pouco efeito sobre a maioria dos
exames, mas pode ser incompatvel com a execuo de alguns outros,
tais como potssio e ferritina. importante mencionar que alguns
exames so muito sensveis hemlise, de tal forma que a interfe-
rncia pode ocorrer mesmo em nveis de hemlise no perceptveis
visualmente, como o caso da insulina. Hemlise de grau moderado a
acentuado pode provocar alteraes relevantes em diversos exames.
A hemlise significativa causa aumento na atividade plasmtica da
aldolase, TGO, fosfatase alcalina, dehidrogenase lctica e nas dosagens
de potssio, magnsio e fosfato.

Lipemia

A lipemia a disperso de lipdeos na amostra, formada

basicamente por quilomcrons e cuja concentrao torna a amostra
proporcionalmente turva. A intensidade da turbidez tambm
dependente do tipo de lipoprotena predominante. A interferncia
pode ser principalmente ptica, como no caso de equipamentos
que utilizam a transmisso ou absoro de luz como princpio.
No entanto a heterogeneidade da amostra, que se acentua em
proporo ao aumento de lipdeos, pode interferir na dosagem
de vrios elementos, conforme se aspire maior frao aquosa ou
lipmica. Pode ocorrer tambm uma concentrao dos elementos
na fase aquosa em funo de uma fase lipdica relevante.

31
 Manual de Exames

Referncias Bibliogrficas:

Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica Medicina Laboratorial para

Coleta de Sangue Venoso 2. ed. Barueri, SP: Minha Editora, 2010.
Diagnsticos Clnicos e Tratamento por Mtodos Laboratoriais John Bernard Henry, M.D.
19 edio. So Paulo, SP. 1999. Editora Manole Ltda.

Autores:
Wendel Francisco de Oliveira
Llian Carolina Oliveira
Nbia Rodrigues Mendona

Colaborao:
Christiane Caetano Fonseca de Paula

32
Intervalo
de referncia
no Laboratrio
clnico
 Manual de Exames

INTERVALOS DE REFERNCIA
NO LABORATRIO CLNICO
O processo de diagnstico mdico se baseia em trs pilares: histria clnica,
exame fsico e testes diagnsticos. Os testes diagnsticos tm como objetivo
reduzir a incerteza em relao ao diagnstico ou prognstico dos pacientes e
auxiliar o clnico na conduta teraputica.

Sempre que o laboratrio clnico libera o resultado de um teste, este precisa

ser avaliado quanto ao seu significado clnico, o que envolve a comparao en-
tre o valor relatado versus um intervalo de referncia (IR). Em outras palavras,
o mdico deve comparar o resultado do paciente com um valor/intervalo de
referncia antes de tomar alguma deciso clnica. O IR indica se o resultado do
paciente o esperado para um indivduo saudvel ou doente.

O IR definido como os valores obtidos pela observao ou quantificao de

determinado parmetro nos indivduos de referncia. Por sua vez, o indivduo
de referncia uma pessoa saudvel selecionada da populao geral com
base em critrios bem definidos. Os critrios de seleo dos indivduos de
referncia podem variar conforme as peculiaridades biolgicas do analito em
questo. Geralmente o IR corresponde distribuio dos valores observados
em 95% dos indivduos de referncia, o que implica que 5% da populao sau-
dvel poder apresentar resultados considerados anormais: 2,5% abaixo do
limite inferior e 2,5% acima do limite supeior. O IR tambm pode corresponder
distribuio dos valores encontrados em 99% dos indivduos de referncia
(percentil 99), como o caso das troponinas. Nesta situao, so considerados
anormais os resultados que excedem o valor correspondente ao percentil 99.

importante salientar que a interpretao dos resultados de alguns analitos,

como glicose, hemoglobina glicada e colesterol, feita com base em limites de
deciso clnica, e no em IR especficos. Os limites de deciso clnica represen-
tam alvos teraputicos, relacionados com o risco de ocorrncia de um evento
especfico ou com a predisposio para determinada doena, e geralmente
so derivados de estudos epidemiolgicos ou ensaios clnicos.

Diversos fatores podem influenciar o resultado de um teste laboratorial e,

consequentemente, o IR. Estes fatores podem ser individuais, populacionais

34
 Manual de Exames

ou laboratoriais. Os fatores individuais incluem o gnero, a raa e a idade.

Os fatores populacionais incluem aspectos genticos e ambientais, e os
fatores laboratoriais incluem o mtodo analtico utilizado, o tipo de tubo
de coleta e as condies de transporte e armazenamento das amostras.
Portanto, dependendo do analito, IR especficos para a idade, sexo, raa e
populao so necessrios. Ademais, recomenda-se que todo laboratrio
estabelea IR prprios para cada analito mensurado.

O Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI) estipula que IR devem ser
estabelecidos por meio da anlise de, no mnimo, 120 amostras provenien-
tes de indivduos de referncia cuidadosamente selecionados, por meio da
aplicao de um mtodo estatstico no paramtrico. Entretanto, devido
dificulades de natureza econmica e/ou operacional, a criao de IR prprios
no factvel para todos os laboratrios clncos.

Na prtica, a maioria dos laboratrios clnicos utiliza IR fornecidos pelo fabri-

cante do teste ou, na ausncia destes, IR universais publicados na literatura.
Muitas vezes esses IR foram extrados de estudos histricos, realizados h mui-
tos anos com o emprego de mtodos analiticos distintos dos disponveis atu-
almente, ou foram obtidos em populaes diferentes do ponto de vista tnico.

Para minimizar possveis impactos clnicos provenientes da adoo de IR inade-

quados, todo laboratrio deve assegurar que o mesmo apropriado para a po-
pulao regional, por meio de um procedimento denominado verificao do IR.

A verificao do IR o processo pelo qual o labotatrio garante, com um

grau moderado de confiana, que um dado IR, seja proveniente da bula do
fabricante do teste ou derivado da literatura, pode ser aplicado populao
local. Para tanto, o CLSI preconiza que sejam analisadas as amostras de 20
indivduos de referncia desta mesma populao.

Apesar de ser uma tarefa desafiadora para os laboratrios clnicos, a criao ou

verificao dos IR primordial para a segurana dos pacientes. IR inadequados
podem induzir o mdico a realizar diagnsticos e/ou tratamentos equivocados,
ou solicitao desnecessria de exames complementares adicionais.

Autores:
Dr. Fabiano Brito e Dr. William Pedrosa

35
Resultados
crticos
 Manual de Exames

Resultados Crticos
Mdicos e/ou pacientes devem receber a comunicao de resultados labo-
ratoriais que exigem deciso rpida. Alm de ser uma exigncia da ANVISA
desde 2005 o acompanhamento destes dados tem sido usado para avaliao
da qualidade dos servios prestados pelos laboratrios clnicos.

O conceito de resultado crtico foi publicado pela primeira vez em 1972 por
Lundberg: Trata-se de um resultado laboratorial que representa uma variao
do estado fisiopatolgico normal, que pode levar a risco de vida, a menos que
algo seja feito rapidamente e alguma ao corretiva possa ser tomada, ou seja,
resultados crticos constituem uma condio que sinaliza a necessidade de
interveno mdica imediata. Esta definio foi amplamente aceita e tem sido
empregada at os dias atuais.

Inicialmente, o termo panic values, presente no texto original, foi interpre-

tado erroneamente como nveis de pnico, mas tratava-se de uma traduo
inadequada. Hoje, so aceitos os termos valores crticos, valores de ao ou
valores de retorno automtico.

Na RDC 302 publicada pela ANVISA, que dispe sobre o Regulamento Tcnico
para funcionamento de Laboratrios Clnicos, foram definidos alguns proce-
dimentos para liberao, comunicao e registro de resultados laboratoriais
considerados crticos. Entre eles:

O laboratrio clnico e o posto de coleta laboratorial devem definir

mecanismos que possibilitem a agilidade da liberao dos resultados
em situaes de urgncia.

O laboratrio clnico e o posto de coleta laboratorial devem definir

limites de risco e valores crticos ou de alerta para os analitos com
resultado que necessita tomada imediata de deciso.

O laboratrio e o posto de coleta laboratorial devem definir o fluxo

de comunicao ao mdico, responsvel ou paciente quando houver
necessidade de deciso imediata.

O laboratrio clnico e o posto de coleta laboratorial devem garantir

37
 Manual de Exames

a recuperao e disponibilidade de seus registros crticos, de modo a

permitir a rastreabilidade do laudo liberado.

As alteraes feitas nos registros crticos devem conter data, nome

ou assinatura legvel do responsvel pela alterao, preservando o
dado original.

O conceito e as condutas diante de um resultado crtico esto dissemina-

das mundialmente, entretanto a definio de quais exames e quais valores
devem ser reportados, continuam polmicos.

Desde 1989, o tratamento destes resultados est entre os mais de 100

indicadores analisados pela College of American Pathologists (CAPs) no
programa de qualidade Q-Probes.

Em 2002, foram publicados os dados levantados de 623 instituies nos Estados

Unidos envolvidos no Q-Probes. A partir dos dados deste estudo, as instituies
de sade e os laboratrios foram alertados sobre a importncia da comunicao
dos resultados e demonstrou as dificuldades existentes no processo:

Em 92,8% dos casos, a comunicao foi realizada pelo prprio

executor do exame e 65% das comunicaes foram para pacientes
internados, sendo que a equipe de enfermagem era informada na
maioria destes casos. Para pacientes no internados, a comunicao
foi para o mdico solicitante em 40% dos casos.

Em mdia, o tempo necessrio para concluir com xito o processo

foi de 6 minutos para pacientes internados e 14 minutos para no
internados. Em torno de 5% dos casos, as tentativas de contato
telefnico foram encerradas sem sucesso.

Os mdicos informaram que os resultados eram inesperados

em torno de 45% dos casos e 65% dos resultados comunicados
resultaram em mudana teraputica.

O objetivo de reportar os resultados crticos alertar uma pessoa apta, prefe-

rencialmente o mdico prescritor, em tempo hbil para tomada de deciso. A
The Joint Comission, maior agncia de acreditao e certificao dos Estados

38
 Manual de Exames

Unidos, tm solicitado que as instituies de sade acompanhem e melhorem a

agilidade para reportar e comunicar os resultados para o responsvel solicitante.

Encontram-se disponveis, atualmente, algumas listas divulgadas em textos

cientficos, com sugestes de analitos e valores a serem reportados. Porm,
cada laboratrio, a partir dos seus valores de referncia e variveis individuais,
deve definir quais exames passaro pela crtica de liberao, estabelecer seu
plano de ao, registro e rastreabilidade.

No Brasil as maiores dificuldades encontradas pelos laboratrios diante dos

resultados crticos so:

Identificar quais exames que, se no comunicados imediatamente,

podem apresentar repercusses negativas no cuidado com o paciente.

Definir o valor de corte que ser considerado crtico em um

determinado exame (limite de risco).

Localizar o responsvel pela solicitao do exame, mdico prescritor.

Manter um cadastro atualizado de mdicos.

Definir em qual situao o cliente ser comunicado diretamente e

como ser esta abordagem.

Tempo empregado na tentativa de comunicao, TAT.

Definir um fluxo de comunicao eficaz, que cubra possveis lacunas,

como no localizao do mdico e exames liberados aps horrio
comercial.

Registrar o contato realizado.

39
 Manual de Exames

Exames comunicados pelo Hermes Pardini quando

considerados crticos

Bioqumicos Hematolgicos Drogas teraputicas

Glicose Leuccitos cido valproico

Clcio total Neutrfilos segmentados Ciclosporina

Clcio inico Blastos Tricclicos

Magnsio Hemoglobina Acetona

Potssio Plaquetas Bromazepan

Sdio Tempo de Protrombina (RNI) Carbamazepina

Tempo de Tromboplastina
Cloro Carboxihemoglobina
parcial (PTTa)
Fsforo Fibrinognio Chumbo

Bilirrubina Clonazepam

Uria Diazepam

Creatinina Difenilhidantoina

Etanol

Fenobarbital

Gabapentina

Lamotrigina

Metanol

Nitrazepam

Oxazepam

Oxcarbazepina

Primidona

Teofilina

Vigabatrina

40
 Manual de Exames

Lquidos corporais

Bacteriologia

Lquor
Lquido asctico
Lquido Pleural
Lquido Sinovial
Presena de bactrias e clulas neoplsicas

Resultados positivos:
Hemoculturas
Microscopia e cultura de fungos e bactrias em materiais nobres (lquor e
outros lquidos corporais)
BAAR (pesquisa e cultura)
Cultura e pesquisa de bacilo diftrico
Cultura e pesquisa de Neisseria gonorrhoeae
Lavado brnquico-alveolar
Presena de clulas neoplsicas

Referncias bibliogrficas:

Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory Critical Values Policies and Procedures.
Arch Pathol Lab Med 2002;126:663-9.

Parl FF, OLeary MF, Kaiser AB et al. Implementation of a Closed-Loop Reporting

System for Critical Values and Clinical Communication in Compliance with Goals of
The Joint Commission. Clin Chem 2010;56:417-23.

Dighe AS, Rao A, Coakley AB and Lewandrowski KB. Analysis of Laboratory

Critical Value Reporting ant a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol
2006;125:758-64.

Bates DW and Gawande AA. Improving Safety with Information Technology. N Engl J
Med 2003;348:2526-34.

41
Algoritmos
Diagnsticos
 Manual de Exames

Algoritmos

Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os documentos
cientficos. Decises clnicas so individualizadas e no devem basear-se
exclusivamente nos algoritmos.

43
 Manual de Exames

Streptococcus do grupo B
Antibioticoprofilaxia na gestao

Bacteriria por SBG na Swab retal e vaginal entre a 35 e 37

gestao atual e/ou histrico semana de gestao para cultura seletiva
anterior de criana acometida de Streptococcus do Grupo B (SBG)
por doena perinatal por SBG
(dispensa triagem)

Cultura positiva
Cultura no realizada para SBG?

NO SIM

Fatores de risco:
trabalho de parto < 37 semanas
NO
e/ou tempo de bolsa rota
=18h e/ou febre
materna = 38 C*

Profilaxia do SGB no
recomendada
SIM

Antibioticoprofilaxia intraparto indicada

1 opo: penicilina G cristalina
Alternativas: cefazolina, dindamicina, vancomicina
* Se suspeita de corioamnionite,
iniciar tratamento adequado,
com cobertura para SBG.

Antibiotico profilaxia intraparto de SBG no indicada

- Cultura negativa de SBG em swab retal e vaginal entre a 35 e 37 semana de gestao (independente dos fatores
de risco intraparto), at 5 semanas antes do parto.
- Cesariana eletiva na ausncia de trabalho de parto e/ou ruptura de membranas (independente da colonizao
materna pelo SBG)
Obs. a triagem permanece recomendada.
- Gestao prvia com pesquisa de SGB positivo mas gestao atual com pesquisa de SGB negativa.

44
 Manual de Exames

Alergia - Provas Diagnsticas

Algoritmo

Sintomas clnicos de alergia: Gastrointestinais,

eczema, rinite e asma
Sintomas

Dosagem de Ige NO Avaliar outros fatores

Total Anormal?

SIM

SIM Paciente < 4 anos? NO

Testes de Triagem

TESTE DE TRIAGEM
. Triagem com Phadiatop: alrgenos
inalantes e alimentares infantis;
. IgE mltiplo, conforme histria clnica
do paciente.
. Triagem com Phadiatop inalantes
. IgE mltiplo (alimentares), conforme
histria clnica do paciente

Phadiatop ou
IgE mltiplo NO
Positivos?

SIM
Testes especficos

AVALIAO IgE ESPECFICOS

Sintomas gastrointestinais / eczema
Pesquisa IgE para leite, soja, ovo, amendoim, peixes/marisco, frutas ctricas e
cereais, dentre outros, conforme histrico clnico do paciente.
Sintomas respiratrios
Pesquisar IgE para poeira domstica, caro, fungos, barata, epitlios
de co e gato, plen de gramneas, leite, ovo, amendoim,
peixes / mariscos, dentre outros, conforme histrico clnico
do paciente.

ALRGENOS RESPIRATRIOS ALRGENOS ALIMENTARES

RAST para Fungos: MX1
RAST para Plen de Gramneias: GX2
RAST para poeira: HX2
RAST para Epitlios de Animais: EX1
RAST para caros: D1, D2 e D201
RAST para Barata: I6
RAST para Alimentos Infantis: FX5
RAST para Peixes / Mariscos: FX2
RAST para Cereais: FX3
RAST para Sementes Oleaginosas: FX1
RAST para Leite: F2
RAST para Ovo: F245

45
 Manual de Exames

Avaliao de alergia ao ltex - utilizao de ige especfico

Alta Probabilidade de Alergia ao Ltex

IgE total +
IgE especfico para ltex

SIM IgE especfico NO

Positivo?

Alergia ao Ltex
NO
IgE Total SIM
>100?

SIM Teste cutneo NO

Alergia ao Ltex
Positivo? pouco provvel

46
 Manual de Exames

Disfuno Tireoidiana

Contexto Clnico
Histria e Exame fsico

Dosar TSH
ultrassensvel

TSH
Normal? SIM

NO

TSH T4L Hipertiroidismo TSH

Alto? SIM Terapia c/ LT
Baixo Alto

NO T4L
TPO e/ou
TRAb Baixo?
positivo?

T4L T4L NO
Normal Baixo

Hipot. central SIM NO T4L T4L

Hipert. subclnico
SED (doena grave) Normal Alto
*Hiper. por T3
*Hipert. por T3

Hipot. subclnico Terapia c/LT

* Se suspeita clnica de Tiroidite RHT
hipertiroidismo dosar T3 RTSH TSHoma

**Doenas Graves **Ndulo(s) txico(s)

ou Hashimoto Tireoidite transitria
(Hashitoxicose)

** Considerar Cintilografia e
% de Captao com
Radioiodo

Nota:
1. Vrias drogas podem afetar os resultados de testes de funo tireoidiana, por exemplo, por interferncia na
concentrao de TBG ou na sua ligao aos hormnios tireoidianos.
2. Os imunoensaios so sujeitos interferncia, embora rara, por anticorpos antianalito e heteroflicos, que
podem reagir com as imunoglobinas dos ensaios, sendo potenciais causadores de resultados anmalos.
3. Os resultados de exames laboratoriais devem sempre ser analisados em combinao com quadro e exame
clnicos, histrico, uso de medicamentos e outros achados que possam ser correlacionados para valid-los.

47
 Manual de Exames

Permanece T4L
suspeita clnica? SIM normal? SIM Eutiroidismo

NO NO

Eutiroidismo

T4L Baixo T4L Alto

Hipot. primrio
Tiroidite
SIM Cirurgia/Ablao Hipot. central Terapia c/LT
tiroidiana Tiroidite RHT
RTSH SED TSHoma
SED (recuperao) SED

TPO
Positivo?

SIM NO

Provvel tireoidite Menor probabilidade

de Hashimoto de doena auto-imune

LEGENDA:
Terapia c/LT: Terapia com Levotiroxina
Hipert.: Hipertiroidismo
Hipot.: Hipotiroidismo
SED: Sndrome do Eutiroideo Doente
RTSH: Resistncia ao TSH
RHT: Resistncia ao Hormnio Tiroidiano
TSHoma: Adenoma Secretor de TSH

48
 Manual de Exames

Abordagem Ecocardiogrfica da Endocardite Infecciosa (EI)

Suspeita de Endocardite
Infecciosa

Baixo risco ou baixa

suspeita clnica

ETT inicial
NO sugestivo? SIM

Tratar

Baixa suspeita Probabilidade de EI

persiste aumenta durante o
curso clnico
Padro
ecocardiogrfico de
ETE alto risco?*

SIM NO

ETE
sugestivo?
ETE para ETE desnecessrio
investigar caso haja
complicaes estabilidade clnica

NO SIM

Investigar outras Tratar ETE ou ETT para

doenas acompanhamento

ETT - Ecocardiograma Transtorcico

ETE - Ecocardiograma Transesofgico

Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os
documentos cientficos. Decises clnicas so individualizadas e no
devem basear-se exclusivamente nos algoritmos.

49
 Manual de Exames

Paciente com alto risco, suspeita

clnica moderada e alta**

NO
ETE inicial SIM
sugestivo?

Alta suspeita
clnica persiste Diagnstico
alternativo mais Tratar
provvel?
NO SIM

Repetir
ETE
Propedutica e
tratamento especfico
Positivo Negativo conforme hipteses

Investigar outras
Tratar doenas

* Ecocardiograma de alto risco: vegetaes grandes, insuficincia valvar, acometimento perivalvar, disfuno ventricular
** Pacientes com alto risco: valvas cardacas protticas, cardiopatias congnitas complexas, EI prvia, sopro novo e ICC.

50
 Manual de Exames

baixa estatura

Criana com estatura > -2 DP

para idade e sexo

Observar dados clnicos e velocidade

de crescimento a cada 6 meses

Hemograma, VHC, Cr, Na, K, Glicemia, protenas totais e fraes, Ca, P,

Dvidas Fosfatase alcalina, TGO, TGP, gasometria venosa, EAS, EPF. GH, IGF-1, IGFBP-3,
TSH, T4L, Anticorpo Transglutaminase A (TTG), Idade ssea
Caritipo para meninas com baixa estatura

IGF-1 e IGFBP-3 < -2DP*

Teste de estmulo
para GH

GH>5,5ng/ml

NO SIM

Teste confirmatrio**: Afastada deficincia de GH

(ITT, teste do Glucagon, (avaliar outras causas de
Levodopa ou baixa estatura)
Piridostigmina)

GH>5,5ng/ml

SIM NO

Improvvel Provvel diagnstico

deficincia de GH de deficincia de GH

Avaliar funo
hipofisria e fazer
RNM de hipfise

51
 Manual de Exames

Criana com estatura <2 DP ou

velocidade de crescimento < -1DP ou
com mudana no canal de
crescimento

IGF-1 e IGFBP-3 > -1DP

(ou normais)

Baixa probabilidade de
deficincia de GH

Legenda
.DP: Desvio padro
. VHS: Hemossedimentao
.Cr: Creatinina
.Na: Sdio
.K: Potssio
.Ca: Clcio
.P: Fsforo
.TGO: Transaminase oxalactica
.TGO: Transaminase pirvica
.EAS: Urina rotina
.EPF: Parasitolgico
.GH: Hormnio de crescimento
.IGF-1: Somatomedina C
.IGF BP-3: Protena ligadora 3 do IGF
.TSH: Hormnio tireoestimulante
.T4L: Tiroxina livre
.ITT: Teste de tolerncia a insulina
.RNM: Ressonncia magntica

* Caso no disponha da distribuio por desvio padro, utilizar o limite inferior do intervalo de referncia.
Tal procedimento pode diminuir a sensibilidade diagnstica do algoritmo.
** Usualmente utiliza-se o ITT como teste confirmatrio.

52
 Manual de Exames

Diabetes Mellitus - Critrios Diagnsticos Atuais

Parmetros Laboratoriais

Classificao Glicemia de Jejum* Glicemia no TTOG** Glicemia Casual Hemoglobina A1c****

Glicemia Normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL - -

Glicemia de Jejum > 100 mg/dL e < 140 mg/dL - -
Alterada < 126 mg/dL
Tolerncia diminuda < 126 mg/dL > 140 mg/dL e - -
glicose < 200 mg/dL
Diabetes Mellitus > 126 mg/dL > 200 mg/dL > 200 mg/dL > 6,5%

TTOG: Teste de Tolerncia Oral Glicose; Hemoglobina A1c: Hemoglobina Glicada

ATENO: Na ausncia de hiperglicemia inequvoca, o diagnstico do Diabetes Mellitus deve ser confirmado
pela repetio do teste em outro dia.

* O jejum definido como a ausncia de ingesto calrica por, no mnimo, 8 horas. O valor de corte inferior a 100
mg/dL para glicemia de jejum normal adotado pela American Diabetes Association (ADA) e pela International
Diabetes Federation (IDF).

** O teste de tolerncia oral glicose (TTOG) dever ser realizado conforme procedimento descrito pela OMS:
1. Dieta nos 3 dias antecedentes ao exame com ingesta de carboidratos maior que 150 g/dia
2. Sugere-se refeio com 30g a 50g de carboidratos na noite anterior ao teste
3. Jejum de 8 a 14 horas, sendo liberada a ingesta de gua
4. No permitido fumar ou caminhar durante o teste
5. Aps a coleta da glicemia em jejum, procede-se a administrao oral de 75 g de glicose anidra em 250 mL a
300 mL de gua durante 5 minutos
6. O tempo do teste contado a partir do momento de incio da ingesta
7. Amostra de sangue dever ser coletada 2 horas aps a ingesto da glicose anidra

*** Em paciente com sintomas clssicos de hiperglicemia (poliria, polidipsia, perda de peso inexplicada).

**** A Hemoglobina Glicada (Hemoglobina A1c) foi indicada como critrio diagnstico do Diabetes Mellitus por
publicao oficial da ADA em julho/2009 e, em 2011, pela OMS. O teste dever ser realizado em laboratrio que
utiliza mtodo certificado pelo National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP).

53
 Manual de Exames

Citomegalovrus - Triagem na Gestao

Triagem para CMV (IgG e IgM)

no incio da gestao

IgG (-) IgG (+) IgG (+) IgG (-)

IgM (-) IgM (-) IgM (+) IgM (+)

Preveno Provvel infeco Incio da

Primria passada infeco ou
reao
inespecfica

Repetir o teste Nenhum teste*

durante a gravidez adicional requerido
Repetir o teste aps
3 semanas

Avidez de
IgG para CMV
ALTA BAIXA

Infecco ocorreu h Impossvel determinar

mais de 3 meses** o momento da infeco

* O estado IgG (+) reduz a

incidncia e morbilidade da
doena fetal, mas no descarta
a possibilidade da ocorrncia
da mesma.
** Este perodo pode variar de
acordo com o fabricante.

54
 Manual de Exames

DISLIPIDEMIA - Estratificao de Risco e Metas Lipdicas

Avaliao de Dislipidemia

Determinar lipoprotenas (colesterol total, LDL, HDL)

e triglicerides aps 9-12h de jejum1

Presena de dois
ou mais fatores de risco
NO3
(FR) maiores (outros alm
do LDL)2?

Manter SIM
LDL < 160
Conduta mg/dL?
NO

NO
Avaliar risco 10 anos
para DCC (tabela de
Framinghan em anexo)
LDL 160 - 189 LDL < 190
mg/dL mg/dL

SIM
MEV5 + terapia MEV5 + terapia
medicamentosa medicamentosa Risco > 20%?
opcional indicada

NO

Risco < 10% Risco 10-20%

Manter LDL < 130 LDL < 130 mg/dL?

SIM
Conduta mg/dL? (opcional < 100 mg/dL)
SIM

NO
NO LDL 160 - 129
mg/dL
LDL 130 - 159 LDL = 160
mg/dL mg/dL

MEV5 MEV5 + terapia MEV5 + terapia MEV5 + terapia

medicamentosa medicamentosa medicamentosa
indicada indicada6 opcional6

55
 Manual de Exames

SIM

DCC ou equivalente
de risco para DCC4
(risco de Framinghan >20%)?

SIM

LDL < 100 mg/dL? Manter

(opcional < 70 mg/dL) SIM
Conduta

NO

MEV5 + terapia MEV5 + terapia

LDL 100 - 129 LDL > 130 medicamentosa
medicamentosa mg/dL mg/dL
opcional6 indicada6

1 - Pacientes com alteraes no perfil lipdico devem ter seus exames confirmados pela repetio de nova amostra. A nova dosagem
dever ser realizada com o intervalo mnimo de uma semana e mximo de dois meses aps a coleta da primeira amostra.
2 - Tabagismo, HAS, historia familiar de DCC prematura (1 grau: masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos), idade (homem 45
anos ou mulher 55 anos), HDL< 40 mg/ dL(HDL 60 mg/dL remove um fator de risco da contagem total).
3 - Corresponde, na maioria das pessoas, a risco Framinghan 10 anos < 10%, portanto, a avaliao pela tabela de Framinghan
desnecessria.
4 - Doena Cardaca Coronariana (DCC) clnica (histria de IAM, angina, angioplastia ou revascularizao, evidncia de isquemia
miocrdica clinicamente significante), doena arterial carotdea sintomtica, doena arterial perifrica, aneurisma de Aorta
abdominal, diabetes mellitus.
5 - Atividade fsica, controle de peso, orientaes dietticas: gordura saturada < 7% das calorias, colesterol < 200 mg/dia, fibra solvel
(10-25 g/dia), fitoesteris/fitoestanis (2 g/dia).
6 - Intensidade da terapia deve ser suficiente para reduzir pelo menos 30-40% os nveis de LDL.
OBS: Em pacientes de alto risco, se triglicrides elevado ou baixo HDL, considerar combinao de fibrato ou cido nicotnico com a
droga redutora de LDL. Se triglicrides > 200 mg/dL, o alvo secundrio da terapia o no-HDL, que deve ser no mximo 30 mg/dL
acima do LDL-alvo.
Opes de drogas teraputicas: estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase), sequestrantes do cido biliar, cido nicotnico, fibratos.
56
 Manual de Exames

Doena Celaca

Suspeita clnica de
doena celaca

tTG1 IgA ou
Anti-endomsio (AEM) Probabilidade de
SIM IgA2 + IgA NO
doena celaca baixa
Srica
POSITIVO?3

Deficincia
Probabilidade de de IgA?
doena celaca alta

SIM NO

tTG IgG ou Doena celaca

Bipsia Instestinal AEM IgG ou NO pouco provvel.4
SIM
POSITIVA? Anti-gliadina IgG Avaliar outras doenas
POSITIVO?

SIM NO

Revisar / repetir bipsia

Doena celaca
Considerar HLADQ2/DQ8

1- Anticorpos anti-transglutaminase tecidual

2- Em crianas abaixo de 3 anos considerar anti-gliadina IgA.
3- Refere-se apenas ao resultado do tTg IgA ou AEM.
4- Se alta probabilidade de doena celaca, considerar bipsia
intestinal mesmo com sorologia negativa.

57
 Manual de Exames

Exames laboratoriais complementares na avaliao de

pacientes com suspeita de doena reumtica Auto-imune

Eritograma
Leucograma
Plaquetas

Elementos anormais/sedimento urinrio

Complemento srico
Creatinina Srica

Creatinofosfoquinase
NORMAL?

CH 100
C3
C4
Normal?

SIM

NO
SIM

NO
Diminui possibilidade de doena

Aumenta possibilidade de doena

58
 Manual de Exames

Hepatite B - Abordagem Teraputica de Pacientes Cirrticos

Hepatite B Crnica
Paciente cirrtico
Hbe Ag+

Bipsia heptica no
obrigatria e deve ser
individualizada

Tratamento
(Enc. transplante se
Child B/C)

ALT elevada
+ HBV-DNA
>200 UI/mL

Hepatite B Crnica
Paciente cirrtico Hepatite B Crnica
Child-Pugh A Paciente cirrtico
Child-Pugh B ou C
ALT normal
+ HBV-DNA
<200 UI/mL

Monitoramento
Clnico-laboratorial

59
 Manual de Exames

Hepatite B - Interpretao de testes sorolgicos

O diagnstico sorolgico da hepatite B envolve a avaliao de antgenos e anticorpos. Por meio da combinao destes
marcadores, possvel determinar as diferentes fases da infeco e se o paciente est imune ou susceptvel.

HBs Ag NEGATIVO
anti-HBc NEGATIVO Susceptvel
anti-HBs NEGATIVO

HBs Ag NEGATIVO
anti-HBc POSITIVO Imune por infeco natural
anti-HBs POSITIVO

HBs Ag NEGATIVO
anti-HBc NEGATIVO Imune por vacinao
anti-HBs POSITIVO

HBs Ag POSITIVO
anti-HBc POSITIVO
Infeco aguda
IgM anti-HBc POSITIVO
anti-HBs NEGATIVO

HBs Ag POSITIVO
anti-HBc POSITIVO Infeco crnica (necessria persistncia
IgM anti-HBc NEGATIVO do HBsAg por mais de 6 meses)
anti-HBs NEGATIVO

1. Infeco resolvida com Anti-HBs

HBs Ag NEGATIVO no detectado (mais comum)
anti-HBc POSITIVO ou
anti-HBs NEGATIVO 2. Anti-HBc falso-positivo ou
3. Infeco crnica com HBsAg no detectado

Antgeno de superfcie da Hepatite B (HBsAg): Protena da superfcie do vrus B; pode ser detectado em altas concentra-
es sricas durante a infeco aguda e crnica. A presena do HBsAg indica que a pessoa infectada pelo vrus B.
Anticorpo contra o antgeno de superfcie da Hepatite B (anti-HBs): A presena do anti-HBs geralmente interpretada
como recuperao e imunidade ao vrus B. Anti-HBs tambm detectado em pessoas imunizadas contra o vrus B por
meio de vacina.
Anticorpos totais contra o core (ncleo) do vrus da Hepatite B (anti-HBc): Surge no incio dos sintomas na hepatite B
aguda e persiste por toda a vida. A presena do anti-HBc indica infeco pelo vrus B, atual ou prvia.
Anticorpo IgM contra o core (ncleo) do vrus da Hepatite B (anti-HBc IgM): Positividade indica infeco recente pelo
vrus B (6 meses). Sua presena indica infeco aguda ou flare.
Adaptado de: A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the
United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Part I: Immunization of Infants,
Children, and Adolescents. MMWR 2005;54(No. RR-16).

60
 Manual de Exames

Hepatite C - Abordagem Laboratorial Gentipo 1

Anti-HCV positivo

HCV-RNA quantitativo
(RT-PCR em tempo real*)+
Genotipagem (gentipo1)

Ausncia de
Fibrose moderada Bipsia
fibrose ou filbrose
a intensa (F>1) heptica
leve (F=1)

Tratamento com
peginterferon +
ribavirina Considerar no tratar**

Resposta Virolgica Rpida (RVR)

RVR
HCN-RNA quantitativo
(RT-PCR em tempo Real) na 4 semana ***. Probabilidade de sucesso = 91%

Resposta Virolgica Precoce (RVP)

HCV-RNA quantitativo na 12 semana

RVP < 2 log

Resposta completa Resposta virolgica RVP parcial Ausncia de RVP Probabilidade de
Probabilidade de completa (HCV RNA>2log) (HCV RNA<2log) ausncia de
Sucesso (RVS) = 83% (HCV-RNA neg) resposta > 97%

HCV-RNA quantitativo Suspender tratamento

Continuar tratamento na 24 semana
por 48 a 72 semanas

HCV-RNA negativo
HCV-RNA detectvel

HCV-RNA quantitativo / RT-PCR em tempo real na

48 semana (Resposta do fim do tratamento) e na 72 HCV RNA indetectvel
semana (Resposta Virolgica Sustentada - RVS) Probabilidade de sucesso = 45%

61
 Manual de Exames

* Ensaios de HCV-RNA ultrassensveis como o RT-PCR em Tempo Real (limite de deteco: 15UI/mL) podem
substituir o HCV-RNA qualitativo.
** Qualquer grau de fibrose indicativo de tratamento nos pacientes co-infectados com o HIV
*** Ausncia de RVR tem valor preditivo negativo baixo para RVS e no indica suspenso do tratamento.
**** Tratamento por 72 semanas deve ser considerado apenas para respondedores lentos.

62
 Manual de Exames

Hepatite C Aguda

Hepatite Viral Aguda

e/ou exposio ao HCV

Acompanhar pelo
Anti-HCV REAGENTE
fluxograma de Hepatite C Crnica

NO
REAGENTE

Aguardar
12 semana

Anti-HCV e
HCV-PCR Qualitativo

Anti-HCV No reagente Anti-HCV No reagente Anti-HCV Reagente

HCV PCR Negativo HCV PCR Positivo HCV PCR Positivo

Pesquisar outra Considerar

etiologia tratamento

Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar condutas fundamentadas na

literatura, mas no substituem os documentos cientficos. Decises clnicas so individualizadas e
no devem basear-se exclusivamente nos algoritmos.

63
 Manual de Exames

CARITIPO BANDA G

Principais cromossomopatias detectadas

Caractersticas
Suspeita Resultados
clnicas mais Incidncia Observao
clnica mais comuns
prevalentes

Hipotonia no recm-
nascido, microcefalia,
Em cerca de 95% dos O caritipo til para
prega epicantal,
casos, encontrada esclarecimentos de
Sndrome fendas palpebrais 1:600 nascidos
a trissomia livre do casos duvidosos e para
de Down inclinadas para cima vivos
cromossomo 21 (47,XX, o aconselhamento
e, em torno de 50%
+21 ou 47,XY, +21) gentico
dos casos, cardiopatia
congnita

Cerca de 50% das

pacientes apresentam o
Baixa estatura,
caritipo 45,X. Em 20%
Sndrome linfedema (no recm- 1:2.000 meninas
a 35% das pacientes, O fentipo varivel
de Turner nascido), pescoo nascidas vivas
encontrado mosaicismo
alado e atraso puberal
(em que 45,X uma das
linhagens)

Alta estatura, 1:581 a 1:917 O fentipo varivel

Sndrome
ginecomastia e homens 47,XXY e, muitas vezes, as
de Klinefelter
infertilidade (prevalncia) manifestaes so leves

Baixo crescimento pr-

Em cerca de 94% dos Em alguns casos, as
-natal, postura tpica
casos, encontrada caractersticas clnicas
Sndrome de mo (sobreposio 1:6.000 nascidos
a trissomia livre do das sndromes de Patau
de Edwards de dedos), esterno vivos
cromossomo 18 (47,XX, e Edwards podem se
curto, cardiopatia
+18 ou 47,XY, +18) sobrepor
congnita

Na maioria dos casos,

ocorre a trissomia livre
Fenda orofacial, Em alguns casos, as
do cromossomo 13.
polidactilia ps-axial 1:10.000 a caractersticas clnicas
Sndrome Em at 20% dos casos,
em mos e/ou ps, 1:20.000 das sndromes de Patau
de Patau pode ser evidenciada
microftalmia ou nascidos vivos e Edwards podem se
translocao
anoftalmia sobrepor
envolvendo o
cromossomo 13

Referncia bibliogrfica:

Cassidy, SB; Allanson, JE. Management of genetics syndromes, 3 ed., 2010.

64
 Manual de Exames

ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO

Profilaxia do HIV
Exames para paciente-fonte: anti-HIV
(teste rpido)
Exame para o profissional acidentado:
anti-HIV convencional

Paciente fonte
acessvel e autoriza
exame?

NO SIM

Acidente de Teste rpido no

alto risco?* paciente-fonte
positivo?

SIM NO NO SIM

Prescrever esquema Prescrever esquema

com duas ou trs Antierretrovirais com trs drogas
drogas antirretroviais no recomendados

*Acidentes de alto risco: acidentes que envolvem grande volume de sangue, acidentes perfurantes profundos,
acidentes com dispositivos intravasculares, dispositivos com presena de sangue visvel.

65
 Manual de Exames

Profilaxia da Hepatite B
Exames para paciente-fonte: HBsAg
Exame para o profissional acidentado:
HBsAg e Anti-HBs

Prof issional acidentado:

trs ou mais doses de vacina Fim do
SIM
com resposta vacinal acompanhamento
conhecida e adequada

NO

Ministrar vacina Adequar esquema

IGHAHB se fonte (?) Fonte HBsAg NO
reagente? vacinal do acidentado*
de alto risco

SIM

Adequar esquema * Iniciar, completar ou reiniciar o

Ministrar IGHAHB
vacinal do acidentado* esquema, conforme a indicao.
e vacina

Profilaxia da Hepatite C No h profilaxia ps exposio.

Paciente-fonte: Anti-HCV A soroconverso, quando diagnosticada
Profissional acidentado: precocemente, permite altas taxas
Anti-HCV de sucesso teraputico.

66
 Manual de Exames

Triagem de Gamopatias Monoclonais

Histria
Exame fsico - Exames complementares

Possvel gamopatia monodonal

Eletroforese de protenas sricas

+ Dosagem de cadeias leves livres
kappa e lambda

SIM Algum positivo1 NO

Alta
Imunofixao no probabilidade de
soro doena

SIM NO

Imunofixao no soro
+ Imunofixao na urina Gamopatia monoclonal
Presena de pouco provvel
protena
monoclonal?

NO SIM
Presena de
protena NO
monoclonal?

Gamopatia monoclonal SIM

pouco provvel

Gamopatia monoclonal

1- Considera-se com eletroforese de protenas anormal: presena de pico monoclonal, aumento da frao beta,
aumento da frao alfa 2 ou hipogamaglobulinemia.
2- A ausncia de protena monoclonal torna pouco provvel o diagnstico de gamopatia monoclonal. Entretanto,
resultados negativos para protena monoclonal em todos os testes podem ocorrer em uma porcentagem pequena
de pacientes com amiloidose e doena de deposio de cadeias leves e plasmocitoma solitrio.

67
 Manual de Exames

Exames laboratoriais complementares na avaliao de

pacientes com suspeita de doena reumtica Autoimune

Eritograma
Leucograma
Plaquetas

Elementos anormais/sedimento urinrio

Complemento srico
Creatinina Srica

Creatinofosfoquinase
NORMAL?

CH 100
C3
C4
Normal?

SIM

NO
SIM

NO
Diminui possibilidade de doena

Aumenta possibilidade de doena

68
 Manual de Exames

Lpus Eritematoso Sistmico, Sndrome de Sjgren e

doena mista do tecido conjuntivo

Contexto Clnico
Histria, exame fsico, exames complementares

HIPTESE DIAGNSTICA
Possvel lpus eritematoso sistmico
(LES), sndrome de Sjgren (SS) ou
doena mista do tecido conjuntivo (DMTC)

Fator
antincleo
(FAN)
POSITIVO?

SIM NO

Avaliar padro de fluorescncia Alta suspeita clnica

Solicitar auto-anticorpos
especficos

Anti-SSA/Ro
Anti-P ribossomal
Anti-DNA / Anti-Sm
Anti-SSA/Ro
Antinucleossomo Anti-RNP
Anti-SSB/La
Anti-P ribossomal

Algum positivo Algum positivo1 Positivo1 Todos

SSA-Ro + Anti-P +
negativos

LES LES ou SS LES ou DMTC LES pouco

LES ou SS LES
provvel

1. Resultados positivos devem ser interpretados de acordo com o contexto clnico

69
 Manual de Exames

Esclerose sistmica Polimiosite/Dermatomiosite

CONTEXTO CLNICO
Histria, Exame fsico, Exames complementares*

HIPTESE DIAGNSTICA
Possvel ES ou PM/DM

Fator
antincleo
(FAN)
POSITIVO?

SIM NO

Avaliar padro de fluorescncia1 Alta suspeita clnica

Solicitar auto-anticorpos
especficos

Anti-centrmero Anti-PM/Scl POSITIVO Anti-Jo-1 POSITIVO Anti-Jo-1 POSITIVO

Anti-topo I (Sd-70)
Anti-fibrilarina
Anti-RNA Pol I/III

Algum positivo

Superposio PM/Scl PM/DM PM/DM

ES

1- O padro de fluorescncia nuclear pontilhado centromrico em clulas HEp-2 especfico para a presena de
anticorpos anti-centrmero, no havendo necessidade de confirmao por outro mtodo.

70
 Manual de Exames

Reao adversa droga - Avaliao Diagnstica

Histria clnica, exame fsico e exames

complementares sugestivos de reao
adversa a droga

Suspeita de Reao a droga previsvel

reao alrgica NO ou devido idiossincrasia,
a droga? intolerncia ou pseudoalergia

SIM

H testes
confirmatrios NO
disponveis?

SIM

Teste O teste
confirmatrio NO possui alto valor
positivo? preditivo
negativo?

NO

SIM
SIM

Diagnstico confirmado de Alergia a droga Alergia a droga

reao alrgica a droga pouco provvel possvel

A seleo do teste confirmatrio apropriado depende de alguns fatores, como a droga envolvida
e o tempo de ocorrncia da reao aps o uso da droga.
Reaes imediatas Reaes tardias
In vitro: IgE srica especfica, teste de ativao dos basfilos In vitro: Testes de ativao ou transformao linfocitria
In vitro: Testes cutneos, testes de provocao com drogas In vitro: Testes intradrmicos de leitura tardia; testes de
provocao com drogas.

71
 Manual de Exames

Reao adversa droga - Avaliao Diagnstica

Clnica e Hemograma
Sugestivos de Mononucleose

Monoteste Reagente Mononucleose

No Reagente

VCA IgM Reagente Mononucleose 2

Anti-VCA IgM
e
Anti-CMV IgM1

CMV IgM Reagente Citomegalovirose 3

No Reagentes

Sugere-se testagem para HHV-6

Toxoplasmose e HIV.4
Considerar investigao adicional de
outras hipteses diagnsticas.5

1- O diagnstico sorolgico das infeces por EBV e CMV presuntivo. Deve-se atender que a infeco pelo EBV
pode levar a falsa reatividade para mltiplos testes sorolgicos, inclusive para o CMV.
2- Anti-EBNA reagente na fase de estado torna o disgnstico da infeco pelo EBV improvvel, enquanto sua
soroconverso na convalescena refora o diagnstico.
3- A avaliao da soroconverso da IgG pelo pareamento de amostras das fases aguda e convalescente a
antigenemia pp65 e o PCRpodem ser teis como testes auxiliares.
4- Sugere-se como exames iniciais anti-HHV-6 IgM, anti-toxoplasma IgM e Anti-HIV.
5- Sugere-se uma triagem restrita, direcionada por indicadores clnicos e epidemiolgicos. Um nmero
significativo de casos permanecer sem etiologia definida apesar de propedutica exaustiva.

72
 Manual de Exames

Sndrome Metablica - Critrios Diagnsticos e Condutas

Sndrome metablica (Tabela 1)

presente aps 3 meses de
mudanas no estilo de vida (MEV)

Dosar triglicrides e HDL

Manter Triglicrides HDL >40 Manter

SIM SIM
conduta < 150 mg/dL? mg/dL? conduta

NO
NO

Objetivo primrio:
Correo para Atingir LDL-alvo1
Triglicrides > com MEV
prevenir SIM NO
500 mg/dL? e/ou terapia
pancreatite 2
medicamentosa

LDL-alvo atingido

Triglicrides Triglicrides < 200 mg/dL

200-499 mg/dL (HDL baixo isolado)
em pacientes com doena
cardaca coronariana (DCC)
clnica ou equivalente
Alcanar objetivo secundrio: de risco para DCC1
colesterol no-HDL3 no mximo
30 mg/dL acima do LDL-alvo

Intesificar tratamento com droga

redutora do LDL ou adicionar Considerar cido
fibrato ou cido nicotnico nicotnico ou fibrato

73
 Manual de Exames

Tabela 1 - Critrios diagnsticos para a sndrome metablica

Critrios
Diagnsticos NCEP (ATP III)

Presena de 3 dos 5 Paciente deve ter obesidade abdominal

Definio critrios a seguir (medida pela circunferncia abdominal) mais
fazem o diagnstico 2 dos outros 4 critrios abaixo

> 102 cm em homens

Circunferncia e > 90 cm em homens lations e > 80 cm em
Abdominal > 88cm em mulheres mulheres latinas

> 150 mg/dL ou tratamento especfico para essa

Triglicrides > 150mg/dL anormalidade lipdica

< 40mg/dL em homens < 40mg/dL em homens e < 50mg/dL em mulheres

HDL Colesterol e ou tratamento especfico para essa anormalidade
< 50mg/dL em mulheres lipdica

PA sistlica > 130 mmHg ou PA diastlica

Presso arterial > 130/85 mmHg > 85 mmHg e/ou tratamento de hipertenso
previamente diagnsticada.

Nveis de glicemia de > 100 mg/dL ou diagnstico prvio de diabetes

jejum > 110 mg/dL tipo 2

1- Vide algoritmo de Dislipidemia.

2- Ingesta de gorduras < 15% das calorias, controle de peso,
atividade fsica, fibratro ou cido nicotnico.
3- Colesterol no-HDL = colesterol total - HDL

74
 Manual de Exames

DIAGNSTICO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

Suspeita clnica
(primeiro episdio)

Probabilidade clnica
(Graduao de Wells - tabela 1)

Baixa Moderada ou alta

probabilidade probabilidade

D-dmero
NO SIM
Positivo? Duplex Scan
Venoso MMII
Positivo?

SIM
Duplex Scan NO
Exclui TVP NO Venoso MMII
Positivo?
Confirma TVP

D-dmero
SIM
Positivo?

Confirma TVP
NO SIM

MMII - Membros Inferiores

Exclui TVP 2 Duplex Scan Venoso
MMII em 3 a 7 dias

75
 Manual de Exames

Tabela 1 - Graduao de Wells

Quadro Clnico Pontos

Cncer em atividade (em tratamento nos ltimos 6 meses). 1

Paralisia, paresia ou imobilizao recente de membros inferiores. 1

Acamado recentemente por no mnimo 3 dias ou cirurgia de grande porte nas

1
ltimas 12 semanas que necessitou de anestesia geral ou regional.

Parestesia ao longo da distribuo do sistema venoso profundo. 1

Inchao em toda a perna. 1

Inchao na panturrilha maior que 3 cm de dimetro em relao a perna normal. 1

Edema depressvel (cacifo) maior na perna afetada (unilateral). 1

Veias colaterais superficiais. 1

Diagnstico diferencial alternativo mais provvel. -2

Interpretao de risco

Alto Risco 3 pontos

Risco Moderado 1 a 2 pontos

Baixo Risco < 1 ponto

Pacientes com sintomas bilaterais avalia-se a perna mais sintomtica.

Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os
documentos cientficos. Decises clnicas so individualizadas e no
devem basear-se exclusivamente nos algoritmos.

76
 Manual de Exames

INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os
documentos cientficos. Decises clnicas so individualizadas e no
devem basear-se exclusivamente nos algoritmos.

77
 Manual de Exames

NO pH > 7,45 SIM

SIM HCO -3> 26 NO

PaCO2> 45 HCO -3< 22

SIM NO NO
SIM

Alcalose metablica Alcalose respiratria Alcalose

parcialmente compensada parcialmente compensada respiratria

PaCO2< 35

SIM NO

HCO-3> 26 Alcalose Alcalose

mista metablica
SIM NO

Acidose respiratria
HCO-3< 22
compensada ou Alcalose
metablica compensada

Alcalose respiratria
compensada ou Acidose
metablica compensada

78
 Manual de Exames

MARCADORES TUMORAIS

Aplicaes e limitaes dos principais marcadores tumorais

Marcador Neoplasias Aplicaes Limitaes

Drogas como: inibidores da MAO,
levodopa, imipramina, metildopa,
Tumor Carcinde Diagnstico
acetaminofeno, atenolol. Alimentos
5-HIAA Neoplasias Monitorar
ricos em triptofano e lcool
neuroendcrinas tratamento
Malabsoro intestinal (doena
celaca, sprue tropical, fibrose cstica)
Diagnstico
Tumores germinativos Prognstico Eleva-se na presena de doenas
AFP de testculo e ovrio Estadiamento hepticas como: Hepatites, Cirrose,
Hepatocarcinoma Monitorar Leso induzida por droga
tratamento
Screening
Baixa sensibilidade para screening
para sndrome
em mulheres assintomticas. Eleva-se
hereditria do
na fase folicular do ciclo menstrual,
cncer de ovrio.
no 1 trimestre de gestao, nas
Diagnstico
doenas benignas do fgado, na
diferencial das
CA 125 Ovrio endometriose, adenomioses, DIP,
massas plvicas na
doenas inflamatrias da pleura,
ps-menopausa.
peritnio e pericrdio. Aumentado
Prognstico.
nos cnceres de tero, colorretal,
Deteco de
fgado e pulmo, em outros
recidiva. Monitorar
adenocarcinomas.
tratamento.
Baixa sensibilidade para screening
Deteco precoce
mulheres assintomticas. Ne est
de recorrncia
recomendado para uso isolado
e metstase.
CA 15,3 e CA no acompanhamento de doena
Mama Acompanhamento
27,29 avanada. Apresenta aumento
ps-operatrio.
transitrio ps-quimioterapia.
Monitorar
Aumentado na presena de doenas
tratamento.
benignas do fgado e mama.
No se expressa em pessoas
com fentipo Lewis-negativo.
Monitoramento
Elevado nas doenas benignas
ps-operatrio.
Pncreas, estmago e gastrointestinais, nas colestases,
CA 19,9 Prognstico.
colorretal hepatites, cirrose, pancreatite aguda
Resposta
e crnica e doenas reumticas.
teraputica.
Baixa sensibilidade para screening e
diagnstico em estgio inicial.
Eleva-se na Hiperplasia de clulas C,
Diagnstico
no Hipertireoidismo e Outros tumores
Carcinoma Medular da Monitorar
Calcitonina (pequenas clulas de pulmo,
Tireoide tratamento ps-
carcinide, pncreas endcrino,
operatrio
mama, estmago, fgado e rim)

79
 Manual de Exames

Sua dosagem sofre interferncia de

Cafena, lcool, fumo, atividade fsica
extenuante, Contraste radiogrfico e
Feocromocitoma Diagnstico
Drogas: diversos anti-hipertensivos,
Catecolaminas Paraganglioma Monitorar
anti-histaminicos, catecolamina-like,
Neuroblastoma tratamento
inibidores da MAO, antidepressivos,
antipsicticos, simpaticomimticos,
vasodilatadores

Valores mais elevados em fumantes.

Aumentado nas doenas benignas
hepticas, gstricas e intestinais,
nas colestases, no infarto do
Monitoramento
miocrdio, em infeces pulmonares
Colorretal, carcinoma ps-operatrio.
e no enfizema e na insuficincia
CEA medular de tireoide, Prognstico.
renal. Elevado nos cnceres de
mama e estmago. Resposta
pulmo, fgado e pncreas. Baixa
teraputica.
sensibilidade para screening e
diagnstico estgio inicial. H
elevao transitria no perodo ps-
quimioterapia.

Baixa especificidade Eleva-se

em doenas benignas como:
Feocromocitoma Insuficincia Renal, Doena heptica,
Diagnstico
Neuroblastoma Gastrite atrfica, Doena inflamatria
Cromogranina A Monitorar
Tumores endcrinos intestinal, e em outros tumores:
tratamento
pancreticos Hiperparatireoidismo por adenoma,
Cncer de prstata, Tumor de
pequenas clulas de pulmo

Hiperplasia de clulas G do antro

Obstruo pilrica, Gastrite atrfica
Diagnstico
Gastrinoma Sndrome de antro Carcinoma e lcera
Gastrina Monitorar
de Zollinger-Ellison gstricos Insuficincia renal crnica
tratamento
Drogas: Inibidores de bomba de
prtons, Bloqueadores H2

Tumores germinativos Diagnstico Isoformas do HCG Gravidez Elevao

de testculo e ovrio Prognstico do HCG induzida por quimioterapia
HCG-beta Tumor trofoblstico Estadiamento Anticorpos heteroflicos Tumores
gestacional (mola Monitoramento de no trofoblsticos produtores (trato
hidatiforme) tratamento gastrointestinal, pulmo, mama)

Cafena, alcol, fumo, atividade fsica

extenuante Contraste radiogrfico
Feocromocitoma Diagnstico Drogas: anti-hipertensivos, anti-
Metanefrinas Paraganglioma Monitoramento de histaminicos, catecolamina-like,
Neuroblastoma tratamento inibidores da MAO, antidepressivos,
antipsicticos, simpaticomimticos,
vasodilatadores (2)

80
 Manual de Exames

Screening Aumenta com a idade Variao

Deteco precoce biolgica (dia-a-dia) Doenas
Estadiamento benignas da prstata (prostatite e
PSA Cncer de prstata
Prognstico hiperplasia) Manipulao da prstata
Monitorar Screening populacional Anticorpos
tratamento heteroflicos

Carcinoma Monitorar No tem utilidade diagnstica Tecido

Tireoglobulina Diferenciado da tratamento ps- tireoidiano residual Anticorpo anti-
Tireoide operatrio tireoglobulina

Baixa sensibilidade Alimentos como:

Cafena, chocolate, ch, baunilha,
abacaxi e banana. Drogas: inibidores
Neuroblastoma Diagnstico da MAO, epinefrina, reserpina,
VMA Feocromocitoma Monitorar levodopa, litio, nitroglicerina,
Paraganglioma tratamento clonidina, dissulfiram, imipramina,
morfina, contraste radiolgico,
broncodilatadores, clorpromazina,
cido nalidxico.

Referncias Bibliogrficas:

1) Diamandis EP, Fritsche HA, Lilja H, Chan DH, Schartz MK et al. Tumor Markers: Physiology, Pathobiology, Technology, and
Clinical Applications. Washington: AACC Press,2002. 541p.

2) Jacobs DS, Oxley DK, DeMott WR. Laboratory Test Handbook. Hudson:
Lexi-Comp,2001.1031p.

3) Sturgeon CM, Duffy MJ, Hofmann BR et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice
Guidelines for Use of Tumor Markers in Liver, Bladder, Cervical, and Gastric Cancers. Clinical Chemistry 2010;56:6.

4) Sturgeon CM, Duffy MJ, Stenman UH et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice
Guidelines for Use of Tumor Markers in Testicular, Prostate, Colorectal, Breast, and Ovarian Cancers. Clinical Chemistry
2008;54:12.

5) Wu AHB.Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. St. Louis: Saunders Elsevier, 2006. 1798p.

81
Patologia
Clnica
 Manual de Exames

Patologia Clnica
17-Beta Estradiol E2

O 17-Beta Estradiol (E2) o principal estrognio ativo na mulher em idade

reprodutiva. produzido primariamente nos ovrios e testculos por aroma-
tizao da testosterona. Pequenas quantidades so produzidas nas glndulas
adrenais e alguns tecidos perifricos, particularmente o tecido gorduroso.

Sua dosagem tem importncia na avaliao da fertilidade e irregularidades

menstruais em mulheres adultas. Pode ser utilizado na investigao de
ginecomastia e feminizao - devido a tumores produtores de estrognio,
e, tambm, na avaliao do desenvolvimento folicular em protocolos de
reproduo assistida.

Na mulher, encontra-se em nveis baixos no hipogonadismo primrio

e secundrio. A dosagem de FSH e LH podem auxiliar no diagnstico
diferencial entre as causas.

Podem-se observar nveis elevados nos tumores ovarianos, tumores femi-

nilizantes adrenais, hiperandrogenemia causada por tumores ou terapia
andrognica, reposio estrognica, puberdade precoce feminina, cirrose
heptica e hipertiroidismo.

Em virtude das dosagens do estradiol ainda apresentarem grande variao

entre diferentes laboratrios, sugere-se seu controle em um nico laboratrio.

17-Cetosterides 17-KS

So derivados dos andrgenos, principalmente do SDHEA, mas tambm

de DHEA e androsterona. J os andrgenos mais potentes, testosterona e
diidrotestosterona, no so medidos como cetosterides. No homem, cerca
de 75% dos 17-KS provm da adrenal, tendo o restante origem testicular.
Nas mulheres, originam-se principalmente na adrenal.

A importncia clnica desse teste foi superada pela determinao srica

e urinria do cortisol, particularmente aps testes de supresso. Valores
elevados so encontrados na hiperplasia adrenal congnita, sndrome
dos ovrios policsticos, tumores de testculo, adrenal ou ovrio, sndrome
de Cushing, uso de corticosterides e gravidez. Encontram-se reduzidos

83
 Manual de Exames

na adrenalectomia, Doena de Addison, hipocortisolismo secundrio,

insuficincia testicular, sndrome nefrtica e hipotiroidismo.

17-Hidroxiesterides Cetognicos 17-OH

Fornece uma estimativa da produo do cortisol. Os principais derivados

17-hidroxilados urinrios so cortisol, cortisona, 11-desoxicortisol e
metablitos hidrogenados sob a forma de glucoronides. Algumas drogas
podem interferir no resultado: espironolactona, clordiazepxido, clorpro-
mazina, reserpina, fenobarbital, fenitona e carbamazepina.

utilizado como teste de triagem de hipercortisolismo. Pode ser

realizado aps supresso com dexametasona, a critrio mdico.

Nveis urinrios elevados ocorrem na hiperfuno adrenocortical,

hiperplasia adrenal por deficincia de 11-hidroxilase, hipertireoidismo,
obesidade e pancreatite.

Algumas situaes clnicas (hipotireoidismo, jejum prolongado, hiperplasia

adrenal por deficincia de 21-hidroxilase, insuficincias renal, heptica,
hipofisria ou adrenal) podem acarretar concentraes urinrias baixas.

Sua dosagem no reprodutvel em recm-nascidos com hiperplasia

adrenal congnita devido interferncia por esteroides e seus
metablitos que usualmente no esto presentes na urina, mas que so
excretados em grandes quantidades nestes pacientes.

A importncia clnica deste teste foi superada pela determinao srica e

urinria do cortisol, particularmente aps testes de supresso.

17-OH-Progesterona

A 17-OH-Progesterona (17OHP), um esteride intermedirio na

biossntese dos glicocorticoides, andrgenos e estrgenos, produzido
pelas gnadas e supra-renais. Sintetizada a partir da progesterona,
metabolizada em androstenediona e 11-desoxicortisol.

o principal marcador da deficincia da 21-hidroxilase, causadora da

forma mais comum de hiperplasia adrenal congnita. Este defeito resulta
em deficincia na sntese do cortisol e aldosterona, com excesso dos
hormnios andrognicos. As manifestaes clnicas dependem do grau

84
 Manual de Exames

de deficincia e podem ocorrer ao nascimento ou apenas tardiamente, na

puberdade ou vida adulta.

Ao nascimento, os valores de 17OHP normalmente encontram-se elevados,

normalizando-se rapidamente na primeira semana de vida. Contudo,
em ensaios isentos da etapa de extrao em solvente orgnico, crianas
de baixa idade, particularmente at 6 meses, podem apresentar valores
elevados de 17OHP sem correlao com o quadro clnico, devido interfe-
rncias analticas por outros esteroides circulantes.

A deficincia parcial de 17OHP pode ser confirmada atravs de sua

dosagem aps estmulo com ACTH sinttico (cortrosina). A 17OHP
encontra-se elevada, tambm, na deficincia da 11-beta-hidroxilase, porm
em menor intensidade.

25-Hidroxivitamina D

O termo vitamina D representa a vitamina D2 (ergocalciferol) e D3

(colecalciferol). A vitamina D obtida atravs da dieta, ergocalciferol
(vitamina D2) e colecalciferol (vitamina D3), ou sintetizada na pele
exposta radiao ultravioleta (vitamina D3) atravs da converso do
7-deidrocolesterol na epiderme. Para exercer suas diversas funes
fisiolgicas, a vitamina D (D2 e D3) deve ser convertida em 25-hidro-
xivitamina D [25(OH)D2 e 25(OH)D3, respectivamente], que ocorre
no fgado, e ento, na sua forma ativa, 1,25-diidroxivitamina D2 e D3
[1,25(OH)2D], principalmente nos rins.

A 25-hidroxivitamina D (25OHD) representa a principal forma de

transporte e reserva corporal da vitamina D, sendo estocada no tecido
adiposo. O melhor marcador para avaliar a suficincia de vitamina D no
indivduo a dosagem da 25OHD. Apesar de no ser o hormnio ativo,
o metablito mais estvel da vitamina D, tem uma meia-vida aproximada
de trs semanas e sua concentrao depende exclusivamente da con-
centrao de seu substrato, a vitamina D. Alm disso, tem concentraes
mil vezes maiores que a 1,25(OH)2D, sendo seu precursor imediato. Esta
ltima tem a meia-vida curta de 4 a 6 horas e sua converso enzimtica
altamente e finamente regulada pelo PTH, fsforo, clcio e FGF23. Os
nveis de 1,25(OH)2D usualmente encontram-se normais ou at mesmo
elevados na insuficincia de vitamina D (como resultado do hiperparati-
roidismo secundrio) e, portanto, sua utilidade limita-se ao diagnstico

85
 Manual de Exames

diferencial das sndromes hipercalcmicas e doenas inatas ou

adquiridas do metabolismo da 25OHD.

O intervalo de referncia populacional para a 25OHD varia amplamente

dependendo da etnia, idade, localizao geogrfica da populao
estudada e estao do ano da coleta.

Valores diminudos de 25OHD so associados com insuficincia

diettica de vitamina D, doena heptica, m absoro, exposio ao sol
inadequada e sndrome nefrtica. Valores aumentados de 25OHD so
associados intoxicao por vitamina D exgena.

cido 5-Hidroxi-indolactico 5-HIAA

O 5-HIAA o principal metablito da serotonina, sendo excretado na

urina e utilizado no diagnstico e monitorizao de tumores carcinides
(tumores neuroendcrinos que se originam principalmente nos tratos
respiratrios e gastrintestinais). Normalmente, 1% a 3% do triptofano
da dieta metabolizado em serotonina. Entretanto, em pacientes com
tumores carcinides intestinais, essa converso chega at a 60%.

Alimentos ricos em serotonina devem ser evitados antes e durante

a coleta, tais como abacate, ameixa, banana, abacaxi, kiwi, melo,
tmara, beringela, picles, nozes e tomate. Alguns medicamentos
tambm podem interferir no resultado do exame e so mtodo-
-dependentes: levodopa, imipramina, cido dihidrofenilactico,
metildopa, antidepressivo IMAO, morfina, acetaminofeno, cido
actico, salicilatos, formaldedo, isoniazida, fenotiazinas, reserpina,
xaropes com glicerilguaicolato e naproxeno.

As concentraes do 5-HIAA podem estar normais em pacientes com

tumores carcinides no metastticos ou com sndrome carcinide par-
ticularmente sem a presena de diarria. Alguns pacientes com sndrome
carcinide excretam cidos indlicos no hidroxilados que no so
medidos pelo teste do 5-HIAA. Pacientes com doena renal podem ter
nveis falsamente baixos de 5-HIAA.

O 5-HIAA encontra-se aumentado nos pacientes com m-absoro que

possuem nveis aumentados de metablitos urinrios do triptofano
(doena celaca, espru tropical, Doena de Whipple, fibrose cstica, etc.),

86
 Manual de Exames

em pacientes com obstruo crnica do trato intestinal e alguns pacientes

com tumores de ilhota no carcinides.

Seus nveis exibem uma correlao ruim com a gravidade da doena. Nveis
aumentados so observados, tambm, na gravidez, ovulao e estresse.

cido ctrico, dosagem

Importante na avaliao da calculose urinria. Inibidor da formao de

calculo renal, devido a sua ligao ao clcio na urina. Baixas concentraes de
citrato urinrio so consideradas fator de risco para a formao da calculose.

Alguns distrbios metablicos, com redues do pH intracelular (ex. acidose

metablica, aumento da ingesto de cidos, hipocalemia ou hipomagnese-
mia) e leses tubulares renais, esto associados s baixas concentraes.

A hipocitratria pode ocorrer de forma isolada ou associada hipercalci-

ria, hiperuricosria, hiperoxalria e distrbios intestinais. O citrato admi-
nistrado via oral, leva a um aumento na reabsoro tubular renal de clcio,
promovendo hipocalciria. A elevao do pH urinrio, que acompanha a
administrao de citrato, aumenta a solubilizao do cido rico. A su-
plementao de citrato reduz a taxa de formao de novos clculos e o
crescimento dos clculos j existentes.

cido Flico

O cido flico atua na maturao das hemcias e participa do processo de

sntese das purinas e pirimidinas, componentes dos cidos nuclicos. Aproxi-
madamente 20% do cido flico absorvido diariamente so provenientes de
fontes dietticas, o restante sintetizado por micro-organismos intestinais.

Seus nveis sricos caem poucos dias aps reduo de sua ingesta alimentar e
podem ser baixos mesmo com estoques teciduais normais. Os nveis de cido
flico nas hemcias so menos sujeitos a mudanas dietticas recentes.

A deficincia do cido flico quase sempre consequncia de ingesto

insuficiente e est presente em cerca de um tero das mulheres grvidas,
na maioria dos alcolatras crnicos, nas pessoas que cumprem dietas
pobres em frutas e vegetais e nas pessoas com distrbios absortivos do
intestino delgado. Outras causas de baixas concentraes de folato srico
so doenas hepticas, anemias hemolticas, neoplasias e alguns erros inatos

87
 Manual de Exames

do metabolismo. Sua concentrao pode estar reduzida com o uso de

contraceptivo oral. O folato deteriora-se quando exposto luz e pode
estar falsamente elevado em casos de hemlise. Flutuaes significantes
ocorrem com a dieta e pode resultar num folato srico normal em um
paciente deficiente. Deficincia grave de ferro pode mascarar a deficincia
do folato. A determinao de nveis baixos de cido flico nas hemcias
indica ou uma deficincia verdadeira de cido flico, ou uma deficincia de
vitamina B12, que necessria para a penetrao tissular do folato.

A concentrao de cido flico nas hemcias considerada o indicador

mais seguro do status do folato, pois ele muito mais concentrado nas
hemcias do que no soro. Podem-se encontrar valores elevados de folato
srico e hemtico no hipertireoidismo.

cido homogentsico, pesquisa na urina

O cido homogentsico um intermedirio no metabolismo da tirosina.

Na alcaptonria, h acmulo desse cido devido a um defeito na enzima
homogentisato dioxidase, que expressa principalmente no fgado e
nos rins. Devido ao fato de o cido homogentsico ser um agente redutor
muito forte, ele pode ser detectado na urina utilizando reaes de
oxirreduo que produzem produtos coloridos. So interferentes nesse
exame: uso de medicamentos como aspirina, L-dopa e cido ascrbico,
alm de altas concentraes de cetona e creatinina na urina.

cido Homovanlico HVA

O cido homovanlico (HVA) o principal metablito terminal da

dopamina e encontra-se tipicamente elevado em pacientes com tumores
secretores de catecolaminas (neuroblastoma, feocromocitoma e outros
tumores da crista neural). Sua excreo pode ser intermitente.

Tem utilidade no rastreamento de tumores secretores de catecolaminas

- particularmente em crianas, na monitorizao teraputica do neuro-
blastoma e no rastreamento de pacientes com possveis erros inatos do
metabolismo das catecolaminas, onde o HVA pode estar aumentado ou
reduzido dependendo da deficincia enzimtica.

Cerca de 95% dos pacientes com neuroblastoma apresentam nveis

elevados de HVA e/ou cido vanilmandlico (VMA), os quais devem ser
solicitados em conjunto. Nveis elevados tambm so encontrados no
88
 Manual de Exames

feocromocitoma, ganglioneuroblastoma, uso de L-Dopa e deficincia da

dopamina beta-hidroxilase, como ocorre na Sndrome de Riley-Day.

Nveis reduzidos de HVA podem sugerir deficincia da monoamino-oxidase A.

Aproximadamente 20% dos pacientes com elevao do HVA no tm

neuroblastoma. Concentraes podem sofrer interferncias de alguns
alimentos, tabaco, lcool etlico e medicamentos (descongestionan-
tes nasais, broncodilatadores, metildopa, tetraciclina, cloropromazina,
quinidina, aspirina, dissulfiran, reserpina, piridoxina e levodopa).

cido Ltico Lactato

Intermedirio do metabolismo dos carboidratos, sendo o principal

metablito do glicognio, em anaerobiose.

Valores elevados so encontrados em situaes de hipxia (choque,

hipovolemia, insuficincia respiratria), alteraes metablicas (cetoacidose
diabtica, erros inatos do metabolismo, doena heptica grave, miopatias,
infeces, insuficincia renal e heptica, doenas malignas sistmicas) e
exposio a toxinas e drogas como etanol, metanol, etilenoglicol, nitroprus-
siato, barbitricos, biguanidas e salicilatos.

Exerccios extenuantes podem levar a aumentos de sua concentrao de

10 a 15 vezes em poucos segundos.

Ocorrem variaes de concentrao no jejum e no ps-prandial, com

elevao aps alimentao.

Nveis elevados de cido ltico no lquor so encontrados na meningite

bacteriana, ao contrrio da meningite viral, onde nveis normais so
usualmente encontrados.

cido oxlico - Oxalato

Os clculos de oxalato so comuns no trato urinrio e a excreo urinria

deste analito um preditor de nefrolitase.

A hiperoxalria detectvel em cerca de 30% dos pacientes com clculos

urinrios compostos por oxalato. A dieta e o uso de cido ascrbico podem
alterar os resultados.

89
 Manual de Exames

Hiperoxalria pode decorrer de malabsoro intestinal, doenas inflamat-

rias intestinais, ps-operatrios de bypass intestinal, intoxicao por etileno-
glicol e ingesto insuficiente de clcio. A amostra de urina para dosagem do
oxalato no deve ser coletada durante o perodo de clica renal.

cido rico, dosagem

Sangue
Produto final do metabolismo das purinas pode ser sintetizado ou
ingerido. A hiperuricemia causada pelo aumento da formao ou
reduo da excreo. Causas primrias incluem o aumento na sntese
das purinas ou erros inatos do metabolismo, as causas secundrias
devem-se ao aumento da ingesto de alimentos ricos em purina.
Reduo da excreo ocorre devido insuficincia renal crnica e
aumento da reabsoro renal. Somente 10% dos pacientes com hipe-
ruricemia desenvolvero gota.

Nveis elevados tambm so encontrados devido a outras causas

secundrias: acidose lctica, etilismo, cetoacidose diabtica, choque,
hipxia, exerccios extenuantes, obesidade, jejum prolongado,
psorase, pr-eclmpsia, neoplasias, ps-quimioterapia e radioterapia,
uso de paracetamol, ampicilina, aspirina (doses baixas), diurticos,
beta-bloqueadores, esteroides anabolizantes, dentre outras drogas.

Diminuio dos nveis encontrada na dieta pobre em purinas e

protenas, defeitos dos tbulos renais, porfiria intermitente aguda,
uso de tetraciclina, alopurinol, aspirina (altas doses), doses macias
de vitamina C, corticoides, indometacina, metotrexato, metildopa,
verapamil, intoxicao por metais pesados, dentre outras.

Urina
Cerca de 75% eliminado pelos rins e 25% pelo intestino. Usualmente
realiza-se avaliao da excreo na urina de 24 horas, mantendo-se a
dieta habitual. Esta dosagem til em pacientes com clculos urinrios
para identificao daqueles com excreo urinria de urato aumentada.
lcool causa diminuio do urato urinrio, portanto deve-se restringir
sua ingesto na avaliao. Aspirina e outros anti-inflamatrios, vitamina
C, diurticos e warfarim podem interferir no resultado.

90
 Manual de Exames

Lquido sinovial

Deve ser feito em paralelo com a dosagem no sangue. Valores mais baixos
que o do sangue, colhido pareado, indica doena inflamatria no gotosa.

cido Vanilmandlico VMA

O cido vanilmandlico (VMA) o principal metablito da epinefrina e

norepinefrina.

Encontra-se elevado em situaes com elevada produo de catecolami-

nas como no feocromocitoma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma e
ganglioneuroma, sendo til para rastreamento e monitorizao. O VMA
urinrio est aumentado em 90% ou mais dos pacientes com neuroblasto-
ma, mas concentraes normais no excluem seu diagnstico. Apresenta
sensibilidade e especificidade inferior dosagem de metanefrinas ou
catecolaminas na investigao do feocromocitoma. A acurcia diagnstica
melhor quando duas ou trs determinaes so realizadas.

Vrios medicamentos e alimentos podem interferir na sua determinao.

Os inibidores da monoamino oxidase diminuem a excreo de VMA.
So, tambm, causas de falso-negativo o uso de clofibrato, metildopa,
dissulfiram. Resultados falso-positivos podem decorrer da ingesto de
clorpromazina, levodopa, broncodilatadores, cido nalidxico. Aspirina,
piridoxina, amoxacilina, carbidopa, reserpina, propranolol so exemplos
de outros medicamentos que podem interferir na dosagem do VMA.

A anlise de amostra de urina de 24 horas completa o exame preferencial,

devido variao circadina, com pico pela manh e nadir noite. A creatinina
deve ser determinada para assegurar a adequada coleta.

ACTH

O ACTH (hormnio adrenocorticotrfico ou corticotropina), o principal

estimulador da produo de cortisol adrenal, sintetizado pela hipfise
em resposta ao CRH (hormnio liberador da corticotropina) liberado pelo
hipotlamo. Os nveis de cortisol e ACTH plasmtico exibem picos (6 a 8
horas da manh) e vales (21 a 23 horas). Gravidez, ciclo menstrual e estresse
aumentam a secreo de ACTH.

Sua dosagem tem importncia na avaliao de desordens do eixo

91
 Manual de Exames

hipotlamo-hipfise-adrenal. Encontra-se elevado na Doena de

Cushing (origem hipofisria), Doena de Addison, hiperplasia adrenal
congnita, Sndrome de Secreo Ectpica do ACTH e Sndrome de
Nelson. Para distinguir algumas destas causas de elevao do ACTH,
testes funcionais podem ser teis.

O ACTH basal pode estar diminudo nos casos de adenoma e carcinoma

adrenais, alm de insuficincia adrenal secundria e panhipopitui-
tarismo. Uma nica determinao pode estar dentro dos limites da
normalidade em pacientes com produo excessiva (Doena de Cushing)
ou deficincia limtrofe. Raramente, em casos de sndrome ectpica do
ACTH, o mesmo pode ser biologicamente ativo, mas no detectado pelo
ensaio. Pacientes em uso de glicocorticoide exgeno podem ter nveis
suprimidos de ACTH com cortisol aparentemente elevado, devido
reao cruzada com o imunoensaio do cortisol.

O ACTH instvel no sangue e o tratamento adequado da amostra

importante para sua correta quantificao.

Adenosina Deaminase (ADA)

ADA uma enzima que catalisa a converso da adenosina

inosina, participando do processo de diferenciao e proliferao
de linfcitos. Nveis elevados de ADA so indicadores indiretos de
tuberculose menngea, pericrdica e peritoneal. No lquido pleural tem
sensibilidade de 99% para diagnstico de tuberculose; no lquor tem
sensibilidade de 90% e especificidade de 94%; no lquido pericrdico
tem sensibilidade de 99% e especificidade de 83%; no lquido asctico
tem sensibilidade de 95% e especificidade de 96%. A dosagem da ADA
no soro no tem valor diagnstico. Resultados falso-negativos podem
ocorrer em pacientes com SIDA. Nveis elevados tambm podem ser
encontrados em infeces bacterianas, criptocccicas e neoplasias. Esta
dosagem no substitui a bipsia no diagnstico de tuberculose.

Aldolase

A determinao srica da enzima aldolase pode ser til na avaliao

diagnstica das doenas musculares primrias. Nveis elevados so
encontrados nas atrofias neuromusculares e miopatias inflamatrias
idiopticas. Eventualmente pode ser a nica enzima muscular a se elevar

92
 Manual de Exames

na polimiosite/dermatomiosite. As doenas hepticas, a pancreatite, o

infarto do miocrdio e as neoplasias tambm podem cursar com aumento
dos nveis sricos de adolase.

Aldosterona

A aldosterona o principal mineralocorticoide e produzida pelo crtex da

glndula adrenal. Estimula o transporte de sdio atravs da membrana celular,
particularmente no tbulo renal distal onde o sdio trocado por hidrognio
e potssio. Secundariamente, a aldosterona importante na manuteno da
presso e volume sanguneos. A sua produo regulada primariamente pelo
sistema renina-angiotensina. Do mesmo modo, concentraes elevadas de
potssio no plasma tambm estimulam sua sntese. Sob condies fisiolgicas,
o ACTH no um fator importante na regulao de sua secreo.

Sua dosagem, particularmente associada dosagem simultnea de atividade

plasmtica de renina (APR), utilizada na investigao do hiperaldosteronis-
mo primrio (adenoma ou carcinoma adrenal, hiperplasia adrenal cortical)
e secundrio (doena renovascular, depleo de sal, sobrecarga de potssio,
insuficincia cardaca, cirrose com ascite, gravidez, sndrome de Bartter). A
razo aldosterona (ng/dL)/APR (ng/mL/hora) elevada um teste de rastrea-
mento positivo que indica testes adicionais diagnsticos.

Elevaes da aldosterona ocorrem no hiperaldosteronismo primrio e

secundrio, dieta pobre em sdio, gravidez e Sndrome de Bartter.

Redues so observadas em alguns casos de hiperplasia adrenal congnita,

deficincia de sntese, dieta rica em sdio, Doena de Addison. Sndrome de
Turner, diabetes mellitus e no hipoaldosteronismo hiporreninmico.

O sistema renina-angiotensina responde rapidamente a vrios estmulos

fisiolgicos, tornando uma medida randmica de aldosterona, isolada,
de pouco valor diagnstico. Alguns medicamentos interferem na relao
aldosterona/APR e devem ser suspensos a critrio mdico.

Alfa-1-antitripsina

A alfa -1 antitripsina (AAT) uma protena sintetizada no fgado, da

classe das serpinas, cuja principal funo a inibio da enzima pro-
teoltica elastase. A AAT codificada pelo gene PI, MIM +107400. Mais

93
 Manual de Exames

de 100 variantes allicas desse gene j foram descritas, das quais a

mais comumente associada com deficincia grave de AAT o alelo Z.
A deficincia de AAT uma condio gentica relativamente comum,
afetando 1 em cada 2000 a 5000 indivduos, e que predispe a enfisema
pulmonar de incio precoce e doena heptica crnica. Indivduos
com nveis sricos de AAT abaixo de 57 mg/dL (nefelometria) so
considerados portadores de deficincia grave de AAT, com alto risco
de desenvolver enfisema pulmonar. O diagnstico laboratorial da
deficincia grave de AAT feito pela demonstrao de nvel srico
diminudo de AAT (abaixo de 50 a 80 mg/dL), associado a alteraes
genotpicas e fenotpicas caractersticas. A deficincia secundria de
AAT pode ocorrer nas doenas hepticas e no contexto das doenas
que evoluem com hipoproteinemia, como enteropatia perdedora de
protenas e sndrome nefrtica. Nveis elevados de AAT podem ser
encontrados na resposta de fase aguda, na gravidez e na terapia com
estrgenos ou corticoides.

Alfa-1-glicoprotena cida

A alfa1-glicoprotena cida (AGP) uma protena de fase aguda

sintetizada no fgado, sendo o principal constituinte da frao mucopro-
tenas do plasma. Aumentos de trs a quatro vezes nos nveis sricos da
AAGP podem ser observados em processos inflamatrios, infecciosos
e neoplsicos, com normalizao aps a resoluo ou remisso da
doena subjacente. A AAGP considerada por alguns autores como o
melhor marcador de atividade da retocolite ulcerativa e febre reumtica.
Nveis diminudos ocorrem na sndrome nefrtica, gravidez, terapia com
estrgenos e enteropatia perdedora de protenas. A dosagem de AAGP
substitui com vantagens a dosagem de mucoprotena por ser mais
especfica e apresentar maior reprodutibilidade.

Alfa-fetoprotena

Importante glicoprotena do plasma fetal, encontrada na regio

alfa-1 na eletroforese. Produzida em grandes quantidades durante
a fase embrionria e tem a sntese reduzida rapidamente aps o
nascimento. Nveis muito baixos so normalmente encontrados em
adultos (no grvidas).

94
 Manual de Exames

Aumentada no carcinoma hepatocelular, tumores testiculares, carcinoma

embrionrio, teratocarcinoma, coriocarcinoma.

Recomendado para acompanhamento ps-cirrgico e avaliao da

resposta quimioterapia, para deteco de recidivas e no diagnstico
diferencial de leses primrias e secundrias do fgado. Recomendado a
cada 6 a 12 meses, conjuntamente ao ultrassom de fgado, nos portadores
de cirrose por hepatite B e C, devido ao alto risco destes pacientes desen-
volverem hepatocarcinoma.

Alfa-fetoprotena elevada no soro materno, colhido entre 16 e 18

semanas, detectam defeitos do tubo neural (ex: espinha bfida e
anencefalia) em um grande nmero de acometidos, mas no em todos
os casos. Algumas anormalidades cromossmicas, como a trissomia
do 21 (Sndrome de Down) e do 18 (Sndrome de Edwards) abaixam a
sua concentrao no soro materno. Uma das causas mais comuns para
um resultado anormal no realizar a correo pela idade gestacional
do valor encontrado. Assim, a confirmao da idade gestacional pelo
ultrassom desejvel.

A alfa-fetoprotena no to sensvel para a deteco de espinha bfida no

terceiro trimestre. Pode ser coletada da 15 a 21 semanas de gestao. O
teste triplo para avaliao do risco de Sndrome de Down composto da
alfa-fetoprotena no soro materno, hCG e estriol.

A alfa-fetoprotena no lquido amnitico realizada aps o rastreio

materno positivo, mas pode ser realizada quando a histria materna ou
familiar positiva para defeito no tubo neural. A predio do defeito do
tubo neural pode ser aferida mais precisamente com a dosagem da alfa-
-fetoprotena no lquido amnitico do que no soro.

Amebase, sorologia

A Infeco pela Entamoeba histolytica pode ser assintomtica, causar

doena invasiva intestinal ou doena extra-intestinal. A sorologia possui
maior sensibilidade para as formas extra-intestinais (90%), sensibilidade
moderada para doena intestinal invasiva (75%) e baixa sensibilidade para
formas assintomticas. O teste til na distino entre abscessos hepticos
amebianos e piognicos, entretanto, a alta incidncia de amebase em
nosso meio diminui o poder discriminatrio do teste. Falso-positivos podem

95
 Manual de Exames

ocorrer em pacientes com colite ulcerativa. Ttulos de anticorpos podem

ser detectveis por mais de 6 meses aps tratamento eficaz.

Veja tambm Entamoeba histolytica nas fezes.

Amilase

Sangue
Enzima excretada pelo pncreas, sensvel no diagnstico de
pancreatite aguda. Eleva-se aps algumas horas do incio da dor
abdominal e persiste por 3 a 4 dias. Valores trs a cinco vezes acima
do nvel normal so considerados significativos.

Em alguns casos deve ser determinada simultaneamente lpase, que

possui meia-vida mais prolongada, maior sensiblidade e especificida-
de que a amilase plasmtica.

A gravidade da pancreatite independente dos nveis de amilase e

lipase admisso.

Causas de elevao das enzimas pancreticas incluem pancreatite

crnica, pseudocisto e abscesso pancretico, neoplasias intra e pe-
ripancreaticas, trauma abdominal. Obstruo ou semi-obstruo do
ducto pancretico por clculo, parasitas e tumores. Edema da papila
de duodenal. Obstrues temporrias podem causar elevaes
transitrias da amilase.

Nveis elevados tambm so encontrados em tumores periampulares,

caxumba, lcera pptica perfurada, obstruo e infarto intestinal,
colecistopatias sem pancreatite, cirrose heptica, aneurisma de aorta,
apendicite, queimaduras e choque, cetoacidose diabtica, carcinoma
de esfago, pulmo e ovrio. Elevaes moderadas em gestaes
normais e elevaes significativas na presena de abscessos tubo-
ovarianos, gravidez ectpica, e uso de inmeras drogas como
colinrgicos, meperidina, morfina, cimetidina, glicocorticoides,
hidroclorotiazida, isoniazida, cido valproico e outras.

Hipertrigliricidemia pode causar resultados falsamente baixos.

Macroamilasemia um complexo formado pela amilase e uma

96
 Manual de Exames

protena de alto peso molecular, caracterizando pelo pequeno

aumento persistente da amilase plasmtica, com amilase urinria
normal, sem significado clnico.

O fracionamento das isoenzima permite distinguir a poro pancretica

da salivar.

Urina
Utilizada juntamente com a dosagem srica no diagnstico de
pancreatite.

Na macroamilasemia encontramos amilase ligada a uma protena

maior, determinando nveis sricos aumentados e nveis urinrios
normais, sem significado patolgico.

Clearance de amilase
utilizado no diagnstico da macroamilasemia, no sendo, entretanto,
marcador especfico. Na macroamilasemia encontramos clearance de
amilase baixo.

Lquidos asctico e pleural

Nveis elevados de amilase nos lquidos pleural e asctico esto
associados pancreatite, ruptura de esfago e adenocarcinomas de
pulmo e ovrio.

Nveis no lquido asctico trs vezes maiores que no soro so indicativos

de pancreatite. Em 10% dos casos de pancreatite, os nveis de amilase
no soro e lquido asctico so normais.

Aminocidos, cromatografia quantitativa

A cromatografia quantitativa de aminocidos um exame til na inves-

tigao dos erros inatos do metabolismo (EIM), mais especificamente
os EIM intermedirio (as aminoacidopatias e alguns defeitos do ciclo da
uria) que geralmente cursam com intoxicao aguda e recorrente ou
crnica e progressiva. Dentre as indicaes desse exame incluem atraso
no desenvolvimento neuropsicomotor progressivo, distrbio de com-
portamento, retardo no crescimento, hipotonia, microcefalia, vmitos
recorrentes, acidose metablica, hiperamonemia, hepatomegalia,

97
 Manual de Exames

ictercia, odor anormal, torpor e coma, alm de monitorizao do

tratamento de EIM. Na interpretao dos resultados da cromoatogra-
fia quantitativa de aminocidos, devem ser consideradas variaes
neonatais transitrias (hipertirosinemia, cistinria, lisinria transit-
rias), erro alimentar (dietas hiperproticas, por exemplo), variaes
circadianas de at 30% (podem ser encontradas concentraes
sricas mais elevadas a tarde e mais baixas pela manh), alm de
interferentes no ensaio como cido ascrbico, aspartame, aspirina,
sulfametoxazol/trimetropim, anticonceptivos orais, glicose, indo-
metacina, insulina, progesterona, testosterona, valproato, gravidez,
infeces agudas e diabetes descompensado.

Amnia

A amnia (NH3) circulante origina-se da ao de enzimas bacterianas

nos aminocidos presentes no contedo do intestino delgado e grosso.
Metabolismo da NH3 ocorre no ciclo da uria.

Excluindo as variveis pr-analticas, as principais causas de hiperamo-

nemia so os erros inatos do metabolismo e a insuficincia heptica.
Aumentos de amnia plasmtica tambm so encontrados na Sndrome
de Reye, tabagismo, terapia de hiperalimentao, nutrio parenteral
total, infeco urinria, neonatos normais (transitria), uso de valproato
de sdio, sangramento gastrintestinal, choque, hipovolemia, miopatias
mitocondriais, asfixia perinatal, insuficincia cardaca congestiva e
infeco por bactria urease-positiva.

Usada na avaliao de neonatos com nuseas, vmitos e quadro

neurolgico sem causa definida.

Reduo dos nveis de amnia plasmtica encontrada na

hiperornitinemia.

Extremo rigor necessrio na coleta para que no ocorram elevaes

esprias. O resultado da amnia deve ser interpretado tendo em vista
a possibilidade de alteraes decorrentes de variveis pr-analticas
(coleta, transporte, tabagismo, hemlise).

Fumantes: o paciente deve abster-se do fumo 12 horas antes da coleta.

98
 Manual de Exames

AMP cclico

O AMP cclico um segundo mensageiro intracelular que atua como um

efetor na ao de alguns hormnios peptdicos, incluindo o PTH.

No hiperparatireoidismo primrio observa-se elevao do AMP cclico, mas

seu uso tem sido substitudo pelos ensaios atuais de PTH, que so mais
especficos. O aumento do AMP cclico urinrio observado tambm em
portadores de tumores com hipercalcemia da malignidade.

A dosagem do AMP cclico til na avaliao do pseudo-hipoparatireoidis-

mo, um grupo de desordens caracterizadas por nveis elevados ou normais
de PTH, resistncia ao do PTH e hipocalcemia.

ANCA - Neutrfilos, anticorpos anti

Os anticorpos anti-citoplasma de neutrfilo (ANCA) reagem com antgenos

presentes nos grnulos do citoplasma dos neutrfilos e moncitos, e so
utilizados no auxlio diagnstico dos pacientes com suspeita de vasculites
necrotizantes sistmicas de pequenos vasos e sua formas limitadas.

Estes anticorpos so detectados em duas etapas: uma etapa de triagem

pela tcnica de imunofluorescncia indireta utilizando como substrato
neutrfilos de doadores saudveis, e uma etapa confirmatria pela tcnica
de ELISA para definio da especificidade do autoanticorpo (PR3 ou
MPO-ANCA), que so os antgenos de importncia nas vasculites sistmicas
de pequenos vasos.

Basicamente, podem ser identificados dois padres de fluorescncia de ANCA:

C-ANCA: caracterizado pela presena de fluorescncia citoplasmtica

granular difusa com acentuao central caracterstica dos neutrfilos
fixados pelo etanol. O antgeno em 90% dos casos aproteinase 3 (PR3) e
em 10% dos casos a mieloperoxidase (MPO). Este padro est fortemente
associado granulomatose de Wegener (GW), podendo ocorrer tambm
na poliangite microscpica e sndrome de Churg- Strauss. Os nveis de
ANCA so teis na monitorizao da atividade da doena, sendo positivo
em mais de 90% dos indivduos com GW ativa e em apenas 30% dos
pacientes com doena inativa. Apresenta especificidade de 80% a 100%.
H tambm um padro denominado C-ANCA atpico, caracterizado por

99
 Manual de Exames

fluorescncia citoplasmtica homognea difusa sem acentuao central,

associado a infeces crnicas, doena intestinal inflamatria e outras
doenas autoimunes, cujo antgeno a BPI.

P-ANCA: apresenta-se como fluorescncia citoplasmtica perinuclear,

com ou sem extenso nuclear. Este padro um artefato produzido
pela fixao dos neutrfilos pelo etanol, que resulta na migrao da
mieloperoxidase e outras enzimas dos grnulos citoplasmticas para a
periferia do ncleo da clula. O autoanticorpo dirigido contra a mie-
loperoxidase (MPO) e raramente contra a proteinase 3. Amostras com
anticorpos anti-MPO, quando avaliadas em lminas com neutrfilos
fixados em formalina, produzem fluorescncia citoplasmtica semelhante
ao C-ANCA, pois a formalina previne a redistribuio do antgeno para
o espao perinuclear. Est relacionado com poliangite microscpica,
glomerulonefrite necrotizante crescente (pauci-imune) e sndrome de
Churg-Strauss. Anticorpos contra outras enzimas citoplasmticas (elastase,
catepsina G, lactoferrina, etc) tambm podem produzir um padro
similar, sendo encontrados em mais de 80% dos pacientes com retocolite
ulcerativa, em 70% dos casos de colangite esclerosante, em 10% a 40%
dos pacientes com doena de Crohn,na endocardite bacteriana e fibrose
cstica. Algumas drogas, como propiltiuracil, podem produzir um padro
semelhante ao P-ANCA, ou resultar num padro denominado ANCA
atpico, que o resultado da combinao de fluorescncia peri-nuclear
e citoplasmtica. A fluorescncia nuclear ou perinuclear dos neutrfilos
pode ocorrer na presena de anticorpos contra DNA, histona e outros
constituintes nucleares. Este achado pode ser indistinguvel do padro
P-ANCA. Para diferenciar os dois padres necessria a realizao da
pesquisa de FAN/HEp-2, ANCA com neutrfilos fixados em formalina e
pesquisa de PR3-ANCA e MPO-ANCA por ELISA. A fixao com formalina
previne a redistribuio do antgeno para o espao perinuclear, levando a
uma fluorescncia semelhante ao C-ANCA.

Androstenediona

A androstenediona um hormnio esteride andrognico produzido

predominantemente pela glndula adrenal e sua produo parcial-
mente controlada pelo ACTH. tambm produzida, independente do
ACTH, pelos testculos e ovrios. um corticosteride intermedirio no
metabolismo dos andrgenos e estrgenos, produzido a partir da 17-hi-
droxiprogesterona e dehidroepiandrosterona. o esteride produzido

100
 Manual de Exames

em maior quantidade pelas clulas intersticiais do ovrio e, nas mulheres,

a principal fonte precursora da testosterona. Sua produo durante a vida
mimetiza a de outros precursores andrognicos.

Suas concentraes aumentam durante o desenvolvimento embrionrio

com pico, prximo ao nascimento, em nveis de adultos jovens. Durante
o primeiro ano de vida suas concentraes caem rapidamente para
valores baixos prepuberais. Com o incio da adrenarca, a androstenediona
aumenta gradualmente, processo que acelera com o incio da puberdade,
alcanando nveis de adultos por volta dos 18 anos de idade.

Sua dosagem utilizada no diagnstico, diagnstico diferencial e monito-

rizao teraputica de hiperandrogenismo (em conjunto com dosagens de
outros esteroides sexuais). Encontra-se aumentada nos casos de Sndrome
de Cushing, Hiperplasia Adrenal Congnita, Sndrome dos Ovrios Policsti-
cos, Hirsutismo Idioptico, tumores ovarianos ou adrenais.

Sua concentrao pode estar reduzida na Doena de Addison.

Anticoagulante Lpico

Os Anticoagulantes Lpicos (AL) so uma classe heterognea de imunoglo-

bulinas que, quando persistentes, esto associados com o risco aumentado
de eventos trombticos arteriais e venosos, perdas fetais recorrentes e trom-
bocitopenia. O diagnstico laboratorial dos anticoagulantes lpicos est
baseado no prolongamento de testes fosfolpideos-dependentes que no
foram corrigidos com o teste de mistura paciente X pool plasma normal. Os
testes laboratorias empregados incluem triagem e confirmatrio atravs de
duas metodologias distintas ( dRVVT e slica), alm do teste de mistura.

Anticorpos anti-Borrelia burgdorferi

A Doena de Lyme uma zoonose endmica na America do Norte, Europa

e Asia causada por agentes coletivamente denominados de Borrelia
burgdorferi (lato sensu), que inclui a B. burgdorferi (stricto sensu), B. garinii,
B. afzelii e, provavelmente, B. valaisiana. A borreliose Lyme-Simile registrada
no Brasil ainda no possui seu agente definitivamente caracterizado. Este
teste um imunoensaio enzimtico (EIA) confeccionado para deteco
de anticorpos para B. burgdorferi (lato sensu). A resposta imunolgica
doena habitualmente lenta e a antibioticoterapia precoce pode impedir

101
 Manual de Exames

a soroconverso. Em reas endmicas, a presena do eritema migrans

ou outras apresentaes precoces permite o diagnstico exclusivamen-
te clnico ou confirmado apenas pelo EIA. Em reas no endmicas, o
estudo sorolgico sequenciado pelo EIA e o Western Blot (WB) sempre
necessrio. Com a resoluo da infeco, 10% dos indivduos podem
apresentar IgM ou IgG residuais por longos perodos, no permitindo o
diagnstico exclusivamente sorolgico de infeco ativa. A ausncia de
anticorpos especficos constitui forte evidncia contra a forma crnica da
doena, embora no exclua sua possibilidade. Cerca de 5% da populao
de reas endmicas possui sorologia positiva para a doena, sem
histrico para a mesma. O EIA IgM menos especfico que o IgG, mas a
positividade para qualquer deles indica a confirmao pelo WB. Alguns
estudos mostram reatividade cruzada entre B. burgdorferi e o agente da
Lyme-Simile brasileira. No entanto, a principal Lyme-like norte-americana
(STARI), apresenta resultados habitualmente indeterminados ou reatores
fracos no EIA, sem a positividade do conjunto de bandas definidoras para
a Lyme clssica, no WB.

Anticorpos anti-cromatina/nucleossomo

Os anticorpos anti-cromatina ou anti-nucleossomo so direcionados

contra eptopos conformacionais criados pela interao entre o DNA
nativo (DNAds) e o octmero de histonas. Os anticorpos anti-cromatina
esto presentes primariamente em pacientes com lpus eritematoso
sistmico (LES) e lpus induzido por drogas (LID). Alm da importncia
diagnstica no LID, os anticorpos anti-cromatina tm valor diagnstico
e prognstico no LES. Dados da literatura relatam sensibilidade entre
48-100% e especificidade entre 90-99% dos anticorpos anti-cromatina
para LES. Nas fases iniciais do LES, at 40% dos pacientes com resultados
negativos de anti-DNAds podem apresentar anticorpos anti-cromatina
detectveis no soro. Evidncias sugerem que os anticorpos anti-cromatina
tm um papel importante na patognese do LES, especialmente no de-
senvolvimento da nefrite. Muitos estudos demonstram correlao entre a
presena de anticorpos anti-cromatina, nefrite lpica e atividade do LES.

Anticorpos anti-GAD

O diabetes mellitus tipo 1 caracterizado pela infiltrao linfoctica

das ilhotas pancreticas e auto-anticorpos contra uma variedade de
antgenos das clulas beta. Eles geralmente precedem a hiperglicemia

102
 Manual de Exames

por meses a anos, e um ou mais deles esto presentes em 85 a 90% dos

pacientes na ocasio do diagnstico.

A decarboxilase do cido glutmico uma enzima neuronal envolvida na

sntese do neurotransmissor cido gama-aminobutrico (GABA), estando
presente em grandes concentraes no crebro e clulas beta-pancreticas.
Os anticorpos especficos para a isoforma 65 kDa da decarboxilase do cido
glutmico (GAD65) so vistos em uma variedade de doenas neurolgicas
incluindo Stiff-Man sndrome, cerebelite autoimune, neuromielite ptica,
miastenia gravis e sndrome de Lambert-Eaton. Nestas, os ttulos so mais
elevados que os encontrados no diabetes autoimune. Pacientes diabticos
com doenas poliendcrinas tambm tm, geralmente, ttulos mais elevados.

O anti-GAD tambm o principal anticorpo das ilhotas pancreticas sendo

um importante marcador sorolgico da predisposio ao diabetes tipo
1. Surge cerca de 10 anos antes do diabetes clnico, sendo observado em
70% a 80% dos pr-diabticos e diabticos tipo 1, incluindo os diabticos
com incio na vida adulta. A positividade para o GAD aumenta a probabili-
dade de desenvolvimento do diabetes tipo 1 quando comparado com os
indivduos negativos.

O anti-GAD tambm pode ser utilizado como um marcador para outras

doenas autoimunes, tais como doenas tiroidianas autoimunes (Doena
de Graves, Doena de Hashimoto), anemia perniciosa, Doena de Addison,
vitiligo, entre outras.

O anti-GAD pode ser positivo em at 8% dos indivduos saudveis.

Anticorpos anti-IA2

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) caracterizado pela infiltrao linfoctica

das ilhotas pancreticas e auto-anticorpos contra uma variedade de
antgenos das clulas beta. Eles geralmente precedem a hiperglicemia
por meses a anos, e um ou mais deles esto presentes em 85 a 90% dos
pacientes na ocasio do diagnstico.

O autoantgeno IA2 um membro da famlia dos receptores proticos

tirosina fosfatases. Este receptor tem um domnio extracelular, um
domnio transmembrana e um domnio citoplasmtico. O IA2 inclui o
domnio citoplasmtico e o ICA512 inclui o domnio transmembrana.

103
 Manual de Exames

Anticorpos anti IA-2 so encontrados em 48% a 80% dos pacientes com

diagnstico recente de DM1, sendo que mais comum em jovens at
15 anos de idade e indica rpida progresso para o diabetes clnico. A
progresso mais rpida tambm est relacionada com nveis mais altos
de anticorpos e a presena de 2 ou 3 anticorpos distintos circulantes,
dentre eles anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina e anti-ilhota.

Estudos prospectivos em parentes de primeiro grau de pacientes

com DM1 mostram que a presena de um ou mais autoanticorpos
contra antgenos especficos das clulas beta (incluindo anti-IA2) um
marcador precoce da progresso para o diabetes tipo 1. O risco de DM1
em 10 anos entre familiares em primeiro grau de pacientes com DM1
com 2 ou mais anticorpos positivos chega a 90%, enquanto um nico
anticorpo positivo est associado a um risco menor que 20% em 10 anos.

Alguns pacientes com DM1 so inicialmente diagnosticados como

diabetes tipo 2 (DM2) devido ao incio dos sintomas na idade adulta,
presena de obesidade e independncia inicial da insulina. Estes
pacientes com diabetes autoimune latente no adulto LADA podem
ser distinguidos dos pacientes com DM2 pela deteco de um ou
mais autoanticorpos para antgenos da clula beta, incluindo IA2.

Antiestreptolisina O - AEO

Febre reumtica aguda (FRA) e glomerulonefrite difusa aguda so as duas

complicaes no supurativas da infeco pelo estreptococo hemoltico
do grupo A. Geralmente, os sintomas da FRA se desenvolvem no perodo
de 3 a 4 semanas aps episdio de amigdalite. A antiestreptolisina O (AEO)
elevada indica infeco pregressa por estreptococos beta-hemolticos.
Para o diagnstico do episdio de febre reumtica aguda, mandatria a
confirmao de infeco recente de infeco pelo estreptococo do grupo A.

Os valores de referncia da AEO podem variar de acordo com a idade,

estao do ano, regio geogrfica e nvel scio-econmico da populao.

Isoladamente, nveis elevados de AEO no so diagnsticos de febre

reumtica ou GNDA, indicando apenas infeco estreptoccica
precedente. A deteco de aumento progressivo dos valores de AEO em
determinaes seriadas mais significativa que em uma nica determina-
o. Nas infeces estreptoccicas, AEO elevada detectada em 85% das

104
 Manual de Exames

faringites e 30% das piodermites. Na FRA, os nveis de AEO atingem o pico

de elevao com 2 semanas aps o incio do episdio agudo, com declnio
gradual at o perodo compreendido no intervalo de 2 a 4 meses, e norma-
lizao aps 4 a 6 meses. Na coria reumtica em atividade, os nveis de AEO
podem estar dentro do valor de referncia. Resultados elevados de AEO
podem ocorrer na hipergamaglobulinemia, na presena de fator reumatide
e protena monoclonal, na artrite idioptica infantil, e nas doenas hepticas
crnicas. Contudo, os valores tendem a ser mais altos na FRA.

Antgenos bacterianos, pesquisa no lquor

Este mtodo detecta antgenos bacterianos (Haemophilus influenzae tipo

b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis grupo A, Neisseria
meningitidis grupo C, Neisseria meningitidis grupo B e Escherichia coli k1) no
lquor, permitindo diagnstico rpido de meningites. Entretanto, no substitui
o Gram e a cultura. O diagnstico confirmatrio de infeces bacterianas
no lquor somente possvel com o isolamento em cultura. Resultados
falso-negativos podem ocorrer, pois a concentrao dos antgenos depende
do nmero de bactrias, durao da infeco e presena ou ausncia de
anticorpos especficos. Resultados negativos tambm podem ser vistos
no incio do quadro infeccioso. A sensibilidade dos testes de deteco de
antgenos bacterianos varia de 55% a 100%. Ocasionalmente, este mtodo
pode ser aplicado a outros lquidos corporais.

Anti-HBc total, IgG e IgM

So anticorpos contra o antgeno do core. O anti-HBc IgM surge ao

mesmo tempo que as alteraes das transaminases na infeco aguda
(1 a 2 semanas aps o HBsAg) e rapidamente alcana ttulos elevados.
Encontra-se positivo na infeco aguda e durante a exacerbao da
doena crnica ativa. Juntamente com o HBV DNA, podem ser os nicos
marcadores de infeo neonatal ou quando quantidades pequenas
de HBsAg so produzidas (hepatite fulminante). Nos 4 a 6 meses
subsequentes, anti-HBc IgM predomina com queda moderada e aumento
dos ttulos de Anti-HBc IgG. Em infeces auto-limitadas, o anti-HBc IgM
se torna indetectvel em poucos meses, embora ttulos baixos possam
ser encontrados por at dois anos. Em infeces crnicas de baixo
grau, anti-HBc IgM tambm indetectvel ou com ttulos baixos, mas
usualmente apresenta picos quando a replicao viral se exacerba. Pode
ser o nico marcador da hepatite na janela entre o desaparecimento

105
 Manual de Exames

do HBsAg e surgimento do anti-HBs. Aps um perodo de 4 a 6 meses

todo o anti-HBc do tipo IgG e persiste por toda a vida em > 90% dos
pacientes. Assim sua presena indica infeco atual ou prvia pelo
HBV. Este anticorpo no confere imunidade. Pacientes positivos para
anti-HBc IgG mas negativos para HBsAg e anti-HBs podem ocorrer
nas seguintes situaes: a) falso-positivo (doenas auto-imunes,
hipergamaglobulinemia, mononucleose); b) anticorpos adquiridos
passivamente; c) infeco recente em perodo de janela imunolgica
(HBsAg j depurado e anti-HBs ainda negativo); d) infeco crnica,
com nveis de HBsAg baixos; e) infeco prvia pelo HBV com anti-HBs
indetectvel; f ) em amostras com HbsAg/anti-HBs imunocomplexados

Anti-HBe

O anti-HBe surge na recuperao da infeco aguda, aps o antgeno

HBeAg no mais ser detectado. Pode ser detectado por muitos anos aps a
recuperao da infeco pelo HBV. Em um portador do HBV, um resultado
positivo de anti-HBe usualmente indica inatividade do vrus e baixa infec-
tividade. Em pacientes infectados com variantes do HBV (mutantes HBeAg
negativos), a associao entre replicao e expresso do HBeAg desfeita,
podendo ocorrer replicao na presena de anti-HBe.

Anti-HBs

Indica recuperao sorolgica e imunidade contra o HBV, sendo til para

avaliar resposta vacina contra hepatite B e a recuperao da infeco
natural. Usualmente, esses anticorpos so permanentes, entretanto, podem
se tornar indetectveis anos aps a resoluo da infeco ou em pacientes
imunodeprimidos. Em geral, o anti-HBs detectvel duas a quatro semanas
aps o desaparecimento do HBsAg. Entretanto, pode-se encontrar HBsAg e
anti-HBs positivos de forma simultnea. Cerca de 10% a 15% dos pacientes
vacinados no respondem vacina. A eficcia da vacina declina em imuno-
comprometidos (60% a 70%), sendo muito baixa naqueles com imunode-
presso grave (10% a 20%). Pacientes jovens respondem melhor vacina
que idosos, e as concentraes de anticorpos protetores declinam com o
tempo. Valores acima de 10mUI/mL so considerados protetores.

Antitrombina

A Antitrombina membro da superfamlia das serinas inibidoras

de proteases, atuando principalmente na inativao da trombina e

106
 Manual de Exames

dos fatores Xa, IXa e XIa. A heparina potencializa a ao da antitrom-

bina em aproximadamente 1000 vezes. O ensaio de atividade da anti-
trombina baseia-se na medio da atividade residual do fator Xa, num
reagente contendo excesso de heparina. A quantidade de Antitrombina
inversamente proporcional atividade residual de Xa detectada. A
deficincia hereditria de antitrombina uma doena autossmica
dominante rara que acomete de 1-2% dos indivduos com trombose
venosa. O diagnstico da deficincia hereditria de antitrombina requer:
a excluso de causas adquiridas como doenas hepticas, coagulopatias
de consumo, tratamentos com heparina; a reavaliao das dosagens em
amostras subseqentes; e estudos familiares.

Apolipoprotena A-1 e Apolipoprotena B

Anormalidades no metabolismo das lipoprotenas tm importncia

clnica na aterognese, obesidade, resistncia insulina e diabetes.
As lipoprotenas so partculas que transportam substncias hidro-
fbicas no meio hidroflico do plasma. As lipoprotenas diferem em
seu tamanho, contedo lipdico e composio de apolipoprotena. As
apolipoprotenas so protenas multifuncionais que se encontram na
superfcie das lipoprotenas mantendo sua estrutura e direcionando
seu metabolismo atravs da ligao aos receptores de membrana e
regulao da atividade enzimtica.

A apolipoprotena A-1 (apo A-I) o principal componente protico da

partcula HDL. Participa da remoo do excesso de colesterol dos tecidos,
sendo responsvel pela ativao da colesterolaciltransferase (LCAT) que
esterifica o colesterol plasmtico. Sua dosagem til para caracterizar
baixas concentraes de HDL em indivduos e famlias. um fator de
proteo contra doenas coronarianas e o acidente vascular cerebral, da
mesma forma que o HDL, estando sua concentrao baixa em pacientes
com doena arterial coronariana. Resultados podem ser baixos, tambm,
em dislipidemias familiares, doenas hepatocelulares, colestase, sndrome
nefrtica, insuficincia renal crnica e neoplasias.

A apolipoprotena B (apo B-100) um grande polipeptdeo, sendo o

principal constituinte das partculas VLDL, IDL e LDL, sendo sua concentra-
o um reflexo do nmero total de partculas aterognicas na circulao.
A maioria da apo B-100 circulante encontra-se na partcula LDL sendo
um fator de risco para doena coronariana. Sua dosagem til para

107
 Manual de Exames

identificar vrias anormalidades lipoproteicas em indivduos e famlias

e pode ser particularmente til em identificar indivduos que tm um
elevado nmero de LDL densa, pequena, mas com concentrao normal
de colesterol LDL. Concentraes podem estar elevadas, tambm, no
diabetes, hipotiroidismo, sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica,
obstruo heptica e sndrome de Cushing.

A concentrao plasmtica de apo B est positivamente associada, e a de

apo A-I inversamente associada, ao risco cardiovascular. Estudos sugerem
que as determinaes de apo A-I e apo B tm maior poder discrimina-
trio, por apresentarem menores variaes analticas, que HDL e LDL,
respectivamente, na definio do risco cardiovascular.

Aspergillus sp, anticorpos anti

A sorologia utilizada como mtodo auxiliar no diagnstico da
aspergilose invasiva (pulmonar, menngea). Teste negativo no exclui a
doena. A sorologia positiva em 90% dos pacientes com aspergilomas e
70% dos casos de aspergilose broncopulmonar alrgica. Pacientes imuno-
comprometidos, em uso de corticoides e antibiticos tendem a ter ttulos
mais baixos ou indetectveis. Reaes cruzadas com histoplasmose, blasto-
micose e paracoccidioidomicose podem ocorrer. Diagnstico definitivo de
aspergilose requer visualizao ou isolamento do Aspergillus.

Atividade Plasmtica de Renina - APR

A renina secretada pelas clulas justaglomerulares adjacentes s

arterolas renais aferentes e converte o angiotensinognio em angioten-
sina I. A angiotensina I , por sua vez, convertida em angiotensina II, um
peptdeo biologicamente ativo que estimula a secreo adrenocortical
de aldosterona, alm de ter uma atividade vasopressora direta.

A secreo de renina estimulada pela postura ortosttica (em p), baixa

ingesto de sdio e medicamentos diurticos.

A atividade da renina medida indiretamente pela capacidade do plasma

em gerar a angiotensina. O interesse clnico em medir a renina plasmtica
concentra-se principalmente nos pacientes com quadro de excesso de
aldosterona. A dosagem de renina, aldosterona e, possivelmente, potssio
necessria para avaliar o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

108
 Manual de Exames

Existem duas formas de hiperaldosteronismo: primrio e secundrio.

No hiperaldosteronismo primrio, o excesso de aldosterona produzido
autonomamente por um adenoma ou hiperplasia adrenal, ou por defeitos
enzimticos, com consequente hipersecreo de mineralocorticoides.
Nestes, a APR encontra-se reduzida ou suprimida. Outras causas de APR
diminuda, mas sem doena adrenocortical, incluem hipertenso essencial,
sndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo), doenas do parnquima
renal, bloqueio adrenrgico por drogas, hipercalemia.

No hiperaldosteronismo secundrio a aldosterona produzida como uma

resposta fisiolgica a algumas doenas, tais como, insuficincia cardaca, cirrose,
hipertenso renovascular, hipertenso maligna, tumores secretores de renina,
Sndrome de Bartter, medicao diurtica e quadro de vmitos protrados.
Nestes, a APR encontra-se elevada. Outras causas de APR elevada, mas sem hipe-
raldosteronismo, so insuficincia adrenocortical e depleo de potssio.

A interpretao dos resultados de APR deve ser cautelosa devido a no

especificidade dos ensaios indiretos, inmeras variveis pr-analticas que
afetam a produo de renina (ingesto de sdio, postura e medicamentos)
alm da variao circadiana na produo de renina (mxima na manh,
mnima no final da tarde).

Baar auramina
Trata-se de um mtodo de pesquisa de BAAR por fluorescncia mais
sensvel que os mtodos tradicionais baseados na carbolfucsina (Ziehl-
Neelsen). A auramina (fluorocromo utilizado) liga-se ao cido miclico da
parede celular da micobactria, resistindo descolorao do lcool-cido e
emitindo fluorescncia amarelo-alaranjada sobre fundo negro.

Bacilo Diftrico Corynebacterium diphtheriae

Corynebacterium diphtheriae o agente da difteria. Nos seres humanos
o C. diphtheriae pode se alojar no trato respiratrio superior ou na
pele. A difteria apresenta tempo de incubao de dois a quatro dias e
manifesta-se com febre, odinofagia, tosse, seguindo-se da formao
de pseudomembrana caracterstica e linfonodomegalia cervical. Pode
evoluir com complicaes, tais como, miocardite e paralisia de nervos
cranianos. A pesquisa fornece diagnstico presuntivo de Difteria.

109
 Manual de Exames

Bacterioscopia (Gram)

O exame bacterioscpico ao Gram permite um estudo acurado das

caractersticas morfotinturiais das bactrias e outros elementos (fungos,
leuccitos, outros tipos celulares, etc). Presta informaes importantes e
rpidas para o incio da terapia, fornecendo informao semiquantitativa
em algumas infeces e estabelecendo o diagnstico em muitos casos.

2 Glicoprotena-I, Anticorpos

A 2GPI considerada o principal antgeno reconhecido pelos

anticorpos anti-fosfolpides. Evidncias experimentais sugerem que
anticorpos anti-2GPI induzem uma srie de alteraes celulares
que resultam em um fentipo inflamatrio/pr-coagulante, com
consequente predisposio trombose.

Devido melhor reprodutibilidade e especificidade clnica quando

comparados aos anticorpos anti-cardiolipina (aCL), anticorpos anti-2GPI
foram includos como um dos critrios laboratoriais da sndrome do anticorpo
anti-fosfolpide (SAF). Vrios estudos tm mostrado associao entre a
presena de anticorpos anti-2GPI e trombose. Tambm existem evidncias
correlacionando esses anticorpos com morbidade gestacional (eclmpsia,
pr-eclmpsia e aborto). A concordncia observada entre os diferentes kits
que dosam anticorpos anti-2GPI melhor que a descrita para aCL.

A despeito de serem mais especficos que os anticorpos anticardio-

lipina, a positividade isolada para anticorpos anti-2GPI deve ser
interpretada com cautela. Os kits atualmente disponveis detectam
todos os anticorpos que reagem com 2GPI, incluindo anticorpos no
patognicos, anticorpos de baixa afinidade e anticorpos fosfolpide
independentes. Resultados positivos de anticorpos anti-2GPI devem ser
confirmados com uma nova dosagem com intervalo mnimo de 3 meses.

A presena de trplice positividade para os anticorpos anti-fosfolpides,

incluindo aCL, anticorpos anti-2GPI e anticoagulante lpico, confere um
fentipo de alto risco para o desenvolvimento das complicaes da SAF.

Beta-2-microglobulina

A beta-2-microglobulina (B2M) uma protena de baixo peso molecular

- a cadeia leve do complexo antgeno leucocitrio humano classe I (HLA)

110
 Manual de Exames

- presente na superfcie de todas as clulas nucleadas. Por ser livremente

filtrada e totalmente reabsorvida e catabolizada pelos tbulos proximais,
a B2M considerada como um indicador da funo tubular renal. Valores
elevados so encontrados em um grande nmero de condies associadas
com ativao imune ou aumento da renovao celular, como doenas
autoimunes e inflamatrias crnicas, doenas infecciosas e doenas linfo-
proliferativas e mieloproliferativas. A dosagem de B2M utilizada como
marcador prognstico no mieloma mltiplo, devido associao entre os
seus nveis sricos e o volume tumoral.

Beta-caroteno

O beta-caroteno um precursor da vitamina A, encontrado em vegetais,

cuja concentrao varia com a dieta e nem sempre reflete o status desta
vitamina. O beta-caroteno a pr-vitamina A mais comum e representa
25% dos carotenides sricos.

Ingesto excessiva no txica, mas pode causar hipercarotenemia e caro-

tenodermia em sulco nasogeniano, mos e ps.

Nveis baixos de beta-caroteno, associados diminuio da vitamina A,

sugerem hipovitaminose A. Nveis elevados podem ser encontrados na
alimentao rica em carotenides (cenoura, espinafre), no hipotireoidismo,
hiperlipidemia, gravidez e diabete melito. Nveis baixos so encontrados
na carncia de suprimento, m absoro, tabagismo, etilismo, cirrose e
ps-gastrectomia.

Bilirrubinas, dosagem

Produto de quebra da hemoglobina no sistema retculo-endotelial,

conjugada no fgado para, a seguir, ser excretada na bile. O teste til para
o diagnstico diferencial de doenas hepatobiliares e outras causas de
ictercia. A ictercia torna-se clinicamente manifesta quando a bilirrubina
total maior que pelo menos duas vezes o valor de referncia.

Causas de aumento da bilirrubina direta (conjugada): doenas hepticas

hereditrias (Dubin-Johnson, Rotor), leso de hepatcitos (viral, txica,
medicamentosa, alcolica) e obstruo biliar (litase, neoplasias). Nveis de
bilirrubina direta maiores que 50% dos valores totais so sugestivos de
causas ps-hepticas.

111
 Manual de Exames

Causas de aumento da bilirrubina indireta: anemias hemolticas, hemlise

autoimune, transfuso de sangue, reabsoro de hematomas, eritropoie-
se ineficaz e doenas hereditrias (Gilbert, Crigler-Najar). Uso de drogas,
que ativam o sistema microssomal heptico, pode reduzir as bilirrubinas.

Bilirrubina neonatal usada para monitorar a ictercia neonatal: doena

hemoltica do recm-nascido (eritroblastose fetal) e a ictercia fisiolgica.
Ictercia fisiolgica caracteriza-se por hiperbilirrubinemia no conjugada,
com pico no 3 ao 4 dia nos RN nascidos a termo, declinando progres-
sivamente. Nos prematuros o pico acontece do 5 ao 7 dia. Ictercias
patolgicas geralmente surgem nas primeiras 24 horas de vida e
aumentam rapidamente.

Outras causas de ictercia neonatal incluem galactosemia, sepse,

hepatites, sfilis, toxoplasmose, citomegalovirus e rubola. Deficincia
de G6PD e esferocitose.

Brucelose

Brucelose uma zoonose causada por cocobacilos Gram-negativos intra-

celulares. O diagnstico sorolgico pode ser obtido pela soroaglutinao
ou por imunoensaio:

Soroaglutinao
O teste de aglutinao em tubo (SAT), tambm denominado prova
lenta ou teste de Wright, ainda o padro ouro para deteco de
aglutininas bruclicas. Este teste identifica anticorpos aglutinan-
tes das classes IgM, IgG e IgA. Considera-se ttulos > 1:160 como
evidncia significativa de infeco ativa. Em qualquer populao,
a ocorrncia de um aumento de quatro vezes nos ttulos, em um
intervalo de 2 a 4 semanas, indicativo de infeco ativa. O achado
de ttulos mais baixos no so incomuns nos quadros crnicos.
Resultados falso-negativos so raros e podem resultar de fenmeno
prozona ou da presena de anticorpos bloqueadores. Resultados
falso-positivos na SAT tambm so incomuns, mas podem decorrer
da presena de fator reumatide e reaes cruzadas com anticorpos
contra Francisella tularensis, Escherichia coli, Vibrio cholerae e
Yersnia enterocolitica.

112
 Manual de Exames

Imunoensaio enzimtico
Permite deteco de anticorpos IgM e IgG, na brucelose, podendo ser
usado para diagnstico e seguimento do paciente. Apresenta sensibi-
lidade e reprodutibilidade superior soroaglutinao. A IgG persiste
por anos aps a infeco. Aumento de IgG, em amostras pareadas,
em pacientes sintomticos sugere infeco recente. A IgM pode ser
encontrada em 30% dos pacientes crnicos.

C1 esterase inibidor

A dosagem do inibidor de C1 esterase (C1-i) utilizada na avaliao dos

pacientes com suspeita de angioedema, uma condio clnica caracteri-
zada por episdios recorrentes de edema, que afeta predominantemen-
te a pele e a mucosa das vias areas superiores e trato gastrointestinal.
A deficincia de C1-i pode ser hereditria ou adquirida. A deficincia
congnita de C1-i (angioedema hereditrio) frequentemente se manifesta
na segunda dcada de vida. Duas formas de angioedema hereditrio (AE)
so descritas: Tipo I, a forma mais comum (85% dos casos), caracterizada
por baixa concentrao srica de C1-i, e Tipo II (15% dos casos), carac-
terizada pela produo de quantidades normais de uma molcula dis-
funcional de C1-i. Para o diagnstico do AE do tipo I, testes quantitativos
(antignicos) para a dosagem de C1-i so suficientes. Para o diagnstico do
AE do tipo II, um ensaio funcional (qualitativo) deve ser empregado, uma
vez que nessa forma os nveis de C1-i so normais ou elevados. Qualquer
que seja o ensaio utilizado, resultados quantitativos ou qualitativos de C1-i
abaixo do limite inferior do intervalo de referncia devem ser confirmados
em uma segunda dosagem. As formas adquiridas de AE, muitas vezes
associadas a doenas linfoproliferativas e autoimunes, manifestam-se em
adultos a partir da quarta dcada de vida. Ao contrrio do AE hereditrio, o
AE adquirido est associado com concentraes sricas reduzidas de C1q.

CA 125

Glicoprotena, produzida, normalmente, pelo tecido endometrial e pelos

fluidos serosos e mucinosos do tero. o marcador tumoral mais utilizado
no cncer ovariano epitelial, no sendo exclusivo desta neoplasia.

Elevaes podem ocorrer em condies benignas (gravidez, endometrio-

se, cistos ovarianos, doenas inflamatrias plvicas, peritonites, cirrose,
hepatites, pericardites) e em outros tipos de cnceres tais como, tuba

113
 Manual de Exames

uterina, crvice, endomtrio, pncreas, pulmo, mama, prstata e trato

gastrointestinal. Variaes podem ser encontradas no ciclo menstrual,
com aumento durante a fase folicular.

Seu valor tende a declinar com a menopausa e o envelhecimento.

A determinao isolada do CA 125, em mulheres assintomticas, no

recomendada como triagem para o cncer ovariano, devido ao baixo
valor preditivo positivo e baixa sensibilidade e especificidade.

Utilizado como auxlio na distino entre massa plvica benigna e

maligna, em mulheres ps-menopausa. Dosagens seriadas podem
desempenhar um papel importante no monitoramente da resposta
quimioterapia. A persistncia dos valores aumentados pode estar
associada com a falha na resposta teraputica ou progresso da doena.
No entanto, esta pode ocorrer sem um aumento do CA 125.

Est recomendado no acompanhamento ps-operatrio para avaliao

da eficcia do procedimento e de possvel recorrncia. A deteco de
concentraes elevadas do marcador tumoral aps a cirurgia pode
indicar remoo incompleta do tumor, presena de metstase ou
recorrncia. No entanto, esta pode ocorrer sem um aumento do CA 125.

A concentrao do antgeno, determinada numa dada amostra, mediante

ensaios de diferentes fabricantes, pode variar por causa das variaes
metodolgicas e da especificidade dos reagentes. Portanto, a fidelidade
ao ensaio imprescindvel. Se, no decorrer do acompanhamento de um
paciente, o ensaio usado pelo laboratrio for modificado, ser necessrio
realinhamento com testes sequenciais. Todo laboratrio clnico tem que
descrever em seu laudo o ensaio utilizado.

CA 15-3

Marcador tumoral usado no acompanhamento de pacientes com cncer

de mama. O alvo detectado nos ensaios de CA 15-3 uma glicoprotena,
produto do gene MUC1. Normalmente, pode ser encontrada na maioria
das clulas epiteliais glandulares e no soro, estando elevada em muitas
neoplasias, incluindo adenocarcinomas e carcinomas escamosos.

Inmeros estudos tm confirmado que o CA15-3 o melhor marcador

tumoral disponvel para a avaliao do cncer de mama. Entretanto,
114
 Manual de Exames

seu uso limitado pela sua baixa sensibilidade nas fases iniciais da
doena (15% a 35%) apresentando maior sensibilidade somente nas fases
avanadas (chegando a 50-75%) e falta de especificidade.

Existem outros marcadores mucinosos destinados a deteco do cncer

de mama, como o CA27-29, com caractersticas similares de sensibilidade
e especificidade, mas que no fornecem informaes adicionais e so
menos utilizados.

consenso que o CA 15-3 no deve ser usado para triagem ou diagnstico

do cncer de mama. Desta forma, seu uso fica restrito monitorizao do
tratamento e deteco de recidivas. No so recomendadas mudanas tera-
puticas com base apenas nos ttulos de CA 15-3 de forma isolada.

Deteco de recidiva e recorrncia: Medidas seriadas do CEA e CA 15-3 so

teis no diagnstico precoce de recorrncia, em pacientes com cncer de
mama sem evidncia de doena e aps tratamento radical. A capacidade
de deteco, em assintomticos, chega a aproximadamente 70%,
observado antes de qualquer evidncia clnica ou radiolgica. Entretanto,
ainda no est bem definido o real impacto, na sobrevida e qualidade
de vida do paciente, com o (re)incio de terapia nestes pacientes, por isso
ainda h controvrsias na sua indicao nestes casos.

Monitorizao da resposta ao tratamento: a dosagem deve ser realizada

em conjunto com exame clnico e de imagem. Recomenda-se que o
CA 15-3 seja avaliado antes de cada ciclo quimioterpico (QT) e pelo
menos a cada 3 meses nos pacientes recebendo hormonioterapia. Dois
aumentos sucessivos, maiores que 30% do nvel basal, so sugestivos de
doena progressiva.

Aps o incio da QT aumentos transitrios podem ocorrer havendo o

retorno ao basal aps 6 a 12 semanas.

Elevaes nos ttulos acima do valor de corte podem ocorrer em doenas

benignas da mama, hepatopatias benignas, portadores de cncer de pulmo
e ovrio. importante lembrar que 5% dos indivduos saudveis podem
apresentar nveis elevados de CA 15-3, usualmente, de forma transitria.

O CEA continua sendo recomendado na propedutica da doena

metasttica mamria, mas como coadjuvante ao CA 15-3.

115
 Manual de Exames

A concentrao do antgeno, determinada numa dada amostra, mediante

ensaios de diferentes fabricantes, pode variar por causa das variaes
metodolgicas e da especificidade dos reagentes. Portanto, a fidelidade
ao ensaio imprescindvel. Se, no decorrer do acompanhamento de um
paciente, o ensaio usado pelo laboratrio for modificado, ser necessrio
realinhamento com testes sequenciais. Todo laboratrio clnico tem que
descrever em seu laudo o ensaio utilizado.

CA 19-9

Normalmente sintetizado pelo epitlio fetal e adulto do pncreas,

estmago, biliar, gastrintestinal e endometrial. A expresso deste antgeno
encontra-se determinada pelo gentipo de Lewis, e em geral, 10% da
populao Lewis-negativo e, portanto no iro sintetizar CA 19-9.

Eleva-se em pacientes com certas neoplasias, como pancretica, hepa-

tobiliar, gstrica, hepatocelular, colorretal e mamria. considerado o
marcador tumoral mais importante no cncer pancretico, sua sensibili-
dade e especificidade variam de 69% a 93% e de 46% a 98%, respectiva-
mente, e est intimamente relacionado ao estgio tumoral.

Encontra-se elevado tambm em vrias afeces benignas pancreato-

-heptica-biliares, como pancreatite aguda e crnica, colangite,
hepatites, cirrose, insuficincia heptica, endometriose, Sndrome de
Sjgren, fibrose pulmonar, cistos esplnicos, cistadenoma de ducto
heptico e na colecistite xantogranulomatosa.

Atualmente reconhecem-se quatro indicaes para o uso deste

marcador no tumor pancretico:

1. Seleo de pacientes para resseco tumoral. Altas concentraes

de CA 19-9 no pr-operatrio correlacionam-se inversamente com
a sobrevida ps-operatria. Em pacientes, com potencial doena
ressecvel, a magnitude do CA 19-9 pode ajudar a predizer metstases
ocultas radiologicamente. Deve-se atentar possibilidade de elevaes
devido obstruo biliar.

2. Pacientes em estgio avanado a dosagem basal do CA 19-9 correla-

ciona-se, independentemente, com a sobrevida.

116
 Manual de Exames

3. Marcador de resposta ao tratamento, como adjuvante a avaliao

realizada por tomografia computadorizada, devido a possveis falhas na
anlise da imagem. Devem ser realizadas dosagens seriadas, a cada 1 a 3
meses, em pacientes ps-resseco cirrgica curativa e em quimioterapia.
As elevaes do CA 19-9 podem preceder o surgimento de imagens radio-
lgicas, em alguns meses.

4. Auxlio no diagnstico diferencial entre os tumores mucinosos pr-ma-

lignos e leses benignas. Realiza-se a sua dosagem em lquido pancretico,
a partir do material colhido de aspirado de leses csticas por ecoendoscopia.

No recomendado rotineiramente como marcador de outros cnceres. No

cncer gstrico tem potencial valor na avaliao de prognstico, monitorizao
de resposta a tratamento e deteco precoce de recorrncia aps cirurgia.

A concentrao do antgeno, determinada numa dada amostra, mediante

ensaios de diferentes fabricantes, pode variar por causa das variaes
metodolgicas e da especificidade dos reagentes. Portanto, a fidelidade
ao ensaio imprescindvel. Se, no decorrer do acompanhamento de um
paciente, o ensaio usado pelo laboratrio for modificado, ser necessrio
realinhamento com testes sequenciais. Todo laboratrio clnico tem que
descrever em seu laudo o ensaio utilizado.

CA 72-4

Esta glicoprotena um marcador tumoral utilizado no acompanhamento

de pacientes com cncer gstrico e, menos comumente, nos cnceres de
ovrio e clon. No apresenta sensibilidade e especificidade suficientes
para ser utilizado como mtodo de triagem ou diagnstico de qualquer
neoplasia. No cncer de estmago, 50% dos pacientes apresentam
elevaes de CA 72-4, sendo o marcador mais indicado para este cncer.
Sua sensibilidade eleva-se para 70% quando combinado com o CA 19-9.

Na avaliao da recorrncia do tumor gstrico, apresenta sensibilidade em

torno de 50%, antecedendo, em mdia, por 5 meses o diagnstico cirrgico.
No se recomenda condutas baseadas em uma nica dosagem de CA 72-4.

Nveis elevados de CA 72-4 podem ser encontrados no cncer de clon

(32%) e carcinoma de pncreas (22%).

117
 Manual de Exames

A taxa de elevaes falso-positivas do CA 72-4 cerca de 2%. Nveis

elevados so descritos em pacientes com doenas gastrintestinais
benignas (adenomas, plipos, diverticulite, colite ulcerativa, doena
clrido-pptica, pancreatite, cirrose heptica), pneumopatias, doenas
reumticas, cistos ovarianos e doenas benignas de mama.

Cadeia leve kappa

As molculas de imunoglobulinas normais so constitudas de

duas cadeias pesadas idnticas (,,,,), que definem a classe da
imunoglobulina, e duas cadeias leves idnticas: kappa () ou lambda ().
Cadeia leve monoclonal isolada pode ser a nica protena monoclonal
detectada em algumas gamopatias, como mieloma de cadeias leves,
amiloidose primria e doena de deposio de cadeias leves. Portanto, a
dosagem das cadeias leves kappa e lambda no soro e na urina pode ser
til na avaliao de pacientes com suspeita de gamopatia monoclonal
e resultados negativos na eletroforese de protenas e imunofixao,
tanto do soro quanto da urina. Tambm til na avaliao da resposta
teraputica desses pacientes. Pacientes com hipergamaglobulinemia
policlonal ou insuficincia renal frequentemente apresentam aumento
das concentraes sricas de e , devido ao aumento de produo ou
diminuio da excreo renal. Entretanto, a razo / (r /) permanece
normal nessas situaes. Uma razo / significativamente anormal indica
a presena de uma doena plasmoproliferativa ou linfoproliferativa, em
que a produo em excesso de somente uma cadeia leve livre pelo clone
neoplsico produz um desequilbrio na sntese normal de e , resultando
em uma razo anormalmente baixa (excesso de ) ou alta (excesso de ).

Veja tambm Cadeia leve lambda.

Cadeia leve lambda

As molculas de imunoglobulinas normais so constitudas de duas

cadeias pesadas idnticas (,,,,), que definem a classes da imunoglo-
bulina, e duas cadeias leves idnticas: kappa () ou lambda (). Cadeia leve
monoclonal isolada pode ser a nica protena monoclonal detectada em
algumas gamopatias, como mieloma de cadeias leves, amiloidose primria
e doena de deposio de cadeias leves. Portanto, a dosagem das cadeias
leves kappa e lambda no soro e na urina pode ser til na avaliao de
pacientes com suspeita de gamopatia monoclonal e resultados negativos

118
 Manual de Exames

na eletroforese de protenas e imunofixao. Tambm til na avaliao da

resposta teraputica desses pacientes. Pacientes com hipergamaglobuline-
mia policlonal ou insuficincia renal frequentemente apresentam aumento
das concentraes sricas de e , devido ao aumento de produo ou
diminuio da excreo renal. Entretanto, a razo / (r /) permanece
normal nessas situaes. Uma razo / significativamente anormal indica
a presena de uma doena plasmoproliferativa ou linfoproliferativa, em
que a produo em excesso de somente uma cadeia leve livre pelo clone
neoplsico produz um desequilbrio na sntese normal de e , resultando
em uma razo anormalmente baixa (excesso de ) ou alta (excesso de ).

Veja tambm Cadeia leve kappa.

Clcio inico

O clcio inico a frao biologicamente ativa do clcio srico total, represen-

tando cerca de 50% deste. Sua concentrao mais baixa noite e maior pela
manh. A dosagem do clcio inico independe da albumina, entretanto varia
com o pH, aumentando na acidose e diminuindo na alcalose.

Sua dosagem til para avaliar os nveis de clcio em pacientes com

protenas alteradas (insuficincia renal crnica, sndrome nefrtica,
m-absoro intestinal, mieloma mltiplo, cirrose) e nos distrbios do
metabolismo cido-bsico. Indicado para pacientes com sepse, deficincia
de magnsio, pancreatite ou submetidos transfuso sangunea rpida
(por exemplo, ps cirrgico ou transplantados).

O uso de nomogramas para calcular o clcio inico baseado no clcio total,

protena total e albumina deve ser desencorajado pela baixa reprodutibili-
dade do clculo.

Nveis crticos de clcio inico so aqueles inferiores a 0,75 mmol/L e

superiores a 1,6 mmol/L.

Vide alteraes patolgicas nos comentrios do clcio total.

Clcio total

O clcio participa da contratilidade cardaca e da musculatura

esqueltica e essencial para o funcionamento do sistema nervoso.
Alm disso, ele tem uma importante funo na coagulao sangunea

119
 Manual de Exames

e na mineralizao ssea. Cerca de 40% do clcio encontra-se ligado

s protenas, 10% est na forma de complexo inorgnico e 50% est
presente como clcio inico (livre).

Os nveis de clcio total so alterados por mudanas na concentrao

de protenas. Uma mudana de 1g/dL na concentrao de albumina
corresponde uma mudana paralela de 0,8 mg/dL ( 0,2 mmol/L)
no clcio total. Falsas elevaes de clcio srico so causadas por estase
venosa durante coleta ou por estoque prolongado do sangue.

A hipercalcemia provocada pela maior mobilizao de clcio do sistema

esqueltico ou aumento da sua absoro intestinal. encontrada no
hiperparatireoidismo, algumas neoplasias com ou sem metstases sseas,
mieloma, desidratao, hipervitaminose D, sndrome de imobilidade,
hipertireoidismo, acromegalia, hepatopatias, insuficincia renal, sarcoidose,
linfoma, policitemia vera, uso de diurticos e estrgenos.

Nveis baixos de clcio so encontrados no hipoparatiroidismo

(idioptico, cirrgico ou congnito), pseudohipoparatiroidismo,
deficincia de vitamina D, insuficincia renal crnica, hipomagnesemia,
terapia anticonvulsivante prolongada, pancreatite aguda, hiperfosfate-
mia, hipervolemia, doena tubular renal distal e proximal, alcoolismo,
cirrose heptica, hipoalbuminemia, prematuridade neonatal e m
absoro intestinal.

Nveis crticos de clcio total so aqueles inferiores a 6 mg/dl e

superiores a 13 mg/dl. Na interpretao dos valores normais deve-se
levar em conta nveis de albumina. Hemlise pode elevar seus
resultados. A dosagem do clcio inico evita as distores causadas
pelas variaes dos nveis da albumina.

A dosagem do clcio urinrio til na investigao dos efeitos da

vitamina D e PTH sobre a reabsoro ssea. Tambm utilizado na
avaliao de nefrolitase. Sua determinao preferida na urina de 24h;
urina recente pode ser utilizada realizando a razo clcio/creatinina.
A hipercalciria encontrada nas hipercalcemias, na hiperabsoro
intestinal de clcio, distrbios da reabsoro tubular de clcio, cortico-
terapia, osteoporose, acromegalia, hipertireoidismo, feocromocitoma e
Cushing. A hipocalciria pode ser secundria hipocalcemia, insuficincia
renal, osteomalcia, raquitismo, alcalose, uso de diurticos e estrgenos.

120
 Manual de Exames

Calcitonina

A calcitonina um hormnio peptdico produzido pelas clulas C parafoli-

culares da tireoide. Sua funo fisiolgica como antagonista do parator-
mnio, diminuindo a reabsoro ssea osteoclstica e o clcio srico.

O valor para indivduos saudveis varia na dependncia do imunoensaio

utilizado.

Clinicamente o exame til como marcador tumoral do carcinoma medular

da tireoide (CMT), particularmente no seguimento de portadores da doena
e no rastreio de familiares assintomticos de portadores (forma familiar).

O CMT aparece como componente da Neoplasia Endcrina Mltipla (NEM)

tipo IIA ou IIB em 10% dos casos. Alguns indivduos podem apresentar
calcitonina basal normal ou limtrofe, nestes casos, agentes provocativos
como pentagastrina ou clcio podem ser usados para estimular a secreo
e evidenciar anormalidades.

A dosagem de calcitonina encontra-se elevada nos portadores de CMT e

tambm em alguns pacientes com cncer de pulmo, mama ou pncreas,
nas pancreatites, tireoidites, falncia renal, Sndrome de Zolinger-Elison,
anemia perniciosa, gestao e recm-natos.

Os nveis de calcitonina srica no conseguem diferenciar entre a

hiperplasia de clulas C e o microcarcinoma medular.

Clculo biliar, anlise fsico e qumica

A vescula a sede predominante dos clculos biliares, A litase dos canais

biliares resulta, geralmente, da migrao a partir da vescula.

Os clculos de colesterol representam 70 a 80% dos clculos e embora possam

ser puros, em sua maioria so do tipo misto. So castanho-claros, polidos ou
facetados, nicos ou mltiplos e aps seco tem aspecto lamelar ou cristalino.

Os clculos pigmentares contem menos de 25% de colesterol em sua

formao e seu principal componente o bilirrubinato de clcio. Podem
ser negros, mais comuns em pacientes com cirrose ou hemlise crnica ou
castanhos, que so associados a quadros infecciosos.

121
 Manual de Exames

A anlise fsica e qumica do clculo fornece informaes sobre a etiopa-

togenia da formao do clculo biliar. As substncias mais comumente
encontradas so: bilirrubina, biliverdina, colesterol, clcio, ferro e fosfato.

Clculo renal, anlise fsico e qumica

O conhecimento dos constituintes dos clculos fundamental na

avaliao do risco de nefrolitase, dirigindo a investigao, o tratamento
e ajudando a esclarecer sua patogenia. til tambm no prognstico,
como nos clculos de clcio nos quais importante conhecer seus
componentes, pois aqueles com fosfato (mesmo quando associado a
oxalato) so mais recorrentes que os de oxalato puro. recomendvel
que todo paciente tenha pelo menos um clculo analisado.

Clculo biliar A anlise fsico-qumica fornece informaes sobre a etio-

patogenia da formao do clculo biliar. As substncias mais comumente
encontradas nos clculos biliares so: bilirrubina, biliverdina, colesterol,
clcio, ferro e fosfato.

Calymatobacterium granulomatis, pesquisa de Donovanose

A Donovanose ou granuloma venreo uma doena causada pelo Calyma-
tobacterium granulomatis que cursa com leses granulomatosas genitais. O
C. granulomatis um gram-negativo que se cora com maior intensidade no
centro, sendo encontrado em maior quantidade dentro do macrfago, sob a
forma de pequenos corpos ovais denominados de corpsculos de Donovan.
Sua pesquisa til no diagnstico diferencial de outras leses anogenitais:
condiloma acuminado, cancro mole, sfilis e carcinoma espinocelular.

Campylobacter, cultura

Os membros do gnero Campylobacter so bastonetes curvos gram-

-negativos. O isolamento e identificao dos Campylobacter spp so
teis no diagnstico dos quadros de enterocolite aguda. A maioria das
infeces por estas bactrias adquirida pela ingesto de leite cru,
derivados de aves domsticas e gua contaminada. Sua infeco mani-
festa-se com diarria, febre e dor abdominal. So agentes frequentes de
diarria infecciosa adquirida na comunidade.

122
 Manual de Exames

Carboidratos, cromatografia em urina

A cromatografia de carboidratos na urina pode ser utilizada para identificar

acares como xilose, frutose, glicose, galactose, maltose e lactose, que
normalmente esto presentes em quantidades indetectveis na urina. A
presena de um desses acares na urina pode refletir o consumo diettico de
carboidrato e tambm pode ser indicativo de alguma doena como galactose-
mia, frutosemia e intolerncia congnita frutose. A cromatografia de carboi-
dratos pode apresentar resultados alterados em pacientes que esto em uso de
medicamentos que possam conter substncias redutoras, como os antibiticos.

Cardiolipina, auto-anticorpos IgG, IgM, IgA

A sndrome do anticorpo antifosfolpide (SAF) uma doena autoimune

caracterizada por trombose vascular e complicaes obsttricas (perda
fetal, prematuridade e aborto espontneo) e pela presena de um ou mais
anticorpos antifofolpides.

A SAF uma trombofilia adquirida. Pode ocorrer isoladamente ou em

associao com outras doenas autoimunes, principalmente lpus
eritematoso sistmico.

Na prtica clnica, os critrios revisados para a classificao da SAF so

amplamente utilizados na investigao de pacientes com fenmenos
trombticos vasculares e/ou complicaes obsttricas. O diagnstico da
SAF requer a combinao pelo menos um critrio clnico e um critrio
laboratorial. O quadro 1 apresenta os critrios laboratoriais utilizados para
o diagnstico da SAF.

Quadro 1. Critrios laboratoriais para o diagnstico da SAF

1. Anticoagulante lpico, detectado de acordo com as recomendaes da ISTH*.

2. Anticorpos anticardiolipina IgG e/ou IgM, presentes em ttulos mdios ou altos (>
40 GPL ou MPL, ou > percentil 99), dosados por um mtodo ELISA padronizado*.

3. Anticorpos anti-2 glicoprotena-I IgG e/ou IgM (> percentil 99), dosados por
um mtodo ELISA padronizado*.

Nota: necessria a presena de pelo menos um dos critrios acima.

*Positivos em duas ocasies distintas, com intervalo de pelo menos 12 semanas.

123
 Manual de Exames

A pesquisa de anticorpos anticardiolipina (aCL) um teste de difcil

padronizao. Os vrios kits disponveis no mercado apresentam con-
cordncia ruim para a deteco de aCL, como resultado de diferenas
relativas escolha do cutoff, a composio do antgeno e de calibrao
entre os fabricantes. Coeficientes de variao inter-laboratorial de at
79% tem sido relatados para aCL IgG.

O isotipo e o ttulo do aCL so dois aspectos importantes para a in-

terpretao dos resultados teste. Resultados falsos positivos isolados
para aCL da classe IgG e IgM so frequentes, particularmente em
baixos ttulos. Isso porque aCL em ttulos baixos podem surgir transi-
toriamente no contexto de infeces bacterianas, virais, parasitrias
ou uso de determinados medicamentos. No h correlao entre
positividade isolada para aCL IgM ou aCL IgG em baixos ttulos e os
eventos clnicos da SAF, exceto para aCL IgG e eventos obsttricos. Os
estudos demonstram que apenas a presena de aCL IgG em ttulos
moderados a altos so um fator de risco para trombose arterial,
enquanto nenhuma associao com trombose ou perda gestacional foi
observada para aCL IgM.

Anticorpos aCL IgA tm sido relacionados com as manifestaes clnicas

da SAF em alguns estudos, particularmente em pacientes soronegativos
para os anticorpos AAF tradicionais. Entretanto, eles ainda no foram
incorporados como parte dos critrios laboratoriais da SAF.

Veja tambm Anticoagulante lpico.

Catecolaminas - Fraes

As catecolaminas so um grupo de compostos similares com ao

simpaticomimtica. Estes compostos, que consistem em monoaminas
ligadas a um anel de benzeno e dois grupos hidroxila (catecol), incluem
epinefrina, norepinefrina e dopamina. No sistema nervoso central,
dopamina e norepinefrina agem como importantes transmissores de
sinal nervoso, tendo tambm marcada ao no sistema vascular. J a
epinefrina, considerada um hormnio da medula adrenal e influencia
processos metablicos, particularmente o metabolismo de carboidra-
tos. Existe uma variao diurna das catecolaminas, sendo observadas
maiores concentraes pela manh e menores noite.

124
 Manual de Exames

A produo normal de catecolaminas importante na manuteno da

sade, enquanto seu excesso ou sua deficincia esto associados a um
nmero de doenas. O excesso de catecolaminas pode ser observado na
insuficincia cardaca congestiva, arritmias, hipotenso ou hipovolemia;
baixas concentraes so observadas em indivduos com neuropatia
autonmica, incluindo hipotenso postural idioptica, parkinsonismo.

A dosagem laboratorial das catecolaminas ou seus metablitos,

entretanto, usada primariamente no diagnstico de tumores de clulas
neurocromafins secretores de catecolaminas (feocromocitoma, paragan-
glioma, neuroblastoma).

Catecolaminas so compostos lbeis, sendo sua determinao influenciada

por uma srie de variveis pr-analticas.

Rpidas elevaes na concentrao plasmtica podem ser induzidas por

estresse, exerccio, mudana de postura para ortostatismo, hipoglicemia,
exerccio, fumo, frio, hipxia, hipovolemia, dor, ansiedade.

Medicamentos tambm podem afetar a concentrao de catecolami-

nas pelo prprio mecanismo de ao farmacolgica. O paciente dever
permanecer sem ingerir medicamentos interferentes, conforme orientao
de seu mdico, uma semana antes da coleta.

Em indivduos com feocromocitoma a liberao de catecolaminas pelo

tumor pode ser intermitente ou a captao e degradao de catecolami-
nas pelo tumor podem ser to grandes que concentraes normais ou
prximas ao normal podem ser mensuradas no sangue e na urina e apenas
ser observada elevao em seus metablitos urinrios.

As catecolaminas podem ser dosadas em urina, sendo preferencial a

amostra de 24 horas que permite uma avaliao da produo de cateco-
laminas atravs do tempo, ou no plasma, cujas condies da amostra so
muito importantes e devem ser padronizadas.

Caxumba, anticorpos IgM e IgG

A caxumba causada por um paramyxovirus. A sorologia permite avaliar

a resposta infeco natural ou imunizao. A presena de anticorpos
da classe IgM indica infeco recente, podendo ser detectados nos

125
 Manual de Exames

primeiros dias e mantendo-se por 1 a 3 meses. Em quadros crnicos,

ps-vacinais ou de transferncia de imunidade (filhos de mes imunes
ou uso de gamaglobulina hiperimune), anticorpos IgM esto ausentes.
Os anticorpos da classe IgG surgem logo aps a IgM e mantm-se
em nveis protetores de forma duradoura. Os recm-nascidos de
mes imunizadas, naturalmente ou por vacinao, apresentam nveis
protetores de IgG at cerca de 6 meses de idade.

CCP, anti

Os anticorpos dirigidos contra protenas/peptdeos cclicos citruli-

nados (anti-CCP) so um grupo de autoanticorpos que reconhecem
determinantes antignicos que contem em sua molcula o aminocido
citrulina, originado a partir de uma modificao ps-traducional do
aminocido arginina.

O fator reumatide (FR) e o anti-CCP so os principais testes utilizados

na avaliao diagnstica de pacientes com artrite reumatide (AR),
que a doena reumtica autoimune mais comum na populao. O
anti-CCP possui sensibilidade semelhante (67%) e maior especificidade
(95%) que o FR (sensibilidade de 70% e especificidade de 79%), para o
diagnstico da AR, incluindo as formas precoces da doena. Alm do
valor diagnstico, o anti-CCP tambm tem valor prognstico, sendo
considerado o melhor marcador de progresso radiogrfica da doena.
Em 2010 os critrios de classificao da AR foram atualizados, com a
incluso do anti-CCP como um dos itens diagnsticos.

Na maioria dos pacientes com AR, FR e anti-CCP coexistem. Em cerca de

10-20% dos pacientes com FR negativo, o anti-CCP pode estar positivo.
No existe associao entre os nveis de anti-CCP e a atividade da AR.

Anti-CCP e FR s devem ser solicitados em pacientes com artrite de pelo

menos uma articulao e no explicada por outras causas como trauma,
lpus e gota. Isso porque resultados positivos de anti-CCP podem ocorrer
em uma pequena parcela de doentes com lpus, sndrome de Sjogren,
artrite psorisica e tuberculose, geralmente em nveis baixos.

Os anti-CCP podem ser detectados por uma variedade de testes

disponveis comercialmente, como anti-CCP de 2 gerao (CCP2),
anti-CCP de 3 gerao (CCP3), anti-vimentina citrulinada ((anti-VCM),

126
 Manual de Exames

anti-Sa, etc. Destes, o CCP2 o mais amplamente estudado, tendo a maior

parte das correlaes clnicas do teste, incluindo sensibilidade, especifici-
dade e valor prognstico, sido estabelecida com esse substrato.

CD4/CD8, subtipagem de linfcitos

O CD4 est expresso em 55% a 65% dos linfcitos T perifricos, especial-

mente no subtipo T helper (auxiliar). O CD8 est expresso em 25% a 35%
das clulas T perifricas, especialmente no subtipo supressor/citotxico.
A contagem de CD4, juntamente com a avaliao clnica e a medida da
carga viral so parmetros a serem considerados na deciso de iniciar ou
modificar a terapia antiretroviral na SIDA. A utilizao da contagem de
CD4/CD8 e a medida da carga viral devem ser avaliadas, idealmente, em
duas ocasies, antes da tomada de deciso clnica quanto teraputica a
ser adotada. So consideradas significativas as redues de CD4 maiores
que 30% (em valores absolutos) em relao sua determinao prvia.
Discordncia entre a carga viral e do CD4 pode ocorrer em at 20% dos
pacientes. A contagem de CD4 e CD8 realizada por citometria de fluxo.

CEA Antgeno Carcinoembrionrio

Trata-se de uma glicoprotena que no rgo especfica. Um dos

marcadores tumorais mais utilizados mundialmente.

Nveis elevados so encontrados em vrios tumores, mas sua maior

aplicao na monitorizao do cncer colorretal. Outras neoplasias
podem cursar com nveis elevados: mama, pulmo, ovrio, estmago,
pncreas, tero, tireoide e tumores de cabea e pescoo. Nveis elevados
tambm podem ocorrer em fumantes e em portadores de doenas
benignas como inflamaes, infeces, lceras ppticas, pancreatite,
doena inflamatria intestinal, cirrose heptica, enfisema pulmonar,
polipose retal e doenas mamrias benignas.

Est presente com nveis elevados em 65% dos pacientes com carcinoma
colorretal, ao diagnstico. Seu aumento pode preceder evidncias de
metstases em exames de imagem. Nveis muito elevados so encontrados
no cncer colorretal com metstases sseas e hepticas.

Uma vez que pode estar elevado em pacientes saudveis, o CEA no

deve ser utilizado como ferramenta para triagem de cncer em pacientes

127
 Manual de Exames

normais. A sensibilidade na populao geral, na avaliao do cncer de

colon, oscila de 36% a 48%, combinado a baixa prevalncia da doena,
descredenciam o exame com esta finalidade.

Nas doenas benignas raramente encontramos valores sricos superiores

a 10mg/L, portanto, pacientes com sintomas de doena intestinal, com
elevaes do CEA de cinco vezes acima do valor de referncia, devem ser
cuidadosamente avaliados pela forte possibilidade da presena de doena
cancerosa. A sensibilidade em pacientes sintomticos eleva-se devido
probabilidade maior da doena j se encontrar em estgio avanado.

Pacientes com diagnstico de cncer de colon, a viglia rigorosa com

este marcador, no ps-operatrio, apresenta aumento real da sobrevida.
Recomenda-se a mensurao a cada 3 meses, pelo mnimo de 3 anos. Um
aumento significativo considerado se h elevao de 30% sobre o valor
prvio, devendo-se fazer um exame confirmatrio aps 1 ms. Mesmo
procedimento deve ser realizado na monitorizao da efetividade de
tratamento nos pacientes com doena avanada.

Concentraes baixas no excluem, definitivamente, a progresso da

doena. Pacientes com sintomas clnicos de recorrncia devem ser
submetidos a exames de imagem e colonoscopia, independentemente
da concentrao srica do CEA.

Cirurgia, quimioterapia e radioterapia podem causar aumentos transit-

rios do CEA.

A concentrao do antgeno, determinada numa dada amostra, mediante

ensaios de diferentes fabricantes, pode variar por causa das variaes
metodolgicas e da especificidade dos reagentes. Portanto, a fidelidade
ao ensaio imprescindvel. Se, no decorrer do acompanhamento de um
paciente, o ensaio usado pelo laboratrio for modificado, ser necessrio
realinhamento com testes sequenciais. Todo laboratrio clnico tem que
descrever em seu laudo o ensaio utilizado.

Clula parietal, auto-anticorpo anti

Anticorpos anti-clula parietal (ACP) so teis para o diagnstico da

gastrite autoimune e anemia perniciosa. A absoro da vitamina B12
(cobalamina) mediada pelo fator intrnseco produzido pelas clulas

128
 Manual de Exames

parietais gstricas. Gastrite autoimune leva atrofia gstrica, diminuio da

produo fator intrnsico pelas clulas parietais e consequente deficincia
de vitamina B12 (anemia perniciosa). A pesquisa de AAP apresenta sensi-
bilidade e especificidade de 90% para o diagnstico da anemia perniciosa.
Nas fases avanadas da gastrite autoimune, a prevalncia de ACP pode ser
de apenas 55%. Baixos ttulos de AAP tambm podem ser encontrados em
2-5% dos adultos saudveis, na lcera gstrica, cncer gstrico, sndrome
de Sjgren, tireoidite autoimune e diabetes melitus do tipo I.

Centrmero, anti ACA

Anticorpos anti-centrmero (ACA) so auto-anticorpos dirigidos contra

uma famlia de protenas localizadas no centrmero, que a regio de
constrio primria dos cromossomos eucariticos. Na imunofluorescncia
indireta em clulas HEp-2, ACA apresentam um padro de fluorescncia
especfico (centromrico), que no necessita ser confirmado por outro
mtodo analtico. ACA so considerados marcadores diagnsticos e prog-
nsticos da esclerose sistmica (ES). A prevalncia de ACA varia de acordo
coma a etnia (maior em caucasianos), o gnero (maior no sexo feminino) e
a forma da doena. Ocorrem em 20% a 30% dos pacientes com ES, prin-
cipalmente nas formas limitadas da doena (prevalncia de at 65%). Sua
presena est associada com maior frequncia de calcinose, lceras digitais
isqumicas e hipertenso pulmonar, menor frequncia de doena intersti-
cial pulmonar e maior sobrevida. Em pacientes com fenmeno de Raynaud
isolado, ACA um fator de risco para a evoluo futura para ES. Podem ser
encontrados em 10% dos pacientes com Sndrome de Sjogren, 5% dos
pacientes com LES e em menos de 0,5% da populao saudvel.

Ceruloplasmina

A ceruloplasmina uma protena (alfa-2-globulina) produzida no fgado

que carrega 70% a 90% do cobre plasmtico. Por ser uma protena de fase
aguda, eleva-se em processos inflamatrios e um resultado normal no
exclui o diagnstico da Doena de Wilson. Os estrgenos tambm elevam a
ceruloplasmina. Nveis em neonatos so mais baixos que em adultos. Valores
abaixo de 10 mg/dL so evidncia fortemente sugestiva da Doena de
Wilson. Tambm encontra-se diminuda na Sndrome de Menkes, deficincia
nutricional, sndrome nefrtica e m-absoro. Deve-se lembrar que 28% dos
pacientes com Doena de Wilson apresentam ceruloplasmina normal.

129
 Manual de Exames

No mnimo em duas ocasies, as variaes da ceruloplasmina no so

paralelas s do cobre srico:

1. Na intoxicao aguda por cobre, quando a dosagem for realizada

antes do aumento da sntese de ceruloplasmina;

2. Na Doena de Wilson, em que os nveis de ceruloplasmina so

usualmente baixos e o cobre srico pode estar normal.

O cobre desempenha importante funo no metabolismo do ferro.

A intoxicao pode acontecer com o uso de DIU (contendo cobre),
ingesto de solues e alimentos contaminados e exposio a fungicidas
que contenham o metal.

Chlamydia trachomatis IgM, IgG, IgA - anticorpos anti

Testes sorolgicos no so usados rotineiramente, de forma isolada, no
diagnstico de infeces genitais pela C. trachomatis em adultos, tendo
maior utilidade em neonatos, pacientes com quadros sistmicos e em
inquritos epidemiolgicos. A realizao de sorologias pareadas, com
demonstrao de elevao de 4 vezes nos ttulos na fase aguda e conva-
lescena, aumenta o poder diagnstico da sorologia para C. trachomatis.
A sorologia no til para controle de cura da infeco.

IgM anti-Chlamydia trachomatis

No um marcador fidedigno de infeco aguda, uma vez que
frequentemente est ausente, pois pacientes geralmente j tiveram
infeces passadas por outras espcies de clamdias. til no
diagnstico da pneumonia por C. trachomatis em neonatos, onde
est presente em quase 100% dos casos e no linfogranuloma
venreo, por se tratar de doena sistmica. Mulheres com infeces
genitais altas (endometrite, salpingite) tendem a ttulos mais elevados
de anticorpos. Falso-positivos para fator reumatide e reaes
cruzadas com C. pneumoniae so descritos. IgM apresenta sensibili-
dade de 19% em quadros de infeco urogenital por C. trachomatis.

IgG anti-Chlamydia trachomatis

Est presente em 100% das crianas com pneumonia e conjun-

tivite de incluso, podendo significar, entretanto, transmisso

130
 Manual de Exames

materna passiva de IgG. A prevalncia do anti-clamdia IgG alta em

mulheres, mesmo naquelas sem infeco aguda, o que diminui sua
importncia diagnstica.

IgA anti-Chlamydia trachomatis:

Sua associao com doena ativa descrita. Em adultos, mais fre-
quentemente encontrado que o IgM na fase aguda. IgA anti-clamdia
apresenta sensibilidade de 63% em quadro de infeco urogenital por
C. trachomatis.

Chlamydia trachomatis, cultura

At recentemente, a cultura era considerada o padro ouro para deteco

da C. trachomatis em amostras urogenitais devido sua elevada especifi-
cidade. Detecta somente corpos elementares viveis, tendo, pois, sensibili-
dade inferior amplificao do DNA (PCR). Apresenta como desvantagens
a necessidade de meios de transporte, o custo e a demora no resultado.
A cultura realizada com inoculao de amostras em monocamadas
de clulas de McCoy. A Chlamydia trachomatis cresce e forma incluses
intracitoplasmticas que so visualizadas 48h a 72h aps a incubao. Sua
especificidade prxima a 100%, com sensibilidade entre 70% e 90%. Em
ordem decrescente da quantidade de organismos encontrados citamos:
raspado ocular, raspado endocervical, uretra masculina, uretra feminina e
pus de bulbo. No Linfogranuloma Venreo, o organismo reconhecido
em apenas 30% dos casos.

Mtodo
Inoculao em Monocamada de cultura de Clulas McCoy

Condio
Raspado uretral, endocervical, conjuntival, retal, pus de bubo inguinal,
esperma e fundo de saco vaginal. Esse teste requer amostra com
nmero adequado de clulas, portanto no feito em urina.

Material uretral: coletar pela manh antes de urinar ou permanecer no

mnimo 4horas sem urinar.

Material endocervical: a paciente no pode estar menstruada ou

fazendo uso de medicaes tpicas.

131
 Manual de Exames

Chlamydia trachomatis, imunofluorescncia direta

Baseia-se na visualizao direta da clamdia por colorao com anticorpos
marcados. Anticorpos monoclonais so preparados com protenas
presentes nas membranas externas das 15 variantes sorolgicas humanas
da C. trachomatis. Esses anticorpos reagem contra as duas formas de C.
trachomatis: corpos elementares (formas infectantes) e corpos reticulados
(metabolicamente ativos). O uso de anticorpos monoclonais permite
sensibilidade de 80% a 90% com especificidade de 98% a 99%, quando
comparado com a cultura. til para deteco de infeco em espcimes
conjuntival, uretral, retal e endocervical.

Mtodo

Anticorpo monoclonal

Condio
Raspado uretral, endocervical, conjuntival, retal, pus de bubo
inguinal, esperma e fundo de saco vaginal.

Aps a coleta, fazer dois esfregaos, em lminas prprias, por

justaposio e fix-los com duas gotas de etanol ou acetona. Secar o
esfregao em temperatura ambiente. Esse teste requer amostra com
nmero adequado de clulas, portanto, no feito em urina.

Material uretral: coletar pela manh antes de urinar ou permanecer

no mnimo 4 horas sem urinar.

Material endocervical: a paciente no pode estar menstruada ou

fazendo uso de medicaes tpicas.

Chlamydia trachomatis, pesquisa (giemsa)

Demonstraes de incluses intracelulares tpicas em esfregaos
diretos podem ser utilizadas, particularmente na conjuntivite aguda em
neonatos, permitindo a deteco simultnea do gonococo. O mtodo
de Giemsa apresenta sensibilidade de 90% em espcimes colhidos em
neonatos com conjuntivite. importante salientar que esse mtodo no
recomendado para diagnstico de infeces urogenitais em adultos
devido falta de especificidade e sensibilidade. Em infeces oculares

132
 Manual de Exames

de adultos apresenta sensibilidade de 50%. Embora seja classificada como

gram-negativa, a realizao do mtodo Gram de pouca utilidade, pois a
reao pode ser varivel.

Chlamydophila pneumoniae IgM e IgG, anticorpos anti

A Chlamydophyla pneumoniae agente causador de faringite, bronquite,
sinusite e pneumonia. Cerca de 25% a 60% da populao adulta apresenta
sorologia positiva, tendo a sorologia valor limitado na identificao
de quadros agudos. Em 1988, aps epidemia de pneumonia por C.
pneumoniae, demonstrou-se relao entre esta infeco e o aumento
subsequente de casos de infarto agudo do miocrdio e morte por
doenas cardiovasculares. A partir destes dados epidemiolgicos, estudos
posteriores correlacionaram a rotura da placa aterosclertica com a
presena desta bactria.

Cistatina C

Protena de produo constante, livremente filtrado pelo rim, cuja con-

centrao srica depende quase que exclusivamente da capacidade de
filtrao glomerular. Sua concentrao independe da massa muscular,
sexo, idade ou dieta. inversamente proporcional ao ritmo de filtrao
glomerular. Diversos estudos clnicos atestam a maior sensibilidade e
especificidade da cistatina C, em comparao com a creatinina srica, na
deteco de alteraes discretas da funo glomerular.

Elevaes da cistatina C, sem correlao com diminuio da taxa de

filtrao glomerular, foram descritas em pacientes com o mieloma
mltiplo, tumores malignos, cirrose heptica e alguns hipertensos e
diabticos com proteinria.

Cisticercose, sorologia

A infestao por ovos de Taenia solium leva formao de cisticercos na

musculatura estriada e sistema nervoso central. A pesquisa de anticorpos
no soro e lquor pode ser utilizada de forma complementar ao diagnstico
por neuroimagem. Reaes cruzadas com Echinococcus granulosus e
Hymenolepis nana so comuns. Anticorpos podem persistir anos aps a
morte dos parasitas, no devendo o encontro de sorologia positiva em
pacientes com leses calcificadas ser interpretado como presena de

133
 Manual de Exames

parasitas vivos. Falso-negativos podem ser observados na presena de

carga parasitria baixa, sendo que apenas 28% dos pacientes com leso
cerebral nica tm sorologia positiva

Cistina, pesquisa na urina

Esse exame pode ser utilizado na investigao de pacientes com calculose

renal, um fentipo clnico em que uma das etiologias a cistinria. A
cistina, em condies normais, reabsorvida pelas clulas tubulares renais.
J na cistinria, existe um defeito no transportador dos aminocidos
cistina, ornitina, lisina e arginina, o que provoca uma deficincia na
reabsoro tubular desses aminocidos, levando a um aumento na
concentrao urinria da cistina. A principal implicao clnica da cistinria
a tendncia formao de clculos. Essa pesquisa um exame de
triagem e pode ser positiva em outras desordens: hiper-argininemia,
aminoacidria generalizada, sndrome de Fanconi, homocistinria,
deficincia de B12, deficincia de metilenotetrahidrofolato redutase,
cistationinria, glutationria, desidratao e cetonria.

Citomegalovrus, anticorpos IgM, IgG e IgG avidez

Em adultos saudveis, o citomegalovrus (CMV) normalmente assinto-

mtico ou pode determinar quadro clnico auto-limitado semelhante
mononucleose infecciosa. O citomegalovrus (CMV) considerado a maior
causa de infeco congnita, podendo ainda causar quadros graves em
imunodeprimidos. Cerca de 85% da populao adulta soropositiva.

Anti-CMV IgM
A IgM pode surgir at duas semanas aps o incio do quadro clnico.
Assim, caso a amostra seja colhida precocemente, deve-se repet-la
aps 15 dias, para afastarmos infeco pelo CMV na presena de
quadro clnico suspeito. Geralmente permanecem detectveis por
3 meses, entretanto, por mtodos imunoenzimticos podem ser
encontrados ttulos baixos por at 12 meses, no devendo, pois, ser
avaliado como um indicador absoluto de infeco recente. Falso-positi-
vos tambm podem ocorrer em infeces pelo EBV e herpes vrus. Por
no ultrapassar a barreira placentria, seu achado no recm-nascido
indica infeco congnita.

134
 Manual de Exames

Anti-CMV IgG
Seu achado pode indicar infeco passada ou recente. Recoleta na
convalescena (aps 15 dias) pode evidenciar viragem sorolgica ou
aumento de 4 vezes ou mais na convalescena, em relao ao soro
colhido na fase aguda.

Anti-CMV IgG avidez

No incio da infeco primria pelo CMV os anticorpos IgG apresentam
como caracterstica baixa avidez pelo antgeno. Essa avidez aumenta
progressivamente em semanas, sendo que em infeces antigas e
reinfeces encontramos alta avidez. Assim, essa determinao
muito til para diferenciarmos pacientes que apresentaram infeces
primrias pelo CMV nos ltimos 3 meses, de infeces passadas e
reinfeces, sendo de grande aplicao em grvidas com IgM e IgG
positivos. Tem grande poder de predizer recm-nascidos infectados
quando utilizado antes de 18 semanas de gestao.

Citomegalovrus, antigenemia
A importncia da infeco pelo CMV maior na transmisso vertical
do CMV da gestante para o feto e em pacientes imunocomprometidos.
Nestes, a disseminao do CMV (grau de viremia) no sangue fator de risco
de progresso doena invasiva pelo CMV. A deteco da antigenemia
permite a deteco rpida do CMV presente no ncleo dos neutrfilos
do sangue perifrico que fagocitaram o vrus. So utilizados anticorpos
monoclonais para a protena pp65 do CMV, que um marcador precoce
e especfico de infeco ativa. A antigenemia tambm utilizada para
avaliao da resposta ao tratamento antiviral. A antigenemia apresenta
sensibilidade superior cultura e comparvel PCR quantitativa.

Mtodo
Imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais anti PP65.

Citomegalovrus, pesquisa de clulas de incluso

A infeco pelo citomegalovrus (CMV) pode causar infeco auto-

-limitada, similar causada pelo vrus EBV em pacientes imunocom-
petentes. A infeco tem maior relevncia em imunodeprimidos e na
infeco congnita. A pesquisa de clulas de incluso em urina permite
um diagnstico rpido da infeco, entretanto, um mtodo de baixa
135
 Manual de Exames

sensibilidade, sendo necessrio o uso de outros mtodos diagnsticos

mais sensveis para que se exclua a possibilidade da infeco pelo CMV.

Mtodo
Cultura em meio especfico.

Valor de Referncia
Negativo.

Condio
Urina recente.

Conservao de envio
At 24 horas entre 2 e 8 C.

Citometria e citologia (lquidos corporais)

O estudo dos lquidos corporais ferramenta indispensvel para o
diagnstico, monitorizao e prognstico de processos infecciosos, infla-
matrios, hemorrgicos e neoplsicos dessas cavidades. utilizado para
diferenciao dos processos em agudos ou crnicos, locais ou sistmicos,
bacterianos, virticos ou fngicos. O aumento de celularidade e suas
particularidades, com predomnio das formas polimorfonucleares ou
linfomonocitrias, aliadas s determinaes bioqumicas, exames bacte-
riolgicos e imunolgicos define a presena e resposta ao tratamento de
meningites, pneumonias, artrites e peritonites.

Veja tambm Rotina em lquido pleural, lquido asctico, lquido sinovial e

lquor.

Cloretos Cl

Sangue
Representa 66% dos nions do plasma, e juntamente com o sdio so
os principais responsveis pela manuteno da homeostase osmtica
do plasma. Sua determinao til na avaliao de distrbios hidroe-
letrolticos, cido-bsicos e no clculo do nion-gap.

Nveis elevados so encontrados na deficincia de mineralocorticoides,

acidose metablica, infuso salina excessiva, perdas gastrintestinais,
acidose tubular renal, fstula pancretica e hiperparatireoidismo.
136
 Manual de Exames

Nveis baixos ocorrem na hipervolemia, insuficincia cardaca, secreo

inapropriada de ADH, vmitos, acidose respiratria compensada ou
crnica, doena de Addison, nefrite perdedora de sal, queimados,
alcalose metablica, cetoacidose diabtica e no uso de diurticos.

Importante para o diagnstico diferencial das acidoses metablicas

quando se utiliza o calculo de nion-gap (Na+ - (Cl- + HCO3-).

O cloreto, assim como os outros eletrlitos, deve ser interpretado em

conjunto com a clnica do paciente.

Urina
til para avaliao de distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, em
especial, no diagnstico da alcalose metablica responsiva a sal.

Utilizado no clculo do nion gap urinrio na avaliao da acidose

metablica hiperclormica.

Durante estados de depleo de volume extracelular, valores baixos

indicam que h reabsoro renal adequada, enquanto que valores
elevados indicam excreo inadequada (perda renal). A excreo
urinria de sdio e cloreto pode estar dissociada durante a alcalose
metablica quando a excreo de sdio na urina est elevado (devido
excreo renal de NaHCO3), enquanto a excreo de cloreto na urina
permanece adequadamente baixa.

Lquor
Reflete os nveis sanguneos de cloretos. Na meningite tuberculosa os
valores no lquor so em torno de 25% mais baixos que os valores no soro.

Clostridium difficile pesquisa de toxinas A e B

Clostridium difficile um bacilo anaerbico gram positivo que pode causar
colite pseudomembranosa principalmente em pacientes hospitalizados em
uso de antibiticos de largo espectro. Nesses casos, h a produo da toxina
A que a responsvel pela leso de mucosa intestinal e pelas manifestaes
clnicas e Toxina B, citotxica. A sensibilidade do teste 50% e a especifici-
dade de 98%. A deteco da toxina A e B utilizando anticorpo monoclonal
permite uma deteco direta e mais rpida em relao aos ensaios ELISA.

137
 Manual de Exames

Colesterol Total e fraes

O colesterol um lipdeo essencial na produo de hormnios

esteroides, cidos biliares e na constituio das membranas celulares.
Os distrbios no metabolismo do colesterol exercem um papel
importante na etiologia da doena vascular aterosclertica, sendo
componente, tambm, dos clculos biliares.

Sintetizado em vrios tecidos, particularmente no fgado e, tambm,

intestino, crtex adrenal e gnadas. Aproximadamente 25% advm da dieta
e o restante sintetizado de novo, diariamente, principalmente no fgado.
Normalmente, 60% a 80% encontram-se esterificados (armazenado no
interior das clulas ou no interior das lipoprotenas), sendo 50% a 75% trans-
portados pelas lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e 15% a 40% pelas
lipoprotenas de alta densidade (HDL). A forma livre do colesterol compe a
estrutura das membranas celulares e a superfcie das lipoprotenas.

As lipoprotenas so macromolculas constitudas de uma frao lipdica

(triglicrides, fosolpides, colesterol livre e esterificado) e outra proteica
(apolipoprotenas). A funo das lipoprotenas transportar os lpides
obtidos por via exgena e endgena at os tecidos. Diferem quanto
composio qumica, ao tamanho e mobilidade eletrofortica. Existem
quantitativamente quatro maiores classes de lipoprotenas plasmticas
quilomcrom, VLDL, LDL e HDL e duas menores IDL e Lp(a).

As IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias definem o perfil lipdico

como o conjunto das determinaes de colesterol total (CT), HDL-
colesterol (HDL-C), LDL-colesterol (LDL-C) e triglicrides (TG). A acurcia
na determinao do perfil lipdico depende de variaes que podem
ser divididas em analticas, quando relacionadas metodologia e
procedimentos utilizados pelos laboratrios e pr-analticas, quando
relacionadas a procedimentos de coleta e preparo da amostra ou a
fatores intrnsecos do indivduo como estilo de vida, uso de medicaes,
doenas associadas.

Pacientes com alteraes no perfil lipdico devem ter seus exames

confirmados pela repetio de nova amostra. A nova dosagem dever
ser realizada com o intervalo mnimo de uma semana e mximo de dois
meses aps a coleta da primeira amostra. Esse procedimento visa reduzir
a variabilidade entre os ensaios e aumentar a preciso diagnstica. A

138
 Manual de Exames

variao entre duas dosagens no mesmo indivduo, ou intra-individual,

resulta, portanto, da combinao entre as variaes pr-analticas e analticas.

A dosagem do colesterol no lquido pleural til na diferenciao entre

transudatos e exsudatos. Nveis de colesterol maiores de 45 mg/dL
predizem exsudatos com sensibilidade de 90% e especificidade de 100%.
A associao de colesterol elevado e LDH maior que 200 UI/L tem sensibili-
dade de 99% no diagnstico de exsudatos.

A dosagem de colesterol possui papel marginal na propedutica do lquido

asctico. Embora colesterol > 50 mg/dL possa ser encontrado nas ascites
associadas a neoplasias com sensibilidade de 75% e especificidade de 78%,
existem controvrsias sobre sua utilidade.

Complemento srico total e fraes

Complemento srico total - CH 100

Teste de triagem para avaliao da integridade da via clssica do
complemento. Para um valor normal de CH100 necessria a presena
de todos os componentes da via clssica (C1-C9). Resultados baixos de
CH 100 so encontrados nas deficincias hereditrias dos componentes
da via clssica e nas doenas que evoluem com consumo dos
componentes da via clssica, secundrio a sua ativao por imunocom-
plexos, como lpus eritematoso sistmico, crioglobulinemia mista e
glomerulonefrite aguda difusa. Alm de serem utilizados na avaliao
diagnstica destas patologias, os nveis de CH 100 tambm so utilizados
no acompanhamento da resposta teraputica dos pacientes com
doenas por imunocomplexos. Como as protenas do complemento
so extremamente termolbeis, ateno especial deve ser dada s
orientaes para armazenamento e transporte da amostra.

Complemento srico C1Q

O C1q uma das subunidades do primeiro componente do
complemento C1. A deficincia hereditria de C1q resulta em infeces
recorrentes e no desenvolvimento de lpus eritematoso sistmico (LES)
em 90% dos pacientes. Os nveis sricos de C1q esto diminudos devido
ativao da via clssica em doenas associadas formao de imuno-
complexos, como LES, crioglobulinemia, vasculite urticariforme hipocom-
plementmica e nas formas de angioedema adquirido.

139
 Manual de Exames

Complemento srico C2

O C2 o segundo componente da via clssica do complemento. A

deficincia de C2 a mais comum dentre as deficincias hereditrias
de componentes do complemento. Cerca de 10 a 30% dos pacientes
com deficincia homozigtica desenvolvem LES. Os pacientes com
deficincia de C2 tambm apresentam susceptibilidade a infeces,
particularmente por bactrias encapsuladas. A diminuio de C2
tambm ocorre nas doenas associadas formao de imunocomple-
xos, sendo sua dosagem til na avaliao da ativao da via clssica.

Complemento srico C3
A quantificao de C3 utilizada na avaliao de indivduos com
suspeita de deficincia congnita deste fator ou portadores de doenas
com deposio de imunocomplexos, os quais ativam a via clssica do
complemento: LES, glomerulonefrites, crioglobulinemia e outras.
Os pacientes com deficincia congnita de C3 evoluem com
infeces bacterianas recorrentes aps o nascimento.
Os nveis de C3 podem se elevar em numerosos estados inflamatrios
e na resposta de fase aguda.
Pelo fato de o C3 ser um componente comum s trs vias do
complemento, nveis baixos de C3 tambm podem ocorrer nas defici-
ncias de fatores ou ativao da via alternativa.

Complemento srico C4
A quantificao de C4 utilizada para avaliao de indivduos com
suspeita de deficincia congnita deste fator e de patologias que
evoluem com ativao da via clssica do complemento. Seus nveis
aumentam durante a resposta de fase aguda e em certas neoplasias.
A dosagem de C4 tambm utilizada, juntamente com a dosagem
do inibidor de C1, na avaliao inicial dos pacientes com suspeita de
angioedema, os quais apresentam C4 baixo.

Coproporfirinas, pesquisa na urina e fezes

A coproporfirina uma porfirina de solubilidade intermediria, sendo

excretada nas fezes e urina. til na investigao das formas cutneas
bolhosas de porfiria. Porfirinas fecais (coproporfirinas e protoporfirinas)

140
 Manual de Exames

esto usualmente dentro dos limites da normalidade na porfiria intermi-

tente aguda. Na coproporfiria hereditria, ocorrem elevaes macias das
coproporfirinas. Entretanto, a coproporfirina a porfirina mais comumente
observada nas porfirias secundrias, no sendo, pois, especfica. So causas
comuns de coproporfirinria: hepatopatia, insuficincia renal crnica,
neoplasia, exposio ao lcool, arsnico, hidrato de cloral, hexaclorobenzeno,
chumbo, morfina e xido ntrico. Alm da pesquisa na urina e fezes, pode-se
realizar a dosagem das coproporfirinas na urina.

Corpos Cetnicos - Cetonemia e Cetonria

A privao de carboidratos aumenta o catabolismo das gorduras, atravs

da -oxidao dos cidos graxos que resulta na formao dos corpos
cetnicos, primariamente acetoacetato e betahidroxibutirato, que so
utilizados pelo metabolismo energtico nos tecidos perifricos. Os corpos
cetnicos so uma fonte eficiente de energia durante os perodos de
inanio ou jejum e em resposta epinefrina liberada durante o estresse.

Encontram-se elevados nos estados metablicos que levam a liplise,

tais como jejum prolongado e diabetes melittus descompensado,
etilismo, vmitos, diarria e erros inatos do metabolismo. Outras causas
de aumento incluem febre, dieta rica em gordura, aps exerccios fsicos,
gravidez, ps-operatrio.

Falso-negativos e falso-positivos podem ocorrer por interferncia de drogas,

como a levodopa, metildopa e captopril. O cido beta-hidroxibutrico no
detectado pela reao do nitroprussiato de sdio, podendo a cetonria ser
negativa caso este seja o corpo cetnico predominante.

A quantificao da acetona no sangue pode ser realizada por cromato-

grafia gasosa, apresentando utilidade na monitorizao da exposio
ocupacional.

Cortisol Livre Salivar

O cortisol secretado pelo crtex da adrenal em resposta ao hormnio

adrenocorticotrpico (ACTH). essencial para o metabolismo, resposta ao
estresse e funes imunolgicas. A maioria encontra-se ligado s globulinas
de ligao do cortisol (CBG) e albumina. O cortisol livre a forma biologica-
mente ativa e corresponde somente a < 5% do cortisol total.

141
 Manual de Exames

O cortisol salivar reflete o cortisol no ligado no sangue. Ele apresenta

variaes nictemerais semelhantes s do sangue, com valores mximos
no incio da manh (7 s 8 horas) e mnimos no final da noite (23 horas).
A variao diurna perdida nos pacientes com sndrome de Cushing,
que apresentam nveis elevados do cortisol noturno. A dosagem do
cortisol salivar s 23 horas um teste de rastreio efetivo e conveniente
para a sndrome de Cushing, pois suas concentraes so independen-
tes do fluxo salivar e das flutuaes de CBG.

Estresse agudo (hospitalizao ou cirurgia), etilismo, depresso,

gestao e alguns medicamentos (anticonvulsivantes, glicocorticoides
ou estrgenos exgenos) podem alterar a variao diurna normal do
cortisol afetando seus nveis mensurados.

A dosagem de cortisol livre salivar no til na avaliao da insuficincia

adrenal.

Alguns cuidados devem ser tomados antes e durante a coleta do cortisol

salivar para assegurar a melhor acurcia do teste.

Cortisol Livre Urinrio

O cortisol secretado pelo crtex da adrenal em resposta ao hormnio

adrenocorticotrpico (ACTH). essencial para o metabolismo, resposta ao
estresse e funes imunolgicas. A maioria encontra-se ligado s globulinas
de ligao do cortisol (CBG) e albumina. O cortisol livre a forma biologica-
mente ativa e corresponde somente a < 5% do cortisol total. Aps inativao
metablica no fgado, a maioria dos metablitos excretada na urina.
Somente 1% do cortisol excretado inalterado na urina, mas esse cortisol
livre urinrio uma importante ferramenta diagnstica na hipercortisolemia.
O cortisol livre urinrio correlaciona-se bem com o cortisol livre plasmtico,
sendo representativo da forma biologicamente ativa, responsvel pelos
sinais e sintomas clnicos do hipercortisolismo.

O diagnstico da Sndrome de Cushing requer evidncia da hipersecreo

do cortisol. Enquanto o cortisol srico flutua de maneira imprevisvel e
fortemente dependente dos nveis de CBG, a coleta urinria de 24 horas
integra a produo de cortisol por um dia inteiro e no afetada pela CBG.

Alguns pacientes com cortisol livre urinrio elevado no tm sndrome

de Cushing e so classificados como sndrome pseudo-Cushing.

142
 Manual de Exames

Estabelecer esse diagnstico requer testes adicionais. Alm disso, valores

normais podem ocorrer em pacientes com sndrome de Cushing leve ou
hormognese peridica. Nestes casos, o acompanhamento e a repetio
dos testes so necessrios para confirmar o diagnstico.

A dosagem de cortisol livre urinrio no til na avaliao da insuficin-

cia adrenal.

Cortisol Total

O cortisol secretado pelo crtex da adrenal em resposta ao hormnio

adrenocorticotrpico (ACTH). essencial para o metabolismo, resposta
ao estresse e funes imunolgicas. O cortisol secretado em um ritmo
circadiano, com valores mximos no incio da manh (7 s 8 horas) e
mnimos no final da noite (23 horas). A maioria encontra-se ligado s
globulinas de ligao do cortisol (CBG) e albumina. O cortisol livre a forma
biologicamente ativa e corresponde somente a < 5% do cortisol total.

O cortisol encontra-se elevado na Sndrome de Cushing e, tambm, em

situaes de estresse, gravidez, hipoglicemia, obesidade, depresso, hiperti-
roidismo ou uso de estrgeno exgeno.

Apresenta-se reduzido na Doena de Addison, nos casos de hipopituitaris-

mo (com produo deficiente de ACTH) e na hiperplasia adrenal congnita.
Alm disso, reduzida secreo pode ser vista no hipotiroidismo, cirrose
heptica e hepatite.

O uso de glicocorticoide exgeno pode afetar as dosagens de cortisol por

apresentarem reao cruzada com o ensaio (provocando resultados falso-
-positivos) ou por suprimir o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Portanto,
sua dosagem no til para o seguimento do uso de corticoides sintticos.

Determinaes randmicas do cortisol, em geral, no so teis para o

diagnstico de hipo ou hipercortisolismo. Mesmo em pacientes com
deficincia ou excesso de cortisol, vrios fatores podem resultar em valores
que sobrepem ao intervalo de referncia.

Dosagens aps supresso por dexametasona possuem utilidade

diagnstica para hipercortisolismo. Para os casos de hipocortisolismo, a
reserva adrenal pode ser demonstrada usando testes de estmulo com
cortrosina (ACTH sinttico) ou insulina.
143
 Manual de Exames

Corynebacterium minutissimum, pesquisa

O Corynebacterium minutissimum um bastonete gram-positivo
causador do eritrasma. Normalmente um constituinte da flora normal
da pele, mas sob certas condies (pacientes diabticos, umidade
excessiva, ocluso prolongada da pele) pode gerar leso intertriginosa,
particularmente em axilas, regio inguinal e interdigitais. A pesquisa
til no diagnstico diferencial das dermatofitoses.

Mtodo
Colorao ao Giemsa

Condio
Raspado de pele, preferencialmente, sem estar em uso de medica-
mentos tpicos. Raspar cuidadosamente as leses, recolhendo o
material em placas de vidro ou raspar cuidadosamente com ala
bacteriolgica, em casos de leses pouco descamativas. Confeccio-
nar dois esfregaos em lminas limpas e desengorduradas. Caso
necessrio, umedecer a ala com salina estri

Creatinina

o teste mais utilizado para avaliao da taxa de filtrao glomerular.

o produto de degradao da creatina, sendo sua concentrao srica
no s dependente da taxa de filtrao renal, mas tambm da massa
muscular, idade, sexo, alimentao, concentrao de glicose, piruvato,
cido rico, protena, bilirrubina e do uso de medicamentos (cefalospo-
rinas, salicilato, trimetoprim, cimetidina, hidantona, anticoncepcionais e
anti-inflamatrios).

Indicada para diagnstico e monitoramento de tratamento da doena

renal aguda e crnica, ajuste de dosagem de medicao com excreo
renal, monitoramento de transplantados renais e na estimativa do ritmo
de filtrao glomerular (RFG).

Vrios fatores influenciam a creatinina srica independentemente do

RFG, principalmente a massa muscular. Drogas que inibem a secreo
tubular causam elevao da creatinina sem decrscimo do RFG (ex.
cimetidina e trimetropim)

144
 Manual de Exames

Pacientes recebendo catecolaminas (dobutamina, dopamina, epinefrina e

norepinefrina) podem apresentar resultados falsamente reduzidos.

Estudos mostraram que o RFG pode ser estimado utilizando-se equaes,

como a do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Este
estudo foi realizado com populao entre 18 e 70 anos, portadores de doena
renal crnica, comparando os resultados com o clearance de iothalamato,
apresentando excelente correlao e com melhor resultados que as outras
equaes j testadas. Entretanto, ela subestimou o RFG nos pacientes com
funo renal normal. No necessrio o uso de peso e altura para o seu clculo,
pois se utiliza a superfcie corprea mdia do adulto, entretanto a etnia deve
ser definida, pois se utiliza uma constante diferente para afro-descendentes, na
ausncia desta informao devem-se reportar ambos os resultados. Algumas
situaes clnicas contra-indicam o uso desta equao: menores de 18 anos,
gestantes, portadores de comorbidades graves, extremos de peso e massa
muscular. A estimativa do RFG no precisa para valores elevados e so
reportados como >60 mL/min/1.73 m2, sem definio de um valor exato.

A doena renal crnica definida como a reduo persistente e

progressiva do RFG (<60 mL/min/1.73 m2) e/ou albuminria. Os estgios da
doena so baseados no RFG.

RFG mL/
Estgio Descrio
min/1,73m2
I Leso renal com RFG normal 90
II Leso renal com RFG discretamente reduzido 60 a 89
III Reduo moderada do RFG 30 a 59
IV Reduo intensa do RFG 15 a 29
v Falncia renal < 15 (ou dilise)

Creatinina, clearance

Teste utilizado para avaliao da taxa de filtrao glomerular, sendo mais

sensvel que a determinao srica isolada. Indicado no seguimento de
portadores de leso renal para acompanhar a progresso da doena,
para avaliar acometimento renal nas variaes hemodinmicas como nos
quadros hipovolmicos e insuficincia cardaca. til para ajuste de doses
de medicaes que tem excreo renal.

145
 Manual de Exames

A determinao do clearance baseada na dosagem da creatina srica

e urinria e corrigida pela superfcie corprea do paciente. Clearance de
creatinina em mL/minuto={(volume urinrio mL/min x creatinina urinria
mg/dL)/creatinina srica mg/dL} x (1,73/superfcie corprea m2)

Elevaes podem ser encontradas aps exerccios, na gravidez e no

diabete melito. A ingesto proteica exagerada pode causar aumentos,
mas na prtica somente eventualmente isto ocorre. O armazenamento
da urina por muito tempo, em altas temperaturas, pode causar converso
da creatina creatinina, acarretando aumentos esprios.

Variao intraindividual desse teste pode chegar a 15% e apresenta baixa

sensibilidade para os estgios iniciais de leso renal.

So encontrados valores baixos em recm-nascidos, que atingem o nvel

de adultos entre 1 e 2 anos de idade. O declnio na fase adulta de 10%
por dcada aps os 50 anos. Alguns pacientes com nveis muito baixos
apresentam somente ligeira elevao da creatinina srica.

A maior limitao ao teste a coleta incompleta do volume urinrio,

que resulta em resultados incorretos. Algumas equaes esto sendo
propostas para estimar o ritmo de filtrao glomerular, a equao MDRD
mostrou ter mais acurcia nesta estimativa, que a prpria dosagem
direta (ver Creatinina).

Creatinofosfoquinase CK-Total

Enzima encontrada principalmente na musculatura estriada, crebro e

corao. um marcador sensvel, mas inespecfico de leso muscular,
inclusive miocrdica. Nveis elevados so encontrados no infarto agudo
do miocrdio, miocardite, hipertermia maligna, distrofia muscular,
exerccio fsico, dermatopolimiosite, rabdomilise, traumas, queimaduras,
hipotiroidismo, acidente vascular cerebral, doenas malignas avanadas,
picadas de insetos e ps-injees musculares.

Baixos nveis refletem pouca massa muscular ou sedentarismo, sem

repercusso clnica conhecida, entretanto foram relatados alguns
casos de pacientes com doena metasttica, em uso corticoterapia,
com doena heptica alcolica, doena do tecido conjuntivo, gravidez
ectpica e artrite reumatoide.

146
 Manual de Exames

Na leso miocrdica elevaes so encontradas nveis elevados aps 4 a 8

horas, com pico entre 12 e 24 horas e retorno aos nveis normais aps 3 a 4
dias. Seu uso tem sido restrito devido maior especificidade dos imunoen-
saios de Troponina T e I na triagem das leses coronarianas.

Nas distrofias musculares os nveis sricos so muito elevados, podendo

ser encontrados, nos perodos de maior atividade da doena, valores at 50
vezes acima do valor de referncia. Nas distrofias progressivas as elevaes
enzimticas precedem a manifestao clnica e podem se encontrar
alteradas a partir de 7 a 10 anos de idade.

Creatinofosfoquinase MB CK-MB

Uma das trs isoenzimas da creatinoquinase. Sua principal fonte o miocrdio,

entretanto pode ser encontrada tambm na musculatura esqueltica.

Representam 20% do total da creatinoquinase presente no miocrdio e

3% da creatinoquinase presente na musculatura esqueltica, podendo-se
encontrar nveis elevados em pacientes com doenas e traumas da
musculatura esqueltica.

Seu uso tem sido cada vez mais restrito, devido ao desenvolvimento de
marcadores de leso miocrdica mais especficos. Sua indicao atual
principalmente na avaliao do reinfarto e na deteco de leso aps
angioplastia coronariana.

Sua quantificao deve ser seriada aps incio do episdio de dor torcica.
detectvel em 4-6 horas aps a leso miocrdica, ocorrendo pico em
12-24 horas e retorno a nveis normais em 2 a 3 dias.

Dosagem nica de CK-MB tem sensibilidade de 50% entrada do paciente

no Pronto Atendimento, sendo que medidas seriadas aumentam sua sensi-
bilidade para 90% no diagnstico.

A presena de macro-CK MB (complexo de imunoglobulinas e CK-MB)

causa elevaes de CK-MB acima dos valores da CK Total, sem significado
patolgico.

Elevaes tambm podem ser observadas em outras situaes como

miocardite, cardiomiopatias, extensa rabdomilise, distrofia muscular de

147
 Manual de Exames

Duchenne, hipertermia maligna, polimiosites, dermatomiosites, doenas

mistas do tecido conjuntivo, sndrome de Reye, hipotireoidismo e
raramente na artrite reumatoide.

A presena de anticorpos heteroflicos pode causar elevaes esprias

quando presente.

Algumas situaes h elevao da CK total sem elevar a CKMB, como o

exerccio fsico moderado, injees intramusculares, acidente vascular
cerebral, pericardite, pneumonias e outras leses pulmonares.

Crioaglutininas, pesquisa

Crioaglutininas so anticorpos da classe IgM dirigidos contra o antgeno

I, presente na superfcie das hemcias. A presena de crioaglutininas
em ttulo superior a 1:32, ou a demonstrao de um aumento de quatro
vezes dos ttulos entre duas amostras colhidas com intervalo mnimo
de cinco dias, pode ser um subsdio para o diagnstico da infeco
por Mycoplasma pneumoniae (pneumonia atpica). Cerca de 50% dos
pacientes com pneumonia atpica por micoplasma podem apresentar
crioaglutininas, detectadas no perodo de 8 a 30 dias aps o incio
da infeco. Resultados positivos podem ocorrer na mononucleose,
rubola, infeco respiratria por adenovrus e nas doenas reumticas
autoimunes. Reaes falso-negativas podem ocorrer em amostras refri-
geradas antes da centrifugao ou com o uso prvio de antibiticos.

Criofibrinognio, pesquisa
Criofibrinognio consiste em um complexo constitudo por fibrinog-
nio/fibrina/fibronectina/produtos de degradao da fibrina. A presena
de criofibrinognio detectada como um precipitado que se forma no
plasma quando refrigerado a 4C, desaparecendo quando o mesmo
reaquecido a 37C. Ao contrrio das crioglobulinas, que precipitam
tanto no plasma quanto no soro, o criofibrinognio precipita apenas no
plasma. A criofibrinogenemia consiste na presena de prpura, lceras
cutneas, isquemia e necrose de reas expostas ao frio, como extremi-
dades, nariz e orelhas, secundrias deposio intravascular de criofibri-
nognio nas artrias de pequeno e mdio calibre. A criofibrinogenemia
pode ser uma condio primria ou estar associada a outras doenas
como hiperfibrinogenemia/disfibrinogenemia, doenas malignas,
processos infecciosos e autoimunes e uso de contraceptivos orais.
148
 Manual de Exames

Crioglobulinas, pesquisa

Crioglobulinas so imunoglobulinas que sofrem precipitao quando o soro

ou plasma so resfriados a temperaturas abaixo da temperatura corporal.

As crioglobulinas so classificadas de acordo com a sua composio

imunoqumica em simples, que so aquelas compostas por um nico tipo
de imunoglobulina, e mistas, que so imunocomplexos formados por dois
tipos diferentes de imunoglobulinas, geralmente uma IgM com atividade
de fator reumatide (o anticorpo) e IgG policlonal (o antgeno).

As crioglobulinas simples, ou tipo I, geralmente so formadas por IgM

monoclonal e menos frequentemente IgG monoclonal, e sofrem preci-
pitao com 24 horas de refrigerao. Elas representam 10% do total de
crioglobulinas e esto associadas com mieloma mltiplo e macroglobuli-
nemia de Waldestrm, produzindo sintomas de hiperviscosidade e ocluso
vascular. As crioglobulinas mistas so subdivididas em tipo II, formadas por
IgM monoclonal, e tipo III, formadas por IgM policlonal. Compreendem 90%
de todas as crioglobulinas. As tipo II tm ntima relao com a presena
de hepatite C e respondem por 80% de todas as crioglobulinas. Alm da
infeco pelo vrus da hepatite C, as crioglobulinas mistas esto associadas
com leucemia linfoctica crnica, linfoma no-Hodgkin, infeces crnicas
e doenas auto-imunes como lpus, artrite reumatide, sndrome de
Sjgren, doena intestinal inflamatria, altos ttulos de fator reumatide
na ausncia de doena reumtica auto-imune e nveis muito baixos de
C4. A manifestao clnica mais frequente da crioglobulinemia mista
prpura cutnea recorrente, seguida por artralgias, fenmeno de Raynaud,
neuropatia perifrica e glomerulonefrite. As crioglobulinas tipo III esto
presentes em concentraes muito baixas e podem demorar at 7 dias
para precipitar e serem detectadas.

Para a correta deteco das crioglobulinas a coleta do soro deve ser

realizada de forma apropriada. Erros de coleta podem levar a perda das
crioglobulinas devido a falha na separao do soro do sangue total, perda
do crioprecipitado por refrigerao da amostra antes da centrifugao
e volume de amostra inadequado para a deteco de crioglobulinas
presentes em baixa concentrao.

149
 Manual de Exames

Cristais com luz polarizada, pesquisa na urina

A identificao dos cristais na urina utilizada na tipificao de distrbios

do trato urinrio e do metabolismo, sendo til no diagnstico e orientao
teraputica. A urina normal recm-eliminada pode conter cristais formados
nos tbulos ou, em menor frequncia, na bexiga. O objetivo da identifica-
o dos cristais urinrios detectar alguns tipos relativamente anormais
que podem refletir doenas hepticas, erros inatos do metabolismo ou
leso renal causada por cristalizao de metablitos de drogas nos tbulos.
Guardam relao com o tipo de alimentao e o processo patolgico.

Cristais com luz polarizada, pesquisa no lquido sinovial

A pesquisa de cristais no lquido sinovial til na determinao da

etiologia das monoartrites e oligoartrites. Os microcristais podem ser
encontrados no interior das clulas ou livres no lquido articular. Cristais
intracelulares de monourato de sdio so encontrados em 90% dos
pacientes durante o ataque agudo de gota e em 75% dos pacientes no
perodo intercrtico. Cristais de pirofosfato de clcio so encontrados
principalmente dentro de leuccitos e macrfagos na pseudogota.

Veja tambm Lquido sinovial rotina.

Cryptococcus neoformans, aglutinao

Teste til no diagnstico e prognstico da infeco criptocccica. Altos

ttulos de antgeno geralmente correlacionam-se com gravidade e, da
mesma maneira, diminuio do ttulo de antgeno corresponde a bom
prognstico. Reaes falso-positivas podem ocorrer na presena de
fator reumatide, doenas causadas por Trichosporon beigelii e bacilos
Gram-negativos.

Mtodo
Aglutinao

Valor de Referncia
Negativo

150
 Manual de Exames

Cryptococcus neoformans, pesquisa direta

A doena criptococose atinge primariamente os pacientes com imunodefici-
ncias das clulas T, em especial, portadores de aids e neoplasias. O Cryp-
tococcus uma levedura encapsulada. Sua infeco inicia-se com infeco
pulmonar, sendo assintomtica e totalmente resolvida em imunocompeten-
tes. Em imunodeprimidos, a infeco espalha-se pelos pulmes, ossos, rins,
fgado, pele, e em especial no sistema nervoso central. O exame microscpico
direto permite diagnstico rpido do criptococos no lquor (meningites) e
outros materiais (escarro, lavado brnquico, lavado broncoalveolar, etc.).

Cryptosporidium, pesquisa
A infeco pelo Cryptosporidium em humanos causa de diarria em imu-
nocompetentes e imunodeprimidos. Entretanto, a infeco mais grave e
prolongada em pessoas com transtorno de imunidade. Pode ainda, ser um
dos causadores de colangiopatia em pacientes com aids, que manifesta-se
com febre, dor no hipocndrio direito e colestase.

C-Telopeptdeo CTX

O osso humano continuamente remodelado atravs de um processo de

formao e reabsoro ssea. Aproximadamente 90% da matriz orgnica
do osso constituda de colgeno tipo I, uma protena helicoidal que
interligada nas pores carboxi (C) e amino (N) terminais (telopeptdeos) da
molcula pela piridinolina e deoxipiridinolina. Durante a reabsoro ssea, os
osteoclastos degradam as fibrilas de colgeno em fragmentos moleculares
de diferentes tamanhos. Os produtos de degradao so liberados na
circulao sangunea e variam desde aminocidos livres at fragmentos
carboxi e amino-terminais contendo interligadores (C e N-telopeptdeos).

O turnover sseo est fisiologicamente aumentado durante a infncia,

crescimento ou cicatrizao de fratura ssea. As elevaes nos marcadores
de reabsoro e formao ssea esto tipicamente balanceadas nestas
circunstncias e no tm valor diagnstico. Contudo, os marcadores de
turnover sseo so teis quando o processo de remodelao encontra-se
desbalanceado, tais como hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, osteomal-
cia e raquitismo, hipercalcemia da malignidade, osteopenia e osteoporose,
Doena de Paget, mieloma mltiplo, metstase ssea, osteodistrofia renal, uso
crnico de corticoide, assim como vrias doenas congnitas da formao e

151
 Manual de Exames

remodelao ssea. Essas anormalidades podem normalizar em resposta

a efetivas intervenes teraputicas, que podem ser monitoradas por
dosagens sricas ou urinrias dos marcadores de reabsoro ssea.

Cultura automatizada para micobactrias

A cultura automatizada permite a deteco rpida e computadorizada

de micobactrias por formao e/ou consumo de gases do metabolismo
bacteriano. Apresenta grande utilidade diagnstica no esclarecimento de
pacientes com febre de origem obscura, permitindo, ainda, identificao
de micobactrias atpicas.

Cultura e antibiograma automatizados

O mtodo especifica a suscetibilidade antimicrobiana e determinao

da concentrao inibitria mnima com ampla variedade de antibiticos.
Identifica bactrias gram-negativas fermentadoras e no fermentadores
cocos gram-positivos, anaerbios, leveduras e organismos fastidiosos
como Haemophilus spp e Neisseria spp. Detecta cepas produtoras de
beta-lactamases e de beta-lactamases de espectro ampliado (ESBL).
Determina se h sinergismo entre penicilinas e aminoglicosdeos nas
infeces graves pelo Enteroccus spp.

Mtodo
Sistemas de Isolamento e Identificao

Anaerbios
No se processa antibiograma para anaerbios.

Condio
Enviar no meio de transporte para anaerbios (Tioglicolato com vcuo).
Sangue e lquido asctico: enviar no frasco prprio para hemocultura
de anaerbios.
Nunca deixar amostra em contato prolongado com o ar.
Como a maioria das infeces por anaerbios so mistas, recomen-
dvel sempre fazer em paralelo cultura para aerbios e gram.
Qualquer material colhido por swab (garganta, nasofaringe,

152
 Manual de Exames

secrees, etc.) no o ideal, assim como fezes, escarro, expectorado e

urina obtida por mico espontnea ou cateterizao.

Conservao de envio
As amostras devem ser imediatamente inoculadas em meio de Tiogli-
colato 135 com vcuo e rolha de borracha. Sangue e lquido asctico
devem ser enviados em frascos anaerbicos de hemocultura. Para
transporte rpido (inferior a 30 minutos) de material colhido com
seringa, a agulha deve ser obstruda com borracha e a seringa deve ser
esvaziada de todo ar.

Cultura para Bactrias Anaerbias

O exame auxilia no diagnstico de infeces em que micro-organismos

anaerbios possam estar envolvidos. As bactrias anaerbias vivem, na
sua maioria, no trato gastrintestinal e provocam abscessos profundos,
mas algumas esto presentes em forma de esporos no ambiente (ex.:
Clostridium). As amostras que no forem adequadamente protegidas do
oxignio atmosfrico no so adequadas.

Mtodo
Semeadura em meios especficos incubados em atmosfera de anaerobiose

Condio
Abscessos fechados, celulite, sangue, puno de seios paranasais,
lquido pleural, aspirado transtraqueal, lavado brnquico, lquor, lquido
asctico, urina colhida atravs de puno supra-pbica, etc.
Obs.: Qualquer material colhido por swab (garganta, nasofaringe,
secrees, etc.) inadequado, assim como fezes, escarro expectorado e
urina obtida por mico espontnea ou cateterizao.
Geralmente a amostra obtida pelo mdico assistente.
Como a maioria das infeces por anaerbios so mistas, recomen-
dvel fazer em paralelo cultura para aerbios e gram.

Conservao de envio
As amostras devem ser imediatamente inoculadas em meio de
Tioglicolato com vcuo e rolha de borracha. Sangue e lquido asctico

153
 Manual de Exames

devem ser enviados em frascos especiais de hemocultura destinados

a cultivo de anaerbios.
Para transporte rpido (inferior a 30 minutos) de material colhido
com seringa, a agulha deve ser obstruda com borracha e a seringa
deve ser esvaziada de todo ar.
Enviar em frasco prprio.
Amostras colhidas em outros frascos deve ser encaminhada
imediatamente.

Cultura para micobactrias

A cultura para micobactrias realizada na propedutica de infeces

pulmonares localizadas ou disseminadas para outros locais do corpo
como medula ssea, bao, rins e sistema nervoso central. Alm do Myco-
bacterium tuberculosis, outras micobactrias podem levar a infeces
granulomatosas, necrotizantes ou no. Dentre elas, destacam-se as mico-
bactrias atpicas em pacientes portadores do HIV.

Curva de fragilidade osmtica

Exame til na investigao das anemias hemolticas e no diagnstico

de esferocitose hereditria. Os esfercitos so osmoticamente mais
frgeis do que as hemcias normais, quando colocados em soluo
hipotnica, devido sua baixa relao superfcie:volume. Aps a
incubao, h uma acentuao na hemlise, nos casos de pacientes
com esferocitose hereditria.

Deidroepiandrosterona - DHEA

O DHEA (dehidroepiandrosterona) um esteride produzido pelo crtex

adrenal e gnadas, cuja secreo parcialmente regulada pelo ACTH.

Sua dosagem muito utilizada no diagnstico diferencial do hiperandro-

genismo em conjunto com outros esteroides sexuais.

O DHEA perifericamente convertido em seu sulfato e vice-versa. A

excessiva produo do DHEA leva a hirsutismo e virilizao via converso
a andrgenos mais potentes: testosterona e androstenediona.

154
 Manual de Exames

Elevaes ocorrem em tumores adrenais, sndrome de ovrios policsticos,

doena de Cushing, hiperplasia adrenal e adrenarca precoce. Seus nveis
diminuem com o envelhecimento e na gravidez e baixas concentraes
ocorrem na Doena de Addison.

Deidroepiandrosterona, sulfato - SDHEA

O SDHEA (sulfato de deidroepiandrosterona) sintetizado quase

exclusivamente pelas adrenais e, embora possa haver produo testicular,
no produzido pelos ovrios. O DHEA (deidroepiandrosterona)
perifericamente convertido em seu sulfato e vice-versa.

O SDHEA o esteride C19 mais abundante e a maior fonte dos 17-cetos-

terides urinrios.

um marcador da funo adrenal cortical, fracamente andrognico, mas

metabolizado nos tecidos perifricos em testosterona e diidrotestosterona.

Encontra-se aumentado nos casos de hiperplasia adrenal congnita,

carcinoma adrenal, tumores virilizantes das adrenais e na Sndrome de
Cushing.

Valores baixos so encontrados na Doena de Addison. Seus nveis

declinam com a idade no homem e na mulher.

Dengue, sorologia

So conhecidos quatro sorotipos do vrus do dengue: Den 1, Den 2, Den 3 e

Den 4. O vrus do dengue da famlia flavivrus que contm 70 espcies, entre
elas o vrus da febre amarela. Todos os flavivrus tm eptopos em comum no
envelope protico, o que possibilita reaes cruzadas em testes sorolgicos.

Imunoensaio enzimtico IgM

Baseia-se na deteco de anticorpos IgM especficos para os quatro
sorotipos. Detecta anticorpos anti-IgM em 80% dos pacientes com
5 dias de doena, 93% dos pacientes com 6 a 10 dias de doena e
99% entre 10 e 20 dias. IgM detectado na infeco primria e na
infeco secundria, com ttulos mais altos na primeira. Uma pequena
porcentagem de pacientes com infeco secundria no tm IgM
detectvel. Na infeco terciria os ttulos so mais baixos ou ausentes.

155
 Manual de Exames

Em alguns casos de infeco primria, IgM pode persistir por mais

de 90 dias, mas na maioria indetectvel aps 60 dias do incio do
quadro clnico. Apresenta ndice de falso-positivo de 1,7%. Deve-se
lembrar que causa comum de falso-negativo a coleta prematura da
amostra (antes do 5 dia). Reaes cruzadas com outras flaviviroses
so citadas para ELISA IgM.

Imunoensaio enzimtico IgG

Anticorpos IgG na dengue so menos especficos que o IgM, havendo
possibilidade de reaes cruzadas entre as flaviviroses, o que acarreta
em altas taxas de falso-positivos. Deve-se lembrar da possibilidade de
transferncia vertical de IgG materna a crianas, e da ocorrncia de
IgG positivo em pacientes vacinados contra febre amarela.
Ressalta-se que a combinao de ELISA IgM e IgG importante para o
diagnstico do dengue em pacientes em reas endmicas, pois parte
dos pacientes reinfectados podem no apresentar elevaes de IgM.

Dengue, teste rpido

Na dengue, muitas vezes o diagnstico sorolgico no capaz de

confirmar casos suspeitos com evoluo grave, j que a febre hemorrgica
pode ocorrer na janela imunolgica, quando as pesquisas de IgM e IgG so
negativas. Nesses casos, a pesquisa do antgeno NS1 apresenta sua melhor
utilidade, permitindo o diagnstico nos primeiros cinco dias de doena.
Como h um perodo de sobreposio de positividade do antgeno NS1
e IgM, a pesquisa de ambos os marcadores simultaneamente aumenta a
sensibilidade do teste, compensando a baixa positividade na pesquisa de
anticorpos isoladamente nos primeiros dias de infeco.

Depurao da gua Livre

Indicador sensvel da capacidade de concentrao renal. Permite

estimativa da funo renal de reabsoro tubular atravs da relao
entre os componentes osmoticamente ativos da urina e a gua livre,
correlacionados ao fluxo urinrio. Trata-se de uma das ltimas funes
renais a serem perdidas na insuficincia renal. Est aumentada na
necrose tubular aguda (NTA) e na insuficincia renal crnica, sendo til
na diferenciao entre a uremia pr-renal, renal e ps-renal.

156
 Manual de Exames

Valores positivos indicam que a urina entra-se diluda quando comparada

ao soro. Valores negativos indicam que a urina encontra-se mais
concentrada que o soro.

Para diluir a urina ao mximo, a poro ascendente da ala de Henle

deve funcionar adequadamente e a liberao de ADH deve ser
inibida. Geralmente diurticos, como a furosemida, que bloqueiam o
bombeamento de cloreto na poro ascendente da ala de Henle, inibem
a capacidade dos nfrons de concentrar a urina. O uso de diurticos
geralmente d origem a um clearance de gua livre positivo.

Desidrogenase Lctica LDH

Sangue
A enzima desidrogenase lctica (LDH) est presente no citoplasma
de todas as clulas do corpo, sendo os nveis mais altos de atividade
encontrados nas hemcias, no rim, no corao, no msculo, no pulmo
e fgado. O aumento da atividade de LDH ocorre quando h algum
dano celular que resulte em liberao da enzima do citoplasma, como
infarto do miocrdio e pulmonar, anemia hemoltica, hepatite, leucemia,
inflamao muscular, pancreatite aguda, etc. A determinao da LDH
til no diagnostico da anemia hemoltica. utilizada como marcador
tumoral no disgerminoma ovariano, tumor testicular de clulas germi-
nativas e linfoma no-Hodgkin.

Lquido pleural
um critrio para diferenciao entre exsudato e transudato. A relao
LDH pleural/srica > 0,6 e LDH pleural > 200 U/L indica exsudato, com
sensibilidade de 98% e especificidade entre 70 e 98%. Nveis de LDH
acima de 1.000 U/L so encontrados em neoplasias e empiema. Sua
determinao deve ser feita em paralelo com a dosagem srica.

Lquido asctico
Normalmente nveis de LDH no lquido asctico so 50% dos valores
sricos. Est elevada nas peritonites (espontneas e secundrias),
tuberculose peritoneal e carcinomatoses. A razo LDH asctico/srica
maior que 0,6 e LDH > 400 U/L sugere exsudato. Sua determinao
deve ser feita em paralelo com a dosagem srica.

157
 Manual de Exames

Lquor
Nveis normais de LDH no lquor so 10% da LDH no sangue. Nveis
elevados so encontrados no acidente vascular cerebral, tumores do
sistema nervoso central e meningites. Sua determinao deve ser
feita em paralelo com a dosagem srica.

Dialdedo Malnico MDA

O dialdedo malnico (MDA) um produto final da peroxidao
lipdica. Contribui para a reao inflamatria por ativao de citocinas
pr-inflamatrias, como o TNF- e a IL-8.

Dmero D

Produto da degradao da fibrina pela plasmina. Sua elevao est

vinculada a ativao do sistema de coagulao e subsequente
fibrinlise. Muito sensvel, mas muito pouco especfico.

Recomendado como teste de triagem na suspeita de trombose venosa

profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Os testes automa-
tizados de alta sensibilidade quando negativos podem ser definitivos na
excluso de quadros trombticos, mas testes positivos no confirmam o
diagnstico e testes confirmatrios de imagem devem ser utilizados.

Tem sensibilidade superior a 90% na identificao de TEP, confirmada

cintilografia ou angiografia. Pode ser detectado aps uma hora da
formao do trombo, e permanece elevado em mdia por 7 dias.

Nveis elevados tambm so encontrados no infarto agudo do miocrdio,

sepses, neoplasias, ps-operatrios (at 1 semana), sangramento ativo
ou recente, ps-trauma, coagulao intravascular disseminada, anemia
falciforme, insuficincia cardaca e pneumonias. Associado a gestao,
doenas hepticas, inflamaes ou estados de hipercoagulabilidade.

O nvel de elevao no se correlaciona com a gravidade da doena associada.

Dismorfismo eritrocitrio, pesquisa na urina

A anlise da morfologia das hemcias no sedimento urinrio pode

indicar se a origem da hematria glomerular ou no glomerular.

158
 Manual de Exames

A hematria no-glomerular caracteriza-se por hemcias urinrias

isomrficas, com tamanho uniforme e morfologia semelhante s
encontradas na circulao sangunea. Por outro lado, na hematria
glomerular, as hemcias se apresentam dismrficas, com alteraes em
forma, cor, volume e contedo de hemoglobina, podendo-se encontrar
diversas projees em suas membranas celulares, bem como heterogenei-
dade citoplasmtica e forma bicncava ou esfrica.

Entre as diversas formas de hemcias observadas na urina, os acantcitos

so considerados os mais especficos para leses glomerulares.

A teoria mecnica a mais aceita atualmente na literatura, mas prudente

acreditar numa miscelnea de fatores como determinantes das alteraes
do dismorfismo eritrocitrio

A hematria microscpica de forma isolada pode ser encontrada em 4%

a 13% da populao geral. Indivduos em investigao clnica, que no
apresentam nmero significativo de hemcias no sedimento urinrio
(menos de 5 eritrcitos por campo microscpico) devero colher nova
amostra, at que se obtenha uma amostra com nmero representativo,
devido ao carter, muitas vezes, transitrio das hematrias microscpicas.

Quanto ao valor limtrofe para o encontro de acantcitos, Kohler et al.(1991)

relataram especificidade de 98% e sensibilidade de 52% para hematria
glomerular, considerando uma presena de pelo menos > 5% na urina.
Embora exista uma variao de 1% a 35% para o limite de normalidade, a
maioria dos autores prefere adotar o valor de > 5% de acantcitos.

A coleta adequada importante para garantir a representatividade

da amostra, alguns fatores pr-analticos so capazes de interferir na
avaliao. A diurese por ingesto de grande quantidade de lquido no
aconselhado, pois as hemcias so facilmente lisadas em urinas diludas
(densidade < 1.006). Embora no seja critrio de excluso, a prtica de
exerccios fsicos intensos prvios coleta tambm desaconselhada.
Em casos de perodos menstruais ou trauma do trato urinrio, sugere-se
aguardar alguns dias para a realizao do exame.

Recomenda-se um tempo mximo de 2 a 4 horas entre a coleta e o exame

do sedimento, para no ocorrer interferncia por alcalinizao, proliferao
bacteriana ou outros fatores que possam alterar a morfologia das hemcias.

159
 Manual de Exames

DNA nativo, anticorpos anti-dsDNA

Autoanticorpos dirigidos contra o DNA de dupla fita (dsDNA) so
marcadores diagnsticos especficos do lpus eritematoso sistmico (LES)
e um de seus crittios de classificao. A pesquisa do anti-dsDNA pode ser
feita por vrios mtodos como ELISA, Farr, quimiluminescncia e imunofluo-
rescncia indireta em Crithidia luciliae, com varivel sensibilidade e especifi-
cidade. Dependendo do mtodo utilizado, podem estar presentes em 40%
a 70% dos pacientes com LES ativo, e tambm em uma pequena proporo
de pacientes com diagnstico de artrite reumatide, hepatite autoimune,
hepatite C, cirrose biliar primria, sndrome de Sjgren, esclerodermia
e doena mista do tecido conjuntivo, geralmente em ttulos prximos
prximo ao valor de corte do teste. Sua presena est relacionada com
maior probabilidade de acometimento renal e com a atividade da doena.
Nveis crescentes ou altos ttulos de anticorpos antidsDNA associados
a baixos nveis de complemento quase sempre significam exacerbao
da doena ou doena em atividade. Entretanto, os ttulos de antidsDNA
podem permanecer elevados, mesmo com a remisso clnica da doena, ou
podem ser normais em pacientes com doena ativa.

Ectoparasitas, pesquisa

O exame utilizado para o diagnstico diferencial de leses cutneas,

quando h suspeita clnica de infestao por ectoparasitas: Sarcoptes scabiei
(escabiose), Pediculus humanus (pediculose), Phthirus pubis (ptirose).

Mtodo
Microscopia Direta

Condio
Raspado de leses de pele e plos.
Deve-se, preferencialmente, no estar em uso de medicamentos tpicos.
A colocao de bolsa de gua quente sobre as leses pode
aumentar a sensibilidade do exame.

Eletroforese de hemoglobina
A eletroforese de hemoglobina inclui a quantificao de Hb fetal, A e A2.
O exame til no diagnstico de talassemias, hemoglobinas variantes e
na investigao de microcitoses de causa indeterminada.
160
 Manual de Exames

Eletroforese de lipoprotenas

Os lpides circulam no plasma combinados a protenas conhecidas como

lipoprotenas.

As lipoprotenas podem ser separadas atravs de eletroforese.

Em geral, so identificadas quatro fraes lipoproteicas principais:

1. Quilomicrons: principalmente triglicerdeos. Permanecem no ponto

de origem. Normalmente no so visualizados no soro de pessoas que
estiveram em jejum.

2. Lipoproteina beta: existe no soro normal. A maior parte do

colesterol srico est relacionada a esta frao.

3. Lipoprotena pr-beta: consiste principalmente em triglicerdios

endgenos.

4. Lipoprotena alfa: est, normalmente, na zona da globulina alfa-1,

quando se compara com a eletroforese de protenas sricas.

Os padres de eletroforese de lipoprotenas so teis na caracterizao

das dislipidemias secundrias e primrias. Na disbetalipoproteinemia tipo
III partculas de densidade intermedirias (IDL) formam banda larga entre
regies pr-beta e beta.

Eletroforese de Protenas

A eletroforese de protenas uma tcnica que permite separar em fraes

as protenas do soro, urina e lquor. Gel de agarose, acetato de celulose ou
em capilar de slica so os suportes mais utilizados para a separao das
protenas. A principal indicao para a realizao da eletroforese de protenas
a avaliao diagnstica das gamopatias monoclonais. As gamopatias
monoclonais so um grupo de doenas caracterizadas pela proliferao
de um nico clone de clulas plasmticas que produzem uma imunoglo-
bulina monoclonal homognea (protena M). Mieloma mltiplo, plasmo-
citoma, amiloidose primaria, gamopatia monoclonal de significado inde-
terminado e macroglobulinemia de Waldestrm so alguns exemplos de
gamopatia monoclonal. O algoritmo laboratorial do International Myeloma
Working Group para o screening de pacientes com suspeita de gamopatias

161
 Manual de Exames

monoclonais recomenda a realizao da eletroforese e imunofixao, tanto

no soro quanto na urina.

Soro: no soro normal, usualmente 5 fraes so identificadas

(albumina, alfa1, alfa2, beta e gama). O uso de tcnicas de alta
resoluo, como a eletroforese capilar, permite a separao adicional
da frao beta2 em dois componentes: transferrina e C3. Essa ca-
racterstica assegura maior sensibilidade na deteco de protenas
monoclonais. As seguintes alteraes da curva eletrofortica so
sugestivas da presena de protena monoclonal: pico monoclonal
em qualquer regio desde alfa2 at gama, aumento isolado da
concentrao das fraes beta1 e beta2, alterao do formato da
frao gama e diminuio da concentrao da frao gama. Como
a eletroforese um teste de triagem, a imunofixao de protenas
sempre deve ser realizada para a certificao de que qualquer das
alteraes descritas acima resultado da presena de imunoglo-
bulina monoclonal. Fibrinognio, hemoglobina, grandes aumentos
de concentrao da protena C reativa e C3, alguns medicamentos
e meios de contraste, podem aparecer na eletroforese de protenas
como picos monoclonais.

Veja tambm Imunofixao, Protena de Bence-Jones, Cadeias leves

kappa e lambda.

Lquor: eletroforese de protenas do lquor em gel de agarose

utilizada na pesquisa de bandas oligoclonais, definidas como a
presena de duas ou mais bandas discretas na regio gama que
esto ausentes na eletroforese concomitante do soro. Resultados
positivos na eletroforese devem ser complementados pela realizao
de imunofixao no lquor, para confirmar que as bandas oligoclonais
so imunoglobulinas. Bandas oligoclonais no lquor tm sido identifi-
cadas em 83% a 94% dos pacientes com esclerose mltipla estabele-
cida, 40% a 60% dos casos provveis e 20% a 30% dos casos possveis.
Tambm so observadas em quase todos os casos de panencefalite
subaguda esclerosante, em 25% a 50% das infeces virais do sistema
nervoso central, nos casos de neuroborreliose, meningite criptoc-
cica, neurosfilis, mielite transversa, carcinomatose menngea, glio-
blastoma multiforme, linfoma de Burkitt, polineuropatia recorrente
crnica, doena de Behcet, cisticercose e tripanossomase.

162
 Manual de Exames

Urina: as funes glomerular e tubular normais resultam em excreo

de protena inferior a 150 mg/dia. A eletroforese de protenas da urina
normalmente contm apenas uma discreta banda de albumina e
globulina. Dois teros da protena filtrada so compostos de albumina,
transferrina, protenas de baixo peso molecular e algumas imunoglo-
bulinas. O restante, como a glicoprotena Tamm-Horsfall, secretada
pelos tbulos do prprio trato urinrio. Eletroforese de protenas na
urina separa as protenas de acordo com sua carga e permite a classifi-
cao do tipo de leso renal. Tambm fundamental para a deteco
de cadeias leves monoclonais de imunoglobulina, as quais podem estar
ausentes na eletroforese do soro e so importantes marcadores diag-
nsticos de algumas gamopatias monoclonais como amiloidose. Um
padro normal de proteinria consiste de albumina e ocasionalmente
traos de bandas alfa1 e beta. A eletroforese de urina concentrada pode
no detectar cadeias leves por falta de sensibilidade, sendo a imunofi-
xao o prximo passo.

Padres de alteraes da eletroforese de protenas na urina:

1) Proteinria glomerular (leso mnima, glomerulonefrite, nefropatia
diabtica): aumento da albumina e bandas alfa1 e beta1;
2) Proteinria tubular (leso medicamentosa, pielonefrite, doena renal
vascular, rejeio transplante): aumento de albumina, bandas alfa1,
alfa2 e beta-globinas;
3) Distrbio misto glomerular e tubular;
4) Presena de banda monoclonal.

Endomsio, anticorpos IgA e IgG

O exame padro ouro para o diagnstico da doena celaca (DC) a

bipsia intestinal. Devido aos inconvenientes da bipsia intestinal,
pacientes com suspeita ou sob risco aumentado de desenvolver DC devem
ser avaliados com testes sorolgicos de triagem, como anticorpos anti-
-endomsio (anti-EMA), anti-gliadina (anti-AGA) e anti-transglutaminase
tecidual (anti-tTG). Pacientes com resultados positivos nos testes de
triagem so, ento, encaminhados para bipsia. Os testes sorolgicos
tambm podem ser empregados no monitoramento da adeso do
paciente dieta isenta de glten. Anti-EMA IgA possuem sensibilidade
de 93% e especificidade de 99,7% para o diagnstico da DC. Quando
os pacientes adotam uma dieta sem glten, redues significativas nos
ttulos de anticorpos anti-EMA IgA ocorrem dentro de 3 meses a 12 meses.

163
 Manual de Exames

Pacientes com deficincia seletiva de IgA apresentam teste negativo para

anti-EMA IgA. Anti-EMA IgG quase sempre so detectveis em pacientes
celacos com deficincia de IgA. Os nveis de IgG no desaparecem com
a dieta e no podem ser utilizados para monitorizar pacientes com
deficincia de IgA. Posteriormente, foi demonstrado que antgeno alvo
destes anticorpos a transglutaminase tecidual.

Veja tambm Gliadina, Transglutaminase e Reticulina.

Entamoeba histolytica, antgeno nas fezes

A deteco qualitativa dos antgenos especficos da Entamoeba histolytica
em amostras de fezes possui sensibilidade e especificidade superiores
microscopia. O imunoensaio enzimtico no diferencia a Entamoeba dispar
da Entamoeba histolytica. Em crianas assintomticas, cerca de 11% dos
infectados com Entamoeba histolytica apresentam ELISA positivo nas fezes.

Mtodo
ELISA

Enzima Conversora da Angiotensina - ECA

Nveis elevados de ECA, associados a quadro clnico-radiolgico

compatvel, so sugestivos de sarcoidose pulmonar, com sensibilida-
de diagnstica entre 30% a 80%. Entretanto, a ECA no um marcador
diagnstico especfico de sarcoidose, pois tambm pode estar aumentada
na Doena de Gaucher, diabetes melito, hansenase, amiloidose, doena
heptica alcolica, cirrose biliar primria, mieloma, hipertireoidismo,
asbestose, silicose e psorase. Nveis baixos podem ser encontrados
durante uso de corticoides e antihipertensivos inibidores da ECA.

Epstein-Barr, anticorpos anti-VCA IgG e IgM

O vrus Epstein-Barr (EBV) o principal agente da mononucleose infecciosa

(MI). Tambm tem sido relacionado com desordens mieloproliferativas
e linfomas. Dos anticorpos contra antgenos especficos do EBV, os que
agregam maior valor diagnstico so os contra o capsdeo viral (VCA), com
sensibilidade de 95% a 100% e especificidade de 86% a 100% nos episdios
de mononucleose aguda. Anticorpos anti-VCA IgM e IgG tornam-se
rapidamente positivos em 1 a 2 semanas de infeco. A presena de IgM

164
 Manual de Exames

anti-VCA usualmente indica infeco aguda pelo EBV, entretanto, infeco

aguda por outros herpesvrus, podem causar produo de IgM anti-VCA por
clulas que apresentam infeco latente pelo EBV. Falso-positivos de IgM
anti-VCA tambm so citados em outras infeces recentes (toxoplasmose,
adenovrus) e na presena de auto-anticorpos. Nos quadros de reativao, a
IgM anti-VCA pode ser negativa. Resultados negativos podem ocorrer devido
natureza transitria do IgM. O IgM anti-VCA persiste por 4 a 8 semanas.
Anticorpos IgG anti-VCA surgem na fase aguda, tm pico em 2 a 4 semanas,
persistindo por toda a vida.

Mtodo
Imunoensaio enzimtico

ESTUDO DO POLIMORFISMO DO GENEIL28B[IL28]- IL28

A infeco crnica pelo vrus da hepatite C afeta 170 milhes de pessoas

no mundo inteiro e importante causa de cirrose e cncer de fgado. O
tratamento indicado para o gentipo 1 (mais frequente) feito por 48
semanas. A resposta virolgica sustentada (RVS) atingida em cerca de 40
a 50% dos pacientes tratados. Como o tratamento preconizado (interferon
e ribavirina) apresenta efeitos colaterais potencialmente graves e como
a taxa de sucesso no elevada, preditores de resposta so pesquisados
para a deciso do tratamento. Estudos identificaram dois polimorfismos
nicos em nucleotdeos, no gene da IL-28B. O gentipo C/C no nucleotdeo
rs12979860 e o gentipo T/T no nucleotdeo rs8099917 esto associados
a maiores taxas de resposta virolgica sustentada e de clareamento viral
espontneo aps infeco aguda, no gentipo 1. Para os gentipos 2 e 3,
j esperada uma elevada taxa de sucesso teraputico, portanto o estudo
do polimorfismo da IL28B nestas circunstncias apresenta valor limitado.
O conhecimento do polimorfismo pode auxiliar na deciso de iniciar ou
protelar o tratamento.

Estreptozima

O teste da estreptozima (STZ) uma reao rpida de hemoaglutinao que

detecta a presena de anticorpos contra diversos produtos extracelulares
do estreptococos: estreptolisina O, estreptoquinase, hialuronidase, DNase
e NADase. Tem maior utilidade em pacientes com suspeita de sequelas
da infeco estreptoccica. Determinaes repetidas apresentam maior
significado do que uma dosagem isolada. Pode-se encontrar resultados de
165
 Manual de Exames

AEO positivos acompanhados de STZ negativa. Ttulos elevam-se uma

semana aps infeco aguda e podem permanecer por at 12 meses.

Mtodo
Aglutinao

Estriol livre (E3)

O estriol livre (E3u) um esteride de origem feto-placentria. O estriol

o estrgeno mais importante da gravidez, representando mais de 90%
do estrgeno nas gestantes.

A concentrao de estriol pode estar reduzida na hipertenso induzida

pela gravidez, nas gestaes de fetos pequenos para a idade gestacional,
na gestao molar, nas anormalidades fetais cromossmicas, na perda
fetal, na deficincia de sulfatase placentria, na aplasia ou hipoplasia
adrenal fetal e em casos de anencefalia. Valores isolados so de difcil
interpretao, sendo mais importantes as medidas seriadas.

Outras causas de nveis reduzidos de estriol incluem habitantes de altas

altitudes, uso de penicilina, corticoides, diurticos, estrgenos entre outros.

O estriol pode aumentar no caso de gestao mltipla e/ou uso de

ocitocina. Apresenta pouca utilidade na presena de doena renal. A
determinao srica do estriol livre materno em combinao com alfa-
fetoprotena e beta-HCG (teste triplo) durante o segundo trimestre da
gestao til na triagem para Sndrome de Down.

Estrona
A estrona (E1) o principal estrgeno circulante aps a menopausa.
mais potente que o estriol, porm menos potente que o estradiol.

A maior parte da E1 est conjugada sob a forma de sulfato.

A estrona muito utilizada para avaliao do hipogonadismo, avaliao

da puberdade precoce (completa ou parcial), para diagnstico de
tumores feminilizantes e acompanhamento de reposio hormonal na
menopausa, em alguns casos.

Nveis de estrona podem se encontrar elevados aps uso de estrognios orais.

166
 Manual de Exames

Exame Parasitolgico de fezes

Mtodo HPJ - Hoffman, Pons e Janer (Mod.)

Utilizado para identificao das diversas infestaes parasitrias
(ovos e larvas de helmintos e cistos de protozorios) e na triagem das
infeces intestinais. A intensidade do parasitismo influi no nmero de
formas parasitrias eliminadas. recomendvel o exame de fezes em
trs amostras colhidas em dias diferentes, pois a ausncia de parasitas
em uma amostra de fezes no elimina a possibilidade da presena do
mesmo no organismo.

Mtodo Baermann e Moraes (Mod.)

especfico para o isolamento de larvas de estrongilides e acompa-
nhamento do tratamento.

Mtodo M.I.F.
Usado para isolamento de ovos, cistos e trofozotos. As amostras so
colhidas e acondicionadas com M.I.F. (mercrio, iodo e formol) em 3 a 5
dias, consecutivos ou alternados, ou conforme orientao mdica.
At 30 dias em temperatura ambiente.

Mtodo Kato Katz

Permite identificao e a quantificao por grama de fezes das
infestaes por alguns helmintos (Ascaris lumbricoides, Necator
americanus, Schistosoma mansoni, Trichuris trichura, Taenia sp,
Enterobios vermiculares e Strongyloides stercoralis). Cistos de proto-
zorios podem no ser identificados por este mtodo. A sua execuo
pode ser invivel em fezes diarricas.

Mtodo Direto a Fresco

O exame direto a fresco um mtodo indicado principalmente para
a pesquisa de trofozotos de protozorios em fezes diarricas recm
emitidas (no mximo 30 minutos aps coleta). Outras formas de
parasitas podem ser encontradas.

167
 Manual de Exames

Identificao de Helmintos e Fragmentos

A identificao macroscpica til no diagnstico das diversas
infestaes parasitrias. Permite a verificao de proglotes de tnias,
oxiros, scaris e nector.

Mtodo Swab Anal Oxiros

a metodologia de escolha para o diagnstico da enterobiose, pois
o Enterobius vermiculares (oxiros) no faz postura dos ovos na luz
intestinal, mas sim na regio perianal no perodo da noite.

FAN Pesquisa de autoanticorpos

A pesquisa de autoanticorpos contra antgenos celulares tradicional-

mente denominada teste do FAN (Fator antincleo). O exame do FAN um
importante auxlio diagnstico para as doenas reumticas autoimunes
(DRAI), como lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjogren, esclerose
sistmica, dermatomiosite/polimiosite e doena mista do tecido
conjuntivo. O teste do FAN realizado em duas etapas: uma etapa de
triagem, em que um teste sensvel utilizado para avaliar a presena
de autoanticorpos (AA); se o teste de triagem for positivo parte-se para
a etapa de confirmao, na qual se empregam testes especficos para
determinar qual o anticorpo presente. O teste considerado como o
padro-ouro para a pesquisa do FAN a imunofluorescncia indireta (IFI),
utilizando como substrato as clulas HEp-2 (FAN HEp-2).

Existem vrias doenas associadas com FAN HEp-2 positivo. Entretanto,

a importncia diagnstica do FAN varia de acordo com a doena,
sendo considerado muito til para o diagnstico do lpus eritematoso
sistmico e da esclerose sistmica, til para o diagnstico da sndrome de
Sjgren e da dermatomiosite/polimiosite, e condio fundamental para
o diagnstico da doena mista do tecido conjuntivo. Em muitas doenas
um FAN positivo no tem utilidade diagnstica (artrite reumatide,
fibromialgia, doenas da tireoide). Resultados positivos de FAN HEp-2
no ttulo de 1:80 podem ser encontrados em at 13% da populao
normal e numa proporo ainda maior de parentes de primeiro grau de
pacientes com DRAI. Reaes positivas podem ocorrer durante o uso de
vrios medicamentos (hidralazina, carbamazepina, hidantona, procaina-
mida, isoniazida, metildopa) e em pacientes com neoplasias. Elevaes

168
 Manual de Exames

transitrias do FAN podem ocorrer em pacientes com doenas infecciosas.

Reaes negativas podem ocorrer na presena de anticorpos contra os
antgenos SSA/Ro, Jo-1, ribossomal P e durante o uso de corticoide ou
outra terapia imunossupressora.

Um teste positivo para FAN HEp-2 isolado no diagnstico de lpus

eritematoso sistmico (LES), sendo necessrio observar os demais critrios
diagnsticos. No existe relao entre os ttulos de FAN e a atividade da
doena. Deve-se ressaltar a possibilidade de variaes dos ttulos do FAN
HEp-2 quando realizado em laboratrios ou dias diferentes.

Pelo fato de ser um teste com alta sensibilidade, baixa especificida-

de e baixo valor preditivo positivo, os resultados positivos devem ser
analisados de acordo com o contexto clnico do paciente, o ttulo e o
padro de fluorescncia celular. Padres de fluorescncia como nuclear
homogneo, nuclear pontilhado grosso e nuclear pontilhado centro-
mrico tendem a acorrer predominantemente em pacientes com DRAI,
enquanto o padro nuclear pontilhado fino denso ocorre predomi-
nantemente em indivduos sem evidncia clnica de DRAI. Geralmente,
pacientes com DRAI apresentam ttulos do FAN HEp-2 de moderados a
elevados (> 1:320), enquanto os indivduos saudveis apresentam ttulos
baixos (< 1:160). Contudo, a importncia do ttulo do FAN HEp-2 relativa,
com algumas pessoas saudveis podendo apresentar altos ttulos e
alguns doentes ttulos baixos. Devido maior especificidade diagnstica
e relevncia clnica, a pesquisa de autoanticorpos especficos como
anti-DNA e anti-ENA dever ser realizada em todos os pacientes com FAN
HEp-2 positivo. O 3 Consenso Brasileiro para a Pesquisa de Auto-anticor-
pos (FAN HEp-2) fornece orientaes importantes quanto interpretao
dos padres, indicando os auto-anticorpos associados e as principais
relevncias clnicas de cada padro.

169
 Manual de Exames
Padres de FAN HEp-2 e relevncia clnica por auto-anticorpos
Padres nucleares de FAN HEp-2
Nuclear pontilhado
centromrico
Nuclear homogneo
Nuclear tipo membrana
nuclear
Nuclear pontilhado
pleomrfico/PCNA
Nuclear pontilhado fino denso
Nuclear pontilhado tipo
pontos isolados com menos
de dez pontos
Nuclear pontilhado tipo
pontos isolados com mais de
dez pontos
170
Anticorpo anti-centrmero: esclerose sistmica
forma CREST; cirrose biliar primria; sndrome de
Sjgren
Anticorpo anti-DNA nativo: lpus eritematoso
sistmico (LES).
Anticorpo anti-cromatina (DNA/Histona, nucleos-
somo): lpus induzido por drogas; LES idioptico.
Anticorpo anti-histona: LES; LES induzido por
drogas; artrite reumatide (AR); artrite idioptica
juvenil oligoarticular com uvete; sndrome de
Felty; cirrose biliar primria.
Anticorpo anti-lamina e contra antgenos do en-
velope nuclear (laminas. LAPs, nucleoporina, gp
210: hepatites auto-imunes; cirrose biliar prim-
ria; raramente associado a doenas reumticas
(algumas formas de LES e esclerodermia linear).
Quando em baixos ttulos, pode no apresentar
associao clnica especfica.
Anticorpo contra ncleo de clulas em
proliferao: LES.
Anticorpo anti-protena p 75 kDa: Um ddos pa-
dres mais encontrados na rotina, sem relevncia
clnica definida at o momento, sendo frequente-
mente encontrado em indivduos sem evidncia
clnica de doena sistmica Encontrado raramente
em doenas reumticas autoimunes, processos
inflamatorios especficos e inespecficos.
Anticorpo anti-p80 coilina no apresenta
associao clnica definida.
Anticorpo anti-Sp100 (anti-p95): cirrose biliar
primria; mas pode ser observado em diversas
condies clnicas.
 Manual de Exames

Anticorpo anti-Sm: LES.

Nuclear pontilhado grosso Anticorpo anti-RNP: LES; esclerose sistmica (ES);

critrio obrigatrio no diagnstico da doena
mista do tecido conjuntivo (DMTC).

Anticorpo anti-SSA/Ro: sndrome de sjgren

primria (SS); LES; lpus neonatal e lpus
cutneo; esclerose sistmica e cirrrose biliar
primria.
Nuclear pontilhado fino
Anticorpo anti-SSB/La: lpus neonatal; LES; SS.
Anticorpo anti-Mi-2: dermatomiosite,emborara-
ramente ocorra na polimiositedoadulto.

Anticorpos contra hnRNPs (ribonucleoprotenas

heterogneas) e componentes da matriz nuclear:
Nuclear pontilhado grosso
presentes em doena autoimune quando em
reticulado
altos ttulos. Frequente em indivduos sem
evidncia clnica de doena autoimune.

Misto do tipo nucleolar homo-

gneo e nuclear pontilhado Anticorpo anti-Ku: superposio polimiosite
grosso com placa metafsica e esclerose sistmica; Podem ocorrer no LES e
decorada em anel (cromosso- esclerodermia.
mos negativos)

Anticorpo anti-Topoisomerase I (Scl-70): ES

Misto do tipo nuclear e
forma difusa. Mais raramente pode ocorrer na
nucleolar pontilhado com
sndrome CREST e superposio polimiosite/
placa metafsica positiva
esclerodermia.

Misto do tipo citoplasmtico

Anticorpo anti-rRNP (antiprotena P-ribossomal):
pontilhado fino denso a
Marcador de LES e mais frequentemente relacio-
homogneo e nucleolar
nado quadros psiquitricos.
homogneo

Anticorpo anti-NuMa1: SS e outras condies

Misto do tipo nuclear
autoimunes ou inflamatrias crnicas. Quando
pontilhado fino com
em ttulos baixos ou moderados, pode no estar
fluorescncia do aparelho
associado a evidencia objetiva de doena infla-
mittico
matria sistmica.

171
 Manual de Exames
Padres citoplasmticos de FAN HEp-2
Citoplasmtico fibrilar linear
Citoplasmtico fibrilar
segmentar
Citoplasmtico
pontilhado polar
Citoplasmtico
pontilhado fino
Citoplasmtico pontilhado
com pontos isolados
Citoplasmtico
pontilhado reticulado
172
Anticorpo anti-actina: hepatite autoimune,
cirrose.
Anticorpo anti-miosina: hepatite C, hepatocar-
cinoma, miastenia gravis. Quando em ttulos
baixos ou moderados podem no ter relevncia
clnica definida.
Anti-a-actinina, anti-vinculina e anti-tropomio-
sina: miastenia gravis, doena de Crohn e colite
ulcerativa. Quando em ttulos baixos ou modera-
dos podem no ter relevncia clnica definida.
Anticorpo anti-golginas: Em ttulos altos tem
sido descrito no LES, SS e outras doenas autoi-
munes sistmicas. Relatado na ataxia cerebelar
idioptica, Degenerao Cerebelar Paraneoplsi-
ca, infeces virais pelo vrus Epstein-Barr (EBV)
e pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Quando em ttulos baixos ou moderados podem
no ter relevncia clnica definida.
Anticorpo anti-Histidil t RNA sintetase (Jo-1):
anticorpo marcador de polimiosite no adulto.
Descrito raramente na dermatomiosite. Outros
anticorpos anti-tRNA sintetases podem gerar o
mesmo padro.
Anticorpo anti-EEA1 e anti-fosfatidilserina: No
h associaes clnicas bem definidas.
Anticorpo anti-GWB: SS; tambm encontrado em
diversas outras condies clnicas.
Anticorpo anti-mitocndria: marcador da cir-
rose biliar primaria. Raramente encontrado na
esclerose sistmica. Devido ao encontro rela-
tivamente comum de padro assemelhado e
no relacionado a anticorpos antimitocndria, e
fundamental a confirmao por teste especfico.
 Manual de Exames

Anticorpo antiprotena P-ribossomal: especfico

Citoplasmtico
pontilhado fino denso
de LES e pode estar associado a quadros psiqui-
tricos
Anticorpo anti-PL 7/PL 12: Raramente associado
a anticorpos encontrados na polimiosite.

Anticorpo anti-vimentina e anti-queratina:

Citoplasmtico fibrilar
filamentar
anti-queratina tem sido descrito em doena
heptica alcolica. Descritos em vrias doenas
inflamatrias e infecciosas. Quando em ttulos
baixos ou moderados podem no ter relevncia
clnica definida.

Padres do aparelho mittico de FAN HEp-2

Anticorpo anti-a-enolase: Em baixos ttulos no

Aparelho mittico tipo
tem associao clnica definida. Em altos ttulos
centrolo
sugestivo de esclerose sistmica.

Anticorpo anti-b-tubulina: pode ser encontrado

Aparelho mittico tipo ponte
intercelular
no LES e na DMTC. Outros anticorpos ainda no
bem definidos podem gerar o mesmo padro.
Associado a diversas condies auto-imunes e
no autoimunes com baixa especificidade tendo
relevncia clnica somente em altos ttulos.

Anticorpo anti-HsEg5: Diversas condies autoi-

Aparelho mittico tipo NuMA2 munes com baixa especificidade tendo relevn-
cia somente em altos ttulos..

173
 Manual de Exames

Padres nucleolares de FAN HEp-2

Anticorpo anti-fibrilarina (U3-nRNP): es-
clerose sistmica (ES), especialmente com
Nucleolar aglomerado
comprometimento visceral grave, entre elas a
hipertenso pulmonar.

Anticorpo anti-NOR-90: ES; tambm descrito

em outras doenas do tecido conjuntivo,
porm sem relevncia clnica definida.

Anticorpos anti-RNA polimerase I: ES de for-

ma difusa com tendncia para comprometi-
Nucleolar pontilhado mento visceral mais frequente e grave.

Anticorpo anti-ASE (anti-sense to ERCC-1):

Frequentemente encontrado em associao
a anticorpos anti-NOR-90. A associao mais
frequente parece ser o lpus eritematoso
sistmico.

Anticorpo anti-PM/Scl, To/Th, nucleolina:

Nucleolar homogneo
sndrome de superposio da polimiosite
com esclerose sistmica. Raramente encon-
trado em casos de polimiosite ou esclerose
sistmica sem superposio clnica. Outros
auto-anticorpos mais raros podem apresen-
tar esse padro.

LES: Lpus Eritematoso Sistmico; ES: Esclerose Sistmica; SS: Sndrome de Sjgren
Primria; AR: Artrite Reumatide;
DMTC: Doena Mista do Tecido Conjuntivo.

174
 Manual de Exames

Padres no caracterizados ou com caractersticas novas

Aparentemente associado infeco
pelo vrus da hepatite C. Sua identidade
Padro citoplasmtico com
imunolgica no est definida. No caso
fluorescncia em forma de
de identificao sugere-se a descrio
bastes e anis (rods and
do aspecto morfolgico que o carac-
rings)
teriza (Presena de fluorescncia em
basto).
Trata-se de um padro nuclear ponti-
lhado fino, aproximando-se da textura
homognea, e com placa metafsica
corada da mesma forma. Sua associao
clnica e identidade imunolgica no
Nuclear pontilhado
esto definidas. Esse padro no posi-
fino denso tendendo a
tivo para anticorpos anti-dsDNA o que o
homogneo
caracterizaria como nuclear homogneo,
e no plota a protena 75Kda o que o
caracterizaria como nuclear pontilhado
fino denso. Trata-se de um novo padro
com reatividade diferente.

Mtodo
Imunofluorescncia indireta - Substrato: clulas HEp-2

Fator Intrnseco, Anticorpos

Anemia perniciosa uma forma de anemia macroctica causada por

deficincia de vitamina B12 secundria deficincia de fator intrnseco.
Anticorpos anti-clula parietal (ACP) e anti-fator intrnseco (AFI) so
considerados os marcadores sorolgicos da anemia perniciosa. ACP
apresentam sensibilidade de 80 a 90% e especificidade de 90%, enquanto
AFI apresentam sensibilidade de 37 a 50% e especificidade de 100% para
anemia perniciosa. Alguns autores sugerem que ambos os testes devam
ser solicitados na avaliao diagnstica da anemia perniciosa, com sensibi-
lidade de 73% e especificidade de 100%.

Fator reumatoide

O fator reumatoide (FR) um auto-anticorpo da classe IgM (podendo ser

175
 Manual de Exames

tambm IgG ou IgA), dirigido contra o fragmento cristalizvel da molcula

de IgG. classicamente utilizado no diagnstico da artrite reumatoide
(AR), e, junto com o anti-CCP, o nico critrio laboratorial de classificao
da doena. positivo em 70% a 80% dos pacientes com doena estabele-
cida e em 50% a 60% dos casos de AR inicial. Entretanto, algumas consi-
deraes devem ser feitas em relao sua especificidade diagnstica. FR
positivo em 5% da populao saudvel; positivo em 15 a 35% no lpus,
75 a 95% na sndrome de Sjgren, 40 a 100% na crioglobulinemia mista
e 5 a 10% na polimiosite; est presente em 10% a 40% dos portadores de
infeces crnicas (sfilis, lepra, brucelose, tuberculose, malria, esquistos-
somose, tripanossomase, hepatite viral, e endocardite). Nveis de FR acima
de 50 U/mL, ou trs vezes maiores que o valor de referncia do teste, so
mais especficos para AR. O FR um marcador de mau prognstico, pois
sua presena est associada com doena articular mais agressiva quando
comparado aos pacientes com FR negativo. Diferentes mtodos como
nefelometria, turbidimetria, ELISA e aglutinao, podem ser empregados
para deteco do FR. O teste de Waaler-Rose, que consiste na aglutinao
de hemcias de carneiro, e o teste do ltex, que consiste da aglutinao
de partculas de ltex, ainda podem ser utilizados para pesquisa do FR.
Entretanto, apresentam desvantagens devido subjetividade de sua
leitura e baixa reprodutibilidade.

Veja tambm CCP, anti.

Fenilalania, sangue

A dosagem da fenilalanina til para o diagnstico das hiperfenilalani-

nemias. Idealmente, a dosagem desse aminocido realizada na triagem
neonatal (teste do pezinho) para pesquisa de fenilcetonria (PKU). Para
indivduos no triados no perodo neonatal (principalmente sintom-
ticos, com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e/ou microce-
falia), pode-se dosar a fenilalanina no plasma. As hiperfenilalaninemias
podem ser classificadas em PKU clssica, PKU leve, hiperfenilalaninemia
persistente, hiperfenilalaninemia transitria, deficincia de tetraidrop-
terina (BH4) e fenilcetonria materna. Essa classificao realizada de
acordo com as dosagens de fenilalanina, histria clnica e achados do
exame fsico. A fenilalanina pode estar aumentada em indivduos com
dieta hiperprotica, pode ser um achado transitrio em recm nascidos
devido imaturidade enzimtica e tambm pode estar aumentada em
pacientes com tirosinemia.

176
 Manual de Exames

Fenilalanina, pesquisa na urina

A pesquisa da fenilalanina na urina um exame de triagem para fenilceton-

ria, doena autossmica recessiva resultante da deficincia da enzima fenila-
lanina hidroxilase. Resultados falso-positivos podem ocorrer com a contami-
nao da amostra, uso de medicamentos, excreo de cido aceto actico e
colria (bilirrubina conjugada). Por ser um exame de triagem, so necessrios
exames confirmatrios para que um diagnstico seja firmado ou afastado.

Ferro, cintica

O ferro um nutriente essencial e desempenha um papel central no

metabolismo energtico celular. O teor de ferro corporal normal de 3 a 4
gramas e est distribudo, principalmente, vinculado a hemoglobina (apro-
ximadamente 2 gramas), o restante est ligado a transferrina, citocromos,
catalases e estocado na forma de ferritina e hemossiderina.

O quadro evolutivo da deficincia de ferro depender do estoque inicial,

idade, sexo e balano entre absoro e perda. Ocorre em situaes onde h
necessidade aumentada (fatores fisiolgicos), diminuio da oferta ou da
absoro (fatores nutricionais) ou perdas de ferro (fatores patolgicos).

Primeiramente atinge-se o estoque de ferro e posteriormente a sntese de

hemoglobina. No primeiro estgio o estoque depletado sem ocorrncia
de anemia. So afetados a ferritina e hemossiderina. No segundo estgio a
srie vermelha ainda encontra-se normal, porm h diminuio nos nveis
de ferro srico, saturao de transferrina e ferritina. Capacidade Total de
Ligao ou Combinao do Ferro (TIBC ou CTCF) est aumentada. Nos
estgios posteriores a anemia instala-se lentamente, apresentando-se como
normoctica, com reticulcitos normais, evoluindo no ltimo estgio para
microctose e hipocromia. As manifestaes da deficincia de ferro desen-
volvem-se em estgios progressivos, relacionadas ao grau de depleo.

Estimativas do estoque de ferro

Ferritina o melhor indicador do estoque de ferro no corpo e
preditor de anemia ferropriva, porm tambm um reagente de fase
aguda e encontra-se aumentado nos casos de infeces, inflamaes,
doenas hepticas e doenas malignas (como leucemia aguda, doena
de Hodgkin e carcinoma de mama). Elevada na sobrecarga ferro

177
 Manual de Exames

(hemocromatose). Valores muito baixos no so correlacionados a

nenhuma outra situao clnica, que no seja deficincia de ferro. Na
gravidez frequente a elevao da transferrina sem deficincia de
ferro, por isso a ferritina o melhor indicador isolado de deficincia
de ferro na gestante.
Ferro Srico, Capacidade de Ligao do Ferro e Transferrina.
A concentrao de ferro srico reflete o Fe3+ ligado a transferrina.
A transferrina transporta as molculas de Fe3+ dos locais de absoro
at sua utilizao e armazenamento, ela oferece proteo ao
organismo dos efeitos txicos do ferro livre, normalmente somente
1/3 dos seus stios de ligao de ferro esto ocupados.
O ferro srico encontra-se elevado na hemossiderose, nas anemias
hemolticas (talassemia) e anemias sideroblsticas, na deficincia de
vitamina B6, hepatites, hemocromatose, em politransfundidos, na
intoxicao por chumbo, nefrites e reposio inadequada de ferro.
Est reduzido nas dietas insuficientes em ferro, em casos onde
h sangramento crnico (anemias hemolticas, hemoglobinria
paroxstica noturna), em infeces agudas e crnicas e no hipotireoi-
dismo no tratado.
A quantidade suplementar de ferro capaz de se ligar a transferrina
chamada de Capacidade Livre de Combinao do Ferro (CLCF)
e a capacidade mxima de ferro que pode se ligar transferrina
a Capacidade Total de Combinao do Ferro (CTCF). Elevada na
deficincia de ferro, hepatites agudas, uso oral de contraceptivos
e gravidez. Reduzida na hipoproteinemia, hemocromatose, cirrose,
talassemia e nos estados inflamatrios.
O ndice de Saturao de Transferrina (IST) obtido dividindo-se
o ferro srico pela CTCF. Na deficincia de ferro, o IST geralmente
encontra-se abaixo de 18%. Estar elevado na hemocromatose,
talassemia, deficincia vitamina B6 e anemia aplstica. Reduzido nas
anemias hipocrmicas, cncer estmago e intestino delgado.
Receptores de Transferrina srica so protenas da superfcie da maioria
das clulas, sendo que 80% so originados de progenitores de eritrcitos
imaturos. Reflete o grau de deficincia de ferro nos precursores na
medula. Importante no diagnstico diferencial com a anemia da
doena crnica, pois no se encontra aumentado nestes casos.

178
 Manual de Exames

Evoluo da deficincia de ferro

Deficincia
Balano negativo Deficincia
eritropoiese
Normal (deficincia de ferro de ferro com
(deficincia de ferro
sem anemia) anemia severa
com anemia leve)
Estoque de ferro Normal Normal ou
Estoque de ferro
Normal Normal ou
na medula
Ferritina Normal
TIBC Normal Normal ou
Ferro srico Normal Normal
Saturao
Normal Normal ou
transferrina
Hemoglobina Normal Normal
Morfologia Normal ou discreta Hipocromia e
Normal Normal
eritrcitos hipocromia microcitose
Protoporfirina
Normal Normal
eritrocitria

Fibrinognio

O fibrinognio, tambm conhecido como fator I, sintetizado no fgado,

apresenta uma meia-vida plasmtica de 3 a 5 dias e pode ser transformado
pela trombina em fibrina.

A deficincia hereditria isolada extremamente rara ( afibrinogenemia)

e consiste numa doena autossmica recessiva. As causas adquiridas
de diminuio dos nveis de fibrinognio so coagulao intravascular
disseminada ( CIVD), doenas hepticas avanadas, terapias com agentes
fibrinolticos como estreptoquinase, uroquinase e ativador do plasminog-
nio tissular.

Existem ainda as anormalidades funcionais, disfibrinogenemias, que

podem ser hereditrias ou adquiridas. Pacientes com disfibrinogenemia so
geralmente assintomticos e, embora no tenham problemas significativos
de hemostasia, produzem, in vitro, um tempo de trombina prolongado.

Filria, pesquisa
A pesquisa em sangue perifrico indicada para o diagnstico da filariose.
A filariose por W. bancrofti causada por um nematodo que vive nos vasos
sanguneos das pessoas infectadas, apresentando diversas manifestaes

179
 Manual de Exames

clnicas, evoluindo nos casos crnicos com elefantase de membros,

mamas e orgos genitais. Os sintomas iniciam-se um ms aps a
infeco. As microfilrias aparecem de 6 a 12 meses aps a inoculao,
tendo periodicidade para circular noite, entre 22 e 2h e podem persistir
por 5 a 10 anos. A pesquisa de microfilrias dependente da quantidade
de sangue utilizado. Microfilrias podem estar ausentes do soro nos
estgios iniciais e tardios da doena. O teste que utiliza anticorpo
monoclonal especfico para a Wuchereria bancrofti substitui a pesquisa
de microfilrias com melhor sensibilidade, podendo ser usadas amostras
coletadas em qualquer horrio.

Mtodo
Esfregao em Lmina - Colorao de Giemsa

Valor de Referncia
Negativo

Filariose, pesquisa do antgeno

No Brasil a filariose causada pela Wuchereria bancrofti, tendo como
vetor o mosquito Culex. A evoluo a quadros crnicos pode trazer
graves sequelas: hidrocele, elefantase de membros, mamas e rgos
genitais. A deteco do antgeno da W. bancrofti por mtodo imunocro-
matogrfico apresenta sensibilidade de 100%, especificidade de 96,4%,
com valor preditivo negativo de 100% e valor preditivo positivo de
71%. Ao contrrio da pesquisa de microfilrias, a amostra para pesquisa
do antgeno da W. bancrofti pode ser colhida a qualquer hora do dia.
A pesquisa do antgeno da W. bancrofti superior determinao de
anticorpos por imunofluorescncia indireta, pois esta passvel de
apresentar reaes cruzadas com outras parasitoses.

Mtodo
Imunocromatografia

Fosfatase cida
As fosfatases cidas so originadas de vrias fontes, tais como prstata,
ossos, hemcias, leuccitos, plaquetas, pulmes, rins, bao, fgado,
pncreas e vescula seminal. Em homens, aproximadamente metade da
fosfatase cida total de origem prosttica.
180
 Manual de Exames

Sua dosagem utilizada, principalmente, no diagnstico e seguimento de

neoplasias prostticas, em conjunto com outros parmetros clnicos e labo-
ratoriais, particularmente na doena metasttica e/ou com extenso alm
da cpsula prosttica. A coleta matinal recomendada, devido variao
diurna (ritmo circadiano) em sua secreo. A enzima pode encontrar-se
elevada, tambm, na prostatite, hiperplasia prosttica e reteno urinria.
Quando o adenocarcinoma confinado prstata, os nveis de fosfatase
cida so usualmente normais.

A frao da fosfatase cida no-prosttica encontrada em nveis elevados

quando existe hipermetabolismo sseo, como ocorre na doena de Paget, no
hiperparatiroidismo e em tumores ou metstases sseas. Da mesma forma,
esses aumentos tambm podem ser vistos nas doenas de Gaucher e de
Niemann-Pick, nas leucemias, trombocitoses, infarto agudo do miocrdio,
embolia pulmonar, anemias hemolticas e mieloma.

Fosfatase Alcalina
Origina-se nas membranas celulares dos seguintes tecidos: ossos, fgado,
intestino, placenta e rim. As isoenzimas hepticas e sseas representam 80%
da fosfatase alcalina (FA) circulante. Em crianas a frao ssea predomina.

Sua determinao importante no diagnstico das doenas hepatobiliares

e sseas onde a atividade osteoblstica aumentada.

Todas as formas de colestase elevam a FA, particularmente quando h

ictercia obstrutiva.

As elevaes da FA, mais que 3 vezes o valor de referncia, so mais

relevantes nas obstrues biliares extra-hepticas (clculos ou cabea de
pncreas) do que que nas intra-hepticas.

Elevaes da FA associadas ao sistema esqueltico envolvem a

remodelao ssea, como Doena de Paget, osteomalcia, fraturas e
tumores malignos.

Doenas como a de Paget, onde h intensa atividade osteoblstica, no

so incomuns valores de 10 a 25 vezes acima do valor de referncia. Valores
moderadamente elevados so observados na osteomalcia e so normais
na osteoporose.

Hiperparatireoidismo primrio e secundrio so responsveis por

181
 Manual de Exames

elevaes leves a moderadas. Devido produo placentria, podem-se

observar elevaes na gestante no terceiro trimestre de gestao.

Doena de Hodgkin, insuficincia cardaca congestiva, colite ulcerativa,

enterites regionais e infeces bacterianas intra-abdominais tambm
podem causar elevaes da FA.

Medicamentos como anticoncepcionais orais, hipolipemiantes, anticoa-

gulantes e antiepilpticos podem reduzir os nveis da FA total.

Fosfatase alcalina especfica ssea Esqueltica

Produzida pelos osteoblastos, um excelente marcador da formao

ssea. A fosfatase alcalina (FA) presente no soro produzida em
diversos rgos: ossos, fgado, rins, intestino e placenta. A isoforma ssea
localiza-se na membrana plasmtica dos osteoblastos, estando envolvida
no processo de formao e mineralizao dos ossos. Apesar da grande
semelhana estrutural entre as isoformas, imunoensaios especficos
foram desenvolvidos para a isoforma ssea, o que diminui, mas no
elimina a reao cruzada com a isoforma heptica.

Nveis aumentados so encontrados na doena de Paget, tumores sseos

primrios ou metastticos, hiperparatireoidismo, neurofibromatose,
osteomalcia, raquitismo, fraturas recentes, crescimento sseo fisiolgico
da criana, desnutrio, sndrome de m-absoro, doena de Gaucher,
doena de Niemann-Pick, hipertireoidismo e hepatopatias.

Os nveis so mais elevados em homens e aumentam com a idade em

ambos os sexos. Crianas apresentam nveis mais elevados que adultos.

Nveis diminudos podem ser encontrados na hipofosfatesemia

hereditria, gravidez, deficincia hormnio do crescimento, hipotireoidis-
mo e hipoparatireoidismo.

Sua determinao apresenta vantagens sobre a osteocalcina por ter

meia-vida maior (1 a 3 dias), no ser afetada por variaes diurnas e ter
menos interferentes pr-analticos. o melhor marcador de formao
em pacientes com insuficincia renal, pois no influenciada pela
filtrao glomerular. Marcador de escolha nos casos de doena de Paget,
juntamente com FA total.

182
 Manual de Exames

Fsforo
Menos de 1% do fsforo corporal total encontra-se no plasma, a maior
parte est nos ossos e msculos estriados. Importante na fisiologia celular,
seu metabolismo regulado principalmente pelos tbulos renais.

Causas que levam a elevao: exerccios, hipovolemia, acromegalia, hipo-

paratireoidismo, pseudohipoparatireoidismo, metstases sseas, hipervita-
minose D, sarcoidose, hepatopatias, embolia pulmonar, insuficincia renal,
cetoacidose diabtica, menopausa e trombocitose.

Amostras no refrigeradas e com hemlise podem apresentar elevaes

esprias.

Hipofosfatemia pode ocorrer no uso de anticidos, diurticos, corticoides,

glicose endovenosa, hiperalimentao, dilise, sepse, deficincia de
vitamina D e desordens tubulares renais.

Algumas drogas podem interferir na determinao do fsforo: acetazola-

mida, salbutamol, alendronato, azatioprina, isoniazida, ltio, prometazina e
anticoncepcionais.

A concentrao srica sofre variao pelo ritmo circadiano, est mais alto
pela manh e sujeito a oscilaes rpidas por fatores como dieta, repouso,
perodo menstrual, sazonalidade, hormnio do crescimento, insulina e
funo renal.

Avaliao na urina
til na avaliao do equilbrio entre clcio e fsforo e no estudo dos
clculos urinrios.
Nveis urinrios elevados so encontrados no hiperparatireoidismo,
deficincia de vitamina D, uso de diurtico, acidose tubular renal e
Sndrome de Fanconi.
Nveis baixos so encontrados na desnutrio, hipoparatireoidismo, pseu-
dohipoparatireoidismo, uso de anticidos e intoxicao por vitamina D.
Vrias drogas podem interferir na determinao do fsforo urinrio:
acetazolamida, aspirina, diltiazen, sais de alumnio, bicarbonato,
calcitonina, corticoides e diurticos.
Existe uma significante variao diurna na excreo urinria do fsforo
e sua excreo tambm depende da dieta ingerida.
183
 Manual de Exames

Gama-glutamil transferase (GGT)

um marcador sensvel de colestase hepatobiliar e do consumo de

lcool. Nos quadros de ictercia obstrutiva nveis 5 a 50 vezes acima
do normal so encontrados. A GGT duas vezes maior que o valor de
referncia com razo TGO/TGP > 2:1 sugere consumo alcolico. Nas
neoplasias de fgado valores elevados podem ocorrer. Nveis de GGT
podem elevar-se durante o uso de fenitona, fenobarbital, carbamaze-
pina, cido valprico e contraceptivos. Diminuio dos valores pode
ocorrer no uso de azatioprina, clofibrato, estrgenos e metronidazol.

Gardnerella, cultura
O gnero Gardnerella constitudo de bacilos ou cocobacilos isolados
em mulheres com vaginites inespecficas. Causam leucorria abundante,
ptrida, acinzentada, acompanhadas por uretrite, vaginite, cervicite e
prurido. No homem, raramente pode determinar balanite e uretrite

Gasometria

Utilizada no manejo clnico de desordens respiratrias e metablicas,

avaliao das trocas gasosas, oxigenao e equilbrio cido-bsico.

O desequilbrio cido-base classificado em quatro categorias: acidose

e alcalose metablica, acidose e alcalose respiratria. Entretanto, em
muitos casos o status do paciente no pode ser precisamente definido
e encaixado em uma destas quatro categorias. Os resultados dos testes
podem levar a uma combinao de dois ou mais tipos de condies
cido-bases e variados quadros compensatrios. Assim, a interpretao
dos resultados depende fortemente do julgamento mdico. A inter-
pretao dos gases sanguneos requer avaliao da origem da amostra
(arterial ou venosa), conhecimento do estado clnico do paciente e do
uso de oxignio suplementar.

Variveis pr-analticas podem interferir no resultado: bolhas de ar e

excesso de heparina no tubo de coleta, demora na anlise e no refrige-
rao das amostras.

No diagnstico diferencial das acidoses metablicas utiliza-se o clculo

do nion Gap: Na+ - (Cl- + HCO3-). So estimados os anions no medidos.

184
 Manual de Exames

Compensao das desordens respiratrias e metablicas

Desordem (exem- Alterao Resultado a Resultado a

Compensao
plos) Primria curto prazo longo prazo
Acidose 3-5mmol/L
respiratria 1mmol/L para
para cada
cada alterao
DPOC; Paralisia P PCO2 HCO3 10mmHg
de 10mmHg na
muscular alterado na P
PCO2.
respiratria PCO2.

Alcalose 3-5mmol/L
respiratria para cada
P PCO2 HCO3 Nenhuma. 10mmHg
Ansiedade; alterado na P
Hiperventilao PCO2.
1 a 1,3mmHg
Acidose metablica para cada
Cetoacidose HCO3 P PCO2 1mmol/L de O mesmo
diabtica alterao no
HCO3
3 a 5mmHg
Alcalose para cada
metablica alterao
HCO3 P PCO2 O mesmo
Vmitos; 10mmol/L de
Fstulas digestivas alterao do
HCO3

ARTERIAL

Valores de referncia:
pH 7,35 a 7,45
PCO2 35 a 45mmHg
PO2 83 a 108mmHg
HCO3 Atual 21 a 28mmoL/L
CO2 Total 24 a 31mmoL/L
B.E. -3,0 a + 3,0mmoL/L
SO2 95% a 99%
Recm-nascido P02 60 a 70mmHg
Recm-nascido HCO3 16 a 24mmoL/L

185
 Manual de Exames

VENOSA

Valores de referncia:
pH 7,32 a 7,43
PCO2 38 a 50mmHg
PO2 35 a 40mmHg
HCO3 Atual 22 a 29mmoL/L
CO2 Total 23 a 30mmoL/L
B.E. -2,0 a + 2,0mmoL/L
SO2 60% a 75%

Gastrina

A Gastrina um hormnio produzido pelas clulas G neuroendcri-

nas, localizadas particularmente no antro gstrico. O pH intraluminal
estomacal o principal fator regulador da produo e secreo da
gastrina, sendo o aumento do pH um fator estimulador. Outros fracos
fatores que estimulam a secreo de gastrina so distenso gstrica,
alimentos ricos em protenas e elevados nveis de secretina ou clcio
sricos. As concentraes de gastrina acompanham um ritmo circadiano
(mais baixas entre 03:00 e 07:00, e mais elevadas durante o dia) ou
flutuam fisiologicamente em relao s refeies.

A dosagem de gatrina fundamental no diagnstico dos tumores

carcinides secretores de gastrina (Gastrinoma), um tipo de tumor
neuroendcrino que ocorre principalmente no pncreas e no duodeno.
O substrato comum para o gastrinoma a Sndrome de Zollinger-
-Ellison, caracterizada por doena ulcerosa grave, hipergastrinemia de
jejum, com nveis frequentemente acima de 1.000 pg/mL, associada
a uma hiperacidez gstrica (pH<2,5), em um paciente que no tem o
antro gstrico retido. Os pacientes que no preenchem os critrios para
gastrinoma devem ser submetidos ao teste de estmulo.

Hipergastrinemia tambm pode ser encontrada em uma variedade de

situaes que resultam em real ou funcional hipo- ou acloridria, tais
como gastrite atrfica com ou sem anemia perniciosa, antro gstrico
186
 Manual de Exames

cirurgicamente excludo, sndrome do dumping gstrico, lcera gstrica

e duodenal, carcinoma gstrico e aps vagotomia. A gastrina tambm
se encontra, ocasionalmente, elevada na artrite reumatide, tirotoxicose,
neuropatia autonmica com gastroparesia, feocromocitoma, sndrome pa-
raneoplsica, cirrose e na insuficincia renal crnica. Porm, nestas situaes
os nveis de gastrina no atingem valores to elevados quanto na Sndrome
de Zollinger-Ellison. Pacientes em uso de inibidores de bomba de prtons
tambm elevam a gastrina srica devendo, portanto, suspend-los por pelo
menos uma semana antes da avaliao laboratorial.

A dosagem de gatrina pr e ps-cirurgia, em pacientes com lcera pptica,

um bom indicador da eficincia da teraputica cirrgica.

Giardia lamblia, antgeno nas fezes

Deteco qualitativa de antgenos especficos da girdia em amostras de
fezes. A Giardia lamblia um protozorio intestinal que infecta humanos
e animais com transmisso fecal-oral, por gua e alimentos contaminados.
Trata-se de um imunoensaio enzimtico que detecta protenas especficas
da parede do cisto. Apresenta sensibilidade entre 85% e 98% e especifici-
dade superior a 90%.

Mtodo
ELISA

Valor de Referncia
Negativo

Condio
Fezes recentes a fresco (sem conservante).
No usar laxante ou supositrio.
No ter feito o uso de contraste radiolgico recentemente.
Cuidado para no contaminar as fezes, no ato da coleta, com a urina.
Enviar rapidamente ao laboratrio.

Conservao de envio
At 2 dias entre 2o e 8oC e at uma semana congelado.

187
 Manual de Exames

Gliadina, anticorpos IgA e IgG anti

O exame padro ouro para o diagnstico da doena celaca (DC) a
bipsia intestinal. Devido aos inconvenientes da bipsia intestinal,
pacientes com suspeita ou sob risco aumentado de desenvolver
DC devem ser avaliados com testes sorolgicos de triagem, como
anticorpos anti-endomsio (anti-EMA), anti-gliadina (anti-AGA) e anti-
-transglutaminase tecidual (anti-tTG). Pacientes com resultados positivos
nos testes de triagem so, ento, encaminhados para bipsia. Os testes
sorolgicos tambm podem ser empregados no monitoramento da
adeso do paciente dieta isenta de glten. Anticorpos anti-AGA
so menos sensveis e especficos do que os anticorpos anti-EMA e
anti-tTG. Contudo, a frao IgG poder identificar pacientes celacos
com deficincia de IgA. Pessoas saudveis e pacientes que apresentam
outras causas de patologia inflamatria gastrintestinal podem ter
anti-AGA positivos. Consequentemente, o valor preditivo positivo destes
anticorpos na populao geral baixo. Eventualmente, anticorpos
anti-AGA IgA so teis em crianas sintomticas menores de dois anos e
na presena de enteropatia leve, devido possibilidade de falso-negati-
vos para os anticorpos anti-EMA e anti-tTG nestes casos. Redues signi-
ficativas dos nveis de anti-AGA IgA ocorrem no perodo compreendido
entre trs meses a um ano aps a retirada do glten da dieta.

Veja tambm Endomsio, Transglutaminase.

Glicose

A determinao da glicemia de jejum representa a forma mais prtica de

avaliar o status glicmico.

Segundo a American Diabetes Association (ADA), a presena de um dos

critrios a seguir, confirmado num dia subsequente, indica o diagnstico
de diabetes melito:
1. Sintomas de diabetes melito com glicemia independente do jejum
maior ou igual a 200mg/dL.
2. Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL.
3. Glicemia maior que 200mg/dL duas horas aps administrao
oral de 75g de glicose anidra (82,5g de dextrosol) dissolvida em gua
(teste de tolerncia oral glicose).

188
 Manual de Exames

Pacientes com glicemia de jejum entre 100mg/dL e 125mg/dL so classifi-

cados como portadores de glicemia de jejum alterada.
A glicose pode ser dosada em soro ou plasma e sua concentrao maior
em sangue arterial que em amostra venosa. Para dosagem em jejum
recomendado o intervalo de 8 horas aps a ltima refeio. O mtodo
enzimtico hexoquinase o mtodo de referncia para determinao da
glicemia em soro ou plasma.
No preparo da amostra, a separao da parte fluida (soro) dos elementos
figurados (hemcias, leuccitos e outras clulas) deve ser feita de forma
imediata, para que no haja consumo deste analito. Outra forma de se
evitar este problema a coleta do plasma em fluoreto.

Valor de Referncia
60 a 99mg/dL

Urina
Em circunstncias normais, quase toda glicose filtrada pelos glomrulos
reabsorvida no tbulo contorcido proximal, por isso a urina contm
quantidades mnimas de glicose. Se a glicemia se eleva a glicose aparece
na urina (glicosria) sendo o limiar renal (nvel sanguneo em que cessa
a reabsoro tubular renal de glicose) de 160-180 mg/dL ou superior.
Crianas e grvidas podem apresentar glicosria por diminuio do limiar
renal. Nas doenas que afetam a reabsoro tubular a glicosria no vem
acompanhada por hiperglicemia.

Glicose-6-fosfato-desidrogenase - G6PD, dosagem

A anemia hemoltica, dentre outras causas, pode estar associada deficincia

de qualquer uma das vrias enzimas eritrocitrias, sendo a deficincia de gli-
cose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) a mais comumente encontrada. O locus
da G6PD est localizado no cromossomo X, sendo a deficincia de G6PD uma
doena ligada ao cromossomo X. Os homens afetados (hemizigotos) herdam o
gene mutado de suas mes que quase sempre so portadoras assintomticas
(heterozigotas). Mais de 300 variantes moleculares da G6PD so conhecidas.
A G6PD uma enzima que est envolvida na transformao da glicose-fosfato
em pentose-fosfato, produzindo NADPH, que, nas hemcias, possui funo
antioxidante. Essa deficincia est presente em at 7% da populao brasileira

189
 Manual de Exames

e mais prevalente na frica, sia, Mediterrneo e Oriente Mdio. Pode-se

manifestar como ictercia neonatal e/ou anemia hemoltica no-esferoctica.
As crises de hemlise podem ser desencadeadas por uso de medicaes
(como sulfonamidas, cido nalidxico, nitrofurantona e anti-malricos),
ingesto de fava e infeces bacterianas ou virais. Nveis elevados de
G6PD podem ser encontrados ao nascimento e em outras situaes com
predomnio de hemcias jovens (como nas anemias hemolticas) sem
significado patolgico.

Gordura Fecal Sudam III

Exame microscpico qualitativo que se baseia na deteco de gordura

nas fezes. til no estudo dos pacientes com diarria crnica e suspeita de
sndrome de m absoro intestinal. A dosagem quantitativa de gordura nas
fezes o mtodo padro ouro para a avaliao de m absoro intestinal.
Entretanto, por ser um exame de execuo simples, o Sudam pode ser
utilizado na triagem inicial dos pacientes. Quando executado por profissio-
nais bem treinados e experientes, o exame possui sensibilidade e especifici-
dade adequada, apresentando boa correlao coma dosagem quantitativa
de gordura fecal. Resultados falsos positivos podem ocorrer na vigncia de
ingesto de leo mineral ou por contaminao das fezes com substncias
oleosas aps a coleta.

Haemophilus ducreyi, pesquisa Cancro mole

O Haemophilus ducreyi um bacilo gram-negativo, transmitido por via

sexual. o agente causador do cancro mole, que caracterizado por uma
ou mais ulceraes purulentas genital e anal, acompanhadas de linfono-
domegalia inguinal unilateral ou bilateral. A pesquisa do H. ducreyi deve
ser feita na secreo de fundo da lcera, no se aconselhando a limpeza
da leso prvia, por se tratar de germe piognico.

Haptoglobina

Protena produzida principalmente no fgado que se liga irreversivelmente

hemoglobina formando um complexo. Trata-se de um reagente de fase
aguda e sua principal funo, provavelmente, modular reao inflamatria.

Sensvel na investigao dos casos menos bvios de hemlises. Nos

190
 Manual de Exames

casos de hemlises leves seus nveis esto diminudos (ex.: hemoglobi-

nopatias, anemias megaloblsticas, anemias hemolticas induzidas por
drogas). Processos inflamatrios agudos podem falsear resultados ver-
dadeiramente baixos, a avaliao simultnea de outros reagentes de fase
aguda pode ajudar nestes casos onde h dificuldade interpretativa, como
protena C reativa e a alfa-1-glicoprotena cida.

Hepatopatias e uso de estrgeno podem causar nveis diminudos. Cerca

de 1% da populao apresenta deficincia gentica de haptoglobina.

HBeAg

O antgeno e detectvel no sangue ao mesmo tempo que o HBsAg. Sua

presena denota replicao viral e infectividade. O desaparecimento do
HBeAg indicativo de reduo da replicao viral, embora no exclua essa
possibilidade (mutante pr-core). Nos casos autolimitados, soroconverso
ocorre em poucas semanas, surgindo o anti-HBe. Nas cepas com mutao
pr-core (no produtores de protena e) este marcador no detectvel
apesar da replicao viral.

HBsAg ANTGENO AUSTRLIA

o antgeno de superfcie (Austrlia). Torna-se detectvel 2 a 8 semanas

aps incio da infeco, duas a seis semanas antes das alteraes da ALT e
duas a cinco semanas antes dos sinais e sintomas. Ocasionalmente, pode
ser detectado apenas aps 12 semanas. Nos casos agudos e auto-limitados,
o HBsAg usualmente desaparece em 1 a 2 meses aps incio dos sintomas.
Persistncia do HBsAg por seis meses aps a infeco primria define a
hepatite crnica. Em termos prticos, sua positividade est associada com
infeco, estando presente nas infeces aguda ou crnica pelo HBV. Um
resultado de HBsAg positivo deve sempre ser complementado com outros
marcadores de infeco. Deve-se considerar, ainda, a deteco de HBsAg
positivo transitrio aps vacinao.

HCG, beta

A gonadotrofina corinica humana (HCG) um hormnio glicoprotico

formado por duas subunidades: e . A subunidade confere sua especifi-
cidade biolgica e imunolgica, j a subunidade similar subunidade
de outras glicoprotenas hipofisrias, como LH e FSH.
191
 Manual de Exames

Diferentes formas de HCG j foram identificadas no soro. A dosagem do

HCG depende do reconhecimento imunolgico de parte da molcula.
Os imunoensaios disponveis podem dosar: HCG intacto (HCG), HCG
total (HCG + HCG), HCG livre. Devidoheterogeneidade de formas
do HCG e correspondente variabilidade na especificidade dos ensaios,
podem-se observar resultadosdiferentes entre ensaios.

Sabe-se que na gravidez, predomina o HCG intacto e a subunidade

livre do HCG corresponde a menos que 1% do HCG total (HCG + HCG)
no soro. No screening prenatal para Sndrome de Down, HCG livre e
HCG total tm sido considerados melhores marcadores que o HCG
intacto. Na doena trofoblstica e tumores testiculares, o HCG livre est
desproporcionalmente elevado, e sua relao com o HCG intacto ou
HCG total, marcadamente aumentada.

O HCG dosado por quimioluminescncia sensvel o bastante para

detectar uma gravidez normal s vezes to cedo quanto aps 7 dias
da implantao. Deve-se ter em mente, no entanto, que variaes so
observadas quanto ao prazo usual da implantao e que a deteco do
HCG pode sofrer interferncias da metodologia utilizada e da presena
rara, mas possvel, dos anticorpos heteroflicos.

Est aumentado na gravidez, coriocarcinoma, mola hidatiforme, e

neoplasias de clulas germinativas como dos ovrios e testculos. Pode
estar pouco elevado na gravidez ectpica e na gravidez de risco (risco de
aborto) quando os nveis podem cair progressivamente.

Helicobacter pylori, anticorpos IgG e IgM

O H. pylori uma bactria gram-negativa que tem forte associao com
lcera gstrica, duodenal e gastrite crnica. Tem prevalncia de 90% nos
pases em desenvolvimento. Infeco persistente est relacionada com risco
aumentado de carcinoma e linfoma gstricos. Sua associao com dispepsia
no ulcerosa menos definida. A sorologia para H. pylori um dos mtodos
de deteco. Os imunoensaios tm sensibilidade de 95% e especificidade
de 90%. Possibilidade de falso-negativos em imunocomprometidos, idosos
e pacientes em dilise. Uso crnico de anti-inflamatrios esteroides podem
diminuir a sensibilidade do teste. Em pacientes no tratados, ttulos de
anticorpos permanecem elevados por anos. Aps tratamento de erradicao
efetivo, nveis de anticorpos podem cair para valores de 50% dos iniciais,

192
 Manual de Exames

mas tambm podem permanecer positivos por anos. Na presena de H.

pylori suprimido, mas no erradicado, pode ocorrer reduo transitria dos
anticorpos, com sua elevao aps suspenso do tratamento.

Hemocultura Automatizada

A hemocultura automatizada fornece contnua monitorizao do

crescimento bacteriano, que permite deteco de bactrias 24 horas ao
dia. Alguns fatores podem interferir no resultado da hemocultura: possi-
bilidade de contaminao com flora normal da pele; volume do sangue
cultivado; tipos de meios utilizados e uso de antibiticos. O nmero de
amostras necessrias e o intervalo entre as coletas variam de acordo com
a suspeita clnica.

Hemoglobina Glicada (glicohemoglobina)

A medida da hemoglobina glicada ou A1c importante ferramenta para

avaliao do controle glicmico do paciente diabtico, e, mais recente-
mente, passou a ser usada tambm para diagnstico do diabetes mellitus.
A hemoglobina glicada resulta da interao da glicose sangunea com o
grupo amino N-terminal da hemoglobina, atravs de uma reao lenta,
no enzimtica, irreversvel e de intensidade diretamente proporcional
glicemia. A taxa de produo dependente do nvel de glicose sangunea e
da vida mdia das hemcias (tipicamente 120 dias).

Embora a A1c seja considerada representativa da mdia global das

glicemias mdias dirias durante os ltimos 2 a 3 meses, estudos sugerem
que, em pacientes com controle estvel, 50% da A1c formado no ms
precedente ao exame, 25% no ms anterior a esse e os 25% restantes no
terceiro/quarto ms antes do exame.

Na interpretao dos resultados da hemoglobina glicada devem-se

considerar inmeros fatores, tais como o mtodo, sendo o padro-ouro
o HPLC (cromatografia lquida de alta eficincia) certificado pelo NGSP
(National Glycohemoglobin Standardization Program).

Fatores que alteram a sobrevida dos eritrcitos so possveis interferentes

da dosagem de hemoglobina glicada. Deficincia de ferro, vitamina B12 ou
folato podem levar a uma sobrevida maior das hemcias com consequente
elevao da A1c. Anemias hemolticas podem diminuir a meia-vida dos

193
 Manual de Exames

eritrcitos com diminuio dos nveis de hemoglobina glicada. Uso de

vitamina C e E em altas doses causa resultados falsamente diminudos,
por inibirem a glicao da hemoglobina, enquanto uremia, hipertrigli-
ceridemia, alcoolismo crnico, uso crnico de salicilato e opiceos, por
interferncia na metodologia, resultam em valores falsamente elevados.

Os valores sugeridos pela ADA (American Diabetes Association) no

devem ser utilizados na presena de homozigose para as variantes de
hemoglobina C ou S (Hb CC, Hb SS). A presena de hemoglobinopatia na
forma heterozigota (Hb AC, Hb AS) com nveis normais de hemoglobina
no diminui a meia-vida das hemcias e os parmetros sugeridos podem
ser utilizados.

No acompanhamento do paciente diabtico, um valor persistentemente

elevado serve como indicador da possibilidade de ocorrncia de compli-
caes crnicas relacionadas ao diabetes mellitus.

Recentemente, a A1c passou a ser usada tambm no diagnstico do

diabetes mellitus, devendo um resultado alterado ser confirmado em
nova dosagem.

Valor de referncia:
Normal 4a6%
Diabetes Mellitus:
Igual ou maior que 6,5 %
Diagnstico
Diabetes Mellitus:
menor que 7 %
Bom controle

Hemograma

Constitui importante exame de auxlio diagnstico para doenas hema-

tolgicas e sistmicas. Indicado para avaliao de anemias, neoplasias
hematolgicas, reaes infecciosas e inflamatrias, acompanhamento de
terapias medicamentosas e avaliao de distrbios plaquetrios. Fornece
dados para classificao das anemias de acordo com alteraes na
forma,tamanho e cor das hemcias.

194
 Manual de Exames

Hemossedimentao

Apesar de ser um marcador laboratorial inespecfico, a velocidade de

hemossedimentao (VHS) um exame til na avaliao de pacientes
com suspeita de processos infecciosos, inflamatrios ou neoplsicos. A
VHS nunca deve ser usada para rastreamento de doenas em pacientes
assintomticos ou com sinais e sintomas inespecficos. Alm da
utilidade diagnstica, a VHS tambm pode ser um marcador de resposta
teraputica em pacientes com artrite reumatide, polimialgia reumtica,
arterite temporal, febre reumtica e doena de Hodgkin. Os valores de
referncia da VHS variam de acordo com o sexo e a idade, sendo maiores
nas mulheres e com a idade mais avanada. A VHS pode sofrer interfern-
cia de fatores pr-analticos e de condies patolgicas associadas. Por
exemplo, anemia, macrocitose, gravidez, insuficincia cardaca e hiperco-
lesterolemia esto associadas a aumento da VHS, enquanto a drepano-
citose, microcitose, policitemia e hemoglobinopatias esto associadas a
valores mais baixos da VHS.

Hepatite A HAV total, IgG e IgM, anti

O vrus da hepatite A um RNA vrus de transmisso fecal-oral, por contato

interpessoal, gua ou alimentos contaminados. Perodo de incubao varia
de 10 a 50 dias, sendo a infeco subclnica em 90% dos menores de 5 anos
e 70 a 80% dos adultos.

Anti-HAV IgM
um marcador da fase aguda. Surge concomitantemente com o desa-
parecimento do antgeno viral e permanece por 3 a 6 meses em apro-
ximadamente 80% a 90% dos pacientes e por at um ano em 10% dos
casos. Apresenta sensibilidade de 100% e especificidade de 99% para
hepatite aguda. Ocasionalmente o teste negativo quando da apresen-
tao clnica, mas repetio do mesmo em 1 a 2 semanas demonstrar
positividade. Reaes cruzadas com o vrus Epstein-Barr e da rubola
so raramente descritas.

Anti-HAV IgG
detectado logo aps anti-HAV IgM e seus ttulos aumentam gra-
dualmente com a infeco, persistindo por toda a vida e indicando
imunidade. A resposta imunolgica vacina contra hepatite A

195
 Manual de Exames

fundamentalmente do tipo IgG, sendo que o anti-HAV IgG pode no

ser detectado aps vacinao, uma vez que os ttulos de anticorpos
induzidos pela vacina so, em geral, mais baixos que os induzidos
pela infeco natural. Na prtica, no indicado a mensurao dos
ttulos de anticorpos aps a vacinao, uma vez que o limiar de corte
dos testes comercializados superior ao nvel mnimo reconhecido
como protetor.

Hepatite B

O vrus da hepatite B (HBV) transmitido por via sangunea, relaes

sexuais e via vertical. Quadro clnico se desenvolve aps perodo de
incubao de 1,5 a 3 meses (6 a 8 semanas). Manifestao clnica
encontrada em menos de 5% das infeces perinatais e 20% a 30%
dos casos em adultos. Na ausncia de complicaes, a infeco se
resolve em 2 semanas a 6 meses aps a fase aguda, sendo paralela
depurao do antgeno viral do sangue e seguida do surgimento do
anti-HBs. Parte dos pacientes, sintomticos ou no, falham em depurar
o vrus, no desenvolvendo anti-HBs e progredindo cronicidade.
A ocorrncia de infeces crnicas influenciada por uma srie de
variveis, sendo a idade a principal. Cronicidade ocorre em mais 90%
das infeces perinatais, em 15% a 30% dos casos em crianas e 5%
dos casos de adultos. Cura espontnea da infeco crnica ocorre em
1% dos portadores de vrus ao ano.

Hepatite C HCV, anti

O vrus da hepatite C frequentemente causa infeco assintomtica,

entretanto, 70% dos infectados evoluem para forma crnica, sendo que
20% desses evoluiro para cirrose aps 20 anos de infeco. A janela
imunolgica tem sido descrita como de at seis meses, entretanto,
ensaios de terceira gerao, podem reduzir esse tempo para seis a
nove semanas. Falso-positivos podem ocorrem em grvidas, vacinao
para influenza, hipergamaglobulinemia, fator reumatide e doenas
reumticas. Cerca de 50% dos doadores com anti-HVC positivo, so
falso-positivos. descrito para estes ensaios sensibilidade de 99% em
indivduos imunocompetentes e de 60% a 90% em imunocomprometi-
dos. A confirmao da soropositividade requer, critrio mdico, comple-
mentao da investigao com reao em cadeia da polimerase (PCR).

196
 Manual de Exames

Hepatite D HDV, anti

causado por um RNA vrus incompleto que necessita, como envoltrio,

do antgeno de superfcie do vrus da hepatite B para sua expresso. Em
indivduos infectados pelo HBV ocorre uma simbiose que resulta em
uma partcula hbrida constituda, no seu interior, de antgeno e genoma
delta recoberto por HBsAg. Infeco pode ocorrer como co-infeco
(pacientes infectados simultaneamente pelo vrus B e vrus Delta) ou
superinfeco (pacientes j infectados pelo vrus B que contraem a
infeco pelo vrus Delta). A superinfeco pelo HDV resulta em 95,5%
de cronicidade. O diagnstico baseia-se em imunoensaios para anti-HDV
que utilizam antgenos recombinantes do HDAg. Surge 5 a 7 semanas
aps a infeco. importante salientar que anti-HDV pode formar-se
tardiamente na co-infeco.

Hepatite E HEV, anti

A hepatite E tem transmisso fecal-oral e apresenta clnica similar

hepatite A, sendo, porm, mais grave. Apresenta perodo de incubao de
2 a 9 semanas, com alto percentual de casos fatais em gestantes (20%).
O anti-HEV IgM o marcador de infeco recente mais conveniente para
o diagnstico da infeco pelo HEV. detectado em mais de 90% dos
pacientes e persiste por 3 meses em 50% dos pacientes.

Herpesvrus Simples 1 e 2, sorologia

A sorologia para o Herpesvrus Simples (HSV) tipo 1 e tipo 2 pode ser

realizada de forma separada ou conjunta e por meio da pesquisa de
anticorpos IgM e IgG. Cerca de 90% da populao apresenta anticorpos
contra o HSV-1 aos 30 anos de idade. Cerca de 15% a 30% dos adultos
com vida sexual ativa apresentam anticorpos contra o HSV-2. A infeco
primria pelo HSV-1 geralmente assintomtica, mas pode determinar
gengivoestomatite acompanhada de sintomas sistmicos. Cerca de
70% das infeces genitais pelo herpesvrus so causadas pelo HSV-2.
A presena de anticorpos IgM nas duas primeiras semanas de vida
estabelece o diagnstico de infeco congnita, pois na infeco neonatal
os anticorpos so detectados de duas a quatro semanas aps a infeco.
Em outras fases da vida, a deteco de IgM pode estar presente ou no
nas recorrncias. Em caso de quadro clnico sugestivo, recomenda-se a

197
 Manual de Exames

colheita de duas amostras: uma na fase aguda e outra aps 15 dias, onde
a elevao do ttulo de pelo menos duas vezes sugere o diagnstico.

Herpesvrus Simples 1 e 2 IgG (ELISA)

Na populao em geral podem ser encontrados indivduos com altos

ttulos de anticorpos, e com ausncia de quadro clnico sugestivo de
infeco aguda. Em caso de quadro clnico sugestivo, recomenda-se a
colheita de duas amostras: uma na fase aguda e outra 15 dias aps onde
a elevao do ttulo de pelo menos duas diluies sugere o diagnstico.
Em infeces herpticas bem localizadas, pode no ocorrer estmulo
antignico para provocar elevao do ttulo de anticorpos.

Herpesvirus Simples 1 E 2, IgM

A presena de anticorpos IgM nas duas primeiras semanas de vida

estabelece o diagnstico de infeco congnita, pois na infeco
neonatal ou ps-natal em geral os anticorpos levam de duas a quatro
semanas aps a infeco aparecer. Em outras fases da vida, a deteco de
IgM pode estar presente nas recorrncias.

Herpesvirus Simples 2, IgG IgM

Na populao em geral podem ser encontrados indivduos com altos

ttulos de anticorpos, e com ausncia de quadro clnico sugestivo de
infeco aguda. Em caso de quadro clnico sugestivo, recomenda-se a
colheita de duas amostras: uma na fase aguda e outra 15 dias apos onde
a elevao do ttulo de pelo menos duas diluies sugere o diagnstico.

Por causa da reatividade cruzada, HSV-1 e HSV-2 no so geralmente

distinguveis sorologicamente, a menos que seja avaliado IgG direcionada
a glicoprotena G. Teste para HSV-especficas imunoglobulina M (IgM) no
est disponvel. No possvel diferenciar o subtipo viral por meio da IgM.

O aumento de ttulos entre a fase aguda e a convalescencia geralmente

no ocorre nas recorrncias da herpes mucocutanea.

A deteo de anticorpos IgG podem ser teis durante o acompanhamen-

to pr-natal, pois sinaliza para a possibilidade de transmisso fetal, caso
haja leses ativas durante o trabalho de parto.

198
 Manual de Exames

Herpesvrus, pesquisa de clulas de Tzanck

A infeco pelo herpesvrus simples pode ser assintomtica ou causar

leses dolorosas em pele e mucosas. Na infeco pelo herpesvrus e na
infeco pelo vrus varicela zoster, clulas epiteliais infectadas mostram
mudanas em suas caractersticas, incluindo multinucleao e marginao
da cromatina. A presena destas clulas (clulas de Tzanck), no exsudato
das leses, ocorre em 50% dos casos de infeco herptica. Este mtodo
no diferencia entre infeces pelo herpesvrus tipo I ou II.

Histona, auto-anticorpos anti

As histonas so protenas catinicas, que se encontram associadas

ao DNA no ncleo das clulas eucariotas, constituindo a cromatina.
Anticorpos anti-histonas podem apresentar dois tipos distintos de
reatividade: 1- Alguns reagem com eptopos de histonas presentes
somente na cromatina nativa; 2- Outros reagem com eptopos de histonas
expostos somente nas histonas desnaturadas. O primeiro grupo de
anticorpos, melhor denominados anti-cromatina, reconhecem um eptopo
contendo DNA e histonas, e geralmente esto associados com lupus
eritematoso sistmico ou lupus induzido por drogas. O segundo grupo de
anticorpos, melhor denominados anti-histonas, tem utilidade diagnstica
limitada, sendo encontrados em 96% no lpus induzido por drogas, em
50% a 70% dos pacientes com LES, na artrite reumatide em 20% dos
casos, em 5-45% na esclerodermia, em 60-89% na cirrose biliar primria e
35% na hepatite auto-imune. Anticorpos anti-histonas so encontrados
em pacientes assintomticos em uso de drogas, enquanto anticorpos anti-
cromatina so encontrados principalmente nos pacientes sintomticos.

Histoplasma capsulatum antgeno urinrio

A deteco de antgeno o mtodo sorolgico mais til para o diagnstico

da histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS. Antgeno polis-
sacardeo do fungo tem sido detectado no sangue em 85% e na urina em
95% dos indivduos infectados; o teste pode ser aplicado tambm no liquor
e nas secrees respiratrias e se correlaciona com a atividade da doena.

Histoplasma capsulatum imunodifuso

Os mtodos de deteco de anticorpos so ferramentas teis para o

199
 Manual de Exames

diagnstico da histoplasmose, dada a sua disponibilidade e facilidade

de execuo. O mtodo de rotina a imunodifuso, por causa da conve-
nincia, preciso e disponibilidade. No entanto, os resultados devem ser
interpretados com cautela em pacientes com forma disseminada de his-
toplasmose (como na coinfeco pelo HIV), por causa da menor sensibili-
dade nesses casos. Ademais, reao cruzada com os antgenos de outros
fungos j foram descritas (paracoccidioidomicose, coccidioidomicose,
e aspergilose, mas tambm ocorre em pacientes com candidase e
criptococose). Na histoplasmose, o diagnstico sorolgico se baseia na
identificao de anticorpos anti-H e anti-M. Esses anticorpos podem
ser detectados utilizando a histoplasmina (HMIN). HMIN o extrato
antignico obtido a partir de culturas de H. capsulatum. Anticorpos
contra trs componentes antigenicos da HMIN (C, M e H) so avaliados
na imunodifusao. O antgeno C um carboidrato (galactomanana) que
em grande parte responsvel pelas reaes cruzadas observadas com
outras espcies de fungos. O antgeno M uma catalase e o antgeno H,
uma glucosidase. Devido sua maior especificidade para H. capsulatum,
anticorpos contra o antgeno H e M so particularmente teis no
diagnstico. A imunodifuso altamente especfica para a deteco de
anticorpos anti-M e anti-H, mas mostra baixa sensibilidade (70%) nas
fases agudas da doena. Em geral, o teste til para detectar anticorpos
de 4-6 semanas aps a infeco. A banda H aparece depois da banda M e
pode ser encontrada no soro de pacientes durante a fase aguda (7%).

HIV, sorologia

A infeco pelo HIV 1 e 2 leva Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

- aids. Testes de triagem como CLIA, ECLIA, ELFA ou testes rpidos devem
ser confirmados por ensaios mais especficos (Western Blot ou imunoflu-
orescncia). Falso-positivos podem ocorrer em testes imunoenzimticos
nos pacientes com anticorpos anti-HLA DR4, outras viroses, vacinados
para influenza, hepatites alcolicas, portadores de distrbios imuno-
lgicos, neoplasias, multparas e politransfundidos. Filhos de me HIV
positivo tem anticorpos maternos, no sendo, pois, a sorologia definitiva
no diagnostico. Os testes imunoenzimticos apresentam sensibilidade
e especificidade em torno de 98%. Indivduos de alto risco, com um
teste enzimtico positivo, tem valor preditivo positivo de 99%. Assim,
testes imunoenzimticos positivos de forma isolada, no podem ser
considerados como diagnostico de infeco pelo HIV, sendo necessria

200
 Manual de Exames

a realizao do Western Blot como teste confirmatrio. Pacientes com fase

avanada da doena podem no apresentar reatividade ao Western Blot.
Cerca de 20% da populao normal no infectada apresentam resultados
indeterminados no Western Blot. A Portaria N. 151, de 14 de outubro de
2009 (Ministrio da Sade) normatiza o diagnstico sorolgico da infeco
pelo HIV em maiores de 18 meses de idade.

HOMA - ndice de HOMA

(Homeostasis Model Assessment): IR e Beta

A manuteno da glicemia normal depende principalmente da capacidade

funcional das clulas beta pancreticas em secretar insulina e da sen-
sibilidade tecidual ao da insulina. A disfuno das clulas beta e a
resistncia insulnica (RI) so anormalidades metablicas interrelacionadas
na etiologia do diabetes melito do tipo 2.

A RI caracteriza-se por falhas das clulas-alvo em responder aos nveis

normais de insulina circulantes, resultando hiperinsulinemia compensat-
ria na tentativa de se obter uma resposta fisiolgica adequada.

O ndice de HOMA um clculo de execuo simples, que se fundamenta nas

dosagens da insulinemia e da glicemia, ambas de jejum, descrito em 1985 por
David Matheus. Sua finalidade determinar a resistncia insulina e a capacidade
funcional (secretora) das clulas beta pancreticas, HOMA IR e HOMA BETA, respec-
tivamente. Trata-se de um mtodo rpido, de fcil aplicao e menor custo.

A hemlise das amostras sanguneas deve ser evitada, uma vez que,
quando ela ocorre, h liberao de enzimas proteolticas e, estudo
realizado in vitro identificou degradao da insulina em at 25%, podendo
levar subestimao das dosagens.

A interpretao dos resultados obtidos utilizando o HOMA tambm

deve ser realizada com cautela. A avaliao do HOMA BETA no deve ser
realizada isoladamente e, sim, em conjunto com a avaliao do HOMA
IR. Existem indivduos que possuem elevada sensibilidade tecidual
insulina e, por isso, secretam menor quantidade de insulina. Nesses casos, a
avaliao isolada da capacidade secretria da clula beta poderia levar ao
diagnstico falso-positivo para defeito na secreo insulnica.

Embora o ndice HOMA venha sendo amplamente utilizado, h pouco

201
 Manual de Exames

consenso quanto aos pontos de corte para a classificao da RI, o

que dificulta sua utilizao na prtica clnica. Alm do mais, ainda no
existe padronizao entre os laboratrios quanto aos tipos de ensaios
utilizados para a determinao da insulina plasmtica, o que tambm
um obstculo para sua aplicao em virtude da grande variabilidade
encontrada nos resultados entre diferentes laboratrios.

A seguir, as frmulas utilizadas para obteno de tais ndices:

HOMA
BETA: 20 x insulina jejum (mcU/mL)
glicose jejum (mmol/L*) - 3,5

HOMA
IR: insulina jejum (mcU/mL) x glicose jejum (mmol/L*)
22,5
*Para converso da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o valor em mg/dL por 0,0555.

Homocistena

A homocistena um aminocido sulfidrlico (contm enxofre

SH), gerado na via de sntese da cistena. Ocupa posio central no
metabolismo da metionina e participa na biossntese da cistena.

As trs principais indicaes para a determinao da homocistena so:

diagnosticar homocistinria, doena gentica de herana autossmica
recessiva, que se deve a defeito no gene da enzima cistationa-b-sintetase
(CBS) e que cursa com nveis significativamente elevados de homocis-
tena; identificar indivduos com ou em risco de desenvolver deficincia
de cobalamina (vitamina B12) ou folato (cido flico ou vitamina B9); ou
para avaliar a homocistena como fator de risco para doena vascular.

A homocistena vem alcanando grande importncia em estudos cientficos

e nveis plasmticos elevados tm sido considerados um fator de risco
independente para doena arterial coronria, doena vascular perifrica,
doena cerebrovascular e trombose. H estudos evidenciando que a homo-
cistena total elevada seria um fator de risco para eventos cardiovasculares
e mortalidade em pacientes de alto risco, como os portadores de doena
arterial coronariana, diabticos e portadores de insuficincia renal crnica.

Valores elevados tambm podem ser encontrados no uso de

202
 Manual de Exames

ciclosporina, corticoides, fenitona, metotrexato, trimetoprim, na insuficin-

cia renal crnica, hipotireoidismo.

A coleta deve ser em jejum, pois a ingesto de protenas pode elevar o

resultado.

Aps a coleta de sangue, mas antes da remoo dos elementos celulares,

h um aumento da homocistena total dependente de tempo e
temperatura. Atribui-se parte deste aumento liberao de homocistena
a partir dos eritrcitos. O aumento na concentrao da homocistena
prevenido pela rpida centrifugao e remoo dos elementos celulares
ou pela manuteno das amostras em gelo at centrifugao.

Homocistina, pesquisa na urina

Trata-se de um teste de triagem para deteco da homocistina na urina.

Apresenta menor especificidade que a cromatografia de aminocidos
no diagnstico da homocistinria. Alguns dos pacientes com essa ami-
noacidopatia excretam quantidades pequenas de homocistina na urina,
principalmente no perodo neonatal, no sendo suficiente para positivar
o teste. Pode manifestar-se desde o nascimento com amplo espectro de
anormalidades clnicas: miopia, retardo mental, osteoporose, deformidades
esquelticas, habitus marfanide, ectopia lentis e complicaes trombo-
emblicas. A despeito do nome homocistinria, as alteraes bioqumicas
mais marcantes dessa condio ocorrem no plasma, sendo essa a amostra
preferencial para o diagnstico.

Hormnio do Crescimento GH

O hormnio do crescimento (GH) secretado pela hipfise anterior, em um

padro pulstil, ocorrendo mltiplos picos durante o dia. Condies fisiol-
gicas podem provocar a liberao de GH, tais como estresse, exerccio fsico
e sono (estgios III e IV).

O GH um importante estimulador do crescimento em crianas. Em

adultos causa vrios efeitos fisiolgicos e influencia a liplise, sntese
proteica, funo cardaca e massa muscular. Seus efeitos so exercidos,
direta e indiretamente, pelos fatores de crescimento insulina-smile (IGF),
formalmente conhecidos como somatomedinas.

203
 Manual de Exames

Sua dosagem tem importncia diagnstica na avaliao da hiposse-

creo (baixa estatura) e da hipersecreo (gigantismo em crianas e
acromegalia em adultos). Contudo, como os valores entre os saudveis
e doentes se sobrepem, testes funcionais de estmulo e de supresso
so necessrios para avaliar condies de deficincia ou excesso de GH,
respectivamente.

Nveis basais baixos ou indetectveis no so teis para o diagnstico

da baixa estatura, bem como valores moderadamente elevados no
confirmam o diagnstico de acromegalia. A secreo de GH no
uniforme durante o dia, e as variaes so to imprevisveis que um valor
srico randmico pode estar dentro do valor de referncia em pacientes
com acromegalia ou gigantismo.

Hormnio Folculo Estimulante FSH

Os hormnios Folculo Estimulante e Luteinizante so glicoprotenas

gonadotrpicas produzidas pelo mesmo tipo de clula hipofisria. As
subunidades alfa do LH, FSH, TSH e hCG so idnticas. A especificidade
destes hormnios reside na subunidade beta.

Na mulher, o FSH promove o desenvolvimento dos folculos ovarianos

e, em conjunto com o LH, estimula a secreo do estradiol dos folculos
maduros. Nos homens, o FSH estimula a espermatognese. secretado
pela hipfise, de maneira pulstil, menos evidente que o LH. O FSH
encontra-se em nvel relativamente elevado no primeiro ano de vida,
decrescendo a nveis muito baixos durante a infncia e elevando-se na
puberdade at nveis de adulto.

O exame mostra-se til na distino da insuficincia ovariana primria da

secundria. Tambm utilizado na investigao da impotncia, infertilida-
de, ginecomastia e distrbios do ciclo menstrual (oligo ou amenorria).

O FSH eleva-se nas deficincias ovarianas ou testiculares primrias, na

Sndrome de Klinefelter, nos quadros de tumores secretores de gonado-
tropinas, alcoolismo e menopausa.

Encontram-se valores inadequadamente baixos em doenas hipo-

fisrias ou hipotalmicas, gravidez, anorexia nervosa, sndrome dos
ovrios policsticos, hemocromatose, anemia falciforme, doenas graves,

204
 Manual de Exames

hiperprolactinemia e na produo ectpica de hormnios esteroides.

Na sndrome dos ovrios policsticos valorizada sua relao com o LH, na

qual os valores de LH se elevam.

Hormnio Luteinizante LH

Os hormnios Luteinizante e Folculo Estimulante so glicoprotenas

gonadotrpicas produzidas pelo mesmo tipo de clula hipofisria. As
subunidades alfa do LH, FSH, TSH e hCG so idnticas. A especificidade
destes hormnios reside na subunidade beta.

O LH o hormnio estimulador das clulas intersticiais nos ovrios e nos

testculos. Sua secreo est sob complexa regulao pelo GnRH e pelos
hormnios sexuais: estrgeno e progesterona nas mulheres, e testostero-
na nos homens. No sexo feminino, seu grande aumento no meio do ciclo
induz ovulao. Se for dosado de maneira seriada, pode determinar
a data da ovulao. secretado de maneira pulstil, o que parece ser
fundamental para a sua ao. A interpretao de uma nica medida pode
ser de limitado auxllio clnico.

Utilizado para avaliar a funo gonadotrfica hipofisria anterior, diferen-

ciao sexual e fertilidade.

Nveis aumentados de LH com FSH normal ou baixo podem ocorrer com

obesidade, hipertireoidismo e doena heptica. Eleva-se nas patologias
primariamente gonadais e no adenoma hipofisrio (raro), mostrando-se em
nveis baixos nos hipogonadismos de origem hipofisria e hipotalmica,
anorexia nervosa, doenas graves, desnutrio. Eleva-se na menopausa
mais tardiamente que o FSH. Na sndrome dos ovrios policsticos pode
encontrar-se em valores acima do normal, valorizando-se a relao LH/FSH
maior que dois.

HTLV I e II, sorologia

O HTLV est associado leucemias e desordem neurolgica crnica (paralisia

espstica tropical). Sua triagem em bancos de sangue obrigatria devido
a sua transmisso parenteral. Cerca de 20% dos infectados desenvolvem
quadros neurolgicos ou leucemia aps 20 anos de infeco. Mtodos do
tipo imunoenzimticos so utilizados como testes de triagem. Falso-positivos

205
 Manual de Exames

podem decorrer de anticorpos anti-HLA e sucessivos congelamentos e

descongelamentos das amostras. A confirmao diagnstica deve ser
realizada com o PCR ou imunoblotting para HTLV.

Identificao de bactrias

Identificao de gnero e espcie do microrganismo causador da

infeco e determinao quantitativa da sensibilidade aos antimicrobia-
nos (MIC) a partir de bactria vivel isolada em meio de cultura.

Condio
Bactria vivel isolada enviada em meio de cultura.

IgE

A imunoglobulina E (IgE) tem um papel central na patognese das

reaes de hipersensibilidade imediata devido a sua capacidade de se
ligar a receptores IgE especficos de alta afinidade em mastcitos ou
basfilos. Indivduos com concentraes sricas de IgE acima do limite
superior do intervalo de referncia frequentemente so portadores de
doena alrgica mediada por IgE, como rinite alrgica, asma e dermatite
atpica. As concentraes sricas de IgE so idade dependente e
altamente variveis, sendo mais altas nos indivduos alrgicos do que
nos no alrgicos. As concentraes mdias de IgE em crianas saudveis
aumentam progressivamente at 8 a 10 anos de idade, declinando, ento,
a partir da segunda at a oitava dcada de vida. Por isso, a interpreta-
o dos nveis de IgE total sempre deve ser feita de acordo com valores
de referncia especficos para cada faixa etria. Devido sobreposio
dos nveis de IgE srica total entre indivduos atpicos e no atpicos,
indivduos com IgE total normal podem apresentar IgE especfico
positivo e doena alrgica.

Os testes sanguneos de alergia so a IgE total e IgE especfico para

alrgenos isolados ou em conjunto (mltiplos). So teis para comple-
mentar o diagnstico clnico de alergia.

IgE total
Em crianas com at trs anos de idade bom indicador da presena
de alergia. Aps esta idade IgE total pode elevar-se devido a parasitoses

206
 Manual de Exames

intestinais e contatos mais intensos com outros alrgenos, no tendo

valor diagnstico. Outras causas de aumento dos nveis sricos de IgE
incluem as imunodeficincias (ex.: sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome
de DiGeorges, sndrome de Nezelof), sndrome Hiper-IgE e aspergilose
broncopulmonar. A mensurao de IgE total srica, de forma isolada,
apresenta valor limitado como mtodo de triagem das doenas alrgicas,
pois muitos pacientes com nveis elevados de IgE especfico apresentam
nveis de IgE total dentro da normalidade.

IgE especficos e mltiplos

Usado no auxlio diagnstico de alergias respiratrias, cutneas,
alimentares, a picada de insetos, caros, plen, p domiciliar e na hiper-
sensibilidade a drogas. No h a interferncia de anti-histamnicos. A
presena de anticorpos alrgenos especficos no soro indica a sensibi-
lizao do indivduo ao alrgeno em questo e sinaliza um alto risco
para o desenvolvimento de sintomas alrgicos associados s doenas
mediadas por IgE. A produo de anticorpos IgE especficos depende
do grau, da frequncia da exposio e, principalmente, da dose do
alrgeno. At 15% de indivduos saudveis, no atpicos, podem
apresentar resultados de IgE especficos positivos.
IgEs mltiplos para epitlios e protenas de animais so testes que
avaliam a presena, na amostra testada, de anticorpos IgE contra
uma mistura de alrgenos derivados de vrias espcies diferentes
de animais. O grau de positividade do IgE mltiplo no pode ser
comparado com os resultados de um teste IgE especfico isolado, e no
deve ser interpretado como indicativo do grau de positividade de cada
um dos IgE especficos .
Atualmente existem apenas dois mtodos para a pesquisa de
anticorpos IgE especficos no soro registrados no Brasil, sendo o
ImmunoCAP um deles. Apesar de ambos os mtodos serem calibrados
com o padro internacional de referncia da OMS e apresentarem
concordncia satisfatria na deteco da sensibilizao a alguns
alrgenos, diferenas na composio dos alrgenos utilizados nos
reagentes de cada fabricante resultam em discrepncias qualitativas
e quantitativas importantes quando se comparam os resultados de
IgE especfico para o mesmo alrgeno obtidos por ambos os mtodos.
Ou seja, os resultados quantitativos de anticorpos IgE especficos
obtidos com o kit de um fabricante no so comparveis aos do outro

207
 Manual de Exames

fabricante. Recentemente, alguns estudos estabeleceram valores

de corte para anticorpos IgE especficos contra alguns alrgenos
alimentares e inalantes, capazes de predizer com 95% de probabi-
lidade que o paciente apresenta alergia clnica. importante frisar
que esses valores de corte foram estabelecidos exclusivamente com
os reagentes de um fabricante e, portanto, no so aplicveis aos
resultados de IgE especfico de outros fabricantes.

IGF-1 Somatomedina C

O IGF-1 (fator de crescimento insulina-smile) um peptdeo com

grande homologia estrutural insulina, produzido por muitos tecidos,
sendo sua principal fonte o fgado. O IGF-1 o principal mediador
dos efeitos anablicos e promotores do crescimento do hormnio do
crescimento (GH). transportado pelas protenas ligadoras do IGF, em
particular pela IGFBP-3, que tambm controla sua biodisponibilidade
e meia-vida. Diferente da secreo do GH, que pulstil e demonstra
importante variao diurna, os nveis de IGF-1 e IGFBP-3 apresentam
mnimas flutuaes, sendo representativos estveis da produo e
efeito tecidual do GH.

Dosagens de IGF-1 e IGFBP-3 podem ser utilizadas para avaliar o excesso

ou a deficincia de GH. Entretanto, as dosagens de IGF-1 geralmente
mostram-se superiores em sensibilidade e especificidade diagnsticas.
No diagnstico e acompanhamento da acromegalia, a dosagem do
IGFBP-3 adiciona pouco valor ao IGF-1. A combinao dos dois parece ser
superior no diagnstico da deficincia ou resistncia ao GH e na monito-
rizao da terapia com GH recombinante.

As concentraes de IGF-1 aumentam durante o primeiro ano de vida,

alcanando os valores mais altos na pr-adolescncia e adolescncia.
Os nveis tendem a declinar aps, progressivamente, at os 50 anos. Na
gravidez, os valores so progressivamente mais elevados.

Valores baixos so observados nos extremos da idade (primeiros 5-6

anos de vida e na senilidade), hipopituitarismo, desnutrio, diabetes
mellitus, hipotireoidismo, sndrome de privao materna, atraso puberal,
cirrose, hepatoma, nanismo de Laron e em alguns casos de baixa estatura
com resposta ao GH normal aos testes de estmulo. Valores baixos so
tambm encontrados nos tumores de hipfise no funcionantes, no
atraso constitucional do crescimento e na anorexia nervosa.
208
 Manual de Exames

Valores altos ocorrem na adolescncia, puberdade precoce verdadeira,

gestao, obesidade, retinopatia diabtica, gigantismo e acromegalia.

Anticorpos heteroflicos no soro humano podem reagir com imunoglobu-

linas includas nos componentes do ensaio causando interferncia com os
imunoensaios in vitro. Soro de pacientes com doenas autoimunes ou de
indivduos rotineiramente expostos a animais ou produtos animais podem
demonstrar esse tipo de interferncia, potencialmente causando resultados
anmalos. Os ensaios tm sido formulados para minimizar o risco de tais
interferncias, entretanto, raras interaes podem ocorrer. Para propostas
diagnsticas, os resultados devem sempre ser avaliados em combinao
com o exame clnico, histria mdica e outros achados.

IGFBP-3

A protena de ligao-3 do fator de crescimento insulina-smile (IGFBP-3)

um peptdeo produzido pelo fgado, sendo o mais abundante do grupo
de IGFBPs que transportam e controlam a biodisponibilidade e meia-vida
dos fatores de crescimento insulina-smile (IGFs), em particular o IGF-1, o
principal mediador dos efeitos anablicos e promotores do crescimento do
hormnio do crescimento (GH).

Diferente da secreo do GH, que pulstil e demonstra importante variao

diurna, os nveis de IGF-1 e IGFBP-3 apresentam mnimas flutuaes, sendo
representativos estveis da produo e efeito tecidual do GH.

Originalmente, acreditava-se que sua nica funo era o transporte das

IGFs, modulando sua biodisponibilidade para seus receptores. Recen-
temente, entretanto, atividades da IGFBP-3 tm sido identificadas (em
particular como agente apopttico, inibindo a proliferao celular). Sua
determinao utilizada na avaliao de desordens do eixo GH-IGF-1.

Dosagens de IGF-1 e IGFBP-3 podem ser utilizadas para avaliar o excesso ou a

deficincia de GH. Entretanto, as dosagens de IGF-1 geralmente mostram-se
superiores em sensibilidade e especificidade diagnsticas. O IGFBP-3 deve,
portanto, ser solicitado em conjunto ao IGF-1. No diagnstico e acompanha-
mento da acromegalia, a dosagem do IGFBP-3 adiciona pouco valor ao IGF-1.
A combinao dos dois parece ser superior no diagnstico da deficincia ou
resistncia ao GH e na monitorizao da terapia com GH recombinante.

209
 Manual de Exames

Valores baixos so observados na deficincia ou resistncia ao GH. J

valores elevados indicam uma sustentada superproduo de GH ou
excessiva teraputica com GH recombinante.

Anticorpos heteroflicos no soro humano podem reagir com imuno-

globulinas includas nos componentes do ensaio causando interfe-
rncia com os imunoensaios in vitro. Soro de pacientes com doenas
autoimunes ou de indivduos rotineiramente expostos a animais ou
produtos animais podem demonstrar esse tipo de interferncia, po-
tencialmente causando resultados anmalos. Os ensaios tm sido
formulados para minimizar o risco de tais interferncias, entretanto, raras
interaes podem ocorrer. Para propostas diagnsticas, os resultados
devem sempre ser avaliados em combinao com o exame clnico,
histria mdica e outros achados.

Imunocomplexos circulantes C1q IgG

Complexos circulantes constitudos por imunoglobulinas-antgenos

so denominados imunocomplexos. Podem estar presentes durante
a fase ativa de vrias doenas autoimunes e infecciosas. Sua pesquisa
pode ser utilizada na avaliao diagnstica das doenas associadas
deposio tecidual de imunocomplexos, particularmente nas vasculites
sistmicas e glomerulonefrites.

Imunofixao

Trata-se de exame indispensvel para o diagnstico das gamopatias

monoclonais (mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrm,
amiloidose, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, etc.) e
esclerose mltipla. A avaliao diagnstica das gamopatias monoclonais
requer a realizao de eletroforese de protenas e imunofixao no sangue
e na urina. Todos os picos/bandas monoclonais aparentes na eletrofore-
se de protenas no soro, urina ou lquor, devem ser caracterizados pela
imunofixao. As imunoglobulinas monoclonais, tambm chamadas
de protenas monoclonais, paraprotenas ou protenas M, derivam de
um nico clone de clulas plasmticas que produzem um nico tipo
de imunoglobulina. A imunoglobulina monoclonal aparece como uma
banda/pico estreita na eletroforese. Entretanto, grandes concentraes

210
 Manual de Exames

de outros elementos como fibrinognio, hemoglobina, protena C reativa,

complemento e beta 2-microglobulina, tambm podem ser aparentes na
eletroforese como banda/pico monoclonal. A imunofixao, que substituiu
a tcnica de imunoeletroforese por ser mais sensvel e rpida, combina
as tcnicas de eletroforese e imunoprecipitao. Aps a separao das
protenas sricas por eletroforese, anti-soros (contra IgA, IgG, IgM, cadeia leve
kappa e lambda) so dispensados e incubados com as fraes separadas.
As protenas no precipitadas so lavadas e o imunoprecipitado a seguir
corado. A presena de protena M caracterizada na imunofixao pela
presena de uma banda bem definida associada com uma classe de cadeia
pesada (IgM, IgG, ou IgA) e banda de mesma mobilidade que reage com
cadeia kappa ou lambda. Este mtodo tem grande aplicao na identifica-
o de protenas M presentes em pequenas quantidades, que so difceis de
detectar por outros mtodos em sangue, urina e lquor.

Veja tambm Eletroforese de protenas, Protena de Bence Jones, Cadeias

leves kappa e lambda.

Imunoglobulinas - IgG, IgA, IgM

Sangue Imunoglobulinas IgA, IgG, IgM

A dosagem das imunoglobulinas til no estudo diagnstico das
gamopatias monoclonais, gamopatias policlonais, imunodeficincias
congnitas e adquiridas. A deficincia seletiva de IgA a imunodefici-
ncia primria mais comum. Nveis elevados de IgA so encontrados
nas gamopatias monoclonais, doenas inflamatrias crnicas e na
vigncia de infeco. A IgG a principal imunoglobulina (3/4 do total)
podendo estar elevada no mieloma IgG, sarcoidose, doena heptica
crnica, doenas autoimunes e infeces. A IgG pode estar diminuda
na imunodeficincia adquirida, imunodeficincias congnitas,
gestao, sndromes perdedoras de protenas, macroglobulinemia de
Waldenstrn e nas gamopatias monoclonais no IgG. A IgM, primeira
imunoglobulina a surgir na resposta imunolgica, encontra-se elevada
na macroglobulinemia de Waldenstrn, doena heptica e infeces
crnicas. A IgM pode estar reduzida na imunodeficincia adquirida,
imuniodeficincias congnitas, gestao, sndromes perdedoras de
protenas e nas gamopatias monoclonais no IgM.

211
 Manual de Exames

Sangue Subclasses de imunoglobulina IgG

A imunoglobulina G (IgG) constituda de 4 subclasses: IgG1, IgG2,
IgG3 e IgG4. Na regulao da resposta imunolgica contra antgenos
proticos, os anticorpos produzidos so usualmente das subclasses
IgG1 ou IgG3. Quando o estmulo antignico feito por polissa-
crides, incluindo cpsulas de bactrias, os anticorpos produzidos
so principalmente da subclasse IgG2. Anormalidades nos nveis
de subclasses de IgG tm sido relatadas, mais particularmente
em pacientes com gamopatias monoclonais e imunodeficincias
primrias e secundrias. Baixas concentraes, ou mesmo ausncia de
IgG2 e IgG3, esto associadas a infeces recorrentes das vias respi-
ratrias, causadas principalmente por pneumococos e hemfilos. Nos
adultos, 70% das imunoglobulinas da classe IgG so IgG1; 20% IgG2;
6% IgG3 e 4% e IgG4. Deve-se ressaltar que o mtodo utilizado para
dosagem das subclasses de IgG diferente do utilizado para determi-
nao da IgG total, podendo haver diferenas entre o valor do ltimo
e a soma das subclasses.

LQUOR - IgG
A dosagem de IgG no lquor utilizada para avaliar o envolvimento
do sistema nervoso central por infeces, neoplasias ou doena
neurolgica primria, em particular, a esclerose mltipla. Entretanto,
nveis normais de IgG no excluem doena.
Obs: O teste imunolgico no lquor deve ser realizado em paralelo
com o soro, devido possibilidade de contaminao do material
durante a puno.

SALIVA - IgA

A IgA a principal imunoglobulina presente nas secrees dos tratos

digestivo e respiratrio. A dosagem de IgA na saliva utilizada principal-
mente na medicina esportiva. Existe relao entre exerccio fsico, nveis
baixos de IgA salivar e infeco do trato respiratrio superior. Eventual-
mente, devido facilidade da coleta, a dosagem de IgA na saliva pode ser
utilizado na avaliao da imunodeficincia seletiva de IgA. Porm, no h
intervalos de referncia validados para a faixa peditrica.

212
 Manual de Exames

Indican, pesquisa na urina

Resultado da decomposio do triptofano intestinal, estando normalmente

presente em traos na urina.

Sua absoro intestinal maior na presena de dietas hiperproteicas

e constipao intestinal. Seu nvel est aumentado nas enterites, na
obstruo intestinal, no leo paraltico, nas neoplasias gastrointestinais, nas
septicemias e gangrenas.

Insulina

Na clula beta-pancretica, o polipeptdeo, preproinsulina metabolizado

via um complexo mecanismo em trs substncias que so mensurveis:
proinsulina, insulina e peptdeo-C. Estes analitos so mais comumente
mensurados na investigao das causas de hipoglicemia, como o
insulinoma e seu diagnstico diferencial.

A insulina promove a captao e o consumo da glicose circulante na

corrente sangunea e tambm participa da sntese de protenas. O diabetes
tipo 1 causado pela deficincia de insulina consequente destruio das
clulas beta-pancreticas. O diabetes tipo 2 caracterizado por resistncia
ao da insulina (resistncia insulnica). Diversas formas de resistncia
insulina, por diferentes mecanismos, vm sendo descritas. A causa mais
conhecida a que acompanha a obesidade, que apresenta nveis de
insulina elevados, com resposta exagerada aps a sobrecarga glicdica.
Nesses casos, ocorre elevao da insulinemia, frente a nveis normais ou
elevados da glicemia.

Ainda no existe padronizao quanto aos tipos de ensaios utilizados

para a determinao da insulina podendo-se encontrar variabilidade nos
resultados entre diferentes laboratrios.

Pacientes em terapia com insulina podem desenvolver anticorpos anti-

-insulina que, por sua vez, podem interferir no sistema de anlise, levando a
resultados imprecisos. Os ensaios tambm podem apresentar reao cruzada
com insulina recombinante humana, utilizada no tratamento do diabetes.

213
 Manual de Exames

Insulina, anticorpos anti

O aparecimento do diabetes mellitus tipo 1 precedido e acompanhado

pela presena de auto-anticorpos para uma variedade de antgenos de
clulas das ilhotas pancreticas, incluindo a insulina. Em geneticamente
predispostos, mas livres de doena, como parentes de primeiro grau de
pacientes com diabetes tipo 1, a deteco destes auto-anticorpos um
forte preditor para um possvel desenvolvimento de diabetes tipo 1. Uma
vez que o diabetes tipo 1 manifesta-se, os nveis de anticorpos anti-insuli-
na geralmente caem. No entanto, aps incio do tratamento com insulina,
sua produo pode reaparecer.

A produo de anticorpos anti-insulina mais comum durante a

teraputica do diabetes mellitus quando usada a insulina de origem
animal (suina ou bovina). O uso difundido da insulina humana tem
levado a reduo destes anticorpos.

A maioria dos anticorpos anti-insulina so IgG, mas IgA, IgM, IgD e IgE
tm sido reportados. Geralmente so anticorpos de baixa afinidade
e no causam problemas clnicos. Entretanto, resistncia insulnica
mediada por tais anticorpos, embora raramente, observada nos
pacientes tratados com insulina. Nestes casos, maiores doses de
insulina podem ser necessrias.

Anticorpos anti-insulina podem ser encontrados em indivduos no

diabticos com queixas de hipoglicemia. Neste cenrio, a sua presena
pode ser um indicador de hipoglicemia factcia, devido administra-
o de insulina. Por outro lado, auto-anticorpos anti-insulina podem,
ocasionalmente, desenvolver-se em indivduos no diabticos sem
exposio a insulina exgena e podem ser uma causa de hipoglicemia
episdica. A presena de tais anticorpos pode ocasionar interferncia
nos ensaios para insulina.

Intradermo-reao de Montenegro

Teste til no diagnostico da leishmaniose tegumentar. A positividade do

teste significa que o indivduos j foi sensibilizado mas no necessaria-
mente que seja portador da doena. Assim, em reas endmicas, ate 25%
dos indivduos sadios podem ter reaes positivas. Indivduos portadores
de leishmaniose tegumentar podem no reagir ao teste nas seguintes

214
 Manual de Exames

situaes: na fase inicial da infeco (trinta primeiros dias de leso); imuno-

deprimidos; na forma cutnea difusa e quadros disseminados. Pode ocorrer
viragem do teste durante o tratamento. Reaes mais intensas, ate mesmo
com formao de lceras podem ocorrer em pacientes com doena de
longa evoluo, principalmente nas mucosas. Em indivduos doentes a
positividade varia de 85% a 97%. No entanto, se a infeco for causada pela
L. amazonensis este ndice cai para 51%. As pessoas tratadas apresentam
reaes positivas durante muitos anos, mas podem se tornar negativas
com o passar do tempo.

Isoaglutininas

As isoaglutinnas anti-A e anti-B so anticorpos naturais presentes no soro

de indivduos portadores dos grupos sanguneos O (anti-A e anti-B), A
(anti-B) ou B (anti-A). Sua quantificao utilizada para avaliar a resposta
imune humoral. Em indivduos normais, a partir dos 6 meses de idade, as
isoaglutininas so detectadas com ttulos de aproximadamente 1:8 (podem
estar ausentes em 50% dos lactentes aos 6 meses de idade e em 10% das
crianas no final do primeiro ano de vida). Os nveis de isoaglutininas esto
diminudos ou ausentes nas imunodeficincias primrias e secundrias.

Isospora Belli, pesquisa

A Isospora belli um espcie que infecta humanos por meio da ingesto de
oocistos esporulados junto com a gua e alimentos. Esporozotos liberados
dos oocistos invadem o intestino delgado. As infeces so normalmente
autolimitadas, sendo de maior gravidade em crianas e portadores de imu-
nodeficincia, acarretando em diarrias aquosas crnicas.

Jo-1, anticorpos anti

Estes anticorpos so direcionados contra a enzima histidiltRNA sintetase e

esto presentes em 15-20% dos pacientes com polimiosite e dermatomiosi-
te, sendo considerado um marcador especfico da doena. Sua presena esta
associada com a sndrome anti-sintetase, caracterizada por doena intersti-
cial pulmonar, poliartrite, miosite, fenmeo de Raynaud, mos de mecnico
e febre. Alguns estudos sugerem que os ttulos de anti-Jo1 podem variar de
acordo com a atividade da miosite. Entretanto, esse anticorpo no deve ser
utilizado no acompanhamento da atividade da doena.

215
 Manual de Exames

Legionella, anticorpos totais

Legionella pneumophila agente etiolgico de pneumonia, sendo
responsvel por 33% destas em transplantados renais e 8,5% em
infeces comunitrias. A sorologia pode auxiliar no diagnstico
quando so obtidas duas amostras: a primeira na fase aguda; a segunda
aps 15 dias, na convalescena. O aumento dos ttulos em quatro vezes
indicativo desta infeco. Apenas 25% a 40% dos pacientes tm
ttulos de anticorpos elevados na primeira semana da doena. A melhor
sensibilidade obtida com a determinao dos anticorpos totais,
alcanando sensibilidade de 50% e especificidade de 95%. Reaes
falso-positivas podem ser causadas por micobactrias, bactrias gram-
-negativas, Pseudomonas, Haemophilus, Bordetela, Chlamydia e Rickett-
siose. A pesquisa do antgeno urinrio e a PCR para Legionella permitem
diagnstico mais rpido que a sorologia.

Legionella, antgeno urinrio

Este teste baseia-se na deteco de um antgeno lipopolissacardeo da L.
pneumophila sorogrupo 1 na urina. O sorogrupo 1 o mais encontrado,
sendo responsvel por cerca de 70% a 80% das infeces causadas pela
Legionella. O antgeno urinrio detectado em 3 dias e pode persistir
por 10 a 60 dias aps o incio dos sintomas, no sendo afetado pelo uso
prvio de antibiticos. Para infeces causadas pelo sorotipo 1, este teste
apresenta sensibilidade de 83% a 99,5% e especificidade de 95% a 99,5%.
Na avaliao da possibilidade de reaes cruzadas entre legionelas, foi
descrito que o antgeno urinrio positivo em 40% dos casos de infeco
por outros sorotipos e espcies de Legionella. Desta forma, embora no
detecte todos os sorotipos e espcies de Legionella, a grande aplicabilida-
de deste mtodo advm da sua fcil coleta e da sua rapidez. Na presena
de resultados negativos do antgeno urinrio e suspeita clnica de
legionelose, a PCR pode ser utilizada para confirmao diagnstica.

Leishmaniose, anticorpos IgG

A sorologia para leishmaniose til na forma visceral (calazar). Apresenta

sensibilidade para forma visceral superior a 90%, entretanto, com a
possibilidade de reatividade cruzada com tripanossomase, malria,
filariose, esquistossomose e hansenase. Pacientes imunodeprimidos com

216
 Manual de Exames

leishmaniose visceral podem apresentar teste negativo. Na forma cutnea

da doena, a sensibilidade da sorologia baixa. A confirmao diagnstica
requer a deteco da Leishmania em algum stio.

Leishmaniose, pesquisa direta

A pesquisa direta do parasita nas leses mais usada para o diagnstico

da leishmaniose tegumentar. De modo geral, as formas amastigotas so
mais abundantes na fase inicial da doena, tornando-se raras em leses
antigas (resultados falso-negativos). Exame deve ser realizado antes do
incio do tratamento, pois parasitas desaparecem logo aps instituio da
teraputica antimonial. A pesquisa direta apresenta sensibilidade de 80%
nos casos de leishmaniose tegumentar.

Leptina

uma protena srica de 16kDa relacionada obesidade e descoberta

em 1994. Em humanos, produzida no tecido adiposo. Parece ser uma
molcula semelhante citoquina que produz seus efeitos interagindo com
receptores no SNC e tecidos perifricos. O aumento de seus nveis suprime
o apetite e aumenta a termognese.

As concentraes de leptina no tecido adiposo e no plasma so proporcio-

nais quantidade de energia estocada como gordura e indivduos obesos
tm maior nvel de leptina. Suas concentraes so dependentes do
balano energtico, portanto jejum resulta em um decrscimo na leptina,
enquanto a superalimentao a eleva.

A leptina apresenta-se mais elevada nas mulheres, aumenta em resposta

aos glicocorticoides, infeco aguda, citocinas. Por outro lado, exposio ao
frio, agonistas beta-adrenrgicos, GH, hormnio tireoidiano, fumo e tiazoli-
dinedionas tm sido associados queda na leptina.

Mutaes no gene da leptina, com consequente deficincia, conduzem

a quadros raros de obesidade extrema. Concentraes baixas podem ser
encontradas em pacientes lipoatrficos.

Leptospirose, anticorpos IgM

Leptospirose uma doena febril aguda causada primariamente pela

217
 Manual de Exames

Leptospira interrogans. Anticorpos podem ser detectados a partir do 6

ao 10 dia e geralmente atingem nveis mximos aps 3 a 4 semanas.
So descritos sensibilidade de 89% a 94% e especificidade de 97% a
100% para este mtodo. Os nveis de anticorpos reduzem-se gradual-
mente, mas podem permanecer detectveis durante anos. A pesquisa
de anticorpos IgM por imunoensaio enzimtico uma alternativa rpida
para o diagnstico, entretanto, no substitui a soroaglutinao microsc-
pica que o mtodo de escolha.

Leptospirose, cultura

A Leptospirose uma doena generalizada, febril, causada por espiro-

quetas do gnero Leptospira, podendo acometer o homem e animais. As
leptospiras so classificadas em sorotipos com base em suas caractersti-
cas antignicas e podem ser cultivadas, geralmente, na primeira semana
e final da segunda semana de doena, quando utiliza-se sangue e lquor
para o isolamento. Na urina, as leptospiras so preferencialmente isoladas a
partir da segunda semana de doena, podendo a cultura persistir positiva
por vrias semanas aps a convalescena. A contaminao da urina com
outras bactrias pode impedir a identificao das leptospiras. Deve ser
realizada em paralelo com a soroaglutinao microscpica.

Leptospirose, pesquisa

No um mtodo indicado de rotina. A identificao de leptospiras em

microscopia de campo escuro nas amostras de sangue, urina e lquor
mtodo que apresenta baixa sensibilidade. Deve-se ser realizada em
paralelo com a soroaglutinao microscpica.

Leptospirose, soroaglutinao microscpica

A reao de soroaglutinao microscpica o mtodo mais sensvel

e especfico para o diagnstico da leptospirose, sendo o mtodo de
escolha, recomendado pela Organizao Mundial da Sade. Utiliza
antgenos vivos de cepas representativas de cada sorotipo. As aglutininas
surgem na primeira ou segunda semana de doena com pico na terceira
ou quarta semanas. O teste considerado positivo na maior diluio
que aglutinar 50% ou mais das leptospiras visualizadas por meio de
microscopia de campo escuro.

218
 Manual de Exames

Lipase

Glicoprotena sintetizada principalmente pelas clulas acinares pancreticas.

Indicada para o diagnstico de pancreatite aguda e crnica, em associao

com a amilase, especialmente til no diagnstico tardio devido ao retorno
ao normal mais precoce dos nveis sricos da amilase. A lipase permanece
elevada por vrios dias.

Pode elevar-se no pacientes renais crnicos, com cirrose biliar primria e

aps hemodilise.

Elevaes da lpase com amilase normal podem ocorrer nas colecistites

agudas, nas hipertrigliceridemias e na presena de tumores malignos.

Drogas que causam espasmos do esfncter de Oddi (ex. codena,

meperidina e morfina) podem elevar esta enzima.

Pacientes sem pancreatite, com outras doenas gastrintestinais podem

apresentar amilase elevada com lipase normal, como lcera gstrica,
doena inflamatria intestinal, obstruo intestinal e na macroamilasemia.

Elevaes mais significativas so aquelas 3 vezes maiores que o limite

superior normal, entretanto pequenos aumentos podem significar
pancreatite grave.

Lipoprotena (a)

A lipoprotena (a) Lp(a) uma lipoprotena plasmtica com composio

lipdica muito similar LDL, contudo contendo uma protena adicional.
Assim como a LDL, a Lp(a) contem partculas de apolipoprotena B100
(apo-B), mas adicionalmente contm a apoprotena a apo (a), que
covalentemente ligada apo-B atravs de ponte dissulfeto. A apo (a)
apresenta grande heterogeneidade estrutural, o que pode interferir na sua
determinao. Alm disso, possui um alto grau de homologia com o plas-
minognio, o que, provavelmente, contribui com a possvel trombognese
da Lp(a). Estudos sugerem que a Lp(a) um fator de risco independente
para doena arterial coronariana (DAC) e, possivelmente, acidente vascular
cerebral. Vrios estudos demonstram risco aumentado para DAC com
valores maiores que 30 mg/dL. Valores podem diferir por gnero e etnia.

219
 Manual de Exames

Nveis de Lp(a) so determinados geneticamente, podendo ter grandes

variaes entre indivduos de uma mesma populao, e, infelizmente,
dieta, exerccio e drogas redutoras de lipdes no tm maior impacto nos
nveis de Lp(a). Por isso, inapropriado utilizar sua dosagem como um
teste de rastreamento na populao saudvel. Entretanto, em pacientes
com fatores de risco adicionais para doena arterial coronariana, terapia
mais agressiva para normalizar estes fatores estaria indicada se os valores
de Lp(a) estiverem elevados.

A Lp(a) se comporta como uma protena de fase aguda e, portanto, no

deve ser mensurada durante perodos de inflamao ativa. Tambm no
deve ser dosada por pelo menos um ms aps um infarto agudo do
miocrdio ou acidente vascular cerebral.

Nveis elevados de Lp(a) tambm so encontrados na pre-eclmpsia,

perda fetal recorrente, insuficincia renal e tromboembolismo.

Devido elevada variabilidade entre mtodos, medidas seriadas devem

ser feitas utilizando o mesmo mtodo e laboratrio.

Lquido amnitico Espectrofotometria

Na eritroblastose fetal, valores elevados de bilirrubina so encontrados

no lquido amnitico, sendo seus nveis diretamente proporcionais a
hemlise das hemcias fetais. A espectrofotometria estima os nveis de
bilirrubina no lquido amnitico, permitindo comparao do achado com
os dados de Liley.

Lquido asctico, rotina

Equivale s seguintes anlises:

Bacterioscopia (Gram)
Na peritonite bacteriana espontnea isola-se, em geral, bactrias
gram-negativas (E.coli, Klebsiella pneumoniae) ou gram-positivas
(S. pneumoniae, Enterococcus sp e outros Streptococcus). A peritonite
bacteriana secundria , em geral, polimicrobiana.

220
 Manual de Exames

Citometria e citologia
Polimorfonucleares acima de 250/mm3 sugerem peritonite bacteriana.
Percentagem de neutrfilos acima de 50% so presuntivas de peritonite
bacteriana. Predomnio de mononucleares sugere peritonite carcino-
matosa ou malignidade. Citologia onctica positiva em 50% a 90%
dos casos de carcinomatose peritoneal.

Caracteres fsicos (cor/aspecto/pH/densidade)

Apresenta-se opalescente na ascite quilosa, turvo nos quadros
infecciosos e hemorrgico nas neoplasias, traumas e puno de vasos.

Amilase
Nveis elevados de amilase em valores trs vezes maiores que no soro
so indicativos de pancreatite. Tambm eleva-se na perfurao de
vsceras e neoplasias de ovrio. Cerca de 10% dos casos de pancreatite
tm amilase srica no lquido asctico normal.

Desidrogenase ltica (LDH)

Normalmente nveis de LDH no lquido asctico so 50% dos valores
sricos. Est elevada nas peritonites (espontneas e secundrias),
tuberculose peritoneal e carcinomatoses. Razo LDH lquido asctico/
soro maior que 0,6 sugere exsudato.

Glicose
Normalmente, as concentraes no lquido asctico so similares s
do soro. Na presena de leuccitos e bactrias, h consumo da glicose
e reduo dos nveis: peritonites bacteriana espontnea, bacteriana
secundria, tuberculosa e carcinomatose peritoneal.

Protenas
Valores abaixo de 2,5 g/dl so indicativos de transudatos (ex.: cirrose,
insuficincia cardaca). Valores acima de 3 g/dl so indicativos de exsudatos
(ex.: carcinomatose, ascite quilosa, pancreatite). Uso de diurticos pode
transformar transudatos em exsudatos. Gradiente de albumina entre o
sangue e o lquido asctico acima de 1,1g/dL sugere hipertenso porta.
Veja tambm ADA, Colesterol, Triglicrides, BAAR.

221
 Manual de Exames

Laboratrios
Os testes bioqumicos somente sero vlidos se a amostra for centrifugada
para separao dos elementos celulares, logo aps a coleta e refrigerada.
Veja tambm ADA, Triglicrides, BAAR.

Lquido pleural, rotina

Equivale s seguintes anlises:

Bacterioscopia (Gram)
Possui sensibilidade de apenas 50%, portanto no afastando infeco
em caso de resultados negativos.

Citometria e citologia
Contagem de hemcias acima de 100.000/L ocorre no hemotrax,
neoplasias e tromboembolismo. Linfocitose pode ocorrer na
tuberculose, neoplasias e sarcoidose. Linfocitose e ausncia de
clulas mesoteliais sugerem tuberculose. Polimorfonucleares so
encontrados nos processos infecciosos, inclusive na fase inicial da
tuberculose pleural. Eosinofilia pode ser encontrada no hemotrax,
pneumotrax, infarto pulmonar, infeces parasitrias e fngicas.
Resultados citolgicos negativos para malignidade no excluem a
possibilidade de neoplasias.

Caracteres fsicos (cor/aspecto/pH/densidade)

Valores de pH inferiores a 7,2 podem ocorrer no empiema, artrite
reumatide, derrame parapneumnico complicado, tuberculose,
malignidade, fstula esofago-pleural e acidose sistmica.

Amilase
Nveis elevados de amilase no lquido pleural esto associados
pancreatite, ruptura de esfago e adenocarcinomas de pulmo e
ovrio.

Colesterol
A dosagem do colesterol no lquido pleural til na diferenciao
entre transudatos e exsudatos. Nveis de colesterol maiores de 45mg/

222
 Manual de Exames

dL predizem exsudatos com sensibilidade de 90% e especificidade de

100%. A associao de colesterol elevado e LDH maior que 200UI/L tem
sensibilidade de 99% no diagnstico de exsudatos.

Glicose
Nveis de glicose abaixo de 60 mg/dl ou 50% dos valores sricos
ocorrem no derrame parapneumnico, empiema, colagenoses,
tuberculose pleural e derrames malignos. Sua determinao deve ser
feita em paralelo com a dosagem srica.

Protenas
Valores abaixo de 2,5g/dL so indicativos de transudatos (ex.: cirrose, insufi-
cincia cardaca, sndrome nefrtica). Valores acima de 3 g/dL so indicativos
de exsudatos (ex.: neoplasias, infeces, pancreatite, colagenoses, embolia,
quilotrax). A razo lquido pleural/soro acima de 0,5 indica exsudato.

Desidrogenase ltica (LDH)

um critrio para diferenciao entre exsudato e transudato. A relao
LDH pleural/srica > 0,6 e LDH pleural > 200U/L indicam exsudato, com
sensibilidade de 98% e especificidade entre 70 e 98%. Nveis de LDH
acima de 1.000U/L so encontrados em neoplasias e empiema. Sua
determinao deve ser feita em paralelo com a dosagem srica.
Veja tambm ADA, Triglicrides, BAAR.

Laboratrios
Os testes bioqumicos somente sero vlidos se a amostra for centrifugada
para separao dos elementos celulares, logo aps a coleta e refrigerada.

Lquido sinovial, rotina

Equivale s seguintes anlises:

Citometria e citologia
Contagens com menos de 2.000 leuccitos sugerem processo no
inflamatrio. Valores entre 2.000 e 50.000 leuccitos sugerem artrite
inflamatria e sptica. Valores entre 50.000 e 100.000 so encontrados

223
 Manual de Exames

nas artrites spticas, reumatide e induzidas por cristais. Leuccitos

abaixo de 50% sugerem quadro no inflamatrio. Leuccitos abaixo
de 90% so encontrados na artrite reumatide. Leuccitos acima de
80% ocorrem na artrite sptica e induzida por cristais.

Caracteres fsicos (cor/aspecto/pH/densidade)

Torna-se purulento na artrite sptica e turvo em processos inflamatrios.

cido rico
Valores at 8 mg/dl so considerados normais, estando aumentados
na artrite gotosa.

Pesquisa de cristais com luz polarizada

A pesquisa de cristais no lquido sinovial pode ser til na determi-
nao da etiologia do quadro articular. Os microcristais podem ser
encontrados no interior das clulas ou livres no lquido articular. Os
cristais de monourato de sdio so encontrados na artrite gotosa.
Cristais de pirofosfato de clcio so encontrados principalmente
dentro de leuccitos e macrfagos na pseudogota.

Glicose
Normalmente, as concentraes no lquido sinovial so similares s
do soro. Nos derrames articulares inflamatrios e infecciosos nveis de
glicose inferiores a 50% dos valores plasmticos so encontrados. Sua
determinao deve ser feita em paralelo com a dosagem srica.

Protenas
Elevao ocorre nos processos inflamatrios articulares.

Bacterioscopia (Gram)
til na avaliao de infeco bacteriana.

Laboratrios
Os testes bioqumicos somente sero vlidos se a amostra for centri-
fugada para separao dos elementos celulares, logo aps a coleta e
refrigerada.

224
 Manual de Exames

Listeriose, sorologia

Listeria monocytogenes, bacilo gram-positivo, causa de aborto, meningite

neonatal ou puerperal, septicemia ou meningites em imunodeprimidos. Os
resultados das reaes sorolgicas devem ser interpretados com cautela,
pois reaes cruzadas so frequentes em decorrncia de determinantes
antignicos comuns entre a L. monocytogenes e bactrias gram-positivas. O
teste de aglutinao apresenta sensibilidade de 32% nos quadros de me-
ningoencefalite e/ou septicemia. O resultado de uma amostra nem sempre
conclusivo, devendo-se sempre proceder duas coletas, com 15 a 30 dias
de intervalo. Uma elevao de quatro vezes nos ttulos sugestiva de
infeco recente. No caso de aborto, o isolamento em cultura do material
curetado confirma o diagnstico.

LKM-1, auto-anticorpos anti

Anticorpos anti-LKM1 so autoanticorps dirigidos contra a enzima citocromo

P4502D6, e so os marcadores sorolgicos da hepatite autoimune tipo 2,
doena que acomete predominantemente mulheres jovens. Anti-LKM1
em ttulo > 1:40, um dos componentes dos critrios diagnsticos sim-
plificados da hepatite autoimune. Anticorpos anti-LKM1 tambm podem
ser encontrados em at 7% dos casos de Hepatite C. Anticorpos anti-LKM2
foram associados no passado com hepatite medicamentosa produzida
por ticrynafen (cido tienlico), frmaco no mais disponvel. Anticorpos
anti-LKM3 esto associados hepatite crnica D em 13% dos casos.

Lyme, anticorpos totais

Doena de Lyme uma zoonose endmica na America do Norte, Europa e

sia causada por agentes coletivamente denominados de Borrelia
burgdorferi (lato sensu), que inclui a B. burgdorferi (stricto sensu),
B. garinii, B. afzelii e, provavelmente, B. valaisiana. A borreliose
Lyme-Simile, registrada no Brasil, ainda no possui seu agente
definitivamente caracterizado. Este teste um imunoensaio enzimtico
(EIA) confeccionado para deteco de anticorpos para B. burgdorferi
(lato sensu). A resposta imunolgica doena habitualmente lenta e
a antibioticoterapia precoce pode impedir a soroconverso. Em reas
endmicas, a presena do eritema migrans ou outras apresentaes
precoces permite o diagnstico exclusivamente clnico ou confirmado
apenas pelo EIA. Em reas no endmicas, o estudo sorolgico
225
 Manual de Exames

sequenciado pelo EIA e o Western Blot (WB) sempre necessrio. Com a

resoluo da infeco, 10% dos indivduos podem apresentar IgM ou IgG
residuais por longos perodos, no permitindo o diagnstico
exclusivamente sorolgico de infeco ativa. A ausncia de anticorpos
especficos constitui forte evidncia contra a forma crnica da
doena, embora no exclua sua possibilidade. Cerca de 5% da populao
de reas endmicas possui sorologia positiva para a doena, sem
histrico para a mesma. O EIA IgM menos especfico que o IgG, mas a
positividade para qualquer deles indica a confirmao pelo WB. Alguns
estudos mostram reatividade cruzada entre B. burgdorferi e o agente da
Lyme-Smile brasileira. No entanto, a principal Lyme-like norte-
americana (STARI), apresenta resultados habitualmente indeterminados
ou reatores fracos no EIA, sem a positividade do conjunto de bandas
definidoras para a Lyme clssica, no WB.

Magnsio

Sangue
um dos principais ctions inorgnicos, com concentrao maior intra-
celular que extracelular, sendo cofator de diversas reaes enzimticas.
Nveis elevados so encontrados na insuficincia renal, uso de medi-
camentos com magnsio, doena de Addison, desidratao, trauma,
hipotireoidismo, lpus eritomatoso e mieloma mltiplo.
Cerca de 40% dos pacientes com hipocalemia tm hipomagnesemia
concomitante. Nveis baixos so encontrados na m absoro, suple-
mentao insuficiente, hipervolemia, hiperaldosteronismo, hipertireoi-
dismo, hipoparatireoidismo, cetoacidose diabtica, segundo e terceiro
trimestres de gestao, uso de digitlicos, diurticos e cisplatina.
Hemlise pode elevar os resultados de forma espria.

Urina
Utilizada para avaliao da sua perda urinria e do seu balano. Nveis
baixos na urina precedem a reduo do magnsio srico.

Malria, pesquisa de antgeno

Permite rpida deteco de protenas dos plasmdios utilizando

anticorpos monoclonais. A lactato desidrogenase um enzima glicoltica

226
 Manual de Exames

encontrada em altos nveis no estgio eritrocitrio do parasita. produzida

apenas por parasitas vivos e os seus nveis acompanham a parasitemia
perifrica, sendo, assim, um bom indicador de infeco ativa. O teste utiliza
anticorpos monoclonais contra o pLDH, no havendo reao cruzada com
a LDH humana. Seu resultado permite a separao do P. falciparum das
demais espcies (P. vivax, P. malariae e P. ovale). Detecta o pLDH a partir 100
a 200 parasitas/microl, e normalmente torna-se negativo 4 a 5 dias aps
um tratamento com sucesso. Consequentemente til para a determina-
o das espcies de Plasmodium sp resistentes aos tratamentos, podendo
ser usado para controle de cura. O desempenho do teste varia de acordo
com o nvel de parasitemia, sendo de forma geral a sensibilidade superior a
90%, com especificidade prxima a 100%.

Metanefrinas - Fraes

A metanefrina e a normetanefrina so metablitos da epinefrina e no-

repinefrina respectivamente. Tm importncia clnica no diagnstico de
tumores de clulas neurocromafins produtores de catecolaminas, como
feocromocitoma, paragangliomas e neuroblastomas.

A determinao urinria das metanefrinas apresenta maior sensibilidade

que a dosagem de catecolaminas.

As metanefrinas plasmticas tm alta sensibilidade diagnstica para o

feocromocitoma (99%), sendo recomendadas como teste de primeira linha
na investigao do feocromocitoma. Porm, a determinao plasmtica das
metanefrinas tem menor especificidade que a urinria, sendo esta sugerida
para confirmao de resultados elevados no plasma.

Suas concentraes sofrem interferncias de alguns alimentos e drogas,

devendo a coleta ser realizada com o mnimo de estresse emocional e fsico.
O paciente dever permanecer sem ingerir medicamentos que interferem,
conforme orientao de seu mdico, uma semana antes da coleta.

Os tumores podem excretar catecolaminas de forma intermitente ou episdica,

e, por isso, podem ser encontrados resultados dentro da faixa normal.

Micobactrias (pesquisa de baar)

As micobactrias so bacilos lcool-cido resistentes, os quais so

227
 Manual de Exames

circundados por uma parede celular hidrofbica, e que resistem descolo-

rao causada pelas misturas de lcool-cido usadas na identificao.
A pesquisa usada no diagnstico das infeces causadas por micobact-
rias (tuberculose, hansenase e outras formas de infeces), alm de auxiliar
no monitoramento de pacientes em tratamento com antimicobacterianos.

Microalbuminria

A excreo urinria de albumina indica leso nos rins e reconhecida

como fator de risco para progresso das doenas renal e cardiovascular.

Microalbuminria o nome dado deteco de pequenas quantidades

de protenas na urina (30 a 300 mg/24h). Sua presena tem importncia
no diagnstico e na evoluo da nefropatia diabtica por indicar leso
potencialmente reversvel. O tratamento clnico rigoroso com controle da
presso arterial, da glicemia e da ingesto de protenas, pode retardar o
aparecimento e a progresso da microalbuminria.

Pacientes diabticos tipo 1 com mais de 5 anos de diagnstico e todos

os pacientes diabticos tipo 2 devem ter sua urina testada para micro-
albuminria anualmente sob controle estvel da glicose. Como existe
variao na excreo urinria de albumina recomenda-se realizar 2 a
3 dosagens de microalbuminria, em um perodo de 3 a 6 meses, para
confirmar ou no a nefropatia diabtica.

A amostra de eleio a coleta de 24 horas. Estudos tm mostrado

que a albumina corrigida pela taxa de excreo de creatinina tem valor
discriminatrio semelhante e sugerem que uma relao albumina /
creatinina a partir de uma amostra de urina aleatria uma ferramenta
de triagem vlida.

A microalbuminria pode ser encontrada aps exerccios fsicos, diabetes

mellitus descompensado, infeces, febre, ingesto protica excessiva,
hipertenso no controlada, insuficincia cardaca, litase urinria. Na
presena de proteinria franca, valores falsamente baixos podem ocorrer.

Valores de referncia:
Urina recente < 30g/mg creatinina
Urina 24h < 30mg/24h

228
 Manual de Exames

Microspordeos, pesquisa

Usado para o diagnstico complementar das infeces causadas por proto-

zorios do filo Microspora. Adultos jovens desenvolvem infeco subclnica,
enquanto crianas podem desenvolver quadros agudos. A infeco
mais importante em indivduos imunocomprometidos, principalmente
portadores de aids, onde esto associados a diversos quadros: enteropatia,
conjuntivite, sinusite, traqueobronquite, encefalite, nefrite intersticial,
hepatite, osteomielite e miosite. O Enterocyton bieneusi o principal
causador da doena intestinal.

Mielograma

Consiste no estudo celular obtido por puno aspirativa da medula ssea,

til no diagnstico de doenas hematolgicas e no hematolgicas. A
interpretao dos achados do mielograma depende rigorosamente da
correlao dos achados morfolgicos ( sangue perifrico e medula) com a
histria/evoluo clnica do paciente e com outros achados laboratoriais.

Mioglobina, pesquisa na urina

A mioglobina uma protena carreadora de oxignio, presente no

citoplasma das clulas da musculatura estriada. Aps dano muscular,
grandes quantidades de mioglobina so liberadas na circulao e, con-
sequentemente, excretadas na urina. So causas de mioglobinria:
sobrecarga muscular excessiva (exerccios intensos, convulses, traumas),
hipertermia, infeces virais, sepses, distrofia muscular, miosites, uso
de esteroides, intoxicaes medicamentosas, isquemias, imobiliza-
o prolongada. Na presena de leso muscular extensa, o excesso de
mioglobina na circulao pode acarretar insuficincia renal, situao em
que a pesquisa de mioglobina na urina pode ser negativa.

Mitocndria, anticorpos anti AMA

Anticorpos anti-mitocndria (AMA) so marcadores diagnsticos da cirrose

biliar primria (CBP). A CBP uma doena autoimune heptica colesttica
crnica que acomete predominantemente mulheres entre 30 e 60 anos.
AMA, nveis elevados de fosfatase alcalina e alteraes histolgicas hepticas
compatveis, so os trs critrios diagnsticos da CBP. AMA so direcionados

229
 Manual de Exames

contra componentes do complexo enzimtico 2-oxo-cido desidrogenase,

tambm denominados de antgeno mitocondrial 2 (M2), reconhecendo
principalmente as subunidades E2. Esto presentes em cerca de 90% a 95%
dos casos de CBP, podendo ser detectados anos antes do desenvolvimento
das manifestaes clnicas. Quando em ttulos > 1:40, so considerados
marcadores especficos de CBP. Seus ttulos no se correlacionam com a
gravidade ou atividade da doena, no sendo, pois, teis para monitori-
zao do tratamento. Ttulos baixos de AMA podem ser encontrados na
tireoidite autoimune, esclerodermia, hepatite autoimune, sndrome de
Sjgren, fenmeno de Raynaud e em menos de 1 % da populao saudvel.

Veja tambm Anti LKM-1, Anti-msculo liso.

Monoteste

Em pacientes com suspeita de mononucleose infecciosa (MI) ou outro

quadro atribudo ao vrus Epstein-Barr, o monoteste indicado como
teste inicial. um teste de aglutinao rpida para pesquisa anticorpos
heterfilos, que apresenta sensibilidade semelhante ou ligeiramente
superior reao de Paul-Bunnell. Estes anticorpos so IgM que reagem
contra antgenos da superfcie de hemcias de carneiro e cavalo, mas
no com clulas renais de cobaia. Tornam-se positivos na MI dentro de 4
semanas aps a infeco, diminuem aps a fase aguda, mas podem ser
detectados por 6 a 12 meses. Cerca de 10% a 20% dos casos de MI podem
no apresentar anticorpos heterfilos. Este fato mais comum em crianas.
Apresenta sensibilidade de 63% a 84% com especificidade de 84% a
100%. Falso-positivos para anticorpos heterfilos tm sido reportados
em pacientes com linfoma, hepatite viral e doenas auto-imunes. Deve-se
lembrar que a maioria dos pacientes imunodeprimidos no produz
anticorpos heterfilos. Nos pacientes com suspeita de EBV, quadro
hematolgico sugestivo e monoteste positivo no h necessidade de
determinao de anticorpos para antgenos especficos. Caso a pesquisa
de anticorpos heterfilos seja negativa e ainda exista suspeita de MI,
anticorpos contra antgenos especficos (anti-VCA) devem ser solicitados.

Mucopolissacardeos, pesquisa na urina

A excreo aumentada de mucopolissacardeos ou glicosaminoglica-

nos (GAGs) na urina ocorre nas mucopolissacaridoses, que constituem

230
 Manual de Exames

erros inatos do metabolismo de depsito lisossomal. Compem um grupo

heterogneo de doenas genticas resultante da deficincia de enzimas
responsveis pela degradao dos GAGs e possuem manifestaes mul-
tissistmicas, crnicas e progressivas. As crianas afetadas, usualmente, so
normais ao nascimento. A pesquisa de mucopolissacardeos urinrios
um teste qualitativo de triagem que apresenta cerca de 20% de resultados
falso-positivos. Na presena de resultados positivos ou de suspeita clnica
com a pesquisa negativa, provas quantitativas esto indicadas.

Mucoprotenas

As mucoprotenas compreendem um grupo heterogneo de glicopro-

tenas que possuem forte ligao entre o carboidrato e o componente
protico, das quais a alfa-1-glicoprotena cida (AAGP) o principal cons-
tituinte. O ensaio para mucoprotena complexo, sujeito a erros tcnicos
em vrias etapas analticas e com baixa reprodutibilidade, sendo a sua
determinao substituda com vantagens pela determinao da alfa-1-
-glicoprotena cida.

Veja tambm Alfa-1-glicoprotena cida.

Mtodo
Clculo a partir da determinao da alfa-1-glicoprotena cida

Mycoplasma pneumoniae, anticorpos IgG e IgM anti

O Mycoplasma pneumoniae responsvel por 20% das pneumonias
adquiridas na comunidade. A sorologia til para o diagnstico etiolgico,
necessitando, entretanto, da determinao de anticorpos em duas
amostras diferentes: uma colhida na fase aguda e outra na fase de conva-
lescena. Um aumento significativo (quatro vezes) nos nveis de anticorpos
indicativo de infeco. Infeces prvias podem determinar ttulos
elevados, principalmente em maiores de 40 anos. A sorologia apresenta
sensibilidade de 90%. Falso-positivos ocasionalmente so descritos em
pacientes com outras infeces estreptoccicas, pancreatite, meningite e
outros quadros de infeco aguda. Imunodeprimidos podem apresentar
sorologia negativa na presena de infeco. A pesquisa de anticorpos
contra o Mycoplasma pneumoniae apresenta maior sensibilidade que a
pesquisa de crioaglutininas.

231
 Manual de Exames

Mycoplasma pneumoniae, Cultura

O M. pneumoniae comumente causa infeco respiratria. responsvel
por 20% das pneumonias adquiridas na comunidade, mas tambm pode
manifestar-se como infeco de vias reas superiores, meningoencefalite,
cardites, alteraes hematolgicas, artrites e glomerulonefrites. No
identificado pela cultura bacteriana de rotina.

Mycoplasma sp, cultura

Os micoplasmas so os menores organismos de vida livre conhecidos.
Trata-se de uma bactria sem parede celular, no sendo susceptveis aos
antibiticos beta-lactmicos e no se coram ao gram. Sua cultura est
indicada no diagnstico de uretrite no-gonoccica, pielonefrite, doena
inflamatria plvica e febre puerperal.

Neisseria gonorrhoeae, cultura

o agente da uretrite gonoccica. Apresenta transmisso sexual e pode

ser transmitida verticalmente ao recm-nascido (conjuntivite). Parte
dos infectados assintomtico, principalmente mulheres. Infeces no
tratadas evoluem com prostatite, epididimite e estreitamento uretral em
homens, doena inflamatria plvica e esterilidade em mulheres. Embora
a identificao de diplococos gram-negativos em leuccitos de secreo
uretral tenha sensibilidade de 95% a 99% (em homens), a confirmao
com cultura deve ser considerada quando disponvel. Testes de biologia
molecular (PCR) substituem a cultura sendo o mtodo de escolha para a
confirmao diagnstica.

NT-proBNP Peptdeo Natriurtico Cerebral

Os peptdeos natriurticos so sintetizados e armazenados em resposta

ao aumento da presso transmural nas cmaras cardacas. Fazem parte
de um sistema hormonal compensatrio na insuficincia cardaca
congestiva (ICC).

O NT-proBNP um marcador da funo miocrdica, importante no

diagnstico diferencial de dispnia na sala de emergncia, til no
diagnstico auxiliar, monitorizao de tratamento e definio de
prognstico na ICC.
232
 Manual de Exames

Elevam-se tanto nos casos de disfuno ventricular sistlica quanto

diastlica. A elevao persistente, apesar do tratamento adequado, um
sinal importante de mau prognstico na IC crnica descompensada.

As vantagens do NT-proBNP, que a frao fisiologicamente ativa, sobre

o BNP so: maior meia vida, maior concentrao plasmtica que facilita
a dosagem laboratorial, menor variao intra-individual, tima estabili-
dade in vitro, deteco precoce de casos subclnicos da IC e melhor valor
preditivo de morbi-mortalidade e hospitalizao por ICC.

Sua avaliao na fase aguda do Infarto Agudo do Miocrdio um preditor

forte de prognstico.

A doena renal reduz a utilidade do teste, pois leva a valores mais elevados.

Eleva-se com a idade, devendo-se utilizar valores de corte mais elevados

para maiores de 75 anos.

Oograma

Oograma um exame microscpico do fragmento da mucosa retal que

permite a contagem e classificao dos ovos de Schistosoma mansoni.
um mtodo invasivo que fornece avaliao rpida da eficcia teraputica
atravs do estudo da idade dos ovos encontrados e sua classificao. Um
resultado negativo pode decorrer da morte da fmea, mas tambm da
interrupo temporria da postura de ovos.

Osmolalidade

A osmolalidade a determinao do nmero de partculas (molculas ou

ons) dissolvidas em uma soluo, e independente do tamanho ou carga
da partcula.

Soro
Usado na avaliao do equilbrio hidroeletroltico, estados hiperos-
molares, estados de hidratao/desidratao, equilbrio cido-bsico,
hepatopatias, avaliao do hormnio antidiurtico (ADH).
Encontra-se elevada na hipernatremia, desidratao, hipovolemia,
hiperglicemia (coma hiperosmolar ou cetoacidose diabtica), diabetes

233
 Manual de Exames

insipidus, uremia, hipercalcemia, leses cerebrais, uso de diurticos,

corticoides, cimetidina, etanol e metanol.
Osmolalidade diminuda ocorre na hipervolemia, hiponatremia,
insuficincia adrenocortical, panhipopituitarismo e SIADH (secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico).

Urina
A osmolalidade urinria a medida da concentrao de partculas
osmoticamente ativas, principalmente sdio, cloreto, potssio e uria.
A glicose contribui significativamente com a osmolalidade quando
presente em quantidades substanciais na urina.
Sua dosagem usada na avaliao da capacidade de concentrao
renal, tais como SIADH, diabetes insipidus e polidipsia primria, e
tambm nos distrbios hidroeletrolticos e amiloidose.
Informaes adicionais sobre as alteraes na diluio ou concentra-
o da urina podem ser obtidas comparando a osmolalidade urinria
osmolalidade srica e dosando eletrlitos na urina. Normalmente, a
razo da osmolalidade na urina para a osmolalidade srica varia de 1
a 3, refletindo o amplo intervalo da osmolalidade urinria.

Osteocalcina
A osteocalcina (OC) a protena no-colgena de ligao do clcio mais
importante da matriz ssea. Produzida pelos osteoblastos, reconhecida
como um marcador da atividade osteoblstica do osso, ou seja, um
marcador de formao ssea. Sua sntese dependente de vitamina D e
sua atividade requer a presena de vitamina K.

Na formao da matriz ssea, 10% a 40% da OC sintetizada so liberadas

na circulao. Possui meia-vida de cinco minutos, sofrendo hidrlise no
fgado e depurao renal.

Ensaios no so padronizados e diferentes anticorpos reconhecem

diferentes fragmentos da OC. Os fragmentos amino-terminais e a forma
intacta so os mais abundantes no plasma. A osteocalcina intacta
instvel, devido clivagem entre os aminocidos 43 e 44. In vitro,
rapidamente hidrolisada temperatura ambiente e mais lentamente a
4 C. O fragmento aminoterminal resultante da clivagem consideravel-
mente mais estvel.
234
 Manual de Exames

Existe uma importante variao diurna na formao/reabsoro ssea e

nos nveis sricos de osteocalcina, com um pico noturno que reduz em at
50% no nadir matinal.

Nveis de OC esto elevados na Doena de Paget, hiperparatireoidismo

primrio, fraturas e insuficincia renal. Nveis so mais altos em crianas, e
homens apresentam valores mais elevados do que as mulheres.

Diminuio dos nveis ocorre no hipoparatireoidismo e no hipotireoi-

dismo. Atravs da determinao da osteocalcina, possvel monitorizar
a teraputica com frmacos antirreabsoro, cujos valores apresentam
reduo em relao dosagem basal. A OC encontra-se reduzida em soros
lipmicos devido sua ligao com os lpides.

Paracoccidioidomicose

A paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-americana uma doena

granulomatosa que pode acometer pulmes, mucosas, pele e linfonodos. A
sorologia pode ajudar no diagnstico dos casos onde no se visualizou ou
isolou o fungo. A sensibilidade da imunodifuso radial de 80%. A melhora
clnica aps o tratamento acompanhada da queda dos ttulos. Entretanto,
70% dos pacientes tratados permanecem com sorologia positiva at um
ano aps o tratamento. Ttulos de 1:4 mantidos, por mais de 6 meses,
devem ser considerados como indicativos de cicatriz sorolgica. O
diagnstico de certeza da paracoccidioidomicose requer visualizao do P.
brasiliensis ao exame microscpico, complementado pela cultura.

Paratormnio Intacto PTH

O paratormnio (PTH) sintetizado pelas glndulas paratireoides e

secretado na corrente sangunea como uma molcula contendo 84
aminocidos (PTH intacto). As formas precursoras do PTH permanecem,
geralmente, dentro das clulas das paratireoides.

O PTH intacto tem uma meia-vida de aproximadamente 5 minutos,

sendo fragmentado em molculas que perfazem 90% do PTH circulante.
O fragmento aminoterminal (1-34 aminocidos) tem meia-vida de 1 a 2
minutos e est presente em pequenas quantidades no sangue. Somente
o PTH 1-84 e o fragmento N-terminal 1-34 possuem atividade biolgica.
As formas inativas (C-terminal e molcula mdia) tm meia-vida de 24

235
 Manual de Exames

a 36 horas. A filtrao glomerular o principal meio de depurao do

PTH e seus fragmentos.

Pacientes com insuficincia renal crnica tm elevadas concentraes

dos fragmentos C-terminal e molcula mdia, mesmo na ausncia de
doena da paratireoide.

O PTH responde prontamente s variaes do clcio plasmtico. A

avaliao do PTH deve ser feita em conjunto com a dosagem do clcio e
fsforo, assim como com a apresentao clnica do paciente.

As principais indicaes de dosagem so:

Diagnstico diferencial da hipercalcemia, sendo as causas mais comuns

o hiperparatiroidismo primrio (HPTP) e a hipercalcemia associada
malignidade. Na primeira, encontramos PTH elevado com clcio elevado
ou mesmo nos limites superiores da normalidade. Importante destacar
que um PTH elevado com clcio srico normal no necessariamente
indica o hiperparatiroidismo primrio. possvel que a elevao do PTH
se deva a causas secundrias, sendo a mais comum a deficincia de
vitamina D. As outras causas de hipercalcemia exibem o PTH em nveis
normais ou baixos. Dentre elas, incluem hipercalcemia hipocalcirica
familiar (HHF), doenas granulomatosas, certos linfomas, tirotoxicose,
imobilizao e uso de medicamentos como ltio e tiazdicos.

Monitorizao intra-operatria do PTH durante tratamento cirrgico do

hiperpatiroidismo.

Diagnstico diferencial das hipocalcemias, cujas causas incluem hipo-

paratiroidismo, raquitismo, pancreatite aguda, sepse, sndrome da fome
ssea, sndrome da lise tumoral, rabdomilise, insuficincia renal crnica,
deficincia de magnsio, resistncia ao do PTH.

Parvovrus B19, anticorpos IgG e IgM

A infeco pelo parvovrus comum, sendo que 50% dos adultos so

apresentam evidencia sorolgica da infeco. Pode ser assintomtica
ou causar quadro clnico variado: eritema infeccioso, artropatias e crise
aplstica transitria em pacientes com anemia hemoltica crnica. Na
gravidez, pode causar hidropsia e perda fetal. Imunodeprimidos podem

236
 Manual de Exames

ter infeco arrastada resultando em anemia crnica, com ttulos baixos

ou ausentes de anticorpos. A IgM especfica surge na segunda semana
aps infeco viral podendo ser detectada por 4 a 6 meses. A IgG surge ao
final da segunda semana persistindo por anos. No eritema infeccioso e na
artropatia, o quadro clnico concomitante com o aumento dos anticorpos,
entretanto, a crise aplstica precede em dias o surgimento dos anticorpos.
Reinfeces podem ocorrer em pessoas com ttulos baixos de IgG.

PCNA, anticorpos anti

PCNA (proliferating cell nuclear antigen) uma protena envolvida na

replicao e reparo do DNA, e regulao do ciclo celular, cuja expresso
ciclo celular dependente. Anticorpos anti-PCNA produzem na imu-
nofluorescncia indireta em clulas HEp-2 um padro de fluorescncia
pleomrfico, caracterizado por ausncia de fluorescncia nuclear em
algumas clulas, e padro nuclear pontilhado varivel em outras (fino, fino
denso e grosso). O nuclolo, o citoplasma a placa metafsica so negativos.
Anticorpos anti-PCNA so muito especficos para o lpus eritematoso
sistmico (LES), no sendo detectado em outras doenas reumticas.
Entretanto, h relatos de sua presena em pacientes com hepatite B e C.
encontrado em 3% a 6% dos pacientes com LES e, apesar de especficos,
no mostram associao com nenhuma caracterstica clnica.

Peptdeo C

A capacidade secretria do pncreas pode ser analisada atravs da

dosagem no plasma do peptdeo C, que secretado em concentraes
equimolares com a insulina, sendo ambos originados da clivagem da
pr-insulina.

Ao contrrio da insulina, o peptdeo-C no est sujeito degradao heptica

ou perifrica significativas, sendo principalmente eliminado pelos rins.

Os nveis sricos de insulina e peptdeo-C esto elevados na insuficin-

cia renal e em estados de doenas que elevam a secreo de insulina
endgena (por exemplo, insulinoma ou intoxicao por sulfoniluria).
Ambos tambm podem ser elevados em qualquer estado que causa
aumento secundrio da secreo de insulina endgena mediada atravs
da resistncia insulina, principalmente obesidade, intolerncia glicose e
no incio de diabetes mellitus tipo 2.

237
 Manual de Exames

Nveis discordantes de insulina e peptdeo-C so observados principal-

mente em duas situaes: na administrao de insulina exgena e na
presena de auto-anticorpos anti-insulina.

Na hipoglicemia factcia devido administrao de insulina, ocorre

supresso da secreo de insulina endgena e peptdeo-C. Nesta
situao, os nveis de insulina esto elevados e peptdeo-C esto
diminudos.

O peptdeo-C no se altera na presena de anticorpos anti-insulina

refletindo, nesses casos, a capacidade secretria das clulas beta de uma
maneira melhor do que a dosagem de insulina.

Baixas concentraes acontecem no diabetes mellitus tipo 1. Sua de-

terminao utilizada nos diagnsticos diferenciais de hipoglicemia,
classificao do diabetes mellitus, na verificao da funo das clulas
beta e no funcionamento dos transplantes de pncreas.

Pesquisa de Acanthamoeba

As amebas de vida livre so protozorios ubquos no ambiente e podem

ser encontrados no solo e em fontes de gua limpa. Atualmente sabe-se
que algumas espcies podem causar meningoencefalite, encefalite gra-
nulomatosa e, desde 1973, a Acanthamoeba tem sido relatada com causa
de ceratite grave. Meningoencefalite crnica granulomatosa tambm
vista em pessoas imunossuprimidas, por disseminao hematognica de
focos pulmonares.

Acanthamoeba spp podem causar ceratite quando so introduzidas nos

olhos, geralmente secundria ao uso de lentes de contatos contamina-
das. A ceratite pode ser grave, causando cegueira, embora na maioria das
vezes responda bem ao tratamento.

O mais comum destes patgenos a Achantamoeba castellani. O

Calcofluor White uma colorao que poder detectar cistos de Acan-
thamoeba no detectados pelo Gram e Giemsa.

Pesquisa de BAAR

As micobactrias so bacilos lcool-cido resistentes, os quais so

238
 Manual de Exames

circundados por uma parede celular hidrofbica, e que resistem a desco-

lorao causada pelas misturas de lcool-cido usadas na identificao. A
pesquisa usada no diagnstico das infeces causadas por micobactrias
(tuberculose e outras formas de infeces), alm de auxiliar na monitoriza-
o de pacientes em tratamento com antimicobacterianos. Mesmo com os
grandes avanos tecnolgicos dos ltimos anos, a pesquisa por bacterios-
copia para BAAR ainda representa um recurso importante para a deteco
precoce e monitoramento teraputico.

Pesquisa de clulas de Tzanck

A infeco pelo vrus herpes simples pode ser assintomtica ou causar

leses dolorosas em pele e mucosas. Na infeco pelo herpesvirus e na
infeco pelo vrus varicella zoster, clulas epiteliais infectadas mostram
mudanas em suas caractersticas, incluindo multinucleacao e marginao
da cromatina. A presena destas clulas (celulas de Tzanck), no exsudado
das leses, ocorre em cerca de 50% dos casos de infeco herptica. Este
mtodo no diferencia entre infeces pelo herpes virus tipo I ou II ou vrus
varicella zoster.

Pesquisa de Donovanose

A donovanose ou granuloma venreo uma doena causada pelo Calyma-

tobacterium granulomatis que cursa com leses granulomatosas genitais.

O C. granulomatis um gram-negativo que se cora com maior intensidade no

centro, sendo encontrado em maior quantidade dentro do macrfago, sob a
forma de pequenos corpos ovais denominados de corpsculos de Donovan.
Sua pesquisa til no diagnstico diferencial de outras leses anogenitais:
condiloma acuminado, cancro mole, sfilis e carcinoma espinocelular.

Pesquisa de fungos

Exame micolgico direto

Os fungos causam uma grande variedade de doenas. H mais de
um milho de espcies de fungos, mas apenas 400 so de interesse
mdico, veterinrio e para agricultura. Classicamente, so divididos em
leveduras e fungos filamentosos. As leveduras so formas unicelulares
que se reproduzem formando brotamentos, enquanto as hifas so

239
 Manual de Exames

multicelulares e germinam produzindo filamentos denominados

hifas. Entre as doenas humanas causadas por fungos, destacam-se
a aspergilose, a paracoccidioidomicose, candidase, as dermatofito-
ses (micoses em unhas e pele), a malasseziose (pitirase versicolor), a
histoplasmose, a pneumocistose e a esporotricose.
O exame micolgico bsico se divide em exame micolgico direto e
cultura. No exame direto, so observados elementos fngicos carac-
tersticos que podem sugerir a espcie envolvida, como a deteco
de formas intracelulares de Histoplasma capsulatum em aspirado
de medula, deteco de cistos de Pneumocistys jirovecii em lavado
broncoalveolar.
Na maioria das vezes, o EMD descreve a morfologia do fungo,
que pode sugerir a etiologia antes do resultado do cultivo. So
pesqusiados blastocondeos em brotamento ou em filamentos,
formas leveduriformes, hifas septadas e no septadas, leveduras
capsuladas, esporos hialinos ou demcios etc.
As amostras analisadas so diversas, como escamas de pele e unhas,
crostas de feridas, fragmentos de pelos, secreo, raspado drmico,
raspado ungueal, lquidos corporais, lavado bronco-alveolar e
aspirado de medula ssea.

Antifungigrama
O teste de sensibilidade aos antifngicos orienta na escolha do
medicamento mais adequado para o tratamento de infeces
fngicas causadas por leveduras (Candida spp. e Cryptococcus spp.).
Com o aumento da incidncia de infeces graves por fungos em
pacientes imunodeprimidos, a utilizao dos testes de sensibilida-
de mostra-se til. Sao testados itraconazol, econazol, miconazol,
fluconazol, cetoconazol, clotrimazol, anfotericina B e nistatina.
Ressalta-se que discordncias entre sensibilidade in vitro e evoluo
clnica so descritas. O mtodo utilizado a medida do dimetro no
halo em disco de difuso.

Cultura
Utilizada no diagnstico das infeces fngicas em diversos materiais
clnicos, com identificao do agente causal. Os passos mais importantes
para o sucesso do isolamento dos agentes etiolgicos das micoses so

240
 Manual de Exames

a coleta adequada, o rpido transporte das amostras ao laboratrio, seu

pronto e adequado processamento e a inoculao nos meios apropriados.

Antifungigrama para leveduras

Orienta na escolha do antifngico adequado ao tratamento de
infeces fngicas causadas por leveduras (Candida spp. e Cryptococ-
cus spp.). Com aumento da incidncia de infeces graves por fungos
em pacientes graves e imunodeprimidos, a utilizao dos testes de sen-
sibilidade mostra-se til. So testados: econazol, miconazol, fluconazol,
cetoconazol, clotrimazol, anfotericina B e nistatina. Ressalta-se que dis-
cordncias entre sensibilidade in vitro e evoluo clnica so descritas.

Identificao de fungo filamentoso

A identificao de fungo isolado em meio de cultura permite o
diagnstico das infeces fngicas superficiais e profundas (dermatofi-
toses, cromomicose, esporotricose, histoplasmose, etc).

Identificao de leveduras por mtodo automatizado

As infeces por leveduras, consideradas oportunsticas em sua
maioria, tm aumentado em importncia devido emergncia
de outros gneros e espcies alm dos mais conhecidos (Candida
albicans ou Cryptococcus neoformans). Este incremento de casustica,
favorecido pelo aumento de pacientes imunocomprometidos ou
pelo uso de novas prticas mdicas, faz com que a identificao
acurada desses fungos seja crucial para a determinao epidemiol-
gica e tratamento. A identificao rpida (em 4 horas) de leveduras e
espcies leveduriformes (inclusive Prototecas) realizada atravs de
substratos convencionais e cromognicos em painis Microscan com
leitura automatizada no equipamento WalkAway.

Pesquisa de fungos Trichomonas Protozorios Parasitas

Utilizado no diagnstico de tricomonase, candidase e parasitoses em

diversos materiais clnicos, especialmente, em secrees vaginal, uretral e
urina de primeiro jato.

Mtodo
Microscopia Direta

241
 Manual de Exames

Condio
Secreo vaginal, uretral, urina 1 Jato (1 mico do dia), secrees
de feridas, escarro, puno de linfonodos e abcessos.
Deve-se, preferencialmente, no estar em uso de medicamentos
tpicos.

pH fecal

Normalmente, o pH das fezes varia entre 7,0 a 7,5. Excesso de carboidratos

resulta em fezes cidas (predomnio de fermentao) enquanto excesso de
protenas e gorduras resulta em fezes alcalinas (predomnio do processo
de decomposio). pH fecal elevado pode ocorrer quando h aumento da
decomposio de protenas, na presena de diarria secretora associada
com baixa ingesto calrica, colite e adenoma viloso. pH fecal diminudo
pode ocorrer na deficincia intestinal de lactase, excesso de ingesto de
lactose e na m-absoro de carboidratos e gorduras.

O teste pode ser utilizado na avaliao de doenas que cursam com m

absoro intestinal de carboidratos, como na intolerncia lactose.

pH urinrio

til no manejo de litases, na terapia de alcalinizao urinria e nos

distrbios hidroeletrolticos.

Diminuio do pH encontrado nas litases ricas, xnticas e cistnicas e

na acidose metablica. Aumento ocorre na alcalose respiratria, infeco
por bactrias ureticas (Proteus), acidose tubular renal e terapias de
alcalinizao.

Picitos, pesquisa e contagem

Urina
Um aumento de leuccitos (picitos) na urina indica processo inflama-
trio das vias urinrias, podendo estar localizado desde os glomrulos
at a uretra, sendo ou no de causa infecciosa. Para se confirmar a
presena de um processo infeccioso, h necessidade da demonstrao
do agente infeccioso atravs de exame bacterioscpico ou tcnicas

242
 Manual de Exames

de isolamento e cultura. H numerosas causas de leucocitria com a

urocultura habitual negativa: glomerulonefrites exsudativas ou prolife-
rativas, nefrites tbulo-intersticiais, rejeio de enxerto renal, quadros
febris na infncia, ps-operatrios de prostatectomia, calculose das vias
urinrias, infeco por clamdia, tuberculose de vias urinrias. Em crianas
pequenas, devido dificuldade de coleta e o uso de bolsas, principal-
mente no sexo feminino, o valor diagnstico da piria limitado, tendo
em vista a possibilidade de contaminao e concomitncia de outros
processos inflamatrios na regio (ex.: dermatites).

FEZES
O aparecimento de leuccitos (picitos) nas fezes indica um processo
inflamatrio na luz intestinal. Para se confirmar a presena de processo
infeccioso, h necessidade da demonstrao do agente infeccioso atravs
do exame bacterioscpico ou de tcnicas de isolamento e cultura.

Plasmodium, pesquisa
A pesquisa em sangue perifrico indicada no diagnstico de malria.
A demonstrao do parasito e a diferenciao da espcie so muito
importantes, j que o tratamento diferente para cada espcie: P. vivax, P.
falciparum, P. malariae. A pesquisa possui boa sensibilidade e especifici-
dade e permite a identificao da espcie e estgio de desenvolvimento
do plasmdio. Entretanto, apresenta desvantagens a serem consideradas:
durante a colorao pode haver perda de trofozotas; resultados falso-
-negativos podem ocorrer em parasitemias escassas. De forma alternativa
pode-se utilizar imunoensaio para pesquisa de antgeno do Plasmodium.

Pneumocystis jiroveci, pesquisa

A pneumocistose a principal infeco pulmonar que acomete os
portadores de aids no tratados, sendo responsvel por 40% das
pneumonias nestes pacientes. Tambm acomete outros imunodeprimidos:
portadores de neoplasias, em uso de corticoides, e aqueles com doenas
inflamatrias crnicas. O achado do Pneumocystis jirovecii o pilar do
diagnstico da pneumocistose, devido ao fato do fungo no ser isolado em
meios de cultivos. Quanto s amostras, o lavado broncoalveolar apresenta
sensibilidade de 95% e a bipsia transbrnquica de 94%.

243
 Manual de Exames

Porfirinas, pesquisa na urina

As profirinas so compostos intermedirios da produo do grupo heme.

As porfirias so um grupo de doenas neurolgicas e cutneas associadas
deficincias hereditrias e adquiridas na via de biossntese do heme.
Embora as desordens primrias sejam relativamente incomuns, diversas
condies secundrias so comumente encontradas. O diagnstico labora-
torial das porfirias baseia-se na identificao do excesso de metablitos do
heme, de acordo com as caractersticas clnicas de cada paciente. De forma
preliminar, pode-se considerar que nas formas neurolgicas encontram-se
elevaes dos precursores das porfirinas (porfobiliniogenio e cido ami-
nolevulnico) enquanto nas formas cutneas, evidencia-se o acumulo de
porfirinas. Aumento de ambos pode ocorrer em quadros mistos. o teste
mais utilizado na suspeita de Porfiria Cutnea Tarda, apresentando boa
sensibilidade. A uroporfirina urinria tambm se encontra elevada nesses
pacientes. A dosagem do porfobilinogenio pode ser til na diferenciao
de pacientes com Porfiria Variegata e Coproporfiria Hereditria.

Porfobilinognio urinrio

O porfobilinognio (PBG) e o cido aminolevulnico (ALA) so

precursores das porfirinas, altamente solveis em gua. Na suspeita
de porfiria neuropsiquitrica aguda, o teste laboratorial mais indicado
a pesquisa de porfobilinognio (PBG) em amostra de urina recente.
Resultados falso-positivos ocorrem na presena de fenotiazinas,
metildopa, urobilinognio e ofloxacin. Recomenda-se, ainda, uma
segunda amostra de PBG em urina recente para confirmao em caso
de primeira amostra positiva. Na avaliao de porfiria neuropsiquitrica
crnica, o teste mais apropriado a dosagem do PBG em urina de 24
horas. Deve-se lembrar que excreo aumentada de PBG pode estar
ausente no perodo intercrtico. A distino dentre as formas neuropsi-
quitricas tradicionalmente baseada na anlise fecal.

Potssio

Soro
o principal ction intracelular, com concentrao em torno de 150
mEq/L, enquanto os nveis sricos esto em torno de 4 mEq/L. Esta
diferena importante na manuteno do potencial eltrico da

244
 Manual de Exames

membrana celular e na excitao do tecido neuromuscular. Na urina

ou soro sua aplicao est relacionada aos nveis de aldosterona, na
reabsoro de sdio e no equilbrio cido-base.
Causas de elevao: suplementao teraputica, redistribuio da clula
para o extracelular (hemlise, trauma, jejum prolongado, status epilepticus,
hipertermia maligna, acidoses e desidratao), reduo excreo (insufici-
ncia renal aguda, doena Addison, hipofuno do sistema renina-angio-
tensina-aldosterona, aps exerccio extremo, choque).
Causas de hipocalemia: diluio do extracelular na soroterapia, vmitos
e diarria, fstula intestinal, acidose tubular renal, aldosteronismo
primrio e secundrio, sndrome de Cushing, alcalose, fibrose cstica,
glicose e insulinoterapia.
Elevaes esprias so encontradas em punes venosas com garrotea-
mento prolongado e amostras hemolisadas.
Existe variao diurna na concentrao (mnimo 22:00 h e mximo
08:00 h).

Urina
Principais causas da diminuio: doena de Addison, doena renal com
diminuio do fluxo urinrio. Causas de elevao: desnutrio, sndrome
de Cushing, aldosteronismo primrio e secundrio, doena tubular renal.

PPD

um teste intradrmico utilizado para avaliao da exposio ao

Mycobacterium tuberculosis. Tambm pode ser utilizado para avaliar a
resposta vacina contra a tuberculose (BCG), embora no seja indicada
de forma indiscriminada para esse fim. O PPD uma protena purificada
derivada. A interpretao do PPD baseia-se no dimetro da endurao
aps 72 horas e deve ser criteriosa. Um resultado positivo nunca deve ser
considerado diagnstico de doena. Por outro lado, a reao negativa
no afasta totalmente a possibilidade de infeco pelo M. tuberculosis.
Aproximadamente 10% das crianas imunocompetentes com doena
documentada por cultura no reagem inicialmente ao PPD. Nas pessoas
vacinadas com BCG, temos dificuldades na sua interpretao, uma vez que
a vacina pode positiv-lo. A reao cruzada com outras micobacterias pode
determinar resultado falso-positivo. A repetio de testes em curto espao

245
 Manual de Exames

de tempo pode amplificar (efeito booster) as reaes subsequentes,

transformando em reatores fortes os indivduos inicialmente poucos
reatognicos. Considera-se, assim, viragem tuberculnica elevaes
acima de 8 a 10 mm entre dois testes. Resultados falso-negativos
podem ocorrer em infeces iniciais (positiva-se aps 10 semana
de infeco), imunodepresso (desnutrio, doena grave, uso de
corticoides e imunodepressores, vacinas de vrus vivos, sarcoidose,
paracoccidioidomicose, SIDA, neoplasias, rubola, sarampo, escarlatina),
gravidez, senilidade, xerostomia e desidratao. Nas formas graves de
tuberculose e na tuberculose pleural, o PPD pode estar suprimido e
retornar ao normal aps inicio do tratamento. Alguns pacientes podem
apresentar queda e desaparecimento da reao com o decorrer do tempo.

Progesterona

A progesterona produzida pelo corpo lteo, sendo o marcador de

sua existncia (por consequncia da ocorrncia de ovulao) e de sua
funcionalidade. Ela promove o desenvolvimento da fase secretora
do endomtrio. Sua principal fonte na gestao, 40 a 50 dias aps a
implantao, a placenta.

Uma frao mnima secretada pelas adrenais, elevando-se na

hiperplasia adrenal congnita e em alguns carcinomas adrenais e
ovarianos.

Os nveis de progesterona aumentam durante a fase ltea do ciclo

endometrial, indicando a ovulao, e elevam-se rapidamente nas
primeiras semanas de gestao, com maior aumento do final do
primeiro trimestre ao termo. Os nveis so mais elevados na gravidez
gemelar em comparao gravidez de feto nico. Valores mais baixos
so encontrados na gestao ectpica ou aborto. Est diminuda na
amenorria e agenesia gonadal.

Sua dosagem mostra-se til no acompanhamento das desordens do

primeiro trimestre da gravidez, principalmente em combinao com
os nveis sricos de HCG seriado e a ultrassonografia. Tambm pode
ser utilizada na investigao da infertilidade e acompanhamento da
reproduo assistida.

246
 Manual de Exames

Pr-Insulina

A pr-insulina produzida nas clulas beta das ilhotas pancreticas e

clivada em insulina e peptdeo C anteriormente sua liberao na
circulao. Normalmente, uma pequena quantidade de pr-insulina (2% a
3%) escapa da converso e secretada juntamente com insulina durante a
estimulao da clula beta.

A despeito de sua baixa atividade biolgica, a pr-insulina pode produzir

hipoglicemia. Elevadas concentraes de pr-insulina so usualmente
observadas em pacientes com tumores benignos ou malignos de clulas
beta pancreticas. Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tem propores
aumentadas de pr-insulina, que podem estar associadas com fatores de
risco cardiovascular. Mesmo hiperglicemia leve pode levar a hiperproinsuli-
nemia, que pode atingir valores to altos como cerca de 40% da concentra-
o de insulina no diabetes mellitus tipo 2.

Elevados nveis de pr-insulina podem ser detectados em portadores de

insuficincia renal crnica, cirrose ou hipertireoidismo. Tem sido descrita
uma forma rara de hiperproinsulinemia familiar.

Prolactina e Macroprolactina

A prolactina (PRL) um hormnio proteico secretado pela hipfise anterior.

A secreo da PRL episdica em 4 a 14 pulsos nas 24 horas, com as
maiores concentraes ocorrendo durante o sono.

Durante a gestao, em associao com outros hormnios, estimula o

desenvolvimento das mamas e a produo de leite. Nesse perodo, a PRL
aumenta sob estmulo do estradiol atingindo valores cerca de 10 vezes o
valor encontrado em no grvidas.

A secreo de PRL estimulada por estrgenos, sono, estresse, TRH, dentre

outros. A secreo de PRL diminuda pela dopamina e seus anlogos, tais
como, a bromocriptina.

O excesso de PRL ou hiperprolactinemia uma condio clnica frequente,

atingindo at 10% da populao geral. Quase sempre, a hiperprolactinemia
resulta de condies fisiolgicas ou patolgicas que causam hipersecre-
o de PRL pelos lactotrofos hipofisrios. A hiperprolactinemia inibe a

247
 Manual de Exames

secreo de LH e FSH, podendo levar a hipogonadismo. Mulheres com

galactorria, oligomenorria, amenorria ou infertilidade, e homens com
hipogonadismo, galactorria, impotncia ou infertilidade devem dosar
a PRL. Estima-se que a hiperprolactinemia esteja presente em 9% das
mulheres com amenorria, 25% daquelas com galactorria e em at 70%
das mulheres com amenorria e galactorria. A hipersecreo de PRL
pode ser causada por tumores hipofisrios (prolactinoma e tumores que
comprimem a haste hipofisria), doena hipotalmica, estmulo mamilar,
trauma do trax, hipotireoidismo, insuficincia renal, exerccio fsico,
estresse, alimentao e vrias medicaes (fluoxetina e metoclopramida,
por exemplo).

A ocorrncia de galactorria sem prolactina elevada pode ser consequente

a hiperprolactinemia oculta ou noturna, devendo-se descartar tambm
a possibilidade de efeito gancho. O achado de concentraes pouco
elevadas deve ser confirmado em novas dosagens, ressaltando que a
comparao de resultados de metodologias diferentes no confivel.

A macroprolactina, na maioria dos casos, consiste em um complexo

antgeno-anticorpo de PRL e imunoglobulina (IgG). Trata-se da forma
polimrica da prolactina, de alto peso molecular, que reconhecida
pelos imunoensaios para PRL. As diferentes formas de PRL, monomrica
(little) e polimricas (big e big-big-prolactina - macroprolactina) podem
coexistir no mesmo indivduo. Na maioria dos portadores da macropro-
lactina, os nveis de PRL so menores que 100ng/mL. A macroprolactina
pode estar presente em indivduos de ambos os sexos e em qualquer
faixa etria com hiperprolactinemia laboratorial e funo gonodal
normal, embora haja relato de desordens menstruais e galactorria em
alguns pacientes com macroprolactina, sugerindo que ela tenha alguma
atividade biolgica. possvel a associao de macroprolactina com
qualquer outra causa de hiperprolactinemia. O mtodo de precipitao
com polietilenoglicol (PEG) utilizado como rastreio para macropro-
lactinemia (big-prolactina), associada hiperprolactinemia laboratorial,
assintomtica, que ocorre devido presena de outras formas circulantes
de prolactina de maior peso molecular.

Monmero de prolactina: 23-kDa.

Outras formas circulantes: 50 a 60-kDa (Big-prolactina)

150 a 170-kDa (Big-big-prolactina)

248
 Manual de Exames

Protena C funcional (atividade)

A protena C uma proenzima vitamina K-dependente sintetizada no

fgado, ativada pela trombina, em presena do cofator endotelial, a trom-
bomodulina, formando a Protena C Ativada (APC). A APC age como um
anticoagulante, inativando o Va e VIIIa. Tambm potencializa a fibrinlise
inativando o inibidor do ativador do palsminognio (PAI-1). A expresso da
atividade anticoagulante da protena C potencializada pela protena S,
que atua como cofator.

A deficincia congnita, em homozigose da protena C resulta em grave

doena trombtica, com manifestaes ainda no perodo neonatal. Em
estados heterozigotos, a deficincia congnita pode levar manifestao
de eventos trombticos venosos e arteriais.

O teste da atividade da protena C funcional recomendado na avaliao

inicial de pacientes suspeitos de deficincia congnita de protena C.
Causas de deficincia adquirida como deficincia de vitamina K, uso de
coumarnicos, doenas hepticas, devem ser excludas.

Protena C reativa quantitativa de alta sensibilidade

Tradicionalmente a quantificao da PCR usada para monitorar processos

inflamatrios, pois se trata de um sensvel reagente de fase aguda.
Elevam-se em quadros infecciosos, traumas, aps cirurgias e nas prolifera-
es neoplsicas.

A partir da introduo de ensaios mais sensveis, de alta sensibilidade,

observou-se que se tratava de um importante preditor de doena ateros-
clertica e risco cardiovascular.

Em homens e mulheres saudveis mostrou-se ser um preditor indepen-

dente no s de infarto agudo do miocrdio como de acidente vascular
cerebral e doena vascular perifrica.

til como marcador de prognstico em pacientes com doena coronariana

estvel ou com sndrome coronariana aguda (SCA). No entanto, ainda no
existem elementos suficientes para recomendar que a PCR determine a
aplicao de terapias especficas na SCA ou para a preveno secundria.

249
 Manual de Exames

Entre os pacientes com doena coronariana conhecida, valores >3mg/L na

doena coronariana estvel e valores >10mg em pacientes com sndrome
coronariana aguda, so considerados preditores de gravidade e prognstico.

Valor de referncia:
Para risco cardiovascular
Risco alto > 3mg/dL
Risco mdio 1 a 3mg/dL
Risco baixo < 1mg/dL
Para doenas inflamatrias na fase aguda
Inferior a 8mg/dL negativo

A interpretao dos valores para risco cardiovascular somente pode ser

realizada na ausncia de quadros inflamatrios sistmicos.

Protena de Bence-Jones

Protena de Bence-Jones (PBJ) so cadeias leves livres monoclonais de

imunoglobulinas (kappa e lambda). As cadeias leves livres de imunoglo-
bulinas so protenas de baixo peso molecular, rapidamente filtradas do
plasma pelos glomrulos, motivo pelo qual, em alguns casos, elas podem
ser detectadas apenas pela eletroforese ou imunofixao da urina. Cerca
de 70% a 80% dos pacientes com mieloma mltiplo apresentam PBJ con-
comitante com a imunoglobulina monoclonal intacta, sendo que em 20%
dos pacientes PBJ a nica protena monoclonal produzida. A BJP tambm
detectada em 20% dos casos de macroglobulinemia de Waldenstrm, na
doena de deposio de cadeias leves, na amiloidose primria e sndrome
POEMS. Resultados falsos positivos e falsos negativos de PBJ pelo mtodo
da precipitao so comuns. Recomenda-se a pesquisa de PBJ por meio da
eletroforese e imunofixao de protenas na urina de 24 horas.

Veja tambm Eletroforese de protenas, Imunofixao, Cadeias leves

kappa e lambda.

Mtodo
Precipitao e turvao

250
 Manual de Exames

Protena Glicada Frutosamina

o resultado da ligao no enzimtica da glicose com a albumina ou

outras protenas. Reflete a concentrao mdia dos nveis glicmicos
nas ltimas duas a trs semanas. Sua dosagem pode ser de valor para
acompanhar o controle glicmico de pacientes diabticos com hemoglo-
binopatias que afetam a meia-vida das hemcias - as quais prejudicam a
confiabilidade da hemoglobina glicada, ou de pacientes que necessitam
de acompanhamento em intervalos mais curtos, como no diabetes
gestacional ou crianas com diabetes tipo 1. No deve ser utilizada para o
diagnstico de diabetes mellitus.

Nveis baixos so encontrados em estados hipoproteinmicos graves, tais

como desnutrio, cirrose heptica, sndrome nefrtica ou gamopatias
monoclonais. Hemoglobina, cido ascrbico e ceruloplasmina inibem a
gerao da frutosamina.

Protena S livre

A protena S uma glicoprotena vitamina K-dependente sintetizada nos

hepatcitos e nas clulas endoteliais. Tem ao fisiolgica como anticoa-
gulante, atuando como cofator da protena C ativada (APC) , participando
da inativao proteoltica dos fatores procoagulante Va e VIIIa, alm de,
diretamente, inibir a formao da protrombina e dos complexos tenase. A
protena S circula no organismo humano ligada ao complexo C4b (60%) e
sob a forma livre (40%).Apenas a poro livre exerce a atividade de antico-
gulao. A deficincia hereditria de protena S uma doena autossmica
dominante presente em 2-6% dos pacientes com trombose venosa. A
medida de protena S livre utilizada na avaliao inicial em pacientes com
suspeita de deficincia de protena S.

Protenas totais e fracionadas

As alteraes da concentrao das protenas totais resultam de dois

mecanismos: ou de mudanas do volume plasmtico ou de alteraes
da concentrao de uma ou mais protenas. A hemoconcentrao, como
ocorre na desidratao secundria a vmitos ou diarria, na doena
de Addison e na cetoacidose diabtica, resulta em hiperproteinemia,
enquanto a hemodiluio, como ocorre na hiperhidratao, resulta em
hipoproteinemia. Devido expanso do volume plasmtico e consequente
251
 Manual de Exames

hemodiluio, redues de at 0,5 mg/dL na concentrao de protenas

totais pode ocorrer na posio de decbito. Como a albumina a
protena mais abundante do plasma, a hipoalbuminemia isolada
pode levar a hipoproteinemia. Hipoalbuminemia ocorre nas doenas
hepticas, desnutrio protica, doenas infecciosas e inflamatrias
agudas ou crnicas, enteropatia perdedora de protena e na ascite.

Hiperproteinemia leve pode ocorrer na resposta de fase aguda e hiper-

gamaglobulinemia policlonal, enquanto hiperproteinemia acentuada
pode ser secundria a altos nveis de imunoglobulina monoclonal, como
no mieloma mltiplo.

Veja tambm comentrios na eletroforese de protenas.

PSA Antgeno Prosttico Especfico

O antgeno prosttico especfico (PSA) uma protease produzida quase

exclusivamente pelas clulas epiteliais do tecido prosttico. Est presente
em altas concentraes no lquido seminal.

O PSA eleva-se com a idade e h variaes intra-individuais em sua con-

centrao de um dia para outro.

O PSA no especfico do cncer de prstata sendo produzido por

tecido prosttico normal, hiperplsico e neoplsico. Eleva-se no cncer
de prstata, na hipertrofia prosttica benigna e na prostatite.

A dosagem do PSA, associada ao toque retal, tem sido recomendada para

deteco precoce do cncer de prstata a partir de 50 anos. Homens com
risco aumentado, como aqueles com histria familiar positiva devem ser
avaliados mais precocemente. O nvel de PSA no utilizado isoladamen-
te para estadiamento e seleo de candidatos a prostatectomia radical.
O teste tem maior valor como marcador de resposta teraputica aps
tratamento (cirurgia, radiao, hormnio). No seguimento dos pacientes
muito importante manter a utilizao do mesmo ensaio.

Elevaes transitrias nos nveis de PSA podem ser encontradas aps

o exame retal digital, massagem prosttica, instrumentao uretral,
ultra-som transretal, bipsia prosttica por agulha, reteno urinria,
infarto ou isquemia prostticas e relao sexual. Flutuaes fisiolgicas

252
 Manual de Exames

so descritas para o PSA, no se devendo submeter o paciente a exames

diagnsticos mediante determinao nica. Nesses casos, desejvel a
repetio do teste em algumas semanas.

Protoporfirina nas fezes

A protoporfirina uma porfirina insolvel em gua, no encontrada na

urina, que excretada pela bile nas fezes. til na suspeita de porfiria com
quadro de fotossensibilidade aguda sem bolhas. Tambm utilizada na
distino entre as formas neuropsiquitricas juntamente com a copro-
porfirina. Elevaes so encontradas na Porfiria Variegata e Protoporfiria
Eritropoitica.

Reserva Alcalina - Bicarbonato

Este teste til na avaliao do equilbrio cido-bsico. Tem utilidade quando

realizado com o clculo de nion gap. Valores aumentados so encontrados
na alcalose metablica, acidose respiratria e acidose respiratria
compensada. Geralmente na alcalose metablica h hipocalemia, podemos
observar em casos de vmito, desidratao e uso de alguns diurticos.

Valores diminudos so encontrados na acidose metablica e alcalose

respiratria.

A combinao de bicarbonato baixo, cloreto elevado e nion gap normal

ocorre nos casos de diarria e acidose tubular renal.

Resistncia protena C ativada (APC R)

A APCR refere-se reduo resposta anticoagulante do plasma do

paciente aps a adio de quantidade padronizadas de APC. O mtodo
utilizado para a avaliao da resistncia um PTTa modificado. Quando h
a resistncia APC, o PTTa no apresenta um prolongamento significativo
aps a adio de APC.

As condies pr- analticas e as informaes clnicas do paciente so

de extrema importncia para a interpretao deste teste. Este exame
altamente sensvel e especfico resistncia APC por mutao do fator V
de Leiden, porm, no detecta pacientes com resistncia APC adquirida.
Estes apresentam risco similar ao tromboembolismo venoso.

253
 Manual de Exames

Rotavrus, pesquisa

O rotavrus humano a principal causa de diarria em crianas. A infeco

pelo rotavrus do grupo A ocorre em todo o mundo, sendo transmitida por
via fecal-oral, com perodo de incubao de 1 a 2 dias. Manifesta-se com
vmitos, diarria, febre e dor abdominal abrupta. A deteco rpida do
rotavrus nas fezes permite o diagnstico diferencial de outras gastroente-
rites agudas, evitando o uso desnecessrio de antibiticos.

Rubola, anticorpos IgM, IgG e IgG avidez

Doena viral de comportamento benigno, exceto em grvidas quando a

infeco aguda pode levar sndrome da rubola congnita. Seguem os
achados sorolgicos nas situaes clnicas possveis:

Infeco primria
IgM torna-se positivo 1 a 3 dias aps incio da doena, sendo detectvel
por 2 a 12 meses. Reaes falso-positivas para IgM podem ocorrer em
pacientes com mononucleose infecciosa, infeces por parvovrus e
coxsakievrus B. A IgG torna-se positiva a partir de 3 a 4 dias de doena,
permanecendo indefinidamente. IgG de baixa avidez est presente por
at 3 meses, sendo a partir de ento detectado IgG de alta avidez.

Reinfeco
Sorologia positiva anterior reinfeco. IgG positivo com elevao
de 4 vezes ou mais no ttulo da segunda amostra. IgM pode estar
presente. IgG de alta avidez e resposta linfoproliferativa esto
presentes. No representa risco para gestantes.

Rubola congnita
No primeiro ms de vida, cerca de 20% dos infectados tm IgM
negativo. IgG materna pode estar presente por mais de 6 meses. IgG
avidez no tem utilidade pois pode permanecer com baixa avidez por
at 3 anos na Rubola congnita.

Imunes e vacinados
IgG positivo. IgM negativo aps 3 meses da vacinao. IgG de alta avidez
presente. ndice de soroconverso com a vacina prximo a 95%.

254
 Manual de Exames

Sangue oculto nas fezes

O sangue oculto nas fezes (SOF) definido como a presena de sangue nas
fezes que requer testes bioqumicos para sua deteco. Pode ser derivado
do trato gastrintestinal alto, bem como do intestino delgado e do clon.
utilizado como mtodo de triagem do carcinoma colorretal, embora
apresente sensibilidade baixa, em torno de 52%. Menos de 30% dos
carcinomas e grandes plipos apresentam sangramento significativo para
ser detectado pelo teste e alguns adenomas e carcinomas no sangram,
por isso recomenda-se, na presena de suspeita clnica, coleta de trs
amostras, em momentos diferentes.

Apesar de suas limitaes a realizao de triagem anual com SOF levou

a reduo da mortalidade pelo carcinoma colorretal, nos locais que
passaram a adotar esta conduta, especialmente quando associado sig-
moidoscopia e colonoscopia.

Paciente com anemia ferropriva de causa desconhecida deve ser

submetido a exame endoscpico para investigao mesmo com a
pesquisa SOF negativa.

O uso de anticorpo monoclonal especfico para hemoglobina humana

apresenta vantagens: elimina necessidade de dieta especial, no h reao
cruzada com hemoglobina de outros animais e no h efeito prozona.

No deve ser feito a coleta no perodo menstrual. Recomenda-se abster-se

de bebidas alcolicas por 3 dias.

Medicamentos que podem alterar os resultados devem ser suspensos 2 dias

antes (ex. aspirina, anti-inflamatrios no esteroides, anticoagulantes,
colchicina, reserpina, vitamina C, iodo, sulfato ferroso e contraste radiolgico).

Sarampo, anticorpos IgM e IgG

O sarampo causado por um paramixovrus. Apresenta incubao de uma

a duas semanas e manifesta-se com febre, rinorria, tosse, conjuntivite e
rash cutneo maculopapular por sete dias e sinal de Koplic. A sorologia
o mtodo diagnstico mais utilizado. Imunoglobulina M (IgM) detectada
dentro de 3 a 4 dias aps incio dos sintomas clnicos e persiste por 8 a 12
semanas. IgG detectvel dentro de 7 a 10 dias do surgimento do quadro

255
 Manual de Exames

clnico e permanece elevada por toda a vida. Aps vacinao, IgM

positiva na seguinte proporo: em 2% dos vacinados na primeira semana;
61% na segunda semana; 79% na terceira semana e 60% na quarta
semana. A IgM pode persistir por oito semanas aps a vacinao.

Scl-70, anticorpos anti

Estes anticorpos so dirigidos contra a enzima DNA topoisomerase I.

Na imunofluorescncia indireta em clulas HEp-2, podem produzir um
padro de fluorescncia composto especfico que consiste na colorao
das seguintes estrutruras nucleares: citoplasma, ncleo e nuclolo
das clulas em interfase, e cromossomos e regio organizadora do
nuclolo das clulas em mitose. Ocorrem em 20-30% dos pacientes com
esclerose sistmica (20-60% na forma cutnea difusa e menos de 10%
na forma cutnea limitada). So considerados marcadores diagnsti-
cos e prognsticos da ES: possuem especificidade entre 99% a 100%,
esto associados com maior mortalidade, e esto correlacionados com
a presena e gravidade da fibrose pulmonar. A presena de anticorpos
anti-Scl70 pode preceder as manifestaes clnicas da esclerodermia,
sendo que a sua deteco em pacientes com fenmeno de Raynaud
confere risco aumento de evoluo para esclerodermia, e atualmente
um dos critriso de classificao da esclerodermia precoce (fenomno de
Raynaud e/ou autoanticorpos especficos e/ou alteraes capilaroscpi-
cas periungueais).

Sedimentoscopia

Fornece a presena de leuccitos (picitos), eritrcitos, cilindros, cristais,

bactrias, parasitas e fungos. Usado na triagem das diversas patologias
que afetam a funo renal.

Realizado por microscopia tica.

Est inserido no exame de urina rotina.

Serotonina 5-Hidroxi-Triptamina

A serotonina sintetizada a partir do triptofano nas clulas do sistema

APUD, incluindo clulas cromafins intestinais ou em neurnios. Sua
dosagem pode complementar o diagnstico de tumores carcinoides.

256
 Manual de Exames

A dosagem do metablito da serotonina (cido 5-hidroxi-indolactico)

o marcador mais sensvel de tumores carcinides. A concentrao de
serotonina pode ser til quando a dosagem de 5-HIAA est normal ou
limtrofe em paciente com evidncias clnicas de sndrome carcinoide.

Ligeiro aumento pode ser visto na sndrome de dumping, obstruo

intestinal aguda, fibrose cstica, infarto agudo do miocrdio. Alguns
teratomas ou cistos dermides benignos podem conter serotonina.

Nveis baixos podem ser observados na Sndome de Down, fenilcetonria

no tratada, doena de Parkinson e depresso grave.

Sua concentrao sofre interferncias de alguns alimentos e drogas. A

interrupo dos seguintes medicamentos deve ser orientada pelo mdico
assistente: paracetamol, imipramina, antidepressivos IMAO, ltio, metildopa,
morfina, naproxeno e reserpina.

Na dieta, os alimentos relacionados devem ser evitados: abacate, banana,

beringela, nozes, tomate, abacaxi, ameixas vermelhas.

SHBG Globulina Ligadora de Hormnios Sexuais

sintetizada no fgado e atua como uma protena de transporte para

alguns hormnios sexuais. A maioria dos hormnios gonadais circulantes
so ligados, com alta afinidade, a esta protena (testosterona, dihidrotes-
tosterona e estrognios). Consequentemente, no somente alteraes na
secreo desses hormnios, mas tambm alteraes na concentrao ou
afinidade da SHBG podem conduzir a variaes nos nveis circulantes dos
hormnios sexuais.

A principal funo da SHBG transportar os esteroides sexuais na corrente

sangunea e para os tecidos-alvo, regulando a biodisponibilidade desses
hormnios. Concentraes elevadas de SHBG podem estar associadas
a sinais e sintomas de hipogonadismo em homens, e concentraes
reduzidas podem resultar em hiperandrogenismo nas mulheres.

Nveis elevados podem ser encontrados na estrogenioterapia, gestao,

anorexia nervosa, cirrose heptica, hipertireoidismo ou uso de hormnios
tiroidianos exgenos.

257
 Manual de Exames

Encontra-se diminuda no hipotiroidismo, hirsutismo, obesidade,

sndrome dos ovrios policsticos e terapia com andrognios ou alguns
progestgenos sintticos. Resistncia insulina, mesmo sem obesidade,
resulta em baixos nveis de SHBG.

Sfilis, sorologia Treponema pallidum

Na sfilis primria os testes VDRL e FTA-ABS (imunofluorescncia indireta)

positivam-se depois do cancro duro com sensibilidade de 85%. Na sfilis
secundria, a sensibilidade da sorologia de 99%. Na sfilis terciria, o
VDRL tem sensibilidade de 70% e o FTA-ABS de 98%.

VDRL
Teste no treponmico, utiliza como antgeno a cardiolipina que
normalmente ocorre no soro em nveis baixos e apresenta-se
elevado na sfilis. O VDRL uma reao de floculao, apresentan-
do alta sensibilidade e baixa especificidade. Torna-se positivo duas
semanas aps o cancro. Falsos negativos podem ocorrer na sfilis
tardia. Cerca de 1% a 40% dos resultados de VDRL so falso-positivos:
idosos, portadores de doenas auto-imunes, malria, mononucleo-
se, brucelose, hansenase, hepatites, portadores de HIV, leptospiro-
se, usurios de drogas, outras infeces bacterianas, vacinaes e
gravidez. Geralmente, falso-positivos mostram ttulos de at 1:4, mas
ttulos maiores podem ser encontrados. Na avaliao do tratamento
observa-se que na sfilis primria e secundria, os ttulos caem cerca
de quatro vezes em trs meses, e oito vezes em seis meses, negati-
vando-se em um a dois anos. A persistncia de ttulos elevados ou a
no reduo em quatro vezes dos ttulos, aps um ano de tratamento,
pode indicar necessidade de novo tratamento. Resultados positivos
de VDRL no lquor so encontrados em 50% a 60% dos casos de neu-
rossfilis, com especificidade em torno de 99%. Aps tratamento, entre
trs e seis meses, os ttulos caem entre trs e seis meses, podendo
demorar anos para negativarem. Linfocitose e aumento das protenas
so evidncias de neurossfilis ativa.

Testes treponmicos
Os testes de imunofluorescncia (FTA-ABS) apresentam especifici-
dade entre 96% e 99%. Menos de 1% dos indivduos saudveis tem
FTA-ABS positivo, porm, falso-positivos podem ocorrer em doenas

258
 Manual de Exames

auto-imunes, gravidez, hansenase, malria, mononucleose, leptospi-

rose e infeces por outros treponemas. Devem ser utilizados para
confirmao dos resultados de VDRL. Aps o tratamento, o IgG FTA-ABS
pode negativar ou permanecer positivo. O IgM FTA-ABS desaparece aps
fase aguda, sendo til para indicar infeco congnita. A quimiolumi-
nescncia (CLIA) um teste treponmico que tem estreita correlao
com os resultados do FTA-ABS, apresentando como vantagem a maior
reprodutibilidade.

Sm, anticorpos anti

Os anticorpo anti-Sm so um dos critrios de classificao do LES, com

uma especificidade diagnstica de 99% e sensibilidade diagnstica de
25%. considerado um teste muito til para o diagnstico do LES: sua
presena ajuda a confirmar a doena, porm, devido a baixa sensibilidade,
sua ausncia no exclui a possibilidade de LES. So mais frequentes em
afro-americanos do que em outros grupos etnicos. Quando pesquisado
por outros mtodos que no a imunodifuso radial ou contraimunoele-
troforese, eventualmente resultados positivos podem ocorrer em uma
pequena parcela de pacientes com artrite reumatide, esclerodermia,
miopatias inflamatrias, geralmente em baixas concentraes. Alguns
estudos associam a sua presena com nefrite branda de curso benigno
enquanto outros o associam com envolvimento do sistema nervoso central
e exacerbao clnica da doena.

Sdio

Soro
o principal ction extracelular. Os sais de sdio so os principais deter-
minantes da osmolalidade celular. Alguns fatores regulam a homeostasia
do sdio, tais como aldosterona e hormnio antidiurtico. O teste til na
avaliao dos distrbios hidroeletrolticos e cido-basicos.
Causas de hipernatremia: desidratao, uso de diurtico, queimadura,
hiperpnia, hiperaldosteronismo, sndrome Cushing, diabetes insipidus
e outras.
Hiponatremia: sndrome nefrtica, hipoproteinemia, insuficincia
cardaca congestiva, deficincia de mineralocorticoide, fibrose cstica,
vmitos, diarria e outras doenas do sistema nervoso central.

259
 Manual de Exames

Urina
A excreo urinria est relacionada ingesto diria. H uma grande
variao de excreo em 24 horas.
Principais causas de aumento so o uso de diurtico, dieta rica em sal,
secreo Inadequada de ADH, doena de Addison, nefrites perdedoras
de sal, acidose tubular renal.
Diminuio ocorre na sndrome nefrtica, necrose tubular, dieta pobre
em sdio, insuficincia cardaca congestiva e sndrome de Cushing.

SSA(Ro), anticorpos anti

Os anticorpos anti-SSA/Ro so dirigidos contra o antgeno Ro, que

uma ribonucleoprotena constituda por pequenos cidos nucleico
ricos em uridina. Sua deteco tem importncia clnica porque em
muitos pacientes com doena reumtica autoimune o anti-Ro o
nico autoanticorpo detectado. Anti-Ro e/ou anti-LA so um dos
critrios de classificao laboratorial da sndrme de Sjgren primria
(SS). Anti-Ro est presente em cerca de 60% a 70% dos pacientes SS,
e em 40% dos casos de SS secundria. Na SS esto associados com o
desenvolvimento de manifestaes extra-glandulares, como vasculite
e neuropatia. Podem ser detectados em 40% a 50% dos casos de LES e,
quando presentes isoladamente, caracterizam uma forma mais branda
da doena com pneumonite intersticial, fotossensibilidade, citopenia e
baixa frequncia de acomentimento renal. So tambm encontrados no
lpus eritematoso subagudo, na deficincia homozigota de C2 e C4, e no
LES com FAN negativo (o antgeno SSA/Ro pode ser perdido durante a
fixao celular levando a resultados negativos na imunofluorescncia).
marcador da sndrome do lupus neonatal, caracterizada por manifes-
taes cutneas, hematolgicas, hepticas e principalmente bloqueio
cardaco completo em bebs nascidos de mes que possuem anticorpos
anti-Ro. Podem estar presentes em uma pequena porcentagem de
pacientes com esclerodermia, artrite reumatoide e miopatia inflamatria.

SSB(La), anticorpos anti

O antgeno SSB/La uma fosfoprotena nuclear que forma um complexo

macromolecular com o antgeno Ro. Anti-Ro e/ou anti-LA so um dos
critrios de classificao laboratorial da sndrme de Sjgren primria (SS).

260
 Manual de Exames

Anti-La est presente em cerca de 40% dos pacientes SS, e em 5% a 10%

dos casos de SS secundria. Na SS esto associados com o desenvolvimen-
to de manifestaes extra-glandulres. Quando presentes juntamente com
anti-Ro e na ausncia de outros autoanticorpos, apresentam especificidade
maior para SS. encontrado em 6% a 15% dos pacientes com LES, em 35%
dos pacientes com lpus cutneo subagudo, em 5% dos pacientes com
artrite reumatide e 60% das mes de bebs com lupus neonatal.

Streptococcus agalactiae (grupo B), cultura seletiva

Em mulheres grvidas o Streptococus grupo B pode causar infeco
clnica, sendo na grande maioria uma colonizao assintomtica. Estudos
revelam que recm-nascidos de mulheres colonizadas durante a gestao
apresenta risco 25 vezes maior de ter sepse neonatal por Streptococus
grupo B. Desta maneira, o teste est indicado para toda gestante no
perodo entre 35 e 37 semanas de gestao como teste de triagem, feito
por meio de cultura seletiva de swab vaginal e anal. Esta deteco torna-se
importante para realizao de antibioticoprofilaxia intra-parto, prevenindo
uma possvel infeco do recm-nato.

Streptococcus pyogenes grupo A Imunoteste rpido

O Streptococcus pyogenes (beta-hemoltico do grupo A) difere dos
demais grupos de Lancefield em virtude das caractersticas antignicas
e bioqumicas da parede celular. Embora a cultura do swab de orofaringe
e amgdalas continue a ser o padro ouro no diagnstico, a demora do
resultado um problema. Em swab de orofaringe, pode ser realizado teste
rpido que detecta antgenos bacterianos, no sendo influenciado pelo uso
prvio de antibiticos. Os testes rpidos que utilizam imunoensaio so mais
sensveis que os de ltex. Permitem tratamento imediato, com diminuio
do perodo de infectividade e do curso da doena. Apresentam resultados
concordantes com a cultura em 93% dos casos, com sensibilidade de 88% e
especificidade de 95%. Assim, na presena de teste rpido negativo, a cultura
ainda necessria para que se afaste a infeco.

T3 Livre

A triiodotironina ou T3 o principal hormnio tireoidiano biologicamente

ativo. Sua produo ocorre principalmente a partir da converso perifrica

261
 Manual de Exames

de T4. A maior parte do T3 circulante ligada s protenas (TBG, transtirreti-

na e albumina) e somente 0,3% existe na forma livre, no ligada.

A medida do T3 utilizada para diagnstico e monitoramento do

tratamento do hipertireoidismo.

Este teste de funo tireoidiana est indicado em pacientes com TSH

suprimido e T4 total e livre normais, situao em que a elevada concen-
trao do T3 pode confirmar o hipertireoidismo.

Quando se suspeita que um nvel srico elevado de T3 total

consequente a um aumento na TBG, o ensaio de T3 livre pode diferenciar
esta condio do verdadeiro hipertireoidismo.

Encontra-se aumentado na Doena de Graves, na tireotoxicose por T3, na

resistncia perifrica ao hormnio tireoidiano. Diminudo na Sndrome
do Eutireoidiano Doente e hipotireoidismo (1/3 dos casos).

Valores de referncia variam entre diferentes mtodos e populaes.

T3 Reteno

uma medida indireta dos stios de ligao da TBG (protena ligadora

dos hormnios tireoidianos) no saturados pelos hormnios tiroidianos.
No mede os nveis sricos de T3.

O T3 reteno utilizado conjuntamente com a dosagem do T4 total no

clculo do ITL (ndice de Tiroxina Livre), para estimar a quantidade de T4
livre circulante.

Recentemente, os ensaios de TSH e hormnios tireoidianos livres

tornaram-se mais especficos, sensveis e reprodutivos, diminuindo a
necessidade do ensaio de T3 reteno.

Aumento pode ocorrer no hipertiroidismo, mas tambm durante uso de

drogas que deslocam o T4 da TBG (salicilato, fenitona, etc), e mediante
concentraes reduzidas de TBG.

Reduo na T3 reteno pode ocorrer no hipotiroidismo e nos casos em

que h aumento da TBG (uso de estrgenos, menopausa, gravidez).

262
 Manual de Exames

T3 Reverso
A 3,3,5-Triiodotironina (T3 reverso, rT3) , juntamente com o 3,5,3-Triio-
dotironina (T3), um metablito deiodinado da tiroxina ou T4 (o maior
produto secretrio da glndula tireoide).

Assim como o T4 e o T3, o rT3 circula predominantemente ligado a protenas.

Ao contrrio do T3, entretanto, o rT3 metabolicamente inerte.

Encontra-se elevado na Sndrome do Eutireoidiano Doente, no recm-nato,

na Sndrome do T3 baixo e no hipertireoidismo. A reduo nos seus nveis
observada no hipotireoidismo.

T3 Total
A triiodotironina total (T3) produzida, primariamente, pela deiodinao
do T4 (80%) em tecidos perifricos e tambm secretada diretamente pela
glndula tireoide.

A triiodotironina tem maior atividade biolgica que o T4 e circula no

sangue, predominantemente, ligada a protenas plasmticas, embora tenha
menor afinidade TBG que o T4. Essencialmente, as fraes ligadas no
exercem atividade biolgica.

A medida do T3 utilizada para diagnstico e monitoramento do

tratamento do hipertireoidismo.

Este teste de funo tireoidiana est indicado em pacientes com TSH

suprimido e T4 total e livre normais, situao em que a elevada concentra-
o do T3 pode confirmar o hipertireoidismo.

Seus nveis so maiores na infncia que no adulto. Apresenta-se elevado

na Doena de Graves, T3 toxicose, nos casos de hipertireoidismo TSH
dependente, aumento de TBG (uso de estrgenos) e gravidez.

Valores baixos podem ser encontrados nos quadros de doena no

tireoidiana, anorexia nervosa, deficincia de iodo, redues da TBG e uso
de corticoides. Na fase inicial do hipotireoidismo o T4 encontra-se mais
reduzido que o T3, que pode estar normal ou diminudo.

263
 Manual de Exames

T4 Livre

O T4 livre corresponde a uma pequena frao (0,03-0,04%) da tiroxina

total (T4) que se encontra no ligada s protenas. a frao metabolica-
mente ativa e precursora do T3 (triiodotironina).

um teste til para avaliar a funo tireoidiana, menos sensvel a

mudanas nas concentraes de protenas, estando aumentado no
hipertireoidismo e diminudo no hipotireoidismo. Est normal em
indivduos eutireoidianos com TBG elevada, quando o T4 total apresenta-
-se elevado. Pode estar aumentado na hipertiroxinemia disalbuminmica
familiar e na resistncia ao hormnio tireoidiano.

TSH suprimido associado a T4 livre normal pode ocorrer no hipertireoi-

dismo por T3, sendo, ento, a dosagem do T3 indicada.

O T4 livre pode apresentar-se normal no hipertireoidismo subclnico

(TSH diminudo) e no hipotireoidismo subclnico (TSH elevado).

A dosagem do T4 livre pode ser inadequada na presena de auto-anti-

corpos anti-tiroxina, fator reumatide ou tratamento com heparina.

Discrepncias nos nveis de T4 entre os diversos mtodos so observadas

e so ainda mais acentuadas na presena de alteraes extremas das
protenas de ligao, doenas no tireoidianas, anticonvulsivantes e
algumas outras drogas.

T4 Total

A Tiroxina (T4, tetraiodotironina) e a triiodotironina (T3) so os principais

produtos secretados pela glndula tireoide. Sua secreo estimulada
pela tirotropina ou hormnio tireoestimulante (TSH).

No sangue, T4 ligado a uma de trs classes de protenas: TBG (protena

de ligao da tiroxina), transtirretina (ou pr-albumina) e albumina.
Somente uma pequena frao do T4 circula na forma livre (<0,1%). Nos
tecidos perifricos T4 convertido em T3, que o hormnio biologica-
mente ativo.

Embora muito comumente utilizado, T4 total srico pode se apresentar

264
 Manual de Exames

alterado no indivduo eutireoidiano por variaes na TBG, por isso, TSH e T4

livre so preferencialmente recomendados na avaliao da funo tireoidiana.

Seus nveis so mais elevados na infncia que no adulto.

Encontra-se elevado nos casos de hipertireoidismo, hipertiroxinemia disal-

buminmica familiar, aumento da TBG (gravidez), aumento da transtirretina
(TBPA). Sua concentrao est diminuda no hipotireoidismo, no quadro de
doenas sistmicas graves no tireoidianas e na reduo da TBG. Autoanti-
corpos anti-T4 podem interferir com o ensaio.

TBG Globulina Ligadora de Tiroxina

A Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) a principal protena srica

carreadora de T4 e T3.

Aumento ou diminuio das concentraes de TBG tero como consequn-

cia aumento ou reduo do nmero de stios de ligao disponveis para o
T4, com consequente elevao ou queda da frao ligada deste hormnio,
custa de maior ou menor fixao do hormnio livre. Portanto, alteraes da
TBG refletem-se, paralelamente, na dosagem dos hormnios tireoidianos.

A associao de T4 total e T3 total alterados a T4 livre e T3 livre normais

sugere excesso ou deficincia de TBG e sua dosagem til no esclare-
cimento desta apresentao. Existem quadros genticos de elevao
ou diminuio da TBG, sendo a principal indicao de sua dosagem a
deficincia hereditria de TBG.

Est elevada na presena de excesso de estrgenos endgenos (gravidez)

ou exgenos (anticoncepcionais ou terapia com estrgenos) e tambm
na hepatite infecciosa e na porfiria intermitente aguda. Apresenta-
-se diminuda nas doenas hepticas crnicas, na sndrome nefrtica
e na doena sistmica. Alm disso, a concentrao de TBG se altera
por influncia de diversas drogas (estrgenos, tamoxifeno, opiceos,
corticoides, andrgenos).

Tempo de Protrombina ( PT)

O PT representa o tempo decorrido entre a adio, ao plasma citratado do

paciente, da tromboplastina/clcio e o tempo da deteco da formao do

265
 Manual de Exames

cogulo. um teste til, quando associado ao RNI, no monitoramento de

pacientes em uso de anticoagulantes orais. Pode tambm ser utilizado
no rastreamento inicial para detectar deficincias hereditrias ou
adquiridas de um ou mais fatores ( I, II, V, VII, X).

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado ( PTTa)

Reflete a atividade dos fatores XII, pr-calicrena, HMWK (cininognio

de alto peso molecular), XI,IX e VIII, alm da via comum ( X, V, II e
fibrinognio).O teste utilizado no monitoramento de pacientes em
uso de heparina, na deteco de inibidores especficos e inespecficos
da coagulao (ex: anticoagulante lpico), no rastreamento inicial da
deficincia de um ou mais fatores.

Teste de mistura

O teste de mistura com plasma normal um estudo realizado com o

objetivo de elucidar as causas de um PT ou PTTa prolongados, dife-
renciando se o paciente portador de uma deficincia de fator ou se
portador de um inibidor. O plasma do paciente misturado com o
plasma normal na proporo 1:1 e, em seguida realizado o PT ou PTTa
imediato e o PT ou PTTa pos-incubao em B.M a 370 C por 2 horas. A
correo do tempo de coagulao sugere a deficincia de fator (correo
maior ou igual a 70%) ou presena de um inibidor circulante (correo
inferior a 70%).

Testosterona Livre e Biodisponvel

Testosterona o andrgeno mais abundante, responsvel pelo desen-

volvimento da genitlia externa masculina e pelos caracteres sexuais
secundrios. Em mulheres, atua principalmente como um precursor
estrognico. Em homens, secretado pelas clulas testiculares de Leydig
e, em menor quantidade, pelo crtex adrenal. Nas mulheres pr-me-
nopausa, os ovrios so a principal fonte com menor contribuio das
glndulas adrenais e do tecido perifrico. Aps a menopausa, a produo
ovariana significativamente reduzida.

Testosterona tanto um hormnio quanto um pr-hormnio que pode

ser convertido em outro potente andrognio (dihidrotestosterona) e um

266
 Manual de Exames

hormnio estrognio (estradiol). A converso em DHT ocorre em tecidos

contendo a 5-alfa-redutase, enquanto a converso em estradiol ocorre em
tecidos contendo a aromatase.

A secreo da testosterona primariamente dependente da estimulao

das clulas de Leydig pelo LH que, por sua vez, depende da estimulao da
hipfise pelo hormnio hipotalmico liberador de gonadotropina (GnRH).
A testosterona faz parte do mecanismo clssico de feedback do LH srico.
Testosterona tem uma variao diurna com picos sricos mximos entre 4
e 8 horas e mnimos entre 16 e 20 horas. Os nveis de testosterona podem
flutuar substancialmente entre diferentes dias e, s vezes, mesmo mais
frequentemente. Portanto, a avaliao do status andrognico deve ser
baseada em mais que uma nica medida.

A testosterona circula no plasma ligada a SHBG (65%) e albumina (30 a 32%).

Aproximadamente 1 a 4% da testosterona no plasma est livre. A testos-
terona fracamente ligada albumina, da qual se dissocia livremente no
leito capilar, tornando-se prontamente disponvel para captao tecidual.
Portanto, toda testosterona no ligada SHBG considerada biodisponvel.

A testosterona livre independente das mudanas nas concentraes

da SHBG. Em tais situaes, onde a SHBG est frequentemente elevada
(hipertiroidismo, estados hiperestrogncios tais como gravidez ou uso de
contraceptivo oral, e uso de drogas antiepilpticas) ou reduzida (hipotiroi-
dismo, excesso de andrgenos ou obesidade), a medida da testosterona
livre pode ser mais apropriada que a medida da testosterona total.

Os mtodos para avaliar a frao de testosterona no ligada SHBG incluem:

dilise de equilbrio, ultrafiltrao centrfuga, estimativa da frao livre atravs
do clculo do ndice de andrognios livres (FAI), anlise direta por RIA ou
clculo da frao livre e/ou biodisponvel. Os mtodos de referncia para
dosagem da testosterona livre dilise de equilbrio e ultrafiltrao centrfuga
so mtodos manuais muito trabalhosos, demorados e de difcil aplicao
rotineira em laboratrios de patologia clnica.

O FAI utiliza uma frmula aritmtica simples baseada na testosterona total

e SHBG e pode ter utilidade na investigao de estados hiperandrognicos
em mulheres com concentrao de testosterona total normal. Contudo, seu
valor em homens tem sido questionado.

267
 Manual de Exames

Os ensaios diretos da testosterona livre so simples e rpidos, contudo

apresentam menor sensibilidade e acurcia, e os resultados entre labora-
trios no so comparveis.

A testosterona livre calculada utiliza valores da testosterona total, SHBG

e algoritmos baseados na lei de ao das massas. Apresenta excelente
correlao com os mtodos de separao fsica - dependente da acurcia
e sensibilidade dos ensaios da testosterona total e SHBG - sendo um
marcador sensvel de hiperandrogenemia em mulheres, tanto para o
diagnstico quanto para o acompanhamento teraputico.

Testosterona Total

Testosterona o andrgeno mais abundante, responsvel pelo desen-

volvimento da genitlia externa masculina e pelos caracteres sexuais
secundrios. Em mulheres, atua principalmente como um precursor
estrognico. Em homens, secretado pelas clulas testiculares de Leydig
e, em menor quantidade, pelo crtex adrenal. Nas mulheres pr-me-
nopausa, os ovrios so a principal fonte com menor contribuio das
glndulas adrenais e do tecido perifrico. Aps a menopausa, a produo
ovariana significativamente reduzida.

Testosterona tanto um hormnio quanto um pr-hormnio que pode

ser convertido em outro potente andrognio (dihidrotestosterona) e um
hormnio estrognio (estradiol). A converso em DHT ocorre em tecidos
contendo a 5-alfa-redutase, enquanto a converso em estradiol ocorre
em tecidos contendo a aromatase.

A secreo da testosterona primariamente dependente da estimulao

das clulas de Leydig pelo LH que, por sua vez, depende da estimulao
da hipfise pelo hormnio hipotalmico liberador de gonadotropina
(GnRH). A testosterona faz parte do mecanismo clssico de feedback
do LH srico. Testosterona tem uma variao diurna com picos sricos
mximos entre 4 e 8 horas e mnimos entre 16 e 20 horas. Os nveis de
testosterona podem flutuar substancialmente entre diferentes dias e,
s vezes, mesmo mais frequentemente. Portanto, a avaliao do status
andrognico deve ser baseada em mais que uma nica medida.

A testosterona circula no plasma ligada a SHBG (65%) e albumina (30 a

32%). Aproximadamente 1 a 4% da testosterona no plasma est livre. A

268
 Manual de Exames

testosterona fracamente ligada albumina, da qual se dissocia livremente

no leito capilar, tornando-se prontamente disponvel para captao tecidual.
Portanto, toda testosterona no ligada SHBG considerada biodisponvel.

O exame testosterona total mensura a concentrao total de testosterona

circulante, livre e ligada a protenas. Encontra-se aumentada na puberdade
precoce (masculina), resistncia andrognica, testotoxicose, hiperplasia
adrenal congnita, Sndrome dos Ovrios Policsticos, tumores ovarianos,
tumores adrenais, tumores produtores de gonadotropinas em homens,
abuso ou reposio exgena de testosterona ou gonadotropinas.

Sua concentrao pode estar reduzida no atraso puberal (masculino), hipo-

gonadismo primrio e secundrio, uremia, distrofia miotnica, uremia, insu-
ficincia heptica, terapia antiandrognica e algumas doenas sistmicas.

Tireoglobulina TG

A Tireoglobulina uma glicoprotena iodinada produzida pelas clulas

tireoidianas, sendo o maior componente do colide intrafolicular da
glndula tireoide. Sua produo regulada pelo TSH. a protena
precursora para a sntese do hormnio tireoidiano. A maioria dos
indivduos eutireoidianos normais tm concentrao de tireoglobulina
srica detectvel.

Seus nveis sricos variam com o estado funcional da tireoide, estando

elevados nos processos inflamatrios tireoidianos (tireoidites), carcinomas
da tireoide (papilfero e folicular), hipertireoidismo ou aps palpao
vigorosa da glndula. H tambm um aumento dos nveis sricos com o
estmulo do TRH ou TSH. A administrao de hormnio tireoidiano diminui
os nveis de tireoglobulina circulantes.

A tireoglobulina um marcador tumoral para monitorizao de pacientes

com carcinoma diferenciado da tireoide (folicular ou papilfero), aps
tireoidectomia total, sendo usada para determinar a presena de tecido
tireoidiano residual ou a recorrncia da doena. A sensibilidade da tireoglo-
bulina para deteco de recorrncia pode ser aumentada com estmulo de
TSH, mediante suspenso da tiroxina ou uso de TSH recombinante. No tem
utilidade no diagnstico do carcinoma da tireoide.

A presena de anticorpos anti-tireoglobulina no soro pode afetar as

269
 Manual de Exames

determinaes da tireoglobulina por imunoensaios. Na presena de

anticorpos, a ausncia de nveis de tireoglobulina mensurveis no exclui
a possibilidade de ter ocorrido uma recidiva do carcinoma da tireoide.

A dosagem da tireoglobulina tambm pode ser til na investigao da

tireotoxicose factcia, caracterizada por nveis baixos de tireoglobulina, e
na investigao da etiologia do hipotireoidismo congnito.

Tireoglobulina, anticorpos anti

Imunoglobulinas circulantes dirigidas contra a tireoglobulina esto

presentes em pacientes com doenas auto-imunes da tireoide como a
tireoidite de Hashimoto (35% a 60%) e, em menor extenso, a Doena de
Graves (12% a 30%). Os anticorpos antitireoglobulina tambm podem ser
detectados em indivduos sem doena tireoidiana clinicamente evidente,
estando presentes em at 3% da populao geral.

Eles no definem o status da funo tireoidiana.

Anticorpos antitireoglobulina interferem na mensurao da tireoglo-

bulina pelos imunoensaios. Consequentemente, o soro a ser estudado
para tireoglobulina deve ser rastreado para a presena de anticorpos
antitireoglobulina.

Toxocara, anticorpos IgG anti

O Toxocara canis um nematdeo com ciclo semelhante ao Ascaris lum-
bricoides. Apresenta prevalncia de 3,6% no Brasil, e sua infeco pode
ser assintomtica ou manifestar-se com forma visceral (larva migrans
visceral) ou forma ocular. A forma visceral acomete principalmente
crianas manifestando-se com febre, hepatomegalia, eosinofilia, hiper-
gamaglobulinemia. Na forma ocular, h diminuio da acuidade visual,
dor ocular e estrabismo, com exame fundoscpico podendo evidenciar
uvete, endoftalmite e catarata, sendo diagnstico diferencial de reti-
noblastoma. Muitos pacientes com formas oculares podem apresentar
ttulos baixos ou ausentes na sorologia. A sorologia apresenta sensibili-
dade de 78% para formas viscerais e 73% para a forma ocular. Deve-se
ressaltar a que presena de anticorpos detectveis no significa neces-
sariamente infeco ativa. Reaes falso-positivas podem ocorrer em
indivduos com ascaridase, esquistossomose e filariose.

270
 Manual de Exames

Toxoplasmose, anticorpos IgM, IgA, IgG e IgG avidez

A sorologia para toxoplasmose o mtodo mais utilizado no diagnstico,

entretanto, no existe nenhum teste que, de forma nica, suporte ou afaste
o diagnstico de infeco recente ou tardia. Assim, a anlise do resultado
deve ser cautelosa e envolver todos os marcadores:

Interpretao dos anticorpos na toxoplasmose

Anticorpos Evoluo
Surgem em 1 a 2 semanas; pico em 1 a 2 meses; caem variavel-
mente, podendo persistir por toda vida. Valores elevados com
IgG
IgM negativo no significam maior probabilidade de infeco
recente.
Surgem em 5 dias, diminuindo em poucas semanas ou meses.
Podem persistir por at 18 meses, no significando necessaria-
mente infeco recente. Um resultado de IgM negativo ou posi-
IgM tivo na gravidez no confirma infeco aguda, sendo necessrio
complementao diagnstica.
No ultrapassa a placenta, sendo til no diagnstico da infeco
congnita em recm-nascido.
Detectados em infeces agudas e na doena congnita. Po-
IgA dem persistir por meses, at mais de 1 ano. Maior sensibilidade
que IgM na infeco congnita.

Imunoensaio enzimtico IgA

Detectada na infeco recente, permanecendo elevada por no mnimo 26
semanas. No atravessa a placenta e no absorvida pelo leite materno,
sendo til no diagnstico de toxoplasmose congnita. Apresenta sensibi-
lidade de 83,3% e especificidade de 94% em crianas com toxoplasmose
congnita durante os doze primeiros meses de vida. No primeiro ms de
vida, a combinao de IgA e IgM melhora o desempenho dos ensaios em
relao aos mesmos de forma isolada.

Quimioluminescncia IgM
Trata-se de mtodo totalmente automatizado, preciso, rpido e de alta
reprodutibilidade. Apresenta especificidade de 98% e sensibilidade de
95%. Por tratar-se de mtodo sensvel, pode permanecer detectvel at
dois anos aps a infeco aguda, por isso um nico resultado positivo

271
 Manual de Exames

no pode ser considerado patognomnico de toxoplasmose recente.

Orienta-se que resultados positivos devam ser confirmados por uma
forma alternativa de ensaio, como ELFA, e teste de avidez de IgG.

Quimioluminescncia IgG
Esse mtodo apresenta alta especificidade e sensibilidade. Independen-
te do nvel de anticorpos, no pode predizer se a infeco recente ou
tardia. H alto ndice de positividade na populao brasileira adulta.

Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgM - captura

Mtodo automatizado, de grande reprodutibilidade, que elimina as
interferncias do fator reumatide. Devido a sua alta sensibilidade,
pode detectar nveis baixos de anticorpos por longos perodos aps
fase aguda (18 meses). til para confirmao de IgM positivos em
outros ensaios. Apresenta sensibilidade de 100% e especificidade de
98,6%. Em pacientes imunocomprometidos, resultado negativo desse
teste no exclui o diagnstico de toxoplasmose.

Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgG

Ttulos altos no predizem, de forma isolada, infeco recente.
Apresenta sensibilidade de 98,1% e especificidade prxima a 100%.

Teste de avidez IgG

Na fase aguda anticorpos IgG ligam-se fracamente ao antgeno (baixa
avidez). Na fase crnica (> 4 meses) tem-se elevada avidez. indicado
para mulheres grvidas, principalmente no primeiro trimestre, que
apresentam IgG e IgM positivos. A deteco de anticorpos de alta
avidez em pacientes com IgM positivo indica infeco adquirida h
mais de 4 meses. Tratamento antiparasitrio pode manter a baixa
avidez por mais de 4 meses. Estudo em amostra brasileira evidenciou
ser o teste de IgG avidez o melhor marcador de infeco aguda em
pacientes com IgM positivo.

TPO peroxidase tireoidiana, anticorpos anti

A peroxidase tireoidiana (TPO) uma glicoprotena associada
membrana, expressa nos tirecitos. Trata-se de uma enzima que
catalisa as etapas de iodinao e acoplamento da biossntese dos

272
 Manual de Exames

hormnios tireoidianos que agora conhecida como o principal antgeno

microssomal.

A maior indicao deste exame a confirmao do diagnstico de doena

auto-imune da tireoide. Concentraes detectveis de anti-TPO esto
presentes em indivduos com tireoidite de Hashimoto (80% a 99%), nos
portadores de Doena de Graves (45% a 80%) e tambm em indivduos
sem doena tireoidiana detectvel, sendo encontrado em at 10% a 15%
da populao geral.

Existe uma forte associao entre a presena de auto-anticorpos anti-TPO

e a tiroidite histolgica. Porm, uma doena tiroidiana crnica pode estar
presente por anos antes que a manifestao clnica do hipotiroidismo se
torne evidente, podendo tambm no acontecer. Eles no definem o status
funcional tireoidiano do paciente.

O anticorpo anti-TPO tem sido utilizado no lugar da determinao do

anticorpo antimicrossomal.

TRAb Anticorpo Inibidor da Ligao de TSH Endgeno

O TRAb um grupo heterogneo de imunoglobulinas IgG que se ligam

membrana da clula tireoidiana no receptor de TSH ou prximo a este.
Seus efeitos na funo tireoidiana so variveis. Alguns podem estimular o
receptor de TSH, enquanto outros no tm efeito ou diminuem a secreo
tireoidiana por bloquear a ao do TSH.

Existe ensaio laboratorial para deteco especfica do anticorpo estimulador

do receptor da tireoide (TSI), porm os ensaios habitualmente disponveis
so do tipo TBII (thyroid-binding inhibiting immunoglobulins), que detectam
todos os tipos de anticorpos (estimulador, neutro e inibidor), mas no do
informao quanto funo dos mesmos quando presentes.

Estes anticorpos so encontrados frequentemente no soro de pacientes com

doena de Graves ou outras doenas auto-imunes da tireoide. Esto presentes
em 1% a 2% da populao geral, em 6% a 60% dos portadores de tireoidite de
Hashimoto e em 70% a 100% dos pacientes com doena de Graves.

til no diagnstico de hipertireoidismo e na avaliao de recidiva da

Doena de Graves, uma vez que seus nveis diminuem com o uso de drogas

273
 Manual de Exames

antitireoidianas. Assim, a ausncia de TRAb aps o tratamento para hiper-

tireoidismo sugere menor tendncia recidiva da doena.

Esses anticorpos podem estar presentes, tambm, em alguns casos de

tireoidite de Hashimoto, tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa, e em
recm-nascido de me portadora de Doena de Graves, devido transfe-
rncia feto-placentria destes anticorpos.

Transaminase Oxalactica (TGO)

Aspartato Aminotransferase (AST)

Encontrada em grandes concentraes no fgado, corao, msculo

esqueltico, rins e em menor concentrao no crebro, pulmes,
pncreas, bao e leuccitos.

Valores elevados ocorrem na ingesto alcolica (geralmente TGO>TGP),

cirrose, deficincia de piridoxina, hepatites virais (geralmente TGP > TGO),
hemocromatose, colescistite, colestase, anemia hemoltica, hipotireoi-
dismo, infarto agudo do miocrdio (TGO>TGP), insuficincia cardaca,
doena musculoesqueltica, esteatose, hepatite no alcolica, metstase
heptica, mononucleose, trauma, obstruo intestinal e acidose lctica.

Vrias drogas e hemlise da amostra podem causar aumentos esprios.

Transaminase Pirvica (TGP)

Alanino Aminotransferase (ALT)

TGP/ALT localiza-se principalmente no fgado. til no diagnstico e mo-

nitoramento de doena heptica associada com necrose heptica. Mais
sensvel que a TGO/AST na deteco de injria do hepatcito. So raras
as situaes de elevao sem doena do parnquima heptico. Altera-se
antes dos sinais e sintomas clnicos aparecerem. Persiste por mais tempo
elevada que a TGO/AST.

Valores elevados so encontrados no etilismo, hepatites virais, hepatites

no alcolicas, cirrose, colestase, hemocromatose, anemias hemolticas,
hipotireoidismo, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca,
choque, traumas extensos, pr-eclampsia, queimaduras pancreatites
graves, doenas musculoesquelticas, Doena de Wilson e na deficincia
de alfa-1-tripsina.

274
 Manual de Exames

Os nveis de TGP so superiores TGO nas hepatites e esteatoses no alcolicas.

Vrias drogas e hemlise da amostra podem causar aumentos esprios.

Transglutaminase tecidual, anticorpos IgA anti-tTG

O exame padro ouro para o diagnstico da doena celaca (DC) a

bipsia intestinal. Devido aos inconvenientes da bipsia intestinal,
pacientes com suspeita ou sob risco aumentado de desenvolver DC
devem ser avaliados com testes sorolgicos de triagem, como anticorpos
anti-endomsio, anti-gliadina e anti-transglutaminase tecidual (anti-tTG).
Pacientes com resultados positivos nos testes de triagem so, ento,
encaminhados para bipsia. Os testes sorolgicos tambm podem ser
empregados no monitoramento da adeso do paciente dieta isenta de
glten. A tTG o autoantgeno detectado pelos anticorpos anti-endomsio.
Anticorpos anti-tTG IgA apresentam sensibilidade de 94% e especificida-
de de 98,7% para o diagnstico da DC. Devido a sensibilidade superior,
anti-tTG IgA o teste de escolha para triagem da DC. Alguns guidelines
sugerem que a realizao da bipsia intestinal poderia ser dispensada
na vigncia de resultados de anti-tTG IgA superiores a 10 vezes o valor
de corte do teste, visto que esses valores apresentam especificidade de
100% para DC. Redues significativas dos nveis de anti-tTG IgA ocorrem
no perodo compreendido entre trs meses a um ano aps a retirada do
glten da dieta. Anticorpos anti-tTG IgG devem ser reservados apenas para
pacientes com suspeita de DC e deficincia de IgA, visto que, na ausncia
de deficincia de IgA, sua sensibilidade e especificidade so inferiores do
anti-tTG IgA.

Veja tambm Gliadina e Endomsio.

Treponema pallidum, pesquisa

O Treponema pallidum uma espiroqueta que no visualizada
microscopia convencional. A microscopia em campo escuro indicada
na avaliao do cancro (leso sifiltica primria) e da sfilis secundria
(condiloma plano). Deve-se lembrar que o valor da pesquisa menor
em leses orais e retais devido presena de outras espiroquetas no
patognicas nestes stios. A pesquisa em campo escuro encontra-se
positiva antes da sorologia para sfilis tornar-se reativa.

275
 Manual de Exames

Triagem urinria mnima para erros inatos do metabolismo

Essa triagem constitui uma das etapas iniciais na investigao dos erros
inatos do metabolismo (EIM) mais comuns. A interpretao dos resultados
desses testes deve ser realizada considerando a clnica apresentada por
cada paciente, pois no so incomuns reaes falso-positivas, assim como
falso-negativas.

Reao de Erlich
til na investigao de casos com suspeita de porfiria.

Reao do brometo de cetil-trimetil-amonio (CTMA)

til na triagem das mucopolissacaridoses. Tambm pode estar
positivo na sndrome de Marfan, mastocitose, artrite reumatide,
cretinismo e carcinomatose.

Reao do azul de toluidina

til na triagem das mucopolissacaridoses. Vide comentrios do
brometo de CTMA.

Reao da dinitrofenilhidralazina
Pode estar positiva na fenilcetonria, doena do xarope de bordo,
tirosinose, histidinemia, m-absoro de metionina, hiperglicinemia,
glicogenoses I, III, V e VI, acidose lctica e acidose pirvica.

Reao do cianeto-nitroprussiato
til para triagem de homocistinria e cistinria.

Reao do nitrato de prata

til para triagem de homocistinria e cistinria.

Reao do nitrosonaftol
Pode estar positivo na tirosinose, tirosinemias hereditrias,
tirosinemia transitria, disfuno heptica grave, frutosemia e
galactosemia.

276
 Manual de Exames

Reao do cloreto frrico

Pode estar positivo em vrias doenas como fenilcetonria, tirosinemia,
tirosinose, histidinemia, alcaptonria, doena do xarope de bordo,
hiperglicinemia. Tambm pode estar positivo em pacientes com feocro-
mocitoma, sndrome carcinide, cirrose heptica, tirosinemia transitria,
excreo de bilirrubina conjugada na urina, excreo de iodoclorohidro-
xiquina e de metablitos da L-dopa, acidose pirvica, excreo de cido
aceto actico, de salicilatos, derivados da fenotiazina, cido vanlico e
m-absoro de metionina, acidose lctica e excreo de isoniazida.

Reao de Benedict
Detecta substncias redutoras na urina. Pode estar positivo na
galactosemia, intolerncia frutose, alcaptonria e sndrome de
Lowe. Tambm pode estar positivo no diabetes mellitus, glicosria
renal, doena de Fanconi, deficincia de lactase, pentosria, ingesto
excessiva de vitamina C, uso de sulfonamidas, tetraciclinas, cloranfeni-
col e cido p-aminosaliclico.

Reao da p-nitroanilina

til na triagem de acidria metilmalnica.

Trichomonas, pesquisa
O Trichomonas vaginalis um protozorio flagelado patognico, de
transmisso sexual que acomete homens e mulheres. Os homens so
em sua maioria assintomticos, e nas mulheres o parasita desenvolve
vaginite persistente com secreo purulenta. A sensibilidade da pesquisa
varia entre 40% e 80%, sendo menor quando o intervalo entre a coleta e a
pesquisa prolongado. A coleta deve preferencialmente ser realizada antes
do toque vaginal.

Triglicrides
Os triglicrides ou triacilgliceris so obtidos pela dieta ou produzidos
pelo organismo a partir da esterificao do glicerol com trs molculas de
cidos graxos, principalmente na clula da mucosa intestinal, no tecido
heptico ou no tecido adiposo. Constituem 95% do estoque de gordura
tecidual. No so solveis no sangue e so, portanto, transportados como

277
 Manual de Exames

quilomcrons ou como VLDL. Apresentam um papel essencialmente

energtico, para uso imediato ou posterior armazenamento.

Os triglicrides, em conjunto com o colesterol, so teis na avaliao

do risco cardaco. Sua dosagem tambm importante no diagnstico
e tratamento de determinadas hiperlipidemias, na avaliao da dor
abdominal e pancreatite e na estimao do colesterol LDL atravs da
equao de Friedewald.

Os nveis sricos de triglicrides so particularmente sensveis s

variaes pr-analticas, podendo apresentar alteraes muito
expressivas entre duas ou mais amostras coletadas com pouco tempo de
diferena. Contribuem para esta variabilidade os efeitos do jejum, a dieta
e o consumo de lcool prvios coleta da amostra, bem como a elevada
variabilidade biolgica (CVb: 22,6% com amplitude de variao de 5%
a 74%) deste analito. Portanto, o controle das variveis pr-analticas
e o conhecimento das amplitudes de variao neste parmetro so
importantes para a correta interpretao dos resultados de triglicrides.

Alm das dislipidemias primrias, algumas condies ou doenas esto

associadas elevao de triglicrides: obesidade, intolerncia glicose
ou diabetes tipo 2, hiperuricemia, hepatites virais, alcoolismo, cirrose
biliar, obstruo biliar extraheptica, sndrome nefrtica, insuficincia
renal crnica, sndrome de Cushing, gravidez, infeco, doenas infla-
matrias, algumas doenas do estoque do glicognio e uso de algumas
drogas (estrognios, contraceptivos orais, prednisona, etc).

Nveis baixos de triglicrides podem ser encontrados na Abetalipoproteine-

mia, hipobetalipoproteinemia, m absoro, desnutrio e hipertireoidismo.

A dosagem de triglicrides pode tambm ser realizada em outros

materiais que no o soro, para auxlio no diagnstico diferencial de
doenas:

Lquido asctico
A ascite quilosa entidade clnica rara, caracterizada por lquido
asctico de aparncia leitosa, com contedo de triglicrides maior
que 1000 mg/dL ou 2 a 8 vezes acima do nvel plasmtico. Pode
estar presente em diversas situaes clnicas, como cirrose heptica,
traumas abdominais, fibrose pulmonar idioptica e anormalidades

278
 Manual de Exames

congnitas do sistema linftico. A maior parte dos casos, porm, est

associada a malignidades, principalmente linfomas e carcinomas do trato
digestivo. Quando a ascite quilosa associa-se a neoplasias malignas intra-
-abdominais, o tumor primrio habitualmente extenso, metasttico e o
prognstico bastante reservado, com taxas de mortalidade superiores a
80% em um ano.

Lquido pleural
Valores maiores que 110 mg/dL so indicativos de derrames quilosos
(ex.: linfomas, ps-operatrio, carcinoma, traumticos). Menos de 1%
dos derrames no quilosos tm triglicrides maior que 110 mg/dL.
Valores menores que 50 mg/dL so indicativos de derrame no-quiloso
(ex.: insuficincia cardaca, cirrose, pancreatite, carcinomas, trombo-
embolismo). Menos de 5% dos derrames quilosos tm triglicrides
menores que 50 mg/dL. Valores entre 50 e 110 mg/dL podem ser
encontrados em ambos os tipos, sendo, entretanto, mais frequentes nos
derrames quilosos.

Tripsina fecal, atividade

Esse exame pode ser til na investigao da insuficincia pancretica

excrina. A reduo da atividade da tripsina fecal pode ser encontrada em
pacientes com fibrose cstica. Embora a tripsina tenha uma importante
ao na digesto de protenas, seu valor clnico limitado. A tripsina pode
estar aumentada em fezes diarricas e sua pesquisa pode ser negativa
devido inativao da tripsina pelas bactrias intestinais. Material mal-
-conservado ou conservado por tempo prolongado podem apresentar
resultados falseados.

Troponina T alta sensibilidade

Marcador de leso da musculatura cardaca, sendo til na excluso do

infarto agudo do miocrdio (valor preditivo negativo de 99%), monito-
ramento e estratificao de risco das sndromes coronarianas agudas
e para estimativa de prognstico. Considerada o padro-ouro entre os
marcadores bioqumicos de necrose do tecido miocrdico.

detectvel em 4 a 6 horas aps a leso miocrdica, com pico entre 24 a

48 horas, permanecendo elevada por 10 a 14 dias. Devido a sua meia-vida

279
 Manual de Exames

longa, na suspeita de reinfarto outro marcador dever ser utilizado, como

a CK-MB.

Resultados positivos devem ser interpretados diante de correlao

clnica. O teste de alta sensibilidade, associado ao uso do percentil 99
como cut off, resultou em perda de especificidade (em torno de 70%).

Valores elevados podem ser detectados em pacientes com insuficincia

renal crnica, pericardites, miocardites, tromboembolismo pulmonar,
sepse, insuficincia cardaca congestiva, taquiarritmias, acidente vascular
cerebral, exerccios prolongados extremos.

Trypanosoma cruzi, sorologia

Os testes sorolgicos so utilizados como um dos critrios para
confirmao da suspeita clnica de doena de Chagas e triagem em
bancos de sangue. Entretanto, alguns cuidados so necessrios na
escolha do mtodo e sua interpretao. O Machado Guerreiro (fixao de
complemento) era o exame de escolha no passado, mas por apresentar
baixa sensibilidade (69%), baixa especificidade e complexidade na sua
execuo, no deve ser mais utilizado. Os mtodos hemaglutinao,
imunofluorescncia e imunoensaio apresentam sensibilidade prxima
a 100%. Tendo em vista a possibilidade de falso-positivos (leishma-
niose, malria, sfilis, toxoplasmose, hansenase, doenas do colgeno,
hepatites), recomendado que o soro seja testado em pelo menos dois
mtodos diferentes para confirmao da positividade da sorologia. A
imunofluorescncia indireta IgG um exame sensvel no diagnstico
da doena de Chagas. A imunofluorescncia indireta IgM til para
caracterizar fase aguda. Ambos apresentam menor reprodutibilidade
que o imunoensaio enzimtico (ELISA). O imunoensaio enzimtico utiliza
antgenos altamente purificados com maior sensibilidade (98% a 100%),
maior especificidade (93% a 100%) e leitura mais objetiva.

TSH ultra-sensvel

O hormnio tireoestimulante (TSH) ou tirotropina uma glicoprotena

secretada pela hipfise anterior ou adenohipfise, tendo como principal
efeito o de estimular a liberao de T3 e T4 pela tireoide. A secreo de
TSH controlada pelos nveis de T3 e T4 (feedback negativo) e estimulada
pelo TRH (hormnio liberador de tirotropina) hipotalmico. Sua liberao
pulstil e apresenta ritmo circadiano, com nveis maiores noite.
280
 Manual de Exames

A disponibilidade de ensaios sensveis de TSH modificou a estratgia de

avaliao da funo tireoidiana, tornando este o melhor teste isolado na
triagem de distrbios hormonais da tireoide.

A dosagem do TSH importante no diagnstico do hipotireoidismo

primrio, sendo o primeiro hormnio a se alterar nessa condio. Est
aumentado principalmente do Hipotireoidismo primrio, Tireoidite
de Hashimoto, na secreo inapropriada de TSH (tumores hipofisrios
produtores de TSH) e no Hipotireoidismo subclnico. Est diminudo
principalmente no Hipertireoidismo primrio, Hipotireoidismo secundrio
ou tercirio, na Sndrome do Eutireoidiano Doente e no Hipertiroidismo
subclnico. Alteraes transitrias so observadas nos casos de Tireoidites
autolimitadas, em que o TSH pode apresentar-se inicialmente reduzido, a
seguir elevado e finalmente normal com a resoluo do quadro.

O TSH no se liga a protenas e, portanto, no sofre influncia de suas con-

centraes como os hormnios tireoidianos T4 e T3.

Os valores de referncia so idade e mtodo dependentes. Para

prematuros e na primeira semana de vida os nveis de TSH so significati-
vamente maiores.

Os nveis de TSH sofrem influncia de medicamentos tais como glicocorti-

coides, levodopa, ltio, metimazol, propiltiuracil, valproato e tambm iodo,
amiodarona e contrastes radiolgicos.

U1-RNP, anticorpos anti

O anticorpo anti-U1-RNP dirigido contra a frao U1-RNP das pequenas

ribonucleoprotenas nucleares (snRNP). um dos critrios diagnsticos da
doena mista do tecido conjuntivo (DMTC): altos ttulos de anticorpos anti
U1-RNP, na ausncia de antiSm e anti-DNAds, so fortemente sugestivos
de DMTC. Podem ainda estar presentes em 13% a 32% dos pacientes com
diagnstico de LES, em 10% dos pacientes com esclerose sistmica, 10%
nas miopatias inflamatrias e em uma parcela de pacientes com doena
indiferenciada do tecido conjuntivo.

Ureaplasma sp, Cultura

O Ureaplasma urealyticum membro da classe dos micoplasmas, os
menores organismos de vida livre conhecidos. A principal sndrome

281
 Manual de Exames

associada infeco pelo U. urealyticum a uretrite no-gonoccica

(UNG). A maioria dos casos de UNG causada pela C. trachomatis, sendo
o U. urealyticum responsvel por 20% a 30% dos casos restantes. Em
mulheres, pode levar a complicaes como salpingite, endometrite e co-
rioamnionite. Prostatite e epididimite tm sido associadas a este agente
em homens. Est associado com inflamao, parto prematuro, sepse,
meningite e pneumonia no recm-nascido. Em pacientes imunocom-
prometidos, U. urealyticum tem sido associado com artrite, osteomielite,
pericardite e doena pulmonar progressiva.

Uria

Principal fonte de excreo do nitrognio, produto do metabolismo

heptico das protenas, excretado pelos rins. Diretamente relacionada
funo metablica heptica (aumento de produo) e excretria
renal (reduo excreo). Sua concentrao pode variar com a dieta,
hidratao e funo renal.

Usado em associao com a creatinina para avaliar a funo renal

devido a sua baixa sensibilidade nas redues precoces da taxa de
filtrao glomerular.

til no acompanhamento de pacientes em hemodilise.

Eleva-se na insuficincia cardaca congestiva, uso de diurticos,

cetoacidose, choque, uso corticosterides, sangramento gastrointestinal
e aps uso de drogas nefrotxicas.

Nveis baixos so encontrados no final da gestao, devido baixa

ingesto protica, aps uso de alguns antibiticos e na reposio
volmica venosa.

Uria, clearance

Este teste, devido s variaes de dieta, filtrao, reabsoro renal e

sntese heptica, pouco til na medio da taxa de filtrao glomerular,
sendo mais usado na medida da taxa de produo de uria e na
avaliao dos compostos nitrogenados no proticos.

282
 Manual de Exames

Urina rotina

Importante na avaliao da funo renal e afeces do trato urinrio,

podendo auxiliar no diagnstico e avaliao da eficcia do tratamento.

O exame compreende trs etapas: caracteres gerais (propriedades fsicas),

pesquisa de elementos anormais (pesquisa qumica), sedimentoscopia
(exame microscpico da urina).

Os mtodos automatizados apresentam alta sensibilidade analtica e valor

preditivo negativo elevado, o que os torna ideais para procedimentos de
triagem, em que a mxima sensibilidade necessria para diagnosticar
amostras anormais.

Nestes sistemas as amostras identificadas com algum elemento acima

do critrio de normalidade so sinalizadas pelo equipamento com a
emisso de um flag, para a realizao da anlise microscpica manual do
sedimento urinrio.

A contagem de bactrias, presentes na urina em concentraes clinicamente

importantes, permite a triagem das amostras que sero encaminhadas para
cultura ou liberadas automaticamente. Reduzindo o tempo de liberao de
amostras negativas, permitindo a excluso diagnstica de algumas doenas
do trato urinrio, sem que haja perda de sensibilidade e especificidade.

Urobilinognio, pesquisa na urina

O urobilinognio assim como a bilirrubina, um pigmento biliar resultante

da degradao da hemoglobina. O aumento de sua concentrao na urina
encontrado nas hepatopatias, nos distrbios hemolticos e nas porfirias.

A ausncia do urobilinognio na urina e nas fezes significa obstruo do

ducto biliar, que impede a passagem normal de bilirrubina para o intestino.

Urocultura e antibiograma

As infeces do trato urinrio (ITU) so condies clnicas de espectro clnico

variado, podendo se apresentar desde quadros assintomticos ou leves at
sepses com foco urinrio. Classicamente, so caracterizadas por infeces
baixas (cistite, uretrites) e infeces altas (pielonefrites). Na ausncia de

283
 Manual de Exames

alteraes morfolgicas e fisiolgicas do aparelho genitourinrio, so

consideradas no complicadas. O principal agente implicado nas ITU
adquiridas na comunidade a Escherichia coli, via de regra, com perfil de
sensibilidade favorvel. As ITUs adquiridas no ambiente hospitalar, que
surgem como complicao do cateterismo vesical, j apresentam agentes
variados, como os enterococos, Klebsiella sp e bactrias no fermentadoras
da glicose, muitas vezes resistentes a vrios antimicrobianos testados. Os
antimicrobianos avaliados no teste de sensibilidade so aqueles padroni-
zados pelo CLSI (Clinical and Laboratories Standards Institute), avaliados
por disco de difuso ou por cultura automatizada. O mtodo especifica
a suscetibilidade antimicrobiana e determina a concentrao inibitria
mnima para uma ampla variedade de antibiticos.

Varicella-Zoster, anticorpos IgG e IgM

O vrus Varicella Zoster responsvel por duas sndromes clnicas: a
catapora e o herpes zoster. A catapora uma grande ameaa a neonatos
e indivduos imunocomprometidos. O herpes zoster mais comum
acima dos 50 anos, sendo frequente em pacientes com imunidade
comprometida por neoplasias, uso de drogas imunossupressoras ou em
crianas expostas ao vrus no perodo neonatal. A presena de IgM ou
alto ttulo de IgG correlaciona-se com infeco ou exposio recente,
enquanto baixos ttulos de IgG so observados em adultos saudveis. Na
catapora, a IgM detectada sete dias aps o rash, atingindo o pico em
14 dias. Quanto ao herpes zoster, a IgM aumenta em torno do 8 e 10
dia aps a erupo, com pico geralmente no 18 e 19 dia. importante
ressaltar que as vacinaes induzem sntese de IgG, embora a grande
proteo seja do tipo celular.

Vibrio cholerae, cultura

O Vibrio cholerae o agente da clera. Trata-se de um anaerbio facultativo
transmitido via fecal-oral por gua e alimentos contaminados, levando
diarria intensa, isotnica e rica em sdio. Os sintomas iniciam-se
subitamente 8 a 72 horas aps a ingesto dos vibries. Podem ser isolados
em culturas com meios especiais que se baseiam na preferncia do
organismo por pH elevado e tolerncia aos sais da bile. Aps o isolamento,
realizada a identificao e sorotipagem do V. cholerae.

284
 Manual de Exames

Vitamina A

A vitamina A uma vitamina lipossolvel essencial que necessria para a

integridade das clulas epiteliais. Apresenta-se sob duas formas naturais: o
retinol (vitamina A1) e a 3-dehidro-retinol (vitamina A2), sendo o retinol a
forma predominante. O beta-caroteno a pr-vitamina A mais comum. A
vitamina A encontrada em produtos de origem animal e os carotenides,
incluindo o beta-caroteno, obtidos a partir de vegetais, sendo parcialmente
convertidos a retinol. Circula ligada a protena ligadora do retinol (RBP).

Crucial para a diferenciao celular e integridade no olho, sua deficincia

causa xeroftalmia (fragilidade, secura e opacificao da crnea). A vitamina
A tambm tem um papel importante na fototransduo e sua deficincia
causa de cegueira noturna, alm de estar associada a crescimento sseo
pobre, problemas dermatolgicos inespecficos (por exemplo, hipercerato-
se) e da funo imunitria.

O diagnstico de deficincia de vitamina A geralmente feito pelos

achados clnicos, mas pode ser suportado pela medida dos nveis sricos
de retinol. Nveis baixos so encontrados na deficincia diettica da
vitamina, insuficincia pancretica excrina, m absoro intestinal,
fibrose cstica, doena celaca, doena heptica colesttica, como a cirrose
biliar primria, doenas do intestino delgado, parasitoses e etilismo.
Nveis elevados podem ser encontrados na hipervitaminose A e uso de
anticoncepcionais.

O mtodo de escolha para dosagem do retinol a cromatografia lquida

de alta performance (HPLC) que permite a deteco simultnea das
vitaminas A e E.

Vitamina B1

Conhecida como vitamina B1, a tiamina solvel em gua e parcialmente

solvel em lcool.

A tiamina encontrada em maior quantidade em alimentos como a

levedura, leguminosas, carne de porco, arroz e cereais. Produtos lcteos,
frutas e vegetais so fontes pobres de tiamina. A tiamina absorvida no
intestino delgado atravs de difuso passiva e transporte ativo.

285
 Manual de Exames

As maiores concentraes so encontradas nos msculos esquelticos,

no fgado, no corao, nos rins e no crebro. Tiamina e todos os seus
metablitos so excretados, principalmente, na urina.

um co-fator importante para enzimas envolvidas no metabolismo de

aminocidos e carboidratos. Tem um papel na iniciao da propagao
do impulso nervoso que independente das suas funes de coenzima.

A deficincia de tiamina pode ser avaliada atravs da concentrao de

tiamina no sangue, tiamina transcetolase eritrocitria (ETKA), ou excreo
urinria de tiamina transcetolase (com ou sem uma carga de tiamina).
A maioria dos laboratrios mede a concentrao de tiamina no sangue
diretamente, em preferncia ao mtodo ETKA.

Deficincia de tiamina tem sido associada a trs doenas: Beribri

(infantil e adulto), Wernicke-Korsakoff, Sndrome de Leigh.

Vitamina B12

A Vitamina B12 tem papel importante na hematopoiese, na funo

neuronal, no metabolismo do cido flico e na sntese adequada de
DNA. Em humanos, obtida somente de protenas animais e requer
Fator Intrnseco (FI) para absoro. A deficincia de vitamina B12 pode
ocorrer por falta da secreo de FI pela mucosa gstrica (determinada
pela atrofia da mucosa gstrica, resultando em anemia perniciosa) ou m
absoro intestinal.

Apresenta-se diminuda na gastrite atrfica, gastrectomia, nas sndromes

de m absoro (resseco do intestino delgado, doena celaca e espru
tropical, cirurgia baritrica), no alcoolismo, na deficincia de ferro e folato,
no uso de medicamentos que podem levar a diminuio da absoro
(metotrexato, pirimetamina, trimetropin, fenitona, barbitricos, contra-
ceptivos orais, colchicina, metformina, aspirina, etc.), nas dietas vegetaria-
nas estritas, gravidez, hemodilise, mieloma mltiplo.

Concentraes sricas normais de vitamina B12 no afastam deficincia

tecidual desta vitamina. O teste mais sensvel para avaliar a deficincia
celular de vitamina B12 a dosagem do cido metilmalnico. Se os
sintomas clnicos sugerem a deficincia, dosagem de cido metilmalni-
co e homocistena - que se encontraro elevadas - deve ser considerada,
mesmo se concentraes de vitamina B12 esto normais.

286
 Manual de Exames

Condies associadas a nveis aumentados de vitamina B12 incluem o

tratamento de reposio, leucemia granuloctica crnica, insuficincia
renal crnica, insuficincia cardaca congestiva, diabetes, obesidade,
doena pulmonar obstrutiva crnica, hepatopatias, ingesto de vitamina C,
vitamina A ou estrgenos.

Vitamina B6

A vitamina B6 o termo empregado para designar compostos hidrosso-

lveis que incluem a piridoxina, bem como piridoxal e piridoxamina que
apresentam qualitativamente a mesma atividade biolgica, agindo de
forma importante como coenzima no metabolismo de protenas, car-
boidratos e lipdios, e tambm na sntese do heme. Dentre suas diversas
funes, participa da interconverso de aminocidos, da sntese de neuro-
transmissores, do metabolismo do cido flico e das vitaminas B2 e B12, da
regulao da ao de hormnios esteroides, da liberao de glicose a partir
do glicognio, e da transsulfurao da homocistena cistena.

So encontrados predominantemente em alimentos vegetais e derivados

de origem animal. Carnes, gros integrais, vegetais e nozes so as melhores
fontes. Cozimento, processamento de alimentos e armazenamento podem
reduzir a disponibilidade de vitamina B6. Sua absoro ocorre no jejuno.

Concentraes reduzidas de vitamina B6 tm sido relatados na deficincia

de B6, asma, diabetes, alcoolismo, doenas cardacas, gravidez, lactao.
Drogas como penicilamina, contraceptivos orais, disulfiram, teofilina,
isoniazida, podem causar depleo de B6 em alguns casos. A deficincia de
vitamina B6/B12 pode levar a elevaes nas concentraes da homociste-
na plasmtica.

Em humanos, o status da vitamina B6 melhor avaliado pelos nveis

plasmticos de PLP (piridoxal 5 fosfato). A determinao da PLP, coenzima
ativa da vitamina B6, pode ser obtida por Cromatografia lquida de alta
eficincia (HPLC).

Vitamina C

A vitamina C (cido ascrbico) um antioxidante essencial para processos

enzimticos, produo de hormnios esterides corticais adrenais,
formao de colgeno e metabolismo da tirosina, lpides e folato. A

287
 Manual de Exames

deficincia prolongada de vitamina C leva ao desenvolvimento do

escorbuto, uma doena caracterizada pela incapacidade de formao de
substncia intracelular no tecido conjuntivo, que pode manifestar-se 60 a
90 dias aps a privao desse oligoelemento.

A necessidade de vitamina C pode ser aumentada pelo uso de aspirina,

contraceptivos orais, tetraciclina, barbitricos e uma variedade de
outras medicaes, alm de contato com metais pesados, nitrosaminas
e paraldedo. Estresse psicolgico e idade avanada tambm podem
aumentar essa necessidade. Nveis baixos tambm so encontrados em
pacientes com sepse, ps-operatrio, SIDA, na sndrome do desconforto
respiratrio, tabagismo, Doena de Addison, cirrose, grandes
queimados e pancreatite.

A hipervitaminose C pode induzir uricosria, aumentando o risco de

formao de clculos renais, e em indivduos com deficincia de glico-
se-6-fostato dehidrogenase pode aumentar a fragilidade das hemcias.

A determinao por HPLC o mtodo de escolha.

Vitamina E

uma vitamina lipossolvel antioxidante que previne danos nas

membranas celulares por radicais livres. Sua estrutura ocorre, natural-
mente, sob a forma de quatro tocoferis e quatro tocotrienis (alfa, beta,
gama e delta). A sua forma mais ativa o alfa-tocoferol.

A deficincia de vitamina E por inadequada ingesto raramente

ocorre em adultos normais. Mas por ser uma vitamina lipossolvel,
sua deficincia pode ser causada por m absoro, particularmente
em crianas prematuras, crianas com atresia biliar ou fibrose cstica
(colestase intraheptica crnica). Outras causas so pancreatite,
resseces intestinais, etilismo, cirrose heptica, uso de anticonvulsivante,
colestiramina, leos minerais e contraceptivos orais.

A suplementao com elevadas doses de vitamina E pode significativa-

mente prejudicar a absoro de vitamina D e vitamina K. Coletas sem
jejum podem apresentar resultados elevados.

288
 Manual de Exames

Widal, reao de Febre tifide

Teste de soroaglutinao til no diagnstico da febre tifide e febre

paratifide. A febre tifide uma doena causada pela Salmonella typhi, e a
febre paratifide pelas Salmonella paratyphi A, B e C. Manifestam-se com febre,
cefalia, alteraes gastrointestinais, esplenomegalia, erupes cutneas,
astenia e prostrao. O desenvolvimento de anticorpos ocorre em 25% a
100% dos casos, dependendo da gravidade da doena e da poca da coleta
da amostra. Aglutininas anti-O so as primeiras a surgir, por volta do 10 dia
de doena, e desaparecem em 30 dias. As aglutininas anti-H surgem no fim
da segunda semana com ttulos ascendentes at 30 dias, quando comeam
a declinar. A queda lenta e podem persistir por anos. Diante de um quadro
clnico sugestivo, a positividade das aglutininas anti-O o dado de maior valor
diagnstico. A sorologia possui maior valor diagnstico quando so coletadas
duas amostras (fase aguda e convalescena), onde aumento nos ttulos em
quatro vezes sugestivo da infeco. Em reas endmicas, o valor diagnstico
de uma amostra menor, sendo considerado a presena de ttulos iguais ou
maiores que 1:160 como indicativos de infeco aguda. No caso da ocorrncia
de ttulos baixos, sugere-se a repetio da reao aps uma semana. Falso-ne-
gativos podem ocorrer na presena de perfurao intestinal, uso de antibiti-
cos ou corticoides.

Yersinia enterocolitica, cultura

A Yersinia enterocolitica transmitida por gua, leite e alimentos. Inmeros
animais so reservatrios: ces, carneiro, porcos e gatos. A transfuso de
sangue pode tambm transmitir a doena. Manifesta-se com febre, diarria,
linfadenite mesentrica, dor abdominal, ilete terminal e ocasionalmente
disenteria. Pode ainda evoluir com artrite e abscesso heptico. A cultura em
meios especiais de fezes recentes confirma a suspeita diagnstica.

289
Drogas
Teraputicas
 Manual de Exames

DROGAS TERAPUTICAS
O monitoramento das concentraes plasmticas prev a coleta de amostras
sanguneas em momentos estratgicos aps atingir o estado de equilbrio.
O intervalo de tempo compreendido entre 4 e 6 meias-vidas biolgicas
j representa a quase totalidade do equilbrio a ser atingido e, na prtica,
exige-se tempo de tratamento de no mnimo 5 meia-vidas para a coleta
de sangue dos pacientes que necessitam do controle teraputico para um
frmaco de estreita faixa e baixo ndice teraputico.

O pico de concentrao do frmaco proporcional dose administrada,

enquanto o nadir refere-se ao seu acmulo. A obteno de amostra de plasma
no nadir geralmente recomendada.

Na prtica clnica, o controle teraputico realizado por quantificao das

concentraes plasmticas do frmaco utilizando-se mtodos cromatogrficos
e no cromatogrficos altamente sensveis, tais como a espectrofotometria,
fotometria de chama, imunoensaios e a cromatografia lquida de alta eficincia.

cido valprico

O cido valprico um anticonvulsivante que tambm tem sido utilizado

no tratamento do transtorno bipolar e na profilaxia da enxaqueca. Sua
dosagem til na monitorizao dos nveis teraputicos e toxicidade.
Cerca de 90% da droga se liga albumina, com pico plasmtico em
1 a 8 horas e meia vida de 6 a 16 horas. Estado de equilbrio ocorre
aps 3 dias de uso do medicamento. Alguns pacientes necessitam de
nveis sricos superiores aos valores de referncia para o controle das
convulses. A principal causa de nveis baixos o no uso da medicao.
Seu metabolismo heptico (95%), sendo que drogas que induzem o
citocromo P-450 como carbamazepina, fenitona, fenobarbital e primidona
reduzem seus nveis.O cido valprico aumenta os nveis de lamotrigina
e fenobarbital. Valores acima de 200 mcg/mL so considerados txicos.
Pacientes com hipoalbuminemia podem apresentar sinais de toxicidade
mesmo com nveis normais.

291
 Manual de Exames

Bromazepam

Bromazepam um benzodiazepnico usado como hipntico, ansioltico

e miorelaxante. Seu pico plasmtico ocorre em 2 horas aps absoro,
estando 70% da droga ligada s protenas plasmticas. Apresenta
meia-vida de 20 horas e metabolismo heptico, sendo sua depurao
influenciada por drogas que alteram o sistema microssomal heptico.
A coleta ideal deve ser realizada imediatamente antes da administrao
da prxima dose do medicamento ou conforme orientao mdica.

Carbamazepina

A carbamazepina um anticonvulsivante tambm usado para

tratamento de neuralgias e neuropatias diabticas. Sua dosagem
til para monitorizao dos nveis teraputicos e toxicidade. O pico
plasmtico ocorre em 6 horas, estando 75% da droga ligada s protenas
plasmticas. Apresenta meia-vida de 12 a 40 horas e metabolismo
heptico, podendo levar induo das enzimas hepticas e consequente
aumento da depurao de outras drogas, bem como dela prpria. Essa

auto-induo responsvel pela diminuio da meia-vida da droga aps

6 semanas de tratamento. Cerca de 3 a 7 dias so necessrios para que
ocorra o estado de equilbrio. A principal causa de nveis baixos a no
adeso ao tratamento. Drogas como fenitona, fenobarbital e primidona
podem reduzir os nveis da carbamazepina. Algumas drogas podem elevar
os nveis sricos da carbamazepina: cido valprico, cimetidina, eritromi-
cina, isoniazida, fluoxetina, propoxifeno, verapamil. Toxicidade ocorre com
nveis acima de 12 mcg/mL. Sua dosagem no detecta a oxcarbazepina.

Ciclosporina

A ciclosporina (Sandimmun ou Sigmasporim) utilizada como imunossu-

pressor especialmente em transplantados. A monitorizao dos seus nveis
sanguneos imperativa, tendo em vista sua farmacocintica complexa.
um polipeptideo cclico, derivado de um fungo, o Tolycapocladium
inflatum. Atinge pico de concentrao entre 2 e 6 horas aps dose oral,
com meia-vida de 8 a 24 h, sendo o tempo necessrio para atingir nveis

292
 Manual de Exames

estveis entre 2 e 6 dias. Sua complicao mais sria a toxicidade renal,

que se inicia quando nveis da droga esto acima de 400 ng/mL. A creatinina
comea a se elevar 3 a 7 dias aps aumento da ciclosporina plasmtica e cai
2 a 14 dias aps sua reduo. Drogas que aumentam nvel da ciclosporina:
corticoides, cimetidina, ranitidina, danazol, diltiazem, testosterona, anfoteri-
cina B, eritromicina, nicarpidina, cetoconazol, anticoncepcionais, furosemida,
amiodarona, warfarin, metoclopramida, etanol. Drogas que diminuem nvel
da ciclosporina: fenobarbital, carbamazepina, cido valprico, fenitona,
primidona, rifampicina, isoniazida, sulfametoxazol, trimetoprim.

Clobazam

Clobazam (Frisium, Urbanil) um benzodiazepnico usado como hipntico,

ansioltico e miorelaxante. Tambm utilizado como anticonvulsivante com-
plementar ao tratamento. Sua meia vida de 10 a 30 horas. Pode elevar o
nvel srico da carbamazepina, fenitona, fenobarbital e cido valprico.

Clonazepam

Clonazepam indicado como ansioltico e antiepilptico. A quantifica-

o srica realizada para auxiliar o clnico a estabelecer um esquema
de dosagem que proporcione a concentrao tima para cada paciente
considerado individualmente. O uso concomitante de carbamazepina
pode interferir na dosagem de clonazepam por HPLC.

Diazepam

Usado principalmente para tratamento da ansiedade. Contudo, outras

utilizaes incluem o tratamento do estado de mal epilptico, desintoxica-
o alcolica, induo de anestesia em interveno de pequenas cirurgias.
A quantificao srica realizada para auxiliar o clnico a estabelecer um
esquema de dosagem que proporcione a concentrao tima para cada
paciente considerado individualmente.

Difenil-hidantona - Fenitona

A difenil-hidantona ou fenitona (Epelin, Hidantal) utilizada como

anticonvulsivante. Sua dosagem til para a monitorizao dos nveis

293
 Manual de Exames

teraputicos e toxicidade. Cerca de 90% da fenitona circula ligada s

protenas plasmticas com meia-vida de 20 a 40 horas (10 horas em
crianas). O metabolismo heptico, e o estado de equilbrio alcanado
em 1 a 5 semanas. A principal causa de nveis baixos a no aderncia ao
tratamento. A absoro da droga pode ser mais baixa em menores de um
ano de idade e quando do uso concomitante de anticidos e fenobar-
bital. Crianas e alguns adultos podem ter metabolismo heptico mais
rpido, o que resulta em nveis sricos mais baixos. Gravidez, doenas
virais, dieta enteral, etilismo e algumas drogas (carbamazepina, cido
flico, oxacilina, nitrofurantona, cimetidina, warfarin, cido valprico)
podem diminuir nveis da fenitona. Nveis elevados podem decorrer
de interao com outras drogas: cimetidina, etanol, fenilbutazona,
ibuprofen, amiodarona, imipramina, miconazol, metronidazol, nifedipina,
isoniazida e trimetoprim. Fenitona pode diminuir nveis de vrias drogas:
cido valprico, carbamazepina, primidona, corticoides, cloranfenicol,
doxiciclina, lamotrigina, warfarin e ciclosporina.

Digoxina

um digitlico amplamente utilizado no tratamento da insuficin-

cia cardaca sistlica e no controle de distrbios do ritmo cardaco. A
dosagem deve ser realizada 6 horas aps a ltima dose do medicamento,
sendo til para prevenir toxicidade. Cerca de 25% da digoxina
encontra-se ligada s protenas plasmticas com meia-vida de 20 a
60 horas, se a funo renal estiver normal. O estado de equilbrio
alcanado em cinco dias. A toxicidade pelo digital pode ocorrer mesmo
em nveis teraputicos quando h hipocalemia, hipomagnesemia,
alcalose, hipercalcemia. Alguns compostos endgenos e exgenos tm
sido descritos como capazes de apresentar reatividade cruzada com a
digoxina, particularmente em pacientes portadores de insuficincia renal
ou heptica, gestantes e neonatos. Quinidina, verapamil e amiodarona
podem elevar os nveis sricos da digoxina. Nveis baixos podem ser
encontrados nas tireoidopatias e na diminuio do fluxo mesentrico.
Algumas drogas diminuem a absoro da digoxina: metoclopramida,
colestiramina, anticidos, laxativos e fenitona. Drogas que aumentam
nveis de digoxina: indometacina, diltiazem, eritromicina, itraconazol,
espironolactona. Ressalta-se que sua dosagem no detecta a digitoxina.

294
 Manual de Exames

Fenobarbital

O fenobarbital (Edhanol, Gardenal) utilizado como anticonvulsivan-

te. Sua dosagem til para monitorizao dos nveis teraputicos
e toxicidade. Pico plasmtico ocorre em 2 a 4 horas aps absoro.
Apresenta meia-vida de 40 a 70 horas em crianas e de 50 a 120 horas
em adultos, sendo que 50% da droga encontra-se ligada s protenas
plasmticas. Possui metabolismo heptico, sendo um indutor enzimtico
potente. Cerca de 8 a 25 dias so necessrios para que nveis sricos
se estabilizem. A principal causa de nveis baixos a no adeso ao
tratamento. Interaes medicamentosas com antipsicticos, cloranfe-
nicol, acetazolamida, fenitona e piridoxina podem reduzir os nveis do
fenobarbital. Crianas e alguns adultos podem ter metabolismo heptico
da droga acelerado. Nveis elevados podem ocorrer quando h uso con-
comitante de cido valprico, fenitona e furosemida, nas hepatopatias e
na insuficincia renal. O fenobarbital pode reduzir os nveis de fenitona,
teofilina, ciclosporina, cimetidina, warfarin, anticoncepcionais orais,
vitamina D, cido valprico, carbamazepina e oxcarbazepina.

Gabapentina

A gabapentina (Neurotin, Progresse) uma droga utilizada como an-

ticonvulsivante complementar no tratamento de crises convulsivas
parciais, algumas neuralgias e afeces psiquitricas. Sua absoro no
influenciada pela alimentao, estando menos de 3% da droga ligada
s proteinas plasmticas. A meia-vida de 5 a 8 horas, sendo eliminada
predominantemente pelos rins, por filtrao glomerular. Anticidos
podem diminuir sua absoro. A gabapentina pode diminuir os nveis
plasmticos da fenitona.

Lamotrigina

A lamotrigina um anticonvulsivante complementar no tratamento

de crises convulsivas tnico-clnicas e parciais complexas. Indicada no
tratamento de transtorno bipolar e dor ps-operatria.

Estudos em vitro sugerem que a lamotrigina inibe os canais de sdio

sensveis diferena de potencial, estabilizando as membranas neuronais

295
 Manual de Exames

e consequentemente modulando a transmisso pr- sinptica, por

diminuir a liberao de aminocidos excitatrios, especialmente o
glutamato, que desempenha um papel fundamental no desencadea-
mento de crises epilpticas.

Sua dosagem til para a monitorizao dos nveis teraputicos e

txicos. Apresenta pico srico 5 horas aps sua absoro, com meia-vida
de 23 a 72 horas (menor em crianas). Cerca de 55% da droga est ligada
s protenas plasmticas. O cido valprico inibe o metabolismo desta
droga, podendo causar nveis elevados. Drogas que induzem o sistema
microssomal podem diminuir seus nveis (ex: carbamazepina, fenobarbi-
tal). Quadro de hipersensibilidade cutnea pode ocorrer independente-
mente do nvel srico.

Ltio

Os sais de ltio so largamente utilizados no transtorno bipolar e outros

distrbios psiquitricos. Sua dosagem til para monitorizao dos nveis
teraputicos e toxicidade. Coleta deve ser realizada 12 h aps ltima
dose. Apresenta pico plasmtico 2 h aps a absoro (4 h em caso de
preparaes de liberao lenta), com meia-vida de 18 a 24 h. O estado
de equilbrio ocorre em 90 a 120 h. A depurao da droga aumenta na
gravidez, na reposio de sdio, no uso de acetazolamida, teofilina e cafena.
Os nveis aumentam na insuficincia renal, desidratao, hiponatremia, uso
de diurticos, inibidores da ECA, haloperidol, clorpromazina e anti-in-
flamatrios no esteroides. Os nveis acima de 1,5 mEq/L so considerados
txicos. Podem causar diminuio de T4 e elevao do TSH transitria.

Oxcarbazepina

A oxcarbazepina (Auran, Trileptal), um anlogo da carbamazepina, um

anticonvulsivante.

Apresenta meia-vida de 2 horas, sendo que seu metablito ativo tem

meia-vida de 9 horas. Sua dosagem til para monitorizao dos nveis
teraputicos e toxicidade. Concentraes estveis ocorrem aps 2 a
3 dias de uso, estando 40% da droga ligada s protenas plasmticas.
Apresenta eliminao principalmente renal.

296
 Manual de Exames

A oxcarbazepina pode aumentar os nveis de anticoncepcionais orais e

lamotrigina. A fenitona, o cido valprico e o verapamil podem reduzir
os nveis de oxcarbazepina e seus metablitos. No recomendado o uso
concomitante com IMAO.

A oxcarbazepina e o seu metablito ativo, o DMH, so excretados no leite

materno. A oxcarbazepina pode atravessar a placenta durante a gestao.

Os principais efeitos colaterais decorrem da ao no Sistema Nervoso

Central, como enjos, tonturas, ataxia , cefalia, diarria, nuseas, vmitos e
anorexia. A oxcarbazepina pode causar hiponatremia.

Primidona

A primidona um anticonvulsivante utilizado nas crises convulsivas tnico-

-clnicas e parciais. Seu metabolismo heptico, sendo seu principal
metablito ativo o fenobarbital, que tambm deve ser monitorado durante
o uso da primidona. Aps sua absoro, o pico plasmtico ocorre em 3 e
6 horas. Apresenta meia-vida de 4 a 12 horas, estando 20 a 30 % da droga
ligada s protenas plasmticas. A primidona e seus metablitos so
indutores enzimticos. Pacientes metabolizadores rpidos apresentam
meia-vida mais curta da droga. Primidona diminui os nveis de anticoagu-
lantes e anticoncepcional oral. Pacientes com insuficincia renal, em uso de
cido valprico e clonazepam tendem a nveis mais elevados de primidona.

Tacrolimus

O Tacrolimus (Prograf ) formalmente chamado de FK506, um antibitico

macroldeo com propriedades imunossupressoras. utilizado para suprimir
a rejeio de transplante de rgos autlogos. Tacrolimus pode causar neu-
rotoxicidade e nefrotoxicidade, particularmente quando mantido em dose
elevada. A concentrao de Tacrolimus no sangue til para ajuste de dose
e obteno de imunossupresso tima com mnima toxicidade.

297
 Manual de Exames

Tricclicos, Antidepressivos

A amitriptilina (Tryptanol, Limbitrol), clomipramina (Anafranil),

imipramina (Tofranil) e nortriptilina (Pamelor) so drogas amplamente
usadas como antidepressivos. Suas dosagens so teis para monito-
rizao dos nveis teraputicos e toxicidade, uma vez que apresentam
janela teraputica estreita. Nveis esto estveis aps 2 a 3 semanas de
uso das drogas. O pico plasmtico ocorre 4 a 8 horas aps absoro.
Coleta deve ser realizada 12 horas aps ltima dose. Amitriptilina possui
meia-vida de 20 a 40 horas. Imipramina possui meia-vida de 5 a 24 horas.
A desipramina um metablito da imipramina cuja meia-vida maior,
20 a 90 horas. A nortriptilina, principal metablito da amitriptilina, possui
meia-vida de 20 a 60 horas. Nveis elevados podem advir de interaes
medicamentosas: hidrocortisona, neurolpticos, cimetidina e anticon-
cepcionais orais. Nveis podem ser diminudos pelo uso de barbitricos
e tabaco. Indivduos negros tendem a ter nveis mais elevados da droga.
Nveis plasmticos teraputicos podem no se correlacionar com a
efetividade do tratamento.

Vigabatrina

A vigabatrina um anticonvulsivante anlogo estrutural do cido

gama-aminobutrico (GABA). Apresenta meia-vida de 5 a 8 horas, sendo
excretada principalmente pela urina. A vigabatrina reduz em cerca
de20% as concentraes plasmticas da fenitona.

298
Drogas
de abuso
 Manual de Exames

Triagem de drogas de abuso

Anfetaminas

O termo anfetaminas engloba vrias drogas, sendo a anfetamina e a

metanfetamina (derivado n-metil da anfetamina) estimulantes do Sistema
Nervoso Central. A metanfetamina excretada inalterada na urina (44%)
com uma pequena frao de anfetamina (6%). O imunoensaio utilizado
no teste de triagem detecta anfetamina e metanfetamina na urina,
fornecendo resultados qualitativos. Os resultados dos testes de triagem se
tornam positivos dentro de 3 horas aps o uso de anfetamina ou metan-
fetamina, e a positividade persiste por 24 a 48 horas. Descongestionantes
nasais contendo efedrina, fenilpropanolamina, e outras drogas lcitas
(fenfluramina, clorpromazina, metoxifenamina, quinacrina, ranitidina,
isometeptina e procana) tambm podem produzir resultados positivos
nos testes de triagem de anfetaminas. Teste positivo tambm ocorre com
o consumo de MDMA (Ecstasy). Os mtodos cromatogrficos usados como
testes confirmatrios (HPLC, GC/MS) podem separar especificamente os
metablitos, sendo a GC/MS o mtodo confirmatrio mais fidedigno.

Cocana

A cocana (metilbenzoilecgonina) um alcalide estimulante do Sistema

Nervoso Central (SNC). Por via intra-nasal, 80% da droga absorvida e
seu pico plasmtico alcanado em 30 a 40 minutos. A meia-vida de 5
horas e independente da via de administrao. A cocana extensamen-
te metabolizada no fgado e pelas esterases plasmticas e apenas 1%
da dose excretada inalterada na urina. A benzoilecgonina o principal
metablito encontrado na urina (40%). O imunoensaio utilizado no teste
de triagem detecta a benzoilecgonina 4 horas aps a inalao, possibilitan-
do sua deteco por 24 a 48 horas, e fornecendo resultados qualitativos.
Os mtodos cromatogrficos usados como testes confirmatrios (HPLC,
GC/MS) podem separar especificamente os metablitos, sendo a GC/MS o
mtodo confirmatrio mais fidedigno.

300
 Manual de Exames

Canabinides

O delta-9-tetrahidrocanabinol (9-THC) o ingrediente psicoativo

primrio presente na planta Cannabis sativa, consumida como droga
de abuso na forma de maconha e haxixe. O 11-nor-9-carboxi-delta-9-
-THC (9-carboxi-THC), principal derivado, tem sua concentrao na urina
influenciada pela dose de 9-THC absorvida, frequncia do uso, tempo de
coleta aps a ltima exposio, concentrao de 9-THC armazenado no
tecido adiposo e quantidade de lquidos ingerida antes da coleta. No uso
ocasional (menos que duas vezes por semana), amostras geralmente so
positivas por 1 a 3 dias aps o consumo. Nos pacientes com uso crnico
(duas vezes por semana ou mais), espera-se encontrar amostras de urina
positivas continuamente. O pico das concentraes urinrias aps uso da
maconha ocorre entre 7 e 14 horas, sendo dependente da concentrao
da droga e caractersticas individuais no usurio. Os mtodos cromato-
grficos (HPLC, GC/MS) esto indicados para confirmao dos resultados
positivos no teste de triagem.

Opiceos

A morfina, codena e derivados semi-sintticos da morfina pertencem

classe de drogas chamadas opiceos. O imunoensaio utilizado no teste
de triagem detecta codena e morfina nas formas livres e conjugadas,
mas no capaz de diferenci-las, fornecendo resultado qualitativo.
Outros narcticos detectados pelo imunoensaio incluem dihidroco-
dena, dihidromorfina e hidromorfina, meperidina e antagonistas de
narcticos (nalorfina). Resultados falso-positivos determinados pelo uso
de ofloxacin so descritos. A morfina decorrente do uso de herona pode
ser detectada por 2 a 4 dias aps a ltima dose. Geralmente, resultados
positivos so obtidos por 48 a 72 horas aps uso de opiides. Os mtodos
cromatogrficos (HPLC, GC/MS) utilizados para confirmao dos
resultados positivos podem diferenciar os metablitos, sendo a GC/MS o
mtodo confirmatrio mais fidedigno.

301
Toxicologia
 Manual de Exames

Toxicologia
Mangans soro e urina

O mangans (Mn) um elemento existente em abundncia na crosta

terrestre, gua e atmosfera, na forma particulada. Este elemento tem
diversas aplicaes industriais, sendo que 90% da demanda total de
mangans so utilizados na produo de ao. Alm disso, este metal e seus
compostos so usados na galvanoplastia, fabricao de varetas para soldas,
produo de baterias, porcelanas e materiais base de vidros.

A absoro do mangans ocorre primeiramente por via oral e inalao,

pelo trato gastrintestinal aps ingesto e no epitlio alveolar aps
inalao.

A determinao da concentrao de mangans em sangue e urina no

contribui para a avaliao do grau de exposio individual. As diferenas
entre os valores encontrados em indivduos expostos e no expostos so
mnimas e podem ser usadas somente como um teste de grupo. A Norma
Regulamentadora n 7 (NR-7) no inclui o mangans.

Acetona srica e urinria

A acetona usada principalmente como solvente. Apresenta-se como

lquido voltil e de odor caracterstico. A absoro ocorre pelas vias
inalatria, oral e cutnea.

A acetona rapidamente absorvida pelo trato respiratrio, calculando-se

em torno de 70% a absoro de determinada concentrao inalada. O seu
principal efeito txico ocorre no Sistema Nervoso Central. A sua inalao
determina irritao e congesto brnquica, bradicardia e hipotermia.

Na ingesto, observam-se vmitos e diarria. Pode ser observado ainda,

ataxia, irritao cutnea, depresso, intensa acidose, ictercia e tosse.

eliminada pelos pulmes e rins e na maior parte inalterada.

Pode ocorrer elevao da acetona no sangue dos pacientes em uso de

303
 Manual de Exames

propanolol, cido ascrbico, levodopa, cido valprico, fenilcetonas,

pyridium e n-acetilcistena, entre outros. Os diabticos descompensa-
dos podem excretar altas quantidades de acetona na urina e mascarar
os resultados.

cido tricloroactico urinrio

Da linha de clorados, o Brasil consome basicamente tricloroetileno,

cloreto de metileno e percloroetileno, em aplicaes diversas. Em
decorrncia do uso industrial, tanto o tricloretileno como o percloreti-
leno encontram-se amplamente distribudos nos diferentes comparti-
mentos do meio ambiente, e so detectados em gua de chuva, guas
superficiais e subterrneas e alimentos, possveis fontes de exposio
para a populao geral. As principais vias de introduo na exposio
ocupacional so a pulmonar e a drmica. Aps sua rpida absoro,
esses toxicantes so distribudos particularmente para o fgado, rim,
sistema cardiovascular e Sistema Nervoso Central e tecido adiposo.
Tricloretano, tricloretileno, percloretileno apresentam o cido triclora-
ctico (TCA) como produto de biotransformao comum, o qual pode
ser utilizado como indicador biolgico de dose interna na exposio a
estes compostos.

Cdmio urinrio

O potencial de exposio ao cdmio e seus compostos em ambiente de

trabalho pode ocorrer em diversos setores. As exposies ocupacionais
podem ocorrer em fundio e refino de zinco, chumbo e cobre, eletro-
deposio, manufaturas de ligas de cdmio, pigmentos e estabilizado-
res de plsticos, produo de baterias nquel-cdmio e solda metlica
que contenha cdmio. O cdmio um agente txico cumulativo e sua
meia vida biolgica de 10 a 30 anos. Pode ser absorvido pelo trato
respiratrio e pelo trato gastrointestinal. Acumula-se nos pulmes,
fgado e rins, sendo muito lentamente excretado pela urina. A inalao
de cdmio pode causar danos pulmonares e renais. A leso renal leva
a distrbios no metabolismo de clcio e fsforo. Os alimentos e o
cigarro constituem as principais fontes de exposio ao cdmio pela
populao em geral, exceto para os trabalhadores ocupacionalmente
expostos em seus ambientes de trabalho.

304
 Manual de Exames

Cobre srico e urinrio

O cobre srico utilizado juntamente com o cobre urinrio e a ceruloplas-

mina no diagnstico da Doena de Wilson, na monitorizao de pacientes
em nutrio parenteral total ou enteral, no diagnstico diferencial da
cirrose biliar primria, da colangite esclerosante primria e na avaliao
da deficincia ou intoxicao por cobre. Cobre srico alto e ceruloplasmi-
na alta so encontrados na intoxicao por cobre, cirrose biliar primria
e colangite esclerosante primria. Cobre srico baixo encontrado na
Doena de Wilson, desnutrio e Doena de Menkes (doena de herana
recessiva, ligada ao cromossomo X). Uso de estrgenos tambm eleva a
ceruloplasmina e o cobre srico, como observado em pacientes em uso
de anticoncepcionais orais e grvidas. O cobre srico se eleva durante
o uso de cido valprico, carbamazepina, fenobarbital e fenitona. Pode
ser baixo nas situaes de hipoproteinemia (sndrome nefrtica, m-
absoro, desnutrio). No caso de avaliao ocupacional, a interpretao
dos resultados fica a critrio mdico, j que no est determinado o ndice
Biolgico Mximo Permitido (IBMP), pela NR-7.

2,5 - hexanodiona urinria

O n-Hexano um hidrocarboneto amplamente utilizado em diversos

processos industriais como solvente orgnico na preparao de tintas,
colas, extrao de leos vegetais, bem como diluente na produo de
plsticos e borrachas, entre outras aplicaes. Aps o processo de bio-
transformao, o principal produto excretado na urina de indivduos
expostos ocupacionalmente ao n-hexano, a 2,5 hexanodiona.
O n-hexano prontamente absorvido por qualquer via, porm a
intoxicao comumente ocorre pela inalao de seus vapores nas
exposies ocupacionais ou quando usado como droga de abuso. Pode
produzir neuropatia perifrica, e nas intoxicaes graves: fraqueza, perda
de peso, anorexia e cimbras nas extremidades dos msculos inferiores

Fenol urinrio

O fenol utilizado na fabricao de antisspticos, desinfetantes, solventes e

resinas para madeiras e plsticos.

305
 Manual de Exames

A exposio ocupacional aguda ao composto pode levar a leses eri-

tematosas e a exposio crnica pode afetar a maturao celular no
compartimento medular sseo devido formao de quinonas livres e
1,4-benzoquinona, proveniente do metabolismo heptico da hidroqui-
nona via CYP2E1.

O fenol eliminado pela urina, fezes, saliva e suor, sendo a primeira a

principal via de excreo. Sua meia-vida biolgica de, em mdia, 12 horas.

um teste til para avaliar a exposio ao fenol que facilmente

absorvido atravs da mucosa, pele e excretado pela urina principalmente
na forma conjugada.

A presena de polifenis em grande quantidade pode resultar em

colorao escura da urina ou at negra.

Metanol srico e urinrio

Na exposio ocupacional aos vapores de metanol, a introduo e

absoro se d por via respiratria, embora possa ocorrer tambm a
absoro cutnea. A ingesto oral de metanol dificilmente pode ser vista
como um risco ocupacional.

A sua toxicidade elevada devida metabolizao em cido frmico

e formaldedo, sendo o nico lcool aliftico capaz de produzir uma
acentuada acidose metablica. O formaldedo apresenta efeitos danosos
seletivos nas clulas retinianas.

Tiocianatourinrio

O cido ciandrico e seus sais so utilizados industrialmente. A principal

ao destes compostos provocada pelo on cianeto (CN); que produz
hipxia, atuando a nvel celular. Aps absoro, o CN poder ser biotrans-
formado no fgado a tiocianato, pela ao da rodanase. Este metablito
excretado pela urina.

A dosagem do tiocianato utilizada para monitorar exposio

ocupacional aos compostos ciandricos, inorgnicos e orgnicos.

Os sintomas de intoxicao aguda so depresso do SNC, nusea, dor

306
 Manual de Exames

de cabea, taquicardia, convulso, depresso respiratria, cianose, apnia,

coma e at mesmo a morte.

importante notar que indivduos fumantes apresentam uma concen-

trao plasmtica de tiocianato mais elevada do que indivduos no
fumantes, devido presena do cido ciandrico no tabaco.

Alimentos como nabo, rbano, couve, alho, amndoa e mandioca brava,

entre outros, causam aumento nos nveis de tiocianato.

As fontes de exposio ocupacional so: sntese qumica, processamento

de plsticos e borracha, produo de cola, fertilizante, extrao mineral,
indstria de papel e celulose, indstria txtil.

Alguns medicamentos como o nitroprussiato de sdio podem ser fonte

de HCN3.

cido hipricourinrio

O tolueno um hidrocarboneto aromtico com origem e produo

nas indstrias petroqumica e siderrgica. um solvente com inmeras
aplicaes na indstria, sendo constituinte importante na produo de
resinas, tintas, tner, colas, carvo, solvente para leos, borracha natural
e sinttica. O tolueno est presente na gasolina e lanado no meio
ambiente como contaminante. Alm disso o mais importante constituin-
te dos vapores de solventes utilizados como inalantes por usurios de
droga de abuso. No setor qumico, o tolueno matria-prima para a sntese
orgnica de frmacos, vinil tolueno, tolueno diisocianato, trinitrotolueno,
antioxidantes, cloreto de benzoato, sacarina, cloramina T, entre outros.

O cido hiprico o principal metablito urinrio do tolueno e o

indicador biolgico de dose interna mais utilizado no Brasil. Sua concentra-
o na urina coletada ao final da jornada de trabalho correlaciona-se com a
exposio mdia no dia, quando avaliada em grupos de trabalhadores.

cido metil-hipricourinrio

O xileno um hidrocarboneto aromtico; que produz depresso do Sistema

Nervoso Central (SNC) e um irritante de pele e mucosas. similar ao tolueno,

307
 Manual de Exames

mas preferencialmente acumula-se no crebro e tecido adiposo. O xileno

est presente no ambiente em geral, principalmente pela emisso de
veculos automotores, devido sua presena na gasolina. O xileno tambm
utilizado na produo de perfumes, formulaes de praguicidas, produtos
farmacuticos e nas indstrias de tinta, de plstico, de borracha e de couro.
O cido metil-hiprico representa mais que 95% da frao metabolizada
do xileno. A determinao do cido metil-hiprico urinrio empregada
na monitorizao biolgica de trabalhadores expostos ocupacionalmente
ao solvente. Nveis elevados de cido metil-hiprico urinrio indicam uma
exposio ocupacional excessiva ao xileno.

cido delta amino levulnicourinrio

A norma brasileira adota o Ala-U como indicador biolgico para a

vigilncia de trabalhadores expostos ao chumbo e recomenda iniciar
as avaliaes biolgicas no mnimo um ms aps o incio da exposio.
A ao nociva do chumbo no organismo precocemente revelada
pelos sinais decorrentes da alterao na sntese do heme, causado pela
inibio de algumas enzimas utilizadas na sntese da hemoglobina,
devido a ligao do metal enzima cido aminolevulnico desidratase
(ALA-D), causando o acmulo do cido delta aminolevulnico (ALA) no
sangue e na urina. Deste modo, a determinao da concentrao do
cido delta aminolevulnico urinrio(ALA-U) tem sido proposta para o
monitoramento da exposio ocupacional ao chumbo, paralelamente
aos nveis do metal no sangue (Pb-S).

Carboxihemoglobina

O monxido de carbono (CO), considerado um dos gases mais nocivos,

causa frequente de intoxicaes, de origem ocupacional ou domstica.

Apesar de existirem fontes naturais (atividade vulcnica, oxidao do

metano, entre outras) e endgenas de CO (catabolismo do heme),
as mais importantes fontes do ponto de vista toxicolgico so as
que resultam da atividade humana (queima de gasolina por veculos
automotores). A fumaa resultante da queima do tabaco, assim como de
maconha, importante fonte de exposio humana ao CO.

308
 Manual de Exames

A carboxihemoglobina avalia exposio ao monxido de carbono e ao

diclorometano (cloreto de metileno). Sua ao txica advm da forte
ligao qumica que o CO estabelece com tomo de ferro da frao heme
da hemoglobina formando a carboxihemoglobina, pigmento anormal do
sangue incapaz de transportar o oxignio. A presena da carboxihemoglobi-
na tambm dificulta a dissociao da oxihemoglobina presente, diminuindo
ainda mais a disponibilidade de oxignio nos tecidos. O diclorometano libera
o CO no organismo por biotransformao e possui potencial mutagnico.
As altas concentraes de carboxihemoglobina provocam hipxia tecidual,
estimulando a eritropoiese e causando uma elevao do hematcrito.

A meia-vida da carboxihemoglobina no organismo, em condies de

repouso, de cerca de 4 a 5 horas.

Meta-hemoglobina

A metahemoglobina formada pela oxidao do ferro da hemoglobina

Fe2+ que passa para Fe3+.

A metahemoglobina incapaz de transportar o oxignio, levando cianose.

A meta-hemoglobina constitui um indicador de exposio anilina,

embora no seja especfica, pois tambm indicador de exposio a outros
amino ou nitrocompostos ou do uso de certos frmacos. A anilina produz
ao local no tecido cutneo e mucosas e, aps absorvida, depresso no
Sistema Nervoso Central. O primeiro sintoma, comumente, a cefalia, que
tende a se tornar mais intensa, na medida em que se agrava a metahemo-
globinemia. O seu metablito, a fenilhidroxilamina o responsvel, em
grande parte, por suas aes metahemoglobinizantes.

Chumbo srico

A determinao de chumbo no sangue referida como o melhor indicador

e o mais aceito para avaliao biolgica da exposio ao metal. Como
o chumbo se liga aos eritrcitos, dosagens em soro e plasma so teis.
Nveis elevados de chumbo causam danos nos sistemas cardiovascular,
nervoso, reprodutivo, hematolgico e renal. Exposio ocupacional ocorre
nas indstrias de petrleo, baterias, tintas, cermicas, tubulaes, cabos,

309
 Manual de Exames

explosivos e quando da utilizao de soldas e estruturas que contm o

chumbo como liga. absorvido pelas vias respiratrias, digestiva e cutnea.
A eliminao principalmente urinria (cerca de 70%) e fecal (cerca de
10%). Apresenta efeito cumulativo no organismo e deposita-se nos ossos
com uma meia vida de cerca de 20 anos.

Chumbo urinrio

considerado indicador biolgico de exposio recente menos exato

que o chumbo no sangue em funo das flutuaes de sua excreo.
A NR-7 considera o chumbo urinrio como indicador biolgico para as
exposies ao chumbo tetraetila (chumbo orgnico). Nveis elevados
de chumbo causam danos nos sistemas cardiovascular, nervoso,
reprodutivo, hematolgico e renal. Exposio ocupacional ocorre nas
indstrias de petrleo, baterias, tintas, cermicas, tubulaes, cabos,
explosivos e quando da utilizao de soldas e estruturas que contm
o chumbo como liga. absorvido pelas vias respiratrias, digestiva e
cutnea. A eliminao principalmente urinria (cerca de 70%) e fecal
(cerca de 10%). Apresenta efeito cumulativo no organismo e deposita-se
nos ossos com uma meia vida de cerca de 20 anos.

Cromosrico e urinrio

O cromo irritante e corrosivo para pele e mucosas, devido a sua

capacidade de desnaturar protenas e cidos nucleicos. A exposio
ocupacional pode provocar dermatite de contato, eczemas, ulceraes,
rinite, asma brnquica e cncer do trato respiratrio, uma vez que sua
principal via de absoro a pulmonar. Os compostos de cromo atingem
o trato respiratrio nas formas de vapores, nvoas, fumos e poeiras. O
cromo transportado pelo sangue para vrios rgos e tecidos, concen-
trando-se, especialmente, no fgado, rins, bao e pulmes. Na maioria dos
alimentos encontra-se em baixas concentraes.

Etanol srico e urinrio

O etanol ou lcool etlico uma das substncias qumicas mais

consumidas no mundo. Porm, o uso abusivo um dos maiores
problema de sade pblica, incluindo o grande nmero de acidentes de

310
 Manual de Exames

trnsito envolvendo motoristas e dependncia do lcool.

A principal via de absoro a oral, e a mais importante manifestao da

intoxicao pelo etanol a depresso do Sistema Nervoso Central.

A intoxicao aguda provoca alteraes digestivas e nervosas, enquanto a

intoxicao crnica provoca alteraes digestivas, hepticas, cardiovascula-
res, sanguneas, endcrinas e psquicas.

O tipo de bebida alcolica, a concentrao do etanol, o ritmo de ingesto

e a presena de alimentos no trato gastrointestinal podem alterar a taxa
de absoro.

Nquelurinrio

A utilizao do nquel e de seus compostos na indstria muito diversifi-

cada. A aplicao mais importante na fabricao do ao inoxidvel, alm
de ser utilizado na galvanizao, catlise, manufatura de baterias alcalinas,
pigmentos inorgnicos e prteses clnicas e dentrias. A inalao de nquel
no local de trabalho, seguida do contato cutneo so as principais vias
de exposio. O nquel acumula-se no pulmo e, em concentraes mais
baixas, nos rins, fgado, corao e bao.

A principal manifestao na intoxicao pelo nquel carbonila a dispnia.

A cianose indcio de gravidade. Outros sinais e sintomas so: hipertermia,
tosse, tonteira, mal-estar generalizado, vmitos, nuseas, apnia, edema
agudo de pulmo, taquicardia, e parada cardiorrespiratria.

Metil-etil-cetona

A metil-etil-cetona (MEC) amplamente utilizada na indstria caladista,

moveleira, qumica, de tintas, beneficiamento de madeira, entre outras.
Tambm utilizada como solvente em removedores de tinta, adesivos e
revestimentos polimricos.

A MEC excretada na urina pode ser utilizada como indicador de avaliao

das exposies ocupacionais. A principal ao da MEC a depresso
do Sistema Nervoso Central. A MEC potencializa a toxicidade de outros
solventes, especialmente a hepatotoxicidade do tetracloreto de carbono

311
 Manual de Exames

e a neurotoxicidade do hexano, por inibio na biotransformao do

metablito 2,5-hexanodiona.

Triclorocompostos totais

Os trs hidrocarbonetos alifticos clorados contemplados pela NR-7 atual

(tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) so absorvidos tanto por
via respiratria quanto pela pele ntegra.

O tricloroetano (TCE) e o cido tricloroactico (TCA) so os principais

metablitos encontrados no sangue e na urina, sendo que a proporo
entre as partes eliminadas varia de uma substncia para outra. O
processo de eliminao dos hidrocarbonetos alifticos clorados re-
lativamente lento, podendo ocorrer certo acmulo destes e de seus
metablitos em caso de exposio frequente.

Os efeitos locais devido exposio ao agente qumico so: dermatite,

irritao nos olhos e trato respiratrio superior. Os efeitos sistmicos so
depresso do Sistema Nervoso Central, alteraes hepticas, fibrilao
ventricular, arritmias cardacas e alteraes renais. A exposio excessiva
pode provocar narcose, cefalia, sonolncia, vmitos, nuseas e diarria.

O tricloroetano est presente em removedores de manchas, propelentes

e na lavagem a seco. O tricloroetileno em operaes de fosfatizao,
solventes, desengraxantes e lavagem a seco.

cido mandlico

O etilbenzeno um intermedirio qumico de alto valor comercial,

utilizado extensivamente nas indstrias qumica, petroqumica e farma-
cutica, em diferentes aplicaes, tais como solvente na fabricao de
tintas e vernizes e como precursor de diversos outros produtos.

O estireno possui ao irritante de pele e mucosa, apresenta neurotoxici-

dade central e perifrica, alm de ser hepatotxico e carcinognico.

O cido Mandlico o principal metablito do estireno e tambm do

etilbenzeno. A relao cido Mandlico/cido Fenilglioxilico varia com a
concentrao ambiental, sendo maior em concentraes mais elevadas

312
 Manual de Exames

de estireno. A determinao do cido mandlico e do cido fenilglioxlico

realizada para a monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a
estireno. Nveis elevados destes metablitos na urina indicam exposio
ocupacional excessiva ao composto.

cido fenilglioxlico

A determinao dos cidos mandlico e fenilglioxlico realizada para

a monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a estireno. Nveis
levados destes metablitos na urina indicam exposio ocupacional
excessiva ao composto.

O estireno possui ao irritante na pele e mucosa, apresenta neurotoxicidade

central e perifrica, alm de ser hepatotxico e carcinognico.

A relao cido Mandlico/cido Fenilglioxlico varia com a concentrao

ambiental, sendo maior em concentraes mais elevadas de estireno.

Alumniosrico e urinrio

O alumnio um elemento no essencial, utilizado como anticido

estomacal e agente quelante de fosfato para pacientes em dilise. As vias
de absoro so: inalatria, oral, drmica e parenteral (principalmente
em pacientes com insuficincia renal crnica em hemodilise, devido
presena de alumnio nas solues).

Os rins so a principal via de eliminao de alumnio derivado da ingesto.

Os principais efeitos txicos afetam o Sistema Nervoso Central e o
metabolismo sseo. O Ministrio da Sade define que o alumnio deve ser
monitorado pelo menos uma vez ao ano nos servios de hemodilise.

Os valores de referncia para pacientes em hemodilise e para trabalha-

dores expostos, no devem ser comparados, porque os compostos de
alumnio no so os mesmos.

Cuidados na fase pr-analtica so fundamentais para evitar contaminao

da amostra devido a partculas de poeira no ar, traos de alumnio prove-
nientes da pele do paciente, ou tipo de recipiente utilizado. Recipientes de
vidro so contraindicados devido presena do xido de alumnio.

313
 Manual de Exames

Fluoreto urinrio

A dosagem do fluoreto utilizada como indicador biolgico da

exposio ao fluoreto e flor. Grande parte do fluoreto deposita-se nos
ossos (podendo levar a aumento da atividade osteoblstica), na tireoide,
aorta e rins. Pode produzir irritao de mucosas, do trato respiratrio e
gastrointestinal, alm de atuar sobre o Sistema Nervoso Central e tecido
muscular. A ingesto de 10-80 mg/dia de fluoreto pode levar ao desen-
volvimento da fluorose ssea. Concentraes elevadas de flor na gua
potvel, bem como o consumo de ch, frutos do mar e cremes dentais
podem resultar em valores elevados.

Mercrio srico e urinrio

O mercrio um metal de elevada toxicidade. Penetra no organismo

atravs de diferentes vias, podendo causar toxicidade sistmica ou
leses locais da pele e membranas mucosas, dependendo de sua forma
de apresentao. A exposio ao mercrio e seus compostos ocorre
pela ingesto de gua e alimentos contaminados, principalmente
peixes contendo organomercurais, como o metilmercrio, resultante
das diversas transformaes ambientais do mercrio metlico, com
posterior incorporao e acmulo na cadeia alimentar. A inalao
representa a principal via de absoro nas exposies ocupacionais,
sendo que seu acmulo ocorre no Sistema Nervoso Central, rins, fgado,
pulmo, corao, bao e intestino. Nas exposies acidentais, ocorre
bronquite erosiva e pneumonite intersticial, tremores e aumento da
excitabilidade no Sistema Nervoso Central. A intoxicao crnica ca-
racterizada por vmitos, diarria, ansiedade, perda de peso e tremores.
So excretados principalmente pelas fezes (por secreo biliar e por
esfoliao das clulas do intestino grosso) e, em menores propores,
pela urina, saliva, suor e leite materno.

Selnio srico

O selnio utilizado como material semicondutor; na eletrnica, e

tambm na metalurgia e na fabricao de pigmentos, vidros e cermicas.
A principal fonte de selnio para a populao em geral a alimentao.

314
 Manual de Exames

O selnio encontra-se diminudo na infeco pelo HIV, em doenas graves,

kwashiorkor, doenas inflamatrias intestinais, insuficincia renal, fenilce-
tonria, baixa ingesto de protenas, baixo peso ao nascer, queimaduras e
doenas hepticas.

Zinco protoporfirina

A intoxicao por chumbo, tambm chamada de saturnismo ou

plumbismo caracteriza-se como uma porfiria adquirida.

O chumbo pode ser absorvido pela pele, pelo trato gastrointestinal e pelo
trato respiratrio. A intoxicao tambm pode ser decorrente de projteis e
seus estilhaos localizados na pele e msculos.

A exposio ao chumbo pode ocorrer ocupacionalmente nas seguintes

atividades: fabricao de cermicas, de tintas, corantes, vernizes e esmaltes,
fabricao de armas de fogo e munies; soldagens; fabricao de cabos
eltricos, tubos e chapas; indstria qumica; produo de antidetonantes e
acumuladores eltricos chumbo/cido.

A elevao dos nveis de zinco protoporfirina no sangue perifrico constitui

um dos efeitos da absoro do chumbo pelo organismo. O chumbo inibe a
ltima enzima na biossntese do heme, a hemessintetase. Com isso, o ferro
da molcula de protoporfirina substitudo pelo zinco dos reticulcitos,
levando formao de zinco protoporfirina (ZPP), que se liga globina.

A intoxicao por chumbo considerada uma doena ocupacional sria e

pode ser uma fonte potencial, em reas urbanas, de danos cerebrais, retar-
damento mental e problemas comportamentais graves em bebs.

A protoporfirina livre ou ligada ao zinco no transpe membranas

biolgicas e, consequentemente, no existe a possibilidade de ser
detectada na urina.

cido trans, trans-mucnico

O cido trans, trans-mucnico urinrio (ATTM) o biomarcador de

exposio adotado pela legislao brasileira para a monitorizao da
exposio ocupacional ao benzeno. O benzeno, o mais simples dos

315
 Manual de Exames

hidrocarbonetos aromticos, obtido da destilao do carvo mineral e

do petrleo e apresenta-se como um lquido incolor e lipossolvel.

O benzeno pode ser absorvido pelas vias cutnea e pulmonar. A bio-

transformao do benzeno em cido trans, trans-mucnico atinge seu
pico em 5 horas aps o incio da exposio. A porcentagem de benzeno
absorvido e excretado pela urina na forma de ATTM 2,00 -3,90%.

Alguns fatores so capazes de alterar a excreo urinria do ATTM, e

constituem, portanto, desvantagens no uso do metabolito na avaliao
da exposio benznica. So eles: a co- exposio a outros solventes
como, o tolueno, a dieta (o ATTM formado na biotransformao do
aditivo alimentar sorbital, que pode ser utilizado como umectante em
alimentos que necessitam conservar a umidade e edulcorante- bolos,
pes, balas, chocolates, sucos, gelias, chicletes e outros confeitos
dietticos), e o tabagismo (o tabaco pode aumentar at oito vezes a
quantidade de ATTM excretado na urina quando comparada com a de
indivduos no-fumantes). Principais fontes de exposio ocupacional ao
benzeno: siderurgias, indstrias petroqumicas, indstrias qumicas, labo-
ratrios de anlise qumica, postos de combustveis.

Zinco soro e urina

O Zinco (Zn) um oligoelemento essencial, amplamente encontrado

na natureza. A principal aplicao industrial do zinco na galvani-
zao de ao e outros metais. A dosagem do zinco srico no
um indicador patognomnico de intoxicao ou deficincia
desse metal. Os nveis sricos so insensveis para deficincias leves,
alterando-se apenas em deficincias moderadas a graves, e podem
estar normais em quadros de intoxicao. O zinco urinrio usado
para avaliar toxicidade e deficincia de zinco em conjunto com
os nveis sricos. Zinco urinrio elevado na presena de zinco
srico baixo pode ocorrer na cirrose heptica, etilismo, neoplasias,
hepatite viral, drepanocitose, perodos ps-operatrios, uso de
nutrio parenteral total e aumento do catabolismo. Zinco urinrio
e srico diminudos podem ser encontrados na deficincia do
metal. Algumas drogas podem elevar o zinco urinrio: bumetamida,

316
 Manual de Exames

clortalidona, cisplatina, furosemida, hidroclorotiazida, naproxeno, peni-

cilamina e triantereno.

Colinesterase plasmtica

A atividade da pseudocolinesterase (benzoilcolinesterase ou colinesterase II

ou colinesterase plasmtica) reduzida de forma mais rpida e intensa que
a colinesterase eritrocitria, refletindo a exposio aguda aos organofosfora-
dos. Apresenta meia-vida de 8 dias, tendo pouco valor nas intoxicaes
crnicas. A recuperao da atividade da pseudocolinesterase nas intoxica-
es por carbamatos ocorre aps 24 horas. Na intoxicao por organofosfo-
rados inicia-se em 72 horas.

Pacientes com formas atpicas da enzima pseudocolinesterase, com

baixa atividade enzimtica, podem apresentar predisposio apnia
aps uso de relaxantes musculares.

Outras condies tambm cursam com diminuio da pseudocolineste-

rase: gravidez, hipocolesterolemia, desnutrio, hepatite, cirrose heptica,
tuberculose, tromboembolismo pulmonar, choque, distrofia muscular,
infeces agudas, ps-operatrios, insuficincia renal crnica, insuficin-
cia cardaca congestiva, policitemias, artrite reumatide, hipoproteinemia,
plasmaferese, uso de medicamentos.

Algumas condies cursam com aumento da pseudocolinesterase: hiper-

colesterolemia, obesidade, hipertrigliceridemia, hipertireoidismo, diabetes,
polineurites, parkinsonismo, transfuso de hemcias e plasma, hemocro-
matose, sndrome nefrtica, doenas psiquitricas, tireotoxicoses, uso de
benzodiazepnicos, andrognios, antibiticos e insulina.

317
Biologia
Molecular
em Doenas
Infecciosas
 Manual de Exames

Introduo
As tcnicas moleculares se aplicam ao diagnstico etiolgico de doenas
infecciosas e trouxeram muitas vantagens em relao aos meios habituais de
diagnstico como cultivos. O principal mtodo e o mais consagrado a rea-
o da cadeia da polimerase (PCR) que, apesar de algumas limitaes, vem se
firmando como mtodo de escolha tanto para a identificao quanto para o
monitoramento, aps tratamento.

Infeces virais (por exemplo, hepatite B, hepatite C, HIV e citomegalovirus),

infeces parasitrias como toxoplasmose e leishmaniose e infeces bacteria-
nas com difcil diagnstico etiolgico como uretrites e cervicites por Clamdia
apresentou grande avano com a incluso das tcnicas moleculares no arma-
mento propedutico.

O diagnstico etiolgico sempre um desafio.

Nas sndromes clnicas, a identificao do micro-organismo causador da doen-

a tem apresentado importncia crescente. Epidemias de influenza e dengue,
por exemplo, so crticas para o diagnstico, possibilitando aes preventivas
no momento adequado.

A ausncia do diagnstico etiolgico fomenta a prtica do tratamento emprico

(tratamento de prova). Este tipo de abordagem leva ao uso indiscriminado de
antimicrobianos e seleciona micro-organismos mais resistentes, tornando os
tratamentos subsequentes cada vez mais difceis e caros.

As tcnicas moleculares apresentam ainda uma grande vantagem quanto ao

tempo analtico, possibilitando diagnsticos rpidos (s vezes dias ou semanas
antes do cultivo) e precisos.

PCR Princpios metodolgicos

A tecnologia da reao em cadeia da polimerase tambm bastante flexvel,

permitindo uma srie de modificaes que possibilitam o seu emprego na
anlise de uma grande variedade de amostras.

Para a realizao da PCR, utiliza-se uma enzima termoestvel (DNA polimerase)

319
 Manual de Exames

que, na presena de um par de oligonucleotdeos iniciadores (primers) e dos

nucleotdeos que compem a molcula de DNA, amplifica a regio de inte-
resse a partir de uma pequena quantidade de DNA. Esta amplificao ocorre
durante repetidos ciclos de temperatura, a saber: 94C para desnaturao do
DNA, 45C a 70C para hibridizao dos oligonucleotdeos s sequncias-alvo
e 72C para a sntese do DNA, em equipamentos chamados de termocicla-
dores. O DNA amplificado pode, ento, ser separado e visualizado em gis de
agarose ou poliacrilamida e utilizado para diversos fins.

Entre as principais tcnicas resultantes de modificaes da reao em cadeia

da polimerase, podemos citar o RT-PCR, nested PCR, multiplex PCR, PCR a
partir de primers randmicos e PCR em tempo real

As tcnicas moleculares apresentam como vantagem maior especificidade,

maior sensibilidade, maior rapidez no processamento das amostras e pos-
sibilidade de automao. H ainda vantagens na quantificao e grande
reprodutibilidade entre amostras e laboratrios diferentes.

H algumas limitaes, com a percepo que os testes moleculares so

demasiados caros e inacessveis. Ressalta-se que os valores cobrados tm
apresentado reduo por causa dos ganhos em escala e de produtividade,
uma vez que diversos exames so de cobertura obrigatria pelo rol da ANS
(Agncia Nacional de Sade Suplementar).

Outras potenciais dificuldades so os resultados falsos positivos, seja por

contaminao ao manipular a amostra, seja pela dificuldade em diferenciar a
infeco assintomtica da doena em atividade.

Os resultados falsos negativos podem ser atribudos presena de inibido-

res da reao da PCR na amostra. So exemplos de inibidores amostras em
formol, heparina e secrees com ausncia de clulas. Questes pr-analti-
cas como conservao inadequada das amostras tambm podem impactar
na sensibilidade. Algumas sndromes, como a pneumonia e a meningite,
podem ser causadas por diversos agentes diferentes, por isso nestes casos
prefervel a tecnologia multiplex, que permite identificar mais de um agente
na mesma amostra.

A elevada sensibilidade dos testes de amplificao de cidos nuclicos

320
 Manual de Exames

(TAAN) tambm pode gerar transtornos na interpretao, pois j foi relatado

a deteco de DNA de agentes infecciosos na corrente sangunea de pessoas
saudveis, portanto sem qualquer significado clnico. Esta mesma dificuldade
pode ser observada quando TAAN no quantitativa utilizada para controle
de cura e monitoramento teraputico. Atualmente, para estes casos apenas as
tcnicas quantitativas, como a PCR em tempo real, so preferidas.

Perspectivas

Em futuro prximo, TAAN multiplex sero capazes de detectar diversos agen-

tes ao mesmo tempo em poucas horas, definindo ainda caractersticas genot-
picas capazes de predizer resistncia a antimicrobianos.

Os bancos de sangue podero fazer a triagem por meio da PCR, eliminando assim
a janela imunolgica e os resultados sorolgicos falsos positivos na triagem.

H ainda a perspectiva de se realizar vigilncia epidemiolgicas de micro-or-

ganismos no nvel molecular, por exemplo, identificando genes de resistncia
em plasmdeos.

Hepatite B: aplicaes da TAAN

A infeco crnica pelo vrus B da hepatite apresenta diagnstico complexo, seja

pela diversidade de marcadores seja pela grande capacidade de mutao do vrus.

As tcnicas moleculares quantitativas apresentam papel fundamental para

avaliar o risco de progresso para doena heptica terminal. Aps o incio do
tratamento, a carga viral do vrus B (HBV-DNA) um excelente parmetro para
avaliar a resposta ao tratamento.

Pacientes com vrus mutante pr-core (portanto com HBeAg negativo) se be-
neficiam com o HBV-DNA, capaz de predizer doena em atividade nestes casos
especiais.

Hepatite C: aplicaes da TAAN

A infeco crnica pelo vrus C da hepatite apresenta diagnstico sorolgico

insuficiente, j que cerca de 15 % dos infectados evoluiro para a cura sem
tratamento especfico.

321
 Manual de Exames

A confirmao do diagnstico classicamente realizada com a PCR

qualitativa.

Atualmente, as tcnicas moleculares quantitativas apresentam elevada

sensibilidade, s vezes superando a da PCR quantitativa, dispensando assim
dois exames diferentes. O HCV-RNA quantitativo permite avaliar as repostas
parciais ao tratamento (Resposta Virolgica Rpida em quatro semanas, res-
posta virolgica precoce em 12 semanas, resposta virolgica ao trmino do
tratamento e resposta virolgica sustentada). Aps o incio do tratamento,
a carga viral do vrus B (HBV-DNA) um excelente parmetro para avaliar
a resposta ao tratamento. Pacientes com vrus mutante pr-core (portanto
com HBeAg negativo) se beneficiam com o HBV-DNA, capaz de predizer
doena em atividade nestes casos especiais.

Na hepatite C aguda, muitas vezes o anti-HCV surge semanas aps o incio

dos sintomas. Nestes casos, o HCV-RNA o teste ideal para o diagnstico.

Hepatite C: Genotipagem

A definio do gentipo do vrus C apresenta relao com a resposta ao

tratamento convencional com interferon e ribavirina. O gentipo 1 o mais
prevalente no Brasil e no mundo. Este gentipo apresenta menor reposta ao
tratamento, devendo-se prolongar o mesmo por pelo menos 48 semanas.

Hepatite C: Estudo do polimorfismo da IL-28B

Como o tratamento preconizado (interferon e ribavirina) apresenta efeitos

colaterais potencialmente graves e como a taxa de sucesso no elevada,
preditores de resposta so pesquisados para a deciso do tratamento. Es-
tudos identificaram dois polimorfismos nicos em nucleotdeos, no gene
da IL-28B. O gentipo C/C no nucleotdeo rs12979860 e o gentipo T/T no
nucleotdeo rs8099917 esto associados a maiores taxas de resposta viro-
lgica sustentada e de clareamento viral espontneo aps infeco aguda,
no gentipo 1. Para os gentipos 2 e 3, j esperada uma elevada taxa de
sucesso teraputico, portanto o estudo do polimorfismo da IL28B nestas
circunstncias apresenta valor limitado. O conhecimento do polimorfismo
pode auxiliar na deciso de iniciar ou protelar o tratamento.

322
 Manual de Exames

Infeco pelo HIV-1: aplicaes das TAAN

As tcnicas moleculares apresentam diversas indicaes na infeco pelo HIV.

Nos casos de infeco recente, a deteco do DNA pr-viral no creme leucoci-
trio ferramenta essencial para o diagnstico, haja vista a janela imunolgica
de at 4 semanas. Nos casos de transmisso vertical, o diagnstico sorolgico
perde efeito em razo da transmisso passiva de anticorpos na gestao. Nes-
tes casos, a PCR tambm utilizada para confirmar o diagnstico.

As tcnicas quantitativas, como o PCR em tempo real, so teis para avaliar o

risco de progresso para a aids e auxiliam na indicao do tratamento. Aps
incio do tratamento, tambm so importantes para avaliar a reposta tera-
putica instituda.

Atualmente, as tcnicas de PCR em tempo real apresentam excelente sensibili-

dade, podendo ser utilizadas tanto para o monitoramento teraputico quanto
para o diagnstico molecular em casos de janela imunolgica, alternativamen-
te pesquisa do DNA pr-viral.

O teste de resistncia genotpica aos antirretrovirais, conhecido como genoti-

pagem do HIV-1, pesquisa a presena de mutaes no gene pol. do HIV-1, que
levam resistncia aos medicamentos utilizados no tratamento da infeco
pelo HIV-1, como os inibidores nucleosdeos e no nucleosdeos da transcrip-
tase reversa e os inibidores da protease. Este teste est indicado para:

Determinar o melhor esquema teraputico quando o paciente apresenta

falncia ao tratamento atual.

Avaliar o padro de resistncia na gestante.

Devido ao acmulo de dados relacionados interpretao dos testes de resis-

tncia aos antirretrovirais, ser realizada uma atualizao semestral da tabela
de mutaes relacionadas resistncia.

Tanto os testes genotpicos quanto aos fenotpicos so pouco sensveis a va-

riantes minoritrias, presentes em um percentual abaixo de 20% do total da
populao viral. Como os mtodos analisam os vrus que esto se replicando
ativamente no momento da amostragem, no so detectados vrus resistentes

323
 Manual de Exames

s drogas s quais o paciente foi exposto no passado. A descontinuao da

terapia leva proliferao do tipo selvagem que pode enganosamente su-
gerir susceptibilidade.

Para a realizao do teste, necessria carga viral acima de 1.000 cpias/mL

e o paciente deve estar em uso dos antirretrovirais.

Toxoplasmose: aplicaes das TAAN

O Toxoplasma gondii um protozorio ubquo que infecta humanos e ani-

mais de sangue quente. A prevalncia em mulheres adultas aproximada-
mente 60% no Brasil (Varella et al, 2003). A cada 1.000 gestaes, esperado
pelo menos um caso de infeco materna, com risco de transmisso fetal
variando de 11% no primeiro trimestre at 90% no ltimo trimestre de ges-
tao.

A principal utilidade da PCR, na toxoplasmose, confirmar infeco fetal,

quando pesquisada no lquido amnitico, coletado aps 18 semanas de
gestao. Em razo de limitada sensibilidade, o teste negativo no permite
excluir a toxoplasmose fetal (NCCLS, 2004). O teste apresenta sensibilidade
de 64%, com especificidade de 100%.

Clamdia: aplicaes das TAAN

Casos de uretrites em homens e mulheres e cervicite nas mulheres, tendo

como potencial complicao a Doena Inflamatria Plvica, que pode levar
esterilidade, esto associadas bactria intracelular Chlamydia trachomatis.
Este patgeno apresenta cultivo difcil e o diagnstico sorolgico no per-
mite diferenciar infeco aguda de infeco prvia, j resolvida.

Os testes de amplificao de cidos nuclicos constituem o exame mais

apropriado para diagnstico e triagem das infeces genitais por clamdia,
estando as tcnicas de PCR disponveis no Brasil.

As recomendaes norte-americanas orientam a triagem anual para clam-

dia em jovens sexualmente ativas, at os 25 anos de idade e durante a ges-
tao, em qualquer idade. Homens com comportamento de risco para doen-
as sexualmente transmissveis ou, mesmo, mulheres acima dos 25 anos com

324
 Manual de Exames

perfil de risco aumentado para infeces por clamdia, podem, eletivamente,

ser submetidos triagem peridica. A amostra de escolha para mulheres a
vaginal, por autocoleta ou por coleta assistida por profissional de sade. Caso
a mulher seja submetida ao exame especular para coleta citolgica, sugere-se
utilizar material endocervical, acondicionado em meio de transporte especfi-
co para o teste molecular. Se compatvel com a metodologia, o meio destinado
citologia (CML) poder ser empregado.

HPV: aplicaes das TAAN

A infeco pelo HPV muito prevalente em todo o mundo. A transmisso

ocorre majoritariamente por via sexual. Na maioria das vezes, a infeco
assintomtica. Quando ocorrem manifestaes clnicas, leses verrucosas na
regio genital e atipias em clulas epiteliais do colo uterino so as mais fre-
quentes. Estas ltimas, quando persistentes, esto associadas ao cncer de
colo de tero.

H forte evidncia de que o HPV desempenha papel na carcinognese da ge-

nitlia externa, das neoplasias intraepiteliais vulvares, dos carcinomas escamo-
sos de vagina e dos carcinomas do colo de tero. Em mais de 90% dos casos
de cncer cervical, existe a presena de DNA do Papiloma vrus Humano (HPV).
H mais de 70 gentipos do HPV, e j foram identificados mais de 30 tipos
infectando a genitlia humana. Os tipos de HPV associadas infeco genital
so divididos em categorias de alto (grupo B) e baixo risco (grupo A), conforme
seu potencial oncognico.

HPV: Captura hbrida

Trata-se do exame de escolha para o diagnstico e acompanhamento da in-

feco pelo HPV. Este teste capaz de identifica 18 tipos do HPV ,divididos em
sondas de baixo e alto risco para neoplasia cervical. Permite a deteco de 1
pg/mL de DNA-HPV, equivalente a 0,1 cpia de vrus por clula. Considera-se
positivo quando as relaes RLU/PCA para os vrus do grupo A (6,11,42,43 e
44) e/ou RLU/PCB para os vrus do grupo B (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,
58,59 e 68) forem iguais ou maiores que 1.

325
 Manual de Exames

HPV: PCR

Esta tcnica apresenta alta sensibilidade para deteco da infeco pelo

HPV e capaz de definir exatamente o tipo do HPV relacionado s leses
clnicas. Identifica tambm a presena de infeces mistas (por mais de um
tipo diferente). A sensibilidade do teste de 15 cpias do genoma do HPV.
Para avaliar a eficcia do tratamento, indica-se colher nova amostra aps trs
meses do trmino da teraputica.

326
Gentica
Humana
Exames moleculares
Citogentica
 Manual de Exames

Exames moleculares
Acondroplasia, estudo gentico

A acondroplasia a forma mais comum de baixa estatura desproporcional

hereditria. O gene FGFR3 o nico gene conhecido que est relacionado a
acondropalsia, sendo a mutao G1138A a mais frequente. A prevalncia na
populao em geral varia de 1:15.000 a 1:40.000 nascidos vivos. O gene do
receptor 3 do fator de crescimento de fibroblasto (FGFR3) est localizado no
brao curto do cromossomo 4 e possui penetrncia de 100%. Um resultado
negativo no exclui a possibilidade de existncia de outras mutaes.

Alfa 1 antitripsina, mutao

A deficincia de alfa 1 antitripsina uma doena gentica com espectro

de manifestaes que engloba o enfisema pulmonar de incio precoce em
adultos e doena heptica em crianas e adultos. causada por mutaes
no gene SERPINA1, localizado no cromossomo 14 e que codifica a alfa 1 an-
titripsina que faz parte da superfamlia dos inibidores de protease.Existem
vrias mutaes conhecidas para deficincia de alfa 1 antitripsina, sendo
a mutao mais comum denominada variante Z e a segunda mais comum
variante S. A deficincia de alfa 1 antitripsina pode variar de intermediria
a grave e est relacionada com diferentes gentipos. Mutaes em outros
genes ou outras mutaes que causem deficincia de alfa 1 antitripsina
no podem ser excludas por esse exame.

Anlise molecular da sensibilidade a Varfarina

Vrios fatores esto relacionados ao risco de sangramento com uso da

varfarina como idade, dieta, sexo feminino, interaes medicamento-
sas, comorbidades e sangramento prvio. Alm desses fatores de risco
clssicos, fatores farmacogenticos foram identificados. Desde 2007,
o FDA prope que a dose inicial da varfarina possa ser estimada ao se
conhecer os polimorfismos em dois genes: CYP2C9 e VKORC1. Juntos, eles
respondem por 30 50% da variabilidade de resposta varfarina. O co-
nhecimento do gentipo de cada paciente para polimorfismos nos genes
VKORC1 e CYP2C9, relacionados ao metabolismo da varfarina, permite

328
 Manual de Exames

individualizar a dose inicial e de manuteno da anticoagulao (maior,

menor ou igual dose usual), oferecendo maior segurana na utilizao
desse medicamento e expondo o paciente a menores riscos de reaes
adversas, principalmente de hemorragias graves.

Apoliprotena E, estudo gentico

A apoliprotena E (Apo-E) uma protena plasmtica que funciona

como ligante para receptores de lipoprotenas de baixa densidade. Tem
importante papel na manuteno da homeostase lipdica e no reparo
neuronal. Foram descritas trs variantes comuns da Apo-E, designadas
como E2, E3 e E4. Essas variantes so codificadas pelos alelos 2, 3 e 4 do
gene, que est localizado no cromossomo 19. A isoforma E2 tem uma
afinidade reduzida pelo receptor LDL em comparao s outras formas
e sua presena pode levar ao acmulo de lipoprotenas contendo apo-E.
Embora aproximadamente 90% dos pacientes com hiperlipoproteinemia
tipo III sejam homozigotos para E2, apenas uma pequena parcela dessa
populao (de homozigotos) desenvolvem a alterao, sugerindo que
outros fatores (genticos e/ou ambientais) so necessrios para a manifes-
tao da doena. A Apo-E4 mais comum na hiperlipoproteinemia tipo V,
que caracterizada por hipercolesterolemia grave e risco aumentado para
ocorrncia de pancreatite. Alm disso, a Apo-E4 tem sido considerada um
fator de risco gentico relacionado doena de Alzheimer.

Ataxias espinocerebelares, painel

As ataxias cerebelares autossmicas dominantes (ACAD) representam

um grupo heterogneo de doenas genticas neurodegenerativas pro-
gressivas, caracterizadas por ataxia cerebelar, instabilidade da marcha
e disartria. Muitas vezes, as ACAD so chamadas de ataxias espino-
cerebelares (SCA Spinocerebellar ataxias). Na populao em geral,
a prevalncia mdia das ataxias de 3:100.000 indivduos, mas cada
populao apresenta freqncias distintas para os diferentes tipos de
ataxias. A doena de Machado-Joseph (tambm conhecida como SCA
tipo 3) a ACAD mais comum no Brasil. As ataxias hereditrias, frequen-
temente, esto associadas s mutaes caracterizadas pelo aumento do
nmero de repeties de uma determinada sequncia de nucleotdeos

329
 Manual de Exames

acima do limite da normalidade para cada tipo de ACAD. A heterogenei-

dade clnica dos diferentes tipos de ataxias pode dificultar o diagnstico
baseado somente nos achados clnicos. Assim, o diagnstico das SCAs
realizado pela anlise da histria familiar, exame fsico, exames de imagem
e testes genticos. O painel das ataxias cerebelares engloba: SCA 1, 2, 3,
6, 7 e 10 (sujeito a alteraes). Alm das SCA contempladas pelo painel
(que podem ser solicitadas de forma isolada), esto disponveis os exames
moleculares para SCA 4, 8, 12 e 14.

Atrofia Dentatorubro Palidolusiana (DRPLA)

A atrofia Dentatorubro Palidolusiana (DRPLA) uma doena autossmica

dominante, neurodegerativa e com manifestao clnica varivel.
Geralmente, em pacientes adultos, a DRPLA manifesta-se com ataxia, co-
reoatetose, demncia e distrbios psiquitricos, enquanto, em crianas,
convulses, mioclonia e regresso do desenvolvimento neuropsicomotor
so as manifestaes mais comuns. causada pela expanso de trinucleo-
tdeos CAG no gene ATN1, localizado no brao curto do cromossomo 12. A
DRPLA possui sobreposies clnicas com a doena de Huntington e com
as ataxias espinocerebelares.

Atrofia muscular espinhal, estudo molecular

A atrofia muscular espinhal (Spinal Muscular Atrophy; SMA) uma doena

neurodegenerativa de etiologia autossmica recessiva com incidncia de
1:6.000 a 1:10.000 nascimentos. A classificao da SMA dada pela idade
de aparecimento dos sinais e pela mxima funo motora adquirida: SMA
I (Sndrome de Werdnig-Hoffmann), SMA II e SMA III (Sndrome Kugelberg-
-Welander). A maioria dos pacientes com diagnstico clnico de SMA
apresenta deleo em homozigose no gene SMN1, tipicamente no xon 7.

Doena de Gaucher, diagnstico molecular

A doena de Gaucher um erro inato do metabolismo de depsito

lisossomal ocasionado pela deficincia da enzima glicocerebrosidase, o
que promove um acmulo de glicolipdeos no interior dos macrfagos
do sistema retculo-endotelial (principalmente no bao, fgado, medula
ssea e pulmo). constituda por um espectro de achados clnicos,

330
 Manual de Exames

podendo variar desde a forma perinatal letal at formas assintomticas,

e possui herana autossmica recessiva. As manifestaes fenotpicas
da doena de Gaucher podem ser divididas em trs tipos: tipo I (forma
no-neuroptica forma mais comum da doena, principalmente nos
descendentes de judeus Ashkenazi), tipo II (forma neuroptica aguda) e
tipo III (forma neuroptica crnica). O estudo molecular para doena de
Gaucher pode ser til na confirmao diagnstica e no aconselhamento
gentico. Mutaes no gene GBA so as nicas mutaes conhecidas, at
o momento, que esto relacionadas doena de Gaucher.

Doena de Huntington, teste molecular

A doena de Huntington uma doena autossmica dominante causada

pela expanso de trinucleotdeos CAG no gene HTT localizado no
brao curto do cromossomo 4. uma desordem neurodegenerativa,
progressiva e com incio dos sintomas na vida adulta. Distrbios motores
(coria), psiquitricos e cognitivos so os principais sintomas da doena.
Existe uma correlao inversa entre o nmero de repeties CAG e a
idade de incio dos sintomas.

Doena de Kennedy, estudo gentico

A doena de Kennedy (ou Atrofia muscular espinobulbar) uma doena

neuromuscular progressiva em que ocorre degenerao dos neurnios
motores inferiores, provocando fraqueza muscular, atrofia muscular e
fasciculao em indivduos do sexo masculino. Os pacientes tambm
podem apresentar ginecomastia, atrofia testicular e oligospermia. uma
doena recessiva ligada ao cromossomo X e causada pela expanso de
trinucleotdeos CAG no xon 1 do gene AR.

Estudo de sndromes genticas mais frequentes

O estudo molecular das principais sndromes genticas um estudo

indicado para indivduos ou casais que pretendam fazer uma triagem
dos seguintes estudos moleculares: mutao A985G no gene MCAD,
deteco molecular da mutao 202 (GA) da G6PD, mutaes C282Y e
H63D para hemocromatose, mutao 35 delG no gene da conexina e
mutao pontual delta F508 para fibrose cstica.

331
 Manual de Exames

Estudo gentico das Trombofilias

Trombofilia definida como um estado de predisposio ocorrncia

de trombose, podendo ocorrer nas formas hereditrias ou adquiridas, ou
ainda, apresentar-se de acordo com o stio acometido, como trombose
venosa ou arterial. A trombofilia classificada como hereditria quando
um fator gentico identificado. A avaliao laboratorial da hipercoa-
gulabilidade distinta para as formas de trombose venosa e arterial. O
Tromboembolismo venoso (TEV), a forma de trombofilia mais comum,
acomete cerca de 1 a 3 indivduos por 1.000 habitantes por ano e sua
incidncia varia significativamente com a idade. Em crianas, a incidncia
de cerca de 1 episdio de TEV para 100.000 indivduos por ano, enquanto,
no idoso, a incidncia pode chegar a 1%. Estima-se que 60% da predispo-
sio trombose sejam atribudos a componentes genticos, podendo-se
destacar as mutaes Fator V Leiden e G20210A no gene da protrombina.
Fatores genticos quando associados idade avanada, imobilizao
prolongada, interveno cirrgica, uso de anticoncepcional oral, gravidez
ou puerprio podem exercer um efeito aditivo entre si, desencadeando
um processo trombtico ou tromboemblico. O TEV, portanto, apresenta
etiologia multignica (diferentes fatores genticos de predisposio) e
multifatorial (fatores genticos e ambientais interagem para ocorrncia do
fenmeno trombtico). Vrios polimorfismos genticos esto relacionados
ocorrncia de TEV como o Fator V Leiden, a mutao G20210A no gene
da protrombina e mutaes nos genes das enzimas metileno-tetra-hidro-
folato redutase (MTHFR) e cistationina sintetase (CBS).

Estudo gentico fetal, PCR

Esse estudo realizado por meio de DNA fetal extrado de material de

aborto, permitindo identificar aneuploidias (alteraes numricas, como
trissomias ou monossomias) dos cromossomos 13, 16, 18, 21, X e Y. Essas
aneuploidias esto entre as principais causas de abortamento espontneo.
Esse exame no identifica translocaes cromossmicas balanceadas
envolvendo os cromossomos pesquisados.

332
 Manual de Exames

Estudo molecular da mutao VAL158MET do gene COMT

O gene COMT codifica a enzima catecol-O-metiltransferase (COMT)

envolvida na metabolizao de catecolaminas, como a dopamina e a no-
radrenalina. COMT contm vrios polimorfismos e hapltipos, incluindo
o mais bem-estudado polimorfismo Val158Met, em que ocorre a subs-
tituio do aminocido valina pela metionina no produto gnico. Esse
polimorfismo est associado ao aumento da atividade enzimtica em
trs a quatro vezes, enquanto o gentipo Met158Met est relacionado a
distrbios psiquitricos e ao abuso de lcool.

Doena celaca; estudo molecular de DQA0501 e DQB0201

A doena clica uma desordem auto-imune que acomete o sistema

gastrointestinal, podendo produzir, em outros sistemas, sintomas como
anemia, cefalia e depresso. A doena celaca induzida por uma dieta
que contm glten em indivduos geneticamente susceptveis. A maioria
dos indivduos com doena celaca tem anticorpos associados doena
e variantes allicas em dois genes HLA, HLA-DQA1 e HLA-DQB1. Como
30% da populao em geral tm um dos alelos HLA associados doena
celaca e apenas cerca de 3% dos indivduos com um ou dois alelos
desenvolvem a doena, a presena de alelos HLA associados doena
celaca no diagnstica, entretanto a sua ausncia praticamente exclui
tal diagnstico.

Estudo molecular de sndromes genticas em descendentes

Judaicos

Pesquisa molecular de genes para doenas genticas em descenden-

tes judaicos. Esse estudo pode ser solicitado para casais que sero
submetidos a aconselhamento gentico e engloba os seguintes
exames: estudo gentico para Doena de Tay-Sachs, doena de Gaucher
(mutaes N370S, L444P, R463C), ataxia espinocerebelar de Machado-
-Joseph (SCA3), hemocromatose (mutao S65C), surdez congnita
(mutao 167T no gene da conexina) e doena de Kennedy.

333
 Manual de Exames

Estudo molecular do polimorfismo do gene da CBS

A elevao do aminocido homocistena plasmtico um fator de risco

estabelecido para TEV (tromboembolismo venoso). Deficincias nutri-
cionais de vitaminas B6, B12 e folato e alteraes genticas nas enzimas
metileno-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina sintetase (CBS)
influenciam o metabolismo intracelular da homocistena.

Estudo molecular para Charcot-Marie-Tooth IA

Charcot-Marie-Tooth IA uma neuropatia perifrica desmielinizante de

herana gentica autossmica dominante, com incio dos sintomas entre
05 e 25 anos de idade e cuja prevalncia de cerca de 1:2.500 na populao
em geral. caracterizada por fraqueza e atrofia muscular distal, alteraes
sensoriais e ps cavus. Cerca de 75% dos casos de Charcot-Marie-Tooth I so
causados por uma duplicao no gene PMP22 localizado no cromossomo 17
(17p11.2). A ausncia da duplicao pesquisada no exclui o diagnstico.

Fator V Leiden

A molcula do fator V da coagulao apresenta trs stios de clivagem para

a protena C ativada. Quando ocorre uma mutao resultante da transio
do nucleotdeo G para A na posio 1691 no gene do Fator V, essa mutao
conhecida como fator V Leiden e responsvel pelo fentipo resistncia
protena ativada. O fator V Leiden torna o fator V (pr-coagulante) ativo
por um maior perodo. Indivduos heterozigotos (com uma mutao) tm
risco aumentado para TEV em aproximadamente 5 vezes comparado com a
populao geral, e cerca de 50 vezes em homozigose (com duas mutaes).

Fibrose cstica, estudo gentico

A Fibrose cstica (FC) uma doena autossmica recessiva, mais comum na

populao caucasiana, com incidncia de 1:3.000 nascidos vivos e, em Minas
Gerais, aproximadamente 1:10.000. Os pulmes e o pncreas excrino so
os principais rgos acometidos pela doena, mas a principal caracterstica
diagnstica o aumento de sdio e cloreto no suor. O estudo molecular
pode ser utilizado para confirmao do diagnstico em indivduos sintom-
ticos, identificao de portadores de mutao no gene da FC, diagnstico

334
 Manual de Exames

pr-natal e doadores de esperma ou vulo. O gene CFTR o nico gene

conhecido associado a FC. A mutao mais comum a delta F508, repre-
sentando cerca de 70% de todos os alelos mutados na FC na populao
caucasiana. Vrias mutaes j foram descritas para FC e a taxa de
deteco de cada mutao varia com o grupo tnico estudado.

G6PD, deteco molecular da mutao 202 (G A)

A deficincia da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) um defeito

enzimtico com padro de herana recessivo ligado ao X, afetando cerca
de 400 milhes de pessoas no mundo. A deficincia de G6PD ocorre
com maior freqncia na frica, sia, Mediterrneo e Oriente Mdio. As
principais manifestaes clnicas so ictercia neonatal e anemia hemoltica
induzida por situaes em que h aumento do estresse oxidativo, como
infeces ou uso de medicaes (sulfonamidas, dapsona e naftaleno p.
ex.). A pesquisa molecular de deficincia de G6PD mutao 202 (G A)
pode ser utilizada para confirmar a suspeita da deficincia pelo exame de
triagem neonatal (teste do pezinho), avaliao de mulheres portadoras
(heterozigotas) dessa mutao e avaliar membros de uma famlia em que
essa mutao j tenha sido detectada. A ausncia da mutao 202 (G A)
no exclui existncia de outras mutaes na mesma regio.

Gene FLT3, prognstico molecular de LMA

FLT3 (FMS-like tyrosina kinase 3) um receptor de tirosina quinase com

funo bem conhecida na sobrevida, proliferao e diferenciao celular.
expresso, normalmente, em clulas progenitoras hematopoiticas, o
que no ocorre nas clulas hematopoiticas diferenciadas. As leucemias
mielides agudas (LMA) apresentam super-expresso da protena FLT3.
As FLT3/ITD (internal tandem duplication) so duplicaes de 3 a 400
pares de base no exon 11 que afetam cerca de 23% dos pacientes com
LMA e sua presena indica pior prognstico. Outra alterao que pode
ser pesquisada no gene FLT3 a mutao pontual FLT3/D835, localizada
no xon 20, que est presente em 08 a 12% dos pacientes com LMA e
tambm est associada a um pior prognstico. Deve-se dar preferncia
para a pesquisa em amostras de sangue de medula ssea em EDTA com
a finalidade de aumentar a sensibilidade do teste.

335
 Manual de Exames

Hemocromatose, estudo gentico

A Hemocromatose hereditria (HH) uma doena autossmica recessiva

caracterizada pelo aumento inapropriado de absoro de ferro pela mucosa
gastrointestinal, resultando em um estoque excessivo de ferro principalmen-
te no fgado, pele, pncreas, corao, articulaes e testculos. Os sintomas
iniciais, geralmente, so dor abdominal, fraqueza, letargia e perda de peso. A
fibrose heptica ou cirrose pode ocorrer em indivduos no tratados aps os
40 anos de idade. Os exames de triagem para HH so: o ndice de saturao
da transferrina e a ferritina. O gene HFE o principal gene associado a
HH e as mutaes C282Y e H63D so as mais comuns. Cerca de 90% dos
indivduos afetados so homozigostos para a mutao C282Y ou heterozi-
gotos compostos para as mutaes C282Y/H63D. A homozigose para H63D
mais rara e tem menor penetrncia. A mutao S65C ainda mais rara e
est relacionada a formas mais leves da doena. importante ressaltar que o
encontro de um determinado gentipo para HH apenas indica susceptibili-
dade gentica para doena, para firmar o diagnstico deve-se correlacionar
achados clnicos, bioqumicos e moleculares.

Instabilidade de microssatlites, tecido fresco ou parafina

O cncer colorretal (CCR) a quinta causa de morte por cncer mais

freqente no Brasil, sendo que 10 a 15% dos casos diagnosticados corres-
pondem a CCR hereditrio, principalmente sob a forma de cncer colorretal
hereditrio no-polipide (HNPCC ou sndrome de Lynch). O HNPCC
caracterizado por cncer de clon de herana autossmica dominante que
ocorre durante a vida adulta, mas em idade relativamente jovem, e sem
os plipos adenomatosos. Apesar da penetrncia incompleta, a deteco
de mutao nos genes de reparo, indiretamente atravs da instabilidade
de microssatlites, fundamental para adoo de medida de preveno
e rastreio de neoplasias para os pacientes e familiares que tenham a
mutao. O estudo realizado comparando o perfil de microssatlites em
DNA de tumores com o DNA extrado de tecido no tumoral. A pesquisa da
instabilidade de microssatlites para pacientes com cncer colorretal serve
como um teste de triagem para HNPCC, assim, sugere-se prosseguir com a
anlise molecular dos genes de reparo, como o gene MLH1 e MSH2.

336
 Manual de Exames

Metilenotetrahidrofolato redutase, mutaes A1298C e C677T

A elevao da homocistena plasmtica um fator de risco estabeleci-

do para tromboembolismo venoso (TEV). Deficincias nutricionais de
vitaminas B6, B12 ou folato e alteraes genticas nas enzimas metileno-
-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina sintetase (CBS)
influenciam o metabolismo intracelular da homocistena. A mutao
A1298C em homozigose est relacionada com a reduo da atividade da
MTHFR, aumentando os nveis de homocistena. Esses efeitos tambm
so observados na homozigose da mutao C677T ou na presena da
heterozigose para as duas mutaes.

Microdelees no cromossomo Y, estudo gentico

Na avaliao de infertilidade masculina, microdelees localizadas no

brao longo do cromossomo Y podem ser identificadas em 10 a 15%
dos homens com azospermia e em trs a 10% daqueles que tm oligos-
permia. Estudos de infertilidade masculina demonstraram pequenas
delees (microdelees) em uma regio localizada no brao longo
do cromossomo Y (Yq), definida como AZF (fator para azospermia). Essa
regio contm um conjunto de genes necessrios para a espermatog-
nese normal e compreende trs sub-regies distintas: AZFa, AZFb e AZFc,
localizadas nos segmentos proximal, central e distal do brao longo do
cromossomo Y respectivamente.

Mutao V617F no gene JAK2

A associao de mutao no gene Janus Kinase 2 (JAK2) com doenas

mieloproliferativas engloba a policitemia vera, trombocitopenia essencial
e a mielofibrose crnica. A troca de um nucleotdeo guanina por uma
timina no exon 12 do gene JAK2, gerando a substituio de uma valina
por uma fenilalanina no cdon 617 (V617F), representa uma mutao
que pode ser adquirida e est presente na linhagem mieloide de
indivduos com doenas mieloproliferativas, exceto na leucemia mieloide
crnica. A mutao V617F est presente em, pelo menos, 66% dos casos
de policitemia vera, 23% dos casos de trombocitopenia essencial e 35%
dos casos de mielofibrose crnica.

337
 Manual de Exames

Mutao no gene da MCAD

A desidrogenase de acilcoenzima A de cadeia mdia (MCAD) uma enzima

envolvida na beta oxidao de cidos graxos mitocondrial. A deficincia de
MCAD o distrbio de beta oxidao dos cidos graxos mais comum no
norte da Europa com incidncia em torno de 1:6.000. A freqncia da doena
na populao em geral pode variar de 1:5.000 a 1:17.000, dependendo do
grupo tnico estudado. Indivduos com MCAD so normais ao nascimento
e, usualmente, apresentam sintomatologia entre trs e 24 meses de vida. Os
sintomas so desencadeados por jejum prolongado ou infeces comuns
da infncia (infeco das vias areas superiores ou gastroenterite viral, p.ex.).
Esses episdios podem rapidamente evoluir para coma e bito. A deficincia
de MCAD um erro inato do metabolismo de herana autossmica recessiva
e associada a mutaes no gene ACADM. A mutao mais comumente
encontrada nesses pacientes A985G, levando a substituio de uma lisina
por um cido glutmico. A pesquisa de deficincia de MCAD tambm pode
ser realizada na triagem neonatal por meio da deteco da mutao ou do
perfil de acilcarnitinas.

Mutao G20210A do gene da Protrombina

A transio de G para A na posio 20210 do gene do fator II da

coagulao (protrombina) aumenta a estabilidade do RNA mensageiro da
protrombina, o que eleva os nveis plasmticos desse fator da coagulao,
resultando na formao aumentada de trombina e, consequentemente,
coagulao exacerbada e risco aumentado para ocorrncia de trombo-
embolismo venoso (TEV). Em pacientes com eventos tromboemblicos, a
prevalncia do alelo mutante da protrombina varia de 4 a 7%, enquanto
que em indivduos normais, a freqncia est estimada em cerca de 2%.

Neuropatia hereditria sensvel a compresso

A neuropatia hereditria sensvel a compresso (HNPP), tambm conhecida

como neuropatia Tomaculous, uma doena gentica de herana
autossmica dominante cuja prevalncia no conhecida. A apresentao
mais comum uma neuropatia sensorial e motora no dolorosa e de incio
agudo. As primeiras manifestaes ocorrem, geralmente, entre a segunda e a

338
 Manual de Exames

terceira dcada de vida como ataques de dormncia e fraqueza muscular

desencadeados por compresso de nervos perifricos ou trauma. Em 70
a 80% doas casos, os indivduos com HNPP apresentam uma deleo no
gene PMP22 resultante do crossing-over desigual no cromossomo 17
(17p11.2). O diagnstico molecular de HNPP devido a deleo no gene
PMP22 pode ser realizado pela presena de um nico alelo (hemizigose)
nos marcadores pesquisados. A hiptese de homozigose para todos os
marcadores pesquisados pode ser excluda atravs da comparao do
material gentico do paciente com o de seus pais.

Pancreatite crnica, estudo gentico

A pancreatite hereditria uma doena autossmica dominante

caracterizada por ataques recorrentes de pancreatite aguda que se
desenvolvem progressivamente para um estado crnico (pancreatite
crnica calcificante). Mutaes especficas foram identificadas no gene
PRSS1, localizado no cromossomo 7. Esse exame identifica a presena das
mutaes R122C e R122H que esto relacionadas ao desenvolvimento da
pancreatite hereditria.

Pesquisa molecular de cromossomo X-frgil

A Sndrome do X frgil a segunda causa mais comum de retardo mental

(RM), aps a sndrome de Down, e responde por cerca de metade dos casos
de RM ligado ao X. Manifesta-se, em geral, por retardo mental moderado a
grave nos homens e tende a ser mais leve entre as mulheres acometidas.
Podem ocorrer tambm macrorquidismo, face alongada, orelhas grandes
e prognatismo, alm de distrbios de comportamento. O gene X frgil
(FMR1) contm uma repetio em tandem da sequncia de trinucleot-
deos CGG. A mutao responsvel pela sndrome do X frgil envolve, na
maior parte dos casos, a expanso desse segmento repetido, tornando-o
instvel. Os estudos sobre a transcrio do FMR1 mostraram que os
indivduos com o gene normal e aqueles com a pr-mutao produzem
igualmente o RNAm. J nos indivduos afetados, o RNAm no detectado,
indicando que o gene est silencioso. A pesquisa molecular de X-frgil
tem o objetivo de identificar indivduos normais e totalmente mutados,
podendo identificar tambm pr-mutao. Devido possibilidade de

339
 Manual de Exames

grandes expanses de CGG, no caso de alelos totalmente mutados, a tcnica,

apesar de no identificar o nmero de repeties, possibilita visualizar um
padro de bandas que sugere as expanses completas.

Polimorfismo 4G/5G do PAI-1

O inibidor do ativador do plasminognio tipo 1 (PAI-1) forma um complexo

com o ativador do plasminognio tissular, desempenhando atividade
reguladora da hemostasia. O PAI-1 tem atividade inibidora fibrinoltica.
O polimorfismo 4G/5G, uma variao na regio promotora do gene do
PAI-1, consiste em uma insero ou deleo de uma guanosina que afeta a
transcrio do gene e correlaciona-se com a concentrao plasmtica de PAI-1.
O alelo 4G apresenta um stio de ligao para um ativador da transcrio,
refletindo em maiores concentraes de PAI-1, enquanto o alelo 5G apresenta
um stio adicional destinado a um repressor da transcrio, resultando em
menores nveis de PAI-1 circulante. Homozigotos para o alelo 4G tm concen-
trao 25% maiores de PAI-1 que indivduos homozigotos para 5G. A presena
do alelo 4G est associada a um risco aumentado de eventos tromboembli-
cos e doenas cardiovasculares.

Polimorfismo do gene da ECA

Os nveis plasmticos da enzima conversora da angiotensina (ECA) esto

relacionados ao polimorfismo no gene da ECA. Trata-se de um polimorfis-
mo biallico denominado deleo (D) e insero (I) que afeta diretamente
a quantidade circulante dessa enzima. Indivduos com o gentipo DD
(homozigose para o alelo D) tm concentraes sricas mais elevadas
da ECA, enquanto os indivduos com o gentipo II (homozigose para o
alelo I) tem concentraes mais baixas da ECA. Estudos tm associado o
gentipo DD da ECA a um maior risco de doena arterial coronariana em
comparao aos gentipos DI ou II.

Polimorfismo *4 de CYP2D6, estudo molecular

A CYP2D6 uma das monoxigenase que fazem parte do citocromo P450.

A CYP2D6 responsvel pelo metabolismo de vrios neurolpticos, antide-
pressivos tricclicos, inibidores da recaptao seletiva de serotonina e beta-
-bloqueadores. Cinco a 10% dos caucasianos e um a quatro por cento dos

340
 Manual de Exames

indivduos da maioria dos grupos tnicos so considerados metaboliza-

dores com atividade enzimtica reduzida e sofrem o risco de intoxicao
medicamentosa. Em contraste, um a sete por cento dos caucasianos e
mais de 20% da populao do oriente mdio so metabolizadores ultra-
-rpidos e no atingem a concentrao teraputica da droga no plasma
sob o mesmo tratamento. A genotipagem do alelo *4 pode ser capaz
de predizer aproximadamente 82% dos metabolizadores com atividade
enzimtica reduzida em algumas populaes.

Polimorfismo 825TT da protena G, determinao

A protena G responsvel pela transmisso de sinais da superfcie

celular para a cascata de sinalizao intracelular. O polimorfismo C825T
no gene GNB3 que codifica a subunidade beta 3 da protena G est
associado ao aumento da transduo do sinal em clulas humanas.
Vrios estudos tm relacionado o alelo 825T com possvel aumento do
risco de se desenvolver hipertenso, obesidade e depresso. Alm disso,
o alelo 825T pode interferir na resposta farmacolgica sibutramina.
Alguns estudos apontam que o gentipo CC est associado melhor
resposta teraputica ao uso da sibutramina no tratamento da obesidade
que os gentipos CT ou TT.

Predisposio a hiper-homocisteinemia

Na investigao gentica a hiper-homocisteinemia, so pesquisadas

mutaes nos genes da metileno-tetra-hidrofolato redutase e da cista-
tionina sintetase. A elevao da homocistena plasmtica um fator
de risco estabelecido para tromboembolismo venoso (TEV). Deficincias
nutricionais de vitaminas B6, B12 ou folato e alteraes genticas nas
enzimas metileno-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina
sintetase (CBS) influenciam o metabolismo intracelular da homocistena.

Predisposio a hipertenso, estudo gentico

No estudo da predisposio a hipertenso, so pesquisados polimorfismos

genticos nos genes da protena G (alelo 825T) e no gene da ECA enzima
conversora da angiotensina. Vide comentrios para os exames citados.

341
 Manual de Exames

Proto-oncogene RET

A neoplasia endcrina mltipla tipo 2 (NEM 2) classificada em trs

subtipos: NEM 2A, carcinoma medular de tireide familiar (CMTF) e NEM
2B. Todos os trs subtipos apresentam risco aumentado para o desenvolvi-
mento de carcinoma medular de tireide. A NEM 2A e a NEM 2B tm risco
aumentado para feocromocitoma. A NEM 2A tem risco aumentado para
adenoma ou hiperplasia de paratireide e a NEM 2B possui, como achados
adicionais, neuromas na mucosa dos lbios e lngua, dismorfismos de face
e habitus marfanide. Geralmente, o carcinoma medular de tireide ocorre
na infncia nos pacientes com NEM 2B. RET o nico gene associado a
NEM tipo 2. As principais mutaes nesse proto-oncogene envolvem os
exons 10, 11, 13, 14, 15 e 16. Mutaes no gene RET podem ser detectadas
em at 95% dos pacientes com NEM tipo 2.

Sexo gentico

Por meio do estudo de marcadores moleculares para o cromossomo X

e Y, possvel definir o sexo gentico de um indivduo. O sexo feminino
apresenta dois cromossomos X e o sexo masculino um cromossomo X e
um cromossomo Y. Esse exame molecular mais seguro que a pesquisa
da cromatina sexual e mais rpido que o caritipo banda G. O estudo do
sexo gentico no til para diagnstico de sndrome de Turner e no
equivalente ao exame Teste de sexagem fetal.

Sndrome de Angelman e Prader-Willi por PCR

A sndrome de Prader-Willi uma doena gentica, com incidncia entre

1:10.000 a 1:25.000, em que ocorre hipotonia neonatal, dificuldade de
suco, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), dismor-
fismos faciais, dficit cognitivo, obesidade de incio na infncia, baixa
estatura e hipogonadismo. A causa molecular da sndrome de Prader-Willi
a ausncia da contribuio (ou perda de funo) do material gentico
paterno no cromossomo 15 (15q11-13) que pode ser originria de uma
deleo nessa regio, dissomia uniparental materna (os dois genes do
paciente so de origem materna) ou defeito de imprinting. Aproxima-
damente 75% dos indivduos com a sndrome de Prader-Willi tm uma
pequena deleo no cromossomo 15 (15q11-q13) de origem paterna.
342
 Manual de Exames

A sndrome de Angelman uma doena gentica neurocomportamen-

tal, com incidncia na populao geral desconhecida (em caucasianos,
a incidncia estimada de 1:12.000 a 1:20.000) e caracterizada por
atraso no DNPM, microcefalia ps-natal, marcha atxica, ausncia de fala,
crises convulsivas, dismorfismos faciais e riso imotivado. A sndrome de
Angelman causada pela alterao na funo no gene UBE3A, localizado
no cromossomo 15 (15q11.2-q13).

Portanto, tanto a sndrome de Angelman, quanto a sndrome de Prader-

-Willi ocorre devido a perda de funo de genes no cromossomo 15.
Quando a perda de funo nessa regio de origem paterna, geralmente,
o fentipo ser compatvel com o da sndrome de Prader-Willi e, quando a
perda for de origem materna, com o da sndrome de Angelman.

Dentre os genes j descritos ativos somente no cromossomo 15 de

origem paterna, apenas dois, SNRPN e NECDIN, tm produto protico
que est ausente em pacientes com a sndrome de Prader-Willi. O gene
UBE3 apresenta-se imprintado e o nico expresso quando o material
gentico dessa regio de origem materna. A pesquisa molecular por
PCR pode detectar at 99% dos casos de sndrome de Prader-Willi e at
85% dos casos de sndrome de Angelman.

Sndrome de Berardinelli-Seip, estudo molecular

A lipodistrofia congnita de Berardinelli-Seip tem herana autossmica

recessiva e , usualmente, diagnosticada ao nascimento ou logo aps (o
nascimento). Devido ausncia funcional de adipcitos, os lpides so
acumulados em outros tecidos, incluindo msculos e fgado. Indivduos
afetados desenvolvem resistncia insulnica, hepatomegalia secundria a
esteatose heptica, hipertrofia de msculos esquelticos e aproximada-
mente 25-35% dos pacientes desenvolvem diabetes mellitus entre 15 e
20 anos de idade. A miocardiopatia hipertrfica pode ocorrer em 20-25%
dos pacientes. O diagnstico da sndrome de Berardinelli-Seip realizado
de acordo com os achados clnicos e laboratoriais (como elevao dos tri-
glicerdeos e resistncia insulnica). Mutaes no gene AGPAT2 e no gene
da Seipina esto associadas lipodistrofia congnita de Berardinelli-Seip.

343
 Manual de Exames

Sndrome de Gilbert, estudo gentico

A sndrome de Gilbert caracteriza-se por hiperbilirruninemia indireta,

ictercia geralmente leve, funo heptica normal e ausncia de hemlise.
Est presente em 5 a 7% da populao em geral, possui herana
autossmica recessiva e ocorre devido deficincia da enzima UDP-
-glicuroniltransferase, codificada pelo gene UGT1A1, localizado no brao
longo do cromossomo 2 (2q37). Sabe-se que indivduos com a sndrome
de Gilbert so mais sensveis aos efeitos adversos de anti-neoplsicos e
outras drogas que so metabolizadas via glicuronidao heptica. Apesar
de ser uma doena benigna, o diagnstico de certeza desejvel para que
se possa afastar outras doenas hepticas. Alm de fatores genticos para
a manifestao da sndrome de Gilbert, acredita-se que fatores ambientais
e alteraes em outros genes possam ser potenciais desencadeado-
res. O gene UGT1A1 pode apresentar de 5 a 8 repeties (TA)n, sendo
denominadas, respectivamente de UGT1A1 (TA)5, UGT1A1 (TA)6, UGT1A1
(TA)7 e UGT1A1 (TA)8. Cada indivduo apresenta uma combinao de
quaisquer dois desses alelos. O nmero de repeties (TA) est associado
com maior [(TA)5] ou menor [(TA)8] expresso do gene UGT1A1.

Sndrome de Russel-Silver

A sndrome de Russel-Silver uma doena geneticamente heterognea e

caracterizada por retardo do crescimento intra-uterino (baixa estatura de
incio pr-natal), permetro ceflico normal, face triangular e graus variveis
de assimetria corporal. O gene responsvel pela doena no conhecido,
entretanto sabe-se que, em cerca de 10% dos indivduos afetados, est
presente a dissomia uniparental materna do cromossomo 7. O diagnstico
de sndrome de Russel-Silver primariamente clnico. A dissomia uniparental
do cromossomo 7 pode ser confirmada ao se observar apenas a presena
dos alelos de origem materna nos marcadores pesquisados no paciente.
necessria a coleta de sangue do paciente e dos pais do paciente.

Sndrome de Williams, estudo gentico

O diagnstico da sndrome de Williams baseado em achados clnicos, como

dismorfismos faciais, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM),

344
 Manual de Exames

baixa estatura, comportamento amigvel e anormalidades do tecido

conectivo (estenose artica supravalvar, p.ex.). Em at 99% dos pacientes
com sndrome de William, detectada uma deleo da regio crtica para
essa doena e que envolve o gene da elastina (ELN). A deleo submi-
croscpica e pode ser pesquisada utilizando o FISH ou PCR.

SRY, estudo por PCR

O gene SRY (Sex-Determining Region on the Y) responsvel pela

diferenciao testicular e determinao do fentipo masculino. SRY
se expressa brevemente no incio do desenvolvimento nas clulas
do cordo germinativo imediatamente antes da diferenciao dos
testculos. Em homens com caritipo 46,XX, espera-se que o gene SRY
esteja presente em um dos cromossomos X ou em um dos autossomos.
A ausncia do gene SRY pode ocorrer em mulheres com caritipo 46,XY.
Cada uma dessas alteraes citogenticas (mulheres 46, XY e homens
46, XX) ocorre com uma incidncia estimada de 1:20.000 nascimentos.
O estudo molecular identifica esse marcador do cromossomo Y (SRY),
alm de marcadores para o cromossomo X. Esse exame no til para
diagnstico de sndrome de Turner. A ausncia ou presena do SRY no
explica todos os casos de determinao sexual anormal.

Surdez congnita, diagnstico molecular, mutao 35delG e

167T

A perda auditiva uma alterao relativamente comum. Estima-se que a

perda auditiva profunda ocorra em cerca de 1:1.000 nascimentos. Aproxi-
madamente 50% dos casos de perda auditiva so decorrentes de fatores
ambientais e os outros 50% devido a causas genticas. Entre os fatores
ambientais de perda auditiva esto o trauma acstico, a exposio a
drogas ototxicas (como os aminoglicosdeos) e as infeces congnitas,
como CMV e rubola. Cerca de 70% das perdas auditivas devido a fatores
genticos so no-sindrmicas (no associadas a outros achados clnicos
que sugira uma sndrome). Mutaes no gene da conexina 26 (GLB2
gap junction protein b2), localizado no cromossomo 13q11 (DFNB1),

345
 Manual de Exames

so as mais comumente relacionadas perda auditiva no-sindrmica

e de etiologia autossmica recessiva. A mutao 35delG (ou 30delG)
responsvel por cerca de 70% dos casos de mutaes no gene da conexina
26. Outra mutao relativamente freqente nesse gene a 167T. Um
resultado negativo no exclui a presena de outras mutaes.

TaySachs infantil, estudo gentico

A deficincia de hexaminidase A representa um grupo de doenas em que

ocorre acmulo lisossomal de um glicoesfingolpide, o gangliosdeo GM2.
O prottipo da deficincia da hexaminidase A a doena de Tay-Sachs
(variante infantil aguda). Tay-Sachs uma doena neurodegenerativa,
autossmica recessiva e de incio entre trs e seis meses de idade. Carac-
teriza-se por fraqueza progressiva, regresso dos marcos do desenvolvi-
mento motor, crise convulsiva, cegueira e espasticidade. uma doena cuja
incidncia maior entre os judeus Ashkenazi e ocorre devido a mutaes
no gene HEXA, localizado no brao longo do cromossomo 15. Esse exame
pode ser indicado para confirmao diagnstica em pacientes sintomticos
e com a atividade enzimtica limtrofe, para triar portadores (heterozigotos)
em populaes em que doena apresenta incidncia aumentada ou para
indivduos que possuam histria familiar de doena de Tay-Sachs e desejam
aconselhamento gentico. Nesse exame so pesquisadas as mutaes Ins
TATC1278 no exon 11 e a IVS12 + 1G>C no intron 12 do gene HEXA.

Translocao BCR-ABL por PCR

A leucemia mielide crnica (LMC) constitui uma proliferao exacerbada

das clulas do sistema hematopoitico, caracterizada pela expanso clonal
de uma clula-tronco (stem cell) primitiva e pluripotente. A LMC foi a
primeira leucemia associada a um rearranjo cromossmico especfico, o
cromossomo Philadelphia (Ph). O Ph resultante da translocao recproca
entre os braos longos dos cromossomos 9 e 22, formando o gene
quimrico BCR-ABL. A translocao BCR-ABL pode ser encontrada em cerca
de 95% dos indivduos com LMC. O estudo molecular mais rpido e mais
sensvel que a anlise citogentica, porm o estudo citogentico, alm de
pesquisar o Ph, pode revelar outras alteraes cromossmicas. Na pesquisa
molecular da translocao BCR-ABL, resultados falso-positivos podem
ocorrer em amostras conservadas de forma inadequada durante o envio.
346
 Manual de Exames

Citogentica
Caritipo de medula

O caritipo de medula ssea est indicado para diagnstico de casos com

suspeita de LMC leucemia mielide crnica - (cromossomo Philadelphia) e
demais leucemias, bem como em outras desordens hematolgicas malignas.

Caritipo de sangue para doenas hematolgicas

O caritipo de sangue para doenas hematolgicas est indicado para

diagnstico de casos com suspeita de LMC (Cromossomo Philadelphia)
e demais leucemias, bem como em outras desordens hematolgicas
malignas. indicado apenas quando no possvel coletar a medula ssea
e o paciente apresenta alta porcentagem de clulas blsticas em diviso no
sangue perifrico.

Caritipo com banda G / Caritipo fetal com banda G

Atravs da tcnica de cariotipagem com bandamento G possvel identificar

de forma precisa cada par de cromossomos e detectar anomalias estruturais
ou numricas. Pode ser utilizado para diagnstico de Sndrome de Down,
Sndrome de Turner, Sndrome de Klinefelter, dentre outras. Este um exame
constitucional, logo no detecta alteraes cromossmicas adquiridas tais
como leucemias.

Caritipo com banda G para 100 clulas

Este exame pode ser utilizado para o diagnstico das doenas cromossmi-
cas associadas ao baixo mosaicismo celular.

FISH para translocao BCR/ABL

A translocao BCR-ABL promovida pela translocao entre os

cromossomos 9 e 22 que forma o cromossomo Philadelphia. A presena
dessa translocao constitui o principal marcador citogentico da Leucemia
Mielide Crnica, podendo estar presente tambm nas desordens mielo-
proliferativas e, menos comumente, nas sndromes mielodisplsicas. Pode

347
 Manual de Exames

tambm ser visto na Leucemia Linfide Aguda e, raramente, na Leucemia

Mielide Aguda. A perda do cromossomo Philadelphia ps-tratamento um
indcio de remisso da doena.

FISH para microdeleo 22q11.2

Este exame detecta a microdeleo do cromossomo 22 associada

sndrome Velocardiofacial e Sndrome de DiGeorgi, caracterizadas por
anomalia cardaca, dismorfismos faciais, hipoplasia do timo, fenda palatina e
hipocalcemia. A incidncia dessas anomalias estimada em 1:5000 nascidos
vivos, sendo que a deleo 22q11.2 representa um dos mais comuns defeitos
genticos muitas vezes no detectado pela citogentica covencional.

FISH para sndrome de Williams

Este exame detecta a microdeleo do cromossomo 7 associada com a

Sndrome de Williams, uma doena caracterizada por alteraes do tecido
conectivo, tipicamente estenose artica supravalvar (SVAS), retardo de
crescimento, anomalia renal, hiperacusia, hipercalcemia transitria e retardo
mental. Por se tratar de uma microdeleo, muitas vezes a alterao no
detectada por citogentica convencional.

FISH para cromossomo 21

Este exame detecta a trissomia livre do cromossomo 21 e tambm a

trissomia desse cromossomo por translocao, ambas associadas a Sndrome
de Down, alm de confirmar a presena de fragmentos do cromossomo 21
na forma de marcador.

FISH para deleo 13q14.3

Este exame indicado para o diagnostico da deleo do brao longo (q) do

cromossomo 13 associada Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA), ao Mieloma
Multiplo e ao Linfoma no-Hodgkin.

FISH para sndrome Smith-Magenis

A sndrome Smith-Magenis (SMS) caracterizada malformaes congnitas

mltiplas, retardo mental, baixa estatura e anomalias craniofaciais. Est

348
 Manual de Exames

associada a uma microdeleo no brao curto do cromossomo 17

(17p11.2). O gene FLI localizado nesta regio est deletado em pacientes
com esta sndrome. Por se tratar de uma microdeleo, muitas vezes a
alterao no detectada por citogentica convencional.

FISH para sndrome de Miller-Dieker

A sndrome Miller-Dieker (MDS) caracterizada por lisencefalia, face ca-

racterstica e vrias malformaes. Na maior parte dos casos de MDS, so
observadas delees submicroscpicas no brao curto do cromossomo
17 (17p13.3). Em cerca de 40% dos casos de lisencefalia classica isolada
(ILS), tambm so observadas microdelees nessa regio. O gene LIS1,
localizado em 17p13.3, reconhecido como responsvel pela lisencefalia
em ambas, MDS e ILS. Por se tratar de uma microdeleo muitas vezes a
alterao no detectada por citogentica convencional.

FISH para sndrome de Prader-Willi/Angelman

Este exame detecta uma microdeleo do cromossomo 15 de origem

paterna associada com a sndrome de Prader-Willi, caracterizada por
hipotonia neonatal, obesidade desenvolvida precocemente, hipogonadis-
mo, baixa estatura, mos e ps pequenos, dismorfismos faciais e retardo
mental. Detecta tambm a microdeleo do cromossomo 15 de origem
materna associada com a sndrome de Angelman, caracterizada por micro-
cefalia, marcha atxica, atraso grave da fala, EEG anormal, riso imotivado e
retardo mental.

FISH para translocao PML-RARA

Este exame detecta a translocao 15;17 que produz a fuso dos genes
PML e RARA associada com a Leucemia Mieloide Aguda subtipo M3,
tambm denominada Leucemia Promieloctica Aguda. Pacientes com
diagnstico confirmado dessa translocao podem ser beneficiados com
um tratamento especfico com significativa melhora na taxa de sobrevi-
vncia e menor reincidncia.

349
Triagem
Neonatal
(Teste do pezinho)
 Manual de Exames

Triagem Neonatal
Definio

A triagem neonatal uma ao preventiva da medicina, que permite o

identificar provveis portadores de diversas doenas congnitas (presentes
ao nascimento), selecionando-os para confirmao diagnstica. A instituio
precoce de tratamentos especficos nos doentes objetiva evitar possveis
sequelas, ou mesmo o bito. Essas doenas tm causas genticas ou infecciosas,
e, habitualmente, so assintomticas no perodo neonatal. O conjunto dos
exames laboratoriais que fazem parte da triagem neonatal conhecido como
Teste do Pezinho.

Informaes sobre o exame

A Portaria n 822 do Ministrio da Sade/junho de 2001 criou o atual Programa

Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) que prev o rastreamento de quatro
doenas: Hipotireoidismo Congnito, Fenilcetonria, Hemoglobinopatias e
Fibrose Cstica, pelo sistema pblico de sade, em todo nascido vivo no territrio
nacional. Os laboratrios privados realizam testes para outras doenas, cabendo
ao pediatra selecionar as que so de interesse para o recm-nascido.

Para que o teste alcance o seu objetivo de detectar algumas doenas que podem
causar sequelas graves ao desenvolvimento e crescimento, o teste deve ser feito
no momento e da forma adequados. A coleta deve ser feita aps 48 a 72 horas
de alimentao protica (leite materno ou aleitamento artificial) e no deve
ultrapassar 30 dias de vida, sendo idealmente realizada entre 3 e 7 dias de vida.

O teste do pezinho feito a partir de gotas de sangue obtidas no calcanhar

do recm-nascido. Por ser uma parte do corpo rica em vasos sanguneos, o
material pode ser colhido neste local por uma puno rpida e quase indolor
para o beb. Ao comparecer para coleta, ser feita uma ficha cadastral da
criana com dados de identificao. A coleta deve ser realizada por um profis-
sional especialmente treinado. Todo o material utilizado deve ser descartvel.
O procedimento de coleta deve seguir as normas internacionais, sendo o
sangue depositado em papel-filtro especfico. O material encaminhado ao
laboratrio, obedecendo-se s orientaes de armazenamento e transporte.

351
 Manual de Exames

Instrues de Coleta

1. Para haver boa circulao do sangue nos ps da criana, seu

calcanhar deve estar abaixo do nvel do corao. A me, ou o pai, deve
ficar de p, com a criana na posio de arroto.

2. Fazer antissepsia do calcanhar com lcool 70% e esperar secar

completamente, temperatura ambiente.

3. Puncionar com lanceta, uma das reas laterais da regio plantar

do calcanhar.

4. Aps a formao da gota de sangue, retirar a primeira com gaze ou

algodo. Aguardar a segunda gota que, ento, deve ser depositada no
papel filtro, no centro do crculo, saturando sua rea at o verso do papel.

5. Com o papel-filtro na posio horizontal, isolado (sem contato com

outros), deixar secar o sangue, em temperatura ambiente, longe do
sol ou calor, por 3 horas.

Existem situaes especiais que geram dvida sobre o momento da

coleta, destacando-se:

Transfuso de sangue
Os testes para hipotireoidismo, fenilcetonria e fibrose cstica
devem ser realizados 10 dias aps a transfuso e notificar o
laboratrio. Recm-nascidos transfundidos antes da coleta devem
repetir avaliao das hemoglobinas aps 120 dias da transfuso.

Gemelares
Se o nascimento foi em condies normais, coletar como a rotina.

Medicamentos
No h impedimento para a realizao do teste em uso de medi-
camentos e / ou na presena de doenas.

Antecedentes familiares
Devem ser notificados ao laboratrio casos familiares de doenas
triadas pelo teste do pezinho.

352
 Manual de Exames

Idade maior que 30 dias

Apesar de os benefcios serem maiores quanto mais precoce for a
coleta (a partir de 48 horas de vida), de acordo com a instituio,
h variao na idade limite para coleta.

Prematuros
Prematuros podem ter um atraso no aumento da tirotropina e
alguns autores consideram uma segunda triagem para hipotireoi-
dismo entre 2 e 6 semanas de vida.

importante ressaltar que o Teste do Pezinho um teste de triagem. Um

resultado alterado no implica em diagnstico definitivo de qualquer uma das
doenas. Caso o teste mostre alteraes, pode ser necessria a sua recoleta
ou a realizao de testes complementares para confirmao. tambm
fundamental a avaliao e orientao do pediatra, pois, alteraes transitrias
podem acontecer.

A maior parte das doenas triadas no Teste do Pezinho no apresentam

sintomas no perodo neonatal e, portanto, no se deve demorar em procurar a
confirmao diagnstica dos casos suspeitos. O risco gerar sequelas graves e
irreversveis se o diagnstico for tardio.

Testes disponveis

Determinao de TSH e T4
O hipotireoidismo uma doena clnica resultante da deficiente produo
ou ao dos hormnios tireoidianos. O hipotireoidismo detectado no
perodo neonatal pode ser permanente ou transitrio. A triagem neonatal
para hipotireoidismo pode ser feita pela dosagem de TSH e T4. Recm-nasci-
dos prematuros ou recm-nascidos de me que realizaram tratamento para
hipertireoidismo na gestao podem apresentar hipotireoidismo transitrio.

Determinao da Atividade da Biotinidase

A deficincia da biotinidase uma doena gentica que leva a pouca dis-
ponibilidade da biotina, um cofator para atividade de vrias enzimas do
metabolismo. A determinao da atividade da biotinidase feita por mtodo

353
 Manual de Exames

colorimtrico na triagem neonatal. Quando a atividade da biotinidase

deficiente a biotina que est contida nos alimentos no pode ser utilizada
pela carboxilases. Sem a atividade adequada da biotinidase, o organismo
precisa de grandes quantidades de biotina livre, mais do que o consumido
em uma dieta normal. Resultados falso-positivos podem ocorrer, pois
a biotinidase sensvel ao calor. Caso o teste de triagem neonatal seja
alterado para deficincia de biotinidase, a dosagem enzimtica no soro
deve ser realizada para confirmao do diagnstico.

Determinao da Fenilalanina
A fenilcetonria um erro inato do metabolismo, de causa gentica,
devido deficincia da enzima fenilalanina hidroxilase. Aumentos
transitrios da fenilalanina podem ocorrer. Para evitar falso-negativo, a
coleta do sangue em papel-filtro deve ser realizada aps 48h de vida,
aps aleitamento. Resultados falso-positivos podem ocorrer se a gota
for muito espessa, a amostra no for preparada adequadamente, coleta
inadequada, por imaturidade heptica e sobrecarga de protenas.

Cromatografia de Aminocidos Qualitativa

Na triagem de erros intatos do metabolismo de aminocidos, feita a Cro-
matografia em Camada Delgada. Trata-se de exame qualitativo que revela
se h aumento dos aminocidos. So pesquisadas as aminoacidopatias:
Doena do Xarope do Bordo, Fenilcetonria, Histidinemia, Hidroxiproline-
mia, Hiperlisinemia, Tirosinemia, Hiperargininemia, Hiperglicinemia, Hiper-
valinemia, Hiperprolinemia, Homocistinria, Hipermetioninemia. Resultado
falso-positivo pode ser observado, principalmente, em criana recebendo
nutrio parenteral rica em aminocidos, j falso-negativo pode ser
encontrado em criana que fez a coleta antes de 48h do incio da dieta.

Determinao da Galactose
A Galactosemia uma doena gentica, causada pela deficincia de
uma das seguintes enzimas: galactose-1-fosfato-uridil-transferase GALT
(forma clssica), uridina-difosfato-galactose-4-epimerase (GALE), e da
galactoquinase (GALK). A determinao da galactose total neonatal
realizada por ensaio enzimtico colorimtrico. So causas de hiperga-
lactosemia neonatal: galactosemia transitria, galactosemia clssica

354
 Manual de Exames

(deficincia de GALT), heterozigotos para a deficincia de GALT, variante

benigna para a deficincia de GALT, deficincia da GALK ou da GALE. Alm
das alteraes enzimticas envolvidas no metabolismo da galactose,
anomalias do sistema porta que cursam com shunt portossistmico podem
justificar a elevao da galactose.

Determinao da 17-a-hidroxiprogesterona
A hiperplasia adrenal congnita (HAC) um grupo de desordens caracteri-
zadas por deficincia na sntese do cortisol. Cerca de 90% dos casos so por
deficincia da 21-hidroxilase, com aumento da 17--hidroxiprogesterona.
Resultado falso-positivo ocorre, principalmente, em prematuros, recm-
-nascidos com baixo peso e crianas com doenas intercorrentes. Falso-
-negativo mais frequente em coletas antes de 24h de vida. A Academia
Americana de Pediatria sugere a coleta at o stimo dia de vida.

Determinao da Tripsina
A Fibrose Cstica ou mucoviscidose uma doena gentica, autossmica
recessiva, causada por mutaes no gene da protena CFTR protena
responsvel pelo transporte de cloro pelas clulas do pulmo, trato respira-
trio superior, pncreas, fgado, glndulas sudorparas e trato geniturinrio.
Na fibrose cstica, ocorre aumento dos nveis da tripsina imunorreativa (IRT)
devido ao bloqueio dos ductos secretores pancreticos. Se o resultado for
positivo, recomenda-se nova dosagem em papel filtro aps duas semanas,
para excluir elevao transitria. A sensibilidade do teste (IRT) de cerca de
95%, porm a especificidade pode variar de 30 a 70%. A mutao mais comum
a F508 e tambm pode ser pesquisada em sangue em papel-filtro.

Determinao de Hemoglobinas Anmalas

As Hemoglobinopatias so um grupo de doenas genticas caracterizadas
por anormalidades na estrutura e produo da hemoglobina. A triagem
neonatal de hemoglobinopatias feita por HPLC, mtodo de elevada sen-
sibilidade, que permite maior diferenciao de hemoglobinas anmalas.
Resultados anormais devem ser confirmados aps o sexto ms de vida
com eletroforese de hemoglobinas. Recm-nascidos que foram transfundi-
dos antes da coleta do teste do pezinho devem repetir avaliao fenotpica
das hemoglobinas aps 120 dias da transfuso.

355
 Manual de Exames

Determinao de G6PD
A deficincia de G6PD um defeito enzimtico comum, de causa
gentica que acarreta susceptibilidade a crises de hemlise e anemia.
A determinao da G6PD neonatal realizada por mtodo enzimtico
colorimtrico. Amostras expostas a altas temperaturas e/ou umidade ou
armazenadas por longos perodos podem exibir baixa atividade de G6PD
por sua inativao. Nveis elevados de G6PD podem ser encontrados ao
nascimento e em outras situaes onde ocorra predomnio de hemcias
jovens (ex.: anemias hemolticas), sem significado patolgico. Caso o
resultado, na primeira amostra, seja compatvel com deficincia de G6PD,
nova amostra em papel-filtro dever ser solicitada para confirmao do
resultado. Esse um exame de triagem, caso o resultado seja deficiente
em duas amostras, a quantificao da G6PD em sangue total com EDTA
deve ser solicitada para confirmao do diagnstico.

Determinao de MCAD
A deficincia da MCAD (acil-CoA Desidrogenase de Cadeia Mdia) uma
condio gentica, autossmica recessiva. A mutao mais comumente
encontrada nesses pacientes A985G, levando a substituio de uma
lisina por um cido glutmico. A pesquisa de deficincia de MCAD por
ser realizada na triagem neonatal por meio da deteco da mutao.

Determinao de Toxoplasmose IgM

A infeco recente da gestante pelo Toxoplasma gondii pode resultar
em Toxoplasmose congnita (TC). A deteco de anticorpos IgM por
imunoensaio enzimtico por captura, em papel filtro, deve ser comple-
mentada pelos mtodos sorolgicos tradicionais. A IgG materna pode ser
detectada na criana. Assim, deve-se proceder pesquisa de IgM e IgA.
Casos positivos, devem ser repetidos em 7 a 10 dias, para afastar falso-
-positivo por transmisso de IgM na rotura da placenta. Resultado inicial
negativo no afasta infeco, pois a produo de anticorpos pode ser tardia.

Determinao de HIV
Recm-nascidos de mes soropositivas para o HIV podem manter-se
tambm soropositivos at 18 meses de vida, tendo em vista que a IgG
atravessa barreira placentria. No Teste do Pezinho, realiza-se a pesquisa

356
 Manual de Exames

de anticorpos contra o HIV por imunoensaio. necessrio complemen-

tar a sorologia em caso de HIV neonatal positivo, pois tal resultado pode
representar apenas a presena de anticorpos maternos circulantes no soro
do recm-nascido.

Determinao de Sfilis IgM/IgG

Utiliza-se a deteco de anticorpos totais contra o Treponema pallidum
para a triagem de sfilis congnita. A deteco de ambas as classes
de anticorpos aumenta a sensibilidade do teste, principalmente para
infeces adquiridas prximo ao final da gestao. Resultados negativos,
no entanto, no excluem a infeco do neonato. A triagem neonatal de
sfilis realizada pela deteco de IgM e IgG por imunoensaio enzimtico,
em papel filtro.

Determinao de Rubola IgM

A infeco pelo vrus da rubola pode gerar aborto ou feto com malforma-
es (Sndrome da Rubola Congnita). A presena de anticorpos IgM para
Rubola no recm-nascido indicativa de rubola congnita. A determi-
nao realizada por imunoensaio enzimtico por captura, em papel filtro.
Ressalta-se que 20% dos neonatos infectados no produzem IgM antes de
30 dias de idade. A IgG materna pode estar presente por mais de 6 meses.

Determinao de Citomegalovrus IgM

O CMV considerado a causa mais frequente de infeco congnita (0,3 a
2% dos nascimentos). IgM no ultrapassa a barreira placentria, sendo sua
presena no recm-nascido til para o diagnstico de infeco congnita.

Determinao de Doena de Chagas IgG

A Doena de Chagas pode ser transmitida ao feto pela me, com infeco
aguda ou crnica, durante toda a gestao e no parto. A doena congnita
pode ser investigada atravs da dosagem de anticorpos IgG (ELISA), como
parte da triagem neonatal. Mes com de Doena de Chagas tero filhos
com anticorpos anti-T. cruzi (IgG), sendo necessrio, para confirmao, nova
deteco de IgG realizada entre o 6 e o 9 ms aps o nascimento, quando
desaparecem os anticorpos maternos de transmisso passiva. A deteco
de IgM e IgA anti-T. cruzi no recomendada, pois alm de no ser positiva

357
 Manual de Exames

em todos os casos, apresenta falso-positivos em recm-nascidos de mes

infectadas que posteriormente soro-revertem.

Critrios para realizao

A qualidade da amostra essencial para a realizao dos exames. Deve-se

manter o material temperatura ambiente preferencialmente em 24
horas, embalado, protegido da luz, com vedao. A amostra conserva-se
em temperatura 18-25o C por at sete dias. Pode ser refrigerada se forem
realizados os exames G6PD ou Biotinidase. Algumas condies podem
limitar a realizao dos exames, tais como:

Amostra colhida aps idade recomendada ou sem descrio de idade.

Amostra colhida em cima do lacre de proteo do papel-filtro ou aps

vencimento deste.

Amostra em que o sangue no tenha sido absorvido pelo outro lado

do papel.

Amostra com gotas sobrepostas, diluda, com papel-filtro molhado ou

mofado.

358
Lquido
Seminal
 Manual de Exames

Lquido seminal
cido ctrico, lquido seminal
O cido ctrico produzido pela prstata. Tem sua produo dependente
da atividade hormonal e est ligado ao processo de coagulao e
liquefao do esperma. Nveis baixos de cido ctrico correlacionam-se com
a liquefao parcial ou ausncia de lquido espermtico. Os nveis esto
reduzidos em casos de prostatites.

Mtodo
Colorimtrico

Valor de referncia
300 a 800mg/dL

Condio
1,0mL de esperma.
No necessrio abstinncia sexual.

Laboratrios
Centrifugar o esperma durante 10 minutos e separar o sobrenadante
(plasma seminal) para o envio.

Conservao para envio

At 7 dias enviar congelado.

Anlise seminal computadorizada

Indicado na avaliao inicial da fertilidade masculina.
Neste mtodo a anlise da motilidade e a estimativa da concentrao
realizada atravs da anlise cintica. Os dados da motilidade so medidos
por um sistema estroboscpico de alta preciso. Existem dois sistemas de
aferio: tamanho e forma conjugados ao brilho, que permitem caracterizar
os espermatozides, garantindo a no interferncia de outros elementos,
tais como, hemcias, leuccitos, debris, etc.

360
 Manual de Exames

Usado tambm para controle de vasectomia.

Para a correta avaliao da contagem de espermatozides, em pacientes
no vasectomizados, recomendada uma segunda coleta no intervalo
de uma a tres semanas aps a primeira amostra.

Interpretao dos parmetros de motilidade

Progressivos
percentual de espermatozides mveis levando em conta a sua
velocidade e linearidade.

Velocidade com trajetria harmonizada

Retificao da trajetria real feita pelo espermatozide.

Velocidade em linha reta

Velocidade mdia em linha reta do comeo ao fim da trajetria.

Velocidade curvilinear
Percurso efetivamente realizado pelo espermatozide na unidade de
tempo (trajetria real). o elemento de clculo para a linearidade.

Amplitude lateral
Comprimento total da oscilao da cabea. Importante porque est
relacionada com a capacidade de penetrao na zona pelcida do vulo.

Frequncia de oscilao
o nmero de vezes que o espermatozide cruza a linha ideal por
unidade de tempo. uma medida de sinuosidade (Zig-Zags).

Linearidade
a relao entre velocidade em linha reta/velocidade curvilinear. Quanto
mais o espermatozide se afasta da Velocidade em linha reta, menor ser
a sua linearidade.

361
 Manual de Exames

Elongao
a relao entre o eixo menor (largura) e maior (comprimento) da cabea
do espermatozide, cujo valor cerca de 0,6. Quanto maior a elongao,
mais larga a cabea. Quanto menor a elongao, mais estreita a cabea,
por exemplo, forma afilada ou tapering. uma referncia para a morfologia.
Condio
Todo o volume ejaculado.
Enviar at 4h aps a coleta.
Abstinncia sexual de 2 a 5 dias, no mximo 7 dias ou C.O.M.
No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs
de coito interrompido.
Colher por masturbao, sem que haja perda de material, em frasco de
vidro ou plstico inerte.

Valores normais
Velocidade com trajetria harmonizada: > de 33 micro m/s
Velocidade em linha reta: acima de 28 micro m/s
Velocidade curvilinear: acima de 42 micro m/s
Amplitude lateral: entre 2 e 4 micro metro
Frequncia de oscilao: entre 6 e 16 hertz
Linearidade: acima de 60%
Elongao: entre 54 e 68%
Progressivos: acima de 30%

Distribuio das velocidades

Rpidos: acima de 25 micro m/s

Mdios: entre 6 e 24,9 micro m/s

Lentos: abaixo de 5,9 micro m/s

Estticos: imveis at 60%

362
 Manual de Exames

Conservao para envio

At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.

Colorao supra vital, lquido seminal

Avalia percentualmente o nmero de formas vivas e mortas aps
liquefao do esperma.

Mtodo
Eosina

Valor de referncia
Acima de 60% de formas vivas

Condio
Todo volume ejaculado, enviar at 4h aps a coleta.

Conservao para envio

At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.

Frutose, lquido seminal

Produzida na vescula seminal, o principal elemento do metabolismo e

motilidade dos espermatozides. H correlao entre oligozoospermia
e nveis baixos de frutose. Uma alimentao rica em carboidratos eleva
rapidamente os nveis de frutose seminal. Valores baixos ocorrem nos
processos inflamatrios ou infecciosos na vescula seminal.

Mtodo
Colorimtrico

Valor de referncia
100 a 350mg/dL

Condio
0,5mL de esperma.
No necessrio abstinncia sexual.
363
 Manual de Exames

Laboratrios
Centrifugar o esperma durante 10 minutos e separar o sobrenadante
(plasma seminal) para o envio.

Conservao para envio

At 5 dias enviar congelado.

Hemcias, lquido seminal

A presena de hemcias no esperma, acima do valor de referncia,
pode ocorrer nos quadros infecciosos agudos, neoplasia prosttica e
na hipertenso arterial sistmica no controlada devido a rupturas de
micro-arterolas.

Mtodo
Direto microscopia tica

Valor de referncia
At 1.000.000/mL

Condio
0,3mL de esperma.

Conservao para envio

At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.

Hipoosmolaridade
Este teste avalia a integridade da membrana do espermatozide. Baseia-se
nas propriedades de semipermeabilidade das membranas intactas dos es-
permatozides, causando inchaos na presena de hiposmolaridade. Bom
dado de vitalidade.
As formas positivas controlam o fluxo de gua e apresentam edemas de
tamanhos variados. Os negativos no apresentam edema. Espermatozides
mortos e senescentes apresentam perda da capacidade de osmorregula-
o, havendo inchao descontrolado que leva a ruptura da membrana.

364
 Manual de Exames

Mtodo
Swelling

Valor de referncia
50% apresentando inchao de cauda.

Condio

Volume ejaculado, enviar at 4h aps a coleta.

Abstinncia sexual de 2 a 5 dias.

No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs

de coito interrompido.

Conservao para envio

At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.

Imunologia do esperma

Immunobeads-test direto

Indica causa imunolgica como fator de infertilidade. Este teste, se

positivo, determina a regio de ligao do anticorpo: cauda, pea
intermediria ou cabea. um mtodo mais simples, sensvel e
especfico, usado na avaliao inicial da infertilidade imunolgica. Ele
detecta anticorpos fixados na superfcie celular utilizando globulina
anti-humana (anti IgA e IgG). Cerca de 10% dos casos de infertilidade
conjugal so causados por anticorpos antiespermatozides.

Mtodo
Immunobeads

Valor de referncia
Fator imunolgico negativo: < 50% de espermatozides ligados por Beads.

Condio
Todo volume ejaculado, enviar at 4h aps a coleta.

365
 Manual de Exames

Abstinncia sexual de 2 a 5 dias.

No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs
de coito interrompido.

Conservao para envio

At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.

Immunobeads-test indireto
O immunobeads test indireto detecta anticorpos anti-esperma em soro.
Quando positivo, indica causa imunolgica como fator de infertilidade.

Mtodo
Immunobeads

Valor de referncia
Fator imunolgico negativo: < 50% de espermatozides ligados por Beads.

Condio
0,5mL de soro da mulher ou homem C.O.M.

Conservao para envio

At 15 dias entre 2 e 8 C.

MAR-TEST DIRETO IgA e IgG

Quando positivo, indica causa imunolgica como fator de infertilidade.

Mtodo
Reao de aglutinao mista

Valor de referncia
Fator imunolgico negativo: < 40% de espermatozides ligados por
partculas de ltex.

Condio
Volume ejaculado, enviar at 4h aps a coleta.

366
 Manual de Exames

Abstinncia sexual de 2 a 5 dias.

No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs
de coito interrompido.

Conservao para envio

At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.

MAR-TEST INDIRETO IgA e IgG

Quando positivo, indica causa imunolgica como fator de infertilidade.

Mtodo
Reao de aglutinao mista

Valor de referncia
Fator imunolgico negativo: < 40% de espermatozides ligados por
partculas de ltex.

Condio
0,5mL de soro da mulher ou homem C.O.M.

Conservao para envio

At 2 semanas entre 2 e 8 C.

Kruger, morfologia estrita - lquido seminal

Teste complementar ao espermograma na avaliao da infertilidade

masculina. Alguns pacientes podem apresentar concentrao e motilidade
normais de espermatozides, mas apresentarem morfologia abaixo do
normal (teratospermia). Kruger e colaboradores descrevem que quando
a morfologia estrita inferior a 14%, a taxa de fertilizao por ocito
inferior a 37%, sem ocorrncia de gravidez.

Em 2010 a OMS baixou o limite inferior de referncia para 4% para as

formas normais (WHO Laboratory Manual for the Examination and
Processing of Human Smen. FIFTH EDITION).

367
 Manual de Exames

Valor de referncia
At 14% de formas ovais
Clulas germinativas: at 3% de espermtides

Condio
Todo volume ejaculado.
Abstinncia sexual de 2 a 5 dias.
No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs
de coito interrompido.
Colher em frasco de vidro ou de plstico inerte, sem perda de amostra.

Laboratrios
Enviar 3 lminas com esfregao de material recente e rapidamente fixado
em lcool etlico 95%. O volume de esperma para esfregao esta de acordo
com a contagem de espermatozides:
20 milhes/mL: 5 a 10PL
5 a 20 milhes/mL: 15 a 20PL
< 5 milhes/mL: centrifugar e usar 10PL

Conservao para envio

At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.

Leuccitos, lquido seminal

A presena de valores aumentados so encontrados em processos
infecciosos e inflamatrios do trato genital, no sendo, entretanto,
totalmente especfica e sensvel. Afeces prostticas podem no
produzir leucospermia.
A presena de leucospermia deve ser investigada microbiologicamente,
de forma quantitativa. Os marcadores espermticos podem ser teis para
localizar o local alterado como frutose (vescula seminal) e cido ctrico ou
zinco (prstata).
Realizado na contagem em cmara de Newbauer.

368
 Manual de Exames

Mtodo
Contagem em cmara de Newbauer

Valor de referncia
At 1.000.000/mL

Condio
0,3mL de esperma.

Conservao para envio

At 2 dias entre 18 a 25 C.

Swim-Up, teste de capacitao espermtica

Teste utilizado para avaliar o potencial migratrio dos espermatozides.

Mtodo
Swim-Up

Valor de referncia
Recuperao de no mnimo 10% da concentrao inicial com melhoria
da motilidade.

Condio
Todo volume ejaculado, enviar at 4h aps a coleta.
Abstinncia sexual de 2 a 5 dias.
No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs
de coito interrompido.
Colher em frasco de vidro ou de plstico inerte, sem perda de amostra.

Conservao para envio

At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.

369
 Manual de Exames

Teste penetrao in vitro

Teste complementar ao espermograma que simula a interao do esper-
matozide com o muco cervical (in vitro).

Mtodo
Capilar

Valor de referncia
2,0 cm/hora

Condio
Todo volume ejaculado, enviar at 4h aps a coleta.
Abstinncia sexual de 2 a 5 dias.
No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs
de coito interrompido.
Colher em frasco de vidro ou de plstico inerte, sem perda de amostra.

Conservao para envio

At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.

Teste Simms-Huhner - Teste ps-coital

Teste complementar ao espermograma que avalia a interao do esperma-
tozide com o muco cervical da parceira.

Mtodo
Observao direta ao microscpio ptico

Valor de referncia
Negativo: ausncia de espermatozides.
Pobre: quando h presena de espermatozides no canal cervical, mas
todos imveis.
Moderado: at 5 espermatozides no canal cervical c/movimentos lentos.
Bom: de 6 a 10 espermatozides no canal cervical c/movimentos lineares.

370
 Manual de Exames

Excelente: mais de 10 espermatozides com movimentao linear e ativa.

Instrues

As instrues devem ser seguidas o mais estritamente possvel.

1. A paciente e seu companheiro devem abster-se de relaes
sexuais
2 a 5 dias antes do teste.
2. Urinar e evacuar antes da relao sexual.
3. Dia adequado: metade do ciclo, ou seja, perodo ovulatrio (a ser
definido juntamente com o mdico).
4. Aps o coito deitar de costas por 30 minutos com os joelhos
dobrados e as coxas levantadas para evitar a perda
do smen.
5. Usar papel higinico ou absorvente para impedir a perda de
esperma.
6. Dirigir-se ao laboratrio para o teste 3 a 4 horas aps a relao
sexual ou de acordo com instrues mdicas.

Exame realizado somente na Unidade Aimors. O cliente tem que

comparecer na unidade.

Zinco, lquido seminal

O zinco no lquido seminal usualmente normal ou elevado na hipertrofia

prosttica benigna e diminudo no adenocarcinoma de prstata.

Pacientes com prostatite bacteriana crnica apresentam reduo de at

80% na concentrao do Zn no lquido seminal.

Existe uma associao estatstica entre nveis baixos de zinco no lquido

seminal e infertilidade.

Mtodo
Espectrofotometria de absoro atmica (chama)

371
 Manual de Exames

Valor de Referncia
Maior que 150mg/L

Condio
1,0 ml de esperma

Conservao para envio

At 5 dias entre 2 e 8 C.

Instrues para coleta

Abstinncia de 2 a 5 dias, no mximo 7 dias ou C.O.M.
No colher em preservativos, no usar lubrificante e no colher atravs de
coito interrompido.
O material deve ser colhido por masturbao, sem que, diretamente no
frasco apropriado.
No utilizar luvas de ltex que contenham talco ao manipular as amostras,
pois o talco contm xido de zinco e pode contaminar a amostra. D
preferncia a luvas de plstico sem talco no ato da manipulao.

372
Tabelas,
grficos
 Manual de Exames

Tabelas, grficos

Fatores de converso
Unid A x Fator = Unid B

Numerador
Unid x 103 (1.000) = m Unid
x 106 (1.000.000) = Unid
x 10 (1.000.000.000)
9
= n Unid
x 10 (1.000.000.000.000)
12
= p Unid
m Unid x 10-3 (0,001) = Unid
x 10 (1.000)
3
= Unid
x 10 (1.000.000)
6
= n Unid
x 109 (1.000.000.000) = p Unid
Unid x 10-6 (0,000001) = Unid
x 10 (0,001)
-3
= m Unid
x 103 (1.000) = n Unid
x 10 (1.000.000)
6
= p Unid
n Unid x 10 (0,000000001)
-9
= Unid
x 10-6 (0,000001) = m Unid
x 10-3 (0,001) = Unid
x 10 (1.000)
3
= p Unid
p Unid x 10 (0,000000000001)
-12
= Unid
x 10-9 (0,000000001) = m Unid
x 10-6 (0,000001) = Unid
x 10 (0,001)
-3
= n Unid

Denominador
dL x 10-1 (0,1) = L
x 10 (100)
2
= mL
L x 10 (10)
1
= dL
x 103 (1.000) = mL
mL x 10-3 (0,001) = L
x 10 (0,01)
-2
= dL
Obs.:
374 Unid A = unidade inicial Unid B = unidade final Unid = g, mol ou UI
(unid internacional) 100 mL = dL = %
Matriz: Rua Alfredo Albano da Costa, 100, sls. 1, 2 e 3 - Distr. Industrial - Lagoa Santa - MG - +55 31 3689 6600
Filial So Paulo: Av. Rebouas, 2267 - Jardins So Paulo - SP - CEP. 05.401-300 - +55 11 5044 5699
Filial Rio de Janeiro: Rua General Canabarro, 224 - Maracan- Rio de Janeiro - RJ - +55 21 3237 9400
heart.se

Sua plataforma
A prevalncia de alergia e doenas autoimunes est aumentando. Isto
pressiona os servios de assistncia mdica a apresentarem diagns-
ticos precisos e de maneira eficiente tanto em relao ao custo quanto
ao prazo, baseados em resultados de teste com alto valor clnico.
Trabalhando com os sistemas de laboratrio Phadia, voc ter
todas as vantagens tecnolgicas da lder global em testes de alergia e
doenas autoimunes. A nossa crescente gama de solues permite
que voc realize testes com excelente preciso e eficincia operacional.
Alm disso, voc apoiado por especialistas dedicados, que lhe ajudam
a fazer a diferena no tratamento do paciente.

para sucesso no diagnstico

thermoscientific.com/phadia/pt-br

2012 Thermo Fisher Scientific Inc. Todos os direitos reservados.

Todas as marcas so de propriedade da Thermo Fisher Scientific Inc. e
suas subsidirias. Fabricante legal:Phadia AB, Uppsala, Sucia.