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DOI: 10.1590/1807-57622014.

0275

As dimenses da integralidade no cuidado em sade

artigos
no cotidiano da Estratgia Sade da Famlia
no Vale do Jequitinhonha, MG, Brasil*
Selma Maria da Fonseca Viegas(a)
Cludia Maria de Mattos Penna(b)

Viegas SMF, Penna CMM. The dimensions of the comprehensiveness on healthcare within
the routine of the Family Health Strategy in the Jequitinhonha Valley, Minas Gerais, Brazil.
Interface (Botucatu). 2015; 19(55):1089-100.

This was a qualitative holistic multiple case Trata-se de estudo qualitativo de casos
study based on comprehensive sociology mltiplos holsticos, fundamentado na
of everyday life, with voluntary inclusion Sociologia Compreensiva do Cotidiano,
* Elaborado com
of 48 participants. It originated from a originado de uma tese de doutorado, com a base na tese A
doctoral thesis. Its aim was to understand incluso voluntria de 48 participantes. Teve integralidade no
the dimensions of comprehensiveness como objetivo compreender as dimenses cotidiano da Estratgia
present in healthcare, as conceptualized by da integralidade presentes no cuidado em Sade da Famlia em
municpios do Vale do
professionals within the family healthcare sade na concepo de profissionais das Jequitinhonha Minas
teams and managers in the municipalities equipes de Sade da Famlia e de gestores Gerais, apresentada
of the Jequitinhonha Valley, Minas Gerais, de municpios do Vale do Jequitinhonha, Escola de Enfermagem
da Universidade Federal
Brazil. Comprehensiveness of care was Minas Gerais, Brasil. A integralidade foi
de Minas Gerais,
addressed in four dimensions: the whole abordada em quatro dimenses: a do em 2010. Pesquisa
being; comprehensive attendance for ser integral; do atendimento integral s aprovada pelo Comit
healthcare demands; integration of demandas em sade; da integrao dos de tica da Universidade
Federal de Minas Gerais
healthcare services; and intersectorality. Servios de Sade; da intersetorialidade. (COEP UFMG).
The results show that it is not enough Os resultados indicam que no basta que (a)
Curso de Enfermagem
for professionals to have a watchful eye os profissionais possuam um olhar atento - rea Sade Coletiva,
and be able to grasp users needs. The e capaz de apreender as necessidades do Universidade Federal
de So del-Rei, campus
population needs to have access to a usurio. necessrio que a populao tenha
Centro Oeste. Rua
system with comprehensive actions so that acesso a um Sistema com aes integrais Sebastio Gonalves
healthcare as a right for all can materialize. para a materializao da sade como direito Coelho, 400, sala 207,
que de todos. bloco A, Chanadour.
Keywords: Comprehensive healthcare. Divinpolis, MG,
Care. Family Health Strategy. Brazilian Palavras-chave: Assistncia integral Sade. Brasil. 35.501-296.
selmaviegas@
Health System. Cuidado. Estratgia Sade da Famlia.
ufsj.edu.br
Sistema nico de Sade. (b)
Departamento de
Enfermagem Materno-
Infantil e Sade Pblica,
Escola de Enfermagem,
Universidade Federal
de Minas Gerais. Belo
Horizonte, MG, Brasil.
cmpenna@enf.ufmg.br

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as dimenses da integralidade no cuidado ...

Introduo

A integralidade e o cuidado apontam para as dimenses do viver humano que integram espaos,
condies e expresses singulares que permitem reafirmar a complexa unidade humana. Nesse
sentido, as atitudes, as aes e os fazeres dos profissionais de sade devem valorizar os aspectos
objetivos e subjetivos desse viver humano, respeitando o livre-arbtrio dos sujeitos na coproduo da
sade individual e coletiva.
A integralidade um princpio doutrinrio da poltica de Estado para a sade, o Sistema nico de
Sade (SUS), que permite uma identificao dos sujeitos autnomos e livres, dignos de uma ateno
sade qualificada e resolutiva. um conceito que surgiu no contexto especfico do SUS em 1988.
uma palavra que no existe no dicionrio, constituiu-se descritor em Cincias da Sade somente
em 2014. No h referncia palavra integralidade na Constituio da Repblica de 1988, e sim ao
atendimento integral no art. 198, inciso II, que prescreve que, no campo da sade, haja atendimento
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais1 (p.
133). Na Lei Orgnica da Sade2 h uma nica referncia integralidade no artigo 7, inciso II, que
determina que as aes devam ser realizadas obedecendo ao princpio da integralidade de assistncia,
entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais
e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema2 (p. 3).
Destarte, a integralidade tem sido defendida como o eixo condutor dos processos de mudanas
para uma ruptura de valores tradicionais na Sade, como a fragmentao da ateno e do cuidado s
pessoas.
Visando atenuao da fragmentao da assistncia, o trabalho em equipes multidisciplinares
foi acertadamente traduzido no SUS como prioridade para a Ateno Primria Sade (APS) e
se constituiu na estruturao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) com os profissionais: mdico;
enfermeiro; tcnico de enfermagem; agentes comunitrios de sade (ACS); cirurgio-dentista e
tcnico/auxiliar de sade bucal. Como, tambm, na formulao do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (NASF), que atua de maneira integrada e apoia os profissionais da ESF; ou, mesmo, nos
municpios que no possuem o NASF, pela atuao de profissionais pediatras, ginecologistas e clnicos
em Unidades Bsicas de Sade (UBS). Dessa forma, a ESF um exemplo, local privilegiado de prtica
clnica, que permite ateno e acompanhamento continuado das pessoas, e que pode viabilizar uma
necessria revoluo contrria, como vem fazendo a tendncia hegemnica biomdica3 (p. 203).
Nessa conjuntura, a ESF visa reorganizao da APS de acordo com os preceitos do SUS, e tida
como estratgia de expanso, qualificao e consolidao da APS por favorecer uma reorientao
do processo de trabalho com maior potencial: de aprofundar princpios, diretrizes e fundamentos
desse nvel de ateno, de ampliar a resolutividade e o impacto na situao de sade das pessoas e
coletividades, alm de propiciar uma importante relao custo-efetividade4.
Se o fundamental potencializar esforos que impulsionem mudanas em direo construo
de um novo paradigma no setor Sade, o esclarecimento da construo da integralidade, em suas
dimenses e no contexto da ESF, pode resultar numa importante sinergia em torno no apenas da
Sade da Famlia enquanto coordenadora do cuidado integral no contexto da famlia e da comunidade,
mas com mudanas mais efetivas que atendam s necessidades de sade da populao e uma gesto
pblica mais comprometida com o bem sade.
Considerando os princpios doutrinrios do SUS como eixos dessas mudanas na construo de
novos modos de produzir sade, o da universalidade nos impulsiona a construir o acesso para todos,
o da equidade nos exige pactuar com todos o que cada um necessita, mas a integralidade nos desafia
a saber e fazer o qu e como pode ser realizado em sade para responder universalmente s
necessidades de cada um5 (p. 14).
Para responder s necessidades mediante as singularidades dos usurios, mister o cuidado
integral. Atribuem-se, palavra cuidado, os significados de tomar conta, atitude, um ato de vida, no
sentido de que representa uma variedade de atividades que visam manter, sustentar a vida e permitir
continuar e reproduzir-se6. O cuidado visto como um conjunto de comportamentos e aes que
envolvem: conhecimentos, habilidades e atitudes, intuio e pensamento crtico, realizados para com

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Viegas SMF, Penna CMM

o ser cuidado, no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humanas.

artigos
Essa dignidade e totalidade englobam o sentido de integridade e a plenitude fsica, social, emocional,
espiritual e intelectual nas fases do viver e do morrer, e constituem, em ltima anlise, um processo de
transformao de ambos, cuidador e ser cuidado7.
Como a ESF utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das
necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio de abrangncia, observando
critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de
sade ou sofrimento devem ser acolhidos, para que se atenda ao princpio da integralidade4, justifica-
se a realizao deste estudo.
Nesse contexto, questiona-se: Quais as dimenses da integralidade presentes no cuidado em sade
no cotidiano da ESF em municpios do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil?
O estudo teve como objetivo compreender as dimenses da integralidade presentes no cuidado em
sade na concepo de profissionais das equipes de Sade da Famlia e de gestores de municpios do
Vale do Jequitinhonha.

Mtodos

O estudo de abordagem qualitativa, delineado pelo mtodo de Estudo de Casos Mltiplos


Holsticos8, fundamentado no referencial terico da Sociologia Compreensiva do Cotidiano9 originado
de uma tese de doutorado10.
Fez-se a opo por lanar o olhar da sociologia compreensiva, que se ocupa em descrever o
vivido naquilo que , contentando-se, assim, em discernir as vises dos diferentes atores envolvidos9
(p. 25). necessrio que haja um equilbrio entre razo e sentimento para analisar um fenmeno.
Portanto, a sociologia compreensiva adequada para descrever os limites e a necessidade de situaes
e aspectos constitutivos da vida cotidiana, formada pelo sujeito e suas interaes. Utilizou-se da
anlise de contedo11 para reunir os fragmentos do cotidiano da prxis, das experincias de vida e
concepes dos profissionais e gestores para identificar contedos significativos para o objeto em
estudo.No imbricamento dos referenciais metodolgico e terico utilizados frente ao objeto em
estudo a integralidade no trabalho cotidiano na ESF , o cotidiano se estrutura em toda a amplitude
do campo da sade, seja em seu vis repetitivo ou em seu vis de ruptura e transformao. Isso s se
torna possvel a partir do momento em que enxergamos o cotidiano muito alm das denominaes
genricas, que o aproximam da ideia construda pelo senso comum e o descrevem como repetio,
rotina ou banalidade. Passamos a enxerg-lo em todas as suas formas de apresentaes, resgatando
aspectos como imaginrio e subjetividade12.
A proposta foi realizar estudo de caso individual em cada um dos trs municpios situados no Vale
do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil: Diamantina (46.212 habitantes), Gouveia (11.915 habitantes)
e Datas (5.418 habitantes)13; constituindo-se um estudo de casos mltiplos. A pesquisa inclui: sete
equipes da ESF localizadas em seis UBS, as equipes de apoio e os gestores municipais. Elegeu-se
como unidade nica de anlise a integralidade no trabalho cotidiano em sade, isto , cada caso
em particular consiste em um estudo completo, no qual se procuram evidncias convergentes
ou divergentes com respeito aos fatos que detm significados para compreenso dessa unidade de
anlise nos trs cenrios. A fim de atender metodologia proposta, foi efetuada uma quarta anlise,
apresentada neste artigo, configurando a anlise dos casos mltiplos holsticos.
Fundamentando-se nas evidncias resultantes de estudos de casos mltiplos, em que possvel
usar a replicao literal, as concluses analticas que independentemente surgiram dos trs casos
foram mais contundentes do que aquelas que surgem apenas de um caso8 (p. 75); e se pode chegar,
neste estudo, a concluses comuns a partir dos trs casos, estendendo de forma incomensurvel a
capacidade externa de generalizao das descobertas no estudo8 (p. 75).
Os participantes voluntrios desta pesquisa, no total de 48, foram: mdicos (M), enfermeiros (E),
tcnicos de enfermagem (TE), agentes comunitrios de sade (ACS), cirurgio-dentista (CD), auxiliar
de sade bucal (ASB), fisioterapeuta (F) e os gestores de cada municpio (SMS secretrios de sade

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com acmulo de funo gerencial). Como critrio de incluso, estabeleceu-se uma atuao de, no
mnimo, um ano no cargo de trabalho.
A pesquisa de campo, durante um perodo de oito meses, teve por base um levantamento de dados
primrios por meio de observao direta e de entrevistas a partir das seguintes questes: 1 Fale-me da
sua prtica cotidiana na Estratgia Sade da Famlia. 2 O que voc compreende por integralidade em
sade? 3 Como voc percebe o desenvolvimento da integralidade nas aes da equipe de trabalho?
4 Voc deseja acrescentar algo? (Espao aberto para o informante).
O registro da observao direta foi feito num dirio de campo elaborado aps cada perodo de
observao, identificado como notas de observao (NO). Foi utilizado como entrada no campo de
pesquisa e constitui um instrumento complementar na captao da realidade dos participantes da
pesquisa e na corroborao dos dados das entrevistas, obtida pelo princpio da triangulao dos dados8.
A anlise de dados foi feita com base no referencial de Bardin11, utilizando-se a tcnica do emprego
da Anlise de Contedo Temtica, ou seja, uma anlise dos significados.
A pesquisa foi desenvolvida segundo as diretrizes e normas da Resoluo do Conselho Nacional de
Sade 196/96, revisada pela Resoluo no 466, de 12 de dezembro de 2012. A coleta de dados iniciou-
se aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica da Universidade Federal de Minas Gerais. O
anonimato dos participantes foi garantido por meio da adoo de siglas que identificam cada profisso,
enumeradas sequencialmente, de acordo com a equipe e o profissional entrevistado.

Resultados e discusso

A integralidade foi abordada pelos participantes da pesquisa em quatro dimenses que configuram
a categoria temtica As dimenses da integralidade no cuidado em sade no cotidiano da Estratgia
Sade da Famlia, discutida neste artigo (Quadro 1).

Quadro 1. Categoria temtica e as dimenses da integralidade em sade

Categoria temtica: as dimenses da integralidade no cuidado em sade no cotidiano da Estratgia Sade da Famlia

Dimenses da Integralidade Subtemas


(Temas)

1a- Ser integral Considera a integralidade das pessoas, definindo o conceito de um todo; a pessoa; um
ser completo; o respeito pessoa acima de qualquer coisa.

2a- Atendimento integral s As pessoas devem ser atendidas em suas necessidades de sade.
demandas em sade

3a- Integrao dos Servios A integrao e a organizao dos servios de sade dependem de saberes de diferentes
de Sade disciplinas, da regionalizao das Unidades na formao de um sistema de sade local.

4a- Intersetorialidade As demandas podem ser de cunho intersetorial; a intersetorialidade como pilar fundamental
da integralidade.

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2015.

A primeira dimenso da integralidade, caracterizada na expresso olhar a pessoa, concretiza a


abordagem do usurio como sujeito integrado famlia, ao domiclio e comunidade, ou seja, em sua
vivncia no mundo:

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Viegas SMF, Penna CMM

Integralidade em sade olhar a pessoa, o usurio no caso, paciente (entre aspas) como um

artigos
todo: mente e corpo. No s olhar a questo da doena, do diabetes, da gripe. olhar o
paciente como um ser completo e que necessita de ateno, e que muitas vezes as doenas
vm de origem emocional. (M1)

Eu procuro sempre valorizar o paciente como ser humano, como pessoa [...] de colocar-me
no lugar dele, ver que ele, s vezes, chega com carncia, a gente precisa trat-lo com mais
cuidado, com delicadeza. Temos que valorizar o paciente e saber trat-lo e respeit-lo, acima de
qualquer coisa, considerar suas necessidades, carncias e tudo. (ACS21)

Integralidade tratar a pessoa como ser humano com mais cuidado e com delicadeza,
valorizando e respeitando, acima de qualquer coisa, as suas necessidades, portanto, cuidar do todo.
Alguns estudiosos derivam cuidado do latim, usada num contexto de relaes de amor e amizade.
Outros derivam cuidado de cogitare, dando o sentido de pensar em, aplicar a ateno, aplicar o
pensamento em alguma coisa.
Cura, como ser da presena, nas interpretaes de Heidegger14 (p. 262), visava a conquistar os
aspectos ontolgicos adequados para o ente que ns mesmos somos e que chamamos de homem.
Para isso, sua anlise teve de seguir, desde o princpio, a direo do ponto de partida ontologicamente
legado na definio tradicional do homem. Mas, no conceito ntico, a cura pode ser compreendida,
segundo Heidegger, como cuidado e apreenso. Para o autor, isso quer dizer que do ponto
de vista ntico, todos os comportamentos e atitudes do homem so dotados de cura e guiados por
uma dedicao. Contudo, a condio existencial de possibilidade de cuidado como cura e dedicao
deve ser concebida como cura num sentido originrio, ou seja, ontolgico14 (p. 265). Quando fala
de cuidado, Heidegger sinaliza que o fundamento para qualquer interpretao do ser humano e
somente a partir do cuidado essencial que o querer e o desejar emergem como realizaes do humano.
Cuidado, para Boff15 (p. 89), influenciado pela leitura de Heidegger em Ser e Tempo, apresenta-se
no sentido de no se tratar de pensar e falar sobre o cuidado como objeto independente de ns. Mas
de pensar e falar a partir do cuidado como vivido e se estrutura em ns mesmos. No temos cuidado.
Somos cuidado. Para esse autor, isso significa que o cuidado possui uma dimenso ontolgica que
entra na constituio do ser humano. Sem cuidado, deixamos de ser humanos15 (p. 90).
No sentido dado por Boff15 (p. 91), cuidado significa ento desvelo, solicitude, deligncia, zelo,
ateno, bom trato. Nesse sentido, a ACS21, ao expressar sua noo de integralidade, menciona o
respeito ao outro acima de qualquer coisa. Essa abertura para a compreenso do cuidado foi dada
quando ACS21 falou sobre a integralidade, que , em sua concepo, tratar o outro com mais cuidado
e com delicadeza. Essa criatura chamada Homem, em uma transposio para o usurio nesse contexto,
ficar, na interpretao da fbula do Cuidado ou Cura14, sob os cuidados de Cura, ou seja, dos
cuidadores. Assim, considera-se que no podemos impor conceitos para a formulao das ideias das
pessoas. Elas exprimem suas ricas experincias, reiteradas em seu cotidiano (NO).
Qual a imbricao desses termos cuidado/integralidade? A integralidade abordada por diversos
autores como: princpio, diretriz poltica, objetivo, estratgia, ideal, devir, bandeira de luta ou como
uma ao social de interao democrtica entre sujeitos no cuidado, em qualquer nvel de Servios
de Sade16 (p. 257-8). J pela perspectiva dos usurios, a ao integral tem sido frequentemente
associada ao tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo16.
Segundo Ayres17, so identificados quatro campos retricos da integralidade: o eixo das
necessidades, que diz respeito qualidade e natureza da escuta, acolhimento e resposta s demandas
da ateno sade; o eixo das finalidades, que se refere a graus e modos de integrao entre as aes
de promoo da sade, preveno de agravos, tratamento de doenas e sofrimentos, e recuperao
da sade/reinsero social; o eixo das articulaes de graus e modos de aes interdisciplinares
e intersetoriais para respostas efetivas s demandas em sade; e o eixo das interaes subjetivas,
implicando a qualidade das mesmas. Esses campos retricos da integralidade so corroborados nos
resultados deste estudo.

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as dimenses da integralidade no cuidado ...

Ao narrarmos os sentidos e significados dessas palavras, podemos considerar que a Integralidade


do Cuidado possui termos imbricados, que se completam e fazem sentido na abordagem dos
participantes da pesquisa em sua duplicidade: aquele que cuida e aquele que recebe o cuidado.
Portanto, no temos como falar de cuidado sem considerarmos a relao que se estabelece no ato de
cuidar (NO), nem podemos cuidar de uma pessoa sem consider-la integral em suas dimenses.
As noes de cuidado aqui adotadas esto fundadas nas proposies de que o cuidado transcende
o mbito tcnico do atendimento (NO) ou do nvel de ateno em sade. O cuidado representa a
materialidade das relaes interpessoais que se estabelecem no ato ou na atitude (NO). Essa apreenso
de cuidado articula-se intimamente noo de integralidade, pois impe um olhar ampliado sobre o
homem, sua sade e seu cuidado.
Cuidar de algum implica atuar cautelosamente, com delicadeza, como ACS21 afirma, sempre que
esse cuidado se fizer necessrio. Portanto, da concepo ao morrer. Nessa amplitude do humano, SMS1
acrescenta que se trata de um ser social, e s vendo-o nesse todo que se pode oferecer-lhe uma
sade, integralidade da sade:

Integralidade pra mim seria atender a pessoa como um todo. Ver o ser humano como um
todo. Igual, por exemplo, a pessoa chega aqui com um problema... com verminose, uma
simples verminose. Ento voc vai l. Ela tem problema social. Ela no tem casa, ela no tem
um banheiro bem feito, ela tem esgoto a cu aberto. O pai no tem emprego, a me uma
alcolatra. Ento um problema social! O que eles fazem hoje? Eles separam tudo. Voc vai e
pega aquela criana, pega aquela famlia, o SUS vai e d remdio. Trata a verminose e da a dois
meses t o problema a de novo. Ento, como que voc vai trabalhar a integralidade no SUS,
se voc no trabalha a rea social? Ento eu entendo que a integralidade seria tratar o sujeito
como um todo. saber como esto as condies de vida dele, se ele tem emprego, se ele tem
como sustentar a famlia, fazer um planejamento familiar com ele, dar educao para os filhos
dele. A voc poderia oferecer uma sade. Para a pessoa no procurar a sade somente quando
est doente. Posto de Sade ou Posto da Doena? (SMS1)

Para a pessoa no procurar a sade somente quando estiver doente, pois o SUS d o remdio, mas
o problema social. O que significa dizer que no possvel pensar sade e doena, por exemplo,
em dissociao com nossas necessidades e limites existenciais. Infelizmente, as relaes entre sade
e doena ainda permanecem atreladas a um imaginrio positivista, que no consegue ultrapassar os
limites de separao entre o fsico, o emocional, o mental, o social e o espiritual do ser humano. Como
trabalhar a integralidade no SUS se separamos tudo? Sade no significa somente ausncia de doena.
Nesse sentido, o cuidado integral ou holstico promove humanismo, sade e qualidade de vida18.
Na Constituio da Repblica de 19881 e na Lei Orgnica de Sade2, a sade conceituada como
resultado das condies de vida das pessoas. No adquirida apenas com assistncia mdica, mas,
sobretudo, pelo acesso das pessoas a: emprego, salrio justo, educao, habitao, saneamento,
transporte, alimentao, cultura, lazer, e a um sistema de sade digno e de qualidade. Essa definio
envolve reconhecer o ser humano como ser integral, e a sade como qualidade de vida. Nesse
sentido, o cuidado se d com responsabilizao, com a incorporao ao ato teraputico da valorizao
do outro, respeitando sua viso de mundo, seu contexto social e sua dignidade. Cuidar para se ter
qualidade de vida , portanto, ser cmplice das estratgias de promoo da sade, preveno de riscos
e agravos, cura e reabilitao; e, assim, esses segmentos compem um dispositivo maior, que a
integralidade em sade.
Essa completude para se ter sade est longe de ser o alcanado, ou pode no estar completa
nunca, porque inviabiliza sua realizao como horizonte normativo, pois as normas associadas
sade, ao se deslocarem os horizontes, precisaro ser reconstrudas constantemente19 (p. 19).
Conforme o depoimento de SMS1, para se oferecer sade, preciso trabalhar a rea social, j
que as situaes de vida e sade divergem em cada caso e para cada ser, ao se considerar, alm das
condies de vida, a subjetividade. As demandas tambm podem ser de carter mais abrangente,
segundo os diversos nveis de assistncia ou de cunho intersetorial, ultrapassando o poder resolutivo

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Viegas SMF, Penna CMM

do Setor Sade, o que concretiza, nessa realidade, a quarta dimenso dada integralidade, que a

artigos
intersetorialidade.
A intersetorialidade implica incluir aes que ultrapassem os muros das unidades de sade e
atinjam o contexto histrico, social, cultural, poltico e econmico dos indivduos ou coletivos, no
sentido de promover a sade dos mesmos. Para isso, articulaes e arranjos podem ocorrer por meio
de parcerias entre diferentes setores e segmentos sociais para a produo da sade e promoo da
qualidade de vida das pessoas e do coletivo, tomando como objeto: os problemas, as necessidades, os
determinantes e os condicionantes de sade20.
A reflexo de SMS1 aborda o processo sade-doena de determinao social e leva apreciao
posto da sade ou posto da doena? Ento, nessas palavras, est o significado de que nos dirigimos
anulao da diversidade qualitativa da experincia humana, por meio de uma assistncia focada na doena.
Categorias como sade e doena s fazem sentido sobre o plano da experincia que vivenciada, sentida
e no limitada objetividade ou racionalidade cientfica. Assim, quando falamos de adoecimento, estamos
nos referindo a uma experincia de sofrimento e de limitao sentida por um ser vivo concreto e situado
social e existencialmente. Alm da experincia pessoal, o indivduo atribui significado doena. At
porque quem adoece, adoece como um todo, ou seja, uma dor repercute no corpo, na alma, na vida. Por
isso, patente a necessidade de trabalhadores sensveis, com uma nova tica na sade.
Assim, essa tica deve ser permeada por uma poderosa sensibilidade esttica, feita de vibraes
e de emoes coletivas, ela repousa sobre uma concepo mais inteira do ser humano. Aquela onde
o corao e a razo, o esprito e os sentidos se conjugam para elaborar uma construo slida onde
tudo, junto, faz corpo22 (p. 205). Logo, sade e doena so conceitos de valor e apontam para a
necessidade de uma abordagem integrativa da equipe para dar respostas s questes relativas s
necessidades das pessoas e do coletivo (NO).
O distanciamento do social indica uma via de desumanizao das prticas de sade. A populao
procura por prticas contra-hegemnicas que se voltem para o sujeito, sua realidade local e seu modo
de se relacionar com o mundo e perceber a sade-doena22. O papel do profissional de sade agir
sobre o outro que se pe sob nosso cuidado. Mas tambm ajudar os outros a se ajudarem. Estimular
a capacidade de as pessoas enfrentarem problemas, a partir de suas condies concretas de vida23.
Por isso, o processo de trabalho dos profissionais da ESF deve ser fundamentado em atos que
possam ser um veculo de empoderamento da populao, segundo as necessidades em sade do sujeito
ou da famlia. Traduzir as necessidades e demandas, ou seja, dar voz aos sujeitos pode ser uma das
estratgias para se organizar as prticas de integralidade em sade nos servios pblicos22 (p. 285).
A organizao das prticas de integralidade foi abordada pelos participantes da pesquisa na
dimenso organizacional descrita como ainda muito falha:

Eu acho que tem que ter uma integrao de todos os setores em sade. Mas isso ainda
muito falho, porque voc procura trabalhar a forma que acha certa, que humana, mas na
maioria das vezes no temos apoio necessrio. Vejo dificuldades de integrao com as outras
Unidades de Sade. De pouco tempo pra c tem mais integrao com as outras equipes da
ESF. Alm das dificuldades na marcao das consultas [especializadas], porque as vagas so
mnimas. (ACS22)

o indivduo ter uma assistncia completa nos nveis primrio, secundrio, tercirio. Isso ter
integralidade. a pessoa ter direito assistncia em todos os aspectos, em sua necessidade. (E2)

Como a palavra diz, integrar todos os problemas, todas as especializaes. Enfim, fazer uma
medicina social, pra gente orientar no s na sade, como na doena. Assim eu entendo a
integralidade. (M3)

Nos depoimentos fica claro o entendimento do direito ateno sade em todos os aspectos,
estar em todos os nveis de assistncia conforme a necessidade do usurio, contemplando, assim, a
segunda dimenso da integralidade, que trata do atendimento integral.

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as dimenses da integralidade no cuidado ...

Ao abordar as dificuldades na integrao das Unidades de Sade e as vagas limitadas para


as consultas especializadas, a ACS22 discute a terceira dimenso da integralidade, que se refere
integrao dos Servios de Sade cuja organizao depende de saberes de diferentes disciplinas e da
regionalizao na formao de um Sistema de Sade local.
O procedimento normativo como forma de apropriao do modelo ideal de uma rede regionalizada
e hierarquizada, embora possa ser visto como uma prtica educativa, apenas o exerccio do poder
de vedar o acesso aos Servios de Sade demandados. Ou seja, esse modo de proceder, alm de
obstruir o acesso, negando de fato o direito, corri a legitimidade do SUS24 (p. 373-4). O ponto
crtico desse modelo ideal a hiptese de que traduza muito mais uma racionalidade mdica, que
busca ordenar em seu prprio modo os fluxos, do que as necessidades das pessoas. Ou que no
leva em conta, de modo abrangente, as necessidades das pessoas, o que pode contradizer a ideia de
integralidade24 (p. 373-4).
Nos relatos, foram reveladas as fronteiras ou os horizontes que os informantes retratam como
noes de integralidade adquiridas cotidianamente no contexto da ESF no Vale do Jequitinhonha. Esses
resultados indicam que a integralidade vem sendo incorporada conscincia crtica dos profissionais de
sade nos trs cenrios da pesquisa. No entanto, no basta que esses profissionais possuam um olhar
atento e capaz de apreender as necessidades do usurio se a populao no tem acesso a um Sistema
com aes integrais. Muitas vezes, acontece apenas a resoluo imediata do problema que levou o
usurio consulta, e no um atendimento composto por procedimentos preventivos e curativos que
visem suprir as necessidades pertinentes sua sade (NO). preciso fazer medicina social.
Foi compreensvel que a prtica da integralidade no se traduz apenas no desenvolvimento
de procedimentos ou rotinas capazes de identificar e oferecer aes curativas, mas, tambm, as
preventivas, que geralmente no so solicitadas diretamente pelas pessoas que procuram pelos
Servios de Sade. Para o atendimento integral, precisa-se compreender o contexto de vida do
indivduo que busca cuidado, e adotar um olhar que identifique as necessidades preventivas e
assistenciais do usurio no contexto familiar e comunitrio (NO).
Porm, aparece a dificuldade de enquadrar em palavras a noo de integralidade, dar forma ao
que diz conhecer e que na vivncia se concretiza: Eu acho importante que, por exemplo, nas visitas
domiciliares, fiquemos atentos quelas pequenas coisas dos pacientes, saber ouvi-lo (ACS32).
Nesse fragmento, percebemos que expressa a noo de integralidade a partir da prtica, o
como no fazer cotidiano onde se manifestam pilares que sustentam o princpio: saber ouvir, estar
atento s pequenas coisas dos pacientes.
O depoimento engloba o ato de ouvir o usurio de uma forma lmpida, do jeito que ele quer ser
ouvido, e o respeito por sua pessoa numa viso totalizante social, biolgica e psicolgica. uma
abordagem aberta, natural, no diretiva, sem forar a comunicao, sem planejamento prvio e sem
perguntas invasoras, em que o foco escutar e observar as pequenas coisas. Compreender o ser
existencial do prprio poder-ser da presena de tal maneira que, em si mesmo, esse ser abre e mostra
a quantas anda seu prprio ser. Trata-se de apreender ainda mais precisamente a estrutura desse
existencial14 (p. 200), pois entende-se que o ser-presena se manifesta nos relatos e a quantas ele
encaminha seu prprio ser profissional (NO).
Segundo Maffesoli21 (p. 67), ser atento aos mistrios do ser reconhecer o que, nos fenmenos
sociais, elabora-se aqum ou alm da simples conscincia racional.
Nesse sentido, gerir o trabalho em sade rumo integralidade da ateno e do cuidado em
sade requer uma reflexo crtica acerca das fragmentaes presentes nas prticas individuais dos
profissionais e os modos de sua organizao nos servios de sade25 (p. 24).
A integralidade, a universalidade e a equidade, em muitos relatos, se conformam como princpios
em interseo, mas a integralidade para ACS21 ainda no foi alcanada, pois ainda no alcanamos o
ser tratado como pessoa: Integralidade, eu acho que ainda no tem, eu acho que a forma de
tratar o paciente como pessoa mesmo. Mas a gente faz o possvel. O que est a nosso alcance, a gente
faz (ACS21).
Compreendendo, sobretudo, que o que significa integralidade, para ACS21, objeto
ontologicamente distinto da prtica que se submete quantificao de procedimentos realizados.

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Impe-se, portanto, a valorizao dessa percepo, entendendo-a, no como subjetividade

artigos
descontextualizada, como o querem fazer crer perspectivas idealistas, mas como sinalizao de
experincias complexas, materializadas nas relaes estabelecidas com os profissionais e usurios,
determinadas pelo distanciamento e por prticas fragmentadas em sade, em que o foco a doena.
Ao expressar que integralidade a forma de tratar o paciente como pessoa, a ACS aborda as
interfaces entre os dois planos o subjetivo e o objetivo , a materialidade a que se relaciona o
adoecimento no aspecto formal do atendimento ao fsico, o que distancia o sujeito ao invs de inclu-
lo, ao no considerar suas necessidades e demandas que podem ultrapassar a abordagem fsica/
biolgica. Essa interao profissional/usurio, ser tratado como pessoa, pode desempenhar papel
decisivo no processo de produo do cuidado integral em sade.
Contudo, mais do que definies formais, a integralidade requer uma compreenso dos desafios
que se colocam no presente e no futuro, que transcendem o campo de atuao profissional na ESF, e
as polticas sociais estabelecidas com finalidade nas aes coletivas (NO), pois, conforme mensagens
explcitas dos participantes do estudo, a integralidade vai muito alm de seu radical integral.

Consideraes finais

No Vale do Jequitinhonha, a integralidade em sade foi apresentada sob significados que


compem suas dimenses: cuidar da pessoa conforme sua necessidade, em um atendimento integral
e intersetorial; sua concretizao depende da organizao dos servios e das prticas em sade, da
definio de polticas de sade e sociais de forma integrada. Essas dimenses so essenciais para a
materializao da sade como direito e como bem diante das demandas, que devem ser ouvidas e
atendidas na operacionalizao dos Servios de Sade.
No mbito da sade coletiva, a integralidade compreende uma pluralidade de concepes, aes
e atitudes que no se restringe apenas a um princpio do SUS, noo ou conceito coletivo. Mas
amplia-se em um olhar para o sujeito-usurio dentro de uma lgica de ateno que considere essas
dimenses, idealizadas e vivenciadas cotidianamente no terreno prtico da assistncia sade.
A integralidade e o cuidado em sade so tarefas intersetoriais e s podem ser pensadas quando
o nvel primrio consegue se articular adequadamente, em forma de rede, com os outros nveis de
ateno sade e com os demais setores governamentais e no governamentais, para garantir e
proteger a sade como direito social institudo.
Assim sendo, a integralidade constitui um elemento central para a consolidao de um modelo de
sade que incorpore, de forma mais efetiva, a universalidade, a equidade no atendimento s pessoas
para alcanar aes resolutivas em sade.
Dessa forma, cabe-nos o exerccio do aprendizado constante, de saber lidar com o embate
cotidiano entre essas posies discursivas e ideolgicas na compreenso da integralidade. Os
resultados apontam que preciso equipar o olhar para essa dimenso ampliada, extremamente
fluida e mvel da integralidade, apreensvel apenas em suas cristalizaes, na forma de situaes
concretas, vividas e compartilhadas. So situaes em que o clculo racional entra nesse fazer
cotidiano permanente, segundo a compreenso exposta pelos informantes, mas pode ser refeito ou
se perde para uns, quando aceitamos a subjetividade como uma abertura para enxergar o outro. So
situaes, portanto, carregadas de um inapreensvel que nos convoca permanentemente a olhar, das
mais variadas formas e nos mais variados tempos, um mundo de estar-junto cheio de delicadezas: de
sofrimentos, queixas, murmrios, que se interpem entre o eu e o outro, e que no obedecem a uma
ordem na vida cotidiana.
Desse modo, talvez seja preciso deixar que o eu e, naturalmente, o eu crtico, se dissolva, para
melhor ouvir a sutil msica nascente, para melhor dar conta da profunda mudana que se opera sob
os nossos olhos26 (p. 113). Portanto, vamos equipar nosso olhar, ouvir o mato crescer9 (p. 22), para
deveras engendrar a integralidade, elemento central para a consolidao de um modelo de qualidade
de vida para atender ao direito sade, que de todos.

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as dimenses da integralidade no cuidado ...

Colaboradores
Selma Maria da Fonseca Viegas trabalhou na concepo, na pesquisa, na anlise, na
interpretao dos dados, na redao final e na reviso crtica do manuscrito. Cludia Maria
de Mattos Penna trabalhou na reviso crtica e na aprovao da verso para submisso
publicao.

Referncias
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Federal; 1988.
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outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso
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as dimenses da integralidade no cuidado ...

Viegas SMF, Penna CMM. Las dimensiones de la integralidad en el cuidado de la salud en


el cotidiano de la Estrategia Salud de la Familia en la regin del Vale do Jequitinhonha,
estado de Minas Gerais, Brasil. Interface (Botucatu). 2015; 19(55):1089-100.
Se trata de un estudio de casos mltiples holstico, cualitativo, basado en la Sociologa
Comprensiva del Cotidiano, originado en una tesis de doctorado, con la inclusin
voluntaria de 48 participantes. Su objetivo fue entender las dimensiones de la integralidad
presentes en el cuidado de la salud en la concepcin de profesionales de los equipos de
Salud de la Familia y de gestores de municipios de la regin de Vale do Jequitinhonha,
Estado de Minas Gerais, Brasil. La integralidad se abord en cuatro dimensiones: la del
ser integral, la de la atencin integral a las demandas de salud, la de la integracin de los
Servicios de Salud, la de la inter-sectorialidad. Los resultados indican que no basta que
los profesionales tengan una mirada atenta y capaz de captar las necesidades del usuario.
Es necesario que la poblacin tenga acceso a un sistema con acciones integrales para la
materializacin de la salud como un derecho que es de todos.
Palabras clave: Asistencia integral a la Salud. Cuidado. Estrategia Salud de la Familia.
Sistema nico de Salud.

Recebido em 01/09/14. Aprovado em 31/12/14.

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