Dr.

Carlos Prez Garca

Residente de 2do ao anestesiologa
01/03/2017

Manejo anestsico de la ciruga de columna

El manejo de los pacientes que van a ser llevados a ciruga de columna deriva del conocimiento
anatmico de la misma, conocer la causa que motiva a la ciruga y las implicaciones de esta en los
aparatos cardiovascular y respiratorio. Las curvaturas anmalas de la columna pueden coexistir con
anomalas cardiacas funcionales y morfolgicas y anomalas de la va area. El objetivo primario de
la valoracin preoperatorio de estos pacientes es detectar la presencia y el grado de compromiso
pulmonar. La reserva respiratoria se valora mediante la tolerancia a esfuerzo, capacidad vital y
gases en sangre arterial. Se realiza una evaluacin cardiovascular adecuada, al igual que un examen
neurolgico para comprobar algn dficit preexistente, tambin valoramos la movilidad cervical y
la fisonoma de las vas respiratorias superiores para identificar si hay alguna dificultad en la
misma. Es importante orientar al paciente sobre la posibilidad de la realizacin de prueba del
despertar durante el transquirrgico. . Desde el punto de vista anestsico se deben tomar todas las
medidas para prevenir cualquier dao debido a la posicin quirrgica que conlleva este
procedimiento, tambin prevenir hipotermia que puede ser secundaria a que hay un rea expuesta
amplia y la restitucin de lquidos y/o sangre por la prdida que pueda existir. Unos niveles
moderados de hipotensin hasta una presin media de 55-60 MmHg reducir de forma efectiva el
sangrado. En cuanto a la posicin prona debemos cuidar: Vas areas: se puede presentar torsin o
desplazamiento del tubo endotraqueal, edema de la va area superior en las intervenciones
prolongadas.

Monitorizacin de los potenciales evocados (PESS), estos pueden estar alterados por el uso de
isoflurano, halotano, enflurano, relajantes musculares, as como en la hipotensin profunda y shock.
La denominada prueba del despertar consiste en despertar al paciente despus de la colocacin de
las barras para indicarle que mueva los miembros superiores e inferiores. No se lleva a cabo la
antagonizacin de opiceo ni de relajantes neuromusculares, ya que esto puede provocar un
despertar brusco y movimientos excesivos y peligrosos en la mesa de operaciones, adems de esta
forma no implica un traumatismo psicolgico para el paciente, ya que la amnesia es casi completa y
no le permite recordar dolor o malestar.

La monitorizacin habitual de todos los pacientes quirrgicos debe agregrsele presin arterial
invasiva, presin venosa central y de capilar pulmonar; diversas temperatura central y
monitorizacin neurolgica como es el caso de los potenciales evocados y el test de despertar los
potenciales evocados miden la transmisin neuronal a travs de diferentes vas espinales
dependiendo de los sitios de estimulacin y registro su objetivo es detectar el dao espinal en el
momento que ocurre de manera que se pueda corregir de inmediato y objetivar su recuperacin. Los
potenciales evocados ms usados son los somato sensoriales por su poca invasibilidad y menos
costo. El hemotorax, quilotorax y neumotrax pueden ser secundarios o ciruga de columna toraco-
Iumbar como complicacin de nuestra monitorizacin invasiva el neumotrax puede ser secundario
al uso de ventilacin a presin positiva o espontnea sobretodo en pacientes de con sndrome de
morfan, en los cuales esta complicacin es ms frecuente.
Valoracin preoperatoria

En pacientes de ciruga espinal hay que evaluar de manera cuidadosa, sobre todo, la va area, los
sistemas cardiovascular y neurolgico ya que pueden estar afectados por la afeccin por la cual est
indicada la ciruga. Se debe interrogar sobre intubaciones previas al paciente, si hubo alguna
dificultad o complicacin. Se debe valorar si hay restriccin de la movilidad cervical. La
inestabilidad de la columna se debe investigar con criterios clnicos (dolor, dficit motor o
sensorial) y criterios radiolgicos, tomografa computada y resonancia magntica. El dolor
interescapular leve de semanas de evolucin debe ser investigado pues puede ser indicativo de una
hernia cervical no diagnosticada; en esta situacin se debe tener cuidado de no hacer hiperextensin
cervical a la orointubacin y de no girar bruscamente la cabeza ya que estas maniobras pueden
provocar un prolapso discal agudo. En caso de tratarse de una urgencia se debern valorar choque
medular con disautonoma simptica o parasimptica, sndrome convulsivo y determinacin de
nivel sensitivo y motor.6 La funcin pulmonar se deber evaluar cuidadosamente en caso de tumor
vertebral cervical o torcico, escoliosis y traumatismo. En pacientes con escoliosis se podra
presentar hipertensin pulmonar en asociacin con malformaciones cardiacas (hasta en 25%) o
alteracin de la mecnica ventilatoria con disminucin de la distensibilidad. Se deben preguntar por
sntomas como ortopnea, disnea paroxstica nocturna, poca tolerancia al ejercicio. En caso de disnea
grado II (en la escala de disnea modificada Medical Research Council, se debern ordenar estudios
especficos de la funcin pulmonar como la espirometra, esta es til para diagnosticar si la
enfermedad tiene patrn obstructivo restrictivo y, en caso de ser obstructivo, si revierte con
broncodilatadores. Tambin cuantificar las capacidades y los volmenes pulmonares porque nos
orientan sobre el grado de la disfuncin ventilatoria. La espirometra no predice si habr
complicaciones pulmonares posoperatorias. La gasometra arterial est justificada en la valoracin
del paciente neumpata ya diagnosticado para analizar la retencin de bixido de carbono, acidosis
secundaria y medidas de presin parcial de oxgeno. Una PaCO2 > 45 mmHg permite predecir
complicaciones pulmonares en el perioperatorio. En la escoliosis los cambios esperables son en los
volmenes pulmonares, disminucin de la capacidad vital, de la capacidad pulmonar total y de la
capacidad residual funcional. En la gasometra se observa una disminucin de la PaO2 , aumento de
la diferencia alveolo arterial de O2 (A-aDO2 ) y aumento de la relacin espacio muerto/volumen
corriente (VD/VT).

Manejo de la va area

La va area puede ser especialmente difcil de manejar y ms si se trata de ciruga cervical o

torcica. En los pacientes ancianos puede existir osteoartritis degenerativa generalizada que puede
complicar la intubacin orotraqueal por la limitacin de la extensin del cuello. En Estados Unidos
los pacientes con lesin espinal se presentan con edades promedio de 32 aos, la relacin hombre-
mujer es de 4:1 y el traumatismo cervical implica 55% del total de las lesiones de columna. El nivel
ms afectado es C2 para fracturas vertebrales, al cual le siguen C6 y C7. Se recomienda contar con
algn dispositivo para va area difcil en la intubacin (fibroscopio, hoja McCoy, GlideScope)
Es importante considerar que las maniobras antes de la intubacin, como el levantamiento del
mentn y la extensin del cuello, son las que producen mayor desplazamiento de la columna
vertebral. El Airtraq ha demostrado ser de mucha utilidad en casos de lesin traumtica cervical,
con 44% menos de desplazamiento de los cuerpos vertebrales C2/C4 en comparacin con la
intubacin con la hoja Macintosh (p < 0.01); con el uso de GlideScope el porcentaje de
desplazamiento de cuerpos vertebrales C2/C5 fue 50% menor en comparacin con el uso de la hoja
Machintosh y nulo desplazamiento en C1/C2, El relajante muscular de eleccin es alguno no
despolarizante como atracurio, cisatracurio o, para intubacin de secuencia rpida, rocuronio, La
succinilcolina, relajante neuromuscular despolarizante, est contraindicada en pacientes con lesin
medular de ms de 48 horas de evolucin por el riesgo de hiperpotasemia severa, que produce
arritmias que pueden llegar hasta asistolia.

Analgesia posoperatoria

La analgesia con antiinflamatorios no esteroides e infiltracin con anestsico local del sitio
quirrgico ser suficiente para discectomas o microdiscectomas. En un estudio que realizaron
Ezhevskaya y su grupo, para comparar la analgesia posoperatoria habitual para ciruga espinal
mayor, basada en opioides ms analgsicos no esteroideos, contra la analgesia epidural continua
con ropivacana, fentanilo y epinefrina, sta ltima result ser una excelente opcin. En los
pacientes con analgesia epidural continua disminuy la respuesta inflamatoria sistmica, con
disminucin de interleucinas 1, 6 y 10, cortisol y glucosa, hubo pronta movilidad del paciente,
disminucin de nusea y vmito, mejor analgesia en comparacin con el grupo de pacientes en los
que se usaron opioides y analgsicos antiinflamatorios no esteroides. El catter se coloca en el
espacio epidural antes del cierre de la herida quirrgica. Para instrumentaciones de columna se
utiliza analgesia multimodal, controlada por el paciente, con morfina ms paracetamol, ms
antiinflamatorio no esteroide e infiltracin del sitio quirrgico con anestsico de larga duracin,
como la ropivacana. Se ha comprobado que el uso de gabapentina va oral en el preoperatorio, una
hora antes de la ciruga y en el posoperatorio inmediato, disminuye el consumo de morfina en la
analgesia controlada por el paciente, por lo que se disminuye la incidencia de los efectos adversos
del uso de la morfina como nusea, vmito, retencin urinaria, estreimiento, sedacin y depresin
respiratoria. La calificacin por escala visual analgica en los pacientes tambin disminuy. La
gabapentina y la pregabalina tienen efecto sinrgico analgsico con la morfina. Los efectos adversos
de los gabapentinoides son sedacin ligera y mareo.