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urologia oncologia cirurgia vascular

volume 5

cirurgia vascular
oncologia
urologia
UROLOGIA

Ernesto Reggio
Eduardo Bertolli
Luciana Ragazzo
CAPTULO

1
Anatomia cirrgica do trato geniturinrio
Carlos Henrique Suzuki Bellucci

1. Rim com a fscia contralateral. Inferiormente, no se funde e


permanece como um espao aberto em potencial. Alm
Macroscopicamente, os rins so rgos pares situados disso, serve como barreira para disseminao de neoplasias
no retroperitnio e que repousam sobre a parede posterior e colees perirrenais. Assim, colees perirrenais podem
do abdome. Pesam, em mdia, 150g no homem e 135g na
se estender inferiormente at a regio plvica sem que haja
mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5
violao da fscia de Gerota (Figura 2).
a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior.

A - Relaes anatmicas e envoltrios renais


O rim direito situa-se 1 a 2cm mais caudalmente que o es-
querdo em virtude da presena do fgado. Em geral, o rim direito
situa-se ao nvel de L1-L3, e o esquerdo ao nvel de T12-L3.
Posterossuperiormente, o diafragma recobre o tero su-
perior de ambos os rins, com a 12 costela acompanhando
a extremidade inferior do diafragma, no sendo rara, por-
tanto, a ocorrncia de leses iatrognicas pleurais em ci-
rurgias renais. Posteriormente, os 2/3 inferiores repousam
sobre os msculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral
e medialmente, os rins apresentam ntimo contato com o
arco lombocostal e o tendo do msculo transverso do ab-
dome, respectivamente.
O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em
relao ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal
paralelo ao eixo do msculo psoas. Alm disso, a borda me-
dial renal discretamente voltada anteriormente, ao passo
que a borda lateral tem direo posterior. Isso confere uma
angulao de cerca de 30 no plano frontal (Figura 1).
Cada rim envolto por uma massa de tecido adiposo
(gordura perirrenal), que, por sua vez, envolvida pela
fscia renal (mais conhecida como fscia de Gerota). Pos-
teriormente, a fscia renal circundada por outra camada
adiposa de espessura varivel, denominada gordura parar-
renal. Superior e lateralmente, a fscia de Gerota fecha-
da, porm medialmente cruza a linha mdia e fusiona-se Figura 1 - Eixo renal

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UROLO G I A

A Figura 3 demonstra a ntima relao dos rins com os A medula renal a poro mdia renal e apresenta de
demais rgos intra-abdominais. Tais relaes explicam al- 8 a 18 pirmides renais, estruturas dispostas longitudinal-
guns achados comuns prtica clnica. Primeiro, rara le- mente em formato de cone. A base de cada pirmide volta-
so renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o -se para o crtex renal, colocado mais externamente. De
ndice de leses a outros rgos abdominais associadas a sua base, a pirmide renal projeta estruturas filiformes,
trauma renal alto. Por ltimo, inmeras so as possibili- denominadas raios medulares, para o interior do crtex. O
dades de leses iatrognicas de rgos vizinhos durante ci- pice de cada pirmide termina em uma papila renal que se
rurgias renais, como, por exemplo, leso esplnica durante abre em um clice menor. A urina drena das papilas renais
nefrectomia esquerda. para o interior da via coletora nos clices menores e segue
para clices maiores, pelve renal e ureter, at a bexiga.
A poro mais externa compreende o crtex renal, que
pode ser dividido em 2 pores: externa ou subcapsular e jus-
tamedular. Tem aparncia granulosa e se estende at a base
das pirmides renais. Projees de crtex renal entremeiam
as pirmides renais e so denominadas colunas renais.

Figura 2 - Envoltrios renais

Figura 4 - Anatomia intrarrenal

C - Anatomia vascular renal


Classicamente, o pedculo renal consiste em 1 nica ar-
tria e em 1 nica veia renal, porm alteraes anatmicas
no so incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente
Figura 3 - Relao anatmica dos rins com demais rgos intra- artria renal no hilo renal. A pelve renal posterior s
-abdominais estruturas vasculares.
As artrias renais so ramos diretos da aorta abdominal
e emergem logo abaixo da projeo da artria mesentrica
B - Anatomia intrarrenal bsica
superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artrias renais
A seco renal mediana demonstra 3 regies de medial fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral.
para lateral: pelve, medula e crtex renais (Figura 4). Ao atingir o seio renal, a artria renal divide-se, mais
A pelve renal uma estrutura coletora formada pela comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: pos-
poro superior expandida do ureter que se comunica com terior, apical, superior, mdio e inferior (Figura 5). Normal-
a medula renal. Na face medial renal h uma passagem ova- mente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema
lada, denominada hilo renal, que d acesso ao seio renal, coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artria
uma cavidade no interior do rim, onde se localizam pelve segmentar supre uma regio distinta renal sem a existncia
renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direo medula de circulao colateral entre elas. Assim, a ocluso ou leso
renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maio- de um ramo segmentar causar infarto segmentar renal.
res, que, por sua vez, ramificam-se em clices menores (es- Ainda, a inexistncia de circulao colateral entre os ramos
tes em nmero varivel de 8 a 18). segmentares permite a identificao de um plano renal

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avascular na congruncia do ramo posterior com os ramos lares ps-glomerulares e, progressivamente, so chamadas
anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para exe- arqueadas, interlobares, lobares e segmentares. Cursam
cuo de incises no parnquima renal com menos perda paralelamente s respectivas artrias e, normalmente, coa-
sangunea possvel. lescem em 3 grandes troncos para, ento, formarem a veia
No interior do seio renal, as artrias segmentares divi- renal. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e de-

UROLOGIA
dem-se em artrias lobares e, posteriormente, em interlo- semboca na veia cava inferior, aps cruzar anteriormente
bares, que seguem ao lado das pirmides renais. Prximo
a aorta, e posteriormente a artria mesentrica superior.
base da pirmide renal, passam a ser denominadas artrias
Normalmente, recebe 3 tributrias: artria gonadal esquer-
arqueadas, que, posteriormente, ramificam-se em artrias
interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glo- da, artria adrenal esquerda e artria lombar. Por outro
mrulos renais, denominados arterolas aferentes (Figura 6). lado, a veia renal direita mede de 2 a 4cm e, geralmente,
A drenagem venosa correlaciona-se intimamente com a no recebe tributrias, sendo que as veias adrenal e gona-
circulao arterial. As veias interlobulares drenam os capi- dal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior.

Figura 5 - Ramos segmentares da artria renal (posterior, apical, superior, mdia e inferior) e linha avascular de Brodel

nais juntam-se a estes troncos no seio renal, em associao a


vasos linfticos da pelve e da poro superior do ureter.
O tronco linftico renal esquerdo drena primeiro para
linfonodos para-articos laterais esquerdos, incluindo linfo-
nodos anteriores e posteriores da aorta abaixo da artria
mesentrica inferior, at a parte inferior do diafragma. Em
geral, no ocorre drenagem linftica periaorticocaval, exce-
to em estgio avanado de doena.
O tronco linftico direito drena, primariamente, para
linfonodos interaorticocavais e linfonodos anteriores e pos-
teriores veia cava inferior, estendendo-se dos vasos ilacos
comuns direitos at o diafragma. Embora infrequentemen-
Figura 6 - Ramificaes da artria renal te, linfticos oriundos do rim direito podem drenar para lin-
fonodos prximos ao hilo renal esquerdo.

D - Drenagem linftica renal E - Acesso cirrgico ao rim


A drenagem linftica renal abundante e segue os vasos a) Laparoscopia
sanguneos atravs das colunas renais para sair do parnqui-
ma renal e formar grandes troncos linfticos no seio renal. - Transperitoneal;
Vasos linfticos vindos da cpsula renal e dos tecidos perirre- - Retroperitoneoscpica.

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UROLO G I A

b) Lombotomia

- Posio: decbito lateral com extenso do flanco (Fi-


gura 7);
- Inciso acompanhando a 12 costela, supra ou infra-
costal;
- Inciso do msculo grande dorsal (Figura 8);
- Inciso do msculo oblquo externo do abdome (Fi-
gura 8);
- Inciso do msculo oblquo interno do abdome; Figura 7 - Posicionamento do paciente para lombotomia esquerda

- Inciso do msculo transverso do abdome;


- Acesso ao retroperitnio;
- Resseco subperiosteal da 12 costela (opcional),
com o objetivo de ganhar campo cirrgico (Figura 9).

c) Laparotomia transversa (Figura 10)


- Posio: decbito dorsal horizontal;
- Inciso infracostal, com extenso varivel (geralmente
da linha axilar anterior at a metade do reto abdomi-
nal contralateral);
- Inciso da bainha anterior e posterior do msculo reto
abdominal;
- Inciso do msculo oblquo externo do abdome;
- Inciso do msculo oblquo interno do abdome;
- Inciso do msculo transverso do abdome;
- Acesso ao retroperitnio atravs da inciso da goteira Figura 8 - Inciso muscular durante lombotomia

parietoclica.

d) Laparotomia mediana
- Tcnica habitual de laparotomia mediana;
- Vale ressaltar que esta deve ser a inciso utilizada no
caso de tratamento cirrgico de traumas renais. Como
j dito, o ndice de leses associadas alto, e toda a
cavidade abdominal deve ser explorada.

e) Acesso percutneo ao rim


- Puno guiada por radioscopia do sistema coletor atra-
vs dos clices menores, aps realizao de pielografia
(injeo de contraste atravs de um cateter no ureter)
(Figura 11);
- Dilatao do trajeto at a via coletora, permitindo pas-
sagem de materiais endoscpicos para remoo de
clculos, resseco de tumores de pelve renal e colo-
cao de nefrostomia. Figura 9 - Resseco da 12 costela durante lombotomia

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So descritos, classicamente, 3 pontos de estreitamen-


to: a juno ureteropilica, o cruzamento com vasos ilacos
e a juno ureterovesical.
O ureter recebe irrigao de mltiplos ramos arteriais
em seu trajeto. O ureter abdominal irrigado por ramos

UROLOGIA
das artrias renal, gonadal, aorta e ilaca comum. O ureter
plvico irrigado por ramos da artria ilaca interna e seus
ramos. De grande importncia ao cirurgio que, em seu
trajeto abdominal, os ramos arteriais atingem o ureter me-
dialmente e, na poro plvica, aps cruzar os vasos ilacos,
a irrigao atinge-o lateralmente (Figura 12).
Aps atingir o ureter, os ramos arteriais formam uma
extensa rede anastomtica na adventcia ureteral, o que
permite a mobilizao cirrgica ureteral do retroperitnio
sem que haja isquemia do rgo.

B - Acesso cirrgico ao ureter


a) Laparoscopia
Figura 10 - Laparotomia transversa - Transperitoneal;
- Retroperitonioscpica.
b) Cirurgia aberta
- Ureter proximal:
Lombotomia (Figuras 7, 8 e 9);
Laparotomia subcostal (Figura 13);
Lombotomia vertical posterior (Figura 14).
- Ureter mdio:
Inciso de Gibson (Figura 15).
- Ureter inferior:
Inciso de Gibson (Figura 15);
Inciso de Pfannenstiel (Figura 16).

Figura 11 - Puno renal percutnea

2. Ureter

A - Anatomia
Didaticamente, o ureter pode ser dividido em 3 pores:
superior, mdio e inferior. Sua poro superior inicia-se na
juno ureteropilica. Posteriormente aos vasos renais,
corre sobre o msculo psoas e os processos transversos e
estende-se at a borda superior do sacro. A poro mdia
ureteral compreende a sua extenso ao nvel da articulao
sacroilaca, e a inferior abaixo da borda inferior do sacro at
atingir a bexiga.
Assim que adentra a pelve, o ureter cruza anteriormen-
te os vasos ilacos, geralmente na altura da bifurcao em
vasos ilacos internos e externos. Figura 12 - Irrigao ureteral

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UROLO G I A

Figura 15 - Inciso de Gibson

Figura 13 - Inciso subcostal

Figura 16 - Inciso de Pfannenstiel

3. Bexiga

A - Anatomia
A bexiga urinria um rgo oco, de formato tetra-
drico, que se divide em teto, 2 paredes laterais e base (ou
assoalho).
Anterior e lateralmente, a bexiga relaciona-se com o
espao retropbico (espao de Retzius) e msculos eleva-
dor do nus e obturador interno. No sexo masculino, pos-
teriormente, relaciona-se com ductos deferentes, vescula
Figura 14 - Lombotomia vertical posterior seminal, ureter e reto; inferiormente, relaciona-se com a

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prstata, e superiormente com leo e clon. No sexo femini- inguinal interno, origina a veia testicular. A veia testicular
no, posteriormente, relaciona-se com tero, vagina e reto; esquerda desemboca na veia renal ipsilateral, e a veia testi-
inferiormente, relaciona-se com a uretra, e superiormente cular direita desemboca na veia cava inferior.
com tero e leo. A drenagem linftica do escroto feita para linfonodos
A irrigao arterial vesical realizada, principalmente, inguinais superficiais. O testculo direito drena para linfono-

UROLOGIA
pelas artrias vesicais superior, mdia e inferior. Todas so dos retroperitoneais situados ao longo do pedculo renal e
ramos da artria ilaca interna (hipogstrica). Irrigaes su- da veia cava inferior e entre a veia cava e a artria aorta. O
plementar e varivel advm de ramos das artrias umbili- testculo esquerdo drena para linfonodos situados ao longo
cais, obturatrias e gltea inferior. do hilo renal esquerdo e da aorta.

B - Acesso cirrgico
a) Cirurgia aberta
- Laparotomia mediana suprapbica.
b) Cirurgia endoscpica (Figura 17).
c) Cirurgia videolaparoscpica.

Figura 18 - Escroto e suas camadas

5. Epiddimos, ductos deferentes e ve-


sculas seminais
Os epiddimos so localizados na face posterolateral dos
testculos e podem ser didaticamente divididos em cabea,
corpo e cauda. A artria epididimria, ramo da artria tes-
ticular, supre a cabea e o corpo do epiddimo. A cauda
irrigada pelas artrias epididimria, deferencial e testicular.
As principais veias do epiddimo contribuem, tambm, para
Figura 17 - Resseco transuretral de tumor de bexiga
a formao do plexo venoso pampiniforme.
Os ductos deferentes so a continuao dos ductos
epididimrios, ascendendo medialmente aos epiddimos,
4. Testculos e escroto fazendo parte dos componentes do funculo espermtico.
O escroto uma bolsa localizada na regio genital, que Ao passar pelos canais inguinais, curvam-se em torno das
abriga os testculos, os epiddimos e elementos do funculo artrias epigstricas inferiores e cruzam, anteriormente, as
espermtico. Abaixo da pele, encontra-se a tnica dartos, artrias ilacas externas, voltando-se posterior e inferior-
formada por fibras musculares lisas, que contnua com as mente, cruzando os vasos ilacos externos e penetrando a
fscias perineal superficial e superficial do abdome. No per- pelve. Cruzam a face medial dos ureteres, atingindo a face
odo embriolgico, durante a descida dos testculos, eles ad- posterior da bexiga e continuam em direo inferior sobre a
quirem camadas oriundas da parede abdominal, conhecidas face medial das vesculas seminais. Nessa regio, ficam dila-
como fscias espermticas. A fscia espermtica externa de- tados e tortuosos, sendo denominados ampolas dos ductos
riva da aponeurose do msculo oblquo externo do abdome. deferentes. A irrigao se faz pela artria deferencial, ramo
Mais internamente, localiza-se a fscia espermtica mdia, da artria ilaca interna, e a drenagem venosa, pelo plexo
msculo cremster, que deriva do msculo oblquo interno pampiniforme, localizado ao seu redor.
do abdome. Mais internamente ainda, encontra-se a tnica As vesculas seminais so rgos alongados que apre-
espermtica interna, derivada da fascia transversalis. A ca- sentam uma extremidade superior alargada e um colo lo-
mada mais profunda a tnica vaginal derivada do peritnio, calizado inferiormente, que recebe os ductos deferentes.
dividida em 2 folhetos: parietal e visceral (Figura 18). So rgos multiloculados, compostos, principalmente,
Os testculos apresentam 2 polos (superior e inferior), 2 por musculatura lisa. Relacionam-se, anteriormente, com
margens (lateral e medial) e 2 faces (anterior e posterior). a bexiga, e posteriormente com o reto. Sua vascularizao
So 3 as artrias que promovem a irrigao arterial testi- feita por ramos da artria ilaca interna, principalmente
cular: artria testicular, ramo direto da aorta; deferencial e pelas artrias deferencial, vesical inferior e retal mdia. A
cremastrica, ramos da artria ilaca interna. O testculo drenagem venosa se d pelo plexo venoso periprosttico, e
drenado pelo plexo pampiniforme que, na regio do anel a drenagem linftica vai para os linfonodos ilacos internos.

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UROLO G I A

6. Prstata
A - Anatomia
A prstata apresenta 1 face anterior, 2 faces inferolate-
rais, 1 base superiormente e 1 pice inferiormente. A base
contnua com o colo vesical, e o pice repousa sobre a fscia
superior do diafragma urogenital. A face anterior relaciona-
-se com o pbis, ao qual fixada pelo ligamento avascular
puboprosttico. Posteriormente, relaciona-se com a superf-
cie anterior do reto, do qual separada por um segmento
de peritnio obliterado, denominado fscia de Denonvilliers.
Divide-se didaticamente em 4 zonas: central, perifrica,
de transio e anterior (Figura 19). A zona central consiste
de uma poro de tecido glandular que circunda os ductos
ejaculatrios e representa 20% da massa total de tecido glan-
Figura 19 - Zonas da prstata
dular prosttico. A zona perifrica a maior regio prosttica,
responsvel por 70% da massa glandular total. o principal
local de desenvolvimento da neoplasia maligna da prstata e
tem localizao posterolateral e, portanto, facilmente exa-
minada atravs do toque retal. A zona de transio responde
por 5 a 10% do tecido glandular prosttico e localiza-se ao
redor da uretra (zona periuretral). Seu crescimento patol-
gico responsvel pelas manifestaes clnicas observadas
na hiperplasia prosttica benigna. A zona anterior, por fim,
composta unicamente por tecido fibromuscular.
A artria vesical inferior (ramo da artria ilaca interna)
d origem s artrias prostticas que, atravs de 2 ramos
(uretrais e capsulares), promovem a irrigao da prstata
(Figura 20). Os ramos uretrais penetram posterolateralmen-
te na juno prostatovesical, perpendicular uretra e, en-
to, direcionam-se inferiormente, paralelamente uretra,
Figura 20 - Irrigao da prstata
onde irrigam as glndulas periuretrais e a zona de transio.
Os ramos capsulares correm posterolateralmente prsta-
ta, junto com os nervos cavernosos, e emitem pequenos
ramos que adentram a glndula perpendicularmente. A
drenagem linftica prosttica se faz, principalmente, para
linfonodos ilacos internos, incluindo os obturadores.

B - Vias de acesso
a) Via suprapbica
- Transvesical (Figura 21);
- Retropbica (Figura 22).
b) Via perineal (Figura 23)
- Inciso arqueada em U invertido a 2cm da borda
anal;
- Divulso da musculatura perineal, superiormente, e
do elevador do nus, inferiormente;
- Seco do msculo e do tendo retouretral e liberao
posterior do reto.
c) Via videolaparoscpica.
d) Via endoscpica (Figura 24). Figura 21 - Acesso transvesical prstata

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A N AT O M I A C I R R G I C A D O T R AT O G E N I T U R I N R I O

UROLOGIA
Figura 24 - Resseco endoscpica da prstata

Figura 22 - Acesso retropbico prstata 7. Pnis


O pnis composto por 1 corpo esponjoso e 2 corpos
cavernosos (Figura 25). O corpo esponjoso apresenta locali-
zao mediana e contm a uretra em seu interior. Os corpos
cavernosos tm localizao lateral e so as principais estru-
turas erteis. Abaixo da pele, observa-se a fscia superficial
do pnis. Inferiormente, encontra-se a fscia profunda do
pnis (fscia de Buck), que envolve os corpos cavernosos
e o corpo esponjoso. Por fim, situada abaixo da fscia de
Buck, a tnica albugnea consiste em um envoltrio fibroso
denso, que envolve os corpos cavernosos (dupla camada) e
o corpo esponjoso (nica camada).
Cada artria pudenda interna (ramo da ilaca interna),
aps emitir vrios ramos perineais, passa a ser denominada
artria comum do pnis. Estas do origem a 3 ramos para
irrigao peniana: artria bulbouretral, artria dorsal do
pnis e artria cavernosa. As artrias bulbouretrais so res-
ponsveis pela irrigao da uretra e dos corpos esponjosos.
A artria dorsal do pnis localiza-se superficialmente t-
nica albugnea e profundamente fscia de Buck. Por fim,
as artrias cavernosas localizam-se no interior dos corpos
cavernosos.
A drenagem venosa do pnis se faz, principalmente,
atravs da veia dorsal profunda do pnis, que desemboca
no plexo venoso periprosttico.
Linfonodos inguinais superficiais, localizados acima da
fscia lata, recebem a drenagem linftica da pele e do pre-
pcio. Por sua vez, estruturas penianas mais profundas dre-
nam para linfonodos inguinais profundos (abaixo da fscia
lata) e linfonodos ilacos externos.
Nervos dorsais do pnis, os quais so ramos do nervo
pudendo, inervam a pele e principalmente a glande. A ure-
tra inervada por ramos profundos dos nervos perineais
que penetram a regio do bulbo. Os nervos cavernosos so
ramos do plexo hipogstrico inferior, e so os principais res-
ponsveis pela inervao autonmica peniana e, portanto,
Figura 23 - Acesso perineal prstata essenciais para a funo ertil.

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UROLO G I A

Figura 25 - Anatomia peniana bsica

8. Adrenais
As glndulas adrenais localizam-se superomedialmente aos rins e so envolvidas pela fscia de Gerota, que se delamina
para envolv-las.
Anteriormente, a adrenal direita relaciona-se com o lobo heptico direito, e a esquerda com o estmago, o pncreas
e, eventualmente, o bao. Posteriormente, ambas as glndulas relacionam-se com o diafragma. Lateralmente, ambas as
glndulas relacionam-se com os rins. Medialmente, a suprarrenal direita normalmente entra em contato com a veia cava
inferior, mas a esquerda no entra em contato com a aorta abdominal (Figura 26).
O suprimento arterial extenso e provm das artrias suprarrenais superior, mdia e inferior (Figura 26). Respectiva-
mente, originam-se da artria frnica inferior, da aorta abdominal e da artria renal. Por outro lado, a drenagem venosa
, em geral, nica, sendo que a veia adrenal direita curta e drena quase imediatamente para a veia cava inferior. A veia
adrenal esquerda mais longa e drena para a veia renal esquerda.

Figura 26 - Anatomia vascular das adrenais

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CAPTULO

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Infeco do trato urinrio
Roberto Gomes Junqueira

1. Definio - Crianas pequenas;


A Infeco do Trato Urinrio (ITU) definida como uma - Mulheres grvidas;
resposta inflamatria dos tecidos de qualquer parte do tra- - Idosos;
to urinrio invaso bacteriana ou, mais raramente, a ou- - Pacientes com leses medulares;
tros agentes infecciosos, como fungos e vrus. A presena - Usurios de sondas vesicais;
de patgenos na urina implica infeco, pois se espera que - Diabticos;
esta seja estril. - Imunossuprimidos.
Essas infeces podem ser sintomticas ou assintomti-
cas e, em alguns casos, evoluir com sepse e at morte, caso
no sejam tratadas.
2. Conceitos
A bacteriria assintomtica um termo muito utilizado Diversos termos relacionados s ITUs, usados de forma
e significa isolamento de bactrias na urina, em contagens muitas vezes indevida, devem ser conhecidos para melhor
significativas, porm sem sintomas locais ou sistmicos. caracterizao das infeces.
Conforme o Guidelines 2011 da European Association of
Urology (EAU), a bacteriria assintomtica definida por 2 A - Bacteriria
uroculturas positivas, colhidas com um intervalo superior anormal a presena de bactria na urina em qualquer
a 24 horas e contendo 105 uropatgenos/mL da mesma quantidade. Muitas vezes, difcil diferenciar bacteriria
cepa bacteriana (geralmente apenas a espcie pode ser decorrente de infeco ou de contaminao. Assim, em
detectada). 1956, foi introduzido, por Kass et al., o termo de bacteriria
A ITU considerada a infeco bacteriana mais comum, significativa, ou seja, mais de 100.000 colnias/mL. Estudos
porm sua real incidncia no totalmente conhecida. Nos recentes consideram infeco em pacientes mulheres sinto-
Estados Unidos, estima-se que, anualmente, cause cerca de mticas com contagem de 103 bactrias/mL, pacientes ho-
7.000.000 de consultas ambulatoriais, 1.000.000 de con- mens com contagem de 104 bactrias/mL e pacientes com
sultas de emergncia e 100.000 hospitalizaes, e que a uso de cateteres urinrios com contagem de 102 bactrias/
sua incidncia entre mulheres seja o dobro daquela entre mL. Aproximadamente, 5% dos adultos jovens tero bacte-
homens. Dentre as infeces nosocomiais, a ITU a 1 em riria 1 vez, e a incidncia aumenta com a idade na taxa de
incidncia, embora a mortalidade das pneumonias nosoco- 1 a 2% por dcada. Desenvolve-se muito mais em mulheres
miais seja maior. Entre os homens, as ITUs so incomuns com histria de infeces urinrias frequentes, e, se no
at os 50 anos. Aps essa idade, pode ocorrer hipertrofia existe histria de infeco sintomtica, h a tendncia de,
prosttica, causando obstruo ao fluxo urinrio, com au- em poucos dias, desaparecer espontaneamente. Contudo,
mento da incidncia de ITU. 52% das mulheres em que desaparece a bacteriria sofre-
Alm disso, algumas populaes so especialmente sus- ro recorrncia da bacteriria assintomtica, algumas vezes
cetveis ITU, incluindo: sintomtica, pelo menos 1 vez, nos prximos 2 anos.

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UROLO G I A

Tabela 1 - Definio de ITU contagem de colnia com piria C - Infeco urinria recorrente por recidiva
Definio
Tipo de infeco Trata-se de infeco das vias urinrias causada pelo
(cc*/mL)
mesmo micro-organismo durante ou aps a concluso do
- Cistite aguda no complicada em mulher: tratamento.
Causada por GNB**; 103
Causada por Staphylococcus ou GNB + piria. 102 D - Piria
- Pielonefrite aguda no complicada:
A presena de leuccitos na urina, conhecida como
Causada por GNB**; 104
Causada por Staphylococcus. 103 piria, no uma indicao absoluta de infeco urinria
inespecfica. importante salientar que muito comum a
- ITU complicada; 104 interpretao equivocada de piria como infeco urinria
- ITU em homens; 105
inespecfica. No se deve esquecer que a presena de bac-
- Bacteriria assintomtica crescimento puro trias importante para tal diagnstico. Podem causar pi-
+ piria; 104 ria tuberculose urinria, clculos renais e uretrites.
+ 2 espcimes + piria. 105
* cc: contagem de colnias. E - Infeco urinria no complicada
** GNB: bactrias Gram negativas.
Caracteriza-se por no apresentar alteraes anatmi-
cas ou doenas associadas, sistmicas ou locais (diabetes,
B - Bacteriria assintomtica clculos). As ITUs no complicadas apresentam-se como
Como norma geral, segundo as diretrizes da Sociedade cistite e pielonefrite e comumente deixam poucas sequelas.
Brasileira de Urologia, pacientes idosos e com disfunes
Tabela 3 - Categorias de ITU
neurognicas no devem ser tratados com antibiticos,
- ITU aguda (baixa) em mulheres no complicadas;
pois existe o risco desnecessrio de seleo de bactrias
- Pielonefrite aguda no complicada;
mais resistentes, da interao alrgica s drogas, alm dos
custos dos tratamentos. Essa regra no deve ser seguida - ITU complicada e ITU em homens;
em algumas situaes, quando h sintomas, nos casos de - Bacteriria assintomtica;
obstruo do trato urinrio quando h a necessidade de - ITU recorrente (profilaxia com antibitico).
procedimentos invasivos, e em doenas com potencial de
interferir na resposta orgnica, como no diabetes. F - Infeco urinria complicada
Tabela 2 - Bacteriria significativa em adultos
uma infeco em um indivduo com o trato geniturin-
rio anormal, funcional ou de forma estrutural.
- 103 uropatgenos/mL no jato mdio da urina em cistite aguda
no complicada em mulheres;
3. Etiologia e fisiopatologia
- 104 uropatgenos/mL no jato mdio em pielonefrite aguda
no complicada em mulheres; As ITUs desenvolvem-se mais frequentemente em mu-
lheres, quando uropatgenos da flora fecal colonizam o
- 105 uropatgenos/mL no jato mdio da urina em mulheres, ou
104 uropatgenos/mL no jato mdio da urina em homens (ou
introito vaginal. Ao discutir ITU, devem ser considerados
em urina colhida diretamente por cateterismo em mulheres) fatores relacionados ao micro-organismo e a fatores do
com ITU complicada; hospedeiro.
Entre os fatores do micro-organismo, esto a virulncia
- Na amostra colhida por puno suprapbica, qualquer conta-
e a resistncia a antimicrobianos. As infeces urinrias so
gem de bactrias relevante.
causadas, principalmente, por germes Gram negativos, sen-
- Infeco urinria recorrente por reinfeco do cerca de 85% pela bactria Escherichia coli, cujos fatores
de virulncia j foram amplamente estudados. Considera-
Trata-se de infeco das vias urinrias causada por se vir de fonte intestinal, sendo o seu reservatrio a co-
novos micro-organismos em intervalos variveis aps a lonizao colnica. Infeces nosocomiais so causadas,
erradicao de uma infeco prvia. provvel que 80% principalmente, por Pseudomonas aeruginosa e Serratia
de todas as infeces recorrentes do trato urinrio sejam marcescens, que requerem tratamentos diferenciados.
reinfeces, cujas causas ainda no esto completamente Cerca de 10% das infeces urinrias sintomticas do trato
esclarecidas. Porm, tcnicas modernas de imagem tm urinrio inferior, em mulheres sexualmente ativas, so cau-
demonstrado estruturas celulares bacterianas chamadas sadas pelo Staphylococcus saprophyticus. Outros agentes
fmbrias ou pilis, que so apndices proteicos filamento- importantes so Enterococcus spp. e outros bacilos Gram
sos e longos, que se aderem s clulas uroteliais como negativos, como Klebsiella, Proteus e Enterobacter, que tm
causa de reinfeco. outros mecanismos de adeso epitelial. Os Proteus mira-

12
I N F E C O D O T R AT O U R I N R I O

bilis so importantes por produzirem urase, uma enzima e Acinetobacter spp., Streptococcus do grupo B e Candida
que decompe a ureia, tornando a urina alcalina, o que fa- spp. so causas de ITU em pacientes com DM.
vorece a precipitao de fosfatos e a formao de clculos
de fosfato amonaco-magnesiano (estruvita). D - Leso espinhal ou cateterizao vesical
Alguns fatores so importantes para o aparecimento de

UROLOGIA
ITU. Dentre os relacionados ao hospedeiro, esto idade, fa- Em pacientes com leso espinhal ou em uso de catete-
tores comportamentais, Diabetes Mellitus (DM), leso espi- res, a ITU muito frequente e est relacionada a mortali-
nhal, cateterizao vesical e gravidez. dade e morbidade importantes. Fatores que aumentam a
suscetibilidade so hiperdistenso da bexiga, dificuldade de
A - Idade mico e litase urinria.

Na populao geritrica, a apresentao clnica da ITU E - Gravidez


frequentemente atpica. H uma alta prevalncia de bac-
teriria assintomtica, por isso uma urocultura positiva no Cerca de 4 a 10% das grvidas tm bacteriria assinto-
necessariamente requer tratamento. A maioria dos estudos mtica, e 1 a 4% desenvolvem cistite aguda. A pielonefrite
envolveu pacientes idosos institucionalizados e pode no aguda afeta 1 a 2% das grvidas no final do 2 e incio do
refletir o que ocorre com aqueles que vivem independen- 3 trimestre. As implicaes de ITU durante a gravidez so
temente na comunidade. O risco de ITU associa-se difi- aumento do risco de pielonefrite, parto prematuro e morta-
culdade de controle urinrio (incontinncia em mulheres e lidade fetal. Se no tratada, uma bacteriria assintomtica
prostatismo em homens). O uso de cateteres urinrios e as pode evoluir para pielonefrite. possvel que, em grvidas,
alteraes anatmicas ou funcionais do trato urinrio tam- se manifeste apenas com sintomas de trato urinrio baixo.
bm so fatores de risco. A ITU aumenta a prevalncia de
incontinncia urinria em mulheres mais idosas e aumenta 4. Classificao
significativamente o risco de morte. A bacteriria assinto-
mtica comum e geralmente benigna, afetando at 50% Podem-se classificar as ITUs, de acordo com sua locali-
das mulheres e 30% dos homens em instituies, e a sua zao anatmica, em alta e baixa (Tabela 4), em sintomtica
frequncia aumenta com a idade e com comorbidades. ou assintomtica, complicada ou no complicada, recorren-
Entre idosos, a E. coli representa menos de 50% dos agentes te ou espordica. Essa classificao importante tanto para
de ITU. Infeces polimicrobianas so frequentes. a teraputica a ser utilizada quanto para o tempo de trata-
mento, que pode variar.
B - Fatores comportamentais
Tabela 4 - Classificao da ITU de acordo com sua localizao ana-
Os fatores comportamentais associados ITU so ativi- tmica
dade sexual (mulheres mais sexualmente ativas tm maior ITU baixa ITU alta
incidncia de ITU) e uso de espermicidas (que aumenta a Cistite - Pielonefrite aguda.
colonizao por E. coli). No h aumento de risco de ITU as-
Uretrite - Pielonefrite crnica.
sociado aos hbitos de mico ou higiene ntima. H, ainda,
Orquite - Pielonefrite xantogranulomatosa.
diferenas anatmicas que predispem a ITU, como uma
menor distncia entre a uretra e o nus. Epididimite - Pielonefrite enfisematosa.
- Abscesso perinefrtico e paranefrtico;
Prostatite
C - Diabetes mellitus - Abscesso renal.
Bacteriria assintomtica e ITU sintomtica so mais fre-
quentes em diabticos que em no diabticos. Bacteriria A ITU no complicada quando envolve o trato urinrio
assintomtica um fator de risco para pielonefrite e subse- normal e complicada quando o trato apresenta alteraes
estruturais ou funcionais, incluindo instrumentao com
quente queda da funo renal em mulheres com DM tipo 1.
cateter vesical.
A presena de DM leva a um maior risco de complicaes,
incluindo apresentaes raras de ITU, como cistite e pielo-
nefrite enfisematosa, abscesso, necrose papilar e pielone- 5. Outros fatores envolvidos e vias de
frite xantogranulomatosa. aquisio da infeco
Vrios fatores em DM tm sido propostos como de risco:
controle glicmico ruim, durao da doena, microangio-
patia diabtica, disfuno leucocitria secundria hiper-
A - Fatores envolvidos
glicemia e vaginite de repetio. Alm disso, parece haver Vrios fatores esto envolvidos no desenvolvimento das
uma maior prevalncia de alteraes anatmicas e funcio- infeces urinrias, como virulncia da bactria e mecanis-
nais do trato urinrio entre pacientes com DM. Embora o mos de defesa do hospedeiro. Um dos mais importantes
agente etiolgico mais comum seja E. coli, Klebsiella spp. mecanismos de defesa do hospedeiro uma sequncia de

13
UROLO G I A

fatores hidrodinmicos por meio de diluio, lavagem e eli- doenas intestinais inflamatrias (diverticulite), abscessos
minao das bactrias, atravs da diurese e da adequada perivesicais e fstulas do trato geniturinrio.
mico. Quanto virulncia bacteriana, as fmbrias (ou pi-
lis) parecem ser um dos fatores de maior importncia nas 6. Achados clnicos
infeces urinrias.
A urina normal estril. Assim, a presena de micro-or-
Tabela 5 - Fatores envolvidos no desenvolvimento das infeces ganismos na urina considerada uma ITU. As ITUs baseadas
urinrias no stio de infeco classificam-se em:
Mecanismos de defesa - Cistite: envolvendo a bexiga;
- pH e osmolaridade; - Pielonefrite: quando envolvem o rim.
- Diurese;
- Camada de mucopolissacardeos; A - Bacteriria assintomtica
- Juno ureterovesical; Como j discutido, trata-se de um diagnstico microbio-
- Defesa imunolgica; lgico. Afeta cerca de 10% das grvidas e mais comum
- Secrees prostticas. entre pessoas com DM, idosos e mulheres. A atividade
Virulncia bacteriana
sexual influencia a sua presena. Tambm afeta, com alta
frequncia, idosos institucionalizados (at 55% das mulhe-
- Cepas nefritognicas;
res e 31% dos homens). Geralmente, no deve ser tratada,
- Elementos de aderncia (fmbrias tipos 1 e P); exceto em grupos especficos (grvidas, diabticos e idosos
- Lipopolissacardeos antiperistlticos; e com disfuno neurognica com sintomas ou que sero
- Lipopolissacardeos antifagocitrios; submetidos a procedimentos invasivos).
- Produo de hemolisinas (maior citotoxicidade).
B - Cistite
B - Vias de aquisio a forma mais comum de infeco urinria, mais fre-
Os mecanismos de entrada das bactrias no trato uri- quente em mulheres sexualmente ativas. Mais de 50% das
nrio no so sempre estabelecidos com certeza. H 4 vias mulheres tero ao menos 1 ITU durante a vida. Foi demons-
principais: ascendente, hematognica, linftica e extenso trado que elas levam at 5 dias com sintomas como disria
direta de outro rgo. e polaciria para procurarem ajuda mdica; quando esses
sintomas se iniciam de 24 a 36 horas aps a relao sexual,
a) Via ascendente
elas dificilmente os correlacionam com o ato. Em idosas, sin-
A via ascendente a mais frequente e mais importante tomas so menos frequentes. Disria (dor ou dificuldade
de infeco do trato geniturinrio a partir da uretra. Vrios mico) causada por cistite, porm pode ser um sintoma de
mecanismos so necessrios para haver a infeco vesical: uretrite (causada por Chlamydia trachomatis, Neisseria go-
colonizao por bactrias da flora intestinal devido a fatores norrhoeae ou vrus Herpes simplex) ou vaginite (por Candida
mecnicos, defecao, higiene pessoal e sudorese. Como a spp. ou Trichomonas vaginalis). Normalmente, associada a
uretra feminina mais curta e h tendncia de colonizao polaciria, sensao de urgncia urinria e dor suprapbica.
do perneo e do vestbulo vaginal por bactrias da flora in-
Piria acontece na cistite e na uretrite, mas rara na va-
testinal, as meninas e as mulheres so mais suscetveis a in-
ginite. Hematria ocorre em 25% dos pacientes com cistite,
feces por via ascendente. Essa colonizao depender da
mas rara nas 2 outras afeces. Costuma ocorrer no final
competio com a flora local e do pH vaginal, que muito
do jato urinrio e se resolve com o tratamento da infeco.
influenciado pelo nvel de estrognio.
Os sintomas da cistite so geralmente agudos e mltiplos, e
b) Via hematognica na uretrite so graduais e leves. Pacientes com corrimento
A disseminao hematognica do trato geniturinrio vaginal tm maior chance de terem uretrite ou vaginite.
rara e acontece em situaes especficas, como tuberculo- Alguns fatores que sugerem cistite so histria de cistite
se, abscessos renais e perinefrticos. prvia, atividade sexual recente e uso recente de espermi-
cida, urgncia miccional e polaciria. A Tabela 6 descreve os
c) Via linftica principais fatores associados a essa infeco.
A disseminao via linftica do trato geniturinrio prov-
vel, porm rara. H especulao e poucas provas de que a con- Tabela 6 - Principais fatores associados ITU recorrente
taminao por bactrias da prstata e da bexiga via linftica Intercurso sexual versus frequncia (>4/ms) e novo
acontea por meio dos capilares periureterais e periuterinos. parceiro no ltimo ano
- Uso de diafragma e espermicida;
d) Extenso direta
- 1 ITU <15 anos;
Algumas doenas podem causar infeco urinria por
extenso direta: abscessos intraperitoneais, causados por - Histria de ITU recorrente;

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I N F E C O D O T R AT O U R I N R I O

Intercurso sexual versus frequncia (>4/ms) e novo As infeces por Candida tambm so associadas a cate-
parceiro no ltimo ano ter vesical. A retirada do cateter resolve a infeco em 40%
- Tratamento com antibitico recente; dos casos, embora a troca da sonda vesical apresente o mes-
mo efeito em menos de 20% dos pacientes. Muitas vezes,
- Fatores anatmicos pequena distncia entre nus e uretra;
difcil diferenciar quadros de infeces urinrias de coloniza-

UROLOGIA
- Grupo ABO no secretrio (somente em ps-menopausa);
o em pacientes em uso de cateter vesical, considerando
- Nvel baixo de estrognio; que a piria tem correlao bem menor com a presena de
- Incontinncia urinria; ITU nesses casos, em comparao com no sondados.
- Cistocele; - Anatomia patolgica: na pielonefrite, o rim aparece
- Resduo ps-miccional; geralmente aumentado de volume devido ao edema
- Funo defeituosa do gene CXCRI.
na superfcie capsular. Observam-se pequenos absces-
sos amarelados, elevados, circundados por uma bor-
da hemorrgica e que aparecem, principalmente, no
Dispareunia (dor genital no ato sexual), corrimento va-
crtex renal. A pelve renal apresenta-se com a mucosa
ginal, odor alterado, disria sem polaciria e sem urgncia
congestionada, espessada e recoberta com exsudato.
urinria sugerem vaginite. O exame fsico pouco revela na
cistite, mas necessrio um exame ginecolgico para ava- Devem ser comentados alguns tipos especficos de pie-
liar pacientes com corrimento vaginal. O exame de urina lonefrite:
(urina tipo 1 ou sedimento urinrio) pode ser utilizado para
a) Pielonefrite xantogranulomatosa
confirmar piria ou presena de bactrias.
A urocultura geralmente no necessria nos casos de A pielonefrite xantogranulomatosa representa uma for-
cistite, mas deve ser realizada com antibiograma na suspei- ma rara e severa de infeco bacteriana renal crnica de
ta de pielonefrite. patogenia no clara. Pode ser observada em qualquer ida-
de, porm mais frequente na 5 e na 6 dcadas de vida.
- Anatomia patolgica: na cistite, aparece uma resposta Mulheres so 3 vezes mais afetadas do que homens.
inflamatria do urotlio que se manifesta na fase ini- A patogenia no clara. Infeco crnica, obstruo e
cial por hiperemia da mucosa vesical, edema e infiltra- doena calculosa esto associadas pielonefrite xantogra-
do inflamatrio, principalmente por neutrfilos. Com nulomatosa, mas no so encontradas em todos os casos.
a evoluo, ocorre a substituio da mucosa por uma As bactrias mais comuns encontradas na cultura de urina
superfcie glandular, hemorrgica, frivel e ulcerada, so o Proteus mirabilis e a E. coli.
em geral preservando-se a muscular. A maioria dos pacientes apresenta histria de clculos
renais, nefropatia obstrutiva, DM ou cirurgia urolgica. Os
C - Pielonefrite sintomas incluem dor em flanco, febre, anorexia, emagre-
cimento, hematria, mal-estar e sinais de irritao, como
Febre, em geral, acima de 38C, taquicardia, sinal de
urgncia, disria e polaciria. Ao exame fsico, geralmente
Giordano, dor costovertebral, nuseas e vmitos so suges-
ocorrem dor palpao em flanco e at massa palpvel.
tivos de pielonefrite. A grande maioria dos pacientes apre-
A arteriografia era comumente usada para o diagnsti-
senta sintomas de ITU baixa, como disria e polaciria, mas
co, mostrando, em geral, massas relativamente avasculares.
esses achados podem ser negativos.
A tomografia particularmente til no diagnstico de pielo-
A pielonefrite pode, ainda, ser pouco sintomtica, princi-
nefrite xantogranulomatosa, demonstrando ausncia ou di-
palmente em certos grupos, como gestantes. Assim, conside- minuio de excreo de contraste, calcificaes, hidrone-
ra-se difcil o diagnstico clnico de pielonefrite. Na suspeita, frose, leses em parnquima e aumento de volume renal.
devem ser realizados exame de urina (urina tipo 1 ou sedi- - Anatomia patolgica: rim geralmente aumentado de
mento urinrio) e urocultura com antibiograma. volume, com dilatao pielocalicial causada por clculo
Pacientes com sonda vesical podem apresentar coloni- e/ou pus. Ndulos amarelo-laranja, reas de necrose
zao e ITU; quando usada sonda de demora, a incidn- tecidual e supurao. Microscopia com neutrfilos, lin-
cia de bacteriria de 5% ao dia. Deve-se preferir o uso de fcitos, plasmcitos e resduos necrticos. Os grandes
sonda de alvio intermitente, que se associa a risco menor macrfagos com citoplasma espumoso contendo gran-
de infeco. Os cateteres vesicais so um fator de risco im- de material lipdico so as mais caractersticas clulas
portante para infeco nosocomial, principalmente em uni- gigantes encontradas microscopia da pielonefrite
dades de terapia intensiva. Nesses casos, deve-se lembrar xantogranulomatosa. Muitas vezes, difcil diferenciar
que a microbiologia diferente das infeces adquiridas a pielonefrite xantogranulomatosa de outras causas
na comunidade, ocorrendo com frequncia infeces por de massas renais, principalmente carcinoma renal. O
Pseudomonas, Morganella morganii, entre outros agentes diagnstico definitivo geralmente feito pelo anato-
associados a infeces nosocomiais. Nesses pacientes, mui- mopatolgico. Os pacientes frequentemente necessi-
tas vezes a nica manifestao de quadro febril sem mani- tam de nefrectomia, principalmente pela dificuldade
festaes localizatrias. de diferenciar do carcinoma renal no pr-operatrio.

15
UROLO G I A

b) Pielonefrite enfisematosa Independente desse achado, esses pacientes continuam


A pielonefrite enfisematosa uma complicao rara da sem indicao de tratamento, exceto em subgrupos espe-
pielonefrite aguda, principalmente em diabticos insulino- cficos. A deteco de nitritos na urina, procedimento diag-
-dependentes no controlados (90%), com presena de gs nstico usado desde 1920, representa evidncia de cresci-
nos tbulos coletores. mais frequente em mulheres. A mento bacteriano, com boa sensibilidade e especificidade
obstruo do trato urinrio est presente em 20 a 40% de diagnstica para pacientes com grandes contagens de bac-
todos os pacientes; quando ocorre em no diabticos, ge- trias em urocultura, mas com acurcia inadequada.
ralmente h a obstruo do rim. Acredita-se que o gs pro- O exame definitivo para o diagnstico de ITU a urocul-
duzido no parnquima renal seja atribudo fermentao tura, que deve ser colhida antes da introduo de antibiti-
da glicose pela bactria. Em no diabticos, no so bem cos. Considera-se que o melhor espcime para a urocultura
esclarecidas as causas da formao gasosa. O agente mais seja a urina de jato mdio aps higiene ntima. Realiza-se
frequentemente causador a Escherichia coli, responsvel cultura quantitativa, e se considera positiva uma contagem
em cerca de 65 a 70%. Klebsiella, Aerobacter e Proteus so 105 Unidades Formadoras de Colnias por mL (UFC/mL).
menos comuns. Em mulheres com sintomas fortemente sugestivos, podem-
Os pacientes apresentam quadro semelhante ao das -se considerar contagens menores, a partir de 102UFC/mL.
Hemograma com leucocitose e desvio para a esquerda,
pielonefrites habituais, com febre, dor lombar e sinais ir-
com aumento da velocidade de hemossedimentao, pode
ritativos urinrios baixos, porm no evoluindo bem com o
ocorrer em pacientes com pielonefrite.
incio do tratamento habitual. O diagnstico da pielonefrite
Deve-se suspeitar da presena de complicaes como
enfisematosa feito por mtodos de imagem que demons-
o abscesso perinefrtico em todos os pacientes em que a
tram gs tanto no parnquima renal quanto no retroperit-
febre no ceda aps 5 dias de antibioticoterapia prolonga-
nio. A tomografia computadorizada o melhor exame para
da, e exames de imagem devem ser realizados nessa situa-
identificar gs no rim e no espao retroperitoneal. Esses
o. Os seguintes achados nesses exames so sugestivos da
pacientes apresentam mortalidade alta. O controle do dia-
complicao:
betes e da infeco deve ser iniciado de maneira imediata.
Habitualmente, a nefrectomia necessria, e, quando ela
- Ultrassonografia demonstrando cavidade espessada
com parede cheia de fluido;
no realizada, raros pacientes conservam a funo renal
do rim afetado.
- Achados na tomografia so dependentes da evoluo.
Em estgios iniciais, aparecem leses tipo massa e hi-
podensas, que evoluem com liquefao. Tipicamente,
7. Exames complementares encontra-se rim hiperdenso, com contraste circundan-
Em pacientes do sexo feminino com ITU no complicada, do uma cavidade de abscesso.
definida pela presena de sintomas como polaciria, dis-
ria, dor suprapbica e urgncia urinria, sem alterao es- 8. Diagnstico diferencial
trutural de trato urinrio, o diagnstico se baseia na histria
clnica. Exames complementares no so indicados (urina O diagnstico diferencial de ITU inclui as vaginites e as
tipo 1 e urocultura). Quanto a todos os outros pacientes, uretrites, conforme j discutido. A cistite intersticial outro
necessria a confirmao diagnstica, com exames labora- diagnstico diferencial que deve ser lembrado, principal-
mente em idosos.
toriais. ITU em homens considerada infeco complicada,
A pielonefrite aguda, por sua vez, deve ser diferenciada
pois frequentemente se associa a anormalidades estrutu-
da pielonefrite crnica, que uma causa comum de doena
rais de trato urinrio. Teste com fitas reagentes quimica-
tubulointersticial por infeces recorrentes, como as que
mente impregnadas so de grande utilidade, e o resultado
acontecem em pacientes com obstruo renal por clculos
positivo geralmente suficiente. Se um deles demonstra
ou refluxo vesicoureteral.
leuccitos e esterase ou nitrito (Gram negativos), pode-se
iniciar o tratamento, pois se trata de infeco urinria. Caso
a esterase ou o nitrito sejam negativos e haja leucocitria, 9. Tratamento
indica-se um exame do sedimento urinrio com ou sem
bacterioscopia (colorao de Gram), que poder demons- A - Bacteriria assintomtica
trar presena de bactrias.
A presena de piria praticamente universal, seja em A bacteriria assintomtica no deve ser tratada, exceto
pacientes com ITU baixa, seja com pielonefrite, e a ausncia nas seguintes situaes:
dela sugere fortemente diagnstico alternativo no infec-
- Gravidez;
cioso. O melhor mtodo para determin-la a anlise do - Pr-operatrio de cirurgia urolgica;
jato mdio da urina por hemocmetro com contagem maior - Pr-operatrio de colocao de prteses;
que 10 leuccitos/mL. Pode, ainda, estar presente em cerca - Portadores de transplantes de rgos slidos;
de 30 a 35% dos pacientes com bacteriria assintomtica. - Granulocitopenia.
16
I N F E C O D O T R AT O U R I N R I O

H grande discusso na literatura sobre o tratamento C - Cistite na mulher grvida


dessas situaes em diabticos, pois a presena de bac-
teriria assintomtica poderia ter evoluo desfavorvel e Devem ser colhidos exames de urina (urina tipo 1 ou se-
piorar o controle metablico. Estudos nessa populao no dimento urinrio) e urocultura, e deve ser iniciado o trata-
demonstraram benefcio no tratamento. mento emprico com cefadroxila, cefalexina ou amoxicilina.

UROLOGIA
O tratamento deve durar 7 dias e ser alterado se necessrio,
B - Cistite na mulher com base no resultado da cultura e no antibiograma. No
se devem usar quinolonas (contraindicadas). Estudos tm
A mulheres com sintomas sugestivos no se indicam demonstrado diminuio da recorrncia de infeco em
exames de urina ou de urocultura, desde que sejam exclu- gestante com uso de suco de cranberry.
das as seguintes condies:
- Febre; D - Cistite no homem
- Sintomas presentes por mais de 7 dias;
Na maioria dos casos, a cistite no homem associa-se
- Sintomas sugestivos de vaginite; hiperplasia prosttica. Devem ser realizados exame de uri-
- Dor abdominal, nuseas ou vmitos; na (urina tipo 1 ou sedimento urinrio) e urocultura, alm
- Hematria franca em maiores de 50 anos; do exame clnico da prstata. O tratamento deve durar 7
- Imunossupresso; dias.
- DM;
- Gravidez; E - Cistite em pacientes com diabetes, imunos-
- Alteraes urolgicas ou doena renal crnica; supresso, internao hospitalar recente ou
- Clculos renais recentes ou atuais; histria de clculos renais
- Internao hospitalar nas ltimas 2 semanas; Devem ser realizados exames de urina (urina tipo 1 ou
- Tratamento de ITU nas ltimas 2 semanas; sedimento urinrio) e urocultura antes do tratamento em-
- ITU sintomtica recorrente. prico. A durao do tratamento, em geral, de 3 dias, e, ao
seu final, deve ser realizada a urocultura. Caso no haja a
A terapia com dose nica de antibitico foi analisada resoluo dos sintomas ou haja histria de alteraes renais
em diversos estudos e, em algumas meta-anlises, sempre ou urolgicas, como rins policsticos ou alteraes anatmi-
apresentou resultado inferior ao tratamento-padro com 3 cas, deve ser feita uma investigao mais ampla. Na presen-
dias de antibioticoterapia, com taxas inaceitveis de recor- a de sinais sistmicos como febre, dor abdominal, nuseas
rncia. Portanto, no pode ser recomendada como trata- ou vmitos, deve-se suspeitar de pielonefrite, tratada por
mento. H consenso na literatura de que o tratamento por 10 a 14 dias (eventualmente, 28 dias).
3 dias seja to eficaz quanto o tratamento por 5 a 7 dias.
Deve-se iniciar tratamento emprico oral por 3 dias com: F - Cistite no idoso
- Norfloxacino (400mg), 12/12 horas; Deve-se evitar tratar casos sem sintomas. Em mulheres
- cido nalidxico (500mg), 6/6 horas; idosas, sem comorbidades e com ausncia de achados de
- Nitrofurantona (100mg), 6/6 horas; pielonefrite, a medicao de escolha a ciprofloxacina por
- Cefadroxila (250mg), 12/12 horas; 3 dias (250mg, 12/12 horas). Em homens ou mulheres com
- Cefalexina (250mg), 6/6 horas. comorbidades, pela dificuldade do diagnstico de pielone-
frite em tal populao, costumam ser realizados tratamen-
A amoxicilina no considerada uma opo apropriada tos mais longos: 7 a 10 dias para mulheres, e 14 a 28 dias
para esses pacientes. A escolha inicial do antibitico depen- (quando se considera prostatite) para homens.
de da resistncia esperada ao SMX = sulfametoxazol, TMP =
trimetoprim estabelecido para a regio. Se menor que 10 a G - Pielonefrite aguda no complicada
20%, tal medicao pode ser utilizada como agente de es-
colha. As fluoroquinolonas so uma tima opo com resis- Recomendam-se exame de urina (urina tipo 1 ou se-
tncia sua ao em apenas 5% dos casos. dimento urinrio) e urocultura com antibiograma. O tra-
A eficcia dos regimes com 3 dias de antibioticoterapia tamento inicial deve ser emprico oral ou parenteral, com
superior a 90%. Em caso de resoluo dos sintomas, no internao hospitalar, de acordo com o estado geral dos pa-
necessrio o seguimento clnico ou laboratorial. Caso no cientes, considerando que cerca de 12% deles apresentam
haja a melhora dos sintomas, devem ser realizados exame bacteremia. As opes so:
de urina (urina I ou sedimento urinrio) e urocultura com - Ciprofloxacina: 400mg IV, ou 500mg VO, 12/12 horas;
antibiograma, orientando o tratamento com base nos seus - Ceftriaxona: 1 a 2g IM/IV, 1x/dia;
resultados. importante lembrar-se, ainda, dos diagnsti- - Aminoglicosdeo: IM ou IV em dose nica diria ami-
cos diferenciais de cistite (vaginite e uretrite). cacina, 15mg/kg, ou gentamicina, 5mg/kg.

17
UROLO G I A

A durao total do tratamento ser de 10 a 14 dias, sen- A irrigao vesical com anfotericina B, na maioria dos ca-
do possvel a passagem da via parenteral para a oral, con- sos, melhora transitoriamente a candidria, mas no deve
forme haja melhora do quadro geral, e alta hospitalar. Se ser indicada rotineiramente.
no houver uma melhora importante do quadro clnico em
24 a 48 horas de tratamento, deve-se considerar avaliao 10. Profilaxia
com imagem para verificar se h complicaes ou absces-
sos, principalmente na presena de febre persistente por Em pacientes com infeces urinrias de repetio, defi-
mais de 5 dias aps o incio da antibioticoterapia. nidas por 3 ou mais episdios ao ano, deve ser considerada
profilaxia.
H - Infeces em pacientes com sonda vesical O uso de antibiticos para tal propsito tem demonstra-
do uma reduo da reinfeco em aproximadamente 95%
Os cateteres devem ser trocados, e, caso a bacteriria (cerca de 2 episdios por paciente por ano para 0,1 a 0,2
persista 48 horas aps a retirada do cateter, indica-se o episdio), exceto em reas onde a resistncia bacteriana
tratamento. Porm, pacientes criticamente doentes, com alta. Uma variedade de antibiticos pode ser usada na me-
diagnstico presuntivo de ITU, devem receber tratamento tade da dosagem ou 1/4 noite, antes de dormir. O agen-
antibitico imediato. A terapia antibitica deve ter durao te a ser utilizado deve ter uma boa concentrao urinria,
de 10 a 14 dias, e a escolha do antibitico depende dos re- ser efetivo contra bactrias localizadas no introito vaginal e
sultados de culturas. nas fezes e no causar resistncia bacteriana. O tempo de
Em pacientes em que a colorao de Gram no apre- utilizao varia de 2 a 6 meses. As drogas mais usadas so
sente cocos Gram positivos (etiologia provvel de infeco nitrofurantona, sulfametoxazol-trimetoprim, norfloxacino,
por enterococos ou estafilococos coagulase negativos), o cefalexina (Tabela 7). Em mulheres em que o aparecimento
agente de escolha cefalosporina de 3 gerao, como cef- de ITU tem forte correlao com atividade sexual, pode-se
triaxona, 2g/dia, ou fluoroquinolonas, como ciprofloxacino, considerar a realizao de profilaxia aps o coito.
400mg IV, 12/12 horas.
Tabela 7 - Antibiticos e dosagem para profilaxia
Na suspeita de infeco por Pseudomonas, indica-se
ceftazidima, 2g, 8/8 horas, e pode-se considerar o uso de Antibitico Dose
aminoglicosdeos. Nitrofurantona macrocristal 100mg/dia
Em infeces por enterococos, antibiticos como ampi- Nitrofurantona 50mg/dia
cilina, vancomicina e eventualmente aminoglicosdeos so SMX = Sulfametoxazol + TMP =
os agentes de escolha. Em se tratando de pacientes com es- 400mg + 80mg/dia
Trimetoprim
tafilococos coagulase-negativos, o uso , preferencialmen- Trimetoprim 100mg/dia
te, de vancomicina, 1g, 12/12 horas.
Cefalexina 125 ou 250mg/dia

I - Infeces por Candida Norfloxacino 200mg/dia


Ciprofloxacino 125mg/dia
O objetivo do tratamento erradicar sinais e sintomas
que se associam a infeco urinria parenquimatosa. Esse O estrognio tpico altamente efetivo em pacientes
tratamento pode diminuir o risco de infeco ascendente na menopausa que habitualmente apresentam ITU e cisti-
ou disseminada. tes de repetio. Sua atuao se d na restaurao do tro-
Pacientes sem sintomas clnicos, sem piria e urocultura fismo vaginal, no restabelecimento da colonizao por lac-
com mais de 10.000UFC/mL, no devem ser tratados, exce- tobacilos e na eliminao dos uropatgenos. H estudos em
to neutropnicos, transplantados e em pr-operatrio de andamento para a preveno de ITU com uso de biologia
cirurgia urolgica. Nesse caso, se o paciente estiver usando molecular, lactobacilos e mesmo sucos ou extratos de cran-
sonda vesical, esta dever ser trocada e a urocultura repe- berry, mas os resultados ainda no so definitivos.
tida em 48 horas; se novamente apresentar urocultura com
mais de 10.000UFC/mL, dever ser indicado tratamento. 11. Resumo
Entre pacientes com piria, mas sem sintomas clnicos,
devem ser tratados os de risco. Os demais no tm indi- Quadro-resumo
cao de tratamento, embora este possa ser discutido em Concluses com base na Sociedade Brasileira de Urologia
indivduos com leucocitria muito importante. - Bacteriria assintomtica no deve ser tratada com antibiti-
Pacientes com candidria sintomtica devem ter sonda cos, salvo situao urolgica, como obstruo do trato urinrio
vesical trocada e o tratamento iniciado. So possveis as se- ou portadores de doenas que interfiram na resposta orgnica
guintes opes: (exemplo: diabetes) (D) (A);
- Fluconazol: 200mg ao dia, por 7 a 14 dias; - Infeco urinria sintomtica deve ser tratada com antibiticos
- Anfotericina B: 0,3mg/kg/dia, em dose nica (alguns baseados nos testes de sensibilidade, tolerabilidade, concentra-
o local, interao medicamentosa, funo renal e custos (D);
autores recomendam curso de at 7 dias).

18
I N F E C O D O T R AT O U R I N R I O

Concluses com base na Sociedade Brasileira de Urologia


- As cistites bacterianas, em mulheres, podem ser tratadas por
curto perodo 3 dias; nos homens, a durao do tratamento
dever ser de 7 a 10 dias (D) (A);

UROLOGIA
- As fluoroquinolonas, associaes de sulfametoxazol-trimeto-
prim, aminoglicosdeos e cefalosporinas de 3 gerao consti-
tuem os antibiticos mais empregados (D);
- As pielonefrites devem ser tratadas por perodos de 2 a 4 se-
manas (D);
- O tratamento com estrgeno vaginal em mulheres menopau-
sadas um meio eficaz de prevenir recorrncia das infeces
(D) (A);
- A hidratao e o estmulo s mices frequentes contribuem
para o tratamento e a preveno das ITUs;
- Antibioticoterapia em baixas doses por longo perodo (3 a 6
meses) pode ser eficaz na profilaxia de ITUs recorrentes (B);
- Infeces sintomticas recorrentes ou febris devem ser explo-
radas com mtodos propeduticos por imagem (D);
- A resoluo ou o controle das causas orgnicas constituem a
principal medida para evitar recorrncia das ITUs.
A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consis-
tncia.
B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consis-
tncia.
C - Relato de casos (estudos no controlados).
D - Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consen-
sos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

19
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

CAPTULO

3
Cistite aguda
Roberto Gomes Junqueira

1. Definio - Histria de ITU recorrente;


uma sndrome clnica causada, principalmente, por - Tratamento com antibitico recente;
bactrias coliformes que podem ascender da uretra para - Fatores anatmicos pequena distncia entre o nus e a uretra;
a bexiga. O adenovrus pode afetar, em especial, crianas, - Grupo ABO no secretrio (somente em ps-menopausa);
causando cistite hemorrgica, o que raro em adultos. A - Nvel baixo de estrognio;
bactria de maior incidncia nas cistites bacterianas a
- Incontinncia urinria;
Escherichia coli (85%); outras bactrias que ocasionais so
- Cistocele;
Proteus mirabilis e Klebsiella sp. Dentre as bactrias Gram
positivas, o Staphylococcus saprophyticus a mais impor- - Resduo ps-miccional;
tante, responsvel por at cerca de 10% das infeces. - Funo defeituosa do gene CXCRI.

2. Anatomia patolgica 4. Aspectos clnicos


H uma resposta inflamatria do urotlio que se ma-
nifesta, na fase inicial, por hiperemia da mucosa vesical, A - Sintomas
edema e infiltrado inflamatrio, principalmente por neu- Os sintomas, em geral, so autolimitados. Sintomas
trfilos. Com a evoluo, h a substituio da mucosa por
miccionais irritativos, como polaciria, disria, hematria,
uma superfcie glandular, hemorrgica, frivel e ulcerada,
ardncia miccional, dor suprapbica, noctria e urgncia
geralmente preservando-se a muscular.
miccional so os mais frequentes. Quando se iniciam aps a
relao sexual, cerca de 36 a 48 horas depois, dificilmente a
3. Incidncia paciente reconhece a associao. Nos homens, os sintomas
Exceto no perodo neonatal, a incidncia maior nas so semelhantes e sempre secundrios a algum outro fator:
mulheres do que nos homens. Estima-se que 25% delas te- prostatite, clculos, infeces intestinais, como diverticulite
ro uma infeco urinria durante um perodo da vida. Em e abscesso do apndice.
homens, sempre importante uma investigao mais pro-
funda em um 1 episdio. Infeco urinria comum em B - Achados laboratoriais
mulheres aps relao sexual (cistite de lua de mel). Em geral, o hemograma normal ou com discreta leu-
Tabela 1 - Fatores de risco em infeco do trato urinrio recorrente cocitose. O exame de urina pode ser realizado rapidamente
em consultrio por meio de uma urinoscopia que demons-
- Intercurso sexual versus frequncia (>4/ms) e novo parceiro
no ltimo ano;
tra urina turva, com grumos em suspenso, e ftida. Teste
com fitas reagentes quimicamente impregnadas de gran-
- Uso de diafragma + espermicida;
de utilidade e habitualmente suficiente. Em caso de exame
- 1 ITU <15 anos;
com fita demonstrando leuccitos e esterase ou nitrito

20
CISTITE AGUDA

(Gram negativos), pode-se iniciar o tratamento, pois se tra- tal. O uso do trimetoprima isolado tem menos efeitos colate-
ta de infeco urinria. Caso a esterase ou o nitrito sejam rais e to efetivo quanto a associao das medicaes. Em
negativos e haja leucocitria, um exame do sedimento uri- algumas comunidades, a taxa de resistncia desse antibitico
nrio com ou sem bacterioscopia (colorao de Gram) est (beta-lactmicos) j elevada (cerca de 20%), tendendo-se a
indicado e poder demonstrar bactrias. Convm lembrar substitu-lo pelo uso das fluoroquinolonas.

UROLOGIA
que a leucocitria isolada no indicativa de infeco uri-
nria. A cultura quantitativa e qualitativa pode ser solicitada B - Fluoroquinolonas
principalmente em pacientes com infeces recorrentes ou As fluoroquinolonas so uma boa opo teraputica,
persistentes ou em casos de insuficincia renal e alergia a com resistncia menor do que 5%. Recomenda-se o uso
drogas. Tm ganhado fora tcnicas modernas de diagns- desses antibiticos para pacientes com infeces recor-
tico de infeco urinria de cultura de tecido e identificao rentes, intolerncia ou falha (resistncia ao antibitico) de
de fragmentos bacterianos com biofilme e a utilizao de 1 linha de tratamento. So contraindicados para crianas,
tcnicas de biologia molecular (PCR). gestantes e mulheres que estejam amamentando, pois au-
mentam o risco de leso em cartilagem de crescimento.
C - Achados de imagem
Em geral, no h necessidade de exames por imagem C - Amoxicilina
em pacientes com cistite bacteriana; so indicados somen- A amoxicilina tem um alto ndice de resistncia e no
te na suspeita de anomalia do trato urinrio. Pacientes com indicada como 1 escolha. Junto s cefalosporinas de 1
infeco urinria causada por Proteus mirabilis devem ser gerao, deve ser indicada a gestantes como 1 opo no
mais bem investigados a fim de checar a possibilidade de tratamento da infeco urinria no complicada.
associao a clculos de estruvita infectados.
D - Aminoglicosdeos
5. Diagnstico diferencial Os aminoglicosdeos devem ser usados em cistites mais
O diagnstico diferencial da cistite bacteriana aguda complicadas que necessitem de antibioticoterapia intrave-
realizado com doenas infecciosas e inflamatrias do trato nosa.
urinrio que podem causar sintomas semelhantes uretri-
tes por doenas sexualmente transmissveis, vulvovagini-
E - Nitrofurantona
tes, carcinoma de bexiga, cistite intersticial, cistite actnica, A nitrofurantona um antibitico usado h muitos
clculos vesicais e ureterais. anos, que permanece como uma boa opo, pois apresenta
baixo ndice de resistncia (Tabela 2).
6. Complicao Tabela 2 - Toxicidade dos antibiticos durante a gestao
A principal complicao a pielonefrite, e as crianas Droga materna Toxicidade fetal Toxicidade
com refluxo e gestantes so as mais suscetveis. Penicilina No conhecida Alergia
Cefalosporina No conhecida Alergia
7. Tratamento Bases de eritro-
No conhecida Alergia
Embora existam vrios protocolos para o tratamento com micina
antibiticos, que podem variar de acordo com a preferncia Sulfas
Kernicterus
Alergia
do mdico, devem-se experimentar, primeiramente, drogas Hemlise
de menor custo, tambm evitando o uso descontrolado de Nitrofurantona Hemlise Pneumonia intersticial
antibiticos, o que pode implicar resistncia bacteriana, uma Aminoglicosdeos Toxicidade ao SNC Neuropatias
das grandes causas de recorrncia de infeco. Cloranfenicol Ototoxicidade Ototoxicidade
H um consenso quanto ao tratamento das infeces uri- Quinolonas Sndrome cinzenta Medula ssea
nrias de que, para cistite, o tratamento de 3 dias to efeti- Anormalidade no
vo quanto o tratamento mais prolongado de 5 a 7 dias, tanto Nefrotoxicidade Alergia
crescimento sseo
pelos menores efeitos colaterais que provocam (gastrintes-
tinal, rash, vaginite) como pelo menor custo. O esquema de
dose nica tem taxa menor de cura e maior recorrncia.
8. Profilaxia

A - Sulfametoxazol A - Antibiticos
Associado ao trimetoprima, o sulfametoxazol tem sido Estudos tm demonstrado uma reduo da taxa de rein-
considerado padro no tratamento da cistite h muitos anos feco em, aproximadamente, 95% (cerca de 2 episdios
e no deve ser usado em gestantes pela hepatotoxicidade fe- por paciente por ano para 0,1 a 0,2 episdio), exceto em

21
UROLO G I A

reas onde seja alta a resistncia bacteriana. Uma variedade Importante monitorar estas pacientes, principalmente
de antibiticos pode ser utilizada, usualmente, na metade no 1 trimestre para tratamento, se necessrio.
da dosagem ou 1/4, noite, antes de dormir. O agente a ser
utilizado deve ter uma boa concentrao urinria, ser efetivo
contra bactrias localizadas no introito vaginal e nas fezes e
no provocar resistncia bacteriana. O tempo de utilizao
varia de 2 a 6 meses. As drogas mais usadas so nitrofuran-
tona, sulfametoxazol-trimetoprima, norfloxacino, cefalexina.
Tabela 3 - Antibiticos e dosagem para profilaxia
Antibitico Dose
Nitrofurantona macrocristal 100mg/dia
Nitrofurantona 50mg/dia
Sulfametoxazol-trimetoprima 400mg + 80mg/dia
Trimetoprima 100mg/dia
Cefalexina 125 ou 250mg/dia
Norfloxacino 200mg/dia
Ciprofloxacino 125mg/dia

B - Atividade sexual
Sendo, em algumas mulheres, a atividade sexual desen-
cadeadora de ITU, o uso de antibiticos logo aps a relao
e a mico antes e depois dela reduzem as infeces signi-
ficativamente.

C - Tratamento tpico
O estrognio tpico altamente efetivo em pacientes
durante o climatrio que, frequentemente, apresentam
ITU e cistites de repetio. Sua atuao na restaurao do
trofismo vaginal, no restabelecimento da colonizao por
lactobacilos e na eliminao dos uropatgenos.

D - Outros mtodos
Em estudo para a preveno de ITU, foram propostos
tratamentos com base na utilizao de vacinas, extratos ou
suco de cranberry, lactobacilos e biologia molecular, com
resultados ainda no definitivos. Estudos tm demonstra-
do uma diminuio no ndice de infeces em pacientes
com infeco urinria de repetio com uso de suco de
cranberry, 200mL, 2x/dia, principalmente em gestantes.

9. Infeco em gestantes
A infeco do trato urinrio comum em gestantes, e
aproximadamente 20 a 40% das mulheres com bacteriria
sintomtica podem desenvolver pielonefrite.
Em gestantes, bacteriria assintomtica considerada
quando 2 coletas, em dias diferentes, so de 100.000 bac-
trias/mL do mesmo espcime de urina do jato mdio, ou 1
coleta com crescimento 100.000/mL de urina coletada por
cateterismo vesical.
Em gestante com sintomas, a urina coletada por cate-
terismo vesical ou jato mdio. O valor a ser considerado
de 1.000/mL.

22
CAPTULO

4
Pielonefrite
Roberto Gomes Junqueira

1. Pielonefrite aguda

A - Definio
uma doena inflamatria infecciosa que envolve o pa-
rnquima e a pelve renal, caracterizada por uma sndrome
clnica de febre moderada a alta, calafrios, dor lombar uni-
lateral ou bilateral e sintomas de cistite.

B - Etiologia
a mesma das infeces urinrias baixas (cistites), ou
seja, bactrias aerbias Gram negativas. A predominncia
Figura 1 - Pielonefrite aguda com microabscessos no parnquima renal
da Escherichia coli, de 70 a 90% dos casos. As bactrias
Gram positivas, Staphylococcus saprophyticus, represen-
tam cerca de 5% das infeces. Mais raramente, apare-
D - Patogenia
cem outras enterobactrias, como Proteus, Klebsiella e A via ascendente a mais comum de contaminao do
enterococo. trato superior (rim) a partir de uma infeco da bexiga que
ascende por meio dos ureteres. O envolvimento renal
C - Anatomia patolgica influenciado pelos fatores de virulncia das bactrias e de
defesa do hospedeiro. A via hematognica muito rara, e a
a) Macroscopia: rim geralmente aumentado de volume, linftica raramente ou nunca contaminada.
devido ao edema na superfcie capsular; observam-se pe-
quenos abscessos amarelados, elevados e circundados por E - Aspectos clnicos
uma borda hemorrgica. Esses abscessos aparecem, sobre- a) Sintomas: mal-estar, prostrao, nuseas, vmitos,
tudo, no crtex renal. A pelve renal representa-se com a dor lombar unilateral ou bilateral (distenso da cpsula re-
mucosa congestionada, espessada e recoberta com exsuda- nal), febre moderada ou alta, calafrios.
to (Figura 1).
Observao:
b) Microscopia: leuccitos polimorfonucleares no in- As infeces dos rgos parenquimatosos (rins, testculos e prs-
terstcio e em tbulos. A natureza focal do envolvimento tata) geralmente so acompanhadas de febre e sintomas gerais e
renal com inflamao mais significativa. podem tornar-se crnicas.

23
UROLO G I A

b) Sinais: fcies toxemiada, febre geralmente acima de som para complementar o exame radiolgico na suspeita
38C, taquicardia. A manobra de Giordano geralmente pro- de um clculo obstrutivo, hidronefrose ou abscesso renal.
duz dor. Pode haver distenso abdominal, e a dor des- Na dependncia da evoluo clnica do paciente e dos acha-
compresso pode sugerir uma leso intraperitoneal. Urina dos radiolgicos e ultrassonogrficos, podem ser necess-
comumente turva, com grumos e odor ftido. rios exames como tomografia e cintilografia com DMSA
c) Achados laboratoriais: hemograma com leucocitose (cido dimercaptossuccnico marcado com tecncio 99m).
e desvio esquerda, com aumento da velocidade de he- importante lembrar que a cintilografia particularmente
mossedimentao. A urina habitualmente turva, com til na criana e deve ser o 1 exame a ser utilizado.
piria, podendo ter hematria tanto macroscpica quanto
microscpica, com presena de bactrias tanto na sedimen- F - Tratamento
toscopia quanto na colorao pelo Gram.
Podem-se encontrar cilindros leucocitrios e proteinria A pielonefrite divide-se em no complicada e compli-
leve. A urocultura deve ser solicitada para a identificao cada. A 1 responde rapidamente a antibiticos orais, e a
da bactria antes de iniciar o tratamento, e hemoculturas 2 necessita de tratamento mais agressivo, com evoluo
podem ser necessrias na suspeita de sepse urinria. mais arrastada e maior toxicidade ao paciente, muitas ve-
d) Achado de imagem: exame radiolgico simples de zes necessitando de internao. Cerca de 12% dos pacien-
abdome para afastar uma litase associada ao quadro de tes hospitalizados com pielonefrite aguda no complicada
infeco que pode mudar o enfoque do tratamento, ultras- tm bacteremia.

Sinais e sintomas de pielonefrite


(febre, dor lombar, piria, leucocitose)

Nuseas, vmitos ou sepse

No Sim

- Urinlise e cultura de urina; - Urinlise, cultura, hemocultura;


- Ultrassom, raio x; - Ultrassom, raio x;
- Tratamento do paciente externo; - Tratamento internado;
- Terapia oral de 7 a 14 dias; - Iniciar tratamento parenteral;
- Fluoroquinolonas; - Fluoroquinolonas;
- Aminopenicilina mais um inibidor beta- - Aminopenicilina mais um inibidor beta-
lactamase; lactamase;
- Cefalosporinas (grupo 2 ou 3); - Cefalosporinas (grupo 2 ou 3);
- Sulfametoxazol-trimetoprima, somente - Aminoglicosdeos;
se a suscetibilidade for conhecida. - Durao total de 14 a 21 dias.

Melhora dentro de 72h Sem melhora ou piora

- Terapia oral; - Hospitalizao do paciente


- Urinocultura 4 a 10 dias externo;
aps o trmino da terapia; - Reviso da cultura e sensibilidade;
- Avaliao urolgica, se - Avaliao urolgica para fatores
indicada. complicadores;
- Drenagem de obstruo ou
abscesso.

Figura 2 - Manejo clnico da pielonefrite aguda

24
P I E LO N E F R I T E

Alguns fatores podem tornar uma pielonefrite com- tecidual e supurao. Microscopia com neutrfilos, linfci-
plicada: diabetes, clculos obstrutivos, presena de cate- tos, plasmcitos e resduos necrticos. Os grandes macr-
teres, resduo ps-miccional, refluxo vesicoureteral, deri- fagos com citoplasma espumoso contendo grande material
vao urinria e imunodeficincia. Recomendam-se, para lipdico so as mais caractersticas clulas gigantes encon-
pielonefrite no complicada, como 1 opo, as fluoroqui- tradas na microscopia da pielonefrite xantogranulomatosa.

UROLOGIA
nolonas. Para crianas, gestantes e durante a amamenta-
o, so contraindicadas, e so indicadas as aminopeni- F - Diagnstico diferencial
cilinas (ampicilina ou amoxicilina associada a inibidor da Muitas vezes, difcil diferenciar a pielonefrite xanto-
beta-lactamase) ou uma cefalosporina de 2 ou 3 gerao granulomatosa de outras causas de massas renais, prin-
(Figura 2). cipalmente carcinoma renal. O diagnstico definitivo, na
maioria das vezes, feito pelo anatomopatolgico.
2. Pielonefrite xantogranulomatosa
G - Tratamento
A - Definio Usualmente, o tratamento feito com a nefrectomia,
principalmente pela dificuldade de diferenciao do carci-
Representa uma forma rara e severa de infeco bacte-
noma renal no pr-operatrio.
riana renal crnica de patogenia no clara.

B - Incidncia 3. Pielonefrite enfisematosa


Pode ser observada em qualquer idade, porm com
maior frequncia na 5 e na 6 dcadas de vida. As mulhe- A - Definio
res so 3 vezes mais afetadas do que os homens. uma rara e grave infeco do parnquima renal, causa-
da por germes formadores de gs que podem estender-se
C - Etiopatogenia para o espao perirrenal ou sistema coletor.
A patogenia no clara. Infeco crnica, obstruo e
doena calculosa esto associadas pielonefrite xantogra-
B - Epidemiologia
nulomatosa, mas no so encontradas em todos os casos. uma complicao rara da pielonefrite aguda, princi-
As bactrias mais comumente encontradas na cultura de palmente em diabticos insulino-dependentes no contro-
urina so o Proteus mirabilis e a E. coli. lados (90%), e mais comum em mulheres. A obstruo do
trato urinrio est presente em 20 a 40% de todos os pa-
D - Clnica cientes, e, quando acontece em no diabticos, a obstruo
A maioria dos pacientes tem histria de clculos renais, do rim est geralmente presente. Acredita-se que o gs pro-
nefropatia obstrutiva, diabetes mellitus ou cirurgia urolgica. duzido no parnquima renal seja atribudo fermentao
Os sintomas incluem dor em flanco, febre, anorexia, ema- da glicose pela bactria. Em no diabticos, as causas da
grecimento, hematria, mal-estar e sinais de irritao, como formao gasosa no so bem esclarecidas.
urgncia, disria e polaciria. Ao exame fsico, geralmente
ocorrem dor palpao do flanco e at massa palpvel.
C - Etiologia
Na maioria dos casos descritos, a Escherichia coli res-
E - Exames complementares ponsvel em cerca de 65 a 70%. Klebsiella, Aerobacter e
a) Laboratoriais: hemograma anormal com anemia, Proteus so menos comuns.
leucocitose, exames de urina com bacteriria, hematria e
D - Diagnstico
leucocitria. Urinocultura geralmente com desenvolvimen-
to de E. coli e Proteus. a) Clnico: a clnica semelhante de uma pielonefrite
b) Imagem: no passado, a arteriografia era comumente bacteriana aguda com febre, dor lombar e sinais irritativos
usada, mostrando, em geral, massas relativamente avascu- urinrios baixos, porm no evoluindo bem com o incio do
lares. A tomografia particularmente til no diagnstico, tratamento habitual.
demonstrando ausncia ou diminuio de excreo de con- b) Laboratorial: leucocitose, piria, hiperglicemia e
traste, calcificaes, hidronefrose, leses no parnquima e glicosria so os achados mais comuns. urocultura, a
aumento de volume renal. Escherichia coli a bactria mais comumente encontrada.
c) Anatomia patolgica: rim, em geral, aumentado de c) Imagem: o diagnstico feito por mtodos de ima-
volume, com dilatao pielocalicial causada por clculo e/ gem, que demonstram gs tanto no parnquima renal
ou pus. Ndulos de cor amarelo-laranja, reas de necrose quanto no retroperitnio. A tomografia computadorizada

25
UROLO G I A

o melhor exame para identificar gs no rim e no espao


retroperitoneal.
d) Tratamento: a taxa de mortalidade alta. Os con-
troles do diabetes e da infeco devem ser iniciados ime-
diatamente. Habitualmente, a nefrectomia necessria, e,
quando ela no realizada, raros pacientes conservam a
funo renal do rim afetado.

26
CAPTULO

5
Litase urinria
Marcelo Jos Sette

1. Epidemiologia Tabela 1 - Composio e frequncia dos clculos urinrios


Tipos de clculo Frequncia (%)
A litase urinria uma das doenas mais frequentes do
trato urinrio (de 1 a 5% da populao adulta dos pases Clculo de clcio 80
industrializados), com recorrncia de 50% em 5 anos e maior Oxalato (mono e di-hidratado) 35
incidncia entre a 3 e a 5 dcadas. Ocorre proporo de Fosfato 10
3 homens para cada mulher acometida. Oxalato e fosfato 35
Outros cristais 20
2. Etiologia e fisiopatologia Estruvita 10
Os sais de clcio esto presentes na maioria dos casos cido rico 8
(80%), e o oxalato de clcio (Figura 1), que representa o Cistina 1
composto mais comumente encontrado (at 70% dos Outros tipos 1
casos), apresenta 2 tipos de cristais (monoidratado
Triantereno -
e o di-hidratado), que diferem na sua morfologia e
em propriedades. O fosfato de clcio (apatita) tem Xantina -
diferentes composies, a mais comum a hidroxiapatita Matriz -
[Ca10(PO4)6(OH)2]. Na Tabela 1, observam-se a composio
e a frequncia dos clculos. Tabela 2 - Fatores etiolgicos de alguns clculos
Tipos de clculo Fatores etiolgicos
Supersaturao urinria de clcio por:
a) Perda renal.
Oxalato de clcio
b) Absoro intestinal.
c) Reabsoro ssea, hiperoxalria.
Fosfato de clcio pH urinrio alcalino, hipercalciria.
Carbonato de clcio Hipercalciria
cido rico Hiperuricosria
Cistina Cistinria
Estruvita (fosfato Urina alcalina produzida por bactrias
amnio de magnsio) desdobradoras de ureia
Urina alcalina produzida por bactrias
Figura 1 - Clculo de oxalato de clcio bilateral: radiografia simples Matriz
desdobradoras de ureia
e UIV (urografia excretora)

27
UROLO G I A

O desenvolvimento de litase no trato urinrio computadorizada. O triantereno tambm pode produzir


complexo e multifatorial. Os fatores epidemiolgicos clculos radiotransparentes.
mais conhecidos so climtico (clima seco), ocupacional,
a) Diagnstico
diettico e hereditrio.
A avaliao metablica demonstra a etiologia da litase
A - Fisiologia e litognese em 90% dos pacientes. A passagem de um nico clculo
pela via urinria sugere a avaliao com dosagem srica
Com a alimentao normal, ingere-se 1g de clcio por
de clcio, fsforo e cido rico, alm da dosagem urinria
dia, e 25% deste so absorvidos ativamente pelo intestino
de 24h da creatinina, clcio, fsforo, cido rico e oxalato.
(duodeno e jejuno proximal) com o auxlio da vitamina D. Em
Pacientes com alguma anormalidade nesses exames devem
contrapartida, 10g de clcio so filtrados no rim, dos quais
ser avaliados com mais detalhes.
98% so reabsorvidos pelos tbulos renais. Esse equilbrio
mantido pela regulao do clcio srico controlado pelo b) Avaliao metablica
paratormnio por meio da mobilizao do clcio sseo. - Avaliao inicial: em pacientes com dieta normal,
O mecanismo de formao do clculo implica um estado so dosados, na urina de 24h, creatinina, clcio,
de supersaturao de solutos associado a certas condies fsforo, cido rico, oxalato e citrato. Associados ao
que levam precipitao de cristais sobre uma base pH e ao volume urinrio total, dosagem srica de
de caractersticas bioqumicas semelhantes (nucleao clcio, creatinina, fsforo e cido rico tambm so
homognea) ou uma base de caractersticas bioqumicas pesquisados;
diferentes e/ou sobre outros cristais (nucleao heterognea
ou epitaxial). Como exemplos de nucleao heterognea, Tabela 3 - Dosagem dos componentes bioqumicos do clculo
tm-se molculas de oxalato de clcio se depositando sobre urinrio
fragmentos de clulas epiteliais descamadas ou clculos de Componente
Homens (mg) Mulheres (mg)
oxalato de clcio que, frequentemente, contm molculas bioqumico
de cido rico. A adio de novas molculas do mesmo Clcio <300 <250
soluto denomina-se crescimento do cristal; quando ocorre cido rico <800 <750
a adeso de 2 ou mais ncleos em crescimento, chama-se
Oxalato <50 <50
agregao do cristal.
A cristalizao do soluto no costuma acontecer em Citrato 450 a 600 650 a 800
condies normais, pois o organismo possui substncias
que inibem esse mecanismo, denominados inibidores
- Restrio diettica: os pacientes so submetidos a
uma dieta pobre em clcio (400mg) e sdio (100mEq)
da cristalizao. Estes atuam ligando-se aos solutos ou
aumentando o solvente (diluindo o soluto). Para ocorrer a por 1 semana. Aps esse perodo, faz-se uma nova
litognese, os inibidores de cristalizao urinria geralmente coleta dos mesmos exames;
esto com nveis abaixo do necessrio. A gua um grande - Sobrecarga de clcio: aps a ingesto de gua somente
inibidor da formao do clculo, pois, quando ingerida em no perodo da noite, o paciente vai ao laboratrio s 7h
grande quantidade, aumenta o solvente. O citrato liga-se ao da manh. Aps desprezar a urina da noite, coletada
clcio (citrato de clcio), e o magnsio, ao oxalato (oxalato a das 7 s 9h. O paciente recebe 1g de gluconato de
de magnsio). Tambm so inibidores da cristalizao as clcio oral s 9h, e coletada a urina das 9 s 13h.
protenas de Tamm-Horsfall, nefrocalcina e uropontina.
Matriz uma mucoprotena no cristalina geralmente B - Alteraes bioqumicas nos formadores de
associada ao clculo renal. Em pacientes no formadores clculos renais
de clculo renal, essa substncia atua como inibidor da
cristalizao, mas em formadores de clculo serve como base a) Hipercalciria
para a deposio dos cristais. Clculo de matriz puro visto A hipercalciria pode ser causada por reabsoro ssea
somente em associao infeco por Proteus mirabilis. (mais comumente, hiperparatireoidismo), aumento da
Disfuno tubular renal pode ser um importante fator absoro do trato intestinal ou leso de filtrao renal.
na formao do clculo. O crescimento do cristal inicia-se no Observam-se 3 tipos de hipercalciria (Tabela 4).
tbulo coletor distal, e, gradualmente, ocorre a extruso para
o sistema coletor, tornando-se um clculo urinrio livre. Tabela 4 - Tipos de hipercalciria
Existem substncias exgenas que, ao serem ingeridas, Clcio Clcio urinrio Clcio urinrio
podem formar clculo urinrio. O indinavir um inibidor Tipo Srico Restrio clcio Sobrecarga clcio
de protease utilizado no tratamento da sndrome da Reabsortiva Aumentado Aumentado Aumentado
imunodeficincia adquirida (AIDS) que produz clculos
Absortiva Normal Normal Aumentado
moles e gelatinosos. Esses clculos so radiotransparentes,
Renal Normal Aumentado Aumentado
portanto no visveis em raio x convencional ou tomografia

28
LITASE URINRIA

I. Hipercalciria reabsortiva: a hipercalciria est Quanto aos casos que no respondem aos tiazdicos,
presente, independente de restrio diettica. podem-se tentar ortofosfatos e a restrio de clcio.
- Etiologia: o hiperparatireoidismo primrio acomete b) Hiperuricosria
menos de 5% dos pacientes com litase de clcio. O
excesso de hormnio da paratireoide (PTH) resulta na Clculos puros de cido rico (Figura 2) so encontrados

UROLOGIA
reabsoro excessiva de massa ssea e no estimulo em cerca de 10% dos clculos. A solubilidade desse cido
da sntese de vitamina D, que aumenta a absoro de muito dependente do pH do meio (torna-se insolvel com
clcio intestinal. Os efeitos finais so a elevao da pH <5,8).
reabsoro renal de clcio (hipercalcemia) e o aumento - Etiologia: aproximadamente 25% dos pacientes com
da excreo de fosfato, resultando em hipercalciria. clculo de cido rico so portadores de gota, alm
Metade dos pacientes portadores de hiperparati- de doenas malignas e doenas mieloproliferativas.
reoidismo primrio desenvolve litase. Outras causas Entretanto, muitos portadores de clculo de cido
de hipercalciria reabsortiva so tumores sseos rico no apresentam hiperuricemia nem hiperuri-
metastticos, mieloma mltiplo, doena de Cushing e cosria. O desenvolvimento do clculo depende da
imobilizao prolongada. acidez urinria, do baixo volume urinrio e da excreo
- Tratamento: tratar a doena primria (hiperpara- de cido rico. Hiperuricosria encontrada em 20%
tireoidismo primrio paratireoidectomia). dos pacientes com clculo de clcio (alguns autores
acreditam que o cido rico sirva de base para a
II. Hipercalciria absortiva: a causa nica mais
formao desse clculo);
comum de hipercalciria (encontrada em >50% dos
pacientes com litase). - Tratamento: hidratao com ingesto de 3L de gua/dia.
- Etiologia: dividida em 3 tipos: Alcalinizao da urina com 650mg de bicarbonato de
Tipo I: aumento da permeabilidade mucosa sdio oral, 6x/dia. O pH deve manter-se acima de 6,5;
intestinal ao clcio; Reduo da carga de cido rico ingerido na dieta
Tipo II: permeabilidade normal, porm aumento da (reduzir dieta proteica para 90g/dia) e uso de
dieta de clcio; alopurinol (200 a 600mg/dia), quando necessrio.
Tipo III: perda de fosfato pelo rim levando a elevada
produo de vitamina D que aumenta a absoro
intestinal de clcio.
A hipercalcemia resultante aumenta a filtrao renal
de clcio e diminui a reabsoro tubular, suprimindo
o PTH. O excesso da perda de clcio compensado
com o aumento da absoro de clcio intestinal para
manter a calcemia.
- Tratamento: essa a modalidade de hipercalciria em
que a dieta deve ser restrita em clcio e sdio (400mg
de clcio/dia e 100mEq de sdio/dia).
3 a 4L de gua/dia;
Fosfato de celulose sdico: resina de troca inica
que atua no trato intestinal, trocando sdio por Figura 2 - Clculo radiotransparente pilico em pielografia
clcio e inibindo a absoro de clcio; descendente (imagem negativa na seta): presena de cateter
Ortofosfatos: aumentam a excreo urinria de ureteral e ponta de agulha de puno renal em clice mdio
clcio e a excreo de pirofosfato e citrato.
III. Hipercalciria renal: representa em torno de 10% c) Hiperoxalria
das hipercalcirias. O cido oxlico um produto final do metabolismo,
- Etiologia: elevao da reabsoro tubular de clcio sendo muito insolvel. Menos de 10% do oxalato so
urinrio, causando hiperparatireoidismo secundrio. absorvidos pelo trato gastrintestinal, pois a maioria deriva
Nveis sricos do clcio permanecem normais porque do metabolismo.
a produo de PTH causa aumento da produo de - Hiperoxalria primria: doena autossmica recessiva
vitamina D ativa (calcitriol), elevando a absoro de rara, que apresenta nveis elevados de oxalato urinrio.
clcio intestinal e ssea; O tratamento com piridoxina, 100 a 400mg/dia, reduz
- Tratamento: diurticos tiazdicos (50mg, 2x/dia). a excreo de oxalato, alm de promover adequadas
Atuam diminuindo a perda urinria de clcio e o hidratao e reduo do oxalato da dieta;
volume extracelular. A suplementao de potssio - Hiperoxalria entrica: paciente com doena intestinal
necessria eventualmente. causando m absoro (doena inflamatria intestinal

29
UROLO G I A

ou sndrome do intestino curto) com aumento de D-penicilamina e a alfamercaptopropionilglicina so usadas


cidos graxos e sais biliares e consequente saponifi- para se ligarem cistina.
cao do oxalato que se liga ao clcio e ao magnsio,
g) Clculos de estruvita
aumentando sua disponibilidade. O tratamento inclui
baixa ingesto de oxalato e gordura, hidratao e Os clculos de estruvita (Figura 3) so compostos de
suplementao de clcio, e a colestiramina pode fosfato amnio de magnsio e carbonato de apatita, e
auxiliar na m absoro; seu crescimento se d no interior do sistema coletor renal
- Hiperoxalria exgena: acontece quando so (clculo coraliforme). Algumas condies permitem que
ingeridas, em grandes quantidades, substncias que organismos produtores da enzima urase transformem a
apresentam oxalato no seu produto final (por exemplo, ureia em amnia (NH3) e dixido de carbono (CO2). A amnia
etilenoglicol, cido ascrbico e metoxiflurano). uma base que alcaliniza a urina e se liga ao hidrognio,
formando o amnio (NH4). Em pH alcalino (acima de 7), o
A falta da bactria Oxalobacter formigenes no intestino amnio combina-se ao fosfato e ao magnsio, formando o
leva a uma maior absoro de oxalato por esta ser clculo de estruvita (MgNH4PO4). O CO2 pode combinar-se
responsvel pela degradao da substncia em questo, ao clcio urinrio e formar o carbonato de clcio (CaCO3).
consequentemente aumenta a chance de formao de Proteus sp. o germe mais encontrado (75% dos casos).
clculos de oxalato de clcio. Tambm produzem urase Klebsiella sp., Pseudomonas
d) Hipocitratria sp., Providencia sp., Staphylococcus e, mais recentemente,
A hipocitratria tem sido encontrada em 50% dos casos Ureaplasma urealyticum. Mulheres so 2 vezes mais
de clculos de clcio. O citrato inibe a precipitao de afetadas que homens. Aproximadamente 10% dos
cristais de clcio na urina, pois o composto de citrato de portadores de leso medular produzem clculo de estruvita.
clcio impede a formao do oxalato de clcio, o qual um Outras populaes de risco so portadores de conduto ileal
possvel formador de litase. ou cateter vesical suprapbico de longa data.
- Diagnstico: pacientes com pH urinrio elevado (acima
e) Acidose tubular renal de 7) causado por infeco urinria. A radiografia
A acidose tubular renal causada por acidose metablica simples de abdome geralmente demonstra o clculo,
hipocalmica por defeito de secreo do on hidrognio do mas pode ser pouco radiopaco. A urografia excretora
tbulo renal. A litase ocorre na acidose tubular renal tipo I, ou a tomografia computadorizada auxiliam na
em que existe uma deficincia no tbulo distal em manter avaliao, e a cintilografia nuclear demonstra funo
um gradiente adequado de on hidrognio. Est associada e perfuso renal;
hipocitratria e urina supersaturada com fosfato e clcio. - Tratamento: retirada total do clculo e da erradicao
O resultado do excesso de cido no sangue cronicamente da infeco.
a absoro de clcio e fosfato dos ossos que acabam sendo
excretados na urina (hipercalciria e hiperfosfatria). A
hipocitratria decorrente da acidemia e da hipocalemia leva
a uma deficincia de crescimento e raquitismo, a presena
de clcio no parnquima renal leva nefrocalcinose, e
podem-se formar clculos de fosfato ou oxalato de clcio
e mistos.
O tratamento consiste na alcalinizao da urina com
bicarbonato de sdio ou citrato de potssio.
f) Cistinria
A cistina em abundncia na urina forma clculos, pois
esse elemento pouco solvel no pH urinrio. Trata-se
de uma doena autossmica recessiva, caracterizada pelo
defeito do transporte transepitelial no intestino e no rim,
que se manifesta com diminuio de absoro de cistina. O
pico de incidncia est entre a 2 e a 3 dcadas. O nvel de
cistina acima de 250mg/dia considerado cistinria.
O tratamento consiste na restrio diettica de cistina
presente em vrios alimentos (carne, aves). Devem-se
adicionar hidratao e alcalinizao com bicarbonato de
sdio ou citrato de potssio. A alcalinizao da urina para
pH >7 aumenta a solubilidade da cistina para 400mg/L
de urina. Quando a hidratao e a alcalinizao falham, a Figura 3 - Clculo de estruvita em raio x simples de abdome

30
LITASE URINRIA

Preveno: quando a infeco no pode ser a baixo grau de opacidade (por exemplo, clculo de cido
erradicada, os inibidores da urase com cido rico), sobreposio de gases intestinais, estruturas sseas,
acetoidroxmico podem ser administrados para calcificaes (por exemplo, fleblitos) e clculos menores
diminuir o pH urinrio e os nveis de amnio. de 2mm.
A ultrassonografia do trato urinrio um mtodo

UROLOGIA
Tabela 5 - Resumo das principais condies, causas e tratamentos bastante utilizado (Figura 4), pois demonstra a presena
da litase recorrente
de clculo, inclusive radiotransparente, e mostra possveis
Condio Causa Tratamento dilataes ocasionadas por ele. No entanto, pode ser difcil
Hipercalciria Hiperparatireoidis- identificar clculos pequenos.
Paratireoidectomia
reabsortiva mo primrio
Hipercalciria Restrio diettica, clcio
Absoro de clcio
absortiva e ingesto de lquidos
Hipercalciria Reabsoro renal
Diurtico tiazdico
renal tubular de clcio
Hiperuricos- Acidez urinria Bicarbonato de sdio e
ria (gota 25%) ingesto de lquidos
Hiperoxalria Doena autossmi-
Piridoxina
primria ca recessiva
Oxalato e gordura e Figura 4 - Dilatao pilica e clculo em ureter distal (seta) prximo
Hiperoxalria M absoro intes-
ingesto de lquidos e bexiga, com dilatao a montante
entrica tinal
suplementao de Ca++
Hiperoxalria A urografia excretora (Figura 5) um mtodo adequado
Ingesto de oxalato Restrio de dieta para identificar possveis repercusses anatmicas e
exgena
Dieta restrita em
funcionais. Seu uso mais restrito por apresentar efeitos
Hipocitratria Ingesto de citrato colaterais ao contraste iodado (incluindo alergia em graus
citrato
variados e nefrotoxicidade) em 5 a 8% dos casos, bem
Acidose tubu- Acidose tubular
Alcalinizao de urina como reao cruzada com alguns hipoglicemiantes orais.
lar renal renal
Apresenta uma sensibilidade de 96% em clculos ureterais,
Restrio de ingesta cisti-
Doena autossmi- porm diminui quando a radiografia simples no demonstra
Cistinria na, hidratao e alcaliniza-
ca recessiva litase.
o da urina
Clculo de Infeco e estase Retirada do clculo e tra-
estruvita urinria tamento da infeco

3. Apresentao clnica e tratamento

A - Litase do trato urinrio superior


O clculo renal geralmente assintomtico at o Figura 5 - Clculo renal em clice superior e inferior: raio x simples
momento em que se move, causando obstruo do trato e UIV
urinrio. A obstruo urinria pode causar dor, nusea,
vmito, infeco urinria e septicemia; crnica, pode ser A tomografia computadorizada (Figura 6) o mtodo
assintomtica. Deve-se suspeitar de clculo urinrio quando com maiores sensibilidade (97%) e especificidade (96%)
o paciente apresenta de forma repentina dor em clica e permite o diagnstico diferencial de clculos, cogulos
na regio lombar ou abdominal. Essa dor pode irradiar- e tumores. Muitas vezes, possvel dispensar o uso de
se para a regio inguinal e a genitlia e, eventualmente, contraste.
levar a irritao vesical (polaciria, urgncia miccional),
dependendo do local da obstruo. Em 25% dos casos, h
histria familiar de litase urinria. Hematria (micro ou
macroscpica) est presente em 85% dos casos.
a) Diagnstico
A avaliao inicial deveria incluir hemograma, creatinina
srica, urinlise, urocultura e radiografia simples de
abdome. O raio x simples de abdome permite diagnstico Figura 6 - (A) Os mesmos clculos da Figura 5 tomografia
em at 90% dos casos, porm sua falha est relacionada computadorizada e (B) posterior reconstruo em 3D

31
UROLO G I A

A ressonncia magntica urogrfica um mtodo de O ureterorrenoscpio pode ser semirrgido ou flexvel;


imagem que tem sido sugerido por alguns autores como costuma-se dar preferncia pelo aparelho semirrgido em
promissor, porm, atualmente, no faz parte da rotina clculos do ureter inferior. Nos clculos de ureter mdio e
mdica. proximal, a preferncia o ureterorrenoscpio flexvel.
Clculo ureteral obstrutivo com repercusso sistmica,
b) Tratamento
dor refratria ao tratamento, falha da LECO, fragmentos
O tratamento depende do tamanho, da localizao, mltiplos obstruindo o ureter (rua de clculos). As
do grau de obstruo do clculo e do quadro clnico do principais complicaes so perfurao, sangramento,
paciente. avulso e fstula urinria.
Aps a retirada do clculo ureteral, importante avaliar
B - Clculo ureteral a condio do ureter, pois, se houver processo inflamatrio
intenso ou leso da parede, adequada a colocao de
a) Analgesia na clica renal
cateter duplo J e mant-lo por perodo mnimo de 1 semana
O alvio da dor o foco mais importante na clica para a cicatrizao do ureter.
nefrtica. As drogas mais utilizadas, na prtica mdica, so
os anti-inflamatrios no esteroides.
Quando a dor mais intensa, deve-se lanar mo de
drogas injetveis, como opioides. O uso de antiemtico
importante, pois tanto a inervao do rim quanto a do
estmago seguem para o plexo celaco, causando nuseas e
vmitos que so comuns na clica renal.
Drogas como esteroides e alfa-bloqueador tipo 1 auxiliam
na eliminao do clculo mais precocemente. Atualmente,
so denominadas terapia expulsiva medicamentosa de
clculo ureteral. Pacientes com clculos menores de 5mm
e mnima dilatao do trato urinrio devem ser tratados
com analgsicos e hidratao. Cerca de 90% dos clculos
menores de 4mm passaro espontaneamente pelo ureter,
enquanto somente 20% passaro em caso de tamanho
maior que 6mm. Os locais com maior dificuldade para a
Figura 7 - Ureterolitotripsia
passagem so a juno ureteropilica, o cruzamento dos
vasos ilacos e a juno ureterovesical.
A realizao de mtodo de imagem (como radiografia ou d) Litotripsia extracorprea por ondas de choque
ultrassonografia) semanalmente til para a monitorizao A litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO)
da eliminao do clculo. O tempo permitido para a sada um tratamento em que se utiliza o litotriptor extracorpreo,
do clculo de 4 a 6 semanas; aps esse perodo, deve ser em que o paciente se deita e localiza o clculo por
sugerido outro mtodo teraputico. ecografia ou radioscopia. O aparelho dispara ondas de
choque (podem ser eletro-hidrulicas, eletromagnticas e
b) Interveno imediata
piezeltricas) em direo ao clculo, causando, assim, a sua
Indica-se uma interveno quando h um alto grau de fragmentao. Aps o procedimento, o clculo fragmentado
obstruo do trato urinrio com risco de perda de funo deve ser eliminado espontaneamente. No ureter, com
renal em longo prazo, clculo ureteral em rim nico at 1cm, os clculos respondem bem ao tratamento. Esse
funcionante, elevao da creatinina, insuficincia renal procedimento contraindicado na suspeita de infeco e
preexistente, infeco urinria por uropatia obstrutiva e pode desenvolver sepse urinria.
dor intratvel com medicao. A utilizao de um cateter
ureteral temporrio (duplo J) adequada. Quando no se e) Ureterolitotripsia laparoscpica
obtm sucesso ou a infeco muito grave, a indicao Utilizada em pacientes com clculos ureterais acima
mais precisa a nefrostomia percutnea. de 2cm ou naqueles em que os outros mtodos foram
contraindicados. O uso de duplo J aps a retirada do clculo
c) Ureterolitotripsia
adequado.
A ureterolitotripsia a modalidade de tratamento em que
se introduz um aparelho endoscpico de fino calibre (7 a 10Fr) f) Ureterolitomia aberta
pela uretra do paciente, chegando ao interior do ureter. Sob Para casos eventuais em que no se disponibilizam os
viso direta do clculo, pode-se fragment-lo com litotriptor mtodos anteriores. Apresenta boa eficcia, porm com
intracorpreo (laser, eletro-hidrulico ou pneumtico) e retirar morbidade maior que a ureterolitotripsia endoscpica ou
os fragmentos com pina ou cesta de Dormia (basquet). laparoscpica.

32
LITASE URINRIA

C - Clculo renal - Complicaes mais comuns: sangramento (que podem


levar necessidade de embolizao seletiva), leso
- Conservador: clculos renais menores de 6mm e extravasamento do sistema coletor (podendo levar
apresentam grandes chances de serem eliminados a fstulas renocutneas no ps-operatrio), leso de
espontaneamente; rgos adjacentes como clon, pleura, pulmo, bao,

UROLOGIA
- LECO: clculos renais com at 2cm de dimetro podem fgado, duodeno. As complicaes clnicas mais comuns
ser submetidos a estas modalidades de tratamento, so sepse, hipotermia, trombose;
com bons resultados. A LECO est indicada a clculos - Cirurgia aberta: com o avano das tcnicas
renais menores de 2cm; acima de 1,5cm, sugere-se endourolgicas, a cirurgia convencional (aberta) est
o uso de cateter ureteral temporrio. Est indicada, restrita aos locais sem o mtodo j descrito. Cirurgias
tambm, a clculos ureterais de at 1cm com bons como pielolitotomia e nefrolitotomia anatrfica so
resultados. As complicaes so hematoma perirrenal, menos utilizadas, tendo como complicaes dor,
hematria, clica renal (migrao de fragmentos), enfraquecimento da parede abdominal na inciso,
sepse (se o paciente estiver infectado) e raramente hrnia incisional, maior tempo de recuperao. E todas
pancreatite. Estudos tm sugerido complicaes as complicaes clnicas j descritas;
como hipertenso e diabetes mellitus em longo prazo.
Portanto, a utilizao indiscriminada de LECO em
- Cirurgia laparoscpica: a pielolitotomia laparoscpica
est sendo utilizada em casos eventuais de clculos
portadores de litase recorrente no uma prtica
maiores de 2cm na pelve com experincia positiva,
adequada. As principais contraindicaes so gravidez,
porm limitada at o momento.
ditese hemorrgica e infeco urinria;
- Nefrolitotripsia percutnea: a nefrolitotripsia percutnea
um procedimento cirrgico em que se realiza
inicialmente uma pielografia ascendente com cateter
ureteral colocado previamente, puno percutnea por
via lombar com agulha do clice desejado (auxiliado por
radioscopia), introduz-se um fio-guia pela luz da agulha
e posteriormente dilata-se o trajeto at a passagem do
nefroscpio. Sob viso direta, ocorrem a fragmentao
e a retirada do clculo. um mtodo indicado a clculos
renais maiores de 2cm, coraliformes, em divertculos
renais, refratrios LECO, obstrutivos e volumosos no
ureter proximal (Figura 8).

Figura 9 - Algoritmo semiolgico e teraputico relacionado ao


tamanho do clculo renal. HDA: anamnese clnica, US: ultrassom,
TC: tomografia computadorizada, UIV: urografia excretora,
raio x simples: radiografia simples de abdome, LECO: litotripsia
extracorprea por ondas de choque, UR: ureterolitotripsia, NP:
nefrolitotripsia percutnea, CA: cirurgia aberta

- Situaes especiais
- Gestao: colocao de cateter duplo J em casos que
necessitem de alguma interveno o mais adotado.
A LECO contraindicada;
- Rua de clculos: situao em que vrios clculos ou
fragmentos obstruem o ureter; nessa situao, pode-
se tratar conservadoramente por at 6 semanas (a
maioria eliminada espontaneamente). A LECO poder
ser resolutiva se no houver infeco associada ou
sintomas severos. Caso contrrio, a ureterolitotripsia
ou a passagem de duplo J esto indicadas;
Figura 8 - Clculo coraliforme extrado do rim e UIV demonstrando - Clculos urinrios na infncia: em geral, podem ser
clculo coraliforme no rim esquerdo; passos da nefrolitotripsia tratados da mesma forma que em adultos (LECO ou
percutnea ureterolitotripsia, quando necessrio).

33
UROLO G I A

- Clculo coraliforme: o tratamento depende da - Etiologia e fisiopatologia:


total da eliminao do clculo e da erradicao da Composio dos clculos: clcio 80% (oxalato 35%, fosfato
infeco. 10%, oxalato + fosfato 35%), estruvita 10%, cido rico 8%,
Nefrolitotripsia percutnea: 85% dos pacientes cistina 1%, outros 1%.
esto livres de clculo em 3 meses. o tratamento - Litognese: supersaturao de solutos (cristais) e/ou diminuio
de escolha; de solventes (exemplos: gua, citrato, magnsio).
- Alteraes bioqumicas:
Cirurgia aberta ou laparoscpica: quando a funo Hipercalciria mais comum das anormalidades (absortiva,
renal pequena, a nefrectomia est indicada. A reabsortiva e renal);
nefrectomia parcial pode ser realizada quando uma Absortiva: defeito na absoro intestinal;
poro do rim est sem funo; Reabsortiva: hiperparatireoidismo primrio;
LECO: como tratamento nico, apresenta uma Renal: defeito na reabsoro tubular renal;
taxa de 40 a 60% livre de clculo. Tem um melhor Hiperuricosria; acidez urinria (25% possuem gota);
resultado quando associada a outro tratamento Hiperoxalria; m absoro intestinal a mais comum;
(tcnica de sanduche), em que se realiza uma Hipocitratria; presente em 50% dos clculos de clcio;
Acidose tubular renal; acidose metablica hipocalmica por
nefrolitotripsia percutnea seguida por uma LECO,
defeito de secreo do on hidrognio do tbulo renal tipo I;
e por uma nova nefrolitotripsia percutnea ou
Cistinria: doena autossmica recessiva;
quemlise em clculo residual; Clculos de estruvita (fosfato amnio de magnsio), clculo
Quemlise: mtodo pouco efetivo em clculo de de infeco urase + Proteus, o germe mais comum.
clcio, porm possui uma boa eficcia em clculos - Apresentao clnica e tratamento:
de cido rico, eventualmente em casos de Clculo do trato urinrio superior: clica renoureteral (raio x
estruvita, carbonato de apatita e cistina. simples, US eventualmente UIV. TAC o mtodo com maior
acurcia).
D - Litase do trato urinrio inferior * Tratamento: clculos >4mm, eliminao espontnea em
90% dos casos. Demais, conforme tamanho e localizao.
- Clculos vesicais Clculo do trato urinrio inferior: o clculo vesical o mais
comum e est relacionado a estase urinria geralmente por
Os clculos vesicais so mais encontrados em pacientes obstruo infravesical (HPB, estenose de uretra, cncer de
do sexo masculino, em geral portadores de qualquer prstata), bexiga neurognica ou corpo estranho vesical (fio
disfuno infravesical que mantenha resduo urinrio aps inabsorvvel, sonda de demora).
a mico (por exemplo, bexiga neurognica, hiperplasia
prosttica benigna, cncer de prstata e estenose de uretra).
Tambm podem ser motivo de litase a presena de corpo
estranho vesical (cateteres vesicais, sutura inabsorvvel,
objetos inseridos na bexiga) e, eventualmente, clculos
renais e ureterais que migraram para a bexiga.
a) Apresentao clnica: dor em hipogstrio ou genitlia,
disria, hematria e infeco de repetio.
b) Diagnstico: radiografia simples de abdome,
ultrassom de bexiga e cistoscopia.
c) Tratamento: normalmente, a investigao demonstra a
causa da litase (por exemplo, hiperplasia prosttica e estenose
de uretra), devendo ser tratada concomitantemente para
evitar recidiva. O tratamento especfico da litase vesical pode
ser feito via endoscpica. A cirurgia aberta (cistolitotomia)
uma opo quando a litase muito volumosa ou em situaes
menos comuns (ampliao vesical na bexiga neurognica,
hiperplasia prosttica volumosa, entre outros).

5. Resumo
Quadro-resumo
- Epidemiologia: tem recorrncia de 50% em 5 anos e maior
incidncia entre a 3 e a 5 dcadas de vida, a uma proporo
de 3 homens para cada mulher acometida.

34
CAPTULO

6
Urgncias urolgicas no traumticas
Roberto Gomes Junqueira

1. Introduo Causas no urolgicas

- Emergncia: perigo de vida ou de viabilidade de rgo. - Distrbios gastrintestinais;


Necessidade de resoluo imediata; - Pancreatite;
- Urgncia: sem perigo de vida ou viabilidade imediato. - Desordens ginecolgicas;
Necessidade de resoluo em curto prazo. - Doena musculoesqueltica.

As urgncias tratadas sero: A - Sintomatologia


a) Clica renal (dor em flanco aguda).
b) Reteno urinria. Dor lombar, que pode surgir bruscamente, de maneira
c) Priapismo. violenta, e que pode se irradiar para abdome, flanco, fossa
d) Escroto agudo. ilaca e regies inguinocrural e inguinogenital (testculos ou
e) Parafimose. grandes lbios, na mulher).
O mecanismo a obstruo aguda parcial ou completa
2. Clica renal do ureter, alm de aumento da presso intraluminal e dis-
tenso do sistema coletor, com estimulao dos terminais
Frequentemente ocorre, sendo um dos eventos dolo-
rosos mais intensos da existncia humana. Ureterolitase nervosos da lmina prpria, com contrao e espasmos do
a causa mais comum, entretanto cerca de 40% das clicas msculo liso do ureter, produo de cido lctico e estimu-
podem ser causadas por outras doenas (Tabela 1). lao das vias aferentes da dor (medula espinhal D11-L1).
Os sintomas no urinrios mais frequentes so nuseas
Tabela 1 - Principais causas de dor em flanco de causas urolgicas e vmitos por irritao do plexo solar e leo reflexo.
e no urolgicas (Guidelines EAU 2011)
Causas urolgicas
- Clculo renal ou ureteral;
- Infeco do trato urinrio (pielonefrites, pionefrose, abscesso
renal);
- Obstruo ureteropilica;
- Desordens renovasculares (infarto renal, trombose veia renal);
- Necrose papilar;
- Sangramento intra ou perirrenal.
Causas no urolgicas
- Aneurisma artico;
- Gallbladder disorder; Figura 1 - Etiologia da dor em litase

35
UROLO G I A

Assim, histria e exame fsico, incluindo verificao de colo vesical), clculos vesicais e uretrais, disfunes neuro-
temperatura, podem ajudar a diferenciar o diagnstico de gnicas, uso de medicamentos, processos obstrutivos cong-
dor aguda lombar, ou seja, pielonefrite aguda no compli- nitos (vlvula de uretra posterior, fimose com aderncia do
cada, de clica renal complicada. meato uretral por processo inflamatrio), prostatite aguda,
Exames de imagem so imprescindveis em pacientes com hiperplasia benigna de prstata e cncer de prstata.
dor em flanco (clica) portadores de rim nico. Dor aguda na
regio lombar em pacientes com risco aumentado de eventos B - Sintomas
tromboemblicos levanta a suspeita de infarto renal. Aneuris- Comumente apresenta dor na regio hipogstrica de
ma abdominal com cuidadoso exame abdominal pode ajudar forte intensidade, com massa palpvel ou visualizada (glo-
na suspeita diagnstica. Trombose de veia renal pode causar bo vesical), associada ou no a sudorese, palidez, histria
dor em flanco ou dor abdominal (clica), acompanhada de he- de poliria, noctria, urgncia urinria, interrupo do jato
matria, proteinria, insuficincia renal e hipotenso. Esteno- urinrio, resduo ps-miccional e jato urinrio fraco.
se de juno ureteropilica (JUP) pode ocasionar clica aps
grande ingesta de lquido. Necrose renal papilar comum em C - Tratamento
doenas sistmicas com diabetes ou em nefropatia diabtica e
pode ocasionar dor lombar e hematria. Desobstruo por puno ou cirrgica, tomando-se o
Sangramentos renais ou no retroperitnio podem oca- cuidado fazer um esvaziamento vagaroso para evitar hema-
sionar dor aguda em pacientes com uso de anticoagulantes tria ex vacuo. Outra complicao a hipotenso por res-
ou tumores. posta vagal (Figura 2).

B - Avaliao laboratorial e por imagem


Exames de urina (urinlise mais cultura), hemograma,
creatinina, protena C na dependncia dos sintomas.
Raio x simples de abdome, ultrassom, urografia excreto-
ra e tomografia helicoidal podem ser usadas na dependn-
cia da suspeita diagnstica.
Tabela 2 - Recomendaes de diagnsticos por imagem (EAU - Gui-
delines 2011)
- Pacientes febris (38C), com dor lombar aguda e/ou rim nico Figura 2 - (A) Passagem sonda via uretral e (B) puno suprapbica
necessitam de realizao urgente de exames de imagem;
- TC helicoidal no amplificada a modalidade de diagnstico 4. Priapismo
por imagem com maiores sensibilidade e especificidade para a
a ereo contnua (prolongada) e persistente do corpo
avaliao de dor lombar aguda no traumtica;
do pnis no da glande , que costuma ficar flcido, no
- O ultrassom pode ser uma alternativa TC na abordagem inicial
acompanhada de desejo sexual. O termo tem origem no
da dor lombar aguda no traumtica.
deus Priapo (grego), antigo cone de virilidade e sexualidade.
C - Tratamento
Analgesia sistmica e tratamento, de acordo com a do-
ena bsica.

3. Reteno urinria
A reteno urinria aguda uma condio caracteriza-
da pela interrupo abrupta de eliminao de urina, com a
presena desta represada na bexiga, sem possibilidade de
eliminao, seja em virtude de fatores anatmicos obstruti-
vos, ou por motivos funcionais.
A reteno urinria aguda de tratamento urgente e vai
desde cateterismo evacuador at a cistostomia suprapbica
por puno ou cirrgica, de acordo com a doena bsica.

A - Etiologia
Tumores vesicais e uretrais, causando hematria, proces-
sos inflamatrios crnicos (estenose de uretra, esclerose de Figura 3 - Priapismo

36
URGNCIAS UROLGICAS NO TRAUMTICAS

A - Classificao e etiologia Locais


- Neoplasias;
a) Priapismo isqumico (baixo fluxo ou veno-oclusivo)
- Inflamaes urogenitais;
o de maior frequncia, associado diminuio do re- - Traumas perineais e pnis.
torno venoso, levando a estase vascular, que determina is-

UROLOGIA
quemia tecidual. Seu tratamento de urgncia. O sangue b) Priapismo no isqumico (alto fluxo ou arterial)
dos corpos cavernosos durante a puno e a aspirao tem
colorao vermelho-escura. menos comum e caracteriza-se pelo aumento de fluxo
So mltiplas as origens: de 30 a 50% idiopticos, 20% arterial e retorno venoso normal, comumente no doloro-
medicamentos injetveis intracavernosos penianos, 10 a so, e o sangue aspirado dos corpos cavernosos tem colora-
30% anemia falciforme, 7% diabetes juvenil, 3 a 8% neo- o vermelho-clara. O tratamento pode ser eletivo.
plasias, 3% disfunes neurolgicas, 3 a 6% leucemia (em
adultos) e 15% leucemia (nas crianas). B - Diagnstico

Tabela 3 - Causas Histria clnica para tratamento especfico com exame


fsico. Exames de laboratrio para tentar descobrir a etio-
Hematolgicas
logia: gasometria arterial, hemograma, glicemia, eletrofo-
- Anemia falciforme;
rese de hemoglobina (hemoglobinas B e C, Hbs) e exames
- Leucemia; de urina.
- Trombocitopenia; No priapismo isqumico, a gasometria dos corpos ca-
- Trombocitemia; vernosos demonstra acidose metablica, com baixa con-
- Mieloma mltiplo; centrao de oxignio (PO2 <30mmHg; PCO2 >60mmHg); pH
- Talassemia; <7,25). O sangue dos corpos cavernosos, quando aspirado,
- Policitemia. tem colorao vermelho-escura.
Infecciosas No priapismo no isqumico, a gasometria dos cor-
- Tularemia; pos cavernosos do tipo arterial (PO2 >90mmHg; PCO2
<40mmHg, pH = 7,4), sem acidose ou hipoxemia.
- Hidrofobia;
Exames: raio x de trax para averiguar metstase, US
- Parotidite;
com Doppler colorido do pnis, que pode demonstrar sinais
- Rickettsiose.
de fstula arteriocavernosa e um aumento do fluxo nas ar-
Metablicas trias cavernosas no priapismo no isqumico e diminuio
- Enfermidade de Fabri; no priapismo isqumico. Arteriografia somente est indi-
- Amiloidoses; cada na embolizao seletiva, nos casos de priapismo no
- Diabetes tipo I. isqumico.
Neurolgicas
C - Tratamento
- Esclerose mltipla;
- Tabes dorsalis;
- Hrnia de disco;
- Trauma medular;
- Trauma cerebral;
- Aneurisma roto intracranial.
Medicamentos e drogas
- Injeo intracavernosa e frmacos;
- Fenotiazinas;
- Trazodona;
- Clonazepam;
- Guanetidina;
- Hidralazina;
- Corticoides;
- Andrgenos;
- lcool;
- Maconha. Figura 4 - Tratamento do priapismo

37
UROLO G I A

a) Priapismo isqumico
Tentar identificar a etiologia do priapismo isqumico,
para tratar, se possvel, concomitante. O paciente deve ser
esclarecido sobre os riscos de disfuno ertil, lembrando
que, quanto mais precoce o tratamento, menor a possibili-
dade de impotncia.
Puno e esvaziamento (Figura 5) seguidos ou no de
lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiolgico. Caso
o priapismo no seja resolvido, segue-se com o tratamen-
to medicamentoso intracavernoso. As drogas indicadas so
agonistas alfa-adrenrgicos (epinefrina, norepinefrina, feni-
Figura 6 - Tcnicas: (A) e (B) distais; (C) e (D) proximais
lefrina, metaraminol).

b) Priapismo no isqumico ou alto fluxo


Puno dos corpos cavernosos serve para diagnstico,
no sendo indicada para esvaziamento e lavagem. Embora
dados de literaratura sejam insuficientes para concluir sua
eficincia, gelo local pode ser usado. Sedao, analgesia,
hidratao, alfa-adrenrgicos intracavernosos, arteriografia
com embolizao seletiva e ligadura arterial so, tambm,
propostos.

D - Complicaes
O incio do tratamento no deve ultrapassar 4 horas,
pois o risco de veno-ocluso prolongado pode levar a fi-
brose dos corpos cavernosos e, como consequncia, causar
impotncia.
Figura 5 - Puno e esvaziamento

O tratamento cirrgico pode ser cogitado na falha da 5. Escroto agudo


puno, e o objetivo estabelecer fstulas entre o corpo es-
ponjoso e o corpo cavernoso, sendo utilizadas fstulas de lo- Define-se como quadro doloroso sbito com aumento
calizao distal e proximal, caso a distal no seja resolutiva. de volume da bolsa testicular, geralmente unilateral, com
edema e rubor, podendo ser acompanhado por manifesta-
Tabela 4 - Tcnicas cirrgicas es gerais como febre, sudorose, nuseas e vmitos (Fi-
Tcnica cirrgica Taxa de sucesso gura 7).
Winter 66% O diagnstico preciso e rpido deve ser realizado para
Al-Ghorab 74% que o procedimento teraputico permita preservar o rgo.
Ebbehoj 73%
Quackels* 77% - Etiologia
Grayhack* 76% A conduta teraputica a ser instituda depende do diag-
* Taxa de disfuno ertil nos procedimentos proximais mais nstico etiolgico correto. Vrias doenas podem se apre-
alta (Quackels and Grayhack), por volta de 50%, e distais 25% sentar sob este diagnstico sindrmico (Figura 7):
ou menos.
- Orquite aguda;
- Orquiepididimite aguda;
- Toro do cordo espermtico;
- Toro de apndice testicular;
- Edema escrotal idioptico;
- Hrnia inguinoescrotal estrangulada;
- Edema escrotal idioptico.

38
URGNCIAS UROLGICAS NO TRAUMTICAS

dade nveis de 42%, quando bilateral, e 23%, quando


unilateral.

UROLOGIA
Figura 7 - Anatomia do testculo

a) Epididimite, orquite e orquiepididimite aguda (Figu-


ras 8 e 9)
A epididimite aguda a causa mais comum, no adulto,
de escroto agudo, sendo que sua etiologia pode ser viral,
bacteriana e idioptica. Comumente, seu quadro clnico
de incio insidioso, uni e, mais raramente, bilateral, com si-
nais flogsticos, aumento de volume do contedo da bolsa
testicular, sendo que o epiddimo doloroso e espesso. Fre- Figura 8 - Orquiepididimite aguda (aspecto de bolsa testicular)
quentemente, aps 24 horas existe participao do testcu-
lo, causando o que se denomina orquiepididimite.
A inflamao aguda do testculo, isolada, pouco fre-
quente, sendo a orquite ps-parotidite (caxumba) de etio-
logia viral a mais frequante. Atinge os adultos jovens em
at 30% dos casos. Comumente, os sintomas aparecem de
maneira insidiosa, 7 dias aps a parotidite, sendo unilateral
em cerca de 70%. A evoluo autolimitada, podendo levar
a atrofia testicular em cerca de 50% e, quando atinge os
testculos bilateriais, pode levar esterilidade (10%).
A orquiepididimite aguda o processo inflamatrio
mais comum da bolsa testicular, podendo ser evoluo da
epididimite, e comumente de etiologia bacteriana, sendo
que, em pacientes com menos de 40 anos, a Chlamydia e a
Neisseira gonorrhoeae so as mais comuns, e acima de 40
anos as Gram negativas, sendo a via de contaminao mais
comum a retrgada (uretra prosttica).
- Diagnstico: feito pela histria clnica, pelo exame f-
sico e pelos exames laboratoriais e por imagem, como Figura 9 - Orquiepididimite aguda (aspecto de testculo e epiddimo)
hemograma, urinlise mais cultura, e ultrassom com
Doppler. Deve ser feito o diagnstico diferencial com b) Toro de cordo espermtico
outras doenas, principalmente toro de cordo es-
permrtico e hrnia encarcerada; Em um quadro de escroto agudo deve ser levantanda a
- Tratamento: recomendam-se medidas gerais, que vi- hiptese de toro de cordo espermtico, at que se prove
sam a melhora dos sintomas, como repouso relativo, o contrrio, principalmente em crianas e adolescentes.
suspenso escrotal, analgsicos, anti-inflamatrios e an- As tores podem ser de 2 tipos, extra e intratnica va-
tibitico especfico, direcionado ao diagnstico etiolgico ginal.
especfco. Convm lembrar ao paciente que a melhora - Extravaginais: ocorrem em testculos no descidos,
pode ser lenta, mesmo com tratamento adequado, e o sendo exclusivas no perodo intrauterino ou em re-
restabelecimento completo pode levar at 1 ms; cm-nascidos, quando as fixaes da tnica vaginal e
- Complicaes: as principais complicaes podem ser do gubernculo ao msculo dartos so frouxas. Cor-
abscesso escrotal e infarto testicular, tendo a infertili- responde a 10% de todas as tores;

39
UROLO G I A

- Intravaginais: ocorrem em qualquer idade, com pico


de incidncia na puberdade, devido a uma anomalia
de fixao do testculo, que permite que o mesmo e o
epiddimo flutuem livremente dentro da tnica vagi-
nal, tal qual um badalo de sino. So defeitos anat-
micos congnitos, via de regra e bilaterais (Figuras de
11 a 14).

Figura 13 - Toro de cordo espermtico: (A) anatomia normal e


(B) toro testicular

Figura 10 - Anatomia do testculo

Figura 14 - Toro de cordo: tempo de isquemia maior de 10 horas

A dor de inicio sbito, de grande intensidade, poden-


Figura 11 - Escroto agudo: toro em adolescente, com aumento
do estar acompanhada de nuseas e vmitos, no estando
de volume de bolsa testicular direita relacionada a traumas e exerccios fsicos.
O diagnstico deve ser feito de maneira precisa e rpida,
para um tratamento cirrgico na tentativa de salvar o tes-
tculo, pois o tempo de isquemia pode alterar a viabilidade
deste (Tabela 5 e Figura 13).
A toro pode ser de 90 a 180, acreditando-se que,
quanto maior o nmero de toro, pior o prognstico.

Tabela 5 - Tempo de isquemia e comprometimento testicular


- 80% de viabilidade nas primeiras 5 horas;
- 20% de viabilidade aps 10 horas.

O sintoma predominante a dor, presente em mais de


90% dos casos, de incio abrupto e intenso, sendo referida
ao longo do cordo espermtico e/ou no baixo abdome,
podendo ser acompanhada de nuseas e vmitos. Altera-
es no leucograma e febre so raras. Podem existir antece-
Figura 12 - Toro de cordo espermtico dentes de episdios de dor semelhantes, que melhoraram

40
URGNCIAS UROLGICAS NO TRAUMTICAS

espontaneamente, explicando ser possvel distorcer-se por


si. Em recm-nascidos, o quadro aumento de volume do
testculo, com bom estado geral.
O epiddimo pode mostrar-se anteriorizado, porm, se

UROLOGIA
estiver em sua posio normal, no afasta a toro, pois
pode estar torcido 360. Outro sinal que chama a ateno
no exame fsico a elevao do testculo na bolsa (redux
testis), em aproximadamente 1/3 dos pacientes. Edema,
eritema, dor palpao e endurecimento so achados co-
muns, que podem confundir o diagnstico.
Para diferenciar toro de cordo de orquiepididimite,
2 sinais so importantes, respectivamente: sinal de Angell e Figura 15 - Ultrassom com Doppler de toro de cordo com au-
sncia de vascularizao esquerda
sinal de Prehn (Tabela 6).

- Exames de imagem
O exame que fecha o diagnstico da toro do tes-
tculo a ultrassonografia do escroto, com Doppler em
cores. Pouco invasivo e de custo acessvel, mostra a ana-
tomia do cordo e o fluxo sanguneo, que nos casos de
toro se encontra reduzido ou ausente. A cintilografia
escrotal com o tecncio 99m demonstra, tambm com
preciso, a irrigao dos testculos, porm demanda mais
tempo e no est disponvel na maioria dos servios de
urgncia.
Figura 16 - Ultrassom com Doppler de orquiepididimite aguda com
O diagnstico por imagem indicado, que no deve vascularizao bilateral
atrasar o tratamento cirrgico, o ultrassom de bolsa
testicular com Doppler, que demonstra falta de vascula- c) Toro dos apndices testiculares
rizao. Os apndices testiculares so estruturas remanescentes
do desenvolvimento embriolgico. A extremidade cranial
Tabela 6 - Sinais de Angell e de Prehn do ducto mlleriano persiste como apendix testis. O tero
mdio torna-se o deferente e a extremidade caudal o utr-
Paciente em p, testculo contralateral en-
Sinal de Angell
contra-se horizontalizado.
culo prosttico (Figura 18). So 4 os apndices testiculares:
apendix testis, apendix epididimitis, paradidimitis (rgo de
Piora da dor com a elevao do testculo
Giralds) e vas aberrans (rgo de Haller), sendo o apen-
Sinal de Prehn na toro testicular e melhora da dor na
orquiepididimite. dix testis o mais comumente encontrado e torcido. uma
estrutura de at 1cm de dimetro, geralmente ovoide e pe-
dunculada, situada no polo superior do testculo, prximo
- Tratamento cabea do epiddimo (Figura 17).
O objetivo a revascularizao do testculo pelo distor-
cimento do cordo espermtico. Como cerca de 2/3 das
tores ocorrem de fora para dentro, a tentativa de distor-
cimento manual pode ser feita de maneira inversa, sempre
visando a manter a vitalidade do testculo.
A correo cirrgica est indicada mesmo quando, ma-
nualmente, consegue-se distorc-lo, e feita sempre a or-
quipexia bilateral, pois o defeito anatmico que permitiu a
toro de um lado geralmente existe bilateralmente. A or-
quiectomia pode ser realizada caso haja comprometimento
da sua vitalidade. Figura 17 - Localizao mais comum dos apndices testiculares

41
UROLO G I A

Figura 20 - Parafimose com edema de mucosa e infeco secund-


ria pela perda de fluxo glande, infeco secundria com 5 dias
de evoluo

- Tratamento
A conduta a tentativa de reduo manual ou inciso
dorsal do prepcio, geralmente sob algum grau de aneste-
sia, se no houver sinais de necrose do pnis. Se j existirem
Figura 18 - Origem dos apndices testiculares sinais de isquemia ou se a reduo manual no for efetiva,
o paciente dever ser encaminhado cirurgia para a circun-
O diagnstico se d pela clnica de dor, que pode ser de
ciso (Figuras 21 e 22).
leve a forte intensidade, tambm de instalao sbita, co-
mumente no polo superior do testculo, acompanhada ou
no de edema e hiperemia de bolsa.
O ultrassom o exame indicado e, ao ser diagnosticado,
o tratamento pode ser conservador, com analgsicos e anti-
-inflamatrios.

6. Parafimose
Em homens que no se submeteram cirurgia de cir-
cunciso, a glande coberta por um revestimento de pele
conhecido como prepcio. Quando o prepcio no facil-
mente retrado ou no se consegue retrair, est definida a
presena de uma fimose. Figura 21 - (A) Inciso na rea de constrio e (B) pele prepucial
Quando o prepcio, com abertura estentica, retra- em posio normal aps reduo
do, expondo a glande e no reduzido, este fica preso no sul-
co balanoprepucial, causando edema, dor e perda de fluxo
da extremidade do pnis (Figuras 19 e 20).

Figura 22 - (A) Parafimose; (B) compresso manual e (C) presso


da glande peniana e reduo de pele prepucial

Figura 19 - Parafimose com edema de mucosa e infeco secund-


ria pela perda de fluxo glande

42
CAPTULO

7
Uropatia no obstrutiva refluxo
vesicoureteral
Roberto Gomes Junqueira

1. Introduo feminino (tanto crianas quanto adultos). Supe-se que a


fraqueza do trgono ureteral esteja relacionada ao desen-
O refluxo vesicoureteral definido como fluxo no fisio- volvimento do boto ureteral no ducto mesonfrico.
lgico retrgrado de urina da bexiga para o ureter. A pior b) Infeco urinria: sugere-se que quadros de infeco
consequncia do refluxo a falncia renal progressiva, se- do trato urinrio atuariam na regio da juno ureterovesi-
cundria a episdios de pielonefrites, levando diminuio cal, naquelas que se apresentam no limite da normalidade.
do parnquima renal (hidronefrose). Entre 10 e 15% dos pa- O edema e o infiltrado inflamatrio local tornariam rgido o
cientes com refluxo sofrem de hipertenso renina-depen- teto do ureter intravesical, levando ao aparecimento do re-
dente como sequela da isquemia causada pela cicatrizao fluxo. Geralmente, o refluxo associado infeco tem car-
do parnquima renal.
ter temporrio, de pequena intensidade, sem dilatao da
via excretora, e desaparece com a erradicao do processo
2. Incidncia infeccioso.
A incidncia de refluxo na criana normal, sem infeco, c) Ectopia ureteral: ureter nico ou em par; pode abrir-
de 0,5 a 1%. Em recm-nascidos, a incidncia a mesma -se no trgono, no colo vesical e na uretra.
em ambos os sexos, e, mais tarde, as meninas so 4 vezes d) Duplicao ureteral completa: o orifcio vesical do
mais afetadas que os meninos. Em crianas, a associao ureter, correspondente unidade inferior do rim, comu-
a infeco urinria significativamente alta (de 29 a 50%). mente incompetente e localiza-se superior e lateralmente
A incidncia de refluxo inversamente proporcional ao orifcio ureteral da unidade superior do rim.
idade. Em adultos, estudos demonstram cerca de 8% de e) Divertculo paraureteral ou divertculo de Hutch: o
refluxo vesicoureteral quando associado bacteriria. O local de penetrao do ureter na parede vesical um ponto
refluxo vesicoureteral familiar foi observado por vrios de fraqueza, em que pode haver dilatao do trajeto intra-
autores, sugerindo uma herana autossmica dominante, vesical do ureter, permitindo a formao de hrnia de mu-
tornando-se necessria a pesquisa em outros membros da cosa posterolateral ao meato ureteral, chamada divertculo
famlia quando primrio. de Hutch.
f) Hereditariedade: o refluxo vesicoureteral primrio
3. Etiologia de origem hereditria, multifocal e polignica.
g) Iatrognicas: tratamentos cirrgicos para o tratamen-
De maneira sucinta, a principal causa de refluxo vesicou- to de ureterocele, prostatectomias e meatotomia ureteral
reteral o enfraquecimento do trgono e de sua musculatu- podem levar a refluxos, temporrios ou no.
ra ureteral intravesical contgua (qualquer fator que altere o
mecanismo de preveno natural do refluxo: ao valvular
passiva e contrao muscular ativa).
4. Classificao
a) Fraqueza do trgono (refluxo primrio): a causa O refluxo pode ser primrio ou secundrio, alm de ati-
mais comum de refluxo ureteral, mais frequente no sexo vo (durante a mico e associado alta presso) e passivo

43
UROLO G I A

(geralmente em baixa presso e aparece j colocao de mento. A posio do stio ureteral pode ser categorizada
contraste durante a uretrocistografia). como A (trigonal), B, C ou D (lateral ao trgono).
- Refluxo primrio: anomalia congnita da juno vesi-
coureteral, em que a deficincia da musculatura lon- 5. Quadro clnico
gitudinal no trajeto intravesical do ureter leva a um
mecanismo valvular incompetente; As manifestaes clnicas podem ser gerais e urolgicas.
- Refluxo secundrio: ocorre devido a fatores que de- A febre, de intensidade varivel, a manifestao geral
terminam alta presso intravesical, ultrapassando os mais comum de refluxo vesicoureteral associado infeco
limites do sistema valvular da juno ureterovesical. urinria e est presente em 85% das vezes. Em crianas,
pode ser intensa e ser o 1 sinal de refluxo.
O grau de refluxo avaliado pela uretrocistografia mic-
Ainda em crianas, alm da febre, outros sinais e sinto-
cional. O Comit Internacional para Estudo do Refluxo in-
mas devem levar suspeita de refluxo, como irritabilidade,
troduziu um sistema uniforme para a descrio do refluxo,
queda do estado geral, nuseas, vmitos e, por vezes, dimi-
graduando-o conforme a Tabela a seguir.
nuio do desenvolvimento ponderoestatural, hipertenso
Tabela 1 - Graus de refluxo vesicoureteral, segundo o Comit e insuficincia renal.
Internacional para Estudo do Refluxo Os sintomas urolgicos so compatveis com o quadro
- Refluxo no alcana a pelve renal; de pielonefrite aguda e variam de acordo com a faixa et-
Grau I ria. Em crianas, a enurese pode aparecer em cerca de 25%
- Varia o grau de dilatao ureteral.
dos casos. Distrbios miccionais, como polaciria, noctria
- Refluxo alcana a pelve renal;
e disria, so comuns. Em pacientes com disfuno neuro-
Grau II - Sem dilatao do sistema coletor;
gnica (mielomeningocele, esclerose mltipla, paraplegia,
- Frnice normal. quadriplegia, espinha bfida, entre outras), o refluxo vesi-
- Pequena ou moderada dilatao do ureter, com ou coureteral deve ser pesquisado.
sem tortuosidade;
Grau III
- Moderada dilatao do sistema coletor; 6. Diagnstico
- Normal ou mnima deformidade do frnice.
Por ser a infeco urinria a complicao mais comum,
- Moderada dilatao do ureter, com ou sem tortuo-
a investigao laboratorial deve incluir urina I, urocultura,
sidade;
creatinina srica e outras provas de funo renal.
Grau IV - Moderada dilatao do sistema coletor, com presen-
Exames de imagem sem exposio radiao, como o
a de baqueteamento dos clices, porm com ma-
nuteno das impresses papilares na maioria dos
ultrassom, so o 1 passo na procura de fatores que predis-
clices. pem ao refluxo ou mesmo na avaliao de complicaes
(duplicidade, dilataes, avaliao do parnquima renal). A
- Grande dilatao e tortuosidade do ureter (dolico-
megaureter); cintilografia (medicina nuclear) pode evidenciar ou excluir
refluxo vesicoureteral. A cistografia com radionucldeos
- Dilatao acentuada do sistema coletor;
Grau V um procedimento com baixa exposio irradiao que,
- Impresses papilares no mais visveis na maioria alm de verificar a presena de refluxo, pode ser usado
dos clices;
para acompanhamento. Convm lembrar que a avaliao
- Refluxo intraparenquimatoso. radiolgica no deve ser realizada na presena de quadro
de infeco urinria, j que esta pode ser a causa do refluxo.
A urografia excretora normal no exclui refluxo vesicou-
reteral, mas pode mostrar sinais indiretos que faam suspei-
tar da doena como dilatao persistente da poro inferior
do ureter, reas de dilatao do ureter, ureter visualizado
em toda a sua extenso, presena de urtero-hidronefrose
com um segmento justavesical estreito, alm de diminuio
do tamanho renal, irregularidades de seu contorno e avalia-
o dos clices.
Se a uretrocistografia e o ultrassom forem negativos,
mas se a suspeita clnica persistir, os exames podero ser
repetidos aps certo intervalo, pois o grau do refluxo pode
Figura 1 - Patologia do refluxo vesicoureteral no ser constante nas diferentes condies do exame.
Caso a urina residual seja elevada, sem a presena de
A graduao do refluxo e a descrio da posio e da obstruo infravesical, a urodinmica pode ser executada
morfologia do stio ureteral (normal, estadio, ferradura, para afastar a disfuno vesicoesfincteriana e, desse modo,
buraco de golfe) podem ajudar no planejamento do trata- o refluxo secundrio.

44
U R O P AT I A N O O B S T R U T I V A R E F L U XO V E S I C O U R E T E R A L

A cistoscopia pode ser til para planejar o tratamento ci- raco de golfe, ectopia, duplicao com ureterocele e refluxo
rrgico, alm de evidenciar stios ureterais alterados e sua para ureter no envolvido).
posio, assim como excluir obstruo infravesical.
Tabela 2 - Tratamento clnico do refluxo (sem unanimidade)
7. Complicaes 1 ano Conservador.

UROLOGIA
1 a 5 anos Graus I a III Conservador.
As principais implicaes so as leses renais e a di-
Meninos Indicao rara de cirurgia.
minuio do crescimento renal. A dilatao do ureter, da
pelve renal e de clices de graus variveis e pode levar >5 anos Cirrgica (em razo da alta taxa de
insuficincia renal. Quanto maior o grau do refluxo, maior Meninas infeco, principalmente durante a
gestao).
a chance de escara renal ou de progresso das escaras j
existentes. A infeco urinria e a consequente pielonefrite Tabela 3 - Tratamento cirrgico do refluxo (sem unanimidade)
so consideradas as principais causas de escaras renais no
Infeco recorrente, apesar da anti-
refluxo vesicoureteral.
bioticoterapia. Cirurgia (no antes da
O refluxo intrarrenal diagnosticado por meio da ure-
Malformao (duplicao, ureter ec- idade de 6 meses).
trocistografia, com o aparecimento de contraste no parn-
tpico, divertculo de Hutch).
quima renal. Trabalhos sugerem que, para a formao de
escaras na nefropatia de refluxo, sejam necessrias a pre-
sena de refluxo vesicoureteral, refluxo intrarrenal e in- 9. Resumo
feco. Outros estudos demonstram que a infeco no
fator absoluto na gnese das escaras renais no refluxo ve- Quadro-resumo
sicoureteral. Embora seja controversa, a literatura sugere Incidncia
que o refluxo permanente expe o rim a um grande risco. - Na criana normal, sem infeco, de 0,5 a 1%;
Entretanto, no significa que o achado de refluxo em adul- - Em recm-nascidos, a incidncia a mesma em ambos os sexos,
to assintomtico e sem infeco necessite de tratamento. e, mais tarde, as meninas so 4 vezes mais afetadas que os me-
ninos;
- Em crianas, a associao infeco urinria significativa-
mente alta (de 29 a 50%);
- Em adultos, estudos demonstram cerca de 8% de refluxo vesi-
coureteral quando associado bacteriria;
- O refluxo vesicoureteral familiar sugere uma herana autoss-
mica dominante;
- A principal causa de refluxo vesicoureteral o enfraquecimento
do trgono e de sua musculatura ureteral intravesical contgua
Figura 2 - Diagnstico de refluxo primrio (qualquer fator que altere o mecanismo de preveno natural do
refluxo: ao valvular passiva e contrao muscular ativa).
Etiologia
8. Tratamento a) Fraqueza do trgono (refluxo primrio).
O objetivo do tratamento impedir complicaes b) Infeco urinria.
tardias, como a nefropatia de refluxo. O princpio do trata- c) Ectopia ureteral.
mento baseia-se no conceito de que refluxo, na ausncia de d) Duplicao ureteral completa.
infeco e de obstruo, um fenmeno benigno, embora e) Divertculo paraureteral ou divertculo de Hutch.
f) Hereditariedade.
no esteja completamente descartado que a deteriorao
g) Iatrognicas.
renal progrida mesmo na ausncia de infeco.
Classificao
A teraputica consiste em tratamento clnico medica-
mentoso e tratamento cirrgico aberto e endoscpico. A - Refluxo no alcana a pelve renal;
Grau I
estratgia de tratamento influenciada pela idade do pa- - Varia o grau de dilatao ureteral.
ciente, pelo grau do refluxo, pela posio e tipo de stio e - Refluxo alcana a pelve renal;
pela evoluo clnica. Baseado no fato de que a tendncia Grau II - Sem dilatao do sistema coletor;
natural do refluxo desaparecer ou melhorar com o tem- - Frnice normal.
po, o tratamento clnico visa prevenir a infeco urinria.
- Pequena ou moderada dilatao do ureter, com ou
Recomendam-se aumento de ingesta lquida, esvaziamento sem tortuosidade;
Grau
vesical completo, boa higiene e profilaxia com antibiticos
III - Moderada dilatao do sistema coletor;
por longo perodo, especialmente em pacientes jovens com
baixo grau de refluxo e sem alterao do stio ureteral (bu- - Normal ou mnima deformidade do frnice.

45
UROLO G I A

Classificao
- Moderada dilatao do ureter, com ou sem tortuosidade;
Grau - Moderada dilatao do sistema coletor, com presena
IV de baqueteamento dos clices, porm com manuten-
o das impresses papilares na maioria dos clices.
- Grande dilatao e tortuosidade do ureter (dolicome-
gaureter);
- Dilatao acentuada do sistema coletor;
Grau V
- Impresses papilares no mais visveis na maioria dos
clices;
- Refluxo intraparenquimatoso.
Diagnstico

Diretrizes SBU

46
CAPTULO

8
Doenas csticas do rim

Marcelo Jos Sette

1. Introduo No genticas
- Rim multicstico displsico;
As doenas csticas renais compreendem um grupo
- Cisto multilocular benigno;
heterogneo de distrbios hereditrios ou adquiridos
- Cisto simples;
que se assemelham pela presena de cistos renais uni
ou bilaterais. Os cistos renais so dilataes e/ou ex- - Doena renal glomerulocstica espordica;
panses progressivas de segmentos tubulares renais - Doena renal cstica adquirida;
contendo lquido (cloreto e sdio), revestidos por uma - Divertculo calicial.
nica camada de clulas epiteliais. Esses cistos podem
comunicar-se ou no com um glomrulo, ducto coletor 2. Doena renal policstica autossmica
ou clice renal. dominante
Os rins que apresentam mltiplos cistos, porm com
uma estrutura renal completa, so denominados policsti- A - Gentica
cos. Quando ocorre uma displasia severa, sem configurao
reniforme e de drenagem calicial, a denominao de rim A Doena Renal Policstica Autossmica Dominante
multicstico. (DRPAD) compreende um distrbio sistmico caracterizado
pela formao de cistos em mltiplos rgos e desenvolvi-
As doenas renais csticas so classificadas, mais comu-
mento de anormalidades no sistema cardiovascular. A maio-
mente, como genticas e no genticas: ria das mutaes (85% dos casos) acontece no gene PKD1
Tabela 1 - Principais doenas renais csticas (Polycystic Kidney Disease 1), localizado no cromossomo
16p13-3. A minoria (15%) acontece no gene PKD2 (Polycystic
Genticas
Kidney Disease 2), mapeado no cromossomo 4q21-23.
- Doena renal policstica autossmica dominante (adulto); O gene PKD1 codifica a policistina-1, e o PKD2, a poli-
- Doena renal policstica autossmica recessiva (infantil); cistina-2, determinando a DRPAD1 e a DRPAD2, respectiva-
- Nefronoftise juvenil medular; mente. Apesar de as 2 alteraes demonstrarem situaes
- Nefronoftise juvenil (autossmica recessiva); clnicas semelhantes, demonstrou-se que a DRPAD1 apre-
- Doena medular cstica (autossmica dominante); senta uma forma mais grave da doena, com sobrevidas
- Nefrose congnita (sndrome nefrtica familiar) autossmica
renal e do paciente menores, alm de maior propenso a
recessiva; hipertenso arterial sistmica, infeces do trato urinrio
e hematria.
- Doena glomerulocstica hipoplsica familiar (autossmica do-
As policistinas 1 e 2 so protenas de membrana com
minante);
ampla distribuio (as 2 interagem numa via comum), que
- Doenas multissistmicas (von Hippel-Lindau, esclerose tube- parecem ser importantes para a manuteno das estruturas
rosa etc.).
epiteliais e endoteliais maduras.

47
UROLO G I A

B - Manifestaes clnicas
A DRPAD constitui uma das doenas hereditrias huma-
nas mais comuns, cuja prevalncia varia de 1:400 a 1:1.000
habitantes. A doena pode manifestar-se em qualquer ida-
de, porm se apresenta mais comumente entre a 3 e a 4
dcadas de vida. Cerca de metade dos pacientes atinge os
58 anos sem Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRCT), ao
passo que apenas 23% sobrevivem alm dos 70 anos sem
apresentarem essa evoluo.
A renomegalia pode predominar no quadro clnico, com
distenso, dor ou desconforto abdominal. Por outro lado,
pode ser descoberta de forma incidental ao exame fsico ou
em exames de imagem abdominal.
A nefropatia pode desenvolver um defeito na concen-
Figura 1 - Ultrassom com imagens dos rins com cistos
trao urinria e na excreo de amnia, alm de infec-
o recorrente do trato urinrio e presena de clculos
renais.
A hipertenso est presente em 50% dos casos. A ane-
mia menos proeminente que nas outras doenas renais,
provavelmente pelo fato de a eritropoetina estar preserva-
da. A proteinria tambm menos frequente nesta doena
renal.
As infeces dos cistos ocorrem pelas bactrias comuns
ao trato urinrio e podem levar sepse. Caracterizam-se
por febre, calafrios, dor em flanco e/ou em abdome e leuco-
citose. J a ruptura e a hemorragia dos cistos (espontneas
ou por trauma) caracterizam-se por dor aguda e hematria.
Cerca de 4 a 15% dos pacientes portadores de DRPAD
desenvolvem aneurismas cerebrais (4 a 10 vezes mais do
que na populao geral), o que pode levar a hemorragias e,
eventualmente, morte.
Tabela 2 - Manifestaes extrarrenais mais comuns da DRPAD
Hepticos, pancreticos, em aracnoide, prostticos
Cistos
e vescula seminal.
Hrnias Umbilical, ventral, inguinal.
Prolapso da vlvula mitral, insuficincia artica,
Cardacas
hipertrofia do ventrculo esquerdo.
Aneurismas (intracranianos e de coronrias),
Vasculares dilatao de raiz artica, disseco de artrias
(aorta ascendente, cervicoceflicas e coronrias).

C - Diagnstico
O mtodo de imagem mais comum para o diagnstico
a ecografia renal, porm a tomografia computadorizada
e a ressonncia magntica tm alta sensibilidade e especi-
Figura 2 - Tomografia computadorizada de abdome, demonstran-
ficidade.
do cistos renais bilateralmente
O diagnstico de DRP estabelecido quando so de-
tectados 2 cistos renais (uni ou bilaterais) em indivduos
com menos de 30 anos ou quando so encontrados 2 cistos D - Preveno e tratamento
renais em cada rim em indivduos entre 30 e 59 anos, ou
quando so observados 4 cistos renais bilateralmente em No existe tratamento especfico para portadores de
indivduos acima de 60 anos. A histria familiar compat- DRP, somente monitorizao e tratamento das complica-
vel com DRPAD em 60% dos casos. es.

48
DOENAS CSTICAS DO RIM

A hipertenso arterial acelera o declnio da funo re-


nal, portanto a utilizao de anti-hipertensivo (inibidores
da enzima conversora de angiotensina) importante para
o controle da doena.

UROLOGIA
O tratamento e a preveno da infeco e da litase so
os mesmos da populao geral. J o tratamento ideal da
infeco dos cistos (renais e hepticos) deve ser feito com
antimicrobianos lipoflicos, que tm capacidade de pene-
trar nos cistos (ciprofloxacino, trimetoprima, clindamicina
e vancomicina). Puno do cisto com drenagem do material
purulento e at nefrectomia podem ser necessrias em ca-
sos com m resposta antibioticoterapia.
A ruptura e a hemorragia dos cistos so, geralmente, tra-
tadas de modo conservador (repouso e analgsicos). A as-
pirao dos cistos com esclerose utilizando substncias es-
clerosantes pode ser utilizada em alguns casos. Raramente,
a nefrectomia indicada antes do incio da Doena Renal
Policstica Terminal (DRPT).

Figura 4 - Tomografia computadorizada de abdome com cistos renais

E - Prognstico
Cerca de metade dos portadores de DRPAD desenvolve
IRCT em torno dos 60 anos. A progresso parece ser maior
entre os homens sem controle da hipertenso arterial, ida-
de precoce no diagnstico e mutaes no DRPAD1. Cerca de
5% de todos os portadores de DRPAD morrem por ruptura
de aneurisma cerebral. A sobrevida mdia de 55 e 65 anos
para aqueles com mutaes do DRPAD1 e DRPAD2, respec-
tivamente.
O mdico deve informar os familiares sobre a nature-
za gentica da doena e os benefcios do aconselhamento
para os que apresentem risco de desenvolv-la.
O screening pr-sintomtico deve ser recomendado so-
mente a familiares com indicao clnica (hipertenso arte-
rial precoce, histria familiar de aneurisma intracraniano,
prtica de esportes fsicos de contato e avaliao de risco
de um futuro filho).

3. Doena renal policstica autossmica


recessiva

A - Epidemiologia
A Doena Renal Policstica Autossmica Recessiva
(DRPAR) leva a IRCT precoce, insuficincia pulmonar e fi-
Figura 3 - Tomografia computadorizada de abdome demonstran- broses heptica e pancretica. Acomete 1:20.000 nascidos
do cistos renais mltiplos vivos.

49
UROLO G I A

B - Gentica ca. Seu diagnstico feito com o surgimento de 3 a 5 cis-


tos em cada rim, agrupados e com at 3cm de dimetro.
A DRPAR est associada a mutaes do gene PKHD1, lo-
O rim possui tamanho normal ou reduzido, com contornos
calizado no cromossomo 6, que codifica a protena chamada
regulares.
poliductina. A mutao nesse gene produz alteraes na fun-
As manifestaes clnicas so sangramento intracisto,
o ciliar, acometendo rim, fgado, pulmo e pncreas, alm
dor, macro-hematria e hematoma retroperitoneal. O car-
de desenvolver as respectivas complicaes j descritas.
cinoma de clulas renais est presente em 4 a 7% dos pa-
cientes.
C - Manifestaes clnicas
Cistos renais bilaterais, simtricos e com aumento do 5. Nefronoftise e doena medular cstica
volume renal, ocorrem geralmente entre a fase pr-natal
e o 1 ano de vida. Podem, tambm, ser encontrados na As nefronoftises (NF) so doenas autossmicas recessi-
fase adulta (menos frequentes e com quadro clnico mais vas heterogneas causadas por mutaes em pelo menos 4
brando). Essas alteraes levam a poliria, enurese, hipo- genes: NPHP1 (cromossomo 2q13) e NPHP4 (cromossomo
natremia e acidose metablica hiperclormica, podendo 1p36), que causam NF juvenil e codificam a nefrocistina 1 e
chegar a IRCT. 4, respectivamente. A NPHP2 (9q22) causa NF infantil, e a
O oligodrmnio pode estar presente, e presume-se que NPHP3 (3q22), NF na adolescncia. A sndrome de Snior-
essa seja a causa da hipoplasia pulmonar grave, respons- Loken (NF e retinite pigmentosa) foi descrita nos pacientes
vel pela maior parte das mortes no 1 ano de vida (30% dos com mutaes em NPHP 1,3 e 4.
neonatos). O fentipo de Potter pode estar presente nesses A Doena Medular Cstica (DMC) engloba 3 doenas
casos (hipoplasia pulmonar, anomalias faciais e deformida- de herana autossmica dominante: tipo 1 (DCM1, em
de de coluna e de membros). Os pacientes que sobrevivem cromossomo 1q21), tipo 2 (DCM2) e Nefropatia Familiar
a essa fase tero 50% de chance de desenvolver IRCT na 1 Hiperuricmica Juvenil (NFHJ), ambas locadas no cromosso-
dcada de vida. mo 16p11-13, com mutao no gene UMOD (codifica a uro-
A fibrose heptica leva hipertenso portal e suas com- modulina).
plicaes (varizes esofgicas e hepatoesplenomegalia), e a A NF e a DMC so caracterizadas por rins reduzidos e
fibrose pancretica mais rara. endurecidos com vrios cistos de paredes finas localizados
Os portadores de DRPAR desenvolvem hipertenso ar- na juno corticomedular. Histologicamente, apresentam
terial sistmica (contribuindo para a falncia renal). Outras atrofia tubular e fibrose intersticial difusa. O diagnstico
complicaes conhecidas so infeces, ruptura de cistos e, realizado por histria familiar e ultrassom ou tomografia
raramente, hematria. computadorizada.
O tratamento consiste em controle da hipertenso arterial
D - Diagnstico e correo de distrbios hidroeletrolticos (hiponatremia). A
IRCT tratada por dilise crnica e transplante renal.
O diagnstico baseia-se nas apresentaes clnica e ra-
diolgica (ultrassom ou tomografia computadorizada) de rins
policsticos e fibrose heptica, com demonstrao negativa 6. Rim espongiomedular
nos pais com mais de 30 anos (para diferenciar de DRPAD). Caracteriza-se por dilataes internas congenitamen-
te adquiridas dos ductos coletores papilares e medulares,
E - Tratamento e prognstico alm de hipercalciria. O diagnstico radiolgico, com a
O tratamento visa detectar e manejar precocemente apresentao de estriaes radiais ou colees csticas de
as complicaes da hipertenso arterial sistmica (uso de contraste nas papilas renais na urografia excretora.
inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloque- A nefrolitase a complicao mais importante dessa
adores do canal de clcio). A IRCT deve ser tratada com di- doena, e infeces e hematria tambm podem estar pre-
lise regular e, se possvel, com transplante renal. impor- sentes.
tante realizar tratamento adequado das infeces urinrias.
A hipertenso portal pode exigir uma derivao por- 7. Esclerose tuberosa
tossistmica ou transplante heptico. E os pacientes aco-
metidos de DRPAR tm sua maior mortalidade no 1 ano uma doena sistmica de herana autossmica do-
de vida. Aps esse perodo, a sobrevida aumenta para 50 a minante, com incidncia de 1:10.000, caracterizada pela
80% at 15 anos. presena de hamartomas. As mutaes esto presentes em
2 genes: TSC1 (cromossomo 9q34) e TSC2 (16p13). Esses
genes so supressores tumorais, que produzem, respectiva-
4. Doena renal cstica adquirida mente, a hamartina e a tuberina.
A Doena Renal Cstica Adquirida (DRCA) est relacio- Clinicamente, so observados angiofibromas cutneos,
nada, comumente, aos portadores de IRC em dilise crni- mculas hipocrmicas e hamartomas no sistema nervoso

50
DOENAS CSTICAS DO RIM

central (podem estar associados a crises convulsivas e ao 9. Cisto renal simples


retardo mental).
Metade dos portadores de esclerose tuberosa apresen- O Cisto Simples (CS) aumenta a sua frequncia com a
ta angiomiolipomas renais (tumores benignos compostos idade, sendo de 33% aps os 60 anos. Os cistos costumam
por vasos e tecido muscular e adiposo). Os cistos renais es- ser solitrios, porm podem ser mltiplos e/ou bilaterais.

UROLOGIA
to presentes em 30% dos casos. Variam de tamanho, podendo ter de 1cm a mais de 10cm
O tratamento especfico est direcionado aos casos em de dimetro. A parede do cisto composta por epitlio
que os hamartomas causam sintomas. Quando h evoluo cuboide e paredes finas sem elementos renais no seu in-
para IRC, necessrio o transplante renal. terior.
Os CS podem evoluir com dor ou somente como uma
massa abdominal, at mesmo hematria (por ruptura).
8. Doena de von Hippel-Lindau Os CS assintomticos devem somente ser observados.
uma doena sistmica de herana autossmica domi- Quando o cisto causa obstruo pielocalicial ou hiperten-
nante, com incidncia de 1:36.000 a 1:53.000, caracteriza- so, pode-se considerar o tratamento cirrgico. A retirada
da por tumores benignos e malignos em diversos rgos. A da parede do cisto (marsupializao) ou a puno percu-
doena resultado da mutao no gene supressor tumoral tnea do cisto com aspirao do contedo e posterior in-
VHL, localizado no cromossomo 3p25-26. jeo de substncia esclerosante so as opes mais co-
A manifestao clnica mais comum a presena de muns.
hemangioblastomas no cerebelo, na medula e na medula A presena de neoplasia (20%), concomitantemente
oblonga. Carcinoma de clulas renais e cistos renais (tama- a cistos renais, aumentou o interesse em diagnosticar os
nho e nmero varivel) esto presentes em cerca de 60% cistos e em, eventualmente, trat-los com maior precoci-
dos portadores de von Hippel-Lindau. dade.
Em 1986, Bosniak dividiu os cistos renais simples em 4
categorias (conforme o aspecto radiolgico) para melho-
rar o seu controle.

Figura 5 - Tomografias computadorizadas de abdome

Exames de imagem peridicos auxiliam na deteco de Figura 6 - TC de abdome evidenciando cisto simples mesorrenal:
neoplasias mais precocemente. (A) com contraste e (B) sem contraste

51
UROLO G I A

Figura 9 - TCs de abdome com contraste, evidenciando tipo IIF:


septos ou paredes finas no mensurveis por contraste so iden-
tificados, margens bem definidas, contedo intracstico que no
contrasta. Leses com alta probabilidade de serem benignas, mas
que exigem acompanhamento mais prximo
Figura 7 - TC de abdome, evidenciando tipo I: cisto simples e benigno
com interior lquido sem debris, paredes finas e margem bem definida:
o tratamento conservador: (A) sem contraste e (B) com contraste

Figura 10 - TC de abdome, evidenciando tipo III: leses mais complica-


Figura 8 - TCs de abdome com contraste, evidenciando tipo II: le- das, que apresentam calcificaes mais extensas, paredes mais espes-
ses csticas benignas pouco complicadas, como discreta septa- sas e septaes mais frequentes, sugerindo serem multiloculares ou
o, pequenas calcificaes, alta densidade no seu interior: esses infeco crnica: o tratamento cirrgico deve ser questionado consi-
casos no requerero cirurgias derando cada caso (A) com contraste e (B) sem contraste

52
DOENAS CSTICAS DO RIM

UROLOGIA
Figura 11 - TCs de abdome, evidenciando tipo IV: tumores csticos malignos com indicao de tratamento cirrgico

10. Resumo
Quadro-resumo
Histria Idade de dos Causa
Doena Frequncia Produto gnico Outras manifestaes
familiar incio rins de IRT
Cistos hepticos, aneurismas cerebrais, hi-
1:400 a Policistina 1
DRPAD Sim (AD) 20 a 30 anos Sim Sim pertenso, prolapso vlvula mitral, clculos
1:1.000 (85%) e 2 (15%)
renais, ITU
1:6.000 a 1 ano de Fibrose heptica, hipoplasia pulmonar, hi-
DRPAR Sim (AR) Poliductina Sim Sim
1:10.000 vida pertenso
Infncia/
NF Sim (AR) 1:80.000 Nefrocistina No Sim Anomalia na retina, no osso e no cerebelo
adolescncia
DMC Sim (AD) Rara Uromodulina Adulta No Sim Hipertenso
1:5.000 a
REM No - 30 anos No No Hipercalciria, clculos renais
1:20.000
Hamartina
Ca de clulas renais, angiomiolipomas, con-
ET Sim (AD) 1:10.000 (TSC1) e tuberi- Infncia Raro Raro
vulses, hipertenso
na (TSC2)

VHL Sim (AD) 1:40.000 Protena VHL 20 anos Raro Raro Ca de clulas renais, feocromocitoma

90% dos pa- 8 anos aps


DRCA No - Raro No Nenhuma
cientes IRC IRC
33% aps 60
CS No - Adulto No No Nenhuma
anos
DRPAD = Doena Renal Policstica Autossmica Dominante; AD = Autossmica Dominante; DRPAR = Doena Renal Policstica Autossmica
Recessiva; AR = Autossmica Recessiva; NF = nefronoftise; DMC = Doena Medular Cstica; ET = Esclerose Tuberosa; VHL = sndrome de
von Hippel-Lindau; DRCA = Doena Renal Cstica Adquirida; CS = Cisto Simples.

53
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

CAPTULO

9
Abscesso renal

Roberto Gomes Junqueira

1. Abscesso renal cortical (carbnculo coletor. A hemocultura comumente negativa, podendo ter
hiperglicemia e glicosria frequentes.
renal) c) Estudo de imagem: a tomografia computadorizada,
com ou sem contraste, o exame mais preciso para o diag-
A - Definio nstico do abscesso renal. O ultrassom tambm pode ser
O abscesso renal cortical resulta da disseminao hema- til; porm, em fase inicial da leso, pode confundir com
tognica de bactria proveniente de infeco cutnea ou in- outras leses (neoplasias).
travascular, na maioria dos casos.
D - Tratamento
B - Etiologia e patogenia O uso de antibioticoterapia em abscessos renais por
Fatores predisponentes como diabetes, uso de drogas e Staphylococcus aureus, muitas vezes, pode ser eficaz e re-
hemodilise associada infeco cutnea favorecem o apa- presentar a nica forma de tratamento. A drenagem cirrgi-
recimento do abscesso. ca ainda a base do tratamento por via percutnea guiada
O abscesso renal cortical resulta em 90% dos casos pelo por ultrassom, tomografia ou cirurgia aberta. Recomenda-
Staphylococcus aureus e raramente causado por infeco se iniciar o tratamento parenteral com antibiticos e, se no
ascendente. houver resposta clnica favorvel em 48 horas, drenagem
A infeco no rim possivelmente resulta da bacteremia cirrgica, pois se suspeita de um patgeno resistente ou
estafiloccica, que promove mltiplos microabscessos que abscesso perinefrtico.
coalescem, resultando no abscesso do parnquima renal,
que usualmente solitrio e unilateral com predomnio do 2. Abscessos renais corticomedulares
rim direito. Esses abscessos podem romper a cpsula renal,
formando um abscesso perinefrtico.
A - Definio
C - Achados clnicos So o tipo mais comum de abscesso renal e resultam,
mais frequentemente, de infeco ascendente do trato uri-
a) Sinais e sintomas: apresentao tpica de calafrios,
nrio. Afetam igualmente os sexos masculino e feminino.
febre, dor em flanco ou abdominal, com irradiao para a
regio inguinal ou para a perna, principalmente quando a
B - Etiologia e patogenia
infeco acomete a pelve. Sintomas urinrios podem no
aparecer nos estgios iniciais da doena, pois ainda no h Ao contrrio dos abscessos corticais, causados pelo
comunicao do carbnculo com o sistema coletor. Staphylococcus aureus, os abscessos corticomedulares
b) Achados laboratoriais: leucocitose com desvio para a so causados, com maior frequncia, por bactrias corali-
esquerda. O exame de urina e a cultura podem ser normais formes, como Escherichia coli, Klebsiella e Proteus. H fa-
quando no h comunicao entre o abscesso e o sistema tores predisponentes que incluem uropatia obstrutiva, do-

54
ABSCESSO RENAL

ena calculosa, refluxo vesicoureteral, bexiga neurognica


e diabetes. A infeco renal resulta da ascenso via papila
renal e medula, com progresso para tecido corticomedular
e supurao, podendo evoluir para abscesso perinefrtico.

UROLOGIA
C - Achados clnicos
a) Sinais e sintomas: os achados clnicos so inespecfi-
cos e semelhantes aos do carbnculo renal, porm os sinto-
mas urinrios so mais habituais.
b) Achados laboratoriais: so, tambm, semelhantes
aos achados no carbnculo renal, porm se diferenciam
por apresentarem exames de urina alterados e uroculturas
positivas. Tambm nessa doena, as hemoculturas so, em
maior frequncia, positivas em relao ao carbnculo renal.
c) Estudos de imagem: o ultrassom e a tomografia com- Figura 1 - Abscesso perirrenal: exteriorizao na regio lombar
putadorizada so os exames de maior confiabilidade para o esquerda
diagnstico.
C - Achados clnicos
D - Tratamento a) Sinais e sintomas: habitualmente, trata-se de uma
O tratamento depende da localizao, do tamanho do doena de carter insidioso, com clnica confusa, podendo
abscesso e do estado geral do paciente. Tanto o carbnculo ser difcil o diagnstico precoce. O paciente, em geral, pro-
renal quanto o abscesso corticomedular podem, algumas cura o servio mdico de 2 a 3 semanas aps o incio dos
vezes, ser tratados clinicamente com antibiticos, sem a sintomas.
Pode-se obter uma histria de infeces urinrias recor-
necessidade de drenagem. Esta pode ser necessria, sendo
rentes ou prolongadas. No tipo estafiloccico, quase sem-
por via percutnea ou aberta. Em casos mais graves, pode
pre h uma histria de infeco da pele prvia aos sintomas.
ser necessria a nefrectomia.
Febre (sinal universal), dor lombar, sinais de prostrao,
escoliose de coluna com concavidade para o lado compro-
3. Abscesso perinefrtico metido devido ao espasmo do msculo psoas, perna fletida
sobre o abdome, sinais de massa na regio lombar, com a
A - Definio possibilidade de calor e hiperemia.
b) Exames laboratoriais: leucocitose de moderada a
O abscesso perinefrtico pode ser definido como uma grave, desvio esquerda e anemia so achados de hemo-
coleo de material purulento nos tecidos ao redor do rim, grama. A cultura de urina pode ser normal em cerca de 40%
ou seja, entre a cpsula renal e a bainha perirrenal (cpsula dos casos, e a urinlise, apresentar-se normal em cerca de
de Gerota). 30% dos casos ou apresentar piria e proteinria.

B - Etiologia e patogenia c) Estudo de imagem

Cerca de 75% dos abscessos perinefrticos so resul-


- Radiolgico: raio x de trax pode demonstrar hemidia-
fragma elevado ou fixo, derrame pleural, abscesso pul-
tado de ruptura de abscessos corticomedulares para o
monar, infiltrado ou atelectasia do lobo inferior;
espao perirrenal. Assim, os micro-organismos infectan-
tes so os mesmos que causam abscessos intrarrenais:
- Raio x simples de abdome: pode demonstrar massa
em flanco, apagamento de psoas e renal, escoliose da
Staphylococcus (abscesso cortical), bactrias Gram negati-
coluna;
vas como Escherichia coli, Klebsiella e Proteus.
Embora a maior parte dos abscessos seja de origem re-
- Urografia excretora: deslocamento lateral do polo do
rim ou parte dele pelo abscesso, retardo de excreo
nal, outras causas podem levar a um abscesso perirrenal,
do contraste, sinais de calculose e hidronefrose;
como micobactria, bactrias anaerbias obrigatrias e
fungos (Candida). Em cerca de 25%, as culturas desenvol- - Tomografia computadorizada e ultrassom: so os me-
vem vrias bactrias diferentes no mesmo material que lhores exames para diagnstico e avaliao da exten-
so da doena.
enviado para exame.
Em geral, o abscesso restringe-se fscia de Gerota,
mas pode expandir-se amplamente pelo retroperitnio, in-
D - Tratamento
clusive com sinais de flogose na regio lombar, hoje mais O tratamento envolve a combinao de antibioticotera-
raramente (Figura 1). pia com manejo cirrgico. A mortalidade est diretamente

55
UROLO G I A

associada a retardo de diagnstico e tratamento adequado. Abscessos corticomedulares


A drenagem do abscesso via cirurgia aberta ou percutnea - Estudos de imagem: ultrassom e tomografia computadorizada;
indicada, alm de nefrectomia, caso seja necessrio. - Tratamento:
Podem ser tratados clinicamente com antibiticos, sem a necessi-
dade de drenagem;
4. Resumo A drenagem pode ser necessria, por via percutnea ou aberta;
Em casos mais graves, pode ser necessria a nefrectomia.
Quadro-resumo
Abscesso perinefrtico
Abscesso renal cortical (carbnculo renal)
- 75% dos abscessos perinefrticos so resultado de ruptura de abs-
- O abscesso renal cortical resulta da disseminao hematognica cessos corticomedulares para o espao perirrenal;
de bactria proveniente de infeco cutnea ou intravascular;
- Os micro-organismos infectantes so os mesmos que causam abs-
- 90% dos casos pelo Staphylococcus aureus, raramente causado cessos intrarrenais: Staphylococcus (abscesso cortical), bactrias
por infeco ascendente; Gram negativas como Escherichia coli, Klebsiella e Proteus;
- Mltiplos microabscessos que coalescem, resultando no absces- - Outras causas: micobactria, bactrias anaerbias obrigatrias e
so do parnquima renal, que usualmente solitrio e unilateral fungos (Candida). Em cerca de 25%, as culturas desenvolvem v-
com predomnio do rim direito. Esses abscessos podem romper rias bactrias diferentes no mesmo material que enviado para
a cpsula renal, formando um abscesso perinefrtico; exame;
- Achados clnicos: - Em geral, o abscesso restringe-se fscia de Gerota, mas pode ex-
Sinais e sintomas: calafrios, febre, dor em flanco ou abdominal. pandir-se amplamente pelo retroperitnio inclusive com sinais de
Sintomas urinrios podem no aparecer nos estgios iniciais da flogose na regio lombar, hoje mais raramente;
doena, pois ainda no h comunicao do carbnculo com o
- Coleo de material purulento nos tecidos ao redor do rim, entre a
sistema coletor;
cpsula renal e a bainha perirrenal (cpsula de Gerota).
Achados laboratoriais: leucocitose com desvio para a esquer-
da, e o exame de urina e a cultura podem ser normais quando - Sinais e sintomas: carter insidioso, com clnica confusa, poden-
no h comunicao entre o abscesso e o sistema coletor. A he- do ser difcil o diagnstico precoce. O paciente, em geral, procu-
mocultura comumente negativa, podendo ter hiperglicemia ra o servio mdico 2 a 3 semanas aps o incio dos sintomas.
e glicosria frequentes; Pode-se obter uma histria de infeces urinrias recorrentes ou
Estudo de imagem: a tomografia computadorizada, com ou sem prolongadas. No tipo estafiloccico, quase sempre h uma hist-
contraste, o exame mais importante para o diagnstico do abs- ria de infeco da pele prvia aos sintomas. Febre (sinal univer-
cesso renal. O ultrassom tambm pode ser til, porm, em fase sal), dor lombar, sinais de prostrao, escoliose de coluna com
inicial da leso, pode confundir com outras leses (neoplasias). concavidade para o lado comprometido devido ao espasmo do
msculo psoas, perna fletida sobre o abdome, sinais de massa
- Tratamento:
na regio lombar, com a possibilidade de calor e hiperemia.
Antibioticoterapia em abscessos renais por Staphylococcus au-
reus, muitas vezes, pode ser eficaz e representar a nica forma - Exames laboratoriais: leucocitose de moderada a grave, desvio
de tratamento; esquerda e anemia so achados de hemograma. A cultura de
Recomenda-se iniciar o tratamento parenteral com antibiticos urina pode ser normal em cerca de 40% dos casos, e a urinlise,
e, se no houver resposta clnica favorvel em 48 horas, drena- apresentar-se normal em cerca de 30% dos casos ou apresen-
gem cirrgica, pois se suspeita de um patgeno resistente ou tar piria e proteinria;
abscesso perinefrtico. - Estudo de imagem:
Abscessos corticomedulares Radiolgico: raio x de trax pode demonstrar hemidiafragma
elevado ou fixo, derrame pleural, abscesso pulmonar, infiltrado
- Tipos mais comuns de abscesso renal;
ou atelectasia do lobo inferior;
- Resultam, mais frequentemente, de infeco ascendente do Raio x simples de abdome: pode demonstrar massa em flanco, apa-
trato urinrio; gamento de psoas e renal, escoliose da coluna;
- Afetam igualmente os sexos masculino e feminino; Urografia excretora: deslocamento lateral do polo do rim ou
- Etiologia: maior frequncia, por bactrias coraliformes, como parte dele pelo abscesso, retardo de excreo do contraste, si-
Escherichia coli, Klebsiella e Proteus; nais de calculose e hidronefrose;
Tomografia computadorizada e ultrassom: so os melhores exa-
- Fatores predisponentes: uropatia obstrutiva, doena calculosa, mes para diagnstico e avaliao da extenso da doena.
refluxo vesicoureteral, bexiga neurognica e diabetes;
- Tratamento:
- A infeco renal resulta da ascenso via papila renal e medula, Combinao de antibioticoterapia com manejo cirrgico;
com progresso para tecido corticomedular e supurao, po- A mortalidade est diretamente associada a retardo de diagns-
dendo evoluir para abscesso perinefrtico; tico e tratamento adequado;
- Sinais e sintomas: so inespecficos e semelhantes aos do carbncu- A drenagem do abscesso via cirurgia aberta ou percutnea
lo renal, porm os sintomas urinrios so mais frequentes; indicada, alm de nefrectomia, caso seja necessria.
- Achados laboratoriais: semelhantes aos achados no carbnculo
renal, porm se diferenciam por apresentarem exames de urina
alterados e uroculturas positivas. Hemoculturas so, em maior
frequncia, positivas em relao ao carbnculo renal;

56
CAPTULO

10
Cncer renal

Ernesto Reggio

1. Introduo dos casos. Podem tambm ocorrer febre, fadiga, perda de


peso, sudorese noturna e hipertenso.
O rim pode ser acometido de neoplasia proveniente do O tumor renal pode se apresentar associado a diversas
tecido parenquimatoso ou do sistema excretor. O cncer sndromes paraneoplsicas, como eritrocitose, hipercalce-
renal parenquimatoso se origina no epitlio renal e cor- mia, hipertenso por produo aumentada de renina e in-
responde a 85% das neoplasias que acometem este rgo, suficincia heptica aguda reversvel aps tratamento (sn-
denominada carcinoma de clulas renais. No Brasil, a inci- drome de Stauer).
dncia de 7 a 10 casos por 100.000 habitantes/ano nas A evoluo dos mtodos de imagem alterou radicalmen-
reas mais industrializadas. Homens apresentam o dobro te o diagnstico e o tratamento do tumor renal, pois cada
da incidncia das mulheres, e a frequncia maior na 7 e vez mais as leses so diagnosticadas em fase precoce. No
na 8 dcadas de vida. passado, o principal exame de diagnstico era a urografia
Tabela 1 - Principais fatores de risco para o cncer renal excretora, com sensibilidade e especificidade baixas para
tumores na fase inicial. O emprego da ultrassonografia em
- Tabagismo;
diversas especialidades aumentou o diagnstico de leses
- Hipertenso arterial sistmica;
renais slidas assintomticas; 2/3 das leses localizadas so
- Obesidade; identificados em exames rotineiros de ultrassonografia.
- Uso crnico de diurticos tiazdicos e furosemida; Vale lembrar que as leses tumorais renais nem sempre
- Exposio a asbesto e derivados de petrleo; so malignas, existindo uma grande variedade de leses cs-
- Doena renal cstica adquirida em pacientes com insuficincia ticas e mesmo slidas benignas. Na Tabela 2, esto descri-
renal crnica em hemodilise; tos os principais tumores renais, sendo inclusas, tambm,
- Predisposio gentica a partir de algumas sndromes, como leses benignas, cujo tratamento diferente do tratamento
von Hippel-Lindau. do cncer renal, visto que na maioria dos casos a conduta
mais adequada compreende a observao e o acompanha-
2. Apresentao clnica e diagnstico mento peridico com exames de imagem. Apenas quando
estas leses atingem maiores dimenses e provocam sinto-
Na fase inicial, os tumores renais so frequentemente mas ou, no caso dos angiomiolipomas, pelo risco de sangra-
assintomticos. Atualmente, mais de 50% dos tumores so mento, h necessidade de interveno.
achados incidentais de exames de imagem. Entretanto, ain-
da um nmero significativo das leses descoberto somen- Tabela 2 - Classificao dos tumores renais
te nas fases mais avanadas. Benignos
A trade clssica da apresentao clnica do tumor renal - Cistos simples;
composta por hematria, massa palpvel e dor em flanco,
- Adenoma;
porm atualmente essa apresentao cada vez mais rara.
Hematria, o sinal clnico mais comum, ocorre em at 60% - Oncocitoma;

57
UROLO G I A

Benignos Tabela 3 - Tipo celular, prevalncia e agressividade


- Angiomiolipoma; Tipo de clula Prevalncia Agressividade
- Pielonefrite xantogranulomatosa. Clulas claras 75% ++++
Malignos Papilar 15% +++
- Carcinoma de clulas renais; Clulas cromfobas 5% +
- Sarcoma; Ducto coletor 2% +++++
- Carcinoma de urotlio (clulas transicionais);
O estadiamento do cncer de rim, proposto em 1960 por
- Tumor de Wilms. Robson, foi utilizado por vrios anos (Figura 2). Entretanto,
por uma avaliao equivocada da importncia do acome-
O exame de escolha para a avaliao de leses renais timento venoso na evoluo da doena, esse sistema de
slidas a tomografia computadorizada do abdome (Figura estadiamento foi suplantado pelo sistema TNM (Tabela 4
1), que permite avaliar as dimenses da leso renal, pro- e Figura 3).
gramar resseces parciais em leses pequenas e distantes
do hilo renal, avaliar o acometimento de rgos adjacen- Tabela 4 - Estadiamento TNM para cncer renal
tes, como fgado, clon, alm do acometimento linfonodal. T1 Tumor <7cm confinado cpsula renal
Trombo venoso neoplsico comum em leses mais avan- T1a Tumor 4cm
adas, e, nesses casos, a tomografia convencional pode no T1b Tumor entre 4 e 7cm
fornecer dados suficientes. Atualmente, as reconstrues T2 Tumor 7cm confinado cpsula renal
em 3 dimenses e as tomografias multislice permitem um
T3a Tumor com extenso aos tecidos perirrenais ou adrenal
melhor estudo das leses com trombo neoplsico, porm ipsilateral, porm limitado fscia de Gerota
a ressonncia nuclear magntica continua a ser o melhor
T3b Invaso da veia renal ou invaso da veia cava inferior (in-
exame para avaliao venosa. fradiafragmtica)
T3c Invaso da veia cava inferior (supradiafragmtica)
N Envolvimento linfonodal
Nx Linfonodos no podem ser avaliados
N0 Sem metstase em linfonodo regional
N1 Linfonodo isolado regional
N2 Linfonodo em mais de 1 linfonodo regional
Envolvimento venoso e linfonodal
T4 Extenso alm da fscia de Gerota (exceto adrenal ipsila-
teral)

Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome demonstran-


do leso slida com captao heterognea de contraste pelo rim
esquerdo (seta), imagem caracterstica da neoplasia renal

Os exames de imagem contm elevada acurcia no diag-


nstico dos tumores renais, de modo que, perante o achado
de tumores renais slidos tomografia computadorizada
abdominal, no h indicao de avaliao histolgica pr-
-operatria por bipsia com agulha, por exemplo, devido
alta sensibilidade e especificidade do exame de imagem
para diagnstico de neoplasia renal.
O carcinoma de clulas renais o tipo histolgico mais
habitual em adultos e apresenta diversos tipos celulares,
com comportamento biolgico e agressividade heterog-
neas, como descrito na Tabela 3. Figura 2 - Estadiamento de Robson

58
CNCER RENAL

UROLOGIA
Figura 3 - Estadios no rgo acometido

3. Tratamento
O cncer renal responde mal ao tratamento com radio-
terapia e quimioterapia, tornando o nico tratamento efe-
tivo a extirpao cirrgica da leso. A nefrectomia radical,
que consiste na remoo do rgo e de tecidos perirrenais
envolvidos pela fscia de Gerota, o tratamento mais fre-
quentemente realizado. A remoo obrigatria da glndula
suprarrenal em todos os casos ainda um tema controver-
so, assim como a linfadenectomia. A 1 padronizao da
nefrectomia radical foi, como o estadiamento, realizada por
Robson em 1963 (Figura 4), tendo popularizado a tcnica
em virtude da melhoria dos resultados.

Figura 5 - (A) Leso slida com componente cstico associado e (B)


produto da nefrectomia radical laparoscpica

As resseces apenas da leso, pela nefrectomia parcial,


tm ganhado espao nos ltimos anos. Inicialmente, foram
realizadas em portadores de tumores renais bilaterais, tu-
mores em rim nico e em pacientes com funo renal lim-
trofe, a fim de preservar o mximo de tecido renal. Todavia,
tumores menores que 4cm, localizados nas extremidades
do rim, so frequentemente tratados por nefrectomia par-
Figura 4 - Nefrectomia radical padronizada por Robson em 1963 cial com resultados satisfatrios. O procedimento reali-
O acesso ao rim pode ser realizado por laparotomia e zado com clampeamento do pedculo renal para controle
lombotomia, e por via laparoscpica, com resultados ci- do sangramento, resseco da leso com margem de segu-
rrgicos semelhantes; o acesso toracoabdominal descri- rana e sutura da via excretora e controle hemosttico dos
to para grandes massas tumorais, uma vez que permite a pequenos vasos. Atualmente, pela evoluo dos equipa-
abordagem mais segura dos grandes vasos. O tratamento mentos em cirurgia minimamente invasiva, a nefrectomia
por via laparoscpica considerado o padro-ouro, com parcial laparoscpica apresenta resultados idnticos aos da
menor morbidade e resultados oncolgicos iguais ou at cirurgia convencional, tendo sido empregada nos centros
mesmo superiores em algumas sries (Figura 5). mais avanados cotidianamente.

59
UROLO G I A

Figura 6 - Leso em polo inferior com dimenses e localizao que


permitem nefrectomia parcial

Figura 9 - Controle tomogrfico da posio da agulha, j dentro do


tumor renal, para realizao da ablao

4. Resumo
Quadro-resumo
- Hematria, dor, tumor (trade clssica),
Diagnstico atualmente muitos por achado em exames
de imagem.
Figura 7 - Tcnica da nefrectomia parcial Tipo histolgico - Carcinoma de clulas claras.
A ablao de tumores renais por diferentes formas de Estadiamento - Tomografia de abdome, raio x de trax.
energia tem sido amplamente estudada. Crioterapia e ra- - Nefrectomia radical;
diofrequncia so as principais fontes de energia utilizadas Tratamento - Nefrectomia parcial para leses pequenas;
e tm, como grande vantagem, a preservao de tecido re- - Quimioterapia para doena metasttica.
nal (Figuras 8 e 9).
Novas formas de quimioterapia recentemente foram
introduzidas com bons resultados iniciais, como o sunitini-
be. Pacientes com doena avanada e metasttica evoluem
com melhora dos sintomas e regresso parcial das leses.
Pesquisas com imunoterapia, interferon e interleucinas tm
sido desenvolvidas com o objetivo de tratar tumores me-
tastticos.

Figura 8 - Planejamento em tomografia computadorizada para


puno renal e ablao

60
CAPTULO

11
Imagens em Urologia

Marcelo Jos Sette

1. Introduo - Imagem contemplando todo o abdome do paciente


(panormica);
Os mtodos de imagem so cada vez mais importantes - Imagem localizada das lojas renais com maior penetrao
para a elucidao diagnstica de inmeras doenas. Obser- do raio x para ter maior visibilizao das unidades renais;
vamos que a melhoria desses mtodos tem corroborado
com o diagnstico e o tratamento da maioria das doenas
- Imagem localizada, na regio da bexiga.
do trato geniturinrio. Este mtodo procura avaliar a presena de calcificaes
Vamos dividir os mtodos diagnsticos em radiologia patolgicas urinrias, gastroenterolgicas, esquelticas ou
convencional, ultrassonografia, tomografia computadoriza- eventual corpo estranho.
da, ressonncia magntica e medicina nuclear.

2. Radiologia
Os raios x so absorvidos pelo corpo humano de forma
irregular, dependendo da estrutura que atravessam. Por
esse motivo, observamos variaes entre a parte ssea
(atenuam os raios com maior intensidade) e o gs den-
tro das alas intestinais (atenuam menos). Essas variaes
so observadas no exame de raio x pela intensidade da
cor cinza (mais claro, estruturas slidas, e mais escuro,
estruturas lquidas e, por ltimo, as gasosas). A limitao
do mtodo est relacionada nitidez do rgo em estudo
(comparado a exames mais modernos) e tambm ao fato
de demonstrar imagens bidimensionais de estruturas tri- Figura 1 - (A) Raio x simples de clculo renal bilateral; (B) clculo
dimensionais. no ureter proximal (seta azul) de rim em ferradura (bordo renal,
A radiologia digital um avano da radiologia conven- seta amarela)
cional, pelo qual podemos melhorar a qualidade da imagem
com menor radiao para as gnadas do paciente, poden- Tabela 1 - Principais indicaes para raio x simples
do, inclusive, subtrair as imagens menos importantes, dan- - Calcificaes urinrias e no urinrias (principalmente
do assim mais nfase ao que se deseja. litase urinria);
- Suspeita de corpo estranho abdominal;
a) Radiografia simples de abdome
- Doenas gastroenterolgicas radiopacas ou com efeito
Em Urologia, preferimos utilizar a tcnica de radiografia
de massa;
denominada RUB (Rins, Ureter e Bexiga), que composta
por 3 incidncias diferentes: - Doenas sseas.

61
UROLO G I A

b) Urografia Excretora (UE) - Hematria;


Exame que tem como principal interesse estudar a anato- - Infeco urinria de repetio.
mia das vias excretoras com razovel avaliao da funo renal.
As indicaes mais comuns, atualmente, para este m- c) Uretrocistografia retrgrada
todo so: litase e/ou obstruo urinria alta (acima da bexi- Infuso de contraste pela uretra sob leve presso de-
ga), infeco urinria de repetio ou hematria. monstrando a morfologia da uretra e da bexiga.
As contraindicaes so: alergia a contraste, insuficin- Este exame demonstra leses uretrais (estenose, di-
cia renal, gestao e mieloma mltiplo. vertculo, prstata obstrutiva, fstula, leses traumticas) e
As reaes ao meio de contraste (iodo) ocorrem entre vesicais (divertculos, trabeculaes, neurognica, refluxo
5 e 8% dos casos. A maioria apresenta reaes leves (nu- vesicoureteral, hiperplasia prosttica, tumoraes, fstulas).
sea, vmito, taquicardia, prurido). Entre 1 e 2% das reaes
so moderadas (edemas facial e larngeo, broncoespasmo) d) Uretrocistografia miccional
e entre 0,05 a 0,1% so graves (parada cardiorrespiratria, o exame que demonstra o contraste iodado sendo eli-
edema de glote, convulso, choque por hipotenso). minado da bexiga pela uretra. Pode ser feito introduzindo
A tcnica baseada em realizar radiografia simples pa- sonda uretral e infundindo contraste diretamente na bexi-
normica, inicialmente para avaliar alguma concreo no ga, ou como 2 fase da uretrocistografia retrgrada. Quan-
trato urinrio. Realizam-se infuso em bolo de contraste do no possvel infuso via uretral, pode-se realizar pun-
iodado, no 1 minuto, e clichs com cortes planigrficos o suprapbica.
(nefrotomografia). Aps 5 minutos, nova imagem na fase Indica-se o exame na suspeita de anomalias congnitas
nefrogrfica (avalia contorno e funo renal). Em 10 minu- (vlvula de uretra posterior), infeco (refluxo vesicoureteral),
tos, imagem panormica para avaliar opacificao de vias enurese, hematria, bexiga neurognica, estenose de uretra.
excretoras e ureter, seguida por localizadas de bexiga cheia Est indicado, tambm, na avaliao de bexiga desfuncionali-
zada de paciente que ser submetido a transplante renal.
e vazia (avaliar formato da bexiga e resduo ps-miccional).
Aps a mico completa, realiza-se clich na bexiga para
Apresentando demora de opacificao de 1 das 2 uni-
avaliar o resduo urinrio.
dades renais, denominamos de retardo de excreo renal.
Esse diagnstico sugere obstruo e/ou menor funo da Tabela 3 - Principais indicaes para uretrocistografia
unidade com retardo. Neste caso, podemos realizar radio- Divertculo, estenose, trauma, reteno urinria,
grafias com at 24h aps a infuso do contraste para diag- Uretrais uretrorragia, fstula, congnitas (vlvula da uretra
nosticar o fator obstrutivo. posterior).
Esse mtodo tem sido utilizado com menor frequncia Divertculo, neurognica, refluxo vesicoureteral,
nos dias de hoje por apresentar menor acurcia que a to- Vesicais pr-transplante renal, desfuncionalizada, tumor,
trauma, fstula, enurese.
mografia computadorizada.

e) Pielografia antergrada e retrgrada


- Antergrada: puno percutnea pielocalicial e infu-
so de contraste no sistema coletor urinrio para ava-
liar anatomia;
- Retrgrada: introduo de cateter via endoscpica pelo
ureter e injeo de contraste pela via excretora tambm
avaliam a anatomia do ureter e da pelve renal.

Figura 2 - (A) UE demonstrando clculo no ureter distal esquerdo


(seta amarela) e (B) clculo no clice inferior esquerdo

Tabela 2 - Principais indicaes para urografia excretora


- Litase urinria;
- Anomalias congnitas do trato urinrio alto;
- Trauma do trato urinrio (menos utilizado atualmente); Figura 3 - Pielografia retrgrada (cateter intrapilico), mostrando
clculo radiotransparente na juno ureteropilica (seta azul) e
- Obstruo aguda ou crnica do trato urinrio alto; agulha para puno percutnea de clculo no clice mdio

62
I M A G E N S E M U R O LO G I A

Tabela 4 - Principais indicaes de pielografia um exame muito til para a realizao de drenagem
- Obstruo do trato superior (estenose ureteral); percutnea de cistos ou abcessos, bem como para a realiza-
- Fstula urinria; o de bipsias (exemplos: renal, prosttica).
- Opacificao do trato para auxiliar puno e procedi-

UROLOGIA
mento percutneo;
- Avaliar presso intrapilica (em desuso atualmente);
- Avaliar anatomia e drenagem renal ps-procedimento
cirrgico.

f) Angiografia
Avaliao de anomalias vasculares do aparelho urinrio
(fstulas arteriais, venosas, neoformaes ou estenoses).
Seu emprego atualmente est limitado a suspeita de doen-
a renovascular, estudo arterial prvio a nefrectomia parcial
ou doador renal.
Pela facilidade de realizar tomografia com melhor quali-
dade de imagem (multislice), a angiografia tem sido menos
utilizada.
A aortografia abdominal (aortorrenal) avalia a perfuso
do rim estudado. Angiografia renal seletiva avalia perfuso de
uma rea especfica do rim. Cavografia inferior observa pre-
sena de ocluso venosa intrnseca ou extrnseca, bem como
anomalias congnitas. Flebografia renal seletiva para avaliar
fstulas venosas (causa de hematria). Coleta de sangue de
veias renais, adrenais e testicular serve para testes especficos.
Tabela 5 - Principais indicaes para angiografia

- Hipertenso renovascular;
- Avaliao de doador renal;
- Mapeamento arterial pr-operatrio;
- Suspeita de obstruo do pedculo renal (trauma);
Figura 4 - (A) Ultrassonografia de rim com dilatao pilica e (B)
- Diagnstico e tratamento de fstula arterial ou venosa; dilatao do ureter demonstrando o clculo prximo bexiga
- Pr-embolizao renal (tumor ou trauma); (seta azul)
- Pesquisa de doenas vasculares renais (exemplo: heman-
giomas).

3. Ultrassonografia
um mtodo muito popular na Urologia, pois um exa-
me no invasivo, rpido, seguro e com boa acurcia quando
realizado por um profissional competente.
Com ele, podem-se avaliar o formato, a textura e a fun-
cionalidade (Doppler em rim e testculo) dos rgos do siste-
ma urinrio, alm de verificar a presena de neoformaes
(vasculares, tumorais, infecciosas, lquidas), hidronefrose e
resduo vesical, entre muitas outras indicaes.
A litase renal tem na ultrassonografia um exame mui-
to til, pois avalia tamanho, localizao, dilatao do trato
urinrio e espessura do parnquima renal. Pode ser feito
em gestantes sem riscos da irradiao dos demais mto-
dos. Esse exame fica limitado aos casos de clculo no ureter
mdio, pois a presena de gases intestinais impossibilita a Figura 5 - Ultrassonografia de bexiga demonstrando leso neopl-
avaliao. sica (seta azul)

63
UROLO G I A

Tabela 6 - Principais indicaes para ultrassonografia


Litase, obstruo, abscesso, cistos, tumores
Rim (malignos e benignos), parnquima renal, guia
para bipsia ou puno.
Litase, obstruo (limitado pelos gases intesti-
Ureter
nais).
Tumores, litase, bexiga neurognica, resduo
Bexiga
vesical, corpo estranho, divertculos.
Tamanho, tumor, abscesso, guia para bipsia,
Prstata
hiperplasia prosttica.
Testculo/bol- Toro, inflamatrio, hidrocele, tumor, hrnia
sa escrotal inguinal, varicocele.

4. Tomografia computadorizada
A Tomografia Computadorizada (TC) tem se tornado um
mtodo cada vez mais importante no armamentrio diag-
nstico urolgico. Avalia detalhadamente a anatomia de
partes moles e de estruturas sseas. Mede os graus de ate-
nuao dos tecidos do organismo e traduz-se pelas respec-
tivas densidades atravs da escala de Hounsfield (variaes
da cor cinza). Por definio arbitrria, o valor zeroUH refere-
-se a gua, -1.000UH refere-se ao ar (cinza muito escuro) e
+1.000UH refere-se ao osso compacto (cinza muito claro).
Todos os tecidos possuem densidade entre o ar e o osso,
variando de pontuao entre -1.000UH e +1.000UH. Por
exemplo, cisto renal simples pode ter densidade prxima a
zero e massa slida renal +60UH.
Para avaliao de perfuso de um rgo como o rim,
podem-se realizar a injeo de contraste iodado e definir a
anatomia do parnquima renal, alm de avaliar parcialmen- Figura 6 - (A) Tomografia computadorizada demonstrando clculo
te a funo deste rgo. O estudo renal completo compre- no clice inferior (seta amarela); (B) em fase angiogrfica e (C)
ende 4 fases: fase pr-contraste e ps-contraste, sendo esta sem contraste em reconstruo tomogrfica
dividida em cortical, medular e excretora.
Tcnicas de anlise tardias e uso de aparelhos mais mo-
dernos (multislice) vm melhorando de forma exponencial
o diagnstico das mais variadas doenas urolgicas.

Figura 7 - Reconstruo da imagem anterior de tomografia

Tabela 7 - Principais indicaes para tomografia computadorizada


Tumor, abscesso, litase, avaliao do parn-
Rim quima renal, trauma, obstruo intrnseca e
extrnseca, guia de bipsia, hematria.
Obstruo intrnseca e extrnseca, litase, fs-
Ureter
tula (sem limitao dos gases intestinais).

64
I M A G E N S E M U R O LO G I A

Bexiga Tumor, litase, corpo estranho, fstula. Tabela 8 - Principais indicaes para ressonncia magntica
Prstata Tamanho, abscesso, tumor. - Pacientes alrgicos ao iodo com indicao de tomografia
(menos adequado para litase);
Estadiamento de tumores urogenitais, abs-
Retroperitnio - Avaliao do plano de clivagem de tumor e estadiamento;
cessos.

UROLOGIA
- Tumores com extenso intravascular;
5. Ressonncia magntica - Massas adrenais e linfonodos retroperitoneais;
A Ressonncia Magntica (RM) um mtodo que uti- - Estadiamento do tumor de prstata (coil endorretal);
liza o campo magntico produzido pelo rgo em estudo - Angiorressonncia (ex.: doena renovascular);
para definir seu formato e sua densidade. O contraste o - Urorressonncia para fatores obstrutivos.
gadolnio, que no nefrotxico (porm, em pacientes com
funo renal debilitada, pode causar fibrose sistmica ne-
frognica), diferentemente da tomografia, que emite radia-
6. Medicina nuclear
o e utiliza contraste base de iodo para definir a forma. A Medicina Nuclear (MN) objetiva identificar tecidos vi-
A ressonncia possui uma excelente resoluo para de- veis e quantificar a atividade metablica e funcional des-
terminadas avaliaes, como massas tumorais, plano de ses tecidos. No oferece muita acurcia para definir a ana-
clivagem ou extenso de tumores intravasculares. O uso de tomia do rgo estudado.
coil endorretal tem sido importante para definir a presena Diferentemente dos mtodos j descritos, a MN neces-
de tumor extraprosttico. sita que o paciente receba radiofrmacos, que sero cap-
A sensibilidade para litase ou concrees base de cl- tados pelos rgos desejados e, na sequncia, lidos pela
cio pequena, portanto no um exame importante no cmara de cintilao, que definir o quanto e como o rgo
diagnstico de clculo renal. est funcionando.
O funcionamento do rim o maior interesse da Urologia
com a MN. Os radiofrmacos mais utilizados so DTPA-99Tc,
DMSA-99Tc e MAG3-99Tc.
- DTPA-99Tc (cido dieteleno-triamino-penta-actico
marcado com tecncio 99m): excretado exclusiva-
mente por filtrao glomerular (sem ser reabsorvido),
possui fase angiogrfica e posterior, estudo dinmico
com renograma quantificando e comparando a filtra-
o renal bilateral. Na suspeita de hipertenso reno-
vascular, o uso de captopril durante o exame demons-
tra hipoperfuso do lado da estenose renal;
- DMSA-99Tc (cido dimercaptossuccnico, marcado com
tecncio 99m): este radiofrmaco filtrado e reabsor-
vido pelo tbulo proximal. a droga de escolha para
realizar imagens do crtex renal e estimar a massa de
Figura 8 - RM de prstata demonstrando ndulo (seta) de origem parnquima renal funcionante bilateral, demonstran-
tumoral do, assim, a presena de cicatrizes renais;
- MAG3-99Tc (cido dimercaptossuccnico, marcado
com tecncio 99m): pode ser utilizado nas mesmas
situaes em que se utiliza o DMSA. Possui secreo
tubular. Seu uso fica mais limitado por apresentar
um custo elevado.

Figura 9 - RM de abdome demonstrando tumor renal (seta azul) e


metstase heptica (seta amarela)

65
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

CAPTULO

12
Prostatites

Roberto Gomes Junqueira

1. Introduo - Disseminao linftica por meio do reto;


- Disseminao hematognica de stios distantes;
As prostatites so a 3 doena da prstata, de alta inci- - Ascenso a partir da uretra.
dncia, tratamento difcil e resultados frustrantes. So de
alta morbidade, causam dor plvica crnica e sintomas mic- C - Etiologia
cionais, podendo levar a disfuno sexual e infertilidade, e
podem ser classificadas conforme a presena ou no de bac- Os agentes bacterianos mais comuns so os Gram ne-
trias (Gram negativas; alguns autores sugerem Chlamydia e gativos aerbios, principalmente Escherichia coli (85%) e
Mycoplasma), recorrncia e alteraes laboratoriais. Pseudomonas.
Tabela 1 - Classificao das prostatites segundo o NIH D - Achados clnicos
Categoria I - Prostatite bacteriana aguda.
Categoria II - Prostatite bacteriana crnica. a) Sintomas: quadro agudo de dores na regio suprap-
bica, flancos e perneo, febre, calafrios, polaciria, noctria,
- Prostatite crnica abacteriana;
Categoria III disria, urgncia miccional, dor ao ejacular e grau varivel
- Sndrome da dor plvica crnica.
de obstruo urinria.
Categoria IIIa - Sndrome dolorosa plvica inflamatria.
b) Sinais: urina turva, ftida, febre e, ao toque retal, prs-
Categoria IIIb - Sndrome dolorosa plvica no inflamatria. tata amolecida e extremamente dolorosa. Hemospermia
Categoria IV - Prostatite inflamatria assintomtica. pode estar presente, assim como hematria macroscpica.
c) Exames laboratoriais: hemograma com leucocito-
2. Prostatite bacteriana aguda categoria I se e urinlise com leucocitria, hematria e bacteriria.
Secreo prosttica com muitas bactrias aps toque retal,
A - Definio o que deve ser evitado pela possibilidade de provocar bac-
teremia e pela dor intensa. O antgeno prosttico especfico
A prostatite bacteriana aguda definida como infeco
aguda da glndula prosttica, geralmente associada cistite (PSA) em geral est elevado. Diminui a nveis normais aps
aguda e podendo causar reteno urinria. mais frequen- tratamento.
te em homens sexualmente ativos, com idades compreen- d) Imagem: a suspeita clnica. O ultrassom pode ser
didas entre os 20 e os 40 anos. til para a confirmao diagnstica e para o diagnstico de
abscesso prosttico.
B - Patogenia
E - Complicaes
As possveis vias de disseminao das bactrias para a
prstata so: Reteno urinria, prostatite crnica, abscesso prostti-
- Refluxo direto de urina infectada para dentro dos duc- co, orquiepididimite, pielonefrite aguda. A complicao mais
tos prostticos; grave a bacteremia, podendo levar a choque sptico.

66
P R O S TAT I T E S

F - Tratamento
Embora apresentem quadro clnico mais grave, os pa-
cientes respondem muito bem a antibiticos que se di-
fundem mal do plasma para a prstata. Acredita-se que o

UROLOGIA
processo inflamatrio permita a difuso de drogas que, nor-
malmente, no tenham penetrao na prstata, visto que
os antibiticos lipossolveis, no ionizados e no ligados a
protenas so os ideais. Fluoroquinolonas, cefalosporinas
de 3 gerao e aminoglicosdeos podem ser utilizados na
dependncia do quadro clnico do paciente, e o recomen-
dado o uso por at 4 semanas. Figura 1 - Teste de Stamey-Meares
Medidas gerais, como hidratao, repouso, analgsicos
e antitrmicos podem ser necessrias. Quando o paciente A prova de Stamey-Meares importante para identificar
faz reteno urinria, o recomendado a puno suprap- a localizao da infeco. Alm disso, utilizada para fazer
bica, evitando-se, assim, a manipulao via uretral, o que o diagnstico diferencial com uretrites ou outros tipos de
pode piorar o quadro do paciente. prostatites:
- VB1: coleta dos primeiros 10mL de urina amostra
uretral;
3. Prostatite bacteriana crnica categoria II - VB2: coleta de urina do jato mdio 200mL, amostra
vesical;
A - Definio
- EPS: massagem prosttica e coleta da secreo;
A prostatite bacteriana crnica uma infeco recorrente - VB3: coleta de 10mL de urina ps-massagem.
da prstata, com sintomas de durao superior a 3 meses.
Oscila em intensidade, alternando perodos de agravamento Essas amostras devem ser levadas ao laboratrio ime-
com perodos assintomticos. Na prostatite crnica ocorrem diatamente, e devem ser pesquisados leuccitos e bact-
episdios de ITU agudos recorrentes em 25 a 43% dos casos, rias e, se necessrio, cultura.
causados por bactrias semelhantes s da prostatite aguda. Geralmente, quando o nmero de leuccitos no 1 jato
ultrapassa a quantidade das amostras posteriores, deve-se
B - Etiologia suspeitar de uma uretrite. Se o inverso for verdadeiro, a
prostatite dever ser a suspeita diagnstica.
Aerbios Gram negativos, principalmente Escherichia coli.
E - Tratamento
C - Patogenia
A resposta a antibiticos tambm boa, porm com tra-
As possveis vias de infeco so as mesmas que as da
tamento mais prolongada, variando de 4 a 12 semanas. Os
prostatite aguda, e por vezes no bem definidas.
antibiticos lipossolveis so os ideais, e fluoroquinolonas
e sulfametoxazol-trimetoprim so os mais indicados.
D - Achados clnicos
a) Sintomas: podem ser variveis ou assintomticos, 4. Prostatite crnica abacteriana ou
com diagnstico feito por alterao em exames de urina, e
apresentar sintomas de infeco urinria com disria, dor sndrome da dor plvica crnica ca-
perineal, afebril, dor lombar e perineal, urgncia miccional tegoria III
e dor ao ejacular. A febre incomum, s aparecendo na re-
agudizao do quadro.
A - Definio
b) Sinais: ao toque retal, a prstata pode ser normal ou
amolecida, dolorosa, com presena de clculos prostticos. A prostatite crnica abacteriana ou Sndrome da Dor
Pode-se encontrar epididimite secundria prostatite crnica Plvica Crnica (SDPC) a causa mais comum das sndro-
bacteriana. importante lembrar que, na infeco urinria re- mes de prostatite, e sua prpria causa desconhecida.
corrente, se deve suspeitar de prostatite crnica bacteriana. Raramente apresenta complicaes, e seu tratamento
c) Exames laboratoriais: achados de leucocitria, bacte- emprico. Podem-se separar os pacientes em 2 categorias:
riria e aumento de leuccitos em secreo prosttica so aqueles com sinais de inflamao prosttica (categoria IIIa)
comuns. Na fase de reagudizao, as culturas de urina po- e aqueles sem inflamao prosttica (categoria IIIb).
dem desenvolver bactrias. O diagnstico , habitualmente, confirmado pela exclu-
Uma prova importante para diferenciar prostatites cr- so de outras formas de prostatites.
nicas, tanto bacterianas quanto abacterianas, a prova de Os sinais e os sintomas da prostatite abacteriana so
Stamey-Meares (Figura 1). semelhantes, muitas vezes, aos da bacteriana (sinais irrita-

67
UROLO G I A

tivos), porm no se acha o agente etiolgico. Em pacientes Prostatite bacteriana aguda


de meia-idade e idade avanada, deve-se diferenciar de car- A suspeita clnica. O ultrassom pode ser til
cinoma in situ de bexiga. Imagem para a confirmao diagnstica e para o diag-
O diagnstico baseia-se na clnica e nos achados labora- nstico de abscesso prosttico.
toriais, principalmente na prova de Stamey-Meares. Prostatite bacteriana crnica
a) IIIa (SDPC inflamatria): caracteriza-se pela presena Aerbios Gram negativos, principalmente a
de leuccitos no esperma, na secreo prosttica aps toque Etiologia
Escherichia coli.
retal ou na amostra de urina ps-massagem prosttica (VB3).
Podem ser variveis ou assintomticos, com
b) IIIb (SDPC no inflamatria): ausncia de leuccitos diagnstico feito por alterao em exames de
no esperma, secreo prosttica ou VB3. urina, e apresentar sintomas de infeco urin-
Sintomas ria com disria, dor perineal, afebril, dor lombar
B - Tratamento e perineal, urgncia miccional e dor ao ejacular.
A febre incomum, s aparecendo na reagudi-
O tratamento emprico. Uso de antibiticos, massa- zao do quadro.
gem prosttica, alfa-bloqueadores, anti-inflamatrios, fito- Ao toque retal, a prstata pode ser normal ou
terpicos, relaxantes musculares, biofeedback e cirurgia em amolecida, dolorosa, com presena de clcu-
casos muito especiais. los prostticos. Pode-se encontrar epididimite
Sinais secundria prostatite crnica bacteriana.
5. Prostatite inflamatria assintomtica - importante lembrar que, na infeco urinria re-
corrente, se deve suspeitar de prostatite crnica
categoria IV bacteriana.
Os pacientes so assintomticos, com presena de leu- Achados de leucocitria, bacteriria e aumento
Exames de leuccitos em secreo prosttica so co-
ccitos na secreo prosttica ou em tecidos prostticos
laboratoriais muns. Na fase de reagudizao, as culturas de
obtidos por bipsias. urina podem desenvolver bactrias.
Habitualmente, tais indivduos no requerem tratamen-
Prostatite crnica abacteriana ou sndrome da dor
to, exceto quando existe alterao no PSA (elevado), em plvica crnica
que se deseja excluir adenocarcinoma de prstata, ou em
a causa mais comum das sndromes de prosta-
casos de infertilidade. Etiologia
tite, e sua prpria causa desconhecida.
Baseia-se na clnica e nos achados laboratoriais,
6. Resumo Diagnstico
principalmente na prova de Stamey-Meares.
Quadro-resumo Tratamento emprico.
Categoria I - Prostatite bacteriana aguda. Prostatite inflamatria assintomtica
Categoria II - Prostatite bacteriana crnica. Pacientes assintomticos, com presena de leu-
Etiologia ccitos na secreo prosttica ou em tecidos
- Prostatite crnica abacteriana; prostticos obtidos por bipsias.
Categoria III
- Sndrome da dor plvica crnica.
Categoria IIIa - Sndrome dolorosa plvica inflamatria.
Categoria IIIb - Sndrome dolorosa plvica no inflamatria.
Categoria IV - Prostatite inflamatria assintomtica.
Prostatite bacteriana aguda
Etiologia Gram negativos, 85% E. coli.
Quadro agudo de dores na regio suprapbica,
flancos e perneo, febre, calafrios, polaciria,
Sintomas
noctria, disria, urgncia miccional, dor ao eja-
cular e grau varivel de obstruo urinria.
Urina turva, ftida, febre e, ao toque retal,
prstata amolecida e extremamente dolorosa.
Sinais
Hemospermia pode estar presente, assim como
hematria macroscpica.
Hemograma com leucocitose e urinlise com
leucocitria, hematria e bacteriria. Secreo
prosttica com muitas bactrias aps toque re-
Exames
tal, o que deve ser evitado pela possibilidade de
laboratoriais
provocar bacteremia e pela dor intensa. O PSA
em geral est elevado. Diminui a nveis normais
aps tratamento.

68
CAPTULO

13
Hiperplasia prosttica benigna

Odival Timm Jr.

1. Introduo Na glndula normal, h cerca de 30% de componente


glandular e 60% de estroma fibromuscular.
A Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB) uma entidade
O compartimento glandular constitudo de clulas
definida pela proliferao (hiperplasia) de clulas do epit-
epiteliais basais e secretoras, distribudas em uma estrutu-
lio e do estroma prosttico, formando um tecido nodular
adenomatoso. Isso geralmente provoca um aumento do vo- ra tubuloalveolar. Sua secreo representa 20% do volume
lume da glndula, associado a uma histria clnica de sinais ejaculado e constituda de cido ctrico, frutose, fosforil-
e sintomas obstrutivos/irritativos, mais comum em homens colina, espermina, aminocidos livres, fosfatase cida pros-
acima dos 45 anos. ttica e antgeno especfico da prstata.
Deve-se a McNeal a mais completa descrio anatomo-
2. Anatomia funcional da prstata, que o levou a uma concepo tridi-
mensional do rgo. No modelo concebido por McNeal, 4
A prstata normal de um homem adulto pesa cerca de
regies anatmicas podem ser individualizadas (Figura 2):
20g e est localizada inferiormente bexiga, sendo atraves-
zona perifrica, zona central, zona de transio e estroma
sada pela 1 poro da uretra, limitada anteriormente pela
snfise pbica e posteriormente pelo reto. um rgo cons- anterior. A zona perifrica constitui 70% da prstata, a zona
titudo de tecido glandular e um componente de estroma central contribui com 25%, a zona de transio com 4%, e
fibromuscular, contendo msculo liso e tecido conjuntivo. o estroma anterior, 1%. Este ltimo formado apenas por
msculo liso e tecido conjuntivo, no contendo tecido glan-
dular. A zona perifrica derivada do seio urogenital e re-
presenta o local mais frequente do aparecimento do cncer,
enquanto a zona de transio o stio exclusivo de origem
da hipertrofia benigna.

Figura 1 - Limites anatmicos da prstata Figura 2 - Regies anatmicas da prstata

69
UROLO G I A

3. Etiopatogenia - Um componente dinmico (efeito funcional), repre-


sentado pela musculatura lisa presente na cpsula, na
O aumento da idade e a presena dos testculos repre- glndula prosttica e no colo vesical, em que um au-
sentam as determinantes mais importantes para o desen- mento da atividade alfa-adrenrgica nas fibras muscu-
volvimento da HPB. lares hipertrofiadas provoca a elevao da resistncia
No incio, acreditava-se que o desenvolvimento do qua- uretral;
dro de HPB resultasse da produo elevada de testostero-
na, uma vez que, em homens castrados antes da puber-
- Um componente vesical, decorrente de alteraes
secundrias obstruo produzida pela HPB na mus-
dade, no se encontravam casos da doena. Atualmente,
culatura detrusora, traduzindo-se em hiperatividade,
acredita-se que o desenvolvimento dessa hiperplasia re-
como resposta ao esforo contnuo na tentativa de es-
sulte da ao de vrios mecanismos interativos, em que
vaziamento, ou em hipoatividade, como resultante da
se destacam a testosterona, a diidrotestosterona (DHT) e
falncia muscular nas fases mais avanadas da doena.
alguns fatores de crescimento teciduais.
Nos casos de HPB, ocorre um aumento de ambos os Cabe salientar que, constantemente, tais fatores atuam
componentes da prstata, com predomnio do crescimento simultaneamente, e a resultante desses componentes, na
do estroma fibromuscular, que passa a representar mais de dependncia da intensidade de suas aes, promove o apa-
70% do peso da glndula. Tal componente, disperso dentro recimento e a gravidade da sintomatologia vista na HPB.
da glndula sob a forma de septos e presente na cpsula
prosttica, tem seu tnus regulado pelo sistema autnomo 5. Manifestaes clnicas
simptico. Receptores alfa-1-adrenrgicos so encontrados
em abundncia no estroma e ao nvel do colo vesical, de
modo que a hiperatividade do sistema simptico promove A - Sinais e sintomas clssicos do prostatismo
contrao muscular local, com aparecimento de foras cen- As manifestaes clnicas da HPB apresentam uma inten-
trpetas que tendem a ocluir a uretra prosttica e o colo da sidade bastante varivel, de discretos sintomas irritativos e
bexiga. obstrutivos a reteno urinria. Os sintomas so divididos em
O componente glandular, por sua vez, formado por c- obstrutivos e irritativos (Tabela 1). Os obstrutivos decorrem
lulas sensveis s aes da testosterona e de fatores de cres- da obstruo produzida pela massa tumoral e pelo tnus da
cimento. Isso torna a prstata dependente do eixo hipotal- musculatura lisa da uretra e do estroma prosttico, enquanto
mico-hipofisrio-gonadal, o que permite que manipulaes os irritativos se devem a uma disfuno vesical.
endcrinas em diferentes pontos desse sistema interfiram Os sintomas obstrutivos ocorrem durante a mico e in-
no funcionamento e na proliferao das glndulas prostti- cluem hesitao para iniciar a mico, diminuio da fora
cas. Ao nvel das clulas prostticas, a testosterona trans- do jato, diminuio do calibre do jato, sensao de esvazia-
formada em DHT por ao de uma enzima microssmica, a mento incompleto da bexiga, jato intermitente, gotejamento
5-alfa-redutase. A testosterona e, principalmente, a DHT se ps-miccional e reteno urinria aguda. Tais sintomas esto
ligam a um receptor andrognico especfico, e tal complexo presentes na obstruo infravesical produzida pela HPB ou
DHT-receptor migra para o ncleo e se fixa em segmentos podem ser atribudos a contraes ineficientes do detrusor.
especficos das molculas de DNA, estimulando a transcri-
o de genes sensveis aos andrgenos e promovendo, fi- Tabela 1 - Manifestaes clnicas da HPB
nalmente, a sntese proteica e a diviso celular. Sintomas obstrutivos
Nos pacientes com HPB, h um aumento de concentra- - Esforo miccional;
o tecidual de DHT, que, por formar complexos mais es- - Hesitao;
tveis com os receptores andrognicos, acaba exercendo
- Gotejamento terminal;
um efeito trfico mais intenso que a testosterona sobre a
proliferao das clulas prostticas. Isso as leva a secretar - Jato fraco;
fatores de crescimento, que, por meio do mecanismo par- - Esvaziamento incompleto;
crino, modulam o crescimento das clulas epiteliais. - Incontinncia paradoxal;
- Reteno urinria.
4. Fisiopatologia Sintomas irritativos
O processo de hiperplasia prosttica condiciona o apa- - Urgncia;
recimento de sintomas miccionais, que podem resultar de - Polaciria;
3 fenmenos fisiopatolgicos: - Nictria;
- Um componente esttico (efeito mecnico), no qual o - Incontinncia de urgncia;
aumento volumtrico da prstata provoca diminuio
- Pequenos volumes de mico;
do calibre e aumento da resistncia uretral, com con-
sequente dificuldade de esvaziamento vesical; - Dor suprapbica.

70
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

Os sintomas irritativos acontecem durante a fase de en- Tabela 3 - Avaliao da qualidade de vida relacionada a sintomas
chimento vesical e so representados por polaciria, nict- urinrios
ria, urgncia miccional e incontinncia de urgncia. Parece

Muito insatisfeito
Muito satisfeito
que esses sintomas esto relacionados a uma hiperativida-

Insatisfeito
Satisfeito
Regular
de do detrusor em consequncia da obstruo infravesical,

UROLOGIA
Infeliz
Feliz
embora possam ser relacionados com a presena de res-
duo urinrio.
Devido grande variao de intensidade desses sinto-
mas e ao diferente grau de importncia que os autores
Se voc tivesse de passar o resto da
atribuem a eles, decidiu-se estabelecer uma pontuao vida com a sua condio urinria
para transformar, em nmero, a presena e a intensida- 0 1 2 3 4 5 6
da forma como est hoje, como se
de dos sintomas, tornando, dessa forma, uniforme sua sentiria?
valorizao. A tabela de pontuao dos sintomas mais
utilizada a recomendada pelo Escore Internacional de O escore composto por 7 perguntas sobre os sintomas
Sintomas Prostticos (IPSS), criado em 1991 e aceito pela do paciente, com notas individuais de 0 a 5. Dependendo
Associao Americana de Urologia (AUA) e pelo FDA, da intensidade de cada sintoma e de acordo com os resulta-
nos EUA. Posteriormente, com o apoio da Organizao dos obtidos, os pacientes podem ser classificados em:
Mundial de Sade, foi acrescentada uma nova avaliao, - Sintomatologia leve: escore de 0 a 7;
relacionada qualidade de vida desses pacientes (Tabelas - Sintomatologia moderada: escore de 8 a 19;
2 e 3). - Sintomatologia grave: escore de 20 a 35.
Tabela 2 - Escore Internacional de Sintomas Prostticos (IPSS) muito importante considerar que os sintomas miccio-
nais na HPB podem apresentar uma variao de intensida-
Mais da metade das vezes
Menos da metade das

de em um mesmo paciente e est na dependncia de ml-


Metade das vezes
Menos de 1 vez

tiplos fatores, como estresse, frio, volume miccional e uso


Quase sempre
Nenhuma

de medicamentos (simpticomimticos, anticolinrgicos).


vezes

B - Complicaes
a) Reteno urinria aguda: acontece em 2 a 10% dos
pacientes, podendo acometer mesmo aqueles que apre-
No ltimo ms, quantas ve- sentam pouca sintomatologia e estando relacionada ao
zes voc teve a sensao de componente dinmico da obstruo. So fatores que po-
0 1 2 3 4 5 dem desencadear a reteno urinria aguda o uso de sim-
no esvaziar completamente
a bexiga aps urinar? pticomimticos ou anticolinrgicos, distenso aguda da
bexiga (diurese forada), prostatite aguda, clculo vesical
No ltimo ms, quantas ve-
zes voc teve de urinar nova-
ou infarto prosttico.
0 1 2 3 4 5 b) Infeco urinria e prostatite: surge em torno de 5%
mente em menos de 2 horas
aps ter urinado? dos pacientes com HPB, exacerbando os sintomas urinrios
e, por vezes, desencadeando reteno urinria. Essas infec-
No ltimo ms, quantas vezes
es resultam de colonizao prosttica ou da presena de
voc observou que, ao urinar,
0 1 2 3 4 5 urina residual e podem provocar quadros de bacteremia.
parou e recomeou vrias
c) Litase vesical: pode surgir por estase local ou impos-
vezes?
sibilidade de eliminar clculos migrados dos rins. Os pacien-
No ltimo ms, quantas ve- tes podem apresentar bloqueio abrupto do jato urinrio e,
zes voc observou que o jato 0 1 2 3 4 5 s vezes, hematria macroscpica.
urinrio estava fraco? d) Insuficincia renal aguda ou crnica: 3% dos pa-
cientes com HPB tm leso renal causada pela prpria
No ltimo ms, quantas ve-
zes voc teve de fazer fora 0 1 2 3 4 5
obstruo prosttica (nefropatia obstrutiva crnica), e, em
para comear a urinar? metade desses casos, o quadro de hidronefrose se instala
de maneira insidiosa, frequentemente sem manifestaes
No ltimo ms, quantas urinrias importantes.
vezes, em mdia, voc teve
0 1 2 3 4 5 e) Hematria: a hematria macroscpica surge em pou-
de se levantar noite para
cos pacientes com hiperplasia prosttica e se deve ruptura
urinar?
de vasos submucosos locais.

71
UROLO G I A

6. Diagnstico
O diagnstico inicial de HPB deve ser feito por meio de
histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais.
a) Histria clnica
importante avaliar os sintomas prostticos caracters-
ticos da HPB descritos nas manifestaes clnicas (obstruti-
vos e irritativos) e o IPSS.
b) Exame fsico
Alm do exame fsico geral para a avaliao global do
paciente, o exame urolgico completo imprescindvel.
Deve-se observar a mico, avaliando seu jato urinrio, re-
alizar a palpao do hipogstrio, para detectar massas ou
globo vesical, e realizar o toque retal. O toque (Figura 3)
Figura 4 - Ultrassonografia da prstata
avaliar se a prstata est aumentada de volume e detecta-
r possveis nodulaes. - Urofluxometria: mtodo urodinmico recomendvel,
No exame digital da prstata devem ser avaliadas a que registra, em grfico, a curva do fluxo urinrio, for-
contrao e a sensibilidade do esfncter anal, o reflexo bul- necendo dados como fluxo mximo, mdio e perfil de
bocavernoso, as caractersticas prostticas (volume, consis- curva. Deve ser efetuado com volume urinrio acima
tncia, regularidade, limites, sensibilidade e mobilidade), as de 150mL;
vesculas seminais e a parede retal.
A palpao de uma prstata pequena em um paciente
- Uretrocistoscopia: avalia a presena ou no de este-
nose de uretra, extenso da uretra prosttica, aspecto
com sintomas obstrutivos e irritativos pode sugerir cresci-
da parede vesical (trabeculaes e divertculos) e ob-
mento de lobo mdio, assim como pacientes assintomti-
servao de doenas associadas (clculos ou tumores
cos podem apresentar prstatas aumentadas de volume.
vesicais);
A medida do resduo urinrio pode ser obtida com a
passagem de uma sonda vesical aps a mico ou por meio - Urografia excretora: permite diagnosticar outras
de ultrassonografia transabdominal. doenas (tumor, clculo, cisto) e fornece imagens da
bexiga, como trabeculaes, divertculos, clculos e
tumores.
e) Diagnstico diferencial
Os sintomas do trato urinrio inferior so inespecficos
e acontecem em uma grande variedade de doenas, o que
torna necessrio lanar mo de exames complementares
para o esclarecimento de tais doenas (Tabela 4), que mi-
metizam os sintomas da HPB.
Tabela 4 - Doenas envolvidas no diagnstico diferencial da HPB
Figura 3 - Toque retal Uretrais
- Estenose de uretra;
c) Exames laboratoriais obrigatrios - Uretrite;
- Exame de urina: investigar a presena de piria (infec- - Divertculo de uretra;
o) e hematria; - Litase de uretra;
- Ureia e creatinina: avaliar uma complicao importan- - Disfunes do esfncter externo;
te da HPB, a nefropatia obstrutiva;
- Dissinergia detrusora esfincteriana;
- PSA (antgeno prosttico especfico): uma glicoprote- - Pseudodissinergia.
na produzida pelo tecido prosttico que pode elevar os
seus nveis sricos em qualquer doena prosttica infla- Prostticas
matria ou neoplsica. O valor normal de at 4ng/mL. - Prostatites;
- Cncer de prstata;
d) Outros exames no obrigatrios
- Infarto prosttico.
- Ultrassonografia: avalia a morfologia do trato urin- Vesicais
rio, o volume da prstata (Figura 4) e o resduo ps-
-miccional; - Disfunes do colo vesical;

72
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

Vesicais tratamento. Essas indicaes devero ter base no escore de


- Cistites especficas; sintomas e na avaliao clnica que podero ser reforados,
sempre que possvel, com parmetros especficos, como ul-
- Cistites inespecficas;
trassom e urofluxometria.
- Cistite actnica; A ausncia de uma correlao significativa entre as di-

UROLOGIA
- Litase vesical; menses da prstata e a intensidade dos sintomas clnicos
- Tumores vesicais superficiais; torna precria a indicao de uma interveno teraputi-
- Tumores vesicais infiltrativos; ca em HPB quando baseada exclusivamente no volume da
- Tumores vesicais Ca in situ; prstata.
H situaes em que o tratamento cirrgico da HPB
- Hiperatividade vesical.
absoluto: reteno urinria, infeco urinria recorrente,
hidronefrose, hematria macroscpica refratria, inconti-
7. Tratamento nncia urinria paradoxal e sintomas urinrios acentuados
persistentes aps tratamento clnico. Por outro lado, h ou-
O tratamento da HPB tem sido motivo de muita contro- tro extremo em que as queixas so discretas e as avaliaes
vrsia nos ltimos anos. A melhor compreenso de sua clnica e por imagem no revelam alteraes funcionais.
histria natural e dos processos fisiopatolgicos envolvidos Nesses casos, no se indica tratamento algum, e o paciente
tem permitido a mudana dos critrios para indicao do orientado para avaliaes peridicas.

Figura 5 - Tratamento da HPB

As opes disponveis para o tratamento da HPB so: a) Bloqueadores alfa-adrenrgicos


- Observao e acompanhamento; O impedimento do fluxo urinrio resulta do componen-
- Tratamento farmacolgico; te dinmico, alm do componente esttico ou mecnico.
- Tratamento cirrgico. Esse fator dinmico depende da quantidade de estroma,
que compreende cerca de 70% do tecido hiperplsico, e do
A - Observao e acompanhamento tnus da musculatura lisa prosttica, que mediado pela
estimulao simptica da musculatura lisa da prstata por
Devem ser anuais e esto indicados a todos os pacientes meio de receptores alfa-adrenrgicos. H 2 subtipos de re-
com sintomas leves e sem complicaes (escore de sinto- ceptores alfa-1-adrenrgicos: alfa-1a e alfa-1b. O 1 deles
mas entre 0 e 7). especfico para o tecido muscular prosttico, enquanto o 2
B - Tratamento farmacolgico especfico para os vasos sanguneos.
Os alfa-bloqueadores seletivos alfa-1 amenizam os sin-
indicado aos pacientes com sintomatologia modera- tomas miccionais com efeitos sistmicos de intensidade e
da (escore de sintomas entre 8 e 19) e deve ter morbidade frequncia menores. Por isso, so chamados urosseletivos.
mnima e boa aceitao e no interferir na sua qualidade Os pacientes com sintomas urinrios moderados/severos
de vida. Os agentes mais utilizados so bloqueadores alfa- (pontuao da AUA >7), afetando a qualidade de vida, e
-adrenrgicos, inibidores da 5-alfa-redutase e fitoterpicos. os que no aceitam ou no tm indicao absoluta de ci-

73
UROLO G I A

rurgia, so candidatos para essa modalidade de terapia. As


contraindicaes ao uso dos alfa-bloqueadores podem ser
divididas em absolutas e relativas.
- Contraindicaes absolutas:
Insuficincia renal ps-renal e/ou resduo vesical
elevado, causados pela HPB;
Pacientes com histria de hipotenso postural ou
hipersensibilidade droga.
- Contraindicaes relativas:
Doena cerebrovascular;
Histria de sncope;
Figura 6 - Atuao dos alfa-bloqueadores
Reteno urinria aguda repetida ou infeco urin-
ria recorrente atribuda HPB.
b) Inibidores da 5-alfa-redutase
Existem vrios alfa-bloqueadores disponveis, todos A finasterida um inibidor potente e reversvel da
comparveis quanto acurcia no alvio dos sintomas, di- 5-alfa-redutase tipo 2, o que impede a transformao, em
ferindo na urosseletividade, farmacocintica e efeitos cola- nvel intraprosttico, de testosterona em diidrotestostero-
terais. Entre os seus efeitos colaterais, destacam-se a hipo- na. Esse mecanismo inibitrio leva reduo do volume
tenso postural, astenia, tontura e cefaleia. Os alfa-bloque- prosttico em percentuais variados, sobretudo em porta-
adores disponveis so: dores de glndulas acima de 40g. A administrao regular
- Prozasina: atua promovendo a diminuio das pres- de finasterida por tempo prolongado (>6 meses), alm da
ses arterial e uretral. Sua vida mdia de 4 a 6 horas, diminuio volumtrica mencionada, atua beneficamente
e a dose habitual, de 4 a 6mg, dividida em 2 ou 3 toma- sobre o quadro clnico com melhoria do fluxo urinrio e da
das dirias, aconselhando-se aumento progressivo da reduo do escore internacional de sintomas prostticos. A
dose inicial. Provoca hipotenso postural acentuada, finasterida, comprovadamente, diminui o risco de reteno
podendo levar sncope; por isso e pela baixa urosse- aguda de urina e a necessidade de tratamento cirrgico da
letividade, usada com pouca frequncia; HPB, alm de ser usada na dose de 5mg/dia. Estudos indi-
cam que, quando administrada precocemente, essa droga
- Terazosina: embora tenha ao similar da proza- capaz de reverter o processo evolutivo da glndula. Seus
sina, tem menor atividade, mais urosseletividade e efeitos colaterais ficam restritos esfera sexual. Em apro-
efeitos colaterais menos acentuados. A vida mdia ximadamente 12% dos casos, h diminuio da libido, do
de 12 horas, e a dose habitual, de 10 a 20mg, ao volume ejaculado e da capacidade ertil. Tomada por um
deitar, aconselhando-se igualmente um regime de ti- perodo acima de 6 a 12 meses, a finasterida promove re-
tulao da dose; duo dos nveis plasmticos de PSA em cerca de 50%. Por
- Alfuzosina: possui urosseletividade mais elevada que isso, recomendvel que, para no mascarar o diagnstico
as drogas anteriores e, por essa razo, tem menos precoce do cncer de prstata, o PSA seja dobrado em seus
efeitos colaterais. A vida mdia de 5 horas e pode valores para uma interpretao clnica mais correta.
ser usada como dose nica (10mg/dia) ou fracionada Recentemente, outro inibidor da 5-alfa-redutase foi
(2,5mg, 3x/dia). Sua ao na melhoria dos sintomas descoberto: a dutasterida. Essa droga atua como inibidor
tem sido demonstrada, em longo prazo, em vrios tra- seletivo tipo 1 e tipo 2, bloqueando a ao de uma enzi-
balhos; ma intracelular que converte a testosterona em diidrotes-
tosterona. A administrao de 0,5mg por dia, pelo tempo
- Doxazosina: tem afinidade elevada pelos receptores mnimo de 3 a 6 meses, ameniza os sintomas de prostatis-
alfa-1, e a vida mdia de 20 horas. A dosagem de 2
mo, reduzindo o tamanho da prstata, melhorando o fluxo
a 8mg, em nica dose, tomada ao deitar, ou doses ml-
urinrio e reduzindo o risco de reteno urinria e a neces-
tiplas com titulao progressiva. Age favoravelmente
sidade da cirurgia relacionada HPB. As reaes adversas
com reduo da pontuao dos sintomas, e seus efei-
mais frequentes so disfuno ertil, diminuio da libido,
tos colaterais so leves;
distrbios da ejaculao e ginecomastia. A dutasterida tam-
- Tansulosina: o mais moderno e potente bloqueador bm reduz os nveis plasmticos do PSA em cerca de 50%
alfa-1 sintetizado para o tratamento das obstrues quando tomada por perodo mnimo de 6 meses, sendo re-
prostticas de fundo dinmico, com algum grau de es- comendvel que o valor do PSA seja dobrado nos seus valo-
pecificidade para os receptores alfa-1-adrenrgicos. res para uma interpretao mais correta que no mascare o
usada em dose diria de 0,4mg. diagnstico precoce do cncer de prstata.

74
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

c) Fitoterpicos tvel com restrio pela falta de evidncias cientficas de seu


Os fitoterpicos tm sido utilizados h muitas dcadas benefcio. As tcnicas com uso de micro-ondas transuretral,
no tratamento da HPB, com grande atuao por serem na- ablao por agulha (TUNA), coagulao intersticial por laser e
turais e desprovidos de efeitos colaterais. Os meios acad- eletrovaporizao transuretral foram consideradas mtodos
micos relutam em aceitar a validade da fitoterapia devido aceitveis de tratamento. Alm de no possibilitar o estudo

UROLOGIA
carncia de estudos; outro problema que torna seu uso anatomopatolgico da prstata, nenhuma dessas tcnicas
menos frequente pela classe urolgica o fato de muitos alcanou taxas de sucesso comparveis s prostatectomias
produtos preconizados pelas indstrias terem mltiplos ainda, sendo elas consideradas tratamento alternativo a pa-
componentes, o que dificulta a compreenso da farmaco- cientes no candidatos s ltimas.
cintica. A Serenoa repens tem sido um dos agentes mais c) Resseco transuretral de prstata
estudados, e as respostas clnicas tm sido positivas. Atualmente, a resseco transuretral da prstata (RTUP)
corresponde ao tratamento cirrgico mais utilizado (mais de
C - Tratamento cirrgico 90%), considerado padro-ouro devido sua alta taxa de su-
Deve ser indicado nos casos de: cesso e ao fato de preencher requisitos de tcnica minima-
- Reteno urinria; mente invasiva, pois possibilita curva de aprendizado rpida
- Infeces recorrentes ou persistentes do trato urinrio; com uso de microcmera, menor tempo de cateterizao ve-
- Distrbios anatmicos ou funcionais do trato urinrio sical com deambulao, reabilitao e alta precoces, poden-
superior, decorrentes de obstruo prosttica; do ser utilizado em pacientes de risco cirrgico elevado. H
melhora nos sintomas e no fluxo urinrio em cerca de 85%
- Calculose ou divertculos vesicais secundrios obs- dos pacientes operados, e a mortalidade ps-RTUP se situa
truo;
em torno de 2%. A principal complicao intraoperatria
- Hematria macroscpica recorrente de origem pros- a sndrome de intoxicao hdrica, que decorre da absoro
ttica;
excessiva, pelo leito prosttico cruento, da soluo salina hi-
- Insucesso ou impossibilidade de tratamento clnico. potnica empregada para irrigao vesical durante o proce-
dimento. Acontece em 2% dos pacientes, caracterizada por
A escolha da tcnica cirrgica deve ter base na experin-
hiponatremia, confuso mental, nuseas e vmitos, hiper-
cia do cirurgio, no estado clnico do paciente, no tamanho
tenso arterial, bradicardia e distrbios da viso.
da prstata, nas doenas associadas HPB, na disponibili-
Outras complicaes so:
dade das tcnicas e no desejo do paciente.
- Hemorragia perioperatria (10%);
a) Inciso transuretral da prstata - Perfurao da cpsula (2%);
Esta uma opo atraente para pacientes selecionados, - Reteno urinria ps-operatria (7%);
com indicao cirrgica, porm com sintomatologia leve ou - Tamponamento por cogulos (5%);
moderada e prstata <30mg. realizada por meio de 2 inci- - Infeco urinria (3%);
ses posteriores (4 a 8 horas) do colo vesical at o veromon- - Ejaculao retrgrada (50%);
tanum com faca de Sashe, ala de Collins ou ressector. H - Disfuno ertil (12%);
controvrsia sobre a inciso da cpsula prosttica, pois esta
propicia melhor desobstruo, mas aumenta as taxas de
- Esclerose de colo vesical (3%);
sangramento. Tal tcnica oferece taxas razoveis de melho- - Incontinncia urinria (1,5%).
ra dos sintomas e da obstruo, mas por curto perodo (2 Cerca de 20% dos pacientes submetidos RTUP necessi-
anos, em mdia). taro de uma nova resseco ao longo da vida.

b) Tratamentos minimamente invasivos


Muitas foram as tcnicas desenvolvidas para o tratamen-
to da HPB a fim de serem igualmente eficazes como as pros-
tatectomias, mas com uso de anestesia local, menor mor-
bidade, menor tempo de internao e melhor reabilitao
dos pacientes. A maioria delas baseia-se no uso de formas
variadas de energia para a destruio do tecido prosttico.
O Consenso Internacional de HPB de 2000 classificou tais
tcnicas em inaceitvel, aceitvel com restrio e aceitvel.
Dilatao por balo, hipertermia e uso de ultrassom de alta
frequncia foram considerados mtodos inaceitveis de tra-
tamento por seus resultados inconstantes e imprevisveis,
alm da necessidade de mltiplas sesses e a recidiva preco-
ce dos sintomas. O uso de stent uretral foi considerado acei-

75
UROLO G I A

-titanyl-phosphate). Esta ltima, tambm conhecida por


GreenLight ou laser verde, a mais moderna e avanada.
Permite a chamada vaporizao fotosseletiva da prstata
(PVP, do ingls Photoselective Vaporization of the Prostate),
uma tcnica de ablao da glndula, de elevadas eficcia
e preciso. A cirurgia feita sob anestesia geral, epidural
ou raquidiana e dura cerca de 2 horas. Uma das maiores
vantagens da utilizao do GreenLight, alm da quase au-
sncia de hemorragias operatrias (que at permite operar
doentes que utilizam anticoagulantes), a baixa taxa de
disfuno ertil que provoca. A incontinncia urinria ps-
-operatria tambm muito rara e, quando acontece, ge-
ralmente ligeira e transitria. A nica complicao frequen-
te a ocorrncia de sintomas miccionais irritativos durante
algumas semanas, queixa que, em geral, bem tolerada
pelos doentes.

Figura 7 - (A) Resseco transuretral de prstata; (B) e (C) viso


endoscpica da RTUP

Figura 9 - Plataforma do laser GreenLight

e) Prostatectomia aberta
Figura 8 - Resseco transuretral de prstata A prostatectomia aberta a forma de tratamento com
taxas mais elevadas na melhoria dos sintomas e do fluxo
d) Terapia a laser urinrio, porm com o maior ndice de morbimortalidade
A terapia a laser GreenLight, tambm conhecida por entre todas as tcnicas de tratamento cirrgico da HPB. A
laser verde, um tratamento que combina a eficcia do cirurgia aberta indicada aos casos de prstatas volumosas
procedimento cirrgico tradicional (RTUP) com a vantagem (acima de 80g) pelo aumento nas taxas de complicaes da
de apresentar menos efeitos colaterais. RTUP e aos pacientes com contraindicaes RTUP (alte-
No princpio dos anos 1990, comeou-se a utilizar a raes na bacia que impossibilitam o adequado posiciona-
energia laser para tratar, por via endoscpica, a HPB, pro- mento do paciente e estenose uretral extensa). Pode ser
duzindo menor perda de sangue e sendo to eficaz como a realizada pela tcnica suprapbica transvesical (PTV) ou re-
energia eltrica utilizada na cirurgia endoscpica clssica. A tropbica. A PTV (Figura 10) uma cirurgia consagrada, de
desvantagem dessa terapia est no fato de ser uma tcnica fcil aprendizado e que possibilita uma tima abordagem
muito cara, devido ao elevado custo do equipamento; hoje, nas prstatas volumosas com lobo mdio proeminente e
h uma gama maior de aparelhos com custo menor. alteraes vesicais concomitantes, como clculos e divert-
As 2 energias laser atualmente mais utilizadas na cirur- culos. Como desvantagens, h a abertura da parede vesical,
gia da prstata so a de Holmium e a de KTP (potassium- que necessita de cateterismo vesical prolongado, com risco

76
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

de fstula urinria, e a dificuldade de hemostasia pelo aces-


so loja prosttica. A tcnica retropbica possibilita uma
melhor abordagem da loja prosttica, sem necessidade de
abertura da parede vesical, porm com prejuzo ao acesso
do lobo mediano e bexiga.

UROLOGIA
As complicaes mais comuns so:
- Hemorragia (15%);
- Perfurao da cpsula (1%);
- Reteno urinria ps-operatria (5%);
- Fstula urinria (5%);
- Infeco urinria (5%);
- Ejaculao retrgrada (65%);
- Disfuno ertil (25%);
- Esclerose do colo vesical (5%);
- Incontinncia urinria (1%). Figura 10 - Prostatectomia suprapbica transvesical

8. Resumo
Quadro-resumo
A Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB) uma entidade definida pela proliferao (hiperplasia) de clulas do epitlio e do estroma pros-
ttico, formando um tecido nodular adenomatoso.
Manifestaes clnicas da HPB
- Esforo miccional;
Sintomas obstrutivos - Hesitao;
- Gotejamento terminal;
- Jato fraco.
- Urgncia;
- Polaciria;
- Noctria;
Sintomas irritativos
- Incontinncia de urgncia;
- Pequenos volumes de mico;
- Dor suprapbica.
Tratamento

77
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

CAPTULO

14
Cncer de prstata

Ernesto Reggio

1. Introduo raa, parece haver maior acometimento de pacientes ne-


gros. Os negros norte-americanos apresentam maior ndice
O adenocarcinoma de prstata uma das mais impor- de mortalidade (2 vezes maior do que o da populao bran-
tantes doenas da medicina atual em razo da alta preva- ca). Entretanto, a incidncia entre os negros africanos me-
lncia e do intenso impacto econmico. A incidncia cres- nor do que a dos negros norte-americanos. De modo geral,
cente do cncer de prstata decorre do envelhecimento da os negros so os mais acometidos, seguidos dos brancos e,
populao. Mais do que qualquer outro tipo de cncer, esse por fim, amarelos.
considerado o cncer da 3 idade, uma vez que cerca de
Alguns autores defendem que o consumo de dieta rica
3/4 dos casos no mundo acontecem a partir dos 65 anos e
em gorduras e pobre em fibras esteja relacionado a maior
raramente h ocorrncia em pacientes com idade inferior
incidncia de cncer de prstata. Estudos multicntricos
a 45 anos.
com o objetivo de avaliar a efetividade de drogas quimio-
A propagao da dosagem do antgeno prosttico espe-
protetoras, como selnio e vitamina D, esto sendo desen-
cfico (PSA) em programas de rastreamento, alm do aper-
volvidos, porm ainda no h consenso na sua utilizao.
feioamento da ultrassonografia e a bipsia de prstata por
No h dvida quanto correlao entre cncer de prs-
via transretal, contriburam muito para o aumento da inci-
tata e hormnios, visto que, virtualmente, todo cncer de
dncia, principalmente de casos na fase inicial, quando a
cura possvel. prstata apresenta algum grau de dependncia andrge-
na. A observao da ausncia desse cncer em populaes
de eunucos corrobora ainda mais tal relao.
2. Epidemiologia e fatores de risco
Tabela 1 - Epidemiologia e fatores de risco do cncer de prstata
O cncer de prstata a neoplasia de rgo slido mais
prevalente em homens. No Brasil, a taxa de mortalidade Epidemiologia Fatores de risco
bruta vem apresentando um ritmo acentuado de cresci- Prevalncia Tumor de rgo slido mais prevalente
mento, com elevao percentual relativa de 139% nos lti- Mortalidade 2 tumor mais letal no Brasil
mos 20 anos. Sem considerar os tumores de pele no me- 2,2 vezes maior com 1 familiar, 4,9 vezes
lanoma, o cncer de prstata o mais frequente em todas Histria familiar com 2 familiares, 10,9 vezes com 3 familia-
as regies do Brasil. Conforme dados fornecidos pelo INCA res de 1 grau
(Instituto Nacional do Cncer), o 2 em taxas de morta- Raa Negros >brancos >amarelos
lidade no Brasil, superado apenas pelo cncer de pulmo.
Homens com antecedentes familiares de cncer da
prstata tm maior chance de desenvolverem a doena. Os
3. Histria natural e quadro clnico
riscos aumentam 2,2 vezes quando um parente de 1 grau A histria natural do cncer de prstata bem variada;
(pai ou irmo) acometido pelo problema, 4,9 vezes quan- h uma variao entre o cncer latente, clinicamente silen-
do 2 parentes de 1 grau so portadores do tumor, e 10,9 te, que raras vezes resulta em qualquer morbidade e com
vezes quando 3 parentes de 1 grau tm a doena. Quanto frequncia diagnosticado apenas em exames de autpsia,

78
C N C E R D E P R S TATA

e o cncer clnico, que pode progredir para condies gra- O PSA, uma glicoprotena produzida na prstata e secre-
ves e at bito caso no seja tratado de forma conveniente. tada em altas concentraes no fluido seminal, um marca-
Assim, a histria natural do cncer de prstata ainda pou- dor especfico de alteraes do parnquima prosttico, po-
co compreendida, sendo a prevalncia de doena histolgi- dendo estar alterado em diversas doenas que acometem
ca, comumente latente, superior de doena clinicamente a prstata. Assim, no um marcador exclusivo do cncer

UROLOGIA
detectvel. Estudos de autpsias em homens ao redor de de prstata. Quando h alterao na concentrao srica
50 anos, sem histria de cncer de prstata, mostraram do PSA, o paciente deve ser avaliado quanto a outras doen-
30% de incidncia de doena oculta, enquanto, aos 80 anos, as prostticas que acometem a glndula, como hipertrofia
a mesma incidncia se eleva para 70%. prosttica benigna e prostatites. Alm de doenas, mani-
Nas fases iniciais, quando o tumor ainda est na forma pulaes prostticas, como bipsia, massagem prosttica,
localizada e, portanto, curvel, o cncer de prstata rara- ultrassonografia transretal e uretrocistoscopia tambm
mente sintomtico. O diagnstico geralmente feito com elevam o PSA. Logo, apesar de este ser considerado nor-
base em alteraes do PSA ou toque retal. Com a evoluo mal quando inferior a 4ng/mL, a interpretao do resul-
tado deve ser feita para cada paciente.
da doena, sintomas decorrentes do crescimento local do
Por outro lado, a concentrao do PSA tambm se eleva
tumor comeam a surgir, como diminuio do jato, esforo
com a idade e o aumento do tamanho da prstata. Em ca-
miccional, hematria e hemospermia. Dor ssea, compres-
sos de leso benigna, a molcula de PSA est menos ligada
so medular por leso vertebral e fraturas patolgicas so
a protenas no soro. Assim, mtodos auxiliares na interpre-
comuns na fase avanada da doena, decorrentes de me- tao da dosagem do PSA podem ser teis na diferenciao
tstases. entre doena benigna e cncer. H uma correlao entre
O exame clnico da prstata realizado pelo toque retal volume prosttico e produo do PSA, e, logo, espera-se
o mais importante instrumento de avaliao clnica do que em grandes adenomas haja uma elevao do PSA. O
cncer de prstata; sua sensibilidade para o diagnstico quociente entre o PSA srico e o peso ou volume da prsta-
desse cncer de 67 a 69%, e a especificidade, de 89 a ta medido pela ultrassonografia denominado densidade
97%. Porm, o toque retal frequentemente normal em do PSA, e esse recurso utilizado quando o paciente apre-
portadores de tumores localizados na poro central ou senta hipertrofia prosttica associada elevao do PSA. A
anterior da prstata, que ocorrem em cerca de 20% dos densidade deste considerada normal quando inferior a
casos. Em doenas localmente avanadas, o toque retal 20%. O PSA pode tambm elevar-se com o envelhecimento;
tem elevado ndice de suspeio, com achados de ndu- normal um aumento de at 0,75ng/mL/ano. Tal conceito
los endurecidos com limites imprecisos. Acometimento de denominado velocidade do PSA. O PSA pode tambm ser
rgos vizinhos, particularmente o reto e a bexiga, pro- estratificado por idade, conforme a Tabela 3.
vocando obstruo e sangramento, so comuns na fase
Tabela 3 - PSA srico estratificado por idade
avanada da doena.
Faixa etria Limite superior
Tabela 2 - Quadro clnico mais comum do cncer de prstata (anos) (ng/mL)
Tumor locali- Geralmente assintomtico; 70 a 80% apre- 40 a 49 2,5
zado sentam ndulo prosttico ao toque. 50 a 59 3,5
Sintomas obstrutivos, hematria, hemosper- 60 a 69 4,5
Tumor localmen-
mia; prstata heterognea, mltiplos ndu-
te avanado 70 a 79 6,5
los, limites imprecisos.
Sintomas decorrentes das metstases, dor Atualmente, entretanto, o mtodo alternativo de do-
Tumor avanado
ssea, compresso vertebral. sagem do PSA mais utilizado a relao PSA livre/total.
Foi observado que, em pacientes portadores de cncer de
4. Diagnstico prstata, a frao livre do PSA inferior da populao nor-
mal em decorrncia do aumento da forma complexa do PSA
O advento do PSA revolucionou o diagnstico do cncer
ligado a protenas plasmticas. Considera-se sugestiva de
de prstata, visto que tumores na forma localizada so as-
cncer de prstata a relao PSA livre/total inferior a 25%.
sintomticos, e, muitas vezes, j h alterao na dosagem
do PSA mesmo na fase inicial. As campanhas de preveno Tabela 4 - Outras formas de interpretao do PSA
e de conscientizao contra o cncer de prstata estimula-
Definio Valor normal
ram a populao masculina a procurar auxlio mdico para
exames de rastreamento. Com base na epidemiologia e nos Densidade do PSA/volume da prstata
<20%
PSA pelo UGS
fatores de risco, atualmente considera-se que todo homem
com idade superior a 40 anos, mesmo assintomtico, deve Velocidade do <0,75ng/mL/
Elevao anual
PSA ano
fazer avaliao prosttica anual. A avaliao para o rastrea-
mento feita pelo exame clnico, com nfase ao toque retal Forma livre/conjugada a
PSA livre/total >25%
e dosagem do PSA. protenas

79
UROLO G I A

Os pacientes com toque retal suspeito, principalmen- malignas. A PIN graduada em alto e baixo grau, esta ltima
te pela presena de ndulos endurecidos, e/ou alterao sem importncia clnica e no utilizada rotineiramente, mes-
na dosagem do PSA que sugere a presena de cncer, de- mo em laudos de bipsias. A PIN de alto grau, entretanto,
vem prosseguir a investigao com bipsia prosttica. considerada leso pr-maligna, e orienta-se uma nova bip-
Atualmente, a bipsia realizada, na grande maioria dos sia em um perodo de 6 a 12 meses. A positividade para o
centros, por via transretal e guiada por ultrassonografia adenocarcinoma, nessa 2 bipsia, varia de 20 a 35%.
(Figura 1). Tal procedimento permite avaliar o tamanho da
prstata, a presena de ndulos com ecogenicidade altera-
da e que sugerem presena de cncer, assim como a obten-
o de mltiplos fragmentos prostticos para avaliao his-
tolgica. Porm, os achados da ultrassonografia de prstata
no so patognomnicos de cncer e apenas auxiliam na
avaliao global do paciente. A acurcia desse exame para
deteco de cncer, quando avaliados apenas os achados
radiolgicos, de 50 a 60%. Em casos localmente avana-
dos, a ultrassonografia transretal j pode demonstrar sinais
de leso extraprosttica, como ndulos grandes com exten-
so alm dos limites da cpsula.

Figura 2 - Graus do adenocarcinoma com base no sistema de


Gleason

O adenocarcinoma de prstata graduado pelo sistema


de Gleason, que estabelece 5 padres de morfologia glandu-
lar, graduados de 1 a 5, sendo 1 correspondente arquite-
tura prosttica mais prxima do normal e 5 correspondente
mais indiferenciada (Figura 2). A soma dos 2 padres mais
frequentes chamada de escore de Gleason, que varia, por-
tanto, de 2 a 10. H uma estreita correlao entre o escore de
Gleason e o comportamento biolgico do tumor, com uma
ntida reduo de sobrevida em escores superiores a 6. De
acordo com o sistema de Gleason, escores de 2 a 4 repre-
Figura 1 - Indicaes e tcnica de bipsia de prstata: (A) toque sentam tumores bem diferenciados, 5 a 7, moderadamente
retal (DRE Digital Rectal Examination); (B) produo do PSA
diferenciados, e 8 a 10, tumores indiferenciados.
na prstata e sua passagem ao sangue; (C) introduo do tubo
(transdutor do aparelho de ultrassonografia) pelo nus e retirada
de fragmentos 6. Estadiamento
A fosfatase cida prosttica foi o 1 marcador bioqumi- Como em toda neoplasia, o tratamento do cncer de
co utilizado em cncer de prstata, porm a introduo do prstata depende do estadiamento. A avaliao local visa di-
PSA na prtica clnica cotidiana diminuiu a utilizao desse ferenciar o cncer localizado, que no invade a cpsula pros-
marcador, uma vez que a fosfatase cida se eleva geralmen- ttica, do tumor localmente avanado, que pode atingir ves-
te em doena metasttica, principalmente metstase ssea. culas seminais, colo vesical e at mesmo o reto. Tal distino
pode ser difcil quando o acometimento extraprosttico pe-
queno. O exame digital da prstata mostrando a presena de
5. Histologia e graduao mltiplos ndulos endurecidos ou a perda dos limites anat-
O tipo histolgico mais comum em cncer de prstata micos bastante sugestivo de doena localmente avanada.
o adenocarcinoma, que corresponde a mais de 95% das A avaliao radiolgica da prstata, em muitas ocasies,
neoplasias. Tumor de clulas escamosas e/ou tumor de c- ineficaz no diagnstico de acometimento extracapsular.
lulas transicionais so raros. Os achados ultrassonogrficos mais sugestivos de cncer de
Um achado frequente em bipsias prostticas, no de- prstata so leses nodulares hipoecognicas com bordas ir-
finido como cncer, a neoplasia intraepitelial prosttica regulares (60%), porm as leses podem ser isoecoicas ou, at
(PIN), que consiste em uma glndula com estrutura de aspec- mesmo, hiperecoicas. A sensibilidade e a especificidade da ul-
to benigno, porm com atipias citolgicas de caractersticas trassonografia so baixas.

80
C N C E R D E P R S TATA

A ressonncia nuclear magntica com bobina endorretal grafia computadorizada, mtodo com sensibilidade varivel,
o exame radiolgico que proporciona imagens melhores de 30 a 70%, e especificidade ao redor de 70%, alm de ser
das leses extraprostticas e de acometimento dos feixes capaz de identificar linfonodos quando maiores que 2cm.
vasculonervosos que contm o nervo eretor. Mesmo assim, No se recomenda a tomografia computadorizada a pacien-
a ressonncia nuclear magntica negativa para doena ex- tes com tumores de baixo grau e dosagens baixas de PSA.

UROLOGIA
traprosttica no exclui totalmente essa possibilidade. Na suspeita de acometimento linfonodal devido
O PSA no faz parte, mas auxilia no estadiamento clni- elevao do PSA ou tumor de alto grau, muitos autores
co, uma vez que a grande maioria dos pacientes com do- defendem a linfadenectomia obturatria como estadia-
sagens superiores a 50ng/mL raramente apresenta tumo- mento. Alguns a defendem no mesmo tempo cirrgico
res localizados, enquanto indivduos com PSA menor que da prostatectomia radical e anlise por congelao ou
10ng/mL tm baixa probabilidade de metstases. como procedimento cirrgico isolado. Tumores localmen-
Todos esses exames so utilizados no estadiamento cl- te avanados apresentam 35 a 46% de acometimento
nico local da neoplasia, como indicado a seguir (Figura 3). linfonodal. A avaliao do acometimento sseo pelo tu-
- T1: tumor localizado respeita os limites da cpsula. mor de prstata feita pela cintilografia ssea (Figura 4),
Geralmente, produto de resseco transuretral de recomendada, sobretudo, a pacientes com PSA acima de
prstata. No tem ndulo palpvel. 10ng/mL. Metstases sseas ocorrem em 80% dos pacien-
T1a e b: achados incidentais em cirurgia de rotina tes com doena avanada; 80%, leses osteoblsticas, 5%,
para HBP; osteolticas, e o restante, mistas; a cintilografia ssea
T1c: bipsia efetuada por elevao do PSA. mais sensvel do que a radiografia simples do esqueleto
(Figura 5) e detecta a metstase ssea, em mdia, 6 meses
- T2: tumor localizado com ndulo palpvel; antes da alterao radiogrfica.
- T3: tumor localmente avanado, invade vesculas se-
minais ou estruturas extracapsulares; Tabela 5 - Exames utilizados no estadiamento do cncer de prstata
- T4: invaso de rgos vizinhos, como reto e bexiga. Exame Indicao
Tomografia computa- PSA >30ng/mL, pesquisa de metstase
dorizada linfonodal acima de 2cm
Ressonncia nuclear Avaliao do acometimento prosttico,
magntica feixes vasculonervosos
Cintilografia ssea PSA >10ng/mL
Linfadenectomia
PSA >20ng/mL, tumores de alto grau
obturatria

Figura 3 - Estadiamento local do cncer de prstata

Os linfonodos acometidos inicialmente por metstases


so os do grupo obturador da cadeia ilaca externa. Em ge-
ral, quanto maior e menos diferenciado o tumor, maior o
risco de metstase linftica. A avaliao linfonodal varia de
N0 (ausncia de comprometimento) a N3 (mltiplas me-
tstases de linfonodos de grande volume). A disseminao
hematognica acontece, em especial, para ossos, pulmo,
fgado e rins; os ltimos, mais tardiamente.
Pelo alto risco de metstase linftica em pacientes com
PSA acima de 30ng/mL, recomenda-se avaliao por tomo- Figura 4 - Cintilografia ssea demonstrando metstases difusas

81
UROLO G I A

vida em bloco, junto com as vesculas seminais (Figura 10);


o colo vesical ento reconstrudo e anastomosado ao coto
de uretra membranosa. A prstata pode ser acessada por
via perineal, retropbica, videolaparoscpica e mais recen-
temente robtica. A via perineal utilizada em pacientes
com anatomia plvica favorvel e PSA inferior a 10ng/mL,
pois esse acesso no permite a disseco dos linfonodos
plvicos, e a linfadenectomia pode ser omitida nesse grupo.
A via retropbica a mais frequentemente utilizada, com a
vantagem de permitir a disseco dos feixes vasculonervo-
sos envolvidos no mecanismo da ereo. A prostatectomia
radical robtica j uma realidade em diversos centros na
Europa, Estados Unidos e mais recentemente no Brasil, re-
duzindo perodo de internao e taxas de transfuso, po-
rm os benefcios quanto disfuno ertil e incontinn-
cia urinria ainda esto sendo avaliados.

Figura 5 - Metstase em poro proximal do mero

7. Tratamento
Poucas doenas tm formas de tratamento to varia-
das e eficientes, o que obriga o mdico a decidir por uma
conduta particularizada. Para definir a melhor conduta,
necessrio avaliar a extenso da doena, a agressividade
da neoplasia, a expectativa de vida, a presena de co-
morbidades e a opo do paciente perante as vantagens
e as possveis complicaes de cada tratamento. A seguir, Figura 6 - Anatomia cirrgica da prstata
sero discutidas as principais modalidades de tratamento
e, posteriormente, a indicao conforme o estadiamento.

A - Observao vigilante ou conduta expectante


O cncer de prstata altamente prevalente em idosos.
Porm, frequentemente, o tumor apresenta comportamen-
to biolgico pouco agressivo, latente. Assim, pacientes mais
velhos, principalmente com idade superior a 75 anos, no
se beneficiam com o tratamento radical, pois mais comum
morrerem de outras causas, mesmo na ausncia de trata-
mento para o cncer de prstata. Pacientes com outras co-
morbidades graves, em que se confirma expectativa de vida
inferior a 10 anos, tambm podem apresentar essa mesma
evoluo. Para tais grupos, idosos e/ou com comorbidades
graves, quando portadores de tumores com caractersticas
pouco agressivas, ou seja, escore de Gleason baixo e dosa-
gem de PSA pouco elevada, proposta a observao com
avaliao peridica do PSA e toque retal.

B - Prostatectomia radical
O tratamento cirrgico do cncer da prstata pela re-
moo total da glndula foi proposto h muitos anos, po-
rm ganhou impulso somente aps os estudos de Walsh e
Figura 7 - Seco do complexo venoso dorsal e uretra
Reiner, nos anos 1980 (Figuras de 6 a 9). A prstata remo-

82
C N C E R D E P R S TATA

A hemorragia, historicamente, tem sido a complicao


intraoperatria mais comum e incmoda, porm os refina-
mentos tcnicos permitiram a reduo substancial da perda
sangunea. Leso retal uma complicao rara, ao redor de
0,5%. A mortalidade perioperatria das grandes sries de

UROLOGIA
0,5%. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pul-
monar so mais frequentes, pois h aumento da prevalncia
em pacientes oncolgicos e submetidos a cirurgias plvicas.
A incontinncia urinria persiste como a mais temerosa
complicao da prostatectomia radical. A disseco cuida-
dosa do pice prosttico e a preservao dos feixes vascu-
lonervosos e da musculatura esfincteriana permitiram a
diminuio das taxas de incontinncia. Dados provenientes
de grandes centros norte-americanos referem taxas de in-
continncia ao redor de 10%; na maioria dos homens, as
perdas ocorrem aos grandes esforos.
Disfuno ertil a complicao mais frequente aps
prostatectomia radical e est relacionada idade, estadio
da neoplasia e preservao ou exciso dos feixes vascu-
lonervosos. Diminuio da funo ertil, parcial ou total,
Figura 8 - Preservao dos nervos eretores e tratamento do colo acontece em at 70% dos pacientes, porm os refinamen-
vesical aps retirada da pea tos tcnicos propostos por diversos cirurgies demonstram
redues desses ndices.
O candidato ideal para prostatectomia radical o paciente
com doena localizada, com caractersticas biolgicas agressi-
vas, expectativa de vida de 10 a 20 anos e livre de graves co-
morbidades. Optando-se por conduta conservadora, 50 a 75%
de tumores com essas caractersticas progrediro em 10 anos
de acompanhamento, e, na ausncia de tratamento, 13 a 20%
desses pacientes evoluiro para bito decorrente do cncer de
prstata. Em doenas confinadas prstata, a prostatectomia
radical oferece a maior chance de sobrevida livre de doena
em longo prazo (85% em 15 anos). O PSA tambm utilizado
no seguimento da prostatectomia radical, e valores inferiores a
Figura 9 - Anastomose uretrovesical 0,2ng/mL so considerados como livre de doena.

C - Radioterapia
A radioterapia tem sido utilizada no tratamento do cn-
cer de prstata por dcadas, pois est demonstrado que a
doena responsiva radiao ionizante. Nos ltimos anos,
a evoluo nos mtodos de imagem por tomografia compu-
tadorizada, reconstrues tridimensionais e o melhor en-
tendimento da biologia molecular desse cncer permitiram
uma grande evoluo no tratamento radioterpico, sendo
introduzidos novos mtodos, como a radioterapia confor-
macional e a radioterapia de intensidade modulada, que
permitem maior dose de radiao e melhores resultados.
Os resultados oncolgicos so satisfatrios e semelhan-
tes aos da prostatectomia radical, porm, em geral, ligeira-
mente inferiores. A comparao de resultados dos mtodos
bastante difcil, uma vez que, frequentemente, a radio-
terapia indicada a pacientes idosos e com tumores mais
avanados. Grandes sries de radioterapia conformacional
apresentam taxas de sobrevida livre de doena em 5 anos
Figura 10 - Produto de prostatovesiculectomia radical em torno de 75%. A braquiterapia tambm tem sido utili-

83
UROLO G I A

zada em indivduos com adenocarcinoma de prstata com


glndulas de tamanho normal e sem antecedentes de ma-
nipulao cirrgica (Figura 11).
O seguimento ps-radioterapia no to simples quan-
to aps a prostatectomia radical, uma vez que a prstata
permanece in loco, influindo na dosagem do PSA durante
o tratamento.
As principais complicaes da radioterapia prosttica so:
- Leses actnicas dos rgos circunjacentes prstata,
como o reto e a bexiga;
- Sintomas urinrios cujas taxas esto ao redor de 5%;
- Disfuno ertil, cujas taxas, aps 1 ano de procedimen-
to, esto em torno de 50%, porm a resposta ao silde-
nafila bastante satisfatria (aproximadamente, 85%).

Figura 12 - Modelo esquemtico e punes perineais para criote-


rapia

E - Hormonoterapia
Na dcada de 1940, Huggins e Hodges estudaram os
efeitos da estrogenoterapia sobre o cncer de prstata, o
que lhes rendeu o prmio Nobel em 1946. Desde ento, o
bloqueio andrognico tem sido utilizado no tratamento do
cncer de prstata, principalmente nas formas metastticas
da doena.
Os andrgenos so produzidos, principalmente, pelas
Figura 11 - Braquiterapia por agulha clulas de Leydig, localizadas nos testculos, e em menor
quantidade no crtex adrenal. A produo desses horm-
D - Crioterapia nios estimulada pelos hormnios hipofisrios LH, FSH e
ACTH. O tratamento hormonal visa interrupo direta da
A aplicao de temperaturas extremamente baixas para produo ou reduo do estmulo hipofisrio para dimi-
o tratamento de cncer bastante antiga. Foi empregada nuir a produo de andrgenos.
para o tratamento de cncer de prstata inicialmente nos Os mecanismos utilizados para o bloqueio so:
anos 1960; porm, apenas com a evoluo dos mtodos - Castrao cirrgica pela orquiectomia bilateral;
de imagem para o controle do processo de congelamento
e dos equipamentos de congelao que a tcnica foi rein-
- Agonistas parciais dos hormnios hipofisrios (LHRH);
troduzida no final dos anos 1980. Atualmente, utilizada - Esteroides antiandrognicos (glutamida, ciproterona);
para pacientes com tumores localizados, localmente avan- - Estrogenoterapia.
ados e em recidivas aps radioterapia, em que os resulta- O bloqueio andrognico promove a apoptose das clu-
dos e as complicaes so bastante satisfatrios. las cancerosas, com reduo da massa tumoral, regresso
das metstases e diminuio dos nveis de PSA. Contudo,
pela presena de clulas cancerosas hormnio-resistentes,
essa forma de tratamento no curativa, mas promove me-
lhora dos sintomas urinrios obstrutivos e reduo da dor
ssea e, at mesmo, da compresso medular por metsta-
ses vertebrais na fase inicial do tratamento.
Os principais efeitos colaterais do bloqueio andrognico
so anemia, osteoporose, diminuio da libido, disfuno
ertil e ondas de calor.

F - Quimioterapia
Recentemente, demonstraram-se benefcios da quimio-
terapia em portadores de cncer de prstata hormnio-

84
C N C E R D E P R S TATA

-resistente, utilizando docetaxel associado a estramustina Tabela 6 - Evoluo por tratamento e caractersticas da neoplasia
ou prednisona. Houve aumento da sobrevida dos pacientes Caractersticas/
Tratamento Evoluo
quando comparados aos esquemas antigos. Entretanto, o estadiamento
melhor momento para a utilizao da droga ainda no foi - Prostatectomia
definido, e estudos maiores, multicntricos, ainda so ne- Tumores locali- radical, radiote-

UROLOGIA
cessrios para definirem a eficincia do tratamento. zados, Gleason rapia, observao - >10 anos.
<7 vigilante em casos
selecionados.
8. Prognstico - Prostatectomia - Recidiva mais co-
Tumores locali-
radical, radioterapia mum, sendo neces-
Como j comentado, o prognstico do cncer de prs- zados, Gleason
em pacientes mais srio tratamento
tata est intimamente relacionado s caractersticas do tu- 7
idosos. adicional.
mor, o que atualmente se avaliam por fatores como escore - Radioterapia com-
de Gleason, estadiamento etc., assim como condies clni- binada com hormo-
cas e dade. Neoplasias de baixa agressividade em muitos Tumores noterapia; prosta- - Doena metasttica
idosos ou portadores de graves comorbidades geralmen- localmente tectomia radical em aps alguns anos do
avanados casos selecionados tratamento inicial.
te no trazem prejuzo sobrevida ou qualidade de vida. (melhor controle
Contudo, neoplasias indiferenciadas ou metastticas apre- local da doena).
sentam evolues extremamente desfavorveis. A seguir, a - Hormonoterapia;
descrio de tratamentos e evoluo mais frequentes das - Prognstico reserva-
Tumores - Quimioterapia na
do, raramente supe-
situaes mais comuns dos indivduos com adenocarcino- metastticos falha hormonal;
rior a 5 anos.
ma de prstata. - Cuidados paliativos.

9. Tratamento
Sintomas ou exame preventivo

Diagnstico confirmado por elevao de PSA


ou alterao no toque retal

Cncer pequeno Cncer volumoso Invaso dos Metstase ssea


e restrito ainda restrito tecidos peri- ou linfonodal
prstata prstata prostticos prostticos

Cirurgia se boas
condies
Observao
clnicas/jovem
vigilante,
radioterapia ou
cirurgia

Hormonoterapia e
Avaliar tratamento adjuvante com radioterapia ou
tratamento dos
hormnio
sintomas/obstruo

10. Resumo Estadiamento


Quadro-resumo - Depende do PSA e achados no toque retal tomografia, resso-
nncia, cintilografia.
Diagnstico
Tratamento depende do estadio e das condies clnicas do
- Doena localizada elevao do PSA, toque retal suspeito; paciente
- Doena localmente avanada sintomas urinrios, hematria; - Doena localizada prostatectomia radical ou radioterapia;
- Doena metasttica dor ssea, obstruo urinria. - Doena localmente avanada radioterapia, associada hor-
Tipo histolgico monoterapia;
- Adenocarcinoma. - Doena metasttica hormonoterapia.

85
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

CAPTULO

15
Cncer de bexiga

Ernesto Reggio

1. Introduo 3. Quadro clnico e diagnstico


O tumor vesical uma das mais desafiadoras doenas Cerca de 80% dos pacientes apresentam hematria mi-
da Urologia, pois envolve, principalmente quando invade croscpica ou macroscpica, geralmente indolor, imotivada
o msculo detrusor, cirurgias de grande porte e reconstru- e recorrente. Sintomas irritativos, como polaciria e urgn-
es urinrias das mais variadas. a 2 neoplasia genituri- cia miccional e disria, constituem os sintomas iniciais em
nria mais comum, e o pico de incidncia se d dos 50 aos at 20%, mais comumente nos portadores de carcinoma in
70 anos, sendo 3 vezes mais comum em homens. situ. A obstruo do trato urinrio superior ocorre, habitu-
Mais de 90% dos tumores vesicais so carcinomas de almente, nos casos de tumores invasivos.
Diante dessas queixas, a avaliao radiolgica , ento,
clulas transicionais, e so mais raramente encontrados
indicada; so fundamentais o correto diagnstico e o esta-
tumores de clulas escamosas (7 a 8%) e adenocarcinoma
diamento do tumor vesical. O ultrassom tem a vantagem de
(1 a 2%).
ser no invasivo e no ionizante e permitir a avaliao do
trato superior, porm no til no estadiamento local da
2. Etiologia doena. Na urografia excretora, podem-se encontrar falhas
A etiologia do cncer de bexiga est intimamente rela- de enchimento em 60% dos casos (Figura 1), permitindo,
cionada com fatores agressores da mucosa vesical. Os prin- tambm, a avaliao do trato superior.
cipais fatores de risco so:
- Tabagismo: responsvel por at 60% dos tumores. O
fumo leva deficincia de vitamina B6, importante
no metabolismo de produtos endgenos derivados
do triptofano, que so carcinognicos. O risco relacio-
nado ao tabagismo cumulativo e dose-dependente.
Estima-se que o abandono do hbito de fumar reduza,
em at 4 anos, 60% do risco de cncer, porm o risco
nunca ser igual ao da populao no fumante;
- Anilina e benzina, utilizados no corante e/ou na manu-
fatura de borracha, couro e corantes;
- Ciclofosfamida, agentes alquilantes;
- Radioterapia plvica;
- Infeces de repetio, corpo estranho intravesical. Figura 1 - Falha de enchimento vesical em urografia excretora

86
CNCER DE BEXIGA

A cistoscopia a conduta-padro no diagnstico e no


acompanhamento do cncer vesical. Leses compatveis
com cncer de bexiga, nesse exame, so confirmadas na
maioria dos casos pelo anatomopatolgico. Alm da cis-
toscopia, a resseco transuretral do tumor proporciona

UROLOGIA
material para diagnstico histolgico e, at mesmo, para
tratamento em tumores superficiais. Toda mucosa vesical,
assim como mucosa prosttica e da uretra bulbomembra-
nosa, deve ser avaliada minuciosamente.

Figura 3 - Leso vesical e dilatao do ureter esquerdo

A avaliao da urina, por ser fcil e incua, utilizada


tanto para o diagnstico como para o seguimento do tumor
vesical. A citologia onctica urinria um excelente mtodo
diagnstico para tumores indiferenciados, todavia com bai-
xa sensibilidade em tumores bem diferenciados. A especi-
ficidade da citologia, entretanto, extremamente elevada,
devendo ser considerada a presena de neoplasia urotelial,
mesmo que a cistoscopia no tenha identificado a leso.
Tumores do trato superior devem sempre ser lembrados
nesta situao.
Diversos marcadores tumorais urinrios foram propos-
tos, sendo muito promissora a sua utilizao; contudo, ain-
da no so utilizados rotineiramente na prtica clnica pela
sua baixa acurcia.
Estabelecido o diagnstico de carcinoma vesical, o es-
tadiamento local realizado com base no acometimento
das diversas camadas de parede vesical (Figura 4), ava-
liado pela cistoscopia ou pela resseco transuretral. O
envolvimento da camada muscular confere maior agres-
sividade ao tumor. Entretanto, a presena de tumores
multifocais, grandes, tumores superficiais indiferencia-
dos denominados carcinoma in situ, pode tambm de-
monstrar sinais de agressividade e necessidade de trata-
Figura 2 - Resseco transuretral do tumor mento radical.

Tendo sido confirmado o diagnstico de cncer vesical Tabela 1 - Classificao TNM


na bipsia proveniente da cistoscopia, a avaliao radiol- Ta Tumor papilfero no invasivo.
gica completada, principalmente em tumores invasivos, TIS Carcinoma in situ.
com tomografia computadorizada. Esse exame permite a
T1 Invaso do tecido conectivo subepitelial.
avaliao de tumores com extenso para tecidos perive-
sicais, acometimento prosttico e das vesculas seminais, T2a Invaso do tecido muscular superficial.
linfonodos maiores que 2cm; portanto, muito til no es- T2b Invaso do tecido muscular profundo.
tadiamento do tumor vesical (Figura 3). O estadiamento T3a Invaso microscpica do tecido perivesical.
complementado por radiografia de trax e, quando h sus-
T3b Invaso macroscpica do tecido perivesical.
peita, tomografia computadorizada de trax. Aos pacientes
com queixa de dor ssea ou que apresentam elevao de T4a Invaso da prstata, do tero, da vagina.
fosfatase alcalina, indica-se a cintilografia ssea. T4b Invaso da parede plvica ou abdominal.

87
UROLO G I A

B - Estadio II (T2)
O acometimento da camada muscular da bexiga tem,
como tratamento-padro, a cistectomia radical. Entretanto,
pela morbimortalidade desse procedimento, tratamen-
tos alternativos so propostos em ocasies especiais.
Procedimentos que promovem a preservao vesical so
muito interessantes para os pacientes, principalmente
aqueles que no aceitam derivao urinria externa.
Portadores de tumores com invaso superficial da cama-
da muscular (T2a), no associados presena de carcinoma in
situ, so candidatos resseco transuretral, frequentemente
associada a algum esquema de quimioterapia. A cistectomia
parcial pode ser indicada a portadores de tumores solitrios,
com margens bem definidas, e localizados distncia do trgo-
no vesical. A grande preocupao nos casos de resseco par-
Figura 4 - Estadiamento local cial e preservao de bexiga que o tecido vesical remanes-
cente permanece exposto ao fator agressor e carcinognico,
sendo, portanto, elevado o risco de recorrncia. Protocolos
4. Tratamento de preservao vesical tm sido desenvolvidos em diversos
A deciso da teraputica decorre, principalmente, da centros, com o objetivo de diminuir a morbidade do tratamen-
extenso do acometimento tumoral da parede vesical. to convencional por cistectomia. Nestes casos, o tratamento
Outros fatores, como grau de diferenciao do tumor, re- geralmente multimodal, comumente envolvendo resseco
cidivas e envolvimento da mucosa prosttica, podem tam- transuretral, quimioterapia e radioterapia.
bm influenciar a indicao de tratamento cirrgico radical. A cistectomia radical o tratamento mais efetivo para os
tumores que invadem a camada muscular. Nos homens, o
A - Estadio I (Ta a T1) procedimento compreende a retirada em bloco da bexiga, da
prstata e das vesculas seminais, ou seja, cistoprostatectomia
A apresentao mais frequente do cncer de bexiga radical. Nas mulheres, indicada a exenterao plvica ante-
a neoplasia superficial, em at 80% dos casos. Esse tipo de rior, com retirada da bexiga, do tero, dos anexos e dos ov-
leso tratado, inicialmente, por resseco endoscpica rios. A resseco do tumor completada com a linfadenecto-
transuretral. Todavia, em at 50% dos tumores, h a recor- mia plvica bilateral; procede-se, ento, derivao urinria.
rncia da leso, esta mais frequente quando o tumor, ape- A mortalidade relacionada ao procedimento de 2,5%,
sar de superficial, formado por clulas indiferenciadas, porm as complicaes relacionadas ao procedimento nos
multifocais ou ento de grande volume. At 25% dos tumo- primeiros 4 meses acontecem em 27% dos pacientes.
res superficiais evoluem para tumores invasivos da camada A despeito das tcnicas de preservao dos nervos ere-
muscular. Devido a essa possvel evoluo, os tumores que tores, a disfuno ertil permanece uma complicao co-
apresentam caractersticas agressivas devem ser tratados mum nos submetidos cistoprostatectomia. A sobrevida
com terapia complementar. A instilao vesical de BCG, ob- livre de doena, 5 anos aps o procedimento, na maioria
tida a partir de cepas atenuadas de Mycobacterium bovis, dos estudos, de 65%, todavia o acometimento linfonodal
usada rotineiramente como profilaxia da recorrncia destes reduz tal expectativa.
tumores, com ndices de sucesso de at 60%. Quimioterapia Procedimentos por via laparoscpica e at mesmo cirur-
intravesical, com diferentes drogas, como tiotepa, mitomi- gia robtica tm sido cada vez mais frequentes, reduzindo a
cina e epirrubicina, tambm utilizada a fim de aumentar morbidade do ato cirrgico, com menor sangramento, tempo
o intervalo de recorrncia, porm no diminui a progresso de leo paraltico etc., e com resultados oncolgicos, at o mo-
tumoral ou o tempo de surgimento de metstases. mento, semelhantes em mdio prazo de acompanhamento.
Em pacientes que apresentam recorrncia da leso, no A escolha da derivao urinria considera cada paciente.
responsiva aos tratamentos intravesicais, principalmen- Idade, condies clnicas e extenso da neoplasia so os fa-
te na presena de caractersticas tumorais que conferem tores decisivos na escolha. A derivao mais prxima do me-
maior agressividade leso, pode ser indicada a cistecto- canismo fisiolgico de armazenamento e esvaziamento uri-
mia radical. A possibilidade de subestadiamento do tumor nrio a neobexiga ortotpica (Figura 5), em que realizada
tambm um grande dilema na conduta de tumores re- a reconstruo com ala intestinal em forma de bolsa, so
cidivantes. Pacientes submetidos cistectomia radical por anastomosados os ureteres nessa bolsa e, por fim, a uretra
leses superficiais, em at 30% dos casos, apresentam bolsa. Est indicada a pacientes com tumores no localmen-
envolvimento da camada muscular quando da avaliao te avanados, pacientes mais jovens, sem comprometimento
anatomopatolgica do espcime. linfonodal ou do colo vesical e da uretra prosttica.

88
CNCER DE BEXIGA

C - Estadio III (T3)


O tratamento mais indicado a cirurgia radical, em ge-
ral, seguida de derivao urinria pela tcnica de Bricker.
Diversos protocolos de quimioterapia neoadjuvante ou ad-

UROLOGIA
juvante tm sido desenvolvidos, com resultados animado-
res em algumas sries.

D - Estadio IV (T4)
Em muitos casos, os tumores so irressecveis por
Figura 5 - Neobexiga ileal ortotpica cirurgia radical, ento so realizadas a resseco tran-
suretral, para o controle de sangramento, e medidas
Para pacientes com as mesmas condies clnicas, po- alternativas, como radioterapia. Caso persista o sangra-
rm com leso no colo vesical ou uretra prosttica, so de mento, podem ser realizados derivao urinria e con-
escolha as derivaes urinrias externas continentes, ou trole daquele por ligadura de artrias vesicais ou, ento,
seja, sem necessidade de bolsa coletora, e os indivduos instilao de solues, como formol. Diversos protocolos
procedem ao esvaziamento da derivao em mdia 4 vezes de quimioterapia so propostos e, atualmente, algumas
por dia, por meio de cateterismo (Figura 6). drogas menos txicas que a cisplatina, tradicionalmente
Em idosos, pacientes com condies clnicas menos indicada ao cncer de bexiga, tm apresentado resulta-
favorveis ou tumores localmente avanados, a derivao dos promissores.
mais frequentemente utilizada o conduto ileal ou a cirur-
gia de Bricker, em que um segmento de ala ileal excludo
do trato digestivo, so anastomosados os ureteres na ala e,
ento, realizada ileostomia cutnea (Figura 7).

Figura 6 - Autocateterismo

Figura 8 - Diagnstico e tratamento do cncer de bexiga

5. Resumo
Quadro-resumo
Fator de risco Tabagismo.
Tipo histol-
Carcinoma de clulas transicionais.
gico
Quadro cl-
Hematria, disria, dor lombar.
nico
Diagnstico USG, TC, RTU da leso, citologia urinria.

Figura 7 - Cirurgia de Bricker

89
UROLO G I A

- Ta/T1 (superficial) - RTU e, se necessrio, trata-


mento adjuvante intravesical;
- T2 (profundo - invaso da camada muscular) - cis-
Tratamento
tectomia radical;
depende da
- T3 (profundo - invaso de tecidos adjacentes)
profundidade
- cistectomia radical, quando possvel, e qui-
da leso
mioterapia;
- T4 (metasttico) - quimioterapia, derivao uri-
nria, se necessrio.
Tratamento

90
CAPTULO

16
Disfuno ertil

Odival Timm Jr.

1. Introduo 4. Etiologia
A Disfuno Ertil (DE) a incapacidade persistente em A maioria dos fatores que afeta a prevalncia da DE or-
obter e/ou manter ereo adequada para uma atividade se- gnica relaciona-se a doenas crnicas, cirurgias, traumas,
xual satisfatria. A expresso disfuno ertil define com agentes farmacolgicos, tabagismo e abuso de lcool.
maior preciso a natureza desse distrbio sexual do que o
termo impotncia. De acordo com a intensidade dos sin- A - Doenas crnicas
tomas, pode ser classificada em:
- Leve: de incio, h uma ereo normal durante o inter- - A doena aterosclertica ocorre em cerca de 40% dos
casos de DE em homens com mais de 50 anos;
curso do ato sexual e, em seguida, perda da rigidez;
- Moderada: logo aps a penetrao, percebe-se a per- - A DE ocorre em cerca de 50% dos pacientes com diabe-
tes (variando de 28 a 59%);
da da rigidez;
- Grave: no se consegue o enrijecimento para a pene- - Acomete 90% dos homens com depresso grave.
trao. Esto associadas DE:
Insuficincia renal crnica (45%);
Diversos elementos orgnicos e psicolgicos esto en-
volvidos na funo ertil normal, incluindo fatores vascula- Insuficincia heptica (70%);
res, neurolgicos, hormonais e cavernosos. Esclerose mltipla (71%);
Doena de Alzheimer (53%);
2. Classificao Doena pulmonar obstrutiva crnica (30%).

- Orgnica: provocada por leses ou distrbios vascula-


res, neurolgicos, hormonais ou cavernosos;
- Psicognica: em decorrncia de inibio central do
mecanismo de ereo, sem a participao de compo-
nente orgnico;
- Mista (orgnica/psicognica): composta pela combi-
nao de fatores orgnicos e psicognicos.

3. Prevalncia
O painel de consenso do Instituto Nacional de Sade
(NIH) dos EUA revelou que a DE pode afetar at 30 milhes
de norte-americanos; 52% dos homens relataram algum Figura 1 - Prevalncia da DE completa em homens com enfermida-
grau de DE (40 a 70 anos). des concomitantes tratadas

91
UROLO G I A

B - Drogas
Maconha (pode provocar esterilidade), lcool, herona,
cocana, barbitricos. Algumas drogas das seguintes clas-
ses:
- Anti-hipertensivos;
- Vasodilatadores;
- Hipoglicemiantes;
- Agentes de ao cardaca;
- Antidepressivos;
- Antagonistas H2;
- Hormnios;
- Anti-inflamatrios no hormonais;
- Tranquilizantes.

Figura 3 - Anatomia do pnis

Figura 4 - Antagonismo funcional

Figura 2 - Medicaes associadas DE completa


NANC Clulas endoteliais

NO
5. Fisiologia da ereo peniana GTP Guanilato-cliclase
Relaxamento

Constitui um evento hemodinmico que envolve fato- GMPc Ereo peniana


res dos sistemas nervosos central e perifrico, regulado GMP PDE5

pelo relaxamento das artrias cavernosas e da muscula- Figura 5 - Mecanismo bioqumico da ereo peniana
tura lisa dos corpos cavernosos. Em uma ereo normal,
com o estmulo ertico, h a liberao de neurotransmis-
sores, sendo o principal deles o xido ntrico. Este age na 6. Diagnstico
musculatura lisa peniana e ativa a enzima guanilato-cicla-
se, que provoca um aumento dos nveis de monofosfato
- Histria clnica: elemento importante para a desco-
berta de fatores que podem desempenhar algum pa-
de guanosina cclico (GMPc), produzindo um relaxamento
pel no desencadeamento de quadros de DE;
da musculatura lisa dos corpos cavernosos e permitindo
o influxo de sangue e, consequentemente, a tumescncia - Histria sexual: deve ser obtida tanto do paciente
peniana. quanto da parceira sexual, sempre que possvel;
A enzima fosfodiesterase-5 (PDE-5), presente no tecido - Exame fsico: contribui igualmente para a identificao
cavernoso, responsvel pela degradao do GMPc no cor- de fatores causais ou complementares;
po cavernoso, o que provoca o retorno do estado flcido - Avaliao psicolgica: deve ser realizada tambm
do pnis. como parte da triagem inicial para determinar se fa-

92
DISFUNO ERTIL

tores psicossociais esto relacionados DE e podem 7. Tratamento


requerer avaliao e/ou tratamento psicolgico;
- Testes laboratoriais: recomendados para excluir even- - Eliminao dos fatores de risco modificveis;
tuais quadros de diabetes no diagnosticados ou ou- - Aconselhamento e/ou psicoterapia;
tras doenas sistmicas; - Medicamentos;

UROLOGIA
- Exames radiolgicos: a cavernografia foi um exame - Administrao de drogas por via transuretral;
muito utilizado no passado, com o objetivo de avaliar,
radiologicamente, pela injeo intracavernosa de con-
- Aplicao de injeo intracavernosa;
traste, os corpos cavernosos e a drenagem peniana. - Implantao de prtese peniana;
Atualmente, sua indicao restrita aos casos de do- - Cirurgia venosa/arterial.
ena cavernoso-vaso-oclusiva de origem traumtica,
em candidatos cirurgia vascular; A - Eliminao dos fatores de risco
Evitar o uso de fumo, lcool e drogas; tratar a hiperten-
so arterial, o diabetes e as taxas elevadas de colesterol,
substituir medicamentos que prejudiquem a ereo por
outros sem tais efeitos colaterais, promover o controle do
peso e a prtica de exerccios fsicos em obesos e sedent-
rios, evitar condies de estresse etc.

B - Aconselhamento e/ou psicoterapia


Os resultados positivos da psicoterapia quanto melho-
ra da ereo, nos casos da DE de origem psicognica, so-
mam 75% dos casos em 6 meses, e ao longo de 3 anos se
chega soma de 96%.
Figura 6 - Cavernografia A mdia de 16 sesses, na maioria dos casos. Os pa-
cientes que fazem terapia de casal evoluem mais rapida-
- Teste de ereo frmaco-induzida: tem por finalidade mente.
avaliar o tecido ertil mediante a injeo intracavernosa
de drogas vasoativas, identificar fator orgnico por meio
C - Medicamentos de uso oral
de uma resposta negativa ou parcial e tambm iniciar a
titulao da dose, quando o paciente opta pela terapia O tratamento da DE com uma droga por VO, eficaz e sem
intracavernosa. Diferentes drogas podem ser utilizadas, efeitos colaterais, o ideal tanto para os mdicos quanto
como papaverina, prostaglandinas, fentolaminas, den- para os pacientes. Ao longo do tempo, diversos medica-
tre outras. A reao adversa mais preocupante a ere- mentos foram utilizados, todavia, sem apresentar eficincia
o prolongada, que pode requerer as mesmas medidas comprovada.
necessrias para o tratamento do priapismo. Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), como o
citrato de sildenafila (Viagra), a tadalafila (Cialis), a vardena-
fila (Levitra) e o cloridrato de lodenafila (Helleva) tm apre-
sentado excelentes resultados em estudos clnicos, dando
um novo alento ao tratamento da DE. Todavia, como todo
medicamento, necessita de uma avaliao criteriosa do pa-
ciente pelo mdico, para estabelecer uma indicao precisa
de seu uso. Em hiptese alguma, o homem deve tentar ex-
perimentar qualquer medicao sem orientao mdica. A
automedicao sempre perigosa e deve ser evitada.
Recentemente, tivemos o lanamento do Ciallis Dirio
e do Levitra ODT, sendo o 1 medicamento orodispersvel
(dissolvido na boca, sem a necessidade da ingesta de l-
quido).
Os efeitos colaterais destas medicaes costumam ser
transitrios e de leve intensidade. Os mais frequentes so
cefaleia, rubor facial, epigastralgia e congesto nasal. Dor
lombar e mialgia so mais frequentes com o uso da tada-
Figura 7 - Injeo lafila.

93
UROLO G I A

D - Dispositivos de constrio a vcuo F - Aplicao de medicamentos no interior do


O estado de ereo obtido por meio de uma pequena
corpo cavernoso
cmara de vcuo, onde introduzido o pnis. A suco pro- A injeo intracavernosa de determinadas drogas tem
vocada pelo vcuo causar o intumescimento dos tecidos sido uma tima opo de tratamento na falha dos medica-
penianos. mentos orais para a DE. Prostaglandina, fentolamina, papa-
A ereo artificialmente provocada mantida por meio verina e clorpromazina so as principais drogas utilizadas,
de um anel de borracha colocado na base do pnis, que im- isoladas ou em associao. A injeo aplicada pelo pr-
pede o retorno do sangue atravs das veias superficiais do prio paciente, que deve ser bem orientado e treinado pelo
rgo. um mtodo de difcil emprego por pacientes sem mdico at o perfeito domnio do mtodo. O sucesso do
muita destreza manual. tratamento varia de 65 a 85%.

Figura 10 - Locais adequados para a injeo intracavernosa

G - Implantao de prteses penianas


Figura 8 - Tratamento da DE com sistema a vcuo
Procedimento cirrgico, em que so colocadas estruturas
cilndricas de silicone no interior dos corpos cavernosos, de
E - Administrao de medicamentos por meio da modo a promover a manuteno artificial de um estado de
uretra rigidez peniana. A indicao bsica da utilizao das prteses
Medicao especfica, a prostaglandina alprostadil in- penianas so as disfunes erteis de origem orgnica e a pa-
troduzida na uretra atravs de um aplicador prprio, que cientes que no se adaptem ou no apresentem resultados
acompanha o medicamento. Ento, absorvida pela mu- satisfatrios com outros mtodos menos invasivos de trata-
cosa uretral, relaxando a musculatura lisa e promovendo a mento. Atualmente, as prteses mais utilizadas so de 2 tipos:
ereo. Estatisticamente, os resultados obtidos so inferio- a) Semirrgidas: constitudas por 2 cilindros com cama-
res aos observados com a injeo intracavernosa, mas tem das de silicone que envolvem filamentos de prata ou de ao
a vantagem de no utilizar agulhas. inoxidvel, permitindo rigidez e maleabilidade satisfatrias
do pnis. Promovem uma rigidez permanente ao rgo.

Figura 11 - Prtese semirrgida


Figura 9 - Dispositivo de aplicao intrauretral

94
DISFUNO ERTIL

b) Inflveis: constitudas por 2 cilindros inflveis conecta-


dos a um reservatrio de lquido e a uma bomba. O reserva-
trio de lquido pode ser de 2 e 3 volumes. Quando h 2 vo-
lumes, ficam na base dos prprios cilindros, que so introdu-
zidos nos corpos cavernosos, e a pequena bomba, colocada

UROLOGIA
sob a pele da bolsa escrotal. O manuseio da bomba promove
a insuflao do lquido nos cilindros, provocando a rigidez do
pnis. Na prtese inflvel de 3 volumes, o lquido fica em um
reservatrio independente, que colocado no abdome. As
prteses inflveis, quando no acionadas, permitem que o
pnis assuma um aspecto mais natural de flacidez.

Figura 14 - Implante de prtese semirrgida

I - Cirurgias venosas e arteriais


Objetivam restabelecer a perfeita circulao de sangue
no pnis, nos casos em que esta se acha comprometida,
levando DE. Diversas tcnicas cirrgicas foram propostas
ao longo dos anos. Atualmente, tm um papel limitado no
tratamento da DE.
Figura 12 - Prtese flexvel
8. Resumo
H - Cirurgia de implante de prtese semirrgida Quadro-resumo
Disfuno ertil
A DE a incapacidade persistente em obter e/ou manter ereo
adequada para uma atividade sexual satisfatria.
De incio, h uma ereo normal durante o inter-
Leve
curso do ato sexual e, em seguida, perda da rigidez.
Logo aps a penetrao, percebe-se a perda da ri-
Moderada
gidez.
No se consegue o enrijecimento para a penetra-
Grave
o.
- Diversos elementos orgnicos e psicolgicos esto envolvidos
na funo ertil normal, incluindo fatores vasculares, neurol-
gicos, hormonais e cavernosos.
Classificao
- Orgnica: provocada por leses ou distrbios vasculares, neu-
Figura 13 - Cirurgia rolgicos, hormonais ou cavernosos;
- Psicognica: em decorrncia de inibio central do mecanismo
de ereo, sem a participao de componente orgnico;
- Mista (orgnica/psicognica): composta pela combinao de fa-
tores orgnicos e psicognicos.
Diagnstico
- Histria clnica;
- Histria sexual;
- Exame fsico;
- Avaliao psicolgica;
- Testes laboratoriais;
- Exames radiolgicos.

95
UROLO G I A

Tratamento
- Eliminao dos fatores de risco modificveis;
- Aconselhamento e/ou psicoterapia;
- Medicamentos;
- Administrao de drogas por via transuretral;
- Aplicao de injeo intracavernosa;
- Implantao de prtese peniana;
- Cirurgia venosa/arterial.

96
CAPTULO

17
Cncer de pnis

Ernesto Reggio

1. Introduo Tabela 1 - Fatores de risco para cncer de pnis


- Presena do prepcio - esmegma;
Neoplasia rara em pases desenvolvidos, o cncer de pnis
- Fimose;
pode corresponder de 10 a 20% das neoplasias masculinas em
alguns pases africanos. No Brasil, a distribuio heterog- - Doenas sexualmente transmissveis - HPV;
nea, com alta prevalncia nos estados do Norte. O carcinoma - Higiene inadequada.
de pnis mais comum entre homens de 40 a 70 anos.
Homens no circuncidados apresentam at 3 vezes mais 2. Patologia
risco de desenvolver em neoplasia peniana. Tal fato tem es-
O pnis pode ser acometido por neoplasias primrias ou
timulado campanhas para a realizao de postectomia em
metastticas; estas ltimas so raras e podem se originar,
reas de alta prevalncia da doena, como em alguns pases
principalmente, a partir de neoplasias de rgos plvicos
africanos e em estados do norte do Brasil. Foi sugerido que
masculinos, como bexiga, prstata e reto. J as leses prim-
o acmulo de esmegma no prepcio intacto o fator indu-
rias so, em mais de 90% dos pacientes, carcinomas espino-
tor da neoplasia, porm no se identificou at o momento
celulares.
a substncia carcinognica contida no esmegma. Fimose,
A avaliao histopatolgica obrigatria frente a qual-
higiene inadequada e antecedente de mltiplas doenas
quer leso peniana sugestiva de neoplasia. Algumas enti-
sexualmente transmissveis so fatores de risco bem esta- dades benignas, porm consideradas pr-malignas, podem
belecidos. A associao ao papilomavrus humano (HPV) confundir o diagnstico e as condutas corretas, como leu-
subtipos 16 e 18 clara, particularmente nos pacientes com coplaquia, balanite xertica obliterante, doena de Bowen,
leses condilomatosas extensas. eritroplasia de Queyrat e condiloma gigante. A presena de
cncer confirmada quando se identificam as clulas esca-
mosas, com graus variados de atipias e formao de pontes
intercelulares.

3. Apresentao clnica
A leso neoplsica pode ser verrucosa ou ulcerada e fre-
quentemente acompanhada de infeco secundria com
secreo purulenta e odor ftido. Acomete, na sua apresen-
tao inicial, a glande em 48% dos casos, prepcio em 21%,
e sulco coronal em 6%.
A linfadenopatia inguinal muito comum e pode de-
correr por reao inflamatria ou por metstase linftica.
Figura 1 - Condiloma extenso na glande e na haste peniana Os pacientes devem ser tratados com antibioticoterapia

97
UROLO G I A

prolongada aps tratamento da leso primria e, ento, Metstases (M)


reavaliada a regio inguinal para definir presena de ne-
Mx Metstase no pode ser avaliada
oplasia metasttica. As metstases hematognicas e o
comprometimento visceral so raros, sendo que pacientes M0 Sem evidncia de metstase distante
no tratados evoluem com infeco local e inguinal, com M1 Metstase distante
acometimento tardio dos vasos femorais, sangramento e
bito. Outro sistema de estadiamento, mais simples porm
menos detalhado, a classificao de Jackson.

Tabela 3 - Classificao de Jackson


Estadio Descrio
I Confinado a glande e prepcio.
II Invaso do corpo cavernoso.
Metstases linfonodais inguinais passveis de
III
resseco cirrgica.
- Invaso de estruturas adjacentes;
IV - Linfonodos inoperveis;
- Metstase a distncia.

4. Tratamento
Leses pequenas, confinadas ao prepcio, podem ser
Figura 2 - Leso ulcerada por carcinoma epidermoide tratadas apenas com postectomia, contudo as taxas de
recidiva so maiores. Neoplasias que invadem a glande
A bipsia da leso obrigatria, muitas vezes realizada
ou a extremidade distal da haste peniana devem ser tra-
j em sala cirrgica, por congelao, para ento se proceder
ao tratamento da leso primria. tadas com penectomia parcial. Margem de 1,5 a 2cm deve
O estadiamento deve ser realizado com a avaliao cui- ser respeitada a partir da margem inferior da leso. O coto
dadosa da regio inguinal, acompanhado de tomografia peniano remanescente deve ter pelo menos 3cm para per-
computadorizada ou de ressonncia nuclear magntica. O mitir mico adequada e at mesmo atividade sexual com
sistema de estadiamento mais utilizado o TNM. O grau de penetrao. Tumores mais avanados ou que acometem a
diferenciao da neoplasia e a profundidade da invaso da base do pnis devem ser tratados com penectomia total e
leso so os 2 fatores prognsticos mais importantes para o uretroplastia perineal.
desenvolvimento de metstases.
A cirurgia realizada com disseco da uretra peniana,
Tabela 2 - Estadiamento mantendo-a com um coto um pouco mais longo que o nvel
Tumor (T) de resseco dos corpos cavernosos. Na sequncia, reali-
Tx Tumor primrio no avaliado zam-se a sutura da tnica albugnea, o fechamento da pele
e a maturao do coto uretral.
T0 Sem evidncia de tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor invade o tecido conectivo subepitelial
T2 Tumor invade o corpo cavernoso ou esponjoso
T3 Tumor invade uretra ou prstata
T4 Tumor invade outras estruturas adjacentes
Linfonodos (N)
Nx No avaliveis
N0 Sem evidncia de metstase linfonodal
N1 Metstase em apenas 1 linfonodo inguinal superficial
N2 Metstase em mltiplos ou bilateral superficial inguinal
Metstases em linfonodos inguinais profundos ou
N3
plvicos
Figura 3 - Neoplasia ulcerada em paciente com fimose

98
CNCER DE PNIS

UROLOGIA
Figura 6 - Uretra posicionada no perneo

Figura 4 - Isolamento e seco (A) da uretra e (B) dos corpos ca-


vernosos
Figura 7 - Aspecto final da penectomia total

Aps o procedimento cirrgico e a recuperao do pa-


ciente, a ateno deve ser voltada para a linfadenopatia
da regio inguinal. Como h dvida se o componente in-
flamatrio/infeccioso o responsvel pelo aumento dos
linfonodos ou se j h metstase linfonodal se preconiza
antibioticoterapia por 4 a 6 semanas e reavaliao. Na
presena de linfonodomegalia residual deve-se, ento,
proceder a linfadenectomia inguinal bilateral. Diversas
tcnicas j foram descritas e a morbidade da cirurgia
elevada, com muitos pacientes evoluindo com linfedema
ou necrose de retalho. Se o exame de congelao confirma
presena de neoplasia, indica-se linfadenectomia plvica
Figura 5 - Resseco completa prximo base do pnis bilateral.

99
UROLO G I A

Figura 8 - Limites da linfadenectomia inguinal

Tratamentos alternativos com preservao peniana, como radioterapia, laser e crioterapia tm sido tentados, porm
os resultados so pobres em leses mais infiltrativas ou indiferenciadas. A quimioterapia tambm j foi descrita, porm os
estudos foram realizados em pequenas sries de pacientes e no permitem, ainda, concluso definitiva.

100
CAPTULO

18
Cncer de testculo

Ernesto Reggio

1. Introduo Tabela 1 - Alguns fatores de risco


- Criptorquidia ou ectopia gonadal;
O cncer de testculo apresenta caractersticas que o tor-
- Tumor testicular contralateral;
nam nico entre todas as neoplasias que acometem o homem.
- Irradiao;
o tumor mais prevalente na populao masculina jovem, en-
- Exposio a hormnios exgenos femininos no perodo pr-
tre 15 e 35 anos, com alto ndice de cura nos estgios iniciais;
-natal;
trata-se de uma neoplasia originria de clulas germinativas,
- Parentes de 1 grau acometidos pela doena.
altamente suscetveis quimioterapia, mesmo em casos em
que a doena j no mais se apresenta na fase inicial, e consis- A evoluo dos mtodos de imagem contribuiu muito
te no melhor exemplo de sucesso do tratamento multimodal. para a avaliao e para o tratamento do cncer de testculo,
O estudo do cncer testicular merece destaque por tantas par- particularmente o estudo de metstases retroperitoneais
ticularidades e pela tima resposta ao tratamento. pela tomografia computadorizada.
A complementao do exame clnico feita pela ultras-
2. Diagnstico sonografia, que mostra presena de leso slida no parn-
quima testicular, com 95% de sensibilidade em detectar
O sinal clnico mais importante no diagnstico da neopla- cncer de testculo. Hidrocele pode estar associada em 10 a
sia de testculo a presena de ndulo ou massa testicular, 20% dos pacientes, sendo muito til a ultrassonografia nes-
geralmente detectada pelo paciente em autoexame (Figura ses casos, prevenindo violao do escroto para tratamento
1). A leso costuma ser indolor, endurecida, com crescimento de simples hidrocele por escrototomia.
progressivo. Em 10% dos pacientes, a apresentao inicial j O diagnstico diferencial de massas testiculares deve in-
est acompanhada de sintomas e sinais decorrentes de leso cluir, alm do cncer de testculo, orquiepididimite, orquite,
metasttica, como hemoptise, massa cervical, lombalgia e tuberculose testicular, toro de testculo.
massa abdominal. Dor testicular aguda possvel em casos A maioria dos tumores de testculo se origina a partir
de infarto testicular decorrente do crescimento da neoplasia. de clulas germinativas, que produzem substncias utili-
zadas como marcadores tumorais, como alfa-fetoprotena
(alfa-FP) e beta-HCG, mais frequentemente elevados nos
tumores no seminomatosos. Outros marcadores, como
desidrogenase lctica e fosfatase alcalina, tambm podem
estar aumentados, porm no so especficos dessas le-
ses.
Diante de uma leso slida caracterstica de tumor tes-
ticular, necessria a avaliao dos mais habituais stios
metastticos. Nesse momento, importante recordar a
Figura 1 - Autoexame com deteco de ndulo testicular embriologia do testculo. Os testculos so inicialmente

101
UROLO G I A

formados no retroperitnio e, durante o desenvolvimento beta-HCG, o que permite diagnstico bioqumico e segui-
do feto, ocorre a migrao relativa do rgo para o escro- mento do tratamento com dosagens desses marcadores.
to. Assim, a drenagem linftica testicular se faz toda para a
regio retroperitoneal e, como as metstases linfonodais
so frequentes nesta neoplasia, o retroperitnio deve ser
investigado por tomografia computadorizada (Figura 2). A
avaliao do trax pode ser realizada com raio x simples;
contudo, em casos de dvida, deve ser solicitada a tomo-
grafia de trax.

Figura 3 - Prevalncia dos tumores primrios dos testculos origi-


nados de clulas germinativas

4. Estadiamento
O estadiamento baseia-se na avaliao da pea cirrgica
Figura 2 - Tomografia de abdome: metstase retroperitoneal obs- proveniente da orquiectomia radical e na presena de mets-
truindo o ureter esquerdo e provocando dilatao pielocalicial tases para linfonodos retroperitoneais e viscerais. A classifi-
cao de Boden modificada uma das mais utilizadas:
Aps avaliaes clnica e radiolgica, deve-se abordar a
massa testicular por via inguinal para realizao da orquiec- Tabela 3 - Classificao de Boden modificada
tomia e anlise patolgica. Quando h dvida, pode-se Estadio Definio
recorrer a exame de congelao e, caso seja confirmada a
I Tumor restrito ao escroto
suspeita de cncer testicular, deve-se completar o procedi-
mento com a orquiectomia radical (1 tempo do tratamen- Ia Intratesticular.
to do tumor testicular). Ib Invaso de albugnea, epiddimo ou cordo.

Tabela 2 - Orientaes para diagnstico de tumor testicular II Metstases em linfonodos retroperitoneais


Clnico Massa endurecida e indolor IIa Metstases microscpicas.
Ultrassonografia Diferenciar tumor de outras leses. IIb Metstases <2cm.
Alguns tipos elevam alfa-FP e beta- IIc Metstases >2cm.
Marcadores
-HCG.
III Metstase supradiafragmtica ou visceral
Tomografia de abdome
Avaliar o retroperitnio. IIIa Metstase pulmonar.
e pelve
Radiografia simples Avaliar o trax. IIIb Metstase mediastinal ou visceral.
Histologia Sempre por inguinotomia.

3. Classificao 5. Tratamento
Os tumores primrios do testculo desenvolvem-se, na Aps a confirmao ultrassonogrfica da leso testicular
maioria dos casos, a partir das clulas germinativas dos t- com caracterstica de cncer, deve ser realizada a orquiec-
bulos seminferos; so raros os provenientes de outra linha- tomia radical com ligadura alta dos elementos do cordo,
gem celular, como os tumores de clulas de Sertoli, clulas junto ao anel inguinal interno. Esse procedimento permite
de Leydig ou at mesmo sarcomas. o estadiamento primrio, com excelente controle local e
Didaticamente e por semelhana no diagnstico e no mnima morbidade. A orquiectomia parcial tem sido pro-
tratamento, os tumores germinativos so divididos em 2 posta em leses pequenas, menores que 2cm, usualmente
grandes grupos, seminomas e no seminomas, com preva- em pacientes com testculo nico, doena bilateral ou sus-
lncia conforme a Figura 3. Os tumores seminomatosos no peita de leso benigna.
apresentam elevaes de marcadores tumorais e so muito Definido o tipo histolgico do tumor, seminoma ou no
responsivos radioterapia. J os tumores no seminoma- seminoma, o tratamento ser definido conforme a presen-
tosos muito comumente apresentam elevao da alfa-FP e a de doena metasttica.

102
C N C E R D E T E S T C U LO

Entre os pacientes com dificuldade de acesso a servio m-


dico, tratamento adicional deve ser realizado.
A linfadenectomia retroperitoneal (LFNRP) primria tem
carter de tratamento e estadiamento. Aproximadamente,
30% dos pacientes em estadio I e 60% dos pacientes IIa

UROLOGIA
apresentaro metstases linfonodais retroperitoneais na
LFNRP. Esse procedimento pode, tambm, ser feito por la-
paroscopia, com reduo da morbidade, apresentando atu-
almente resultados idnticos aos da cirurgia convencional.
As tcnicas atuais de linfadenectomia preservam a inerva-
o retroperitoneal e evitam o surgimento de ejaculao
retrgrada, a maior complicao das tcnicas antigas.

Figura 4 - (A) Orquiectomia radical por via inguinal e (B) pea cirr-
gica aberta longitudinalmente

A - Seminoma
Estadios I e IIa este grupo de pacientes apresenta ex-
celente resposta radioterapia, visto que o tumor extre-
mamente radiossensvel, e o volume tumoral nesses casos
pequeno, com aproximadamente 100% de cura.

B - No seminoma
Estadios I e IIa muitos pacientes so curados apenas
com a orquiectomia, entretanto de 20 a 30% apresentam
recorrncia, geralmente pacientes com sinais da maior
agressividade tumoral na pea cirrgica, como invaso vas-
cular, linftica, invaso de tnica albugnea ou histologia
desfavorvel, como carcinoma embrionrio. Assim, o trata-
mento adicional tem sido proposto, sendo as opes linfa-
denectomia retroperitoneal ou quimioterapia.
Devido a cerca de 70% dos pacientes evolurem com
cura aps a orquiectomia, muitos oncologistas propem Figura 5 - Limites utilizados para a linfadenectomia retroperitone-
apenas a observao vigilante, com tomografia peridica. al modificada (rea em amarelo)

103
UROLO G I A

C - Tratamento de leses avanadas (IIb, IIc e III)


Independente do tipo histolgico, as leses avanadas
so tratadas por quimioterapia. As drogas mais comumente
utilizadas so bleomicina, cisplatina e etoposdeo.
Leses retroperitoneais ps-quimioterapia so de difcil
avaliao, pois podem ser recorrncias do tumor primrio,
teratomas (que no responde quimioterapia) ou fibroses.
A LFNRP ps-quimioterapia indicada; trata-se de
uma cirurgia mais complexa que o procedimento prim-
rio, pois os tecidos frequentemente esto muito aderi-
dos devido intensa reao desmoplsica e ao fato de a
leso ser ressecada e estar em ntimo contato com estru-
turas vasculares. Mais recentemente, centro de refern-
cia em cirurgia minimamente invasiva tem realizado tal
procedimento por via laparoscpica, porm a morbidade
ainda elevada, principalmente pelo risco de sangra-
Figura 7 - Leses pulmonares: (A) pr-quimioterapia e (B) ps-
mento de grandes vasos. -quimioterapia

6. Resumo
Quadro-resumo
Diagnstico - Ndulo ou massa testicular.
Exames comple- - USG, TC de retroperitnio, raio x ou TC de
mentares trax, marcadores tumorais.
Tipo histolgico - Seminomatosos e no seminomatosos.
- Orquiectomia e, a seguir, tratamento confor-
me histologia e estadiamento;
- Seminoma localizado estadios I e IIa: or-
quiectomia e radioterapia do retroperitnio;
Tratamento - No seminomatoso estadios I e IIa: orquiec-
tomia; linfadenectomia retroperitoneal ou
quimioterapia;
Figura 6 - Linfadenectomia ps-quimioterapia - Estadios IIb, IIc e III: independentemente da
histologia quimioterapia.
A quimioterapia extremamente efetiva em cncer testi-
cular, com timas respostas, mesmo em tumores metastti-
cos. Muitos pacientes com leses pulmonares ou no sistema
nervoso central apresentam resoluo completa da leso.

104
CAPTULO

19
Urologia peditrica

Odival Timm Jr.

1. Estenose da juno ureteropilica misso da onda peristltica. o fator fisiopatolgico mais


reconhecido na gnese desta afeco.
Obstruo extrnseca por vasos anmalos do polo infe-
A - Introduo rior do rim cruzando a juno ureteropilica, representa at
A estenose da juno ureteropilica (estenose de JUP) 30% dos casos, apesar de no raramente estar associada a
um estreitamento congnito no local onde ocorre a juno uma leso intrnseca.
entre a pelve renal e o ureter. Secundria por dilatao e tortuosidade do ureter le-
Esse estreitamento impede que ocorra uma drenagem vando formao de dobras em casos de refluxo vesicou-
apropriada da urina do rim para o ureter, fazendo com que reteral, megaureter obstrutivo e vlvula de uretra posterior.
essa urina se acumule no rim, causando uma condio co-
nhecida como hidronefrose (dilatao do sistema coletor C - Quadro clnico
renal). - Antenatal e neonatal: em casos de pacientes com rim
A estenose de JUP ocorre em cerca de 1 a cada 1.000 a nico ou com JUP bilateral podem, eventualmente,
1.500 recm-nascidos, sendo 2 vezes mais comum no sexo ocorrer oligodrmnio, azotemia, distrbio hidroeletro-
masculino e podendo ser bilateral em 5 a 15% dos casos. ltico ou oligoanria. Urossepse pode ser a manifesta-
Constitui a principal causa de massa abdominal na infncia o inicial, embora com menor frequncia;
e o stio mais comum de obstruo do trato urinrio. - Crianas e adultos: dor abdominal ou lombar episdi-
ca, geralmente desencadeada ou agravada por ingesta
hdrica abundante e acompanhada de nuseas ou de
vmitos. Hematria pode ser observada aps trauma,
possivelmente por ruptura de pequenos vasos da mu-
cosa da via excretora.
O quadro clssico de massa palpvel, dor intermitente
no flanco ou relacionada com hiperingesta hdrica vem sen-
do progressivamente substitudo pelo diagnstico inciden-
tal num controle ultrassonogrfico, ainda na fase pr-natal.
Infeco urinria na fase neonatal pode ser o nico sinal
Figura 1 - Estenose de JUP em 30% dos casos, mas quadro extremo de sepse e uremia
tambm pode ocorrer.

B - Fisiopatologia D - Diagnstico
Alterao intrnseca da musculatura na transio pielou- Do ponto de vista propedutico, a urografia excretora
reteral em nvel biomolecular e, assim, prejudica a trans- evidencia a morfologia da pelve dilatada at o ponto de

105
UROLO G I A

transio ureteropilica, com diferentes nveis de dilatao


calicial, de acordo com o grau de obstruo.
A ultrassonografia constitui exame fundamental no
diagnstico de dilatao pielocalicial e, na presena de ure-
ter de calibre normal, altamente sugestiva de estenose
da JUP.
A cintilografia renal com utilizao de cidos marcados
com radiofrmacos como Tc-DTPA ou Tc-MAG3, pode defi-
nir a funo proporcional de cada rim.

Figura 3 - Esquema demonstrativo da pieloplastia

2. Vlvula da uretra posterior

A - Introduo
A vlvula de uretra posterior representa a causa mais fre-
quente de obstruo uretral em crianas. Incide no sexo mas-
culino, a cada 5 a 8.000 nascimentos. Observa-se pior prog-
nstico em crianas abaixo de 1 ano de idade. H associao
Figura 2 - Exame de urografia excretora evidenciando a estenose com displasia renal em diversos graus e refluxo vesicourete-
de JUP ral. A patologia vesical varivel e a disfuno miccional levam
a controvrsias quanto ao tratamento e ao acompanhamen-
to, no existindo uniformidade de condutas.
E - Tratamento
A vlvula de uretra posterior uma anomalia congnita,
caracterizada por uma estrutura membranosa, localizada na
a) Tratamento clnico
mucosa do assoalho da poro prosttica da uretra masculina.
O tratamento clnico feito atravs da observao per- Acredita-se que a vlvula de uretra posterior estaria
manente, repetindo-se os exames de US e cintilografia pe- associada a uma interao de mltiplos genes de peque-
riodicamente e comparando-os com os exames anteriores, no efeito, como tm sido descritos em outras anomalias
com o objetivo de acompanhar a funo renal e o grau de urolgicas relacionadas com o desenvolvimento do ducto
dilatao e obstruo do rim. Caso durante essa observao mesonfrico.
for notada piora, a cirurgia estar indicada. Do ponto de vista anatmico, constitui resqucio da
b) Tratamento cirrgico membrana urogenital representada por pregas valvares dis-
talmente ao colculo (tipos I e III de Young).
Est indicado em cerca de 1/3 dos casos e existem vrias
tcnicas para a correo da estenose de JUP, chamadas de
pieloplastias, e todas visam melhorar a drenagem renal. A pie-
loplastia desmembrada a principal tcnica empregada, po-
dendo ser realizada aberta e, hoje, principalmente por vdeo.
Tabela 1 - Indicaes do tratamento cirrgico
- Pacientes sintomticos (ITU ou dor);
- Massa abdominal palpvel;
- Rim nico;
- Comprometimento bilateral;
- Funo renal diminuda ou em descanso durante o seguimento;
- Dilatao persistente na avaliao por USG na dilatao severa;
- Dilatao persistente na avaliao por USG na dilatao mode-
rada, e que apresenta curva tipo obstrutiva ou indeterminada
na cintilografia com diurtico, no seguimento de 6 a 12 meses;
- Dilatao progressiva no seguimento por ultrassom, desde que
confirmada por outros mtodos. Figura 4 - Vlvula de uretra posterior

106
U R O LO G I A P E D I T R I C A

B - Quadro clnico
No neonato, podem-se verificar reteno urinria,
massas palpveis nos flancos, febre como manifestao
de infeco urinria, septicemia com anemia e ictercia,

UROLOGIA
prejuzo do crescimento ou perda de peso, desidratao
e distrbios hidroeletrolticos. Vmitos e diarreia podem
ser manifestaes de infeco e/ou da insuficincia renal.
A obstruo grave com displasia renal resulta em pouca
produo urinria fetal com oligodrmnio, e hipoplasia
pulmonar secundria com possibilidade de ocorrncia de
sndrome de desconforto respiratrio. A vlvula de uretra
posterior a principal causa de ascite urinria neste grupo
etrio.

Figura 5 - Uretrocistografia com vlvula de uretra posterior


C - Diagnstico

a) Clnico D - Tratamento
A vlvula de uretra posterior , atualmente, diagnostica- A eletrofulgurao endoscpica da vlvula o tratamen-
da no perodo antenatal, por meio da ultrassonografia, em to de eleio e pode ser realizada j a partir da 2 semana
2/3 dos casos. de vida. Todavia, o risco de leso iatrognica do esfncter
pode ser reduzido indicando-se a cirurgia apenas a partir
Cerca de 75% de todos os diagnsticos so feitos antes
do 3 ms, submetendo o paciente a uma cistostomia como
dos 5 anos de vida, e os restantes 25% compreendem os
derivao urinria temporria.
casos oligossintomticos. Dois teros dos bitos ocorrem
antes dos 2 anos de idade.
A partir da 20 semana de gestao, podem-se diagnos-
ticar as presenas de uropatia obstrutiva, bilateralidade,
bexiga espessada e constantemente cheia, oligodrmnio,
ascite ou presena de coleo perirrenal.
No neonato, podem-se verificar febre, vmitos, dor ab-
dominal, uremia ou septicemia por infeco urinria e de-
sequilbrio hidroeletroltico.

b) Mtodos de imagem
- Ultrassonografia:pode revelar hidronefrose bilateral
grave, geralmente por obstruo intravesical;
Figura 6 - Observao endoscpica de vlvulas da uretra posterior,
- Uretrocistografia miccional: deve ser realizada imedia- antes da sua remoo
tamente quando as condies clnicas permitirem, pois
confirma o diagnstico. Os achados so de dilatao da
uretra prosttica, hipertrofia do colo vesical, pouco flu-
xo distal, bexiga irregular (trabeculao e divertculos), e
refluxo vesicoureteral em 50% dos doentes;
- Cintilografia renal dinmica (DTPA), esttica (DMSA)
e com radiofrmacos mistos (MAG3): fornecem infor-
maes sobre a excreo renal, a filtrao glomerular
e a funo tubular proximal de cada rim. So teis no
controle sequencial evolutivo aps o tratamento inicial
ou definitivo;
- Urografia excretora: poder ser realizada aps o 1 ms
de vida, se a funo renal for normal, embora pouco Figura 7 - Vlvulas parcialmente destrudas por eletrocoagulao
auxilie na indicao. (lado direito da fotografia)

107
UROLO G I A

Tabela 2 - Procedimentos da vlvula de uretra posterior Laparoscopia ideal quando no se consegue palpar ou
- Insuficincia respiratria; identificar com segurana, por mtodos de imagem, o tes-
- Cateter vesical; tculo a ser tratado. Sua acurcia na localizao do testculo
- Distrbios eletrolticos:
no palpado aproxima-se de 100%.
Neonatais Hipernatremia;
Hipercalemia;
Acidose.
- Septicemia.
Ablao primria - cuidados
Vesicostomia
Ureterostomia/pielostomia
Cirurgias reconstrutivas

3. Alteraes do descenso testicular

A - Introduo
A presena de testculo em posio extraescrotal aps
o nascimento recebe a denominao genrica de distopia
testicular. O termo criptorquidia ou reteno refere-se a dis-
topia testicular no trajeto fisiolgico do descenso testicular,
enquanto o termo ectopia refere-se ao testculo fora deste
trajeto.
Distopia testicular o posicionamento congnito do tes-
tculo fora do escroto, por falha de sua migrao a partir
de seu local de origem embrionrio abdominal at a bolsa
testicular. Como sinonmias existem os termos criptorquidia
ou criptorquidismo e os testculos so denominados dist-
picos, criptrquidos ou criptorqudicos.

B - Incidncia
Isoladamente, distopia testicular compromete cerca de
3% dos meninos nascidos a termo. Destes, cerca de 70%
tm descenso testicular espontneo at 1 ano de idade,
quando apenas aproximadamente 1% dos meninos apre-
senta criptorquidia, valor que se manter para a puberdade
e a vida adulta. Em 30% de meninos prematuros, observa-
-se distopia testicular, que pode ser bilateral em cerca de
1/3 dos casos.

C - Diagnstico
A palpao em decbito horizontal e em posio ortos-
ttica permite a identificao do testculo distpico em 90%
dos casos.
Ultrassonografia, tomografia computadorizada, resso-
nncia magntica e flebografia tambm so utilizadas no
diagnstico.
Nos casos de difcil identificao testicular, deve-se sus- Figura 8 - Tipos de distopia testicular
peitar de testculo intra-abdominal ou anorquia. Nestes ca-
sos, o teste com gonadotrofina corinica (<5 anos 2.500 UI;
D - Tratamento
>5 anos 5.000 UI) por 3 dias consecutivos deve provocar
uma elevao nos nveis de testosterona srica acima de Antes dos 2 anos de vida, a maioria dos autores admite
20ng/100mL. o tratamento conservador atravs da aplicao intramus-

108
U R O LO G I A P E D I T R I C A

cular de gonadotrofina corinica, que pode ter resultados


satisfatrios em at 15% dos casos. O tratamento definitivo
a orquidopexia.

UROLOGIA
Figura 9 - Criptorquidia

E - Complicaes
A relao entre neoplasia de 10 a 20%. Com relao Figura 10 - Classificao da hipospadia
espermatognese, acredita-se que as alteraes funcionais
so reversveis, desde que a correo da anomalia se d at
o 2 ano de vida.

4. Hipospadia
As hipospdias so malformaes uretrais, nas quais
o meato externo se posiciona em qualquer ponto da face
ventral do cilindro uretral. Ocorrem em ambos os sexos,
sendo que no masculino no provocam incontinncia uri-
nria, mas coexistem com outras malformaes penianas,
algumas funcionalmente muito importantes. Dentre elas,
h a estenose do meato e a presena de um tecido fibroso
no sulco intercavernoso inferior, chamado corda ventral ou
chordee.
Na maioria dos casos, o prepcio se apresenta redun-
dante com aspecto de um capuz dorsal (capucho).
Podem ser classificadas quanto localizao do meato
uretral:
- Anteriores: glandular, coronal e subcoronal;
- Mdias: peniana distal, mdio peniana, peniana pro-
ximal;
- Posteriores: penoscrotal, escrotal, perineal. Figura 11 - Tipos de hipospadia

As formas distais (anterior e mdia) so as mais comuns,


- Tratamento
sendo responsveis por 80% de todos os casos.
A hipospadia a deformidade congnita mais frequente O tratamento da hipospdia cirrgico, e seu objetivo
da genitlia masculina (5:1.000) e est associada em 30% retificar o pnis e posicionar o meato uretral o mais distal-
dos casos com criptorquidia. mente possvel, permitindo um fluxo urinrio direcionado.

109
UROLO G I A

A cirurgia visa, tambm, melhorar o aspecto cosmtico do pcio redundante.


pnis, corrigindo o capuz dorsal e dando glande um as-
pecto cnico. C - Tratamento
- Tratamento clnico: com esteroides tpicos, mostra
eficincia de aproximadamente 60%. Devem-se evitar
manobras foradas de retrao prepucial;
- Tratamento cirrgico: denominado postectomia,
deve ser considerado eletivamente para casos de fi-
mose persistente aps os 3 anos de vida.
Crianas com balanopostites recorrentes ou ITU de re-
petio com anomalia do trato urinrio tm indicao de
tratamento cirrgico em qualquer idade.

Figura 12 - Tratamento cirrgico da hipospadia

5. Fimose
A - Introduo
a incapacidade de realizar a retrao do prepcio, im-
pedindo a exposio da glande. Nos recm-nascidos mas-
culinos, o prepcio retrtil somente em 4%, aos 6 meses,
em 20%, aos 3 anos, em 90% e aos 17 anos, em 99%. Basi-
camente, so 2 entidades: a congnita e a adquirida, base-
adas na idade e na fisiopatologia. Ambas se referem difi-
culdade ou incapacidade de retrair o prepcio distal sobre
a glande, sendo esta ltima em decorrncia de repetidos Figura 14 - Cirurgia de postectomia
episdios de infeco local (postites) ou ferimentos secun-
drios associados retrao prepucial forada. 6. Enurese

A - Definio
como uma mico involuntria, ou seja, corresponde ao
ato miccional normal que ocorre involuntariamente em local
e ou momento inadequado. Pode ser classificada de acordo
com o horrio em que ocorre, sendo diurna e noturna. Apro-
ximadamente 15% das crianas de 5 anos de idade apresen-
tam perdas noturnas de urina. A partir desta idade, o ndice
de resoluo espontnea de 15% ao ano, sendo que, aos 15
anos, cerca de 1% da populao apresenta enurese. A enure-
se noturna mais frequente em meninos (75%).

Figura 13 - Fimose puntiforme


B - Classificao
a) Quanto evoluo
B - Diagnstico - Primria: quando a criana sempre teve enurese, isto
feito pelo exame fsico. Devem-se diferenciar os diag- , nunca teve perodo prolongado de continncia no-
nsticos de fimose, de aderncia balanoprepucial e de pre- turna. Representa a maioria dos casos, e considera-se

110
U R O LO G I A P E D I T R I C A

que seja causada por um retardo na maturao neu- Tabela 3 - Vantagens e desvantagens dos tratamentos
rolgica; Tratamento Vantagens Desvantagens
- Secundria: quando a criana volta a apresentar epi- - Demora semanas para
- Efetivo;
sdios de enurese aps um perodo de controle mic- obter resultados;
Alarmes - Baixa recor-
cional de pelo menos 6 meses. - Pode ser problemtico

UROLOGIA
rncia.
para a famlia.
b) Quanto aos sintomas
Desmopressina - Rpido resul-
- Simples ou monossintomtica: quando a enurese no- 10 a 40g spray tado;
- Altos ndices de recor-
rncia quando desconti-
turna no se associa a nenhum sintoma miccional ou nasal 0,2 a 0,6mg - Poucos efei-
nuado o tratamento.
vesical diurno, nem a anomalias neurolgicas e do tra- comprimidos tos colaterais.
to urinrio. Corresponde a 70 a 90% dos enurticos. Imipramina 0,9
- Alto risco de recorrncia
Frequentemente existem antecedentes familiares de a 1,5mg/kg 6 a 8
- Baixo custo; quando descontinuado
enurese; anos: 25mg 1x/dia
- Rpido resul- o tratamento;
- Polissintomtica: quando a enurese est associada a 8 a 12 anos: 50mg
tado. - Cardiotoxicidade, quan-
1x/dia >12 anos:
sintomas diurnos, como mices infrequentes, polaci- do em altas doses.
75mg 1x/dia
ria, urgncia, incontinncia de urgncia e jato miccio-
nal fraco. Tambm podem estar presentes a infeco
urinria, a obstipao intestinal e a encoprese.

C - Fisiopatologia
- Fatores genticos e familiares;
- Fatores psicolgicos;
- Alteraes vesicais: reduo da capacidade vesical fun-
cional;
- Produo noturna de urina: reduo ADH.
- Fatores relacionados ao sono:
Imaturidade do SNC;
Evoluo para cura.

D - Avaliao clnica
a) Histria
- Geral e exame fsico:
Descrever desenvolvimento fsico e neuropsicomotor;
Antecedentes familiares de enurese ou de outros
problemas urolgicos.
- Documentao da enurese:
Caracterizar a enurese como primria ou secundria.
b) Exames complementares
- Urinlise; Figura 15 - Diagnstico e tratamento

- Ultrassonografia do trato urinrio;


- Exame urodinmico.
E - Tratamento
- Consideraes gerais:
Terapia comportamental;
Alarme noturno;
Terapia medicamentosa;
Outras.

111
UROLO G I A

CAPTULO

20
Urina I

Natlia Corra Vieira de Melo

1. Introduo - Vinho: porfirias;


- Turva/leitosa: infeces, piria, quilria, fungos, cris-
A anlise de amostra de urina, tambm conhecida como tais de fosfato, propofol;
bipsia renal sem agulha e espelho do rim, um dos
principais exames em Nefrologia, pois de simples execu-
- Rosa: cristalria de cido rico macia;
o, barato, acessvel e muito elucidativo. A nomenclatura
- Azul/verde: azul de metileno, pseudomonas, amitrip-
tilina, propofol.
da urinlise varia nas diversas regies do Brasil: pode ser
chamada de urina I, EAS e sumrio de urina.
Por meio da urinlise, faz-se uma avaliao qualitativa 3. Odor
de certos constituintes qumicos e do sedimento urinrio. Algumas condies patolgicas podem conferir odor ca-
A urina utilizada para exame deve ter sido recm-emitida, racterstico urina:
preferencialmente sem cateterismo vesical. Para a coleta de - Odor ftido: infeco urinria;
urina na mulher, a genitlia deve ser cuidadosamente lim- - Odor adocicado: cetonria;
pa. Em homens e mulheres, o jato miccional inicial deve ser
desprezado, coletando-se o jato intermedirio. A amostra
- Odor de leo de peixe: hipermetioninemia;
pode ser avaliada no mximo 120 minutos aps a coleta,
- Odor de mofo: fenilcetonria.
desde que mantida durante esse perodo em refrigerador
(4C). 4. Densidade
Grande parte dos dados no exame de urina pode ser ob- A densidade urinria normal varia de 1.015 a 1.025.
tida por meio de fitas reativas, porm estas no substituem Densidade urinria de 1.000 a 1.003 compatvel com
o exame microscpico do sedimento urinrio. hiperdiluio urinria, que pode ocorrer no diabetes insi-
pidus e na polidipsia psicognica. Densidade >1.032 pode
2. Cor e aspecto ser compatvel com glicosria, e, quando >1.040, devem-se
considerar agentes osmticos extrnsecos, como manitol ou
A 1 anlise da urina refere-se colorao e ao aspecto
contrastes osmticos.
dela, o que j pode indicar algumas patologias:
- Amarelo claro/mbar: normal;
- Amarelo escuro: urina concentrada; 5. Parmetros qumicos
- Amarelo escuro/marrom: bilirrubina (colria), cloro-
quina, nitrofurantona; A - pH
- Laranja: rifampicina; Embora seja determinado rotineiramente, o pH no
- Vermelha/marrom: hematria, hemoglobinria, mio- identifica nem exclui patologia renal. Pode variar entre 4,5
globinria, necrose tubular aguda, rabdomilise, feni- e 8, porm o valor esperado para urina normal est entre 5
tona, beterraba; e 6, na 1 urina da manh. Urina com pH alcalino (7) pode

112
URINA I

sugerir infeco urinria ou proliferao de bactrias que tidade de corpos cetnicos, cido ascrbico e metablitos
desdobram a ureia, como ocorre quando h demora na re- da fenazopiridina (Pyridium) pode alterar a reao.
alizao do exame. Outras causas que elevam o pH urinrio Alm de ocorrer em pacientes com aumento da glice-
so uso de diurticos, dieta vegetariana, vmitos e uso de mia (diabetes mellitus, gestao), a glicosria pode estar
substncias alcalinas. Por outro lado, indivduos em acido- presente em casos de leso tubular (em que a reabsoro

UROLOGIA
se metablica ou com dieta rica em carnes apresentam pH de glicose no ocorre adequadamente), como na glicosria
urinrio baixo. renal ou na sndrome de Fanconi.
O pH urinrio pode ser til no diagnstico das acidoses
tubulares renais (reabsoro inadequada de bicarbonato E - Corpos cetnicos
ou incapacidade de acidificar apropriadamente a urina), em Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina de
que a urina tende a ficar alcalina, apesar de o organismo pacientes em jejum prolongado, cetoacidose diabtica ou
apresentar-se em acidose. alcolica. Geralmente, so detectados com a reao de ni-
troprussiato. Entretanto, o beta-hidroxibutirato, principal
B - Bilirrubina e urobilinognio corpo cetnico (80%), no detectado pela reao com ni-
Apenas a bilirrubina direta (conjugada) hidrossolvel troprussiato.
e pode, portanto, ser excretada na urina. Assim, na esta-
se biliar por obstruo ou drogas, a pesquisa de bilirrubina F - Hemoglobina e mioglobina
na urina positiva. J em situaes de hemlise, em que A fita reativa usa a atividade peroxidase-like da hemo-
aumenta a bilirrubina indireta (que no hidrossolvel), a globina para catalisar a reao. A presena de hemoglobina,
pesquisa de bilirrubina na urina negativa. mioglobina ou hemcias resulta em positividade da reao.
O urobilinognio urinrio negativo nas ictercias obs- Quando a capacidade da haptoglobina do plasma em se
trutivas, pois no h quebra de bilirrubina na luz intestinal; ligar hemoglobina livre excedida, surge a hemoglobin-
entretanto, pode ser positivo em casos de hemlise e he- ria. A principal causa de hemoglobina livre a hemlise. A
morragias digestivas. A quantidade de urobilinognio consi- presena de mioglobinria se deve rabdomilise.
derada normal na urina de 0,2 a 1mg/dL. Quando o teste positivo para hemoglobina, porm
com quantidade de hemcias normal, sugere-se que o pa-
C - Esterase leucocitria e nitrito ciente tenha hemoglobinria (hemlise) ou mioglobinria
Tanto a positividade do nitrito quanto a da esterase leu- (rabdomilise). Nessas circunstncias, o aspecto do plas-
cocitria so achados indiretos que podem sugerir infeco ma pode ajudar, pois na hemoglobinria sua colorao
urinria. avermelhada e, na mioglobinria, sua colorao est inal-
O mtodo da esterase leucocitria baseia-se na detec- terada.
o da esterase liberada por granulcitos atravs de fita O resultado negativo dessa reao afasta, com seguran-
reativa. Quando h contaminao vaginal, podem ocorrer a, hematria, hemoglobinria e mioglobinria. A presena
resultados falsos positivos. Falsos negativos podem ocorrer de urina vermelha, com reao negativa na fita, pode re-
na presena de grande quantidade de glicose, albumina, presentar a excreo de pigmentos aps a ingesto de me-
cido ascrbico, tetraciclina, cefalexina, cefalotina ou cido dicamentos (fenazopiridina, rifampicina) ou de alimentos
oxlico. (beterraba) ou a presena de porfiria.
Algumas bactrias (principalmente Enterobacteriaceae)
convertem nitrato em nitrito. A presena de nitrito tambm 6. Proteinria
detectada atravs de reao com fita reativa, e podem
Normalmente, so filtrados pelos glomrulos 170 a
ocorrer resultados falsos negativos quando h demora na
180L de plasma diariamente, e cada litro filtrado contm
realizao do exame, o que causa a degradao prvia do
cerca de 70g de protena. No entanto, os tbulos apre-
nitrito.
sentam um eficiente mecanismo de reabsoro da pro-
Deve ser considerado o fato de que alguns patgenos
tena filtrada, portanto menos de 150mg so excretados
no convertem nitrato em nitrito, como o Streptococcus fa-
por dia.
ecalis e a Neisseria gonorrhoeae.
Dos 150mg de protenas excretadas diariamente, 30 a
50mg so compostos pela protena de Tamm-Horsfall (mu-
D - Glicose
coprotena formada na poro espessa da ala de Henle e
A maior parte das fitas usa o mtodo glicose oxidase/ poro inicial do tbulo distal), e o restante, por globulinas
peroxidase, que normalmente detecta nveis baixos de gli- e albumina (menos de 30mg/dia).
cose urinria (50mg/dL). Como o limiar renal de glicose de Em geral, as proteinrias ocorrem por leso tubular ou
160 a 180mg/dL, a presena de glicosria geralmente indica glomerular, porm existem situaes em que ocorre protei-
glicemia superior a 210mg/dL. A presena de grande quan- nria transitria, sem leso tubular ou glomerular, como na

113
UROLO G I A

infeco urinria, febre, exposio ao frio ou calor, exerccio proteinria intensa. Alm disso, na presena de proteinria,
fsico, postural (proteinria ortosttica) e convulses. ocorre tambm a degenerao gordurosa das clulas epite-
liais, com a incluso de partculas de gordura no interior dessas
A - Determinao qualitativa da proteinria clulas, as quais passam a ser chamadas de corpsculos ovais.
Leuccitos e hemcias podem ser provenientes tanto
Existem diferentes mtodos para deteco de prote-
dos rins como de qualquer parte do trato urinrio. consi-
na na urina. Os resultados podem ser expressos em g/dL
derada normal a presena de at 10 leuccitos por campo e
ou em cruzes (0 a ++++), de acordo com a intensidade da
3 hemcias por campo no sedimento urinrio.
reao. importante ressaltar que, para a interpretao
Como o aumento do nmero de hemcias (hematria)
correta desses resultados, deve-se levar em conta o valor
pode indicar tanto leso glomerular (hematria alta) como
da densidade urinria, pois, em situao de fluxo urinrio
do trato urinrio inferior (hematria baixa), sugere-se com-
elevado (urina diluda, com densidade baixa), a concentra-
plementar a investigao com a pesquisa de dismorfismo
o de protena baixa, podendo no ser detectada pelos
eritrocitrio. Na hematria de origem glomerular, encontra-
mtodos habituais.
-se um grande nmero de hemcias dismrficas (Figura 1),
B - Determinao quantitativa da proteinria pois essas clulas tm sua forma alterada ao passarem pela
barreira glomerular; o mesmo no ocorre na hematria bai-
A avaliao quantitativa feita colhendo-se urina de 24h e xa. Adicionalmente, na hematria de origem glomerular, a
determinando-se o contedo de protena pelo mtodo de pre- urina tem colorao amarronzada (ou cor de coca-cola)
cipitao. A quantidade diria de protenas na urina no deve da urina e no h formao de cogulos. Essas caractersti-
ultrapassar 150mg/dia, portanto valores superiores a esse li- cas auxiliam na distino da hematria de origem glomeru-
mite significam alteraes importantes na permeabilidade glo- lar daquela de origem nas vias urinrias baixas, que possui
merular ou na funo tubular. Proteinria acima de 3,5g/24h, colorao vermelho-viva e com cogulos.
em adultos, considerada proteinria em faixa nefrtica. A presena de hematria associada proteinria sugere
Quando existe dificuldade para ser coletada urina de doena glomerular; j a presena de hematria isolada pode
24h, pode-se utilizar a relao protena/creatinina em ser encontrada em casos de litase, tumores, doena renal
amostra isolada de urina. Normalmente, essa relao me- policstica, mas pode tambm estar presente em algumas
nor do que 0,2mg/mg, portanto valores maiores indicam doenas glomerulares, como nefropatia por IgA, doena da
excesso de protena na urina. membrana basal glomerular fina e sndrome de Alport.
A leucocitria reflete infeco ou inflamao do trato
C - Albuminria urinrio, portanto pode estar presente em quadros de in-
A quantificao de albumina urinria usada para scre- feco do trato urinrio, pielonefrite, glomerulonefrites,
ening e acompanhamento de nefropatia diabtica. Existem nefrite intersticial aguda, entre outros.
diferentes mtodos utilizados para determinao da albu-
mina urinria: radioimunoensaio, ELISA, nefelometria. A in-
terpretao dos valores encontrados deve ser realizada da
seguinte forma:
- At 30mg/dia: normoalbuminria;
- 30 a 300mg/dia: microalbuminria;
- Maior que 300mg/dia: macroalbuminria.

7. Sedimento urinrio
O exame microscpico do sedimento urinrio pode indi-
car a presena de nefropatia e, muitas vezes, a natureza e a
extenso das leses. A seguir, sero especificadas as subs-
tanciais e clulas normalmente presentes no sedimento uri- Figura 1 - Microscopia ptica de fase mostrando hemcias dismr-
nrio e as indicativas de patologias renais. ficas, acantcitos (seta), na urina de um paciente com sangramen-
to glomerular
A - Clulas
As clulas encontradas no sedimento urinrio podem
B Cilindros
ser provenientes de descamao do epitlio do trato uri- Os cilindros so elementos do sedimento urinrio de
nrio ou dos elementos celulares do sangue (eritrcitos, grande importncia na distino entre nefropatia primria e
linfcitos, neutrfilos). doena do trato urinrio baixo. So normalmente formados
Nas nefropatias, as clulas epiteliais degeneram e so por uma matriz proteica, onde se podem aglutinar clulas e
eliminadas em grande nmero, particularmente quando h gotculas de gordura.

114
URINA I

- Principais tipos de cilindros ficado diagnstico algum, j que essas substncias podem
Hialinos: so os cilindros compostos principalmente cristalizar em decorrncia de alteraes de pH e temperatu-
por mucoprotena de Tamm-Horsfall, sem incluses. ra. No entanto, cristais de cido rico podem estar presen-
Clinicamente, tm pouco significado, podendo ser tes na IRA por lise tumoral ps-quimioterapia (Figura 2C) e
fisiolgicos (Figura 2A); cristais de oxalato de clcio podem sugerir intoxicao por

UROLOGIA
Leucocitrios: so compostos por mucoprotena de etilenoglicol (Figura 2D).
Tamm-Horsfall e leuccitos. Aparecem na inflama- Cristais de estruvita (fosfato amonaco-magnesiano) so
o intersticial; incomuns e podem estar relacionados litase associada a
Hemticos: so compostos por mucoprotena de infeces por bactrias produtoras de urase (Klebsiella,
Tamm-Horsfall e hemcias. A presena desse tipo Proteus). Os cristais de cistina tambm so incomuns, e a
de cilindro no exame do sedimento urinrio pa- cistinria deve ser investigada.
tognomnica de doena glomerular (Figura 2B);
Celulares/epiteliais: so compostos por mucopro-
tena de Tamm-Horsfall e clulas epiteliais desca-
madas. A presena de cilindros epiteliais renais
indicativa de leso tubular;
Granulosos: cilindros epiteliais com fragmentos de
clulas que se desintegraram. Podem ser fisiolgi-
cos ou estarem associados a quadro de leso tubu-
lar, como a necrose tubular aguda;
Creos: so cilindros muito largos, que refletem
a fase final da dissoluo dos cilindros epiteliais.
Esto associados estase urinria e ocorrem nos
estgios finais de doena renal crnica;
Gordurosos: so cilindros hialinos impregnados de
gotculas de gordura, tambm chamados de corpos
lipoides. Ocorrem em casos de sndrome nefrtica.

C - Cristais
Os cristais encontrados na urina I podem ser de diferen-
tes composies e significados. A presena de cristais de Figura 2 - Sedimento urinrio: (A) cilindro hialino; (B) cilindro he-
cido rico, fosfato e oxalato de clcio pode no ter signi- mtico; (C) cristal de cido rico e (D) cristal de oxalato de clcio

8. Resumo
Quadro-resumo
- A anlise de amostra de urina, tambm conhecida como urina I, EAS e sumrio de urina, um dos principais exames em Nefrologia,
pois de simples execuo, barato, acessvel e muito elucidativo;
- Atravs da urinlise, faz-se uma avaliao qualitativa de certos constituintes qumicos e do sedimento urinrio;
- A presena de glicosria geralmente indica glicemia superior a 210mg/dL;
- A presena de urina vermelha, com reao negativa para hemoglobina na fita, pode representar a excreo de pigmentos aps a inges-
to de medicamentos (fenazopiridina, rifampicina) e alimentos (beterraba) ou a presena de porfiria;
- Em geral, as proteinrias ocorrem por leso tubular ou glomerular, porm existem situaes em que ocorre proteinria transitria,
sem leso tubular ou glomerular, como infeco urinria, febre, exposio ao frio ou calor, exerccio fsico, postural (proteinria ortos-
ttica) e convulses;
- As clulas encontradas no sedimento urinrio podem ser provenientes de descamao do epitlio do trato urinrio ou dos elementos
celulares do sangue (eritrcitos, linfcitos, neutrfilos);
- Os cilindros so elementos do sedimento urinrio de grande importncia na distino entre nefropatia primria e doena do trato
urinrio baixo. So normalmente formados por uma matriz proteica, onde se podem aglutinar clulas e gotculas de gordura;
- Cristais de estruvita so incomuns e podem estar relacionados litase associada a infeces por bactrias produtoras de urase
(Klebsiella, Proteus).

115
urologia oncologia cirurgia vascular

volume 5

cirurgia vascular
oncologia
urologia
ONCOLOGIA

Ernesto Reggio
Eduardo Bertolli
Luciana Ragazzo
ONC O LO G I A

CAPTULO

1
Princpios de cirurgia oncolgica
Eduardo Bertolli

Pontos essenciais A - Bipsia


- Noes bsicas de cirurgia oncolgica; A bipsia consiste na retirada de tecido para diagnstico
- Particularidades no manejo dos sarcomas de partes moles. anatomopatolgico. Pode ser incisional, quando retira um
fragmento da leso, ou excisional, quando retira toda a le-
1. Introduo so. A bipsia por puno com agulha grossa (tipo Tru-cut
ou core-biopsy, Figuras 1A, 1B e 1C) permite a avaliao
Cncer significa o crescimento anormal de clulas em histolgica, enquanto a puno com agulha fina permite a
qualquer tecido corporal do hospedeiro. Essas clulas anor- avaliao citolgica e tem indicaes precisas (exemplo: ti-
mais se proliferam localmente, invadem e atravessam as reoide, linfonodos; Figura 1D).
barreiras tissulares normais, reproduzindo-se indefinida-
mente. As massas de clulas neoplsicas disseminam-se
pelo organismo, levando morte se no forem erradicadas.
Durante muito tempo, a cirurgia era considerada o ni-
co mtodo curativo no tratamento do cncer. Atualmente,
com os avanos da farmacologia e os estudos da biologia
tumoral, foi possvel compreender a evoluo dos tumores
e o uso teraputico de drogas antineoplsicas. A radiao
ionizante de alta energia tambm se mostrou til na terapia
do cncer. Utilizam-se ondas eletromagnticas de raio x e Figura 1 - Esquematizao da bipsia com agulha tipo Tru-cut
raios-gama ou partculas subatmicas, como as partculas (esquerda) e esquematizao da bipsia com agulha fina (direita)
betas, eltrons e nutrons. Dessa maneira, cirurgia e radio- Deve-se planejar a bipsia de modo a no comprome-
terapia constituem medidas de tratamento locorregional, ter o tratamento definitivo. Assim, as bipsias de membros
enquanto a quimioterapia pode ser utilizada em esquema devem ser feitas sempre no sentido longitudinal, seguindo
de adjuvncia ou neoadjuvncia; ou ainda como tratamen- o maior eixo do membro. J as bipsias em tronco e dorso
to sistmico, nos casos em que h metstases. devem acompanhar as linhas de fora da pele. Bipsias mal
Devido s particularidades oncolgicas, sero aborda- planejadas podem comprometer o restante do tratamen-
dos neste captulo os sarcomas de partes moles.
to e, em alguns tumores, so consideradas fatores de pior
prognstico.
2. Tratamento do tumor primrio Em alguns tipos de tumores, comum a bipsia de con-
Tabela 1 - Princpios propostos por Halsted gelao. O material retirado durante a cirurgia imediata-
- Determinao do diagnstico histopatolgico por meio de bi- mente avaliado pelo patologista que pode determinar com-
psias; prometimento de margens, linfonodos etc.
- Assepsia oncolgica;
B - Cirurgia
- Remoo em bloco do(s) rgo(s) acometido(s) pela doena
maligna com margens cirrgicas livres, macro e microscpi-
A disseminao dos tumores pode ocorrer por contigui-
cas, associadas retirada da rea de drenagem linftica lo- dade, via linftica e hematognica. Esses mecanismos justi-
corregional; ficam a retirada em bloco e a necessidade da linfadenecto-
- Reparao, reconstruo e restaurao das funes dos rgos. mia nas cirurgias com intuito curativo.
Essa etapa depende da extenso da resseco e do local anat- A retirada da rea de drenagem linftica faz parte da
mico, podendo ser uma simples sutura at as grandes recons- cirurgia de diversos tipos de tumores. Em alguns casos,
trues sseas e de partes moles com retalhos pediculados, pode ser feita com intuito de amostragem (exemplo: linfa-
retalhos microcirrgicos e prteses.
denectomia ilaco-obturatria na prostatectomia radical),

116
PRINCPIOS DE CIRURGIA ONCOLGICA

para completar estadiamento (exemplo: linfadenectomia


regional no cncer colorretal) ou at com valor teraputico
(exemplo: linfadenectomia em cadeia acometida por mela-
noma maligno ou cncer de mama).
A radioterapia e a cirurgia proporcionam melhor contro-
le locorregional em alguns tumores e podem ser emprega-
das antes e depois do procedimento. Atualmente, pos-
svel empregar a radioterapia intraoperatria, que consiste
em aplicar, no prprio leito cirrgico, a radiao ionizante,
aps a retirada do tumor primrio (Figura 2), como em al-
guns casos de sarcomas ou em cncer de mama. A radiao
local proporciona um campo local ideal com menor dose
ionizante. Poucos centros mdicos no Brasil dispem desse

ONCOLOGIA
recurso nos dias de hoje.

Figura 2 - Radioterapia intraoperatria aps amputao abdomi-


noperineal de reto por neoplasia avanada de canal anal, realiza-
da no Hospital A. C. Camargo, So Paulo/SP Brasil

O uso de quimioterapia intraperitoneal hipertrmica


indicado em alguns casos especficos, como pseudomixoma
peritoneal, cncer gstrico localmente avanado e dissemi-
Figura 3 - Citorreduo com quimioterapia intraperitoneal hiper-
nao peritoneal de cncer colorretal e ovrio. Tambm so
trmica, realizada no Hospital A. C. Camargo, So Paulo/SP Bra-
poucos os centros mdicos que realizam esse procedimen-
sil: (A) disseminao peritoneal; (B) tumor mucinoso de apndice
to (Figura 3). cecal; (C) cavidade abdominal com cnulas de perfuso e term-
metros e (D) sistema de perfuso intraperitoneal hipertrmico

A cirurgia pode ser empregada para tratamentos pa-


liativos, oferecendo maior qualidade de vida ao paciente
com tumores avanados ou em casos de recorrncia tu-
moral, e para alvio de sintomas obstrutivos, controle de
hemorragia e anemia, fixao de fraturas patolgicas, en-
tre outros. Em algumas condies, a cirurgia mesmo palia-
tiva pode trazer aumento da sobrevida (exemplo: cncer
gstrico).
A radioterapia proporciona um controle local com taxas
semelhantes s da cirurgia em alguns tipos de tumores.
Essa modalidade utilizada nos casos em que o risco de
complicaes cirrgicas grande (exemplo: cncer de prs-
tata), nos locais onde se desejam manter as funes orgni-

117
ONC O LOG I A

cas preservadas (exemplo: cncer de laringe) ou em locais clula mesenquimal primitiva, que reproduzem os com-
de difcil reconstruo ps-operatria (exemplo: tumores ponentes de partes moles, exceto os tumores sseos e
de cabea e pescoo). Nesses casos, os pacientes devem as neoplasias de origem hematolinfopotica (Tabela 2).
realizar seguimento rigoroso e, em caso de recorrncia, a Incluem-se, nesse conceito, msculos, tendes, tecidos
cirurgia de resgate pode ser empregada. fibrosos, gordura, vasos sanguneos, nervos e tecidos ao
redor das articulaes (tecido sinovial). So mais comuns
nas extremidades do corpo e em volta de rgos. Qua-
3. Sarcomas de partes moles renta e trs por cento ocorrem nas extremidades, 34% ao
redor de rgos (exemplo: retroperitnio), 10% no tron-
A - Definio
co e 13% em outros locais. Podem ocorrer em adultos e
Os Sarcomas de Partes Moles (SPM) correspondem crianas, com diferenas epidemiolgicas e de abordagem
histogenicamente a neoplasias malignas com origem na (Tabelas 2 e 3).
Tabela 2 - Exemplos de sarcomas em adultos
Tecido de origem Tipo de cncer Localizao habitual no corpo
- Fibrossarcoma; - Braos, pernas e tronco;
Tecido fibroso - Histiocitoma maligno; - Pernas;
- Dermatofibrossarcoma. - Tronco.
Gordura - Lipossarcoma. - Braos, pernas e tronco.
Estriado - Rabdomiossarcoma; - Braos e pernas;
Msculos
Liso - Leiomiossarcomas. - tero e trato digestivo.
- Hemangiossarcoma; - Braos, pernas e tronco;
Vasos sanguneos
- Sarcoma de Kaposi. - Pernas, tronco.
Vasos linfticos - Linfangiossarcoma. - Braos.
Tecidos sinoviais (envolvendo as cavidades articulares,
- Sarcoma sinovial. - Pernas.
bainhas dos tendes)
Nervos perifricos - Neurofibrossarcoma. - Braos, pernas e tronco.
- Condrossarcoma; - Pernas;
Cartilagem e tecidos sseos
- Osteossarcoma. - Pernas e tronco.
- Hemangiopericitoma;
Outros tipos
- Miofibrossarcoma.

Tabela 3 - Exemplos de sarcomas na infncia


Tecido de origem Tipo de cncer Localizao habitual no corpo Idade
- Rabdomiossarcoma
- Cabea, pescoo e geniturinrio; Lactente a 4 anos
embrionrio;
Msculos estriado/liso
- Alveolar; - Braos, pernas, cabea e pescoo; Lactente a 19 anos
- Leiomiossarcoma. - Tronco. 15 a 19 anos
- Fibrossarcoma; - Braos e pernas;
- Histiocitoma fibroso
Tecido fibroso - Pernas; 15 a 19 anos
maligno;
- Dermatofibrossarcoma. - Tronco.
Gordura - Lipossarcoma. - Braos e pernas. 15 a 19 anos
- Hemangiopericitoma
Vasos sanguneos - Braos, pernas, tronco, cabea e pescoo. Lactente a 4 anos
infantil.
Tecido sinovial - Sarcoma sinovial. - Pernas, braos e tronco. 15 a 19 anos
- Tumores da bainha
nervosa perifrica
(tambm chamados de
Nervos perifricos - Braos, pernas e tronco. 15 a 19 anos
neurofibrossarcomas,
schwannomas, sarcomas
neurognicos).
Cartilagem e tecidos - Condrossarcoma mixoide;
- Pernas. 10 a 14 anos
sseos - Osteossarcoma.

118
PRINCPIOS DE CIRURGIA ONCOLGICA

B - Fatores de risco do gene FH) e retinoblastoma hereditrio (alteraes no


gene RB1).
A origem de muitos SPMs no conhecida. Entretanto,
exposio radiao ionizante e certos produtos qumicos C - Quadro clnico
podem ser os fatores de risco mais conhecidos para a maio-
ria dos tumores. A apresentao clnica , geralmente, o surgimento de um
ndulo ou massa, mas raramente so dolorosos ou causado-
A radiao externa o fator de risco mais bem estabele-
res de outros sintomas. So dados que sugerem malignidade
cido para os SPMs. Pacientes que foram tratados com radio-
nos SPMs o tamanho maior que 5cm, o crescimento rpido
terapia para cnceres de retina, mama, cabea e pescoo,
e a consistncia da leso. A histria de traumas prvios no
testculos ou sistema linftico tm maior probabilidade de
tem nenhuma relao com o aparecimento da leso.
desenvolverem o SPM. Outro fator de risco a exposio A bipsia deve ser bem planejada, tomando-se todos
a certos produtos qumicos, incluindo substncias como os cuidados previamente citados. O procedimento deve ser
arsnico, herbicidas e conservantes de madeira base de realizado sem que haja a contaminao do trajeto e/ou da

ONCOLOGIA
clorofenis. pele, pois isso dificultaria o tratamento cirrgico e a progra-
Outras doenas associadas podem aumentar o risco mao de reconstruo (retalhos).
para SPM. Muitos estudos demonstraram que tm alto Para a investigao e o estadiamento, utilizam-se mto-
risco, para o desenvolvimento dos SPM, os portadores de dos de imagem como a Tomografia Computadorizada (TC)
sndrome de Li-Fraumeni (associada a alteraes do gene e a ressonncia magntica, em especial a ltima por ser
supressor tumoral - p53); doena de von Recklinghausen, bastante adequada visualizao de partes moles (Figura
tambm chamada de neurofibromatose tipo 1 (associa- 4). Como o principal stio de metstases dos sarcomas so
da a alteraes no gene NF-1); leiomiomatose heredit- os pulmes, indispensvel a TC de trax no estadiamento
ria; a sndrome do cncer de clulas renais (alteraes dos pacientes.

Figura 4 - Imagens de RNM de sarcoma de membro inferior

119
ONC O LOG I A

O sistema RNM o mais comumente usado no estadia-


mento dos SPMs e considera o tamanho do tumor, se su-
perficial ou profundo, a situao dos linfonodos regionais
e a presena ou ausncia de metstases. O grau histolgico
de malignidade tambm pode ser classificado como: G1
bem diferenciado; G2 moderadamente diferenciado; G3
pouco diferenciado; G4 indiferenciado.

D - Tratamento
O planejamento teraputico de pacientes com SPM
deve ser multidisciplinar. O ideal, sempre que possvel,
a resseco com margens tridimensionais de pelo menos
2cm (Figura 5). Entretanto, em sarcomas retroperitone-
ais, esse tipo de resseco invivel na maioria das vezes,
sendo necessrias resseces marginais. Para os pacientes
cujos tumores no so passveis de resseco com margem
adequada, o grau histolgico o fator determinante da con-
duta a ser adotada. Alguns grandes tumores de baixo grau
respondem razoavelmente bem radioterapia e quimio-
terapia pr-operatrias, a ponto de permitir cirurgia com
preservao do membro.

Figura 5 - Lipossarcoma de baixo grau no brao esquerdo: (A) deli-


mitao da rea a ser ressecada; (B) status ps-resseco; (C) pea
ressecada e (D) reconstruo com retalho lateral do brao

4. Resumo
Quadro-resumo
- O tratamento das neoplasias pode ser feito por meio de medi-
das de controle locorregional (cirurgia e radioterapia) ou sist-
mico (quimioterapia);
- So princpios bsicos de cirurgia oncolgica a bipsia adequa-
da, a remoo em bloco dos tecidos comprometidos com a lin-
fadenectomia regional e a reconstruo;
- possvel associar cirurgia com radioterapia intraoperatria ou
quimioterapia intraoperatria, em casos especiais;
- O manejo dos sarcomas pode ser complexo e exige equipe mul-
tidisciplinar;
- A bipsia deve ser cuidadosamente planejada para no com-
prometer o resultado final.

120
CAPTULO

2
Cncer de pele
Eduardo Bertolli

Ceratose actnica e cornos cutneos podem preceder o


Pontos essenciais carcinoma espinocelular (Figuras 2B e C). A doena de Bo-
wen (Figura 2C) equivale ao carcinoma espinocelular in situ
- Principais aspectos do cncer de pele no melanoma; que, quando ocorre no pnis, recebe o nome de eritroplasia
- Principais aspectos na abordagem do melanoma. de Queyrat (Figura 1).
Papilomatose oral corresponde ao carcinoma in situ da
cavidade oral. A remoo cirrgica indicada para diagns-
1. Introduo tico e tratamento das leses.
As neoplasias de pele constituem o tipo de cncer mais
comum no Brasil. Infelizmente, a maioria dessas leses
negligenciada por parte do paciente ou, at mesmo, do m-
dico que presta o 1 atendimento. Ainda hoje, comum a
retirada de leses cutneas que no so enviadas para es-
tudo anatomopatolgico.
Pelo comportamento biolgico e pela incidncia, as ne-
oplasias de pele podem ser divididas nos casos de no me-
lanomas e melanomas.

2. Leses pr-malignas
As leses cutneas so queixas frequentes na prtica
mdica. Existem leses benignas e outras de comporta-
mento incerto, que podem ser consideradas pr-malignas
(Tabela 1).

Tabela 1 - Leses cutneas benignas e pr-malignas


- Ceratose seborreica (Figura 2A); Figura 1 - Eritroplasia de Queyrat
- Nevo epidrmico linear (nevo verrucoso);
- Nevo comednico;
Leses benignas
- Acantoma de clulas claras;
- Cistos;
- Disceratoma verrucoso.
- Ceratose actnica;
- Leucoplasia oral;
- Papilomatose oral florida;
Leses pr-malignas - Doena de Bowen;
- Eritroplasia de Queyrat;
- Corno cutneo;
- Ceratoacantoma.

121
ONC O LOG I A

O CBC o tipo mais comum, compreendendo 75% dos


tumores epiteliais malignos e localiza-se, preferencialmen-
te, em reas do corpo expostas ao sol, como face, orelhas,
pescoo, couro cabeludo e tronco (Figura 3).
Clinicamente, o CBC foi classificado em papulonodular,
noduloulcerado, superficial, terebrante, vegetante, pigmen-
tado, esclerodermiforme, planocicatricial e cstico. Na forma
nodular, o CBC apresenta-se como ppula rsea, com bordas
perlceas e aparncia translcida com finas telangiectasias,
de progressivo crescimento. Conforme a progresso da leso,
h a possibilidade de ulcerao (forma noduloulcerativa). O
CBC tende a ser agressivo localmente, com baixa incidncia
de metstases linfonodais e sistmicas.

Figura 2 - Leses benignas e pr-malignas: (A) ceratose seborreica;


(B) ceratose actnica; (C) doena de Bowen e (D) corno cutneo

3. Cncer de pele no melanoma


Os principais tipos de cncer de pele no melanoma so
o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular
(CEC).

122
CNCER DE PELE

No h critrio uniforme na literatura a respeito das


margens cirrgicas de resseco nos cnceres de pele no
melanomas. Como orientao geral, para um CBC nodular
bem definido, 2cm de dimetro, margens de 4mm so
adequadas na maioria dos casos. Entretanto, para tumores
de alto risco de recidiva (subtipo esclerodermiforme, radio-
terapia prvia ou tumores j recidivados) o ideal obter
margens cirrgicas de 10mm.
Quanto ao CEC, normalmente a margem de 5mm tam-
bm costuma ser suficiente. Pacientes com linfonodos cli-
nicamente suspeitos, ou com diagnstico confirmado aps
estudo anatomopatolgico, tm indicao de linfadenec-
Figura 3 - Apresentaes do carcinoma basocelular: (A) nodular; tomia radical ou seletiva e avaliao quanto radioterapia

ONCOLOGIA
(B) esclerodermiforme; (C) multifocal; e (D) plano cicatricial adjuvante.
A radioterapia tambm pode ser considerada 1 opo
O CEC, alm de aparecer nas reas j descritas, aparece em alguns casos. Pacientes idosos, com mltiplas leses,
tambm no lbio inferior, nos membros superiores, no p- principalmente na face, podem beneficiar-se dessa mo-
nis e em locais que sofreram algum tipo de trauma, como dalidade teraputica, pois, alm da menor morbidade, h
queimaduras ou cicatrizes. Ao contrrio do CBC, raramente menor defeito esttico e menor necessidade de grandes
apresenta colorao perlcea translcida e telangiectasias, reconstrues.
sendo a apresentao mais comum a presena de placas ou
ndulos com graus variveis de crostas, eroso e ulcerao 4. Melanoma maligno
(Figura 4). Seu componente biolgico mais agressivo, com
maiores chances de metstases a distncia, sendo a mets- A - Introduo
tase linfonodal mais frequente que a visceral. O melanoma a neoplasia maligna de pele mais agressi-
va, com altos ndices de mortalidade (75% de todas as mor-
tes por cncer de pele). No Brasil, o estado com maior inci-
dncia o Rio Grande do Sul (8,61 casos/100 mil habitantes
no sexo masculino e 7,68 casos/100 mil habitantes do sexo
feminino), seguido de Santa Catarina, Paran e So Paulo.
Desenvolve-se a partir de melancitos presentes na epi-
derme, globo ocular e, mais raramente, mucosas genital e
oral. A prevalncia maior em adultos, podendo originar-se
de um nevo pigmentado ou de um lentigo maligno. A expo-
sio solar intermitente e intensa, principalmente de crian-
as de pele clara, aumenta o risco de melanoma. Histria
familiar de cncer de pele, mesmo no melanoma, tambm
aumenta o risco de desenvolver essa neoplasia.

B - Diagnstico
Nas fases iniciais, a forma cutnea caracteriza-se por
proliferao de clulas na juno drmico-epidrmica, que
logo invade os tecidos adjacentes. As clulas variam em
nmero e na pigmentao do citoplasma, os ncleos so
relativamente grandes e, frequentemente, tm formato bi-
zarro, com nuclolos acidfilos proeminentes, e as figuras
de mitose so numerosas.
Dentre os tipos de melanoma, o mais comum o exten-
sivo superficial (70%), seguido do nodular (15%), lentigino-
so maligno (10%) e acral (5%). O tipo lentiginoso maligno
ocorre, principalmente, entre idosos com exposio prolon-
gada ao sol e o de melhor prognstico. O tipo nodular,
por sua vez, o de pior prognstico. O tipo acral ocorre fre-
Figura 4 - Carcinoma espinocelular: (A) na regio temporal e (B) quentemente em extremidades, tem crescimento rpido e
no lbio inferior mais comum entre negros.

123
ONC O LOG I A

So consideradas leses suspeitas ao exame fsico aque- Franco comprometimento da derme reticular por c-
las que apresentam caractersticas didaticamente conheci- Nvel IV
lulas tumorais.
das como a regra do ABCD (Assimetria, Bordas irregulares, Infiltrao das clulas tumorais no tecido celular sub-
Colorao mal-definida com variao na tonalidade e Di- Nvel V
cutneo.
metro >6mm Figura 5). Diante da suspeita clnica de me-
lanoma, preciso investigar o tempo de aparecimento da O crescimento radial do melanoma atinge os nveis I e II
leso e variaes recentes, alm de fatores de risco pessoal de Clark. Os nveis III, IV e V correspondem fase de cresci-
e histria familiar. mento vertical.
Breslow classifica o melanoma em funo da profundi-
dade linear da invaso e consiste no principal fator prog-
nstico. As leses com espessura entre 0,1 e 0,4mm so de
melhor evoluo; aquelas entre 0,5 e 0,75mm apresentam
risco intermedirio; e leses acima de 0,75mm, so de alto
risco para metstases linfonodais.
Outros fatores prognsticos so a presena de ulcerao
e/ou regresso, taxa mittica e margens comprometidas. O
laudo de anatomia patolgica da leso inicial deve fornecer
todas essas informaes.
Para estadiamento sistmico, preconizam-se o raio x de
trax, a ultrassonografia abdominal e a dosagem de DHL.
Outros exames, como ressonncia magntica de crnio e o
PET-CT, devem ser solicitados quando h forte suspeita cl-
nica de metstases linfonodais ou a distncia.
Figura 5 - Leses suspeitas de melanoma: (A) assimetria; (B) bor-
das irregulares; (C) colorao heterognea e (D) dimetro >6mm D - Tratamento
O tratamento adequado, aps a bipsia excisional, con-
C - Estadiamento siste na ampliao de margens e na pesquisa de linfonodo
sentinela em alguns casos.
O estadiamento do melanoma tem importncia prog- A medida da ampliao de margens depende da espes-
nstica e orienta o tratamento. feita uma anlise anato- sura da leso. Melanomas in situ devem ter as margens am-
mopatolgica e do nvel de invaso, de acordo com Clark e pliadas em 0,5cm; melanomas com infiltrao de at 1mm
Breslow (Figura 6).
necessitam de 1cm de margem; infiltrao de at 2mm ne-
cessita de 2cm de margem. No h benefcio comprovado
de ampliaes maiores que 2cm, mesmo que a infiltrao
seja superior a 2mm.
O conceito de linfonodo sentinela foi proposto por
Morton em 1992 e corresponde ao 1 linfonodo a receber
a drenagem linftica do tumor. Sua pesquisa est indicada
aos casos de melanoma com Breslow maior que 0,75 mm.
Com o novo estadiamento proposto pela AJCC-UICC, mela-
nomas com ndice mittico >1/10 CGA (ou acima de 0mm3)
tambm tm indicao de pesquisa de linfonodo sentinela,
independentemente da espessura. Outras indicaes so
Figura 6 - Nveis de Clark e Breslow queles com Breslow menor que 0,75mm, mas com fatores
de risco como Clark IV ou V; fase vertical; ulcerao ou re-
gresso e invaso angiolinftica.
Tabela 2 - Nveis de propagao em profundidade da leso do me- O estudo do linfonodo sentinela pode ser feito no pr-ope-
lanoma segundo Clark
ratrio pela linfocintilografia, que consiste no mapeamento
Proliferao intraepidrmica sem componente invasi- por medicina nuclear aps a injeo de dextrana marcada com
Nvel I
vo (melanoma in situ).
istopo radioativo. Tambm pode ser feito no intraoperatrio
Nvel II Infiltrao de clulas isoladas na derme papilar. por meio da injeo de azul patente no plano intradrmico. A
Comprometimento da derme papilar por clulas tu- associao dos 2 mtodos permite a identificao do linfono-
Nvel III
morais chegando prximas derme reticular. do sentinela em cerca de 98% dos casos (Figura 7).

124
CNCER DE PELE

A retirada do linfonodo permite analisar seu compro-


metimento (histologia e imuno-histoqumica). Quando o
resultado negativo, a segurana de que no h dissemina-
o tumoral linftica alta. Por outro lado, se ocorre conta-
minao metasttica dos linfonodos estudados, indica-se o
esvaziamento linfonodal radical da cadeia comprometida.
Quando o paciente j apresenta linfonodos palpveis
na regio de drenagem linftica correspondente regio
do melanoma maligno, deve-se proceder ao esvaziamento
linfonodal radical. Nos acometimentos da regio inguinal,
realiza-se o esvaziamento inguinal superficial e profundo na
cirurgia inicial de retirada da leso.
Metstases a distncia devem ser avaliadas caso a caso,

ONCOLOGIA
e a indicao de remoo depende de cada situao em
estudo, discutida em reunio multidisciplinar na instituio
hospitalar.
a) Quimioterapia
A quimioterapia complementar empregada nos casos
de alto risco de recidiva e nos casos de doena sistmica
(metstases). As drogas antitumorais tm pouco efeito na
doena metasttica. Os agentes mais utilizados so dacar-
bazina (DTIC), nitrosureias, interleucina-2 e alfa-interferon
(taxas de resposta de 10 a 20%). Atualmente, o ipilimuma-
be vem ganhando espao como a 1 medicao capaz de
alterar a histria natural da sobrevida de pacientes com
melanoma. Entretanto, seu uso no est disponvel em lar-
ga escala e os efeitos colaterais ainda no so plenamente
conhecidos.
b) Perfuso/infuso isolada hipertrmica de membros
A autoperfuso e a infuso isolada de membros com hi-
pertermia, modalidades teraputicas empregadas em cen-
tros especializados, so indicadas a pacientes que apresen-
tam recidiva em trnsito nos tecidos profundos dos mem-
bros inferiores ou satelitose, e sem evidncia de doena
metasttica visceral. Realiza-se a circulao extracorprea
isolada do membro, e aplicam-se as drogas antineoplsicas
em hipertermia. Usa-se mais comumente o melfalana, as-
sociado ou no dactinomicina.

5. Resumo
Quadro-resumo
- O cncer de pele a neoplasia mais comum no Brasil;
- Os CBCs costumam apresentar agressividade local, mas baixo
potencial de metstases;
- Os CEC tm maior potencial de disseminao linfonodal e a
distncia;
- O melanoma o tumor de pele com maior mortalidade. O
tratamento depender da espessura da pele acometida e do
comprometimento linfonodal.
Figura 7 - Sequncia da pesquisa de linfonodo sentinela: injeta-se
o azul patente no plano intradrmico, aps a injeo prvia de ra-
diofrmaco, e considera-se linfonodo sentinela aquele corado pelo
azul patente e com captao pelo gama-probe

125
ONC O LO G I A

CAPTULO

3
Mastologia
Flvia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Eduardo Bertolli

Parte I
Doenas benignas da mama
1. Doenas infecciosas da mama
As mastites dividem-se em 2 grandes grupos, agudas e crnicas, cujas caractersticas so descritas a seguir.
Tabela 1 - Principais caractersticas das mastites
Mastites agudas Mastite crnica recorrente Mastite da ectasia ductal
O agente mais frequente o Staphylococcus
Etiologia: Gram negativos e anaerbios. No h processo infeccioso.
aureus.
90% em tabagistas, ocorre por metaplasia escamosa Dilatao crnica dos ductos
dos ductos terminais e consequente obstruo das terminais, acmulos de detritos
Mais comum em primparas. mamas (tabagismo), causando infeco crnica e e extravasamento para o tecido
recorrente com abscessos que se fistulizam para a intersticial, causando reao
regio periareolar, drenando-se espontaneamente. inflamatria.
Ocorre, geralmente, entre a 2 e a 5 semanas Ocorre por volta da 6 dcada de
4 e 5 dcadas de vida e no associada lactao.
de puerprio. vida.
Diagnstico clnico: tumorao
Quadro clnico: dor local, febre, hiperemia, Diagnstico clnico: abscesso com fstula periareolar,
dolorosa retroareolar com fibrose e
edema. febre baixa e linfonodomegalia dolorosa axilar.
retrao papilar.
Tratamento:
- Suspenso das mamas;
- Drenagem do leite excedente;
- Limpeza adequada do mamilo;
- No suspenso da amamentao; Tratamento:
- Calor local; - Cessao do tabagismo;
- Analgsicos e AINHs; - AINHs e antibiticos (metronidazol e cefalosporinas
Tratamento: AINHs e cuidados
- Antibiticos (cefalosporina de 1 gerao), de 1 e 2 geraes) para esfriar o processo
locais.
2g/dia, de 7 a 10 dias. infeccioso;
- Em caso de abscesso: - Resseco cirrgica dos ductos acometidos e do
Drenagem cirrgica; trajeto fistuloso.
Cultura de secreo;
Antibiticos de 2 espectro;
Suspenso da amamentao;
Compressa fria e agonista dopaminrgico.

A - Mastites agudas
Em geral, as mastites agudas so associadas lactao. Na maior parte das vezes, ocorrem unilateralmente e apresen-
tam boa evoluo, sendo mais frequentes em primparas, por volta da 2 e da 5 semanas de puerprio (Figura 1A). As
mastites lactacionais so classificadas, segundo a Epidemiologia:

126
M A S T O LO G I A

a) Epidmica -areolares. A dilatao seguida de acmulo de detritos da


A forma epidmica est associada a infeces por cepas descamao do prprio ducto e subsequente rotura da pa-
altamente virulentas de Staphylococcus aureus em recm- rede ductal, com extravasamento de material para o tecido
-nascidos nos berrios e nas maternidades, sendo, portan- intersticial adjacente, ocasionando uma reao inflamat-
to, uma infeco hospitalar. Dessa forma, tende a ocorrer ria. Em geral, no h concomitncia de quadro infeccioso.
precocemente, at o 4 dia de puerprio. O diagnstico O diagnstico clnico, e pode, muitas vezes, ser detec-
clnico, podendo ser realizadas cultura para abscessos e ul- tada tumorao dolorosa retroareolar com fibrose e retra-
trassonografia para confirmao. o da papila. A mamografia mostra aumento da densidade
Realiza-se antibioticoterapia intravenosa segundo o an- na regio retroareolar e pode ou no evidenciar ductos di-
tibiograma, e, devido alta chance de recorrncia, sugere- latados, enquanto a ultrassonografia mostra ectasia ductal.
-se a suspenso da amamentao com drogas agonistas O tratamento feito com anti-inflamatrios e cuidados
dopaminrgicas e compressas frias. No deve ser realizado locais. A cirurgia fica restrita aos casos com tumor associa-
o esvaziamento manual, o que pode estimular a produo do e em que no haja resposta ao tratamento clnico.

ONCOLOGIA
de leite. O abscesso drenado e explorado cirurgicamente. c) Outras
b) No epidmica (espordica) A mama pode, ainda, ser acometida por outros proces-
A forma espordica a mais comum e acontece, geral- sos inflamatrios e/ou infecciosos, porm em menor inci-
mente, aps a 2 semana de puerprio. Os agentes envol- dncia. Dentre eles, podem-se citar a tuberculose mamria
vidos so o Staphylococcus aureus e, em menor frequncia, que, frequentemente, causa o aparecimento de fstulas cr-
o Staphylococcus epidermidis e o Streptococcus do grupo B. nicas no periareolares (Figura 1B); as mastites parasitrias
A principal forma de contaminao a inoculao da bact- como miase, filariose e outros; e a sfilis, que pode acome-
ria, a partir da orofaringe do lactente, por meio de fissuras ter a mama nas suas fases primria, secundria ou terciria.
do mamilo ou pelos orifcios ductais. O diagnstico feito Vale alegar ainda a mastite oleogranulomatosa, comum
da mesma maneira que o da forma epidmica. em indivduos de ambos os sexos que injetam silicone l-
O tratamento pode ser realizado com antibioticoterapia quido, parafina ou cera de abelha nas mamas. Estas podem
por via oral ou intravenosa, nos casos mais severos. No ne- tambm ser acometidas por processos fngicos, como can-
cessria a suspenso da amamentao, e o esvaziamento da didase, e virais, como herpes-simples ou zster. O trata-
mama comprometida deve ser estimulado. Em caso de abs- mento especfico para cada caso.
cesso, pode-se suspender temporariamente a amamentao
na mama acometida, e o acmulo de pus deve ser drenado.

B - Mastites crnicas
a) Abscesso periareolar recidivante (recorrente)
uma infeco crnica, com recorrncias frequentes e
evoluo para fstulas que, em geral, aparecem na transio
da arola com a pele da mama. Acomete, principalmente,
as mulheres fumantes na 4 e na 5 dcadas de vida, rara-
mente no sexo masculino. No se associa lactao, mas ao Figura 1 - Doenas inflamatrias da mama: (A) mastite puerperal
tabagismo, uma vez que este leva metaplasia escamosa e e (B) tuberculose mamria
obstruo por queratina nos ductos terminais da mama.
Consequentemente, ocorrem estase das secrees mam-
rias, dilatao dos ductos terminais e colonizao destes 2. Leses benignas da mama
por bactrias, mais comumente anaerbias e Gram nega-
tivas. O processo tende a fistulizar no local de menor resis- A - Cistos mamrios
tncia da pele, ou seja, na regio periareolar.
O diagnstico clnico e, na fase de abscesso, deve ser So leses consideradas decorrentes do processo de
tratado com antibioticoterapia (em geral, metronidazol e involuo das mamas e so mais frequentes em mulheres
cefalosporinas de 1 ou 2 gerao) e anti-inflamatrios. Es- na pr-menopausa, por volta dos 40 anos. Consistem na
friado o processo, realiza-se a cirurgia para a resseco dos dilatao e no consequente acmulo de secreo de uma
ductos acometidos e do trajeto fistuloso. muito importan- unidade ductolobular terminal. Assim, so leses arredon-
te que a paciente seja orientada e desestimulada a fumar. dadas, circunscritas e mveis, que podem ter consistncia
amolecida ou endurecida ao exame fsico.
b) Mastite da ectasia ductal A melhor maneira de diferenci-los das leses slidas por
Ocorre em mulheres por volta da 6 dcada de vida, em meio da ultrassonografia das mamas, que mostra leses cir-
decorrncia da dilatao crnica dos ductos terminais infra- cunscritas e anecoicas, com reforo acstico posterior (Figura 2).

127
ONC O LOG I A

Quando muito pequenos (em geral, <3mm) ou quando o con- - Leses arredondadas, circunscritas e mveis;
tedo do cisto espesso, pode ser difcil, mesmo ultrassono- - USG de mamas o melhor exame para diferenciar
Quadro
grafia, diferenci-los de leses slidas. Nessa situao, a puno cistos de leses slidas na mama (leso circunscrita
clnico
com agulha fina (PAAF) esclarece o diagnstico. e anecoica com reforo acstico posterior);
- Cisto simples tem frequncia de malignidade <1%.
- Conduta expectante na maioria dos casos.
- Indicar Puno Aspirativa com Agulha Fina
(PAAF):
1 - Cistos dolorosos.
2 - Cistos que causem prejuzo esttico.
3 - Diferenciao de leses slidas.
- Cirrgico:
1 - Citologia suspeita.
Tratamento
2 - Recidiva aps 2 a 3 punes.
3 - Massa residual ps-puno.
4 - Vegetao intracstica (no deve ser puncionado
previamente).
5 - Cistos gigantes (volume aspirado >50mL).
6 - Lquido sanguinolento no PAAF.
7 - Achados mamogrficos suspeitos aps o
Figura 2 - Aspecto ultrassonogrfico de cisto mamrio anecoico esvaziamento do cisto.
com reforo acstico

Os cistos podem ser classificados, segundo seu dime- B - Fibroadenoma


tro, em microcistos e macrocistos. Os valores para tal classi- O fibroadenoma (FA) o tumor slido benigno mais fre-
ficao variam na literatura, podendo ser de 3mm, segundo quente das mamas e acomete cerca de 10 a 15% das mu-
Cooper, 5mm ou at 1cm, para Harris. H ainda uma clas- lheres, sobretudo na faixa etria entre 20 e 30 anos. Alguns
sificao de acordo com as caractersticas histolgicas dos autores no o consideram um tumor propriamente dito,
cistos, que os divide em tipo I, ou apcrinos, e tipo II. Os do mas o classificam, juntamente com os cistos, nas chama-
tipo I so mais associados multiplicidade e s recidivas. das Alteraes do Normal Desenvolvimento e Involuo das
A conduta pode ser expectante ou ativa, por meio PAAF. mamas (ANDI).
Esta ltima reservada a cistos dolorosos ou que causem Na maioria das vezes, so leses unilaterais, mveis,
prejuzo esttico paciente, ou ainda quando se deseja bem delimitadas, ovais ou lobuladas, de consistncia fibro-
diferenci-los de leses slidas (Figura 3). A frequncia de elstica, que atingem dimenses de at 3cm (Figura 4B).
malignidade em cistos simples menor do que 1%, o que
Quando acometem mulheres mais jovens e apresentam
leva alguns autores a no sugerirem, de rotina, a anlise ci-
crescimento rpido e tamanhos superiores a 5cm, deve-se
tolgica do lquido do cisto, desde que seja citrino.
suspeitar da variante juvenil do FA.
Aps a puno, a paciente deve ser reavaliada dentro de
So leses hormnio-dependentes que, microscopica-
3 a 6 semanas quanto recidiva.
mente, apresentam componente epitelial e conjuntivo e
expressam receptores para estrognio e progesterona.

Figura 3 - Conduta nos cistos

Tabela 2 - Leses benignas da mama


- Mais frequente na pr-menopausa (4 dcada de
Incidncia
vida).

128
M A S T O LO G I A

ONCOLOGIA
Figura 4 - Fibroadenoma de mama: (A) aspecto ultrassonogrfico
(leso de forma geralmente elptica com sombra acstica) e (B)
aspecto macroscpico

Quanto relao com doenas malignas da mama, pa-


rece haver um risco aumentado, porm pequeno, de desen-
volvimento de carcinoma. A transformao do prprio FA em
leso maligna rara (0,1%); quando ocorre, o tipo mais fre-
quente o carcinoma lobular in situ leso de risco, mas no
considerado um cncer em mulheres acima dos 40 anos.
Embora se chegue com altos ndices de certeza ao diag-
nstico de um FA, por meio do quadro clnico e da ultrassono-
grafia, recomenda-se o trplice diagnstico, somando-se aos
2 mtodos citados a PAAF ou a bipsia com agulha grossa.
Na certeza diagnstica, a conduta pode ser expectante,
com seguimento clnico e ultrassonogrfico semestral nos
Figura 5 - Aspecto mamogrfico dos tumores phyllodes
primeiros 2 anos, em mulheres jovens (Figura 4A). A litera-
tura apresenta divergncias quanto a partir de que idade
deve ser preconizada a exrese cirrgica do FA, variando D - Papiloma
entre 25, 35 e 40 anos de idade. De qualquer modo, se a
paciente se sente ansiosa quanto presena do FA, se h O papiloma uma leso proliferativa dos ductos maio-
prejuzo esttico ou, ainda, se a paciente apresenta fatores res, subareolares, em geral nica, que acomete mulheres
de risco para o desenvolvimento de cncer de mama, a ex- na pr-menopausa e se manifesta como fluxo papilar he-
rese deve ser recomendada, independentemente da idade. morrgico, espontneo e intermitente. Pode haver espessa-
mento retroareolar palpvel. Em pacientes aps os 60 anos,
C - Tumor phyllodes com fluxo papilar sanguinolento, o diagnstico diferencial
deve ser feito com carcinoma papilfero.
O tumor phyllodes, tambm denominado Cystosarcoma Em cerca de 10% das vezes, encontra-se a chamada
phyllodes em razo das projees foliceas de tecido tumo- papilomatose ou a sndrome do papiloma mltiplo. Nesse
ral no interior de cavidades csticas, uma neoplasia mista caso, as leses so mltiplas e perifricas, e o fluxo papilar
de tecido epitelial e conectivo, caracterizando-se por um menos frequente. A papilomatose tem maior associao a
crescimento rpido e podendo apresentar grandes dimen- carcinoma ductal in situ e leses atpicas da mama.
ses no momento do diagnstico (Figura 5). Seu crescimen- O tratamento consiste na exrese cirrgica do ducto
to depende de alguns fatores, como traumatismo, lactao acometido.
e gravidez. um tumor raro, que representa 0,5% de todos
os tumores mamrios. A recidiva frequente, porm rara-
mente metastatiza e, quando isso ocorre, geralmente por
3. Dor mamria
via hematognica. A bilateralidade rara, representando A dor mamria compreende uma das principais queixas
cerca de 1%. em consultrios de ginecologistas e mastologistas e desper-

129
ONC O LOG I A

ta grande preocupao por parte das pacientes. O 1 passo no mnimo, 4 meses. Em menor frequncia, utilizam-se ago-
na abordagem da mulher com dor mamria consiste na ten- nistas dopaminrgicos, complexos vitamnicos, analgsicos,
tativa de determinar se, de fato, a dor de origem mamria anti-inflamatrios, diurticos e antiestrognicos.
ou no. Quadros inflamatrios da parede torcica, nervos
intercostais e de outras estruturas podem causar dor re- Tabela 3 - Alterao funcional benigna das mamas
ferida nas mamas, sem que estas estejam acometidas por Principal causa de dor mamria na menacme, antigamente
qualquer processo patolgico. A dor mamria pode ser c- chamada de displasia mamria: dor cclica e intumescimento
clica (dor piorada no perodo pr-menstrual) e acclica (no mamrio, principalmente pr-menstrual, bilateral.
relacionada com o perodo menstrual). A dor acclica pode Principais hormnios envolvidos: estrognio e, em 2 plano, a
estar relacionada a afeces mamrias prprias (processos prolactina (reteno hdrica e de sdio e produo de mediadores
inflamatrios, traumas etc.) ou a afeces ligadas pare- inflamatrios).
de torcica (mialgias, neurites, dores sseas e articulares, Fatores emocionais potencializam a reao dolorosa (no um
dermatites e flebites). A intensidade pode ser: leve (mais evento psicossomtico).
comum) no interfere nas atividades dirias da paciente; Fatores agravantes:
moderada incomoda, mas sem interferir nas atividades - Cafena e outras metilxantinas;
dirias; e intensa interfere nas atividades dirias, sendo - Estresse;
necessrio o frequente uso de medicamentos. - Tabagismo;
- Hipotireoidismo.
A - Alterao funcional benigna das mamas Quadro histolgico: fibrose, proliferao epitelial leve e
microcistos.
A principal causa de dor mamria em mulheres na me-
No eleva o risco de cncer de mama.
nacme so as chamadas Alteraes Funcionais (ou Fibro-
csticas) Benignas das Mamas (AFBM), termo que substitui, Diagnstico: principalmente clnico.
desde 1994, o antigo termo displasia mamria. Embora Tratamento:
algumas pacientes ainda o utilizem, h confuso, uma vez - Orientao verbal, esclarecimento e tranquilizao do paciente
em 1 plano.
que engloba, sob a mesma denominao, leses com dife-
- Sintomticos (restritos a pacientes com sintomatologia intensa):
rentes riscos para o desenvolvimento de cncer de mama.
cido gamalinoleico;
Assim, com o conhecimento anatomopatolgico das dife- Analgsicos e AINHs;
rentes leses mamrias, as leses foram renomeadas, e Diurticos ou ansiolticos;
apenas algumas alteraes se encaixam, hoje, na denomi- ACO (se desejar anticoncepo);
nao AFBM. Casos graves: antiestrognicos (tamoxifeno, danazol).
A AFBM caracteriza-se por quadro de dor cclica geral-
mente acompanhada de intumescimento mamrio, sobre- B - Ectasia ductal
tudo no perodo pr-menstrual. Sua fisiopatologia envolve
Ectasia ductal a dilatao dos ductos com consequen-
fatores emocionais e hormonais, que levam reteno h-
drica e de sdio e produo de substncias mediadoras te acmulo de secreo e inflamao periductal (Figura 6).
de inflamao nas clulas mamrias. O principal hormnio Geralmente, assintomtica, podendo ser causa de dor
envolvido o estrognio, seguido pela prolactina. no cclica. Acomete, principalmente, mulheres na ps-
A mastalgia da AFBM no um evento psicossomtico, -menopausa. O tratamento feito com analgsicos e anti-
mas os fatores emocionais desempenham um papel impor- -inflamatrios e, raramente, por meio da exrese cirrgica
tante, potencializando a reao dolorosa. No raramente, a dos ductos acometidos.
mastalgia apenas a exteriorizao do medo de desenvol-
ver cncer de mama. A ingesta excessiva de metilxantinas
e de cafena parece estar relacionada maior sensibilidade
das mamas aos hormnios.
O quadro histolgico consiste em fibrose, proliferao
epitelial leve e microcistos, alteraes que no elevam o ris-
co de desenvolvimento de cncer de mama. Esse dado de
extrema importncia durante a abordagem. A 1 conduta
na AFBM deve ser sempre a orientao verbal e esclareci-
mentos; a teraputica medicamentosa fica restrita aos ca-
sos que no responderem ou aos quais a sintomatologia for
muito intensa.
Na falha da orientao verbal, a droga mais utilizada o
cido gama-linoleico, que aumenta a sntese de prostaglan-
dina E1 pelas clulas da mama. O tratamento deve ser de, Figura 6 - Aspecto ultrassonogrfico da ectasia ductal

130
M A S T O LO G I A

C - Dor de origem extramamria sarcomas tambm so tumores malignos que podem com-
prometer as mamas, porm se originam do componente es-
Os principais diagnsticos diferenciais incluem: tromal e perfazem 0,5 a 1% do total das afeces malignas
- Costocondrite (sndrome de Tietze); desses rgos.
- Radiculopatia cervical; Podem ainda ser sede de metstases de outros tumo-
- Neurite intercostal; res, como linfoma e carcinoma espinocelular de diferentes
- Tromboflebite da veia epigstrica superficial (doena rgos. A incidncia delas ainda mais rara.
de Mondor); O cncer de mama a principal causa de morte por cn-
- Angina, dispepsia e pleurite. cer entre as mulheres no Brasil. Os dados do INCA estima-
O tratamento especfico para cada etiologia. vam, para 2010, 49.240 novos casos com uma incidncia de
68,04 casos para 100.000 mulheres, somente no estado de
4. Alterao da fisiologia mamria: galac- So Paulo.
A incidncia aumenta com o decorrer da vida, sendo
torreia

ONCOLOGIA
de 1:6.000 aos 30 anos, chegando a 1:8 aos 80 (dados de
Denomina-se galactorreia a produo inapropriada, no estatstica americanos; no Brasil, de, aproximadamente,
fisiolgica de leite. Em geral, multiductal e bilateral, uma 1:20). Metade do risco durante toda a vida acontece aps
vez que provocada por ao hormonal. Mltiplos fatores os 50 anos.
esto envolvidos na sntese e na liberao de prolactina, e, As maiores incidncias esto nos EUA e no Norte Euro-
dessa forma, existem diferentes patologias que podem le- peu, seguidas do Sul e Leste Europeus e Amrica do Sul;
var galactorreia. as menores incidncias so encontradas no continente asi-
A secreo de prolactina pode estar aumentada pela tico. No Brasil, a incidncia global, a partir dos 35 anos,
presena de adenomas hipofisrios ou por hipotireoidismo. de 60 a 100/100.000 mulheres-ano. As regies de maior
Inmeros medicamentos podem ter, como efeito adverso, incidncia da doena so, em ordem decrescente, Sudes-
inibio da produo e/ou dos receptores de dopamina com te, Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte. A maior incidncia
consequente aumento da secreo de prolactina e galactor- est no Rio Grande do Sul, com 81,57 casos novos/100.000
reia, uma vez sabido que a dopamina inibe a produo de mulheres-ano.
prolactina pelo hipotlamo. Os principais so fenotiazina e
derivados metildopa, opioides, reserpina e derivados, an- 2. Histria natural e fatores de risco
fetaminas, benzodiazepnicos e antidepressivos tricclicos.
Todo cncer de mama tem origem gentica, embora
Anticoncepcionais orais combinados, sobretudo os de do-
apenas 10 a 15% sejam de causa familiar. Isso significa que,
sagens mais elevadas, podem elevar os nveis de prolactina,
para que um cncer possa surgir, necessria uma altera-
causando secreo inapropriada de leite.
Outras situaes menos frequentes, mas que podem o no DNA da clula. Porm, em apenas 10 a 15% das ve-
zes, tal alterao herdada das geraes anteriores.
causar galactorreia, so estresse, tumores renais ou pul-
monares e estmulo persistente e prolongado dos mamilos A clula mamria alterada geneticamente perde sua ca-
como suco, presena de cicatrizes, herpes-zster e, at pacidade de reparo do DNA e de autorregulao da morte
mesmo, piercing. celular. Com essa perda de controle da proliferao, ocorre
O tratamento consiste, na maioria das vezes, no uso de um crescimento indiscriminado daquele clone de clulas, as
drogas agonistas dopaminrgicas, e a cirurgia transesfenoi- quais, medida que se tornam mais indiferenciadas, adqui-
dal fica reservada a casos raros, uma vez que seu ndice de rem capacidade de invadir tecidos vizinhos e de enviar me-
recidiva bastante elevado. As principais drogas so a bro- tstases a distncia. No caso do cncer de mama, a principal
mocriptina e a cabergolina, com menos efeitos colaterais e via de disseminao a distncia a cadeia linftica axilar.
maior facilidade posolgica. At o momento, foram identificados alguns genes envol-
vidos no processo de carcinognese mamria. Os principais
so BRCA-1, BRCA-2, pT53, C-erb B2, bcl-2, ras e c-myc.
Parte II No entanto, nem todas as mulheres com clulas geneti-
camente alteradas desenvolvem cncer de mama. Sabe-se
Doenas malignas da mama que, alm do dano ao DNA, alguns fatores estimulam essas
clulas a se reproduzirem. So os chamados fatores de pro-
1. Introduo moo, e o principal envolvido no carcinoma de mama o
estrognio. Este, portanto, no causa leso gentica, mas
As mamas podem ser sede de diferentes doenas ma- estimula a proliferao de clulas previamente alteradas.
lignas. As mais comuns so representadas pelos carcino- Dessa forma, os fatores de risco para cncer de mama
mas, tumores malignos originados nas clulas epiteliais dos so aqueles que aumentam a chance da mulher ser geneti-
ductos e lbulos mamrios. Correspondem a cerca de 98% camente alterada ou que a submetem a uma exposio es-
dos casos e podem apresentar diferenas histolgicas. Os trognica prolongada (Tabela 4). Hoje, sabe-se que a proges-

131
ONC O LOG I A

terona, considerada como exercendo efeito protetor nas c- microscopia, de invaso da membrana basal. Do ponto de
lulas mamrias at alguns anos, na verdade age em conjunto vista histolgico, o CDIS apresenta diferentes padres, sen-
com o estrognio na promoo do carcinoma de mama. do mais comum a classificao que o divide em comedocar-
cinoma, slido, micropapilar, cribiforme, papilfero.
Tabela 4 - Fatores de risco para o cncer de mama Atualmente, alguns patologistas no utilizam essa dife-
A proporo de cncer de mama entre mu- renciao; pode-se encontrar comedonecrose nos diferen-
Sexo
lheres e homens de 100:1. tes padres, no mais como um subtipo independente.
Idade O risco maior entre mulheres de 45 a 55 anos. De qualquer maneira, a identificao de reas de come-
Menarca precoce Aps 55 anos, h aumento de 3% no Risco Re- donecrose, como um padro independente ou como parte
e menopausa lativo (RR) por ano retardado. O risco menor de outro, de extrema importncia, uma vez que os tumo-
tardia para as menopausadas antes dos 45 anos. res com comedonecrose tm maior chance de recidiva e de
Histria repro- H maior risco para nuligestas e menor para microinvaso do que os que no apresentam esse padro
dutiva as que tiveram a 1 gestao at os 25 anos. (comedocarcinoma).
Terapia de repo- Aps 5 anos de uso, h aumento de RR de Em 65% das vezes, o CDIS detectado na sua forma sub-
sio hormonal 1,35 em mulheres sadias. clnica, por meio de mamografias de rastreamento. Quando
Evidncias de discreto aumento no risco clinicamente evidente, pode aparecer como fluxo papilar, ge-
Contraceptivos
para usurias de ACOs de alta dosagem (eti- ralmente espontneo, uniductal e unilateral, tipo gua de
hormonais orais
nilestradiol, 50mg), aps 5 a 10 anos de uso. rocha ou sanguinolento, ou ainda como ndulo palpvel.
Radiao ioni- Aumento do risco em idades precoces. A ra- A mamografia mostra microcalcificaes pleomrficas,
zante diao da mamografia no aumenta o risco. lineares ou indeterminadas ou, mais raramente, ndulo ou
Cncer de mama assimetrias focais.
O RR 5 vezes maior.
prvio O diagnstico pode ser feito por meio de bipsia por
A hiperplasia atpica confere aumento do RR agulha grossa (core-biopsy), bipsia a vcuo (mamotomia)
Presena de
de 4 a 5 vezes. Esse risco aumenta para 11 ou bipsia cirrgica. No caso de microcalcificaes, a an-
leses mamrias
se, alm disso, h parente de 1 grau com lise intraoperatria de congelao bastante falha; d-se
com atipia
cncer de mama. preferncia ao estudo anatomopatolgico em parafina. A
O risco maior se me, irms ou filhas tive- PAAF, muito utilizada no passado, permite a identificao
Antecedente fa-
ram a doena, sobretudo na pr-menopausa de clulas neoplsicas, mas no a diferenciao do tumor
miliar de cncer
e se foi bilateral. RR de 2 a 4 vezes; se houver in situ e invasivo.
de mama
2 parentes, o RR aumenta para 14. O tratamento deve ser adequado a cada caso, a de-
Com presena de BRCA-1 e BRCA-2 mutados pender das caractersticas anatomopatolgicas da leso. A
(85% de risco ao longo da vida). Recente meta- fim de diminuir as recidivas locais ps-tratamento do CDIS,
Histria compro- -anlise mostrou uma taxa de risco menor, de Silverstein props o ndice prognstico de Van Nuys, que
vada de heredita- 55% de risco at os 70 anos para BRCA-1 e de
confere um escore de risco de recidiva local para os CDIS,
riedade 47% para BRCA-2. A ausncia de mutao nes-
considerando tamanho do tumor, caractersticas histolgi-
ses genes no exclui a paciente do grupo de
risco, quando outros fatores esto presentes. cas e distncia das margens cirrgicas (Tabela 5). Em 2003,
esse ndice foi modificado, passando a levar em conta, tam-
Obesidade, dieta
Aumento de risco, sobretudo na ps-meno- bm, a idade das pacientes, sendo de maior risco aquelas
rica em gordura,
pausa. com idade inferior a 40 anos. Assim, os tumores so pon-
lcool
tuados seguindo parmetros e, ento, analisados quanto
Diversos modelos estatsticos tentam predizer o risco a maior ou menor probabilidade de recidivar localmente.
de uma mulher desenvolver cncer de mama ao longo da Os de maior probabilidade so tratados de maneira mais
vida. Os mais utilizados so o de Gail, Claus, BRCAPRO e agressiva (incluindo radioterapia ou mastectomia) do que
de Tyrer-Cuzick; este ltimo o que apresenta maior acu- os outros (Tabela 6).
rcia. De qualquer forma, nenhum deles foi desenvolvido
para a populao brasileira, com isso podem apresentar Tabela 5 - ndice de Van Nuys
distores. 1 2 3
Tamanho
15 16 a 40 40
(mm)
3. Tipos histolgicos
Margem
10 1a9 1
(mm)
A - Carcinoma ductal in situ Alto grau
Baixo grau sem Baixo grau com
O Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) caracteriza-se pela Histologia com ou sem
comedonecrose comedonecrose
comedonecrose
presena de clulas tumorais intraductais, sem evidncia,

132
M A S T O LO G I A

Tabela 6 - Tratamento de CDIs, segundo ndice de Van Nuys nam-se aumentados, endurecidos e coalescentes, quando
Soma dos pontos Tratamento* comprometidos pela neoplasia.
3a4 Conservador Quanto aos exames complementares, a mamografia t-
5a7 Cirurgia conservadora + radioterapia
pica de CDI mostra ndulo de alta densidade radiolgica,
espiculado, podendo ou no conter microcalcificaes. Fre-
8a9 Mastectomia
quentemente, quando presentes, estas manifestam reas
8 a 9 com comedonecrose Mastectomia + linfonodo sentinela de extenso intraductal. A mamografia pode, ainda, mos-
* Deve-se realizar a anlise de receptores tumorais nos tumores. trar rea de distoro do parnquima, geralmente com o
Se positivo, associar hormonoterapia aps o tratamento proposto. centro de alta densidade. Ao ultrassom, os ndulos so hi-
poecognicos, irregulares ou arredondados, com margens
Quando a soma dos pontos for 3 ou 4, realiza-se tra-
indefinidas, e produzem sombreamento acstico posterior.
tamento conservador; entre 5 e 7, cirurgia conservadora e
irradiao das mamas; e 8 ou 9, indica-se a mastectomia.
Nos casos extensos e com comedonecrose, pela possi-

ONCOLOGIA
bilidade de focos de microinvaso no detectadas, faz-se
a anlise do linfonodo sentinela ou esvaziamento axilar do
nvel I de Berg. O Linfonodo Sentinela (LS) o 1 linfonodo
axilar para onde drena a linfa e a metstase do cncer de
mama, geralmente contido no nvel I de Berg.
Apenas nos tumores receptores hormonais positivos est
indicada a hormonoterapia aps o tratamento primrio, a
fim de diminuir os riscos de recidiva e de novos tumores. Figura 7 - Apresentaes clnicas do cncer de mama

B - Carcinoma lobular in situ O diagnstico histolgico feito por core-biopsy, mamo-


Na verdade, o Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) uma tomia ou bipsia incisional ou excisional e exame de conge-
leso de risco para o desenvolvimento de carcinoma inva- lao ou parafina.
O CDI metastatiza, principalmente, para ossos, pleura,
sor, no um cncer propriamente dito. No apresenta sin-
pulmo e fgado. A pesquisa primria de metstases feita
tomatologia nem achado mamogrfico caracterstico. Na
por meio de radiografia de trax, cintilografia ssea, ultras-
maioria das vezes, detectado quando da bipsia por outra
som de abdome e dosagem do marcador tumoral CA-15-3.
leso ou sintomas suspeitos. O risco de desenvolvimento
de carcinoma invasor de 10 a 25%, podendo ser ductal ou
D - Carcinoma lobular invasivo
lobular, homo ou contralateral leso.
Detectado o CLIS, deve ser oferecido paciente segui- O Carcinoma Lobular Invasivo (CLI) corresponde a 5 a
mento com exame clnico semestral e mamografia anual, 10% dos casos de cncer de mama. Microscopicamente, di-
complementada com ultrassom de mamas e ressonncia fere do CDI por apresentar clulas pequenas e montonas,
magntica, se necessrio. Tamoxifeno profiltico deve ser em arranjo linear tipo fila indiana. Apresenta alta porcen-
oferecido, considerando sempre os riscos e os seus bene- tagem de multifocalidade e bilateralidade. Clinicamente,
fcios. apresenta-se como espessamento mal definido, muitas ve-
zes de difcil percepo ao exame clnico.
C - Carcinoma ductal invasivo ou infiltrante A mamografia mostra, mais comumente, rea de assi-
metria focal e distoro. O ultrassom pode mostrar rea de
O Carcinoma Ductal Invasivo ou Infiltrante (CDI) o
alterao textural. Para o diagnstico anatomopatolgico,
tipo mais frequente dentre os tumores malignos da mama
utilizam-se os mesmos mtodos descritos para CDI.
(75%). Histologicamente, caracteriza-se pela presena de
clulas neoplsicas com intenso pleomorfismo, formao E - Outros
tubular e grupos pouco coesos, com invaso da membrana
basal e estroma adjacente. frequente a presena de reas Em frequncia bem mais baixa, variando de 2 a 5%, en-
de CDIS estendendo-se alm dos limites do CDI (componen- contram-se outros subtipos histolgicos:
te intraductal extenso). - Carcinoma tubular;
O quadro clnico mais comum um ndulo nico, de - Carcinoma medular;
consistncia ptrea, pouco mvel e indolor. Os ndulos - Carcinoma mucinoso ou coloide;
tornam-se clinicamente evidentes a partir de 1cm e podem - Carcinoma papilar;
ser detectados precocemente por meio de exames de ras- - Carcinoma apcrino.
treamento. Outros sintomas que podem estar associados
ao CDI so retrao ou abaulamento de pele e fluxo papilar Esses tipos no apresentam quadros clnico ou radio-
semelhante ao do CDIS (Figura 7). Os gnglios axilares tor- lgico especficos e podem apresentar-se como quaisquer

133
ONC O LOG I A

dos achados j descritos. Os 4 primeiros tipos tm menor Com o intuito de identificar tais pacientes, foi desenvol-
incidncia de comprometimento axilar e, portanto, melhor vido um teste gentico (21 genes) denominado Oncotype-
prognstico. -DX. Aplicado em mulheres com tumores positivos para
receptor de estrognio, axila negativa, o teste confere um
F - Tipos especiais: carcinoma inflamatrio e do- escore de risco de recorrncia. Com base nesses resulta-
ena de Paget dos, a equipe mdica poder, ento, adotar uma conduta
mais agressiva quanto prescrio de quimioterapia para
a) Carcinoma inflamatrio pacientes que, se julgadas apenas pelo status axilar, no se-
O mais agressivo dos tumores malignos da mama carac- riam submetidas a tal tratamento.
teriza-se por evoluo rpida e prognstico desfavorvel, O estudo NSABP-20 determinou os nveis de corte como
com mortalidade de cerca de 90% em 1 ano se no trata- baixo risco (18), intermedirio (entre 18 e 31) e alto risco
do com quimioterapia. Em 50% dos casos, h envolvimento (31). As pacientes que se enquadram no escore de alto ris-
axilar no momento do diagnstico e, em 25%, metstases co devem receber quimioterapia adjuvante.
a distncia. A frequncia rara: corresponde a 1 a 3% dos
tumores malignos da mama. B - Tamanho do tumor
Clinicamente, caracteriza-se por aumento sbito do vo- Quanto maior o tumor, maiores as chances de compro-
lume mamrio, dor, eritema, espessamento difuso da pele metimento axilar.
(peau dorange) e calor local. A mamografia mostra espes-
samento da pele e aumento difuso da densidade. Deve-se Tabela 7 - Relao entre tamanho tumoral e comprometimento
iniciar o tratamento com quimioterapia neoadjuvante, pois axilar
a doena considerada sistmica desde o diagnstico. Se- Tamanho do tumor (cm) % de comprometimento axilar
gue-se, ento, com cirurgia e/ou radioterapia, seguida de 1 20%
quimioterapia adjuvante. Comumente, so tumores recep- 3 At 50%
tores negativos para estrognio e progesterona, mas as pa-
cientes com positividade dos mesmos podem se beneficiar C - Tipos histolgicos
de hormonoterapia adjuvante.
Os de pior prognstico so lobular invasivo e ductal in-
b) Doena de Paget vasivo; os subtipos medular, mucinoso, tubular e papilar
A doena de Paget caracteriza-se por alteraes eczema- puros tm melhor prognstico. Mais do que o tipo histol-
tosas da arola e da papila, geralmente unilateral e corres- gico, hoje em dia, busca-se analisar o comportamento tu-
ponde a at 4% dos casos de cncer de mama. Associa-se moral com base na expresso de seus genes. Dessa forma,
leso palpvel em 48% dos casos. As clulas de Paget so c- fala-se, atualmente, em assinatura gentica do cncer de
lulas in situ e, frequentemente, esto associadas a CDIS. Pode mama. Usando microensaios baseados na expresso gnica
ocorrer a associao com carcinoma ductal invasivo. dos tumores, diversos autores classificaram os tumores de
O diagnstico clnico, e a confirmao ocorre por meio mama em luminal A, luminal B, basal (basaloide ou triplo
de bipsia da pele da arola. No tumor adjacente, a massa negativo), HER-2 positivo e normal-like. Os tumores basa-
deve sofrer bipsia. A mamografia e a ultrassonografia po- loides e os que apresentam superexpresso de gene ERBB2
dem ser normais ou mostrar ndulo suspeito, geralmente so os de pior prognstico.
retroareolar.
O prognstico est mais relacionado leso subjacente D - Grau histolgico e nuclear
do que extenso da doena na pele. Desse modo, o tra- Quanto mais indiferenciado, pior o prognstico. Assim,
tamento feito de acordo com o tipo e o estadiamento do os de grau III tm sobrevida livre de doena e sobrevida glo-
tumor associado. Se houver apenas a leso areolopapilar, bal consideravelmente menores do que os de graus I e II.
poder ser realizada a quadrantectomia central.
E - Receptores hormonais
4. Fatores prognsticos
Melhor prognstico para mulheres com tumores recep-
A - Status axilar tores positivos para estrognio e progesterona, pois podem
beneficiar-se com antiestrognicos.
o principal fator prognstico. As pacientes com 1 a 3
linfonodos comprometidos tm prognstico melhor do que
aquelas com 4 ou mais. Embora se saiba que o status axilar
F - C-erb B2
ainda o fator prognstico mais importante, algumas pa- Os tumores com elevada expresso desse gene tm maior
cientes com axila negativa comportam-se como axila positi- chance de no responderem adequadamente quimiotera-
va no que se refere recorrncia e Sobrevida Livre de Do- pia; so, portanto, tumores de pior prognstico. Cerca de
ena (SLD) e, portanto, podem beneficiar-se de tratamento 25% dos tumores ductais invasivos de mama apresentam su-
quimioterpico adjuvante. perexpresso desse gene. H 2 tcnicas para identific-lo: o

134
M A S T O LO G I A

Herceptest, que identifica por imuno-histoqumica e confere - N1: micrometstase ou metstase para linfonodos au-
um escore em cruzes, podendo variar de zero a 3, e so consi- xiliares ipsilaterais mveis:
derados positivos os casos 3+; e o teste que se baseia em tc- N1mi: micrometstase 0,2mm, mas <2cm;
nica de imunofluorescncia (FISH). Apresenta maior acurcia N1a: de 1 a 3 linfonodos axilares comprometidos,
e custo bem mais elevado, ficando como 2 linha, quando nenhum >2mm;
o Herceptest duvidoso (2+). As pacientes que apresentam N1b: metstases macro ou micro em cadeia mam-
FISH positivo ou Herceptest 3+ beneficiam-se do tratamento ria interna, detectada por linfonodo sentinela, mas
adjuvante com o anticorpo monoclonal trastuzumabe. sem evidncia clnica;
Os fatores tipo histolgico, BRCA e P53 mostraram-se de N1c: de 1 a 3 linfonodos axilares e em mamria in-
menor valor prognstico do que os outros, ficando a maior terna, detectada por linfonodo sentinela, mas sem
importncia para o status axilar, o tamanho do tumor e o evidncia clnica.
grau histolgico.
- N2: metstases axilares ipsilaterais ou mamria interna:

ONCOLOGIA
5. Estadiamento N2a: metstase para 4 a 9 linfonodos axilares ipsi-
laterais coalescentes ou aderidos a estruturas adja-
O carcinoma de mama estadiado segundo o sistema centes, pelo menos um >2mm;
TNM, desenvolvido na Frana entre 1943 e 1952 e atualiza- N2b: metstases clinicamente aparentes na cadeia
do de tempos em tempos. Atualmente, usa-se a 7 edio, ganglionar da mamria interna na ausncia de me-
proposta a partir de 2010 pelo American Joint Committee tstase axilar.
on Cancer (AJCC Tabela 8).
- N3: metstase infraclavicular ipsilateral, ou axilar e
A - Classificao T Tumor primrio mamria interna cinicamente detectveis, ou supra-
clavicular:
- Tx: tumor primrio no pode ser avaliado; N3a: metstase para linfonodo infraclavicular ou
- T0: no h evidncia de tumor primrio; acima de 10 linfonodos axilares;
- Tis: carcinoma in situ: N3b: metstase para linfonodos da mamria inter-
Carcinoma ductal in situ; na e axilar;
Carcinoma lobular in situ; N3c: metstase para linfonodo supraclavicular.
Doena de Paget da papila sem tumor associado. ** Casos em que a metstase linfonodal consiste apenas de clulas
- T1: tumor 2cm: tumorais isoladas ou formando agrupamentos <0,2mm, que, em
T1mic: carcinoma microinvasor, 0,1cm; sua maioria, so detectados pela imuno-histoqumica (I) ou por
biologia molecular (MOL), so classificados como pN0, pois,
T1a: tumor maior que 0,1cm e 0,5cm;
tipicamente, no mostram evidncia de atividade metasttica.
T1b: tumor maior que 0,5cm e 1cm;
T1c: tumor maior que 1cm e 2cm. C - Classificao M Metstase a distncia
- T2: tumor maior que 2cm e 5cm; - Mx: metstase a distncia no pode ser avaliada;
- T3: tumor >5cm; - M0: ausncia de metstase a distncia;
- T4: tumor de qualquer tamanho, com extenso para: - M1: presena de metstase a distncia.
T4a: parede torcica;
Tabela 8 - Classificao por estadios
T4b: edema ou ulcerao da pele;
Estadio 0 Tis N0 M0
T4c: 4a + 4b;
Estadio I T1* N0 M0
T4d: carcinoma inflamatrio.
T0 N1 M0
Parede torcica inclui arcos costais, msculos intercostais e Estadio IIA T1* N1 M0
msculo serrtil anterior, mas no o msculo peitoral. Doena de T2 N0 M0
Paget associada a tumor classificada de acordo com o tamanho Estadio IIB T2 N1 M0
do tumor. T3 N0 M0
T0 N2 M0
B - Classificao N linfonodos regionais T1* N2 M0
Estadio IIIA
- Nx: linfonodos regionais no podem ser avaliados; T2 N2 M0
- N0: ausncia de metstases para linfonodos regionais; T3 N1, N2 M0
- pN0: ausncia de metstases para linfonodos regio- Estadio IIIB T4 N0, N1, N2 M0
nais: Estadio IIIC Qualquer T N3 M0
pN0 - (I-/+)**; Estadio IV Qualquer T Qualquer N M1
pN0 - (MOL -/+)**. * T1 inclui T1 mic.

135
ONC O LOG I A

6. Tratamento somente paliativa, quando a radicalidade do tratamento


local no mais modificar o prognstico j comprometido
O tratamento cirrgico do cncer de mama envolve as de uma paciente.
chamadas cirurgias radicais, que so as mastectomias, e as A setorectomia bastante semelhante tumorectomia,
conservadoras, em que so preservadas variveis pores porm com retirada de um pouco de tecido mamrio ao
das mamas. redor do tumor, e usada apenas nas mesmas situaes
A 1 cirurgia de fato racional para o tratamento do cncer descritas ou nos casos de carcinoma in situ de baixo grau
de mama foi descrita por William Halsted em 1894 e ampla- histolgico e pequena extenso.
mente utilizada at meados do sculo XX, quando alguns es- A quadrantectomia clssica consiste na retirada do tu-
tudos passaram a questionar a real necessidade da retirada
mor com parte da mama ao redor, fragmento de pele e
completa da glndula mamria e mostraram que, em deter-
esvaziamento dos 3 nveis axilares. Classicamente, era in-
minadas situaes, a retirada de parte da mama, seguida de
dicada para tumores de at 2 a 2,5cm. Atualmente, mais
radioterapia, apresentava semelhantes taxas de recorrncia e
do que o tamanho tumoral, muitos grupos analisam a re-
sobrevida, com melhor resultado esttico. A quadrantectomia
lao tamanho do tumor x tamanho da mama e realizam
seguida de radioterapia (QUART) foi proposta por Umberto Ve-
quadrantectomias em tumores maiores, desde que sejam
ronesi, do Instituto Europeu de Oncologia em Milo, e passou
bem analisadas as margens de tecido ao redor e que elas
a ser amplamente adotada a partir da dcada de 1970.
estejam livres de tumor. O conceito de livre pode variar
A mastectomia radical Halsted consiste na retirada de
um pouco de um servio para outro; mais aceita a presen-
toda a glndula mamria, msculos peitorais maior e me-
a de uma unidade ductoalveolar livre de doena.
nor e esvaziamento axilar dos nveis I, II e III de Berg. Anos
Outra variao da QUART de Veronesi a no retirada de
mais tarde, Patey props a chamada mastectomia radical
pele, possvel apenas quando o tumor se encontra distante
modificada, em que se preserva o msculo peitoral menor.
Auchincloss-Madden descreveu a mastectomia preservan- dela. importante ressaltar que, sempre que for feita qual-
do-se ambos os msculos peitorais e realizando-se somente quer cirurgia conservadora de mama para o tratamento de le-
o esvaziamento dos gnglios da base da axila (nvel I). Essas ses malignas, ser mandatria a radioterapia, salvo em raros
so as 3 modalidades mais utilizadas de cirurgias radicais casos de tumorectomia paliativa. Diversos estudos tm sido
das mamas. Sempre que possvel, quando a indicao cirr- realizados com o objetivo de avaliar a eficcia de uma dose
gica for de mastectomia, tentam-se preservar os msculos nica de radiao, realizada no intraoperatrio, em substitui-
peitorais (Figura 8). Sua retirada s deve ser realizada se h o radioterapia convencional, ps-operatria. Os resultados
comprometimento tumoral deles. Pacientes com tumores da IORT tm sido satisfatrios quanto s taxas de recidiva local.
maiores que 5cm, localmente avanados ou com mais de 4 O esvaziamento linfonodal tambm evoluiu ao longo
linfonodos axilares comprometidos, devem ser submetidas dos anos. Pela tcnica de Halsted, eram retirados linfono-
radioterapia, mesmo aps a mastectomia. dos axilares, da mamria interna, supra e infraclaviculares,
o que aumentava a morbidade e pouco acrescentava so-
brevida. Passou-se, ento, a realizar apenas a disseco dos
linfonodos axilares, nos seus 3 nveis (Figura 9). A principal
complicao desse procedimento o surgimento de linfe-
dema, que pode comprometer, consideravelmente, a movi-
mentao e a funo daquele membro superior.

Figura 8 - Aspecto intraoperatrio aps mastectomia radical mo-


dificada esquerda, com preservao do peitoral maior e menor

As cirurgias conservadoras de mama so tumorectomia,


setorectomia e quadrantectomia. A 1 consiste na exrese
apenas do tumor, muito pouco ou quase nunca utilizada nos
casos de tumores malignos das mamas. Sua utilizao para
cncer fica restrita s situaes em que a retirada do tumor Figura 9 - Os 3 nveis linfonodais axilares

136
M A S T O LO G I A

Visando minimizar os efeitos deletrios da linfadenecto- segurana para tumores de at 5cm (T1-T2), desde que a
mia axilar completa, alguns grupos, dentre eles o de Milo axila no esteja comprometida clinicamente.
(Veronesi), passaram a estudar a possibilidade da retirada A melhor acurcia verificada quando ambas as tc-
de apenas 1 ou poucos linfonodos. Descobriu-se que a dre- nicas so utilizadas concomitantemente. O uso do radioi-
nagem tumoral axilar respeita, em 99% das vezes, os nveis stopo apresenta maior custo, porm a tcnica com azul
axilares, comprometendo, primeiramente, o nvel I e depois patente apresenta como inconvenientes a possibilidade de
os nveis II e III. Descobriu-se, tambm, a existncia do que causar tatuagem na pele, a reao anafiltica (rara, cerca de
se passou a chamar linfonodo sentinela, o 1 linfonodo a 1%), a propagao muito rpida do corante aps a injeo
receber a drenagem linftica do tumor. Assim, depois de e a impossibilidade de identificao de stios extra-axilares.
inmeros estudos, concluiu-se que, se o linfonodo sentinela Quando o linfonodo sentinela se apresenta comprome-
estiver livre de doena, nos casos de tumores de at 3cm, a tido, h chance de 50% de estar acontecendo o mesmo com
outros linfonodos. Nesse caso, preconiza-se o esvaziamento
possibilidade de comprometimento de outro gnglio da ca-
axilar completo. Alguns autores aceitam a retirada apenas
deia prxima a zero. Assim, passou-se a estudar o linfono-

ONCOLOGIA
dos nveis I e II.
do sentinela por meio de tcnicas que utilizam corantes ou
O tratamento adjuvante sistmico do cncer de mama
radiofrmacos. O tamanho do tumor para o qual se realiza o
realizado com quimioterapia e hormonoterapia. As indi-
sentinela tambm varia de servio para servio; segundo o caes e esquemas teraputicos, bem como doses e tipos
guideline da ASCO 2005, a tcnica pode ser empregada com de medicaes e associaes utilizadas, variam caso a caso.

Tabela 9 - Tratamento do cncer de mama


Categoria de risco Tratamento adjuvante
- Linfonodos negativos; - Nenhum ou hormonoterapia isolada;
- ER* ou PR** positivos;
- Tu 1cm ou grau I;
Baixo risco
- Ausncia de invaso (linftica e perivascular); - Considerar Oncotype.
- HER*** 2 negativo;
- Idade 35 anos.
- Linfonodos negativos associados a, pelo menos, 1 dos
fatores:
Tu >2cm ou grau II/III; - HT**** ou QT***** seguida de HT para os casos
Risco intermedirio Invaso presente; ER ou PR positivos;
Idade <35 anos;
HER 2 positivo.
- Um a 3 linfonodos positivos e HER 2 negativo. - Somente QT para os casos receptores negativos.
- HT ou QT seguida de HT para os casos ER ou PR
- Um a 3 linfonodos positivos e HER2 positivo;
Alto risco positivos;
- Quatro ou mais linfonodos positivos. - Somente QT para os casos receptores negativos.
* Positivo para o receptor de estrognio.
** Positivo para o receptor de progesterona.
*** Positivo ou negativo para o receptor HER.
**** Hormonoterapia.
***** Quimioterapia.

7. Doena metasttica A partir desses dados, avalia-se se o paciente ser mais


bem conduzido com quimioterapia e/ou hormonoterapia.
Os stios mais comuns para o aparecimento de mets-
Os objetivos devem ser controle da doena e manuteno
tases no cncer de mama so pulmo, fgado, ossos e cre-
da qualidade de vida.
bro. O tratamento da doena metasttica deve ser realizado
A cirurgia fica restrita a procedimentos paliativos, como
considerando a biologia do tumor (receptores hormonais e
mastectomias higinicas nos casos de infeco e toracocen-
HER-2), o estado menopausal, o stio e o nmero de mets-
tese seguida de pleurodese nos derrames pleurais de difcil
tases, o intervalo livre de doena, tratamentos previamente
controle.
recebidos (e respostas obtidas) e, principalmente, as condi-
es clnicas do paciente.

137
ONC O LOG I A

CAPTULO

4
Oncologia ginecolgica
Flvia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Eduardo Bertolli

Introduo A - Etiologia
O sistema reprodutor feminino sede de diversas pa-
tologias oncolgicas, muitas de tratamento cirrgico. O ci-
rurgio deve estar familiarizado com as doenas mais pre-
valentes e saber conduzi-las, pelo menos no que tange ao
diagnstico, ao estadiamento e s orientaes teraputicas.
Este captulo abordar, resumidamente, as principais neo-
plasias do corpo e colo uterino, alm dos principais tumores
de ovrios.

I - tero
1. Neoplasias intraepiteliais cervicais
As Neoplasias Intraepiteliais escamosas do Colo uterino Figura 2 - Evoluo das leses pr-malignas
(NIC) correspondem a um grupo de alteraes da matura-
Vrios estudos mostram a relao direta entre a pre-
o celular restritas ao epitlio (no invadem a membrana
sena do HPV e as NIC. Alguns tipos de HPV agregam-se ao
basal) e graduadas segundo a proporo de clulas imatu-
genoma celular e fazem que as clulas se desviem de seu
ras atpicas e grau de discariose.
processo natural de maturao, formando um novo tipo ce-
Essas leses caracterizam-se pelo aumento da relao
lular anrquico e displsico e iniciando a carcinognese do
ncleo/citoplasmtica, atipias nucleares e mitoses e, geral-
colo uterino.
mente, so acompanhadas de sinais citolgicos indicativos
H cerca de 70 tipos de HPV, alguns de baixo risco (6, 11,
de infeco pelo papilomavrus (HPV). Podem ser classifi-
42, 43, 44; relacionados com condilomas) e outros de alto
cadas em 3 graus de intensidade: NIC I, II ou III. Por outro
risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58; relacionados
lado, atualmente, h uma tendncia a classificar tais leses com NIC).
em 2 grupos: as de baixo grau (NIC I) e as de alto grau (NIC
II e III). Embora tal classificao sugira um aspecto evolutivo B - Diagnstico
entre as NICs, tal padro no necessariamente observado.

Figura 3 - Evoluo da neoplasia intraepitelial cervical at carci-


noma invasor

O diagnstico das NICs baseia-se no trip colpocitologia,


colposcopia e exame anatomopatolgico. A colpocitologia,
pela nova classificao de Bethesda, de 1988, modificado
Figura 1 - Padres histolgicos das neoplasias intraepiteliais em 1991, prope os seguintes achados para a citologia:

138
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A

- Normal;
- Inflamatrio;
- Achados anormais;
- Leses intraepiteliais de significado indeterminado;
- Leses intraepiteliais de baixo grau (NIC I e condiloma
plano);
- Leses intraepiteliais compatveis com carcinoma epi-
dermoide, adenocarcinoma e carcinoma de clulas
claras.

E a classificao citolgica de Papanicolaou, de 1942,


prev 5 grupos distintos:
- Classe I: epitlio normal;

ONCOLOGIA
- Classe II: alteraes inflamatrias;
- Classe III: displasias:
Classe IIIa: leve;
Classe IIIb: moderada;
Classe IIIc: acentuada.
- Classe IV: carcinoma in situ; Figura 5 - Espectro de achados da colposcopia. Extrado de www.
- Classe V: carcinoma invasor. colposcopia.com.br

Nas leses pr-cancerosas, o que se nota uma acen-


tuao das figuras descritas como os achados colposcpi-
cos anormais, tornando-as distintas de simples alteraes
inflamatrias/infecciosas. No possvel determinar, com
exatido, o grau da leso por meio da colposcopia, mas ape-
nas supor a sua existncia e determinar a topografia correta
para explorao mais detalhada e seu eventual tratamento.

C - Tratamento
Figura 4 - Aparncia no Papanicolaou
No haveria razo para deixar de tratar as NICs. Con-
Sempre que se encontra um achado citolgico alterado, tudo, atualmente, h quem questione essa assertiva. Evi-
prope-se a investigao com a colposcopia. As principais dncias atuais sugerem que as leses de alto grau (NIC II e
indicaes de sua realizao so clnicas (alteraes do exa- NIC III) devem ser tratadas com mtodos excisionais (coni-
me fsico) ou citolgicas. A funo mais importante da col- zao), ao passo que leses de baixo grau (NIC I) permitem
poscopia identificar a leso e delinear sua extenso para a uma conduta mais conservadora, contanto que haja a ade-
realizao de uma bipsia dirigida. quao dos mtodos diagnsticos e a adeso da paciente
O exame consiste na visualizao do colo e da vagina por (Figura 6).
meio de um colposcpio que permite um aumento de 6 a Assim, os princpios do tratamento baseiam-se em algu-
40 vezes da imagem da zona que est sendo analisada. Tal mas evidncias:
exame realizado com o auxlio de solues, como soro fi- - A gravidade da leso definida pela histopatologia
siolgico, cido actico a 2 e a 5% e soluo iodada de lugol. (no se pode tirar concluso a partir do exame de Pa-
A partir da aplicao da soluo de cido actico, sur- panicolaou, e necessria a confirmao histolgica);
giro as figuras colposcpicas, algumas compatveis com - Tcnicas de biologia molecular (captura hbrida, PCR
a normalidade (achados colposcpicos normais) e outras para HPV) podem ser teis, mas no indicam trata-
sugestivas de alteraes no epitlio estudado (achados col- mento;
poscpicos anormais Figura 5). - Tratar sempre as leses de alto grau por mtodos ex-
- Epitlio acetobranco: plano, micropapilar ou microin- cisionais (NIC II e NIC III), pois se sabe que, caso no
voluo; sejam tratadas, 1 em cada 10 evoluir para cncer in-
- Pontilhado; vasor em algum momento durante a vida da mulher;
- Mosaico; - Quanto s leses de baixo grau (NIC I), as evidncias
- Leucoplasia; sugerem que regresses espontneas devem ocorrer,
- Vasos atpicos. e que esse grupo de leses no est necessariamente

139
ONC O LOG I A

associado progresso para o cncer invasor ao longo 2. Neoplasia do colo uterino


do tempo. O tratamento conservador exige a adeso
da paciente e a disponibilidade de material para acom-
panhamentos colpocitolgico e colposcpico. A - Epidemiologia
O cncer de colo uterino representa cerca de 23% das
neoplasias ginecolgicas, precedido apenas pelo cncer de
mama. Acomete, em mdia, mulheres entre 40 e 50 anos,
principalmente em regies brasileiras mais carentes e com
piores indicadores de sade. No Brasil, eram esperados
cerca de 18.430 novos casos para 2010, segundo dados do
INCA (Instituto Nacional do Cncer).
Possui fcil diagnstico e baixo custo, o que favorece a
preveno por meio do rastreamento pela citologia oncti-
ca (Papanicolaou) e a educao sexual, visando reduo
dos principais fatores de risco: contaminao genital pelo
HPV. Vale ressaltar que a evoluo para a forma invasora
lenta e sucede, na maioria dos casos, a leses intraepiteliais
(NIC). Estima-se que a progresso da doena de leso intra-
epitelial para o cncer invasor ocorra em torno de 7 anos.
Os principais fatores de risco so incio precoce de ativi-
dade sexual, multiparidade, promiscuidade, uso de contra-
ceptivos hormonais, carncia nutricional (hipovitaminose
Figura 6 - Conduta na abordagem s neoplasias intraepiteliais cer-
vicais A, C e E), tabagismo, imunossupresso, infeco pelo vrus
HIV e infeco pelo vrus HPV (principalmente, os subtipos
O tratamento baseia-se nos mtodos excisionais (retira- 16 e 18), considerado o principal fator etiolgico da doena.
da da rea acometida) ou de destruio local. Os mtodos
excisionais so bipsia por bisturi, conizao do colo uteri- B - Quadro clnico e diagnstico
no com laser ou cirurgia de alta frequncia, histerectomia As leses precursoras do colo uterino (NIC) podem ser
total abdominal ou vaginal. assintomticas ou oligossintomticas. As pacientes porta-
Em caso de suspeita de cncer invasor, o mtodo exci- doras da forma invasora da doena podem apresentar cor-
sional deve ser o de escolha. Caso a leso penetre no canal rimento ftido, sangramento genital irregular, sinusorragia
endocervical, est contraindicado o mtodo de destruio (sangramento s relaes sexuais), caquexia, disria/olig-
local. No caso de discordncia dos exames citolgicos, col- ria/perda involuntria de urina por fstulas, dispareunia ou
poscpicos e anatomopatolgico, indica-se o mtodo exci- dor constante no baixo-ventre.
sional. O exame do abdome, em geral, pouco informativo, j
o exame dos rgos genitais internos mais rico, podendo
Tabela 1 - Tratamento de leses pr-invasivas do colo uterino
apresentar desde um aumento global do colo uterino com
NIC I - Realizar tratamento conservador com controle preservao de seu contorno e superfcie at a presena de
colpocitolgico trimestral no 1 ano e semestral no 2. Cerca massas tumorais exofticas, crateriformes, vegetantes, que
de 70% dos NICs I regridem espontaneamente. Indicaes de
no tm quaisquer semelhanas anatmicas com o colo
conizao em NIC I:
uterino normal (Figura 7A). A presena de necrose na su-
- Imunossupresso;
perfcie dessas leses comum, ocasionando fceis sangra-
- NIC I persistente por mais de 1 ano;
- NIC I recidivante.
mentos e infeces secundrias por germes anaerbios que
exalam o odor caracterstico.
NIC II e III - Realizar conizao por:
- Bisturi frio;
- Laser de CO2;
- CAF (Cauterizao de Alta Frequncia).
A conizao um mtodo diagnstico e teraputico se o grau
histolgico de leso neoplsica intraepitelial.
Grau histolgico indicando cncer de colo uterino invasor sugere
estadiamento especfico, para avaliar o tipo de tratamento.
Figura 7 - Carcinoma avanado no colo de tero: (A) aspecto do
Lembramos que o diagnstico de NIC deve ser feito com base na
colo uterino e (B) cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia total
citologia e na colposcopia; a confirmao dada somente com a
com parametrectomia e linfadenectomia plvica; neste caso, um
histologia (bipsia dirigida ou conizao). dos ovrios foi preservado devido idade da paciente)

140
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A

A avaliao retal, por meio do exame digital, um tem-


po imprescindvel, pois avalia o comprometimento dos li-
gamentos paramtricos, mucosa retal, definindo aspectos
fundamentais do estadiamento da doena.
Pode-se, ainda, lanar mo de alguns exames subsidi-
rios para complementao propedutica, como hemo-
grama completo, provas de funo renal, ultrassonografia
plvica e de vias urinrias; urografia excretora, cistoscopia e
retossigmoidoscopia; ressonncia magntica e tomografia
de pelve; alm de radiografia de trax para estadiamento.

C - Patologia e estadiamento
O tipo histolgico mais comum o carcinoma de clulas

ONCOLOGIA
escamosas (CEC), que representam 90% dos casos. O ade-
nocarcinoma encontra-se em seguida. O grau de diferencia-
o dos tumores, independente de seu tipo histolgico,
de suma importncia prognstica.
O cncer de colo uterino o nico tumor genital cujo
estadiamento clnico. O estadiamento proposto pela FIGO
(Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia) ba- Figura 8 - (A) Cncer de colo estadio IIa; (B) cncer de colo estadio
seia-se nos seguintes parmetros: IIb; (C) cncer de colo estadio IIIa e (D) cncer de colo estadio IIIb

a) Estadio zero: cncer in situ.


D - Tratamento
b) Estadio I: restrito ao colo uterino.
O tratamento do cncer de colo uterino envolve cirur-
Cncer de colo microinvasor:
gia, rdio e quimioterapia, em associao ou isoladamente,
- Ia: cncer invasor diagnosticado apenas por microscopia de acordo com o estadiamento do tumor.
(invaso do espao vascular no altera estadiamento).
Ia1: invaso de at 3mm de profundidade e 7mm a) Estadio zero
de extenso; Trata-se de carcinoma in situ e deve ser tratado por m-
Ia2: invaso de 3 a 5mm de profundidade e 7mm todos excisionais do colo uterino por meio da conizao
de extenso. clssica, ou da cirurgia de alta frequncia. Essa conduta
diagnstica (pois confirma o cncer in situ ou pode revelar
- Ib: leso clnica confinada ao colo e maiores que o es- a presena de doena invasora, que ento merecer outra
tadio Ia2. abordagem) e teraputica.
Ib1: leso clnica no maior que 4cm;
Ib2: leso clnica maior que 4cm. b) Estadio Ia (carcinoma microinvasor)
Para o diagnstico de carcinoma microinvasor e planeja-
c) Estadio II: envolvimento da vagina, mas no o 1/3 in- mento teraputico, pressupem-se a realizao de coniza-
ferior ou invaso de 1 ou ambos os paramtrios sem invadir o e a anlise anatomopatolgica que define a extenso e
a parede plvica. a profundidade das leses microscopia.
- IIa: envolvimento da vagina, sem o 1/3 inferior; No estadio Ia1, a incidncia de comprometimento linfo-
- IIb: envolvimento dos paramtrios sem atingir a pare- nodal de, aproximadamente, 1%. Dessa forma, a amputa-
de plvica. o do colo uterino tratamento suficiente, desde que no
haja comprometimento de margens ou invaso linfovascu-
d) Estadio III: envolvimento da vagina at seu 1/3 infe- lar nas mulheres com desejo reprodutivo.
rior ou de 1 ou ambos os paramtrios at a parede plvica. Havendo invaso linfovascular, deve-se proceder his-
- IIIa: envolvimento da vagina at o 1/3 inferior; terectomia total com parametrectomia e linfadenectomia
- IIIb: envolvimento de 1 ou ambos os paramtrios at plvica.
a parede plvica; urtero-hidronefrose com excluso No caso de comprometimento das margens cirrgicas,
renal por comprometimento ureteral. sem invaso linfovascular, pode-se apenas complementar
a cirurgia, realizando a histerectomia total abdominal, sem
e) Estadio IV: extenso da neoplasia para fora do trato exrese de paramtrios ou ligamentos uterossacros e vagina.
genital. No estadio Ia2, a teraputica cirrgica indicada a re-
- IVa: envolvimento de reto e/ou bexiga; alizao de histerectomia total por via abdominal, para-
- IVb: metstases a distncia. metrectomia, retirada do 1/3 superior da vagina e linfade-

141
ONC O LOG I A

nectomia plvica sistemtica (cirurgia de Wertheim-Meigs Estadio IIb


Figura 7B). Nesta cirurgia, indicada nos casos em que a Estadio IIIa
infiltrao tumoral esteja acima de 5mm e naqueles em que Tratamento paliativo (quimioterapia, radiotera-
Estadio IIIb
o tumor invasivo restrinja-se ao colo uterino e 1/3 superior pia, cirurgia paliativa).
Estadio IVa
da vagina, removem-se o tero e seus ligamentos, o que
Estadio IVb
possibilita margem cirrgica adequada, e tambm os linfo-
nodos plvicos. E - Seguimento e prognstico
c) Estadios Ib e IIa
Devem ser realizadas reavaliaes clnicas e colpocitol-
No estadio Ib1, o tratamento pode ser tanto cirrgico gicas a cada 3 a 4 meses nos primeiros 2 anos. Os intervalos
como radioterpico. O 1 reservado a pacientes jovens, aumentam para 6 meses do 3 ao 5 ano do seguimento, e
no obesas e sem comorbidades, com a vantagem da pre- o retorno torna-se anual aps 5 anos.
servao dos ovrios, manuteno de elasticidade vaginal e Os exames de imagem devem ser individualizados de
possibilidade de seguimento clnico morfolgico mais fide- acordo com o estadiamento inicial da paciente e as queixas
digno. A radioterapia pode ocasionar vaginite, retite e cis- clnicas. O prognstico (sobrevida em 5 anos) depende do
tite actnicas que provocam desconforto. A sobrevida aps estadiamento (Tabela 3).
5 anos, no entanto, para os 2 tipos de tratamento, est em Tabela 3 - Prognstico no cncer de colo de tero
torno de 80 a 90%.
Estadiamento SV em 5 anos
Nos estadios Ib2 e IIa, o tratamento cirrgico a mesma
Linfonodos negativos 85 a 90%
cirurgia de Wertheim-Meigs, mas, a depender do volume
Linfonodos comprometidos 25 a 66%
da massa tumoral inicial, prope-se a radioterapia neoad-
Estadio I 80 a 95%
juvante (alguns autores propem, ainda, o emprego da qui-
mioterapia neoadjuvante) para reduzir a massa tumoral e Estadio IIa 64 a 83%
diminuir a morbidade cirrgica (leso inadvertida de rgos Estadio IIb 58 a 66%
plvicos vizinhos, sangramento e infeco). Nesses casos, Estadio IIIa 45%
ressalta-se que o emprego da radioterapia exclusiva (sem Estadio IIIb 36%
o tratamento cirrgico) apresenta resultados prximos do Estadio IV 14 %
tratamento com a cirurgia radical.
No caso de o estudo anatomopatolgico da pea cirrgi- 3. Cncer de endomtrio
ca da operao de Wertheim-Meigs evidenciar comprome-
timento linfonodal, imperativa a radioterapia adjuvante
A - Epidemiologia
(aps a cirurgia) para complementao teraputica.
Todos os casos de cncer de colo, cujo tipo histolgico A mdia de idade do cncer de endomtrio de 62
evidencia um adenocarcinoma, merecem tratamento radio- anos; 15% dos casos em mulheres com menos de 50 anos,
terpico adjuvante, independente do estado de comprome- e de 20 a 25% em pacientes em pr-menopausa. O cncer
timento linfonodal. de endomtrio a neoplasia maligna genital feminina mais
comum nos pases desenvolvidos sem contar o cncer de
d) Estadios IIb, III e IV mama e tambm a de melhor prognstico em sua apre-
No estadio avanado da doena, o tratamento torna-se sentao tpica.
paliativo, com assistncias nutricional e higinica paciente. O adenocarcinoma endometrioide (tipo I de cncer de
Quando h comprometimento das vias urinrias com endomtrio) o tumor mais facilmente diagnosticvel por
apresentar sintomas precocemente (sangramento), an-
obstruo delas, realiza-se nefrostomia para drenagem e
tes de atingir estadios avanados de invaso uterina, pela
tentativa de preservao da funo renal. A colostomia
disseminao linftica e pela cavidade abdominal. O tipo
indicada aos casos de obstruo intestinal. II do cncer de endomtrio (adenocarcinoma seroso) tem
apresentaes menos caractersticas: no tem relao com
Tabela 2 - Tratamento de cncer de colo uterino para cada estadio
estmulo estrognico, mas com mutaes genticas. Essa
Estadio zero Colonizao e estudo de margens e comprometi- forma menos prevalente, responsvel por menos de 20%
Estadio Ia1 mento linfovascular. dos tumores de endomtrio, porm tem alta taxa de corre-
Estadio Ia2 lao com as falhas teraputicas e recorrncias, e se de-
Estadio Ib1 senvolve em permeio ao endomtrio atrfico, portanto, em
Cirurgia de Wertheim-Meigs + radioterapia (Ib2
e IIa). mulheres mais velhas (acima de 65 anos).
Estadio Ib2
Algumas caractersticas epidemiolgicas podem ser
Estadio IIa observadas entre as portadoras do cncer endometrial. A

142
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A

base comum entre todos esses fatores de risco a maior Em mulheres em uso de terapia hormonal, considera-se
exposio aos estrognios, endgenos ou exgenos. Os normal o valor de espessura endometrial at 10mm. Se a
principais fatores so obesidade, nuliparidade, ciclos ano- mulher ainda no est na menopausa, mas apresenta um
vulatrios, terapia hormonal exclusiva com estrognio ou endomtrio denso, espesso e heterogneo com quadro de
uso de tamoxifeno, alteraes genticas, a trade obesida- sangramento irregular, tambm se recomenda avaliao
de-hipertenso-diabetes, entre outros. histolgica do tecido endometrial.

C - Patologia e estadiamento
Os principais tipos histolgicos dos cnceres de endo-
mtrio so:
a) Adenocarcinoma
o principal tipo histolgico (88,2%); na prtica, quando

ONCOLOGIA
se fala sobre cncer de endomtrio, quase sempre se trata
desse tipo. Como subtipo, encontra-se o adenocarcinoma
clssico (59,6%), seguido do adenoacantoma (21,7%) e do
carcinoma adenoescamoso (6,9%).
b) Carcinoma de clulas claras
Representa 5,7% dos tumores do corpo uterino.
c) Adenocarcinoma seroso papilfero
Figura 9 - Fisiopatologia da hiperplasia endometrial
Cerca de 4,7% dos tumores.
B - Quadro clnico e diagnstico d) Outros
O principal sinal e sintoma referido o sangramento Carcinoma secretor (1,5%) e sarcoma (0,5%).
anormal em mulheres na perimenopausa e na ps-meno- Alm do tipo, o grau histolgico apresenta importante
pausa, o que no significa que a principal causa do sangra- papel no prognstico da doena. Os graus variam de I a III:
mento ps-menopausa seja o cncer endometrial; pelo grau I significa componente slido 5%; grau II, entre 5 e
contrrio, os plipos e, principalmente, a atrofia endome- 50%; e grau III, >50%.
trial so as causas mais comuns. No entanto, como dentre O estadiamento, obrigatoriamente cirrgico, consiste na
todas as causas de sangramento genital ps-menopausa, as laparotomia, coleta de lquido peritoneal em que ser anali-
neoplasias representam as mais graves, mandatrio pen- sada a presena de clulas neoplsicas, histerectomia total
sar em cncer endometrial na vigncia de sinal/sintoma e com salpingooforectomia bilateral e linfadenectomia plvi-
ca e retroperitoneal (para-artica, intercavoartica e para-
investigar adequadamente. Alm de sangramento, outros
caval Figura 10). O estadiamento varia de zero (carcinoma
sintomas possveis so dor plvica, corrimento, massa ab-
in situ) a 4b (metstase a distncia) e est diretamente re-
dominal e emagrecimento.
lacionado s taxas de sobrevida em 5 anos. Outros fatores
Como rotina na investigao propedutica de mulheres
prognsticos so o grau e o tipo histolgico do tumor.
na perimenopausa com sangramento anormal ou mulheres
ps-menopausa, obrigatria a solicitao de ultrassono-
grafia plvica ou transvaginal para a avaliao da espessura
endometrial. Nas mulheres menopausadas sem reposio
hormonal, essa espessura endometrial no deve ultrapas-
sar 5mm. Quando isso acontece, torna-se necessria a an-
lise do endomtrio para diagnstico histolgico por meio
de histeroscopia com bipsia.

Tabela 4 - Correlao entre sintomas e avaliao ultrassonogr-


fica
Sintomas USG
Sangramento ps- Espessamento endometrial
menopausa. >5mm.
Dor plvica. Aumento do volume uterino.
Leucorreia purulenta ou Doppler com vasos de baixa
sanguinolenta. resistncia.

143
ONC O LOG I A

Tabela 5 - Estadiamento do cncer endometrial


0 Carcinoma in situ
I Confinado ao corpo do tero
Ia Endomtrio
Ib Infiltra at 50% da espessura do miomtrio
Ic Alm de 50% da espessura do miomtrio
II Corpo e colo do tero
IIa Glndulas cervicais
IIb Estroma cervical
III Restrito pelve
IIIa Infiltra serosa, anexo ou citologia peritoneal positiva
IIIb Metstase vaginal
IIIc Linfonodos plvicos
IV Alm da pelve
IVa Mucosa da bexiga ou reto
IVb Metstases inguinais
Estadiamento completo deve acompanhar avaliao do grau
histolgico (G1, G2, G3) importante fator prognstico.

D - Tratamento
A etapa cirrgica inicial fundamental para a confirmao
diagnstica, e o estadiamento consiste na arma teraputica
mais importante. Um bom resultado cirrgico, com remoo
adequada dos rgos j mencionados, da poro superior da
vagina ou mesmo omentectomia, tambm fundamental
para facilitar as outras etapas teraputicas que sucedem.
Tabela 6 - Cirurgia completa para estadiamento
- Coleta de citologia peritoneal;
- HTA + anexectomia bilateral;
- Linfadenectomia plvica;
- Linfadenectomia para-artica;
- Omentectomia;
- Exrese de tumores plvicos;
- Bipsias peritoneais.

Quando houver comprometimento linfonodal, deve-se


indicar a radioterapia plvica complementar. Outras abor-
dagens para casos avanados podem ser a hormonoterapia
com altas doses de progestgenos (acetato de megestrol,
160mg/dia) e quimioterapia com drogas usadas habitual-
mente para tratamento de carcinoma de ovrio (platina,
ciclofosfamida e taxol).

E - Seguimento e prognstico
O seguimento semelhante ao preconizado s pacien-
tes com cncer de colo de tero. O prognstico tambm
Figura 10 - Cirurgia para cncer de endomtrio: (A) aspecto do te- depende do estadiamento e do grau histolgico (Tabela 7).
ro removido e seccionado, evidenciando tumorao endometrial;
(B) aspecto intraoperatrio aps linfadenectomia retroperitoneal Tabela 7 - Prognstico no cncer de endomtrio
at a altura das renais; (C) aspecto intraoperatrio aps linfade- Estadio Sobrevida (%)
nectomia plvica e (D) aspecto intraoperatrio aps linfadenecto-
mia ilaco-obturatria Ia 91

144
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A

Estadio Sobrevida (%) Do ponto de vista epidemiolgico, atingem a mesma


Ib 88 faixa etria da populao que os tumores malignos (5 d-
cada, em mdia), tambm tm menor incidncia entre as
Ic 81
mulheres que foram usurias de contraceptivos orais e po-
IIa 77 dem apresentar-se na forma totalmente assintomtica ou
IIb 67 com sintomas como dismenorreia, alteraes menstruais,
IIIa 60 dor e/ou aumento do volume abdominal.
IIIb 41 H, tambm, tendncia familiar neoplasia de modo
IIIc 32 similar aos tumores malignos, e o diagnstico costuma ser
feito por meio da ultrassonografia associada ao CA-125. A
IVa 20
ultrassonografia mostra imagem tpica de tumorao sli-
IVb 5
do-cstica com septos espessos, normalmente maiores que
Grau Sobrevida (%) 1mm; o CA 125 costuma estar, normalmente, at 35U/mL.

ONCOLOGIA
1 92 O tratamento, de acordo com a FIGO, para pacientes
2 87 sem desejo reprodutivo, a histerectomia total abdominal
3 74 com salpingooforectomia bilateral, eventualmente acom-
panhada de apendicectomia (quando for a variante muci-
II - Ovrios nosa intestinal). Nos casos de mulheres jovens com tumo-
res estadio Ia, pode-se optar pela anexectomia unilateral.
1. Tumores de baixo potencial maligno ou Alm disso, sugere-se que a cirurgia radical seja realizada
aps a paciente ter completado a sua prole.
tumores proliferativos atpicos do ovrio
Tais tumores costumam ter evoluo mais prxima dos 2. Cncer de ovrio
tumores benignos. Antigamente, eram conhecidos como
tumores borderline, mas o termo foi condenado pela FIGO Os tumores malignos de ovrio representam um grande
(Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia). Re- desafio prtica mdica atual, devido ao estado avanado
conheceu-se, tambm, que no se trata de um estgio ini- em que costumeiramente so diagnosticados, sua parca
cial dos tumores malignos e, por outro lado, tm a mesma sintomatologia no incio da doena e, tambm, s altas ta-
origem proliferativa dos outros mesoteliomas que acome- xas de mortalidade que ainda os acompanham.
tem tanto o ovrio como o peritnio. Dentre os diferentes tipos histolgicos que compem o
No ovrio, de acordo com o tipo de tecido a que mais se quadro das neoplasias malignas ovarianas, os tumores epi-
assemelham, recebem denominaes distintas. Quando as- teliais representam cerca de 80%, sendo a variante serosa
sumem caractersticas de endotlio similar ao revestimento a mais frequente.
das trompas, so chamados serosos; similares ao endom- Os mtodos diagnsticos atualmente disponveis so
pouco sensveis e especficos; o exame clnico completo da
trio, endometrioides; similares ao epitlio endocervical,
pelve ainda parece ser o mais til em termos de suspeita
mucinosos; e ainda similares s clulas transicionais da be-
de tumorao anexial; de modo que, independentemente
xiga, chamados de clulas claras.
da idade, qualquer aumento de volume ovariano deve ser
Os tipos mais frequentes so, em concordncia com os
seguido criteriosamente, e toda tumorao do ovrio con-
tumores tipicamente benignos e malignos, os serosos e mu-
siderada suspeita para neoplasia.
cinosos. Os serosos podem ser bilaterais, mas costumam
No Brasil, o cncer de ovrio o 8 em prevalncia no
atingir dimenses inferiores s dos mucinosos (que so os
sexo feminino, e sua incidncia est relacionada s melho-
de maiores volumes Figura 11). Os tumores endometrioi-
res condies socioeconmicas da populao. Em pases
des so outra variante mais rara, como os tumores prolife-
desenvolvidos, exceto o Japo, a incidncia do cncer de
rativos atpicos de clulas claras e os de Brenner (tumor de
ovrio de 3 a 7 vezes maior do que nos pases em desen-
clulas transicionais).
volvimento.
Os fatores de risco absolutos ainda no esto totalmen-
te estabelecidos, mas, atualmente, alguns fatores so con-
siderados, como hereditariedade, raa branca, maior nvel
socioeconmico e de desenvolvimento, menarca precoce e
menopausa tardia, nuliparidade, distrbios na diferencia-
o, distrbio endcrino, irradiao prvia e endometriose.
Ainda no se conseguem estabelecer, com certeza, os
fatores protetores, mas, aparentemente, as mulheres que
Figura 11 - Tumores benignos de ovrio: (A) cistoadenofibroma e usaram anovulatrios orais por mais de 1 ano, alm daquelas
(B) cistoadenoma mucinoso que tiveram caxumba, estariam menos suscetveis doena.

145
ONC O LOG I A

A - Classificao dos tumores epiteliais especificidade do mtodo para diagnosticar uma neoplasia
como maligna no ideal; melhora um pouco quando asso-
Os carcinomas ovarianos podem ser classificados de
ciada dopplerfluxometria, que permite ver vasos neofor-
acordo com sua origem:
mados com desarranjo arquitetural estimulados pelos fato-
a) Epitlio celmico res angiognicos que acompanham os tumores malignos.
Cistoadenocarcinoma seroso. Quanto aos marcadores tumorais, o mais utilizado o
, tambm, o epitlio que dar o revestimento das tubas CA-125. Nas pacientes com cncer de ovrio, ele se encon-
uterinas. o tumor mais comum (40% dos tumores epite- tra elevado em mais de 80% dos casos. Assim como a ul-
liais), a faixa etria predominante dos 40 aos 60 anos; em trassonografia, o CA-125 tambm no pode ser masculino
metade dos casos, pode ser bilateral. o mtodo ideal de rastreamento, pois se apresenta elevado
em condies benignas (endometriose, MIPA, mioma, por
b) Epitlio semelhante ao canal endocervical exemplo) e no se altera em todas as mulheres com cncer
Cistoadenocarcinoma mucinoso. de ovrio.
Corresponde a 15 a 20% dos carcinomas primrios do Por todos os fatores j comentados, ainda hoje o diag-
ovrio. Tem a caracterstica de atingir os maiores volumes e nstico de confirmao do cncer de ovrio acontece na
preenchido com contedo viscoso amarelado de aspecto prpria cirurgia, a qual tambm j permite o estadiamento
gelatinoso. Como todos os tumores mucinosos, pode apre- da doena.
sentar o pseudomixoma peritoneal, como complicao, si-
tuao em que a cavidade abdominal se encontra preenchi- C - Estadiamento
da pelo material amarelo gelatinoso.
O estadiamento atual foi estabelecido pela FIGO (1988).
c) Cistoadenocarcinoma endometrioide - I: tumor limitado aos ovrios.
o cncer em que o epitlio se assemelha ao de reves- Ia: tumor limitado a um ovrio, sem ascite, cpsula
timento da cavidade endometrial. Corresponde a 15% dos ntegra sem tumor;
carcinomas primrios do ovrio, de aspecto macroscpio Ib: tumor limitado a ambos os ovrios, sem ascite,
parecido com o endometrioma ovariano. cpsulas ntegras sem tumor;
d) Outros tipos: Ic: estadiamento A ou B com ascite ou lavado peri-
toneal positivo, tumor na superfcie externa do ov-
- Tumor mesodrmico misto; rio ou cpsula rota.
- Carcinoma de clulas claras;
- Tumor de Brenner (clulas transicionais). - II: tumor envolvendo 1 ou ambos os ovrios, com ex-
tenso para a pelve.
B - Quadro clnico e diagnstico IIa: envolvimento de tero ou tubas;
IIb: envolvimento de outros rgos plvicos (peri-
Conforme j comentado, o diagnstico ainda perma-
tnio, bexiga);
nece um grande desafio. O incio do processo patolgico
IIc: A ou B com ascite, lavado peritoneal positivo,
silencioso, assintomtico ou com sintomas leves que no
cpsula rota ou tumor na superfcie ovariana.
sugerem se tratar de uma neoplasia maligna. A doena pro-
gride com maior ou menor velocidade, e, com isso, surgem - III: tumor envolvendo 1 ou ambos os ovrios com im-
os sintomas de aumento do volume abdominal, dispepsia, plantes peritoneais fora da pelve ou linfonodo retro-
flatulncia, eructaes e azia, associados a emagrecimento, peritoneal positivo. Tumor limitado pelve verdadeira
inapetncia e fraqueza. A ascite instala-se quando j existe com metstase para omento, intestino delgado ou su-
um avano maior do processo, e, tardiamente, a paciente perfcie heptica.
torna-se caqutica. IIIa: tumor limitado pelve verdadeira com linfo-
Aceita-se, como premissa, e devido aos bons resulta- nodos negativos, mas microtumor (histolgico) na
dos obtidos quando o tumor tratado ainda em estados superfcie peritoneal;
iniciais, que o diagnstico precoce o nico recurso de que IIIb: tumor 2cm de dimetro limitado pelve ver-
se dispe para combater a doena. Armas de preveno pri- dadeira com linfonodos negativos;
mria so desconhecidas; logo, na preveno secundria
IIIc: tumor em 1 ou ambos os ovrios, com derra-
que est a grande oportunidade de cura das pacientes.
me pleural positivo ou metstase em parnquima
Embora no haja um exame especfico de rastreamento
heptico.
do cncer de ovrio, utiliza-se a ultrassonografia como m-
todo de diagnstico de tumores anexiais, principalmente se
realizada por via transvaginal devido maior proximidade
D - Tratamento
do transdutor com o rgo em questo, o que permite a A cirurgia constitui a arma teraputica mais importante,
visualizao mais detalhada dos ovrios. Infelizmente, a principalmente quando se consegue aplicar o princpio da

146
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A

citorreduo, que consiste em deixar a menor massa tu- c) Carcinomas com baixo grau de malignidade tumor
moral possvel. O ideal que restem, no mximo, 2cm de borderline
tumor para que se possam aplicar, posteriormente, os tra- - Estadio I: 95%;
tamentos adjuvantes, como quimioterapia e radioterapia. - Estadio II: 75 a 80%;
A cirurgia, obrigatoriamente, inclui a histerectomia total - Estadio III: 65 a 70%.
abdominal com salpingooforectomia bilateral, alm de pes-
quisa de clulas neoplsicas em lquido asctico ou, se a as- d) Tumores derivados do cordo sexual-estroma (so-
cite estiver ausente, pesquisa no lavado peritoneal (coloca- brevida em 5 anos por tipo tumoral)
-se soro fisiolgico na cavidade e recupera-se uma amostra - Neoplasia confinada ao ovrio: sobrevida de 85 a 90%;
em que se faz a pesquisa). Procede-se, tambm, bipsia - Neoplasia com extenso extraovariana: sobrevida de
mltipla do peritnio plvico, goteiras parietoclicas e dia- 55 a 60%;
fragma, alm dos linfonodos plvicos e para-articos. - Tumores de clulas de Sertoli e Leydig: pouco diferen-
O cncer de ovrio dissemina-se por contiguidade, por ciados tm pior prognstico.

ONCOLOGIA
via linftica e pelo implante de clulas que ficaram sobre-
e) Tumores germinativos do ovrio (taxa de sobrevida
nadando no lquido asctico ou que se mobilizaram com os
por tipo de tumor e intervalo de tempo)
movimentos respiratrios ou peristlticos. Com base nesse
conhecimento, dependendo do estadiamento cirrgico en- - Disgerminomas (5 anos):
contrado, realiza-se ou no a linfadenectomia. Estadio I: 90 a 95%;
A citorreduo cirrgica, seguida de quimioterapia in- Outros estgios: 60 a 90%.
traperitoneal hipertrmica, pode ser utilizada em casos se- - Tumores do seio endodrmico (2 anos):
lecionados, mas ainda no consenso. A radioterapia pode
Estadio I e II: 90%;
ser empregada para teraputica e tambm como tratamen-
Estadio III e IV: 50%.
to paliativo; tambm tem melhores resultados quanto me-
nores as massas tumorais a serem abordadas, o que refora - Teratomas imaturos (5 anos):
o princpio da citorreduo. Estadio I: 90 a 95%;
A quimioterapia tambm tem papel fundamental no Todos os estgios: 70 a 80%;
tratamento adjuvante. Diversas drogas so empregadas: Grau 1: 80%;
agentes alquilantes, drogas do grupo da cisplatina, taxol, Grau 2: 60%;
antraciclinas, metotrexato, fluorouracil. O tamoxifeno e os Grau 3: 30%.
progestgenos tm pouco efeito no tratamento do cncer
de ovrio. Atualmente, o esquema de 1 linha consiste na - Carcinoma embrionrio (5 anos):
associao de platina a taxol. Outros esquemas utilizados Todos os estadios: 40%.
so cisplatina + ciclofosfamida ou cisplatina + doxorrubicina
+ ciclofosfamida, e este tem maior toxicidade e no muda 3. Outros tipos de tumores ovarianos
o prognstico em termos de intervalo livre de doena e de
sobrevida. no epiteliais
E - Prognstico A - Tumores dos cordes sexuais
O prognstico no cncer de ovrio depende do tipo his- a) Estroma
tolgico e do estadiamento. Cinco por cento de todos os tumores ovarianos so neo-
a) Carcinomas epiteliais do ovrio plasias com potencial esteroidognico.
- Estadio I: Ia = 85%, Ib = 70%, Ic = 60%; b) Tumores de clulas da granulosa
- Estadio II: IIa = 60%, IIb = 50%, IIc = 45%; De 1 a 3% das neoplasias ovarianas acometem a faixa
- Estadio III: IIIa = 30%, IIIb = 40%, IIIc = 20%; da menacme e ps-menopausa. Tm atividade hormonal
- Estadio IV: 8%. com produo estrognica ou andrognica, logo seu qua-
dro clnico varia conforme a faixa etria acometida, desde
b) Doena residual, em todos os estadiamentos, aps pseudopuberdade precoce isossexual, disfuno menstrual
cirurgia citorredutora inicial (hipermenorragia, espaniomenorreia, anovulia, esterilida-
- Microscpica: sobrevida de 40 a 60%; de) ou sangramento genital ps-menopausa, hiperplasia
endometrial, hirsutismo e virilizao.
- Macroscpica (citorreduo tima): sobrevida de 30
a 35%; c) Tecomas
- Macroscpica (citorreduo subtima): sobrevida de Um por cento dos tumores ovarianos normalmente
5%. benigno.

147
ONC O LOG I A

d) Androblastomas nticas dos pseudo-hermafroditas, tornando necessria a


Tumores de clulas de Leydig-Sertoli. realizao do caritipo. Pode-se tentar a cirurgia conserva-
- Clulas de Sertoli do ovrio: com a funo de susten- dora em mulheres jovens, cujo estadiamento seja Ia; aps
tao, podem produzir pequenas quantidades de es- a prole estar completa, devem ser submetidas cirurgia
trognios; radical. Nos estadios mais avanados, a cirurgia radical j
estar indicada, independente da idade ou da paridade da
- Clulas de Leydig: tm grande capacidade de produ- paciente.
o de andrognios no ovrio normal em desenvolvi-
mento. Tais grupamentos celulares so substitudos c) Tumor do seio endodrmico
pelos folculos primordiais, mas podem restar dessas o 2 tumor maligno, em incidncia, em crianas, ado-
clulas, e, a partir da, desenvolvem-se as neoplasias. lescentes e mulheres jovens, representando 1 a 2% dos
So tumores raros, com comportamento benigno ou tumores ovarianos. As clulas neoplsicas assemelham-se
maligno, e podem ser bilaterais. a estruturas precoces do embrio como vescula vitelnica.
Pode estar associado a outros tumores germinativos (tera-
B - Tumores de clulas germinativas tomas, coriocarcinomas) e marcado por nveis elevados
Estes tumores correspondem aos oriundos das clulas de alfa-fetoprotena e, infelizmente, altamente letal. A qui-
germinativas da gnada embrionria. Representam 20% de mioterapia ps-operatria obrigatria por 12 a 18 meses.
todos os tumores ovarianos, costumeiramente acometem d) Teratoma imaturo
mulheres jovens, portanto seu tratamento depender do ris- o 3 tumor maligno mais comum em jovens e repre-
co de recidiva, do tipo histolgico e do desejo reprodutivo. senta 1% dos tumores ovarianos. Composto de estruturas
imaturas derivadas dos 3 folhetos germinativos (ectoder-
me, mesoderme, endoderme), o prognstico determina-
do pela quantidade de elementos neurais imaturos. Tam-
bm muito letal, o que torna obrigatria a associao de
cirurgia e quimioterapia.
e) Tumores altamente especializados
- Struma ovarii: neoplasia constituda totalmente ou
em grande parte por tecido tireoidiano; acomete a 4
e a 5 dcadas de vida, podendo ser assintomtica ou
com sintomas tireotxicos em 25% dos casos.
f) Tumor carcinoide
Tem a capacidade de sintetizar a serotonina, logo o qua-
dro clnico tpico, quando presente, a sndrome carcinoi-
de (rubor facial fugaz, diarreia, broncoespasmo, alteraes
Figura 12 - Teratoma maduro: viso laparoscpica cardiovasculares).
g) Fibroma
a) Teratoma maduro
Representa de 1,5 a 6% dos tumores ovarianos benig-
o tumor mais comum das mulheres jovens (40% de nos, acometendo, principalmente, a faixa dos 30 aos 50
todos os tumores ovarianos dessa faixa etria). Tambm anos. Tem sintomatologia inespecfica ou assintomtico
denominado cisto dermoide, o tipo histolgico mais fre- quando pequeno; quando maior que 6cm, pode associar-se
quente na infncia, na adolescncia e na gravidez (Figura ascite e ao derrame pleural, constituindo a sndrome de
12). Raramente, maligno (s 2% dos casos), e, em seu in- Meigs.
terior, podem-se identificar restos de cabelos, ossos, den-
tes, cartilagens e outros tecidos. O risco de malignizao h) Metstases do ovrio
maior conforme mais avanada a faixa etria da mulher. Normalmente, so secundrias s neoplasias de mama
Logo, nas jovens, o tratamento mais conservador (tumo- ou do trato gastrintestinal.
rectomia ou ooforectomia, se necessrio), e, nas pacientes Um tumor que se destaca o tumor de Krukenberg, ca-
idosas, mais radical (histerectomia total com salpingoofo- racterizado pela presena de clulas em anel de sinete,
rectomia bilateral). com caracterstica mucossecretora. Costuma ser a mets-
tase ovariana de tumores malignos do trato gastrintestinal
b) Disgerminoma que se disseminaram por implantes da descamao das
Acomete, principalmente, a faixa entre 12 e 22 anos. clulas neoplsicas. Frequentemente, o tumor primrio
Eventualmente, podem desenvolver-se nas gnadas disge- o de estmago. Acomete mulheres na 4 e na 5 dcadas

148
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A

de vida, tem quadro clnico inespecfico, , na maioria das


vezes, bilateral e deve ser sempre tratado cirurgicamente
com exrese do tumor primrio e histerectomia total + ane-
xectomia bilateral + omentectomia. O prognstico muito
ruim, com altas taxas de mortalidade j no 1 ano ps-ci-
rurgia.
i) Outros tipos mais raros
Carcinoma embrionrio, coriocarcinoma primitivo do
ovrio, tumores de clulas germinativas mistos.

ONCOLOGIA

149
ONC O LOG I A

CAPTULO

5
Tumores do sistema nervoso central
Rodrigo Antnio Brando Neto / Mauro Augusto de Oliveira

1. Classificao Tumores das meninges


- Tumores mesenquimais;
H diversas maneiras de classificar os tumores do
Sistema Nervoso Central (SNC): primrio versus secundrio - Leses melanocticas primrias;
(tumores metastticos), peditrico versus adulto, por locali- - Outros.
zao no sistema nervoso, pela clula de origem ou por sn- Linfomas e outros neoplasmas do tecido hematopotico
dromes tpicas causadas pelo tumor. No h um esquema Tumores de clulas-tronco
de classificao ideal. A classificao WHO (World Health Tumores da regio selar
Organization) cita mais de 150 tipos diferentes de tumo- Tumores metastticos
res cerebrais primrios divididos em 7 categorias. Aqui, Fonte: OMS (2007).
sero divididos os tumores mais frequentes em primrios
(benignos e malignos) e secundrios (metstases do SNC).
2. Quadro clnico
At 50% de todas as neoplasias do SNC so metstases de
cnceres de outros stios, destacando-se pulmo e mama. Independente do tipo histolgico da leso, as manifes-
Dos tumores primrios do SNC, 35% so de linhagem glial taes dos tumores intracranianos podem dever-se a inva-
(astrocitomas, por exemplo), 40% meninges e 25% outros so cerebral local, compresso de estruturas adjacentes ou
(neurnios, linfcitos). Os tumores cerebrais primrios in- aumento da presso intracraniana, podendo levar a edema
cluem tumores do parnquima cerebral, meninges, nervos perilesional, hidrocefalia ou desvio de estruturas crticas. O
cranianos e outras estruturas intracranianas (como hipfise quadro neurolgico pode ter, como sintomas:
e glndula pineal).
- Dficitneurolgico progressivo: a apresentao
Tabela 1 - Classificao dos tumores cerebrais - WHO abreviada mais comum (68%), frequentemente fraqueza motora;
Tumores do tecido neuroepitelial
- Cefaleia: em 54%, normalmente, na forma de cefaleia
- Tumores dos astrcitos; do tipo tensional;
- Tumores oligodendrogliais;
- Tumores dos oligoastrcitos;
- Convulso: em cerca de 26% dos casos.
- Tumores das clulas ependimrias;
O diagnstico obtido pela caracterstica evolutiva e pro-
- Tumores do plexo coroide;
gressiva dos sintomas e, principalmente, por meio dos exa-
- Outros tumores neuroepiteliais; mes de neuroimagem, como Tomografia Computadorizada
- Tumores neuronais e neurogliais mistos; Contrastada (TCC), e pela Ressonncia Nuclear Magntica
- Tumores da regio da glndula pineal; (RNM) com contraste (gadolnio), que hoje constitui o exa-
- Tumores embrionrios. me de escolha para a avaliao das leses. Em linhas ge-
Tumores craniais e dos nervos paraespinhais rais, tumores de alto grau histolgico manifestam-se com
- Schwannomas; achados neurolgicos focais e alteraes progressivas do
- Neurofibromas; estado mental; cefaleia e vmitos so comuns. Em tumores
de baixo grau histolgico, a apresentao inicial mais carac-
- Tumores malignos da bainha de nervos perifricos.
terstica de convulses, podendo no haver cefaleia, nu-
Tumores das meninges
seas ou sinais focais possivelmente ocasionados por edema
- Meningiomas; discreto.

150
T U M O R E S D O S I S T E M A N E R VO S O C E N T R A L

Tabela 2 - Apresentao neurolgica dos tumores cerebrais


Generalizadas Focais
Dor de cabea Crise convulsiva
Crise convulsiva Fraqueza
Nuseas e vmitos Perda sensitiva
Depresso do nvel de conscincia Afasia
Disfuno neurocognitiva Disfuno visuoespacial
Fonte: UpToDate.

3. Tumores benignos primrios

ONCOLOGIA
A - Meningioma
O meningioma constitui um tumor de crescimento len-
to extra-axial. Origina-se da aracnoide (no da dura-mter),
localiza-se mais comumente ao longo da foice, mas pode
ocorrer em qualquer local onde haja clulas aracnoides
(entre o crebro e o crnio, ngulo pontocerebelar, forame
magno, dentro dos ventrculos e ao longo da medula espi- Figura 1 - RNM axial T1 com contraste: meningioma parietal direito
nal). Tem crescimento lento, circunscrito (no infiltrativo)
Tabela 3 - Caractersticas bsicas dos meningiomas
e carter potencialmente benigno. Pode ser mltiplo em
- Origem nas clulas meningoteliais da aracnoide;
at 8% dos casos, achado mais comum na neurofibroma-
- Grau varivel de malignidade (semelhante aos gliomas): benig-
tose. Frequentemente se calcifica e causa hiperosteose do
no, atpico e maligno ou anaplsico;
osso adjacente. Ocorre, principalmente, entre os 40 e os 50
- Meningioma atpico: atividade mictica aumentada;
anos, com pico de incidncia aos 45 anos. A proporo mu-
- Meningioma anaplsico: sinais positivos de malignidade.
lher X homem de 1,8:1.
O tipo histolgico mais comum o meningoteliomatoso B - Neurinoma do acstico
ou sincicial. O quadro clnico depender da localizao da
leso, porm no raro haver sintomas inespecficos, ou O termo schwannoma vestibular tem sido proposto
como a denominao de escolha, uma vez que o tumor se
mesmo como achado de exame.
origina da bainha neurilemal da diviso superior do ner-
TCC, aparece como massa de impregnao densa e
vo vestibular (VIII nervo craniano), no a diviso acstica.
homognea, com uma ampla base de ligao ao longo da
Tipicamente, torna-se sintomtico aps os 30 anos. Pelo
borda dural. Pode haver pouco edema cerebral, ou este
menos 95% so unilaterais; na neurofibromatose tipo 2,
ser acentuado e estender-se atravs da substncia branca
so bilaterais. Os sintomas esto relacionados a tamanho
de todo o hemisfrio. RNM, uma boa sequncia para es-
do tumor, e os mais frequentes so zumbido, perda auditiva
tudar essa leso o T2WI. Alm de avali-la em vrios pla-
neurossensorial e dificuldades de equilbrio. Tumores maio-
nos (axial, sagital e coronal), mostra a relao com os seios res podem causar dormncia facial ou sintomas de tronco;
durais, que podem estar invadidos pela leso; so isoin- raramente, produzem hidrocefalia. Na patologia, os tumo-
tensos na RM tanto em T1 como em T2. A imagem com res so compostos de fibras de Antonio A (clulas bipolares
contraste mostra realce brilhante e vascularizao proe- estreitas e alongadas) e B (reticuladas frouxas). O principal
minente. A angiografia por subtrao digital importante diagnstico diferencial o meningioma e, menos frequen-
para avaliar a irrigao da leso e possibilita, por meio de temente, com o neurinoma do nervo trigmeo. A avaliao
procedimento endovascular, uma desvascularizao de auditiva prvia importante para o tratamento. A RNM
sua irrigao, facilitando o controle do sangramento tran- o exame de escolha, sendo uma leso ovalada ou redonda
soperatrio e favorecendo um melhor plano de clivagem. com impregnao homognea, centrada no canal auditivo
A cirurgia o tratamento de escolha para os meningiomas interno. Grandes leses podem mostrar reas de aspecto
sintomticos, e a sobrevida em 5 anos a pacientes com cstico. O tratamento pode ser expectante, radioterpico ou
meningiomas de 91,3%. cirrgico. O tumor , quase sempre, ressecvel.

151
ONC O LOG I A

Figura 3 - (1) Glndula hipofisria; (2) haste hipofisria; (3) quias-


ma ptico; (4) nervo oculomotor; (5) giro reto; (6) crista etmoidal;
(7) seio esfenoidal; (8) clula etmoidal; (9) bulbo olfatrio

Tabela 5 - Manifestaes do adenoma de hipfise


- Microadenomas: (1) galactorreia; (2) acromegalia/gigantismo;
(3) Cushing; (4) hipertireoidismo com TSH elevado (raro); (5)
falha primria da tireoide; (6) hormnio basal baixo/normal;
- Macroadenomas e carcinoma da hipfise: (1) paralisia dos
movimentos oculares, causando viso dupla ou viso turva; (2)
Figura 2 - Neurinoma do acstico em crianas sem associao a perda da viso perifrica; (3) cegueira sbita; (4) dormncia ou
neurofibromatose. Fonte: Arq. Neuro-Psiquiatr. vol. 57, n. 1, So dor facial; (5) dor de cabea; (6) tontura; (7) perda de consci-
Paulo, Mar., 1999 ncia (desmaio).

Tabela 4 - Caractersticas bsicas dos neurinomas do acstico


4. Tumores malignos primrios
- Neurinoma (schwannoma) acomete mais comumente o VIII
nervo, mas tambm podem ter sua origem no V par; So classificados em tumores gliais (gliomas), heman-
gioblastomas, meduloblastomas e linfomas primrios do
- Neurinoma do acstico pode alargar o meato acstico interno;
SNC. Os gliomas podem ser divididos, principalmente, em
- Devido ao seu crescimento lento, pode comprimir estruturas astrocitomas (astrocitoma piloctico, anaplsico e glioblas-
adjacentes (no neurinoma do acstico, pode haver manifesta- toma multiforme) e oligodendrogliomas.
es clnicas relacionadas ao nervo facial e/ou trigmeo).
A - Astrocitoma piloctico
C - Adenoma de hipfise
Tambm chamado de astrocitoma cstico cerebelar ou
Os tumores da hipfise originam-se, primariamente, astrocitoma piloctico juvenil, constitui um dos tumores
na adeno-hipfise e podem ser classificados pela funo cerebrais peditricos mais comuns e compreende de 27 a
endcrina (funcionais prolactinomas, tumores produto- 40% dos tumores peditricos da fossa posterior. classifi-
res de ACTH, tumores produtores de GH e no funcionais) cado como grau I, com bom prognstico. Frequentemente
ou pelo tamanho (microadenomas e macroadenomas). cstico, metade tem ndulos murais. O tratamento cirrgico
So mais comuns na 3 e na 4 dcadas de vida e afetam quase sempre curativo.
igualmente ambos os sexos. O quadro clnico mais comum
o distrbio endcrino, com secreo aumentada em
75% dos pacientes com adenoma hipofisrio. Em tumo-
res maiores, pode ocorrer efeito compressivo no quiasma
ptico, levando a uma hemianopsia bitemporal. O diag-
nstico requer um perfil hormonal e exames de neuroima-
gem. O adenoma hipofisrio hipodenso na ressonncia
magntica no estudo com contraste, e o tratamento clni-
co indicado, aos casos de prolactinomas, com agonistas
dopaminrgicos, como a bromocriptina e a cabergolina.
No caso de leses maiores, o tratamento cirrgico reco-
mendado e pode ser abordado por via transesfenoidal ou
mesmo por craniotomia.
A Figura a seguir mostra a hipfise e suas relaes com
as diferentes estruturas:

152
T U M O R E S D O S I S T E M A N E R VO S O C E N T R A L

B - Astrocitoma anaplsico
classificado como grau III e tem evoluo agressiva,
com aspecto heterogneo. o 2 tumor mais comum.

C - Glioblastoma multiforme (GBM)


o tumor cerebral primrio mais comum e o astrocito-
ma mais maligno, classificado como grau IV. Tem pssimo
prognstico, devido a seu comportamento agressivo e infil-
trativo, e apresenta-se nos exames de imagem com morfo-
logia multiforme, impregnao heterognea do contraste e
reas de necrose. Possui sobrevida mdia de 5 meses.
O GBM ocorre mais habitualmente na substncia branca

ONCOLOGIA
subcortical dos hemisfrios cerebrais. A localizao combi-
nada frontotemporal particularmente tpica. A infiltrao
do tumor muitas vezes se estende para o crtex adjacente
ou gnglios da base. Quando um tumor no crtex frontal
se espalha atravs do corpo atravs do corpo caloso para o
hemisfrio contralateral, que cria a aparncia de uma leso
bilateral simtrica, surge o termo glioma em borboleta.
Locais menos frequentes de GBM so tronco cerebral (que
muitas vezes encontrada em crianas afetadas), cerebelo
e da medula espinhal.
Claramente, so necessrias novas abordagens para o
tratamento do GBM. Um maior nmero de pacientes em
estudos clnicos gerar novas informaes sobre terapias
em investigao. Novas abordagens, como uso de terapia
gnica e imunoterapia, bem como mtodos aperfeioados
para o surgimento de terapias antiproliferativa, antiangio-
gnica e no invasivo, so auspiciosas.

Figura 4 - Ressonncias magnticas de astrocitomas em diversos Figura 5 - TC com contraste: glioblastoma multiforme de corpo
cortes anatmicos caloso

153
ONC O LOG I A

D - Oligodendrogliomas G - Linfomas do SNC


So tumores de crescimento lento e habitualmente se Podem ser primrios ou secundrios, ambos os tipos pa-
apresentam com convulses. Calcificaes so comuns. tologicamente idnticos. Suspeita-se deles nas leses que
Apresentam caractersticas histolgicas clssicas de cito- se contrastam homogeneamente na poro central da mas-
plasma de ovo frito e vascularizao em tela de arame. sa cinzenta ou corpo caloso. Podem apresentar-se com pa-
Seu tratamento envolve cirurgia para alguns, quimioterapia ralisias mltiplas dos nervos cranianos e estar relacionados
para todos e radioterapia para transformao anaplsica. AIDS. Seu principal diagnstico diferencial obtido com
neurotoxoplasmose. Tem boa resposta com radioterapia e
E - Hemangioblastoma corticoterapia, porm o prognstico no bom, devido
o tumor intra-axial mais comum na fossa posterior em alta taxa de recorrncia (78%).
adultos. Pode ocorrer esporadicamente ou como parte da
doena de von Hippel-Lindau e estar associado eritrocito- 5. Metstases do SNC
se (policitemia).
So os tumores mais comumente vistos clinicamente.
F - Meduloblastoma Segundo dados de necrpsia, 25% dos indivduos com neo-
o tumor maligno do SNC mais comum na Pediatria, plasias sistmicas tm metstase cerebral. A via de dissemi-
com pico de incidncia na 1 dcada de vida. Geralmente, nao principalmente hematognica. As fontes mais co-
origina-se no vermis cerebelar, no assoalho do IV ventrcu- muns so cncer de pulmo (44%), mama (10%), rim (7%),
lo localizao que predispe hidrocefalia precoce , e TGI (6%) e melanoma (3%).
aparece como uma leso slida, mediana, que se intensi- O tumor com maior taxa de sangramento o melano-
fica com contraste. altamente radiossensvel e modera- ma. Nos exames de imagem, apresenta-se como leso ar-
damente quimiossensvel. Tem alta disseminao no eixo redondada, originando-se na juno da substncia branca/
cranioespinal, e a recorrncia comum. Recomenda-se o cinzenta, com edema profundo da substncia branca (de-
tratamento cirrgico. dos de edema); pode ter impregnao anelar, que pode
ser confundida com abscesso. Mltiplas leses em exames
de imagem sugerem o diagnstico de metstases, porm
estas podem manifestar-se como leso solitria em 50%
dos casos.
Leses nicas com controle tumoral primrio podem ter
tratamento cirrgico. Em leses mltiplas, o tratamento
feito com radioterapia ou radiocirurgia estereotxica, sem
cirurgia. Quimioterapia tem valor limitado para tumores do
SNC, devido barreira hematoenceflica.

Figura 7 - RNM axial T1 com contraste: mltiplas metstases

Os glicocorticoides reduzem o edema vasognico rela-


cionado com o tumor e so teis no tratamento de alguns
pacientes com tumores intracranianos. Entretanto, no so
necessrios em todos aqueles com neoplasia intracraniana,
a menos que haja evidncia de hipertenso intracraniana,
Figura 6 - Correlao radioanatomopatolgica dos tumores ence- cujos sinais e sintomas incluem cefaleia e vmitos, rebaixa-
flicos. Fonte: Neurology and Clinical Neuroscience mento do nvel de conscincia, papiledema e evidncia, em

154
T U M O R E S D O S I S T E M A N E R VO S O C E N T R A L

neuroimagem, de efeito de massa significativo, apagamen- - O meningioma um tumor benigno, de crescimento lento, com
to de sulcos, ou desvio da linha mdia. Um neurocirurgio calcificaes e frequentes hiperosteoses do osso adjacente;
deve ser consultado em adio administrao de corticoi- - O glioblastoma multiforme o tumor cerebral primrio mais
de, uma vez que a deteriorao produzida pela hipertenso comum e o astrocitoma mais maligno. Apresenta-se nos exa-
intracraniana pode evoluir rapidamente. O esquema usual mes de imagem com morfologia multiforme e impregnao
compreende dexametasona, 10mg IV, seguida por 4mg de heterognea do contraste em reas de necrose;
6/6h, podendo ser diminuda posteriormente, na depen- - Os tumores cerebrais mais vistos clinicamente so as metsta-
dncia da resposta clnica. ses para SNC. As principais fontes so pulmo, mama, rim, TGI
Outro stio de metstase para o SNC a medula. Deve- e melanoma;
se suspeitar de metstases vertebrais em todo paciente - Com relao a metstases, os fatores de resultado associados
com histria de malignidade, com dor na coluna vertebral a melhor prognstico so: pontuao de Karnofsky alta, >70%;
de incio subagudo, independente de achados neurolgicos idade <70 anos; nenhuma doena sistmica ou doena sistmi-
ca controlada; nenhuma metstase sistmica dentro de 1 ano
ao exame. A compresso da medula espinal secundria

ONCOLOGIA
aps o diagnstico da leso primria; paciente do sexo femi-
metstase ocorre em 5% de todos os pacientes com pro- nino;
cessos malignos ou pode ser a 1 manifestao de uma ne-
- Cirurgia e WBRT (radioterapia em crebro total) permanecem o
oplasia subjacente. Tumores mais comumente associados padro de tratamento.
a essa complicao tm origem no pulmo, na prstata e Dados emergentes sugerem que a quimioterapia e a radioci-
na mama. rurgia so to promissoras quanto a cirurgia e WBRT, especial-
Na apresentao inicial, 95% dos pacientes tm dor, mente em pacientes com mais de 1 leso cerebral;
localizada na coluna vertebral, 75% tm fraqueza neurog- Alm disso, nenhuma diferena significativa foi observada en-
nica, e um nvel sensitivo pode estar presente, indicando tre a radiocirurgia estereotxica e a quimioterapia combinadas e
comprometimento medular. Sinais inequvocos de mielopa- a radiocirurgia nesta populao de pacientes;
Assim, os doentes de RAP (analise de participao de recur-
tia (Babinski, reteno urinria) no devem ser aguardados
sos) classe 2 ou 3 podem no ter vantagem de sobrevivncia com
para solicitar neuroimagem, uma vez que, na ocasio em o tratamento agressivo e prolongado, e a radiocirurgia sozinha
que esses sintomas aparecem, j pode haver incapacidade pode ser uma opo teraputica mais sensata.
permanente.
Radiografias da coluna podem mostrar evidncias de
metstases em at 80% dos casos, porm o exame de es-
colha, na suspeita, a RNM. A compresso da medula es-
pinal uma emergncia neurolgica, e o tratamento deve
ser iniciado antes que se desenvolvam dficits neurolgi-
cos. Altas doses de dexametasona constituem o tratamento
inicial de escolha. Radioterapia deve ser instituda o mais
precocemente possvel. A cirurgia pode ser indicada a casos
de instabilidade medular. E a analgesia adequada outro
aspecto importante do tratamento.
Processos malignos slidos e hematolgicos podem ge-
rar metstases nas meninges, produzindo carcinomatose
leptomenngea. Os sinais e sintomas incluem alterao do
estado mental, hidrocefalia, neuropatias cranianas, fraque-
za e dor radicular. RNM o exame de escolha nesses ca-
sos, e as metstases aparecem como rea de impregnao
anmala dos meios de contraste, com aspecto nodular ou
linear, sendo focais ou difusas.
O exame citolgico do LCE tem sensibilidade de 60%,
que pode elevar-se para at 90% com 3 punes.

6. Resumo
Quadro-resumo
- Cefaleia e convulses so 2 das principais formas de apresenta-
o dos tumores do SNC;
- Podem ocorrer hidrocefalia e sintomas focais que dependem do
tamanho e da localizao dos tumores;

155
urologia oncologia cirurgia vascular

volume 5

cirurgia vascular
oncologia
urologia
CIRURGIA VASCULAR

Ernesto Reggio
Eduardo Bertolli
Luciana Ragazzo
CI RUR G I A V ASC U L A R

CAPTULO

1
Obstruo arterial crnica de MMII
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. Introduo hipertrofia ventricular esquerda fator preditivo de claudi-


cao intermitente em ambos os sexos.
A isquemia crnica de MMII, tambm conhecida como
Doena Arterial Obstrutiva Perifrica (DAOP), uma das
causas mais comuns da perda da capacidade de andar. A
C - Hiperlipidemia
manifestao geralmente se d por dor de diversos tipos e Relao entre nveis elevados de lpides plasmticos e
graus variados de isquemia muscular, levando aos sintomas desenvolvimento de arteriosclerose.
de claudicao at isquemia crtica. A arteriosclerose cons-
titui a principal causa de insuficincia arterial crnica nos D - Idade e sexo
membros inferiores.
Predominam na faixa etria de 50 a 70 anos, principal-
mente nos homens. O risco de arteriosclerose aumenta de
2. Epidemiologia 1,5 a 2 vezes a cada 10 anos na idade.
Estima-se que a prevalncia da arteriopatia obstrutiva
crnica perifrica avaliada pelos sintomas da claudicao 4. Histria natural
intermitente seja menor que 2% para homens com menos
de 50 anos, aumentando para mais de 5% naqueles com Pacientes com DAOP assintomtica podem desenvolver
mais de 70 anos. Em mulheres, essa prevalncia quase sintomas que inicialmente se caracterizam pela claudicao
semelhante, considerando 1 dcada de diferena. intermitente e raramente progridem para dor de repouso e
Quando so utilizados testes no invasivos, como ndice isquemia crtica.
tornozelo-brao com uso do Doppler, a incidncia aumenta Independentemente dos sintomas, pacientes com ndi-
de 3 a 4 vezes, com prevalncia de 5% abaixo de 50 anos e ce tornozelo-brao (razo entre a medida da presso arte-
chegando a 20% em homens com mais de 70 anos. rial sistlica medida no tornozelo pela do brao, com apa-
relho de Doppler para deteco de fluxo) abaixo de 0,9 tm
3. Fatores de risco maior morbimortalidade que pacientes com ndice normal.
Os riscos so inversamente proporcionais quantidade de
atividade fsica feita por dia. Atividade fsica reduzida est
A - Tabagismo
relacionada a um aumento de eventos cardiovasculares, e
Principal fator predisponente com impacto em ambos morte, relacionada a eles.
os sexos, dobrando o risco. O risco de amputao entre os claudicantes de apro-
ximadamente 1,4% ao ano. A expectativa de vida desses
B - HAS casos menor do que a da populao sem claudicao da
Com o aumento da presso, aumenta o risco nos ho- mesma faixa etria, estimando-se ndice de mortalidade de
mens em 2,5 vezes, e nas mulheres, 4 vezes. A presena de 3 a 5% ao ano.

156
OBSTRUO ARTERIAL CRNICA DE MMII

A doena aterosclertica, de carter sistmico, tambm


compromete principalmente os territrios coronariano e
carotdeo. A principal causa de bito a isquemia miocr-
dica, em 10 a 15% dos claudicantes, e a doena cerebro-
vascular.

5. Aspectos fisiolgicos Figura 3 - Resistncia fixa ao fluxo < resistncia perifrica da arte-
As artrias constituem um sistema de conduo com rola: fluxo insuficiente
alta presso e baixa resistncia. Assim, do corao at as
artrias terminais, o sangue transportado com pequena
6. Quadro clnico
perda de presso e pequeno gasto de energia.
As artrias terminais e as arterolas tm alta resistncia A arteriosclerose acomete, principalmente, artrias de
e grande capacidade de variar seu calibre, regulando a re- grande e mdio calibre. Nos membros inferiores, a sintoma-
sistncia ao fluxo. Desta forma, nessa regio do sistema tologia pode variar de assintomtica presena de lcera
ou gangrena.
arterial que se concentra quase todo o controle da resistn-
cia perifrica (PA e pulso). A - Claudicao intermitente
Quando ocorre estenose ou obstruo em um tronco ar-
terial, surge uma resistncia fixa ao fluxo (r1). Em repouso, Dor em aperto ou tipo cibra, acometendo a musculatu-
ra isqumica, durante caminhada e melhora com repouso.

CIRURGIA VASCULAR
se a resistncia perifrica nas arterolas (r2) distalmente
A dor corresponde ao territrio da obstruo arterial,
obstruo for maior do que essa resistncia (r1), no haver
ou seja, quando a obstruo femoropopltea, a manifes-
sinal de isquemia.
tao dolorosa se d na panturrilha. Nas obstrues mais
altas, aortoilacas, a dor pode estender-se musculatura
gltea e da coxa.

B - Dor isqumica em repouso


O paciente tem dor mesmo em repouso, a qual aconte-
ce nas pores distais da extremidade. O indivduo dorme
Figura 1 - Resistncia perifrica da arterola resistncia fixa ao sentado com o p pendente, o que favorece o aparecimen-
fluxo: sem sinais de isquemia to do edema e, em uma fase mais avanada, at de pet-
quias (leso isqumica capilar).
Em condies de exerccios, h aumento do metabolis-
mo muscular, e a resistncia (r2) cai. C - lceras e gangrenas
Podem ocorrer ps-trauma ou espontaneamente, ca-
racterizando estgio avanado da doena.
Observao:
A chamada sndrome de Leriche ocorre aos pacientes com in-
suficincia arterial crnica aortoilaca bilateral com trombo na
bifurcao artica, e caracteriza-se pela trade de Leriche, cujos
componentes so ausncia de pulso femoral bilateral, claudica-
Figura 2 - Resistncia perifrica da arterola < resistncia fixa ao o de glteos, alm de impotncia nos homens e amenorreia
fluxo: fluxo insuficiente secundria nas mulheres.

Quando h fluxo insuficiente, as clulas musculares uti-


lizam o metabolismo anaerbio acumulando catablitos
7. Diagnstico
cidos, responsveis pelo aparecimento da dor tipo clau- a) Histria e exame fsico
dicao.
Queixa de dor tipo claudicao intermitente indica do-
Em caso de progresso da doena troncular, a resistn- ena arterial do membro.
cia fixa aumenta, desencadeando a isquemia de repouso, - Inspeo esttica: alteraes decorrentes da diminui-
pois o volume de sangue que irriga a extremidade insufi- o do fluxo sanguneo como rarefao dos pelos, pele
ciente para promover as necessidades metablicas bsicas brilhante, edema de extremidades, palidez, cianose,
teciduais. atrofia muscular, lceras e necrose;

157
CI RUR G I A V ASC U L A R

- Inspeo dinmica: elevando o membro, h palidez da f) Angiotomografia


extremidade; abaixando, h hiperemia reativa, tempo
A introduo dos tomgrafos com mltiplos detectores,
de enchimento venoso prolongado no p;
sobretudo os de 64 canais, trouxe vrios benefcios, como a
capacidade de examinar grandes extenses com espessura
de corte de cerca de 0,6mm, gerando imagens de alta re-
soluo, que guardam tima correlao com os achados da
arteriografia. Desta forma, o mtodo no momento tem sido
utilizado como pr-operatrio.

Figura 4 - P isqumico

- Palpao: ausncia de pulsos distais (indica o nvel da


obstruo), hipotermia, frmito;
- Ausculta: sopros sistlicos nos trajetos vasculares indi-
cam pontos de estenose.
b) ndice tornozelo-brao
obtido a partir da relao das medidas da presso na
artria tibial posterior ou dorsal do p e na artria braquial
utilizando o Doppler. Deste modo:
- 0,9: sem isquemia; Figura 5 - Obstruo arterial infrapatelar
- 0,5 a 0,9: claudicao;
- 0,5: isquemia crtica.
Em diabticos, como consequncia da calcificao, no
h a compresso nem a ocluso total das artrias pelo
manguito, e a determinao da presso nas artrias pode
revelar-se normal ou at aumentada. Nesses casos, pode-se
utilizar a medida da presso digital.
c) USG duplex
No invasivo e sem risco que depende da habilidade do
examinador. Permite avaliar a parede vascular e identificar
as placas de ateroma; alm de apontar os efeitos hemodi-
nmicos das leses arteriais. A medida de estenose feita
de forma indireta atravs da medida, de velocidade do fluxo.
d) Angiorressonncia
Mtodo no invasivo, que no utiliza contraste iodado e
fornece informaes anatmicas do sistema arterial. con-
traindicado para pacientes com marca-passo cardaco ou
clipes metlicos. A qualidade da imagem no totalmente
satisfatria, j que o mtodo tende a superestimar graus de
estenose arterial.
Figura 6 - Obstruo aortoilaca
e) Arteriografia
um mtodo de estudo da circulao arterial perifrica, 8. Classificaes
que fornece apenas informaes anatmicas. Alm disso,
invasivo e atualmente utilizado como mtodo de avaliao H 2 classificaes clnicas utilizadas para insuficincia
intraoperatria e procedimentos cirrgicos. arterial crnica (Tabelas 1 e 2).

158
OBSTRUO ARTERIAL CRNICA DE MMII

Tabela 1 - Classificao de Fontaine do colesterol total e das lipoprotenas de baixa densidade


- Assintomtico; (LDL). Manter LDL <100mg/dL ou <70 em alto risco.
- Claudicao intermitente:
Grandes distncias; D - Controle do diabetes mellitus
Pequenas distncias. O diabetes mellitus constitui fator de risco aterognico,
- Dor de repouso. uma vez que induz a dislipidemia (aumento dos triglicri-
- Leso trfica: des) e a alteraes enzimticas, responsveis por dificultar
Pododctilos; a destruio dos lipdios que penetram na parede por meio
Antep;
do endotlio.
Retrop.

Tabela 2 - Classificao de Rutherford E - Controle da hipertenso arterial sistmica


Grau Categoria Dados clnicos A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) predispe a le-
0 0 Assintomtico ses endoteliais especficas; algumas precedem a elevao
1 Claudicao leve da presso sistmica. Ainda no se sabe se o tratamento
I 2 Claudicao moderada da presso arterial reverte esses processos. Seu controle
3 Claudicao grave capaz de reduzir a morbimortalidade cardiovascular em ar-
II 4 Dor de repouso teriopatas (manter PA <140x90mmHg).
5 Necrose menor
III
6 Necrose maior
F - Combate ao estresse
Aumenta o nvel de catecolaminas circulantes, com efei-

CIRURGIA VASCULAR
to vasoconstritor importante e at trombognico.
9. Tratamento clnico
O tratamento da insuficincia arterial crnica visa re- G - Proteo contra o frio
tardar a progresso da doena de base, melhorar o aporte A proteo contra o frio e a perda de calor deve ser feita
sanguneo nas extremidades e evitar complicaes locais e de forma passiva (cobertores e meias), na tentativa de dimi-
cardiovasculares. nuir a vasoconstrio perifrica compensatria, que pode
Independente da classificao clnica, todos os pacien-
ser fator de descompensao do membro.
tes devem ser orientados a realizar controle rigoroso dos
fatores de risco, bem como modificaes de certos hbitos H - Medicaes
de vida dirios:
Com relao ao uso de medicamentos, todos os pacien-
A - Controle do fumo tes devem fazer uso de antiagregantes plaquetrios, como
AAS, clopidogrel, ticlopidina, dentre outros. Essa classe de
O efeito aterognico do tabaco consiste na afinidade
drogas tem a propriedade de reduzir os eventos trombti-
do monxido de carbono com a hemoglobina, competin-
do com o oxignio. Como resultado da hipxia tecidual, h cos nos territrios arteriais acometidos pela aterosclerose,
rearranjo da estrutura endotelial, ponto de partida para a minimizando complicaes, em longo prazo, da insuficin-
leso vascular no processo aterosclertico. Alm do efeito cia arterial crnica de MMII, bem como a morbimortalidade
aterognico, o tabaco tem ainda os efeitos vasoconstritor e por eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
trombognico, que podem prejudicar o fluxo nas extremi- Outra classe de drogas que deve ser utilizada por todos
dades. O tratamento clnico conservador oferece melhora os pacientes so as estatinas, dados seus efeitos, em longo
sintomtica em 85% dos pacientes que pararam de fumar, prazo, no controle de dislipidemias e estabilizao de placas
em comparao com 20% dos que no pararam. Desta for- ateromatosas.
ma, a interrupo do fumo o que, isoladamente, mais faz
diferena na evoluo clnica. I - Medidas gerais
Os pacientes claudicantes devem somar as orientaes
B - Controle da hiper-homocisteinemia citadas anteriormente com outras medidas, visando me-
Apresenta um risco maior do que 6 vezes para o desen- lhora dos resultados da marcha e ao aumento das distn-
volvimento de aterosclerose. A elevao da homocistena cias de claudicao:
estaria ligada a processos que propiciam a leso endotelial, - Condicionamento fsico: programas de exerccios, de
alm da adesividade e agregao plaquetria, estas propi- preferncia supervisionados, que mostram efeitos me-
ciando a trombose nas reas do endotlio lesado. lhores do que os realizados em casa. A marcha deve
ser feita em terreno plano, por pelo menos 30 minu-
C - Controle da dislipidemia tos, diariamente, at o ponto de dor ou at a fadiga
Os distrbios dos lipdios sricos constituem um impor- muscular, quando ser interrompida; aps o alvio (2 a
tante fator na aterognese. So aterognicos os aumentos 3 minutos), deve ser novamente iniciada, tendo como

159
CI RUR G I A V ASC U L A R

meta alcanar distncias progressivamente crescentes B - Tromboendarterectomia


com o menor nmero possvel de interrupes;
Abertura da artria com retirada da placa, evitando o
- Uso de drogas vasodilatadoras: drogas que podem uso de prtese. mais utilizada no territrio aortoilaco, mas
apresentar efeitos mltiplos como antiagregao pla-
tambm pode ser usada no segmento femoropoplteo. Pode
quetria e propriedades hemorreolgicas, alm de
ser feita pela tcnica aberta, por everso ou ainda por anel.
ao na musculatura lisa dos vasos ou estimulao dos
receptores beta-adrenrgicos, determinando, assim,
efeito vasodilatador. Atualmente, o medicamento mais
utilizado o cilostazol, que age inibindo a fosfodieste-
rase 3, a qual, em ltima anlise, por meio do acmulo
de AMPc na clula, produz o relaxamento da parede
muscular lisa, causando vasodilatao.

10. Tratamento cirrgico


As indicaes cirrgicas ocorrem fundamentalmente
nas seguintes condies:
- Claudicao com sintomas limitantes, que acarretam
dificuldade para a realizao de atividades, sem res-
posta ao tratamento clnico;
- Dor isqumica de repouso;
- lceras ou gangrena.
O estudo angiogrfico deve demonstrar leses passveis Figura 8 - Leso obstrutiva de territrio aortoilaco e segmento de
de restaurao, ou seja, leito distal adequado que permita placa de ateroma retirado aps tromboendarterectomia
bom fluxo de sangue para as extremidades.
As alternativas cirrgicas dependem da localizao e da C - Tratamento endovascular
extenso das leses. So elas:
Consiste na passagem de um fio-guia pela leso arterial
e na posterior dilatao com um balo. Podem ser utiliza-
A - Derivaes ou pontes
dos stents, que so colocados sobre a leso previamente
So as cirurgias mais frequentes, indicadas em leses obs- dilatada para diminuir as chances de ocluso da artria. No
trutivas arteriais extensas. O princpio derivar o local de obs- territrio aortoilaco, os stents so preferencialmente colo-
truo com pontes que podem ser tanto com substituto aut- cados nas artrias ilacas, como o so nas artrias femorais.
geno como prteses. O substituto autgeno mais utilizado Na artria popltea, o uso restrito, por tratar-se de regio
a veia safena interna, e as prteses de dcron ou PTFE. O tipo de dobra com grande chance de ocluso do stent. Nas art-
de enxerto a ser realizado vai depender do ponto de origem, rias de perna, a angioplastia o mtodo mais usado devido
vaso com fluxo, para uma artria receptora com luz prvia e a ndices de perviedade menores com stents. Pode ser feita
bom escoamento. Podem ser principalmente pontes aortoila- tanto pela luz verdadeira do vaso como subintimal. Nesta
ca, aortofemoral ou ilaco-femoral nos segmentos proximais e tcnica, a abertura da luz do vaso se faz com ponto de en-
femoropopltea, poplteo-distais (artrias de perna). trada pela camada subintimal do vaso com reentrada para a
luz verdadeira e comunicao com o ponto de origem.

Figura 7 - Enxerto aortobifemoral

160
OBSTRUO ARTERIAL CRNICA DE MMII

mal ou progresso da doena aterosclertica;


- Fstula aortoentrica: complicao rara, mas poten-
cialmente fatal, ocorre pela eroso da linha de sutura
proximal e a 3 ou 4 poro do duodeno;
- Pseudoaneurisma anastomtico: 1 a 5% dos casos,
ocorre por fraqueza da linha de sutura por fadiga ou
degenerao do material;
- Infeco: principalmente envolvendo prteses, sua
incidncia varia de acordo com a indicao e o local
do implante da prtese. A maior parte causada por
S. aureus e S. epidermidis e bactrias Gram negativas.
O diagnstico baseia-se nas manifestaes clnicas,
Figura 9 - Recanalizao de artria femoral superficial com colo- geralmente tardias, aps 4 meses (20% de diagnstico
cao de stent precoce). As infeces relacionadas a prteses confi-
nadas no abdome podem se manifestar como sepse
de origem indeterminada, leo adinmico prolongado,
D - Amputao
distenso abdominal, dor ou massa pulstil. Nas regi-
Est reservada aos pacientes no estgio avanado da es inguinais, podem apresentar sinais evidentes de
doena arterial com necrose e gangrena no passveis de reao inflamatria, celulite, fstula purulenta, hemor-
revascularizao. Podem ser realizadas amputaes maio- ragia ou pseudoaneurisma anastomtico palpvel.
res (transfemoral, transtibial) ou menores (transmetatrsi-

CIRURGIA VASCULAR
ca, transtrsica). As opes de tratamento so baseadas em:
- Retirada da prtese com revascularizao extra-ana-
E - Complicaes tmica: opo de escolha; o princpio fundamental
que a prtese, por ser um material sinttico, funcio-
As complicaes podem ser divididas em precoces ou
na como corpo estranho e, por conseguinte, deve ser
tardias:
removida, a fim de que a infeco seja erradicada. O
a) Precoces novo enxerto deve estar fora do local contaminado e,
- Clnicas: infarto agudo do miocrdio, complicaes portanto, fora do trajeto anatmico anterior;
pulmonares (decorrentes DPOC), IRA (pode correr - Retirada de prtese sem revascularizao: alta taxa
principalmente se o clampeamento for suprarrenal), de mortalidade e de amputao;
isquemia medular (ocluso de ramos lombares asso- - Retirada da prtese com revascularizao in situ: a
ciados a hipoperfuso e clampeamento das artrias substituio por outra prtese tem grande chance de
hipogstricas); infeco;
- Tcnicas: podem decorrer da prpria dificuldade tc- - Preservao da prtese e manejo local da infeco:
nica ou ainda ser inerentes ao procedimento em si, limitadas regio inguinal ou extracavitria, para os
como a toro da veia durante a tunelizao, anas- casos em que as anastomoses no esto envolvidas
tomose inadequada, tenso local, substituto venoso nos sinais de sepse.
inadequado, entre outras. Podem ainda ocorrer san-
gramento ou trombose do enxerto. Nos procedimen-
tos endovasculares podem ocorrer tambm disseco,
perfurao, ocluso do vaso etc.;
- Sangramento: mais associado a endarterectomia pela
extenso na disseco, pontos de sangramento na li-
nha de sutura, leses venosas inadvertidas, leso da
parede da aorta pelo clamp;
- Isquemia intestinal: 2% dos casos, geralmente multi-
fatorial; embora a ligadura de vias colaterais para ir-
rigao do clon seja a mais comum causa do evento,
hipotenso perioperatria e ateroembolismo podem
contribuir.
b) Tardias
- Trombose do enxerto: mais frequente, 30% dos casos,
geralmente unilateral por progressiva hiperplasia inti-

161
CI RUR G I A V ASC U L A R

CAPTULO

2
Doena cerebrovascular extracraniana
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. Introduo Tabela 1 - Causas de insuficincia vascular cerebral


- Arteriosclerose;
A insuficincia vascular cerebral a 3 causa de bito
- Arterite de Takayasu;
na populao, a 2 causa de bito entre as molstias car-
- Displasia fibromuscular;
diovasculares e a principal causa de bito de origem neu-
- Aneurisma;
rolgica. A incidncia de AVC de 150 para cada 100.000
- Disseco;
habitantes por ano nos EUA. Alm de ser uma importante - Acotovelamento da artria cartida;
causa de bito, a disfuno decorrente do infarto cerebral - Embolia de origem cardaca;
um fator socioeconmico relevante. - Tumores de pescoo;
- Radioterapia.
2. Etiopatogenia
O fluxo sanguneo cerebral corresponde a 20% do d- 3. Quadro clnico
bito cardaco. A vascularizao enceflica apresenta um A insuficincia cerebrovascular causada pela doena
mecanismo de autorregulao que implica proteo ins- carotdea leva a manifestaes neurolgicas por alteraes
talao de isquemia. Quando h alguma regio isqumica, isqumicas nas artrias da retina e dos hemisfrios cere-
pequenos ramos arteriais formam a circulao colateral, brais, frontal, parietal e temporal do mesmo lado da leso,
podendo haver recuperao total ou parcial do trofismo do com repercusses sensitivas e motoras contralaterais. A
tecido nervoso. sintomatologia pode ser maior ou menor, de acordo com o
A aterosclerose a causa mais frequente de Acidente territrio acometido. Podem ocorrer os seguintes sintomas:
Vascular Cerebral (AVC) e de Ataque Isqumico Transitrio - Amaurose fugaz homolateral;
(AIT) em doentes com leses das artrias extracranianas. - Hemianopsia homolateral;
Na sua localizao extracraniana, o ponto mais frequen- - Cefaleia;
temente acometido a bifurcao carotdea, seguida das - Sonolncia;
artrias cartida comum, subclvia e vertebral. - Deteriorao mental;
A isquemia cerebral decorre no s do estreitamento
- Sensao de fraqueza e de cansao;
provocado pela placa arteriosclertica, mas tambm de
alteraes dentro dela, principalmente as hemorrgicas
- Hemiparesia e hemiplegia;
(acidente intraplaca). A microembolizao de fragmen-
- Dficit sensitivo hemicorpo.
tos da placa aterosclertica ou de trombos murais das As manifestaes clnicas podem variar de episdios de
artrias cartidas muito comum, sendo mais frequen- ligeira disfuno cerebral com rpida recuperao a qua-
te na retina e no territrio da artria cartida interna dros de acentuado comprometimento cerebral, que deixam
(Tabela 1). sequelas definitivas ou culminam em bito.

162
D O E N A C E R E B R OV A S C U L A R E X T R A C R A N I A N A

Considerando o perodo de durao dos sintomas, o avaliar a estenose das artrias carotdeas. Porm, o mtodo
tempo de demora para o estabelecimento definitivo do tem algumas limitaes, pois calcificaes arteriais, tortu-
quadro clnico e a recuperao, possvel classificar os qua- osidade arterial, bifurcao alta e pescoo curto limitam a
dros clnicos em: confiabilidade diagnstica. Por ser um mtodo barato, se-
guro e sensvel, a escolha inicial para a avaliao da doen-
A - Ataque Isqumico Transitrio (AIT) a carotdea. um mtodo indireto que avalia a estenose
atravs da medida da velocidade de fluxo.
Aparecimento sbito dos sintomas, que desaparecem
em at 24 horas, sem deixar sequelas. O principal exemplo
o distrbio visual denominado amaurose fugaz, associado
C - Tomografia computadorizada de crnio
ou no s manifestaes motoras contralaterais. A Tomografia Computadorizada (TC) de grande impor-
tncia, principalmente na manifestao aguda da doena is-
- AIT em crescendo qumica cerebral. Estabelece o diagnstico diferencial entre
Caracteriza-se pela ocorrncia de AITs consecutivos. hemorragia e isquemia e identifica leses antigas que ocor-
Alguns doentes apresentam vrios episdios em perodos rem de forma assintomtica. A angiotomografia de fcil
curtos. considerado uma emergncia cirrgica. execuo, no examinador-dependente, e a reconstruo
3D muito utilizada para o planejamento cirrgico. H uma
B - Dficit neurolgico reversvel concordncia de aproximadamente 95% com a arteriografia.
Como no AIT, tambm no deixa sequelas, porm a sua
durao superior a 24 horas. D - Ressonncia nuclear magntica de crnio
Assim como a TC, a Ressonncia Nuclear Magntica
C - Acidente Vascular Cerebral (AVC)

CIRURGIA VASCULAR
(RNM) pode mostrar alteraes cerebrais em pacientes
O AVC caracteriza-se pela perda sbita da funo neu- com doena carotdea, mais sensvel e capaz de detec-
rolgica, decorrente de leso cerebral provocada por isque- tar pequenas leses isqumicas no cerebelo, as quais so
mia aguda, e deixa sequelas variveis. oriundas de embolizao das artrias vertebrais.
- AVC em progresso E - Oculopletismografia
Caracteriza-se por ser progressivo, ou seja, as manifes-
taes tornam-se mais intensas, acometendo um maior n- A presso negativa aplicada sobre a esclera de um olho
mero de reas com o passar do tempo. Pode ser considera- anestesiado leva ao aumento da presso intraocular at a
do uma emergncia cirrgica. parada da circulao da artria oftlmica. A partir desse
momento, reduzida a presso de forma gradativa at a
D - Isquemia cerebral generalizada deteco do 1 fluxo pela artria oftlmica.
A medida feita em ambos os olhos simultaneamente.
Perda contnua da funo cerebral, decorrente de isque- O valor absoluto da presso sistlica comparado com a
mia crnica. notada em pacientes que apresentam ocluses presso braquial, que medida ao mesmo tempo.
e estenoses significativas das artrias que irrigam o crebro.
F - Doppler transcraniano
4. Diagnstico Demonstra a velocidade e o sentido do fluxo das art-
As leses obstrutivas ou estenosantes das artrias car- rias do polgono de Willis e, indiretamente, a presena de
tidas podem ser detectadas pelo quadro clnico j descrito, leses proximais ao ponto estudado.
pelo exame fsico e por exames de imagem e de fluxo.
G - Arteriografia
A - Exame fsico
O exame fsico deve ser completo, iniciando-se pelos
sinais vitais, com observao de arritmias e sopros carda-
cos. Segue o exame fsico vascular, com a palpao de todos
os pulsos (especialmente cervicais e da artria temporal
superficial), ausculta dos trajetos vasculares na busca de
sopros, e, em seguida, deve-se realizar o exame fsico neu-
rolgico, visando avaliar possveis dficits estabelecidos em
quadros isqumicos prvios.

B - USG Doppler
A ultrassonografia Doppler um exame de avaliao
no invasivo com alta sensibilidade e especificidade para Figura 1 - Arteriografia das artrias cartidas

163
CI RUR G I A V ASC U L A R

o mtodo mais objetivo na avaliao da relao da do- A monitorizao do fluxo cerebral durante o ato cirr-
ena carotdea com o quadro clnico. Alm disso, mostra os gico e o consequente clampeamento carotdeo podem ser
detalhes anatmicos da circulao cerebral e a concomitn- feitos com:
cia, ou no, com doenas obstrutivas. Por ser um mtodo - Anestesia locorregional: o paciente mantm-se acor-
invasivo, atualmente tem sido utilizado como exame intrao- dado, e monitora-se o nvel de conscincia durante o
peratrio seguido de angioplastia em alguns casos. clampeamento;
- Presso de refluxo: a presso medida com o pin-
5. Tratamento amento das artrias cartidas comum e externa. O
O tratamento da doena carotdea diferenciado nos refluxo da artria cartida interna deve ser acima de
pacientes sintomticos e nos assintomticos. 50cm de gua, caso contrrio necessrio o uso de
derivao temporria;
A - Sintomticos - Monitorizao com eletroencefalograma: com a is-
Consideram-se sintomticos os pacientes que j tenham quemia, pode-se observar alterao nas ondas cere-
apresentado, em algum momento, quadro de AIT, AVC ou brais;
amaurose fugaz. Nesse grupo, ficou estabelecido, a par- - Doppler transcraniano: capaz de detectar emboli-
tir de vrios estudos clnicos (European Carotid Surgery zao durante o ato cirrgico e mostrar, por estudos
Trial ECST , North American Symptomatic Carotid especficos (teste com acetazolamida ou CO2), a reati-
Endarterectomy Trial NASCET e VAST), que leses caro- vidade vascular das artrias intracranianas.
tdeas com estenose maior do que 50% devem ser tratadas
cirurgicamente. De acordo com esses estudos, o benefcio
da cirurgia maior do que o risco de AVC no tratado, de
modo que esse benefcio aumenta quanto maior o grau de
estenose. Nesses casos, a cirurgia reduz em 65% a incidn-
cia de AVC nos pacientes com ulcerao carotdea.

B - Assintomticos
Quatro grandes estudos tentaram demonstrar o me-
lhor tratamento para os pacientes com estenose carotdea
assintomtica: CASANOVA (Carotid Artery Stenosis with
Asymptomatic Narrowing: Operation Versus Aspirin), Mayo
Trial, VA Asymptomatic Trial, ACAS (Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study).
A conduta baseia-se no grau de estenose da bifurcao
carotdea. Se a estenose for <50%, a melhor opo ser o
Figura 2 - Disseco das artrias cartidas
tratamento clnico, com controle dos fatores de risco (hiper-
tenso, obesidade, fumo e hiperlipidemia) e antiagregante
plaquetrio (AAS, clopidogrel).
Caso o grau de estenose esteja acima de 70%, o trata-
mento mais adequado o cirrgico, pois 15% destes pa-
cientes tero AVC em 3 anos, e a maior parte destes ocorre-
r nos primeiros 6 meses.
Se o grau de estenose variar entre 50 e 70%, vrios fato-
res devero ser observados: idade do paciente, caractersti-
cas da placa e habilidade da equipe cirrgica. Apesar disso,
h uma tendncia a no indicar correo cirrgica para esse
grupo, dada a baixa taxa de complicaes isqumicas com o
tratamento clnico isolado.
a) Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico predominante a cirurgia aber-
ta. A endarterectomia das cartidas pode ser feita sob anes-
tesia geral ou locorregional, com ou sem o uso de derivao Figura 3 - Monitorizao da presso de refluxo artria da cartida
temporria. interna

164
D O E N A C E R E B R OV A S C U L A R E X T R A C R A N I A N A

b) Complicaes da endarterectomia artrias vertebrais. Nesses casos, as principais manifesta-


- Precoces es clnicas sero:
Trombose aguda carotdea; - Diplopia;
Embolia para SNC; - Disartria;
AVC; - Disfasia;
Leses de nervos cranianos: - Desequilbrio;
* Nervo hipoglosso; - Distrbios visuais bilaterais;
* Nervo vago; - Nistagmo;
* Ramo mandibular do nervo facial; - Ataxia.
* Nervo larngeo superior;
* Hematoma cervical. O diagnstico feito pelo quadro clnico associado aos
- Tardias mtodos no invasivos, como Doppler, TC, RNM e, princi-
palmente, arteriografia digital por subtrao.
Reestenose;
Deve ser realizado o tratamento cirrgico:
AVC. - Estenose severa sintomtica;
Outro tratamento das estenoses carotdeas pode ser o - Estenose sintomtica das artrias vertebrais cujos sin-
endovascular, com angioplastia de cartida com colocao tomas no amenizam aps a correo das leses ca-
de stent. Classicamente, era indicado aos pacientes com rotdeas;
pescoo hostil (como presena de retraes cicatriciais - Estenose sintomtica das artrias vertebrais e ocluso
cervicais e radioterapia cervical) e aos casos de bifurcao carotdea;

CIRURGIA VASCULAR
carotdea alta ou com alto risco para complicaes cardio- - Embolizao cerebelar.
lgicas. Aps o advento dos filtros de proteo cerebral du-
rante o procedimento, o mtodo vem apresentando bons Para as artrias vertebrais, uma boa opo teraputica
resultados e menores ndices de complicao, sendo, ento, a endovascular, j que os troncos supra-articos necessitam
empregado de forma mais liberal. A tcnica endovascular de acesso cirrgico amplo, e os episdios emblicos so in-
diminui os riscos de complicaes cervicais, como as leses frequentes nessa localizao.
nervosas; em contrapartida, h um aumento das complica-
es na via de acesso, como pseudoaneurismas da artria
femoral.

Figura 4 - Angioplastia de cartida

6. Artrias vertebrais
Algumas vezes, os sintomas neurolgicos podem estar
associados a comprometimentos isqumicos por leses nas

165
CI RUR G I A V ASC U L A R

CAPTULO

3
Obstruo arterial aguda
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. Introduo Clulas distintas tm tolerncia varivel isquemia e so


dependentes da taxa metablica da clula em questo.
A Obstruo Arterial Aguda (OAA) a interrupo sbita
A via comum da isquemia tissular inicia-se com a di-
do fluxo sanguneo de uma artria, levando diminuio da
minuio do fluxo arterial e a consequente diminuio da
perfuso do tecido irrigado por ela e causando isquemia de
oferta de oxignio aos tecidos, que gera diminuio do me-
intensidade e repercusses sistmicas variveis.
tabolismo e depleo das reservas de ATP.
Constitui uma condio de grande importncia pela A diminuio do oxignio leva ativao do metabolis-
morbidade e pela mortalidade considerveis, alm de, mo anaerbio, com consequente produo de cido lctico
na maior parte das vezes, indicar a existncia de arterio- e energia insuficiente para manter certos mecanismos vi-
patia prvia ou fonte embolignica potencial no diag- tais, como a bomba de Na/K ATPase.
nosticada. Desta forma, sem o funcionamento adequado da bom-
bastante comum e vem crescendo em frequncia, ba inica, h o influxo de ons para a clula, instabilidade do
devido ao aumento da idade na populao e incidncia meio citoplasmtico, edema e morte celular.
de doenas cardiovasculares de natureza aterosclertica.
Sua incidncia aproximada de 17 casos por 100.000 ha- Fluxo sanguneo
bitantes.
A OAA deve ser prontamente diagnosticada, pois a de- Oferta oxignio
mora no tratamento pode resultar em uma srie de eventos
com danos irreversveis ao membro acometido, com amea-
a da sua viabilidade, leses de rgos como os rins e, no Metabolismo anaerbio
raramente, bito.
As causas so variveis, e importante conhecer a fisio-
patologia do dficit agudo do fluxo arterial. cido lctico
As causas mais comuns so: ATP
- Embolia;
- Trombose;
- Trauma; Bomba ATPase

- Disseco arterial aguda.


Influxo ons para clula
2. Fisiopatologia
A OAA resulta em hipoperfuso grave do membro e, se Morte celular
no tratada, inevitavelmente progride para infarto do teci-
do e morte celular. Figura 1 - Fisiopatologia da OAA

166
OBSTRUO ARTERIAL AGUDA

Com isso, h liberao, pelos micitos, de grande quan- quadro mais insidioso, e em geral menos grave, nas trom-
tidade de mioglobina e de enzimas, como creatinofosfoqui- boses em relao s embolias.
nase (CPK), alm do on K+.
Iniciado esse processo, os derivados do O2 reagem com E - Trombose venosa associada
cidos graxos da membrana lesada, formando radicais livres
que potencializam a leso celular, mesmo havendo a reper- Estase venosa e leso isqumica do endotlio venoso
fuso do tecido em sofrimento. esto frequentemente presentes na OAA e so fatores pre-
A gravidade das leses varia de acordo com alguns fa- disponentes de TVP. Causam piora no prognstico pelo au-
tores, como: mento no edema e na isquemia, alm do risco de TEP aps
revascularizao.
- Local da ocluso;
- Espasmo arterial; F - Condies gerais do paciente
- Presena de circulao colateral;
Pacientes com OAA que apresentam baixo dbito car-
- Trombose venosa associada; daco secundrio ICC ou arritmia podem ter o quadro
- Condies hemodinmicas e gerais do paciente; isqumico agravado. Da mesma forma, pacientes com is-
- Resistncia dos tecidos hipxia; quemias agudas traumticas com grande perda sangunea
- Tempo de isquemia. ou outros traumas associados instabilidade hemodinmi-
ca apresentam-se com condio clnica pior do membro em
A - Local da ocluso relao aos hemodinamicamente estveis.

Quanto maior a quantidade de tecido isqumico, maior G - Resistncia dos tecidos hipxia

CIRURGIA VASCULAR
a quantidade de catablitos como potssio e mioglobina
liberados na circulao, determinando, assim, maior inten- A resistncia dos tecidos isquemia varivel e inversa-
sidade e repercusso sistmica das alteraes descritas. mente proporcional intensidade e seletividade do meta-
Ocluso na artria ulnar tem repercusso diferente da oclu- bolismo aerbio do tecido.
so na artria ilaca comum, por exemplo. Aps meia hora, o sofrimento nervoso se manifesta com
alteraes de sensibilidade e de motricidade. J o endotlio
B - Trombose secundria vascular, tanto arterial como venoso, passa a sofrer signifi-
cativamente aps 6 a 8 horas.
A trombose secundria diminuio do fluxo san- A seguir, a musculatura esqueltica perde a contratili-
guneo e estase do fluxo. Esta ocorre na rvore arterial dade a partir de 4 horas do incio do quadro, e h alterao
proximal e principalmente distal ao ponto de obstruo, irreversvel aps 12 a 24 horas de isquemia.
determinando ocluso de vasos colaterais em graus va- Pele, tecido celular subcutneo, ossos e cartilagem, pelo
riados que leva piora da perfuso do membro como seu metabolismo relativamente baixo, tm grande resistn-
um todo. A trombose secundria agravada quando as cia isquemia, com alteraes reversveis em at 48 horas
clulas endoteliais comeam a sofrer os efeitos da isque- de evoluo.
mia, j que antes da morte celular elas secretam fatores
teciduais trombolticos que minimizam a coagulao in-
H - Tempo de isquemia
travascular.
Fator de importncia varivel, no constitui critrio defi-
C - Espasmo arterial nido de conduta ou de prognstico. J outros fatores, como
a circulao colateral, podem manter vivel um membro
O espasmo arterial distal ao ponto ocludo pode piorar
com ocluso aguda por longos perodos de tempo.
as condies locais da perfuso. Esse evento tem incidn-
cia proporcionalmente mais elevada em indivduos mais
jovens e em crianas, mas seus papis na proteo do or- 3. Classificao
ganismo ou no favorecimento da formao do trombo so
discutveis. Tabela 1 - Graus de isquemia
Descrio/ Sem ameaa imediata
D - Circulao colateral prognstico ao membro

Este o fator de maior importncia na OAA, uma vez Perda sen-


Nenhuma
sorial
que a integridade tecidual distalmente obstruo dire- I - Vivel
tamente proporcional ao estado funcional das vias arteriais Fraqueza
Nenhuma
muscular
colaterais. A presena de rede colateral mais desenvolvida
nos pacientes submetidos a um regime de insuficincia ar- Arterial/venoso
Sinal Doppler
Audvel/audvel
terial crnica explica a ocorrncia de isquemias agudas com

167
CI RUR G I A V ASC U L A R

Descrio/ Salvamento se tratado gnica. Em 2 lugar, esto as alteraes valvares (de origem
prognstico prontamente reumtica muitas vezes), sendo a estenose mitral a principal.
Perda sen- Nenhuma a mnima O mbolo desprendido segue o fluxo arterial, e a princi-
A - Margi- sorial (dedos) pal localizao da impactao so as artrias femorais, com
nalmente mais de 70% dos casos envolvendo os membros inferiores.
ameaado Fraqueza
Nenhuma Isso se deve, em parte, ao componente hemodinmico,
muscular
Arterial inaudvel/ve-
pois o mbolo tende a seguir pelo vaso de maior fluxo: a
II - Risco Sinal Doppler
noso audvel aorta. Alm disso, pode ocasionar embolia para os mem-
de perda
do mem- bros superiores em cerca de 10% dos casos.
Descrio/ Salvamento com ime-
bro prognstico diata revascularizao
A embolia pode ainda decorrer de placas ateromatosas
nas paredes das artrias proximais ao ponto de obstruo,
Perda sen- Mais do que os dedos,
de trombos murais que se desprendem das paredes de aneu-
B - Ameaa sorial dor em repouso
rismas e de leses inflamatrias (arterites) ou traumticas.
imediata Fraqueza
Leve a moderada
muscular Tabela 2 - Principais causas cardacas de formao de mbolos
Arterial Inaudvel/ve- - Fibrilao atrial;
Sinal Doppler
noso audvel
- Leses orovasculares;
Perda de tecido ou
Descrio/ - IAM;
dano nervoso irrever-
prognstico - ICC;
svel
Perda sen- - Arritmia por crise tireotxica;
Anestesia
III - Irreversvel sorial - Aneurisma ventricular;
Fraqueza - Miocardiopatia;
Paralisia
muscular - Cardioverso;
Arterial inaudvel/ve- - Endocardites;
Sinal Doppler
noso inaudvel - Materiais protticos;
Os pacientes com classe I de isquemia podem ser tra- - Mixoma atrial.
tados conservadoramente na fase inicial, j os de classe
H uma condio pouco habitual, denominada embo-
III no tm indicao para revascularizao. Os de classe II
lia paradoxal. Na presena de trombose venosa profunda,
requerem interveno, nos IIa h tempo para investigao
o trombo desprendido da veia alcana o corao direito e,
diagnstica, enquanto nos IIb qualquer atraso na revascu-
por um defeito septal, ganha o corao esquerdo e, conse-
larizao pode levar a isquemia irreversvel. Desta forma, a
quentemente, a rede arterial, causando a ocluso. Outras
distino entre classes IIa e IIb essencial e determinar o
causas raras so mbolos decorrentes de invaso tumoral
tratamento e o prognstico.
do corao esquerdo, aneurismas arteriais, prteses, em-
bolias spticas e embalia (embolia de projteis de fogo).
4. Etiopatogenia Cabe lembrar que as embolias spticas tm prognstico
especialmente grave, tanto pela gravidade da doena em si
A - Embolia quanto pela repercusso local do mbolo sptico na artria
que o abriga.
A embolia compreende a movimentao e a posterior Um fenmeno emblico de pequena proporo, deno-
impactao de um mbolo distante do seu local de origem. minado sndrome do dedo azul, consiste na obstruo de
O mbolo pode ser trombo, fragmentos de placas ateroma- artrias digitais, principalmente de membros inferiores,
tosas, clulas tumorais, gases ou outros corpos estranhos, pela migrao de pequenos fragmentos de placas de ate-
desprendidos ou introduzidos num local qualquer do apa- roma. O quadro clnico a cianose digital acompanhada
relho cardiovascular e que podem ocasionar a ocluso total de dor, com pulsos preservados no membro acometido. O
ou parcial da artria. dedo mais acometido o 1 pododctilo, e a fonte mais
A impactao se d principalmente nas bifurcaes ar- comum de mbolos a artria femoral superficial ao nvel
teriais, por serem os locais de diminuio abrupta de cali- do canal dos adutores.
bre, sendo a da artria femoral a mais frequente (30 a 50%
dos casos). a) Quadro clnico
A principal fonte embolignica a cardaca, em cerca O quadro clnico frequentemente sbito, de gravidade
de 95% dos casos (Tabela 2), sendo as arritmias e as leses varivel. Os sinais e sintomas acontecem no territrio afe-
valvares as principais causas. A fibrilao atrial, pelas altera- tado e so:
es hemodinmicas que acarreta, propicia a formao de - Palidez;
trombos murais, constituindo-se na principal fonte emboli- - Paresia;
168
OBSTRUO ARTERIAL AGUDA

- Parestesia; recer inicialmente medidas de suporte, como hidratao,


- Ausncia de pulso; analgesia (sem sedar o doente) e anticoagulao com hepa-
- Dor; rina intravenosa. O uso de vasodilatadores no tem efeito
- Hipotermia. sobre a rvore arterial isqumica. O procedimento cirrgico
no deve ser retardado por causa dessas medidas.
A isquemia aguda afeta primeiramente os nervos sensi- O procedimento realizado nesses casos a embolecto-
tivos com perda de sensao. Os nervos motores so afeta- mia por cateter de Fogarty, que mudou o prognstico das
dos logo aps, levando a fraqueza muscular. Em seguida, a embolias arteriais. Essa tcnica simples e rpida permite
pele e os msculos so afetados pela reduo da perfuso uma desobstruo antergrada e retrgrada da artria. A
arterial, e a pele fica plida. Estabelecida a isquemia, ocor- abordagem nos membros inferiores feita dissecando a
re a dilatao venosa, e a extremidade se torna azulada. O bifurcao das artrias femorais com controle proximal e
estgio terminal da isquemia da pele se d com o extrava- distal, e nos membros superiores a artria braquial pro-
samento de sangue dos capilares lesados, e, quando se faz ximal prega do cotovelo. O dimetro do cateter de
a digitocompresso, a cor no se altera. Os principais sinais acordo com o calibre do vaso e introduzido pela arterio-
e sintomas da OAA podem ser lembrados por meio do pro- tomia, geralmente transversal para evitar estenose aps
cesso mnemnico dos 6 Os. seu fechamento. Aps atravessar o trombo, o balo insu-
flado e retirado lentamente carregando consigo o trombo.
Tabela 3 - Principais sinais e sintomas da OAA A presena de fluxo e refluxo sanguneo indica o sucesso
- Pulseless: ausncia de pulso; do procedimento. Pode ser feita arteriografia de controle
com o objetivo de confirmar a perviedade de todo o leito
- Pallor: palidez;
vascular.

CIRURGIA VASCULAR
- Pain: dor; A utilizao de trombolticos na ocluso arterial agu-
- Paresthesia: parestesia; da de membros inferiores (<14 dias) vem demonstrando
- Paralysis: paralisia/paresia; bons resultados. Mesmo naqueles pacientes em que no
- Poikilothermia: hipotermia. h revascularizao total, a tromblise parece diminuir
a complexidade da cirurgia necessria para o salvamento
b) Diagnstico do membro. Entretanto, o tempo necessrio para a lise e a
trombose recorrente so os principais fatores limitantes
Na maioria dos casos, a histria e o exame fsico so
utilizao dessa tcnica. Dependendo do stio de ocluso,
suficientes para o diagnstico. Entretanto, algumas vezes,
do nmero de segmentos arteriais envolvidos e do local de
a sobreposio dos dados pode dificultar na diferenciao
infuso do agente tromboltico, o ndice de sucesso tera-
do quadro clnico com obstruo arterial crnica descom-
putico pode variar entre 50 e 88%, e o de reocluso, entre
pensada. Nesses casos, se no causar prejuzo ao paciente, 20 e 50%.
podem-se utilizar mtodos diagnsticos auxiliares, como o Com a reperfuso do membro, deve-se prestar ateno
ultrassom e a angiotomografia. aos sinais e sintomas da sndrome de reperfuso.
No 1, identifica-se a interrupo do fluxo arterial, e
diferenciam-se artrias normais de artrias doentes (placas B - Trombose arterial
de ateroma, calcificao e trombo mural). Na tomografia,
podem-se visualizar a rvore arterial e possveis locais de A trombose arterial implica a obstruo total ou parcial
fonte embolignica. Na arteriografia, mais utilizada atual- de uma artria previamente doente. A causa mais frequen-
mente como exame intraoperatrio, observam-se rede de te a doena degenerativa aterosclertica, cuja evoluo
artrias com poucas leses parietais ateromatosas, poucas acaba em estenose progressiva da artria e, finalmente, em
colaterais e a imagem de taa invertida, correspondente sua obstruo. Essa a evoluo natural da doena, e nem
ao local da impactao do mbolo. sempre possvel caracteriz-la clinicamente. A cronicida-
Para a identificao da causa da fonte embolignica, ini- de permite a formao de rede colateral, e a ocluso nem
cia-se com o ECG e o ecocardiograma, que podem revelar sempre sintomtica. O evento trombtico geralmente
a presena de arritmias e de trombos murais, entre outros. ocorre no local de uma estenose arterial de leso endotelial
ou consequente a um estado de hipercoagulabilidade. A
principal diferena entre embolia e trombose que, nesta,
c) Tratamento h doena na parede arterial, placa de ateroma.
O tratamento visa ao restabelecimento do fluxo sangu- Com o advento dos procedimentos intervencionistas,
neo e, na maioria dos casos, feito pela abordagem cirrgi- as tromboses arteriais iatrognicas vm aumentando sua
ca, para revascularizao. incidncia, sendo o cateterismo cardaco a principal causa
Independente da causa da isquemia, deve-se iniciar o de trombose arterial ps-procedimento em nosso meio,
tratamento clnico, visando evitar a trombose secundria, esta, podendo ocorrer tanto em membro inferior quanto
que pode ocorrer distalmente obstruo. Podem-se ofe- superior.

169
CI RUR G I A V ASC U L A R

Outras doenas menos frequentes esto relacionadas c) Tratamento


trombose arterial, como os aneurismas (principalmente de O tratamento deve ser iniciado com as mesmas medidas
artria popltea), a sndrome do aprisionamento de popl- iniciais para embolia. Nesse caso, somente a trombectomia
tea, a doena cstica adventicial e as disseces. no suficiente, pois a trombose consequncia da doen-
a arterial. O melhor tratamento o cirrgico, com a revas-
a) Quadro clnico
cularizao do membro. Esta pode ser feita por meio das
A apresentao do quadro clnico tem a dor como seu pontes arteriais, usando as veias ou prteses como subs-
principal sintoma. Essa progressiva e se torna intensa e de titutos, ou por meio de angioplastia. Nesse mtodo, faz-se
difcil controle. Os demais sintomas podem ser semelhantes a puno arterial, e, com bales de dilatao, quebra-se a
aos da embolia, entretanto a presena de claudicao inter- placa de aterosclerose. Em alguns casos, conclui-se o proce-
mitente dos membros na histria leva suspeita de doena dimento com a passagem de um stent, para manter a per-
arterial prvia. Na trombose, o membro muitas vezes pode viedade do vaso.
ser compensado, pois a estenose arterial progressiva pode Em alguns casos, apesar do aspecto extenso da obstru-
levar formao de rede colateral. o arterial, esta causada principalmente pela formao
de trombos secundrios. Nessa situao, pode-se usar a in-
b) Diagnstico fuso regional de fibrinoltico por cateter intratrombo e tra-
Muitas vezes, difcil determin-lo somente pela his- tar posteriormente o local doente que predisps ocluso.
tria e pelo exame fsico. Assim, os exames auxiliares so Para a realizao do tratamento fibrinoltico, o paciente
importantes. A ultrassonografia o exame utilizado para deve apresentar 2 condies fundamentais: a presena de
investigao das doenas arteriais obstrutivas. A angioto- quadro de isquemia leve, suficiente para tolerar a infuso
mografia atualmente a mais utilizada para o diagnstico contnua de droga fibrinoltica por perodo prolongado sem
das doenas arteriais pela fcil execuo, rapidez e qua- risco vida do doente, e a ausncia de leito distal arterio-
lidade das imagens. A arteriografia utilizada principal- grafia que permitisse a realizao de enxerto arterial.
mente nos casos cirrgicos e em geral apresenta leses
aterosclerticas difusas nas artrias livres de obstruo,
alm de marcada circulao colateral (secundria ao re-
gime de insuficincia arterial crnica desses pacientes),
sendo que o ponto de obstruo caracterizado habitual-
mente pela imagem de ponta de lpis ou rabo de rato
(Figura 2). A Tabela 4 demonstra as diferenas bsicas no
quadro clnico e arteriografia dos pacientes com embolia
e trombose arterial.

Figura 3 - Tromboembolectomia de artria femoral comum

Tabela 4 - Diferenas bsicas entre embolia e trombose arteriais


Embolia Trombose
Incio Agudo Agudo/gradual
Dor Aguda/intensa Moderada/intensa
Plida/mosque-
Cor Mosqueada/plida
ada
Antecedente de clau-
Ausente Presente
dicao
Doena cardaca Frequente Incomum
Fonte de mbolos Frequente Incomum
Dficit de pulso con-
Incomum Frequente
tralateral
Presena de frmito
Incomum Frequente
contralateral
Figura 2 - Arteriografia trombose e embolia

170
OBSTRUO ARTERIAL AGUDA

5. Diagnstico diferencial A perna e o antebrao so formados por musculatura en-


volta em aponeurose, que se dividem em compartimentos.
- TVP evoluindo com flegmasia cerlea dolens; Apesar de a aponeurose ser deformvel, o tecido inelsti-
- Disseco arterial; co. Com o edema muscular, h o aumento da presso nesses
- Vasoespasmos (uso de derivados de ergot); compartimentos, com compresses arterial, venosa e nervo-
- Choque por baixo dbito cardaco; sa. Essa manifestao chamada de sndrome compartimen-
- Uso de drogas vasoativas (vasoconstritoras). tal. O diagnstico baseia-se em achados clnicos e laborato-
riais aps a reperfuso: rigidez muscular, oligria, acidose
6. Sndrome da reperfuso metablica e elevao de enzimas, principalmente da CPK.
Independente da causa da obstruo arterial aguda, O tratamento deve ser prontamente iniciado com hidra-
todas tm em comum a ocorrncia de isquemia muscular tao intravenosa, monitorao cardaca e do dbito urin-
com necrose instalada ou no, em que h alteraes da per- rio e diurese mantida entre 0,5 e 1mL/kg/h. A alcalinizao
meabilidade da membrana celular e presena de contedo da urina e o uso de manitol podem auxiliar no tratamento
intracelular na corrente sangunea. A isquemia muscular cli- das diversas alteraes metablicas e hidroeletrolticas.
nicamente se manifesta com musculatura tensa, dolorosa, Nos casos de insuficincia renal aguda com altos nveis de
que piora com a sua mobilizao. E pode haver colabamen- ureia, creatinina e potssio, devem-se utilizar procedimen-
to do sistema venoso superficial associado. tos dialticos. A fasciotomia deve ser realizada sempre para
Com a morte celular, ocorrem acidose metablica, hi- o tratamento da sndrome compartimental. A amputao
perpotassemia e elevao das enzimas da musculatura es- do membro indicada quando h necrose extensa com le-
triada (DHL, TGO e CPK). Essas alteraes variam de acordo so nervosa irreversvel, refratria s medidas clnicas, aos
com a quantidade de massa muscular envolvida, o tempo curativos e aos debridamentos.
de evoluo da isquemia, a capacidade motora da extremi-

CIRURGIA VASCULAR
dade e a contratura isqumica.
Aps a revascularizao, o tecido isqumico irrigado Obstruo arterial aguda

por sangue oxigenado, que limpa o territrio arterioloca-


pilar dos produtos decorrentes do metabolismo anaerbi-
co. Com isso, ocorrem alteraes sistmicas: a 1 a acido- Diminuio do fluxo
sanguneo
se metablica, decorrente do acmulo de radicais cidos,
dependentes da diminuio da oxigenao aerbica e da
formao de cidos lctico e pirvico.
A principal alterao eletroltica a hiperpotassemia, Metabolismo anaerbico cido lctico e pirvico
decorrente da morte celular e da liberao do on. Pode
causar arritmia at morte imediata.
Hiponatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia podem es- Isquemia grave

tar associadas a alteraes renais relacionadas rabdomilise.


O aumento da CPK muito sensvel e pode representar
fator prognstico, pois est, em nveis elevados, associado a Morte celular
Vasodilatador
arteriolar
maior mortalidade. A DHL e TGO se elevam, mas tm baixa
sensibilidade.
Outro metablito decorrente da isquemia muscular a
K+ Radicais livres
mioglobina. Quando h reperfuso, a mioglobina cai na cir-
culao sistmica e consequentemente na circulao renal.
A mioglobina, por sua vez, depositada nos tbulos renais,
Revascularizao
e parte excretada na urina, dando a esta uma colorao
acastanhada.
A mioglobinria associada hipovolemia responsvel
pela instalao da insuficincia renal aguda por necrose tu- Fluxo de sangue arterial
bular (NTA), que pode ser reversvel. A NTA cursa com olig-
ria, mioglobinria e aumento da ureia e da creatinina.
Mais recentemente, tm-se estudado os efeitos dos ra- Hiperpotassemia
Ac. metablica
dicais livres e da sua citotoxicidade, justificando assim o uso Rad. livres
de drogas como alfa-tocoferol, alopurinol e manitol, que te- Edema muscular

riam efeito citoprotetor.


Durante a fase de revascularizao, as alteraes funcio- Insuf. renal aguda
Arritmia
nais ocorridas durante a isquemia traduzem-se por edema Sd. compartimental
muscular e extravasamento de lquido e de hemcias para o Perda de membro
Morte
interstcio, decorrentes do aumento da permeabilidade da
membrana celular no msculo, alm da arteriolonecrose. Figura 4 - Fisiopatologia da sndrome da reperfuso

171
CI RUR G I A V ASC U L A R

CAPTULO

4
Aneurisma de aorta abdominal
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. Introduo c) Dissecantes: decorrentes da ruptura da camada inter-


na da artria; o sangue est entre as outras camadas, com
A 1 descrio de Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) consequentes abaulamento e dilatao arterial.
foi feita por Vesalius, no sculo XVI. Matas foi quem primei- O AAA afeta principalmente a populao acima de 55
ramente realizou a endoaneurismorrafia, reparo definitivo anos e de 2 a 6 vezes mais comum nos homens do que nas
de um aneurisma de aorta. Blakemore e Voorhees, 1954, mulheres. A incidncia varia entre 2 e 5%, e a 15 causa
publicaram uma srie de 17 casos de aneurismas corrigidos de morte geral nos EUA, e 10 causa de morte em homens
utilizando uma prtese. Parodi, em 1991, foi o 1 a descre- acima de 55 anos. Em mdia, so mais de 8.500 mortes/
ver a correo intravascular do aneurisma de aorta abdo- ano, sendo subestimado, pois de 30 a 50% dos pacientes
minal. com AAAs rotos morrem antes de chegarem ao hospital e
Os aneurismas arteriais so dilataes localizadas e per- dos que chegam 30 a 40% morrem sem serem operados.
manentes de uma artria com, pelo menos, 50% de aumen- Quando combinado com a taxa de mortalidade cirrgica,
to do dimetro, em comparao ao esperado para aquela atinge uma mdia de 80 a 90% de mortalidade.
artria. A incidncia vem aumentando, principalmente, pelo
A ectasia refere-se ao aumento do dimetro arterial em crescimento do nmero de pacientes diagnosticados preco-
at 50% e difere da arteriomegalia, pois esta um alarga- cemente e pelo aprimoramento dos mtodos de imagem.
mento difuso, ou seja, no focal e envolve vrios segmen- A mortalidade da correo cirrgica eletiva do AAA dimi-
tos da artria. nuiu. O mesmo no ocorreu com os rotos, cuja mortalidade
O calibre normal da aorta pode ser avaliado por mtodos permanece relativamente constante, apesar da melhora da
tcnica e dos materiais nos ltimos 20 anos.
diferentes, oferecendo resultados variados. Por arteriogra-
Aneurismas acontecem em toda a extenso da aorta,
fia, Malloney evidenciou, em 1995, um calibre de 18,7mm
desde a sua origem na sua parte ascendente. O tipo de
abaixo das artrias renais, enquanto da Silva encontrou, em
aneurisma de aorta mais comum o degenerativo, locali-
1997, valores de 15,1 a 18,1mm em disseco de cadveres.
zado na poro infrarrenal da aorta abdominal; aneurismas
Na prtica, pode-se definir aneurisma quando: torcicos isolados e toracoabdominais so menos frequen-
- Aorta abdominal: dimetro transverso >3cm; tes. Os aneurismas das artrias ilacas geralmente esto as-
- Ilaca comum: dimetro transverso >1,8cm. sociados aos de aorta, sendo os mais habituais de artria
ilaca comum, seguidos da artria ilaca interna.
Quanto forma, os aneurismas apresentam-se como:
a) Saculares: desenvolvem-se quando h uma fraqueza
focal em uma poro da parede arterial resultando em dila- 2. Etiologia
tao assimtrica.
b) Fusiformes: com dilatao difusa para todas as dire-
A - Aneurismas degenerativos
es de um segmento arterial, o tipo mais comum e afeta O processo degenerativo frequentemente atribudo
todas as camadas da parede arterial. arteriosclerose, porm esta, como causa de AAA, falha na

172
A N E U R I S M A D E A O R TA A B D O M I N A L

tentativa de explicar algumas alteraes na aorta presentes D - Aneurismas congnitos


nos pacientes. Recentemente, alguns estudos mostraram
So derivados de defeitos localizados na parede arterial
a relao de enzimas como a elastase na participao da
originados durante a embriognese, podem aparecer em
degradao de fibras elsticas, que estariam presentes nos
qualquer poca da vida e geralmente tm dimenses re-
doentes com AAA.
duzidas. Acometem ramos intracranianos e vasos viscerais,
O aumento da elastase acontece pela deficincia na pro-
como a artria esplnica e as renais.
duo de fatores teciduais que inibem as metaloproteases,
grupo do qual a elastase faz parte, conforme a Figura 1:
3. Fatores de risco
- Tabagismo (principal fator de risco, aumenta com o n-
Produo de Metaloproteinases mero de anos; 5 vezes maior do que na populao no
fatores teciduais (elastase) tabagista);
- Sexo masculino;
Figura 1 - Influncia dos fatores teciduais sobre a produo das
metaloproteinases
- Idade;
- Histria familiar de aneurisma;
Para alguns autores, esse aumento na produo da elas- - Doena coronariana;
tase apenas uma resposta tecidual ao remodelamento do - Hipercolesterolemia;
vaso causado pela progresso das placas de ateroma. - DPOC.
Provavelmente, os AAAs so decorrentes da degenera-
o arteriosclertica, em indivduos que, por constituio
4. Quadro clnico e diagnstico

CIRURGIA VASCULAR
gentica, carregam deficincia em inibir a elastase. Dessa
forma, a etiologia do AAA multifatorial, e o termo aneu- Grande parte dos AAAs assintomtica, e em alguns
risma arteriosclertico foi modificado para degenerativo ou casos o prprio paciente sente algo pulstil no abdome e
no especfico. procura o mdico. Quando o paciente apresenta sintomas,
so inespecficos decorrentes de compresso local ou ainda
B - Aneurismas inflamatrios de sua expanso. Os sintomas so raros e podem ser:
Apesar das diversas causas sugeridas, a etiologia destes
- Dor abdominal: geralmente incaracterstica e modera-
da no epigstrio;
aneurismas permanece desconhecida. H um envolvimen-
to de todas as camadas da parede aneurismtica por uma
- Dor lombar (pode ser decorrente de eroso vertebral);
reao inflamatria intensa. Vrias estruturas adjacentes - Dor localizada no aneurisma que se acentua com a pal-
podem estar parcial ou totalmente englobadas no proces- pao da aorta;
so. Na histopatologia, verifica-se infiltrado inflamatrio que - Quadros de isquemia perifrica;
compromete, principalmente, a camada adventcia. - Embolizao (mais raramente);
Cerca de 4 a 10% dos AAAs apresentam essa camada - Sintomas de compresso (hidronefrose, TVP, nusea/
fibrosa. Acredita-se em um envolvimento de mecanismos vmito por compresso do duodeno);
autoimunes em sua gnese. O que se considera certo que - Paralisia de MMII (isquemia medular);
a destruio da elastina leva liberao de mediadores da - Nuseas, vmitos e empachamento ps-prandial.
resposta inflamatria, dentre eles a interleucina 1-b, envol-
vendo a parede aneurismtica. Os aneurismas rotos podem se manifestar com dor ab-
dominal de incio sbito, irradiada ou no para regio lom-
C - Aneurismas micticos ou infecciosos bar e massa abdominal pulstil (pode ser difcil caracteri-
zar em pacientes obesos ou muito distendidos). A rotura,
Qualquer aneurisma associado diretamente a uma in- na maior parte das vezes, ocorre na parede posterior (80%
feco, evidenciada por cultura positiva ou sinais da presen- dos casos) e pode por isso ser tamponada pelo retroperi-
a de micro-organismos, pode ser denominado aneurisma tnio e estruturas adjacentes. A hipotenso pode variar
mictico ou infeccioso. de acordo com a perda sangunea e o local da rotura. O
O aneurisma surge em funo da destruio da camada quadro clnico clssico descrito se baseia na trade presen-
mdia ou por contiguidade a processos infecciosos nos te- te em apenas 30% dos casos: dor abdominal ou lombar,
cidos vizinhos. hipotenso e massa abdominal pulstil. Os pacientes com
Os mais frequentes so decorrentes da endocardite AAA roto devem ser encaminhados imediatamente para a
bacteriana e da septicemia por bacilos Gram negativos. sala cirrgica.
Antigamente, a principal causa era a ao direta do Trepo- Embora a grande maioria dos AAAs clinicamente signifi-
nema pallidum sobre as fibras elsticas na camada mdia cativos possa ser palpvel, a sensibilidade da tcnica vari-
da aorta torcica. vel e depende do tamanho do aneurisma, da obesidade do

173
CI RUR G I A V ASC U L A R

paciente e da procura ativa do examinador. Somente o exa- paciente. O dado mais importante para o risco de rotura
me fsico pode diagnosticar cerca de 50% dos aneurismas atualmente o dimetro. Estudos mostram que o risco de
com dimetro entre 4 e 4,9cm e at 75% dos aneurismas rotura em pacientes com AAAs menores do que 4,9cm de
acima de 5cm. cerca de 1% ao ano, enquanto em aneurismas com dime-
Ao exame fsico, deve-se procurar um abaulamento ab- tro acima de 5cm o risco cerca de 11% ao ano.
dominal pulstil. O AAA muitas vezes pode ser falsamente Desta forma, os grandes centros indicam cirurgia ape-
suspeito em pacientes com aorta normal, mas tortuosa, nas para AAA com dimetro mximo maior do que 5,5cm.
massa sobre a aorta com pulsatilidade por transmisso, e Outra indicao so aqueles com AAA entre 4 e 5cm que
pacientes com HAS e aumento da amplitude do pulso. tem um crescimento maior ou igual a 1cm por ano e que
Esses achados enfatizam a necessidade de um exame apresenta boas condies clnicas, ou ainda pacientes com
complementar diagnstico. O exame mais indicado a ul- aneurismas sintomticos, caracterizados por isquemia de-
trassonografia, pois de fcil execuo e baixo custo, sim- corrente de embolizao, sintomas compressivos, corroso
ples e muito apropriado para o diagnstico. Desta forma, de corpos vertebrais, entre outros.
o mtodo mais utilizado para o rastreamento de AAA em O melhor tratamento para AAA menor que 4cm consiste
homens acima dos 50 anos. em observao clnica e seguimento com USG de controle
a cada 6 meses para acompanhar o dimetro mximo e de-
terminar se h crescimento.
Homens >50 anos

USG abdome

Abdome Dilatao da aorta

Acompanhamento
3 a 5cm 5cm ou crescimento
0,5cm/ano

USG a cada 6
TC abdome
meses

Figura 2 - Rastreamento e seguimento dos AAAs

A tomografia computadorizada o melhor exame para


anlise anatmica do aneurisma, pois tem a capacidade de
avaliar de forma fidedigna sua real dimenso, bem como
sua relao com estruturas vizinhas. Alm disso, com a to-
mografia computadorizada possvel avaliar relaes entre
os stios dos ramos da aorta e os limites do aneurisma, in-
formaes importantes para a programao cirrgica. Pode
ser realizada em pacientes no pr-operatrio de cirurgias
eletivas ou ainda na urgncia para pacientes estveis he-
modinamicamente.
A ressonncia nuclear magntica realizada apenas nos
doentes com contraindicao tomografia.

Figura 3 - AAA roto: hematoma retroperitoneal


5. Histria natural e indicao cirrgica
Os AAAs tendem a crescer at se romperem. A velocida- 6. Tratamento cirrgico
de de crescimento progressiva e varivel; quanto maior o
aneurisma, mais rapidamente ele cresce.
A escolha entre cirurgia e observao clnica para os
A - Avaliao pr-operatria
AAAs baseia-se principalmente em risco de rotura, risco Os pacientes com indicao de correo cirrgica de-
cirrgico, expectativa de vida ou ainda opo do prprio vem passar por uma avaliao clnica criteriosa, j que os

174
A N E U R I S M A D E A O R TA A B D O M I N A L

fatores de risco incluem comorbidades clnicas como DPOC,


doena coronariana, HAS, diabetes, hipercolesterolemia.
Os exames pr-operatrios devem incluir:
- Exame de sangue com perfil bioqumico;
- ECG e raio x de trax;
- Avaliao cardaca especfica com ecocardiograma e/
ou cintilografia miocrdica, em pacientes com risco in-
termedirio para eventos cardacos durante e aps o
procedimento cirrgico (classificao de Detsky);
- Prova de funo pulmonar (quando houver DPOC).
B - Cirurgia
a) Aberta
O tratamento consiste em substituir o segmento de aorta
doente por um tubo sinttico de dcron, tcnica denominada
endoaneurismorrafia. A tcnica cirrgica empregada visa subs- Figura 4 - Exemplos de correo aberta de aneurismas de aorta
tituir a parede doente do aneurisma, permitindo a anastomo-
se por dentro do saco aneurismtico e evitando assim grandes b) Endovascular
disseces e possveis complicaes decorrentes destas. Consiste no implante, atravs de acesso arterial, na

CIRURGIA VASCULAR
Permite ainda a ligadura das artrias lombares e o tratamen- maior parte das vezes femoral, de uma endoprtese que se
to da artria mesentrica inferior, tanto ligando como reimplan-
fixa nas paredes das artrias proximais e distais ao aneuris-
tando quando necessrio. Aps a correo do aneurisma, o saco
ma, excluindo-o da circulao. Todo o procedimento rea-
aneurismtico ento suturado, isolando a prtese.
lizado por fluoroscopia, sem a necessidade de abordagem
O acesso cirrgico pode ser feito tanto por laparotomia
cirrgica direta do aneurisma.
mediana como por acesso extraperitoneal.
A eficcia do tratamento intravascular depende de uma
A mortalidade de 5 a 15%, dependendo da seleo do
cadeia de eventos: fixao da endoprtese em uma artria
doente e do centro em que realizada. Como complicaes
no dilatada proximal e distal ao aneurisma, excluso da pa-
precoces, podem ocorrer:
rede do aneurisma da circulao arterial, reduo da pres-
- Isquemia de membro: microembolizao do trom- so no saco aneurismtico, preveno de rotura e dilatao.
bo e/ou placa durante a manipulao do aneurisma.
O sucesso tcnico evidenciado:
Pode, em ltima instncia, evoluir com amputao;
- Isquemia intestinal: a mortalidade decorrente perma- - Nos pacientes em que a prtese ao trmino da cirur-
gia est localizada satisfatoriamente sem vazamentos
nece alta, cerca de 40 a 60%; vigilncia e reconheci-
(endoleaks):
mento precoce so essenciais;
Tipo I: quando h vazamento para dentro do saco
- Isquemia medular: complicao rara para cirurgias de aneurismtico por falta de selamento proximal ou
aorta abdominal;
distal da prtese;
- Complicaes clnicas: IAM, pneumonia, insuficincia Tipo II : quando h vazamento por ramos arteriais
renal so as mais frequentes.
que enchem o saco aneurismtico;
Tipo III : quando h problemas na prtese, defeitos
na parede do dispositivo.
- Pela ausncia de obstruo significativa (>30% de es-
tenose da luz).

Esse procedimento indicado principalmente a pa-


cientes com alguma contraindicao para o procedimento
aberto, como idade avanada, cirurgias abdominais pr-
vias, doenas associadas (doena coronariana, DPOC, en-
tre outras).
Os estudos atuais mostram que os resultados com en-
doprteses resultam em menos complicaes, recuperao
mais rpida, internao mais breve em UTI e menor tem-
po de hospitalizao. Esses procedimentos muitas vezes
necessitam de novas abordagens devido s complicaes

175
CI RUR G I A V ASC U L A R

decorrentes das prprias endoprteses: migrao, remode- aneurismas abdominais aortoilacos. Os aneurismas dege-
lamento, fraturas, desgaste do material. As principais com- nerativos envolvem a artria ilaca comum (70 a 90%) ou
plicaes so: ilaca interna (10 a 30%) ou ambos juntos. Aneurismas iso-
- Clnicas: insuficincia renal e infarto agudo do mio- lados de artria ilaca externa so raros. Podem ser assinto-
crdio; mticos ou ainda apresentar sintomas plvicos compressi-
- Embolizao distal; vos ou decorrentes de processo erosivo (obstruo uretral,
- Isquemia intestinal; hematria, trombose de veia ilaca, obstruo intestinal ou
- Relativas ao procedimento: mau posicionamento da dficit neurolgico). O tratamento cirrgico indicado para
prtese (podem causar endoleaks, obstrues arte- os casos assintomticos com dimetro acima de 3cm tanto
pela tcnica intravascular como pela aberta.
riais), disseco pelo fio-guia, ruptura de vaso durante
a passagem da prtese, ocluso de ramo da prtese,
ocluso da artria renal; 8. Aneurismas toracoabdominais
- Endotenso: pressurizao do saco aneurismtico mes- Os aneurismas toracoabdominais (ATAs) so pouco fre-
mo aps a excluso deste da circulao aps a passa- quentes, devido baixa prevalncia (25 casos por 100.000
gem da endoprtese; habitantes) e dificuldade de diagnstico, mas vm aumen-
- Converso para laparotomia por dificuldade tcnica. tando principalmente devido ao aumento da idade da po-
pulao.
Podem ser consideradas algumas contraindicaes ao
O desenvolvimento multifatorial e envolve uma inte-
procedimento:
rao complexa dos fatores genticos, alteraes celulares
- Insuficincia renal no dialtica (uso de contraste du- e fatores hemodinmicos. Em cerca de 80% dos casos, h
rante o procedimento);
a degenerao da camada mdia, e 15 a 20% so decor-
- Tortuosidade importante das artrias ilacas; rentes de disseco da aorta secundrias a outras doenas
- Calibre pequeno das artrias femoral/ilacas; de base, como doenas do tecido conectivo (sndrome de
- Trombo no colo proximal do aneurisma (dificulta o se- Marfan), doena arterial inflamatria (Takayasu ou de clu-
lamento e propicia migrao da prtese); las gigantes) e a traumas.
- Colo proximal muito curto (no h espao suficiente
entre as artrias renais e o incio do aneurisma).

Figura 6 - (A) ATA tipo IV e (B) ATA

Os ATAs so geralmente fusiformes e assintomticos,


Figura 5 - Correo intravascular de aneurisma de aorta
e o diagnstico se faz durante a investigao para outras
Atualmente, outros modelos de prteses esto sendo doenas. Os principais sintomas, quando ocorrem, podem
confeccionados para a resoluo de alguns problemas que ser:
seriam contraindicao para o implante destas prteses, - Dor vaga localizada no trax, dorso, flanco e abdome;
como endoprteses fenestradas (aberturas para as artrias - Dor torcica por corroses vertebrais, compresso de
renais) ou ainda ramificadas (para correo de aneurisma nervos intercostais, expanso do aneurisma;
de artria ilaca comum). - Dispneia e tosse por compresso da traqueia e dos
brnquios;
7. Aneurismas da artria ilaca - Disfagia por compresso esofgica;
Aneurismas de artria ilaca isolados sem o envolvimen- - Rouquido por compresso do nervo larngeo recor-
to da aorta abdominal constituem cerca de 0,6 a 2% dos rente;

176
A N E U R I S M A D E A O R TA A B D O M I N A L

- Hemoptise/hematmese por ruptura para estruturas Os fatores que predispem ao desenvolvimento da dis-
adjacentes; seco so:
- Sintomas neurolgicos, como paraplegia e paraparesia. - Idade avanada;
- Hipertenso;
Ao exame fsico em ATA com dilatao da aorta abdo- - Alteraes estruturais da parede da aorta.
minal, pode-se palpar tumorao pulstil sem limites nti-
dos junto ao bordo costal no epigstrio, caracterizando o A fisiopatologia caracteriza-se pela separao longitudi-
sinal de DeBakey. Para o diagnstico, o exame de escolha nal da tnica mdia, iniciada por uma rotura ou lacerao
a angiotomografia de trax e abdome (com reconstruo transversa da ntima e da vasa vasorum, que se alastra por
em 3D), para melhor avaliao da poro torcica e da tran- uma extenso varivel da aorta; esta pode ocorrer tanto no
sio toracoabdominal da aorta. sentido proximal como no distal.
Os aneurismas de aorta toracoabdominal so classifica- A separao das camadas arteriais forma uma luz verdadei-
dos, de acordo com Crawford, em 4 grupos. ra e uma falsa luz, esta geralmente composta pelas camadas
dissecadas da parede da artria. Com a progresso do sangue
Tabela 1 - Classificao de Crawford pelo falso lmen, h um progressivo colabamento da luz ver-
I
Envolve a aorta torcica descendente desde a origem da dadeira. Assim, essa luz tende a ser menor do que a luz falsa.
artria subclvia esquerda at a regio das artrias viscerais. O maior problema da disseco da aorta a rotura da
Envolve a aorta torcica a partir da artria subclvia esquer- falsa luz, com extravasamento do sangue para fora da aorta
II
da at a bifurcao da aorta abdominal.
e morte.
Compromete a aorta torcica descendente distal e pores
So vrias as causas para a disseco da aorta:
III variveis da aorta abdominal; acomete entre a 6 costela e
as artrias renais. - Arteriosclerose;

CIRURGIA VASCULAR
Acomete toda a aorta abdominal, inicia-se abaixo do diafrag- - Sndrome de Marfan;
IV
ma e se estende at as artrias renais. - Gestao;
Essa classificao engloba o tipo IV na classificao dos
- Coarctao da aorta;
ATAs (apesar de este no envolver a aorta torcica) porque - Sfilis;
seu tratamento cirrgico feito pela mesma via: toracofre- - Trauma.
nolaparotomia. A doena pode ser dividida em aguda, quando o diag-
A indicao cirrgica tem, como critrio, o dimetro mxi- nstico feito em menos de 14 dias, e crnica, acima desse
mo acima de 6cm ou crescimento maior que 0,6cm por ano. perodo. Podem-se classificar as disseces com base no lo-
A tcnica cirrgica a via aberta, com toracofreno- cal do incio e na extenso.
laparotomia e correo do aneurisma em toda a sua exten- - Stanford
so. Nos grupos de I a III, deve ser feito o reimplante das
Tipo A: atinge a aorta ascendente, independente de
artrias intercostais, visando diminuir o risco de paraplegia
sua extenso;
ps-operatria.
Tipo B: no atinge a aorta ascendente. Geralmente se
A cirurgia intravascular est restrita, ainda, aos aneuris-
inicia aps a emergncia da artria subclvia esquerda.
mas apenas torcicos, ou quando associadas a procedimen-
tos abertos de revascularizao das artrias viscerais (cirurgia - DeBakey
combinada) para os tipos III e IV. As complicaes so seme- Tipo 1: atinge a aorta ascendente e descendente;
lhantes s do AAA, incluindo paraplegia, complicaes pulmo- Tipo 2: atinge apenas a aorta ascendente;
nares, insuficincia cardaca (clampeamento) e hemorragia. Tipo 3: atinge apenas a aorta descendente.

9. Disseco da aorta
A disseco da aorta a catstrofe mais comum afetan-
do a aorta. A 1 descrio dessa disseco e seu conceito de
luz verdadeira e falsa foram feitos por Shelton em meados
de 1800. Estima-se que, nos EUA, ocorram por ano cerca de
3.000 casos.
A disseco da aorta uma doena letal. Estudos indicam
que os pacientes que no so tratados morrem nos primei-
ros 3 meses do diagnstico e poucos sobrevivem fase cr-
nica, devido degenerao aneurismtica e rotura.
Mesmo com a melhora nas opes teraputicas, tanto
medicamentosa como cirrgica, a mortalidade mantm-se
significativa. Figura 7 - Classificaes de Stanford e DeBakey para disseco de aorta

177
CI RUR G I A V ASC U L A R

O quadro clnico agudo caracteriza-se pela dor sbita, tipo a) Tratamento na fase aguda
rasgando, de grande intensidade, principalmente no incio, Consiste em reduo da presso arterial sistmica be-
com tendncia migratria (trajeto). Pode estar associada a: ta-bloqueadores seletivos de ao rpida associados a va-
- Sncope; sodilatadores (nitroprussiato de sdio) e analgesia.
- ICC aguda, tamponamento cardaco, infarto agudo do Se a disseco for do tipo A, o tratamento definitivo ser
miocrdio e insuficincia artica;
cirrgico, com substituio da aorta ascendente por prte-
- Hipertenso pulmonar; se necessitando de circulao extracorprea e parada cir-
- Manifestaes neurolgicas como AVC, ocluso de 1
ou mais artrias intercostais, neuropatia perifrica, pa- culatria total.
raparesia ou paraplegia; Caso a disseco seja do tipo B, s ser cirrgico caso
- Insuficincia arterial aguda; haja dilatao >6cm, rotura da falsa luz, ocluso de ramos
- Dor abdominal, hemorragia digestiva e irritao peri- articos ou dor intratvel. Do contrrio, o tratamento cl-
toneal decorrentes de isquemia; nico, com a manuteno das medidas iniciais.
- Derrame pleural, hemotrax, fstulas aortodigestivas. O tratamento cirrgico da disseco do tipo B consiste
na substituio restrita da aorta aps a emergncia da ar-
O diagnstico feito por meio da histria associada a tria subclvia por uma prtese, j que a extenso distal
exames de imagem. O ECG importante para descartar IAM da correo pode causar isquemia medular e morte, desta
e arritmias. forma deve ser realizado apenas em condies especiais.
A radiografia de trax demonstra em geral alargamento
Os procedimentos endovasculares so indicados para
de mediastino, podendo apresentar derrame pleural nos
disseces do tipo B quando o objetivo a cobertura do
casos de rotura da falsa luz.
O ecocardiograma tem alta acurcia, especialmente o local do incio da disseco, entrada, para expanso da falsa
transesofgico, para deteco de disseces acometendo luz com restaurao do fluxo das artrias viscerais, ocluso
aorta ascendente, crossa e aorta descendente proximal. da luz falsa com posterior trombose da mesma. Assim, de-
A TC e a RNM so excelentes para a identificao do flap vem ocorrer a remodelao da aorta e, consequentemente,
intimal e a extenso da disseco, sendo de escolha para a preveno da degenerao aneurismtica futura.
confirmar a suspeio diagnstica. b) Tratamento na fase crnica
A aortografia permite a avaliao do ponto do flap e de
ambas as luzes da disseco e, atualmente, tem sido utiliza- Restringe-se aos casos de disseco do tipo B quando a
da para a realizao do tratamento. aorta se dilata. A indicao cirrgica a mesma dos aneu-
Como principais complicaes agudas, tm-se: rismas da aorta, tanto torcica quanto abdominal. Pode ser
- Disseco retrgrada e tamponamento cardaco; feito de maneira convencional ou endovascular.
- Rotura do arco artico;
- Compresso do hematoma dissecante sobre as art-
rias pulmonares;
- Leso de rgo-alvo: causada pela isquemia, devido
compresso e/ou ausncia do fluxo sanguneo: is-
quemia renal, medular, membros, visceral etc.
A principal complicao crnica a dilatao da aorta
dissecada.

Figura 9 - Disseco aguda da aorta torcica

10. Aneurismas perifricos


Os aneurismas de membros inferiores so os mais co-
muns aps os aneurismas de aorta abdominal infrarrenal.
Os aneurismas podem ser assintomticos ou sintomti-
cos. Os primeiros podem ser detectados atravs do exame
Figura 8 - Aortografia abdominal fsico, no qual se palpa um abaulamento pulstil, ou de exa-

178
A N E U R I S M A D E A O R TA A B D O M I N A L

me de imagem. Os sintomas principais so dor local, neu- sncia de pulsos distais aumentam o risco de complicaes
ralgia e edema por compresso nervosa e venosa, sintomas decorrentes do aneurisma, portanto so indicaes para a
secundrios de isquemia devido embolizao distal ou correo.
trombose do aneurisma. Rotura rara. A tcnica aberta por acesso medial a mais utilizada
com a ligadura proximal e distal, e utilizao de enxerto ve-
Aneurisma da artria popltea
noso para restabelecer o fluxo sanguneo.
Entre os aneurismas perifricos, o da artria popltea Aproximadamente 30% dos pacientes com aneurisma
corresponde a 70% do total. So frequentemente bilaterais, da artria popltea tm sintomas isqumicos como quadro
e comumente h outros associados. Quando bilaterais, a clnico inicial. Quando estudados por angiografia, 25 a 45
incidncia de aneurisma de aorta cerca de 60%. Quase ex- deles tm comprometimento do leito distal diminuindo as
clusivamente doena de homens, de 95 a 100% dos casos. chances de revascularizao. Nesses casos, a tromblise
A principal etiologia degenerativa. pode ser feita atravs de um cateter localizado na artria
O diagnstico pode ser um achado de exame como com injeo local de tromboltico, aumentando as chances
massa pulstil assintomtica na regio posterior do joelho de uma revascularizao.
ou causar sintomas de isquemia tanto por trombose distal As tcnicas intravasculares so de exceo pela locali-
como por embolizao. Uma minoria pode ter sintomas zao da artria (local de dobra) e dos melhores resultados
compressivos como edema do membro, trombose venosa com as revascularizaes abertas.
profunda ou ainda dor na perna. Na suspeita de aneuris-
ma de popltea, deve ser feita a confirmao com ultrassom 11. Aneurismas viscerais
Doppler. Outros mtodos utilizados so a angiorressonn-
cia e a angiotomografia. A vantagem desta a avaliao Os aneurismas viscerais so relativamente raros, e a

CIRURGIA VASCULAR
da anatomia do leito distal, facilitando o planejamento complicao mais frequente a rotura. Dos aneurismas vis-
pr-operatrio. A arteriografia pode ser utilizada tanto na cerais, os mais comuns so os de artria esplnica (60%),
avaliao do leito distal como nos casos de tromblise de seguidos pelos de artria heptica (20%) e artria mesent-
pacientes com aneurisma trombosado. rica superior (5,5%).
O diagnstico diferencial se faz com cisto de Baker, lipo-
mas e tumores benignos da regio popltea. - Aneurisma da artria esplnica
A prevalncia baixa na populao em geral (0,1 a 10%),
sendo mais frequente em mulheres (4:1) (mdia de idade de
52 anos), tende a ser sacular e a maioria se localiza no tero
mdio ou distal da artria esplnica ou ainda nos pontos de
bifurcao. Os fatores de risco mais comuns so: sexo femi-
nino, histria de mltiplas gestaes e hipertenso portal.
A principal complicao a rotura que pode ocorrer em at
10% dos casos. E o quadro clnico pode ser de dor abdomi-
nal no flanco esquerdo ou sintomas compressivos, e quan-
do rotos podem evoluir com choque, distenso abdominal
e morte. A indicao cirrgica de urgncia se faz para os
casos de rotura ou sintomticos. Para os assintomticos, o
critrio no absoluto, mas geralmente para aneurismas
acima de 2cm de dimetro. O tratamento cirrgico pode ser
tanto por tcnica intravascular ou ainda cirrgica aberta.

Figura 10 - Angiotomografia de aneurisma da artria popltea: (A)


reconstruo 3D e (B) corte transversal

A indicao cirrgica deve ser feita pesando risco cirr-


gico versus observao clnica. Em aneurismas pequenos
assintomticos, o ndice de salvamento de membros de
cerca de 95%, com mortalidade perioperatria de 1 a 2%. J
nos sintomticos, com isquemia crtica, a mortalidade au-
menta em 3 a 4 vezes.
Desta forma, pacientes com aneurismas assintomticos
podem ser operados quando o dimetro maior ou igual
a 2cm. Trombo intramural, tortuosidade importante e au-

179
CI RUR G I A V ASC U L A R

CAPTULO

5
Insuficincia venosa crnica
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. Introduo
A insuficincia venosa dos membros inferiores constitui
uma das doenas mais comuns, atingindo 1 em cada 5 mu-
lheres, e 1 em cada 15 homens, e, alm da deformidade
esttica, pode ser incapacitante, com complicaes e se-
quelas graves.

Figura 2 - Microvarizes

As microvarizes so pequenas veias de trajeto tortuoso


ou retilneo, com cerca de 1mm de largura, que no cau-
sam salincia na pele. Sua deformidade esttica causada
pela colorao azulada ou esverdeada, porm no constitui
doena nem leva a outras complicaes. Muitas vezes so
veias normais, visveis pela transparncia da pele.
As telangiectasias so pequenos vasos, muito finos,
que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes.
Consistem em pequenos capilares que no produzem da-
Figura 1 - Varizes
nos sade nem sintomas importantes.
Define-se como veia varicosa aquela que apresenta al- A incompetncia das vlvulas do sistema venoso pro-
teraes permanentes de calibre e de comprimento (tortu- fundo e comunicante e o refluxo resultante causam a hi-
osidade). So salientes e visveis, com alteraes definitivas pertenso venosa. As principais causas da Hipertenso
e no reversveis de suas propriedades funcionais e anat- Venosa Crnica (HVC) so as varizes dos MMII e as seque-
micas, causando deformaes estticas e podendo levar a las de trombose venosa profunda. A estase venosa crnica
sintomas que variam de desconforto a lceras da perna. acomete indivduos de diferentes faixas etrias e pode de-

180
INSUFICINCIA VENOSA CRNICA

terminar complicaes estticas e funcionais que evoluem - Gestaes repetidas.


lentamente ao longo dos anos. As lceras podem cicatrizar
e recidivar com certa frequncia, e as sequelas cutneas e Nas varizes primrias, a estase venosa crnica estabe-
funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser de- lece-se por dilatao, tortuosidade e insuficincia valvular
finitivas. das veias superficiais e de perfurantes comunicantes. A
As lceras caracterizam uma das complicaes impor- insuficincia valvular primria constitucional e aumenta
tantes e caractersticas da doena, representando 73% das com a idade.
lceras em MMII.
B - Secundrias
Decorrem de alteraes do sistema profundo levando
sobrecarga do sistema superficial e formao de varizes,
podendo ser:
- Congnitas: raras, ocorrem secundariamente a apla-
sias ou hipoplasias do sistema venoso profundo;
- Ps-trombticas: ocorrem como sequela de episdios
de trombose venosa profunda. A sndrome ps-trom-
btica consiste na HVC que se instala no membros de
um paciente com TVP prvia, ocorrendo tanto pela
ocluso das veias profundas acometidas em uma fase
inicial, como pelo refluxo venoso que pode se estabe-
lecer nessas veias aps a recanalizao e a consequen-

CIRURGIA VASCULAR
te perda valvular das mesmas;
- Ps-traumticas: representadas pelas fstulas arterio-
venosas que determinam hipertrofia do sistema veno-
so por sobrecarga de presso do sistema arterial.

3. Quadro clnico
Figura 3 - Telangiectasias Na maior parte dos casos, as varizes dos MMII apre-
sentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Alm das de-
formidades estticas, alguns pacientes podem apresentar
2. Fisiopatologia e histria natural sensao de peso ou desconforto dos MMII, que piora com
a postura ereta ou sentada e diminui com os ps elevados
As varizes dos MMII podem ser classificadas em prim- ou ao deambular.
rias e secundrias. Alguns pacientes apresentam edema principalmente
vespertino e perimaleolar predominantemente. Podem
A - Primrias ocorrer, tambm, prurido e cibras.
So varizes nas quais no se demonstram relaes cau- Com a progresso da Insuficincia Venosa Crnica (IVC) e
sais com outros processos mrbidos, como a TVP ou a FAV a instalao de HVC, ocorre eczema varicoso, mais frequen-
adquirida. Raramente, h insuficincia valvular associada, temente no tero distal da face medial da perna. O eczema
como alteraes morfolgicas da veia e perda da capacida- uma leso pr-ulcerada decorrente da hipertenso nas vnu-
de de sustentao da sua parede. Geralmente, apresentam las e do extravasamento de hemcias para o interstcio.
fatores predisponentes e desencadeantes. Os predisponen- Com a degenerao dessas hemcias, h a deposio de
tes: hemossiderina, que precipita e agrava a reao inflamat-
- Hereditariedade; ria e exsudativa. Neste ponto, exacerba-se a melanognese,
- Sexo feminino; evoluindo com a colorao acastanhada da pele. Qualquer
- Obesidade; trauma superficial ou at mesmo o ato de coar para aliviar
- Outros defeitos de tecido de sustentao e da parede o prurido pode ser fator da instalao da lcera varicosa.
venosa (hrnia e hemorroidas, respectivamente). A lcera de estase venosa crnica inicia-se de forma es-
pontnea ou traumtica, com tamanho e profundidade va-
Os desencadeantes so os imediatamente responsveis riveis; so frequentes curas e recidivas. Quando o membro
pelo aparecimento da doena, provocando sobrecarga no est pendente, observa-se a exsudao da ferida.
sistema venoso: A claudicao venosa um sintoma raro e caracteriza-
- Perodos longos na posio sentada ou em p; -se pela dor acentuada durante o exerccio fsico, indicando
- Obesidade; obstruo do sistema venoso.

181
CI RUR G I A V ASC U L A R

4. Classificao haver indicao de insuficincia valvular da veia safe-


na interna proximal;
A classificao proposta para a IVC a classificao
CEAP, responsvel por dividir os diferentes quadros clnicos
- Compresso do stio da veia safena externa: feita da
mesma forma que a anterior, s que no cavo poplteo;
de acordo com clnica, etiologia, anatomia e patofisiologia:
- Determinao das veias perfurantes comunicantes da
a) Clnica perna: por meio da palpao de defeitos faciais, princi-
- C0: assintomtica; palmente, na face medial da perna;
- C1: telangiectasias e veias reticulares; - Percusso venosa: com o paciente em p, palpa-se o
- C2: varizes sem edema; trajeto venoso, enquanto, com a outra mo, realiza-se
- C3: varizes com edema; a percusso sobre ela, com o objetivo de determinar
- C4: alteraes de pele (lipodermatoesclerose, atrofia refluxo neste segmento.
branca, dermatite ocre); d) Ultrassonografia
- C5: lcera varicosa cicatrizada; Duplex-scan: permite o diagnstico anatmico e topo-
- C6: lcera varicosa ativa. grfico de determinado vaso. Alm do mapeamento, por
b) Etiologia meio de manobras, podem-se avaliar ainda a funo das
vlvulas e seu funcionamento, indicando os locais de reflu-
- Congnita; xo e de obstruo.
- Primria;
- Secundria. e) Flebografia
Exame invasivo considerado padro-ouro no estudo da
c) Anatomia
HVC. feito em 2 etapas: ascendente e descendente. A 1
- Sistema venoso superficial; mostra aspectos morfolgicos, como paredes, vlvulas e
- Sistema venoso profundo; luz, e a 2, aspectos funcionais, particularmente os refluxos
- Veias perfurocomunicantes. venosos.
d) Patofisiologia f) Tomografia computadorizada
- Obstruo; Atualmente, com este exame se pode obter, com inje-
- Refluxo; o de contraste, uma boa visualizao do sistema venoso.
- Obstruo e refluxo. preciso tcnica apropriada para o tempo do contraste,
permitindo assim no s anlise do sistema venoso, como
tambm possveis causas de compresso.
5. Diagnstico
g) Presso venosa ambulatria
a) Histria clnica caracterstica Nesta tcnica, insere-se uma agulha na veia do p, co-
A histria caracteriza-se, como dito, em dor nos mem- nectando-a a um transdutor de presso. Esta medida em
bros inferiores, em peso, vespertina, e pode estar acompa- repouso e aps o exerccio, diferenciando ainda as pres-
nhada de prurido e cimbras, dermatoesclerose e dermati- ses do sistema venoso superficial e profundo. Padro-
te ocre, alm das lceras venosas. ouro para a monitorizao hemodinmica da insuficincia
venosa.
b) Exame fsico
O exame fsico realizado inicialmente com o pacien- h) Ultrassonografia intravascular
te na posio ortosttica. A inspeo e a palpao revelam A tcnica utiliza um cateter com um probe para visuali-
os trajetos venosos dilatados e tortuosos, e demonstram zar a anatomia venosa e achar possveis locais de obstruo.
o grau de alterao da pele provocado pela estase venosa
crnica, hipercromia, presena do eczema e lcera. Muito 6. Complicaes
importante a palpao dos pulsos, pois podem mudar o
planejamento cirrgico. a) Flebite superficial
c) Manobras Devido estase venosa, h maior tendncia forma-
- Compresso do stio da veia safena interna: com o o de cogulos no sistema venoso superficial. Palpa-se o
membro elevado a 45, comprime-se o stio da veia cordo varicoso endurecido. O paciente apresenta dor, ver-
safena interna ao nvel da prega inguinal com o pole- melhido e inchao no trajeto das varizes. Tem chance de
gar, colocando-se, em seguida, o paciente em posio embolia se acomete a veia safena interna (principalmente
ereta. Nesse momento, retira-se o polegar. Se houver quando localizada acima do joelho prxima juno safe-
enchimento retrgrado do sistema venoso superficial, nofemoral).

182
INSUFICINCIA VENOSA CRNICA

b) Eczema varicoso b) Escleroterapia


Presena de hemoglobina livre no tecido celular subcu- A finalidade eliminar as pequenas microvarizes e te-
tneo, que causa processo inflamatrio crnico e exsudati- langiectasias por meio de injeo de substncia que provo-
vo. O paciente apresenta queixa de prurido local. ca uma irritabilidade na superfcie interna da veia. As subs-
tncias utilizadas so:
c) Erisipela de repetio - Glicose hipertnica a 75%: principalmente em telan-
O paciente apresenta edema crnico propiciando in- giectasias, pode ser resfriada com nitrognio lquido;
feco de repetio de pele. principalmente causado por - Etamolinato de sdio: pouco utilizado;
Streptococcus e por Staphylococcus e pode ser ascendente - Polidocanol: seu uso na forma de espuma tem sido
ou ainda evoluir com leses bolhosas. Em alguns casos mais amplamente divulgado. Pode ser usado tanto em
graves necessria a internao para antibioticoterapia in- veias reticulares como em varizes e, em alguns casos,
travenosa ou at debridamentos. Pacientes com lcera es- na veia safena interna. a principal indicao como
to mais propensos a estas infeces. forma alternativa ao fechamento de lceras venosas
em idosos. Pode causar manchas definitivas na pele.
d) lcera varicosa Se utilizado em veias maiores ou ainda na veia safena
Estas lceras caracterizam-se por acometerem o tero interna, recomendada a monitorizao do procedi-
distal da perna, prximo ao malolo medial. So indolores mento com ultrassonografia.
e podem evoluir com processos infecciosos secundrios, c) Laser
apresentando-se como celulite perilcera. As bordas so
Tem demonstrado eficcia clnica, principalmente quan-
elevadas, e o fundo, granuloso, coberto ou no de fibrina do associado escleroterapia.
e secreo purulenta. Quando o membro est pendente,

CIRURGIA VASCULAR
observa-se a exsudao da ferida. d) Cirrgico
- Retirada de microvarizes: podem ser feitas com anes-
tesia local e microincises escalonadas;
- Retirada de colaterais: erradicao das veias por inci-
ses escalonadas, de pequeno tamanho;
- Safenectomia: retirada da veia safena interna ou ex-
terna, quando h sintomatologia importante e insufi-
cincia comprovada por exame de imagem. Est con-
traindicada a casos de TVP;
- Valvuloplastia: indicadas na insuficincia do sistema
venoso profundo, quando h safenectomia e a erra-
dicao das colaterais no foi suficiente para controle
Figura 4 - lcera varicosa dos sintomas. So mais utilizadas na IVC primria;
- Intravascular: utilizado principalmente para o trata-
Pode acontecer por 2 principais motivos: soluo de con- mento das doenas venosas obstrutivas das veias ila-
tinuidade da pele ou predisposio causada pelo edema. cas decorrentes de compresso extrnseca.
e) Hemorragia e) Conservador
Fragilidade de veias subdrmicas, com eroso da parede. Meias elsticas so prticas e eficientes, pois oferecem
compresso gradual, de valor segmentar constante, com
Tabela 1 - Complicaes da IVC reduo no sentido proximal. Diminuem a capacitncia do
- Flebite superficial; sistema venoso superficial e profundo e corrigem alguns re-
fluxos e distrbios de presses tissulares.
- Eczema varicoso; O tratamento das lceras se baseia em curativos locais
- lcera varicosa; e no controle da infeco que, uma vez presente, deve ser
- Erisipela de repetio; tratada com antibioticoterapia oral. A bota de Unna um
- Hemorragia. curativo fechado que, alm de atuar sobre a leso, reduz a
estase venosa crnica.

7. Tratamento Tabela 2 - Tratamento da IVC


- Sintomtico;
a) Sintomtico
- Escleroterapia;
Atividades fsicas e medicamentos vasoativos auxiliam - Laser;
no controle da sintomatologia. Esses medicamentos no
- Cirrgico;
devem substituir o tratamento de compresso elstica nem
- Conservador.
os hbitos de vida que amenizem a estase venosa.

183
CI RUR G I A V ASC U L A R

CAPTULO

6
Trombose venosa profunda
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. Introduo - Hipercoagulabilidade;
A Trombose Venosa Profunda (TVP) ocorre com frequ- - Estase venosa.
ncia, mas, pelo fato de muitas vezes apresentar sintoma- Na presena de leso endotelial, h a exposio do su-
tologia escassa, nem sempre reconhecida na sua fase bendotlio que determina aderncia de plaquetas e glbu-
aguda. A mais temvel de suas complicaes, o tromboem- los brancos sobre este e consequente ativao de mecanis-
bolismo pulmonar (TEP), uma das causas mais comuns mos de coagulao. Ocorre liberao de ADP e tromboxano
de morte evitvel em ambiente hospitalar, sendo tambm A2 pelas plaquetas, que determina a adeso de mais pla-
uma importante fonte de morbidade para as vtimas no quetas. Tambm h a liberao de fatores tissulares que,
fatais. Da mesma forma, a sndrome ps-trombtica e o por sua vez, ativam o fator VII, este, ativando fatores IX e X
importante quadro de insuficincia venosa crnica gerada que, na presena dos cofatores VIII e V, levam formao
por ela tambm implicam grande morbidade e impacto na da trombina. A formao de trombina contribui para a ade-
qualidade de vida dos pacientes com TVP prvia. A TVP e o rncia de novas plaquetas e a formao da fibrina que dar
TEP acometem hospitalizados no perodo ps-operatrio, consistncia ao trombo. Esse mecanismo de coagulao
gestantes, portadores de doenas inflamatrias ou dege- ocorre na presena de leses endoteliais, devido agresso
nerativas e, em algumas situaes, at mesmo indivdu- direta, e provavelmente o mecanismo mais importante na
os previamente saudveis, sendo uma entidade com que gnese das tromboses aps acessos centrais, cirurgias orto-
quase todas as especialidades clnicas ou cirrgicas depa- pdicas, plvicas, ginecolgicas e urolgicas.
ram no dia a dia.
A hipercoagulabilidade est relacionada a aspectos me-
D-se o nome de tromboflebite superficial formao
tablicos, fisiolgicos ou patolgicos (gestacional, puerp-
de trombo no interior de veias do sistema venoso super-
rio, uso de anticoncepcional, reposio hormonal, neopla-
ficial, evento que apresenta manejo distinto em relao
sias e septicemia), quando h aumento dos nveis sangu-
TVP propriamente dita.
neos dos fatores de coagulao e diminuio dos nveis de
A incidncia de TVP recorrente, fatal e no fatal, foi esti-
anticoagulantes naturais, inibidores da ativao dos meca-
mada em cerca de 900 mil casos por ano nos EUA. Ocorrem
nismos de coagulao.
cerca de 122 casos a cada 100 mil habitantes por ano, com
discreta predominncia do sexo masculino. A maior parte A maioria dos trombos origina-se em reas de fluxo san-
secundria, ou seja, associada a outras doenas clnicas, guneo baixo, como as veias soleares ou atrs das cspides
ps-operatrio, trauma ou ps-parto. valvares. Em condies de diminuio do fluxo sanguneo
no interior das veias, o turbilhonamento de sangue nos
seios valvares leva formao de redemoinhos com acmu-
2. Fisiopatologia lo local de clulas sanguneas, progressivamente estabiliza-
Os fatores desencadeantes da TVP, descritos h cerca de das naquele local com a formao de fibrina e, consequen-
1 sculo por Virchow, so: temente, de trombina. Esse processo leva agregao de
- Leso endotelial; mais fibrina com aderncia do ncleo do trombo parede

184
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

da veia e crescimento do mesmo, com obstruo venosa - Obesidade;


e formao de trombo secundrio. Algumas situaes, por - Anticoncepo oral;
hipo ou imobilidade do paciente, bem como por doena
- Doena inflamatria intestinal;
prpria do sistema venoso, favorecem estase sangunea e
predispem ao TVP, o que observado em imobilizaes e - Policitemia vera;
paralisias, anestesia geral, obesidade, insuficincia cardaca - Isquemia arterial;
e insuficincia venosa de MMII. - Vasculites.

A cirurgia constitui um espectro de risco influenciado


3. Fatores de risco pela idade do paciente, associao a outros fatores de risco
A Tabela 1 mostra todos os possveis fatores de risco j coexistentes, tipo do procedimento, extenso do trauma ci-
descritos como relacionados ocorrncia de TVP. rrgico, localizao do procedimento, durao e localizao
- Idade: tromboembolismo ocorre em todas as idades, da imobilizao no ps-operatrio. Podemos dividir em 3
mas tem sido mais associado a idades mais avanadas; categorias de risco:
- Imobilizao: estases nas veias soleares e nas cspides - Baixo: idade <40 anos, sem outros fatores de risco, ci-
das vlvulas esto aumentadas na falta de atividade da rurgia torcica ou abdominal no complicada;
musculatura da panturrilha; - Mdio: idade >40 anos, cirurgia torcica ou abdominal
- Viagens prolongadas: a sndrome da classe econmica >30 minutos;
acontece quando o paciente permanece muito tempo na - Alto: histria recente de tromboembolismo venoso,
mesma posio, como ocorre nos longos voos de avio; procedimento abdominal ou plvico por neoplasia,
- Histria de trombose: de 23 a 26% dos pacientes tm procedimentos ortopdicos maiores de MMII.

CIRURGIA VASCULAR
histria prvia de trombose, e geralmente o trombo
agudo est associado fibrose remanescente do trom- 4. Quadro clnico
bo prvio;
Os sintomas clnicos desenvolvem-se quando ocluda
- Malignidade: 20% de todos os primeiros eventos frao suficiente do fluxo venoso, geralmente cerca de 24 a
trombticos esto relacionados a ela;
36 horas aps o momento em que o cogulo comea a se
- Cirurgia: alta incidncia de trombose no ps-operat- formar.
rio (imobilidade, desidratao, idade); Os sintomas mais comuns so dor (86,7%), edema
- Trombofilias: mais comum a mutao do fator V de (86,7%), empastamento muscular (86,7%), dilatao de
Leiden, mas tambm pode haver associao muta- veias superficiais (48,6%) e cianose (17,5%). Em uma boa
o do gene da protrombina, protenas C e S e anti- parcela dos casos, os sintomas so frustros e a doena pode
trombina. at passar despercebida.
A gravidade e a extenso dos sintomas variam de acordo
Tabela 1 - Fatores de risco para TVP com a veia profunda acometida, sendo mais grave o quadro
- Idade; clnico quanto mais proximal localizao da trombose.
- Trombofilias;
- Cirurgia recente;
- Traumas;
- Gravidez e puerprio;
- Imobilidade cirrgica;
- TVP ou embolia pulmonar prvias;
- Sndrome nefrtica;
- Reposio hormonal;
- ICC;
- AVC;
- Infeco;
- Puno central;
- Anestesia geral;
- Gravidade da doena de base;
- Sndrome do anticorpo antifosfolpide;
- Quimioterapia;
- Varizes; Figura 1 - TVP (edema unilateral)

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CI RUR G I A V ASC U L A R

5. Complicaes 6. Diagnstico diferencial


A - Embolia pulmonar A - Celulite ou erisipela
A complicao mais grave da TVP a Embolia Pulmonar Constituem processos infecciosos da pele e do tecido
(EP), que acontece em 20 a 50% em pacientes com TVP celular subcutneo. Apresentam edema, dor e sinais infec-
proximal de MMII tratada de forma inadequada. A TVP de ciosos sistmicos (febre, leucocitose, queda do estado ge-
MMSS tambm pode ser responsvel por embolia pulmo- ral), podendo evoluir com linfedema secundrio.
nar, que ocorre em cerca de 7 a 17% dos casos tratados ina-
dequadamente. Cerca de 25% dos casos de EP sintomtica B - Rotura muscular
tm a morte sbita como 1 apresentao clnica, e 11%
evoluem com bito na 1 hora aps o incio dos sintomas. A rotura de grupos musculares da panturrilha acontece
aps esforo sbito, conhecido como sndrome da pedrada
B - Sndrome ps-trombtica (ou sndrome de Martorell), surgindo aumento de volume
A sndrome ps-trombtica, apesar de menos grave que de panturrilha e tenso palpao.
a EP, uma complicao tardia da TVP responsvel por um
grau elevado de morbidade e impacto na qualidade de vida. C - Rotura de cisto de Baker
Constitui-se em um quadro de insuficincia venosa crnica Trata-se de um cisto sinovial localizado na parte poste-
grave com manifestaes clnicas de dor, edema, hiperpig- rior do joelho. Pode mimetizar a TVP, por compresso da
mentao e aparecimento de lceras secundrias hiper- veia popltea e diminuio do retorno venoso.
tenso venosa determinada pela insuficincia valvular e
pela persistncia de pontos de obstruo no sistema veno- D - Miosite
so. Cerca de 29 a 79% dos pacientes com TVP evoluem com
Compreende o processo inflamatrio das clulas mus-
sndrome ps-trombtica.
culares, ocasionando inflamao, edema e necrose muscu-
C - Flegmasias lar (rabdomilise).
- Alba dolens: a trombose do segmento ilaco-femoral E - Outras
que cursa com vasoespasmo arterial reacional deter-
minando quadro clnico de dor, edema, palidez e at Vasculite cutnea e linfedema tambm devem ser consi-
diminuio de pulsos distais; derados no diagnstico diferencial das TVPs.
- Cerlea dolens: a trombose do segmento ilaco-femoral
que apresenta acometimento concomitante de sistema 7. Mtodos diagnsticos
venoso superficial e profundo, prejudicando quase total-
mente o retorno venoso. O quadro clnico determinado
por essa condio cursa com edema intenso e muito do-
A - USG duplex-scan
loroso, associado cianose, frialdade e formao de re- Trata-se de um exame no invasivo, com boa resoluo;
as de epidermlise contendo lquido sero-hemorrgico, a doena se manifesta como imagem hipoecognica e no
situao habitualmente denominada gangrena venoso. colabvel compresso. o exame de imagem mais utiliza-
do, em funo de sua fcil execuo.

B - Flebografia
Exame invasivo que depende da infuso de contraste
para o estudo da morfologia dos troncos venosos. mais
utilizado na fase de sequelas, para estabelecer a presena
ou no de recanalizao e de leses valvares, e ainda consi-
derado o padro-ouro.

C - Pletismografia
Mostra alterao de volume, decorrente da obstruo
venosa.

D - TC ou RNM
Pouco empregada nos dias atuais, traz benefcio para ava-
Figura 2 - Gangrena venosa na flegmasia cerlea dolens liao do acometimento da veia cava e suas tributrias e da EP.

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

E - D-dmero b) Anticoagulantes orais


Teste laboratorial com boa sensibilidade e baixa espe- So derivados cumarnicos ou da varfarina e interferem
cificidade, em que feita a dosagem desse produto da de- na produo dos fatores vitamina K-dependentes, agindo
gradao da fibrina pela plasmina. A formao do D-dmero como antagonistas competitivos da vitamina K e na produ-
ocorre 1 hora aps a formao do trombo e permanece o dos fatores II, VII, IX e X. Os dicumarnicos agem sobre
detectvel, em mdia, por 7 dias. Se for positivo, o pacien- os fatores sintetizados no fgado, e no sobre aqueles j cir-
te dever seguir na investigao com outro exame comple- culantes. Devem ser iniciados juntamente com a heparina,
mentar. Se negativo, exclui TVP. mas seu efeito anticoagulante demora 3 a 5 dias para se es-
tabelecer. Deve ser mantido o INR entre 2 e 3 para o efeito
anticoagulante.
8. Tratamento
- Complicaes:
A - Medidas gerais Hemorragia: a mais frequente, cerca de 20 a 30%
exteriorizada como hematria microscpica ou san-
O objetivo do tratamento da TVP : gue oculto nas fezes. Para reverso, devem ser ad-
- Prevenir a progresso do trombo; ministrados plasma fresco congelado e vitamina K;
- Prevenir a ocorrncia de TEP; Necrose hemorrgica de pele e de tecido celular
- Aliviar a estase venosa. subcutneo: principalmente em mulheres (acmu-
lo de gordura);
So adotadas medidas como Trendelenburg, analgsi-
cos e anti-inflamatrios (pouco utilizados, pois a heparina Reao alrgica: sndrome dos dedos roxos.

CIRURGIA VASCULAR
tem potente efeito anti-inflamatrio). Anticoagulantes orais: no devem ser utilizados du-
Com a amenizao da dor e do edema, a deambulao rante o 1 trimestre da gestao, pois atravessam
pode ser iniciada com o uso de meia elstica, o que estimu- a placenta e causam malformaes fetais, sendo
la o retorno venoso e melhora ainda mais o edema. proscritos tambm no 3 trimestre, por causarem
sangramento importante, e na amamentao.
B - Anticoagulantes
Atualmente, os agentes antitrombticos tm uma s-
a) Heparinas rie de limitaes, como via de administrao (intravenosa
ou subcutnea), risco de trombocitopenia, necessidade de
Pequenas concentraes de heparina podem inibir os
monitorizao, entre outras. Desta forma, vm surgindo no
estgios iniciais da coagulao, mas grandes concentraes
mercado alguns outros agentes trombticos:
so necessrias para inibir a ao pr-coagulante da trom-
bina. Sua administrao deve ser precoce tanto da forma - Inibidor de fator Xa:
no fracionada (venosa contnua ou subcutnea) como Indiretos: fondaparinux inibem seletivamente o
fracionada (subcutnea), devendo ser mantida at o pa- fator Xa atravs da mudana da conformao da
ciente apresentar anticoagulao adequada com droga por molcula de antitrombina;
via oral. A dose controlada pelo TTPA, e os valores do RT Diretos: rivaroxibana inibem de forma seletiva e
devem ficar entre 1,5 e 2,5. As heparinas de baixo peso mo-
reversvel o fator Xa.
lecular podem ser utilizadas de forma ampla e semelhante
de outras heparinas. As de baixo peso podem ser contro-
- Inibidor direto da trombina:
ladas pela medida do fator X ativado, mas apresentam rela- Dabigatrana: inibidor direto da trombina via oral,
o dose-efeito muito confivel. rapidamente absorvido, e no precisa de exames
A anticoagulao pode ser feita com: para controle.
- Heparina no fracionada:
Dose de ataque: 80UI/ kg de peso; C - Drogas fibrinolticas
Dose de manuteno: 18UI/kg peso/h. Atualmente, os fibrinolticos tm sido a opo de es-
- Heparina de baixo peso molecular: colha para o tratamento de TVP proximal (MMSS e MMII)
Enoxaparina: 1mg/kg em 2 doses a cada 12 horas; com melhores resultados em longo prazo para os sintomas
1,5mg/kg dose nica diria. decorrentes da incompetncia venosa residual e possveis
sequelas da sndrome ps-trombtica. O uso de trombolti-
- Complicaes: co, nessa situao, realizado com o emprego de cateteres
Hemorragia; intratrombo com infuso locorregional da droga, sendo a
Trombocitopenia (plaquetopenia e fenmenos trom- estreptoquinase e a rTPA as mais empregadas.
bticos graves e recorrentes); A principal complicao hemorrgica, e a reao alr-
Osteoporose e fraturas (uso crnico >3 meses). gica bastante comum.

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CI RUR G I A V ASC U L A R

D - Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico consiste na retirada do trombo
na fase aguda e mais indicado para TVP do segmento
ilaco-femoral nos pacientes com contraindicao terapia
fibrinoltica. Alm disso, tem altos ndices de recidiva, o que
faz a indicao restringir-se aos casos de flegmasia cerlea
dolens, em que a estase venosa pronunciada e compro-
mete a viabilidade do membro e sua recuperao funcional.
O tratamento da tromboflebite aguda de veia safena
interna abaixo do joelho deve ser feito com o uso de anti-
-inflamatrios, analgsicos e repouso. Quando for acima
do joelho ou apresentar uma flebite ascendente, devero
ser feitas a anticoagulao e a pesquisa de fatores predis-
ponentes para trombofilia. A ligadura da crossa da safena
uma alternativa geralmente utilizada aos casos nos quais
a anticoagulao contraindicada ou, ainda, aos trombos
que no chegaram at a veia femoral (pelo alto risco de em-
bolia durante o procedimento).

E - Filtro de cava
As indicaes absolutas ao uso do filtro de cava so:
contraindicao ao uso de anticoagulao, TEP na vigncia
de anticoagulao adequada, trombo ileofemoral flutuante
flebografia e imediatamente aps embolectomia pulmo-
nar. So indicaes relativas: embolia sptica e baixa reser-
va pulmonar (pacientes que no toleram nenhum tipo de
perda funcional por TEP).

9. Recorrncia e sequelas
A incidncia cumulativa de TVP aumenta com o passar
dos anos e pode chegar a 30% ao final de 8 anos. A recor-
rncia est relacionada presena de neoplasias ou a es-
tados trombognicos. Diminui nos pacientes com fator de
risco temporrio, como TVP ps-procedimento cirrgico,
imobilizao por fraturas, reposio hormonal ou trauma.

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