Libertad y Orden

Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial

Repblica de Colombia SINA

FORMULARIO NICO NACIONAL DE SOLICITUD DE PERMISO DE EMISIONES ATMOSFRICAS FUENTES FIJAS

Base legal: Decretos 02 de 1982 y 948 de 1995

DATOS DEL SOLICITANTE

1. Persona Natural
Persona Jurdica Pblica Privada
2. Nombre o Razn Social: _________________________________________________________________________________
C.C. NIT No. ___________________________ de ______________________________________________
Representante Legal: ____________________________________________________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de ______________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.: __________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________

DATOS DEL PREDIO

1. Nombre del predio: ______________________________________________________________________________________
2. Nombre del propietario del predio: __________________________________________________________________________
3. Ubicacin: Urbano Rural
Direccin: ________________________________________________________ Departamento: _______________________
Municipio: __________________________________ Vereda y/o Corregimiento: ___________________________________
4. Destinacin econmica del Predio: __________________________________________________________________________
5. Georeferenciacin: Coordenadas: X ___________ Y ____________ 6. Altura sobre el nivel del mar (msnm): ___________
7. Costo del proyecto: $ _______________________ Valor en letras: ______________________________________________

INFORMACIN DEL PROYECTO QUE ORIGINA LA EMISIN

1. Nombre del Proyecto: _______________________________________________________________________________
2. Actividad a desarrollar: ______________________________________________________________________________
3. Concepto sobre uso del suelo donde se ubicar el proyecto: _______________________________________________
4. Fecha proyectada de iniciacin actividad y terminacin de obra o actividad _____________________________________

FUENTE DE EMISIN
1. Tipo 2. Equipo de control 3. Combustible

Caldera / horno Precipitador Carbn

Incineracin Lavadores Diesel 1 Diesel 2

Dispersa Filtro manga Crudo de castilla

Secadores Ciclones Emulsin o Suspensin

rea fuente Cmaras Gas Natural Gas propano

Otro Otro Fuel oil 2 4 6

Cul? ___________________________ Aceites usados sin tratar %

Cul? ___________________________
Aceites tratados %
Madera
Otro Cul? ________________

DOCUMENTACIN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD

1. Documentos que acrediten la personera jurdica del solicitante
Sociedades: Certificado de existencia y representacin legal (expedicin no superior a 3 meses)
Junta de Accin Comunal: Certificado de existencia y representacin legal o del documento que haga sus veces, expedido
por la autoridad competente (expedicin no superior a tres (3) meses).
2. Poder debidamente otorgado (cuando se acte por medio de apoderado).
Propietario del inmueble: Certificado de tradicin y libertad (expedicin no superior a 3 meses)
Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal.
Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal.
3. Plancha IGAC de ubicacin del proyecto.
4. Informacin meteorolgica bsica del rea de afectacin por las emisiones.
5. Informacin sealada en los literales f, g, h, y j del artculo 75 del decreto 948 de 1995.
6. Informacin sealada en el pargrafo del artculo 75 del Decreto 948 de 1995, en los casos de refineras de petrleos,
fbricas de cementos, plantas qumicas y petroqumicas, siderrgicas, quemas abiertas controladas en actividades
agroindustriales y plantas termoelctricas.
7. Descripcin de los sistemas de control de emisiones existentes o proyectados.
8. Informacin de carcter tcnico sobre produccin prevista o actual, proyectos de expansin, cambios de tecnologa y
proyecciones de produccin a cinco (5) aos.

FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO

________________________________________________________ FECHA: ______________________________

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