Revista chilena de neuro-psiquiatra

versin On-line ISSN 0717-9227

Rev.chil.neuropsiquiatr.v.40supl.2Santiagonov.2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600002

ARTICULO ORIGINAL

Estrsytrastornosmentales:aspectosneurobiolgicosypsicosociales

Stress and mental disorders: neurobiological and psychosocial aspects

Marcelo Trucco

An important challenge faced by clinical psychiatrists is how to integrate new findings

from neurobiology with clinical experience and data from the social sciences, for a
better understanding of genetic and neurochemical substrates, personality, traumatic
experiences and social events in the etiopathogenesis of mental disorders. A model
based on current concepts of stress may help. With this objective in mind, the author
reviews the relevant literature and attempts to illustrate the relationship between
stress, neurobiology and mental disorder. Also, a brief review of possible causal paths
between psychosocial stress and psychiatric morbidity is offered. Finally, the possibility
of convergence between both models is proposed.

Key words: stress, mental disorders, neurobiology, psychosocial, traumatic

experience, depression, anxiety disorders

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 8-19

Introduccin

En las dcadas transcurridas desde 1936, cuando Selye introdujo el concepto de

estrs, ste se ha extendido mucho ms all de las fronteras de la fisiologa,
convirtindose en tpico y, al mismo tiempo, paradojalmente, ha continuado
generando un enorme volumen de investigacin biolgica, psicolgica y sociolgica, as
como una produccin permanente de literatura popular y de autoayuda.

Por aos la idea del estrs fue mirada con escepticismo: atractivo, pero sin mucha
sustancia. Cmo poda el estrs, esa respuesta inespecfica, generalizada y
estereotipada ante cualquier demanda, segn lo postulaba Selye, causar enfermedades
especficas?

Por otro lado, la observacin clnica, desde el siglo dieciocho, con Toms Sydenham
(1624-1689), ha mostrado que "la prdida de la armona del organismo debido a
fuerzas ambientales perturbadoras, as como la respuesta adaptativa del individuo a
tales fuerzas, son capaces de producir cambios patolgicos" (1).

Paralelamente a la clnica, que ha vinculado el estrs ambiental al desencadenamiento

y evolucin de trastornos emocionales, los estudios epidemiolgicos y sociales han
demostrado reiteradamente que el estrs psicosocial asociado a condiciones adversas
de vida guarda relacin con mayor morbilidad y mortalidad debidas tanto a trastornos
mentales como a otras causas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, accidentes
y violencia, cncer, infecciosas y otras (2, 3).

Entre los hechos que han permitido avanzar en la comprensin de los mecanismos
etiopatognicos de los trastornos mentales en los ltimos 35 aos, desde la publicacin
de las primeras hiptesis monoaminrgicas de los trastornos afectivos, debe
destacarse el desarrollo de la psicofarmacologa, basada primero en observaciones
empricas, pero luego en una poderosa neurociencia y en una tecnologa que nos
asombra a diario. Uno de los desafos que enfrentamos los psiquiatras clnicos es cmo
integrar los nuevos aportes de la neurobiologa con los datos de contexto provenientes
de la experiencia clnica y de las ciencias sociales, para una comprensin ms completa
de la interaccin entre sustratos genticos, neuroqumicos, personalidad, experiencias
traumticas y eventos sociales en la etiopatogenia y evolucin de los trastornos
mentales. Postulo aqu que un modelo basado en conceptos actualizados de estrs nos
puede ayudar en esa tarea.

Con este objetivo general a la vista, intentar ilustrar, por medio de algunos ejemplos
relevantes, la relacin entre estrs, neurobiologa y trastornos mentales. Luego,
revisar someramente algunas de las posibles vas causales entre estrs psicosocial y
morbilidad mental. Insinuar, finalmente, una posibilidad de sntesis entre ambos
niveles de anlisis. Dadas las restricciones de espacio y el carcter ms bien
aproximativo que tiene este trabajo, he revisado selectivamente las fuentes que me
han parecido ajustarse mejor al propsito planteado.

Qu es estrs? Las definiciones posibles son variadas. Algunos autores proponen

delimitar ms ntidamente estrs, como causa de tensin o exigencia de adaptacin, de
"strain", como efecto de aqul. Otros, ven el estrs como un proceso, que incluye
mltiples componentes y circuitos de retroalimentacin (4-7).

Para los propsitos de este artculo, diremos que estrs es el conjunto de procesos y
respuestas neuroendocrinas, inmunolgicas, emocionales y conductuales ante
situaciones que significan una demanda de adaptacin mayor que lo habitual para el
organismo, y/o son percibidas por el individuo como amenaza o peligro, ya sea para su
integridad biolgica o psicolgica. La amenaza puede ser objetiva o subjetiva; aguda o
crnica. En el caso de estrs psicolgico lo crucial es el componente cognoscitivo de la
apreciacin que el sujeto hace de la situacin. Se produce estrs cuando existe una
discrepancia importante entre las capacidades del individuo y las demandas o
exigencias de su medio ambiente. Del mismo modo, puede producirse estrs cuando la
discrepancia que existe entre las expectativas que la persona tiene y lo que su realidad
ofrece es significativa (8). Desde el punto de vista biolgico, el concepto de estrs ha
evolucionado desde "un sistema de respuestas inespecficas" a uno de "monitoreo de
claves internas y externas", que resulta crtico para la adaptacin del organismo a su
ambiente (9).

Estrs y neurobiologa de la depresin

Sabemos que el estrs psicolgico tiene un rol importante en el desencadenamiento y

evolucin de los trastornos mentales (10,11), particularmente los trastornos por estrs
postraumtico, trastornos por ansiedad y depresin (12-15), psicosis esquizofrnicas y
otras (16-20); constituye, asimismo, un factor de riesgo y componente significativo en
los trastornos por abuso y dependencia de sustancias (21-23). Los cuadros
psiquitricos ms estudiados y mejor conocidos en trminos de la relacin entre
neurobiologa, fuentes de estrs ambiental, particularmente eventos vitales
significativos y experiencias tempranas, son los trastornos depresivos (24-29).

Luego del predominio de teoras psicodinmicas durante los primeros 50 aos del siglo
veinte, en el curso de los ltimos 35 aos, y a partir de las teoras neuroqumicas
basadas en el rol de las aminas biognicas, los efectos de frmacos cada vez ms
especficos, y sofisticados estudios genticos, el nfasis terico y prctico se ha
orientado hacia las implicaciones genticas de tales avances. Esto signific,
inicialmente, una concepcin disminuida de la influencia ambiental en la etiopatogenia
de los trastornos mentales. Sin embargo, las limitaciones de los tratamientos
farmacolgicos, las de los propios estudios genticos para explicar toda la variabilidad
de la morbilidad mental y, por otra parte, la evidencia de relaciones contundentes de
sta con factores psicolgicos y sociales, as como la sistematizacin de formas de
intervencin psicolgica efectivas, nuevamente permiten avizorar un cierto equilibrio
entre los modelos neurobiolgicos y psicosociales.

Figura 1. Funciones de CRH en la respuesta de estrs

Efectivamente, en los modelos ms recientes, se da cuenta de numerosas

investigaciones que demuestran que otros sistemas neuroqumicos, no
monoaminrgicos, probablemente juegan un papel importante en la etiologa y
tratamiento de las depresiones (1, 25, 30, 31). Entre los nuevos sistemas descritos se
incluye el papel del sistema inmune, neuropptidos transmisores, la hormona
liberadora de crticotropina (CRH), hormona liberadora de tirotropina (TRH),
somatostina, factor liberador de hormona del crecimiento (GHRF) y otros. La
investigacin ya no se focaliza exclusivamente sobre alteraciones de la funcin o
morfologa cerebral, sino en mecanismos patognicos que incluyen factores de estrs
ambiental, experiencias adversas tempranas y ditesis genticas (aspectos
constitucionales) (30-35).

Numerosos estudios epidemiolgicos han confirmado la observacin de Kraepelin, de

que los eventos estresantes son ms frecuentes antes del primer episodio depresivo y
que, a medida que la enfermedad depresiva se hace recurrente, el antecedente de
estrs significativo aparece cada vez con menor frecuencia. Esta observacin ha dado
lugar a un modelo de "kindling" para explicar la progresiva autonoma de nuevos
episodios depresivos y, por tanto, la relativa menor contribucin de las situaciones
estresantes en su desencadenamiento (25,36,37). Ya en 1992 Post haba propuesto
una hiptesis que relacionaba la sensibilizacin a sucesivos episodios con la expresin
gnica, sugiriendo que los sustratos bioqumicos y anatmicos subyacentes a los
trastornos afectivos evolucionan en el tiempo, en funcin de las recurrencias, tal como
lo hace la respuesta a los frmacos (38).

Diversos estresores pueden resultar en trastornos mentales identificables, por ejemplo,

ciertas situaciones de peligro o amenaza que anteceden a trastornos por ansiedad o
trastornos por estrs postraumtico (39, 40). En ambos tipos de cuadros ansiosos, la
existencia de apoyo emocional de alguien cercano u otras situaciones positivas pueden
ayudar a prevenir el inicio del trastorno o a su ms pronta recuperacin (2,3, 10).

Por otra parte, existe evidencia clnica, epidemiolgica y experimental que el estrs en
etapas tempranas del desarrollo, en conjunto con factores de predisposicin gentica,
contribuye a generar una vulnerabilidad de largo plazo a las depresiones y trastornos
de ansiedad. Los estudios en humanos se han concentrado especialmente en
experiencias de abuso infantil, incluyendo abuso sexual, violencia y abandono. Por
ejemplo, el riesgo de presentar cuadros depresivos, especialmente en mujeres con
antecedentes de haber sufrido alguna forma de abuso en la niez, es cuatro veces
superior al de mujeres sin esos antecedentes (24, 33, 34, 39).

En los ltimos aos se ha logrado dilucidar progresivamente algunos de los trastornos

biolgicos que resultan de experiencias traumticas tempranas. stos involucran a los
sistemas: 1) hipotalmico-hipofisiario-suprarrenal (HPA) y de la hormona liberadora de
crticotropina (CRH); 2) el hipocampo; y 3) el noradrenrgico (1, 24, 40, 41).

Figura 2. Modelo de "ditesis de estrs" de trastornos afectivos

Los descubrimientos acerca de las funciones de la hormona liberadora de crticotropina

(CRH) han revolucionado nuestra comprensin acerca del papel que cumple el sistema
hipotalmico-hipofisiario-suprarrenal en la respuesta de estrs, el trauma temprano y
sus efectos sobre el cerebro.

La CRH se encuentra en amplias zonas del cerebro, hipotalmicas y

extrahipotalmicas. En respuesta a estrs agudo la CRH actuara mediando la
respuesta endocrina a travs del sistema HPA. Esta hormona mediara la respuesta
emocional por va de neuronas de la amgdala; la respuesta cognitiva y conductual por
va de neuronas de CRH corticales; y la respuesta autonmica, va proyecciones de la
amgdala a los ncleos del tronco, principalmente el locus coeruleus. De este modo la
CRH tiene acciones no slo como factor liberador, sino tambin como neurotransmisor
que cumple funciones como un mediador primario en las respuestas endocrina, inmune
y conductual de estrs (1, 41, 42) (Figura 1).

El estrs traumtico en etapas tempranas de la vida causa cambios persistentes en el

sistema de CRH especficamente un estado de hipersensibilidad habindose encontrado
en ratas un aumento del nmero de neuronas productoras de CRH e hiperactividad del
eje HPA, tanto en reposo como en respuesta a estrs posterior (33, 34). El mismo tipo
de hipersensibilidad de la respuesta a estrs se ha encontrado en mujeres con
antecedentes de abuso infantil (32, 35).

En el caso de mujeres con antecedentes de abuso y depresin mayor, se ha

comprobado niveles aumentados de cortisol, en comparacin con controles y mujeres
con antecedentes de abuso pero sin depresin (43).

Alteraciones en el hipocampo asociadas a estrs

Como componente del sistema lmbico, esta zona medial del lbulo temporal est
implicada en la regulacin del nimo y guarda relacin con sntomas vegetativos y
dficits cognitivos observados en pacientes depresivos. Se ha encontrado que la
hipercortisolemia y, en general, el aumento de glucocorticoides asociado a estrs
tienen importantes efectos neurotxicos sobre el hipocampo, con prdida neuronal y
menor neurognesis (la que se ha comprobado que persiste a lo largo de la vida en
diversas especies de mamferos). Los consecuentes dficits cognitivos, particularmente
de ciertas formas de memoria, son frecuentes en pacientes depresivos, contribuyendo,
de hecho, a mantener la depresin (1, 31, 44).

Figura 3. Modelo de "ditesis de estrs" de trastornos afectivos: alteraciones biolgicas

En primates se ha demostrado que la deprivacin materna neonatal causara, tambin,

hipersensibilidad del sistema noradrenrgico, dependiente principalmente del locus
coeruleus, el cual est estrechamente conectado al sistema CRH. Ambos se activan
mutuamente (32, 34, 35). A su vez, se ha encontrado que los efectos opuestos del
estrs y los antidepresivos en los cuadros depresivos podran ser mediados por
factores neurotrficos en el locus coeruleus (45).

Por otra parte, se ha demostrado la existencia de complejas interacciones entre

factores genticos y experiencias traumticas tempranas, que resultan en sistemas
CRH y noradrenrgicos hiperactivos, los cuales son los principales mediadores de las
respuestas de estrs. Ambos sistemas ejercen una amplia influencia, tanto en el
sistema nervioso central como en la periferia. Las perturbaciones de los sistemas
neuroendocrino e inmunolgico pueden persistir en la edad adulta, provocando una
respuesta excesiva ante diversas fuentes de estrs. Esta respuesta exagerada al estrs
probablemente constituye una de las bases de muchos trastornos depresivos y por
ansiedad, an cuando este modelo, de "ditesis de estrs", pueda no dar cuenta de la
totalidad de los casos (25, 29, 36, 46) (Figuras 2 y 3).

En la neurobiologa de los trastornos depresivos hay evidencia de muchos otros

sustratos involucrados, que no revisaremos por limitaciones de espacio, incluyendo
posibles roles de otros neuropptidos, como la sustancia P (47),
dehidroepiandrosterona (DHEA), propiomelanocortina, vasopresina, ocitocina, etc.
(1, 25, 48). Del mismo modo, aparte de los efectos del estrs sobre serotonina y
noradrenalina, se ha descrito una disfuncin del sistema dopaminrgico en las
depresiones y como consecuencia del estrs (1, 25, 31, 49, 50).

Otro aspecto, an ms complejo de comprender todava, es la modificacin de la

expresin gentica a nivel neural por efectos de estrs. Es posible que la modificacin
de la actividad de ciertos genes "tempranos inmediatos" faciliten que stos funcionen
como transcriptores reguladores de otros, "tardos" y stos, a su vez, intervengan en la
regulacin de ciertos pptidos cerebrales o de sus receptores (1, 25, 31, 51)

Figura 4. Interacciones entre sistema inmune, estrs y depresin

Una va de investigacin que ha recibido menos atencin, pero que tiene evidente
inters para comprender mejor las complejas relaciones entre estrs, cerebro y
enfermedad mental, es la de la influencia de la personalidad, especficamente del
temperamento, en la vulnerabilidad al estrs y a las perturbaciones neuroqumicas
descritas en las depresiones. En diversas especies animales se ha encontrado
diferencias significativas prcticamente en todos los sistemas fisiolgicos examinados,
en funcin del rango de subordinacin-dominancia. En primates el rango jerrquico del
animal (macho) en su grupo social y su posicin de subordinacin est directamente
asociado a hipercortisolismo basal (52). A su vez, la posicin de subordinacin se
asocia a dficits en destrezas de competencia y mnimo apoyo social y afiliacin. En
humanos se ha encontrado que la variacin de la hipercortisolemia en sujetos
deprimidos se explicaba ms por ciertas dimensiones de temperamento propuestas por
Cloninger que por los sntomas depresivos (53). La conclusin que se puede derivar de
estos estudios es que, en la investigacin de la biologa del estrs y depresin, puede
ser til prestar mayor atencin a las diferencias biolgicas individuales as como a la
biologa de las relaciones sociales.

Finalmente, se contina esclareciendo las relaciones entre estrs, depresin y sistema

inmunolgico, comprobndose que este ltimo tiene una relacin recproca con la
enfermedad mental. As como el estrs y la depresin afectan al sistema inmune,
existe evidencia que mediadores de ste podran contribuir a la fisiopatologa de la
depresin, delirium, demencia y esquizofrenias (30, 54).

Sabemos que tanto el estrs como la depresin y la inflamacin son capaces de activar
el sistema de citoquinas. stas pueden tener un efecto depresivo, ya sea directamente,
por medio de la activacin del sistema CRH, o indirectamente, provocando resistencia
de los receptores de glucorticoides, lo que causa hiperactividad del eje hipotlamo-
hipofisiario-suprarrenal, debido a inhibicin del mecanismo de retroalimentacin
normal. Por otra parte, las citoquinas postinflamatorias pueden alterar la
neurotransmisin monoaminrgica en mltiples sitios del sistema nervioso central
(SNC) (55). Por ltimo, existen receptores neuronales a citoquinas ampliamente
distribuidos en el SNC, lo que sugiere que las citoquinas funcionan como
neurotransmisores y ejercen una accin directa sobre el cerebro (54) (Figura 4).

En suma, los avances logrados en la neurobiologa del estrs y la depresin permitirn

no slo la bsqueda de intervenciones farmacolgicas ms eficaces sino que tambin
nos obliga a prestar mayor atencin a fases crticas del desarrollo infantil y a la
adversidad psicosocial en general. As como los mecanismos involucrados incluyen
sustratos neuroqumicos y moleculares en interaccin con la experiencia y personalidad
de los individuos, las soluciones y tratamientos debern, necesariamente considerar al
mismo tiempo la biologa y el contexto social de la experiencia personal del estrs y la
enfermedad.

Adversidad, estrs y enfermedad mental

Por largo tiempo se ha acumulado la evidencia que el estrs psicosocial y las

adversidades de la vida se asocian a un mayor riesgo de morbilidad mental. Las
catstrofes naturales y situaciones extremas, particularmente aquellas fabricadas por
el hombre, como la Gran Depresin de 1929 y la Segunda Guerra Mundial,
promovieron la investigacin de cmo individuos previamente sanos podan enfermar
gravemente de la mente (56). As, durante buena parte del siglo veinte, especialmente
en Estados Unidos, no se dud de la preeminencia del ambiente en la etiologa de las
enfermedades mentales. En las ltimas tres dcadas; sin embargo, con los avances
logrados en los estudios genticos mediante poderosos diseos basados en el estudio
de gemelos, por ejemplo, as como en la psicofarmacologa y neurobiologa, esa
confianza en la importancia de los factores ambientales se ha visto debilitada.

Una de las causas principales del escepticismo ha sido la dificultad para definir y medir
adecuadamente el estrs de tipo psicosocial. Se ha cuestionado la validez de la
investigacin basada exclusivamente en cuestionarios o listados. Con todo, los estudios
genticos tampoco son capaces de explicar completamente la etiologa de los
trastornos mentales.
Bruce Dohrenwend ha revisado recientemente las principales lneas de evidencia
acerca del papel que juega la adversidad en la generacin de morbilidad psiquitrica
(56). La primera abarca las investigaciones epidemiolgicas que demuestran
consistentemente una relacin inversa entre nivel socioeconmico y prevalencia de
trastornos psiquitricos, incluyendo esquizofrenia, depresin mayor, personalidad
antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, trastorno por estrs postraumtico y
sntomas inespecficos de estrs.

La pregunta que plantean tales hallazgos es si la mayor frecuencia de trastornos en la

poblacin de menor nivel socioeconmico obedece a una mayor exposicin a estrs y
adversidad, o bien si se debe a una seleccin negativa de personas genticamente
vulnerables y que tienden, por lo tanto, a descender en la escala social. Algunos
estudios que indagan acerca de la historia familiar de casos ndices, sugieren que el
grado de educacin de los padres contribuira a la morbilidad psiquitrica de los hijos,
especialmente en el caso de trastornos depresivos. Similar papel podra cumplir la
ocupacin del propio sujeto (57).

La segunda lnea de investigacin incluye los resultados de estudios cuasi

experimentales que examinan el tema de etiologa social versus seleccin social de
varios trastornos psiquitricos. En este caso, la evidencia es indirecta y se basa en la
comparacin de variables tnicas (status adscrito) con nivel socioeconmico
(status adquirido) como fuentes de desventaja social. La evidencia hasta la fecha
indica fuertemente que la seleccin social es ms importante en el caso de la
esquizofrenia, en tanto que la causalidad social sera ms importante en el caso de los
trastornos depresivos en mujeres; personalidad antisocial y dependencia de alcohol y
otras drogas en hombres; y sntomas inespecficos de estrs en ambos sexos (58).
Probablemente la etiologa social sea vlida tambin para explicar la relacin entre
trastornos por estrs postraumtico y ciertos grupos tnicos minoritarios luego de la
guerra de Vietnam.

La tercera lnea de indagacin se centra en el papel de situaciones extremas, tanto

naturales como derivadas de la accin del hombre. Los resultados de diversos estudios
demostraran que, como consecuencia de la exposicin a una variedad de situaciones
catastrficas, una proporcin variable de personas previamente normales puede
desarrollar trastornos psiquitricos (59, 60). Estos resultados son controvertidos,
debido a la dificultad para controlar la vulnerabilidad gentica y la relacin dosis
respuesta.
 Figura 5. Relacin entre eventos vitales, autoestima y depresin en una nuestra de la comunidad

La evidencia para "eventos vitales" menos catastrficos es algo ms ambigua. Sin

embargo, los estudios de Turner y Lloyd en Canad han demostrado el riesgo de
experiencias traumticas para trastornos especficos en mujeres y hombres, as como
el efecto acumulado de situaciones traumticas desde la niez (61). Estos autores han
encontrado, por ejemplo, que el riesgo relativo de presentar trastornos por ansiedad
asociado a abuso fsico en la niez es de 6,3 para hombres y 2,0 para mujeres; en
tanto que el riesgo correspondiente asociado a abuso sexual es de 9,7 para hombres y
2,5 para mujeres. As mismo, encontraron que el riesgo de experiencias traumticas
acumuladas antes de los 18 aos constituye un riesgo significativo para la posterior
aparicin de trastornos depresivos, y abuso y dependencia de sustancias. Por otra
parte, aquellos individuos con antecedentes de estrs acumulado en la niez tienen
una significativa mayor probabilidad de presentar estrs crnico y una mayor
frecuencia de eventos vitales adversos de adultos. A su vez, el estrs crnico y los
eventos adversos contribuyen de manera significativa a la recidiva de los trastornos
depresivos y por ansiedad. Es interesante destacar a este respecto que, en esta
muestra de poblacin general canadiense se ha encontrado que ms del 40 por ciento
de los sujetos identificados como casos con algn trastorno psiquitrico, presentarn
un episodio dentro de un ao cualquiera.

Los resultados de esta investigacin apuntan claramente a la niez y adolescencia

como las etapas claves para intervenciones preventivas. Por otra parte, concluyen que
la falla en considerar debidamente el impacto de experiencias traumticas y su efecto
acumulado han llevado a subestimar sistemticamente el rol del estrs en la
etiopatogenia de los trastornos mentales ms comunes.

En otra lnea de investigacin de largo aliento, una serie de estudios en Inglaterra han
demostrado que son frecuentes como antecedente de depresin las prdidas,
especialmente aqullas que significan amenaza de consecuencias a largo plazo (62).
Esto sugiere que ciertas caractersticas de las situaciones estresantes son las
importantes. Por ejemplo, en estudios sobre estrs psicosocial y depresin en mujeres,
se ha podido demostrar la interaccin entre prdidas y ciertos factores predisponentes
(63, 64): por una parte, la ausencia de relaciones personales, de confianza y de apoyo,
o bien, una relacin conyugal conflictiva; y por otra, una tendencia a la baja
autoestima y a atribuir lo que les sucede en su vida a factores fuera de su control. La
presencia de ambos tipos de factores hace especialmente probable que un evento vital
significativo (en especial si involucra sentimientos de prdida, humillacin y de estar
atrapada), provoque una depresin (Figura 5).

Las caractersticas de situaciones extremas, en trminos de su efecto sobre la salud

mental de las personas, han sido descritas por Dohrenwend (56), a partir de la
investigacin emprica citada, en las siguientes dimensiones: a) son situaciones
profundamente negativas, de funestas consecuencias, de amenaza o peligro, b) son
incontrolables e indeseadas por el individuos, c) el efecto guarda relacin con la
magnitud del evento, d) son impredecibles y e) son centrales para la vida del sujeto,
en trminos de la amenaza para sus principales objetivos de vida.

El carcter incontrolable y negativo de los cambios en la situacin de vida de la

persona parecen constituir la va final comn por medio de la cual las fuentes
ambientales y predisposiciones personales conducen al trastorno psiquitrico. Es en
esas diferentes fuentes de estrs, ambiental y personal, que la adversidad desempea
su parte. Tales fuentes varan de acuerdo con el gnero, edad, grupo tnico y nivel
socioeconmico en las sociedades urbanas contemporneas, segn lo han sealado
Dohrenwend y otros (56-58).

Los eventos y situaciones de vida estresantes menos extremas se caracterizan por

algunas, pero no todas aquellas dimensiones. A menudo son los individuos que
presentan ciertas predisposiciones o vulnerabilidades de personalidad quienes
contribuyen a generar situaciones estresantes que carecen de ese carcter funesto
extremo. A su vez, tales vulnerabilidades pueden expresar, como se ha visto, la
influencia de experiencias adversas previas, disposiciones genticas, o ambas, en la
personalidad. Dado que esas predisposiciones son persistentes en el tiempo, los
eventos o situaciones estresantes no funestas o extremas suelen incidir no slo en el
desencadenamiento, sino en la persistencia o recidiva de ciertos trastornos.

Conclusin

Esta revisin ha tenido como punto de partida una premisa implcita: algunos modelos
de estrs, aplicados tanto a la neurobiologa como a la realidad psicosocial, con todas
las diferencias epistemolgicas y empricas involucradas, podran servir como un
camino de mayor integracin del conocimiento y de la prctica psiquitrica.

Si bien las neurociencias y las ciencias sociales han avanzado por sendas paralelas, es
posible avistar precisamente debido a los avances en la investigacin de las causas,
mecanismos y consecuencias del estrs- mayores puntos de convergencia en la
comprensin de los mecanismos etiopatognicos de algunos trastornos mentales
comunes.

Hemos visto que la neurobiologa, principalmente de los trastornos afectivos y

ansiosos, permite una nueva perspectiva de los efectos adversos del estrs y de
experiencias traumticas en la niez y adolescencia. Existe la esperanza, entonces, que
el mayor conocimiento de los vnculos entre estrs psicosocial y efectos
neurobiolgicos nos permita desarrollar intervenciones ms especficas y efectivas
(65). Tales hallazgos refuerzan lo que ya se sabe sobre la importancia de la prevencin
de tales experiencias en el mbito de la familia y la comunidad.

Por otra parte, se tiende a demostrar con mayor precisin las relaciones recprocas
entre estrs psicosocial, los sistemas neuroendocrino e inmunolgico, el
desencadenamiento de trastornos mentales y su persistencia o recurrencia en virtud de
vulnerabilidades genticas y adquiridas. Temperamento y carcter, en este contexto,
adquieren nueva relevancia, tanto en la gnesis de la morbilidad como en la respuesta
a intervenciones farmacolgicas y psicoteraputicas.

Finalmente, dada la rapidez y probable transitoriedad de mucho de lo que estamos

describiendo hoy como relevante, nos queda como corolario la reiterada comprobacin
que es posible y deseable una mayor integracin de las bases epistemolgicas y
prcticas de nuestra profesin. Esa integracin slo es posible por medio de
aproximaciones interdisciplinarias y un esfuerzo, deliberado y sostenido en el tiempo,
de mirar nuestros respectivos campos de inters desde perspectivas divergentes.

Uno de los desafos que enfrentan los psiquiatras clnicos es cmo integrar los nuevos
aportes de la neurobiologa con los datos provenientes de la experiencia clnica y de las
ciencias sociales, para una comprensin ms completa de la interaccin entre
sustratos genticos, neuroqumicos, personalidad, experiencias traumticas y eventos
sociales en la etiopatogenia de los trastornos mentales. Un modelo basado en
conceptos actualizados de estrs nos puede ayudar en esa tarea. Con ese objetivo, se
intenta ilustrar la relacin entre estrs, neurobiologa y trastornos mentales. Luego, se
revisa someramente algunas de las posibles vas causales entre estrs psicosocial y
morbilidad mental. Finalmente, se propone una posibilidad de convergencia entre
ambos niveles de anlisis.

Referencias

1. Herbert J. Stress, the brain, and mental illness.BMJ 1997; 315: 530-5 [ Links ]

2. Williams DR, House JS. Stress, social support, control and coping: a social
epidemiological view. En: Badura B, Kickbusch I. (Eds.): Health Promotion Research.
Copenhagen, WHO Regional Publications, European Series N 37, 1991, pp. 147-72
[ Links ]

3. McFarlane AC. Traumatic stress in the 21st century. Aust N Z J Psychiatry 2000; 34:
896-902 [ Links ]

4. Lazarus R. Emotion and adaptation. New York, Oxford University Press, 1991
[ Links ]

5. Pearlin LI, Lieberman MA, Menaghan EG, Mullan JT. The stress process. J Health Soc
Behav 1981; 22: 337-56 [ Links ]

6. Siegrist J. Adverse health effects of high-effort / low-reward conditions. J Occup

Health Psychol 1996; 1: 27-41 [ Links ]

7. Warr P. A conceptual framework for the study of work and mental health. Work &
Stress 1994; 8: 84-97 [ Links ]

8. Trucco M. Promocin de la salud mental en el mbito laboral. Washington, D.C.

Organizacin Panamericana de la Salud. Junio, 1998 [ Links ]
9. Pani L, Porcella A, Gessa GL. The role of stress in the pathophysiology of the
dopaminergic system. Mol Psychiatry 2000; 5: 14-21 [ Links ]

10. Paykel ES. Stress and affective disorders in humans. Semin Clin Neuropsychiatry
2001; 6: 4-11 [ Links ]

11. Agid O, Kohn Y, Lerer B. Environmental stress and psychiatric illness. Biomed
Pharmacother 2000; 54:135-41 [ Links ]

12. Mumford DB, Minhas FA, Akhtar I, Akhter S, Mubbashar MH. Stress and psychiatric
disorder in urban Rawalpindi. Community survey. Br J Psychiatry 2000;177:557-62
[ Links ]

13. Pelcovitz D, Kaplan SJ, De Rosa RR, Mandel FS, Salzinger S. Psychiatric disorders in
adolescents exposed to domestic violence and physical abuse. Am J Orthopsychiatry
2000; 70: 360-9 [ Links ]

14. Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU. Traumatic events and post-
traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity.
Acta Psychiatr Scand 2000;101: 46-59 [ Links ]

15. Hodel B, Brenner HD, Merlo MC, Teuber. Emotional management therapy in early
psychosis. Br J Psychiatry (Suppl) 1998;172:128-33 [ Links ]

16. Jansen LM, Gispen-de Wied CC, Kahn M. Selective impairments in the stress
response in schizophrenic patients. Psychopharmacology (Berl) 2000; 149: 319-24
[ Links ]

17. Malhotra S, Varma VK, Misra AK, Das S, Wig NN, Santosh PJ. Onset of acute
psychotic states in India: a study of sociodemographic, seasonal and biological factors.
Acta Psychiatr Scand 1998; 97: 125-31 [ Links ]

18. Mazure CM, Quinlan DM, Bowers MB Jr. Recent life stressors and biological markers
in newly admitted psychotic patients. Biol Psychiatry 1997; 41: 865-70 [ Links ]

19. Myin-Germeys I, van Os J, Schwartz JE, Stone AA, Delespaul PA. Emotional
reactivity to daily life stress in psychosis. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:1137-44
[ Links ]

20. Yui K, Goto K, Ikemoto S, Ishiguro T. Stress induced spontaneous recurrence of

methamphetamine psychosis: the relation between stressful experiences and
sensitivity to stress. Drug Alcohol Depend 2000; 58: 67-75 [ Links ]

21. Chilcoat HD, Breslau N. Posttraumatic stress disorder and drug disorders: testing
causal pathways. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:913-7 [ Links ]

22. Kreek MJ, Koob JF. Drug dependence: stress and dysregulation of brain reward
pathways. Drug Alcohol Depend 1998; 51: 23-47 [ Links ]
23. Gomez MB, Primm AB, Tzolova-Iontchev I, Perry W, Vu HT, Crum RM. A description
of precipitants of drug use among dually diagnosed patients with chronic mental
illness. Community Ment Health J 2000;36:351-62 [ Links ]

24. Lechin F, Van der Dijs B, Benaim M. Stress versus depression. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1996; 20: 899-950 [ Links ]

25. Sadek N, Nemeroff CB. Update on the Neurobiology of Depression. Medscape,

Psychiatry/ Treatment Update 2000 [ Links ]

26. De Marco RR. The epidemiology of major depression: implications of occurrence,

recurrence, and stress in a Canadian community sample. Can J Psychiatry 2000;45:67-
74 [ Links ]

27. Patten SB. The specificity of epidemiological correlates of major depression. Compr
Psychiatry 2000; 41: 92-6 [ Links ]

28. Hayden EP, Klein DN. Outcome of dysthymic disorder at 5-year follow-up: the
effect of familial psychopathology, early adversity, personality, comorbidity, and chronic
stress. Am J Psychiatry 2001;158: 1864-70 [ Links ]

29. Post RM, Leverich GS, Xing G, Weiss RB. Developmental vulnerabilities to the onset
and course of bipolar disorder. Dev Psychopathol 2001; 13: 581-98 [ Links ]

30. Connor TJ, Leonard BE. Depression, stress and immunological activation: the role
of cytokines in depressive disorders. Life Sci 1998;62: 583-606 [ Links ]

31. Reid IC, Stewart CA. How antidepressants work: new perspectives on the
pathophysiology of depressive disorder. Br J Psychiatry 2001;178: 299-303
[ Links ]

32. Bremne JD, Vermetten E. Stress and development: behavioral and biological
consequences. Dev Psychopathol 2001; 13: 473-89 [ Links ]

33. Ehlert U, Gaab J, Heinrichs M. Psychoneuroendocrinological contributions to the

etiology of depression, posttraumatic stress disorder, and stress-related bodily
disorders: the role of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. Biol Psychol 2001; 57:
141-52 [ Links ]

34. Sanchez MM, Ladd CO, Plotsky PM. Early adverse experience as a developmental
risk factor for later psychopathology: evidence from rodent and primate models. Dev
Psychopathol 2001; 13: 419-49 [ Links ]

35. Kaufman J, Charney D. Effects of early stress on brain structure and function:
implications for understanding the relationship between child maltreatment and
depression. Dev Psychopathol 2001; 13: 451-71 [ Links ]

36. Kendler KS, Thornton LM, Gardner CO. Stressful life events and previous
depressive episodes in women: an evaluation of the "kindling" hypothesis. Am J
Psychiatry 2000; 157: 1243-51 [ Links ]
37. Ormel J, Oldehinkel AJ, Brilman EI. The interplay and etiological continuity of
neuroticism, difficulties, and life events in the etiology of major and subsyndromal, first
and recurrent depressive episodes in later life. Am J Psychiatry 2001; 158: 885-91
[ Links ]

38. Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent
affective disorder. Am J Psychiatry 1992;149: 999-1010 [ Links ]

39. Mathew SJ, Coplan JD, Gorman JM. Neurobiological mechanisms of social anxiety
disorder. Am J Psychiatry 2001; 158: 1558-67 [ Links ]

40. Messenger C, Shean G. The effects of anxiety sensitivity and history of panic on
reactions to stressors in a non-clinical sample. J Behav Ther Exp Psychiatry 1998; 29:
279-88 [ Links ]

41. Keck ME, Holsboer F. Hyperactivity of CRH neuronal circuits as a target for
therapeutic interventions in affective disorders. Peptides 2001;22:835-44
[ Links ]

42. Young EA, Midgley AR, Carlson NE, Brown MB. Alteration in the hypothalamic-
pituitary-ovarian axis in depressed women. Arch Gen Psychiatry 2000;57: 1157-62
[ Links ]

43. Heim C, Nemeroff CB. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood
and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry 2001; 49: 1023-
39 [ Links ]

44. Lupien SJ, Lepage M. Stress, memory, and the hippocampus: can't live with it,
can't live without it. Behav Brain Res 2001; 127: 137-58 [ Links ]

45. Smith MA, Makino S, Altemus M, Michelson D, Hong SK, Kvetnansky R et al. Stress
and antidepressants differentially regulate neurotrophin 3 mRNA expression in the
locus coeruleus. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 8788-92 [ Links ]

46. Cooper B. Nature, nurture and mental disorder: old concepts in the new
millennium. Br J Psychiatry 2001;178 (Suppl 40):S91-S101 [ Links ]

47. DeVane CL. Substance P: a new era, a new role. Pharmacother 2001; 21:1061-9
[ Links ]

48. Uvnas-Moberg K. Oxytocin linked antistress effects:the relaxation and growth

response. Acta Physiol Scand Suppl 1997; 640:38-42 [ Links ]

49. Gross C, Zhuang X, Stark K, Ramboz S, Oosting R, Kirby L et al. Serotonin1A

receptor acts during development to establish normal anxiety-like behaviour in the
adult. Nature 2002; 416: 396-400 [ Links ]

50. Hamner MB, Gold PB. Plasma dopamine beta-hydroxylase activity in psychotic and
non-psychotic post-traumatic stress disorder. Psychiatry Res 1998;77:175- 81
[ Links ]
51. Meaney MJ. Maternal care, gene expression, and the transmission of individual
differences in stress reactivity across generations. Annu Rev Neurosci 2001; 24:1161-
92 [ Links ]

52. Shively CA. Social subordination stress, behavior and central monoaminergic
function in female cynomolgus monkeys. Biol Psychiatry 1998; 44: 882-91
[ Links ]

53. Joyce PR, Mulder RT, Cloninger CR. Temperament and hypercortisolemia in
depression. Am J Psychiatry 1994; 151: 195-8 [ Links ]

54. Kronfol Z, Remick DG. Cytokines and the brain: implications for clinical psychiatry.
Am J Psychiatry; 2000;157: 683-94 [ Links ]

55. Platzer C, Docke W, Volk H, Prosch S. Catecholamines trigger IL-10 release in acute
systemic stress reaction by direct stimulation of its promoter/enhancer activity in
monocytic cells. J Neuroimmunol 2000; 105: 31-8 [ Links ]

56. Dohrenwend BP. The role of adversity and stress in psychopathology: some
evidence and its implications for theory and research. J Health Soc Behav 2000; 41: 1-
19 [ Links ]

57. Johnson JG, Cohen P, Dohrenwend BP, Link BG. A longitudinal investigation of
social causation and social selection processes involved in the association between
socioeconomic status and psychiatric disorders. J Abn Psychol 1999; 108: 490-9
[ Links ]

58. Dohrenwend BP, Levav I, Shrout PE, Shwartz S, Naveh G, Link BG, Skodol AE.
Stueve A. Ethnic status, socioeconomic status (SES) and psychiatric disorders: a test
of the social causation-social selection issue posed by SES differences. En:
Dohrenwend BO (Editor): Adversity, stress and psychopathology. New York, Oxford
University Press, 1998. p 285-318 [ Links ]

59. Dohrenwend BP. Overview of the evidence for the importance of adverse
environmental conditions in the causation of psychiatric disorders. En: Dohrenwend BO
(Editor): Adversity, stress and psychopathology. New York, Oxford University Press,
1998. p 523-38 [ Links ]

60. Kessler RC. The effects of stressful life events on depression. Ann Rev Psychol
1997; 48: 191-214 [ Links ]

61. Turner RJ, Lloyd DA. Lifetime traumas and mental health: the significance of
cumulative adversity. J Health Soc Behav 1995; 36:360-76 [ Links ]

62. Paykel ES, Cooper B. Life events and social stress. En: Paykel ES (Editor):
Handbook of affective disorders, 2nd Edition. London, Churchill Livingstone, 1992. p
149-70 [ Links ]

63. Brown GW. The role of life events in the aetiology of depressive and anxiety
disorders. En: Stanford SC, Salmon P (Eds.): Stress: from synapse to syndrome.
London, Academic Press, 1993. p 23-50 [ Links ]
64. Naerde A, Tambs K, Mathiesen KS, Dalgard OS, Samuelsen SO. Symptoms of
anxiety and depression among mothers of pre-school children: effect of chronic strain
related to children and child care-taking. J Affect Disord 2000; 58:181-99
[ Links ]

65. Dalgard OS, Sorensen T, Sandanger I, Brevik JI. Psychiatric interventions for
prevention of mental disorders. A psychosocial perspective. Int J Technol Assess Health
Care 1996;12: 604-17 [ Links ] Hospital del Trabajador, Santiago, Chile.