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Consenso SOCESP-SBC sobre
Eletrocardiografia pelo Sistema Holter
Eduardo A. Sosa (coordenador tcnico), Renato Terzi (coordenador clnico), Csar Gruppi,
Fbio Sandoli Brito, Angelo A. V. de Paola, Joo Pimenta, Adalberto M. Lorga, Ivan G. Maia,
Jlio C. Gizi, Maria Ceclia Solimene, Srgio P. A. B. Camargo, Francisco Albanezi F
So Paulo, SP
Uma nova eletrocardiografia foi iniciada em 1961
quando Norman J. Holter introduziu um sistema para
gravar o eletrocardiograma (ECG) de um indivduo, por
longos perodos de tempo, durante suas atividades1. Este
mtodo passou a ser identificado como mtodo de Holter
ou eletrocardiografia pelo sistema Holter, eletrocardio-
grafia de longa durao, eletrocardiografia dinmica,
monitorizao eletrocardiogrfica ambulatorial ou,
simplesmente, Holter. Nos anos subseqentes, o
desenvolvimento da tecnologia introduziu uma variedade
de avanos e melhoramentos na fidelidade da gravao,
tamanho e peso do equipamento, aquisio de dados e
sistemas de anlise. A capacidade de gravao inter-
mitente, disparada ou pelo paciente ou pela ocorrncia de
arritmia, tornou-se disponvel. Foram desenvolvidos
sistemas de anlise automtica, off-line e em tempo real
que, alm de diminurem o tempo de anlise tcnica,
fornecem relatrios mais rapidamente e com melhor
qualidade. Os sistemas de gravar e reproduzir o Holter
continuam evoluindo e melhoramentos na capacidade de
anlise e edio dos sistemas comerciais esto sendo
freqentemente introduzidos.
Neste consenso, entende-se por eletrocardiografia
pelo sistema Holter, uma gravao do ECG por pelo menos
24h, podendo ser contnua ou intermitente.
O objetivo deste consenso a utilizao do Holter
como um apoio para tomar a deciso clnica. Este relatrio
est baseado nas razes clnicas mais freqentemente
declaradas para solicitar um Holter.
Atualmente este mtodo utilizado nas seguintes
condies: a) confirmao de arritmias como cause de
sintomas ocorridos durante as atividades dirias;
b) deteco de isquemia miocrdica; c) documentao
da eficcia teraputica de agentes antiarrtmicos e
anti-isqumicos;
d) predio de eventos cardacos futuros.
Conforme a concordncia dos presentes, foram
definidas trs classes de indicaes para a realizao do
Holter: classe I - h consenso em que o Holter um exame
til e confivel; classe II - o Holter til e confivel mas
no houve consenso; classe III - h consenso que o Holter
desnecessrio.
Quando devido, tipos especficos de sistemas podem
ser declarados mais apropriados para uma indicao clnica
particular.
Em todas as situaes em que o papel do Holter
discutido, consenso que os pacientes, antes de se sub-
meterem ao exame, devam ter histria e exame fsico com-
pletos e que a utilidade e necessidade do exame tenham
sido ponderados. A deciso de indicar um ECG de longa
durao e a interpretao de seus resultados raramente so
feitos isoladamente. Dada a diversidade de usos do ECG
de longa durao, impossvel fornecer uma receita dos
usos precisos da gravao de Holter em todas as situaes.
Podem existir situaes de indicao de classe I, na qual o
ECG de longa durao no necessrio ou apropriado e
outras situaes de indicao de classe III para as quais o
exame clinicamente til e apropriado.
Finalmente, como em qualquer exame, as indicaes
do Holter e as recomendaes propostas, podem
continuamente sofrer grandes modificaes, dependentes
de informaes que no momento do consenso no estavam
disponveis. A SBC e a SOCESP reconhecem o fato que,
em ltima anlise, o julgamento da necessidade de um
procedimento especfico responsabilidade do mdico que
cuida do paciente.
Instrumentao
Os gravadores, para preencherem os padres exigidos
pela American Heart Association, devem ter capacidade
de gravar sem distores sinais de alta e de baixa
freqncia, compreendidas entre 0,05 e 100Hz2,3. Estes
sistemas esto capacitados a gravar o sinal do segmento
ST. A gravao pode ser em fita cassete comum ou em
memria slida que armazena os sinais totalmente
digitalizados captados pelos eletrodos. A vantagem destes
equipamentos a reduo do peso e tamanho dos
gravadores e a eliminao das partes mecnicas, como
motor e sistema de reduo. A gravao deve ser de duas
derivaes. J existem sistemas de gravaes em trs
canais, porm ainda no h, na literatura, elementos que
permitam recomend-los em substituio aos de dois
canais. Quanto aos sistemas de anlise, devem sempre
permitir a anlise e registro dos traados na velocidade
convencional, classificao das formas e ampla interao
do analista com o aparelho para correes e eliminao
de eventuais artefatos, alm da edio, se necessrio, de
qualquer (aproximadamente) de 100.000 complexos
registrados2.
 Consenso sobre eletrocardiografia pelo sistema Holter
448
Indicao do Holter para avaliar sintomas
possivelmente relacionados a arritmias
O mtodo de Holter faz o registro do ECG por longos
perodos e durante as atividades dirias do paciente. Isto
permite observar as alteraes espontneas e aquelas
provocadas por atividades ou situaes vividas pelo
paciente no seu dia a dia e, acima de tudo, ter certeza de
que o sintoma relatado relaciona-se ou no a uma alterao
eletrocardiogrfica.
Os sintomas que podem ser provocados por alteraes
no ritmo cardaco devem ocorrer com uma freqncia
suficiente para serem surpreendidos enquanto se faz a
gravao do ECG, porm, a relao direta nem sempre
est presente e podem ocorrer situaes como:
Paciente Holter
a) sem sintoma sem arritmia
b) sem sintoma com arritmia
c) com sintoma sem arritmia
d) com sintoma com arritmia, porm sem
relao com o sintoma.
Na situao a impossvel estabelecer qualquer
relao e o exame deve ser repetido em funo da
gravidade do sintoma e/ou da suspeita clnica; em b,
embora no ocorrendo sintomas, o tipo de arritmia
observado poder sugerir uma possvel correlao com o
sintoma anteriormente referido; em c, descarta-se a
possibilidade de relao do sintoma com uma arritmia e
dever ser investigada outra causa; em d, cada caso dever
ser individualizado, pois poderemos ter pacientes que se
enquadram tanto em b quanto em c.
Este consenso prope a seguinte classificao das
indicaes do Holter para avaliar sintomas provavelmente
relacionados a arritmias: classe I - palpitaes, tonturas,
pr-sncope e sncope; classe II - dispnia, precordialgia,
fadiga ou mal-estar indefinido, de forma episdica, sem
causa aparente e provavelmente relacionadas a arritmias;
dasse III - sintomas no-relacionados a arritmias.
Indicao de Holter para
deteco de isquemia miocrdica
Aspectos tcnicos: o estudo da isquemia miocrdica
pelo Holter foi possvel graas aos avanos tecnolgicos
conseguidos nos sistemas de gravao com aprimora-
mentos no registro do segmento ST.
Sendo o segmento ST um sinal de baixa resposta de
freqncia, a sua correta captao e inscrio depender
da amplitude de freqncia dos gravadores, que dever
estar entre 0,05 Hz e 100 Hz2. Os sistemas de anlise
Arq Bras Cardiol
volume 65, (n5),1995
devero estar capacitados a faz-la automaticamente,
expondo o comportamento do segmento ST de forma gr-
fica em funo do tempo, com possibilidade de interao
e observao imediata dos eventos pelo analista2,3.
Devero ser considerados inadequados para o estudo
do segmento ST pelo Holter os casos que apresentem ao
ECG convencional um dos seguintes elementos: hiper-
trofia ventricular esquerda com alteraes secundrias do
ST/T, bloqueio completo do ramo esquerdo, sndrome de
WPW, infartos extensos com ondas Q profundas,
complexos QRS de muito baixa amplitude3.
Ainda do ponto de vista tcnico devero ser
analisados com reservas os casos que apresentem durante
a gravao grandes variaes na amplitude ou morfologia
do complexo QRS geralmente de natureza postural3. As
variaes e/ou alteraes exclusivas da onda T no so
consideradas diagnsticas no Holter3,4.
O Holter que foi desenvolvido para diagnosticar os
distrbios do ritmo em pacientes ambulatoriais, mostrou-
se tambm eficaz para a deteco de isquemia miocr-
dica, pelas alteraes caracterizadas por infra ou supra-
desnivelamentos do segmento ST durante as atividades
habituais. A validao dessas alteraes como indicativos
de isquemia foi confirmada por estudos que correlacio-
naram o desnivelamento de ST a alteraes simultneas
da perfuso miocrdica, avaliada pela tomografia compu-
tadorizada por emisso de psitrons5. Apesar de alguns
trabalhos atriburem ao Holter sensibilidade e espe-
cificidade semelhantes s do teste de esforo para o diag-
nstico de isquemia3, no o mtodo de eleio para
avaliao de indivduos com suspeita de doena arterial
coronria, pois: a) um Holter normal no exclui a doena,
pela variabilidade natural da atividade isqumica; b)
apenas uma pequena proporo (9 a 15%) de indivduos
com teste de esforo negativo apresenta Holter positivo6,7.
Por outro lado, em indivduos com suspeita de angina
vasoespstica, o Holter pode se constituir na nica docu-
mentao diagnstica8, o Holter tem se mostrado de real
valia no diagnstico de isquemia nos doentes com doena
coronria documentada e incapacidade fsica para realizar
o teste de esforo9.
Este consenso prope a seguinte classificao das
indicaes do Holter para a deteco de isquemia
miocrdica; classe I - dor precordial sugestiva de angina
vaso-espstica, no esclarecida por outros mtodos
diagnsticos (teste de esforo, estudos de perfuso com
tlio ou mesmo cinecoronariografia); classe II - pacientes
com dor precordial sugestiva de isquemia miocrdica
incapazes de realizar teste de esforo; classe III -
a) dor precordial tpica de isquemia miocrdica com ou
sem fatores de risco;
b) dor precordial no-sugestiva de isquemia miocrdica
com ou sem fatores de risco;
c) como rotina para a deteco de isquemia miocrdica
no ps-infarto do miocrdio, em ps-revascularizao
do miocrdio e em pr-reabilitao fsica.
Arq Bras Cardiol Consenso sobre eletrocardiografia pelo sistema Holter
volume 65, (n5),1995
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Avaliao dos resultados de Para procedimentos por ablao

procedimentos teraputicos (cirurgia ou por cateter)

Classe I
O diagnstico das arritmias cardacas e avaliao dos
a) formas incessantes de taquiarritmias supraventriculares;
resultados teraputicos necessitam de observao
b) taquicardias ventriculares originadas na via de sada
prolongada do ECG; alm disso, o ECG de longa durao
do ventrculo direito e as idiopticas de ventrculo
possibilita o esclarecimento de sintomas paroxsticos que
esquerdo (VE).
podem ocorrer aps um procedimento teraputico. A
avaliao da teraputica instituda dever se considerado
Classe II
as caractersticas especficas da arritmia tratada. No caso
a) como se tratam de procedimentos ainda em evoluo
das extra-sstoles ventriculares, dever ser considerada sua
o Holter pode fornecer teis subsdios para estudo e
variabilidade espontnea, da ordem de 83% na doena
controle de qualquer procedimento ablativo.
coronariana e de 58% na doena de Chagas, quando
comparadas entre si gravaes de 24h; entretanto, estes
Classe III - nenhuma.
valores dependem tambm da complexidade da arritmia10.
Tendo em vista o maior risco de tromboembolismo a
Para portadores de marcapassos
que esto sujeitos os pacientes que apresentam episdios
paroxsticos de fibrilao atrial, este grupo de pacientes
Classe I
dever fazer controle teraputico com gravaes de Holter.
a) avaliao de sintomas paroxsticos em portadores de
O agravamento de arritmias pr-existentes ou o
marcapassos;
surgimento de novas arritmias (pr-arritmia) constituem
b) avaliao de geradores com resposta de freqncia.
fenmenos possveis de ocorrer durante o tratamento,
principalmente medicamentoso, sendo o Holter o exame
Classe II
que pode fornecer estas informaes, mesmo nas situaes
a) pesquisa de inibio por miopotencial;
assintomticas.
b) pesquisa de taquicardia mediada por marcapasso DDD;
O Holter no deve ser feito como rotina no
c) avaliao da programao;
acompanhamento de portadores de marcapassos artificiais;
d) avaliao de suspeita de disfuno de marcapasso,
entretanto, constitui-se em ferramenta poderosa no
pouco freqentes, a ponto de no ser detectada por
esclarecimento dos sintomas paroxsticos deste grupo de
mtodos habituais.
pacientes.
Como se tratam de avaliaes complexas, envolvendo
Classe III - disfuno de marcapasso j definida.
aspectos tcnicos (do aparelho) e individuais (do paciente),
em geral, o Holter solicitado nas clnicas especializadas,
Para isquemia miocrdica
como complemento avaliao habitual do marcapasso.
Em funo da ocorrncia varivel de eventos
Classe I - nenhuma.
isqumicos diagnosticados pelo Holter, sua utilizao no
controle teraputico da doena coronariana poder ser feito
Classe II - portadores de doena coronariana conhecida
em condies especficas.
para avaliao da reduo da carga isqumica total
(episdios esqumicos sintomticos e assintomticos).
Tratamento farmacolgico das arritmias cardacas
Classe III - nenhuma.
Classe I
a) arritmias ventriculares e supraventriculares freqentes
Predio de eventos cardacos futuros
e complexas que justificaram teraputica.
A possibilidade de identificar pacientes capazes de
Classe II desenvolver eventos cardacos no futuro, tais como,
a) taquiarritmias atriais paroxsticas e/ou revertidas; taquicardia ventricular ou morte sbita, constitui um
b) para avaliar possveis efeitos pr-arrtmicos; desafio prtica cardiolgica. As informaes obtidas com
c) arritrnias ventriculares ou supraventriculares em que o Holter tm sido usadas com esta finalidade. Assim, a
o Holter prvio foi usado como critrio para o tratamento. ocorrncia de extra-sstoles repetitivas em pacientes ps-
infarto do miocrdio com disfuno do VE, miocardiopatia
Classe III - nenhuma. hipertrfica, doena de Chagas com disfuno ventricular,
 Consenso sobre eletrocardiografia pelo sistema Holter
450
sndrome do QT longo e recuperados de parada
cardiorrespiratria tida como indicador de risco.
Entretanto, sua ocorrncia na miocardiopatia dilatada, na
doena de Chagas sem disfuno ventricular ainda no
tem valor confirmado11.
Apesar de no ser o mtodo ideal para o diagnstico
de isquemia miocrdica, o Holter fornece informaes
prognsticas importantes, adicionais s obtidas pelos
resultados do teste de esforo. de conhecimento atual
que pacientes com doena coronria estvel e teste de
esforo positivo tero maiores probabilidades de eventos
cardacos se apresentarem isquemia ao Holter, quando
comparados aos sem isquemia; em particular, os pacientes
com Holter positivo mostram os piores desempenhos ao
teste de esforo (menor tempo de exerccio at o incio do
infradesnivelamento de ST, maiores infradesnivelamentos
de ST, menor tolerncia ao esforo, resposta deprimida
de presso arterial sistlica durante o exerccio) 6.
Durante o ritmo sinusal, diferenas de batimento a
batimento na durao do ciclo cardaco ocorrem devido a
alteraes no tono autonmico. Estudos prospectivos de
pacientes aps o infarto agudo do miocrdio (IAM) tm
demonstrado que a variabilidade dos intervalos RR de
batimentos normais pode ser um indicador prognstico
independente de taquicardia ventricular ou morte sbita12.
Este consenso prope a seguinte classificao das
indicaes do Holter para predio de eventos cardacos
futuros:
Ligados arritmia
Classe I
a) ps-infarto do miocrdio com disfuno do VE;
b) cardiomiopatia hipertrfica;
c) chagsico crnico com disfuno ventricular
esquerda;
d) sndrome do QT longo idioptico;
Referncias
1. Holter NJ - New method for heart studies: Continous electrocardiography of
active subjets over long periods is now practical. Science 1961; 134:
1214-20.
2. Pipberger HV, Arzbaecher RC, Berson AS et al - Recomendations for
standardization of leads and of specifications for instruments in
electrocardiography and vectorcardiography. Report of the Committee on
Electrocardiography, American Heart Association. Circulation 1975; 52:
11-31.
3. Kennedy HL, Wiens RD - Ambulatory (Holler) electrocardiography and
myocardial ischemie. Am Heart J 1989;117: 164-76.
4. Solimene MC, Ramires JAF - Valor prognstico da eletrocardiografia na
isquemia silenciosa aps infarto do miocrdio. Arq Bras Cardiol 1991; 57:
34752.
5. Selwyn AP, Allan RM, LAbbate A et al - Ralation between regional
myocardial uptake of rubidium-82 amd perfusion. Absolute reduction of
cation uptake in ischemie. Am J Cardiol 1982;50: ll2-21.
6. Currie P, Sattissi S - Transient ischemie after acute myocardial infarction:
relationship to exercise ischemie. Eur Heart J 1991; 12: 395-400.
Arq Bras Cardiol
volume 65, (n5),1995
e) recuperados de parada cardio-respiratria.
Classe II
a) alteraes do ritmo detectadas por outros mtodos;
b) cardiomiopatia dilatada;
c) severa hipertrofia do VE;
d) sndrome de pr-excitao assintomtica;
e) ps-revascularizao do miocrdio com sinais de
disfuno ventricular esquerda ou arritmias;
f) cardiopata chagsico crnico com funo ventricular
normal.
Classe III
a) coronariano assintomtico, sem disfuno ventricular
esquerda ou arritmia;
b) prolapso valvar mitral assintomtico ou com sintomas
no relacionados a arritmias;
c) indivduos assintomticos que trabalham em
atividade com riscos prprios e a terceiros.
Ligados isquemia
Classe I - pacientes com angina instvel aps o controle
dos sintomas.
Classe II - pacientes assintomticos com coronariopatia
conhecida, especialmente no ps-IAM, com vistas
deteco de isquemia silenciosa.
Classe III - indivduos sem evidncia clnica de doena
coronria.
Adendo: a variabilidade do intervalo R-R fornece
informaes teis para definio prognstica do paciente
ps IAM ou com cardiomiopatia dilatada. Esta comisso
sugere que os ndices de variabilidade sejam utilizados
como rotina durante a anlise do Holter.
7. Solimene MC, Ramires JAF, Gruppi CJ et al - Isquemia silenciosa aps
infarto do miocrdio no complicado. Estudo em pacientes assintomticos.
Arq Bras Cardiol 1991; 59: 351-8.
8. Imperi GA, Pepine CJ - Silent myocardial ischemie during daily activities:
study in assymptomatic patients and those with various forms of amgine. Clin
Cardiol 1986; 4:635-42.
9. Solimene MC, Ramirez JAF - Isquemia assintomtica. Freqncia,
significado e implicaes para o tratamento do infarto do miocrdio depois
da alta hospitalar. Rev Soc Bras Cardiol SP 1995; 1: 25-30.
10. Grupi CJ, Sosa EA, Carvalho JF et al - Variabilidade espontnea da
extra-sistolia ventricular na cardiopatia chagsica crnica. Arq Bras Cardiol
1991; 56: 445-50.
11. Packer M - Lack of relation between ventricular arrhythmias and sudden
death in patients with chronic heart failure. Circulation 1992; 85(suppl
1):I-50-I-6.
12. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JTJR, Mossa J and the Multicenter
Post-Infarction Research Group - Decreased heart rate variability and its
association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am
J Cardiol 1987; 59: 256-62.