Clasificacin y diagnstico de la diabetes mellitus

Dr. Maximino Ruiz

Argentina

Introduccin
Definicin de DM
Clasificacin de DM
Diagnstico

Los criterios de clasificacin y diagnstico de la diabetes mellitus elaborados por el National Diabetes
Data Group y recomendados por la OMS, han sido revisados por el Comit de Expertos para el
Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) con
el objetivo de plantear una nueva clasificacin, dejando de lado el criterio teraputico y teniendo en
cuenta la etiologa de la enfermedad.

La OMS ha adoptado las modificaciones sugeridas con excepcin de aquellas referidas a la diabetes
gestacional y la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) ha adherido a este criterio .

Definicin de DM

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la presencia de

hiperglucemia resultante de un defecto en la secrecin de insulina, en la accin insulnica, o en ambas.

Tope

Clasificacin de DM

La clasificacin previa agrupaba bajo el trmino diabetes, alteraciones que difieren marcadamente en su
patognesis, evolucin natural, respuesta teraputica y prevencin. A sto se agregan distintos factores
genticos y del medio ambiente que conducen a formas de diabetes que parecen fenotpicamente similares
pero que pueden tener etiologas distintas.

Los cambios generados por el Comit de Expertos se basaron en los datos y fundamentos por los cuales
fue aceptada la propuesta de 1979, pero analizando los hallazgos que la investigacin aport en los
ltimos 18 aos.

Concluy entonces en la necesidad de:

1. Eliminar las denominaciones diabetes mellitus insulinodependiente y no insulinodependiente y por lo

tanto sus siglas (DMID y DMNID) teniendo en cuenta la diversidad de respuesta a la teraputica.

2. Mantener las denominaciones diabetes Tipo 1 para la forma resultante de la destruccin de las clulas
beta del pncreas (autoinmune o de causa desconocida, etc.) con tendencia a la cetosis y Tipo 2
empleando nmeros arbigos en lugar de nmeros romanos. Excluye del tipo 1 a la destruccin de las
clulas secretoras de insulina de causa especfica (por ejemplo, por fibrosis qustica).

3. Eliminar la diabetes relacionada con la malnutricin ya que, si bien sta puede influir en la expresin
de otros tipos de diabetes, no existen evidencias suficientes que la deficiencia proteica pueda ser la causa.
La pancreatopata fibrocalculosa (anteriormente un subtipo de la diabetes relacionada con la
malnutricin) ha sido reclasificada como una enfermedad del pncreas excrino.
4. Mantener la entidad prueba de tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y agregar un estadio intermedio
anlogo de ayuno, que se denomina glucemia de ayunas alterada (GAA). Se basa en que la enfermedad
puede estar presente pero su evolucin no haber alcanzado un grado de desarrollo suficiente como para
exteriorizar hiperglucemia. Adems, el mismo proceso puede provocar tolerancia a la glucosa o glucemia
de ayuno alteradas, sin cumplir con los criterios para el diagnstico de diabetes.

5. Mantener la entidad diabetes mellitus gestacional (DMG) como fuera definida por la OMS y el
NDDG, respectivamente pero indicando una deteccin selectiva y no generalizada de la intolerancia a la
glucosa en la embarazada.

Se ha tenido especialmente en cuenta que el grado de hiperglucemia depende de la severidad del proceso
metablico y determina el tratamiento, pero es independiente de la etiopatogenia de la enfermedad.

Se debe considerar que en el momento del diagnstico muchos pacientes no presentan criterios claros
para ser includos en una clase diagnstica definida. Son ejemplos la diabetes gestacional o la
hiperglucemia secundaria a frmacos cuya categorizacin slo se podr realizar con la evolucin.

Comentaremos ahora algunos aspectos relevantes de la nueva clasificacin.

I- Diabetes Tipo 1
Destruccin de clulas B que lleva habitualmente al dficit absoluto de insulina.

A. Diabetes inmunomediada (antes diabetes insulinodependiente, diabetes tipo 1 diabetes de

comienzo juvenil).

Responde a la destruccin autoinmune (inmunidad celular) de las clulas B del pncreas. Los marcadores
inmunes (autoanticueerpos) de este proceso destructivo de intensidad y velocidad variables y su vnculo
con los antgenos de histocompatibilidad no se describen aqu.

La secrecin de insulina termina siendo mnima o inexistente como lo demuestra la determinacin del
pptido C en plasma; se presenta en general durante la primera infancia y la adolescencia y la cetoacidosis
puede ser la primera manifestacin de la enfermedad; sin embargo, su aparicin puede ocurrir a cualquier
edad.

La predisposicin gentica es mltiple y adems se relaciona con factores ambientales an mal definidos;
aunque es rara la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnstico.

Otras enfermedades autoinmunes, tales como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad
de Addison, vitiligo y anemia perniciosa, pueden asociarse.

B. Diabetes idioptica
Se refiere a las formas de etiologa desconocida de mnima prevalencia; en algunos casos la insulinopenia
es persistente y hay tendencia a la cetoacidosis, sin evidencias de enfermedad autoinmune. Tiene una
importante carga hereditaria y carece de evidencias inmunolgicas para autoinmunidad celular, no
vinculada al complejo HLA.

II- Diabetes Tipo 2 (antes diabetes no insulinodependiente, diabetes tipo II o diabetes de inicio en la edad
adulta)

Se caracteriza por insulinorresistencia asociada a insulinopenia en grado variable. Presenta una

importante predisposicin gentica aunque no bien aclarada, mayor que la forma autoinmune de la
diabetes tipo 1.

Generalmente estos pacientes no requieren tratamiento con insulina. La mayora obesos y la obesidad, por
s misma provoca cierto grado de insulinoresistencia; otros tienen distribucin androide de la grasa
corporal.

El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad
fsica.

La secrecin de insulina es defectuosa e insuficiente para compensar la insulinorresistencia. La

insulinoresistencia puede mejorar con la reduccin de peso y con el tratamiento farmacolgico de la
hiperglucemia, pero rara vez vuelve a la normalidad.

La hiperglucemia gradual y su forma clnica oligosintomtica retrasan el diagnstico. Sin embargo, estos
pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares.

La cetoacidosis es habitualmente secundaria a intercurrencias, como las infecciones.

III- Otros tipos de diabetes

A. Defectos genticos en la funcin de las clulas B (antes MODY)

B. Defectos genticos de la accin de la insulina.
C. Enfermedades del pncreas excrino.
D. Endocrinopatas.
E. Diabetes inducida por drogas agentes qumicos.
F. Infecciones.
G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada.
H. Otros sndromes genticos ocasionalmente asociados con la diabetes.

IV- Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Definicin: La DMG se define como una intolerancia a los hidratos de carbono, de severidad variable,
que comienza o se diagnostica en el presente embarazo.

Factores de riesgo para desarrollar DMG: DMG previa; obesidad materna; edad mayor de 30 aos;
antecedentes familiares de diabetes; grupos tnicos de alto riesgo; antecedentes de macrosoma fetal y
mortalidad perinatal previa.
Deteccin y Diagnstico: es fundamental hacer la evaluacin del metabolismo hidrocarbonado en todas
las embarazadas entre la 24 y 28 semanas de gestacin.

Si el valor de la glucosa plasmtica en ayunas es > 105 mg/dl en dos determinaciones (con 7 das de
intervalo) se diagnostica DG.

En caso de que el resultado sea menor de 105 mg/dl se debe realizar una carga de 75g de glucosa en 375
ml de agua, tal como lo propone la OMS. Este estudio se utiliza como screening y diagnstico.

Se considera DG a toda paciente que presente un valor de 140 mg/dl o ms a los 120 minutos
postcarga.

En las embarazadas sin factores de riesgo que presenten valores cercanos a 140 mg/dl se considera
conveniente repetir el estudio a la semana, a fin de evitar el sobrediagnstico por problemas tcnicos.

En gestantes con ambos resultados dentro de lmites normales, pero que presenten factores de riesgo para
desarrollar DG, se debe repetir el estudio entre las semanas 31 y 33 de amenorrea.

Nos referiremos ahora a estados metablicos intermedios entre la homeostasis glucmica normal y la
diabetes mellitus. Ellos son la tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y la glucemia de ayunas alterada
(GAA). En ausencia de embarazo, no son entidades clnicas por s mismas sino factores de riesgo de DM
y de enfermedad cardiovascular. Es decir, pueden ser consideradas estados intermedios de cualquiera de
los procesos sealados en la clasificacin de diabetes.

Tope

Diagnstico

La reevaluacin de los criterios diagnsticos de diabetes mellitus se basa en que el equilibrio entre el
costo mdico, social y econmico no puede quedar ajeno a las acciones mdicas a recomendar.

Existe un umbral que separa aquellos sujetos que estn expuestos a un riesgo mayor de desarrollar una
evolucin adversa causada por la diabetes de aquellos que no lo estn.

Los individuos con GPA (140 mg/dl) registran valores >200 mg/dl en la determinacin de la POTG; sin
embargo slo una cuarta parte de aquellos con un valor a las 2 h (200 mg/dl y sin antecedentes previos de
diabetes, tienen una GPA (140 mg/dl).

El Comit de Expertos sostuvo que los valores de corte para ambas determinaciones deben reflejar un
grado similar de hiperglucemia y de riesgo de evolucin adversa microvascular y macrovascular.
En la prctica diaria, la POTG no slo se emplea con poca frecuencia, sino que habitualmente no se la
utiliza para confirmar los casos sospechados.

Para minimizar el subdiagnstico se consider necesario:

evitar las discrepancias entre la GPA y el valor de corte a las 2h de la PTOG.

facilitar y promover el uso de una prueba simple e igualmente precisa, la glucosa plasmtica en ayunas

Se mantuvo el valor diagnstico de corte de 200 mg/dl para la 2h de la PTOG y se determin que el punto
de corte diagnstico de la GPA es de 126 mg/dl. Ello se bas en el concepto de que estas dos
determinaciones deben representar condiciones diagnsticas similares, debido a que ambos parmetros
muestran una asociacin equivalente con las complicaciones vasculares y una frecuencia de distribucin
bimodal.

Su correlacin mutua no es perfecta, una persona puede presentar un valor de glucosa por encima del
valor de corte de uno de los parmetros y el otro por debajo de su valor de corte. Por lo tanto, la medicin
simultnea de la GPA y de la de 2 h PG puede conducir a cierto grado de discrepancia al momento del
diagnstico. Por lo tanto, debera emplearse solo la determinacin de la GPA para estimar la prevalencia
de diabetes en distintas poblaciones.

Los criterios reevaluados son tiles para el diagnstico de diabetes pero no como criterios ni objetivos del
tratamiento.

Hay tres maneras posibles de diagnosticar diabetes, cada una debe ser confirmada mediante alguno de los
tres mtodos mencionados en la Tabla 1. En ausencia de hiperglucemia inequvoca con descompensacin
metablica aguda, estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba otro da. No se recomienda la
determinacin de POTG para uso clnico rutinario.

Tope
 Dr. Armando Pacher Dr. Emilio Kuschnir CETIFAC
Bioingeniera
Presidente Presidente UNER
Comit Organizador Comit Cientfico Actualizacin
apacher@satlink.com polofriz@arnet.com.ar
fac@fi.uner.edu.ar conea@unc.edu.ar

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