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O presente documento um recorte do Mdulo optativo 10 da ps-graduao de

Ateno Bsica em Sade da Famlia do Mato Grosso do Sul < GENIOLE, L. A. I; COSTA,
V. L. K;VIEIRA, C. C. A; MACHADO, J. F. P; SANTOS,M. L. M. Conceito Ampliado de Sade e a
Transio nas Tecnologias de Ensino-Servio no SUS: Por que precisamos da Clnica Ampliada? A
Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade. 2013>.
POR QUE PRECISAMOS DA CLNICA AMPLIADA?

A palavra clnica remete-nos ideia de inclinar-se sobre o leito do doente. Ou


seja, encontrar uma distncia adequada para o cuidado profissional. A clnica se
diferencia das prticas sociais de cuidado (por exemplo, cuidados familiares) por esse
diferenciamento especfico do profissional de sade. Quando o profissional no se
inclina e exercita uma prtica excessivamente distante, uma tcnica (eventualmente
com alguma efetividade), mas que desconhece (pela distncia excessiva) as
singularidades de cada pessoa e de cada relao clnica, temos uma prtica reduzida,
inadequadamente padronizada.

Porm, quando nos referimos a uma prtica clnica ampliada, no estamos


convidando os profissionais de sade a exercerem uma prtica de cuidado semelhante s
prticas de cuidados familiares. Isto seria tecnicamente equivocado e afetivamente
arriscado. Estamos nos referindo a uma prtica de cuidado especial, por isso chamada
de clnica.

Com o desenvolvimento do conhecimento humano sobre o processo sade-


doena, alguns aspectos da prtica clnica ganharam uma importncia demasiada, de
modo a interferir na eficcia e na qualidade desta prtica. Por exemplo, um aspecto que
se hipertrofiou foi a importncia do diagnstico em relao teraputica. Parece
evidente que a teraputica to importante quanto o diagnstico, ainda mais se
considerarmos o nmero de doenas crnicas e incurveis.

Diagnstico e Teraputica so instrumentos de trabalho do profissional de sade


na ateno aos usurios, na defesa da vida e no suporte para as situaes de morte e dor.
Esta confuso entre instrumento de trabalho (diagnstico e teraputica) e objeto de
trabalho (pessoas e comunidades) est na raiz das dificuldades da clnica na atualidade.

1.1 Por que precisamos da Clnica Ampliada?

So muitos os desafios para qualificar a ateno sade. Por um lado so


necessrias condies materiais adequadas a cada equipamento de sade, de acordo com
os seus objetivos na rede assistencial. Porm, por outro lado, so necessrios
profissionais com prticas clnicas adequadas e cooperativas. Em relao s prticas
clnicas, um dos maiores problemas a fragmentao da ateno e reduo inadequada
do objeto de trabalho. O grande nmero de profissionais de sade e a subespecializao
dentro de cada profisso aumentam a fragmentao do trabalho. O que significa dizer
que facilitam a reduo da responsabilidade clnica de cada profissional a um
determinado aspecto, uma dimenso do adoecimento ou de uma patologia. No se trata
de questionar a importncia da especializao dentro das profisses com o respectivo
acmulo progressivo de conhecimento. Como regra geral, quando uma dimenso do
adoecimento momentaneamente mais importante que outras, a clnica deve focalizar
sua ateno, pelo menos enquanto durar a preponderncia desse aspecto do
adoecimento. Em geral, quanto maior a autonomia do sujeito, maior a necessidade de
reconhecer outras dimenses dele e fazer novas escolhas.

Fazer escolhas singulares e de forma compartilhada (com o paciente e com


outros profissionais) o grande desafio da prtica clnica. Quando os profissionais
reduzem sistematicamente a conversa com os pacientes aos temas nucleares da sua
profisso, correm grande risco de fazer uma reduo inadequada da sua prtica clnica.
Ampliar a clnica significa ser capaz de reconhecer o que necessrio para cada pessoa
e para cada coletivo em cada momento, de modo a ampliar as possibilidades de vida e
de autonomia. As prioridades e a melhor forma de viver a vida (e lidar com riscos, dores
e restries) so muito variadas, ainda que influenciadas por contextos culturais,
econmicos e as diversas relaes de poder comuns. Apesar disso, muito frequente
que os profissionais considerem que as dimenses no biolgicas do processo sade-
doena no lhe dizem respeito. Tomam as pessoas pelas doenas e acabam tomando-as
como um empecilho ao seu trabalho (cuidar da doena).

As consequncias das prticas clnicas reduzidas so concretas: ineficcia clnica


(no adeso), conflitos desnecessrios entre trabalhador de sade x pacientes,
insatisfao dos trabalhadores, iatrogenias (ou danos desnecessrios populao),
estigmatizao-culpabilizao dos pacientes mais complexos, dificuldade de trabalhar
em equipe de forma sinrgica (conflitos entre os profissionais), entre outras.

1.2 Principais causas das prticas clnicas reduzidas

A complexidade

So muitas as causas de prticas clnicas inadequadamente reduzidas. Uma das


mais importantes e abrangentes o fato de que lidar com outras variveis alm daquelas
circunscritas por um diagnstico, aumenta a complexidade do trabalho. Por outro lado,
uma abordagem excessivamente simplificadora diminui a eficcia e produz danos. Ao
reconhecer, por exemplo, que a abordagem de uma pessoa com epilepsia implica em
ajud-la a lidar com o preconceito contra a doena, ajud-la a lidar com sua famlia,
com seu espao de trabalho, com projetos e com a comunidade, lida-se com um nmero
maior de variveis. Obviamente esta dimenso do problema obriga a equipe de sade a
trabalhar de forma cooperativa com outros atores sociais. O preconceito, por exemplo,
contra portadores de patologias, uma questo tambm coletiva. O que significa dizer
poltica. Decises coletivas (ainda que tcnicas ou medicamentosas) so decises da
polis. Muitos profissionais aproveitam o fato de que a formao universitria muitas
vezes no os preparou para lidarem com a complexidade e negam que apoiar indivduos
e comunidades, para enfrentar os obstculos aos projetos teraputicos, seja sua funo
profissional tambm. Outros se sentem muito incomodados com o fato de que
problemas de ordem subjetiva e social no possam quase nunca ser resolvidos de forma
unilateral ou absoluta. Ou seja, a relao de poder dos profissionais de sade com
indivduos e comunidades afetadas, quando se pensa na prtica da clnica ampliada, tem
que ser mais horizontal, mais cooperativa e menos impositiva.

possvel aventar a hiptese de que este desejo de solues simples e poderosas


para os problemas decorra do fato de que existem situaes em que as teraputicas
funcionam desse modo mais unilateral. A vacina Sabin para poliomielite um exemplo
de tecnologia que praticamente dispensa a abordagem de outras variveis. justo e
necessrio para o desenvolvimento do nosso conhecimento desejar e buscar ampliar
solues mais simples e poderosas, quem sabe preventivas para os problemas de sade.
Porm negar-se a lidar com a realidade em funo desse desejo compromete seriamente
a qualidade da prtica clnica e aumenta o sofrimento de todos.

Subjetividade na Prtica Clnica

Uma dificuldade para prtica da clnica ampliada lidar com a subjetividade na


relao clnica. A focalizao da ateno contribui em alguma medida para que o
profissional evite enfrentar o sofrimento do outro e o fluxo de afetos que
inevitavelmente disparado na relao clnica. muito importante o conceito de
transferncia desenvolvido pela psicanlise para designar as projees afetivas, muitas
vezes inconscientes, que as relaes humanas podem produzir. Segundo este conceito,
queiramos ou no, percebamos ou no, nossa histria e/ou nosso modo de lidar com a
vida podem produzir em ns, ao nos depararmos com determinada pessoa e situao,
alguma projeo afetiva mais intensa. Obviamente, quando estas projees so positivas
bilateralmente a relao clnica facilitada e esse aspecto pode passar despercebido.
Porm, quando a transferncia (por parte do profissional ou por parte do paciente)
negativa, aparecem dificuldades. No se trata, como muitas vezes implicitamente parece
supor a prtica clnica dominante, de evitar transferncias afetivas. Isso seria
impossvel. Trata-se de aprender a lidar com elas. Um exemplo prosaico: se um
profissional viveu um problema de sade (pessoalmente ou na sua famlia) pode, ao
atender uma pessoa com o mesmo diagnstico, projetar sobre esta pessoa aspectos da
sua experincia.

necessrio que o profissional perceba o fluxo de afetos para utiliz-lo da


melhor forma e na medida do possvel. O trabalho em equipe pode contribuir muito para
a percepo das transferncias, na medida em que, ao se discutir o caso, as diferentes
relaes de cada profissional com o mesmo paciente possam ajudar a evidenciar as
projees de cada profissional. No se trata de utilizar as reunies clnicas para focalizar
as transferncias de cada um, at porque nem sempre este um espao adequado
(embora em alguma medida isto esteja sempre acontecendo nas relaes humanas).
Trata-se de mapear as conversas com determinada famlia ou paciente que fluem
melhor, atravs de quem cuja fala flui mais informaes. Mesmo que no se converse
sobre as diferenas entre os vrios profissionais e o mesmo paciente, ao se explicitar
que essas diferenas existem, automaticamente isto possibilita um aprendizado de cada
um sobre os motivos que o levaram a construir uma relao clnica desta ou daquela
forma, alm do aprendizado mais completo sobre a situao clnica.

importante dizer que o conceito de transferncia coloca em dvida a


possibilidade de percepes puramente objetivas nas relaes humanas. A percepo
estaria sempre mediada por essa hiptese pode ser perturbadora para muitas pessoas, no
entanto ela tambm estimula uma postura crtica, prudente e investigadora. Por outro
lado, as transferncias no se remetem somente histria pessoal de profissionais e
pacientes, mas tambm (e talvez principalmente) s histrias e percepes coletivas. Os
afetos na relao clnica tambm so produzidos institucionalmente, socialmente e
culturalmente, refletindo os conflitos sociais e percepes coletivas.
Outro exemplo de como o contexto produz afetos conscientes e inconscientes na
relao clnica pode ser verificado quando um profissional com determinada opo
religiosa se depara com um paciente com opo religiosa diferente, ou com algum tipo
de prtica considerada proibida na concepo do profissional. A tendncia que
predomine uma transferncia negativa por parte do profissional, muitas vezes
inconscientemente. O desafio mais dramtico quando toda a equipe compartilha de
crenas e opes diferentes da populao assistida. Por exemplo, no atendimento de
populaes minoritrias (indgenas, ciganos, quilombolas ou de qualquer grupo
marcadamente minoritrio). um fato bastante comum que as relaes de dominao
entre classes ou entre povos estejam acompanhadas (ou at precedidas) por uma
produo cultural que culpabiliza e estigmatiza a populao dominada. Durante a
escravido, vrias justificativas eram utilizadas pela classe dominante para justificar a
infmia cometida e culpabilizar a populao negra. Parte dessa lgica se perpetua no
preconceito que permanece at hoje em nosso pas. ao mesmo tempo uma forma tanto
de justificar a situao de dominao como de perpetu-la, ao fazer com que os prprios
dominados acreditem na responsabilidade pela situao.

As instituies podem reproduzir estas relaes macrossociais ao permitir que


esses afetos se reproduzam livremente dentro dos servios de sade. Um profissional
que, por exemplo, acredite na falcia das condies iguais de competio no mercado
pode, sem dar-se conta, culpabilizar uma famlia pela situao de misria em que ela se
encontra, a despeito do fato de que o nvel de emprego em um pas e a distribuio de
renda dependem predominantemente das polticas econmicas, que podem produzir
concentrao ou distribuio da riqueza. Ou seja, essas crenas operam nas instituies,
tanto perpetuando uma ignorncia sobre as causas da pobreza, quanto humilhando as
pessoas que se encontram mais vulnerveis. Coisas muito concretas, como o tempo de
consulta e a disponibilidade para escuta por parte do profissional, so afetadas por esses
afetos e crenas produzidos socialmente. O resultado que muitas vezes se cuida mais e
se investe mais em quem tem menos risco e menos necessidades.

Os conflitos sociais, portanto, atualizam-se nas relaes clnicas produzindo


dificuldades na constituio de vnculo teraputico positivo, na aposta da equipe para
enfrentar situaes difceis e graves, principalmente de pessoas em situao de
excluso/dominao. Quando esse tipo de afeto predomina em uma equipe em relao a
determinado grupo populacional, muitas vezes necessrio que uma pessoa de fora,
exercendo um papel de apoio, possa ajudar o grupo a perceber esse padro de
subjetividade. O apoiador pode viabilizar para dentro da equipe outros pontos de vista,
principalmente dos pacientes ou pessoas em situao semelhante, para aumentar a
capacidade da equipe de perceber esse padro de subjetividade que ela (re)produz.
Ainda que muitas vezes no seja possvel evitar determinado padro de subjetividade
dominante e depreciador, o apoiador pode ajudar a equipe perceber e lidar com tal
situao de forma a diminuir os danos.

Outro padro muito comum o investimento afetivo no ncleo de conhecimento


ou procedimento. Muitas vezes ele se identifica de tal forma com um procedimento ou
conhecimento, que tem dificuldades de reconhecer algum limite sem sentir-se
pessoalmente ofendido. como se o fracasso, por exemplo, de uma tcnica ou de uma
medicao significasse um fracasso pessoal, uma ameaa prpria identidade da
pessoa. Obviamente essa dificuldade pode produzir problemas na prtica clnica em
duas direes: pode afetar o vnculo, muitas vezes gerando at uma responsabilizao
do paciente pelo fracasso da teraputica, ou pode gerar uma enorme dificuldade do
profissional de reconhecer a importncia de outros procedimentos e profissionais de
sade, dificultando a construo de objetivos comuns e a sinergia no trabalho em
equipe. A delicadeza dessa situao o ncleo de conhecimento de cada profissional.

Por ltimo, um desafio para os profissionais ampliarem a prtica clnica o de


lidar com a dor, o sofrimento e a morte. Ana Pitta, em seu livro Hospital Dor e Morte
como Ofcio, aborda o desgaste dos profissionais de sade em uma sociedade que
entende a morte como uma derrota, como um evento que deve ser confinado e
escondido. Nesse contexto, uma parte importante do trabalho em sade acaba sendo
negligenciado. O ideal de cura ou preveno desqualifica ou diminui a importncia de
cuidados, paliativos ou de reduo de danos. Ocorre ento tanto um desgaste maior dos
trabalhadores, como a erupo de diversos mecanismos de defesa no conscientes no
plano institucional. A prpria hiperfragmentao das atividades, em uma adaptao
gerencial da linha de produo industrial para o trabalho em sade, pode servir como
estratgia de negao da situao de sofrimento e dor vivida por pacientes.

As redues da prtica clnica aos mltiplos procedimentos e das pessoas sob


responsabilidade das equipes aos diagnsticos que elas recebem so uma forma
(tambm) de lidar com situaes difceis. Da mesma forma, durante muito tempo,
servios de oncologia recusavam o tratamento paliativo aos pacientes que no tinham
chance de serem curados. Argumentavam que, caso cuidassem desses pacientes,
deixariam de cuidar daqueles que tinham chance de serem curados (VARELLA, 2004,
P144). Ficou evidente, com o tempo, que no era assim e que este era um sintoma
institucional da dificuldade de lidar com a morte e com os limites do conhecimento e
das tcnicas disponveis.

No Brasil, de forma semelhante, certa tradio que associa o trabalho na


Ateno Primria exclusivamente preveno e promoo, em detrimento da clnica,
acaba justificando as dificuldades de acompanhar as situaes mais graves e complexas
na Ateno Primria. Durante muito tempo s se atendiam pessoas saudveis nos
centros de Sade. No havia espao para o atendimento de intercorrncias. Por isso
necessria muita ateno dos profissionais de sade para avaliar o quanto o desgaste de
lidar com a dor e com a morte no est conduzindo a estratgias de defesa que no
resolvem o problema do desgaste e comprometem a funo dos servios de sade. Um
modo de gesto mais compartilhado, em que seja possvel para os profissionais
conversarem sobre dificuldades, contribui muito para qualificar a prtica clnica.

1.3 A proposta da Clnica Ampliada

CAMPOS (1997, 2003) diagnosticou uma polaridade entre a tendncia


universalizante do conceito de doena na biomedicina (tendncia do conhecimento em
produzir uma ontologia da doena) versus a singularidade do sujeito. Inspirado nos
avanos da luta antimanicomial, delimitou um campo de problemas ligados prtica
clnica, no exatamente dependentes de pertencerem a esta ou quela racionalidade ou
campo disciplinar, mas dependentes principalmente do hbito - usual nos marcos da
filosofia dominante no mundo ocidental - de atribuir excessivo peso ao conhecimento
produzido a partir da busca de verdades universais ou gerais, em detrimento do
conhecimento obtido a partir do reconhecimento da Poltica Nacional de Humanizao
(PNH) do Ministrio da Sade, que tem defendido a clnica ampliada como uma diretriz
importante da poltica.

Tanto a busca por uma Clnica Ampliada, quanto a anlise dos determinantes de
uma clnica reduzida doena nos levam relao da clnica com a gesto. Para
CAMPOS (2000), os princpios tayloristas buscam a fragmentao e especializao do
trabalho induzindo ao trabalho repetitivo, desprazeroso e pouco criativo, motivado
fortemente pelo ganho indireto e postergado. Na sade, a RGH (Racionalidade
Gerencial Hegemnica) induziria, portanto, a uma certa cultura organizacional que nega
a incerteza e a discusso coletiva e estimula um tipo de clnica reduzida e especializada-
fragmentada, que investe grande energia na possibilidade de que as tipologias
generalizantes e padronizveis (protocolos, guidelines, diagnsticos, ensaios clnicos)
sejam suficientes para enfrentar os desafios do servio de sade. Nesse sentido a clnica
dominante e a gesto tradicional apoiam-se e se coproduzem. por isso que a proposta
da clnica ampliada complementar proposta de cogesto, e que diversos dispositivos
e arranjos organizacionais, como o Projeto Teraputico Singular, a Equipe de
Referncia/Apoio Matricial e Cogesto, so necessrios e justapostos proposta de
clnica ampliada.

CAMPOS e MIMEO (2008) ainda apontam alguns eixos importantes que


caracterizam a clnica ampliada no contexto atual do SUS, a saber:

1- Compreenso ampliada do processo sade-doena:

A clnica ampliada busca evitar uma abordagem que privilegie excessivamente


alguma matriz de conhecimento disciplinar. Ou seja, cada teoria faz um recorte
parcialmente arbitrrio da realidade (por exemplo, na mesma situao clnica podem-se
enxergar vrios aspectos: patologias orgnicas, foras sociais, produo de
subjetividade, etc.) e cada recorte poder ser mais ou menos relevante em cada
momento. A clnica ampliada busca construir snteses singulares tensionando os limites
de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano a situao real do trabalho em
sade, vivida a cada instante por sujeitos reais.

2- Construo compartilhada dos diagnsticos e teraputicas:

Reconhecer a complexidade da clnica significa reconhecer limites. necessrio,


portanto, um segundo eixo de trabalho na clnica ampliada, que a construo
compartilhada dos diagnsticos e das teraputicas. Assim, necessria, em um grande
nmero de vezes, alguma mudana na autoimagem e/ou na expectativa do profissional
de sade em relao ao seu trabalho, de forma que ele no busque inadvertidamente
construir uma relao unilateral com o paciente, mesmo quando tenha algum grau de
certeza amparada em experincia ou conhecimento cientfico.
3- Ampliao do objeto de trabalho:

O objeto de trabalho de qualquer profissional de sade deve ser a pessoa ou


grupo de pessoas, por mais que o ncleo profissional seja bem delimitado. Um
desafio importante na atualidade que o hbito de comprender o trabalho em sade,
a partir de objetos de trabalho restritos, costumam produzir tambm nos
profissionais um objeto de investimento restrito. O que significa dizer que, por um
lado, aprende-se no apenas a gostar dos procedimentos e atividades parciais no
processo de tratamento, como tambm a indentificar-se com estes; por outro lado,
aprende-se a no gostar de outras atividades fora do ncleo principal. Pior ainda
que possvel que uma compreenso ampliada provoque uma grande sensao de
insegurana profissional, porque necessariamente traz a necessidade de lidar com as
incertezas do campo da sade. Essas dificuldades fazem parte do desafio da clnica
ampliada.

4. A transformao dos meios ou instrumentos de trabalho:

So necessrios arranjos e dispositivos de gesto que privilegiem uma


comunicao transversal na equipe e entre equipes (nas organizaes e na rede
assistencial). Mas, principalmente, necessria alguma capacidade de
escutapercepo (da relao clnica), a capacidade de lidar com condutas
automatizadas de forma crtica, de lidar com a expresso de problemas sociais e
subjetivos, com a famlia, a comunidade e grupos sociais.

5. Suporte para os profissionais de sade

A clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma funo protetora
para os profissionais, porque permite que eles no ouam uma pessoa ou um
coletivo em sofrimento e, assim, tentem no lidar com o drama da situao que
se apresenta na clnica. Um exemplo clssico desse mecanismo inconsciente - ainda
no de todo debelado - a forma como servios de sade de oncologia justificavam
o no atendimento ou atendimento precarizado de pacientes terminais ou fora de
proposta teraputica o fato que a dificuldade dos profissionais em lidar com a
morte produzia uma argumentao falsa. necessrio criar instrumentos de suporte
aos profissionais de sade para que eles possam lidar com as prprias dificuldades
perante identificaes positivas e negativas com os diversos tipos de situao.
necessrio que se enfrente um forte ideal de neutralidade e de no envolvimento
profissional. A partir disso, a gesto deve cuidar para incluir o tema nas discusses
de caso (PTS) e evitar individualizar profissionais que esto com alguma
dificuldade.

Dito isso, podemos apontar para o que seriam implicaes da clnica ampliada
em termos de capacidades e disponibilidades dos profissionais de sade para
execut-la.
1. Alguma disposio para buscar constantemente nos encontros da clnica uma
percepo de si mesmo, imerso em diversas foras e afetos (em transformao);
2. Alguma disposio na tentativa de articular ou compor satisfatoriamente, para
cada situao singular, um cardpio de ofertas de saberes e tecnologias diferentes,
lidando da melhor maneira possvel com a tendncia excludente e totalizante de
muitos desses saberes;
3. Alguma disposio para buscar negociar projetos teraputicos com os sujeitos
envolvidos, levando em conta as variveis necessrias em cada momento;
4. A capacidade de lidar com a relativa incerteza (e o luto da percepo de
inexistncia de certezas absolutas) que estes desafios trazem;
5. Finalmente, uma disposio para trabalhar em equipe e construir grupalidade,
de maneira que seja possvel criar mais facilmente uma dinmica solidria e
disponvel para a clnica ampliada.