ANEXO I DECLARAO PARA DIVERSAS SITUAES

(no substitui documentos especificamente referenciados ou situaes explicitamente definidas)

Eu, Carina Cristina de Oliveira Costa, documento de identificao n 49.898.444-8, rgo expedidor
SSP, UF SP, CPF n 455.901.378-02, residente na (rua, av., etc.) Rua Bruno Bertani, n 79,
complemento casa, bairro: Comercirios II, na cidade de Botucatu/SP, CEP 18601-743, contato pelo
(s) telefone(s) (14) 99892-2398, DECLARO:

Que no exero nenhuma atividade remunerada.

Por ser expresso da verdade, firmo o presente.

Local e Data: Botucatu/SP, 23/02/2017.

Assinatura do Declarante
Testemunha 1: ______________________________________ Telefone: __________________
Nome Legvel: ____________________________ RG:________________ CPF: _____________
Testemunha 2: ______________________________________ Telefone: __________________
Nome Legvel: ____________________________ RG:________________ CPF: _____________

*O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal - Falsidade ideolgica

Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir
ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a trs anos,
e multa, se o documento particular.
 ANEXO I DECLARAO PARA DIVERSAS SITUAES
(no substitui documentos especificamente referenciados ou situaes explicitamente definidas)

Eu, Gerson Gabriel, documento de identificao n 21.973.168-8, rgo expedidor SSP, UF SP, CPF
n 645.152.739-49, residente na (rua, av., etc.) Rua Bruno Bertani, n 79, complemento casa, bairro:
Comercirios II, na cidade de Botucatu/SP, CEP 18601-743, contato pelo (s) telefone(s) (14) 99729-
7897, (14) 99798-3424, DECLARO:

Conceder auxlio financeiro em dinheiro em espcie para meu filho Gerson Douglas Gabriel,
documento de identificao n 55.590.621-8, CPF n 445.951.548-28, no valor de R$ 1.200,00
mensais, a fim de ajud-lo no sustento do seu grupo familiar. Sendo que este montante ser
concedido at o ingresso dele em um emprego que permita a sua subsistncia e a subsistncia do
seu grupo familiar.

Por ser expresso da verdade, firmo o presente.

Local e Data: Botucatu/SP, 23/02/2017.

Assinatura do Declarante
Testemunha 1: ______________________________________ Telefone: __________________
Nome Legvel: ____________________________ RG:________________ CPF: _____________
Testemunha 2: ______________________________________ Telefone: __________________
Nome Legvel: ____________________________ RG:________________ CPF: _____________

*O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal - Falsidade ideolgica

Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir
ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a trs anos,
e multa, se o documento particular.
 ANEXO II DECLARAO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL, PENSO/PENSIONATO OU
MORADIA COMPARTILHADA

Eu,__________________________________________________________________________,
(Nome do locador/proprietrio do imvel ou penso/pensionato, aluno responsvel pelo contrato)
documento de identificao n ________________, CPF n ________________, residente e
domiciliado(a) na cidade de _____________________ rua________________________________
declaro, para os devidos fins, que alugo para o/a estudante Bruno Pereira Gabriel o imvel/vaga de
minha propriedade e sob minha responsabilidade, situado na cidade de
__________________________,rua___________________________________________desde__
_______pelo valor total de R$ _______________mensais

PARA PREENCHIMENTO EM CASO DE MORADIA COMPARTILHADA

O valor referente ao aluguel do imvel acima descrito dividido entre________(n) estudantes cujos
nomes e CPF so listados a seguir:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaes contidas neste instrumento, estando
ciente que a omisso ou a apresentao de informaes e/ou documentos falsos ou divergentes
implicam na excluso do(a) estudante(a) Bruno Pereira Gabriel do Auxlio Estudantil da Universidade
Tecnolgica Federal do Paran.

Local e Data:____________________,________/______/___.

____________________________________________________
Assinatura do(a) Declarante
Testemunha 1: ______________________________________ Telefone: __________________
Nome Legvel: ____________________________ RG:________________ CPF: _____________
Testemunha 2: ______________________________________ Telefone: __________________
Nome Legvel: ____________________________ RG:________________ CPF: _____________

*O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal - Falsidade ideolgica

Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a
verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a trs anos, e multa,
se o documento particular.
 ANEXO VI DECLARAO DE NO ACMULO DE BOLSA

Eu, ___________________________________________________________________,
registro acadmico n _______________, CPF n _________________, estudante do curso
de ____________________________________________________________, da
Universidade Tecnolgica Federal do Paran, declaro para os devidos fins, que no recebo
bolsa acadmica ou Auxlio Estudantil de qualquer espcie (Iniciao Cientfica, PIBID, PET,
Monitoria, etc).

Declaro estar ciente que poderei responder civil, administrativa e criminalmente pelas
informaes prestadas.

Local e Data _____________________, ______de _____________de___

____________________________________________
Assinatura do estudante

*O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal - Falsidade

ideolgica
Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a
trs anos, e multa, se o documento particular.
 ANEXO VII DECLARAO DE NO POSSUIR OUTRA GRADUAO

Eu, ___________________________________________________________________,
registro acadmico n _______________, CPF n _________________, estudante do curso
de ____________________________________________________________, da
Universidade Tecnolgica Federal do Paran, declaro para os devidos fins, que no possuo
outro Curso de Graduao concludo.
Declaro estar ciente que poderei responder civil, administrativa e criminalmente pelas
informaes prestadas.

Local e Data _____________________, ______de _____________de ___

____________________________________________
Assinatura do estudante

*O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal Falsidade

ideolgica
Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a
trs anos, e multa, se o documento particular.
 ANEXO XI Protocolo e Identificao do Envelope
(Preencha as duas vias constantes na folha e no cole este formulrio no envelope)

UNIVERSIDADE TECNOLGICA FEDERAL DO PARAN UTFPR

Cmpus ________________________________________________
Edital 002 2017-PROGRAD

Nmero de pginas contidas dentro do envelope: _____ ( ) Veterano ( ) Calouro

Nome completo do Candidato:___________________________________________________
Cdigo (RA): _______________ Curso: _________________________________________
Perodo no curso: _________________
Telefone para contato: (___) ___________________ Tipos
de Benefcios solicitados:
( ) Almoo ( ) Jantar ( ) Bsico ( ) Moradia ( ) Instalao

UNIVERSIDADE TECNOLGICA FEDERAL DO PARAN UTFPR

Cmpus ________________________________________________
Edital 002 2017-PROGRAD

Nmero de pginas contidas dentro do envelope: _____ ( ) Veterano ( ) Calouro

Nome completo do Candidato: ___________________________________________________
Cdigo (RA): _______________ Curso: ___________________________________________ Perodo
no curso: _______________
Telefone para contato: (___) ___________________ Tipos
de Benefcios solicitados:
( ) Almoo ( ) Jantar ( ) Bsico ( ) Moradia ( ) Instalao
 ANEXO XII: Check- List

Documentos Obrigatrios para a inscrio

( ) Imprimir, preencher, datar e assinar o Termo de Responsabilidade Completo.

( ) Imprimir, preencher, datar e assinar o Quadro de Composio Familiar.
( ) Fotocpia do documento de identificao e comprovante de inscrio no CPF de todos os integrantes do grupo familiar
constantes do Quadro de Composio Familiar. Para menores de 18 anos que no possuam documento de
identificao, apresentar fotocpia da Certido de Nascimento. O CPF ser obrigatrio apenas para maiores de 16
anos.
( ) Fotocpia da Carteira de Trabalho do estudante (constando as pginas de foto, identificao qualificao civil, ltima
pgina de CONTRATO de trabalho assinado e a pgina seguinte em branco)
( ) Fotocpia da Carteira de Trabalho de todos os membros do grupo familiar acima de 18 anos (constando as pginas de
foto, identificao, ltima pgina de CONTRATO de trabalho assinado e a pgina seguinte em branco)
( ) Fotocpia da Declarao de Imposto de Renda do ano-calendrio 2015 exerccio 2016 para o primeiro semestre do
estudante (com todas as suas folhas, inclusive o Recibo de Entrega) entregue Receita Federal. No caso da no
obrigatoriedade de declarar Imposto de Renda ou a Declarao de Imposto de Renda no constar na base de dados
da Receita Federal, consultar no sitio da Receita Federal, preencher e Imprimir, o contedo obtido no link:
http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/Atrjo/ConsRest/Atual.app/paginas/index.asp
( ) Fotocpia da Declarao de Imposto de Renda do ano-calendrio 2016 exerccio 2017 para o segundo semestre do
estudante (com todas as suas folhas, inclusive o Recibo de Entrega) entregue Receita Federal. No caso da no
obrigatoriedade de declarar Imposto de Renda ou a Declarao de Imposto de Renda no constar na base de dados
da Receita Federal, consultar no sitio da Receita Federal, preencher e Imprimir, o contedo obtido no link:
http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/Atrjo/ConsRest/Atual.app/paginas/index.asp
( ) Fotocpia da Declarao de Imposto de Renda do ano-calendrio 2015 exerccio 2016 para o primeiro semestre de
2017, de todos os membros do grupo familiar acima de 18 anos (com todas as suas folhas, inclusive o Recibo de
Entrega) entregue Receita Federal. No caso de no obrigatoriedade de declarar Imposto de Renda ou a Declarao
de Imposto de Renda no constar na base de dados da Receita Federal, consultar no sitio da Receita Federal,
preencher e Imprimir, o contedo obtido no link:
http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/Atrjo/ConsRest/Atual.app/paginas/index.asp
( ) Fotocpia da Declarao de Imposto de Renda do ano-calendrio 2016 exerccio 2017 para o segundo semestre de
2017, de todos os membros do grupo familiar acima de 18 anos (com todas as suas folhas, inclusive o Recibo de
Entrega) entregue Receita Federal. No caso de no obrigatoriedade de declarar Imposto de Renda ou a Declarao
de Imposto de Renda no constar na base de dados da Receita Federal, consultar no sitio da Receita Federal,
preencher e Imprimir, o contedo obtido no link:
http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/Atrjo/ConsRest/Atual.app/paginas/index.asp
( ) Fotocpia dos comprovantes de remunerao mensal do estudante e de todos os demais integrantes do grupo familiar
(verificar qual caso se enquadra conforme o edital item 9.3 VIII). No caso de aluno que se declara independente verificar
os documentos solicitados item 9.3.2.
O estudante que se declarar financeiramente independente dever apresentar a documentao solicitada no item 9.3
inciso I, III e V; e ainda:

( ) declarao de independncia financeira (somente para o estudante com idade inferior 24 anos, assinada pelo pai e
pela me ou pelos responsveis legais) (ANEXO IV).
( ) declarao de imposto de renda do pai e da me ou dos responsveis legais (somente para o estudante com idade
inferior a 24 anos).
( ) comprovao da fonte de rendimento para sua sobrevivncia (conforme item 9.2 inciso VII e suas alneas).

Documentos para pontuar no ndice de vulnerabilidade do candidato

( ) Declarao do acmulo de bolsas ( Anexo V)
( ) Declarao do NO acmulo de bolsas (Anexo VI)
( ) Outro Familiar cursando Graduao: Comprovante de matrcula
( ) Declarao de NO possuir outra graduao, exceto para o estudante do curso Tcnico integrado. (Anexo VII)
( ) Condio de Permanncia na Residncia (Estudante): Comprovante da situao declarada (ocupao, alugada,
financiada, cedida)
( ) Condio de Permanncia na Residncia (Famlia): Comprovante da situao declarada (ocupao, alugada,
financiada, cedida).
( ) Condio de Sade do Estudante: Laudo/parecer emitido por profissional da sade devidamente inscrito no CRM
(constando o perodo de atendimento e acompanhamento do problema apresentado).
( ) Condio de Sade na famlia do Estudante: Laudo/parecer emitido por profissional da sade devidamente inscrito
no CRM (constando o perodo de atendimento e acompanhamento do problema apresentado).

Comprovao para auxlio moradia/instalao

( ) Comprovante de residncia anterior ao da residncia para estudar na UTFPR.
( Comprovante de pagamento mensal da moradia onde est residindo para estudar na UTFPR. Caso o estudante resida
) em moradia compartilhada, preencher o Anexo II
 ANEXO XIII Quadro de Composio Familiar

Preencher o Quadro de Composio Familiar abaixo, conforme as informaes declaradas no Formulrio

para solicitao de Auxlio Estudantil, via Portal do Aluno. Caso haja alguma divergncia entre os dados
declarados no Quadro de Composio Familiar e respectiva documentao comprobatria, prevalecer
a informao contida na documentao comprobatria.

Quadro de Composio Familiar (incluindo o estudante)

Nome Idade Parentesco Estado Civil Profisso Renda Bruta Escolaridade
Mensal *
Estudante: 17
Requerente Solteiro - R$ 0,00 5
Bruno Pereira Gabriel anos
Gerson Douglas 21
Irmo Solteiro Desempregado R$ 1.200,00 2
Gabriel anos
Carina Cristina de 20
Cunhada Solteiro Desempregada R$ 0,00 2
Oliveira Costa anos
1 ano
Manuella Oliveira
e 10 Sobrinha Solteira - R$ 0,00 1
Gabriel
meses

* Legenda (favor preencher a escolaridade de acordo com o numeral correspondente):

Escolaridade:
1 = No Escolarizado 2 = Ensino Fundamental Incompleto 3 = Ensino Fundamental Completo 4 = Ensino Mdio
Incompleto 5 = Ensino Mdio Completo 6 = Ensino Superior Incompleto 7 = Ensino Superior Completo
8 = Ps-Graduao

__________________________________, ____ de ______________ de ________

______________________________________________________________
Assinatura do estudante ou do Responsvel Legal (quando menor de 18 anos)