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REQUERIMENTO DE ADESO/INCLUSO E ALTERAO DE DADOS DO

PLANSADE PARA O SERVIDOR ATIVO E INATIVO


Todos os campos do formulrio devem ser preenchidos corretamente e sem rasuras.
Nome do Servidor: *Matrcula: *CPF:

Cargo Efetivo: Cargo em Comisso: Smbolo do Cargo: Data da Admisso:

rgo: Lotao: Data de Nascimento:

Sexo: RG Nmero: rgo Emissor/UF: Data de Expedio: Endereo:

Bairro: Cidade: Estado: CEP:

Telefone Residencial: Telefone Comercial: Celular: E-mail: Estado Civil :

Nome da Me: Venho requerer: (marque apenas uma opo)


ADESO ALTERAO TITULAR PARA DEPENDENTE

INCLUSO DE DEPENDENTE(S) MUDANA DE VNCULO (PODER)

ALTERAO CADASTRAL. MOTIVO: ___________________________________

DADOS DOS DEPENDENTES (a relao de documentos encontra-se no anexo deste requerimento)


Obs importante: O dependente que perceba remunerao superior ao titular, no poder ser inscrito como dependente.
Nome: Sexo: Cdigo da Dependncia: Data de Nascimento:
1
CPF: RG: rgo Emissor/UF: Nome da Me:

Nome: Sexo: Cdigo da Dependncia: Data de Nascimento:


2
CPF: RG: rgo Emissor/UF: Nome da Me:

Nome: Sexo: Cdigo da Dependncia: Data de Nascimento:


3
CPF: RG: rgo Emissor/UF: Nome da Me:

Nome: Sexo: Cdigo da Dependncia: Data de Nascimento:


4
CPF: RG: rgo Emissor/UF: Nome da Me:

Com adeso, o titular ficar vinculado ao Plano por, no mnimo, 12 (doze) meses e caso ocorra o desligamento relativo a exonerao ou falecimento,
ser procedido a verificao dos dbitos e a efetiva negociao ou quitao.
A excluso a pedido gera ao titular a obrigao de ressarcir as despesas realizadas com ele e seus dependentes, nos ltimos 12 meses, compensadas as
contribuies do perodo.
AUTORIZAO: Autorizo a consignao em folha de pagamento da taxa de inscrio, contribuio mensal, contribuio de dependentes indiretos (se
houver), da comparticipao total ou parcelada, e de eventuais valores resultantes de cobranas a menor, de atrasos no pagamento ou decorrente de
qualquer outro motivo relacionado a erro de lanamento.
Declaro que recebi, li e compreendi as informaes contidas no rol para adeso junto ao PLANSADE, que tenho conhecimento de que todas as regras
de funcionamento do Plano se encontram na Lei 2.296/10, suas alteraes e regulamentos, que se encontram no site www.secad.to.gov.br, e, que so
verdadeiras as informaes acima prestadas, estando ciente de qualquer declarao inverdica pode vir a caracterizar crime de falsidade ideolgica.

Local e data: _____________________________________________


Assinatura do Servidor Titular
Uso exclusivo do PLANSADE, para controle do recebimento, cadastro e conferncia do respectivo requerimento.
Responsvel Data do Receb. Digitador: Data do Cadastro: N do Pronturio: Conferente: Data da Conferncia:

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COMPROVANTE DE ADESO/INCLUSO E ALTERAO DE DADOS DO


PLANSADE PARA O SERVIDOR ATIVO E INATIVO
Todos os campos do formulrio devem ser preenchidos corretamente e sem rasuras.
Nome do Servidor:

Venho requerer:
(marque apenas uma opo) ADESO INCLUSO DE DEPENDENTE(S) MUDANA DE VNCULO (PODER)
ALTERAO CADASTRAL ALTERAO TITULAR PARA DEPENDENTE

NOME DOS DEPENDENTES


1
2
3
4
Local e Data: _____________________________________________
Carimbo/Data/Assinatura do Responsvel pelo
Recolhimento das informaes
ANEXO I - INSTRUES GERAIS DO PLANSADE
ADESO: Preencher todos os campos do formulrio, anexar cpia do ultimo contracheque ou no caso de servidor recm-
contratado declarao de exerccio emitida pelo RH, juntamente com a cpia do CPF, RG e comprovante de endereo recente,
autenticados em cartrio, ou carimbo de confere com original do PLANSADE ou dos Recursos Humanos do rgo de lotao,
datado e assinado.
INCLUSO DE DEPENDENTE Identificar os dados do servidor titular e do(s) dependente(s), anexando documentos
comprobatrios.
RELAO DE DOCUMENTOS QUE COMPROVA O TIPO DA DEPENDNCIA
As cpias devero ser autenticadas em cartrio, ou carimbo de confere com original do PLANSADE ou dos Recursos Humanos do rgo de
lotao, datados e assinados, caso contrrio ser INDEFERIDO o pedido.

CD. DEPENDENTES DIRETOS DOCUMENTAO COMPROBATRIA


1 CNJUGE a) - Certido de Casamento, RG e CPF do dependente.
COMPANHEIRO
Para fins de comprovao da dependncia a) - Certido de Nascimento de filho havido entre estes em comum;
apresentar, CPF e RG e, pelo menos, mais dois b) - Certido de Casamento religioso;
documentos relacionados ao lado: c) - Declarao de Imposto de Renda do ano anterior em que conste o
companheiro(a) como dependente;
Unio estvel, aquela configurada na d) - Comprovante de conta bancria conjunta recente;
convivncia Pblica, contnua e duradora e e) - Comprovante de mesmo domiclio, sendo um em nome do requerente e
2 estabelecida entre homem e mulher, com objetivo outro em nome do companheiro(a); (*)
de constituio de famlia. f) - Aplice de seguro em que conste o companheiro (a) como dependente;
(*) Entende-se como comprovante de residncia g) - documento de propriedade de bem mvel ou imvel em nome dos
ou de domiclio contas de concessionrias de companheiros,
servios pblicos, extratos bancrios (carto de h) - Declarao de unio estvel feita em cartrio (f pblica) recente;
crdito), contrato de aluguel onde conste o nome i) - Sentena judicial declaratria;
do titular ou companheiro; na falta desses,
declarao emitida pelo cartrio com f pblica.
FILHO(A) MENOR DE 18 ANOS NO a) - Certido de Nascimento do dependente;
3 EMANCIPADO(A), INCLUSIVE NO CURSO b) - CPF e RG do dependente (caso tenha);
DE PROCESSO DE ADOO c) - Comprovante do andamento do processo de adoo, se for o caso.
a) - Certido de Nascimento do dependente;
FILHO(A) CURATELADO(A), DESDE QUE A b) - Sentena de Curatela;
4 INCAPACIDADE TENHA OCORRIDO c) - Comprovante de invalidez na menor idade, expedido por mdico
DURANTE A MENORIDADE especialista, com CRM devidamente comprovado;
d) - CPF e RG (caso tenha).
a) - Certido de Nascimento, CPF e RG do dependente;
FILHO(A) OU ENTEADO(A) INVLIDO(A), b) - Certido de Casamento ou prova documental da unio estvel em que o
MAIOR DE DEZOITO ANOS, DESDE QUE A padrasto ou madrasta convivem maritalmente;
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INVALIDEZ TENHA OCORRIDO DURANTE A c) - Atestado Mdico ou Laudo, expedido por mdico especialista, com CRM
MENORIDADE devidamente comprovado, juntamente com exames complementares recentes
que comprovem a incapacidade na menoridade.
a) - Certido de Nascimento do dependente;
ENTEADO(A) MENOR 18 ANOS NO b) - Certido de Casamento ou prova documental da unio estvel em que o
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AMANCIPADO)(A) padrasto ou madrasta convivem maritalmente;
c) - CPF e RG do dependente (caso tenha).
MENOR SOB TUTELA OU GUARDA a) - Certido de Nascimento do menor;
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JUDICIALMENTE DECRETADA b) - Sentena de Guarda, ainda que provisria ou Tutela.
CD. DEPENDENTES INDIRETOS DOCUMENTAO COMPROBATRIA
a) - Certido de Nascimento, CPF e RG do dependente;
FILHO(A) OU ENTEADO (A) MAIOR DE 18 E
8 b) - Certido de Casamento ou prova documental da unio estvel em que o
MENOR DE 21 ANOS
padrasto ou madrasta convivem maritalmente.
a) - Certido de Nascimento ou carteira de identidade do Titular;
9 PAIS
b) - CPF e RG do dependente.
IRMO(A) NO-EMANCIPADO(A) MENOR a) - Certido de Nascimento ou RG do Titular;
10
DE 18 ANOS b) - Certido de Nascimento, CPF e RG do dependente.
a) - Certido de Nascimento ou RG do Titular;
IRMO() SOLTEIRO(A), INVLIDO(A) OU
b) - Atestado Mdico ou Laudo, expedido por mdico especialista com CRM
INCAPAZ MAIOR DE 18 ANOS, DESDE QUE
11 devidamente comprovado, juntamente com exames complementares recentes
A INVALIDEZ OU INCAPACIDADE TENHA
que comprovem a incapacidade na menoridade;
OCORRIDO DURANTE A MENORIDADE
c) - Certido de Nascimento, CPF e RG do dependente.

COMPROVAO PARA APROVEITAMENTO DE CARNCIA DE OUTRO PLANO


Os prazos de carncia cumpridos em outros planos so a) - Declarao do vnculo do plano emitida pela operadora de origem.
aproveitados pelos assistidos deles oriundos, no que se
refere aos procedimentos de consultas, exames
laboratoriais e radiologia simples, conforme disposto no
Decreto n 4.051/2010.
A inscrio no PLANSADE ocorre em at 30 dias aps
o desligamento do plano original.