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UNIVERSIDAD DE SAO PAULO BRASIL

Evidencias entre la asociacin de miomatosis uterina e infertilidad


"

Proyecto de investigacin en especialidad de ginecologa

ESTUDIANTE: ELIDA PATIO GAMARRA


ASESOR: EDNEIA RAMOS FERNANDES

CUSCO PER

2017

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1. INTRODUCCIN

Se estima entre un 20 y 50% la prevalencia de miomatosis uterina en mujeres


pudiendo incrementarse hasta en un 70% en poblaciones Africanas. Con una
incidencia del 90% de los casos entre los 35 y 54 aos, siendo el 40% mujeres en
edad frtil (5) (7) (8). Llegando a alcanzar el 80% de prevalencia en el 2009 y siendo
reportado entre 1 y 4% de los embarazos (4).
El mioma o tumor benigno es el ms frecuente del tero y pelvis femenina. Cada
mioma resulta de la proliferacin clonal de una clula progenitora, junto a su matriz
extracelular y su tejido conectivo denominado en conjunto como fibromioma (1). El
colgeno presente en el fibroma en cantidades abundantes de tipo I y II estn
formadas de manera irregular y desordenada, asemejndose a la formacin de
queloide (4).
Entre las causas ms importantes del mioma se encuentran aberraciones
cromosomaticas presentes en el 40% de los casos (cromosoma 6, 7, 12 y 14), con la
consecuencia de expresin anormal del HMGIC. Seguido por la expresin de factores
de crecimiento como TGF, GM-CSF, IGF-I y por ltimo la dependencia de estos
moduladores por estrgeno y progesterona (5) (8).
A pesar de ser tan frecuentes los miomas o leiomiomas, menos del 50% de los casos
ocasionan sntomas como hemorragia uterina anormal, dolor plvico e infertilidad (5).

El mioma uterino est asociado por lo menos al 10% de infertilidad pero no hay
reportes que la asocien al tamao, localizacin, ni numero con complicaciones en el
embarazo. Tampoco se indica problemas de miomectomas por histeroscopia,
laparoscopia o laparotoma (1) (5).
Durante el embarazo, entre el 20 y el 30% de los miomas aumentan de tamao hasta
en un 25% ocasionando una obstruccin mecnica, alteraciones en el patrn de
contracciones y en la morfologa endometrial al momento de la implantacin, y
disminuye la adhesin placentaria en embarazos avanzados (2) (3) .
Noor (2009) identific una prevalencia de 0.86% (30/3468) de miomatosis uterina en
gestantes. Encontrando que los embarazos con presencia de miomas genera un
aumento en la tasa de cesaras debido a la alta incidencia de trabajo disfuncional y a
la mala presentacin. Siendo asociados con el aumento de hemorragias postparto,
provocando anemias y ciruga (4).
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En nuestra era la medicina basada en evidencias juega papel importante para validar
procedimientos tericos en base a los buenos resultados colectados en diversos
ensayos. Siendo el propsito de este estudio el contraste de la informacin terica
con diversos datos de investigacin relacionado con miomatosis e infertilidad.

Palabras Clave: Miomatosis tero Laparotoma Laparoscopa Histeroscopa.

2. OBJETIVO
Determinar las evidencias actuales que evalen el impacto de la miomatosis uterina
en la infertilidad.
3. MTODO

El mtodo utilizado para este estudio fue la revisin sistemtica cualitativa de fuentes
bibliogrficas publicadas dentro del Medline (Pubmed-MeSH) entre los aos de 1996
y el 2016. Los artculos fueron descargados utilizando palabras clave como; fibroids,
hysteroscopy, laparoscopy, laparotomy y fibroid surgery.
Posteriormente los artculos fueron revisados y su informacin evaluada para
establecer caractersticas comunes de la poblacin estudiada, nivel de informacin
recabada y finalmente las conclusiones y recomendaciones de los autores (Prez et
al., 2008).
La poblacin seleccionada para este estudio fueron mujeres con miomatosis uterina
que participaron dentro de los estudios publicados en Medline y nuestra muestra
fueron las mujeres con miomatosis uterina asociados a infertilidad que participaron
dentro de los estudios publicados entre 1996 y el 2016, y que fueron utilizados como
referencias para nuestro estudio de tipo observacional, transversal, descriptiva.

4.- RESULTADOS
4.1. Miomatosis Uterina e Infertilidad
Las mujeres con miomatosis uterina frecuentemente son nulparas y
generalmente entran en gestacin en edades posteriores a los 35 aos,

3
teniendo una incidencia de aborto espontaneo de 18 a 25%, con influencia
de mal pronstico en miomas mayores a 5cm y localizados en el fondo
uterino o submucoso. Existiendo complicaciones obsttricas en un 37%,
que incluyen abruptos placentarios, sangrado en el primer trimestre de
embarazo, contracciones uterinas prematuras, presentaciones anormales
y limitacin en el crecimiento del feto (7).
Siendo los mecanismos ms frecuentes de la disminucin de fertilidad, la
alteracin del contorno endometrial que interfiere con la implantacin; el
agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el
transporte espermtico; la distorsin anatmica que reduce el acceso al
crvix del esperma; contractibilidad uterina alterada; persistencia de
sangrado intrauterino o cogulos que interfieren con la implantacin y
miomas posteriores que pueden interferir con la relacin anatmica tubo-
ovrica y el ostium tubario pudiendo estar distorsionado u obstruido (8).

En el pasado se asociado a la miomatosis con la infertilidad hasta en un


27%, pero segn estudios observacionales ms actuales solo consideran
una asociacin de 1 hasta 2.4% de los casos y en abortos recurrentes hasta
un 5%. Tambin se indica que los riesgos de infertilidad dependen de la
localizacin y del tamao de los miomas en el tero. Destacando a los
miomas submucosos por la capacidad de alterar la cavidad uterina como
de alto riesgo, los intramurales mayores de 5cm que distorsionan la
capacidad uterina como de mediano riesgo y a los subserosos como de
bajo riesgo por su capacidad de distorsionar la anatoma y fisiologa
reproductiva (Tabla 1)(5) (8) .
Pritts (2001) evalo combinaciones de miomas subserosos, intramurales y
submucosos, encontrando un riesgo relativo para embarazo de 1.02 (95%
CI 0.891.17) y de implantacin y parto de 0,75 (IC del 95% 0,63-0,89) y
0,83 (95% CI 0,68 a 1,01) respectivamente, en comparacin a controles
infrtiles, teniendo en cuenta la inclusin de mujeres sometidas a
fertilizacin in vitro y por concepcin natural.
Las mujeres que no presentaban miomas subserosos, intramurales o
ambos tuvieron un riesgo relativo de embarazo de 0,96 (IC del 95%: 0,82 a

4
1,12) en comparacin a los que presentaron leiomiomas. Para la
implantacin el riesgo relativo fue de 0,86 (IC del 95%: 0,73 a 1,02) en
comparacin a los que no presentaron miomas. El riesgo relativo para el
parto fue 0,98 (IC 95% 0,80 a 1,19), en comparacin con los controles
infrtiles sin fibromas. Mientras que las mujeres con mioma subseroso solo
tuvieron un riesgo relativo de 1,11 (IC del 95%: 0,06 a 1,72) en comparacin
a los embarazos y de 1,09 (IC del 95%: 0,58 a 1,86) en comparacin a
partos, despus de una fecundacin in vitro.
El riesgo relativo de mujeres con fibromas intramurales tuvieron un riesgo
de 0,94 (IC del 95% 0,73 a 1,20) en comparacin al embarazo y de 0,81 (IC
95% 0.60- 1.09) y 1,01 (95% CI 0,73 a 1,34) en comparacin a la
implantacin y parto de sus homologos infrtiles sin fibromas,
respectivamente. Cuando analizaron mujeres con miomas submucosos y
cavidades endometriales anormales se encontraron tasas de embarazo de
RR 0,32 (IC del 95%: 0,13 a 0,70) y de implantacin RR 0,28 (IC del 95%:
0,10 a 0,72) en comparacin a las mujeres infrtiles sin miomas. Siendo
estos estudios evaluados post fertilizacin in vitro (9).

En estudios donde se evaluaron mujeres sometidas a fertilizacin in vitro


encontraron una disminucin del 70% de embarazos cuando presentaron
miomas submucosos en comparacin a controles infrtiles. Siendo
atribuible a la disminucin de la tasa de implantacin (72%). Hart (2001)
reporto un estudio sobre los efectos de los miomas fibrosos menores a 5cm,
encontrando una baja tasa de implantacin y de embarazo cuando fueron
comparados con mujeres sin presencia de miomas (11.%vs 20.2% y
1.1%% vs 28.3%), respectivamente (11) (12).

Pritts (2009) evalu 23 estudios relacionados entre miomas e infertilidad,


encontrando que las mujeres que presentaron miomas tuvieron una
reduccin en la tasa de embarazo clnico, implantacin y gestacin a
trmino, en comparacin al grupo control (Tabla 2) (13) (14).
Al comparar la localizacin del mioma, observaron que los miomas
subserosos no afectaban la fertilidad y su extirpacin no aportaba ningn
beneficio. Por el contrario los miomas intramurales que no afectaban la
cavidad endometrial, si disminuan la fertilidad y aumentaban la tasa de

5
aborto, aunque su extirpacin no aumento de forma significativa la tasa de
embarazos y nacidos vivos; y los miomas intramurales submucosos y
miomas mucosos si disminuan la tasa de embarazo y de implantacin y su
extirpacin mejora significativamente estas tasas (Tabla 3 y 4). En miomas
intramurales que no distorsionan el tero no se observ beneficio tras la
mimectomia. Klatsky (2008) encontraron una disminucin en la tasa de
implantacin (18% vs 22%) y aborto involuntario (15 vs 18%) en mujeres
con mioma intramural (13) (14).

4.2. Miomectomias por Histeroscopa


Es el mtodo de eleccin para miomas submucosos, que estn clasificados
segn Wamsteker en tres grados; el grado 0, si est compuesto por
fibromas con componente exclusivamente submucoso, englobando los
ssiles y los pediculados; de grado 1, si est compuesto por fibromas con
ms del 50% de componente submucoso y de grado 2, si est compuesto
por fibromas con menos del 50% de componente submucoso. Siendo sus
principales complicaciones hemorragias, infecciones y lesin de rganos
adyacentes (6) (7).

Estudios retrospectivos mostraron en 200 pacientes infrtiles a los cuales


se les resecaron miomas submocosos con tamao entre 1 y 6 cm, tasas
de embarazo del 55%, de los cuales el 80% fueron nacidos vivos a trmino
(5).

4.3. Miomectomias por Laparoscopia


Mtodo para la seccin de la serosa y enucleacin del mioma subseroso o
intramiometrial y la posterior coagulacin de los pedculos mediante el
empleo de pinzas elctricas y cierre de los espacios creados con sutura
reabsorbible (6).
Este mtodo consiste en una reseccin de miomas usando laparoscopia,
siendo necesario una mayor seleccin de pacientes y la experticia del
cirujano. Aunque solo se realicen en miomas que no afectan la fertilidad, si
podra comprometerlo con el sndrome adherencial futuro. Describindose

6
casos de ruptura de cicatriz uterina durante el tercer trimestre de gestacin
y trabajo de parto, adems de la formacin fistulas en el lugar de
laparoscopia (5) (6). Estando ms relacionados con el cierre de la incisin o
el uso imprudente de pinzas elctricas (10).
Este mtodo es contraindicado en miomas mayores a 10cm, pacientes con
ms de tres miomas de 4cm o que estn localizados en regiones stmicas
o en ligamento ancho (6).

4.4. Miomectomias por Laparotomia


Diferentes estudios demostraron que la laparotoma se puede utilizar para
todo tipo de miomectomas, sin importar su nmero, localizacin y tamao.
Teniendo mayores ventajas respecto a la histeroscopia y laparoscopia y
debiendo ser el nico utilizado para miomas submucosos con tamaos
mayores a 4cm, con ms de 5 miomas intramurales y con miomas
intramurales y subserosos mayores a 10cm, adems de los localizados en
el istmo anterior y regiones intersticiales por riesgo a sangrado por
laparoscopia. La complicacin est relacionada a la formacin de
adherencia plvica proporcional al traumatismo de la tcnica quirrgica (5).

4.5. Efectos de la Miomectomia


Pritts (2001) analizo el efecto de la miomectomia en mujeres con
miomatosis uterina en lugares no especificados. Comparando grupos de
control de mujeres no frtiles, con miomatosis uterina y sin miomatosis
uterina (tratadas), encontr un riesgo relativo de 3,67 (IC del 95%: 2,03 a
6,99) para el grupo de reseccin en comparacin con el grupo control con
fibromas y 1,63 (IC del 95%: 1,07 a 2,50) para el grupo de reseccin frente
a los que nunca tuvieron miomatosis uterina. Adems hubo un aumento
significativo en la tasa de embarazo de mujeres despus de la
miomectoma en comparacin con el grupo control con infertilidad, pero sin
fibromas, (RR 1,72; IC del 95% 1,13 a 2,58) (9).

Estudios retrospectivos en el Reino Unido mostraron que el 66% de


mujeres con miomectomia tuvieron parto vaginal despus de una

7
histeroscopia y miomectomia abierta. Adems se encontr un 10% de
partos por cesara, sin considerar la ruptura uterina por parto. Mientras en
Nigeria se encontr un 0.24% partos vaginales incluso despus de
multiples incisiones y rupturas de la cavidad uterina (10).
Estudios en pacientes con reseccin de miomas submucosos, se
encontraron que el 40.4% tuvieron una concepcin espontanea despus de
un ao de ser tratadas, vs un 21.4% de mujeres que no aceptaron la
miomectomia (11).

5. Discusin

La evidencia que soporta el tamao de los miomas con infertilidad es muy


dbil, debido a falta de estudios experimentales bien elaborados que
reduzcan el sesgo.
Se justifica el empleo de preoperatorio de anlogos de la GnRH, para
reducir el tamao y el sangrado preoperatorio. El uso de vasopresina o el
misoprostol para reducir la hemorragia intraoperatorio y el gel de cido
hialurnico, para reducir el riesgo de adherencias post ciruga(5).
Diversos estudios sugirieron que el tamao del fibroma puede tener un
impacto directo en la fertilidad, mostrando diferencias significativas en los
resultados entre categoras segn el tamao. Siendo lgico, pensar
tericamente, que un fibroma de un gran tamao pueda causar estragos en
la implantacin del embrin, pero esto tiene que ser tratado de una manera
adecuada y ni solo literaria (9).
No existe consenso al evaluar los miomas por tamao. Al evaluar los efectos
adversos significativos al comparar miomas intramurales menores a 5cm,
en los resultados de fecundacin in vitro, cuando la cavidad no est
afectada. Por el contrario cuando se evalu a 322 mujeres con mioma
versus 112 controles se encontr una reduccin en la tasa de embarazo,
embarazo en curso y nacidos vivos, en mujeres con miomas menores a 4
cm en comparacin al control (23.6%, 18.8% y 14.8% en comparacin a
32.9%, 28.5% y 24% respectivamente) (14).

8
Los miomas submucosos con componente submucoso, confieren
disminucin en la tasa de infertilidad. Si se compara con un grupo de similar
de pacientes infrtiles la mimectomia confiere un aumento en las tasas de
embarazo. Sugiriendo que los fibromas submucosos causas una
disminucin en la fertilidad. Afortunadamente hoy en da hay varios mtodos
disponibles para a reseccin de miomas y los datos disponibles parecen
justificarlas (9).
Existe una preocupacin en base a la tasa de aborto y la presencia de
miomas submucosos. Teniendo resultados heterogneos de aborto
espontaneo, por lo tanto sera necesario buscar nuevas evidencias que
acepten o descarten esta hiptesis. Otros factores a evaluar serian la
asociacin de fibromas con parto prematuro, parto vaginal prolongada,
riesgo de cesara y malformacin fetal (9).

6. CONCLUSIN

Los miomas uterinos son muy frecuentes en personas con problemas de


fertilidad. Encontrndose asociacin con miomas submucosos e
intramurales con componente submucoso, mas no con miomas
subserosos.
La extirpacin de miomas subserosos e intramurales con componente
submucoso resulto ser beneficioso, pero no hubo diferencias al comparar
la metodologa empleada (laparoscopia, laparotomia e histerectomia).

La mimectomia intramural o subserosa, ofrecen resultados similares y


reproductivos en manos expertas. Debindose tratar de manera
individualizada y tomando en cuenta los mltiples factores de cada
paciente.

Aun es necesario que se realicen estudios de calidad que evalen el valor


de la mimectomia para fibromas intramurales, que detallen el tamao,
nmero y proximidad al endometrio, y que ayuden a complementar los
protocolos de tratamiento basadas en evidencia.

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7. Referencias bibliogrficas

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