INTERVENCIN PSICOLGICA EN DOLOR ONCOLGICO:

UN ESTUDIO DE REVISIN

Modelo cognitivo-conductual

Estos modelos se focalizan fundamentalmente en el alivio de los sntomas a

travs de la correccin de pensamientos negativos y/o actitudes negativas,
para lo cual se hace uso de diversas tcnicas. En general, los estudios
apoyan la intervencin a partir de estos modelos para el tratamiento del
dolor por encima de los modelos psico-educativos, siendo la relajacin una
de las tcnicas ms empleadas.

Sloman et al.(60) analizaron la eficacia de un programa de relajacin

muscular progresiva e imaginacin guiada desarrollado en 4 sesiones
durante 8 semanas en una muestra de pacientes con diversos diagnsticos
oncolgicos. El grupo experimental, comparado con el de control, mostr un
mejor control significativo de la intensidad del dolor, as como un menor
empleo de medicacin de rescate.

En una muestra de pacientes con leucemia hospitalizados para un

trasplante de mdula, Syrjala et al.(61) compararon 4 formas de
intervencin: 1) siguiendo el tratamiento mdico habitual sin intervencin
psicolgica; 2) apoyo del terapeuta desde un modelo pisco-educativo; 3)
relajacin e imaginacin; 4) aplicacin de un programa cognitivo-conductual
(inclua enseanza de tcnicas de relajacin, aprendizaje de estrategias de
afrontamiento como la distraccin, la autoafirmacin y la resolucin de
problemas). Los resultados mostraron la eficacia diferencial de las tcnicas
intervencionistas, consiguiendo un mayor alivio del dolor tanto el grupo de
relajacin e imaginacin como el que recibi el programa cognitivo-
conductual.

Tratamiento cognitivo conductual de la migraa en el adulto

Tratamiento cognitivo conductual de las migraas

La experiencia clnica sugiere que un primer paso en el manejo debera ser

la identificacin de los activadores como estrs y factores psicosociales que
agravan el dolor (Holroyd, Donnell, Stensland, Lipchik y Carlson, 2001). La
identificacin de los detonantes no reconocidos abre nuevas opciones de
conducta para la prevencin de las migraas. La identificacin de signos
iniciales (por ejemplo, tensin muscular, claves ambientales y de estrs
asociadas con el principio del dolor) pueden proveer advertencias para
emplear las conductas apropiadas para el manejo de la migraa o el uso
preventivo de medicamentos (Blackmon, 2000).

El objetivo principal de la terapia cognitiva del dolor crnico de migraa,

es la comprensin y modificacin de las conductas del dolor.
En el dolor crnico de migraa, los mtodos de observacin ms utilizados
son: auto observacin, autoinformes y cuestionarios. El que el paciente con
migraa logre identificar los factores relacionados con su dolor, permitir un
mejor resultado en los tratamientos que se utilicen. Los tratamientos de
conducta pueden ser eficaces sin son usados como una alternativa o junto
con los medicamentos en el tratamiento de la migraa o dolor tensional tipo
jaqueca.

Prctica de relajacin.

Las tcnicas en la prctica de relajacin son dirigidas para ayudar a los

pacientes con migraa y jaquecas recurrentes, para ejercer control sobre el
dolor relacionado con respuestas fisiolgicas. La prctica de los ejercicios de
relajacin tambin asiste a los pacientes en el logro de un sentido de
dominio o auto control sobre su dolor de cabeza, proporcionando una breve
pausa de estrs diario y habilitando a los pacientes a manejar las
situaciones estresantes diarias.

Terapia cognitiva conductual

Las intervenciones cognitivas parten de la base de que el paciente cuenta

con una conceptuacin inadecuada acerca de su problema de dolor, lo cual
genera expectativas, creencias, actitudes, emociones y estrategias de
afrontamiento desajustadas o desadaptadas que agravan el problema de
dolor e impiden su recuperacin.

En las intervenciones cognitivas existen tcnicas de diversa naturaleza,

cuya finalidad comn es, frecuentemente, la de hacer referencia a procesos
psquicos no observables. Estrategias de distraccin, control de la atencin,
imaginacin, conceptuacin del problema, reestructuracin cognitiva de
creencias y valores, entrenamiento de estrategias de afrontamiento,
resolucin de problemas, auto instrucciones, o hipnosis, son algunas de las
tcnicas cognitivas ms usadas en el manejo del dolor crnico. El foco de
intervencin de estas tcnicas es muy diverso, pero el objetivo de todas es
tener efectos de forma indirecta sobre el dolor y sus aspectos funcionales
asociados. De forma directa modifican esquemas, ideas, miedos, creencias
irracionales, catastrficas, o inadecuadas, expectativas, habilidades
cognitivas, percepcin de auto-eficiencia, estados emocionales,
sugestibilidad, o dilogo interno entre otros (Daz, Comeche, y Vallejo,2002).

La aproximacin cognitiva-conductual para el tratamiento del dolor crnico

se basa en cinco supuestos bsicos: 1) las personas son procesadores
activos de informacin en lugar que reactores pasivos a contingencias
ambientales. Anticipar consecuencias se vuelve importante para guiar el
comportamiento; 2) las apreciaciones, atribuciones y expectativas del
individuo pueden excitar o modular factores fisiolgicos que a su vez
desencadenan el comportamiento y a la inversa, factores fisiolgicos y
psicolgicos pueden influir en el pensamiento. La prioridad causal entonces,
depende del punto de entrada en este ciclo de eventos interactivos; 3) el
comportamiento se determina recprocamente por el ambiente y el
individuo. En un sentido muy real, la gente crea sus propios ambientes. El
paciente que se vuelve consciente de un evento fsico (sntoma) y decide
que requiere atencin mdica inicia un ajuste de circunstancias diferente de
aquellos de un individuo con el mismo sntoma que elige automedicarse; 4)
si la gente ha aprendido formas inapropiadas de pensar, de sentir, y de
responder, entonces las intervenciones exitosas para alterar el
comportamiento, deben enfocarse a los pensamientos incorrectos,
sentimientos, y fisiologa as como los comportamientos; 5) de la misma
manera en que las personas son instrumentales en el desarrollo y
mantenimiento de pensamientos incorrectos, de sentimientos, de
comportamientos, ellos pueden, son y deben ser considerados agentes
activos en el cambio de modos incorrectos de respuesta. Pueden y deben
ser participes en el aprendizaje y aplicacin de modos ms efectivos de
respuesta al ambiente y situaciones o estados. Por lo tanto, las metas de la
intervencin cognitiva conductual son la conceptuacin del dolor,
adquisicin y consolidacin de habilidades, y el mantenimiento y
generalizacin (Turk y Fernndez, 1997).

AFRONTAMIENTO PSICOLGICO DE LOS PROCEDIMIENTOS MDICOS

INVASIVOS Y DOLOROSOS APLICADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL
CNCER INFANTIL Y ADOLESCENTE: LA PERSPECTIVA
COGNITIVOCONDUCTUAL

En ocasiones, el paciente oncolgico recibe la informacin fragmentada y a

travs de distintas fuentes (mdico, ATS, padres u otros enfermos) lo que
slo aade desconcierto y preocupacin al paciente. La falta de informacin
o la inexactitud en su contenido conllevan a que el nio genere expectativas
irreales o elabore interpretaciones errneas de la situacin, y por ende,
incremente el nivel de ansiedad o miedo. La eficacia en la transmisin de
informacin en el contexto peditrico esta mediatizado fundamentalmente
por la edad del paciente, el grado de desarrollo cognitivo, la cantidad de
informacin de que se dispone, la calidad de las experiencias mdicas
previas y el estilo de afrontamiento de la informacin.

Cohen y Lazarus(13) identifican cuatro tipos especficos de informacin que

se puede proporcionar en el contexto de una intervencin mdica:

1. Razones para el tratamiento mdico.

2. Procedimientos mdicos a emplear.

3. Sensaciones que el paciente va a experimentar.

4. Estrategias de afrontamiento especficas que puede utilizar.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO

La existencia de habilidades de afrontamiento en el repertorio conductual

del nio o su comprensin tras el entrenamiento no es condicin suficiente
para que se produzca un afrontamiento adecuado, pues puede desconocer
cmo, dnde y cundo aplicarlas o carecer de motivacin para usarlas.

Habitualmente, los programas de preparacin psicolgica basados en el

entrenamiento en habilidades de afrontamiento con nios oncolgicos
suelen introducir la relajacin/respiracin profunda, la distraccin/
imaginacin y las autoinstrucciones/ autoverbalizaciones.

Montserrat Alviani [Buscar autor en Medline]

Tratamientos psicolgicos en el dolor

El modelo cognitivoconductual es el que ha tenido un mayor impacto debido

a varias razones. Primero, es un modelo flexible y de fcil aplicacin.
Segundo, integra la influencia de los factores biolgicos, psicolgicos y
sociales en el dolor. Tercero, est diseado con protocolos estandarizados
que facilitan el aprendizaje de las habilidades cognitivas y de afrontamiento
que el paciente precisa cuando tiene dolor 8

1. CONDICIONAMIENTO CLSICO.

PRINCIPIOS TERICOS

El Condicionamiento Clsico es un proceso de aprendizaje asociativo, en el

que un acontecimiento irrelevante (A) se asocia con un estmulo (B) que
suscita automticamente una determinada respuesta (C). Cuando se
produce la asociacin, el estmulo irrelevante (A) es capaz de evocar el
mismo tipo de respuesta (C) que el estmulo inicial (B). Este modelo se basa
en las investigaciones llevadas a cabo por el cientfico ruso, I. Pavlov (1904).
Como se puede observar en la (Figura 2) (obtenida en:
http://www.nwlink.com/donclark/hrd/history/pavlov.html), durante el
experimento llevado a cabo con el perro, se asoci el diapasn (A), a la
comida (B), para producir la respuesta de salivacin (C).

Cuando se produce una reaccin dolorosa en respuesta a una lesin, se

origina una reaccin defensiva de tensin muscular y una reaccin de estrs
ante la percepcin de amenaza que produce el dolor, originando un crculo
de dolor-tensin-dolor (Figura 3). El dolor pasa a ser tanto un antecedente
como una reaccin de la tensin muscular. El miedo asociado al dolor induce
respuestas de evitacin, como la disminucin de la movilidad, y esta
incrementa la percepcin de dolor y tensin. El objetivo del tratamiento es
interrumpir el crculo de dolor-tensin-dolor, introduciendo una respuesta
psicofisiolgica antagonista con la tensin muscular que produce el dolor.
2. CONDICIONAMIENTO OPERANTE O CONDUCTUAL.

PRINCIPIOS TERICOS

Los principios tericos del condicionamiento operante (CO), se basan en la

ley propuesta por Thorndike en 1911. Dicha ley postula que la probabilidad
de aparicin de una conducta depende de las consecuencias inmediatas que
siguen a la emisin de esa conducta. Fordyce (1976,1978), desarroll el
tratamiento conductual en base a esta teora y es uno de los ms utilizados
en el dolor crnico. Las tcnicas de CO se basan en los principios, que
predicen un aumento de la probabilidad de una respuesta al ser seguida por
una consecuencia positiva.

TRATAMIENTO

En el caso concreto del dolor, se considera que las conductas de los

pacientes estn influidas por el refuerzo social, y el tratamiento se dirige a
tratar ms que la percepcin del dolor, las conductas asociadas con
este.17,11,4. En la (Tabla 6), se exponen los objetivos bsicos de este
tratamiento 9,18,19. Como se puede observar en la (Tabla 7), el tratamiento
se realiza cuando se cumplen determinados criterios18,20

EFECTIVIDAD

Las tcnicas operantes pueden incrementar el nivel de actividad fsica del

paciente y disminuir el uso de medicacin. El sndrome de dolor crnico que
ms se ha beneficiado de la intervencin conductual es el dolor de espalda
crnico. Este es uno de los problemas de salud de mayor incidencia, ms
resistentes a los tratamientos mdicos, y que mayores costes econmicos
est produciendo por las numerosas bajas laborales que produce 2 Los
datos de la revisin ms actualizada en este problema21, con ensayos
aleatorizados utilizando grupo control de lista de espera o sin tratamiento,
muestran que las tcnicas conductuales como tratamiento nico, producen
reduccin de la intensidad del dolor y mejora del estado funcional de los
pacientes.

APROXIMACIN COGNITIVO-CONDUCTUAL

PRINCIPIOS TERICOS

El trmino cognitivo refleja la manera en la que la persona percibe,

interpreta y relata el dolor. Las intervenciones cognitivas parten de la base
que las actitudes, expectativas, creencias y estrategias de afrontamiento
son desadaptadas y agravan el problema del dolor e impiden su
recuperacin19. Desde esta perspectiva se asume que las distintas
cogniciones (pensamiento, expectativas y creencias), que presenta el sujeto
influyen en su estado de nimo, afectan a los procesos fisiolgicos que se
desarrollan en su organismos, producen consecuencias sociales y
condicionan su comportamiento. En la (Tabla 8), se exponen las variables
cognitivas que con mayor relevancia intervienen en el dolor22, 23. En la
(Tabla 9), aparecen los principales objetivos de las intervenciones
cognitivas-conductuales segn Turk y Meichenbaum22. Como se puede
observar estn dirigidos a fomentar una participacin ms activa del
paciente, mediante el aprendizaje de herramientas que le permitan un
afrontamiento ms eficaz de la situacin. Como intervenciones cognitivas
encontramos tcnicas muy diversas, entre las ms utilizadas en el campo
del dolor estn: la tcnica de inoculacin de estrs, la reestructuracin
cognitiva de creencias o valores, entrenamiento en tcnicas de
afrontamiento, resolucin de problemas, auto-instrucciones, visualizacin o
imaginacin guiada, e hipnosis.

COSA SACADA DE INTERNET NO FUENTE

2.2. El modelo de Lazarus y colaboradores

Si el modelo de Selye se centra bsicamente en los correlatos biolgicos,

fisiolgicos y psicosomticos de la respuesta ante el estrs, el modelo
desarrollado por Richard Lazarus (Lazarus, 1966; Lazarus y Cohen, 1977;
Lazarus y Folkman, 1984) se centra bsicamente en los procesos cognitivos
que se desarrollan entorno a una situacin estresante. Para el autor la
experiencia estresante resulta de las transacciones entre la persona y el
entorno. Estas transacciones dependen del impacto del estresor ambiental,
impacto mediatizado en primer lugar por las evaluaciones que hace la
persona del estresor y, en segundo lugar, por los recursos personales,
sociales o culturales disponibles para hacer frente a la situacin de estrs.

As, cuando alguien se enfrenta a una situacin potencialnmente estresante,

en primer lugar realiza una evaluacin primaria, es decir, un juicio acerca
del significado de la situacin para calificarla de estresante, positiva,
controlable, cambiante o simplemente irrelevante. En el caso de
considerarla como estresora, una evaluacin secundaria determinar los
posibles recursos y opciones de que dispone la persona para hacer frente a
la situacin. Es una evaluacin orientada a "qu se puede hacer en este
caso". Los resultados de esta evaluacin modifican la evaluacin inicial y
predisponen al desarrollo de estrategias de afrontamiento, bsicamente en
dos direcciones:

Estrategias orientadas al problema, es decir, comportamientos o actos

cognitivos dirigidos a gestionar la fuente de estrs.
Estrategias orientadas a la regulacin emocional, es decir, orientadas a
provocar un cambio en cmo es percibida y vivida la situacin de estrs,
regulando de manera ms efectiva las reacciones emocionales negativas.

Si clicis accederis a una tabla con las principales ideas y definiciones del
Modelo Transaccional de Estrs y Afrontamiento de Lazarus.

INTERVENCIN COGNITIVO CONDUCTUAL PARA EL MANEJO DEL

ESTRS EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA

2.2.4 ADIESTRAMIENTO EN INOCULACIN DE ESTRS

El Adiestramiento en Inoculacin de Estrs (AIE) es una estrategia cognitivo

conductual, descrita por primera vez por Mekhenbaum y Cameron en 1972
en un escrito no publicado de la Universidad de Waterioo (Muoz y Prez,
1997), donde describe el AIE como una tcnica para la prevencin y control
del estrs, la ansiedad, la ira o el dolor, a travs del entrenamiento en
habilidades.

En esta estrategia se considera al estrs como el resultado de una

transaccin, influido tanto por el individuo como por el entorno. En ella, se
presupone que el individuo no es una vctima del estrs ambiental, sino que
su manera de apreciar los acontecimientos estresantes y sus propios
recursos y opciones de atontamiento es lo que determina la naturaleza de
estrs (Meichenbaum, 1988).

Actualmente se aplica a una gran diversidad de trastornos (estrs

postraumtico, cefaleas y otros), as como en todos aquellos problemas en
los que una persona perciba que para l son fuente de estrs (Baro, 1998).

La intervencin se lleva a cabo principalmente en dos niveles: cognicin (lo

que piensa la persona de la situacin estresante, como la interpreta, sus
experiencias anteriores), conductual (comportamiento en la situacin
estresante); sin olvidar la relacin con el ambiente (que hacen otros que
influye en la situacin) y las variables biolgicas (activaciones endocrinas,
neuronales e inhibicin en el sistema inmune). El control de estrs desde
esta perspectiva se caracteriza por la enseanza de habilidades de
atontamiento especficas (relajacin y asertividad, entre otras) y el anlisis
cuidadoso de la situacin estresante para adecuar las tcnicas a la situacin
particular; adems considera la adquisicin de habilidades para enfrentar
situaciones futuras de estrs (Meichenbaum, 1988).

En el AIE se propone promover habilidades de atontamiento y reforzar la

resistencia mediante la exposicin a estmulos que sean k) bastante fuertes
para desencadenar defensas, sin que sean tan poderosos para venceras; de
esta manera la persona podr enfrentar situaciones futuras.
Meichenbaum (1988) divide el ABE en tres fases:

Fase I: Conceptualizacin o educativa.

Fase II: Adquisicin y entrenamiento de habilidades

Fase III: Aplicacin y consolidacin de las habilidades (Tareas para casa).

La primera fase: Conceptualizacin o educativa tiene como objetivos

establecer una relacin de colaboracin con la persona que recibir el
entrenamiento, comentar los sntomas o problemas centrndose en el
anlisis de la situacin, recoger informacin, evaluar las expectativas del
paciente y establecer objetivos, instruir sobre la naturaleza transaccional
del estrs reconceptualizando las reacciones de estrs de la persona
(basado en el hecho de que son ms efectivos los programas de
adiestramiento que influyen en la interpretacin que hace el individuo
acerca de los estresores y de los recursos de afrontaimento) y prever las
resistencias o posibles motivos de no adherencia al tratamiento.

En la segunda fase, como su nombre lo indica se trabaja en la adquisicin

de habilidades para afrontar el estrs, las tcnicas varan de acuerdo a la
poblacin y se pueden clasificar en dos tipos de tcnicas. Las tcnicas
instrumentales (centradas en el problema) como resolucin de problemas,
adiestramiento en comunicacin y habilidades sociales, control del tiempo,
cambios en el estilo de vida, entre otras. Y las segundas las tcnicas
paliativas (centradas en regular la emocin, cuando la situacin o el entorno
no se pueden modificar o alterar) como desvo de atencin, negacin,
expresin del afecto o adiestramiento en relajacin.

Regularmente se inicia la intervencin con el entrenamiento en relajacin y

se incluyen las estrategias cognitivas para controlar la naturaleza de los
pensamientos y sentimientos acompaantes que tiene la persona y evocar
pensamientos, sentimientos e interpretacin de los acontecimientos.

La tercera fase de aplicacin y consolidacin de habilidades time como

objetivo estimular a la persona para que ponga en prctica sus respuestas
de atontamiento a las situaciones de la vida diaria y acrecentar las
oportunidades de generalizar el camino. En esta fase se emplean tcnicas
como ensayos conductuales, modelamiento o exposicin graduada en vivo.
Adems se planea el seguimiento y prevencin de recadas.

Respecto a las aplicaciones mdicas, Meichenbaum (1988) y Muoz y Prez

(1997) mencionan trabajos donde el AIE ha sido aplicado en control de dolor
para pacientes que se someten a intervenciones mdicas dolorosas,
exploraciones dentales, en pacientes con diversas problemticas como dolor
de cabeza, dismenorrea, cncer, dolores de espalda, artritis y quemaduras.