Você está na página 1de 9

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA


HODPITAL GENERAL DE ZONA NUMERO 68

UROLOGA

TRATAMIENTO MEDICO DE CRECIMIENTO PROSTATICO

DOCTOR: LEONARDO A. FAJARDO YAMAMOTO

ALUMNO: ARROYO MEJA ALBERTO

GRUPO: 2706
La hiperplasia prosttica benigna (HPB), el cncer de prstata y la prostatitis
constituyen los principales procesos patolgicos que afectan la prstata. Por su
localizacin anatmica, el crecimiento incontrolado de la prstata tiende a
causar obstruccin urinaria y producir sntomas y signos del tracto bajo urinario
que varan en intensidad y que en parte, aunque no exclusivamente, dependen
del grado de obstruccin que exista.

El cambio hormonal fundamental que propicia el desarrollo de la HPB, y en


particular el aumento del tamao de la prstata, es el aumento de la
transformacin de testosterona en dihidrotestosterona (DHT), reaccin mediada
por la enzima 5-reductasa prosttica, proceso que ocurre durante el
envejecimiento. Este aumento, unido a la reduccin del catabolismo de la DHT
que ocurre con la edad conlleva al aumento de la concentracin prosttica de
DHT, metabolito activo de la testosterona. Otro cambio hormonal es el aumento
de las concentraciones de estrgenos en el interior de la glndula, ya que por
accin de la enzima aromatasa los andrgenos pueden metabolizarse de forma
irreversible a estrgenos, aumentar la actividad de sustancias estimuladoras de
la proliferacin celular, y as contribuir al incremento del tamao de la glndula
prosttica.

El principal componente no hormonal de la entidad clnica Hiperplasia Benigna


de prstata, el aumento del tono de la musculatura lisa de la vejiga y la prstata
regulado por los adrenoreceptores (ADR)-1 constituyen el componente
dinmico de la enfermedad. Ha sido demostrado que en la prstata
hipertrofiada existe un aumento de la poblacin de ADR-1 y del tono del
msculo liso prosttico. Mientras el componente hormonal desempea una
funcin crucial en el desarrollo de la hiperplasia y en el aumento del tamao de
la prstata, el aumento del tono de la musculatura lisa urogenital dependiente
de los ADR-1 es fundamental en el desarrollo de los sntomas tanto
obstructivos como irritativos.

Los objetivos del tratamiento de la HBP son mejorar los sntomas del tracto
urinario inferior (STUI) asociados y la calidad de vida, evitar la progresin
clnica de la enfermedad, disminuir el riesgo de complicaciones y la necesidad
de ciruga.

En la actualidad existen tres opciones de tratamiento para la HBP:


Espera vigilante con supervisin clnica peridica y cambios activos del
estilo de vida.
Tratamiento farmacolgico.
Tratamiento quirrgico.

El tratamiento farmacolgico es la indicacin de primera lnea en pacientes con


sntomas de intensidad moderada a grave que producen impacto en la calidad
de vida, en ausencia de complicaciones y sin una indicacin absoluta de
ciruga.
Aunque existen diferentes frmacos autorizados para el tratamiento de los
varones con sntomas obstructivos e irritativos por HBP, los recomendados por
todas las guas y documentos de consenso coinciden en la utilizacin de dos
tipos de frmacos de primera lnea, solos o en combinacin: los bloqueantes de
los receptores alfa-1-adrenrgicos y los inhibidores de la 5-alfa-reductasa
(5-ARI). Los anticolinrgicos son frmacos de segunda lnea, reservados para
pacientes con sntomas de llenado (polaquiuria, urgencia) que no mejoran tras
el tratamiento farmacolgico inicial.

Inhibidores de la enzima 5-reductasa


Actan sobre el componente obstructivo esttico al flujo de salida de la orina,
que est condicionado por el aumento del volumen de la glndula y su
configuracin morfolgica.

Estos frmacos inhiben la accin de la enzima 5-alfa-reductasa, responsable


de la transformacin de la testosterona plasmtica en el metabolito activo 5-
alfa-dihidrotestosterona (DHT) en la clula prosttica. La DHT es responsable
de la sntesis de protenas implicadas en procesos de proliferacin y
diferenciacin de la clula prosttica y origina el crecimiento del volumen
prosttico.
Los inhibidores de la 5-reductasa son efectivos en reducir el tamao de la
prstata y sus complicaciones, si bien su impacto sobre los sntomas es
modesto y relativamente lento.

El ms estudiado de los agentes de esta clase teraputica es el finasterida,


potente inhibidor de la 5a-reductasa, competitivo y reversible de la isoforma tipo
2, causa atrofia de las clulas epiteliales de la glndula prosttica. Finasterida
reduce la concentracin de DHT (60-70 %), el volumen prosttico (20-30 %) y
los sntomas obstructivos (25 %), mientras aumenta el flujo urinario mximo
(25%) en pacientes con HPB. No obstante, se plantea que el finasterida reduce
el volumen prosttico solo en hombres con peso prosttico mayor de 40 g.

Los 5-ARI reducen las cifras de PSA al menos un 50% de su valor inicial a los 6
meses de tratamiento, aunque los valores pueden seguir descendiendo incluso
despus de los 2 aos del inicio del tratamiento. En la prctica clnica, esto
supone que hay que corregir los valores obtenidos multiplicndolos por 2, para
estimar el valor puntual de una determinada cifra.

En el ser humano existen dos isoenzimas distintas: tipo I (presente en piel) y II


(presente en prstata, vesculas seminales, epiddimo, folculos capilares,
hgado). Existe una diferencia en la inhibicin de las isoenzimas entre los dos
principios activos comercializados (finasterida, dutasterida). Solo dutasterida es
un inhibidor dual de ambas isoenzimas de ltima generacin, lo cual provoca
una mayor reduccin de los niveles de DHT plasmtica

Dutasteride es un agente de esta clase teraputica de incorporacin posterior,


el cual inhibe ambas isoformas (tipo 1 y tipo 2) de la 5-reductasa; lo que
conlleva a una reduccin muy marcada (> 90 %) de la DHT srica. Los eventos
adversos ms comunes descritos sobre el dutasteride incluyen dolor de
cabeza, vrtigo, dolor muscular, disfuncin erctil, disfuncin eyaculatoria,
disminucin de la lbido y ginecomastia, pero su uso por largo plazo (ms de 4
aos) no produce nuevos efectos adversos asociados a la funcin sexual.
Inhibidores de la enzima aromatasa
Durante el envejecimiento se aumenta el paso de T a estradiol por accin de la
aromatasa, por lo cual los inhibidores de la aromatasa producen una supresin
de estrgenos que ha mostrado cierta utilidad en el tratamiento de la HPB.

Entre estos agentes se encuentran la testolactona y el atamestane. La


testolactona inhibe de modo no competitivo la actividad de la aromatasa in vivo,
bloqueando la conversin perifrica de T a estrgenos, por lo que no afecta sus
concentraciones en sangre. Los efectos adrversos ms comunes asociados a
su uso son la anorexia, nuseas, vmitos, malestar general del cuerpo,
hipersensibilidad en la piel y prdida del pelo.

El atamestane, tambin inhibe in vivo la actividad de la aromatasa, pero de


modo irreversible y competitivo. El tratamiento con atamestane (400 mg/d)
durante 48 semanas redujo las concentraciones sricos de estradiol
(aproximadamente en un 40 %) en pacientes con HPB, sin que se reportaran
efectos adversos asociados al tratamiento.

Antagonistas a receptores andrognicos


Los antagonistas a los receptores andrognicos evitan la unin de la DHT al
receptor y por tanto evitan o disminuyen la proliferacin celular, uno de los
principales eventos en la patognesis de la HPB. Dentro de esta clase se
encuentran los medicamentos anti-andrognicos como la flutamina y la
nilutamida.

La flutamida es un antagonista andrognico no esteroidal desprovisto de accin


endocrina, compite por el receptor andrognico in vitro e in vivo.

La 2-hidroxiflutamida, su metabolito activo, es ms potente y presenta un


tiempo de vida media ms largo. La flutamida carece de efecto agonista sobre
el receptor andrognico, no tiene actividad estrognica, progestativa ni
glucocorticoidea. Entre sus efectos adversos se encuentra la hepatotoxicidad,
lo que hace necesario que se realicen estudios de funcin heptica previos a la
terapia y durante su administracin.
La nilutamida es un antagonista no esteroide del receptor andrognico que
muestra baja afinidad in vitro por su receptor, pero in vivo produce un bloqueo
sostenido.

Tras su administracin oral se absorbe completamente y permanece en plasma


56h, lo que garantiza la toma de una dosis diaria. Su efecto adverso ms
comn es la fotofobia mantenida tras exposicin a luz intensa, lo cual se
revierte disminuyendo la dosis o suspendiendo el tratamiento. Durante las
primeras semanas de tratamiento tambin produce sensacin de sofoco,
aumento de transaminasas, nuseas, vmitos y ginecomastia.

Moduladores selectivos de los receptores andrognicos (SARM)


Los SARM actan selectivamente sobre los receptores andrognicos presentes
en la prstata, evitando que la DHT se una a estos receptores y desencadene
la proliferacin celular. Estudios experimentales han mostrado que los SARM
reducen selectivamente el peso de la prstata en ratas con HP con una eficacia
similar al finasterida, resultados que sugirieron su posible utilidad clnica para el
tratamiento de la HPB.

El desarrollo de estas molculas se encamina a evitar los efectos secundarios


indeseables que producen los antagonistas andrognicos, pero muchos de
estos compuestos estn an bajo investigacin preclnica, algunos pocos en
estudios clnicos fase I o II, y su uso an no ha sido aprobado.

Bloqueadores de los ADR-1


Existen diferentes subtipos de receptores alfa-1 (A, B, D y L) que se distribuyen
desigualmente en el organismo. El subtipo alfa-1A es predominante en el
estroma y uretra prosttica (hgado, cerebelo y crtex cerebral). En el cuello
vesical, trgono y uretra existen alfa-1A y 1D. El subtipo alfa-1D es ms
frecuente en la vejiga, tambin a nivel nasal y sistema nervioso central. El
subtipo alfa-1B es ms frecuente a nivel del msculo liso vascular, corazn,
bazo, rin y tejido pulmonar. El bloqueo de los receptores alfa-1 reduce el tono
simptico de la musculatura lisa del cuello vesical y de la prstata,
disminuyendo la resistencia de la uretra prosttica a la salida de la orina, sin
afectar al msculo detrusor de la pared vesical, inervado principalmente por
fibras nerviosas parasimpticas.
Los bloqueadores de los ADR-1 antagonizan los ADR-1 presentes en el
msculo liso del cuello de la vejiga y de la prstata, por lo que reducen el tono
del msculo liso y mejoran la hipertona u obstruccin dinmica de la glndula
prosttica causante de los sntomas obstructivos e irritativos.

El doxazosin es un antagonista no-selectivo de los ADR-1, prescrito tambin


como antihipertensivo, cuyo mecanismo de accin se basa en el antagonismo
de los ADR 1. El tratamiento a corto y largo plazo (1 a 4 aos) con doxazosin
ha demostrado reducir los sntomas obstructivos e irritativos, aumentar el flujo
urinario mximo y reducir el volumen residual de orina.

Los efectos adversos ms comunes asociados al doxazosin son vrtigo,


mareos, dispepsia, astenia, somnolencia y sequedad de la boca. Su
administracin a largo plazo aumenta el riesgo de efectos adversos,
especialmente de hipotensin ortosttica.

Adems de bloquear los ADR-1, el doxazosin induce apoptosis tanto en las


clulas epiteliales prostticas como en las clulas estromales del msculo liso
prosttico, con lo cual inhiben el crecimiento prosttico.

El tamsulosin es un antagonista selectivo de los ADR-1 con accin


uroselectiva, ya que bloquea solamente los receptores 1 A, que son los que
median la funcin contrctil del msculo liso prosttico (estroma) y del cuello de
la vejiga, y a diferencia del resto de los antagonistas ADR-1, no afecta el
sistema cardiovascular. El tamsulosin relaja el msculo liso de la prstata y la
vejiga, facilita el vaciado vesical, mejora los sntomas obstructivos e irritativos
en no menos de un 25 %, aumenta el flujo urinario mximo y reduce el volumen
residual de orina, efectos que son dependientes de la dosis.

Los efectos adversos ms comunes asociados al tratamiento con tamsulosin


son dolor de cabeza, astenia, vrtigo y sndrome tipo influenza. La eyaculacin
retrgrada ocurre entre un 4,5 a 14 % de los pacientes, en quienes se requiere
descontinuar el tratamiento.

Debido a su uroselectividad, el tamsulosin no disminuye la presin sangunea


ni
aumenta el ritmo cardaco a la dosis comnmente utilizada (0,4 mg/kg), lo cual
favorece el hecho de que sea mejor tolerado que el doxazosin.

Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (5-PDE)


Los inhibidores de la PDE previenen el catabolismo de los monofosfato de
adenosina cclico (AMPc) y monofosfato de guanosina cclico (GMPc) y
aumentan sus concentraciones intracelulares, lo que favorece la relajacin del
msculo liso y el alivio de los sntomas obstructivos e irritativos.

El sildenafilo es un inhibidor de la 5-PDE comnmente utilizado en el manejo


de la disfuncin erctil, ha demostrado mejorar los sntomas obstructivos e
irritativos asociados a la HPB.

Recientemente ha sido reportado que una dosis nica de sildenafilo aumenta el


flujo urinario mximo.

Sin embargo, su uso simultneo con nitratos orgnicos (donantes de xido


ntrico) constituye una contraindicacin, ya que ambos medicamentos facilitan
la misma va metablica a distinto nivel, por lo que sus efectos se potencian y
pueden conducir a una hipotensin grave. Los efectos adversos ms
frecuentes asociados con el sildenafilo son sofocos, cefalea, dispepsia y
alteraciones visuales.

Otro agente de esta clase es el tadalafilo que su accin sobre la 5-PDE es


10 000 veces ms potente que sobre otras PDE, produce una mejora
considerable de los sntomas obstructivos e irritativos y mejora la disfuncin
erctil en pacientes que presentan ambas afecciones o mantiene una
adecuada funcin erctil en los que esta no ha sido afectada, sin producir
efectos adversos importantes. Los efectos adversos producidos por el tadalafilo
son generalmente leves o moderados, y entre los ms frecuentes se
encuentran dolor de cabeza, mareo, dispepsia, sofocos e hipotensin. Sin
embargo, al igual que en el caso del sildenafilo, su uso conjunto con nitratos
orgnicos provoca hipotensin grave.

REFERENCIAS
1.- Tratamiento farmacolgico en la hiperplasia prosttica Benigna, Yohani
Prez Guerra, Vivian Molina Cuevas, Revista Cubana de Farmacia
2011:45(1):109-126.

2.- Hiperplasia Benigna de Prstata, Dr. Francisco Jos Brenes Bermdez, Dr.
Joaqun Carballido Rodrguez, pautas de actuacin y seguimiento 2011, pp: 41-
63

Você também pode gostar