PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG MULYA

Jalan A. Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183

Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

JENIS PROGRAM / KEGIATAN : KIA/ Pelayanan ANC di Posyandu
Tanggal :
Mengetahui
PETUG (Tanda Tangan)
KEGIATAN
N AS Penangg
YANG HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
O MONIT ung Kepala.
DIMONITOR
OR jawab Pusk.
UKM
1 Pelyanan ANC Maria Input : Biaya transport untuk
di Posyandu Petugas pelaksana 2 org dari 2 org yang sementara dibebankan
Desa Karang di recanakan Dana yang di keluarkan Rp kepada pelaksana kegiatan
Mulya 0 dari Rp 100.000 yang direncanakan menunggu pencairan dana

Proses :
Dilakukan tanggal 21 Januari 2017 di
gedung posyandu Karang Mulya, mulai
pukul 09.00 wib s/d pukul 11.30 wib
sesuai rencana

Output :
Cakupan Pelayanan ANC pada 15 ibu
hamil dari target 9
Ibu hamil
 Input (5 M dan Kebijakan)
Proses (Sasaran, Jadwal, Tempat, Pelaksana, Hambatan, Masukan, Prosedur)
Output (Pencapaian/cakupan)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
JL. Abdul Ancis No 52Telp ( 0532) 21417 Pangkalan Bun
web :http://www.puskesmas-mendawai.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

JENIS PROGRAM / KEGIATAN : Imunisasi
Tanggal :
Mengetahui
PETUG (Tanda Tangan)
KEGIATAN
N AS Penangg
YANG HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
O MONIT ung Kepala.
DIMONITOR
OR jawab Pusk.
UKM
 1 Pelyanan Misrani Input : Biaya transport untuk
Imunisasi Petugas pelaksana 2 org dari 2 org yang sementara dibebankan
dasar di di recanakan Dana yang di keluarkan Rp kepada pelaksana kegiatan
Posyandu Desa 0 dari Rp 100.000 yang direncanakan menunggu pencairan dana
Karang Mulya
Proses :
Dilakukan tanggal 20 Januari 2017 di
gedung posyandu Karang Mulya, mulai
pukul 09.00 wib s/d pukul 11.30 wib
sesuai rencana

Output :
Cakupan Pelayanan Imunisasi BCG : 5 Melakukan sweping pada
bayi dari target 8 bayi, DPT-1 dan Polio- tanggal 05 Februari 2017
2 : ................

Input (5 M dan Kebijakan)

Proses (Sasaran, Jadwal, Tempat, Pelaksana, Hambatan, Masukan, Prosedur)
Output (Pencapaian/cakupan)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
JL. Abdul Ancis No 52Telp ( 0532) 21417 Pangkalan Bun
web :http://www.puskesmas-mendawai.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

JENIS PROGRAM / KEGIATAN : Imunisasi
Tanggal :
 Mengetahui
PETUG (Tanda Tangan)
KEGIATAN
N AS Penangg
YANG HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
O MONIT ung Kepala.
DIMONITOR
OR jawab Pusk.
UKM
1 Pelyanan Misrani Input : Biaya transport untuk
Imunisasi Petugas pelaksana 2 org dari 2 org yang sementara dibebankan
dasar di di recanakan Dana yang di keluarkan Rp kepada pelaksana kegiatan
Posyandu Desa 0 dari Rp 100.000 yang direncanakan menunggu pencairan dana
Karang Mulya
Proses :
Dilakukan tanggal 20 Februari 2017 di
gedung posyandu Karang Mulya, mulai
pukul 09.00 wib s/d pukul 11.30 wib
sesuai rencana

Output :
Cakupan bulan ini Pelayanan Imunisasi Melakukan sweping pada
BCG : 5 bayi dari target 12 bayi, DPT-1 tanggal 05 Maret 2017
dan Polio-2 : ................
Cakupan kumulatif pelayanan imunisasi
BCG : 10 dari target 24 bayi, DPT-1 dan
Polio-2 : ................

Input (5 M dan Kebijakan)

Proses (Sasaran, Jadwal, Tempat, Pelaksana, Hambatan, Masukan, Prosedur)
Output (Pencapaian/cakupan)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
 JL. Abdul Ancis No 52Telp ( 0532) 21417 Pangkalan Bun
web :http://www.puskesmas-mendawai.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

JENIS PROGRAM / KEGIATAN : Apel Senin Pagi
Tanggal :
Mengetahui
PETUG (Tanda Tangan)
KEGIATAN
N AS Penangg
YANG HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
O MONIT ung Kepala.
DIMONITOR
OR jawab Pusk.
UKM
1 Pelaksanaan Suras Input :
Apel senin pagi mi Jumlah staf Puskesmas yang seharusnya
di PKM Karang hadir
Mulya 20 orang

Proses :
Dilakukan tanggal 20 Februari 2017 di
halaman Puskesmas, mulai pukul 07.00
wib s/d pukul 07.10 wib sesuai rencana

Output : Memanggil staf yang tidak

Pelaksanaan apel pagi di ikuti oleh 15 mengikuti apel senin pagi
orang dari 20 staf yang ada di
puskesmas

Input (5 M dan Kebijakan)

Proses (Sasaran, Jadwal, Tempat, Pelaksana, Hambatan, Masukan, Prosedur)
Output (Pencapaian/cakupan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
JL. Abdul Ancis No 52Telp ( 0532) 21417 Pangkalan Bun
web :http://www.puskesmas-mendawai.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

JENIS PROGRAM / KEGIATAN : Apel Senin Pagi
Tanggal :
Mengetahui
PETUG (Tanda Tangan)
KEGIATAN
N AS Penangg
YANG HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
O MONIT ung Kepala.
DIMONITOR
OR jawab Pusk.
UKM
1 Pelaksanaan Suras Input :
Apel senin pagi mi Jumlah staf Puskesmas yang seharusnya
di PKM Karang hadir
Mulya 20 orang

Proses :
Dilakukan tanggal 20 Februari 2017 di
halaman Puskesmas, mulai pukul 07.00
wib s/d pukul 07.10 wib sesuai rencana

Output : Memanggil staf yang tidak

Pelaksanaan apel pagi di ikuti oleh 15 mengikuti apel senin pagi
orang dari 20 staf yang ada di
puskesmas

Input (5 M dan Kebijakan)

 Proses (Sasaran, Jadwal, Tempat, Pelaksana, Hambatan, Masukan, Prosedur)
Output (Pencapaian/cakupan)