Uso Hemocomponentes PDF

Guia para o uso de Hemocomponentes
ISBN 978-85-334-1531-7
MINISTRIO DA SADE
9 788533 415317
Guia para o uso de

Hemocomponentes
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
Braslia - DF
2010
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada
Guia para o uso de

Hemocomponentes
1a Edio
1a Reimpresso
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2010
2009 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 1.a reimpresso 2010 5.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno

Especializada.
Guia para o uso de hemocomponentes / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade,
2010.
140 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1531-7
1. Hemocomponentes. 2. Transfuso de sangue. 3. Diretrizes teraputicas. I. Ttulo. II.

Srie.
CDU 612.1
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0457
Ttulos para indexao:

Em ingls: Guide for the use of blood components
Em Espanhol: Gua para el uso de hemocomponentes
SUMRIO
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2 ARSENAL TERAPUTICO NO SUPORTE HEMOTERPICO
13
2.1 A produo dos hemocomponentes . . . . . . . . . 15
2.1.1 Concentrado de hemcias . . . . . . . . . . . 18
2.1.2 Concentrado de plaqueta . . . . . . . . . . . 18
2.1.3 Plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.1.4 Crioprecipitado . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.1.5 Concentrado de granulcitos . . . . . . . . . 21
3 O USO CLNICO DE HEMOCOMPONENTES . . . . . . . 25
3.1 Concentrado de hemcias . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1.1 Indicaes e contra-indicaes . . . . . . . . 29
3.1.2 Dose e modo de administrao . . . . . . . . 32
3.2 Concentrado de plaquetas . . . . . . . . . . . . . . 32
3.3 Plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.4 Crioprecipitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.5 Concentrado de granulcitos . . . . . . . . . . . . 48
4 TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTE EM PEDIATRIA 53
4.1 Transfuso de sangue total (ST) . . . . . . . . . . . 55
4.2 Transfuso de concentrado de hemcias (CH) . . . 58
4.3 Transfuso de plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.4 Transfuso de plasma fresco congelado (PFC) . . . 65
4.5 Transfuso de crioprecipitado . . . . . . . . . . . . 66
4.6 Transfuso de concentrado de granulcitos (CG) . . 67
5 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA OS
HEMOCOMPONENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1 Desleucocitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.2 Irradiao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.3 Lavagem com soluo salina . . . . . . . . . . . . 72
5.4 Fenotipagem de antgenos eritrocitrios . . . . . . . 73
5.5 Aquecimento de hemocomponentes . . . . . . . . 73
6 TRANSFUSO MACIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS EM
PACIENTES CRTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8 EXPANSORES PLASMTICOS . . . . . . . . . . . . . . 95
8.1 Colide natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.2 Colides semi-sintticos . . . . . . . . . . . . . . 100
9 REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS . . . . . . . 107
10 COMIT TRANSFUSIONAL . . . . . . . . . . . . . . 117
REFERNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
EQUIPE TCNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
APRESENTAO
A Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados
(CPNSH) do Ministrio da Sade com a misso de elaborar polticas
que promovam o acesso da populao ateno hematolgica e hemo-
terpica com segurana e qualidade desenvolve suas aes em conso-
nncia com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS).
Na busca constante da integralidade, universalidade e eqidade na dis-

ponibilizao dos servios hematolgicos e hemoterpicos, a CPNSH
vem implementando estratgias na busca da melhoria contnua dos
servios de hemoterapia. Nesta linha, o Programa de Qualificao dos
Servios de Hemoterapia, alm de gerar melhorias tcnicas e geren-
ciais, prope-se tambm a atingir todas as especialidades mdicas com
vistas ao aperfeioamento da qualidade da assistncia hemoterpica
prestada.
Para tanto, o Guia para o Uso de Hemocomponentes que, aliado s outras

estratgias de ao governamental, tem o propsito de colaborar para o
aumento da segurana transfusional por meio do uso mais qualificado
dos hemocomponentes, minimizando os efeitos inerentes da utilizao
destes, e, conseqentemente, ampliar o acesso da populao queles
produtos, uma vez que esperada uma reduo na prescrio mdica.
Para que o presente Guia pudesse refletir o que h de mais atual na

literatura nacional e internacional sobre o tema e a experincia de pro-
fissionais atuantes na rea foi indispensvel a participao da Hemor-
rede Nacional pblica e privada, da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, do
Colgio Brasileiro de Hematologia, da Associao de Medicina Inten-
siva Brasileira e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Dentro desta construo coletiva, esperamos que este Guia torne-se fer-
ramenta importante e cotidiana de consulta para os prescritores de trans-
fuses, na diversificada realidade de desenvolvimento de nosso Pas,
considerando que incipiente a formao hemoterpica nas grades cur-
riculares dos cursos de Medicina. Assim, daremos mais um passo para
o fortalecimento da qualidade na assistncia hemoterpica brasileira.
GUILHERME GENOVEZ
Coordenador da Poltica Nacional
de Sangue e Hemoderivados
7
1 INTRODUO
A transfuso de sangue e hemocomponentes uma tecnologia relevan-
te na teraputica moderna. Usada de forma adequada em condies
de morbidade ou mortalidade significativa, no sendo prevenida ou
controlada efetivamente de outra maneira, pode salvar vidas e melho-
rar a sade dos pacientes. Porm, assim como outras intervenes tera-
puticas, pode levar a complicaes agudas ou tardias, como o risco de
transmisso de agentes infecciosos entre outras complicaes clnicas.
O uso de sangue e hemocomponentes uma prtica cara para o SUS,

que necessita e utiliza tecnologia de ponta e recursos humanos alta-
mente especializados, e tem seu fornecimento diretamente relacionado
doao voluntria. Tais particularidades, tornam indispensvel a ra-
cionalizao na utilizao dos hemocomponentes, considerando sem-
pre a segurana do doador, do receptor e a disponibilidade de acesso.
Com o propsito de refletir uma medicina transfusional de ponta sero

abordados nesta verso o arsenal teraputico disponvel, as indicaes
e contra-indicaes dos hemocomponentes, a transfuso peditrica,
as principais condutas frentes s reaes transfusionais imediatas e o
importante papel dos comits transfusionais na prtica hemoterpica.
Neste contexto, a elaborao destas diretrizes servir de auxlio para os
mdicos prescritores na escolha do momento e do hemocomponente
mais adequado para uma transfuso.
Com intuito de ser um Guia de uso rotineiro na prtica da medicina

transfusional seu contedo tem formato com explanaes concisas
e destaque para as principais e mais atuais referncias nos temas
abordados.
Esperamos que este documento sirva de estmulo para que o grupo

mdico discuta, de forma crtica, segura e com bases cientficas, a utili-
zao da teraputica transfusional, entendendo quais as diretrizes para
tal conduta so relevantes frente ao risco inerente do uso do sangue
e que o mesmo oriundo do ato voluntrio e solidrio da populao
brasileira.
11
2 ARSENAL
TERAPUTICO
NO SUPORTE
HEMOTERPICO
Os hemocomponentes e hemoderivados se originam da doao de
sangue por um doador. No Brasil, este processo est regulamentado
pela Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, e por regulamentos tcni-
cos editados pelo Ministrio da Sade. Toda doao de sangue deve ser
altrusta, voluntria e no-gratificada direta ou indiretamente, assim
como o anonimato do doador deve ser garantido.
Para a obteno destes produtos, os servios de hemoterapia so estru-

turados em rede, com nveis de complexidade diferentes, a depender
das atividades que executam. Servios mais completos executam todas
as etapas do ciclo do sangue, que correspondem captao de doado-
res, triagem clnica, coleta de sangue, ao processamento de sangue
em hemocomponentes, s anlises sorolgicas e imunohematolgicas
no sangue do doador, ao armazenamento e distribuio destes pro-
dutos e transfuso.
As tcnicas de processamento atuais permitem o armazenamento de

diferentes hemocomponentes em condies adequadas para preserva-
o de suas caractersticas teraputicas, possibilitando que o receptor
receba, em menor volume, somente os hemocomponentes dos quais
necessita, o que minimiza os riscos inerentes teraputica transfusio-
nal. Deste modo, a partir de uma nica doao, vrios pacientes pode-
ro ser beneficiados de forma mais segura.
2.1 A produo dos hemocomponentes

Hemocomponentes e hemoderivados so produtos distintos. Os pro-
dutos gerados um a um nos servios de hemoterapia, a partir do san-
gue total, por meio de processos fsicos (centrifugao, congelamento)
so denominados hemocomponentes. J os produtos obtidos em escala
industrial, a partir do fracionamento do plasma por processos fsico-
qumicos so denominados hemoderivados. A figura 1 apresenta os
produtos originados a partir do sangue total.
Existem duas formas para obteno dos hemocomponentes. A mais

comum a coleta do sangue total. A outra forma, mais especfica e de
maior complexidade, a coleta por meio de afrese1.
1
Afrese um procedimento caracterizado pela retirada do sangue do doador, seguida
da separao de seus componentes por um equipamento prprio, reteno da poro do
sangue que se deseja retirar na mquina e devoluo dos outros componentes ao doador.
15
No Brasil, as bolsas de sangue total coletadas devem ser 100% proces-
sadas de acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria RDC n 24, de 24 de janeiro de 2002.
O processamento feito por meio de centrifugao refrigerada, por
processos que minimizam a contaminao e proliferao microbiana,
nos quais se separa o sangue total em hemocomponentes eritrocitrios,
plasmticos e plaquetrios.
Figura 1. Produtos originados a partir do sangue total
Fonte: adaptado de Brasil (1998).
Em funo das diferentes densidades e tamanhos das clulas sangu-

neas, o processo de centrifugao possibilita a separao do sangue
total em camadas (figura 2), sendo que as hemcias ficam depositadas
no fundo da bolsa. Acima delas forma-se o buffy coat (camada leuco-
plaquetria), ou seja, uma camada de leuccitos e plaquetas. Acima do
buffy coat fica a camada de plasma que contm plaquetas dispersas.
16
Figura 2. Separao do sangue total em camadas aps a centrifugao
Fonte: Brasil (1998).
Solues anticoagulantes-preservadoras e solues aditivas so utili-

zadas para a conservao dos produtos sanguneos, pois impedem a
coagulao e mantm a viabilidade das clulas do sangue durante o
armazenamento. A depender da composio das solues anticoagu-
lantes-preservadoras, a data de validade para a preservao do sangue
total e concentrados de hemcias pode variar. O sangue total coletado
em soluo CPDA-1 (cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio,
dextrose e adenina) tem validade de 35 dias a partir da coleta e de 21
dias quando coletado em ACD (cido ctrico, citrato de sdio, dextro-
se), CPD (cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio, dextrose) e
CP2D (citrato, fosfato e dextrose-dextrose).
As solues aditivas so utilizadas para aumentar a sobrevida e a pos-

sibilidade de armazenamento das hemcias por at 42 dias em 4 2C.
Um exemplo de soluo aditiva o SAG-M composto por soro fisiol-
gico, adenina, glicose e manitol.
17
2.1.1 Concentrado de hemcias
O concentrado de hemcias (CH) obtido por meio da centrifugao
de uma bolsa de sangue total (ST) e da remoo da maior parte do plas-
ma. Seu volume varia entre 220ml e 280ml.
Assim como o ST, o concentrado de hemcias deve ser mantido entre

2C e 6C e sua validade varia entre 35 e 42 dias, dependendo da solu-
o conservadora. Os concentrados de hemcias sem soluo aditiva
devem ter hematcrito entre 65% e 80%. No caso de bolsas com solu-
o aditiva, o hematcrito pode variar de 50% a 70%.
Os CH podem ser desleucocitados com a utilizao de filtros para leu-

ccitos ou desplamatizados pela tcnica de lavagem com soluo salina
fisiolgica preferencialmente em sistema fechado.
2.1.2 Concentrado de plaqueta

O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de unidade
individual de sangue total ou por afrese, coletadas de doador nico.
Cada unidade de CP unitrios contm aproximadamente 5,5 x 1010 pla-
quetas em 50-60ml de plasma, j as unidades por afrese contm pelo
menos 3,0 x 1011 plaquetas em 200-300ml de plasma (correspondente
de 6 a 8 unidades de CP unitrios).
Dois mtodos diferentes so utilizados para a obteno de plaquetas

pela centrifugao de sangue total. O primeiro consiste na centrifuga-
o do sangue em duas etapas. Na primeira etapa, feita uma centri-
fugao leve, em que se obtm o plasma rico em plaquetas (PRP); este
plasma novamente centrifugado, desta vez em alta rotao, para a
obteno do concentrado de plaquetas (CP).
O segundo mtodo baseia-se na extrao do buffy coat, ou camada

leucoplaquetria, geralmente com a utilizao de extratores
automatizados de plasma e com o uso de bolsas top and bottom. O
sangue total submetido centrifugao, visando separao da
camada leucoplaquetria. O plasma sobrenadante transferido para
uma bolsa-satlite, pela sada superior (top) da bolsa e o concentrado
de hemcias extrado pela sada inferior (bottom) da bolsa. A camada
leucoplaquetria permanece na bolsa original.
18
O buffy coat de cada bolsa pode ser agrupado com outros por meio de
metodologia estril, seguido de sedimentao ou centrifugao para a
separao e transferncia das plaquetas para uma bolsa-satlite, onde
ficam armazenadas em pool. Este mtodo possibilita a reduo no teor
de leuccitos de aproximadamente 90% (1 log).
2.1.3 Plasma
O plasma fresco congelado (PFC) consiste na poro acelular do san-
gue obtida por centrifugao a partir de uma unidade de sangue total
e transferncia em circuito fechado para uma bolsa satlite. Pode ser
obtido tambm a partir do processamento em equipamentos autom-
ticos de afrese. constitudo basicamente de gua, protenas (albumi-
na, globulinas, fatores de coagulao e outras), carboidratos e lipdios.
completamente congelado at 8 horas aps a coleta e mantido, no
mnimo, a 18C negativos, sendo, porm, recomendada a temperatura
igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade entre 25C negativos e
18C negativos de 12 meses. Se congelado a temperaturas inferiores
a 25C negativos sua validade de 24 meses. O congelamento permite
a preservao dos fatores da coagulao, fibrinlise e complemento,
alm de albumina, imunoglobulinas, outras protenas e sais minerais,
e mantm constantes suas propriedades. O componente assim obtido
contm 70UI de Fator VIII/ 100ml e, pelo menos, quantidades seme-
lhantes dos outros fatores lbeis e inibidores naturais da coagulao.
A unidade de plasma deve apresentar volume superior a 180ml, quan-

do utilizado para fins transfusionais, alm de no conter anticorpos
eritrocitrios irregulares de importncia clnica. Por conveno, cada
ml de PFC tem 1U de atividade de fatores da coagulao.
O plasma isento de crioprecipitado (PIC) aquele do qual foi retirado,

em sistema fechado, o crioprecipitado. Deve ser armazenado tem-
peratura de, no mnimo, 18C negativos, sendo, porm, recomendada
temperatura igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade a mesma
do PFC e seu volume aproximado de 150ml a 200ml. depletado de
FVIII, fibrinognio e multmeros de alto peso molecular de Fator de
von Willebrand, embora contenha a metaloproteinase responsvel por
sua metabolizao.
O plasma de 24 horas (P24) o hemocomponente separado do sangue

total por centrifugao entre 8 e 24 horas aps a coleta e congelado
19
completamente, no mximo em uma hora, atingindo temperaturas
iguais ou inferiores a 30C negativos. Deve ser armazenado tempera-
tura de, no mnimo, 18C negativos, sendo, porm, recomendada tem-
peratura igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade a mesma do
PFC e seu volume aproximado de 200 a 250ml. Apresenta uma reduo
varivel de alguns fatores da coagulao em relao ao PFC, principal-
mente fatores V e VIII.
2.1.4 Crioprecipitado
O crioprecipitado (CRIO) uma fonte concentrada de algumas
protenas plasmticas que so insolveis temperatura de 1C a 6C.
preparado descongelando-se uma unidade de plasma fresco congelado
temperatura de 1C a 6C. Depois de descongelado, o plasma sobrena-
dante removido deixando-se na bolsa a protena precipitada e 10-15ml
deste plasma. Este material ento recongelado no perodo de 1 hora e
tem validade de 1 ano.
O crioprecipitado contm glicoprotenas de alto peso molecular (qua-

dro 1) como de Fator VIII, Fator VIII:vWF (Fator von Willebrand),
fibrinognio, Fator XIII e fibronectina. Cada bolsa contm 15ml de
crioprecipitado com aproximadamente 80-150 unidades de Fator VIII;
pelo menos 150mg de fibrinognio e cerca de 20%-30% (50-75U) do
Fator XIII presente na bolsa inicial de PFC. Aproximadamente 40%-
70% (100-150U) do Fator de von Willebrand presente na unidade
inicial de PFC recuperado no crioprecipitado. A principal fonte de
fibrinognio concentrado o crioprecipitado.
Quadro 1. Fatores de coagulao e sua meia vida presente numa bolsa de
crioprecipitado com volume de 10-15ml.
Fatores de coagulao Quantidade/bolsa Meia-vida (horas)

Fibrinognio 150-250mg 100-150
Fator VIII 80-150U 12
Fator von Willebrand 100-150U 24
Fator XIII 50-75U 150-300
Cada crioprecipitado dever conter no mnimo 80UI de Fator VIII e

150mg de fibrinognio e cada pool deve conter os mesmos fatores mul-
tiplicado pelo nmero de bolsas que o compem.
20
2.1.5 Concentrado de granulcitos
Os concentrados de granulcitos (CG) so hemocomponentes obtidos
por afrese de doador nico, por meio de mquinas separadoras de
clulas, de fluxo contnuo ou descontnuo, cujo rendimento de coleta
pode ser melhorado pela utilizao de doadores estimulados com a ad-
ministrao de fator estimulador de colnias de granulcitos (G-CSF)
e corticosterides.
Cada concentrado deve conter no mnimo 1,0 x 1010 granulcitos em

90% das unidades avaliadas, em um volume final inferior a 500ml,
(geralmente 200-300ml) incluindo anticoagulante, plasma e tambm
resduo do agente hemossedimentante utilizado no procedimento de
coleta. Alm dos granulcitos, usualmente estes concentrados contm
outros leuccitos e plaquetas e cerca de 20-50ml de hemcias.
Como a funo dos granulcitos se deteriora mesmo durante curto

armazenamento, os CG devem ser transfundidos assim que possvel
aps a coleta, e, se for inevitvel, seu armazenamento deve ser em tem-
peratura entre 20C e 24C, em repouso e por, no mximo, 24 horas.
Para transporte deste hemocomponente, recomenda-se o uso de reci-
pientes prprios, com produto refrigerante comercial que assegure a
manuteno desta temperatura.
O quadro 2 apresenta os principais hemocomponentes disponveis

como arsenal teraputico, suas caractersticas e temperatura de arma-
zenamento. Cabe destacar que as indicaes clnicas para os respecti-
vos hemocomponentes sero objeto dos captulos seguintes.
Quadro 2. Principais hemocomponentes disponveis como arsenal
teraputico.
Formas de Temperatura de
Hemocomponente Caractersticas
obteno armazenamento
Concentrado de Centrifugao Eritrcitos e pequena 2C a 6C.
hemcias (CH) do sangue quantidade de
total (ST), plasma.
removendo-se o Hematcrito: em
plasma da massa torno de 70%
eritrocitria da Volume aproximado:
bolsa. 220/280ml.
continua
21
continuao
Concentrado de Centrifugao CP obtida de ST: > 22 2C,
plaquetas (CP). de uma unidade 5,5 X 1010 plaquetas sob agitao
de sangue total por bolsa. pH a 6,4. constante.
ou por afrese Volume aproximado
de doador 50ml a 60ml
nico. CP obtida por
afrese: > 3,0 X 1011
plaquetas por bolsa.
Volume aproximado:
200ml a 300ml.
Plasma fresco Centrifugao Rico em fatores de 18C negativos.
congelado (PFC). do sangue total coagulao (V, VII e Recomendada
e congelado IX) e fibrinognio 25C negativos
completamente Volume aproximado: ou inferior.
em at 8 horas > 180ml.
depois da coleta
do sangue.
Plasma isento do Plasma do qual Depletado de FVIII, 18C negativos.
crioprecipitado foi retirado, fibrinognio e Recomendada
(PIC). em sistema multmeros de alto 25C negativos
fechado, o peso molecular ou inferior.
crioprecipitado. de Fator de von
Willebrand,
embora contenha
a metaloproteinase
responsvel por sua
metabolizao.
Volume: 150ml a
200ml.
continua
22
continuao
Plasma de 24 horas Plasma separado Apresenta reduo 18C negativos.
(P24). a partir de 1 varivel de fatores V Recomendada
unidade de e VIII, em relao ao 25C negativos
sangue total por PFC. ou inferior.
centrifugao, Volume aproximado:
entre 8h e 24 200ml a 250ml.
horas aps
a coleta, e
congelado
completamente,
no mximo
em uma hora,
atingindo
temperaturas
iguais ou
inferiores a
30C negativos.
Crioprecipitado Frao de Glicoprotenas 18C negativos.

(CRIO). plasma insolvel de alto peso Recomendada
em frio, obtida a molecular como de 25C negativos
partir do PFC. Fator VIII, Fator ou inferior.
VIII:vWF (Fator
von Willebrand),
fibrinognio, Fator
XIII e fibronectina.
Volume aproximado:
15ml.
Concentrado de Afrese de Deve conter, no Devem ser
granulcitos (CG). doador nico. mnimo, 1,0 x 1010 transfundidos
granulcitos. assim que
Contm outros possvel aps
leuccitos, plaquetas a coleta. Se
e cerca de 20ml a inevitvel,
50ml de hemcias. armazenar entre
Volume aproximado: 20C e 24C, em
220ml. repouso, e por,
no mximo, 24
horas.
23
3 O USO CLNICO DE
HEMOCOMPONENTES
A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional
de transfundir-se somente o componente que o paciente necessita, ba-
seado em avaliao clnica e/ou laboratorial, no havendo indicaes
de sangue total. A maioria das padronizaes de indicao de hemo-
componentes est baseada em evidncias determinadas atravs de an-
lise de grupos de pacientes, nunca devendo ser empricas ou baseadas
somente na experincia do profissional mdico envolvido. As indica-
es bsicas para transfuses so restaurar ou manter a capacidade de
transporte de oxignio, o volume sangneo e a hemostasia.
Devemos ressaltar que as condies clnicas do paciente, e no somen-

te resultados laboratoriais, so fatores importantes na determinao
das necessidades transfusionais. Sabemos tambm que apesar de to-
dos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos
(doena infecciosa, imunossupresso, aloimunizao), devendo ser
realizado somente quando existe indicao precisa e nenhuma outra
opo teraputica.
Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a deci-

so deve ser compartilhada pela equipe mdica com o paciente ou seus
familiares, se este no tiver condio de entendimento, os riscos devem
ser discutidos e todas as dvidas devem ser esclarecidas. Em situaes
relacionadas com crenas religiosas existem orientaes especficas
que devem ser discutidas com o mdico hemoterapeuta do servio.
Princpios que devem ser considerados pelo mdico antes da deciso

de transfundir o paciente
A indicao de transfuso deve ser feita exclusivamente por mdi-

co e baseada principalmente em critrios clnicos.
A indicao de transfuso poder ser objeto de anlise por mdico

do servio de hemoterapia.
Toda a transfuso traz em si riscos, sejam imediatos, ou tardios.
Os benefcios da transfuso devem superar os riscos.
27
Consideraes gerais sobre a transfuso
A requisio do produto hemoterpico deve ser preenchida da for-

ma mais completa possvel, prescrita e assinada por mdico e estar
registrada no pronturio mdico do paciente.
No existe contra-indicao absoluta transfuso em pacientes

com febre. importante diminuir a febre antes da transfuso, por-
que o surgimento de febre pode ser um sinal de hemlise ou de
outro tipo de reao transfusional.
rara a necessidade de aquecer um produto hemoterpico antes

da transfuso. Quando indicada, deve ser feita de forma controla-
da, com aquecedores dotados de termmetro e alarme sonoro, sob
orientao e monitoramento de profissional responsvel.
Nenhuma transfuso deve exceder o perodo de infuso de 4 ho-

ras. Quando este perodo for ultrapassado a transfuso deve ser
interrompida e a unidade descartada.
No deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao produto he-

moterpico a ser transfundido.
Hemcias podem ser transfundidas em acesso venoso compartilha-

do, apenas, com cloreto de sdio 0,9% (SF). desnecessrio diluir o
concentrado de hemcias antes da infuso. O hematcrito do con-
centrado de hemcias permite geralmente bom fluxo de infuso.
Todo o produto hemoterpico deve ser transfundido com equipo
com filtro de 170 capaz de reter cogulos e agregados.
Finalmente, qualquer orientao quanto conduta para transfuso

de determinados hemocomponentes atravs da determinao de
critrios, protocolos ou guias de utilizao nem sempre levam em
considerao variaes e caractersticas individuais dos pacientes,
portanto, estas orientaes no devem ter a inteno de suplantar
a avaliao criteriosa e individualizada do profissional mdico en-
volvido com o tratamento do paciente que leva em considerao
situaes clnicas particularizadas e/ou especiais, porm devem
servir como orientao bsica no processo decisrio.
28
3.1 Concentrado de hemcias
3.1.1 Indicaes e contra-indicaes
A transfuso de concentrado de hemcias (CH) deve ser realizada para
tratar, ou prevenir iminente e inadequada liberao de oxignio (O2)
aos tecidos, ou seja, em casos de anemia, porm nem todo estado de
anemia exige a transfuso de hemcias. Em situaes de anemia, o or-
ganismo lana mo de mecanismos compensatrios, tais como a ele-
vao do dbito cardaco e a diminuio da afinidade da Hb pelo O2, o
que muitas vezes consegue reduzir o nvel de hipxia tecidual.
Transfuso de concentrado de hemcias em hemorragias agudas
A fisiologia do sangramento e a resposta hemorragia so situaes

bem conhecidas. O volume sanguneo normal corresponde a apro-
ximadamente 8% do peso corpreo (4,8L em indivduo adulto com
60kg). As perdas sanguneas podem ser classificadas em:
Hemorragia classe I perda de at 15% do volume sanguneo.
Hemorragia classe II perda sangunea de 15% a 30%.
Hemorragia classe III perda de 30% a 40%.
Hemorragia classe IV perda maior que 40%.
Pacientes com hemorragia classe III e IV podem evoluir para bito por
falncia mltipla de rgos se no forem submetidos a esquemas de
ressuscitao na primeira hora. A transfuso de CH est recomendada
aps perda volmica superior a 25% a 30% da volemia total.
O hematcrito no bom parmetro para nortear a deciso de trans-

fundir, uma vez que s comea a diminuir uma a duas horas aps o
incio da hemorragia. Em hemorragias agudas o paciente deve ser ime-
diatamente transfundido quando apresentar sinais e sintomas clnicos,
como os a seguir:
Freqncia cardaca acima de 100bpm a 120bpm.
Hipotenso arterial.
Queda no dbito urinrio.
29
Freqncia respiratria aumentada.
Enchimento capilar retardado (> 2 segundos).
Alterao no nvel de conscincia.
Transfuso de concentrado de hemcias em anemia normovolmica
De modo geral, anemias em que o nvel de Hb superior a 10g/dL (Hct

superior a 30%) so bem toleradas, e s excepcionalmente, requerem
transfuso. Inversamente, quando a Hb inferior a 7g/dL existe grande
risco de hipxia tecidual e comprometimento das funes vitais. Neste
caso, o paciente se beneficia com a transfuso de CH. Entre 7 e 10g/dL
de Hb, a indicao de transfuso fica na dependncia da avaliao do
estado clnico do paciente.
Um exemplo o que ocorre em pacientes com doenas pulmonares

obstrutivas crnicas que devem ser mantidos com Hb acima de 10g/
dL. Do mesmo modo, pacientes com cardiopatias isqumicas, se bene-
ficiam com nveis de Hb acima de 9 a 10g/dL. Em pacientes acima de
65 anos de idade, sintomticos, aceitvel transfundir com nveis de
Hb < 10g/dL.
Do ponto de vista prtico, anemias de instalao crnica, que cursam

com normovolemia, so muito melhor toleradas do que anemias de
instalao aguda.
Em situaes de anemia, sempre que possvel, deve-se considerar ou-

tras formas de intervenes teraputicas, tais como reposio de ferro
ou o tratamento com eritropoetina, antes da transfuso.
De maneira ideal, a deciso da realizao da transfuso de CH deve

ser baseada em uma constelao de fatores clnicos e laboratoriais, tais
como: idade do paciente, velocidade de instalao da anemia, histria
natural da anemia, volume intravascular e a presena de co-fatores fi-
siolgicos que afetam a funo cardiopulmonar.
Do ponto de vista prtico, alguns aspectos devem ser levados em consi-

derao e a transfuso deve ser considerada nas seguintes situaes:
Anemia aguda: para aliviar sintomas de descompensao clnica

relacionados com a perda de sangue.
30
Anemia crnica: para aliviar sintomas relacionados com a dimi-
nuio do volume de hemcias, quando outras intervenes tera-
puticas, tais como reposio de ferro ou o tratamento com eritro-
poetina, ou ambas foram insuficientes.
A transfuso de concentrado de hemcias no deve ser considerada

nas seguintes situaes:
Para promover aumento da sensao de bem-estar.
Para promover a cicatrizao de feridas.
Profilaticamente.
Para expanso do volume vascular, quando a capacidade de trans-

porte de O2 estiver adequada.
Compatibilidade ABO e RhD
A compatibilidade ABO e RhD para a transfuso de hemcias pode ser

vista no quadro 3, abaixo.
Quadro 3. Compatibilidade ABO e RhD para transfuso de CH*
ABO/RhD do paciente Hemcias compatveis

O RhD positivo O RhD positivo / O RhD negativo
A RhD positivo A RhD positivo / A RhD negativo
B RhD positivo B RhD positivo / B RhD negativo
AB RhD positivo AB RhD positivo / O RhD positivo
/ A RhD positivo / B RhD positivo /
AB RhD negativo / O RhD negativo /
A RhD negativo / B RhD negativo
O RhD negativo O RhD negativo
A RhD negativo A RhD negativo
B RhD negativo B RhD negativo
AB RhD negativo B RhD negativo / O RhD negativo /
A RhD negativo / B RhD negativo
* Em casos de urgncia, possvel transfundir hemcias RhD positivo para pacientes
RhD negativos.
31
3.1.2 Dose e modo de administrao
Deve ser transfundida a quantidade de hemcias suficiente para a cor-
reo dos sinais/sintomas de hipxia, ou para que a Hb atinja nveis
aceitveis. Em indivduo adulto de estatura mdia, a transfuso de uma
unidade de CH normalmente eleva o Hct em 3% e a Hb em 1g/dL. Em
recm-nascidos, o volume a ser transfundido no deve exceder 10 a
15mL/kg/hora.
O tempo de infuso de cada unidade de CH deve ser de 60 a 120 mi-

nutos em pacientes adultos. Em pacientes peditricos, no exceder a
velocidade de infuso de 20-30mL/kg/hora. A avaliao da resposta
teraputica transfuso de CH deve ser feita atravs de nova dosagem
de HB ou HT 1-2 horas aps a transfuso, considerando tambm a
resposta clnica. Em pacientes ambulatoriais, a avaliao laboratorial
pode ser feita 30 minutos aps o trmino da transfuso e possui resul-
tados comparveis.
3.2 Concentrado de plaquetas

Os concentrados de plaquetas (CP) unitrios contm aproximadamen-
te 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60mL de plasma, j as unidades por afre-
se contm, pelo menos, 3,0 x 1011 plaquetas em 200-300mL de plasma
(correspondente a 6-8U de CP unitrios).
Basicamente, as indicaes de transfuso de CP esto associadas s

plaquetopenias desencadeadas por falncia medular, raramente in-
dicamos a reposio em plaquetopenias por destruio perifrica ou
alteraes congnitas de funo plaquetria.
a) Plaquetopenias por falncia medular
A discusso inicial que surge quanto indicao de transfuso de

CP em pacientes portadores de plaquetopenias associadas falncia
medular (doenas hematolgicas e/ou quimioterapia e radioterapia)
refere-se utilizao de transfuses profilticas.
Nas situaes de plaquetopenias por tempo determinado, freqente-

mente associadas a mtodos teraputicos para doenas oncolgicas ou
32
onco-hematolgicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante de
clulas progenitoras hematopoiticas, indica-se a transfuso profiltica:
se contagens inferiores a 10.000/L na ausncia de fatores de risco;
se inferiores a 20.000/L na presena de fatores associados a even-

tos hemorrgicos como febre (>38C), manifestaes hemorr-
gicas menores (petquias, equimoses, gengivorragias), doena
transplante versus hospedeiro (GVHD graft versus host disease),
esplenomegalia, utilizao de medicaes que encurtam a sobre-
vida das plaquetas (alguns antibiticos e antifngicos), hiperleu-
cocitose (contagem maior que 30.000/mm), presena de outras
alteraes da hemostasia (por exemplo, leucemia promieloctica
aguda) ou queda rpida da contagem de plaquetas.
Alguns trabalhos identificam duas situaes especiais:
Pacientes peditricos toleram contagens plaquetrias mais baixas,

definindo-se como critrio de indicao de transfuso de CP con-
tagens inferiores a 5.000/L em pacientes estveis.
Pacientes adultos portadores de tumores slidos teriam maior

risco de sangramento quando submetidos quimioterapia e/ou
radioterapia associados necrose tumoral, sendo indicado trans-
fuso de CP se contagens inferiores a 20.000/L.
Em situaes em que a plaquetopenia por falncia medular tem um

carter crnico (por exemplo, anemia aplstica grave, sndrome mie-
lodisplsica, etc.), os pacientes devem ser observados sem transfuso
de CP. Esta estaria indicada profilaticamente somente se contagens in-
feriores a 5.000/L ou se inferiores a 10.000/L, na presena de mani-
festaes hemorrgicas.
b) Distrbios associados a alteraes de funo plaquetria
Pacientes portadores de alteraes da funo plaquetria raramente

necessitam de transfuses de CP. Nas situaes de disfunes con-
gnitas como trombastenia de Glanzmann (deficincia congnita da
GPIIb/IIIa), sndrome de Bernard-Soulier (deficincia da GPIb/IX),
sndrome da plaqueta cinza (deficincia dos grnulos alfa) etc., a ocor-
rncia de sangramentos graves pouco freqente. A recomendao
teraputica de transfuso de CP pr-procedimentos cirrgicos ou in-
33
vasivos e no caso de sangramentos aps utilizao, sem resultados, de
outros mtodos como agentes antifibrinolticos e DDAVP (1-deamino-
8-D-arginina vasopressina).
Freqentemente, em pacientes submetidos a procedimentos cardacos

cirrgicos, com utilizao de circulao extracorprea por tempos su-
periores a 90-120min, a funo plaquetria pode estar comprometida,
por mecanismos associados ativao plaquetria, desencadeando
sangramento difuso intra-operatrio. Nesta situao, mesmo com con-
tagens superiores a 50.000/L, est indicada a transfuso de CPs.
c) Plaquetopenias por diluio ou destruio perifrica
Quatro situaes importantes podem ser caracterizadas neste grupo,

no qual temos uma diluio da concentrao das plaquetas ou um con-
sumo aumentado e/ou destruio por mecanismos imunes:
Transfuso macia: espera-se uma contagem de plaquetas inferior a

50.000/L se aproximadamente duas volemias sanguneas forem tro-
cadas do paciente. Nesta situao, recomenda-se a transfuso de CPs
se a contagem for inferior a 50.000/L e se inferior a 100.000/L na
presena de alteraes graves da hemostasia, trauma mltiplo ou de
sistema nervoso central;
Coagulopatia intravascular disseminada (CID): nesta situao, a re-

posio de plaquetas e fatores de coagulao desencorajada, pois no
h evidncias de efeitos benficos profilaticamente, porm, em presen-
a de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-se
iniciar a reposio de fatores de coagulao (PFC) e de CPs objetivan-
do contagens superiores a 20.000/L;
Plaquetopenias imunes: a mais freqente forma de plaquetopenia

imune a prpura trombocitopnica imune (PTI), associada pre-
sena de auto-anticorpos antiplaquetas. Nesta situao, a transfuso
de CPs restrita a situaes de sangramentos graves que coloquem em
risco a vida dos pacientes. A teraputica de reposio deve ser agressiva
e sempre associada a formas de tratamento especfico como altas doses
de corticides e imunoglobulina.
Dengue hemorrgica: a trombocitopenia que acompanha os casos de

dengue hemorrgica causada pela presena de anticorpos que, diri-
34
gidos contra protenas virais, apresentam reao cruzada contra ant-
genos plaquetrios. Na prtica, esta plaquetopenia se comporta como
a da PTI, portanto no h indicao para a transfuso profiltica de
plaquetas independentemente da contagem de plaquetas no sangue
perifrico. A transfuso profiltica de plaquetas tambm no est in-
dicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a Leptospirose
e as Riquetsioses.
d) Procedimentos cirrgicos ou invasivos em pacientes plaquetop-

nicos
Existe uma grande variedade de dados associados a indicaes de

transfuso de CP em pacientes plaquetopnicos submetidos a proce-
dimentos cirrgicos ou invasivos, porm a dificuldade de compara-
o entre os trabalhos leva a uma dificuldade de definio de critrios
conclusivos. Existe um consenso que contagens superiores a 50.000/
L so suficientes para a maioria dos casos, exceto para procedimentos
neurocirrgicos e oftalmolgicos para os quais nveis mais elevados
so exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/L).
O quadro 4, a seguir, demonstra diferentes critrios de indicao para

transfuso de CP em situaes cirrgicas especficas que podem ser
utilizados como orientao de conduta. Cabe ainda ressaltar que, nes-
tes procedimentos, a habilidade do profissional que os executa rele-
vante na ocorrncia de complicaes.
Quadro 4. Indicao de transfuso para procedimentos cirrgicos e/ou
invasivos
Condio Nvel Desejado (/L)

Puno lombar para coleta de
lquor ou quimioterapia
pacientes peditricos superior a 20.000/L
pacientes adultos superior a 30.000/L
Bipsia e aspirado de medula ssea superior a 20.000/L
Endoscopia digestiva
sem bipsia superior a 20.000 40.000/L
com bipsia superior a 50.000/L
Bipsia heptica superior a 50.000/L
35
Condio Nvel Desejado (/L)
Broncoscopia com
instrumento de fibra ptica
sem bipsia superior a 20.000 40.000/L
com bipsia superior a 50.000/L
Cirurgias de mdio e grande porte superior a 50.000/L
Cirurgias oftalmolgicas e superior a 100.000/L
neurolgicas
Duas situaes clnicas possuem contra-indicao formal para a trans-

fuso de CP a menos que ocorra sangramento grave, colocando em ris-
co a vida do paciente, estas so: prpura trombocitopnica trombtica
(PTT) e plaquetopenia induzida por heparina (PIH). Esta contra-indi-
cao se deve a associao com a piora do quadro clnico dos pacientes
ou complicaes tromboemblicas.
As plaquetas possuem antgenos ABH na sua superfcie e nveis de

expresso variveis individualmente. Existem evidncias de que a
transfuso de CP ABO incompatveis reduz, aproximadamente, 20%
o incremento da contagem ps transfusional e parece ser mais rele-
vante quando os ttulos de anticorpos naturais presentes no receptor
so elevados associado a alta expresso do correspondente antgeno
nas plaquetas do CP, situao esta pouco freqente. O significado cl-
nico da transfuso de CP ABO incompatvel parece pouco relevante.
Contrariamente, existem evidncias de que a transfuso de CP ABO
incompatveis desenvolva refratariedade de causa imune associada
aloimunizao com maior freqncia quando comparada com trans-
fuses de plaquetas ABO idnticas. Em resumo, deve-se preferir trans-
fuso de CP ABO compatvel, porm, se esta no for possvel, optar
por transfuses de unidades ABO incompatveis em pacientes que no
necessitaro de suporte crnico.
A aloimunizao contra o antgeno RhD est associada contamina-

o por hemcias dos CPs. Alguns estudos demonstram a ocorrncia
desta aloimunizao em aproximadamente 10% dos pacientes RhD ne-
gativos transfundidos com CPs RhD positivos, esta menos freqente
em pacientes onco-hematolgicos e peditricos e nos que recebem CPs
obtidos por afrese (menor contaminao por hemcias) e pode ser
evitada utilizando-se imunoprofilaxia anti-D (imunoglobulina anti-D).
36
A dose preconizada de 1 unidade de CP para cada 7 a 10kg de peso
do paciente, porm pode-se considerar tambm a contagem de pla-
quetas desejada dependendo da presena ou ausncia de sangramento
como segue:
Transfuses teraputicas (contagem desejada superior a 40.000/L):

Adultos > 55kg de peso dose mnima de 6,0 X 1011 (8-10U de CP
unitrios ou 1U CP obtidos por afrese).
Pacientes 15-55kg de peso dose mnima de 3,0 X 1011 (4-6U de
CP unitrios ou 0,5-1U CP obtidos por afrese).
Crianas < 15kg dose de 5-10mL/kg.
Transfuses profilticas (contagem desejada superior a 25.000/l):
Adultos > 55kg de peso dose mnima de 4,0 X 1011 (6-8U de CP

unitrios ou 1U CP obtidos por afrese).
Pacientes menores dose 1U de CP unitrios para cada 10kg de peso.
A dose de plaquetas pode ser calculada de maneira mais detalhada ou

precisa, identificando-se o incremento plaquetrio desejado (IP) e levan-
do-se em conta a volemia sangunea (VS) e o seqestro esplnico estima-
do (aproximadamente 33%), utilizando-se para isso a frmula abaixo:
Dose (x109) = IP x VS / F onde:
IP incremento plaquetrio desejado (x109/L)
VS volemia sangunea (L)
F fator de correo (0,67)
O tempo de infuso da dose de CP deve ser de aproximadamente

30min em pacientes adultos ou peditricos, no excedendo a veloci-
dade de infuso de 20-30mL/kg/hora. A avaliao da resposta terapu-
tica a transfuso de CP deve ser feita atravs de nova contagem das
plaquetas 1 hora aps a transfuso, porm a resposta clnica tambm
deve ser considerada. Em pacientes ambulatoriais, a avaliao labora-
torial 10min aps o trmino da transfuso pode facilitar a avaliao da
resposta e possui resultados comparveis. Dois indicadores podem ser
calculados e so teis no acompanhamento da eficcia transfusional
principalmente em transfuses profilticas:
37
Recuperao plaquetria R (%)
R = IP x VS x 100 / dose (x109) onde:
VS volemia sangunea (L)
Incremento corrigido da contagem (ICC)
ICC = IP x SC / dose (x1011) onde:
SC superfcie corporal (m2)
Utilizando estes indicadores, define-se como uma transfuso de CP

eficaz resultados de R(%) superiores a 30% em 1h e a 20% em 20-24h
aps a transfuso ou de ICC superiores a 7,5 em 1h e a 4,5-5,0 em 20-
24h. Esta avaliao til na prtica clnica para o diagnstico de refra-
tariedade plaquetria.
3.3 Plasma
As indicaes para o uso do plasma fresco congelado so restritas e
correlacionadas a sua propriedade de conter as protenas da coagula-
o. O componente deve ser usado, portanto, no tratamento de pacien-
tes com distrbio da coagulao, particularmente naqueles em que h
deficincia de mltiplos fatores e apenas quando no estiverem dispo-
nveis produtos com concentrados estveis de fatores da coagulao e
menor risco de contaminao viral. Portanto, as indicaes so:
a) Sangramento ou risco de sangramento causado por deficincia de

mltiplos fatores da coagulao
Hepatopatia: a reduo na sntese dos fatores da coagulao (I, II, VII,

IX e X) diretamente correlacionada ao grau de dano do parnquima
heptico e evidenciada laboratorialmente pelo alargamento do Tempo
de Protrombina (TP) um fator predisponente ao sangramento em
pacientes com hepatopatia. No entanto, o distrbio de coagulao na
doena heptica complexo, relacionado tambm a anormalidades
em plaquetas, fibrinlise e inibidores da coagulao, alm de disfibri-
nogenemia. O paciente hepatopata, entretanto, raramente sangra na
ausncia de fatores predisponentes como cirurgia, bipsia heptica ou
ruptura de varizes de esfago.
38
A utilizao de PFC com o intuito de prevenir hemorragia nestes pa-
cientes pode ser feita, mas corrige incompletamente o distrbio da he-
mostasia e no consenso, pois as alteraes plaquetrias e vasculares
parecem ser mais importantes nesta circunstncia. No h evidncias
que indiquem a eficcia da transfuso de PFC antes da realizao de
procedimentos invasivos com o objetivo de prevenir complicaes he-
morrgicas. Nestes casos, a utilizao de tcnica cirrgica cuidadosa
realizada por profissional experiente na realizao do procedimento
parece ser o principal fator para prevenir tais complicaes.
A resposta ao PFC imprevisvel na hepatopatia e no existe corre-

lao entre alterao do TP e risco de sangramento. Evidncias suge-
rem que no h benefcio da reposio de PFC em pacientes com TP
alargado sem sangramento. Hepatopatas com sangramento ativo, por
outro lado, podem se beneficiar da reposio de fatores da coagula-
o a partir do PFC. Por sua vez, o Complexo Protrombnico eficaz
na correo da deficincia de fatores de coagulao no hepatopata. No
entanto, sua associao com eventos trombticos desencoraja o uso
nestes pacientes.
Coagulao Intravascular Disseminada (CID): este grave distr-

bio da hemostasia, associado septicemia, perda macia de sangue,
injria vascular grave ou presena de veneno de cobras, lquido
amnitico e enzimas pancreticas na circulao desequilibra o meca-
nismo da coagulao. Todos os fatores da coagulao esto diminudos
na CID, mas o fibrinognio, FVIII e FXIII so os mais afetados. O qua-
dro clnico apresentado pelo paciente varia de sangramento microvas-
cular importante a apenas alteraes laboratoriais. O tratamento da
condio desencadeante a abordagem adequada para estes pacientes,
mas a transfuso de PFC associada reposio de outros hemocom-
ponentes (Concentrado de Plaquetas e Crioprecipitado) est indicada
quando h sangramento. No paciente sem hemorragia a transfuso de
hemocomponentes no se justifica.
b) Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais

(Warfarina) ou necessidade de reverso urgente da anticoagulao
Sangramento relacionado ao excessiva da Warfarina, evidenciada

por alargamento do TP padronizado pelo INR (International Norma-
lized Ratio) pode ser corrigido por uma srie de medidas como a sus-
penso do anticoagulante, administrao oral ou parenteral da vitami-
39
na K e transfuso de PFC ou de Complexo Protrombnico (Concen-
trado de Fatores II, VII, IX e X), de acordo com a gravidade do quadro
apresentado pelo paciente.
A utilizao do PFC (15ml/kg a 20ml/kg) em pacientes com sangra-

mento importante relacionado anticoagulao oral pode ser feita
para reverter rapidamente seu efeito. Recomenda-se a associao de
administrao de vitamina K.
Quando disponvel, o Complexo Protrombnico prefervel ao PFC,

por apresentar menor risco de transmisso de vrus.
c) Transfuso macia com sangramento por coagulopatia
A depleo dos fatores de coagulao no comum em pacientes sub-

metidos a transfuso macia a no ser quando apresentam distrbio
associado da coagulao. A coagulopatia no trauma complexa resul-
tando do efeito da perda sangunea, acidose, hipotermia, consumo,
fibrinlise e diluio. No um fenmeno freqente e parece estar
associada principalmente ao retardo na adoo de medidas eficazes
de ressuscitao. Correlaciona-se principalmente ao trauma grave e
pode estar presente no paciente com perda sangunea > 40% mesmo
antes do incio da reposio de hemocomponentes. A diluio para n-
veis crticos ocorre aps a perda de mais de 1,2 volemia para os fatores
da coagulao e 2 volemias para plaquetas e a reposio de fluidos na
abordagem inicial da ressuscitao pode agravar este efeito. A hipo-
termia, relacionada imobilizao do paciente em baixa temperatura
ambiente (salas climatizados, por exemplo) por sua vez, retarda as rea-
es enzimticas da cascata da coagulao, potencializando o efeito da
hemodiluio. O consumo dos fatores de coagulao, at agora enten-
dido como CID, pode estar relacionado principalmente s alteraes
no local da injria vascular, envolvendo alteraes moleculares a partir
da clula endotelial.
A prescrio sistemtica de PFC em pacientes recebendo transfuso

de grandes volumes de hemcias por sangramento, utilizando frmu-
las automticas de reposio no tem se mostrado eficaz na preveno
de distrbios da coagulao nesses pacientes. Por outro lado, embora
TPAP e TTPa no apresentem boa correlao com a necessidade de
reposio, sua alterao um critrio mais racional para guiar a indi-
cao e monitoramento da transfuso. A avaliao clnica do paciente
40
com a correo de outros distrbios que afetam o mecanismo de he-
mostasia (plaquetopenia, leses anatmicas, hipotermia, hipo ou disfi-
brinogenemia) deve fazer parte do manuseio do paciente.
d) Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por

deficincia isolada de fator da coagulao para a qual no h pro-
duto com menor risco de contaminao viral (concentrado de fa-
tor da coagulao) disponvel
Aplica-se especialmente para deficincia de Fator V. Na deficincia

congnita de Fator XI (hemofilia C), o uso do PFC a opo terapu-
tica disponvel no Brasil para pacientes com sangramento associado
a esta deficincia, ou antes, de procedimentos invasivos. No entanto,
embora existam apresentaes de Concentrado de FXI fora do Pas,
seu uso no consensual em funo da associao com complicaes
trombticas.
e) Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT)
A utilizao do PFC como lquido de reposio na plasmafrese tera-

putica considerada tratamento de primeira linha para pacientes com
PTT. Est comprovado que o PFC fonte da metaloprotease (ADA-
MTS13) que metaboliza o Fator de von Willebrand e cuja deficincia
est relacionada ao acmulo de multmeros de alto peso molecular
observado nestes pacientes, responsvel pelo estado de ativao pla-
quetria e consumo. A adoo de esquemas de reposio de PFC em
regime de plasmafrese diria representou grande impacto na histria
natural da PTT reduzindo a mortalidade de 90% para taxas inferiores
a 30%, em alguns estudos.
f) Plasma Isento de Crioprecipitado (PIC) e Plasma de 24h (P24h)
O PIC no tem todos os fatores da coagulao. Seu uso clnico pode

estar restrito a lquido de reposio na plasmafrese em pacientes com
PTT, em detrimento do PFC. No entanto, no h evidncias que com-
provem melhores resultados do que com o uso do PFC. O P24h, por
sua vez, apesar de apresentar uma diminuio dos nveis de fatores da
coagulao pode ser usado nas mesmas situaes clnicas com indica-
o para reposio destes fatores.
41
O uso inadequado deste componente relacionado a indicaes incor-
retas e imprecisas e para as quais h alternativas mais seguras e eficazes
freqentemente resulta em exposio desnecessria do paciente aos
riscos transfusionais. Na transfuso de PFC, alm dos riscos associa-
dos contaminao com vrus e outros patgenos transmissveis pelo
sangue, merecem especial ateno as complicaes transfusionais re-
lacionadas anafilaxia e s reaes alrgicas, TRALI e hemlise a par-
tir de anticorpos presentes no plasma transfundido. Existem algumas
situaes clnicas reconhecidas como de uso inapropriado para o PFC,
descritas a seguir.
Justificativas imprecisas para o uso do PFC, como melhorar e acelerar

processos de cicatrizao ou recompor sangue total antes da utiliza-
o devem ser abandonadas e no so reconhecidas como indicao
aceitvel.Alm disso, o tratamento de coagulopatias corrigidas apro-
priadamente com administrao de vitamina K, crioprecipitado, ou re-
posio de fatores especficos da coagulao a partir de hemoderivados
deve ser feito a partir da utilizao das medidas especficas, visando
maior eficcia teraputica e ao menor risco.
Deve ser ressaltado como contra-indicao o uso de PFC, PIC ou

P24h nas seguintes situaes:
Como expansor volmico e em pacientes com hipovolemias agu-

das (com ou sem hipoalbuminemia).
Em sangramentos sem coagulopatia.
Para correo de testes anormais da coagulao na ausncia de

sangramento.
Em estados de perda protica e imunodeficincias.
Em situaes de transfuso macia, a utilizao de PFC condicionada

quantidade de concentrado de hemcias usado com o intuito de evi-
tar o desencadeamento de distrbios da coagulao por hemodiluio
est relacionada quase sempre a transfuses desnecessrias expondo o
paciente a maior risco de complicao, relacionado a maior exposio
transfusional. recomendado para estes pacientes o monitoramento
da coagulao e incio das transfuses de plasma aps evidncia labo-
ratorial de coagulopatia.
42
No h necessidade da realizao de provas de compatibilidade antes
da transfuso de PFC. Os componentes devem ser preferencialmente
ABO compatveis, mas no necessariamente idnticos. As complica-
es relacionadas hemlise por transfuso de plasma incompatvel
so incomuns, porm doadores do grupo O podem apresentar ttulos
altos de anticorpos anti-A e anti-B. O sistema Rh, por sua vez, no pre-
cisa ser considerado.
O volume a ser transfundido depende do peso e da condio clnica e
hemodinmica do paciente. A utilizao de 10-20ml de PFC por quilo
de peso aumenta de 20% a 30% os nveis dos fatores de coagulao do
paciente, chegando a nveis hemostticos.
Embora no haja correlao direta entre alteraes de tempo de pro-
trombina (TPAP) e de tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa)
e risco de sangramento, quando utilizada na correo de deficincia de
mltiplos fatores da coagulao, a reposio de PFC deve ser monito-
rizada laboratorialmente. O TPAP maior que 1,5 vezes o ponto mdio
da variao normal e/ou o TTPa maior do que 1,5 vezes o limite supe-
rior do normal, podem ser usados como parmetro para reposio, de
acordo com a situao clnica do paciente.
Quando for utilizado para correo de deficincias de fatores isolados
da coagulao (V ou XI, por exemplo), considerar o objetivo da repo-
sio, a meia-vida do fator reposto (quadro a seguir), e o nvel basal do
fator no paciente para definir o intervalo entre as doses. A normaliza-
o dos testes da coagulao ou o controle do sangramento devem ser
considerados como parmetro para parada da reposio de PFC.
Para definir o intervalo entre as doses de PFC, deve-se considerar o
objetivo da reposio e conhecer a deficincia que se deseja corrigir,
respeitando a meia-vida do(s) fator(es) da coagulao que se deseja
repor. Para fatores com meia-vida longa (FXI, por exemplo) a repeti-
o da dose a cada 24 horas por vrios dias pode produzir um grande
aumento nos nveis plasmticos do paciente. A reposio de fatores
com meia-vida curta, por outro lado, pode necessitar de repetio mais
freqente da dose calculada para o paciente. Portanto, a definio do
intervalo entre as doses est correlacionada com o objetivo da reposi-
o de PFC.
43
Quadro 5. Concentrao e meia-vida dos fatores de coagulao presentes
no PFC
Concentrao Meia-vida Nvel

Fator
PFC (UI/ml)* em horas hemosttico
Fibrinognio 2-67 100-150 1mg/ml
Fator II 80 50-80 40-50%
Fator V 80 12-24 10-30%
Fator VII 90 6 10-20%
Fator VIII 92 12 30-100%
Fator IX 100 24 20-60%
Fator X 85 30-60 10-40%
Fator XI 100 40-80 20-30%
Fator XIII 83 150-300 10%
F vW 80 24 20-50%
Protena C - 8 -
Protena S - 12-22 -
Fibronectina - 24-72 -
AT III 100 45-60 -
Antes de ser utilizado para transfuso, o PFC deve ser completamente

descongelado em banho-maria a 37C ou em equipamentos apropria-
dos para este fim. Caso seja descongelado em banho-maria, deve ser
envolto em saco plstico, de modo a evitar o contato direto da bolsa, es-
pecialmente do ponto de entrada, com a gua. O banho-maria deve ser
limpo diariamente e preenchido com gua para laboratrio. Uma vez
descongelado, deve ser usado o mais rpido possvel, em, no mximo, 6
horas aps o descongelamento se mantido temperatura ambiente ou
at 24 horas se mantido em refrigerao (2-6C). Depois de desconge-
lado no pode haver recongelamento.
Imediatamente antes da infuso a unidade de PFC deve ser examinada.

Bolsas com sinais de vazamento quando submetidas presso e alte-
raes de cor no podem ser utilizadas para transfuso. A presena de
precipitados, filamentos de fibrina e turbidez pode estar relacionada
44
contaminao bacteriana e as bolsas que apresentarem estas alteraes
tambm no devem ser utilizadas. Bolsas com aspecto leitoso associa-
do lipemia tambm devem ser descartadas do uso para transfuso.
Na transfuso de plasma, todos os cuidados relacionados transfuso

de hemocomponentes devem ser seguidos criteriosamente. A confe-
rncia da identidade do paciente e rtulo da bolsa antes do incio da
infuso e uso de equipo com filtro de 170 a 220nm so medidas obriga-
trias. O tempo mximo de infuso deve ser de 1 hora.
3.4 Crioprecipitado
O crioprecipitado est indicado no tratamento de hipofibrinogenemia
congnita ou adquirida (<100mg/dl), disfibrinogenemia ou deficin-
cia de Fator XIII. A hipofibrinogenemia adquirida pode ser observada
aps tratamento tromboltico, transfuso macia ou coagulao intra-
vascular disseminada (CID). Somente 50% do total dos 200mg de fibri-
nognio administrados/bolsa no paciente com complicaes devido
transfuso macia so recuperados por meio intravascular.
Pode ser til tambm no tratamento de sangramento ou no procedi-

mento invasivo em pacientes urmicos, com o intuito de diminuir o
tempo de sangramento (TS) e diminuir o sangramento, mas esta op-
o tem sido substituda pelo tratamento com eritropoetina, acetato de
desmopressina (DDAVP) ou estrgeno conjugado.
Devido s opes teraputicas disponveis como o Fator VIII recombi-

nante e derivados de Fator VIII ps inativao viral, o crioprecipitado
est contra-indicado para tratamento de pacientes com hemofilia A e o
mesmo se aplica a pacientes portadores de doena de von Willebrand.
O uso tpico de fibrinognio na composio de cola de fibrina, utili-

zando clcio e trombina bovina est gradativamente sendo substitudo
pelo preparado comercial que utiliza mtodo de inativao viral e in-
corpora a trombina humana. Casos relatados de formao de anticor-
pos contra Fator V, sangramentos e complicaes no monitoramento
de anticoagulantes foram descritos com uso de trombina bovina e no
com a humana.
45
O crioprecipitado no deve ser usado no tratamento de pacientes
com deficincias de outros fatores que no sejam de fibrinognio ou
Fator XIII.
Indicao de uso de crioprecipitado:
1. Repor fibrinognio em pacientes com hemorragia e deficincia

isolada congnita ou adquirida de fibrinognio, quando no se
dispuser do concentrado de fibrinognio industrial.
2. Repor fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular

disseminada (CID) e graves hipofibrinogenemias.
3. Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por deficin-

cia deste fator, quando no se dispuser do concentrado de Fator
XIII industrial.
4. Repor Fator de von Willebrand em pacientes que no tm indi-

cao de DDAVP ou no respondem ao uso de DDAVP, quan-
do no se dispuser de concentrados de Fator de von Willebrand
ou de concentrados de Fator VIII ricos em multmeros de von
Willebrand.
O crioprecipitado contm anticorpos ABO, portanto sempre que pos-

svel utilizar componente ABO compatvel. Quando no houver dis-
ponibilidade de bolsa ABO compatvel, todos os grupos ABO sero
aceitos para transfuso, exceto em crianas. Raramente, a infuso de
grandes volumes de crioprecipitado ABO incompatvel pode causar
hemlise. Com a infuso de volumes menores, pode-se observar o tes-
te de antiglobulina direto (TAD) positivo.

Antes da infuso, o crioprecipitado deve ser descongelado entre 30C
e 37C no prazo de at 15 minutos e transfundido imediatamente. O
descongelamento em banho-maria deve ser realizado utilizando bolsa
plstica e protegendo contra contaminao bacteriana. Se o produto
descongelado no for utilizado imediatamente, poder ser estocado
por at 6 horas, em temperatura ambiente (20-24C) ou por at 4 horas
46
quando o sistema for aberto ou realizado em pool (obedecendo ao pri-
meiro horrio da primeira unidade).
Cada unidade aumentar o fibrinognio em 5-10mg/dL em um adulto

mdio, na ausncia de grandes sangramentos ou de consumo excessivo
de fibrinognio. O nvel hemosttico de 100mg/dL. Os concentra-
dos so infundidos por meio de filtro padro de transfuso (170).
O clculo da quantidade de bolsas necessria para correo de hipo-

fibrinogenemia depender da natureza do episdio de sangramento e
da gravidade da deficincia inicial. A seqncia do clculo do nmero
de unidades de crioprecipitado necessrio para correo da queda de
fibrinognio (< 80-100mg/dL) est descrito abaixo:
Peso (kg) x 70 ml/kg = volume sanguneo (mL).
Volume sanguneo (mL) x (1,0 hematcrito) = volume plasm-

tico (mL).
mg de fibrinognio desejado = [nvel de fibrinognio desejado

(mg/dL)] fibrinognio inicial (mg/dL) x volume plasmtico (ml)
/ 100 ml/dL.
Nmero de bolsas necessrias = mg de fibrinognio desejado divi-

dido por 250mg de fibrinognio/bolsa.
Esse clculo assume que 100% do fibrinognio administrado so recu-

perados no espao intravascular, porm convm lembrar que a quanti-
dade em cada bolsa pode ser varivel.
Outra forma mais prtica para tratar os pacientes com hipofibrinoge-

nemia ou disfibrinogenemia e deficincia de Fator XIII o clculo de
1.0-1.5 bolsas de crioprecipitado por cada /10kg de peso do paciente
com a inteno de atingir nvel de fibrinognio hemosttico de 100mg/
dL, reavaliando a cada 3-4 dias.
A quantidade de crioprecipitado pode ser diminuda quando houver

administrao concomitante de concentrado de hemcias e/ou de pla-
quetas porque estes produtos contm 2-4mg de fibrinognio/ml, que
corresponde a 2U de crioprecipitado.
47
3.5 Concentrado de granulcitos
Ainda hoje no est totalmente definido se, mesmo grandes doses de
granulcitos, so teis em debelar infeces e aumentar a sobrevida de
pacientes neutropnicos imunossuprimidos para, com segurana, se
dizer que existem benefcios que superem os riscos desta teraputica
cara. Antes da indicao de transfuso de concentrado de granulci-
tos (CG), considerar o uso de alternativas farmacolgicas como, por
exemplo, o G-CSF e GM-CSF.
Pacientes neutropnicos: as transfuses de CG so tipicamente utili-

zadas em pacientes neutropnicos, geralmente com neutrfilos abaixo
de 500/L, com hipoplasia mielide de recuperao provvel, porm
no para os prximos 5-7 dias, que apresentem febre por 24 a 48 horas
e estejam com infeco bacteriana ou fngica documentadas por cul-
turas ou por infeco parenquimatosa progressiva no-responsiva ao
uso de antibioticoterapia adequada.
Portadores de disfuno de neutrfilos: so tambm candidatos a

receber transfuses de granulcitos os pacientes com graves defeitos
hereditrios da funo neutroflica, como os portadores de doena
granulomatosa crnica, durante episdios infecciosos que coloquem
em risco suas vidas. Como so poucos os casos, a eficcia destas trans-
fuses parece ser convincente no manuseio individual de pacientes
com infeces bacterianas ou fngicas recorrentes no-responsivas
teraputica, lembrando-se, entretanto, que por serem indivduos cujo
sistema imunolgico usualmente normal, a aloimunizao pode se
tornar um problema significante.
Uso profiltico: a eficcia das transfuses profilticas de granulcitos

somente foi demonstrada quando a dose utilizada era grande, sendo
seus efeitos considerados modestos com riscos altos e anlise custo-
eficcia muito elevada. Pode-se dizer, portanto que, com base nas evi-
dncias disponveis, no se pode recomendar a transfuso profiltica
de granulcitos como prtica rotineira, embora seja aceitvel como
medida de suporte, sobretudo na fase neutropnica do transplante
de medula ssea alognico e da induo do tratamento da leucemia
mielide aguda (LMA), seja como profilaxia primria de infeces
ou como profilaxia secundria para prevenir reativao de infeces
48
graves (por exemplo, fngicas) com alto risco de recorrncia. Nestas
situaes, as transfuses profilticas de CG podem limitar o perodo de
neutropenia reduzindo subseqentemente suas complicaes.
Neonatos spticos: importante assinalar o uso de transfuso de CG

em neonatos spticos cuja mortalidade sabidamente elevada. Nestes
casos, os estudos so bastante heterogneos e no permitem uma con-
cluso definida sobre sua eficcia em reduzir mortalidade sem aumen-
tar a morbidade, sendo na prtica raramente utilizados. Possveis can-
didatos a estas transfuses so crianas com forte evidncia de sepse
bacteriana ou fngica, com contagem de neutrfilos inferior a 3000/L
e estoque medular diminudo de precursores neutroflicos maduros.
contra-indicao ao uso de transfuses de granulcitos a inexistncia

de possibilidade teraputica para a patologia de base, sendo tambm
irreal transfundir granulcitos em receptores dos quais no se espera
recuperao da MO em um perodo razovel de tempo. Alm disso, em
razo do risco de graves efeitos adversos e de sua provvel ineficcia,
estas transfuses esto tambm contra-indicadas nos pacientes aloi-
munizados para os antgenos HLA e/ou de neutrfilos, quando no
for possvel a obteno de granulcitos compatveis. tambm con-
tra-indicao transfuso de CG a presena de graves anormalidades
respiratrias.
Em geral, os CG apresentam importante quantidade de hemcias

que devem ser ABO compatveis com o plasma dos receptores, sen-
do obrigatria a realizao de teste de compatibilidade entre as hem-
cias do doador e o soro/plasma do receptor da transfuso. Alm disso,
idealmente os receptores RhD negativos devem receber granulcitos
de doador RhD negativo.

Existe consenso na literatura de que a eficcia das transfuses de con-
centrados de granulcitos est na dependncia direta da dose admi-
nistrada. Recomenda-se que, em adultos, a dose utilizada seja supe-
rior a 2,0 x 1010 granulcitos, iniciada aps breve observao clnica
caso a caso e repetida diariamente at que a infeco seja debelada,
ou o nmero absoluto de neutrfilos retorne a pelo menos 500/L
49
(recuperao medular) ou se observe toxicidade inaceitvel das trans-
fuses de CG. Para uso profiltico, so recomendadas transfuses de
doses de CG em dias alternados.
Considerando que os CG contm grande nmero de linfcitos, obri-

gatria sua irradiao a fim de se prevenir a doena do enxerto-contra-
hospedeiro associada transfuso (DECH-AT).
Para melhor aproveitamento transfusional, evitar aloimunizao HLA

dos receptores e reduzir as reaes transfusionais, ideal que haja com-
patibilidade HLA entre doador e receptor de CG. Esta uma situao
desejvel, porm de difcil execuo. Pode ser obtida pela realizao
de tipagem HLA de doadores e receptores, triagem laboratorial para
anticorpos anti-HLA ou anti-neutrfilo em receptores, seleo de
doadores com HLA idntico ao receptor e pela realizao de prova de
compatibilidade pr-transfusional entre os leuccitos do doador e o
soro do receptor. Se o paciente no aloimunizado contra antgenos do
sistema HLA, a coleta de granulcitos usualmente feita de doadores
relacionados; deve-se, entretanto, evitar o uso de membros da famlia
como doadores de granulcitos para pacientes candidatos transplan-
te de medula ssea alognico aparentado, pelo risco de aloimunizao.
O uso de CG HLA-compatvel geralmente reservado para receptores
aloimunizados para o sistema HLA cujos marcadores indiretos so a
refratariedade transfuso de doses adequadas de plaquetas e/ou no
elevao do nmero de neutrfilos aps transfuso de doses tambm
adequadas de CG.
Se o receptor negativo para o citomegalovrus (CMV), recomenda-se

o uso de CG provenientes de doadores soronegativos para o CMV.
Os concentrados de granulcitos devem ser administrados em am-

biente hospitalar, sob superviso mdica, utilizando-se filtros-padro
de transfuso de 170-200m, lentamente em 1 a 2 horas de infuso
(1,0 x 1010/hora). No podem ser utilizados filtros de microagregados e
nem filtros para leucorreduo porque ambos removem leuccitos.
A pr-medicao com paracetamol ou corticosterides apropriada

para prevenir recorrncia de reaes transfusionais adversas em pa-
cientes que j tenham apresentado sintomas como calafrios e febre, en-
tretanto pr-medicao profiltica rotineira no necessria. prtica
comum separar a administrao de transfuso de concentrados de gra-
50
nulcitos e a infuso de anfotericina B por cerca de 6 a 8 horas a fim de
diminuir a ocorrncia de reaes adversas pulmonares mais graves.
Dose recomendada para neonatos: 1,0 x 109 polimorfonuclea-

res/kg/transfuso em 10-15mL/kg/transfuso.
Dose recomendada para adultos e crianas maiores: 1,0 x 1010

polimorfonucleares/m2. Usualmente em adultos se utiliza a dose
de 2,0-3,0 x 1010 polimorfonucleares/transfuso.
51
4 TRANSFUSO DE
HEMOCOMPONENTE
EM PEDIATRIA
A indicao de transfuso em Pediatria segue os mesmos princpios
da transfuso em adultos, no que concerne ao cuidadoso balano de
riscos e benefcios.
Os guidelines disponveis representam as opinies dos autores e incor-

poram dados baseados em evidncia quando ela existe. A literatura
cientfica em transfuso neonatal quase sempre orientada pela prtica
e definida por consenso.
No universo da hemoterapia peditrica, os recm-nascidos pr-termo

representam um grupo de especial interesse, porque so os mais fre-
qentemente transfundidos nas unidades de cuidado tercirio.
Para uso neste captulo, sero consideradas as seguintes definies:
Recm-nascido (RN): at 28 dias de vida.
RN pr-termo (RNPT): nascido at o ltimo dia da 37 semana de

gestao.
Por possurem programas transfusionais especficos, no so objeto

deste Guia as indicaes de transfuses nas anemias hemolticas con-
gnitas ou adquiridas.
4.1 Transfuso de sangue total (ST)

Quase sempre, a transfuso de sangue total no oferece benefcios em
relao transfuso de hemocomponentes, da o seu uso extremamen-
te restrito. O ST pode ser reconstitudo pela combinao de uma uni-
dade de concentrado de hemcias (CH) com uma unidade compatvel
de plasma fresco congelado (PFC).
Indicaes
Exsanguneo transfuso para:

Doena hemoltica do RN
Hiperbilirrubinemia com risco de kernicterus
Bypass cardiopulmonar: conduta muito controversa. No h evi-

dncias do benefcio do ST como prime dos circuitos.
55
Oxigenao atravs de Membrana Extracorprea (ECMO): no h
protocolos definitivos. Muitos servios utilizam o ST reconstitudo
para o prime.
Exsanguneo Transfuso (ET)
A exsanguneo transfuso tem como objetivos remover as hemcias

ligadas aos anticorpos e o excesso de bilirrubina.
Doena Hemoltica do Feto e do RN (DHF/DHRN)
Aloanticorpos maternos dirigidos contra antgenos eritrocitrios do

feto so produzidos aps exposio de eritrcitos incompatveis du-
rante a gestao ou em transfuso prvia. A maioria dos casos de ane-
mia fetal grave e que requer tratamento intra-tero causada pelos
anticorpos anti-D, anti-c (Rhesus) ou anti-K1 (Kell). Isohemaglutini-
nas IgG ABO, que podem ocorrer independente de estmulo prvio,
podem causar DHRN, mas no comprometem o feto durante a gesta-
o. Anti-D ainda um dos anticorpos mais comumente associados
DHRN, embora a profilaxia com RhIG tenha reduzido dramaticamen-
te a sua incidncia.
A DHF/DHRN resulta da destruio extravascular, no bao e no siste-

ma reticuloendotelial, de hemcias fetais ligadas IgG. Esta destruio
imunomediada aumenta os nveis sricos de bilirrubina indireta. Du-
rante a gestao, so eliminados, pela me, metablitos e bilirrubina
indireta que passam pela placenta. Aps o nascimento, o RN a termo
no capaz de metabolizar a bilirrubina de forma eficiente, devido
imaturidade da funo heptica, se expondo ao risco de desenvolver
encefalopatia bilirrubnica ou kernicterus.
Metade dos RN RhD positivos com anticorpos maternos detectveis

so pouco ou nada afetados e no requerem tratamento, enquanto 20%
so gravemente afetados no tero. Destes, metade tem hemlise sig-
nificativa antes de 34 semanas de gestao e necessita de transfuso
intra-uterina.
A incompatibilidade ABO a causa mais comum de DHRN acome-

tendo 0,7% a 2% dos RN. Altos ttulos de anticorpos IgG so mais co-
muns em indivduos do grupo O. Conseqentemente, os RN de mes
do grupo O so os mais afetados pela DHRN. Ainda que mes com
56
altos ttulos de anti-A ou anti-B sejam mais susceptveis a ter RN afe-
tados, o diagnstico da DHRN nem sempre guarda uma relao dire-
ta com o ttulo do anticorpo. Um alto ttulo de IgG anti-A ou anti-B
na me uma evidncia importante, mas a sua ausncia no exclui o
diagnstico.
Seleo do Hemocomponente
O quadro 6 apresenta os esquemas na seleo dos hemocomponentes

para exsanguneo transfuso e transfuso intra-uterina (IT).
Quadro 6. Seleo de CH para exsanguneo transfuso e transfuso
intra-uterina (IT)
Seleo de CH para ET Seleo de CH para IT

Compatibilidade Grupo O negativo*, Grupo O negativo*,
ABO/RhD ausentes os antgenos ausentes os antgenos
eritrocitrios implicados eritrocitrios implicados
ou
ABO/RhD tipo especfico,
ausentes os antgenos
eritrocitrios implicados
Compatibilidade Compatvel Compatvel
com o soro materno
Tipo de CPDA ou AS com CPDA ou AS
anticoagulante e Ht remoo do sobrenadante com remoo do
sobrenadante
Reconstituio de Hemcias plasma
ST reduzidas para Ht final de -
40-50%** + PFC grupo AB
ou compatvel
Validade Menos de 5 dias*** Menos de 5 dias***
Status para CMV Risco reduzido = Risco reduzido =
negativa para CMV ou negativa para CMV ou
desleucocitado desleucocitado
Irradiao gama Irradiado Irradiado
(25Gy)
HbS Negativo Negativo
* Se ET indicada na ABO-DHRN hemcias do grupo O com baixos ttulos de plasma
anti-A e anti-B devem ser usadas ou hemcias do grupo O suspensas em plasma AB.
**Embora no haja consenso, hemcias plasma-reduzidas com Ht de 50-60% so ade-
quadas para ET.
***Ou hemcias lavadas.
57
Dose de administrao (volume)
Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das hemcias e 25-45% da

bilirrubina srica. O volume transfundido deve ser ajustado para atingir
o mais alto Ht ps-transfusional, dependendo de cada situao clnica.
RN a termo: 2 x 85ml/kg (160ml/kg) e RNPT: 2 x 100ml/kg (200ml/kg)
Volume a ser volemia (ml) x Ht desejado Ht pr-transfusional

=
transfundido (ml) Ht da unidade de CH
4.2 Transfuso de concentrado de hemcias (CH)

Consideraes gerais
A anemia fisiolgica das primeiras semanas de vida autolimitada,

geralmente bem tolerada e requer tratamento somente se sintomtica.
Para os RNPT esta queda dos nveis de Hb tende a ser mais acentuada.
Assim sendo, os critrios para transfuso de pacientes menores de 4

meses de vida so diferentes em relao s crianas mais velhas, pelos
seguintes motivos:
Constituem o grupo mais transfundido no universo peditrico.
Possuem pequena volemia.
Apresentam produo diminuda de eritropoetina (EPO) endge-

na em resposta anemia, no caso dos RNPT.
Apresentam anemia fisiolgica da infncia mais acentuada.
Possuem sistema imune ineficiente na formao de anticorpos em

resposta aos antgenos eritrocitrios.
Para os pacientes com mais de 4 meses de vida, as orientaes para

transfuso de hemcias seguem as mesmas diretrizes para os adultos
e devem se basear em sinais e sintomas e no somente em exames
laboratoriais.
Indicaes
Para a maioria das crianas, transfuses de CH devem ser consideradas

aps perda sangunea de 15% a 20% da volemia.
58
Na vigncia de perdas sanguneas agudas, a Hb e o Ht podem no re-
fletir a magnitude da perda. Nestas situaes, os sinais de hipoperfuso
palidez, hipotenso, taquicardia e alteraes do nvel de conscincia
podem orientar a necessidade transfusional.
Os quadros 7 e 8 apresentam as indicaes de transfuses para crianas

menores e maiores de 4 meses de idade.
Quadro 7. Indicaes de transfuso de CH em pacientes < 4 meses de idade
INDICAES
1. Hb <7g/dL com baixa contagem de reticulcitos e sintomas de anemia
(taquicardia, taquipnia, paciente sugando mal).
2. Hb <10g/dL e o paciente:
Com <35% de O2 em capacete (hood).
Com cateter de O2 nasal.
Sob Presso Area Positiva Contnua (CPAP) / Ventilao Controlada
Intermitente (VMI) com ventilao mecnica com P mdia <6cm
H2O.
Apnia significativa ou bradicardia (>6 episdios em 12 horas ou 2
episdios em 24 horas, necessitando ventilao por mscara ou bolsa,
em uso de doses teraputicas de metilxantinas).
Taquicardia significativa ou taquipnia (FC >180 batimentos/min por
24h. FR > 80 irpm por 24h).
Ganho reduzido de peso (ganho < 10g/dia por 4 dias, recebendo
100kcal/kg/dia.
3. Hb < 12 g/dL e o paciente:
Sob capacete (hood) de O2 >35%.
Com CPAP/VMI com P mdia 6 a 8 cm H2O.
4. Hb < 15 g/dl e o paciente:
Sob oxigenao de membrana extracorprea.
Com cardiopatia congnita ciantica.
Quadro 8. Indicaes de transfuso de CH em pacientes > 4 meses de idade
Indicaes
1. Perda sangunea aguda 15% da volemia total
2. Hb < 8g/dL com sintomas de anemia
3. Anemia pr-operatria significativa sem outras teraputicas corretivas
disponveis
4. Hb < 13g/dL e paciente com:
Doena pulmonar grave.
Oxigenao de membrana extracorprea (ECMO).
59
Seleo do Hemocomponente
Preferencialmente hemocomponentes de um nico doador para

reduzir a exposio (alquotas em bolsas peditricas).
Anticoagulante e solues aditivas de preservao: as concentra-

es de substncias aditivas presentes no CH so seguras para a
maioria da populao peditrica, inclusive RN recebendo transfu-
ses acima de 20ml/kg. O servio hemoterpico deve informar a
soluo anticoagulante/preservadora utilizada, especialmente no
caso da transfuso de RNPT, mas no h estudos conclusivos que
comprovem a necessidade de uso de CH sem substncias aditivas
para estes pacientes.
Compatibilidade ABO: no perodo neonatal e nos pacientes meno-

res de 4 meses de vida, a expresso dos antgenos ABO pode ser in-
completa e os anticorpos detectados geralmente so de origem ma-
terna. Nesta faixa etria, o que orienta a transfuso de CH a com-
patibilidade com o soro materno. Para transfuses tipo especficas,
testes sensveis devem demonstrar que o soro do RN no expressa
os anticorpos maternos contra o seu prprio grupo sanguneo.
Para os pacientes maiores de 4 meses, as transfuses de CH devem
ser ABO e RhD compatveis, preferencialmente grupo-especficas.
Pesquisa de anticorpos irregulares: o sangue materno geralmente

serve de fonte de plasma ou soro para esta pesquisa, que s neces-
sita ser repetida aps os 4 meses de vida do paciente. Se a pesquisa
de anticorpos irregulares demonstrar a presena de anticorpos cli-
nicamente significativos, a transfuso deve ser feita com unidades
que no contenham os antgenos correspondentes.
Leucorreduo: o uso de hemocomponentes desleucocitados me-

nos crtico no perodo neonatal do que na fase adulta, devido ima-
turidade do sistema imune. Quanto ao risco da infeco pelo CMV,
sabe-se que o RN de me com IgG positiva para CMV tem menor
risco do aquele cuja me no apresenta o anticorpo. Indicaes es-
pecficas para a faixa peditrica incluem: transfuso intra-uterina,
RNPT com peso < 1200g ao nascimento CMV negativo ou filho
de me CMV negativo, ou com status para CMV desconhecido.
60
Irradiao: atualmente, no existem guidelines que recomendem a
irradiao universal de hemocomponentes para pacientes pedi-
tricos. Indicaes especficas para a populao peditrica incluem:
transfuso intra-uterina, prematuros com peso < 1200g ao nasci-
mento, exsanguneo-transfuso aps transfuso intra-uterina.
Dose e modo de administrao
Para crianas pequenas, a transfuso de 10-15ml/kg de peso deve ele-
var Ht/Hb em aproximadamente 6-9% / 2-3g/dl, respectivamente.
Transfuses de pequenos volumes, na dose de 5-15ml/kg, so conside-
radas para os RNPT que necessitam de transfuses repetidas. O tempo
de administrao habitualmente de 2 horas, no devendo exceder 4
horas de infuso. A velocidade de infuso deve ser ajustada de acordo
com as condies clnicas do paciente.
4.3 Transfuso de plaquetas

Consideraes gerais
A contagem de plaquetas do RN a mesma da criana e do adulto. O
RN a termo dificilmente sangra se plaquetas > 20 x 109/l, j o RNPT
necessita de um parmetro mais alto, especialmente nos primeiros dias
de vida, quando maior o risco de hemorragia periventricular. Em
geral, o nmero de plaquetas de 50 x 109/l considerado hemosttico, a
menos que o paciente apresente alguma doena de base.
Indicaes
No h consenso na literatura especialmente quanto s indicaes da
transfuso de plaquetas para os segmentos da populao peditrica.
No so objetos deste Guia as situaes especficas de transfuses de
plaquetas em pacientes onco-hematolgicos. As principais indicaes
sugeridas na literatura so descritas nos quadros 9, 10, 11 e 12 a seguir.
Quadro 9. Indicao de transfuso de plaquetas em pacientes > 4 meses.
Indicaes
1. Manter a contagem de plaquetas 100.000/mm para sangramentos
em SNC ou preparo de cirurgia de SNC.
2. Manter a contagem de plaquetas 50.000/mm se sangramento ativo
ou se for submetido grande cirurgia.
3. Transfuses profilticas para pacientes com plaquetas < 10.000/mm.
Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).
61
Quadro 10. Indicao de transfuso de plaquetas no RN.
Indicaes
1. Contagens de plaquetas < 10.000/mm com falha de produo*.
2. Contagens de plaquetas < 30.000/mm.
3. Contagens de plaquetas <50.000/mm em RNPT doente**:
Com sangramento ativo.
Submetidos a procedimentos invasivos e com falha de produo.
*Valores mais altos podem ser considerados para os RN como riscos adicionais para
sangramento.
**Considerando o risco de hemorragia intracraniana em RNPT doentes, a contagem
de 100.000 plaquetas/mm recomendada por alguns autores como um gatilho para
transfuso, enquanto a contagem de 50.000/mm considerada para transfuso de
RNPT estveis. A ausncia de evidncias explica esta conduta mais conservadora.
Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).
Quadro 11. Indicao de transfuso de plaquetas em crianas.
Indicaes
1. Contagens de plaquetas entre 5.000 e 10.000/mm com falha de produo.
2. Contagens de plaquetas < 30.000/mm em RN com falha de produo.
3. Contagens de plaquetas <50.000/mm em RNPT estveis:
Submetidos a procedimentos invasivos e com falta de produo.
Contagens de plaquetas <100.000/mm em RNPT doentes:
Submetidos a procedimentos invasivos e com CIVD.
Fonte: Roseff, Luban e Manno (2002).
Quadro 12. Indicao de transfuso de plaquetas em pacientes com

contagens plaquetrias normais
Indicaes
1. Sangramento ativo em associao com defeito qualitativo das plaquetas.
2. Sangramento excessivo e inexplicvel em paciente a ser submetido ao
bypass cardiopulmonar.
3. Paciente em ECMO:
Com plaquetas < 100.000/mm X 109/l.
Com alta contagem de plaquetas e sangrando.
Fonte: Roseff, Luban e Manno (2002).
62
Seleo do hemocomponentes
Compatibilidade ABO/RhD: sempre que possvel, plaquetas de-

vem ser ABO e RhD idnticas ao receptor. O uso de plaquetas
ABO incompatveis aceitvel para as crianas maiores de 2 anos.
J as menores devem receber plaquetas ABO compatveis sempre
que possvel, devido sua pequena volemia. Plaquetas do grupo O
devem ser evitadas tanto quanto possvel.
Leucorreduo: as indicaes especficas do uso de plaquetas des-

leucocitadas em Pediatria seguem os mesmos critrios estabeleci-
dos para hemcias.
Irradiao: plaquetas transfundidas in utero para tratar tromboci-

topenia aloimune e transfuses de plaquetas, aps o nascimento,
em pacientes que receberam transfuses intra-uterinas devem ser
irradiadas. Entretanto, no necessrio irradiar plaquetas para
prematuros ou RN a termo, a menos que elas sejam de doador apa-
rentado de 1 ou 2 grau.
Outras indicaes de irradiao podem ser encontradas no captu-

lo Procedimentos Especiais.
Situaes Especiais Trombocitopenia Neonatal Aloimune (TNA)
Resulta da aloimunizao materna aos alelos de antgenos plaquetrios

paternos herdados pelo feto e a transferncia de aloanticorpos mater-
nos IgG via transplacentria, com subseqente destruio das plaque-
tas fetais. TNA habitualmente no diagnosticada antes do nascimen-
to, mas geralmente tem incio durante a gestao. O antgeno plaquet-
rio implicado em 80% dos casos na populao caucasiana o HPA-1,
responsvel pela grande maioria dos casos graves, seguido do HPA-5b,
HPA-3 e HPA-1b. Ao contrrio da DHF/DHRN a TNA ocorre freqen-
temente na primeira gestao (40% a 60% dos casos em primigestas).
Aproximadamente metade dos RN de mes com anti-HPA-1a tero

contagens plaquetrias normais e cerca 20% apresentaro trombocito-
penia grave com manifestaes hemorrgicas. O risco de hemorragia
craniana entre os pacientes gravemente afetados (plaquetas < 50.000/
mm) de 10% a 20%, sendo que 25% a 50% destes episdios ocorrem
intra-tero. A taxa de mortalidade global estimada em 1% a 14%.
63
Contudo, a TNA autolimitada, pois os anticorpos maternos vo sen-
do retirados da circulao do RN e a contagem plaquetria geralmente
retorna ao normal em 1 a 3 semanas.
Ao nascimento, contagens de plaquetas < 50.000/mm obrigam in-

vestigao imediata de TNA. Nesta, a contagem de plaquetas da me
normal e, portanto diferente da PTI materna. O diagnstico baseia-
se na demonstrao de incompatibilidade relevante entre o plasma da
me e as plaquetas do pai biolgico. Mtodos confirmatrios molecu-
lares so disponveis para alguns dos antgenos plaquetrios e testes
sorolgicos para os anticorpos correspondentes so disponveis em
alguns laboratrios.
O tratamento inclui o uso materno de imunoglobulina (IgIV) com ou

sem corticide, se a TNA diagnosticada durante a gestao. Aps o
nascimento, alta dose de IgIV (400mg/kg/dia) por 3 a 5 dias capaz de
aumentar as contagens plaquetrias do RN em 24 a 48 horas. Transfu-
ses profilticas de plaquetas podem ser realizadas para o RN estvel
e com plaquetas < 50.000/mm e para o RN instvel com plaquetas
> 50.000/mm e, < 100.000/mm. Transfuses teraputicas devem ser
realizadas nos episdios hemorrgicos independentemente do nmero
de plaquetas. O quadro 13 apresenta a seleo de plaquetas para trans-
fuso em casos de trombocitopenia neonatal aloimune (TNA).
Quadro 13. Seleo de plaquetas para transfuso em casos de TNA
Seleo
Compatibilidade ABO/RhD
1. Plaquetas no-testadas para os antgenos podem ser usadas na ausn-
cia de plaquetas compatveis especficas.
2. Plaquetas compatveis especficas (antgeno negativas) sempre que dis-
ponvel.
3. Se plaquetas maternas forem utilizadas, reduzir o volume de plasma da
unidade transfundida (reduo ou lavagem).
Plaquetas desleucocitadas
Plaquetas irradiadas para transfuso intra-uterina
64
Dose e administrao
Para a dose preconizada de 5 a 10 ml/kg, para plaquetas randmicas e

por afrese, o incremento estimado de 50.000 a 100.000/mm. Para
crianas com mais de 10kg, uma unidade para cada 10kg deve propor-
cionar o mesmo resultado. Para as menores, 1 unidade suficiente.
4.4 Transfuso de plasma fresco congelado (PFC)

Consideraes gerais
O plasma fresco congelado administrado para corrigir sangramentos

por anormalidade ou deficincia de um ou vrios fatores de coagula-
o, quando os concentrados de fatores especficos no estiverem dis-
ponveis, na vigncia de alterao no coagulograma com o Tempo de
Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) =
1,5x o valor do controle para a idade.
Indicaes
As indicaes da transfuso de plasma em pacientes peditricos so

similares quelas dos adultos, apenas com algumas indicaes espe-
cficas para o RN doente. Estas indicaes so baseadas em dados da
populao adulta, devido limitada referncia de ensaios clnicos na
populao peditrica. O quadro 14 apresenta as indicaes de PFC
para pacientes peditricos.
Quadro 14. Indicaes de transfuso de PFC
Indicaes
1. Terapia de reposio em pacientes com sangramento ou que sero sub-
metidos a procedimento invasivo.
2. Quando fatores especficos da coagulao no so disponveis, incluin-
do, mas no limitando a antitrombina III, deficincia de protena C ou
S, FII, FV, FX e FXI.
3. Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial
(TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes com san-
gramento ou que sero submetidos a procedimento invasivo.
4. Durante plasmafrese teraputica, quando h indicao de PFC.
5. Reverso do warfarin em situaes de emergncia, tais como antes de
procedimentos invasivos com sangramento ativo.
65
Na doena heptica e na CIVD, no h indicao de transfuso de PFC
na ausncia de sangramento ou se o paciente no ser submetido a
procedimento invasivo.
contra-indicada a transfuso de PFC como preveno de hemorragia

intraventricular do RN e na correo de valores de coagulograma alar-
gados em RN e pacientes < 4 meses, sem que haja sangramento clnico.
Dose e administrao
A dose inicial de 10-15ml/kg promove um aumento de 15% a 20%

dos nveis dos fatores da coagulao sob condies favorveis de
recuperao.
4.5 Transfuso de crioprecipitado

Consideraes gerais
Em pacientes menores de 2 anos, uma nica unidade de crioprecipita-

do, como dose padro, suficiente para atingir o efeito hemosttico. H
pouca experincia relatada do uso de selante de fibrina em pediatria.
Indicaes
O quadro 15 apresenta as indicaes para a transfuso de

crioprecipitado.
Quadro 15. Indicaes para a transfuso de crioprecipitado
Indicaes
1. Hipofibrinogenemia e disfibrinogenemia com sangramento ativo ou na
realizao de procedimentos invasivos.
2. Deficincia de FXIII com sangramento ou em procedimentos invasivos
na indisponibilidade do concentrado de FXIII.
3. Doena de von Willebrand com sangramento ativo ou antes de proce-
dimento invasivo apenas se vasopressina contra-indicada e se o con-
centrado de FvW no disponvel.
A dose habitual de 1 a 2 unidades/10 quilos de peso. Esta aumenta

o nvel de fibrinognio de aproximadamente 60 a 100mg/dl. Deve ser
administrado em at 4 horas.
66
4.6 Transfuso de concentrado de granulcitos (CG)
Consideraes gerais
A eficcia da transfuso de granulcitos em RN parece ser dose de-

pendente, sendo que as doses superiores a 1x 109 PMN/kg oferecem as
melhores respostas clnicas. Concentrado de granulcitos coletados de
doadores previamente mobilizados com corticide e/ou G-CSF/GM-
CSF contm maior nmero de granulcitos do que aqueles provenien-
tes de doadores no-mobilizados.
Indicaes
Paciente com neutropenia (< 500 neutrfilos//mm) e infeco

documentada e no-responsiva terapia por pelo menos 24 a 48 horas,
num cenrio de hipoplasia mielide reversvel.
Para pacientes at 2 anos de idade, a dose de 1 a 2 x 109 PMN/kg re-

comendada. Para crianas maiores e adultos, prefervel a dose de 4 a
8 x 109 PMN/kg. Concentrado de granulcitos deve ser transfundido o
mais rpido possvel, dentro de 24 horas da sua produo. O tempo de
administrao pode ser de 1 a 2 horas se tolerado.
67
5 PROCEDIMENTOS
ESPECIAIS PARA OS
HEMOCOMPONENTES
Algumas situaes na clnica hemoterpica exigem cuidados adicio-
nais na transfuso dos hemocomponentes entre eles a desleucocitao,
irradiao, lavagem com soluo salina e fenotipagem.
5.1 Desleucocitao
um procedimento realizado atravs de filtros especficos para remo-
o de leuccitos de um componente sanguneo celular (glbulos ver-
melhos e plaquetas). Uma unidade de sangue total contm cerca de 2
a 3 x109 leuccitos. O componente desleucocitado deve conter menos
que 5x106 leuccitos. Com este procedimento ocorre reduo de 99%
dos leuccitos no produto inicial, restando no produto final menos que
5x106 leuccitos.
Est indicado nas prevenes de complicaes relacionadas transfu-
so de hemocomponentes alognicos devido exposio do receptor
aos leuccitos do doador.
Indicaes
Hemoglobinopatias.
Anemias hemolticas hereditrias.
Histria de duas reaes febris no-hemolticas.
Sndromes de imunodeficincias congnitas.
Transplante de medula ssea.
Anemia aplstica.
Leucemia mielide aguda.
Doenas onco-hematolgicas graves at esclarecimento diagnstico.
Preveno de Infeco para CMV nas seguintes situaes:
Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV.
Candidato a transplante de rgos e medula ssea se doador e
receptor forem negativos para CMV.
Transfuso intra-uterina.
Gestantes com sorologia no-reativa ou desconhecida para CMV.
Recm-nascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mes
CMV negativas ou com sorologia desconhecida.
71
5.2 Irradiao
A irradiao dos hemocomponentes realizada para a preveno
da doena do enxerto versus hospedeiro associada transfuso
(DECH-AT), complicao imunolgica usualmente fatal, causada
pela enxertia e expanso clonal dos linfcitos do doador em receptores
suscetveis. Com a finalidade de prevenir esta complicao, os
hemocomponentes celulares (concentrado de hemcias e de plaquetas)
devem ser submetidos irradiao gama na dose de, pelo menos,
2500cGy (25Gy), impossibilitando a multiplicao dos linfcitos.
Indicaes
Transfuso intra-uterina.
Exsanguneo-transfuso, obrigatoriamente, quando houver trans-

fuso intra-uterina prvia.
Recm-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo

peso (1.200g).
Portadores de imunodeficincias congnitas graves.
Ps transplante de medula ssea autlogo ou alognico.
Ps transplante com clulas de cordo umbilical.
Pacientes tratados com anlogos da purina; fludarabina, cladribi-

ne, deoxicoformicina.
Receptor de transplante de corao ou pulmo.
Portadores de linfomas, leucemia mielide aguda e anemia apls-

tica em uso de imunossupressor.
Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatveis.
Quando o receptor tiver qualquer grau de parentesco com o doador.
5.3 Lavagem com soluo salina

obtida atravs de lavagens dos hemocomponentes celulares (glbulos
vermelhos e plaquetas) com soluo isotnica de cloreto de sdio est-
ril em quantidade suficiente (1 a 3 litros), com a finalidade de eliminar a
72
maior quantidade possvel de plasma. Este procedimento realizado no
Banco de Sangue e/ou unidade de hemoterapia atravs de fluxo laminar.
Indicaes
Reaes alrgicas.
Pacientes deficientes de IgA com histria prvia de reao anafil-

tica durante transfuses anteriores.
5.4 Fenotipagem de antgenos eritrocitrios

Indicaes
Receptores do sexo feminino em idade frtil com Pesquisa de An-

ticorpos Irregulares (PAI) negativa realizar transfuso de glbulos
vermelhos K1 negativo.
Receptor com PAI positiva realizar transfuso de concentrado de

hemcias (CH) antgeno negativo para o anticorpo em questo.
recomendvel a realizao de fenotipagem para os antgenos mais
imunognicos dos sistemas Rh (E, e, C e c), Kell (K1).
Recomenda-se para pacientes que no apresentam anticorpos an-

ti-eritrocitrios que esto ou podero entrar em esquema de trans-
fuso crnica a utilizao de concentrado de hemcias fenotipadas
compatveis, principalmente para os sistemas mais imunognicos
(Rh, Kell, Duffy, Kidd e MNS).
5.5 Aquecimento de hemocomponentes

Consiste no aquecimento de hemocomponentes atravs de equipa-
mentos especiais e em temperatura controlada.
Indicaes
Paciente adulto que receber sangue ou plasma em velocidade su-

perior a 15ml/kg/hora por mais de 30 minutos.
Paciente peditrico que receber sangue ou plasma em velocidade

superior a 15ml/kg/hora.
73
Transfuses macias (administrao aguda de volume superior a
uma vez e meia a volemia do paciente, ou a reposio com sangue
estocado equivalente ao volume sanguneo total de um paciente,
em 24 horas).
Paciente com altos ttulos de anticorpo hemoltico frio com alta

amplitude trmica, que reage a 370C.
Pacientes portadores de fenmeno de Raynaud.
Exsanguneo-transfuso
Contra-Indicao: os componentes plaquetrios no devem ser aque-

cidos devido alterao de sua funo.
74
6 TRANSFUSO MACIA
A transfuso macia de sangue pode ser definida como a administra-
o aguda de volume superior a uma vez e meia a volemia do paciente,
ou ainda, como a reposio com sangue estocado equivalente ao volu-
me sanguneo total de um paciente, em 24 horas. O volume sanguneo
equivalente a 75ml/kg (cerca de 10 unidades em um indivduo adulto
de 75kg). Outras definies acerca de transfuso macia podem ser
consideradas conforme abaixo:
Reposio de sangue correspondente a uma volemia (75ml/kg),

ou superior, em 24 horas (10U a 12U de concentrados de hemcias
em um indivduo adulto).
Reposio equivalente a 50% da volemia corporal de sangue em

3 horas.
Perda de 1,5 ml de sangue por kg/min por pelo menos 20 minutos.
Se o paciente tiver recebido uma quantidade de sangue aproximada-

mente igual sua volemia nas ltimas 24 horas, as provas pr-trans-
fusionais podero ser abreviadas, de acordo com as normas e os pro-
tocolos de cada instituio. Hemorragias agudas graves que podem
levar ao choque hipovolmico necessitam de tratamento imediato
em virtude da alta morbidade e mortalidade relacionada durao da
hipovolemia e intensidade da hipotenso. O tratamento adequado
inclui: rpida restaurao do volume sanguneo circulante, correo e
manuteno da hemostasia, da oferta tissular de oxignio e da presso
coloidosmtica, e correo das alteraes bioqumicas e cido-bsicas.
Paralelamente, importante diagnosticar e tratar apropriadamente a
causa do sangramento.
Exemplos de protocolos de transfuso macia
O Departamento de Cirurgia da Universidade de Maryland reviu di-

versos protocolos na literatura, para sugerir uma abordagem mais pr-
tica. Os autores em sua experincia relataram:
A maioria dos pacientes que foram transfundidos maciamente

foram inicialmente abordados com ressuscitao volmica custa
de cristalides, seguidos de reposio com concentrados de hem-
cias do grupo O sem provas cruzadas.
A administrao de plasma fresco era freqentemente atrasada

pela espera da tipagem e descongelamento.
77
A maioria dos pacientes s recebiam plaquetas no momento em
que tivessem recebido a quantidade de 20 unidades de concentra-
dos de hemcias.
Adicionalmente observaram em suas pesquisas, que a literatura mdica

em relao transfuso macia poderia ser sumarizada em 4 importan-
tes tpicos (quadro 16) e que os protocolos em transfuses macias no
eram freqentes ao redor do mundo, portanto poucos foram obtidos.
Quadro 16. Sumrio sobre transfuso macia.
Sumrio
1. A coagulopatia comum.
2. Quando presente de difcil correo.
3. A manuteno da coagulao plasmtica com no mnimo 40% da ati-
vidade dos fatores da coagulao do valor normal e uma contagem de
plaquetas nos limites de 50 a 100 x 109/L habitualmente sustentam
uma hemostasia adequada.
4. A terapia intensiva e precoce com plasma e plaquetas est relacionada
a melhores desfechos.
Fonte: Adaptado de Malone, Hess e Fingerhut (2006).
Como poucas instituies no mundo disponibilizam seus protocolos

relativos s transfuses macias, destacaremos aqueles que foram os
pilares para uma proposta comum.
Os guidelines da The American Society of Anesthesiologists (ASA) para

administrao de concentrado de plaquetas e componentes plasmti-
cos em cirurgia estabelecem que os objetivos de reposio devem ser
norteados pelos seguintes parmetros gerais expostos no quadro 17.
Quadro 17. Parmetros para transfuses macias de acordo com
The American Society of Anesthesiologists
Parmetros
1. Contagem de plaquetas > 50 x 109/L.
2. Reduo do tempo de protrombina (TP) em 15 e o TTP em 40
3. Crioprecipitado para correo do Fibrinognio, von Willebrand e fa-
tores VIII e XIII
Um protocolo australiano se respalda numa terapia de resgate cont-

nuo at a causa do sangramento ter sido controlada, com o sangue e
78
componentes alocados de acordo com os critrios e percepes dos
clnicos. Neste contexto, a preveno e reverso da acidose, hipoter-
mia, coagulopatia, anti-coagulao (decorrente de antagonistas da Vi-
tamina K) e anti-fibrinolticos foram considerados com o intuito de
reduzir complicaes, segundo a Universidade de New South Wales,
em Sydney, Austrlia. (Ver quadro 18)
Quadro 18. Modelo de resgate em trauma
Modelo
1. 4 unidades de plasma fresco (PFC), se do TP ou PTT maior que 1,5 x
o normal
2. 10 unidades de crioprecipitado (Crio), se o fibrinognio < 1 g/L
3. 4 unidades de concentrado de plaquetas (CP), se a contagem for < 75
x 109/l
4. Usar rFVIIa na dose de 100 g/kg caso o sangramento persista aps
terapia convencional, que foi definida como o item 5:
5. 10 unidades de concentrado de hemcias (CH), 8 unidades de PFC, 8
unidades de CP e 10 unidades de Crio.
Um protocolo francs do Centre Hospitalier Intercommunal em Poissy,

incorporou tambm uma abordagem preventiva das complicaes da
transfuso macia (coagulopatia e acidose), incluindo diretrizes trans-
fusionais conforme descrita no quadro 19.
Quadro 19. Protocolo francs na transfuso macia
Protocolo
1. 8 unidades de CH administradas inicialmente (Grupo O RhD Neg)
ou sangue com prova cruzada compatvel exceto se houver histria de
anticorpos.
2. Testes laboratoriais seriados.
3. PFC descongelado administrada na proporo de 4 PFC: 6-8 unida-
des de CH.
4. Plaquetas so administradas na dose de 1 unidade para cada 7kg de
peso com a meta a ser atingida de 50-70 x 109/L.
5. Sangramento ainda evidente, a relao PFC:CH aumentada, 6-8 uni-
dades PFC: 8 unidades de CH prxima de 1:1.
6. Crio e rFVIIa (60-90 g/kg) tambm so considerados em conjunto
com o item 5.
Na Amrica do Norte, o protocolo do Denver General Health Center

(quadro 20), destaca-se por apresentar uma logstica institucional que
79
torna a alocao de grande quantidade de recursos em tempo hbil. No
contexto de transfuso macia, o sinergismo entre o banco de sangue,
laboratrios e operacionais fundamental. Nestas situaes emergen-
ciais, a rapidez das aes, bem como sua adequao atenuam as com-
plicaes decorrentes de hipoperfuso prolongada e efeitos adversos
inerentes ao processo transfusional.
Quadro 20. Logstica do protocolo de Denver para transfuses macias
Logstica
1. Amostra de sangue enviada ao laboratrio para tipagem sangunea e
prova cruzada de 10 unidades de concentrados de hemcias.
2. Aps a transfuso de 6 unidades de CH, a Agncia Transfusional aler-
tada para potenciais necessidades adicionais e dispara-se uma ordem
para descongelar 2 PFC.
3. Se adicionais CH forem requisitados, preenche-se um formulrio de
requisio de emergncia, para disparar o protocolo de transfuso
macia.
4. Quando a administrao de CH ocorrer com velocidade de 4 unidades/
hora ou mais, permite-se liberar sangue compatvel ABO, sem provas
cruzadas.
5. Transfuso de PFC e plaquetas se iniciam quando o sangramento for
no-cirrgico ou apresentar um laboratrio anormal.
Em Houston, na Universidade do Texas, foi implementado um proto-

colo para transfuses macias com difcil controle de sangramento em
pacientes com traumas admitidos na sala de emergncia. Este proto-
colo se apresenta de forma interessante, na maneira como chegam as
doses de transfuso e pela forma como ele se mantm no curso do
tratamento destes pacientes que sangram demasiadamente, conforme
quadro 21.
80
Quadro 21. Protocolo de Doses da Universidade do Texas para
transfuses macias
Protocolo
4 unidades de CH Grupo O RhD Neg armazenadas na emergncia so solicita-
das pelo cirurgio, disparam o gatilho para o protocolo de transfuso macia.
1 amostra enviada Agncia Transfusional por um profissional que retorna
com um recipiente contendo 6 unidades de CH do Grupo O RhD Neg se o
tempo no permitir a tipagem, e mais 4 unidades de PFC descongelados.
Mais recipientes contendo 6U de CH e 4U de PFC descongelados so envia-
dos aos pacientes de acordo com as necessidades.
1 dose (6 unidades de concentrado de plaquetas obtidas de sangue total
ou 1 unidade de afrese) enviada e repetida para cada 12 unidades de CH
administrados.
A meta normalizao do TP e elevar as plaquetas ao patamar de 100 x 109/L.
Aps 18 unidades de CH transfundidas, o fibrinognio checado e caso se
encontre abaixo de 1g/L, 10 unidades de crioprecipitado so administradas.
Este protocolo mantido at o paciente chegar terapia intensiva onde recur-
sos adicionais so alocados em funo de sua clnica e exames laboratoriais.
Frente aos diversos protocolos, que variam de acordo com as culturas e

valores institucionais e as experincias dos servios, importante res-
saltar que de comum, todos visam rapidez e segurana nas aes
de campo, sempre com uma boa retaguarda logstica dos servios de
hemoterapia para suporte transfusional, assim como o entendimen-
to sobre a necessidade da preveno da coagulopatia relacionada ao
trauma e transfuso macia. Importante ressaltar que a preveno
de complicaes, como a acidose de fundamental importncia. No
estudo de Vaslef et al., identificou-se, por exemplo, que um deficit de
base (DB) > 12 mmol/l estava associada ao aumento da mortalidade, e
no quantidade de transfuso. O DB > 12 mmol/l foi o nico fator de
risco independente, na anlise de regresso logstica, que se relacionou
com aumento de morte quintuplicada (OR = 5.5 vezes p= 0.013; IC
95%, 1.44-20.95).
81
Este protocolo comum, proposto pelo grupo da Universidade de
Maryland, foi baseado em reviso de literatura, avaliao dos proto-
colos disponveis e discusso em simpsio. Os autores visaram a prefe-
rncias quanto preveno de complicaes e simplicidade do manu-
seio transfusional na beira-leito. A proposta deste protocolo descrita
no quadro 22.
Quadro 22. Protocolo simplificado de transfuso macia de Maryland.
Protocolo
Reconhecer que o tratamento inicial catico e com recursos
limitados.
Estes pacientes recebem cristalides e sangue sem prova cruzada, an-
tes de completo conhecimento de sua injria (os mais graves de 2U a
10U sem prova cruzada)
Esclarecendo-se o cenrio hemorrgico, o protocolo de transfuso
macia deve ser iniciado:
Suporte com plasma deve ser dado sem comprometer a expedio de
concentrados de hemcias,
Suporte com plaquetas para mant-las acima de 50 x 109/L.
Este protocolo prope uma relao de 1:1:1, ou seja, 1U de CH: 1U de PFC:
1U de CP obtida de sangue total (ST). Se afrese for utilizada = equivalente a
6 - 11 unidades de plaquetas.
A uniformidade deste protocolo comea a surgir depois de estabilizada

a fase catica, na qual grandes recursos de sangue podem ser consumi-
dos, ou seja, aps a transfuso de cerca de 20 unidades de CH durante
a fase de ressuscitao primria.
Hemodiluio da Transfuso Macia e o Risco de Morte
No sentido de se compreender este problema, somente nos Estados

Unidos cerca de 10% a 15% de todas as transfuses de hemcias so
utilizadas nos pacientes com sangramentos decorrente de injria. No
estudo de Como, onde 5.645 pacientes de trauma foram abordados,
62% de todas as transfuses de hemcias foram realizadas nas primei-
ras 24 horas de internao. Num total de 581 unidades de CH que fo-
ram administradas, 11% no fizeram a prova cruzada, sendo que 18%
deste total foram infundidas nas primeiras 24 horas de admisso. Inte-
ressante notar que a mortalidade dos pacientes tratados com qualquer
transfuso sem a prova cruzada foi de 45%. A mortalidade em 147 pa-
cientes que receberam mais de 10 unidades de CH, e que tiveram tam-
82
bm mltiplas injrias foi de 39%. Fica implcito que o uso de sangue
maciamente associa-se gravidade de injria e tem impacto relevante
sobre a mortalidade. Neste estudo, o escore de severidade da injria
medido (ISS) entre os pacientes que receberam de 11 a 20 unidades
de CH e entre aqueles que receberam mais de 20 unidades de CH era
semelhante. Isto sugere que o controle da hemorragia o determinante
da sobrevida. Desta forma, os protocolos que minimizam as coagulo-
patias deveriam reduzir a mortalidade.
Cabe ressaltar que a habilidade de se manter concentraes adequadas

de hemoglobina, plaquetas e fatores solveis da coagulao em ativi-
dade apropriada um desafio clnico. Isto acontece porque os mtodos
padres de se extrair componentes do sangue total para se obter um
concentrado de hemcias, de plaquetas e de plasma, removem cerca
de 50% das plaquetas e diluem o plasma em 163mL a 180mL de anti-
coagulantes preservativos adicionais. Alm disso, a administrao de
fluidos adicionais faz piorar a hemodiluio. Portanto, o sangramen-
to macio potencializado pela hemodiluio e coagulopatia. E desta
forma, entende-se o porqu, em parte, do aumento da mortalidade re-
lacionada ao nmero de unidades agressivamente transfundidas (he-
modiluio progressiva) e a idade das hemcias (pela quantidade de
clulas no-viveis).
Concluso e Consideraes Finais
A hemostasia um processo complexo que requer um equilbrio ba-

lanceado entre o endotlio, plaquetas, fatores da coagulao, anticoa-
gulantes naturais, e protenas do sistema fibrinoltico. A identificao
precoce da coagulopatia nos pacientes agressivamente transfundidos
fundamental para que ela no se agrave, alm do prprio pano de fun-
do da injria grave. A correo de fatores precocemente, como a acido-
se, hipotermia, hipocalcemia desencadeadas nestas aes, podem ser
determinantes no prognstico. A coagulopatia pode ser reconhecida
pelo sangramento microvascular anormal das mucosas ou superfcies
serosas ou pelo sangramento prolongado de feridas ou stios lesados
aps completo controle hemosttico cirrgico.
O protocolo de Maryland, que se apresenta numa relao fixa na for-

ma de se expedir sangue e componentes, serve como uma ferramenta
conceitual, no sentido de ajudar aos cirurgies e intensivistas nos mo-
mentos caticos das primeiras 24 horas de ressuscitao. Serve tam-
83
bm para que as agncias transfusionais removam as potenciais barrei-
ras que possam obstruir aes rpidas teraputicas, e cuja velocidade
tambm encontra impacto sobre a mortalidade.
Cada servio deve procurar o melhor e mais adequado sinergismo

entre as equipes, dentro de uma logstica possvel, para alocarem os
recursos teraputicos de maneira judiciosa e racional. O protocolo de
Maryland, embora resultante de uma ampla discusso entre especialis-
tas com grande experincia em transfuso macia, ainda no foi aplica-
do em estudos clnicos randomizados, para se testar sua real eficcia.
84
7 TRANSFUSO DE
CONCENTRADO DE
HEMCIAS EM PACIENTES
CRTICOS
A anemia um dos problemas mais comuns nos pacientes de terapia
intensiva. Ela surge logo nos primeiros dias de internao dentro das
UTIs e pode se sustentar, ou se agravar, ao longo do tempo de interna-
o. A etiologia da anemia em pacientes crticos multifatorial. Entre
as diversas causas, a perda de sangue decorrente de procedimentos ci-
rrgicos, trauma e sangramentos gastrointestinais, ainda so as mais
significativas. No entanto, a terapia transfusional utilizada para contro-
le da anemia parece estar associada a importantes efeitos adversos, tais
como infeces nosocomiais, comprometimento imunolgico, injria
pulmonar, reaes hemolticas febris e no-febris, aumento da incidn-
cia de cncer e, portanto aumento da morbidade e mortalidade.
Evidncias atuais
Diversos trabalhos tm estudado diferentes populaes de pacientes

crticos cirrgicos, clnicos e cardiopatas. Alguns registros e ensaios
clnicos vm tentando esclarecer a relao entre a correo da anemia
com a transfuso de concentrados de hemcias e as taxas de sobrevida
ou mortalidade associadas a esta prtica. Assim como identificar qual
o nvel de hemoglobina ou hematcrito ideal do paciente crtico vem
sendo um desafio na terapia intensiva, considerando o fato de que a he-
terogeneidade das populaes estudadas um dificultador para se es-
tabelecer uma resposta a esta pergunta. Pacientes clnicos, cirrgicos,
cardiopatas, vasculopatas, oncolgicos, dentre outros, provavelmente
tm uma resposta diferente anemia. Alm destas caractersticas, a
forma como se estabelece a queda dos nveis de hematcrito e hemo-
globina tambm pode ser um fator relevante.
Carson et al. (1996), em um estudo retrospectivo com 1.958 pacientes

(70% mulheres) cirrgicos que se recusaram a receber transfuses por
questes religiosas, demonstrou uma associao entre nveis de hemo-
globina baixos no pr-operatrio e mortalidade. Esta associao foi
mais pronunciada em pacientes cardiopatas.
Mais recentemente, outros dois registros demonstraram uma elevada

prevalncia de anemia entre pacientes crticos.
No Brasil, foi realizado uma coorte prospectiva, com 231 pacientes em

19 UTIs, envolvendo sete hospitais universitrios, oito hospitais priva-
dos, dois hospitais pblicos e dois pblicos-privados, entre o perodo
de 22 de novembro e 6 de dezembro de 2004, com o objetivo de medir
87
a freqncia de anemia aps 48 horas de internao e avaliar a prtica
transfusional de hemcias. A incidncia de anemia nas UTIs estudadas
foi de 33% e aumentava com o tempo de internao (55% ao final da
primeira semana) semelhante a outros estudos. O estudo brasileiro,
embora com uma populao menor, mostrou uma tendncia a um li-
miar mais restritivo mesmo tendo uma menor amostragem e conside-
rando as limitaes de uma coorte com perodo curto de avaliao.
No ensaio clnico de Hebert et al. (1999), 834 pacientes crticos foram

randomizados para duas estratgias de transfuso: uma considerada
restritiva (hemoglobina entre 70 90g/L) e um outro grupo chama-
do de liberal (hemoglobina entre 100g/L e 120g/L ). Os resultados de
mortalidade em 30 dias no foram diferentes entre os dois grupos. Os
pacientes menos graves (APACHE 20) e mais jovens tiveram uma
tendncia a menor mortalidade no grupo restritivo, enquanto aqueles
com infarto agudo do miocrdio (IAM) e angina instvel parecem ter
se beneficiado mais de uma estratgia de transfuso liberal.
Uma reviso sistemtica reunindo dez ensaios clnicos sobre limiares

transfusionais tentou comparar a evoluo de pacientes randomiza-
dos entre uma estratgia liberal e uma estratgia restritiva em diversos
ensaios clnicos. Os autores concluram que a mortalidade, a taxa de
eventos cardacos, morbidade e tempo de internao hospitalar no fo-
ram diferentes. Entretanto, deve-se considerar que os estudos reunidos
nesta reviso eram bastante diferentes em tamanho de amostras (22 a
838 pacientes) e os limiares transfusionais para cada ensaio tambm
foram bastante diferentes. Os dados desta metanlise reforam a possi-
bilidade de uma prtica transfusional mais restrita para tratar anemia
nos diversos cenrios.
Nas ltimas trs dcadas, o desenvolvimento de tecnologias de diag-

nstico e monitorizao hemodinmica invasiva beira do leito per-
mitiu a avaliao do impacto da diminuio de hemoglobina e hemat-
crito na performance hemodinmica dos pacientes crticos. A transfu-
so de hemcias passou a utilizar outras variveis alm de nveis sricos
de hemoglobina e hematcrito. Os conceitos de contedo arterial de
oxignio (CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + PaO2 x 0.0031) e transporte de
oxignio (DO2 = Dbito Cardaco x CaO2) passaram a ser empregados
como potenciais guias teraputicos. Em um estudo de ressuscitao de
pacientes com sepse grave ou choque sptico, quando a transfuso foi
88
guiada por metas de consumo de oxignio tecidual (saturao venosa
central ScVO2) associada a valores de hematcrito, os pacientes tive-
ram menor mortalidade (30,5% x 46,5%). Esta teraputica guiada por
metas determinou tambm uma maior transfuso (64% x 18,5%). As
taxas de mortalidade observadas devem ser consideradas, no entanto,
como resultado de outras terapias institudas tambm, como inotrpi-
cos e suporte com aminas vasoativas.
Apesar das evidncias no responderem de maneira precisa qual o li-

miar transfusional de pacientes anmicos, a literatura promoveu o de-
bate sobre a validade das transfuses de hemcias em pacientes crticos
com anemia de maneira generalizada obedientes a regra emprica de
10/30 proposta em 1942.
O paciente crtico com doena cardiovascular e anemia
O comprometimento cardiovascular freqentemente est presente nos

pacientes crticos. A preocupao com a oferta de oxignio ao mio-
crdio sempre recebeu destaque nas discusses sobre o tratamento de
pacientes cardiopatas com anemia na terapia intensiva.
Diversos estudos de pacientes cardiopatas j tentaram demonstrar a

importncia de se tratar anemia nestes pacientes. Estudos de coorte,
pequenos, que envolveram pacientes anmicos, de alto risco para ci-
rurgia vascular (NELSON; FLEISHER; ROSENBAUM, 1993), peri-
operatrio cardiovascular em testemunhas de Jeov (Carson et
al., 1996), e mais recentemente, um multicntrico envolvendo 3.500
pacientes para cirurgia cardaca (Karkouti et al., 2008) apontam
em favor da correo da anemia pelo risco aumentado de morbidade e
mortalidade. Futuros estudos deveriam ser realizados, para esclarecer
se realmente as terapias direcionadas especificamente para a correo
da anemia pr operatria, poderia realmente atenuar os efeitos adver-
sos, para cada categoria cirrgica, sem gerar dano.
Outro estudo retrospectivo com 1.958 pacientes cirrgicos que se recu-

saram a receber transfuso demonstrou que pacientes com hemoglobi-
na baixa ou perda de sangue substancial durante a cirurgia esteve asso-
ciada a um maior risco de morte e morbidade no grupo de cardiopatas
Mais recentemente, Karkouti et al. (2008) demonstrou em uma coorte

de 3.500 pacientes que se submeteram cirurgia cardaca, que a pre-
89
sena de anemia no pr-operatrio esteve associada a um pior prog-
nstico no ps operatrio.
Dois estudos observacionais que exploraram as conseqncias da ane-

mia em pacientes com doena coronria e infarto agudo do miocrdio
(IAM) mostraram resultados divergentes. No estudo de Wu et al. (2001),
78.974 pacientes idosos (> 65 anos) e com IAM foram agrupados de
acordo com o hematcrito na admisso. Os grupos foram analisados
para verificar se houve associao entre o uso de transfuso e a morta-
lidade em 30 dias. Os autores concluram que a transfuso esteve asso-
ciada menor mortalidade em pacientes com hematcrito menor que
30% e talvez possa beneficiar pacientes com valores menores que 33%.
Um outro estudo, de Rao et al. publicado no JAMA em 2004, envolven-

do mais de 20.000 pacientes com sndrome coronariana aguda, pois
analisou o conjunto de dados de trs ensaios clnicos relativos ao tra-
tamento do IAM (GUSTO IIb, PURSUIT e PARAGON B) relatou que
no houve uma associao de melhora da sobrevida, quando as trans-
fuses de hemcias eram feitas com nveis de hematcrito entre 20%
ou 25%. Adicionalmente, constataram claramente piores resultados,
quando essas transfuses eram associadas com valores de hematcrito
maiores que 30%.
Os diferentes resultados destes estudos talvez possam em parte ser

explicados por diferenas entre as populaes estudadas. O estudo
de Wu et al. (2001) envolveu pacientes idosos com doena cardaca
(IAM) ao passo que o estudo de Rao et al. (2004) consideraram pa-
cientes mais jovens submetidos a estratgias de reperfuso e que
necessitaram de intervenes transfusionais mais agressivas. Des-
ta forma, possvel que a indicao de transfuses em pacientes
mais idosos com co-morbidades possa estar indicada para um li-
miar de hematcrito diferente de pacientes mais jovens (por vezes,
com perdas agudas durante teraputica de reperfuso). Apesar de
resultados aparentemente conflitantes, estes dois estudos demons-
traram que a transfuso de hemcias em pacientes com nveis de
hematcrito mais elevados estiveram associados a efeitos adversos.
No caso de pacientes de terapia intensiva, nos quais a doena cardaca

isqumica predominantemente no foi o diagnstico primrio, as d-
vidas em relao ao limiar transfusional permanecem. No estudo de
Hebert et al. (1999) (TRICC), a mortalidade entre os pacientes com
90
doenas cardiovasculares no foi maior no grupo randomizado para
receber a estratgia transfusional restritiva. Em uma anlise do subgru-
po de 357 pacientes com doena cardiovascular, no houve diferena
de mortalidade em 30 dias entre a estratgia restritiva e liberal de trans-
fuso (23% x 23%; IC: -8,4% 9,1%). Mesmo quando analisados ape-
nas os pacientes com doena isqumica (257 pts), no houve diferena
de mortalidade em 30 ou 60 dias. Entretanto, o grupo de pacientes com
doena cardaca isqumica confirmada, doena vascular perifrica ou
comprometimento cardaco importante quando submetido terapu-
tica restritiva, apresentou uma tendncia menor sobrevida. Os autores
concluem que baseados em seus resultados, a maioria dos pacientes cr-
ticos estveis com doena cardiovascular devem ser transfundidos ape-
nas quando o nvel de hemoglobina diminuir abaixo de 70 g/L, tentando
manter nveis entre 70g/L e 90g/L. Uma possvel exceo seria o grupo
de pacientes com sndrome coronariana aguda angina instvel e IAM.
Considerando estes argumentos, pelo menos nos casos de doena car-

daca isqumica aguda, possvel que se deva adotar uma estratgia
transfusional mais restritiva naqueles indivduos mais jovens, com boa
reserva cardaca, capazes de suportar abordagens mais agressivas ao
tratamento da sndrome coronria aguda. As transfuses de hemcias
no parecem ter efeito incremental em pacientes aps IAM com hema-
tcrito > 20% ou uma hemoglobina superior a 70g/L como descrito no
estudo de Rao et al. (2004) Tambm possvel que uma estratgia trans-
fusional mais liberal queles indivduos mais idosos, e com menor re-
serva cardiovascular seja benfica, como sugerido por Wu et al. (2001).
Prtica transfusional em terapia intensiva
Com todas estas evidncias, a prtica transfusional dentro das terapias

intensivas ainda heterognea. No Canad, aps uma investigao re-
cente foi demonstrado que 85% dos mdicos avaliados adotaram uma
estratgia restritiva aps o ensaio TRICC (29). A prtica de UTIs da
Europa ocidental, e dos EUA, no entanto, se manteve mais prxima a
valores de hemoglobina mais elevados (85g/L). No Brasil, a prtica pa-
rece estar mais prxima canadense. A hemoglobina pr-transfusional
foi de 77g/L nos pacientes crticos em geral, e cardiopatas tiveram o
gatilho em torno de 80g/L .
At os anos 80, mesmo depois da publicao das diretrizes do Instituto

Nacional de Sade (National Institute of Health Consensus Conference
91
on Perioperative Blood Transfusion) e das diretrizes do Colgio de Cl-
nicos Americanos (American College of Physicians Guideline) orientan-
do a uma prtica transfusional no-focada em limiares laboratoriais,
mas direcionada s necessidades fisiolgicas e clnicas individualiza-
das, a maioria dos anestesiologistas prescreviam transfuses para atin-
gir um valor de hemoglobina pr-operatrio 100 g/L .
Uma enorme variao na prtica transfusional observada at hoje.

Seja na cirurgia geral ou dentro da terapia intensiva, muito de nossa
prtica baseada em gatilhos transfusionais fundamentada no poten-
cial beneficio em melhorar o transporte de oxignio, e reduzir a injria
tecidual, mesmo diante de evidncias conflitantes e dos riscos ligados
s transfuses. Uma recomendao para a transfuso em diversas situ-
aes crticas foi recentemente publicada (quadro 23). Porm, fun-
damental considerar-se os diversos espectros clnicos de cada doena,
proporcionando-se uma abordagem teraputica individualizada, den-
tro de cada cenrio clnico.
Quadro 23. Orientaes para prtica transfusional.
GATILHO META
VARIVEIS
TRANSFUSIONAL g/L (Hemoglobina) g/L
Pacientes Crticos (sem
70 70 90
sangramentos)
Pacientes Crticos com
70 70 90
choque sptico (> 6 h)
80 100 100
choque sptico (< 6 h)
70 70 90
doena cardaca crnica
80 100 100
doena cardaca aguda
Fonte: adaptado de Hebert, Tinmouth e Corwin (2007).
Concluso
A anemia muito prevalente em diversos cenrios clnicos e a prtica

transfusional ainda extremamente variada dentro das terapias inten-
sivas. Aps quase 10 anos do ensaio do TRICC, ainda faltam evidn-
cias sobre limiar transfusional em pacientes de UTIs. Os pacientes com
doena cardiovascular subjacente parecem apresentar um maior risco
92
de morte do que aqueles sem doena cardiovascular para qualquer n-
vel de hemoglobina.
Atualmente a transfuso provavelmente deve ser guiada por nveis de

hemoglobina/hematcrito e por parmetros fisiolgicos individuali-
zados. Recomenda-se que se administre uma unidade de concentrado
de hemcias por vez, checando-se a concentrao plasmtica da hemo-
globina pr e ps transfusional e as respostas do paciente.
A mudana de comportamento de uma prtica j incorporada h d-

cadas, baseada mais em crenas do que em evidncias lenta e difcil.
A incorporao das melhores evidncias cientficas ao exerccio con-
tnuo do cuidado de beira-leito requer aes alm da divulgao, dis-
seminao e treinamento constante. O entendimento da existncia das
barreiras individuais e institucionais para que as melhores evidncias
cientficas, que a esto, possam ser adequadamente compreendidas,
traduzidas e adaptadas ao nosso dia-a-dia fundamental. Talvez desta
maneira, o conhecimento cientfico progressivamente incorporado ao
nosso comportamento tenha melhores chances de se transformar em
melhores prticas mdicas.
93
8 EXPANSORES
PLASMTICOS
Em meados do sculo XIX, Thomas Grahams investigando a capaci-
dade de difuso de lquidos atravs de uma interface de pergaminho,
classificou como cristalides aqueles cuja difuso era rpida e, como
colides (do grego cola) aqueles que demoravam a atravessar a barrei-
ra. Hoje, os fluidos intravenosos so similarmente classificados com
base em suas habilidades para passar atravs de barreiras biolgicas
que separam os diversos compartimentos fludicos do corpo (membra-
nas), particularmente entre os compartimentos intra e extravascular e
destes, principalmente para o compartimento intersticial.
Os colides so substncias constitudas por grandes molculas ou

partculas, ultramicroscpicas, e no-cristalinas. Podem ser classifica-
dos como colides naturais ou semi-sintticos. O colide natural a
albumina, que apresenta tamanho e peso molecular uniformes, sendo
denominada de soluo monodispersa. Os colides semi-sintticos so
as gelatinas, as dextranas e os hidroxietilamidos de tamanho e peso
molecular no-uniformes, denominados de solues polidispersas.
8.1 Colide natural

ALBUMINA
A albumina uma protena plasmtica natural obtida a partir do plas-

ma de doadores, podendo ser de um nico doador (afrese) ou de v-
rios. Apresenta peso molecular (PM) entre 66.000 a 69.000 e compos-
ta por 584 aminocidos. A albumina a maior protena sintetizada no
fgado e representa cerca de 50% da sntese heptica de protenas (100 a
200mg/kg/dia). Depois de sintetizada pelos hepatcitos liberada nos
sinusides e cai na circulao sangunea.
A albumina endgena, apesar de sua forte carga eltrica negativa, apre-

senta stios de ligao para ctions e nions orgnicos ou inorgnicos.
Transporta substncias endgenas, como cidos graxos de cadeia lon-
ga, bilirrubina, fosfolipdios e outros como os esterides, e os ctions
metlicos, clcio e o cobre. Transporta tambm substncias exgenas
como diferentes drogas.
A concentrao plasmtica de albumina (4-5g/l) responde por 60% a

80% da presso coloidosmtica do plasma (26-28mmHg). Cerca de
40% da albumina endgena est distribuda no volume intravascular
e os 60% restantes no espao intersticial (extravascular e no extrace-
97
lular). Tem meia-vida de 18 horas, mas somente 10% da albumina
permanecem na circulao aps duas horas. No extravascular, parte
da albumina se liga aos tecidos e a outra parte volta circulao via
drenagem linftica. A concentrao plasmtica final (5g/kg) depende,
portanto, da taxa de produo, da velocidade e do volume de distribui-
o e por ltimo da taxa de eliminao.
Um grama de albumina suficiente para drenar 18ml de gua do espa-

o intersticial para o espao intravascular. A meia-vida de 16 horas
e 90% da albumina administrada permanece no espao intravascular
aps 2 horas da infuso. Sua eliminao total leva de 15 a 20 dias, sendo
a taxa de extravasamento transcapilar de 4,5%/hora, com meia-vida de
distribuio de 15 horas e taxa de degradao de 3,7%/dia.
A albumina e as protenas do plasma esto distribudas entre os espaos

intra e extravascular, de tal forma que suas concentraes no intravas-
cular so aproximadamente trs vezes maiores do que no extravascu-
lar. Esta diferena de composio protica responsvel pelo gradiente
de presso coloidosmtica existente entre os dois espaos e depende
da permeabilidade vascular s protenas. As protenas exercem discre-
ta fora osmtica, mas suficiente para inclui-las no clculo da presso
osmtica que por definio a presso exercida por uma soluo, atra-
vs de uma membrana semipermevel. A presso osmtica pode ser
calculada multiplicando-se a osmolalidade por 19,3mmHg/mOsm/kg.
Em condies normais, a presso no intravascular maior do que no
espao intersticial e este gradiente de presso responsvel pelo fluxo
contnuo de lquidos do lume do capilar para o interstcio. O lquido
intersticial drena atravs dos vasos linfticos de volta para a circulao.
Como produto industrializado, a albumina foi desenvolvida nos EUA

durante a Segunda Guerra Mundial. produzida a partir de grandes
quantidades de plasma submetidas a fracionamento a frio pelo etanol.
O produto inicial submetido a um demorado processo de esteriliza-
o pelo calor para a eliminao de vrus e bactrias. Este rigoroso cui-
dado no processamento da albumina contribui para o excelente grau
de segurana do seu uso clnico.
Indicaes
H dois tipos de solues de albumina disponveis no comrcio. As

solues a 5% (frascos de 500ml) as quais tm uma presso coloidos-
98
mtica semelhante do plasma e a soluo a 25% (frascos de 50ml)
que considerada hipertnica e capaz de promover um aumento do
volume plasmtico de at cinco vezes o volume administrado.
A albumina tem indicaes muito precisas. Seu uso limitado pelo alto
custo e pela possibilidade de substituio por colides semi-sintticos.
As principais indicaes da albumina constam do quadro 24 abaixo.
Nestes casos, recomenda-se o uso de solues a 5% em glicose.
Quadro 24. Indicaes de albumina humana.
Situao Indicaes da albumina Cuidados

Usada em associao com
restrio de sdio
Choque cristalides se houver contra-
contra-indicao de
hemorrgico indicao ao uso de colides
colide sinttico
sintticos no-proticos.
Indicao de acordo com a
funo residual heptica e de
Resseco nas resseces parmetros hemodinmicos.
heptica superiores a >40% Quando houver contra-
indicao ao uso de colides
sintticos no-proticos.
rea queimada >50% do Quando houver contra-
corpo indicao ao uso de colides
Queimaduras
24 horas aps a leso no proticos e os trs itens
falha dos cristalides forem positivos.
Cirurgia cardaca
intra-operatrio evitar edema intersticial

(como priming) pulmonar
ps operatrio reduzir edema sistmico
No ps operatrio:
albumina < 2,5g/dl para controlar ascite
Transplante de presso de ocluso e formao de edema
fgado pulmonar <12mmHg perifrico,
para repor lquido asctico
perdido na cirurgia/drenos.
Portanto, a albumina est indicada em queimaduras extensas, sepse

grave, grandes cirurgias com grandes perdas sanguneas, grandes per-
das lquidas para o terceiro espao como nas peritonites, obstruo in-
99
testinal com ascite e insuficincia heptica fulminante. Apesar das indi-
caes, estudos multicntricos, randomizados, duplo cego, demonstra-
ram que no h efeito benfico mais eficaz quando comparada a albu-
mina com soluo salina quanto perfuso, disfuno orgnica, edema
tissular, mortalidade, morbidade ou diminuio dos dias de internao.
O tempo de administrao deve ser de no mximo 4 horas. A soluo

a 5% pode ser infundida na forma apresentada, mas a soluo a 25%
deve ser diluda previamente infuso. O melhor diluente a soluo
salina a 0,9%, e a gua destilada est contra-indicada como diluente.
Em pacientes usando inibidores da enzima conversora de angiotensina

(ECA). Esta enzima inibe o metabolismo da bradicinina o que acarreta
acmulo desta droga na circulao. Por sua vez, a albumina ativa a bra-
dicinina, podendo levar a vasodilatao vascular e, conseqentemente
a um estado de hipotenso arterial.
Raramente ocorre reao alrgica e/ou anafiltica com o uso de albumina.
Desvantagens
Alto custo. Pode causar hipotenso arterial. Um efeito colateral atri-

budo albumina, mas que no foi comprovado por alguns autores,
a alterao da coagulao detectada pela alterao dos tempos de pro-
trombina e tromboplastina parcial ativada e da contagem de plaque-
tas. So alteraes discretas transitrias que cursam sem repercusses
clnicas.
8.2 Colides semi-sintticos

As solues coloidais orgnicas so do tipo emulso e seus efeitos sobre
a volemia dependem da carga eltrica e, em maior parte, do grau de
hidratao das molculas, ou seja, da afinidade pela gua. Os dextrans
e os amidos so eletricamente neutros, mas, em relao s gelatinas,
deve-se considerar o ponto isoeltrico, que o valor de pH no qual
h equilbrio de cargas positivas e negativas. O ponto isoeltrico das
gelatinas muito prximo ao da albumina humana e por isso elas no
interferem na determinao dos grupos sanguneos.
Estas solues so estveis, hidrfilas e com viscosidade maior do que

a do solvente empregado. A viscosidade da soluo depende da visco-
100
sidade intrnseca dos componentes, da concentrao e da temperatura.
Para solues de pesos moleculares semelhantes, a viscosidade maior
quando as molculas dissolvidas so lineares como, por exemplo, os
dextrans e as gelatinas, do que com as molculas globosas como as dos
amidos e da albumina.
As molculas dos colides semi-sintticos tm peso molecular mui-

to variado e na soluo dos diferentes tipos de colides h uma gama
muito variada de tamanhos moleculares, ou seja, so solues polidis-
persas, caracteristicamente. Assim, as caractersticas fsico-qumicas
das solues coloidais esto relacionadas ao peso molecular mdio, re-
presentado pelo peso molecular em gramas, e tambm ao nmero mo-
lecular mdio, representado pelo peso molecular mdio em nmeros.
O peso molecular mdio a mdia aritmtica dos pesos moleculares,
enquanto o peso molecular em nmeros expressa a mediana do peso
molecular de todas as molculas. A relao entre o peso molecular
mdio e o peso molecular em nmeros, ou nmero molecular mdio,
representa o ndice de disperso da soluo.
A relao entre o peso e o tamanho das molculas relativamente

constante, mas alguns colides de peso molecular equivalente podem
ter tamanhos moleculares diferentes.
A diminuio dos nveis plasmticos dos diferentes colides depende

do tamanho molecular; as molculas de menor tamanho atravessam
facilmente as barreiras biolgicas e escapam para o interstcio ou so
eliminadas pelos rins. Depende tambm das caractersticas de cargas
eltricas moleculares das molculas de cada colide e da taxa de me-
tabolizao.
Em ltima anlise, a magnitude e a durao da expanso plasmtica

produzida pelos colides dependem da quantidade infundida, da pres-
so onctica da soluo, da meia-vida de eliminao e da frao do
volume administrado que fica retida no intravascular, durante deter-
minado perodo de tempo. Como exemplo, uma hora e meia aps a ad-
ministrao de um litro de gelatina o aumento do volume plasmtico
de 0,2l, enquanto, aps a infuso de dextran ou de hidroxietilamido
este aumento de 0,7l a 0,8l.
101
GELATINAS
As gelatinas so protenas sintticas, macromoleculares, preparadas a

partir da hidrlise do colgeno, uma protena encontrada nos verte-
brados e que a principal substncia do tecido conjuntivo. A molcula
do colgeno constituda de trs cadeias de peptdeos, cada um deles
com peso molecular entre 100.000 e 150.000, agrupadas numa estru-
tura trihelicoidal. Para a obteno das gelatinas, o colgeno bovino
submetido a um processo qumico realizado em duas etapas. Na pri-
meira, sob a ao de um alcali formam-se cadeias de peptdeos de peso
molecular entre 12.000 e 50.000 Daltons (Da). Na segunda etapa, de
acordo com o tratamento a que so submetidos originam os diferentes
tipos de gelatinas.
Existem trs tipos de gelatina:
Gelatina succinilada a 4% peso molecular de 30.000 Da, osmolarida-

de de 274 mOsm/l;
a) Gelatina com pontes de uria a 3,5% peso molecular de 35.000 Da,

osmolaridade de 301 mOsm/L;
b) Oxiplogelatina a 5,5% peso molecular de 30.000 Daltons, osmola-

ridade de 296 mOsm/L.
Atualmente, esto disponveis para o uso clnico as gelatinas com pon-

tes de uria como Haemaccel, Isocel e as gelatinas succiniladas como
Gelafundin.
As apresentaes de gelatinas com pontes de uria e as succiniladas

diferem entre si quanto concentrao de eletrlitos. As gelatinas li-
gadas uria contm maior quantidade de clcio e de potssio do que
as solues de gelatina succinilada. O clcio presente nas solues de
gelatina ligada uria pode reagir com o citrato usado como anticoa-
gulante nas bolsas de hemocomponentes. Desta forma, recomenda-se
que no se utilize, simultaneamente, a mesma via de administrao
para as duas solues.
Os dois tipos de gelatina promovem expanso plasmtica equivalente

a 78% do volume infundido, que perdura por 2,5 horas, em mdia. O
baixo peso molecular faz com que grande percentual das molculas
infundidas seja eliminado rapidamente por filtrao glomerular. Uma
102
hora aps a infuso cerca de 50% a 60% do volume administrado per-
manece na circulao, mas aps 5 horas somente permanecem aproxi-
madamente de 25% a 32% deste volume. A poro da soluo que no
excretada pelos rins (aproximadamente 5%) pode ser transformada
por proteases em peptdeos de menor tamanho e em aminocidos e
desta forma ser eliminada do organismo.
As gelatinas no interferem com as classificaes sanguneas e o seu

efeito na coagulao est restrito diluio dos fatores de coagulao
que dose-dependente.
Indicaes
Expanso plasmtica.
Desvantagens
No h relatos de provveis efeitos antitrombticos ou sobre a coa-

gulao, mas o emprego de doses elevadas, que ainda no esto bem
estabelecidas, pode provocar diluio de fatores da coagulao com
diminuio do Fator de von Willebrand e do Fator VIII. As gelatinas
interferem na funo da fibronectina (FVIII), o que pode representar
fator restritivo quanto ao volume a ser administrado; recomenda-se at
50ml/kg por dia.
Podem desencadear reaes anafilticas ou anafilactides e tm peque-

no risco de transmisso de doenas prinicas (doena de Creutzfeldt
Jacob). Podem induzir falncia renal em grandes doses.
DEXTRANAS
As dextranas so carboidratos originrios do acar de beterraba cujo

nome foi atribudo em funo da dextro-rotatividade ptica das suas
molculas. So polissacardeos de origem bacteriana resultantes da
polimerizao microbiana da glicose, produzida pelo Leuconostoc me-
senteroides, mediada por uma enzima dextran-sacarose. Os dextrans
nativos tm peso molecular muito alto e no podem ser utilizados em
infuso venosa, para o uso clnico, so submetidos hidrlise cida
parcial, resultando molculas de peso molecular mais baixo e distribui-
o bem definida. As apresentaes disponveis para o uso clnico so
o Dextran 70 em soluo salina a 6%, e o Dextran 40 a 5% em soluo
glicosada ou a 10% em soluo salina. O Dextran 70 contm molculas
103
de peso mdio 70.000 Da e cerca de 90% delas situam-se na faixa en-
tre 25.000 e 125.000 Da. No Dextran 40, as molculas situam-se entre
10.000 e 80.000 com peso molecular mdio de 40.000 daltons.
Indicaes
Como expansores plasmticos. Tambm previnem a tromboembolia

e melhoram a perfuso perifrica. Dose mxima diria permitida de
1,5g/kg.
Desvantagens
As dextranas reduzem a viscosidade sangunea e a agregao plaque-

tria e aumentam a fibrinlise. Conseqentemente, diminuem a for-
mao do cogulo. Diminuem a interao entre leuccitos ativados e o
endotlio microvascular, atenuando a leso da isquemia de reperfuso.
Podem interferir na tipagem sangunea, pois suas molculas recobrem
os eritrcitos induzindo agregao o que simula incompatibilidade.
Diminuem a concentrao dos fatores VIII e de von Willebrand.
A incidncia de reaes anafilticas/anafilactides de 1% a 5%. As

dextranas aumentam a glicose sangunea e a concentrao de prote-
nas e bilirrubinas plasmticas. Apresentam risco de insuficincia renal
devido obstruo tubular por precipitao do colide, e depletam vo-
lume induzindo diurese osmtica.
HIDROXIETILAMIDOS (HES)
um colide sinttico, constitudo de molculas com tamanho, forma

e peso diferentes, formado por subunidades de glicose interligadas por
ligaes alfa 1,4 e 1,6, com uma ligao alfa para cada 20 monmeros
de glicose. So extrados do milho e, portanto, ricos em amilopecti-
na. As solues naturais so instveis e rapidamente hidrolizveis pela
amilase. Para tornar a molcula mais solvel em gua e retardar a hi-
drlise pela amilase, realiza-se a substituio dos grupos hidroxil por
hidroxi-etil, principalmente nos carbonos 2, 3 e 6. As caractersticas
fsico-qumicas dos HES dependem do grau de hidroxietilao e da
variao de peso molecular das cadeias de glicose presentes na soluo,
ou seja, do peso molecular mdio.
apresentado comercialmente em solues a 6% com molculas de

peso molecular mdio de 69.000 Da. um macropolmero muito se-
104
melhante ao glicognio, originrio da amilopectina cujo grau de subs-
tituio por hidroxietilao 0,7 (sete entre 10 molculas de glicose
foram substitudas).
Tem como principal via de excreo a renal. Logo aps a infuso ve-
nosa, as molculas so clivadas pela alfa-amilase srica, resultando em
molculas menores. Quanto maior o peso molecular, a razo C2/C6 e
o grau de substituio maior ser a durao do seu efeito e mais lenta
a sua eliminao.
Indicaes
O principal uso a expanso volmica em choque hipovolmico, trau-

ma, queimadura e sepse. Dose mxima: 20 ml/kg/dia no devendo ul-
trapassar 1.500 ml/dia.
Alm da expanso volmica, os HES reduzem a resposta inflamatria,

com reduo da permeabilidade capilar, diminuio da leso e da ati-
vao endotelial. Melhoram a perfuso tecidual, podendo melhorar a
oxigenao.
Desvantagens
Diminuem os fatores de coagulao vWF e FVIII por precipitao, au-

mentando o tempo de tromboplastina parcial ativada. Tambm, dimi-
nuem a agregao plaquetria.
Pode levar a insuficincia renal por hiperviscosidade tubular com esta-

se e edema de clulas tubulares. A boa hidratao atenua este efeito. Por
outro lado, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, desidrata-
o, hipotenso arterial, idade avanada, hipxia, uso de antibiticos,
uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e doena renal
prvia, intensificam a possibilidade de insuficincia renal.
Devido ao fato da amilase ligar-se ao HES, sua excreo renal est bas-
tante diminuda podendo levar o paciente a um grau de hiperamilase-
mia at trs vezes acima dos nveis sricos normais.
Reaes alrgicas so menos freqentes que com as dextranas tendo

como mecanismo a ativao direta do complemento mediando reao
anafilactide. Associados ao uso crnico, pruridos podem ocorrer e
esto associados ao acmulo extravascular do HES.
105
9 REAES
TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS
A transfuso um evento irreversvel que acarreta benefcios e riscos
potenciais ao receptor. Apesar da indicao precisa e administrao
correta, reaes s transfuses podem ocorrer. Portanto, importan-
te que todos profissionais envolvidos na prescrio e administrao
de hemocomponentes estejam capacitados a prontamente identificar
e utilizar estratgias adequadas para resoluo e preveno de novos
episdios de reao transfusional.
A ocorrncia destas reaes est associada a diferentes causas, den-

tre as quais fatores de responsabilidade da equipe hospitalar como
erros de identificao de pacientes, amostras ou produtos, utilizao
de insumos inadequados (equipos, bolsa, etc.), fatores relacionados ao
receptor e/ou doador como existncia de anticorpos irregulares no
detectados em testes pr-transfusionais de rotina.
Definio
A reao transfusional , portanto, toda e qualquer intercorrncia que

ocorra como conseqncia da transfuso sangunea, durante ou aps
a sua administrao.
Classificao
As reaes transfusionais podem ser classificadas em imediatas (at 24

horas da transfuso) ou tardias (aps 24 horas da transfuso), imuno-
lgicas e no-imunolgicas, conforme apresentado no quadro 25.
Neste captulo, iremos abordar as reaes transfusionais imediatas.
Quadro 25. Principais reaes transfusionais.
IMUNE NO-IMUNE
Reao febril no-hemoltica (RFNH) Sobrecarga volmica
Contaminao
Reao hemoltica aguda (rha)
bacteriana
Hipotenso por
Reao alrgica (leve, moderada, grave)
IMEDIATA inibidor da ECA
TRALI (Transfusion Related Lung Injury) Hemlise no-imune
Hipocalcemia
Embolia area
Hipotermia
109
IMUNE NO-IMUNE
Aloimunizao eritrocitria Hemossiderose
Aloimunizao HLA Doenas infecciosas
TARDIA Reao enxerto x hospedeiro
Prpura ps transfusional
Imunomodulao
Sinais e sintomas
A ocorrncia destas reaes pode associar-se a um ou mais dos seguin-

tes sinais e sintomas como:
a) Febre com ou sem calafrios (definida como elevao de 1C na tem-

peratura corprea), associada transfuso.
b) Calafrios com ou sem febre.
c) Dor no local da infuso, torcica ou abdominal.
d) Alteraes agudas na presso arterial, tanto hipertenso como

hipotenso.
e) Alteraes respiratrias como: dispnia, taquipnia, hipxia,

sibilos.
f) Alteraes cutneas como: prurido, urticria, edema localizado ou

generalizado.
g) Nusea, com ou sem vmitos.
A ocorrncia de choque em combinao com febre, tremores, hipo-

tenso e/ou falncia cardaca de alto dbito sugere contaminao bac-
teriana, podendo tambm acompanhar o quadro de hemlise aguda.
A falncia circulatria, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais
importante de anafilaxia. A alterao na colorao da urina pode ser o
primeiro sinal de hemlise no paciente anestesiado.
Conduta Clnica
Interromper imediatamente a transfuso e comunicar o mdico

responsvel pela transfuso.
110
Manter acesso venoso com soluo salina a 0,9%.
Verificar sinais vitais e observar o estado cardiorrespiratrio.
Verificar todos os registros, formulrios e identificao do recep-

tor. Verificar beira do leito, se o hemocomponente foi correta-
mente administrado ao paciente desejado.
Avaliar se ocorreu a reao e classific-la, a fim de adequar a con-

duta especfica.
Manter o equipo e a bolsa intactos e encaminhar este material ao

servio de hemoterapia.
Avaliar a possibilidade de reao hemoltica, TRALI, anafilaxia, e

sepse relacionada transfuso, situaes nas quais so necessrias
condutas de urgncia.
Se existir a possibilidade de algumas destas reaes supracitadas,

coletar e enviar uma amostra ps transfusional junto com a bolsa e
os equipos (garantir a no-contaminao dos equipos) ao servio
de hemoterapia, assim como amostra de sangue e/ou urina para o
laboratrio clinico quando indicado pelo mdico.
Registrar as aes no pronturio do paciente.
NOTA 1: As amostras devem ser colhidas preferencialmente de outro

acesso que no aquele utilizado para a transfuso.
NOTA 2: Em casos de reao urticariforme ou sobrecarga circulatria,

no necessria a coleta de amostra ps transfusional.
Preveno
Treinamento dos profissionais da sade quanto s normas de cole-

ta e identificao de amostras e do paciente.
Avaliao criteriosa da indicao transfusional.
Avaliao das transfuses de Urgncia.
Realizar uma histria pr-transfusional detalhada, incluindo hist-

ria gestacional, transfusional, diagnstico e tratamentos anteriores.
111
Ateno em todas as etapas relacionadas transfuso.
Ateno redobrada na conferncia da bolsa e do paciente beira

do leito.
Infuso lenta nos primeiros 50ml.
De acordo com a reao transfusional utilizar pr-medicaes,

sangue desleucocitado, irradiado ou lavado (vide tabela).
O quadro 26 apresenta sinais e sintomas, incidncia, conduta laborato-

rial e clnica e preveno das principais reaes transfusionais imediatas.
112
Reao Sinais/Sintomas Incidncia Conduta Laboratorial Conduta Clnica Preveno
Febre, Tremores 1:38. 000 Enviar amostras para o Banco Hidratao Seguir rigorosamente
Calafrios, Hipotenso 1:70. 000 de Sangue; repetir testes (manter diurese todas as normas
Taquicardia imunohematolgicos, cultura 100ml/h). preconizadas
Dor (trax, local da do componente e do receptor. Cuidados de desde a coleta at a
RHA
infuso, abdome, terapia intensiva. transfuso.
flancos)
Hemoglobinria
I.Renal e CID
Febre ( 1C) Varivel Afastar hemlise e Antipirticos
Calafrios, tremores contaminao bacteriana. no caso de Pr-medicao com
0,5-1% Enviar amostras para o Banco calafrios intensosantipirticos
RFNH
de Sangue; repetir testes Meperidina Produtos
imunohematolgicos, cultura desleucocitados para
da bolsa e receptor. casos recorrentes.
RA Prurido, Urticria, 1-3% No se aplica A maioria das Nada at pr-
Eritema, Ppulas, reaes benigna medicar com anti-
Leve ou Tosse, Rouquido, e pode cessar sem histamnicos.
Moderada Dispnia, Sibilos, tratamento. Se RA leve pode
Nuseas e vmitos, Anti-histamnicos reinstalar o
Hipotenso e choque componente.
Quadro 26. Resumo das reaes transfusionais imediatas.
continua
113
continuao
Reao Sinais/Sintomas Incidncia Conduta Laboratorial Conduta Clnica Preveno
114
Prurido 1:20.000 Dosar Anticorpo anti-IgA Instituir Componentes
Urticria 1:50.000 cuidados de celulares lavados ou
Eritema terapia intensiva deficientes em IgA.
Grave
Ppulas (epinefrina, anti-
(Anafiltica)
Rouquido, tosse histamnicos,
Broncoespamo corticosteride)
Hipotenso e choque
Qualquer insuficincia 1:5000- Afastar sobrecarga de Suporte No h unanimidade.
respiratria aguda 190.0000 volume, RHA e contaminao respiratrio Evitar uso de
relacionada transfuses bacteriana. plasma feminino e
TRALI transfuso (at 6 horas RX trax relacionado.
aps) Ecocardiograma
Febre Pesquisa de Ac antileucocitrio
doador e/ou receptor
Dispnia, cianose. <1% RX Trax Suporte de O2 e Aliquotar o
Sobrecarga Taquicardia, diurticos hemocomponente
volmica Hipertenso. Diurtico prvio.
Edema pulmonar
Tremores intensos Varivel Afastar hemlise Instituir cuidados Seguir rigorosamente
Calafrios 1:3000 - Cultura do componente e do de terapia todas as normas
Contaminao
Febre alta 1:123.0000 receptor intensiva preconizadas
Bacteriana
Choque Antibitico de desde a coleta at a
amplo espectro transfuso.
Hipotenso, rubor Desconhecida No se aplica Suspender o Utilizar componente
Hipotenso
Ausncia de febre, inibidor filtrado no laboratrio
por inibidor da
calafrios ou tremores. Terapia de suporte Investigar uso de
ECA
se necessrio ECA.
continua
continuao
Reao Sinais/Sintomas Incidncia Conduta LaboratorialConduta Clnica Preveno
Oligossintomtica Desconhecida Inspeo visual do plasma e
Terapia de suporte Seguir rigorosamente
Hemlise No- Ateno presena urina do paciente se necessrio todas as normas
Imune de hemoglobinria e TAD negativo preconizadas da
hemoglobinemia coleta transfuso.
Parestesia, tetania, Desconhecida Dosar clcio inico Infuso lenta Monitorizao dos
arritmia ECG com aumento do intervalo de clcio com nveis de clcio
Hipocalcemia QT monitorizao em quem recebe
peridica dos transfuso macia.
nveis sricos
Dispnia e cianose Rara No se aplica Deitar paciente em No utilizar infuso
sbita, dor, tosse, decbito lateral sob presso se sistema
Embolia Area hipotenso, arritmia esquerdo, com as aberto.
cardaca pernas acima do
tronco e da cabea.
Desconforto, calafrios, Desconhecida No se aplica Diminuir o tempo Aquecer o
queda da temperatura, de infuso hemocomponente
arritmia cardaca Aquecimento (GV ou PF) se
e sangramento dos glbulos previsto infuso
Hipotermia
por alterao da vermelhos e/ou acima de 15ml/kg/
hemostasia plasma hora por mais de 30
Terapia conforme minutos.
as intercorrncias
RHA: Reao hemoltica aguda
RFNH: Reao febril no-hemoltica
RA: Reao alrgica
115
TRALI: Transfusion Related Lung Injury (Leso aguda pulmonar relacionada transfu-
so, ou edema pulmonar agudo no-cardiognico)
10 COMIT
TRANSFUSIONAL
O Comit Transfusional (CT) um grupo de profissionais de diferen-
tes especialidades responsvel pela definio e avaliao contnua da
prtica hemoterpica e pela hemovigilncia, num servio de sade.
Justificativas
Melhorar as prticas hemoterpicas da instituio.
Aumentar a segurana transfusional.
Otimizar o uso dos hemocomponentes.
Reduzir os erros transfusionais.
Estreitar a relao do servio de hemoterapia e os diversos servios

do hospital e criar um programa efetivo de reviso da utilizao de
hemocomponentes.
Promover educao e atualizao continuadas em hemoterapia.
Atender exigncia legal.
Caractersticas
O Comit Transfusional deve ser:
Institucional: cada instituio hospital pblico ou privado, ambu-

latrio, ncleo hemoterpico, hemocentro dever ter o seu Comit
Transfusional.
Multidisciplinar
Amplamente divulgado: o CT dever divulgar, para toda a comuni-

dade hospitalar, as suas funes, rea de atuao, composio, rotina e
como os profissionais podero acess-lo (fluxo de informaes dentro
de cada instituio).
Informativo, educativo e atualizado: o CT tem a obrigao de se man-

ter atualizado nos temas pertinentes hemoterapia e hemovigilncia
e deve constituir-se num frum educativo e no-punitivo.
Confidencial: a necessidade de assinatura de termos de confidenciali-

dade para os assuntos do CT deve ficar a critrio de seus membros.
119
Composio
A estrutura organizacional do CT deve considerar a complexida-

de, as caractersticas e as normas de cada instituio e se adequar
s mudanas que podem ocorrer na mesma.
O CT deve relatar as suas atividades Diretoria Clnica do Hospital.
O CT pode ser permanente ou ter uma poltica de renovao

peridica de todos ou parte de seus membros, incluindo o seu
coordenador.
Coordenador do CT
Deve ser indicado pelo Diretor Clnico do Hospital.
Preferencialmente, deve ser um mdico com suficiente conheci-

mento em hemoterapia.
O coordenador ou um membro do servio de hemoterapia deve

ser um membro do CT, mas no necessariamente e no deseja-
velmente dever ser o seu coordenador, para evitar conflito de
interesse.
Membros do CT
Para ser efetivo, o CT deve contar com: representantes mdicos e/

ou enfermeiros dos principais servios que compem o hospital e
que freqentemente prescrevem transfuso de hemocomponen-
tes, um representante tcnico do laboratrio, um funcionrio ad-
ministrativo, um representante do servio hemoterpico. Repre-
sentantes de setores educacionais (ex: residncia mdica) tambm
podem participar do CT.
Sugere-se que cada CT realize reunies peridicas documentadas

em ata.
Funes
Fazer a reviso crtica da prtica hemoterpica na instituio, ten-

do como objetivo final o uso seguro e racional do sangue. Tal ao
poder ser realizada por meio de um dos seguintes mtodos:
120
Auditoria prospectiva: anlise das solicitaes de hemocom-
ponentes antes da sua liberao para uso.
Auditoria concorrente: reviso das solicitaes de hemocom-

ponentes um ou dois dias aps a liberao.
Auditoria retrospectiva: reviso das solicitaes dias ou se-

manas aps a transfuso.
Acompanhar a monitorao, investigao e notificao dos inci-

dentes transfusionais imediatos e tardios.
Desenvolver ou validar protocolos para unificao de condutas re-

lativas hemoterapia e hemovigilncia.
Promover a educao continuada nos aspectos principais da he-

moterapia e hemovigilncia.
121
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EQUIPE TCNICA
Coordenao
Guilherme Genovez
Mdico Hematologista
(61) 3315-2428
guilherme.genovez@saude.gov.br
Marcelo Addas Carvalho

Mdico Hematologista e Hemoterapeuta
Hemocentro da Unicamp
(19) 3521-8603 ou 3521-8613
maddas@unicamp.br
Brbara de Jesus Simes

Enfermeira Especialista em Sade Pblica
(61) 3315-2428
barbara.simoes@saude.gov.br
Amal Nbrega Kozak

Biloga
Gerncia-Geral de Sangue, outros Tecidos, Clulas e rgos/Anvisa
(61) 3448-1370
amal.kozak@anvisa.gov.br
Elaborao
Brbara de Jesus Simes
Enfermeira Especialista em Sade Pblica
(61) 3315-2428
barbara.simoes@saude.gov.br
Dante Mario Langhi Jr

Mdico, Professor Adjunto
Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia e Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de So Paulo
(11) 9962-6445 / 3662-4050
hemoterapia@santacasasp.org.br
137
Eugnia Maria Amorim Ubiali
Mdica Hematologista e Hemoterapeuta
Colgio Brasileiro de Hematologia e Hemocentro de Ribeiro Preto
(16) 2101-9341
eugenia@hemocentro.fmrp.usp.br
Luciana Maria de Barros Carlos

Mdica
Centro de Hematologia e Hemoterapia do Cear (Hemoce)
(85) 3101-2275
luciana@hemoce.ce.gov.br
Luiz Antonio Vane

Mdico Anestesiologista
Sociedade Brasileira de Anestesiologia e Universidade Estadual Paulista Julio
de Mesquita Filho - Unesp
(11) 9912-3751
lavane@uol.com.br
Marcelo Addas-Carvalho
Mdico Hematologista e Hemoterapeuta
Hemocentro da Unicamp
(19) 3521-8603 ou 3521-8613
maddas@unicamp.br
Raquel Baumgratz Delgado

Fundao Hemominas
(31) 3280-7494
raquel.delgado@hemominas.mg.gov.br
Rubens C. Costa Filho

Mdico Intensivista
Associao de Medicina Intensiva Brasileira e Hospital Pr-Cardaco
rubenscosta@me.com
Silvana Biagini
Mdica
Banco de Sangue do Hospital Srio-Libans
(11) 3556-6004 / 3556-6000
biaginis@ihsl.com.br ; silbiagini@uol.com.br
138
Silvano Wendel
Mdico
Hospital Srio-Libans
(11) 3255-7746
snwendel@uninet.com.br
Youko Nukui
Chefe do Ambulatrio de Transfuso do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
(11) 3061-5544 ramais 279/301/337 e 3147-6454 ou 3147-6436 / 8444-1249
youko.nukui@terra.com.br
Colaborao
Ana Suely Leite Saraiva
Farmacutica - Bioqumica
(61) 3315-2428 / 8102-3585
ana.saraiva@saude.gov.br ; anasuelys@yahoo.com.br
Jane Terezina Martins

Farmacutica - Bioqumica
(61) 3315-2338
jane.martins@saude.gov.br
Mnica Baeta Silveira Santos

Publicitria
(61) 3315-2440
monica.baeta@saude.gov.br
Reviso Tcnica
Jnia Guimares Mouro Cioffi
Fundao Hemominas
(31) 3280-7494
dirtec@hemominas.mg.gov.br
139
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
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OS 2010/0457
Guia para o uso de Hemocomponentes
ISBN 978-85-334-1531-7
MINISTRIO DA SADE
9 788533 415317
Guia para o uso de

Hemocomponentes
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
Braslia - DF
2010

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Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno

1. Hemocomponentes. 2. Transfuso de sangue. 3. Diretrizes teraputicas. I. Ttulo. II.

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0457

Ttulos para indexao:

Na busca constante da integralidade, universalidade e eqidade na dis-

Para tanto, o Guia para o Uso de Hemocomponentes que, aliado s outras

Para que o presente Guia pudesse refletir o que h de mais atual na

O uso de sangue e hemocomponentes uma prtica cara para o SUS,

Com o propsito de refletir uma medicina transfusional de ponta sero

Com intuito de ser um Guia de uso rotineiro na prtica da medicina

Esperamos que este documento sirva de estmulo para que o grupo

Para a obteno destes produtos, os servios de hemoterapia so estru-

As tcnicas de processamento atuais permitem o armazenamento de

2.1 A produo dos hemocomponentes

Existem duas formas para obteno dos hemocomponentes. A mais

Figura 1. Produtos originados a partir do sangue total

Fonte: adaptado de Brasil (1998).

Em funo das diferentes densidades e tamanhos das clulas sangu-

Fonte: Brasil (1998).

Solues anticoagulantes-preservadoras e solues aditivas so utili-

As solues aditivas so utilizadas para aumentar a sobrevida e a pos-

Assim como o ST, o concentrado de hemcias deve ser mantido entre

Os CH podem ser desleucocitados com a utilizao de filtros para leu-

2.1.2 Concentrado de plaqueta

Dois mtodos diferentes so utilizados para a obteno de plaquetas

O segundo mtodo baseia-se na extrao do buffy coat, ou camada

A unidade de plasma deve apresentar volume superior a 180ml, quan-

O plasma isento de crioprecipitado (PIC) aquele do qual foi retirado,

O plasma de 24 horas (P24) o hemocomponente separado do sangue

O crioprecipitado contm glicoprotenas de alto peso molecular (qua-

Fatores de coagulao Quantidade/bolsa Meia-vida (horas)

Cada crioprecipitado dever conter no mnimo 80UI de Fator VIII e

Cada concentrado deve conter no mnimo 1,0 x 1010 granulcitos em

Como a funo dos granulcitos se deteriora mesmo durante curto

O quadro 2 apresenta os principais hemocomponentes disponveis

Crioprecipitado Frao de Glicoprotenas 18C negativos.

Devemos ressaltar que as condies clnicas do paciente, e no somen-

Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a deci-

Princpios que devem ser considerados pelo mdico antes da deciso

A indicao de transfuso deve ser feita exclusivamente por mdi-

A indicao de transfuso poder ser objeto de anlise por mdico

Toda a transfuso traz em si riscos, sejam imediatos, ou tardios.

Os benefcios da transfuso devem superar os riscos.

A requisio do produto hemoterpico deve ser preenchida da for-

No existe contra-indicao absoluta transfuso em pacientes

rara a necessidade de aquecer um produto hemoterpico antes

Nenhuma transfuso deve exceder o perodo de infuso de 4 ho-

No deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao produto he-

Hemcias podem ser transfundidas em acesso venoso compartilha-

Finalmente, qualquer orientao quanto conduta para transfuso

Transfuso de concentrado de hemcias em hemorragias agudas

A fisiologia do sangramento e a resposta hemorragia so situaes

Hemorragia classe I perda de at 15% do volume sanguneo.

Hemorragia classe II perda sangunea de 15% a 30%.