ANEXO 1: Ficha para coleta de dados

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

FICHA DE COLETA REFERENTE AO ESTUDO ANLISE DA PREVALNCIA

DE LESES BRANCAS EM PACIENTES ATENDIDOS PELA ACE DE
ESTOMATOLOGIA

PGINA 1

18-35 36-53 53 anos ou

Faixa Etria
anos anos mais
Gnero Masc Fem Masc Fem Masc Fem
Branco
Pardo
Cor
Negro
Amarelo
Casado
Solteiro
Estado civil Divorciado
Vivo
Unio estvel
Diabetes
Doenas Doenas auto-imunes
sistmicas Hipertenso
Outros
Uso de Sim
medicao No
Hbitos nocivos Sim
(uso de lcool,
cigarro ou
drogas ilcitas) No

1
PGINA 2

Stio de localizao da leso

Mucosa Mucosa Assoalho Palato Palato Rebordo

Tipo de leso Lbio Lngua Orofaringe Gengiva
labial jugal bucal duro mole alveolar

Abscesso/Fstula
Candidase
Eritroleucoplasia
Eritroplasia
Estomatite
nicotnica
Estomatite
prottica
Exostoses (torus)
Grnulos de
Fordyce
Herpes
Hiperplasia
fibrosa
inflamatria
Hiperqueratose
focal
Leucoedema
Leucoplasia
Lngua fissurada
Lngua
geogrfica
Lngua pilosa
Linha alba
Lquen plano
Marcas de
identao
Morsicatio
buccarum
Mucocele
Pigmentao
melnica
Queilite actnica
Queilite angular
Saburra

Tatuagem por
amlgama

lcera aftosa
lcera traumtica
Varicosidades