Med fam Andal Vol. 14, N.
1, marzo 2013
ARTCULO ESPECIAL
Manejo urgente de las arritmias cardacas en Atencin Primaria
Morillo Vzquez A1, Moreno Ramrez F2
1
Mdico de Familia de Umbrete. Distrito Sanitario Aljarafe (Sevilla)
2
Enfermero Dispositivo de Apoyo. Distrito Sanitario Aljarafe (Sevilla)
INTRODUCCIN
La arritmia cardaca se define como la alteracin
del ritmo cardaco establecido como normal entre
60 y 100 latidos por minutos (lpm). Si la frecuen-
cia cardaca es menor a 60 lpm ser una bradi-
cardia y si es mayor a 100 lpm, una taquicardia.
En el mbito de las urgencias extrahospitalarias
no hay estudios relevantes sobre su prevalencia,
si bien suponemos que respecto al volumen
de patologa atendida en este mbito, debe ser
escasa; en cuanto a las emergencias extrahospi-
talarias, hay un estudio que sita la prevalencia
las arritmias cardacas atendidas en 2008 en el
3.2% (1).
La arritmia ms frecuente es la fibrilacin auricu-
lar. La prevalencia de fibrilacin auricular en los
diversos estudios vara segn el mbito sanitario
en el que se haya realizado la investigacin, osci-
lando entre el 0,7 y el 17,6%, aunque la mayora
de estos se mueven entre el 2 y el 4%. (2,3)
En las consultas de atencin primaria, el estudio
Val-FAAP la sita en el 6.1% (4).
La prevalencia de las otras dos taquiarritmias su-
praventriculares ms importantes, elflutterau-
ricular y la Taquicardia Paroxstica Supraventricular
(TPSV), es mucho ms baja. La incidencia del
flutterauricular en un estudio norteamericano
fue de 88 por 1.000.000 de personas/ao (5). En
Correspondencia: lvaro Morillo Vzquez
Consultorio Umbrete
C/ Francisco Pacheco, 2
41806 Umbrete (Sevilla)
E-mail: amorillo2012@gmail.com
Recibido el 15-01-2013; aceptado para publicacin el 12-02-2013
Med fam Andal. 2013; 1: 50-60
50
cuanto a la TPSV, en el nico estudio poblacional
disponible en USA, la prevalencia fu de 2,25
casos por 1.000, con una incidencia de 35 casos
por 100.000 personas/ao (6).
Con el presente documento proponemos siste-
matizar la actuacin inicial ante todo paciente
que atendamos con una arritmia cardaca, la
lectura calmada del electrocardiograma para
orientar el caso a la entidad etiolgica ms pro-
bable, minimizar la incertidumbre, quitarnos el
miedo a enfrentarnos a una arritmia cardaca y
dar algunas pautas del manejo inicial explicando
de un modo claro y conciso qu debemos o qu
no debemos hacer en el mbito de la urgencia
extrahospitalaria, hasta su derivacin o no a un
Servicio de Urgencias del Hospital. Por ltimo,
recordamos algunos aspectos a considerar sobre
la cardioversin elctrica sincronizada (CVES).
ACTUACIN INICIAL EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
Si atendemos en nuestro medio a un paciente
con sospecha de alteracin del ritmo cardaco,
debemos sistematizar nuestra actuacin para
evitar pasar por alto aspectos esenciales del
diagnstico y tratamiento. Habitualmente, el
manejo de los trastornos del ritmo cardacos en
nuestro medio no es complicado ya que suelen
ser bien tolerados, pero precisamente por su es-
casa prevalencia como hemos visto antes y por
ser potencialmente graves, debemos llevar a cabo
una serie de actuaciones comunes para evitar las
complicaciones y actuar precozmente en el caso
que se presenten.
Las actuaciones que debemos realizar para orien-
tar inicialmente el diagnstico, tener una idea
 Morillo Vzquez A, et al - MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS EN ATENCIN PRIMARIA
global de la situacin clnica y decidir la mejor
opcin de tratamiento, son las siguientes:
1. REALIZAR UN ELECTROCARDIOGRAMA
DE 12 DERIVACIONES.
El electrocardiograma (ECG) es fcil de inter-
pretar si se sigue una sistemtica y se lee deteni-
damente. As pues debemos tomarnos nuestro
tiempo para ver el ECG con calma y valorar los
siguientes aspectos:
- si el ritmo es rpido o lento.
- si el ritmo es regular o irregular.
- si el QRS es estrecho o ancho.
- la presencia o no de ondas p. versos que indican una mala evolucin son (7):
- la relacin p/QRS.
La respuesta a las cinco cuestiones previas
orientar la arritmia a la entidad etiolgica ms
probable, como veremos despus.
2. MONITORIZAR LAS CONSTANTES VI-
TALES.
Es especialmente importante monitorizar todas
las constantes vitales posibles a nuestro alcance,
como la tensin arterial, la saturacin de oxge-
no, la frecuencia cardaca (FC) y la frecuencia
respiratoria as como vigilar la perfusin tisular
(relleno capilar, color de la piel) para detectar
precozmente los signos de bajo gasto cardaco.
La monitorizacin debe incluir la actualizacin
de las cifras con la periodicidad que estimemos
conveniente en funcin de la situacin clnica y
la tolerancia hemodinmica. Adems, todas las
actuaciones teraputicas deben documentarse
con tiras de registro del ECG.
3. CANALIZAR UNA VA VENOSA PERIF-
RICA Y ADMINISTRAR OXGENO.
Aunque de entrada el paciente est estable y
aparentemente no lo precise, es conveniente tener
un acceso venoso accesible ya que el shock puede
no detectarse precozmente y la mala perfusin
perifrica dificulta notablemente obtener una va
venosa perifrica si el paciente se inestabiliza.
El oxgeno lo administraremos en funcin de la
saturacin; si el paciente est estable, con gafas
nasales a bajo flujo para evitar la hiperoxigena-
cin.
4. VALORAR LA ESTABILIDAD HEMODI-
NMICA.
Uno de los aspectos ms importantes que debe-
mos valorar es la estabilidad hemodinmica del
paciente con arritmia y la tolerancia a la misma,
mediante la exploracin fsica. Los signos ad-
Shock: palidez, sudoracin por el aumento
de la actividad simptica, bajo nivel de
consciencia por la disminucin del flujo
sanguneo cerebral o hipotensin arterial.
Sncope: prdida de conocimiento por la
disminucin de la circulacin cerebral.
Insuficiencia Cardaca: edema pulmonar por
fallo ventricular izquierdo o ingurgitacin
heptica y yugular por fallo ventricular
derecho.
Isquemia miocrdica por aumento de la de-
manda de oxgeno por el miocardio.
Si el paciente tolera bien la arritmia, proba-
blemente no haga falta hacerle nada bien
tendremos que administrarle frmacos. Si por
el contrario la tolera mal, al final precisar una
cardioversin elctrica, por lo que debemos avi-
sar a los Servicios de Emergencias (061).
Finalmente debemos recordar dos aspectos muy
importantes a la hora de manejar las alteracio-
nes del ritmo cardaco en Atencin Primaria: en
primer lugar, no debemos ser ms agresivos con
nuestra actuacin que la propia arritmia lo es con
el paciente y en segundo lugar, los frmacos anti-
arrtmicos combinados o a dosis altas pueden ser
arritmognicos: para evitar efectos secundarios es
recomendable seguir la mxima de un paciente,
un solo antiarrtmico. Adenosina y ATP son los
nicos frmacos que escapan a esta mxima (8).
51
Med fam Andal Vol. 14, N. 1, marzo 2013

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS BRADICARDIAS

A continuacin veremos diferentes imgenes de ECG, haremos una lectura detenida, respondere-
mos a las cinco cuestiones para llevar a cabo la orientacin diagnstica inicial y su manejo inicial en
Atencin Primaria.

Bradicardias. Imagen ECG nmero 1:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Bradicardias. Imagen ECG nmero 2:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

52
 Morillo Vzquez A, et al - MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS EN ATENCIN PRIMARIA

Bradicardias. Imagen ECG nmero 3:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Bradicardias. Imagen ECG nmero 4:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Bradicardias. Imagen ECG nmero 5:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

53
Med fam Andal Vol. 14, N. 1, marzo 2013

MANEJO DE LAS BRADICARDIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Inicialmente debemos tratar slo las bradicardias mal toleradas o aquellas que cumplan los criterios
de inestabilidad, que se enumeran a continuacin (7):

Tensin Arterial Sistlica < 90 mm Hg.

Frecuencia Cardaca < 40 lpm.
Bradicardias sintomticas.
Bradicardias con el QRS ancho.

El arsenal teraputico del que disponemos para su manejo es el siguiente:

1. ATROPINA. 0,5 mg iv (dosis inferiores producen un efecto paradjico). Se puede repetir cada
2 minutos, dosis mxima 3 mg. Usar con precaucin en el sndrome coronario agudo ya puede
aumentar el grado de isquemia cardaca; en trasplantados cardacos causa bloqueo AV de alto
grado o paro sinusal por lo que debemos evitar su uso.

2. Si tras la medida anterior el paciente no mejora o hay riesgo de asistolia, precisar un MARCA-
PASOS TRANSCUTNEO, por lo que hay que avisar a los Servicios de Emergencias.

Las situaciones que aumentan el riesgo de que la bradicardia derive en asistolia son:
Asistolia reciente.
Paro ventricular > 3 seg.
BAV Mobitz II.
BAV 3 con QRS ancho.

3. Si no disponemos de los Servicios de Emergencias a corto plazo, el paciente se inestabiliza y no

tenemos la experiencia ni el material adecuado para el uso del marcapasos transcutneo, podemos
administrar una perfusin de ADRENALINA (1 mg en 100 cc SF en 10 min).

4. Si no mejora podemos golpear rtmicamente (60 veces por minuto) con nuestro puo en el margen
inferior izquierdo del esternn a modo de marcapasos externo hasta que tengamos disponible el
marcapasos transcutneo.

5. Si la causa de la bradicardia es una intoxicacin con betabloqueantes o antagonistas del Ca, ad-
ministraremos GLUCAGON 1 mg.

54
 Morillo Vzquez A, et al - MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS EN ATENCIN PRIMARIA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS

A continuacin veremos diferentes imgenes de ECG, haremos una lectura detenida, respondere-
mos a las cinco cuestiones para llevar a cabo la orientacin diagnstica inicial y su manejo inicial en
Atencin Primaria.

Taquicardias. Imagen ECG nmero 1:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Taquicardias. Imagen ECG nmero 2:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

55
Med fam Andal Vol. 14, N. 1, marzo 2013

Taquicardias. Imagen ECG nmero 3:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Taquicardias. Imagen ECG nmero 4:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

56
 Morillo Vzquez A, et al - MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS EN ATENCIN PRIMARIA

Taquicardias. Imagen ECG nmero 5:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Taquicardias. Imagen ECG nmero 6:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

57
Med fam Andal Vol. 14, N. 1, marzo 2013

Taquicardias. Imagen ECG nmero 7:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Taquicardias. Imagen ECG nmero 8:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Taquicardias. Imagen ECG nmero 9:

58
 Morillo Vzquez A, et al - MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS EN ATENCIN PRIMARIA

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

LA CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA

La cardioversin elctrica para revertir una arritmia debe ser sincronizada sobre la onda R para evitar
el perodo refractario que sigue a la onda T ya que podramos provocar una taquicardia ventricular,
de efectos deletreos (7).

Previamente debemos sedar al paciente con 10-15 mg de midazolam intravenoso. La energa necesaria
para la cardioversin de una arritmia de QRS ancho o una FA (son las ms frecuente) es de 70-120
julios si usamos un desfibrilador bifsico o 100 julios si es monofsico. En cambio, para cardiovertir
arritmias de QRS estrecho o un flutter auricular la energa a aplicar es 120-150 julios en desfibriladores
bifsicos y 200 julios en los monofsicos. Si la primera descarga no es eficaz, se puede incrementar la
energa (50 julios) en las siguientes y si hay dificultad para sincronizar el choque, podemos proceder
a choque no sincronizado.

En los pacientes peditricos, la dosis de la primera cardioversin ser de 0.5-1 jul/kg y 2 jul/kg las
siguientes.

BIBLIOGRAFA

(1) Pacheco A, Burusco S, Senosiin MV. Prevalencia de procesos y patologas atendidos por los
servicios de emergencia mdica extrahospitalaria en Espaa. An Sist Sanit Navar. 2010; 33 (Supl 1):
37-46. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v33s1/original6.pdf

(2) Del Arco C, Martn A, Laguna P, Gargantilla P. Analysis of cur-rent management of atrial fibrillation in
the acute setting: GE-FAUR-1 study. Ann Emerg Med. 2005; 46: 424-30.

(3) Garca-Acua JM, Gonzlez-Juana JR, Alegra E, Gonzlez I, LlisterriJL. La fibrilacin auricular
permanente en las enfermedades cardiovasculares en Espaa. Estudio CARDIOtENS. Rev Esp Car-
diol. 2002; 55: 943-52.

(4) Barrios V, Caldern A, Escobar C, de la Figuera M, en representacin del Grupo de Atencin

Primaria de la seccin de Cardiologa Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Pacientes con

59
Med fam Andal Vol. 14, N. 1, marzo 2013

fibrilacin auricular asistidos en consultas de atencin primaria: Estudio Val-FAAP. Rev Esp Cardiol
2012; 65:4753. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/pacientes-con-fibrilacion-auricular-
asistidos/articulo/90073496/

(5) Granada J, Uribe W, Chyyou P, Maassen K, Vierkant R, Smith PN,et al. Incidence and predictors of atrial
flutter in the general population. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 2242-6.

(6) Orejarena LA, Vidaillet H, Destefano F, Nordstrom DL, VierkantRA, Smith PN, et al. Paroxysmal
supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:150-7.

(7) Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010; 81:
12191276.

(8) Gonzlez Cocina E, coordinador. Proceso Asistencial Integrado. Arritmias. Sevilla: Consejera de Sa-
lud. Junta de Andaluca. 2003. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/
csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/arritmias/arritmias.pdf

60