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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS - CCB


PS-GRADUAO EM NEUROCINCIAS

FICHA DE INSCRIO

DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO

CPF IDENTIDADE ORG. EMISSOR-UF DATA EMISSO

DATA NASCIMENTO NACIONALIDADE PROFISSO SEXO


MASC. FEM.
ENDEREO RESIDENCIAL

CEP CIDADE UF PAIS

FONE FAX E-MAIL

FORMAO ACADMICA
CURSO DE GRADUAO DATA DE CONCLUSO

INSTITUIO

CIDADE UF PAIS

CURSO DE ESPECIALIZAO DATA DE CONCLUSO

INSTITUIO

CIDADE UF PAIS

CURSO DE MESTRADO DATA DE CONCLUSO

INSTITUIO

CIDADE UF PAIS

ATUAO PROFISSIONAL
NOME DA EMPRESA/INSTITUIO CARGO HORRIO DE
TRABALHO

CEP CIDADE UF

FONE FAX E-MAIL

MANTER VNCULO EMPREGATCIO CASO AFIRMATIVO JUSTIFIQUE:


____________________________________________
____________________________________________
SIM NO ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

PLANO DE TRABALHO
LINHA DE PESQUISA : ..............................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
TTULO DO PROJETO:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
ORIENTADOR:..........................................................................................................

PERMANNCIA NA PS-GRADUAO

Manter vnculo empregatcio durante o curso, recebendo vencimentos


Manter vnculo empregatcio durante o curso, sem receber vencimentos
Somente poder cursar o mestrado se for contemplado com bolsa de estudo
No possui emprego, e deseja candidatar-se a uma bolsa de estudo
Independentemente de bolsa

TEMPO QUE PRETENDE DEDICAR-SE AOS ESTUDOS

Tempo Parcial Tempo Integral

Florianpolis, de de

____________________ ______________________
Assinatura do Candidato Assinatura do orientador(a)

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