OTITIS

Otitis media aguda (OMA)

Es la enfermedad bacteriana ms comn en los nios, y la causa

ms frecuente de prescripcin de antibiticos en la infancia. La edad
de mxima incidencia est entre los 6 y los 15 meses. A los 3 aos de
edad, el 71% de los nios ha presentado al menos un episodio de OMA,
y a los 7 aos, el porcentaje se eleva al 93%. En nuestro Servicio de
Urgencias supone el sexto diagnstico ms frecuente y cerca del 4% de
nuestros pacientes.

Etiologa

Alrededor del 60% de los episodios de OMA estn causados por

bacterias:

Neumococo(25-50%), es la bacteria que con mayor frecuencia ori-

gina OMA. Aproximadamente el 20% remiten espontneamente.Su tendencia
aumenta en los ltimos aos, junto a la aparicin de cepas resistentes a
beta-lactmicos, sobre todo en:1. Nuestra rea geogrfica.2. Nios que asisten
a guarderas.3. Nios que han tomado beta-lactmicos el mes o los 3 meses pre-
vios.
 Haemophilus influenzae (25%), el 40% de los aislados desarrollan
actividad beta-lactamasas; el 50% se resuelven espontneamente.
Moraxella catarrhalis (12%), el 100% tienen actividad beta-lac-
tamasas; la resolucin espontnea es del 80%.
El 20-30% de los cultivos de OMA son negativos y, en el 6% de
los casos los nicos patgenos identificados son los virus; stos juegan
un papel controvertido como precedente o predisponente de OMA.
Tras la introduccin de la vacuna conjugada neumoccica (VCN)
parecen observarse modificaciones en la distribucin de grmenes en
la OMA, con aumento de importancia del Haemophilus no tipable y
disminucin del neumococo.
Existen algunas consideraciones interesantes respecto a la etiolo-
ga de la OMA:
1. La presencia concomitante de conjuntivitis purulenta y OMA orien-
ta hacia el Haemophilus influenzae, como agente etiolgico.
2. Los nios portadores de tubos de timpanocentesis pueden presen-
tar, como agentes etiolgicos de OMA, el Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa.

Clnica
Los nios con OMA frecuentemente presentan una instauracin
brusca de signos y sntomas como otalgia, irritabilidad o llanto, otorrea
y/o fiebre. Muchos, salvo la otorrea, son inespecficos, sobre todo en
los ms pequeos, y pueden acompaar a cuadros infecciosos de las
vas respiratorias superiores. As, la clnica es un pobre predictor de
la presencia de OMA, especialmente en los ms pequeos. La otorrea
tras perforacin en una OMA suele acompaarse de disminucin de la
otalgia.
 El manejo de la OMA se basa en dos pilares fundamentales:
1. Diagnstico de certeza.
2. Tratamiento antibitico en pacientes seleccionados.

Diagnstico de certeza
El diagnstico de OMA, segn la AAP, requiere:
1. Inicio abrupto de signos o sntomas de inflamacin y derrame en el
odo medio.
2. Presencia de derrame en el odo medio, indicado por cualquiera de
los siguientes:
Abombamiento de la membrana timpnica.
Ausencia o limitacin de la movilidad de la membrana timpnica.
Nivel hidroareo en el odo medio.
Otorrea.
3. Signos y sntomas de inflamacin del odo medio, indicado por:
Eritema de la membrana timpnica.
Otalgia clara (molestia referida al odo que interfiere en la acti-
vidad diaria o en el sueo).
La visualizacin de la membrana timpnica es necesaria para esta-
blecer un diagnstico de certeza.
En la otoscopia, el abombamiento de la membrana timpnica es el
hallazgo con mayor valor predictivo para la presencia de derrame, aun-
que su ausencia no excluye el diagnstico de OMA. Otros signos son la
opacificacin de la membrana por el derrame y la hiperemia. La otosco-
pia neumtica es utilizada en EE.UU. hasta por el 40% de los pediatras
como tcnica diagnstica; su uso es excepcional en nuestro entorno.
Las pruebas complementarias (analtica, hemocultivo, radiograf-
as) no deben practicarse de manera rutinaria ya que no son predicti-
vas de complicaciones. Se practicarn ante situaciones de riesgo:
1. Lactante joven con fiebre elevada.
2. Sospecha clnica de mastoiditis, meningitis.
3. Mal estado general (aspecto sptico, deshidratado, etc.).
La otitis media serosa (presencia de lquido en el odo medio con
ausencia de indicadores clnicos de enfermedad aguda) debe ser dife-
renciada de la OMA, ya que no requiere tratamiento antibitico para su
curacin.
Tratamiento

Medidas generales
El manejo del dolor, especialmente en las primeras 24 horas, inde-
pendientemente de la instauracin o no de tratamiento antibitico.
La administracin de paracetamol (10-20 mg/kg/4-6 h) o ibupro-
feno (5-10 mg/kg/6-8 h) es el tratamiento de eleccin, y de ello
depende la mejora que el nio pueda presentar en las primeras 24
horas.
No estn indicados los descongestivos orales, los antihistamni-
cos ni las gotas ticas.

Tratamiento antibitico
Los objetivos del tratamiento antibitico son disminuir las compli-
caciones supurativas y acelerar la mejora clnica.
La mayora de los casos (80-90%) ceden espontneamente y pare-
ce que el uso generalizado y temprano de antibiticos produce slo
un modesto beneficio frente al placebo; el 60% de los nios con OMA
no tratados con antibitico estn libres de dolor en las primeras 24 horas
tras el diagnstico. An as, un 10-20% de los nios con OMA parecen
mejorar gracias al antibitico.
a. A quines debemos tratar?
El tratamiento antibitico no debe administrarse de forma rutina-
ria; depender de la certeza diagnstica y de la existencia de facto-
res de riesgo que seleccionen pacientes susceptibles de iniciar tra-
tamiento antibitico, como son:
Asistencia a guarderas.
Antibitico 1-3 meses previos.
OMA recurrente (ms de 2 OMA en 6 meses; ms de 3, en 12
meses).
Ingreso hospitalario reciente.
OMA severa (otalgia moderada-severa y/o fiebre 39C).
Edad <2 aos (en entredicho).
Inmunodeficiencias y anomalas craneofaciales.
Si se decide iniciar tratamiento antibitico, en la gran mayora de
los nios, el indicado es la amoxicilina oral a 80-90 mg/kg/da.
 Si OMA severa, puede utilizarse de entrada amoxicilina-clavul-
nico oral a dosis altas de amoxicilina.
La duracin del tratamiento antibitico ser de:
Edad < 2 aos: 10 das.
Edad 2 aos, sin factores de riesgo y OMA no complicada: 5 das.
Alternativas:
Cefuroxima oral, 20-30 mg/kg/da, 2 dosis y 10 das.
Ceftriaxona IM monodosis (50 mg/kg/da), 1-3 das.
b. Actitud expectante: opcin razonable si se cumplen los siguientes
criterios:
Buen estado general.
No asistencia a guarderas.
No antibitico el mes previo.
Aceptacin por parte de los padres.
>2 aos.
OMA no severa.
Si en 48-72 horas no hay mejora, debe iniciarse tratamiento anti-
bitico.
En caso de no mejora a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento
antibitico se deber modificar la pauta a:
Amoxicilina-clavulnico oral, 80 mg/kg/da (de amoxicilina), 3
dosis y 10 das.
Ceftriaxona IM monodosis (50 mg/kg/da), 1-3 das, si clnica
severa.

Miringotoma
Considerar en:
Casos refractarios, para diagnstico bacteriolgico y antibiogra-
ma.
Nios con disfuncin inmunitaria.
Nios con alergias medicamentosas.
Parlisis facial secundaria a la OMA.
Laberintitis.
Nios con aspecto txico o dolor intenso.
OMA en recin nacidos.
OMA recurrente?
Complicaciones

Perforacin de la membrana timpnica

Ocurre en el 5% de las OMA y es la complicacin ms comn; debe
ser controlada hasta su reparacin, si no, derivacin a ORL.

Mastoiditis
Proceso que frecuentemente, pero no de forma necesaria, va pre-
cedido de un episodio de OMA. En la literatura no existe evidencia
de que la observacin en OMA aumente la incidencia de mastoiditis.
La mayora de los casos (87%) recibieron previamente tratamiento anti-
bitico, principalmente por OMA homolateral, tras 1-2 semanas de
su inicio; la edad pico de incidencia es entre los 6 meses y los 3 aos.
El tratamiento antibitico puede enmascarar la clnica de la mastoidi-
tis, por lo que el grado de sospecha es bsico para su diagnstico.
Clnica:
Sntomas generales: empeoramiento del estado general, fiebre,
astenia, anorexia, etc.
Sntomas locales: aumento de otalgia, otorrea (ms de 2 sema-
nas; en general, suele indicar afectacin mastoidea), hipoacu-
sia, etc.

OMA

Leve-moderado sin Severa y/o

factores de riesgo factores de riesgo

Analgesia y valoracin Analgesia y

en 48-72 horas,
si no remisin clnica
Analgesia y
amoxicilina oral
amoxicilina-clav (considerar
en OMA severa)
Otras alternativas
amoxicilina oral
amoxicilina-clav. oral (considerar
en OMA severa)
No respuesta en 48-72 horas
Amoxicilina-clav o cefuroxima oral,
o ceftriaxona IM
Valorar miringotoma
 Diagnstico:
Clnica y exploracin fsica: tumefaccin y eritema de la regin
retroauricular, antepulsin y despegamiento del pabelln auri-
cular (fluctuacin si absceso), palpacin muy dolorosa de la zona,
etc. En la otoscopia, se puede observar, adems de las alteracio-
nes timpnicas y la secrecin purulenta, abombamiento postsu-
perior del conducto auditivo.
Laboratorio: hematimetra, PCR.
Pruebas de imagen: la TAC es la prueba de eleccin.
Tratamiento:
Ingreso hospitalario.
Ceftriaxona IV 100 mg/kg/da, en 2 dosis.
Antinflamatorios como Ibuprofeno (20 mg/kg/da), en 3 dosis.
En ocasiones, drenaje quirrgico.

Otras
Bacteriemia (puede acompaar a la OMA, sobre todo si fiebre
>39C), meningitis (sobre todo en menores de 6 meses con afectacin
del estado general, letargia, etc.), absceso cerebral, etc.

Otitis externa
Es comn en los nios, en especial durante los meses de verano. El
bao, con inmersin de los odos, parece predisponer a este padecimiento.

Etiologa
Los grmenes mas frecuentemente implicados son el Staphylococcus
aureus y la Pseudomonas aeruginosa.

Clnica
Suele comenzar con prurito, edema y eritema del conducto auditi-
vo externo (CAE), seguido de la aparicin de secrecin seropurulenta
y obstruccin del mismo. La palpacin y movilizacin del trago resul-
tan muy dolorosas.

Diagnstico diferencial
Se establece fundamentalmente con:
 Fornculo del CAE, que presenta un rea de inflamacin localizada.
Cuerpo extrao.
Otitis media: en sta, la presencia de supuracin suele aliviar el dolor
y la movilizacin del trago no suele incrementar las molestias.

Tratamiento
1. Aliviar el dolor con analgsicos del tipo del cido acetilsaliclico y
paracetamol (10-20 mg/kg/4-6 horas) o ibuprofeno (5-10 mg/kg/8
horas).
2. Limpieza del CAE con irrigaciones de suero salino y secado pos-
terior con algodn. Instilar cido actico al 2% para restablecer el
pH cido.
3. Tratar la inflamacin e infeccin con instilacin tpica de gotas
conteniendo corticoides y antibiticos como neomicina, polimixi-
na y ciprofloxacino.

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