Checklistppra2 140704193854 Phpapp01

CHECKLIST I PPRA / IDENTIFICAO
E RECONHECIMENTO DOS RISCOS
EMPRESA:
RAZO SOCIAL:______________________________________________________________
NOME DE FANTASIA:_________________________________________________________
CNPJ/CGC___________________________CNAE:_____________GRAU DE RISCO:______
RUA/AV._______________________________________________BAIRRO:______________
CIDADE : _________________________ ESTADO:__________CEP : _________-_______
FONE : (______ ) - ________-__________ FAX : (______ ) - ________-__________
E-MAIL:_____________________________________________________________________
QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos : ______

mulheres maiores de 45 anos : ______
homens maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
homens menores de 18 anos : ______
mulheres menores de 18 anos : _______
PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA

ANO DE______
I. CRONOGRAMA
Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem
desenvolvidas, sero efetivadas as seguintes etapas :
_________________ / __________ :
ms ano
Inspeo e levantamento descritivo dos ambientes fsicos de cada setor, com
especificao e quantificao de tarefas em cada posto de trabalho, anlise e descrio da
1
organizao do trabalho, e reconhecimento e registro dos riscos ambientais
existentes.
_________________ / __________ :
ms ano
Elaborao e divulgao dos resultados.
_________________ / __________ :
ms ano
Apresentao para apreciao da CIPA que registrar a anlise em ata de reunio
ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar
necessrias.
_________________ / __________ :
ms ano
Mensuraes de eventuais riscos ambientais, fsicos ou qumicos, que exijam avaliaes
quantitativas.
_________________ / __________ :
ms ano
Atualizao do Programa de Controle Mdico de Sude Ocupacional (PCMSO)
com incluso dos riscos ambientais diagnosticados.
_________________ / __________ :
ms ano
Avaliao dos dados obtidos para a quantificao de eventuais ndices de exposio
ou diagnsticos de doenas ocupacionais.
_________________ / __________ :
ms ano
Formalizao dos treinamentos indicados e indicao de temas importantes para
a SIPAT.
_________________ / __________ :
ms ano
Reavaliao das medidas de controle estabelecidas e controle de sua eficcia.
_________________ / __________ :
ms ano
2
Elaborao de Laudo de Avaliao de Riscos Ambientais, em conformidade com
a NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.
II. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS
SETOR :____________________________________________
ATENO! Esta seo do checklist deve ser aplicada, em separado, para cada
setor da empresa.
1 - RUDO CONTNUO (Anexo n 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h rudo contnuo intenso no ambiente.
( ) aparenta haver rudo contnuo intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :
1________________________________ 6 _____________________________
2________________________________ 7 _____________________________
3________________________________ 8 _____________________________
4________________________________ 9 _____________________________
5________________________________ 10_____________________________
Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

________________________________________________________________________
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas

________________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( Postos de Trabalho ): __________________________________

________________________________________________________________________
2 - RUDO DE IMPACTO (Anexo n 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h rudo de impacto intenso no ambiente.
( ) aparenta haver rudo de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :
1________________________________ 3 _____________________________
2________________________________ 4 _____________________________
Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

________________________________________________________________________
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas

________________________________________________________________________
3
Trabalhadores expostos ( Postos de Trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________
3 CALOR (Anexo n 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) temperatura ambiente satisfatria. ( ) temperatura ambiente elevada
Ventilao :
Natural:___________________________________________________________
___________________________________________________________
artificial : __________________________________________________________
__________________________________________________________
( ) no h fontes geradoras de calor. ( ) h fontes geradoras de calor :
1________________________________ 3 ____________________________
2________________________________ 4 ____________________________
4 - RADIAES IONIZANTES ( Anexo n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h fontes geradoras de radiaes ionizantes.
( ) h fontes geradoras de radiaes ionizantes :
1________________________________ 2 _____________________________
Uso de dosmetro: ____________________________________________________________
5 CONDIES HIPERBRICAS (Anexo n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78)
No h trabalho sob presso acima da atmosfrica.
6 -- RADIAES NO IONIZANTES (Anexo n 5 da NR-15 da Portaria

3214/78)
( ) no h fontes dessas radiaes.
( ) h fontes produtoras dessas radiaes :
1________________________________ 3 _____________________________
2________________________________ 4 _____________________________
4
7 VIBRAES (Anexo n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h fontes produtoras de vibraes.
( ) h fontes produtoras de vibraes :
1________________________________ 3 _____________________________
2________________________________ 4 _____________________________
8 FRIO (Anexo n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente.
( ) h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente :
1________________________________ 2 _____________________________
Temperatura : Temperatura :
9 UMIDADE ( Anexo n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) No h reas encharcadas, permanentemente molhadas ou lquidos em condies

continuadas de asperso.
( ) H umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :
1________________________________ por _____________________________
2________________________________ por _____________________________
10 - AGENTES QUMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h exposio aos agentes relacionados.
( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :
Posto de trabalho Agente

1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
4________________________________ _________________________________
5________________________________ _________________________________
5
6________________________________ _________________________________
7________________________________ _________________________________
8________________________________ _________________________________
9________________________________ _________________________________
10_______________________________ _________________________________
11- POEIRAS MINERAIS (Anexo n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h exposio aos agentes relacionados.
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
12- AGENTES BIOLGICOS (Anexo n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h exposio nas formas previstas no Anexo n. 14 da NR-15.
Posto de trabalho Contato direto com

1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
13. ATIVIDADES E OPERAES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria 3214/78)
A - EXPLOSIVOS:
( ) no h reas de risco para esses agentes.
( ) h reas de risco :
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
6
B - INFLAMVEIS
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
C - ELETRICIDADE
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
D - RADIAO IONIZANTE
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
14. Ergonomia (NR-17 da Portaria 3214/78)

A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS
( ) no h.
( ) h
Posto de trabalho Tipo de esforo
1________________________________ _________________________________
7
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
B - MOBILIRIO
Posto de trabalho Mesa / bancada Assentos Comandos
1___________________ _____________ _________________ ___________
2___________________ _____________ _________________ ___________
3___________________ _____________ _________________ ___________
4___________________ _____________ _________________ ___________
5___________________ _____________ _________________ ___________
C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO
Posto de trabalho Equipamento Postura Esforo fsico
1___________________ _____________ _________________ ___________
2___________________ _____________ _________________ ___________
3___________________ _____________ _________________ ___________
4___________________ _____________ _________________ ___________
5___________________ _____________ _________________ ___________
D - VENTILAO
[ ver item calor ]
( ) ambiente agradvel. ( ) abafado

E - ILUMINAO
Aparentemente ( ) satisfatrio ( ) insuficiente
Portas/janelas/aberturas/telhas rea
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
4________________________________ _________________________________
5________________________________ _________________________________
8
F - RUDO
[ ver item rudo ]
( ) confortvel ( ) desconfortvel
G - ORGANIZAO DO TRABALHO
- normas de produo : ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o modo operatrio : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a exigncia de tempo : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a determinao do contedo de tempo : ___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o ritmo de trabalho : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o contedo das tarefas : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o sistema de avaliao : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
9
15. EDIFICAES (NR-8 da Portaria 3214/78)
( ) alvenaria ( ) outro _______________________________________________
P direito : __________metros Pisos : __________________________________________
Cobertura : Estrutura : __________________________Telhas : _______________________
Laje/forro : ___________________________ Cor do teto : __________________________
Aberturas de iluminao/ventilao : ______________________________________________
Revestimento das paredes : interno : ______________________ externo : _______________
Pintura interna : Tipo : __________________________ cor : ________________________
Divises Internas : Material : ______________________ altura : ______________________
Escadas / rampas/ passagens / mezaninos / canaletas :_______________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
16. INSTALAES ELTRICAS (NR-10 da Portaria 3214/78)

( ) h Laudo Tcnico de Regularidade das Instalaes Eltricas [ item 10.3.2.7.1 da NR-10 ]
( ) Fiao toda embutida em eletrodutos, com quadros de distribuio protegidos com

tampas, caixas individuais de chave geral para cada mquina com disjuntor magntico
individual, com protees contra contatos acidentais, devidamente sinalizadas, com tomadas
de fora de dimensionamento e nmero adequados, destinadas uma para cada equipamento.
( ) Se no, descrio :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Mquinas / equipamentos eltricos
Aterramento : _________________________________________________________________
Manuteno Eltrica : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
17. MQUINAS E EQUIPAMENTOS (NR-12 da Portaria 3214/78)
10
Distanciamento : entre mquinas : _______________________________________________
Mquina / parede : ______________________________________________

reas de circulao : ____________________________________________
Vias de circulao : ____________________________________________

Dispositivos de Acionamento e chaves gerais individuais : __________________________
____________________________________________________________________________
Protees de partes mveis e transmisses : _____________________________________

____________________________________________________________________________
Protees contra rupturas e partculas : __________________________________________

____________________________________________________________________________
Motosserras / Cilindros de Massa : ______________________________________________

____________________________________________________________________________
18. CALDEIRAS (NR-13 da Portaria 3214/78)
( ) no h.
( ) h
Pronturio :
Projeto Mecnico: __________________________________________________
Projeto Civil da Casa de Caldeira : _____________________________________
Projeto de Instalao : _______________________________________________
Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____
Teste Hidrosttico : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____

Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________
Indicao de Categoria : _____________________________________________
Manual de Operao : _____________________________________________
Controle de Qualidade da gua : ______________________________________
Iluminao de Emergncia : __________________________________________
Registro de Segurana : ultima anotao : _______________________________________
11
ultima assinatura : ________________________________________
Operadores : numero : _________ qualificao : ________________________________
____________________________________________________________________________
19. VASOS DE PRESSO (NR-13 da Portaria 3214/78)
( ) no h.
( ) h
Pronturio :
Projeto Mecnico: __________________________________________________
Projeto de Instalao : _______________________________________________
Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____
Teste Hidrosttico : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____
Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________
Indicao de Categoria : _____________________________________________
Manual de Operao : _____________________________________________
Controle de Qualidade da gua : ______________________________________
Iluminao de Emergncia : __________________________________________
Registro de Segurana : ultima anotao : _______________________________________
ultima assinatura : ________________________________________

Operadores : numero : _________ qualificao : ________________________________
____________________________________________________________________________
20. FORNOS (NR-14 da Portaria 3214/78)
( ) no h.
( ) h
Modelo / Marca : _____________________________________________________________
Combustvel : _____________________________ Tem projeto ? __________________
Instalaes Eltricas / GLP / leo : _______________________________________________

12
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
21. TRABALHOS A CU ABERTO (NR-21 da Portaria 3214/78)
( ) no h.
( ) h
Abrigos contra intempries : ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
gua Potvel : _______________________________________________________________
Sanitrios : __________________________________________________________________
Local Alimentao : ___________________________________________________________
EPI especficos : ______________________________________________________________
22. PROTEO CONTRA INCNDIOS (NR-23 da Portaria 3214/78)
Brigada de Incndio : _________________________________________________________
Extintores :
Quantidade e tipo disponveis :
Espuma : ________________ gua - Gs : __________________________
PQS : _________________ gua Pressurizada : _______________________
Gs Carbnico : _________________________
Sinalizao : ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Distncia :______________________________________________________________
Etiquetas de Identificao : _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Fichas de Controle de Inspeo : ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Hidrantes : __________________________________________________________________
13
23. CONDIES SANITRIAS (NR-24 da Portaria 3214/78)
conjuntos sanitrios :
masculino feminino
nmero de gabinetes : ___________________ _______________
nmero de lavatrios : ___________________ _______________
rea : ___________________ _______________
paredes : ___________________ _______________
pisos : ___________________ _______________
limpeza : ___________________ _______________
banheiros :
masculino feminino
nmero de chuveiros : _____________________ ________________
rea : _____________________ ________________
paredes : _____________________ ________________
pisos : _____________________ ________________
limpeza : _____________________ ________________
vestirios :
masculino feminino
nmero : _________________________ ________________
rea : _________________________ ________________
paredes : _________________________ ________________
pisos : _________________________ ________________
nmero de armrios : _________________________ ________________
limpeza : _________________________ ________________
locais de refeio :
Local de Instalao : ___________________________________________________
Mesas e Assentos : ___________________________________________________
Pisos : ___________________________________________________
Iluminao : ___________________________________________________
14
Ventilao : ___________________________________________________
Lavatrios : ___________________________________________________
Pias : ____________________________________________________
gua Potvel : ___________________________________________________
Aquecimento de refeies : ______________________________________________
cozinha : ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____
alojamentos : ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
gua potvel :
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____
rea de lazer : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
24. RESDUOS INDUSTRIAIS (NR-25 da Portaria 3214/78)
Slidos : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Lquidos : __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
15
25. SINALIZAO DE SEGURANA (NR-26 da Portaria 3214/78)
Cores : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Rotulagem Preventiva : ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
26. COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES CIPA

( NR-5 da Portaria 3214/78)
( ) Regularmente constituda e operante. ( ) Irregular.
( ) Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Preveno de Acidentes do Trabalho.
27. SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E

MEDICINA DO TRABALHO SESMT (NR-4 da Portaria 3214/78)
( ) No exigida para o grau de risco e nmero de empregados.
( ) Regularmente constitudo e Registrado no MTb ( ) Irregular.
28. ACIDENTES E AFASTAMENTOS NOS LTIMOS DOIS ANOS
Data Iniciais Descrio
1- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
2- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
3- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
4- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
5- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
6- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

16
7- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
8- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
9- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
10 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
11 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
12 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
13 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
14 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
15 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
16 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
17 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
18 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
19 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
20 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
22 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
23 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
24 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
25 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
26 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
29. MEDIDAS DE CONTROLE J EXISTENTES
Agente Medida
1 - _______________________ ___________________________________________
2 - _______________________ ___________________________________________
3 - _______________________ ___________________________________________
4 - _______________________ ___________________________________________
5 - _______________________ ___________________________________________
17
6 - _______________________ ___________________________________________
7 - _______________________ __________________________________________
8 - _______________________ ___________________________________________
9 - _______________________ ___________________________________________
10 - _______________________ ___________________________________________
30. EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) EM USO

(NR-6 da Portaria 3214/78)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
18
ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES
E METAS DE AVALIAO E CONTROLE
PROVIDNCIA
SETOR
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-
Mantidos, em carter provisrio, os uso dos seguintes EPIs encontrados
e/ou introduzidos, enquanto conclui-se a avaliao tcnica dos riscos e
exposies dos trabalhadores :
POSTO DE TRABALHO EPI CA
19
RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
RG MTb-SSMT ____._________
CHEKLIST II PPRA / AVALIAO QUANTITATIVA DE EXPOSIO
EMPRESA:_____________________________________
SETOR : _____________________________________
SEO : __________________________________________
FUNO : _____________________________________________
POSTO DE TRABALHO : _____________________________________COD. ( )
ATENO! Este checklist deve ser aplicado, em separado, para cada

setor/seo/funo/posto de trabalho da empresa.
1. ANLISE DA FUNO DO TRABALHADOR : ( Descrever cada uma das

tarefas que compe a funo neste posto de trabalho)
_______________________________________________________________
20
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. ETAPAS DAS OPERAES : ( Descrever cada fase do mtodo do trabalho, a
partir da observao da dinmica do desenrolar das atividades em processo normal de
produo)
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
21
3. RISCOS OCUPACIONAIS TEMPO DE EXPOSIO AO RISCO
POTENCIAIS ( Esclarecer a quantidade de exposio em
( Descrever e avaliar a intensidade riscos tempo * minutos, segundos ou horas * e a
presentes no posto de trabalho) repetio de ciclos numa jornada de trabalho :
eventualidade, intermitncia ou contnua )
Agente Fonte Tempo n. ciclos

______________________ _________________ ______________ ____________
______________________ _________________ ______________ ____________
______________________ _________________ ______________ ____________
______________________ _________________ ______________ ____________
______________________ _________________ ______________ ____________
______________________ _________________ ______________ ____________
______________________ _________________ ______________ ____________
______________________ _________________ ______________ ____________
______________________ _________________ ______________ ____________
______________________ _________________ ______________ ____________
OBSERVAO : Posturas viciosas, esforo fsico exagerado, ciclos repetitivos com esforo
msculo - tendneo, atividade geradora de stress ou fadiga ) : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. MENSURAO DOS RISCOS : ( somente para exposies intermitentes ou

contnuas ou para agentes com valor - teto ) .
A. RUDO
Equipamento utilizado : Decibelmetro marca _____________, modelo
_______, colocado na altura e angulo correspondentes aos ouvidos dos trabalhadores nos
Pontos de Trabalho, no circuito de compensao "A" e circuito de resposta lenta ( SLOW ) para
rudo contnuo e compensao "C" e resposta rpida ( FAST ) para rudo de impacto. Aparelho
com calibrao aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de
produo normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho
avaliados. Medio realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS RUDO RUDO DE

TRABALHO TAREFA UM CICLO / JORNADA CONTNUO IMPACTO *
*dB(A) dB(C)
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________

22
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
______________ ____________ ______ _____ ___________ ___________
B. CALOR
Equipamento utilizado : Termmetros marca _____________, modelo
_______( de globo, bulbo mido e bulbo seco ), colocado na altura e posio correspondentes
aos corpos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho. Aparelho com calibrao aferida em
___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao,
assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada
das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, cu ____________ e sem chuva, temperatura
de _____C sombra.
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS TEMP. TEMP. TEMP. SECO

TRABALHO TAREFA UM CICLO / JORNADA GLOBO B. MIDO ou
IBUTG
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ _______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______

23
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
______________ ____________ ______ ______ ________ _______ _______
C. RADIAO IONIZANTE
Resultados das ultimas cinco dosimetrias :
1) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
2) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
3) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________

4) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
5) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
D. FRIO
Equipamento utilizado : Termmetro marca ______________ , com escala de

medio de -30 a +60 C.
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS TEMPE-

TRABALHO TAREFA UM CICLO / JORNADA RATURA
___________________ _______________ _________ _________ ________
___________________ _______________ _________ _________ ________
___________________ _______________ _________ _________ ________
___________________ _______________ _________ _________ ________
___________________ _______________ _________ _________ ________
E. AGENTES QUMICOS :
Equipamento utilizado : Bomba de Aspirao marca _____________,
modelo _______, com coletadores marca _________, modelo _________, colhidas dez
amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel
respiratrio do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos
24
entre cada amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na
edificao, assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio
realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, incluindo MANGANS.
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS ppm ou

TRABALHO TAREFA UM CICLO / JORNADA mg/m3
___________________ _________________ _________ _________ __________
___________________ _________________ _________ _________ __________
___________________ _________________ _________ _________ __________
___________________ _________________ _________ _________ __________
___________________ _________________ _________ _________ __________
___________________ _________________ _________ _________ __________
___________________ _________________ _________ _________ __________
___________________ _________________ _________ _________ __________
___________________ _________________ _________ _________ __________

F. POEIRAS MINERAIS :
Equipamento utilizado : Impactador (impinger) marca _____________,

modelo _______, com seletor de dimetro aerodinmico _________, colhidas dez amostras
para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel respiratrio
do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada
amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim
como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada das
____:____ s ____:____ de ___/ ___/____ .
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS PORCENTAGEM

TRABALHO TAREFA UM CICLO / JORNADA DE QUARTZO
_________________ _______________ _________ _________ ____________
_________________ _______________ _________ _________ ____________
_________________ _______________ _________ _________ ____________
_________________ _______________ _________ _________ ____________
_________________ _______________ _________ _________ ____________
5. INTERPRETAO DOS DADOS COLETADOS
A. Com relao a rudo :

25
Consideraremos como exposies contnuas aquelas em que, nos Postos de Trabalho,
o trabalhador permanece exposto sempre aos mesmo nveis de presso sonora oriunda do
ambiente de trabalho, e variveis para os Postos de Trabalho expostos a rudos diferentes em
um ou mais de um Ponto de Trabalho, ento realizados os clculos de dose de rudo segundo
a equao :
C1 C2 C3 Cn
Dose = -------- + -------- + -------- + ... + -------- resultando no quadro :
T1 T2 T3 Tn
POSTO DE TRABALHO NPS - dB(A) dose de rudo impacto

exposio contnua exposio varivel dB(C)
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
26
B. Com relao a calor :
Realizados os clculos de IBUTG conforme a equaes :
* sem carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,3 . tg
* com carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,1 . tbs + 0,2 . tg

onde :
tbn = temperatura de bulbo mido natural
tg = temperatura de globo
tbs = temperatura de bulbo seco
Realizadas anlise das funes em cada Posto de Trabalho, considerados os critrios

de descanso no prprio local de trabalho ( Quadro n. 1 do Anexo n. 3 da NR-15 ) e descanso
trmico em outro local ( Quadro n. 2 do Anexo n. 3 da NR-15 ), respeitadas as taxas de
metabolismo por atividades, previstas no Quadro n. 3 do Anexo n. 3 da NR-15, usando as
equaes :
Para clculo da taxa de metabolismo mdia ponderada para uma hora :
__ Mt . Tt + Md . Td Mt - taxa de metabolismo no local de trabalho

M = ---------------------------- Tt - soma dos minutos no local de trabalho, por hora
60 Md - taxa de metabolismo no local de descanso trmico
Td - soma dos minutos no local de descanso trmico
e
Para clculo da taxa de metabolismo mdio ponderado para uma hora :
______ IBUTGt . Tt + IBUTGd . Td IBUTGt - IBUTG no local de trabalho

IBUTG = ------------------------------------ Tt - soma dos minutos no local de trabalho, por hora
60 IBUTGd - IBUTG no local de descanso trmico
QUADRO 3
TAXAS DE METABOLISMO POR TIPO DE ATIVIDADE
TIPO DE ATIVIDADE Kcal/h

Sentado em Repouso 100
TRABALHO LEVE
Sentado, movimentos moderados com 125
braos e tronco (ex.: datilografia).
braos e pernas (ex.: dirigir).
De p, trabalho leve, em mquina ou 150
bancada, principalmente com os braos.
TRABALHO MODERADO
27
Sentado, movimentos vigorosos com braos 180
e pernas.
De p, trabalho leve em mquina ou 175
bancada, com alguma movimentao.
De p, trabalho moderado em mquina ou 220
bancada, com alguma movimentao. 300
Em movimento, trabalho moderado de
levantar ou empurrar.
TRABALHO PESADO
Trabalho intermitente de levantar, empurrar
ou arrastar pesos (ex.: remoo com p). 440
Trabalho fatigante 550
resultando no quadro :
POSTO DE TRABALHO IBUTG - TIPO ATIVIDADE IBUTG - M

Descanso no mesmo local descanso em outro local
IBUTG TIPO/TEMPO IBUTG METABOLISMO

MDIA
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
RG MTb-SSMT ____._________
28
CHECKLIST III - PPRA /
MEDIDAS DE CONTROLE
29
EMPRESA :____________________________
I - RUDO CONTNUO OU DE IMPACTO :

( para limite de tolerncia excedido ou Nvel de Ao )
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : _______HORAS POR TURNO. NPS : ________ dB(A)
DOSE : ___________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
( ) INVIVEL ( ) VIVEL prazo : ____________________________
2 - Reduo da utilizao do equipamento em cada jornada : ___________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
( ) INVIVEL ( ) VIVEL prazo : _____________________________
3 - Remoo do Equipamento para outra rea : ______________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4 - Enclausuramento da Fonte de Rudo : __________________________________________
____________________________________________________________________________
30
____________________________________________________________________________
5 - Instalao de barreiras propagao do rudo : __________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6 - Anteparos no teto para no reflexo do som : ____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7 - Rodzio de Trabalhadores com setores no ruidosos : ______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8 - Instalao de dispositivos redutores do rudo na fonte : _____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
II - CALOR :
SETOR : _______________________________________________

FONTE : __________________________________ METABOLISMO : ___________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO . IBUTG : _________

1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : ___________________________
31
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4 - Isolamento da Fonte de Calor : ________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5 - Instalao de barreiras propagao do calor radiante : ____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6 - Sistema de exausto do calor gerado : __________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7 - Rodzio de Trabalhadores com setores no expostos a fontes de calor : ________________
32
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8 - Instalao de dispositivos redutores do calor na fonte : _____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
III - RADIAES IONIZANTES :
SETOR : _______________________________________________
FONTE : __________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO . DOSE : __________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
33
4 - Isolamento da Fonte de Radiao : _____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5 - Instalao de barreiras propagao de radiao : _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6 - Instalao de dispositivos redutores de radiao na fonte : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IV - RADIAES NO IONIZANTES :
SETOR : _______________________________________________
FONTE :
___________________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO . Tipo : __________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
34
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4 - Isolamento da Fonte de radiao : _____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5 - Instalao de barreiras propagao da radiao : ________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6 - Anteparos no teto para no reflexo da radiao : _________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
V - VIBRAES :
SETOR : _______________________________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ______HORAS POR TURNO . NPS : ________ dB(A)
DOSE : ___________
35
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4 - Isolamento da Fonte de Vibrao : _____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5 - Instalao de coxins limitadores da propagao da vibrao : ________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6 - Rodzio de Trabalhadores com setores sem vibraes : _____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7 - Instalao de dispositivos redutores de vibrao na fonte : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
36
VI - FRIO :
SETOR : _______________________________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO .
TEMPERATURA DE TRABALHO : ______ C e TEMPERATURA DE DESCANSO :_____ C
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3 - Mecanizao do trabalho no setor: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VII - UMIDADE :
SETOR : _______________________________________________
FONTE : ___________________________________________________________________

37
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4 - Isolamento da Fonte de umidade : _____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5 - Instalao de barreiras propagao dos lquidos e nvoas : ________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6 - Rodzio de Trabalhadores com setores no midos : _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7 - Instalao de dispositivos dispersores na fonte : ___________________________________
38
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VIII - AGENTES QUMICOS :
SETOR : _______________________________________________

FONTE : ________________________________ AGENTE : ________________________
CONCENTRAO MEDIDA : ______________ LIMITE DE TOLERNCIA : ____________
1 - Eliminao ou substituio do agente no processo : _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2 - Reduo da utilizao do agente em cada jornada : ________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3 - Remoo do Posto de Trabalho para outra rea : __________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4 - Enclausuramento do Posto de Trabalho : _______________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
39
5 - Instalao de barreiras ou cortinas propagao do agente : _______________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6 - Dispositivos de Exausto / precipitao / inativao na fonte : _______________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7 - Rodzio de Trabalhadores com setores sem qumicos : _____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8 - Instalao de dispositivos redutores do agente na fonte : ____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IX - POEIRAS MINERAIS :
SETOR : _______________________________________________

FONTE : ___________________________________________________________________
CONCENTRAO MEDIDA : ______________ LIMITE DE TOLERNCIA : ____________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO
1 - Eliminao ou substituio do agente no processo : _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
40
2 - Reduo da utilizao do agente em cada jornada : ________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4 - Enclausuramento do Posto de Trabalho : _______________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5 - Instalao de barreiras ou cortinas propagao do agente : _______________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6 - Dispositivos de Exausto / precipitao / inativao na fonte : _______________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7 - Rodzio de Trabalhadores com setores sem poeiras/fumos: __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8 - Instalao de dispositivos redutores do produto na fonte : ___________________________
41
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
X - AGENTES BIOLGICOS :
SETOR : _______________________________________________
FONTE : ________________________________
1 - Eliminao ou substituio trabalho no processo : _________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2 - Reduo do contado com os agentes em cada jornada : ____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4 - Isolamento do Posto de Trabalho : ____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
42
XI - AGENTES ERGONMICOS :
Em cumprimento ao disposto nos itens da Norma Regulamentadora n. 17 da
Portaria 3214/78.
PONTO DE OPERAO CORREES PRAZOS

SETOR TRABALHO
43
XII. ATIVIDADES E OPERAES PERIGOSAS :
A - EXPLOSIVOS :
Restringir o nmero de trabalhadores expostos ao essencial em cada turno, proibindo a
exposio dos demais atravs de Ordem de Servio de Segurana e Sade no Trabalho.
SETOR PONTO DE TRABALHO OPERAO N. e FUNO
B - INFLAMVEIS :
SETOR PONTO DE TRABALHO OPERAO N. e FUNO
C - RADIAO IONIZANTE :
SETOR PONTO DE TRABALHO FONTE N. e FUNO
44
D - ELETRICIDADE :
SETOR FUNO OPERAO N. e FUNO
45
XIII. EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI)
INDICADOS:
Em conformidade a Norma Regulamentadora n. 6 da Portaria 3214/78.
SETOR POSTO DE TRABALHO OPERAO EPI
46
XIV. EDIFICAES :
Portaria 3214/78.
SETOR POSTO DE CORREES PROPOSTAS PRAZOS

TRABALHO
XV. INSTALAES ELTRICAS :

Portaria 3214/78.

TRABALHO
47
XVI. TRANSPORTE, ARMAZENAGEM E MANUSEIO DE MATERIAIS
Portaria 3214/78.

TRABALHO
XVII. PROTEES DE MQUINAS E EQUIPAMENTOS :

Portaria 3214/78.

TRABALHO
48
XVIII. CALDEIRAS E VASOS DE PRESSO:
Portaria 3214/78.

TRABALHO
XIX. FORNOS :
Portaria 3214/78.

TRABALHO
49
XX. TRABALHO A CU ABERTO :
Portaria 3214/78.

TRABALHO
XXI. PROTEO CONTRA INCNDIOS :

Portaria 3214/78.

TRABALHO
50
XXII. CONDIES SANITRIAS :
Portaria 3214/78.

TRABALHO
XXIII. RESDUOS INDUSTRIAIS

Portaria 3214/78.

TRABALHO
51
XXIV. SINALIZAO DE SEGURANA :
Portaria 3214/78.

TRABALHO
XXV. Com relao a EPI no trabalho rural :

Em cumprimento ao disposto nos itens da Norma Regulamentadora Rural n. 04
da Portaria 3067/ 88.
SETOR FUNO EPI INDICADOS
52
XXVI. Com relao a Produtos Qumicos no trabalho rural :
Em cumprimento ao disposto nos itens da Norma Regulamentadora Rural n. 05
da Portaria 3067/ 88.

TRABALHO
53
RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________
CHECKLIST IV - PPRA / MONITORAMENTO DA

EXPOSIO E AVALIAO DAS MEDIDAS DE
CONTROLE IMPLANTADAS
54
EMPRESA : _________________________________
I. AVALIAO QUANTITATIVA DA EXPOSIO
A. RUDO
Equipamento utilizado : Decibelmetro marca _____________, modelo _______,
colocado na altura e angulo correspondentes aos ouvidos dos trabalhadores nos Pontos de
Trabalho, no circuito de compensao "A" e circuito de resposta lenta ( SLOW ) para rudo
contnuo e compensao "C" e resposta rpida ( FAST ) para rudo de impacto. Aparelho com
calibrao aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de produo
normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho
avaliados. Medio realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS RUDO RUDO DE

TRABALHO TAREFA UM CICLO POR JORNADA CONTNUO * dB(A) IMPACTO * dB(C)
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
______________ ____________ _________ _________ ___________ ___________
55
B. CALOR
Equipamento utilizado : Termmetros marca _____________, modelo

_______( de globo, bulbo mido e bulbo seco ), colocado na altura e posio correspondentes
aos corpos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho. Aparelho com calibrao aferida em
___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao,
assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada
das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, cu ____________ e sem chuva, temperatura
de _____C sombra.
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS TEMP. TEMP. TEMP. SECO

TRABALHO TAREFA UM CICLO POR JORNADA GLOBO B. MIDO ou IBUTG
______________ ____________ _________ _________ ________ ________ ________
______________ ____________ _________ _________ ________ ________ ________
______________ ____________ _________ _________ ________ ________ ________
______________ ____________ _________ _________ ________ ________ ________
______________ ____________ _________ _________ ________ ________ ________
______________ ____________ _________ _________ ________ ________ ________
______________ ____________ _________ _________ ________ ________ ________
______________ ____________ _________ _________ ________ ________ ________
______________ ____________ _________ _________ ________ ________ ________
C. RADIAO IONIZANTE :
Resultados das ultimas cinco dosimetrias :
6) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
7) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
8) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
9) Data : ____/ ____/ ____ , ,______________________________________________
10)Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
56
D. FRIO :
Equipamento utilizado : Termmetro marca ______________ , com escala de
medio de -30 a +60 C.
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS TEMPE-

TRABALHO TAREFA UM CICLO POR JORNADA RATURA
_________________ _______________ ____________ ____________ ___________
_________________ _______________ ____________ ____________ ___________
_________________ _______________ ____________ ____________ ___________
_________________ _______________ ____________ ____________ ___________
_________________ _______________ ____________ ____________ ___________
E. AGENTES QUMICOS :
Equipamento utilizado : Bomba de Aspirao marca _____________,

modelo _______, com coletadores marca _________, modelo _________, colhidas dez
amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel
respiratrio do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos
entre cada amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na
edificao, assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio
realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, incluindo MANGANS .
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS ppm ou

TRABALHO TAREFA UM CICLO POR JORNADA mg/m3
_________________ _______________ _________ _________ ________
_________________ _______________ _________ _________ ________
_________________ _______________ _________ _________ ________
_________________ _______________ _________ _________ ________
_________________ _______________ _________ _________ ________
_________________ _______________ _________ _________ ________
_________________ _______________ _________ _________ ________
_________________ _______________ _________ _________ ________
_________________ _______________ _________ _________ ________
57
_________________ _______________ _________ _________ ________
F. POEIRAS MINERAIS :
Equipamento utilizado : Impactador (impinger) marca _____________,
modelo _______, com seletor de dimetro aerodinmico _________, colhidas dez amostras
para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel respiratrio
do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada
amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim
como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada das
____:____ s ____:____ de ___/ ___/____ .
PONTO DE TEMPO DE N. CICLOS PORCENTAGEM

TRABALHO TAREFA UM CICLO POR JORNADA DE QUARTZO
_________________ _______________ _________ _________ ____________
_________________ _______________ _________ _________ ____________
_________________ _______________ _________ _________ ____________
_________________ _______________ _________ _________ ____________
_________________ _______________ _________ _________ ____________
II. INTERPRETAO DOS DADOS COLETADOS

A. Com relao a rudo :
Consideraremos como exposies contnuas aquelas em que, nos Postos de Trabalho,

o trabalhador permanece exposto sempre aos mesmo nveis de presso sonora oriunda do
ambiente de trabalho, e variveis para os Postos de Trabalho expostos a rudos diferentes em
um ou mais de um Ponto de Trabalho, ento realizados os clculos de dose de rudo segundo
a equao :
C1 C2 C3 Cn
Dose = -------- + -------- + -------- + ... + -------- resultando no quadro :
T1 T2 T3 Tn
POSTO DE TRABALHO NPS - dB(A) dose de rudo impacto

exposio contnua exposio varivel dB(C)
_______________________ ______________ _____________ _________
______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________

58
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
_______________________ ______________ _____________ _________
B. Com relao a calor :
Realizados os clculos de IBUTG conforme a equaes :
* sem carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,3 . tg
* com carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,1 . tbs + 0,2 . tg

onde :
tbn = temperatura de bulbo mido natural
tg = temperatura de globo
tbs = temperatura de bulbo seco
Realizadas anlise das funes em cada Posto de Trabalho, considerados os critrios

de descanso no prprio local de trabalho ( Quadro n. 1 do Anexo n. 3 da NR-15 ) e descanso
trmico em outro local ( Quadro n. 2 do Anexo n. 3 da NR-15 ), respeitadas as taxas de
metabolismo por atividades, previstas no Quadro n. 3 do Anexo n. 3 da NR-15, usando as
equaes :
Para clculo da taxa de metabolismo mdia ponderada para uma hora :
__ Mt . Tt + Md . Td Mt - taxa de metabolismo no local de trabalho

M = ---------------------------- Tt - soma dos minutos no local de trabalho, por hora
60 Md - taxa de metabolismo no local de descanso trmico
e
Para clculo da taxa de metabolismo mdio ponderado para uma hora :
______ IBUTGt . Tt + IBUTGd . Td IBUTGt - IBUTG no local de trabalho

IBUTG = ------------------------------------ Tt - soma dos minutos no local de trabalho, por hora
60 IBUTGd - IBUTG no local de descanso trmico
59
QUADRO 3
TAXAS DE METABOLISMO POR TIPO DE ATIVIDADE
TIPO DE ATIVIDADE Kcal/h
Sentado em Repouso 100
TRABALHO LEVE
braos e tronco (ex.: datilografia).
braos e pernas (ex.: dirigir).
De p, trabalho leve, em mquina ou 150
bancada, principalmente com os braos.
TRABALHO MODERADO
Sentado, movimentos vigorosos com braos 180
e pernas.
De p, trabalho leve em mquina ou 175
bancada, com alguma movimentao.
De p, trabalho moderado em mquina ou 220
bancada, com alguma movimentao. 300
Em movimento, trabalho moderado de
levantar ou empurrar.
TRABALHO PESADO
Trabalho intermitente de levantar, empurrar
ou arrastar pesos (ex.: remoo com p). 440
Trabalho fatigante 550
resultando no quadro :
POSTO DE TRABALHO IBUTG - TIPO ATIVIDADE IBUTG - M

Descanso no mesmo local descanso em outro local
IBUTG TIPO/TEMPO IBUTG METABOLISMO

MDIA
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
_______________________ _________ _________ _________ _________
60
III. MEDIDAS DE CONTROLE PROPOSTAS
1 - RUDO CONTNUO OU DE IMPACTO :

( para limite de tolerncia excedido ou Nvel de Ao )
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR EQUIPAMENTO PROPOSTA CUMPRIDA OU NO
61
2 - CALOR :
62
3 - RADIAES IONIZANTES :
4 - RADIAES NO IONIZANTES :
63
5 - VIBRAES :
6 - FRIO :
64
7 - UMIDADE :
8 - AGENTES QUMICOS
SETOR AGENTE CUMPRIDA OU NO
QUMICO PROPOSTA
65
9 - POEIRAS MINERAIS :
SETOR AGENTE PROPOSTA CUMPRIDA OU NO
10 - AGENTES BIOLGICOS :
SETOR OPERAO PROPOSTA CUMPRIDA OU NO
66
11 - AGENTES ERGONMICOS :
SETOR PONTO DE OPERAO CORREES CUMPRIDAS

TRABALHO OU NO
67
12. ATIVIDADES E OPRAES PERIGOSAS
A - POR EXPLOSIVOS :
SETOR PONTO DE OPERAO N. e FUNO REGULARIZADO

TRABALHO OU NO
B - POR INFLAMVEIS :
SETOR PONTO DE OPERAO N. e FUNO REGULARIZADO

TRABALHO OU NO
C - POR RADIAO IONIZANTE :

SETOR PONTO DE FONTE N. e FUNO REGULARIZADO
TRABALHO OU NO
68
D - POR ELETRICIDADE :
SETOR FUNO OPERAO N. e FUNO REGULARIZADO

OU NO
13. EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDICADOS :
SETOR POSTO DE OPERAO EPI EPI NO

TRABALHO REGULARIZADOS REGULARIZADOS
69
14. EDIFICAES :
SETOR POSTO DE CORREES PROPOSTAS REGULARIZADAS OU

TRABALHO NO
15. INSTALAES ELTRICAS :

SETOR POSTO DE CORREES PROPOSTAS REGULARIZADAS
TRABALHO OU NO
70
16. TRANSPORTE, ARMAZENAGEM E MANUSEIO DE MATERIAIS
TRABALHO OU NO
17. PROTEO DE MQUINAS E EQUIPAMENTOS :

TRABALHO OU NO
71
18. CALDEIRAS E VASOS DE PRESSO
TRABALHO OU NO
19. FORNOS :
TRABALHO OU NO
72
20. TRABALHOS A CU ABERTO
TRABALHO OU NO
21. PROTEO CONTRA INCNDIOS :

TRABALHO OU NO
73
22. CONDIES SANITRIAS :
TRABALHO OU NO
23. RESDUOS INDUSTRIAIS

TRABALHO OU NO
74
24. SINALIZAO DE SEGURANA :
TRABALHO OU NO
25. PRIMEIROS SOCORROS :

TRABALHO OU NO
75
26. Com relao a EPI no trabalho rural :
SETOR FUNO EPI REGULARIZADO
OU NO
27. Com relao a Produtos Qumicos no trabalho rural :

TRABALHO OU NO
76
28. Providncias Complementares :
A) Agendar, em conjunto com a CIPA , um Exerccio de Alerta anualmente, conforme descrito
no item 23.8 da Norma Regulamentadora n. 23 da Portaria 3214/78.
( ) CUMPRIDA ( ) NO CUMPRIDA
B) Providenciar que a CIPA renove o Mapa de Riscos Ambientais a partir dos riscos apontadas
no PPRA, conforme disposto no item 5.16 "o" da Norma Regulamentadora n. 5 da
Portaria 3214/78.
C) Providenciar que tanto o PPRA como o PCMSO sejam temas para apresentao na SIPAT,
anualmente, conforme disposto no item 5.16 "e" da Norma Regulamentadora n. 5 da
Portaria 3214/78.
D) Providenciar treinamentos especficos, acompanhados pela CIPA, das medidas de proteo

de carter coletivo instaladas, bem como as relativas a uso, conservao, higiene e
substituio de EPI implantados conforme itens 9.3.5.3 e 9.3.5.4 da Norma
Regulamentadora n. 9 da Portaria 3214/78.
E) Providenciar Ordens de Servio de Segurana e Medicina do Trabalho, conforme item 1.7

"b" da Norma Regulamentadora n. 1 da Portaria 3214/78.
F) Providenciar que a CIPA e o SESMT elaborem anlise de cada um dos acidentes ocorridos
( modelo Anexo ).
29. ORDENS DE SERVIO SOBRE SEGURANA E MEDICINA DO

TRABALHO
30. FICHA DE ANLISE DE ACIDENTES DA COMISSO INTERNA DE

PREVENO DE ACIDENTES
31. NOVO PRAZO PARA REGULARIZAO DAS CONDIES

AINDA INSATISFATRIAS : _____________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
77
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
RG MTb-SSMT ____._________
78

Checklistppra2 140704193854 Phpapp01

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Checklistppra2 140704193854 Phpapp01

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CHECKLIST I PPRA / IDENTIFICAO

E RECONHECIMENTO DOS RISCOS

CIDADE : _________________________ ESTADO:__________CEP : _________-_______

FONE : (______ ) - ________-__________ FAX : (______ ) - ________-__________

homens maiores de 45 anos : ______

PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA

II. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS

1 - RUDO CONTNUO (Anexo n 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h rudo contnuo intenso no ambiente.

( ) aparenta haver rudo contnuo intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :

Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas

Trabalhadores expostos ( Postos de Trabalho ): __________________________________

2 - RUDO DE IMPACTO (Anexo n 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h rudo de impacto intenso no ambiente.

( ) aparenta haver rudo de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :

Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas

3 CALOR (Anexo n 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) temperatura ambiente satisfatria. ( ) temperatura ambiente elevada

( ) no h fontes geradoras de calor. ( ) h fontes geradoras de calor :

4 - RADIAES IONIZANTES ( Anexo n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h fontes geradoras de radiaes ionizantes.

( ) h fontes geradoras de radiaes ionizantes :

Uso de dosmetro: ____________________________________________________________

5 CONDIES HIPERBRICAS (Anexo n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78)

No h trabalho sob presso acima da atmosfrica.

6 -- RADIAES NO IONIZANTES (Anexo n 5 da NR-15 da Portaria

( ) no h fontes dessas radiaes.

( ) h fontes produtoras dessas radiaes :

( ) no h fontes produtoras de vibraes.

( ) h fontes produtoras de vibraes :

8 FRIO (Anexo n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente.

( ) h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente :

9 UMIDADE ( Anexo n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) No h reas encharcadas, permanentemente molhadas ou lquidos em condies

( ) H umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :

1________________________________ por _____________________________

2________________________________ por _____________________________

10 - AGENTES QUMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h exposio aos agentes relacionados.

( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho Agente

11- POEIRAS MINERAIS (Anexo n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h exposio aos agentes relacionados.

( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho Agente

12- AGENTES BIOLGICOS (Anexo n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h exposio nas formas previstas no Anexo n. 14 da NR-15.

( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho Contato direto com

13. ATIVIDADES E OPERAES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria 3214/78)

( ) no h reas de risco para esses agentes.

Posto de trabalho Agente

( ) no h reas de risco para esses agentes.

Posto de trabalho Agente

( ) no h reas de risco para esses agentes.

Posto de trabalho Agente

( ) no h reas de risco para esses agentes.

Posto de trabalho Agente

14. Ergonomia (NR-17 da Portaria 3214/78)

Posto de trabalho Mesa / bancada Assentos Comandos

CIDADE : ___________________ ESTADO:CEP : _-___

FONE : ( ) - - FAX : ( ) - -____

1____ por _

2____ por _

1_____________ _ _ _

2_____________ _ _ _

3_____________ _ _ _

4_____________ _ _ _

5_____________ _ _ _

1_____________ _ _ _

2_____________ _ _ _

3_____________ _ _ _

4_____________ _ _ _

5_____________ _ _ _

P direito : metros Pisos : ________________________________

Cobertura : Estrutura : ____Telhas : _

Laje/forro : _ Cor do teto :

Revestimento das paredes : interno : ________ externo : _

Pintura interna : Tipo : __ cor :

Divises Internas : Material : altura :

Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) - __ / _ / ___

Teste Hidrosttico : ( ultimo ) - __ / _ / ___

Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) - __ / _ / ___

Teste Hidrosttico : ( ultimo ) - __ / _ / ___

Combustvel : ___________ Tem projeto ?

Espuma : gua - Gs : __________

PQS : _ gua Pressurizada : _______