Captulo 4
Colecistitis Aguda
Es una complicacin peligrosa
de la colelitiasis y tambin la
ms comn. Es causa frecuente
de consulta a los servicios de
urgencias, particularmente por
pacientes del gnero femenino y
de edad mayor de 50 aos, en
quienes habitualmente se encuentra
comorbilidad asociada, como
hipertensin, obesidad o diabetes.
4.1 Introduccin
Es una complicacin peligrosa de la colelitiasis y tambin la
ms comn. Es causa frecuente de consulta a los servicios de
urgencias, particularmente por pacientes del gnero femenino y
de edad mayor de 50 aos, en quienes habitualmente se encuentra
comorbilidad asociada, como hipertensin, obesidad o diabetes.
De modo que en el estado postoperatorio o postraumtico es
relativamente usual la aparicin de una colecistitis aguda, que
puede ser litisica o, con menor frecuencia, acalculosa.
4.2 Presentacin Clnica y Diagnstico
El cuadro clnico es el siguiente: Dolor abdominal en la regin del
hipocondrio derecho y/o el epigastrio, que puede ser del tipo de
clico intenso que no cede con facilidad con terapia analgsica
y que puede referirse a la regin escapular derecha, nusea y
vmito (en 60-70%), fiebre (38-38,5 C) y, en algunos casos,
alrededor del 10%, ictericia.
Es as que ms de dos terceras partes de los enfermos refieren
clico biliar previo. La palpacin del abdomen indica dolor en
la regin subcostal derecha, donde se puede palpar una masa
dolorosa que corresponde a la vescula inflamada y distendida,
ms o menos en la mitad de los pacientes, de acuerdo el grado
de obesidad y la ubicacin de la vescula en profundidad en el
lecho heptico. Siendo que el signo de Murphy, que es el intenso
dolor que causa la palpacin sobre el hipocondrio derecho, es
patognomnico, aunque no siempre se halla presente.
En los enfermos de edad avanzada se obliteran o disminuyen
algunos de las manifestaciones clnicas por razones orgnicas o
por tratamientos para enfermedades concomitantes; es comn
observar ausencia de fiebre en las personas muy mayores,
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o en las que estn tomando aspirina, esteroides o agentes
antiinflamatorios no esteroideos.
En tal sentido, la ultranonografa (ecografa) es el mtodo
diagnstico por excelencia y los descubrimientos son tpicos:
Vescula biliar distendida, con paredes de grosor incrementado
por la inflamacin aguda de la pared, con clculos o barro biliar
en su interior.
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Criterios Mayores (Ecografa):

Clculo en el cuello vesicular o en el cstico.

Edema de pared vesicular, espresado por aumento en su espesor (>4mm).

Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra posterior.

Dolor selectivo a la presin sobre la vescula. (Signo de Murphy ecogrfico).

La triada: Litiasis, Murphy ecogrfico y edema de pared vesicular es muy sugerente de colecistitis
aguda.

4.3 Tratamiento
Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, se hospitaliza al enfermo y se comienza el
tratamiento con lquidos intravenosos, antibiticos y analgsicos. En las horas posteriores se
completan los estudios necesarios para confirmar el diagnstico y para establecer la presencia
de enfermedades o de patologa concomitantes. Si no se observa mejora y el paciente es de
muy alto riesgo, se pasa a una colecistostoma percutnea; si no es de alto riesgo, se practica
colecistectoma laparoscpica precoz (entre las 24-48 horas), o tarda (4 a 6 semanas).

Colecistectoma. El tratamiento de eleccin es la colecistectoma laparoscpica, estimado

como el patrn oro en el manejo quirrgico de la enfermedad calculosa de la vescula biliar.
El uso racional de antibiticos profilcticos ha conseguido vigilar bastante bien el desarrollo de
complicaciones spticas postoperatorias. Por cuanto, la combinacin de ampicilina-sulbactam
con gentamicina es eficaz como profilaxis en la colecistectoma, as como las cefalosporinas de
tercera generacin.

La colecistectoma laparoscpica precoz se efecta con altos grados de seguridad: Mortalidad de

menos de 0,2% y morbilidad de menos de 5%. La tasa de conversin a ciruga abierta es ms
alta que en la colecistectoma laparoscpica electiva.

Los criterios que indican esta actitud son:

- Clnicos y analticos:

Evidencia de peritonitis generalizada o de empiema.

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Estado txico.

Aumento del dolor.

Fiebre superior a 39.

Leucocitosis de 20,000 o mayor.

Aparicin de masa abdominal.

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 PAS < 90 mmHg.

Obstruccin intestinal.

Ictericia.

- Ecogrfico:

Lquido perivesicular.

Gas en pared o luz vesicular.

Edema de pared vesicular.

Lquido libre abdominal.

En ciertos casos de muy alto riesgo est indicada la colecistostoma percutnea guiada por
imgenes. El procedimiento adems puede ser practicado en forma abierta y, en algunos casos,
con anestesia local.

Es til en pacientes de edad muy avanzada o con severa enfermedad cardiaca o pulmonar,
o en aquellos en estado severo por enfermedad grave asociada, en quienes el riesgo de una
colecistectoma resulta prohibitivo.

Finalmente, puede estar indicado en casos de empiema grave de la vescula biliar (piocolecisto),
donde el duro proceso inflamatorio puede hacer muy dispendiosa y peligrosa la diseccin.

4.4 Colescistitis Enfisematosa

Acontece con frecuencia baja, del orden de 1 - 2% de los casos de colecistitis aguda, pero es
una entidad muy grave y de rpida progresin, seguida de un cuadro agudo y txico, con fiebre
y elevada leucocitosis. La gangrena de la vescula es comn.Tiene particular predileccin por
hombres diabticos mayores de 60 aos. Donde, el descubrimiento radiolgico caracterstico
es la presencia de burbujas de gas, seal de una infeccin anaerbica de la va biliar, por lo
general por Clostridium perfringens y otros clostridios, pero adems por E. coli, Klebsiella o
estreptococos anerobios.

El gas limita los bordes de la vescula y es observable en las radiografas simples de abdomen.
La TAC evidencia con alto grado de certeza la presencia del gas en una vescula con severa
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inflamacin aguda. De modo que el tratamiento es la colecistectoma de emergencia, con

apropiado cubrimiento antibitico.

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4.5 Colecistitis Acalculosa
La colecistitis aguda acalculosa o alitisica puede ser de carcter leve e involucionar en forma
espontnea o avanzar hacia el empiema de la vescula biliar, conocido como piocolecisto, y
hasta la necrosis y gangrena con perforacin del rgano y peritonitis biliar, lo cual se relaciona
con una elevada tasa de mortalidad, del orden de 20%.

El origen de una colecistitis aguda se da por la obstruccin del canal cstico por un clculo
impactado en la bolsa de Hartmann, o la erosin y el edema de la mucosa del cstico provocado
por el paso de un clculo.

Siendo que el atascamiento del canal cstico resulta en distensin de la vescula, la cual genera
interferencia con la irrigacin sangunea y el drenaje linftico, e infeccin secundaria. Los
microorganismos ms comunes en la bilis de la colecistitis aguda son entricos, entre ellos E.coli,
Klebsiella spp, Streptococcus fecalis, Clostridium welchii, Proteus spp, y Bacteroides.

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