DEPARTAMENTO DE POLCIA FEDERAL

SUPERINTENDNCIA REGIONAL NO RIO GRANDE DO SUL

DELEGACIA DE POLCIA DE IMIGRAO
NCLEO DE REGISTRO DE ESTRANGEIROS

DECLARAO DE QUE NO SE ENCONTRA SEPARADO

DE FATO OU DE DIREITO DO CNJUGE BRASILEIRO

Eu, _______________________________,
portador/a da cdula de identidade RG ou passaporte n __________
e inscrito/a no CPF sob o n __________-___

Eu, _______________________________,
portador/a da cdula de identidade RG ou passaporte n __________
e inscrito/a no CPF sob o n __________-___

DECLARAMOS

sob as penas da Lei, para fins de apresentao ao Ncleo de Registro de Estrangeiros

Delegacia de Polcia de Imigrao do Rio Grande do Sul, que convivemos maritalmente e
no estamos separados de fato ou de direito.

Declaramos ainda, a inteira responsabilidade pelas informaes contidas nesta declarao,

estando cientes de que no caso de omisso ou apresentao de informaes falsas ou
divergentes estaremos sujeitos s sanes previstas na Lei.

Autorizamos a Polcia Federal a certificar as informaes acima.

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Assinatura do Declarante

_________________________
Assinatura do Declarante

Local e data: ______________, ____ de _____________ de ______