Anexa nr. 3 la Instruciunile nr.

82/2010, cu modificrile i completrile ulterioare

Instituia Prefectului prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin acest document prin mijloace automatizate/manual n
scopul eliberrii apostilei potrivit notificrii la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, nregistrat cu numrul
34059 n Registrul de Eviden a Prelucrrilor de Date cu caracter Personal, iar datele nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt
comunicate numai destinatarilor abilitai de lege. Conform Legii nr. 677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare, avei dreptul de acces, de opoziie,
de intervenie asupra datelor, precum i de a nu fi supus unei decizii individuale. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris,
datat i semnat la registratura Instituiei Prefectului. Totodat, avei dreptul de a v adresa justiiei, n condiiile legii.
Prin completarea i semnarea cererii, v dai acordul cu privire la colectarea i prelucrarea datelor cu caracter personal.

Durata de completare a prezentei cereri este de aproximativ 5 minute.

Colectarea datelor din prezenta cerere este necesar pentru generarea apostilei i a anexei la
NR. CERERE:___________________
aceasta, precum i pentru asigurarea verificrii prevzute la art. 7 din Convenie.
(se completeaz de reprezentantul biroului apostil)

DOAMN / DOMNULE SUBPREFECT,

Subsemnatul(a) __________________________________ n calitate de1) ___________________

(numele persoanei care completeaz cererea)
2)
domiciliat() n : localitatea ______________________, strada ____________________, nr. ____,
sc.____, ap.____, judeul/sectorul____________________, titular al actului de identitate 3) _______
seria _________, nr. ________________, v rog s aprobai eliberarea apostilei pe un numr
de ______ acte, reprezentnd ( se menioneaz tipul actului):
1. __________________________________ 6. ____________________________________
2. __________________________________ 7. ____________________________________
3. __________________________________ 8. ____________________________________
4. __________________________________ 9. ____________________________________
5. __________________________________ 10. ___________________________________
aparinnd lui ________________________________ cetean ____________________titular al
(numele titularului actului pt. care se solicit eliberarea apostilei) (cetenia titularului actului)

actului de identitate4) _______________________ seria ________ nr. ______________________

Numrul actului de mputernicire5) este _______________________________________________
Menionez c aceste acte sunt necesare n ____________________________________________
(statul n care urmeaz a fi folosit actul pentru care se solicit eliberarea apostilei)

Anexez chitana prin care fac dovada plii taxei n valoare total de __________________ lei.

Cunoscnd prevederile art. 326 i ale art. 327 din Codul Penal, cu privire la falsul n declaraii i
falsul privind identitatea, declar c datele nscrise n prezenta cerere sunt conforme cu realitatea.

Data completrii: _______________ Data eliberrii: ____________________

Semntura ____________________ Semntura _______________________

(celui care completeaz cererea) (celui care primete actele)

NR. ACTE PENTRU CARE S-A ELIBERAT

NR. CHITANEI: ___________________ APOSTILA: ____________________
(se completeaz de reprezentantul biroului apostil)

DOAMNEI/DOMNULUI SUBPREFECT AL JUDEULUI /MUNICIPIULUI _____________________

1 titular al actului, so/soie al/a titularului, rud de gradul I sau II (se menioneaz gradul de rudenie), mputernicit cu procur notarial, delegat al unei
persoane juridice (se menioneaz denumirea persoanei juridice), avocat, dup caz;
2 se completeaz, dup caz, cu datele solicitantului privind domiciliul (n cazul persoanei fizice), respectiv localitatea unde are sediul persoana juridic;
3 act de identitate, alt document similar, emis de instituii sau autoriti publice din statul, altul dect Romnia, n care are domiciliul sau reedina ori
paaport; pentru persoane juridice se nscrie codul unic de identificare (CUI);
4 act de de identitate, alt document similar, emis de instituii sau autoriti publice din statul, altul dect Romnia, n care are domiciliul sau reedina ori
paaport;
5 procur notarial, mputernicire avocaial sau delegaie, dup caz.