Você está na página 1de 1

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (cortar por aqu) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MINISTERIO DIRECCIN GENERAL DE TRFICO MINISTERIO DIRECCIN GENERAL DE TRFICO


DEL INTERIOR DEL INTERIOR
SOLICITUD DE CUESTIONES VARIAS JEFATURA DE TRFICO SOLICITUD DE CUESTIONES VARIAS JEFATURA DE TRFICO
(CONDUCTORES - VEHCULOS) (CONDUCTORES - VEHCULOS)

DNI/NIE/CIF Fecha de nacimiento DNI/NIE/CIF Fecha de nacimiento

Primer apellido Segundo apellido Primer apellido Segundo apellido

Nombre Lugar de nacimiento Sexo Nombre Lugar de nacimiento Sexo

Domicilio: calle, plaza, av., etc. Nmero Escalera Piso Letra Domicilio: calle, plaza, av., etc. Nmero Escalera Piso Letra

Municipio Localidad Municipio Localidad

Provincia Cdigo postal Provincia Cdigo postal

(Validacin mecnica) (Validacin mecnica)

PERSONA QUE LE REPRESENTA PERSONA QUE LE REPRESENTA


Apellidos y nombre Apellidos y nombre

Concepto en que le representa DNI/NIE Concepto en que le representa DNI/NIE

Datos del documento que acredite la representacin Datos del documento que acredite la representacin

SOLICITO: (explique lo que pide con toda claridad) .................................................................................................................................................... SOLICITO: (explique lo que pide con toda claridad) ....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................
(Localidad y fecha) (Localidad y fecha)
Mod. 3.050 (JUL-04)

Mod. 3.050 (JUL-04)

Firma del/la funcionario/a: Firma Firma del/la funcionario/a: Firma

VERIFICA VERIFICA
LOS LOS
DATOS DATOS

Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el de- Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el de-
sarrollo de las competencias de este Organismo, sern tratados sarrollo de las competencias de este Organismo, sern tratados
informticamente. (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de diciembre) informticamente. (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de diciembre)

Você também pode gostar