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Domicilio: calle, plaza, av., etc. Nmero Escalera Piso Letra Domicilio: calle, plaza, av., etc. Nmero Escalera Piso Letra
Datos del documento que acredite la representacin Datos del documento que acredite la representacin
SOLICITO: (explique lo que pide con toda claridad) .................................................................................................................................................... SOLICITO: (explique lo que pide con toda claridad) ....................................................................................................................................................
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(Localidad y fecha) (Localidad y fecha)
Mod. 3.050 (JUL-04)
VERIFICA VERIFICA
LOS LOS
DATOS DATOS
Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el de- Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el de-
sarrollo de las competencias de este Organismo, sern tratados sarrollo de las competencias de este Organismo, sern tratados
informticamente. (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de diciembre) informticamente. (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de diciembre)