UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA

CLINICA PSICOLOGICA - TEMUCO

DATOS CLINICOS: NIOS

N FICHA : .............................

INDICACIONES GENERALES PARA EL ENTREVISTADOR:

1.- Formule las preguntas en trminos positivos y registre posteriormente.

2.- Siempre que aparece un parntesis ( ) debe anotar la edad.
3.- Siempre que aparecen puntos suspensivos describa o especifique.

I. IDENTIFICACION:

NOMBRE: ...................................................................................
EDAD:....................................

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Embarazo:

Deseado SI NO
................................
Controlado SI NO
................................
Estado de nimo negativo SI NO
................................
Sntomas de prdida SI NO
...........................( )
Hemorragias SI NO
...........................( )
Enfermedades SI NO
...........................( )
Medicamentos (Cantidad) SI NO
...........................( )
Exposicin a Rayos X SI NO
................................
Alimentacin insuficiente SI NO
................................
Menos de 40 semanas SI NO
...............................
Ms de 40 semanas SI NO
...............................
Prdidas anteriores SI..NO
..........................( )
Actitud de la pareja frente al
embarazo: ..............................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
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...........................................................................................................
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 ..................................................................................................

Actitud de la pareja frente al

parto: .............................................................................................
...........................................................................................................
.................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
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Observaciones: ..................................................................................
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-2-

2. Parto:
Inducido SI NO
................................
Rompimiento prematuro de SI NO
................................
membrana (ms de 6 hrs).
Duracin del parto (ms de 12 horas). SI NO
................................
Placenta previa SI NO
................................
Maniobras instrumentales SI NO
................................
Cesreas SI NO
................................
Presentacin anormal SI NO
................................
Circular del cordn SI NO
................................
APGAR: .................................................................................................
.......................
Otros: (Anote cualquier observacin especial e interrogue sobre
contacto y relaciones en las primeras horas).
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................................................
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3.- Perodo de Recin Nacido (0 - 30 das):

 Peso al nacer, menos de 2.500 gramos SI NO
.................................
Hipoxia. SI NO
.................................
Luminoterapia SI NO
.................................
Recambio de sangre SI NO
.................................
Crisis convulsivas. SI NO
.................................
Retraso en la entrega a la madre. SI NO
.................................
Ausencia lactancia materna. SI NO
.................................
Problemas respiratorios. SI NO
.................................
Problemas en el sueo. SI NO
.................................
Llanto excesivo. SI NO
.................................
Irritabilidad marcada. SI NO
.................................
Pasividad marcada (baja actividad, SI NO
.................................
sueo prolongado, hipotona, etc).
Diarreas con deshidratacin SI NO
.................................
Otros: ....................................................................................................
.......................................
........................................................................................................
.......................................

4.- Desarrollo Psicomotor: Observaciones: Registre

alteraciones del
desarrollo o
estimulacin.

EDAD

Primeras palabras (
).........................................
Primeras frases (
).........................................
Control de cabeza (
).........................................
Posicin sentada (
).........................................
Marcha (
).........................................
Control esfnteres da (
).........................................
Control esfnteres noche (
).........................................
 -3-

5.- Conductas Sociales:

El nio o nia:

- Tiene amigos de su edad SI NO

..........................................
- Juega con amigos en el SI NO
..........................................
barrio o su casa.
- Juega con amigos en la SI
NO.........................................
escuela.

Prefiere jugar con:

- nios mayores en edad
- nios menores en edad
- nios de su edad
- con adultos

En situaciones nuevas tiende a:

a) aislarse
b) participar rpidamente compartiendo con los compaeros
c) observar
d)
otros:..................................................................................................
...........................................
...........................................................................................................
.................................................

- Cuando entra en conflicto con sus compaeros o amigos:

a) es capaz de defenderse por s mismo
b) recurre a los adultos
c) no lo comunica y se aisla
d) Otros:
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................................
...........................................................................................................
.................................................
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- Ante una situacin de fracaso "algo no le resulta" al nio:

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 .................................................
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Observaciones: .(Anote otros aspectos que le parezcan relevantes).

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. ............................................................................................................
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-4-

6.- Antecedentes de Salud:

Tratamiento
Enfermedades SI NO ..........................
( )
Hospitalizaciones SI NO ..........................
( )
Operaciones SI NO ..........................
( )
Golpes en la cabeza con SI NO ..........................
( )
prdida de conocimiento SI NO ..........................
( )
Convulsiones SI NO ..........................
( )
Fiebres altas SI NO ..........................
( )
Ingestin de medicamentos SI NO ..........................
( )
(cules, dosis y por qu)
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Otros: ........................................................................................................
...................................................................................................................
........................................................................................
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 ..................................................
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Percepcin del examinador del grupo familiar:

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...........................................................................................................
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III.- OBSERVACIONES GENERALES:

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Entrevistador : .............................................
Fecha : ............................................

( ) Profesional ( ) Egresado ( ) Alumno