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Pedido de Prorrogao ou Reconsiderao (PP/PR)

Requerimento:175944523
Benefcio N:6142191107
Data:13/09/2016

Dados do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 12818477508
Nome: ROSANGELA CROSARA GUSTMANN
Endereco: FRANCISCO ALVES 71
Bairro: VILA PIONEIRO
CEP - Municpio - UF: 85909230 / TOLEDO / PR
Agncia da Previdncia Social: 14021080
Nome da Agncia: TOLEDO PR
Endereo da Percia: R RUI BARBOSA, 2989
Bairro da Percia: JARDIM GISELA
Municpio da Percia: TOLEDO
Exame Mdico-pericial agendado para: 01/11/2016 10:40

Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei pela veracidade das informaes prestadas.

O Instituto no se responsabilizar pelo pagamento dos dias em que o segurado permanecer afastado
do
trabalho enquanto aguarda a realizao do exame da percia mdica do Pedido de Prorrogao, se a
concluso mdica for contrria, exceto durante o perodo de vigncia da ACP 2005.33.00.020.219-8.

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Data Assinatura

Observao
Quando do comparecimento para a realizao do exame mdico-pericial:
1 - obrigatrio apresentar este requerimento, devidamente assinado e um documento de identificao
(RG /CTPS) do segurado.
2 - Caso possua exames ou relatrios mdicos, apresent-los ao mdico perito.

v2.6.3-build-time2016-06-21T19:41:21Z MPS | INSS Tera-feira, 13 de Setembro de 2016